antonija verhaz - hbv, hcv and hiv co-Infections

  • 487 views
Uploaded on

6th Regional Conference in Sarajevo, May 17 2012.

6th Regional Conference in Sarajevo, May 17 2012.

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
487
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
4
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Influence of HCV and HBV co-infections on the course of HIV infectionAntonija Verhaz, Klinika za Infektivne bolesti, UKC Banja Luka
  • 2. Hepatitis C: A Global Health Problem >170 Million Infected Worldwide 3-4 Million New Cases/Year EUROPE WESTERN 9M PACIFIC 62 M EASTERN NORTH & MEDITERRANEAN SOUTH 21 M AMERICA SOUTHEAST 13 M ASIA 32 M AFRICA 32 M AUSTRALIA 0.2 MWeekly Epidemiological Record. N 49, 10 December 1999, WHO
  • 3. Osobe inficirane HIV često su inficirane i HCVKoinfekcija ne iznenađuje jer oba virusa imaju slične putevetransmisijePrevalenca HCV infekcije kod HIV pozitivnih osoba varira i značajnose razlikuje u pojednim rizičnim skupinama i različitim geografskimpodručijimaNajveća incidenca se nalazi među iv.ovisnicima 52-90% i bolesnicimaoboljelim od hemofilije 60-85%Broj koinfekcije je u porastu, liječenje nedovoljno efikasno i skupo,često nedostupno, bez mogućnosti uticaja na fatalan ishod bolesti
  • 4. Blood/ Blood Mother to Sexual products child HBV +++ ++ ++ HCV +++ + + HIV +++ +++ +++Transmissibility through contaminated injections• HBV 30 %• HCV 3%• HIV 0.3 %
  • 5. HCV Transmission HCV HIV/HCV Coinfection Sexual transmission is low  Sexual transmission is higher (0-3%) ~ 15-25% Mother-to-Child Transmission  Mother-to-Child Transmission ~25% ~5-6%Povećan rizik prijenosa HCV i HIV-a sa majke na dijete u trudnoći, pri porodu ilidojenju ako je majka inficiranaRizik je ovisan o količinama oba virusa u krvi
  • 6. Uvođenjem savremenih antiretrovirusnih lijekova oboljelih od AIDS(HAART) produžen je životni vijek oboljelih što daje veću mogućnost zanastanak i ispoljavanje insuficijencije jetre, s obzirom da je ona veomačesto kod ovih bolesnika zahvaćena oportunističkim infekcijama itumorima, izložena dejstvu hepatotoksičnih lijekova, droge, alkohola i sl.Registrovan je porast smrtnosti zbog bolesti jetre kod osoba oboljelih odAIDS, pa završna faza bolesti jetre postaje sve značajniji uzrok smrtnosti
  • 7. Impact of Co-infection  HIV accelerates the clinical course of HCV-related liver disease:  Faster time to cirrhosis1–2  Faster time to HCC3  More patients develop cirrhosis within a given time frame  Alcohol has an additional aggravating effect  HCV co-infection:  Increases the risk of antiretroviral drug-associated hepatotoxicity  Dampens the CD4 response to antiretroviral therapy during treatment41. Soto B, et al. J Hepatol 1997; 26: 12. Mohsen A. Gut 2003; 52: 10353. Giordano T, et al. 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment 2003; Abstract 2134. Braitstein P, et al. 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment 2003; Abstract 214
  • 8. Impact of HIV on HCV HIV infection worsens HCV-related liver disease (in pre- HAART era) ◦ ALT levels higher ◦ Fibrosis more severe ◦ Cirrhosis, liver failure, and HCC more common ◦ Death rates higherSmatra se da imunosupresija izazvana HIV pogoršava tok HCV infekcijeprouzrokujući bržu progresiju HHC u cirozuOvo je naročito izraženo kod infekcije genotipom 1 HCV i kod osoba kojekonzumiraju alkohol
  • 9. Diagnosing HCV Hepatitis C  HIV/HCV Coinfection Antibody Test  Antibody Test ◦ Note: If low CD4 cell count use HCV RNA  HCV RNA to confirm HCV Viral load to confirm active infection active infection*People with a comprised immune system may not develop HCV antibodies www.hcvadvocate.org
  • 10. 1. Svi pacijenti sa dijagnostikovanom HIV infekcijom moraju bititestirani na hepatitis C u vreme postavljanja dijagnoze, a zatimjednom godišnjeSkrining na HCV kod pacijenata sa HIV infekcijom se moraobavljati primjenom treće generacije testova na anti-HCV antitijelaPozitivan nalaz se mora potvrditi pisustvom HCV-RNK, pri čemu jeneophodno definisati genotip HCV2. Svi pacijenti sa HIV infekcijom moraju biti testirani na hepatitis A i hepatitis B3. Skrining na hepatitis delta antitijela se mora vršiti kod svih HBsAg+ pacijenataOsobe sa HIV-om koje se testiraju na antitijela na HCV često dobivajulažno negativne rezultate, pogotovo ako su im vrijednosti CD4 niske(što ukazuje na slab imunološki odgovor na hepatitis C)
  • 11. Progression of Fibrosis on Biopsy Stage 4: Fibrous No Fibrosis expansion of portal areas with marked bridging (portal to portal and portal to central) Stage 1: Fibrous expansion of Stage 4: Cirrhosis some portal areas Stage 3: Fibrous expansion of most Cirrhotic liver: portal areas Gross anatomy of with occasional cadaver portal to portal bridgingCourtesy of Gregory Everson, MD.
