Portafolio de Fármacología Básica.

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Portafolio fármaco Básica

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Portafolio de Fármacología Básica.

  1. 1. PORTAFOLIO DE FARMACOLOGIA REALIZADO POR: FERNANDA LEON SUSANA LOPEZ GABRIELA MATA PATRICIO MATOVELLE SANTIAGO MEJIA CUENCA-ECUADOR 2011
  2. 2. INDICE PROLOGO ............................................................................................................................................ 2 ACTIVADORES ADRENÉRGICOS ........................................................................................................... 3 AGONISTAS Y ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS................................................................................. 10 FÁRMACOS TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS ........................................................................................ 19 CORTICOIDES..................................................................................................................................... 26 HORMONAS OVÁRICAS..................................................................................................................... 32 HORMONAS TESTICULARES .............................................................................................................. 36 METABOLISMO ÓSEO........................................................................................................................ 39 PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN EL ECUADOR, ENSEÑANZA ESCOLAR, RELIGIÓN, MÉTODO DEL RITMO: ENSEÑANZA, EFECTIVIDAD. ................................................................................................. 43 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS .......................................................................................... 44 ARTRITIS REUMATOIDE..................................................................................................................... 58 ARTRITIS POR GOTA .......................................................................................................................... 66 ANALGÉSICOS OPIOIDES ................................................................................................................... 71 DOLOR NEUROPATICO ...................................................................................................................... 77 MANEJO DEL DOLOR EN INSTITUCIONES PRIVADAS......................................................................... 80 ANTICONVULSIVOS ........................................................................................................................... 81 ANESTÉSICOS LOCALES Y GENERALES............................................................................................... 99 INTOXICACION POR ALCOHOLES: ETANOL, METANOL, ETILENGLICOL........................................... 114 SEDANTES HIPNÓTICOS................................................................................................................... 128 ANTIDEPRESIVOS............................................................................................................................. 133 ADICCION A LOS DEPRESORES AL SNC............................................................................................ 138 FARMACOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO.......................................................................................... 139 EPILOGO .......................................................................................................................................... 166
  3. 3. 2 PROLOGO “Los fármacos han ayudado a la humanidad a tener una mejor sobrevida.” Este portafolio es como un manual de bolsillo con resúmenes de muchos fármacos, con algunas connotaciones específicos de los fármacos más utilizados para ciertas enfermedades, connotaciones como el uso de elección, cuando no se los debe usar y especialmente su dosis; por ejemplo: el paracetamol que es un analgésico puro, es decir se lo utiliza para el manejo de un dolor leve y su dosis adecuada es de unos 400mg cada 4 horas; y que está determinadamente prohibido en pacientes con un daño hepático previo. Está diseñado para el uso de toda persona: Médicos: Recordar cómo actúa algún fármaco en especial y usado infrecuentemente, cuál es la dosis exacta y cuándo no se lo debe usar. Estudiantes de Medicina: Para ayudarlo a recordar durante su carrera todos los fármacos posibles para ser un buen médico y servir mejor a sus pacientes. Personas en general: Especialmente para el uso adecuado de los fármacos llamados “over-the-counter” o de venta libre; como el paracetamol, aspirina, antidepresivos tricíclicos; pero de forma aguda ya que luego deberán acudir a un profesional de la salud para que pueda evaluarlo y así darle el mejor manejo que sea requerido.
  4. 4. 3 ACTIVADORES ADRENÉRGICOS Los agonistas adrenérgicos o Simpáticomiméticos como su nombre lo indica, simulan la actividad simpática mediada por noradrenalina es decir, actúan directamente interactuando con los receptores adrenérgicos o indirectamente ya sea movilizando noradrenalina almacenada desde la terminación nerviosa adrenérgica o inhibe la recaptación de catecolaminas ya liberadas para aumentar su disponibilidad, otros tienen acciones mixtas, es decir actúan tanto directa como indirectamente en el sistema nervioso simpático imitando la acción de las catecolaminas. IDENTIFICACIÓN DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS En 1948 Raymond Ahlquist formuló la hipótesis de que las catecolaminas actúan mediante receptores específicos a los que denominó receptores alfa y beta. Actualmente se dice que existen tres tipos de receptores, los alfa1, alfa 2 y los Beta. 1) Receptores β: se ha demostrado que existen por lo menos 2 subtipos de receptores β, los β1 que tienen una afinidad similar hacia epinefrina y norepinefrina y los β2 que son más sensibles a la acción de la epinefrina. Se ha descubierto también un subtipo β3 . 2) Receptores α: Estos también tienen 2 subtipos, los α1 y los α2 según las sustancias que los antagonizan. A su vez estos por medio de varios experimentos se subdividieron en subgrupos Alfa 1: a, b y c y Alfa 2 a, b y c. REGULACIÓN DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS La respuesta de los receptores a las catecolaminas puede estar regulada por muchos factores que pueden ser las propias catecolaminas, otras hormonas, fármacos, la edad y ciertas enfermedades, esto modifica la magnitud de respuesta a las catecolaminas. Un ejemplo de la regulación de respuesta es la desensibilización de los receptores que se da cuando los receptores están expuestos durante un periodo de tiempo a las catecolaminas o a otro simpaticomimético y después de esta exposición previa la respuesta a este mismo estimulante disminuye considerablemente.
  5. 5. 4 Puede perderse la respuesta en receptores que han sido expuestos al fármaco, en este caso sería una desensibilización homóloga o perderse incluso en receptores no expuestos nunca a la sustancia. Ésta es llamada desensibilización heteróloga. EFECTOS DE LOS SIMPATICOMIMÉTICOS Sistema cardiovascular:  Receptores alfa o Aumentan Resistencia Vascular Periférica o Reduce capacitancia venosa o Aumenta Presion Arterial sistólica y diastólica  Receptores Beta o Vasodilatación o Aumento frecuencia cardíaca o Aumenta contractibilidad cardiaca o Aumenta gasto cardiaco o Disminuye Presión Arterial Ojos  Midriasis : Agonistas alfa  Aumento de la presión intracraneana: agonistas beta  Disminución de la presión intracraneana: agonistas alfa Aparato respiratorio  Broncodilatación: agonistas beta Aparato digestivo  Relajación de músculo liso gastrointestinal: alfa y beta.
  6. 6. 5 Aparato genitourinario  Relajación uterina: Agonistas β2  Constricción músculo del esfínter vesical: agonistas alfa  Relajación del esfínter: agonistas β2  Eyaculación: Agonistas α. Glándulas exocrinas  Aumento de la salivación (excepto con clonidina)  Sudoración Efectos metabólicos  Aumento de la lipólisis: Agonistas β  Inhibición de lipólisis: Agonistas α  Aumento de la glucogenolisis = aumento de la glucemia Efectos en el SNC  Las catecolaminas no traspasan la barrera hematoencefálica.  Simpaticomiméticos No catecolaminas causan desde un leve estado de alerta hasta euforia y anorexia e incluso estados psicóticos. CATECOLAMINAS Estas sustancias no cruzan la barrera hematoencefálica. Los efectos que causan dependen de sus dosis y pueden ser:  Aumento en el estado de alerta y atención  Mejoría en el ánimo  Insomnio  Euforia  Anorexia
  7. 7. 6  Estados psicóticos Epinefrina.- Vasoconstrictor y estimulante cardiaco potente, causa aumento de la presión arterial sistólica gracias a la estimulación de los receptores Beta 1 que causan aumento en el cronotropismo y el inotropismo, además la estimulación alfa causa vasoconstricción ayudando al aumento de la PAS , al mismo tiempo, causa estimulación de receptores Beta 2 lo que resulta en una vasodilatación y una disminución en la RVP total lo que se traduce en una disminución en la presión diastólica. Norepinefrina: Sus efectos son similares a los de la epinefrina, solo que, el efecto en los receptores Beta 2 es mucho menor por lo que tanto la PAS como la PAD se elevan. Isoproterenol: Es un potente agonista Beta, disminuye en gran medida la PAD y causa un leve aumento en la PAS. Dopamina: Activa receptores D1 en los vasos sanguíneos causando vasodilatación por lo que se cree que es de utilidad para aumentar el flujo sanguíneo renal. En el corazón, la dopamina activa receptores β1 pudiendo disminuir la RVP en dosis bajas pero en dosis altas causa vasoconstricción incluso de las arterias renales. La dopamina viene en presentaciones de ampollas de 200 mg/5ml, para administrarla correctamente, se inicia con la dosis más baja para evitar tolerancia, es decir se inicia con una Dosis Dopa que es de 1 a 2 gammas o ug/kg/min y si es necesario pasar a una dosis más alta o Dosis Beta que tiene de 2 a 10 gammas o a una Dosis Alfa de más de 10 gammas. Para calcular el número de microgotas/minuto que se debe administrar se utiliza la siguiente fórmula Nº de Gammas = (microgotas/min)(Factor de Conversión) / Kg Despejando la fórmula si sabemos el número de gammas que vamos a administrar nos quedaría así Nº microgotas/min = (Nº de gammas x Kg)/ Factor de conversión El factor de conversión para la dopamina es 13.3 por cada ampolla, si se administran 2 se duplica el factor de conversión a 26.6. Ejemplo: En un paciente de 70kg al que se le va a administrar 1 ampolla de dopamina en dosis
  8. 8. 7 dopa de 2 gammas: microgotas/min = (2 x 70Kg)/ 13.3 Microgotas/min= 10.5 -> 11 microgotas/minuto Se administra la ampolla a la velocidad indicada diluida en 250ml de dextrosa al 5% Fenoldopam: Agonista D1 causa vasodilatación. Dobutamina: Catecolamina sintética, actúa en receptores B1 principalmente. La fórmula para la administración de la dobutamina es la misma que para la dopamina, lo único que cambia es es factor de conversión que en este caso sería 16.6 por cada ampolla y la ampolla tiene 250mg. Ejemplo: en un paciente de 83kg al que se le van a administrar 2 ampollas de dobutamina en dosis dopa de 1 gamma Microgotas/min = (1 x 83)/33.2 Microgotas/min= 2.5 -> 3microgotas/min Se administra la ampolla a la velocidad indicada diluida en 250ml de dextrosa al 5%.
  9. 9. 8 AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN DIRECTA NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS Albuterol Activación directa de los receptores adrenérgicos Asma Aumento de la TA, Arritmias, ACV hemorrágico, Estado paranoide, insomnio, dependencia, nausea, cefalea, hiperactividad, temblores. Clonidina Hiperactividad, hipertensión, Diarrea crónica Fenoldopam Dobutamina ICC aguda Dopamina ICC aguda Epinefrina Asistolia, bradicardia grave con bloqueo AV junto con isoproterenol, hemostasia quirúrgica, Asma bronquial, Anafilaxia, glaucoma. Formoterol Asma Isoproterenol Bradicardia grave junto con Epinefrina Metaproterenol Asma Metoxamina Taquicardia supraventricular Norepinefrina Shock cardiogénico grave Fenilefrina Dx Síndrome de Horner, Descongestionante nasal. Taquicardia paroxística Piruterol Salmeterol Asma Tamsulosina Terbutalina Asma Metilfenidato Hiperactividad
  10. 10. 9 AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN INDIRECTA NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS Anfetaminas Estimulan liberación de NA ya sea acelerando su liberacion o evitando su recaptación Aumento de la TA, Arritmias, ACV hemorrágico, Estado paranoide, insomnio, dependencia, nausea, cefalea, hiperactividad, temblores. Cocaína Dx síndrome de Horner Antidepresivos Tricíclicos Tiramina Modafinil Narcolepsia, Hiperactividad AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN MIXTA NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS Efedrina Acción mixta, puede actuar directa o indirectamente Hipotensión ortostática crónica, descongestivo nasal. Aumento de la TA, Arritmias, ACV hemorrágico, Estado paranoide, insomnio, dependencia, nausea, cefalea, hiperactividad, temblores.
