Alergias alimentarias en el adulto

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Alergias alimentarias en el adulto

  1. 1. Alergias alimentarias en el adulto<br />Dr. Carlos Rojas García<br />Medicina Interna UC<br />
  2. 2. Objetivos<br />Sospechar una alergia alimentaria en nuestros pacientes.<br />Manejar conceptos fisiopatológicos básicos en el desarrollo de la alergia.<br />Diagnóstico y manejo clínico básico<br />Manejar una anafilaxis en urgencia según últimas guías clínicas disponibles.<br />Saber cuando derivar al especialista<br />
  3. 3. Introducción<br />Clásicamente asociada a reacción de hipersensibilidad tipo I (IgE)<br />Lleva a una respuesta inmune anómala efectuada mediante Linfocitos Th2.<br />Aumento de este tipo de enfermedades en las últimas décadas<br />Sampson HA.FoodAlergy J AllergyClinImmunol. 2006;117(2):S470-S475<br />
  4. 4. Introducción<br />Johansson SGD, Bieber T, Dahl R, Friedman PS, Lanier BQ, et al: Revised nomenclature for allergy for global use:<br />Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy ClinImmunol 2004; 113: 832-5. <br />
  5. 5. Introducción<br />Las alergias alimentarias:<br />Más frecuentes en niños.<br />Gran parte de estas son autolimitadas logrando tolerancia a medida que el sistema inmune madura.<br />Algunas se perpetuan hasta la adultez aunque tb se pueden desarrollar de novo.<br />Sampson HA.FoodAlergy J AllergyClinImmunol. 2006;117(2):S470-S475<br />
  6. 6. Epidemiología<br />Prevalencia<br />Se debe distinguir entre:<br />Síntomas asociado a comida: 20%<br />Alergia propiamente tal: 2-3% adultos1<br />Más frecuentes2:<br />Mariscos: 2%<br />Maní: 0,6%<br />Almendra, Castaña, nuez (Frutos secos): 0,5%<br />Pescado: 0,4%as<br />Frutas*: 5% (Sd. Alergia oral)<br />Rona RJ, et al. Theprevalenceoffoodallergy: a metaanalysis. J AllergyClinImmunol 2007;120:638–46.<br />SampsonHA. Updateonfoodallergy. J AllergyClinImmunol2004; 113:805-19.<br />
  7. 7. Epidemiología<br />30% del total de muertes por anafilaxis1.<br />17% Consultas por Anafilaxis en urgencia2.<br />Mayor riesgo:<br />Maní, Frutos secos.<br />Jóvenes.<br />Asmáticos.<br />Comer en ambiente no controlado.<br />Pumphrey RSH. Lessonsformanagementofanaphylaxisfrom a studyoffatalreactions. ClinExpAllergy 2000;30:1144–50.<br />Brown AFT, McKinnon D, Chu K. Emergencydepartmentanaphylaxis: a reviewof 142 patientsin a single year. J AllergyClinImmunol 2001;108:861–6.<br />
  8. 8. Fisiopatología<br />Resulta de una alteración en la tolerancia a un antigeno determinado.<br />Clase I: Al ingerirlo<br />Clase II: Al sensibilizarse por una vía distinta.<br />El intestino es una compleja barrera física e inmunológica.<br />Puede fallar por ejemplo:<br />Aumento del pH gástrico<br />Déficit IgA<br />Disminución de la actividad enzimática.<br />Lo anterior facilita la llegada de macromoléculas intactas al intestino.<br />Sampson HA.FoodAlergy J AllergyClinImmunol. 2006;117(2):S470-S475<br />
  9. 9. Fisiopatología<br />Múltiples hipótesis<br />Higiene: Desbalance Th1/Th2<br />Ac Grasos esenciales: Desbalance ω3/ ω6.<br />Antioxidantes.<br />Vitamina D.<br />Exposición dual<br />Procesamiento de alimentos<br />Superantígeno estafilococo<br />Pathogenesisoffoodallergy; Uptodate 17.1<br />
