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  • 1. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 rischio clinico Human error: models and management Unità Operativa per la Qualità v.parrinello@ao-ve.it Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello
  • 2. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Il modello di Reason: Tutti ne parlano… …chi ha letto “human error” v.parrinello@ao-ve.it
  • 3. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Chi ha scritto la recensione ha letto il libro… o si ricorda del film…? v.parrinello@ao-ve.it
  • 4. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 …si ricorda del film… v.parrinello@ao-ve.it
  • 5. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 Human error: models and management UNI EN ISO 9001:2000 Il problema dell’errore umano può essere affrontato in due modi: • l’approccio individuale • l’approccio di sistema Ciascuno ha il suo modello di causa dell’errore e ciascun modello dà luogo a diverse filosofie di gestione. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 6. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 Human error: models and management UNI EN ISO 9001:2000 l’approccio individuale v.parrinello@ao-ve.it
  • 7. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio individuale uomo Attività complesse azione pericolosa azione pericolosa azione pericolosa esito successo danno Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 8. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio individuale uomo Attività complesse azione pericolosa azione pericolosa azione pericolosa dimenticanza, disattenzione, esito scarsa motivazione, incuria, negligenza, successo danno sconsideratezza Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 9. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio individuale “È abbastanza ovvio che uomo le contromisure sono dirette principalmente a Attività complesse azione ridurre variabilità pericolosa indesiderata nel azione comportamento pericolosa umano… azione pericolosa esito successo danno Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 10. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio individuale …Tali metodi includono poster, campagne che si appellano al senso di paura alle persone, la redazione di procedure, misure disciplinari, minaccia di contenzioso, riqualificazione,... Aula della Corte suprema libica. Dietro le sbarre le cinque infermiere bulgare accusate, insieme a un medico palestinese, di aver infettato con il virus dell’Aids oltre 400 bambini dell’ospedale di Bengasi. La corte conferma la condanna a morte malgrado sia da tempo provata la loro innocenza (arrivarono in Libia dopo la diffusione del virus) e ci siano stati appelli un po’ da tutto il mondo e in particolare dalla Ue Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 11. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio individuale …Tali metodi includono poster, campagne che si appellano al senso di paura alle persone, la redazione di procedure, misure disciplinari, minaccia di contenzioso, riqualificazione,... Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 12. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio individuale La dimensione morale dell’errore uomo azione Bad Bad cose cattive capitano alle persone cattive ipotesi del mondo giusto Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 13. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio individuale Tale approccio considera che origini del singolo errore sono azioni sbagliate isolate loro contesto organizzativo. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 14. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio individuale Le persone sono considerate come agenti liberi in grado di scegliere tra modi di comportamento sicuri e non sicuri. Se qualcosa cosa va storto, sembra evidente che un singolo (o di un gruppo di individui) deve essere stato responsabile. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 15. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio individuale Nella’approccio individuale, due importanti caratteristiche dell’errore umano tendono a essere trascurate. In primo luogo, sono spesso le persone migliori che commettono gli errori peggiori v.parrinello@ao-ve.it
  • 16. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio individuale Nella’approccio individuale, due importanti caratteristiche dell’errore umano tendono a essere trascurate. In secondo luogo, le disavventure tendono a cadere in schemi ricorrenti. Lo stesso insieme di circostanze simili possono provocare errori, indipendentemente dalle persone coinvolte. v.parrinello@ao-ve.it
  • 17. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 Human error: models and management UNI EN ISO 9001:2000 l’approccio di sistema v.parrinello@ao-ve.it
  • 18. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema La premessa fondamentale nell’approccio di sistema è che gli esseri umani sono fallibili e gli errori si possono verificare anche nelle migliori organizzazioni. Gli errori sono considerati come approccio di sistema conseguenze piuttosto che come cause, che hanno la loro origine non attività errore danno tanto nel perversità della natura approccio individuale umana inteso come fattore di sistema a monte… Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 19. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema L’idea centrale è quella del sistema di difesa. Tutte le tecnologie pericolose sono in possesso di barriere di sicurezza. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 20. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema …Quando un evento avverso si verifica, l'importante questione non è chi ha sbagliato… Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 21. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema …ma come e perché le difese hanno fallito. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 22. