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rischio clinico, Cartella Clinica

  1. 1. la cartella clinica è un insieme indivisibile di documenti, il cui complesso costituisce un atto pubblico di fede privilegiata, che contiene la raccolta sistematica ed organica, secondo l'ordine cronologico, dei dati e degli eventi atti- nenti ad un episodio di ricovero di un singolo paziente. REQUISITI DELLA COMPILAZIONE “ DELLA CARTELLA CLINICA LA RINTRACCIABILITÀ Per rintracciabilità s'intende la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali “ ed ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero, dall'ammissione al- la dimissione della persona as- L’ACCURATEZZA sistita. La cartella clinica deve riportare le terapie Nella documentazione sanitaria, prescritte, la rilevazione e la trascrizione dei per ogni singolo atto, devono parametri vitali, gli esami strumentali prescrit- essere identificabili: ti e le consulenze effettuate. -la data e l'ora di una attività o di LA VERIDICITÀ un evento; Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in car- -la firma leggibile di chi ha ese- tella clinica contestualmente al loro verificar- guito una attività o ha osservato si. un evento. LA PERTINENZA Quando viene fatto riferimento a protocolli diagno- Le informazioni riportate devono essere correlate stici o terapeutici, essi vanno richiamati e referen- con le esigenze informative definite alle funzioni ziati. attribuite alla cartella clinica e quindi con le condi- LA CHIAREZZA zioni cliniche della persona assistita. Non vanno La chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. Il te- pertanto annotati eventi non correlati a tale funzio- sto deve essere chiaramente leggibile e comprensi- ne della cartella clinica. bile da coloro che utilizzano la cartella clinica: medi- LA COMPLETEZZA ci, ed altri professio- Ogni cartella clinica identifica in modo univoco un nisti sanitari. L'espo- ricovero. Essa viene aperta al momento della ac- sizione deve essere cettazione della persona assistita e completata alla diretta e non dare a- data di dimissione della stessa. dito a diverse inter- pretazioni. Non è consentito l'uso di sigle e abbreviazioni per identificare il lato (destro/sinistro) ed i far- maci. È ammesso l’utilizzo degli acronimi di speci- fici protocolli farmacologici. E' raccomandato l'utilizzo di inchiostro di colore ne- ro che appare meglio leggibile nelle copie fotostati- che. ed. 0 rev. 00 unità operativa per la qualità Via Plebiscito n. 628 Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello

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