antonija verhaz - hbv, hcv and hiv co-Infections
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

antonija verhaz - hbv, hcv and hiv co-Infections

on

  • 859 views

6th Regional Conference in Sarajevo, May 17 2012.

6th Regional Conference in Sarajevo, May 17 2012.

Statistics

Views

Total Views
859
Views on SlideShare
859
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
4
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

antonija verhaz - hbv, hcv and hiv co-Infections antonija verhaz - hbv, hcv and hiv co-Infections Presentation Transcript

  • Influence of HCV and HBV co-infections on the course of HIV infectionAntonija Verhaz, Klinika za Infektivne bolesti, UKC Banja Luka
  • Hepatitis C: A Global Health Problem >170 Million Infected Worldwide 3-4 Million New Cases/Year EUROPE WESTERN 9M PACIFIC 62 M EASTERN NORTH & MEDITERRANEAN SOUTH 21 M AMERICA SOUTHEAST 13 M ASIA 32 M AFRICA 32 M AUSTRALIA 0.2 MWeekly Epidemiological Record. N 49, 10 December 1999, WHO
  • Osobe inficirane HIV često su inficirane i HCVKoinfekcija ne iznenađuje jer oba virusa imaju slične putevetransmisijePrevalenca HCV infekcije kod HIV pozitivnih osoba varira i značajnose razlikuje u pojednim rizičnim skupinama i različitim geografskimpodručijimaNajveća incidenca se nalazi među iv.ovisnicima 52-90% i bolesnicimaoboljelim od hemofilije 60-85%Broj koinfekcije je u porastu, liječenje nedovoljno efikasno i skupo,često nedostupno, bez mogućnosti uticaja na fatalan ishod bolesti
  • Blood/ Blood Mother to Sexual products child HBV +++ ++ ++ HCV +++ + + HIV +++ +++ +++Transmissibility through contaminated injections• HBV 30 %• HCV 3%• HIV 0.3 %
  • HCV Transmission HCV HIV/HCV Coinfection Sexual transmission is low  Sexual transmission is higher (0-3%) ~ 15-25% Mother-to-Child Transmission  Mother-to-Child Transmission ~25% ~5-6%Povećan rizik prijenosa HCV i HIV-a sa majke na dijete u trudnoći, pri porodu ilidojenju ako je majka inficiranaRizik je ovisan o količinama oba virusa u krvi
  • Uvođenjem savremenih antiretrovirusnih lijekova oboljelih od AIDS(HAART) produžen je životni vijek oboljelih što daje veću mogućnost zanastanak i ispoljavanje insuficijencije jetre, s obzirom da je ona veomačesto kod ovih bolesnika zahvaćena oportunističkim infekcijama itumorima, izložena dejstvu hepatotoksičnih lijekova, droge, alkohola i sl.Registrovan je porast smrtnosti zbog bolesti jetre kod osoba oboljelih odAIDS, pa završna faza bolesti jetre postaje sve značajniji uzrok smrtnosti
  • Impact of Co-infection  HIV accelerates the clinical course of HCV-related liver disease:  Faster time to cirrhosis1–2  Faster time to HCC3  More patients develop cirrhosis within a given time frame  Alcohol has an additional aggravating effect  HCV co-infection:  Increases the risk of antiretroviral drug-associated hepatotoxicity  Dampens the CD4 response to antiretroviral therapy during treatment41. Soto B, et al. J Hepatol 1997; 26: 12. Mohsen A. Gut 2003; 52: 10353. Giordano T, et al. 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment 2003; Abstract 2134. Braitstein P, et al. 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment 2003; Abstract 214
  • Impact of HIV on HCV HIV infection worsens HCV-related liver disease (in pre- HAART era) ◦ ALT levels higher ◦ Fibrosis more severe ◦ Cirrhosis, liver failure, and HCC more common ◦ Death rates higherSmatra se da imunosupresija izazvana HIV pogoršava tok HCV infekcijeprouzrokujući bržu progresiju HHC u cirozuOvo je naročito izraženo kod infekcije genotipom 1 HCV i kod osoba kojekonzumiraju alkohol