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema I sistemi altamente tecnologici hanno molti strati di difesa: • alcuni sono ingegneristici (allarmi, barriere fisiche, chiusure automatiche, ecc), • altri si basano sulle persone (chirurghi, anestesisti, piloti, operatori della sala di controllo, ecc), • altri ancora dipendono da procedure e controlli Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 23. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema Difese, le barriere, di sicurezza e occupano una posizione chiave posizione nell’approccio di sistema. La loro funzione è quella di proteggere le potenziali vittime e i beni patrimoniali provenienti da pericoli limitati. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 24. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema Molti di questi sistemi svolgono la loro funzione di difesa in modo molto efficace ma ci sono punti deboli. In realtà, tuttavia, sono più simili a fette di formaggio svizzero, con molti buchi Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 25. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema Molti di questi sistemi svolgono la loro funzione di difesa in modo molto efficace ma ci sono punti deboli. anche se, a differenza del formaggio, questi buchi sono si aprono, si chiudono e spostano la loro ubicazione continuamente. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 26. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema La presenza dei buchi in una "fetta" normalmente non causa un cattivo risultato. Di solito, questo può accadere solo quando i buchi sono presenti contemporaneamente e sullo stesso tragitto in molti strati, fino a consentire una “traiettoria dell’opportunità di incidente” portando l’errore a contatto delle vittime. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 27. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema La presenza dei buchi in una "fetta" normalmente non causa un cattivo risultato. In realtà il modello di Reason spiega perché, nonostante l’elevate frequenza degli errori solo raramente si verificano eventi avversi Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 28. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema I buchi nella difesa sorgere per due motivi: • fallimenti attivi • condizioni latenti. Quasi tutti gli eventi negativi comportano una combinazione di questi due fattori. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 29. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema I fallimenti attivi le azioni pericolose compiute dalle persone che sono a diretto contatto con il paziente o il sistema, ed hanno un rapporto diretto e di solito un impatto transitorio sulla l'integrità delle difese. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 30. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema Le condizioni latenti gli inevitabili "residente agenti patogeni" all'interno del sistema. Essi derivano da decisioni prese da progettisti, costruttori, da chi scrive una procedura, e superiori livelli di gestione Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 31. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema Le condizioni latenti, come suggerisce il termine, possono essere dormienti all'interno del sistema in combinazione con un fallimento attivo e dei locali per creare l’occasione di un incidente. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 32. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema Ciò fa comprendere l’importanza di un atteggiamento proattivo piuttosto che reattivo nella gestione del rischio. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 33. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management l’approccio di sistema i fallimenti sono attivi come zanzare. possono essere uccise ad uno ad uno, ma continuerebbero ad esserci. Il rimedio migliori è creare difese più efficaci e bonificare le paludi in cui vivono. Le paludi, in questo caso, sono le condizioni latenti presenti. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 34. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 Human error: models and management UNI EN ISO 9001:2000 la gestione v.parrinello@ao-ve.it
  • 35. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management La gestione sono stati studiati tre modelli di organizzazioni ad alta affidabilità : • le portaerei nucleari, • le centrali nucleari, • le torri di controllo del traffico aereo. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 36. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management La gestione Le sfide di queste organizzazioni sono due: Gestione complessa, che richiede tecnologie al fine di evitare gravi errori che potrebbe paralizzare o addirittura distruggere l'organizzazione Mantenere la capacità per soddisfare i periodi di picco molto elevata domanda, quando questi si verificano. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 37. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management La gestione Le organizzazioni studiate hanno queste caratteristiche: • sono complesse, dinamiche e intensamente interattive. • i compiti sono svolti in condizioni di notevole pressione • basso tasso di incidenti e una quasi completa assenza di eventi catastrofici nell'arco di diversi anni. Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it
  • 38. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management La gestione Approccio individuale Approccio di sistema È centrato Su singole azioni Sull’organizzazione La conseguenza di un errore di L’errore è considerato La causa di un evento avverso sistema L’atteggiamento è Reattivo Proattivo Ridurre la variabilità di comportamento L’obiettivo di gestione è Le persone sono considerate come agenti Creare delle difese liberi in grado di scegliere tra modi di comportamento sicuri e non sicuri L’azione è diretta sul Singolo Team Capire perché le difese hanno L’obiettivo è Scoprire chi ha sbagliato fallito v.parrinello@ao-ve.it
  • 39. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania REG. N. 5180 UNI EN ISO 9001:2000 Human error: models and management La gestione Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70 v.parrinello@ao-ve.it

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