  11. 11. 10 AGONISTAS Y ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS Estos fármacos estimulan o inhiben la acción de la acetilcolina en los receptores nicotínicos o muscarínicos. También otros fármacos inhiben la acción de la colinesterasa para aumentar así la biodisponibilidad de la acetilcolina para que siga actuando. AGONISTAS COLINÉRGICOS Efectos Sistémicos  Ojos o Miosis: Agonistas muscarínicos  Sistema cardiovascular o Reduce RVP o Reducen FC o Reducen contractibildad  Aparato respiratorio o Broncoconstricción o Aumento en la secreción de moco  Aparato digestivo o Aumenta motilidad o Aumenta actividad secretora de glándulas salivales y gástricas  Aparato genitourinario o Relajan esfínter vesical o Estimulan la erección  SNC o Temblores, emesis, estimulación del centro respiratorio: Agonistas nicotínicos o Temblores, hipotermia, antinocicepción: Agonistas muscarínicos
  12. 12. 11  Sistema Nervioso periférico o Elevación PA o Bradicardia vagal alternada con taquicardia simpática o Nausea, vómito, diarrea, incontinencia urinaria. ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS Efectos sistémicos  SNC o Efectos estimulantes leves: Atropina o Somnolencia y amnesia: Escopolamina o Supresión de parkinsonismos  Ojos o Midriasis o Sequedad ocular  Sistema cardiovascular o Taquicardia o Vasoconstricción o Aumento conducción de impulsos cardiacos o Aumento PA  Aparato respiratorio o Broncodilatación o Disminución de la producción de moco  Aparato digestivo o Disminuyen motilidad y secreción glandular o Sequedad bucal  Aparato genitourinario o Relajación del útero y la vejiga
  13. 13. 12 COLINOMIMÉTICOS NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS Acetilcolina Se unen directamente a receptores muscarinicos y nicotínicos y ejercen su acción. Glaucoma de ángulo cerrado, ileo paralítico sin obstrucción, megacolon congénito, vejiga neurógena, miastenia Gravis, taquiarritmias, intoxicación por antimuscarínicos Nausea, vómito, diarrea, salivación, miosis, diaforesis, broncoconstricción, convulsiones, parálisis respiratoria, hipertensión, arritmias, Metacolina Carbacol Beranecol Pilocarpina Alcoholes (edrofonio) Inhiben colinesterasa aumentando concentracion de acetilcolina y activando receptores colinergicos Nausea, vómito, diarrea, salivación, miosis, diaforesis Carbamatos (neostigmina, fisostigmina) Organofosforados (isofluorato)
  14. 14. 13 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES COLINÉRGICOS NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Atropina Bloqueo reversible de la acción de colinomiméticos en los receptores muscarínicos Parkinson, cinetosis, examen oftalmológico para provocar midriasis, depresión cardiaca, hipermotilidad gastrointestinal, intoxicación colinérgica Intox: 1 a 2 mg IV cada 5 a 15 min hasta que seque la boca y pupilas se dilaten Bloqueo parasimpático, boca seca, midriasis, taquicardia, piel caliente y eritematosa, agitación y delirio. En niños hipertermia. Bloqueo ganglionar e hipotensión ortostática Bromuro de ipratropio Asma Tiotropio EPOC Oxibutinina Cirugía urológica para prevenir espasmo vesical Tolterodina incontinencia urinaria Pralidoxima Regenerar colinesterasa y revierte efectos de organofosforados Intoxicación organofosforados 1-2 g en infusion IV en 15 a 3 min Diacetilmonoxima
  15. 15. 14 CASO CLÍNICO CÁPSULA DE ABP Nº1 Juan, de 48 años de edad, agricultor que reside en Chiquintad tomó por error un líquido que lo tenía en un envase de coca cola. Poco después presenta diarrea, aumento de la micción, silbido del pecho, lagrimeo, salivación y sudoración. Luego presenta una convulsión por lo que es llevado a emergencia. El médico residente le evalúa de inmediato y encuentra a Juan con las pupilas puntiformes. Al averiguar el contenido del envase, los familiares de Juan creen que se trata de un insecticida, entonces el médico de inmediato le administra a su paciente un fármaco que le seca la boca, dilata las pupilas, aumenta la frecuencia cardiaca y le quema la piel. 1. ¿Qué clase de insecticida pudo ser y por qué da los síntomas señalados? Posiblemente se trate de un órgano fosforado (paration) porque los síntomas coinciden por los producidos con este tóxico estos tipos de insecticidas son inhibidores de la colinesterasa, al formar un enlace covalente con el fósforo y la enzima, impidiendo que la acetilcolina sea degradada. Se hidrolizan en agua a velocidad muy baja por lo tanto se los puede denominar como inhibidores “irreversibles” de la colinesterasa. En general, el efecto es un aumento en la actividad parasimpática del organismo, por exceso de acetilcolina. Diarrea: se produce por el aumento de motilidad, contracción del músculo liso del aparato digestivo y por relajación de esfínteres. Aumento de micción: es causado por la relajación de la pared de la vejiga urinaria y relajación de los esfínteres. Silbido en el pecho: debido a un broncoespasmo y aumento de la secreción del moco respiratorio. Lagrimeo, salivación, sudoración: por un aumento de secreción de las glándulas.
  16. 16. 15 Convulsión: se dio por el desequilibrio de los mecanismos excitatorios e inhibitorios en el cerebro. Al haber un aumento de la cantidad de acetilcolina, el sistema excitatorio neuronal se encontrará muy activo. Pupilas puntiformes: se produce por la contracción excesiva de los músculos radiales y circulares del iris. 2. ¿Cuál es la farmacocinética y farmacodinamia de este insecticida y de otros afines? Farmacocinética Los órganos fosforados se absorben bien a través de la piel, pulmones y conjuntiva ya que son bastante liposolubles. Se distribuyen totalmente en todas las regiones del organismo incluyendo el snc; la duración de los efectos de los estos inhibidores de la colinesterasa de determina por la estabilidad del complejo inhibidor-enzima y no por su metabolismo. Farmacodinamia: Produce estimulación de receptores muscarínicos, lo que causa la salivación y la sudoración; estimula los receptores nicotínicos que causan una activación ganglionar generalizada causando así hipertensión, taquicardia y bradicardia, actúa también sobre el sistema nervioso central producción agitación, confusión y hasta convulsiones. 3. ¿Cuáles son las alternativas de manejo de este tipo de intoxicaciones? En toda intoxicación por órganos fosforados, es indispensable el uso de atropina como antídoto. Este actúa bloqueando competitivamente los receptores muscarínicos y nicotínicos. Se puede administrar 1 a 2 mg de sulfato de atropina iv durante 5-15 minutos hasta que se observen los efectos de este fármaco (boca seca, midriasis, etc.) Es posible administrar otro fármaco, que reactiva a la colinesterasa, como es la pralidoxima. Su dosis es de 1-2 gr en 15-30 minutos iv. Existen también fármacos profilácticos, como la fisostigmina, que se utilizan para prevenir la fijación del organofosforado. Pero solo se administrará en caso de que se anticipe la posible intoxicación.
  17. 17. 16 4. ¿Cuáles son las aplicaciones clínicas y los efectos tóxicos de los colinomiméticos? Aplicaciones clínicas. En los ojos: en enfermedades como el glaucoma reduciendo la presión intraocular y facilitando el drenaje de humor acuoso y disminuyendo su secreción. En el aparato digestivo y urinario: aumenta la motilidad del musculo liso como por ejemplo en parálisis después de una intervención quirúrgica o por vejiga neurogénica. Unión neuromuscular: en la miastenia grave que es una enfermedad que afecta a las uniones neuromusculares evitando la contracción del musculo, los colinomiméticos ayudan a mejorar la conexión neuromuscular. Corazón: para el tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxística Intoxicación por antimuscarínicos: causa arritmias y alteraciones de la conducta, eleva la temperatura corporal o taquicardia supraventricular muy rápida. Sistema nervioso central: para el tratamiento de la enfermedad de alzheimer Toxicidad. 1. Estimulantes muscarínicos de acción directa: nauseas, vómito, diarrea, urgencia urinaria, salivación excesiva, diaforesis, vasodilatación cutánea y constricción bronquial. La atropina bloquea todos estos efectos. 2. Estimulantes nicotínicos de acción directa: existen dos formas: A) intoxicación aguda: con una dosis mortal 40mg, produce acciones estimuladoras centrales, que causan convulsiones, coma y hasta a un paro respiratorio; también despolariza de la placa terminal del músculo esquelético que conduce a parálisis respiratoria; hipertensión y fallo cardíaca en estos casos se tratan los síntomas. B) intoxicación crónica: el tabaquismo esta causa enfermedad de muerte prematura; padecimiento de vasos e infarto agudo de miocardio.
  18. 18. 17 3. Inhibidores de la colinesterasa: miosis, salivación, diaforesis, constricción bronquial, vomito, diarrea y alteraciones del sistema nervioso central produciendo un bloqueo neuromuscular despolarizante. 5. ¿Cuáles son las aplicaciones clínicas y los efectos tóxicos de los anticolinérgicos? Aplicaciones clínicas Se utiliza para:  Trastornos del SNC, como por ejemplo la enfermedad del Parkinson  Algunas afecciones vestibulares  Trastornos oftalmológicos prevenir adherencias en pacientes con uveítis e iritis  También se utiliza la atropina para realizar un examen oftalmológico provocando midriasis  Trastornos respiratorios como el asma y el EPOC se utiliza el ipratropio y el tiotropio para evitar reflejos vagales y broncoconstricción  Trastornos cardiovasculares después de un infarto para evitar descargas vagales que puedan deprimir el funcionamiento del nódulo sinoauricular  Trastornos gastrointestinales como la ulcera y la hipermotilidad.  Trastornos urinarios para la incontinencia o después de cirugías urológicas. Toxicidad. La atropina provoca un bloqueo parasimpático produciendo boca seca, midriasis, taquicardia, piel caliente y eritematosa, agitación y delirio cuando existe una sobredosis o intoxicación. En niños puede producir hipertermia y su efecto se revierte usando fisostigmina. Los antimuscarínicos cuaternarios pueden producir bloqueo ganglionar resultando hipotensión ortostática notable.
  19. 19. 18 6) ¿Cuál es el manejo inicial del paciente? A. Primero las vías aéreas deben limpiarse de vomito o de cualquier obstrucción, y ha de aplicarse respiración boca a boca en caso de ser necesario con las debidas precauciones o insertar un tubo endotraqueal con el fin de despejar la vía aérea. B. Debe evaluarse la respiración y la ventilación. Administrar oxígeno en caso de mala ventilación. C. Consiguiente se evalúa la circulación, monitoreando la frecuencia cardiaca, presión arterial, riego periférico, hemorragias, heridas grandes. En este punto todo paciente que tenga estado mental alterado debe administrarse dextrosa a menos que una prueba de glucosa sanguínea inmediata demuestre hipoglicemia. D. Descontaminación. Esto dependerá de la vía por la que el paciente se intoxicó. Si el tóxico ingresó al organismo por la piel, se deberá quitarse toda prenda de vestir y realizar un lavado de la piel con las debidas precauciones. En caso de intoxicaciones por vía digestiva, se puede realizar un lavado gástrico, inducir el vómito o administrar carbón activado. Se puede realizar una evaluación más detallada que consiste en recopilar toda información del paciente, antecedentes, historia clínica, revisión física para tener una orientación al toxico ingerido. La historia clínica declarada verbal por el paciente puede ser poco confiable por lo que se debe pedir información a familiares, policía o personal de paramédicos presentes en el ambiente en el cual se presento la urgencia toxica. Envases posibles del tóxico pueden ser de gran ayuda. El examen físico debe realizarse poniendo la mayor atención en órganos que tienen mayor probabilidad de ser afectados por el tóxico, como son, signos vitales, ojos, piel, abdomen, sistema nervioso, y tomar en cuenta todo detalle o signo que haya cambiado. Hay varios estudios de laboratorio que pueden ser de gran ayuda.
  20. 20. 19 FÁRMACOS TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS La tiroides, en condiciones normales se encarga de producir triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) que son las hormonas encargadas del mantenimiento del metabolismo corporal en general (temperatura, crecimiento y desarrollo tisular, niveles de energía, etc.) El yoduro de la dieta (150ug/día) se absorbe y se distribuye de tal manera que, 75ug de yoduro van hacia la tiroides para ser almacenadas o utilizadas en síntesis hormonal y el resto se excreta en la orina. El yoduro se transporta hacia la tiroides a través de un co-transportador de membrana que introduce tanto el yoduro como sodio en la célula. El yoduro se oxida convirtiéndose en yodo y se une a la tirosina que se encuentra en la molécula tiroglobulina formando monoyodotiroxina y diyodotiroxina. La diyodotiroxina se une a otra molécula igual y a su vez las dos se unen a otra tiroglobulina creando la tiroxina. Una molécula de monotiroxina se une a una de diyodotiroxina para formar la triyodotiroxina. La mayor parte de la T3 permanece unida a la tiroglobulina mientras que la T4 se libera en su mayor parte hacia el plasma. Las hormonas tiroideas pasan a la sangre y ahí son transportadas a los tejidos dianas por medio de una proteína específica llamada proteína transportadora de tiroxina. En los tejidos periféricos, la tiroxina se metaboliza, en su mayor parte se desyoda por medio de la 5- desyonidasa. Como la mayoría de otras hormonas, las hormonas tiroideas están reguladas por una retroalimentación negativa por parte de la hipófisis. Si la hormona tiroidea disminuye se manda una señal a la hipófisis para que aumente la producción de TSH que es la que estimula la producción de T3 y T4, si la concentración de estas aumenta, la TSH disminuirá. HORMONAS TIROIDEAS Farmacocinética La tiroxina se absorbe mejor en el duodeno e íleon y su biodisponibilidad es de un 80%, la T3 en cambio tiene una biodisponibilidad de un 95%. En el hipotiroidismo severo la absorción se altera, en estos
  21. 21. 20 pacientes la vía oral no es útil para el tratamiento entonces se debe administrar por vía IV. En el hipertiroidismo aumenta la depuración de T3 y T4 y disminuyen sus vidas medias. Fármacos como la fenitoína, carbamazepina y fenobarbital aumentan el metabolismo de las hormonas tiroideas por lo que los pacientes hipotiroideos que reciben alguno de estos fármacos podrían necesitar una dosis mayor de hormona para mantenerse compensados. Mecanismo de acción Las hormonas tiroideas como muchas otras, actúan por medio de receptores intracelulares directamente alterando la síntesis de proteínas. FARMACOLOGÍA CLÍNICA HIPOTIROIDISMO SÍNTOMAS CAUSAS TRATAMIENTO - Aumento de peso. - Constipación, bradicardia. - Hipercolesterolemia. - Piel seca - Intolerancia al frío - Bocio - Tiroiditis de Hashimoto. - Fármacos. - Radiación con I131 , rayos X - Tiroidectomía. - Cretinismo. - Déficit de TSH. - Levotiroxina: 1.7 g/kg/d en jóvenes. Ancianos o pacientes se inicia con dosis de 25 a 50 g y se incrementa la dosis cada 2 a 4 semanas. Para coma mixedematoso Liotironina: 300 a 400 µg IV de carga, seguido de 50 µg/d y corticoides.