  • Diagnosing HCV Hepatitis C  HIV/HCV Coinfection Antibody Test  Antibody Test ◦ Note: If low CD4 cell count use HCV RNA  HCV RNA to confirm HCV Viral load to confirm active infection active infection*People with a comprised immune system may not develop HCV antibodies www.hcvadvocate.org
  • 1. Svi pacijenti sa dijagnostikovanom HIV infekcijom moraju bititestirani na hepatitis C u vreme postavljanja dijagnoze, a zatimjednom godišnjeSkrining na HCV kod pacijenata sa HIV infekcijom se moraobavljati primjenom treće generacije testova na anti-HCV antitijelaPozitivan nalaz se mora potvrditi pisustvom HCV-RNK, pri čemu jeneophodno definisati genotip HCV2. Svi pacijenti sa HIV infekcijom moraju biti testirani na hepatitis A i hepatitis B3. Skrining na hepatitis delta antitijela se mora vršiti kod svih HBsAg+ pacijenataOsobe sa HIV-om koje se testiraju na antitijela na HCV često dobivajulažno negativne rezultate, pogotovo ako su im vrijednosti CD4 niske(što ukazuje na slab imunološki odgovor na hepatitis C)
  • Progression of Fibrosis on Biopsy Stage 4: Fibrous No Fibrosis expansion of portal areas with marked bridging (portal to portal and portal to central) Stage 1: Fibrous expansion of Stage 4: Cirrhosis some portal areas Stage 3: Fibrous expansion of most Cirrhotic liver: portal areas Gross anatomy of with occasional cadaver portal to portal bridgingCourtesy of Gregory Everson, MD.
  • Opcije terapijePrisutnost dva virusa čini izbor terapije mnogo kompleksnijimPotrebno je dobro razmisliti o tome da li su dobrobiti odtretiranja hepatitisa C veće od rizika koje tretman možedonijetiTo je posebno značajno kod osoba koje imaju napredovalufazu bolestiAko je liječenje hepatitisa C nužno, odluke se temelje naviše faktora, najvažniji je broj CD4 stanica te stepenoštećenja jetre
  • When and Which to Treat? Generally, HIV should be under control ◦ Most recommend treat HIV first HCV – People with HIV/HCV should be considered for HCV treatment ◦ Unless:  CD4 counts less than 200  Active opportunistic illness www.hcvadvocate.org
  • HCV Treatment Decisions in HIV CoinfectedGenotip 1/4 PegIFN alfa-2a PegIFN alfa-2bPegIFN (nedeljno) 180 µg 1.5 µg/kgRBV (dnevno) 1000 mg ≤ 75 kg 800 mg ≤ 65 kg 1200 mg > 75 kg 1000 mg > 65 do 85 kg 1200 mg > 85 do 105 kg 1400 mg >105 kgTrajanje terapije 48 ned 48 nedGenotip 2/3 PegIFN alfa-2a PegIFN alfa-2bPegIFN (nedeljno) 180 µg 1.5 µg/kgRBV (dnevno) 800 mg 800 mgTrajanje terapije 24 ned 24 ned
  • RVR = Rapid viral response (undetectable VL) at week 4 predicts SVREVR = Early viral response, 12 week viral load is undetectable or decreased by 2 logs.ETR = End of treatment response, undetectable viral load at end of treatment.SVR = Sustained viral response, undetectable 6 or more months after therapy.
  • Uspjeh terapijeUspjeh terapije interferonom kod osoba koje žive s HIV-om, sa dobrimvrijednostima CD4 samo je malo niža nego kod osoba koje nemajuinfekciju HIV-omCilj terapije: potpuno uklanjanje virusa, no postoje slučajevi kad to nijemoguće. U tim slučajevima, terapija hepatitisa C može usporitinapredovanje bolesti jetre i poboljšati toleranciju na antiretrovirusnuterapijuNuspojave terapije kod osoba koje žive s HIV-om iste su kao i kodonih koje nisu inficirane HIV-om
  • Lijekovi kojima se u RS liječi hronični hepatitis C
  •  ZIAGEN (Abacavir) COMBIVIR (Lamivudine/zidovudine) TRAVUDA (Emtricitadine/tenofovir) EPIVIR (Lamivudin,3TC) KALETRA, ALUVIA (Lopinavir/Ritonavir) EFAVIRENZ, STOCRIN (Sustiva) VIRAMUNE (Nevirapine)
  • Antiretrovirusni lijekovi koje imamo u KC Banja Luka
  • Tri kombinacije HAART koje trenutno imamo u KC Banja Luka
