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Celulitis orbitaria y periorbitaria
 

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    Celulitis orbitaria y periorbitaria Celulitis orbitaria y periorbitaria Document Transcript

    • CELULITIS ORBITARIA Y PERIORBITARIA EN NIÑOS. ___________________________________________________________________________ Resumen. Las más enfermedades infecciosas más importantes de la órbita y sus anexos son la celulitis periorbitaria y orbitaria. Estas enfermedades tienen especial predilección por la población pediátrica. Los microorganismos infectantes pueden proceder de sitios contiguos como la piel y los senos paranasales, aunque también puede ser de origen hematógeno. En el escrito se detallan los aspectos más importantes en la evaluación y manejo de los niños con estas patologías con el fin de disminuir su morbilidad y mortalidad. Palabras clave: Celulitis periorbitaria, orbitaria, niños, Chandler, seno cavernoso. Abstract. The most important infectious diseases of orbit and its adnexa are periorbital and orbital cellulites. These diseases have an especial preference for pediatric population. Microorganisms can come from contiguous sites as skin and paranasal sinuses, as can arrive from blood. This paper takes in detail most important issues in evaluation and management of children with these conditions for decrease its morbidity and mortality. Keywords: Periorbitary cellulites, orbital, children, Chandler, cavernous sinuses. Introducción. Las principales enfermedades inflamatorias de la órbita y sus anexos son la celulitis orbitaria y periorbitaria. Su diferenciación anatómica está determinada por la relación que tiene el proceso infeccioso con respecto al septum orbitario. Aunque la afección periorbitaria es mucho más frecuente que la orbitaria (73-94% vs. 6-27%) (1-3) ambas infecciones sin un tratamiento adecuado ambas pueden tener graves consecuencias, especialmente aquellas que comprometen los tejidos intraorbitarios. (3) La mortalidad de estas patologías oscila entre el 1 y 4% y sus complicaciones, especialmente la ceguera, entre el 3 al 11% (2-7) Diversos estudios retrospectivos coinciden en que la incidencia máxima de la celulitis periorbitaria se encuentra en los niños menores de 5 años (58%), especialmente en menores de 36 meses; mientras que la celulitis orbitaria es más frecuente en niños mayores entre los 7.5 y los 12 años (80%). (Tabla 1.) (8-13) Tabla 1. Distribución de celulitis periorbitaria y orbitaria por edades. (Ref.: 10). Edad en años. Distribución 0 – 5 63 % 6-10 23 % 11 – 15 15 % > 16 3 % Estas infecciones se presentan con mayor frecuencia durante los meses húmedos, especialmente durante el invierno, debido a que cerca de un 60% de los casos son consecuencia de la sinusitis maxilar y etmoidal anterior (14-17).
    • Fisiopatolología. La infección de los tejidos orbitarios puede deberse a lesiones traumáticas, diseminación hematógena o colonización desde sitios contiguos. (18-21) Los pequeños traumas producidos por picaduras de insectos y animales, producen lesiones pruriginosas con pequeñas abrasiones en la piel que sirven de puerta de entrada a los patógenos, especialmente el Staphyloccocus aureus y Streptoccocus pyogenes. (22, 23) Los signos de infección aparecen generalmente 48 a 72 horas después de ocurrido el trauma; incluso meses si hay un cuerpo extraño retenido. (51) Otras infecciones como el impétigo, forúnculos, carbunco, conjuntivitis, dermatitis, infecciones cerebrales y extradurales, chalazion, dacriocistitis, mononucleosis, influenza A, herpes simple, herpes zoster y erisipelas del tercio medio de la cara pueden comprometer los tejidos preseptales. (24, 25, 26) La infección de los tejidos orbitarios y periorbitarios por vía hematógena es menos frecuente y es habitualmente producida por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo B (Hib). Antes de la introducción de la vacuna para Hib en 1985, este germen se aislaba en el 66-84% de los casos. (27-28) Posteriormente