  10. 10. Fisiopatología<br />Inducción de la tolerancia oral<br />Rol central de las células presentadoras de antígenos<br />Células epitelio intestinal<br />Células dendríticas: IL10 a favor de tolerancia.<br />Linfocitos T regulatorios<br />Th3 CD4+: TGF-B<br />Th1 CD4+: IL-10<br /> T regulatorios Cd4+ CD25+<br />CD8+ Supresores<br />γδ<br />Sampson HA.FoodAlergy J AllergyClinImmunol. 2006;117(2):S470-S475<br />
  11. 11. Fisiopatología<br />Pathogenesisoffoodallergy; Uptodate 17.1<br />
  12. 12. Fisiopatología<br />Inducción de la tolerancia oral<br />Estas CPA presentan el antígeno a Linfocitos T efectores mediante complejos MHC II.<br />Diversos factores van a influir en la tolerancia o sensibilización:<br />Dosis de antígeno: Distintos mecanismos según dosis<br />Pathogenesisoffoodallergy; Uptodate 17.1<br />SampsonHA.FoodAlergy J AllergyClinImmunol. 2006;117(2):S470-S475<br />
  13. 13. Fisiopatología<br />Pathogenesisoffoodallergy; Uptodate 17.1<br />
  14. 14. Fisiopatología<br />Inducción de la tolerancia oral<br />Estas CPA presentan el antígeno a Linfocitos T efectores mediante complejos MHC II.<br />Diversos factores van a influir en la tolerancia o sensibilización:<br />Dosis de antígeno: Distintos mecanismos según dosis<br />Forma<br />Ruta de exposición<br />Th2 Adjunvantes<br />Microbiota<br />Lactancia<br />Bloqueo ácido gastrico.<br />Edad<br />Genética<br />Pathogenesisoffoodallergy; Uptodate 17.1<br />SampsonHA.FoodAlergy J AllergyClinImmunol. 2006;117(2):S470-S475<br />
  15. 15. Fisiopatología<br />Burks AW; PeanutAllergy; Lancet 2008; 371: 1538–46<br />
  16. 16. Fisiopatología<br />Alergenos importantes:<br />En general son glicoproteinas solubles de 10 a 70 kd estables a calor, ácido y proteasas.<br />Clase I:<br />Caseina (Leche)<br />Vicilinas Ara h1, Ara h 2, Ara h 3 (Mani).<br />Tropomiosina (Mariscos)<br />Parvalbúmina (Pescado)<br />Clase II:<br />Ara h8 (Maní)<br />Betv 1 (Polen)<br />Pathogenesisoffoodallergy; Uptodate 17.1<br />SampsonHA.FoodAlergy J AllergyClinImmunol. 2006;117(2):S470-S475<br />
  17. 17. Historia clínica<br />Importante el rol del médico no especialista en sospechar la enfermedad.<br />Claves:<br />Reacción minutos a 2 horas post ingestión.<br />Ingestión inadvertida provoca los mismos síntomas.<br />Síntomas en general desde la niñez.<br />Alimento referido es de alto riesgo alérgico.<br />Historia familiar de Asma, Atopía, Rinitis alérgica o alergias alimentarias.<br />Importante descartar otras hipótesis.<br />American GastorenterologicalAssociation medical positionstatement: guidelinesfortheevaluationoffoodallergies. Gastroenterology. 2001;120(4):1023-1025.<br />
  18. 18. Manifestaciones clínicas<br />Se pueden dividir en:<br />Mediadas por IgE<br />No mediadas por IgE<br />Enfermedad Gastrointestinal eosinofílica<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />
  19. 19. Manifestaciones clínicas<br />Mediadas por IgE:<br />Urticaria y angioedema<br />Rinoconjuntivitis<br />Anafilaxis Gastrointestinal<br />Anafilaxis generalizada<br />Anafilaxis dependiente de alimento inducida por ejercicio<br />Sd. Alergia oral<br />Condiciones asociadas (30%-40%)<br />Asma<br />Dermatitis atópica<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />
  20. 20. Manifestaciones clínicas<br />Anafilaxis generalizada<br />Presentación:<br />En general rápida y unifásica.<br />Tb. Puede ser Bifásica y prolongada en el menor de los casos.<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />Food-inducedanaphylaxis, Uptodate 17.1<br />