  22. 22. 21 CASO CLÍNICO ILUSTRATIVO Mujer de 86 años, ingresada por disminución del nivel de conciencia y deterioro del estado general. Entre sus antecedentes personales destaca: hipertesión arterial ligera, obesidad, dislipemia, osteoartrosis, y hernia umbilical. Síndrome depresivo de un año de evolución. Herpes zoster dorsal hace 3 años. No ingresos previos, alergias, cirugía, tranfusiones, ni hábitos tóxicos. En tratamiento con hidroclorotiazida, zolpidem y mianserina. Un año antes del ingreso actual comienza con cambios de carácter, sin ganas de salir, con menos apetito, experimentando, no obstante, aumento de peso. Tras un evento emotivo fue diagnosticada de depresión, recuperando parcialmente el estado de ánimo con tratamiento. Desde dos meses antes del ingreso actual sufre deterioro del estado general, tras infección respiratoria, estando menos comunicativa, más despistada, se duerme de día, hasta que finalmente en los últimos días prácticamente no abre los ojos y se niega a comer por lo que la llevan a urgencias. Menopausia a los 37 años. TA: 160/60, FC: 45 latidos por minuto, Tª 34ºC. Obnubilada, respondiendo verbalmente con monosílabos al estimularla. Facies mixedematosa. Piel seca, con palidez. No adenopatías. Tonos cardíacos muy apagados. Hipoventilación pulmonar. Edemas moderados en miembros inferiores. Leucocitos: 13.400 /ml, (77%S, 17%L; 3%M); Hemoglobina: 11,2 g/dl, Hto: 32,2 %, VCM: 99; Glucosa 129 mg/dl, urea: 65 mg/dl, creatinina: 1,36 mg/dl, Colesterol: 285 mg/dl, Triglicéridos: 119 mg/dl; Na: 117 meq/L, K: 2,7 mEq/l, Ca: 7,19 mg/dl, Hormonas tiroideas: A su ingreso: T4 total: 0,54 mcg/dl (N: 4,5 a 12,5). A las 72 horas (con tratamiento): TSH: 19,2 mU/ml (N: 0,4 a 4), T4: 4,2 mcg/dl ANA: negativos. Anticuerpos antimicrosomales: 1/160. Anticuerpos antitiroglobulina negativo.
  23. 23. 22 HIPERTIROIDISMO Síntomas Causas Tratamiento - Pérdida de peso, - Fatiga muscular - Hiperreflexia. - Ansiedad, irritabilidad - Diarrea. - Intolerancia al calor - Amenorrea. - Taquicardia - Exoftalmos. - Bocio en la enfermedad de Graves. - Dolor tiroideo (tiroiditis subaguda viral). Tiroiditis Enfermedad de Graves Iodo radiactivo junto con corticoides por 2 a 3 meses. Tormenta tiroidea: yoduro de potasio (10 gotas diarias) , tioamidas, propanolol IV 1-2 mg o VO 40-80 mg c/6h, o diltiacem 90-120 mg VO TID CASO CLÍNICO ILUSTRATIVO Hombre de 60 años que consulta en urgencia por presentar, en las últimas 48 horas, palpitaciones rápidas y disnea de esfuerzo progresiva. No relata otros síntomas, excepto baja involuntaria de peso con apetito conservado de 10 kg en los últimos 4 meses. Fármacos: polivitamínicos 2 tabletas diarias en el último mes. Examen físico: facies no característica, arritmia completa 110 lpm., presión arterial 155/65 mmHg, peso 55 kg, talla 1,73 m, edema maleolar (+). Yugulares ingurgitadas a 45 grados; nódulo tiroídeo de 3,5 cm,
  24. 24. 23 indoloro. Corazón con ritmo irregular en 2 tonos, sin soplos. Crepitaciones pulmonares bilaterales aisladas. Temblor muscular distal leve. El ECG demuestra fibrilación auricular, sin otros hallazgos de significación. Se solicita hemograma, perfil bioquímico y enzimas miocárdicas. Se hospitaliza, iniciándose tratamiento con O2, furosemide y amiodarona IV; se pide evaluación cardiológica y endocrinológica. A las 72 horas, la serie enzimática descartó episodio coronario agudo, pero el paciente persiste con fibrilación auricular. Se obtienen los siguientes exámenes: TSH <0,001 uIU/ml (VN 0,4-4,2); T4 > 24 ng/dl (VN: 5,5-12,0); T3: 165 ng/dl (VN: 70-170). Captación I 131 de 24 horas: 1%.
  25. 25. 24 HORMONAS TIROIDEAS NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS T3 (Liotironina para reposición) Crecimiento y desarrollo de los tejidos, aumento del metabolismo y calor corporal. Coma mixedematoso 300-400 ug IV de inicio seguido de 50 ug/día junto con corticoides. T4 (levotiroxina para reposición) Hipotiroidismo 1,7 ug/kg/dia en jovenes. 25-50 ug/dia en ancianos y se aumenta c/2 a 4 semanas Calcitonina
  26. 26. 25 FÁRMACOS ANTITIROIDEOS NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Metimazol Tioamidas: inhiben la yodación de la tiroperoxidasa. Inhiben desyodación periferica Hipertiroidismo 30 mg día Exantema macular y papular, fiebre, artralgias, síndrome lupus- like, vasculitis, ictericia, hepatitis, agranulocitosis Propiltiouracilo 100 mg c/8h Yoduros Disminuye secreción glandular y vascularización, glandular. Tirotoxicosis 6mg/día después de tioamidas Exantema, inflamación mucosa oral, Yodo radiactivo I131 Radiación directa a la glándula, destrucción completa Tirotoxicosis Hipotiroidismo Propanolol TTO sintomático 20-40mg c/6h Diltiacem 90 a 120 mg 3 o 4 veces al día Guanetidina Exoftalmus Colirio
  27. 27. 26 CORTICOIDES FARMACOLOGÍA BÁSICA La corteza suprarrenal sintetiza y libera corticoides a la circulación, estos pueden dividirse en:  Glucocorticoides: con actividad metabólica (cortisol)  Mineralocorticoides: retenedores de sal (Aldosterona)  Esteroides sexuales Cortisol (Hidrocortisona) Farmacocinética Este esteroide ejerce varios efectos como: regulación del metabolismo, de la función cardiovascular, crecimiento, etc. Su síntesis y secreción está regulada por el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal por medio de una retroalimentación negativa como la gran mayoría de hormonas. En el adulto se secretan de 10 a 20 mg diarios de cortisol en condiciones normales, el pico más alto de secreción de esta hormona es en las primeras horas de la mañana y disminuye durante el día alcanzando picos menores después de las comidas. En caso de que haya una situación estresante se dispararan picos muy elevados de cortisol que ayudarán a la reacción de lucha y huida. En el plasma, el cortisol al igual que las hormonas tiroideas tiene su propia proteína transportadora que le ayuda a llegar a su sitio de acción, la vida media del cortisol en el plasma es aproximadamente 60 a 90 minutos , esta puede aumentar con los corticoides exógenos, en estrés crónico, hipotiroidismo. Farmacodinamia Mecanismo de acción Los corticoides, al ser moléculas liposolubles penetran directamente en las células y se unen a receptores tanto nucleares como citoplasmático. Si es citoplasmático, la unión ligando-receptor migra
  28. 28. 27 hacia el núcleo y aquí es donde ejerce su acción actuando al nivel de transcripción genética alterando de esta manera la síntesis de proteínas celulares. FARMACOLOGÍA CLÍNICA HIPERCORTISOLISMO (SÍNDROME DE CUSHING) Síntomas Causas Tratamiento  Giba de búfalo  Cara de luna llena  Hipertensión  Distribución grasa alterada  Hirsutismo  Cicatrización alterada  Tendencia a la hiperlipidemia e hiperglucemia  Osteoporosis  Euforia  Aumento de Apetito  Estrías violáceas  Uso de corticoides exógenos (hidrocortisona 100mg/día por más de 2 semanas)  Enfermedad de Cushing (Tumor hipofisario productor de ACTH)  Tumor suprarrenal productor de cortisol  Tumor ectópico productor de ACTH  Destete de corticoides exógenos  Extracción quirúrgica de tumor
  29. 29. 28 Pasos diagnósticos 1. Paciente con sospecha de Cushing 2. Medir cortisol en orina de 24 horas a. Normal: < 55 g/d. b. Anormal: > a 250 g/d: Síndrome de Cushing. c. Dudoso: 55  250 g/d 3. En pacientes dudosos: Supresión con 1 mg de dexametasona a. Normal: cortisol plasmático < 5 g/dL, CO-24h:<50 g/d (buscar otra causa) b. Anormal: cortisol plasmático > 5 g/dL, CO-24h:>50 g/d (Confirmado cushing) 4. Buscar causa a. Medir ACTH plasmático i. Alto: Enfermedad de cushing o tumor ectópico ii. Bajo: Tumor suprarrenal b. Si es alto i. Supresión con dexametasona 0.5mg c/6horas por 2 días 1. Cortisol plasmático <5µ/dL, CU-24h <10 µ/d: enfermedad de Cushing 2. Cortisol plasmático o CU-24h normal: tumor ectópico 5. Localizar tumor y tratar CASO CLÍNICO Paciente de 25 años de edad, con historia de embarazo fisiológico y cesárea 10 años atrás, que ingresa en el Servicio de Obstetricia del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Julio Trigo" con edad gestacional de 18 semanas diagnosticó de hipertensión y embarazo. Tenía antecedentes de incremento del vello corporal desde el inicio de la gestación, así como presencia de cefalea frontal frecuente, decaimiento y disnea. En la exploración encontramos facies redondeada y rubicunda, hirsutismo moderado, estrias violáceas longitudinales en abdomen (figura 1), lesiones eritematoescamosas alrededor del cuello y aplastamiento de ambos glúteos. La tensión arterial era de 140/90 mmHg, la talla, 159 cm y el peso, 60 kg, posteriormente presentó un incremento de peso de 10 kg en 8 semanas. La curva de tolerancia a la glucosa oral presentó un valor
  30. 30. 29 basal de 4,9 mmol/L y a las 2 horas de 11,8 mmol/L. Niveles de cortisolemia no presentan inhibición ni en la dosis baja (2 mg) ni en la elevada (8 mg) de dexametasona. La imagenología de silla turca y las 2 ultrasonografías realizadas inicialmente fueron negativas. A las 33 semanas de gestación se realizó la cesárea por rotura prematura de membrana. El neonato presentó Apgar 9-9, pesó 3 300 g, nació sano y evolucionó satisfactoriamente. Tres semanas después repetimos las determinaciones bioquímicas en las cuales se mantuvo la no inhibición a la dexametasona, con mayor incremento en los niveles de cortisol y en la ultrasonografía y la tomografía axial computadorizada (TAC) de suprarrenales observamos una imagen nodular de 30 x 34 mm en la suprarrenal derecha. Fue intervenida quirúrgicamente por vía translumbar, se realizó la suprarrenalectomía derecha, la glándula peso 20 g y su tamaño fue de 30 x 35 mm. El diagnóstico histopatológico fue:adenoma de la glándula suprarrenal derecha, con atrofia del resto de la suprarrenal. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA Síntomas Diagnóstico Tratamiento  Debilidad.  Hiperpigmentación de la piel.  Pérdida de peso.  Anorexia, nausea y vómito.  Hipotensión  Hiperpigmentación de las mucosas.  Lipotimias.  Mialgias, artralgias y cefalea.  Administrar 250ug de cositropina (ACTH)  Medir Cortisol sérico 30 a 60 minutos después  Cortisol < 18 ug/dl  20 a 30 mg de hidrocortisona.  Fludrocortisona 0.05 a 0.1 mg/d
  31. 31. 30 CASO CLÍNICO Enfermo de 56 años que encuentran tirado en la calle sin conocimiento. La familia comenta que unos meses antes lo encuentran cansado, apático, con tos matutina productiva, pérdida de peso y ocasionales lipotimias. Refieren también anorexia y adquisición progresiva de una coloración “moreno- pajiza” .Fue fumador importante y en la juventud un medico lo trato de un “problema pleural” recientemente un medico lo diagnostico de “gastritis tabáquica” al consultar por nauseas, vómitos y alteraciones digestivas inespecíficas. En la exploración destacaba un enfermo “apático”, afebril, TA 90/60 , piel y mucosas con tinte melánico, deshidratación importante (signo del pliegue y cuencas oculares),taquicardia. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA Síntomas Causas Tratamiento  Debilidad.  Fiebre  Anorexia, nausea y vómito.  Hipotensión  Lipotimias.  Mialgias, artralgias y cefalea.  Cirugía  Sepsis  Hemorragia de la glándula suprarrenal  Supresión brusca de corticoides  Dextrosa al 5% en SS  Bolo de 100 mg de hidrocortisona y luego una infusión de 10 mg/h hasta estabilizar al paciente.  Iniciar destete  Pasar a prednisona y fludrocortisona cuando la dosis de hidrocortisona sea de 50 mg/d.