Ambati y colaboradores compararon la incidencia de celulitis periorbitaria antes (1980–1989) y después (1990–1998) de la vacunación masiva contra el Hib y encontró una disminución del 89 % en la incidencia de esta enfermedad, por lo que actualmente en niños menores de 36 meses con celulitis peri/orbitaria, el principal agente etiológico es el S. pneumoniae. (1) Adicionalmente se demostró que la incidencia de microorganismos distintos al Hib también disminuyó significativamente, lo cual sugiere un papel facilitador del Hib para la infección por otros microorganismos. (29) En la celulitis orbitaria predominan S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis, con menos frecuencia se encuentran S. pyogenes, S. aureus y los estreptococos no hemolíticos. (30) También es posible aislar Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella y Fusobacterium, entre otros gérmenes ubicuos en el tracto respiratorio superior. Las infecciones polimicrobianas también son comunes especialmente en niños mayores de 7 años. (31) Se debe sospechar infección por Clostridium spp. cuando hay necrosis rápidamente progresiva (52). Las celulitis peri/orbitarias también pueden desarrollarse como resultado de la manipulación quirúrgica de zonas aledañas, infecciones dentales, abuso crónico de cocaína y acumulación de bacterias en el saco lagrimal por disfunción del conducto nasolagrimal. (31, 32, 34) Clasificación clínica. Existen varias clasificaciones para las infecciones peri/orbitarias, sin embargo la propuesta en 1970 por Chandler y colaboradores basada en la localización anatómica de la infección, es la utilizada con mayor frecuencia (Tabla 2). (35, 57) Tabla 2. Clasificación de Chandler. Grado I Celulitis preseptal o periorbitaria. Grado II Celulitis orbitaria. Grado III Absceso subperióstico. Grado IV Absceso orbitario. Grado V Trombosis del seno cavernoso.
    • Manifestaciones clínicas. Tanto en la celulitis periorbitaria como la orbitaria la forma de presentación más común es el edema parpebral, por lo que la exploración física debe lograr es diferenciarlas para encaminar un correcto tratamiento (36). Existen algunos signos clínicos que son muy específicos de cada patología. La proptosis, por ejemplo, solamente se encuentra en la celulitis orbitaria. Las personas con celulitis orbitaria presentan dolor orbitario constante que se exacerba con los movimientos oculares. La reacción pupilar puede estar anormal y la oftalmoscopia revela congestión venosa y edema de papila. En contraste, la celulitis periorbitaria todos estos signos están ausentes. (8, 14) (Tabla 3) Siempre que el la exploración física sea dudosa, por edema o hallazgos limítrofes debe realizarse una tomografía axial computarizada (TAC) con el fin de evaluar las estructuras comprometidas. (12) Tabla 3. Diferencias entre la celulitis periorbitaria y orbitaria. Celulitis periorbitaria. Celulitis orbitaria. Edad media de presentación 36 meses. 12 años. Manifestaciones clínicas. Dolor al movimiento. Ausente. Presente. Sensibilidad corneal. Normal Puede estar elevada. Presión intraocular Normal. Puede estar disminuida. Dolor orbital. Ausente. Presente. Agudeza visual. Normal. Puede estar disminuida. Motilidad. Normal. Disminuida. Reacción pupilar. Normal. Puede ser anormal. Proptosis. Ausente. Presente. Oftalmoscopia. Normal. Puede ser anormal. Microbiología. Bacteriología. S. aureus, S. pyogenes y S. pneumoniae. S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus y anaerobios. Paraclínicos Tomografía. Anterior al septum. Posterior al septum. Leucocitosis. Moderada a severa. Severa. Diagnóstico diferencial. El edema palpebral u orbitario puede tener varias causas y es competencia médica determinar la presencia de infección y tratarla adecuadamente. Las patologías más comunes que originan edema peri/orbitario son de origen alérgico, traumático, infeccioso o neoplásico. La falla cardíaca puede producir edema periorbitario y se diferencia de la celulitis por ser suave, bilateral y sin decoloración. (2, 18, 54-56) (Ver tabla 4)