  21. 21. Manifestaciones clínicas<br />Anafilaxis<br />Síntomas<br />Piel: Eritema, calor, prurito, urticaria, angioedema<br />Oral: Prurito y edema labios, úvula, lengua.<br />GI: Nauseas, Dolor abdominal, disfagia, diarrea, vómitos.<br />Respiratorio:<br />Laringeo: Prurito faringeo, disfonía.<br />Pulmonar: Disnea, tos, sibilancias.<br />Nasal: Prurito, congestión, rinorrea.<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />Food-inducedanaphylaxis, Uptodate 17.1<br />
  22. 22. Manifestaciones clínicas<br />Anafilaxis<br />Síntomas<br />CV: Sincope, angor, palpitaciones, hipotensión.<br />Neurológico: Ansiedad, cefalea, delirium, convulsiones.<br />Ocular: Prurito, edema y eritema conjuntival y periorbitario.<br />GO: Lumbago e hipogastralgia por contracciones uterinas.<br />En adultos prima el colapso cardiovascular sobre la dificultad respiratoria.<br />Rol dg dudoso de la triptasa<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />Food-inducedanaphylaxis, Uptodate 17.1<br />
  23. 23. Manifestaciones clínicas<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />Food-inducedanaphylaxis, Uptodate 17.1<br />Criterios Dg:<br />
  24. 24. Manifestaciones clínicas<br />Anafilaxis dependiente de alimento inducida por ejercicio<br />Gatillado cuando se ejercita 2 a 4 hrs post comer alimento alergeno, incluso hay casos descritos ante cualquier alimento.<br />Frecuente en jovenes y adultos hasta los 35 años, preferentemente mujeres.<br />Alimentos relacionados: Trigo, Apio, Mariscos y pescados.<br />También descrito para el OH y AAS.<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adversereactionstofoods. MedClin North Am. 2006;90(1):97-127.<br />
  25. 25. Manifestaciones clínicas<br />Sd. Alergia oral (Comida-Polen)<br />Reacción alérgica más frecuente en adultos.<br />5% población, 50% alérgicos al polen.<br />Ocurre al comer frutos frescos, no al cocerlos.<br />Reacción cruzada de proteínas similares de frutas con distintos pólenes.<br />En general, leve, corta duración, limitado a boca y garganta, mejora al tragar o escupir.<br />Síntomas sistémicos muy raros, aunque pueden ocurrir y ser graves.<br />Ojo con los tratamientos Anti-Ulcerosos.<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />
  26. 26. Manifestaciones clínicas<br />Sd. Alergia oral<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adversereactionstofoods. MedClin North Am. 2006;90(1):97-127.<br />
  27. 27. Manifestaciones clínicas<br />Sd. Alergia oral<br />Tb otros Sd específicos:<br />Celery-mugwort-spice<br />Mugwort-mustard<br />Latex-fruit<br />Food-Food<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adversereactionstofoods. MedClin North Am. 2006;90(1):97-127.<br />
  28. 28. Manifestaciones clínicas<br />Sd. Alergia oral<br />Tb otros Sd específicos:<br />Celery-mugwort-spice<br />Mugwort-mustard<br />Latex-fruit<br />Food-Food<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adversereactionstofoods. MedClin North Am. 2006;90(1):97-127.<br />
  29. 29. Manifestaciones clínicas<br />Sd. Alergia oral<br />Tb otros Sd específicos:<br />Celery-mugwort-spice<br />Mugwort-mustard<br />Latex-fruit<br />Food-Food<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adversereactionstofoods. MedClin North Am. 2006;90(1):97-127.<br />
  30. 30. Manifestaciones clínicas<br />No mediada por IgE:<br />Enterocolitis inducida por proteína alimentaria<br />Proctitis inducida por proteína alimentaria<br />Enfermedad Celiaca<br />Hemosiderosis pulmonar inducida por alimento<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />
  31. 31. Manifestaciones clínicas<br />Enfermedad Gastrointestinal eosinofílica (Patrón mixto)<br />Esofagitiseosinofílica<br />Gastroenteritis eosinofílica.<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />
  32. 32. Manifestaciones clínicas<br />Esofagitiseosinofílica<br />RGE refractario, Disfagia (Anillos), Sd. Emético.<br />Eosinofilia periférica variable.<br />pHmetría normal.<br />Dg:<br />Endoscópico y Bp (>15 Eox CMA) seriada (Aumenta sensibilidad de 55 a 100%).<br />Tratamiento:<br />Dieta de eliminación<br />Prednisona.<br />Fluticasona o Budesonida (Oral o inhalada sin aerocamara).<br />Dilatación endoscópica.<br />Eosinophilicesophagitis. Uptodate 17.1<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />
  33. 33. Manifestaciones clínicas<br />Gastroenteritis eosinofílica<br />Puede comprometer las 3 capas intestinales.<br />Dolor cólico, diarrea, nauseas, vómitos, baja de peso, ileo, incluso ascitis.<br />Mayor asociación con Eosinofilia periférica (50%).<br />Dg:<br />Endoscopico y Bp Seriada (> 20 a 25 Eosx CMA)<br />Bp Pieza Qx o trago de Bario.<br />Paracentesis con Eosinofilia marcada. <br />Tratamiento:<br />Dieta de eliminación<br />Prednisona (20-40mg día) por 2 a 4 semanas.<br />Budesonida<br />Eosinophilicgastroenteritis. Uptodate 17.1<br />Clinicalmanifestationsoffoodallergy. Uptodate 17.1<br />
  34. 34. Dg Diferencial<br />Sd. Carcinoide<br />Giardiasis<br />Rinitis Gustatoria<br />Sd. Freye (Auriculo temporal)<br />Insuficiencia Pancreatica<br />Sd. Intestino Irritable<br />Intolerancia a la lactosa<br />Envenenamiento escromboide<br />Cafeina<br />Tiramina<br />Kurowski K; FoodAllergies: DetectionandManagement; AmFamPhysician. 2008;77(12):1678-1686<br />
  35. 35. Sd. Restaurant Chino<br />Reacción alérgica descrita en 1968<br />Comida China es rica en el aditivo Glutamato monosódico (GMS), sobre todo las sopas, también el Queso parmesano. <br />Síntomas:<br />Sensación urente en cuello y tronco<br />Cefalea<br />Somnoliencia<br />Angor<br />Palpitaciones<br />Debilidad muscular<br />Parestesias<br />Broncoespasmo en asmáticos<br />Tb se ha descrito Urticaria, Angioedema, Rinitis.<br />Williams AN; Monosodiumglutamate ‘allergy’: menaceormyth?; Clinical & Experimental Allergy, 39 : 640–646<br />
  36. 36. Sd. Restaurant Chino<br />A pesar de la descripción, no se ha podido demostrar la asociación del aditivo con el cuadro en diversos RCT, por lo que está en duda y se considera seguro.<br />Tb se describen alergias a otros aditivos como:<br />BHA y BHT<br />Aspartame<br />Sulfitos<br />Tartrazina<br />Benzoato de sodio<br />Goma Guar<br />Mentol<br />Allergicandasthmaticreactionstofoodadditives; Uptodate 17.1<br />Williams AN; Monosodiumglutamate ‘allergy’: menaceormyth?; Clinical & Experimental Allergy, 39 : 640–646<br />
  37. 37. Diagnóstico<br />Múltiples Tests, dificil diagnóstico.<br />Skin-prick Test<br />RAST (Radioallergosorbent test)<br />Patch Test<br />Test de provocación oral Doble ciego, placebo controlado.<br />Test de provocación oral ciego o abierto.<br />Dieta de eliminación.<br />Kurowski K; FoodAllergies: DetectionandManagement; AmFamPhysician. 2008;77(12):1678-1686<br />