  • 12. Opcije terapijePrisutnost dva virusa čini izbor terapije mnogo kompleksnijimPotrebno je dobro razmisliti o tome da li su dobrobiti odtretiranja hepatitisa C veće od rizika koje tretman možedonijetiTo je posebno značajno kod osoba koje imaju napredovalufazu bolestiAko je liječenje hepatitisa C nužno, odluke se temelje naviše faktora, najvažniji je broj CD4 stanica te stepenoštećenja jetre
  • 13. When and Which to Treat? Generally, HIV should be under control ◦ Most recommend treat HIV first HCV – People with HIV/HCV should be considered for HCV treatment ◦ Unless:  CD4 counts less than 200  Active opportunistic illness www.hcvadvocate.org
  • 14. HCV Treatment Decisions in HIV CoinfectedGenotip 1/4 PegIFN alfa-2a PegIFN alfa-2bPegIFN (nedeljno) 180 µg 1.5 µg/kgRBV (dnevno) 1000 mg ≤ 75 kg 800 mg ≤ 65 kg 1200 mg > 75 kg 1000 mg > 65 do 85 kg 1200 mg > 85 do 105 kg 1400 mg >105 kgTrajanje terapije 48 ned 48 nedGenotip 2/3 PegIFN alfa-2a PegIFN alfa-2bPegIFN (nedeljno) 180 µg 1.5 µg/kgRBV (dnevno) 800 mg 800 mgTrajanje terapije 24 ned 24 ned
  • 15. RVR = Rapid viral response (undetectable VL) at week 4 predicts SVREVR = Early viral response, 12 week viral load is undetectable or decreased by 2 logs.ETR = End of treatment response, undetectable viral load at end of treatment.SVR = Sustained viral response, undetectable 6 or more months after therapy.
  • 16. Uspjeh terapijeUspjeh terapije interferonom kod osoba koje žive s HIV-om, sa dobrimvrijednostima CD4 samo je malo niža nego kod osoba koje nemajuinfekciju HIV-omCilj terapije: potpuno uklanjanje virusa, no postoje slučajevi kad to nijemoguće. U tim slučajevima, terapija hepatitisa C može usporitinapredovanje bolesti jetre i poboljšati toleranciju na antiretrovirusnuterapijuNuspojave terapije kod osoba koje žive s HIV-om iste su kao i kodonih koje nisu inficirane HIV-om
  • 17. Lijekovi kojima se u RS liječi hronični hepatitis C
  • 18.  ZIAGEN (Abacavir) COMBIVIR (Lamivudine/zidovudine) TRAVUDA (Emtricitadine/tenofovir) EPIVIR (Lamivudin,3TC) KALETRA, ALUVIA (Lopinavir/Ritonavir) EFAVIRENZ, STOCRIN (Sustiva) VIRAMUNE (Nevirapine)
  • 19. Antiretrovirusni lijekovi koje imamo u KC Banja Luka
  • 20. Tri kombinacije HAART koje trenutno imamo u KC Banja Luka
  • 21. Od novembra 2006 ukupno je liječeno 236 pacijenta sa HHCUkupno registrovanih HIV pozitivnih je bilo 54 osobaTrenutno pod našom kontrolom je 23 bolesnika (4 bolesnika su odselilaiz RS).4 pacijenta su bila i anti-HCV pozitivna (jedan je bolovao od hemofilije idošao je 1991.god. iz Hrvatske na područje RS, a trojica su biliinjekcioni korisnici droga, i na područje RS su se vratili iz Srbije gdje sugodinama živjeli i tamo i postali ovisnici)Umrli su i prije nego smo bili u mogućnosti da im uradimo PCR HCV-RNA i odredimo genotip hepatitis C virusa
  • 22. Dvojna antivirusna terapija Broj bolesnika Pegasys +Copegus 201 PegIntron + Rebetol 20 Ukupno 221 Retretman Pegasys +Copegus 2 PegIntron +Rebetol 13 Ukupno 15 UKUPNO 236
  • 23. Distribucija genotip od 1.1.2003. do 31.12.2010 u RS Genotip Broj pacijenata Struktura u % 1 113 57,7 1b 64 32,7 1a 14 7,1 1a/b 5 2,5 Svega genotip 1 196 100,0 74,0 2 2 50,0 2b 1 25,0 2a/c 1 25,0 Svega genotip 2 4 100,0 1,5 3 46 83,6 3a 9 16,4 Svega genotip 3 55 100,0 20,7 Svega genotip 4 9 100,0 3,4 Svega mješoviti genotip 1a/b+4 1 100,0 0,4 Ukupno 265 100,0Verhaz, A. Epidemiološke, kliničko-biohemijske i patohistološke karakteristike hroničnih C hepatitisa kod bolesnika liječenih uKlinici za Infektivne bolesti u Banjoj Luci, Doktorska Disertacija, Medicinski fakultet, Univerzitet u Banjoj Luci, 2012.