  • Od novembra 2006 ukupno je liječeno 236 pacijenta sa HHCUkupno registrovanih HIV pozitivnih je bilo 54 osobaTrenutno pod našom kontrolom je 23 bolesnika (4 bolesnika su odselilaiz RS).4 pacijenta su bila i anti-HCV pozitivna (jedan je bolovao od hemofilije idošao je 1991.god. iz Hrvatske na područje RS, a trojica su biliinjekcioni korisnici droga, i na područje RS su se vratili iz Srbije gdje sugodinama živjeli i tamo i postali ovisnici)Umrli su i prije nego smo bili u mogućnosti da im uradimo PCR HCV-RNA i odredimo genotip hepatitis C virusa
  • Dvojna antivirusna terapija Broj bolesnika Pegasys +Copegus 201 PegIntron + Rebetol 20 Ukupno 221 Retretman Pegasys +Copegus 2 PegIntron +Rebetol 13 Ukupno 15 UKUPNO 236
  • Distribucija genotip od 1.1.2003. do 31.12.2010 u RS Genotip Broj pacijenata Struktura u % 1 113 57,7 1b 64 32,7 1a 14 7,1 1a/b 5 2,5 Svega genotip 1 196 100,0 74,0 2 2 50,0 2b 1 25,0 2a/c 1 25,0 Svega genotip 2 4 100,0 1,5 3 46 83,6 3a 9 16,4 Svega genotip 3 55 100,0 20,7 Svega genotip 4 9 100,0 3,4 Svega mješoviti genotip 1a/b+4 1 100,0 0,4 Ukupno 265 100,0Verhaz, A. Epidemiološke, kliničko-biohemijske i patohistološke karakteristike hroničnih C hepatitisa kod bolesnika liječenih uKlinici za Infektivne bolesti u Banjoj Luci, Doktorska Disertacija, Medicinski fakultet, Univerzitet u Banjoj Luci, 2012.
  • Distribucija genotip od 1.1.2011. do 1.5.2012 u RS Genotip Broj pacijenata Struktura u % 1 45 50.6 2 0 3 36 40.4 4 8 9.0mješoviti genotip 0Ukupno 89 100,0
  •  Ishod liječenja u bolesnika saG: 1; SVO= 50.9%; R= 5.7%; NR= 43.4% Ishod liječenja u bolesnika saG:non-1; SVO = 82.3%; R=5.9%; NR= 11.8%Verhaz, A. Epidemiološke, kliničko-biohemijske i patohistološke karakteristike hroničnih Chepatitisa kod bolesnika liječenih u Klinici za Infektivne bolesti u Banjoj Luci, DoktorskaDisertacija, Medicinski fakultet, Univerzitet u Banjoj Luci, 2012.
  • HCV Treatments Closely monitored for: ◦ Anemia rates up to 50% caused by ribavirin ◦ Thrombocytopenia (low platelets) caused by interferon ◦ Neutropenia (low white blood cells) caused by interferon www.hcvadvocate.org
  • Side Effects of PegIFN/Ribavirin • Depression ranging from mild to suicidality • Irritability, aggressive behavior • Worsening of mania • Fatigue • Insomnia • Myalgias, fever, flu-like symptoms • Hair loss • Cytopenias “Interferon Man”
  • Drugi faktoriAko osoba uzima AZT (Retrovir), d4T (Stavudine, Zerit) ili ddI(Videx) u terapiji za HIV, moguće je da će ovi lijekovi bitipromijenjeni prije početka terapije za hepatitisAZT može dovesti do anemije, isto kao i ribavirinD4T može uzrokovati laktičnu acidozu u kombinaciji saterapijom hepatitisaddI pankreatitisAlkohol ubrzava progresiju bolesti jetre
  • HIV and HBV coinfection
  • Hepatitis B Virus Member of Hepadnaviridae that primarily infects liver cells Known carcinogen 100 times more infectious than HIV 10 times more infectious than HCV
  • • HIV je virus prisutan u mnogim tjelesnim tekućinama, nijeinfektivan kao HBV• HIV utiče na prevenciju, progresiju i terapiju hepatitisa B• Vakcina protiv hepatitisa B manje je djelotvorno kod osobakoje žive s HIV-om• Osobe koje i reagiraju dobro na cijepljenje, mogu izgubitiimunost s vremenom• Mnogo je vjerojatnije da će akutna infekcija hepatitisom Bnapredovati u hronični oblik ukoliko osoba boluje i od HIV-a
  • • Zbog imunosupresivnog djelovanja HIV infekcije nivo HBVreplikacije je uglavnom visok, a vrijednosti ALT niske uz blaganekroinflamatorna oštećenja jetre* Uvođenjem HAART zapažena je povećana učestalost ciroze jetre imortaliteta ovih bolesnika za razliku od bolesnika inficiranih samoHIV* Imunološki oporavak potaknut HAART može pojačati imunološkereakcije prema HBV iz faze tolerancije prema fazi netolerancije(imunoreaktivnosti) vodeći kod nekih slučajeva potpunoj kontroli HBVreplikacije, a kod većine drugih pogoršanju hroničnog hepatitisaHepatotoksičnost !