  38. 38. Diagnóstico<br />Skin-prick Test<br />Inyección epidermica de extracto de alimento, se compara con SF.<br />Formación de pápula en 15-20 minutos.<br />Sensibilidad 85%<br />Especificidad 30-60%<br />Suspender antihistamínicos 48 hrspre test para evitar falsos negativos.<br />Reacción generalizada muy infrecuente (0,05%)<br />Preparados de frutas comerciales no son tan efectivos.<br />Test no Dg, sólo sugiere.<br />Kurowski K; FoodAllergies: DetectionandManagement; AmFamPhysician. 2008;77(12):1678-1686<br />
  39. 39. Diagnóstico<br />RAST (Radioallergosorbent test)<br />Medición de IgE contra alimentos determinados, individuales o múltiples.<br />Sensibilidad y especificidad similar al prick test.<br />En Atópicos la especificidad aumenta a 95%.<br />Bien validado para Maní y Frutos secos. (VPP: 95%)<br />Mayor costo.<br />Utilidad: Adultos con comorbilidades significativas, imposiblidad de suspender antihistamínicos, o compromiso cutáneo que contraindica prick test<br />Kurowski K; FoodAllergies: DetectionandManagement; AmFamPhysician. 2008;77(12):1678-1686<br />
  40. 40. Diagnóstico<br />Patch Test<br />Parches preparados con extractos de alimentos.<br />Se evalua eritema e induración a las 48 hrs.<br />No está clara aún su utilidad clínica<br />En alergias de niños tendrían mayor utilidad por si sólo o aumentando el VPP de los test anteriores.<br />Kurowski K; FoodAllergies: DetectionandManagement; AmFamPhysician. 2008;77(12):1678-1686<br />
  41. 41. Diagnóstico<br />Test de provocación oral Doble ciego, placebo controlado.<br />Gold Standard<br />Sensibilidad y especificidad 95%<br />Útil cuando los previos no son concluyentes.<br />Desventajas:<br />Debe ser realizado por especialista en ambiente controlado (Riesgo de anafilaxis significativo).<br />Dificil de realizar y/o interpretar.<br />Kurowski K; FoodAllergies: DetectionandManagement; AmFamPhysician. 2008;77(12):1678-1686<br />
  42. 42. Diagnóstico<br />Test de provocación oral ciego o abierto.<br />Similares al anterior<br />Más faciles de implementar<br />Mayor riesgo de sesgo<br />Kurowski K; FoodAllergies: DetectionandManagement; AmFamPhysician. 2008;77(12):1678-1686<br />
  43. 43. Diagnóstico<br />Dieta de eliminación.<br />Consiste en eliminar de la dieta alimentos sospechosos.<br />Único o múltiple.<br />Fácil de realizar.<br />Usualmente TPO posterior.<br />Eventual evaluación por nutricionista si son demasiados alimentos.<br />Kurowski K; FoodAllergies: DetectionandManagement; AmFamPhysician. 2008;77(12):1678-1686<br />
  44. 44. Diagnóstico<br />Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adversereactionstofoods. MedClin<br />North Am. 2006;90(1):97-127.<br />
  45. 45. Tratamiento<br />Prevención (Primaria y secundaria)<br />Lo más importante.<br />Debe ser estricta.<br />El paciente debe habituarse a leer las etiquetas de los alimentos.<br />Se debe instruir a quien cocina sobre estos alimentos y sus reacciones cruzadas, así como se debe mantener una limpieza extrema en la cocina.<br />Foodallergenavoidance ; Uptodate 17.1<br />Wrobel JP; FoodAllergy in adults. AustFamPhysician. 2008 Apr;37(4):222-6<br />
  46. 46. Tratamiento<br />Prevención (Primaria y secundaria)<br />Si se come fuera del hogar, en lugares de confianza y que el Chef esté al tanto de la alergia al cocinar.<br />El paciente y un cercano debe estar instruido y portar Adrenalina inyectable (x2) para emergencias (Epipen®, Adreyect®)<br />En USA y CE existe ley que obliga al rotulado de alergenos (Chile no, sólo nutricional.)<br />Foodallergenavoidance ; Uptodate 17.1<br />Wrobel JP; FoodAllergy in adults. AustFamPhysician. 2008 Apr;37(4):222-6<br />
  47. 47.