  • 24. Distribucija genotip od 1.1.2011. do 1.5.2012 u RS Genotip Broj pacijenata Struktura u % 1 45 50.6 2 0 3 36 40.4 4 8 9.0mješoviti genotip 0Ukupno 89 100,0
  • 25.  Ishod liječenja u bolesnika saG: 1; SVO= 50.9%; R= 5.7%; NR= 43.4% Ishod liječenja u bolesnika saG:non-1; SVO = 82.3%; R=5.9%; NR= 11.8%Verhaz, A. Epidemiološke, kliničko-biohemijske i patohistološke karakteristike hroničnih Chepatitisa kod bolesnika liječenih u Klinici za Infektivne bolesti u Banjoj Luci, DoktorskaDisertacija, Medicinski fakultet, Univerzitet u Banjoj Luci, 2012.
  • 26. HCV Treatments Closely monitored for: ◦ Anemia rates up to 50% caused by ribavirin ◦ Thrombocytopenia (low platelets) caused by interferon ◦ Neutropenia (low white blood cells) caused by interferon www.hcvadvocate.org
  • 27. Side Effects of PegIFN/Ribavirin • Depression ranging from mild to suicidality • Irritability, aggressive behavior • Worsening of mania • Fatigue • Insomnia • Myalgias, fever, flu-like symptoms • Hair loss • Cytopenias “Interferon Man”
  • 28. Drugi faktoriAko osoba uzima AZT (Retrovir), d4T (Stavudine, Zerit) ili ddI(Videx) u terapiji za HIV, moguće je da će ovi lijekovi bitipromijenjeni prije početka terapije za hepatitisAZT može dovesti do anemije, isto kao i ribavirinD4T može uzrokovati laktičnu acidozu u kombinaciji saterapijom hepatitisaddI pankreatitisAlkohol ubrzava progresiju bolesti jetre
  • 29. HIV and HBV coinfection
  • 30. Hepatitis B Virus Member of Hepadnaviridae that primarily infects liver cells Known carcinogen 100 times more infectious than HIV 10 times more infectious than HCV
  • 31. • HIV je virus prisutan u mnogim tjelesnim tekućinama, nijeinfektivan kao HBV• HIV utiče na prevenciju, progresiju i terapiju hepatitisa B• Vakcina protiv hepatitisa B manje je djelotvorno kod osobakoje žive s HIV-om• Osobe koje i reagiraju dobro na cijepljenje, mogu izgubitiimunost s vremenom• Mnogo je vjerojatnije da će akutna infekcija hepatitisom Bnapredovati u hronični oblik ukoliko osoba boluje i od HIV-a
  • 32. • Zbog imunosupresivnog djelovanja HIV infekcije nivo HBVreplikacije je uglavnom visok, a vrijednosti ALT niske uz blaganekroinflamatorna oštećenja jetre* Uvođenjem HAART zapažena je povećana učestalost ciroze jetre imortaliteta ovih bolesnika za razliku od bolesnika inficiranih samoHIV* Imunološki oporavak potaknut HAART može pojačati imunološkereakcije prema HBV iz faze tolerancije prema fazi netolerancije(imunoreaktivnosti) vodeći kod nekih slučajeva potpunoj kontroli HBVreplikacije, a kod većine drugih pogoršanju hroničnog hepatitisaHepatotoksičnost !