    • Tabla 4. Diagnóstico diferencial de la celulitis peri/orbitaria. Traumáticas. Rabdomiosarcoma. Trauma cerrado de órbita. Retino/Neuroblastoma. Infecciosas. Retinoblastoma. Blefaritis. Hemangiomas. Endoftalmitis. Metástasis. Fascitis necrotizante. Variadas. Neoplásicas. Reacción alérgica. Linfangiomas. Falla cardíaca. Melanoma coroidal. --- Manejo. La gran mayoría de los pacientes con celulitis peri/orbitaria requieren hospitalización. Pueden ser manejados ambulatoriamente con antibióticos orales aquellos casos que solamente presenten edema leve del párpado superior, sin compromiso del estado general y sin evidencia de otras alteraciones oculares o del sistema nervioso central. Vu y colaboradores desarrollaron un índice de severidad para la celulitis periorbitaria que evalúa signos sistémicos y locales. (42) En los niños que requirieron terapia antibiótica intravenosa el puntaje promedio fue 6, mientras que en el grupo con terapia oral fue 2. A pesar de que este índice se correlaciona bien con el estado general del niño y es muy sensible a los cambios en la severidad, se requiere más evidencia de su real utilidad para determinar la necesidad de hospitalización y la vía de suministro de la terapia antibiótica, así como de la eficacia de la misma. (42) (Tabla 5.) Tabla 5. Puntaje de Vu de la severidad de la celulitis orbitaria y periorbitaria. MANIFESTACIONES SISTEMICAS PUNTAJE 0 2 4 Interacción Alerta – sonriente. Somnoliento pero se despierta. Persistentemente Irritable o letárgico. Fiebre No < 39 ºC > 39 ºC PUNTAJE LOCALES 0 1 2 Localización Un párpado Ambos párpados Más allá de la pestaña Eritema Mínimo Rojo Equimosis Apertura parpebral Abiertos Se abren con esfuerzo. No se pueden abrir Dolor No hay Al tacto Constante
    • Evaluación paraclínica. En todos los pacientes con celulitis periorbitaria debe obtenerse un hemograma completo, además de la medición de nitrógeno ureico sanguíneo y electrolitos séricos. En niños con infección intraorbitaria o menores de 36 meses se debe solicitar adicionalmente un hemocultivo con su respectivo antibiograma. No se han demostrado la utilidad de los cultivos de exudados conjuntivales, faríngeos y nasales en el abordaje terapéutico. (43) La tomografía axial computarizada (TAC) es una herramienta de mucho valor en la evaluación de las infecciones peri/orbitarias, sin embargo debe reservarse para aquellos casos en los que el edema impide evaluar las estructuras orbitarias, en presencia de oftalmoplejía, proptosis, edema bilateral, signos de infección intracraneana, disminución o pérdida de la agudeza visual, así como en aquellos casos que no mejoran luego de 24 horas o que permanezcan febriles 36 horas después de iniciado un manejo adecuado. (44) Inicialmente debe suministrarse tratamiento antibiótico por vía intravenosa tal como se detalla en la Tabla 6; el cual se mantendrá durante un período mínimo de 48 horas. Adicionalmente deben realizarse lavados nasales con efedrina al 0,5% cada 12 horas y analgesia adecuada. Durante la estancia hospitalaria debe monitorizarse la agudeza visual, la visión de los colores, movimientos oculares y reflejos pupilares cada 12 horas o cada hora si en caso de oftalmoplejía o proptosis, especialmente en pacientes con celulitis peri/orbitaria secundaria a trauma. Tabla 6. Antibióticos en la celulitis peri/orbitaria. Celulitis Periorbitaria. Secundaria a sinusitis. Cefuroxime (100 mg/Kg/día; c/8 h) más Metronidazol (30-35 mg/Kg/d; cada 8-12 horas; máximo 400 mg) Alérgicos a la penicilina. Cloranfenicol (75 mg/Kg/día cada 6 horas) Secundaria a infección odontogénica. Tratamiento empírico. Ampicilina/Sulbactam (100-150 mg/Kg/día) Amoxacilina/Clavulanato (40-50 mg/Kg/día) Secundaria a bacteriemia. (Hemocultivo positivo) Cefuroxime (150 mg/Kg/día cada 8 horas) Cefotaxime (150 mg/Kg/día cada 8 horas). Ceftriaxone (100 mg/Kg/día cada 12 horas). Con compromiso del sistema nervioso central. Vancomicina (60 mg/Kg/día cada 6 horas) ó Rifampicina (20 mg/kg cada 24 horas, sin exceder 600 mg/día) Celulitis peri/orbitaria secundaria a trauma. Oxacilina (200 mg/Kg/día cada 6 horas) Nafcilina (150 mg/Kg/día cada 6 horas) más una cefalosporina de tercera generación. Cefazolina (100 mg/Kg/día cada 8 horas) Alérgicos a la penicilina. Clindamicina (40 mg/Kg/día cada 6 horas) Vancomicina (40 mg/Kg/día cada 6 horas) Celulitis orbitaria. Tratamiento empírico. Cefuroxime (150 mg/Kg/día cada 8 horas) Ampicilina/Sulbactam (200 mg/Kg/día cada 6 horas) Infección anaeróbica. Clindamicina (40 mg/Kg/día cada 6 horas) Metronidazol (30 to 35 mg/Kg/día cada 8 a 12 horas)