  32. 32. 31 CORTICOIDES SINTÉTICOS NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS DOSIS equivalente EFECTOS ADVERSOS Hidrocortisona Disminuyen captación de glucosa, aumentan gluconeogenesis, lipolisis, aumento y redistribución de la grasa, catabolismo protéico, antiinflamatorio, inmunosupresión. Dx y tto de Alteraciones suprarrenales (hiper, hipofunción) Estimulación de la maduración pulmonar fetal Tratamiento de trastornos no suprarrenales (Asma, hipersensibilidad, Enfermedades autoinmunes, ulceras pépticas nefrótico, algunas infecciones y neoplasias) 20mg Sindrome de Cushing, ulceras pépticas, retención de sal y agua, miopatías, hipertensión, glaucoma, hipocalemia, hisrutismo, aumento del apetito, osteoporosis, hiperglucemia, disminución de la cicatrización de heridas, trastornos en la conducta. Cortisona 25mg Prednisona 5mg Prednisolona 5mg Metilprednisolona 4mg Triamcinolona 4mg Betametasona 0.6mg Dexametazona 0.75mg Fludrodortisona 2mg
  33. 33. 32 HORMONAS OVÁRICAS Fisiología del ciclo menstrual El ovario, a partir de la pubertad empieza un periodo de función cíclica llamada “ciclo menstrual” este periodo suele durar entre 30 a 40 años. La manifestación más importante de este periodo son los sangrados mensuales regulares. Al finalizar este periodo, el ovario deja de responder a los estímulos de las gonadotropinas hipofisarias iniciándose así la menopausia. En la pubertad lo que sucede es que se empieza a generar en el hipotálamo GnRH (hormona liberadora de gonadotropina) en pulsos, esta hormona estimula a la hipófisis a que produzca LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona foliculoestimulante) las que van a actuar en el ovario liberando estrógenos. Los estrógenos al principio van a ayudar a generar los caracteres sexuales secundarios (crecimiento mamario, vello púbico, redistribución grasa, entre otros). Un año después de iniciados estos cambios se inician los ciclos menstruales que al inicio son anovulatorios. Al inicio de cada ciclo menstrual muchos folículos empiezan a madurar y crecer en respuesta a la FSH, cada uno de los folículos contiene un óvulo, a los 5 o 6 días, uno de los folículos (folículo dominante) empieza a crecer más que el resto gracias a la LH, también los estrógenos empiezan a elevarse, y al parecer estos inhiben a la FSH por lo que los folículos más pequeños se retraen. A la mitad del ciclo, se da el pico más alto de estrógenos y empieza a elevarse la progesterona. Hay un pico de LH y FSH también y se da la ruptura del folículo y la ovulación. El folículo roto se llena de sangre produciendo el cuerpo rojo, luego las células de la teca luteinizadas proliferan formando el cuerpo amarillo que produce progesterona que va a ayudar a conservar el embarazo si existiera, si no hay embarazo se degenera y se convierte en cuerpo blanco.
  34. 34. 33 ESTROGENOS Y PROGESTINAS NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS Estradiol Desarrollo de caracteres sexuales secundarios, comienzo de los ciclos menstruales. Estimulan proliferacion del endometrio, aumentan receptores de progesterona. HORMONAS NATURALESEstriol Estrona Etinilestradiol Estimular los cambios físicos en la pubertad. Anticonceptivos. Terapia de reemplazo hormonal para prevenir sintomas menopáusicos y osteoporosis. Aumento de la incidencia de cancer de mama e infarto, trombolíticos, cefalea, edema, hipertensión, nausea y vómito. Estradiol micronizado Estradiol cipionato Estradiol Valerato Dietilestilbestrol Estrógenos conjugados Progesterona Aumenta depósito graso, concentracion de insulina, Aumenta temperatura basal, actúa en la fase secretora o lutea del ciclo HORMONA NATURAL Aumento de TA, y disminución de HDL, Efectos androgénicos. Medroxiprogesterona Endometriosis, anticonceptivo junto con estrógenos, TRHNoretisterona
  35. 35. 34 ANTAGONISTAS ESTROGENICOS NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Tamoxifeno Inhibidores selectivos de los receptores estrogénicos Ca. De mama en mujeres postmenopausicas Hiperplasia y tumores endometriales, sofocos, hemorragia vaginal, nausea y vomito Raloxifeno Prevención de osteoporosis y Ca. Mama Riesgo de tromboembolia Toremifeno Ca. De mama en mujeres postmenopausicas NO incrementa riesgo de Ca. Endometrial Clomifeno Induce ovulación por lo que se utiliza en infertilidad 50 mg/día por 5 días, si no hay ovulación duplicar dosis Bochornos, cefalea, constipación, exantemas, nausea, vomito, depresión, fatiga, riesgo de embarazos múltiples
  36. 36. 35 FÁRMACOS QUE AFECTAN LA MOTILIDAD DEL ÚTERO NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Oxitocina Alteraciones iónicas en el miometrio causando contracción Inducir la labor de parto. Tto de la hemorragia postparto, induccion de la lactancia Infusion IV 1ml (10 UI) en 1000cc de solución, iniciar con 0.5 a 1 mU min, 3-6 microgotas Crisis hipertensiva, ruptura uterina, muerte fetal, retención de agua si no se utiliza bien Ergometina o metilergonovina Contracción del útero por acción alfa, alcaloide del cornezuelo Evitar hemorragia postarto despues de la expulsión de la placenta 1 ampolla IM Nausea, vómito, aumento de la PA, vasoespasmo coronario. Dinoprostona Prostaglandinas Inducen aborto terapeutico, inducen labor de parto.Carboprost Gemeprost o misoprostol Ritodrina Inhibidores de motilidad uterina Evitar parto prematuro Salbutamol
  37. 37. 36 HORMONAS TESTICULARES El andrógeno más importante es la testosterona, las vías de regulación, distribución y mecanismo de acción es similar a todas las demás hormonas. Su efecto principal es la maduración sexual y la producción de espermatozoides en los tubulos seminiferos. En los hombres, se producen alrededor de 8mg de testosterona diariamente, la mayor parte se produce en las células de Leydig y una pequeña parte en las suprarrenales. En el testículo también se secretan otros andrógenos como la dihidrotestosterona y la dihidroepiandrosterona. La testoterona en los tejidos periféricos se convierte en dihidrotestosterona que es la forma activa, también se puede convertir en estradiol por medio de la aromatasa en el tejido adiposom hígado y el hipotálamo.
  38. 38. 37 HORMONAS TESTICULARES NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS Testosterona Adrenarquia, crecimiento esquelético y de los organos sexuales, masculinización, sensación de bienestar, vigor, aumento de la libido, aumento de LPL, factores de coagulacion y eritropoyetina Reposición hormonal, como anabolizantes, estimulantes del crecimiento en enanos. Masculinización en mujeres, arterosclerosis, edema, ictericia, adenomas hepáticos, Hiperplasia prostática, azoospermia, disminucion del tamaño testicular, agresividad, psicosis, dependencia Androstenediona Dihidroepiandrosterona Pregnenolona progesterona Danazol inhibe producción y pico de LH y FSH Endometriosis, enfermedad fibroquística mamaria, hemofilia Aumento de peso, falla hepática, edema, mareo, síntomas menopáusicos, calambres
  39. 39. 38 ANTAGONISTAS ANDROGÉNICOS NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Leuprólido Análogos GRH causan inhibición gonadal al usarse continuamente Cancer de próstata 1mg VSC c/1-3 meses Goserelina 1 amp /mes Ketoconazol Inhibe sintesis suprarrenal y gonadal de esteroides Ginecomastia Finasteride Inhibe 5alfa reductasa por lo que reduce la concentración de dihidrotestosterona Hiperplasia prostática benigna. Hirsutismo en mujeres y calvicie en los hombres (1mg/día) 5mg/día Ciproterona Inhibidores de receptores androgénicos Cancer de próstata Flutamida
  40. 40. 39 METABOLISMO ÓSEO FARMACOLOGÍA BÁSICA Los huesos están constituidos básicamente por calcio y fósforo y la homeostasia de estos minerales está regulada por varios mecanismos y hormonas. Los huesos están en constante recambio y remodelamiento, las alteraciones en la homeostasis ósea ocasiona tanto alteraciones iónicas en la sangre con sus consecuentes síntomas sino también problemas en el soporte y estructura corporal. El consumo promedio de calcio en la dieta es de 600 a 1000 mg diarios de los cuales se absorben 100 a 250mg en el tubo digestivo pero se reabsorbe la mayor parte en los túbulos renales por lo que los síndromes de malabsorción y la IRC afectan la homeostasis mineral osea. Hormonas reguladoras de la homeostasia mineral ósea NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS PTH Aumenta Ca plasmático porque aumenta la resorción ósea (osteoclastos) y aumenta indirectamente la absorción intestinal. Aumenta eliminacion de fosfatos Vitamina D Aumenta directamente la absorcíon intestinal de Ca, resorción osea y disminuye excreción renal Raquitismo, osteomalacia, deficit vit D por malabsorción o hepatopatías, Hipocalcemia por hipoparatiroidismo, osteodistrofia por IRC Calcitonina Disminuyen resorción osea (osteoclastos), disminuye reabsorción renal de Ca y Fosfatos. Estrógenos Disminuyen resorción osea (osteoclastos), Aumentan calcitriol plasmático Glucocorticoides En concentraciones fisiológicas ayudan a la diferenciacion de osteoblastos pero el exceso disminuye formación ósea
  41. 41. 40 FARMACOLOGÍA CLÍNICA HIPERCALCEMIA: Ca sérico mayor a 11mg/dl Causas Síntomas y signos Tratamiento  Hiperparatiroidismo primario. • Cáncer • Enfermedad de Paget. • Síndrome leche alcalina e intoxicación por Vit. D • Disminución de la excreción renal del calcio. • Diuréticos tiazídicos • Hipercalcemia familiar hipocalciúrica.  85% de pacientes están asintomáticos  Urolitiasis  Fatiga  Debilidad muscular  Letargia  Deshidratación • Corregir la deshidratación: – 0.5 - 1 L/h de Solución Salina 0.9%. – furosemida: 10 a 40 mg IV c/2-6h. • Terapia antiresortiva: – Pamidronato 60 - 90 mg IV en 500 a 750 mL en 4 horas diarios por 7 días CASO CLÍNICO Mujer de 72 años con antecedentes de HTA, litiasis renal bilateral e infecciones urinarias de repetición, que ingresó por anorexia con pérdida de 5 kg de peso en los últimos dos meses y oliguria con orinas hematúricas de cinco días de evolución. A la exploración presentaba edema de ambas extremidades inferiores con dolor en flanco y fosa renal derecha a la puño-percusión. El análisis de sangre mostraba datos de insuficiencia renal aguda con creatinina: 5 mg/dl, urea: 177 mg/dl y potasio: 7,1 mEq/l, calcemia: 13,92 mg/dl, anemia con Hb.: 7,3 mg/dl, leucocitosis: 22.500 (89% neutrófilos) y 594.000 plaquetas.