  • HBV-HIV koinfekcijaPovećan rizik za razvoj ciroze jetre i HCCTerapija HIV infekcije može dovesti do reaktivacije HBV infekcije zbogimune restitucijeIndikacije za terapiju hepatitisa B su iste kao i za HIV-negativnebolesnikeTreba liječiti obje infekcije simultano. Ispitan protokol je kombinacijatenofovira s emtricitabinom i lijekom djelotvornim za HIV Lamivudin, Entekavir i Tenofovir djelotvorni su protiv oba virusa, none smije ih se koristiti kao monoterapiju
  • Hepatitis B & HIV  Acute HBV may be more severe  Only 25% symptomatic: acute jaundice, elevated liver enzymes, fatigue, NVD  10% become chronic → cirrhosis/CA in 20-30 yrs  Ethanol, HIV, other hepatitis viruses  ~10% of HIV+ have CAH-B  HIV/HBV 19x > liver deaths than HBV alone 8x > liver deaths than HIV aloneThio C, Seaburg E, Skolasky Jr. R, et al. Multicenter Cohort Study [MACS]. Lancet 2002;360:1921-26.
  • Influence of HIV on HBV  Lower rates of clearance of HBeAg  Increased serum HBV DNA viral load 1  Reactivation of hepatitis in asymptomatic carriers  Increased liver injury  Faster fibrosis cirrhosis and HCC  Higher mortality and morbidityRef: 1. Perillo RP, Regenstein FG, et al. Chronic hepatitis B in asymptomatic homosexual menwith antibody to the human immunodeficiency virus. Ann Intern Med 1986:105:382-3
  • Can be added to ART Contraindicated in cirrhosisHIV and Hepatitis Coinfections Management & Treatment Guidelines, Raymond Johnson, M.D.; 2007Hepatitis C Support Project.AASLD Practice Guidelines; Hepatology, Vol.50, No. 3, SEP 20092
  • Goals of Therapy in Patients With Chronic HBV Infection• Eradication of infection – HBsAg seroconversion – Undetectable HBV DNA• Prevent complications of liver disease – Histologic progression to cirrhosis – Decompensated liver disease – Liver cancer clinicaloptions.com/hep
  • Treatment Options for HIV/HBV Coinfected PatientsOnly HBV therapy indicated HBeAg-positive Pegylated IFN Entecavir Adefovir HBeAg-negative Entecavir AdefovirHIV and HBV therapy indicated HAART including TDF +/- LAM or FTC HAART + (ADV or ETV)Only HIV therapy At least one HBV active drug to avoid flares Nunez. Lancet Infect Dis 2005.
  • Lijek Broj bolesnikaZeffix 265Baraclude 77Hepsera 27Viread 33Pegasys 35
  • CD4 <350, HAART-experiencedALT, DNA, Low ALT, DNA < 105 Low activity or No HAART changesBiopsy fibrosis ALT>100, DNA > 105 High activity or Cirrhosis fibrosis Any viremia WT, no cirrhosis HBeAg neg A. Incorporate TDFA. Incorporate 1 or 2 HBV-active NAs B. Add Adefovir 10 mg/dB. If YMDD mutant Add TDF or ADVC. ? Peg-IFN
  • Any CD4, HAART-naiveALT, DNA, Low ALT, DNA < 105 A. Any HAART Low activity orBiopsy fibrosis B. Include Lam or FTC Emtricitabine ALT>100, DNA > 105 High activity or Cirrhosis fibrosis Any viremia WT, no cirrhosis HBeAg neg A. Incorporate TDF tenofovirA. Include 1 or 2 HBV active NAsB. Incorporate TDFC. ? Peg-IFN
  • Jedan pacijent je bolovao akutni hepatitis B, prebolio ga je i sada jePCR HBV-DNA nedetektibilna (iz msm populacije)Sedam pacijenata iz msm populacije su prebolila hepatitis B iPCR HBV-DNA im je nedetektibilna.Dvojica iz msm populacije su hronični nosioci HBV sa viremijom>108 kopija/mL, piju lijek Truvana (tenofovir + emtricitabin)ostale sa negativnim markerima smo vakcinisali protiv hepatitisa BTrenutno su na terapiji 23 PLHIV, 19 od prošle godine + 4 iz ove godinePacijent koji je bio strani državljanin u zatvoru, u aprilu je izručenmatičnoj državi i tamo će nastaviti liječenje!Dva su nastavila liječenje u drugim centrima, a dva se već nekolikomjeseci ne javljaju na kontrolu