    • Tratamiento quirúrgico. El manejo de la celulitis peri/orbitaria es multidisciplinario, y debe contar con el concurso del pediatra, el oftalmólogo y el otorrinolaringólogo. Siempre que se demuestre una colección purulenta ésta debe ser drenada. (45-46) El objetivo del tratamiento quirúrgico disminuir la presión ejercida por el absceso y recolectar muestras para cultivo. Las intervenciones quirúrgicas en un niño agudamente infectado son complicadas debido a que las estructuras inflamadas sangran con facilidad y por tanto, reducen la visibilidad. (44) Glucocorticoides en la celulitis periorbitaria con absceso subperióstico. Dados los efectos deletéreos de la cascada inflamatoria sobre las estructuras orbitarias se ha propuesto el uso de glucocorticoides para el manejo de la celulitis peri/orbitaria. (50) Yen y Yen aleatorizaron a 23 pacientes de los cuales 12 recibieron dexametasona intravenosa por 7 días (0,33 – 1 mg/Kg cada 12 a 24 horas.). La única ventaja que encontraron fue una disminución significativa en la necesidad de antibióticos intravenosos al momento del egreso hospitalario. Debido a que no se encontraron efectos deletéreos en la evolución clínica, los autores recomiendan la evaluación de la efectividad de esta terapia en estudios prospectivos, randomizados y con una muestra mayor. (47) Conclusión. Los niños son la población más afectada por la celulitis peri/orbitaria; una entidad que sin una evaluación y manejo adecuado y oportuno puede tener gran impacto en la morbilidad y mortalidad de los niños afectados. La evaluación racional mediante el examen clínico y de ayudas diagnósticas permite determinar la causa y severidad de la infección; afectando el enfoque terapéutico inicial y las demandas de cuidados especiales durante la evolución. La asociación de una terapia antibiótica concienzuda, el drenaje de las colecciones purulentas y probablemente la administración de glucocorticoides pueden disminuir significativamente la morbilidad y mortalidad derivadas de estas infecciones. Referencias 1. Ambati, BK, Ambati, J, Azar N, et al. Periorbital and orbital cellulitis before and after the advent of Haemophilus influenzae type B vaccination. Ophthalmology. 2000; 107: 1450. 2. Ailal F, Bousfiha A, Jouhadi Z, et al. Orbital cellulitis in children: a retrospective study of 33. Med Trop (Mars). 2004; 64: 359. (Abstract) 3. Schwartz GR, Wright SW. Changing bacteriology of periorbital cellulitis. Ann Emerg Med. 1996; 28: 617. 4. Uzcategui N, et al. Clinical practice guidelines for the management of orbital cellulitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1998; 35: 73. 5. Ferguson MP, McNab AA. Current treatement and outcome in orbital cellulitis. Aust N Z J Ophthalmol. 1999; 27: 375. 6. Gómez CJ, Aranguez MG, et al. Celulitis orbitaria en la infancia. Tratamiento médico-quirúrgico. Acta Otorrinolaringol. 2000; 51: 113. 7. Hodges E, Tabbara KF. Orbital cellulitis: review of 23 cases from Saudi Arabia. Br J Ophthalmol. 1989; 73: 205. (Abstract) 8. Givner LB. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 1157. 9. Gómez Campderá JA, Aránguez Moreno G, Escamilla Carpintero Y, Urán M, García-Món Marañés F. Celulitis orbitaria en la infancia. Tratamiento médico-quirúrgico. Acta Otorringol Esp. 2000; 51: 113. 10. Rodríguez-Ferran L, et al. Celulitis orbitaria y periorbitaria. Revisión de 107 casos. An Esp Pediatr. 2000; 53: 567.
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