  48. 48. Tratamiento<br />Prevención (Primaria y secundaria)<br />A pesar de todo lo anterior:<br />15% de los pacientes en un año consume el alergeno.<br />61% porta Adrenalina como corresponde.<br />75-80% de las Anafilaxis fatales no utilizaron adrenalina de buena manera.<br />Foodallergenavoidance ; Uptodate 17.1<br />Wrobel JP; FoodAllergy in adults. AustFamPhysician. 2008 Apr;37(4):222-6<br />
  49. 49. Tratamiento<br />Prevención (Primaria y secundaria)<br />Ojo con:<br />Vacunas (Huevo, pollo)<br />Medicamentos e inhaladores.<br />Lactosa<br />Lecitina de soya<br />Caseina<br />Lisozima huevo<br />Cosméticos<br />Saliva y otros fluidos.<br />Foodallergenavoidance ; Uptodate 17.1<br />Wrobel JP; FoodAllergy in adults. AustFamPhysician. 2008 Apr;37(4):222-6<br />
  50. 50. Tratamiento<br />Manejo según recomendación de expertos<br />No existe evidencia sobre uso de antihistamínicos, corticoides, ni adrenalina.<br />En reacciones leves a moderadas:<br />Antihistaminicos H1<br />Glucocorticoides (Evitaría recurrencia)<br />Eventual rol de los Antihistaminicos H2 para manejo de urticaria y anafilaxis.<br />Tratamiento hasta por 3 días según grado de reacción.<br />Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE.Adrenaline(epinephrine) for the treatment of anaphylaxis with and withoutshock; CochraneDatabaseSyst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006312 <br />Sheikh A, ten Broek V, Brown SG, Simons FE.H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis with and withoutshock; CochraneDatabaseSyst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD006160<br />Kemp SF, Lockey RF, Simons FE; Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World AllergyOrganization; Allergy. 2008 Aug;63(8):1061-70. <br />Lin RY, Improvedoutcomes in patientswithacuteallergicsyndromeswho are treatedwithcombined H1 and H2 antagonists. Ann EmergMed. November 2000;36:462-468.<br />
  51. 51. Tratamiento<br />Anafilaxis<br />Diversas Guías<br />Todas concuerdan con el uso de Adrenalina, además de lo anterior.<br />Dosis: 0,3 a 0,5 mg, repetir cada 5 a 15 minutos según respuesta.<br />Vía: IM (Mejor y más rápida concentración plasmática que sc)<br />Lugar recomendado: Vasto lateral.<br />En caso de no responder: BIC a 2-10 μg/minuto.<br />Evaluar Glucagon si paciente usa Bbloqueo.<br />Soar J; Emergencytreatment of anaphylaxis in adults: concise guidance. ClinMed. 2009 Apr;9(2):181-<br />
  52. 52. Tratamiento<br />Anafilaxis<br />Dosis:<br />Adrenalina: 0,5mg<br />Volumen: 500 a 1 LT en bolo<br />Clorfenamina: 10mg EV-IM<br />Hidrocortisona:<br />200mg EV-IM<br />Soar J; Emergencytreatment of anaphylaxis in adults: concise guidance. ClinMed. 2009 Apr;9(2):181-<br />
  53. 53. Tratamiento<br />Nuevas perspectivas:<br />Inmunoterapia (Inyectados o ingeridos)1<br />Anti-IgE2<br />Hierbas chinas3<br />Rolinck-Werninghaus C,Specificoral toleranceinductionwithfood in children: transientorpersistenteffectonfoodallergy?<br />Allergy. 2005;60(10):1320-1322.<br />LeungDY,Effectofanti-IgEtherapyin patientswithpeanutallergy. N Engl J Med. 2003;348(11):986-993.<br />Srivastava KD; TheChinese herbal medicine formula FAHF-2 completelyblocksanaphylacticreactions in a murinemodelofpeanutallergy. J AllergyClinImmunol. 2005;115(1):171-178.<br />
  54. 54. Cuando derivar<br />Síntomas severos<br />Diagnostico incierto (TPO)<br />Asma como comorbilidad.<br />Alergia a maní o frutos secos.<br />Adolescentes<br />Wrobel JP; FoodAllergy in adults. AustFamPhysician. 2008 Apr;37(4):222-6<br />
  55. 55. Gracias<br />

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