  42. 42. 41 Se realizaron tres ecografías abdominales informadas como riñón derecho de pequeño tamaño, sin definición córtico- medular y alteraciones de su estructura compatibles con cambios pielonefríticos. La gammagrafía ósea fue negativa y la serie ósea presentaba un aplastamiento vertebral L2 atribuido a osteoporosis. La determinación de PTH: 2 pgr/ml. La paciente presentó elevación de los siguientes marcadores tumorales: CEA: 8,36, Cal9-9: 50.56. En TAC se ve una masa en el riñon derecho al parecer infiltrante. Presentó niveles de calcemia superiores a 11 mgr/dl a pesar de tratamiento con rehidratación, furosemida y alendronato, así como leucocitosis por encima de 20.000 con cultivos estériles y trombocitosis de carácter reactivo al proceso maligno renal. HIPOCALCEMIA: Ca sérico <8,41mg/dl Causas Síntomas y signos Tratamiento • Hipoparatiroidismo. • Hiperfosfatemia. • Deficiencia de vitamina D. • IRC. • Metástasis de cáncer de próstata y mama  Tetania,  Parestesias  Calambres.  Convulsiones.  Diarrea.  Hipotensión  Arritmias  Corregir la hipocalcemia ficticia  Gluconato de calcio al 10% IV de 0.5 a 2 mg/Kg/h  Carbonato de calcio Citrato de calcio  Calcio con vitamina D. Caso clínico Un hombre de 58 años presenta una calcemia de 6 mg/dL, albúmina sérica de 3,8 g/dL y un fosfatemia de 6 mg/dL. Su historia clínica se caracteriza por presentar hipoacusia de larga duración. No tiene antecedentes de cirugía del cuello, calambres o espasmos musculares, parestesias o convulsiones. Su padre y hermana, ya fallecidos, padecían una enfermedad renal. El nivel de calcio iónico era de 0,75 mmol/L (normal 1,10-1,32).
  43. 43. 42 Corregir calcio – Calcio corregido = Ca2+ + 0.8 (4 - Albúmina sérica) – Ca corregido = 6 + 0.8(4-3.8)= 6mg/dl HIPOCALCEMIA COMPROBADA Iniciar tratamiento con calcio oral y cambios en el estilo de vida CÁLCULO DE CALCIO CONSUMIDO DIARIAMENTE PPrroodduuccttoo TToommaass ddiiaarriiaass CCoonntteenniiddoo ddee ccaallcciioo ppoorr ttoommaa ((mmgg)) CCaallcciioo ((mmgg)) LLeecchhee ((88 oozz)) 3 xx 330000 == 900mg YYoogguurrtt ((88 oozz)) 1 xx 440000 == 400mg QQuueessoo ((11 oozz)) 2 xx 220000 == 400mg Total: 1700mg + 300mg de productos no lácteos = 2000 mg de calcio diarios. GRUPO DE EDAD INGESTA ÓPTIMA DE CALCIO (MG) Adolescentes: 11 a 24 años 1200 a 1500 Hombres: 25 a 65 años 1000 Hombres: > 65 años 1500 Mujeres: 25 a 50 años 1000 Mujeres embarazadas o en lactancia 1200 a 1500 Mujeres > 50 años (posmenopáusicas) TRH 1000 Mujeres > 50 años (posmenopáusicas) sin TRH 1500 Mujeres > 65 años 1500
  44. 44. 43 SEMINARIO NRO 1 “PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN EL ECUADOR, ENSEÑANZA ESCOLAR, RELIGIÓN, MÉTODO DEL RITMO: ENSEÑANZA, EFECTIVIDAD.” Resumen: APROFE es la primera clínica de planificación familiar en el Ecuador y esta ha ayudado a romper muchos mitos sobre la sexualidad, no está mal cuidarse al momento de tener relaciones sexuales, al contrario, es lo más responsable que una pareja podría o debería hacer si no quiere o no tiene las posibilidades de mantener un niño en ese momento. Estadísticas nos demuestran cifras alarmantemente altas en cuanto al índice de embarazo en adolescentes a pesar de que se hacen planes y campañas para la educación sexual de la población, estas campañas sin embargo parecen estar dando sus frutos también, las estadísticas muestran que la taza de uso de anticonceptivos es directamente proporcional al nivel de educación de la adolescente que los usa, por lo tanto este tipo de campañas deberían ser incentivadas en todo el país especialmente en los sectores más pobres del país. Pero el uso de anticonceptivos no está solamente influido por la educación o el nivel socioeconómico de la población, la religión influye también en gran manera, la Iglesia prohíbe terminantemente el uso de anticonceptivos alegando que es una aberración y rebelión contra la voluntad de Dios y que los únicos métodos “morales” aceptados son los métodos naturales. Los métodos naturales son todos aquellos que no utilizan fármacos u otros dispositivos para evitar la concepción, entre ellos se encuentran: el método del calendario, el de la temperatura corporal, el del moco cervical, entre otros. Todos, o la mayor parte de ellos tienen como base el determinar los días fértiles de la mujer y abstenerse de las relaciones sexuales dichos días, sin embargo si no son bien utilizados su porcentaje de falla es muy alto y puede resultar un embarazo no deseado. Conclusiones: La planificación familiar con el uso de cualquier método es importante en todas las personas. Se evitan situaciones indeseadas como embarazos adolescentes o no planeados, abortos, demasiados hijos que no se pueden mantener o a quienes no se les puede proveer de lo necesario para su vida. Es indispensable que las personas desde jóvenes sean educadas para tener una sexualidad responsable y planificada.
  45. 45. 44 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS RESPUESTA INMUNITARIA. Esta respuesta se presenta cuando las células del sistema inmune se activan cono respuesta a microorganismos o a otros antígenos. Es benéfica si se logran eliminar o neutralizar estos agentes, pero puede ser dañino si no se resuelve el proceso de base y se mantiene inflamación crónica. Existe daño celular en el transcurso de esta respuesta por la inflamación, ya que las enzimas lisosomales libradas por los leucocitos dañan las membranas de la célula, hay liberación de ácido araquidónico y síntesis de eicosanoides. El metabolismo del ácido araquidónico forma prostaglandinas. En la vía de la ciclooxigenasa nos encontramos con dos isoformas de esta, la COX 1 y la COX 2. La primera tiene función homeostática, y la segunda facilita le respuesta inflamatoria. La vía de la lipooxigenasa forma leucotrienos. Mediador Acción Histamina: Vasodilatación y ↑ de permeabilidad vascular. Serotonina: ↑ permeabilidad vascular Prostaglandinas: ↑ Permeabilidad vascular, vasodilatación, quimiotaxis y dolor. Leucotrienos: ↑ Permeabilidad vascular y quimiotaxis Bradicinina: ↑ Permeabilidad vascular, vasodilatación y dolor.
  46. 46. 45 MECANISMO DEL DOLOR Tomado de: Color Atlas of Pharmacology, 2nd edition, revised and expanded, "Heinz Lüllmann, Klaus Mohr, Albrecht Ziegler, Detlef Bieger"
  47. 47. 46 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) Farmacocinética: A pesar de su diferencia cinética, todos comparten ciertas similitudes, como que todos son ácidos orgánicos débiles, excepto la nabumetona. La laimentación no interfiere con su absorción. Su metabolismo se da por las vía del citocromo P450. La mayor parte tiene excreción renal y circulación enterohepática. Pueden encontrarse en el líquido sinovial cuando hay dosis frecuentes. Farmacodinamia: Principalmente inhiben las síntesis de prostaglandinas .pero pueden tener otros efectos como la inhibición de la quimiotaxis, de la producción de interleucinas, leucotrienos, neuropéptidos y radicales libres. El ácido acetilsalicílico causa la inhibición irreversible de ciclooxigenasa, mientras que la mayoría de otros AINE causan su inhibición reversible. La eficacia de todos los AINE es similar, pero los fármacos con selectividad COX-2 parecen tener mayor seguridad gastrointestinal, pero pueden tener mayores casos de edema e hipertensión. Se ha observado que en todos los AINE puede presentarse nefrotoxicidad y hepatotoxicidad. Los AINE disminuyen la sensibilidad de los vasos a la bradicinina e histamina, también revierten la vasodilatación, los AINE no selectivos también inhiben la agregación plaquetaria. A pesar de que son eficaces antiinflamatorios, no hay pruebas de que alteren el curso de un trastorno artrítico crónico.
  48. 48. 47 Efectos adversos de los AINE Tomado de: Color Atlas of Pharmacology, 2nd edition, revised and expanded, "Heinz Lüllmann, Klaus Mohr, Albrecht Ziegler, Detlef Bieger" ASPIRINA Y SALICILATOS NO ACETILADOS. Se usa ahora raramente como antiinflamatorio, pero fue considerado como primera elección hasta la aparición del ibuprofeno que tiene mejor perfil de seguridad. Tienen una absorción rápida en estómago e intestino delgado. Producen saturación de las vías metabólicas a dosis mayores a 600 mg con alargamiento de la vida media. Sus efectos son: Inhiben de forma irreversible la COX, causan inhibición de agregación de plaquetas, de calicreínas, de quimiotaxis de polimorfonucleares y macrófagos; y estabiliza a los lisosomas.
  49. 49. 48 Usos de la aspirina  Es un antiinflamatorio, analgésico y antipirético. Se usa en dolor de leve a moderado, pero no en dolor visceral severo.  Se combina con opioides para el dolor del cáncer.  Se utiliza como antiagregante plaquetario a dosis de 81mg/d.  Disminuye incidencia de isquemia cerebrak transitoria, angina inetable y trombosis.  Produce reducción de cáncer de colon y recto en un 50%.  Produce reducción de riesgo y retardo en el inicio de la enfermedad de Alzheimer. Dosis de aspirina  La dosis óptima es de 0.6 g cada 4 horas, y de 45 mg/Kg/d como antiinflamatorio para adultos en dosis divididas. En niños las dosis es de 50 a 75 mg/Kg.  Se debe tomar después de los alimentos.  Es cuestionable la utilidad de la cubierta entérica. Efectos adversos  Puede casar malestar gástrico, úlceras gástricas o duodenales, y con menor frecuencia hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, asma o erupciones cutáneas. Puede haber sangrado del tubo digestivo superior relacionado con gastritis erosiva.  En grandes dosis se puede dar salicilismo.  A niveles tóxicos puede darse alcalosis respiratoria cono acidosis metabólica.
  50. 50. 49 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2. No interfieren en la agregación de plaquetas como los AINE no selectivos, por lo que no dan protección cardiovascular. Estudios recientes muestran que los coxibs inhiben la prostaciclina y estimulan al tromboxano. Puede darse un aumento en el riesgo de partos prematuros. Son recomendados principalmente en la osteoartrosis y en la artritis reumatoide. También pueden usarse en la poliposis adenomatosa familiar primaria, artritis gotosa aguda y dolor musculoesquelético agudo. CELECOXIB Y ETORICOXIB. Celecoxib: es altamente selectivo, causa menos úlceras gástricas. Puede causar erupciones cutáneas por ser una sulfonamida. Puede aumentar el riesgo CV porque puede tener efectos protrombóticos, puede causar edema e hipertensión.
  51. 51. 50 Etoricoxib: es un inhibidor COX-2 de 2da generación, derivado de la bipiridina. Tiene el índice más alto de selectividad. Se usa en osteoartritis, dolor musculoesquelético, artritis reumatoide y ataque de gota. No está aprobado por la FDA aún. Se debe vigilar la función hepática con el uso de este fármaco. MELOXICAM, ROFECOXIB, VALDECOXIB Y LUMIRACOXIB. Meloxicam: tiene una ligera selección COX-2 con menores efectos adversos digestivos.tiene un perfil tóxico similar a otros AINE. Rofecoxib: es un derivado de la furanos, muy potente y selectivo. Salió del mercado por aumentar riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrales en los estudios VIGOR y APPROVE en dosis de 25 mg/d. Valdecoxib: es un inhibidor COX-2 altamente selectivo que viene en presentación oral y parenteral. Tiene composición de sulfonamida por lo que puede causar reacciones graves en relación a esto. Salió del mercado por aumentar riesgo de eventos cardiovasculares. Lumiracoxib: es un inhibidor COX-2 de 2da generación, se usa en osteoartritis, artritis reumatoide y dolor agudo. Tiene interacción con la warfarina y está contraindicado en ICC, aterotrombosis, hepatopatías e insuficiencia renal.