  • 33. HBV-HIV koinfekcijaPovećan rizik za razvoj ciroze jetre i HCCTerapija HIV infekcije može dovesti do reaktivacije HBV infekcije zbogimune restitucijeIndikacije za terapiju hepatitisa B su iste kao i za HIV-negativnebolesnikeTreba liječiti obje infekcije simultano. Ispitan protokol je kombinacijatenofovira s emtricitabinom i lijekom djelotvornim za HIV Lamivudin, Entekavir i Tenofovir djelotvorni su protiv oba virusa, none smije ih se koristiti kao monoterapiju
  • 34. Hepatitis B & HIV  Acute HBV may be more severe  Only 25% symptomatic: acute jaundice, elevated liver enzymes, fatigue, NVD  10% become chronic → cirrhosis/CA in 20-30 yrs  Ethanol, HIV, other hepatitis viruses  ~10% of HIV+ have CAH-B  HIV/HBV 19x > liver deaths than HBV alone 8x > liver deaths than HIV aloneThio C, Seaburg E, Skolasky Jr. R, et al. Multicenter Cohort Study [MACS]. Lancet 2002;360:1921-26.
  • 35. Influence of HIV on HBV  Lower rates of clearance of HBeAg  Increased serum HBV DNA viral load 1  Reactivation of hepatitis in asymptomatic carriers  Increased liver injury  Faster fibrosis cirrhosis and HCC  Higher mortality and morbidityRef: 1. Perillo RP, Regenstein FG, et al. Chronic hepatitis B in asymptomatic homosexual menwith antibody to the human immunodeficiency virus. Ann Intern Med 1986:105:382-3
  • 36. Can be added to ART Contraindicated in cirrhosisHIV and Hepatitis Coinfections Management & Treatment Guidelines, Raymond Johnson, M.D.; 2007Hepatitis C Support Project.AASLD Practice Guidelines; Hepatology, Vol.50, No. 3, SEP 20092
  • 37. Goals of Therapy in Patients With Chronic HBV Infection• Eradication of infection – HBsAg seroconversion – Undetectable HBV DNA• Prevent complications of liver disease – Histologic progression to cirrhosis – Decompensated liver disease – Liver cancer clinicaloptions.com/hep
  • 38. Treatment Options for HIV/HBV Coinfected PatientsOnly HBV therapy indicated HBeAg-positive Pegylated IFN Entecavir Adefovir HBeAg-negative Entecavir AdefovirHIV and HBV therapy indicated HAART including TDF +/- LAM or FTC HAART + (ADV or ETV)Only HIV therapy At least one HBV active drug to avoid flares Nunez. Lancet Infect Dis 2005.
  • 39. Lijek Broj bolesnikaZeffix 265Baraclude 77Hepsera 27Viread 33Pegasys 35
  • 40. CD4 <350, HAART-experiencedALT, DNA, Low ALT, DNA < 105 Low activity or No HAART changesBiopsy fibrosis ALT>100, DNA > 105 High activity or Cirrhosis fibrosis Any viremia WT, no cirrhosis HBeAg neg A. Incorporate TDFA. Incorporate 1 or 2 HBV-active NAs B. Add Adefovir 10 mg/dB. If YMDD mutant Add TDF or ADVC. ? Peg-IFN
  • 41. Any CD4, HAART-naiveALT, DNA, Low ALT, DNA < 105 A. Any HAART Low activity orBiopsy fibrosis B. Include Lam or FTC Emtricitabine ALT>100, DNA > 105 High activity or Cirrhosis fibrosis Any viremia WT, no cirrhosis HBeAg neg A. Incorporate TDF tenofovirA. Include 1 or 2 HBV active NAsB. Incorporate TDFC. ? Peg-IFN
  • 42. Jedan pacijent je bolovao akutni hepatitis B, prebolio ga je i sada jePCR HBV-DNA nedetektibilna (iz msm populacije)Sedam pacijenata iz msm populacije su prebolila hepatitis B iPCR HBV-DNA im je nedetektibilna.Dvojica iz msm populacije su hronični nosioci HBV sa viremijom>108 kopija/mL, piju lijek Truvana (tenofovir + emtricitabin)ostale sa negativnim markerima smo vakcinisali protiv hepatitisa BTrenutno su na terapiji 23 PLHIV, 19 od prošle godine + 4 iz ove godinePacijent koji je bio strani državljanin u zatvoru, u aprilu je izručenmatičnoj državi i tamo će nastaviti liječenje!Dva su nastavila liječenje u drugim centrima, a dva se već nekolikomjeseci ne javljaju na kontrolu