  52. 52. 51 INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA COX. Diclofenaco: es un derivado del a´cido fenilacético. Tiene potencia moderada y riesgo moderado de efectos adversos digestivos incluyendo maletar gastrointestinal y úlcera gástrica (esto disminuye si se combina con misoprostol pero puede haber diarrea). Existe una preparación oftálmica y un gel para aplicación tópica Diflunisal: es un derivado del ácido salicílico. Es efectivo en tratamiento de dolor de cáncer por metástasis óseas y en dolor por cirugía dental. Causa menor daño digestivo y tiene acción más prolongada que la aspirina. Etodolac: es un derivado del ácido acético, tiene vida media intermedia. Tiene mayor selectividad COX-2, y menos efectos gástricos. Flurbiprofeno: es un derivado del ácido propiónico. Tiene eficacia comparable con la de AAS y otros AINE. Existe también una formulación oftálmica. Puede causar rigidez, signo de rueda dentada, ataxia, temblor y mioclonos. Ibuprofeno: es un derivado del ácido fenilpropiónico. En dosis bajas (menores a 2400 mg al día) tiene efectos analgésicos pero no antiinflamatorios. Es de venta libre. Hay preparaciones tópicas en gel y en crema. Puede haber irritación gastrointestinal, pero menos que con AAS. Si se usa junto con AAS puede haber menos efecto antiinflamatorio y menor efecto protector cardiovascular. Actualmente es el fármaco de 1ra elección por su menor incidencia de efectos adversos.
  53. 53. 52 Indometacina: es un potente inhibidor de la COX y de fosfolipasas, que disminuye la migración de polimorfonucleares y la síntesis de células T y B. Se usa principalmente en enfermedades reumáticas y es muy popular en tratamiento de gota y de espondilitis anquilosante. Puede haber efectos adversos gastrointestinales. Existe una alta incidencia de efectos adversos “no digestivos” como cefalea, mareo, psicosis e hiperpotasemia. Ketoprofeno: es un derivado del ácido propiónico. Inhibe tanto la ciclooxigenasa como la lipooxigenasa. Causa analgesia de acción central. Ketorolaco: generalmente se lo usa solo como analgésico potente, en lugar de morfina. Si se usa junto con opioides se reduce la dosis de estos. Existe una presentación oftálmica. Puede haber efectos renales más graves con uso crónico. Meclofenamato: Inhibe tanto la COX como la fosfolipasa A2. Está contraindicado en el embarazo y en niños. Causa más comúnmente diarrea y dolor abdominal. Nabumetona: es un profármaco que se activa en el hígado a ácido acético. Tiene vida media mayor a 24 horas. Tiene menores efectos gástricos, hay reportes de fotosensibilidad y pseudoporfiria. Es un AINE costoso. Naproxeno: es un derivado del ácido fenilpropiónico. Es un fármaco de la misma clase que el ibuprofeno pero con mayores efectos adversos, casos raros de neumonitis alérgica, vasculitis y pseudoporfiria. Está indicado para afecciones reumatológicas comunes.se presenta en preparación de liberación prolongada, suspensión oral, uso tópico y solución oftálmica.
  54. 54. 53 Piroxicam: a concentraciones altas puede inhibir migración leucocitaria y disminuir la producción de radicales libres. Se usa para el tratamiento de afecciones reumáticas. Como efectos adversos se presenta daño gástrico, acufenos, erupciones. Sulindac: es un profármaco de tipo sulfóxido que se somete a circulación enterohepática importante. Tiene indicaciones y efectos adversos similares a otros AINE. Puede inhibir desarrollo de cáncer de colon, mama y próstata. Entre reaccionew adversas severas se ha vistos Sx. de Stevens-Johnson, trombocitopenia y Sx nefrótico. FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS AINE. Todos los AINE son similares en eficacia, lo que los diferencia es su toxicidad y la relación costo- eficacia. Por ejemplo en pacientes con Insuficiencia renal es mejor usar salicilatos no acetilados, y es mejor usar inhibidores selectivos COX-2 en pacientes con riesgo de hemorragia gastrointestinal. No podemos decir que existe un mejor AINE para todo el mundo, todo depende de las condiciones del paciente, sus riesgos y beneficios.
  55. 55. 54 Tomado de: Color Atlas of Pharmacology, 2nd edition, revised and expanded, "Heinz Lüllmann, Klaus Mohr, Albrecht Ziegler, Detlef Bieger"
  56. 56. 55 ANALGÉSICOS PUROS Acetaminofen (Paracetamol) Es un metabolito activo de la fenacetina. Es un inhibidor selectivo de COX-3 en el SNC que no posee efectos antiinflamatorios sino solo efectos analgésicos. Tiene una vida media de 2 a 3 horas. Esta puede aumentar en dosis tóxicas o en enfermedad hepática. Se administra por vía oral. Es un coadyuvante de los AINE en el dolor leve y no antagoniza a los uricosúricos ni tiene actividad antiplaquetaria. Se debe dar en dosis de 325 a 500 mg cada 4 a 6 horas. La dosis tóxica de paracetamol es de 7gr y la dosis letal es de 15 gr. La muerte es causada por hepatotoxicidad severa con necrosis centrolobulillar. Los síntomas iniciales son naúseas, vómito, diarrea y dolor abdominal Dipirona (Novalgina) Tiene acción central (en el hipotálamo) y periférica por inhibición de COX. Tiene gran acción antipirética. Se da en dosis 10 a 20 mg/Kg cada 4 a 6 horas. Entre los efectos adversos tenemos: agranulocitosis y anemia aplásica, hipotensión, hipersensibilidad, sedación, convulsiones, hipotermia y taquicardia.
  57. 57. 56 AINES NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Ketorolaco Inhiben Ciclooxigenasa inhibiendo la formación de prostaglandinas proinflamatorias Analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos. Útiles en AR, espondiloartropatías y osteoartrosis, dolor agudo, síndromes musculares bien localizados, ataque de gota. 10 mg QUID Dispepsia, nausea, vomito, hemorragia gástrica, IRA, broncoespasmos Flurbiprofeno 300 mg TID Suprofeno Ketoprofeno 70 mg TID Indometacina Aspirina 1200 a 1500mg TID Naproxeno 375 mg BID Tolmetina Ibuprofeno 600 mg QUID Amypirona Fenoprofeno Zomepiraco Ac. Niflúmico Salicilato sódico Diflunisal 500 mg BID Piroxicam 20 mg QD Tomixoprol Meclofenamato 10 mg QUID Sulindaco 200 mg BID Diclofenaco 50 a 75 mg QUID Nimesulida 100 a 200 mg BID Meloxicam 7.5 a 15 mg /día Etodolaco Celecoxib Inhibidores selectivos COX2 cáncer de colon y recto 100 a 200 mg BID aumentan riesgo cardiovascularRofecoxib Salió del mercado por efectos CV Etoricoxib 1.Osteoartrosis y dolor osteomucular 2.AR 3. Ataque de gota 1.60 mg/día 2.90 mg/día 3. 120mg/día Valdecoxib Salió del mercado por efectos CV 1. Osteoartritis 2. AR 3. Dolor agudo
  58. 58. 57 ANALGÉSICOS PUROS NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Paracetamol Inhibidor COX 3 en SNC NO antiinflamatorio coadyuvante de AINES en dolor leve 325- 500 mg c/4 a 6 horas. 20 mg/kg en formas rectales Hepatotóxicidad Dipirona Inhibidor COX Antipirético 10-20mg/kg c/4 a 6 horas Agranulocitosis, anemia aplásicas, Hipotensión, hipersensibilidad, sedación, convulsiones, hipotermia y taquicardia
  59. 59. 58 ARTRITIS REUMATOIDE Es una enfermedad sistémica, inflamatoria y autoinmune, que afecta al rededor del 1% de la población mundial, la edad media de inicio es de 52 años. Una incidencia mayor en la población femenina una relación de 3 a 5:1. Es más común en personas con poca educación y de bajo nivel socioeconómico. Tiene una asociación genética y medio ambiental. Diagnostico de AR: American College of Rheumatology / European League 2010 Sinovitis en una articulación Sinovitis que no se deba a otra enfermedad Criterios de Clasificación de AR: (Score= igual o mayor a 6/10) - Articulación Involucrada - Serología - Reactantes de Fase Aguda - Duración de los Síntomas Articulación Involucrada Puntaje Una articulación grande 0 2-10 articulaciones grandes 1 1-3 articulaciones pequeñas Con o sin articulaciones grandes. 2 4-10 articulaciones pequeñas Con o sin articulaciones grandes 3 > 10 articulaciones con al menos 5
  60. 60. 59 Serología Puntaje FR negativo y Anti-PCC negativo 0 FR bajo y Anti-PCC bajo 2 FR alto y Anti-PCC alto 3 FR= Factor Reumatoideo ANTI-PCC: Anticuerpo de Proteína Cíclica Citrulinada. Valor negativo corresponde a un valor <= al límite normal superior. Un valor bajo corresponde a un valor menor o igual a 3 veces el valor normal. Un valor alto corresponde a un valor mayor a 3 veces el valor normal. Reactantes de Fase Aguda Puntaje PCR normal y VSG normal 0 PCR anormal o VSG anormal 1 PCR= Proteína C reactiva VSG= Velocidad de Sedimentación Globular Duración de los síntomas Puntaje Menor a Seis semanas 0 Mayor a seis semanas 1 FACTORES PREDISPONENTES DE ARTRITIS REUMATOIDE Estos son las condiciones que están asociadas a un aumento de riesgo de contraer artritis reumatoide. - Edad mayor a 50 años - Sexo femenino - Antecedentes familiares de primer grado - Tabaquismo - Nivel bajo de educación
  61. 61. 60 TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS - Fisioterapia - Psicoterapia - Ejercicio - Educación al paciente - Atención cuidadosa del pie y tobillo - Cirugía ortopédica TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AINES y analgésicos comunes Corticoides orales en dosis bajas Metrotrexato, sulfazaladina y antipalúdicos Terapia Biológica Inmunosupresores y citotóxicos GLUCOCORTICOIDES Control de síntomas como tratamiento y en recaídas. Dosis oral <7.5mg/d. El uso crónica causa efectos tóxicos intensos relacionados con aumento de la mortalidad. FARMACOS MODIFICADORES DEL CURSO DE LA ENFERMEDAD Son fármacos de acción lenta, pueden mejorar los síntomas y reducir el proceso inflamatorio. También retrasan la progresión de la enfermedad pero no la detiene por completo.
  62. 62. 61 Metrotrexato Es el fármaco de primera elección. Es un antagonista del acido fólico con actividad citotóxica e inmunodepresora. Dosis: 20 a 25 mg / semanales por 12 semanas + acido fólico 1 mg/d. Causa nausea, ulceras orales y hepatoxicidad. Antipalúdicos Se usa en Artritis Reumatoide Leve, LES, y Síndrome de Sjogren. Provoca remisión de la Artritis Reumatoide pero no retrasa la progresión de la lesión ósea erosiva. Dosis: 4mg/kg de cloroquina y 6mg/kg de hidroxicloroquina. Está contraindicado en artritis psoriasica y dispepsias. Sulfasalazina Es una sulfapiridina más un salicilato. Se usa en artritis reumatoide, enfermedad de Still, espondilitis anquilosante y uvetis asociada. Disminuye la producción de IgA e IgM, causa supresión de la respuesta de linfocitos T. Dosis de 2 a 3 g/d mas acido fólico. Puede tener efectos adversos como erupciones cutáneas, nauseas, vomito, cefalea, y esterilidad por disminución de espermatozoides. Leflunomida Inhibidor selectivo de síntesis de pirimidas a través de su metabolito activo, actúa en linfocitos T activos. Tiene una vida media de 19 días. Dosis de carga: 100mg/d por 3 días luego 20md/d. Puede causar diarrea y hepatoxicidad leve. Es teratogénico.
  63. 63. 62 TERAPIA BIOLÓGICA Se la utiliza en pacientes con Artritis Severa sin respuesta a las 12 semanas de tratamientos combinados de FARME tradicionales en dosis máximas. Se las puede utilizar con metrotrexato. - Los anti-TNFa son : Infliximab, Etarnecept y Adalimumab - El anti-IL-1: Anakinra - Los anti-celulascoestimuladoras: Rituximab y Abatacept Adalimumab Es un anticuerpo monoclonal anti-TNFa recombinante, tiene una vida media de 9 a 14 días. La dosis es de 40mg. Los efectos adversos son infecciones intracelulares dependientes de macrófagos (tuberculosis) puede causar vasculitis y leucopenia. Infliximab Anticuerpo monoclonal quimérico que se une con alta afinidad al TNFa y lo inhibe. Dosis: 3 a 10 mg/kg IV en la semana luego cada 6 o 7 semanas. Aumenta la incidencia de tuberculosis e infecciones oportunistas, se debe evitar el uso con metrotrexato. Causa sinusitis, nausea y erupciones cutáneas. Empeora la ICC definida. Etarnecept Son dos receptores de TNF unidos al dominio Fc de una IgG humana. Dosis: 25 mg VSC dos veces por semana. Puede administrarse combinado con metrotrexato y se puede obtener una respuesta del 70%. Causa eritema, dolor, inflamación, prurito en el sitio de inyección. Aumenta la incidencia de infecciones graves, podría haber un aumento de linfomas, al igual que con otros anti-TNFa empeoran el ICC. TERAPIA BIOLÓGICA DE SEGUNDA LÍNEA Rituximab: Es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 de citoquinas del linfocito B. Abatacept: Es un inhibidor de la coestimulacion de los linfocitos T activados. Anakinra: Es un antagonista de los receptores de IL-1 de menos eficacia.
  64. 64. 63 MANEJO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Artritis Reumatoide LEVE AR HABITUAL AR INTENSA Antipalúdicos o Metrotrexato Metrotrexato y se puede añadir Sulfasalazina y Leflunomida Terapia biológica combinada con Metrotrexato Se considera Fracaso Terapéutico cuando los síntomas no alivian después de un uso a dosis máximas por 8-12 semanas. CASOS CLINICOS ARTRITIS REUMATOIDE CASO 1: Mujer de 48 años, con Artritis reumatoide deformante desde hace catorce años. Tendencia a enquistar; presenta quistes en ovarios, codos y articulaciones de manos y pies. Hace cinco años se le trató con homeopatía y psicoterapia. Por prescripción facultativa y para paliar dolores se le aconsejó la aplicación de técnicas de acupuntura y la aplicación de la diatermia. COMENTARIO: -Recibir tratamiento con placas terminas (diatermia) una vez por semana en manos y muñecas. -Metrotrexato. El tratamiento con electrodos térmicos ayudara a controlar los síntomas de la mano que se encuentra completamente engarrotada y con dedos que no puede articular. Ya que se ha podido destacar que llega a aliviar mucho el dolor el hecho de aplicar calor en el centro de la mano mediante el electrodo pequeño, lo que le permitía el poder articular los dedos. Se aplicaba el electrodo de esta manera hasta que sentía que le quemaba el centro de la mano, posteriormente se volvía a repetir el proceso durante dos veces más.
  65. 65. 64 Aplicación: primero se debe aplicar una placa en la muñeca; placa activa enrollada en la muñeca y placa pasiva por debajo del codo. Segundo se aplica sobre las articulaciones de los dedos. También se recomienda el aplicar el electrodo unos cinco minutos en cada dedo. La aplicación en el codo aliviaba mucho el dolor causado por el nódulo. Como resumen indica que esta enfermedad no se cura, pero sí se pueden mitigar los dolores mediante la aplicación de la diatermia. El metrotrexato se administra 25 mg por semana y repetir por 12 semanas administrar juntamente también 1mg de acido fólico diario y un AINE para aliviar el dolor intenso. CASO 2: Mujer de 60 años, hipertensa, llega a consulta con sinovitis en la articulación de la muñeca y en cuatro articulaciones falangicas, y con dolor intenso ya desde hace 8 semanas que le imposibilita hacer sus labores diarias describe. Es agricultora y trabaja en la siembra de vegetales y cuidado de animales domésticos. Las articulaciones se encuentran calientes a la palpación y mucho dolor al palpar. A continuación, se le realiza exámenes y presenta FR 50 Ul/ml. El PCR de 1.2mg/l, se encuentra anormal. en la misma sesión, se hizo una aplicación en las amígdalas que mejoró aún más la sintomatología. También se le realizaron radiografías que no presentaron anormalidades llamativas. Diagnostico de AR; -Hay Sinovitis -Articulaciones Involucradas: 3 -Serología: 3 -Reactantes de Fase Aguda: 1 -Duración de Síntomas: 1 Store= 8 + Sinovitis
  66. 66. 65 El paciente tiene Artritis Reumatoide COMENTARIO: -Se recomienda fisioterapia, tratamiento con placas terminas (diatermia) una vez por semana en manos y muñecas. -Metrotrexato. Aplicación diatermia: primero se debe aplicar una placa en la muñeca; placa activa enrollada en la muñeca y placa pasiva por debajo del codo. Segundo se aplica sobre las articulaciones de los dedos. También se recomienda el aplicar el electrodo unos cinco minutos en cada dedo. El metrotrexato se administra 25 mg por semana y repetir por 12 semanas administrar juntamente también 1mg de acido fólico diario y un AINE para aliviar el dolor intenso. Y se da educación al paciente para que mejore su calidad de vida.
  67. 67. 66 ARTRITIS POR GOTA Artritis monoarticular, recurrente por depósitos de uraos en las articulaciones y cartílagos. El tratamiento se basa en el alivio del dolor en el ataque agudo y en la prevención de episodios recurrentes y la litiasis por uratos. FARMACOLOGÍA BÁSICA Colchicina. Alivia de manera notable el dolor e inflamación de la artritis gotosa en 12 a 24 horas. Dosis: 0.6 a 1.2 mg, seguido de 0.6 mg c/2horas hasta aliviar el dolor o causar nausea o diarrea. Las dosis toxicas causan hematuria, oliguria y choque, también puede causar diarrea, nausea, vomito, dolor abdominal. AINES Inhiben la fagocitosis de los cristales, se deben usar por 5 días o más. No tienen ninguna utilidad en el ataque agudo. Eterocoxib o Lumiracoxib. Probenecid Disminuye la reabsorción del UA en el túbulo proximal. Disminuye los depósitos de cristales de UA pero aumenta el riesgo de litiasis, por eso la orina debe ser alcalizada. Dosis: 0.5g/d, luego 1g/d. usarlo 2 a 3 semanas luego del ataque agudo. Produce irritación gastrointestinal, nefrosis y pancitopenia. Alopurinol Disminuye la concentración plasmática de UA, disminuye el tamaño de tofos y aumenta la xantina e hipoxantina. El objetivo es tener <6mg/dl de UA. Es utilizada para:
  68. 68. 67 - Gota tofacea crónica - Cálculos recurrentes de cristales de uratos - Pacientes con insuficiencia renal - Hiperuricemias sintomáticas - Uricosuria masiva después de tratar discrasias sanguíneas Dosis: 100 a 300 mg/d al comienzo se añade colchicina o un AINE para prevenir un ataque, el alopurinol aumenta el efecto de ciclofosfamida, de marcaptopurinas, hierro y anticoagulantes orales. Causa ataques agudos al inicio del tratamiento, intolerancia gastrointestinal, neuritis periférica, vasculitis necrozante, pancitopenia, cataratas, exantemas y toxicidad hepática y renal. Febuxostat Primer Inhibidor selectivo de la Xantina Oxidasa, no purico. no inhibe otras enzimas involucradas en el metabolismo de purinas o pirimidas. Dosis: 80 a 120 mg/d VO en casos crónicos. En el uso profiláctico puede ser utilizado con AINEs y colchicina. Puede causar diarrea, cefalea, nausea o anomalías de la función hepática.
  69. 69. 68 NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Prednisona Antiinflamatorios inhibiendo la fosfolipasa Al inicio de la terapia para AR para el alivio del dolor e inflamación 7.5 mg/día Síndrome de Cushing Metilprednisolona AINES Inhiben Ciclooxigenasa Síntomas gástrointestinales Paracetamol Inhibidor COX 3 Hepatotoxicidad Opioides NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Adalimumab Anti TNF alfa AR que no responde a 12 semanas con FARMES convinados 40mg SC cada 3 semanas + Metrotrexato infecciones intracelulares, leucopenia y vasculitis Infliximab 3 a 10mg/Kg IV en semanas 0,2, y 6 y luego cada 6 semanas +MTX Tb e infecciones oportunistas, sinusitis, nausea, erupciones cutáneas, empeora ICC Etanercept 25mg VSC 2 veces a la semana +MTX Eritema, dolor, prurito en sitio de inyección, infecciones graves, aumento de linfomas y empeoramiento de ICC Rituximab Anti CD 20 de linfocitos B Terapia biológica de 2da línea Abatacept Anti co-estimulación de LT Anakirna Anti receptores IL1
  70. 70. 69 NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Metrotrexato Antagonista del Ac. Fólico por lo q es citotóxico e inmunoderesor AR, Cancer 20 a 25mg semanales por 12 semanas + Ac. Fólico 1mg día Nausea, úlceras orales, hepatotoxicidad. Alveolitis difusa pulmonar. Cloroquina Desconocido AR, LES y Sx de Sjogren 4mg/kg Examen oftalmológico indicado cada 6 a 12 meses. Contraindicado en artritis psoriasica y dispepsias Hidroxicloroquina 6mg/kg Sulfasalazina Sulfapiridina+ salicilato. Disminuye producción de FR, IgA e IgM AR, Enfermedad de Still, Espondilitis anquilosante 2 a 3g/día + ácido fólico Erupciones cutáneas, nausea, cefalea, disminución de espermatozoides, leucopenia Leflunamida Inhibidor de síntesis de pirimidinas AR junto con MTX 100mg/día por 3 días y luego 20mg/día Diarrea y hepatotoxicidad , Teratogénico Ciclofosfamida Manifestaciones graves extraarticulares junto con metilprednisolona 2mg/kg IV Ciclosporina Inhibe producción de IL 1, 2 y TNF Alternativa al MTX 3 a 5mg/kg BID Nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hirsutismo. Azatioprina AR, LES 2mg/kg día Micofenalato de Mofetil Nefropatía lúpica vasculitis 2gr/día
  71. 71. 70 NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Colchicina Reduce migración de leucocitos a articulación Ataque agudo 0.6 a 1.2 mg, seguido de 0.6 mg c/2h hasta aliviar el dolor Diarrea, nausea, vomito. Dosis tóxicas producen hematuria,oliguria y shock Alopurinol Disminuye producción de Ac. Úrico Prevención 100 a 300 mg/d, al comienzo se añade colchicina o un AINE para prevenir un ataque ataques agudos al inicio de tratamiento, intolerancia gastrointestinal, neuritis periférica, vasculitis necrotizante, pancitopenia, cataratas, exantemas y toxicidad hepática y renal. AINES Antiinflamatorios, analgésicos Ataque agudo Indometacina 50 mg c/6h y si hay respuesta 25 mg c/6h por 5 días. Etoricoxib 120 mg/d o Lumiracoxib 400 mg/d Dispepsia, nausea, vomito, hemorragia gástrica, IRA, broncoespasmos Probencid Uricosurico Prevención 0.5 g/d en dosis divididas, luego 1 g/d. Usarlo 2 a 3 semanas luego del ataque agudo Irritación gastrointestinal, nefrosis, pancitopenia Febuxostat Inhibidor de Xantina oxidasa no purínico Prevención 80 a 120 mg/d VO para la gota crónica. diarrea, cefalea, nausea o anomalías en la función hepática.
  72. 72. 71 ANALGÉSICOS OPIOIDES Los Agonistas Opioides son todos los derivados alcaloides naturales y semisintetico del opio, así como otros tienen acciones parecidas al opio. La fuente del opio es la amapola del opio: Papaver Samniferum, que esta compuesta por 20 alcaloides. Existen agonistas completos, parciales y antagonistas. La Morfina es un opioide natural, siendo un agonista completo, la Codeína es un opioide semisintético y agonista parcial, el Fentanil es un opioide sintético y la Naloxona es un antagonista no selectivo de opioides. La analgesia es producida por medio de sus acciones en regiones del cerebro que contienen péptidos opiodes endógenos (metencefalina y leucencefalina), los cuales son liberados en circunstancias de ansiedad o previas al dolor. Existe una sustancia llamada dinorfina, tiene acción de sensibilización y se presenta en la inflamación. TIPOS DE RECEPTORES: FARMACOCINETICA: Absorción: La mayor parte de analgésicos opiodes se absorben bien por vía subcutánea y transdérmica. Si se administran por vía oral se tienen que aumentar las dosis porque la absorción por ésta vía es buena pero existe un gran metabolismo de primer paso.
  73. 73. 72 Los opiodes son transformados a metabolitos polares por glucurónidos, que son la morfina 3 glucurónido que tiene propiedades tóxicas. El metabolito activo de la morfina 6 glucurónido tiene mayor actividad analgésica pero limitada capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica. La acumulación de metabolitos activos puede dar reacciones adversas inespecíficas en pacientes con insuficiencia renal, como convulsiones. La vía principal de degradación de los opioides es el metabolismo hepático oxidativo, dejando sin cambio solo pequeñas cantidades del precursor para excreción. Los metabolitos polares, incluyendo los conjugados glucoronidos de analgésicos opioides se excretan principalmente en la orina, aunque pequeñas cantidades de fármacos tambien pueden encontrarse en la bilis. FARMACODINAMIA: Tipos de receptores: Los 3 receptores mencionados anteriormente actúan por medio de la familia que se acopla a proteína G. Acciones celulares: Modulan los receptores de dos maneras directas. Inhibe la entrada de calcio inhibiendo la liberación de neurotransmisores en la hendidura presináptica, y en el otro caso se produce la entrada de K inhibiendo directamente la neurona pos sináptica. Relación de efectos fisiológicos con receptores: Actúan principalmente sobre los receptores mu que causan dependencia física y al momento se trata de desarrollar fármacos que actúen sobre receptores kappa para evitar la dependencia.
  74. 74. 73 Distribución de los receptores: Principalmente se encuentran en el asta dorsal y espina dorsal. Tienen dos tipos de acción: La acción espinal que reduce las reacciones como depresión respiratoria, náusea y vómito mientras que la supraespinal presenta todas estas reacciones porque el fármaco se administró vía sistémica. Parte de la acción de los opioides exógenos es liberar opioides endógenos. Los opioides exógenos actúan en receptores mu y los endógenos en delta. Tolerancia y dependencia: puede haber una pérdida gradual en la eficiencia lo que produce tolerancia, necesitando dosis más altas cada vez para lograr el efecto deseado también puede causar un síndrome de abstinencia cuando se suspende un fármaco o se administra un antagonista. Efectos sistémicos: SNC: Analgesia, náusea, vómito, sedación, depresión respiratoria, euforia (sensación y flotación) y puede suprimir la tos, la codeína particularmente da buenos resultados. Disminuyen el sueño MOR, puede aumentar la pCO2. Cuando se disminuye un estímulo doloroso que impedía la depresión respiratoria, puede inducirse a la acción depresora repentinamente. La contracción de las pupilas se observa con casi todos los agonistas opioides. La miosis es característica en personas con sobredosis de opioides. También se puede producir rigidez del tronco cuando se administran opioides muy liposolubles vía IV. Se puede evitar esto administrando bloqueadores neuromusculares. Efectos periféricos: En el sistema cardiovascular no se observan efectos mayores directos en el corazón salvo bradicardia, la meperidina es una excepción ya que produce taquicardia. En el sistema gastrointestinal se produce estreñimiento por mayor contracción del intestino y disminución de la motilidad. En vías biliares se produce contracción del esfínter de Oddi, y eleva las concentraciones plasmáticas de amilasa y lipasa. Produce depresión de las funciones renales con contracción de los uréteres y esfínter. Los analgésicos opioides retrasan el trabajo de parto, también producen liberación de ADH, prolactina, y somatotropina, pero inhiben la liberación de hormona luteinizante. Los opioides pueden modular la proliferación de linfocitos, producción de anticuerpos y quimiotaxis.
  75. 75. 74 FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS ANALGÉSICOS OPIODES El tratamiento exitoso del Dolor es una tarea que comienza con cuidadosos intentos de evaluar la fuente y la magnitud del dolor, para eso se utiliza la escala del dolor. Que consiste desde 0 que es no dolor y 10 el dolor más extremo. Uso de analgésicos opioides: Analgesia: en pacientes con dolor crónico resultan eficaces los opioides, no así en el dolor agudo. Las anfetaminas potencian las acciones de los analgésicos opioides. Edema agudo pulmonar: Se produce un gran alivio con morfina en pacientes con edema pulmonar, se la puede utilizar también cuando existe isquemia de miocardio dolorosa, con edema pulmonar. Tos: la supresión de la tos puede lograrse con dosis muy bajas que las que se necesitan para producir analgesia. Diarrea: Se puede utilizar un compuesto sintético llamado difenoxilato, para tratar la diarrea por cualquier causa. Aplicaciones en la anestesia: Se utilizan opioides frecuentemente como premedicación antes de la anestesia y cirugía debido a las propiedades ansiolíticas, sedantes y analgésicas. También se puede utilizar durante el transoperatorio como adyuvantes para otros anestésicos. Se puede lograr analgesia prolongada con efectos adversos mínimos. Efectos adversos de los opioides: Inquietud conductual, temblores, hiperactividad, depresión respiratoria, náuseas, vómitos, aumento de la presión intracraneal, hipotensión postural acentuada por hipovolemia, estreñimiento, retención urinaria, prurito alrededor de la nariz, urticaria (más frecuente con la administración parenteral y raquídea).
  76. 76. 75 Tolerancia: la tolerancia se produce después de 2 a 3 semanas de uso continuo de los analgésicos, se desarrolla tolerancia a los efectos antidiurético, emético e hipotensor, pero no a las acciones mióticas, convulsivas y de estreñimiento. La tolerancia a la metadona se desarrolla de manera más lenta y en un grado menor que a la morfina. Dependencia física y psicológica: La dependencia física siempre acompaña a la tolerancia, y la falta de administracion continua produce sindrome de supresión que se caracteriza porque refleja un rebote exagerado de los efectos del opiode puede presentarse los siguientes síntomas: rinorrea, lagrimeo, movimientos de masticación, piloerección, midriasis, vómitos, diarrea, ansiedad. La euforia y la indiferencia a estimulos, la sedacion causadas por los analgesicos opiodes, tienden a favorecer su uso compulsivo. Los adictos experimentan efectos abdominales que se han correlacionado con orgasmos intensos. “A pesar de riesgo, bajo ninguna circunstancia debe negarse el alivio adecuado del dolor debido a que un opiode muestre potencial de abuso o porque las medidas de control compliquen el proceso de prescribir narcoticos.” Contraindicaciones y precauciones en el uso de opioides: No usar agonistas completos con agonistas parciales, no usar en embarazadas por dependencia fisiológica del feto in útero, no usar en pacientes con lesiones encefálicas, en pacientes con función pulmonar alterada puede producir insuficiencia respiratoria aguda, los opioides se acumulan en pacientes con función hepática o renal alterada, pacientes con alteraciones endócrinas pueden responder de forma alterada. Agonistas Potentes Fenantrenos Morfina y Heroína Fenilpiperidinas Meperidina, Fentanil, Subfentanil Fenilheptilaminas Metadona (analgesico potente al receeptor mu antagonista del receptor NMDA y se utiliza para la desintoxicación de heroína)
  77. 77. 76 Agonistas Parciales Fenantrenos Codeina y Oxicodona generalmente combinados con AINES Fenilheptilaminas Propoxifeno Fenilpiperridinas Defenoxilato y Loperamida (TT de diarrea) Opiodes Mixtos Fenantrenos: Nalbufina (agonista fuerte k y agonista mu) Buprenorfina (agonista parcial mu y antagonista k) Benzomorfanos: Pentazoina (agonista k y antagonista debil mu) OTROS Tramadol: Analgesico sintetico agonista debil mu ee inhibidor de recaptacion de 5-HT y NA en el Sistema Nervioso Central. Dosis: 50 a 100 mg por via oral cuatro veces al dia. Utilidad en dolor neeuropatico. La toxicidad se determina poor crisis convulsivas y esta contraindicado en pacientes con epilepsia. Efectos adversos pueden causar nauseas y mareos. ANTITUSIGENOS Dextrometorfano: No tiene propiedades adictivas ni analgesicas, menos constipacion que la codeina. Dosis: 15 a 30 mg cuatro veces por dia. ANTAGONISTAS OPIODES Los antagonistas puros como la naxolona, naltrexona, nalmefeno son derivados de la morfina. Afinidad relativamente alta a receptores mu. La Naxolona tiene poca eficiencia cuando se administra por via oral y tiene una duración corta de 1 a 2 horas.
  78. 78. 77 La Naltrexona se absorbe bien despues de su administracion oral pero puede sufrir un rapido metabolismo de primer paso. Vida media 10 horas. El nalmefeno está disponible para administración intravenosa se utiliza en casos de sobredosis de opiodes. Tiene una vida media larga de 8 a 10 horas. Usos clínicos: Para tratamiento de sobredosis aguda de opiodes, para control de adiccion a la heroína, y para disminuir la elevacion subjetiva del etanol por mecanismos de accion desconocidos junto con terapia psicologica. DOLOR NEUROPATICO AMITRIPTILINA Incrementa la disponibilidad de norepinefrina y serotonina porque inhibe la recaptación La amitriptilina parece ser más potente en el bloqueo de la serotonina que en el de noradrenalina. También tiene importantes efectos antimuscarínicos periféricos y centrales debido a su potente y alta afinidad de unión a los receptores colinérgicos muscarínicos; efectos sedantes por su gran afinidad de unión por los receptores H1 de la histamina, y posibles efectos depresores miocárdicos. Potente bloqueador de los canadles de Na. Usos: Polineuropatia Diabetica, Neuralgia Post-Herpetica, Fibromialgia. Efectos Adversos: Anticolinergicos (alteracion de la esfera cognitiva, sequedad de la boca) Antihistaminicos (mareo, aumenta el apetito) Serotoninergicos (nausea, anorexia, disfuncion sexual) CARBAMAZEPINA Bloqueo de los canales de sodio en el sitio de descarga ectopica en el nervio dañado o disfuncional y la reducción de la liberación de glutamato producirían la estabilización de la membrana neuronal, responsable de su acción antiepiléptica. La efectividad de su acción anticonvulsivantes más importante es su acción sobre el efecto “kindling” de actividad propagada de la amígdala. La carbamazepina estabiliza las membranas nerviosas hiperexcitadas, inhibe las descargas neuronales y reduce la propagación sináptica de los impulsos excitatorios. Usos: Neuralgia del Trigemino.
  79. 79. 78 Efectos Adversos: sedacion, mareo, incremento de enzimas hepaticas, discrasia sanguinea, hiponatremia. GABAPENTINA Y PREGABALINA: Actúa a nivel de canales de calcio, actuan como inhibidores de la liveracioin de neurotrasnmisores excitatorisos, análogo del ácido gammaaminobutírico (GABA), tiene efectos de somnolencia, mareo, edema periferico. Usos: Neuropatia Diabetica, Neuralgia post-herpetica. Gabapentina: Dolor neuropatico, dolor del miembro fantasma. Pregabalina: fibromialgia, sindrome de Guillan-Barre. ANALGESICOS TOPICOS Parche de Lidocaína 5%: Acción sobre los nocirreceptores hiperactivos aferentes, locales, y absorción sistémica muy baja, el efecto del analgésico es local y es muy utilizada en la neuritis postherpetica. El parche se puede retirar cada 12 horas. Y se puede aplicar hasta tres parches a la vez.
  80. 80. 79 OPIOIDES NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Morfina Se unen a receptores en el SNC y la medula implicados en la transmisión y modulación del dolor Analgésicos Tolerancia, dependencia fisiológica y sx de abstinencia. Rigidez del tronco, nausea, vomito, miosis, bradicardia, hipotensión si es q hay ICC, depresión función renal. Inquietud, temblor, aumento PIC, estreñimiento, retención urinaria, prurito nasal, urticaria. Meperidina Metadona Intoxicación por heroína Oxicodona Fentanil Remifentanil Propoxifeno Difenoxilato Diarrea del viajero junto con atropina y loperamida Dextrometorfano Tos 15 a 30 mg QUID Codeina Tos 15 mg QUID Buprenorfina AnalgésicosNalbufina Pentaxosina Tramadol Antagonista de recaptacion de serotonina Dolor neuropático 50 a 100 mg QUID VO Dependencia Naloxona Antagonista opioide Sobredosis de opioides 0.4 a 0.8mg IV repetir PRN Naltrexona control de adicción a heroína 100mg c 3 dias
  81. 81. 80 Seminario Nº2 MANEJO DEL DOLOR EN INSTITUCIONES PRIVADAS El manejo del dolor en pacientes postoperatorios en hospitales privados, en este caso en el Hospital Universitario del Río, se aborda de una manera que está basada en que el paciente no sienta dolor después de su cirugía. Cada procedimiento quirúrgico es distinto por lo tanto el manejo del dolor no puede ser igual en todos. Existen distintos casos y diferentes partes del cuerpo en los que se realizan. Hay partes en las que se siente más dolor y otras en las que el dolor es mucho menor. Es importante también tomar en cuenta la parte psicológica del paciente. El dolor es una sensación subjetiva por lo tanto cada persona lo va a percibir de manera distinta. Es necesario prevenir y tratar el dolor de cada uno, pues esto influirá es su pronta recuperación y su mejoría, saldrá más pronto del hospital y estarán contentos tanto él como su familia. No todas las cirugías significan necesariamente dolor, es por eso que es indispensable que desde un comienzo este se maneje de acuerdo a cada caso y a cada paciente. No hay enfermedad sino enfermo. Esto significa que cada paciente debe ser manejado de manera responsable e individual para evitar cualquier dolo o complicación innecesaria. El dolor tanto intraoperatorio como postoperatorio en esta institución es abordado como si se tratara de una escalera, utilizando los fármacos más fuertes al comienzo (opioides), para terminar con los menos fuertes (AINE), al contrario de otros tipos de dolor en lo que se hace lo contrario se va desde lo menos fuerte hasta lo más fuerte Vivencias Grupales Este trabajo resultó muy interesante, enriquecedor e importante para nosotros ya que pudimos darnos cuenta y saber que los médicos pueden hacer mucho por ayudar a la mejoría del paciente ya que, un paciente sin dolor va indudablemente a tener una mejoría más rápida. Tuvimos como grupo la oportunidad de interactuar con médicos y pacientes en el periodo postoperatorio y preguntarles sobre todo a los pacientes si sienten dolor o no, el hecho de que el paciente que entrevistamos nos haya dicho que no siente dolor y se siente satisfecho con su tratamiento y que los otros pacientes de los que vimos las fichas hayan sido dados de alta a los 2 días de

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