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Agentes Etiológicos NAC en Hospitalizados Severos
Emerging   -lactam Resistance
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Resistencia del Neumococo en Córdoba   Hospital Rawson : Ene 95-Ene00   R.Int : 13,8% (CIM 0,1 a 1)   R.Abs: 3.29%  (CIM >...
Aspectos epidemiológico, implicancias de las NAC. <ul><li>6ta causa de muerte.  </li></ul><ul><li>Es la principal causa de...
Factores asociados a etiología específica de la NAC <ul><li>   </li></ul><ul><li>Factor Microorganismo probable </li></ul>...
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¿Tiene alguna de las siguientes enfermedades? Enfermedad neoplásica Insuficiencia cardíaca congestiva  Enfermedad cerebrov...
IDENTIFICACIÓN DE RIESGO COMORBIDOS EN LAS NEUMONIA ADQUIRIDAS COMUNIDAD. NAC CARACTERÍSTICAS PUNTAJE Factores Demográfico...
IDENTIFICACIÓN DE RIESGO CLINICOS DE LAS NAC CARACTERISTICAS PUNTAJE Examen Físico Alteración estado mental +20 Frec.respi...
Estadificación y riesgo según puntuación Fine MJ et al.  N Engl J Med 1997;336:243-50. Puntaje Clase de riesgo Riesgo I < ...
IDENTIFICACIÓN DE RIESGO de NAC y MANEJO Clase de riesgo Mortalidad Tipo de manejo I 0,1 % Ambulatorio  II 0,6 % Ambulator...
Condiciones de los   Agentes A ntimicrobia nos para las Infecciones  Respirator ias <ul><li>A lta a ctivi dad para patógen...
<ul><li>Tratamiento según Riesgo 1(ambulatorio) </li></ul><ul><li>Paciente  sin riesgo ,  no tabaquistas sin enfermedad pu...
Tratamiento según Riesgo 2(ambul opc) Pacientes añosos, en geriátricos, alcoholista, inmunosuprimidos o  t ratados recient...
<ul><li>Pacientes internados  por NAC .   ( Clase III, IV y V). </li></ul><ul><li>    Todo paciente Internado se debe real...
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<ul><li>Continuacion </li></ul><ul><li>C)  Sospecha de Neumonia Aspirativa con Esputo Pútrido, iniciar: </li></ul><ul><li>...
Tratamiento según el riesgo   4  Grupo 4.            Internación en UTI.          Realizar estudios microbiológicos me...
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Antibióticos, vía de administración y rotación de antibióticos a vía oral: Indicaciones de ATB endovenoso Indicaciones de ...
<ul><li>Cuando rotar antibióticos a Vía Oral: </li></ul><ul><li>    1)       Afebril por 24 horas. </li></ul><ul><ul><li>2...
Criterios  para  Establ ecer Diagnóstico  Etiol ó gic o   e n  N A C <ul><li>Permit e una selección  optima  del  antimicr...
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Indicadores de Calidad de Atención de las NAC -  2000 <ul><li>2  sets  de hemocultivos   </li></ul><ul><li>Primera  dos is...
Lugar, severidad y tipo de patógeno   Duración del tratamiento   <ul><li>    Tratamiento ambulatorio, neumonía no severa,...
<ul><li>Recomendaciones y Manejo p ara pacientes Ambulatorios: </li></ul><ul><li>Se debe reevaluar a las 48 hs. o antes si...
Adecuada  Resp uesta al  Trat a m i ent o <ul><li>Mejoría Clínica  <48-72 hor a s  </li></ul><ul><li>Afebril  en  2-4 d i ...
Resolu c i ó n  Radiológica <ul><li>Edad  <50,  sano ,  S. pneumoniae :  </li></ul><ul><ul><li>RxT se limpia en  4  sem ( ...
Resumen NAC <ul><li>Est ratif icar el r i e s go :  edad , severi dad , comorbi l i dad   </li></ul><ul><li>Definir : in t...
In Vitro Activity of Levofloxacin <ul><li>Aerobic Gram-Negative Organism  MIC 90  (µg/mL)  </li></ul><ul><li>Haemophilus i...
Newer Quinolones
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Neumonia dr.barnes 2009

  1. 1. Diagn óst i co y Man ejo de las Neumonías Adquiridas en la Comunidad ( NAC) Servicio de Guardia Central, Hospital Rawson, Córdoba. Catedra de Infectologia I, Fac de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba
  2. 2. Sistemática. <ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Agentes Etiológicos, Resistencia </li></ul><ul><li>Aspectos epidemiológicos, implicancias NAC </li></ul><ul><li>Evaluación Clínica. Criterios de Fine. </li></ul><ul><li>Métodos Complementarios. </li></ul><ul><li>Manejo Terapéutico </li></ul><ul><li>Indicadores Calidad en la Atención de NAC </li></ul><ul><li>Evolución Clínica y Radiológica </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
  3. 3. Defini ció n de Neumonía de la Comunidad. <ul><li>Infección Aguda del Parénquima pulmonar asocia da con alguno de los siguientes síntomas </li></ul><ul><li>F i e bre , Hipotermia, E scalofrío, Tos c/s expectoración </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Infiltrado nuevo en RX tórax. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hallazgos clínicos al examen pulmonar </li></ul></ul></ul></ul>
  4. 12. ca
  5. 14. G;P
  6. 15. Agentes Etiológicos NAC en Hospitalizados Severos
  7. 16. Emerging  -lactam Resistance
  8. 17. Sensibilidad de los St. Neumoniae <ul><li>Año/Muestra Hemo LCR SPN L. Pleural </li></ul><ul><li>Penicilina % Nª % Nª % Nª % Nª </li></ul><ul><li>100 (8) 66 (3) (5) -- </li></ul><ul><li>100 (6) 100 (5) -- -- </li></ul><ul><li>100 (14) 90 (10) -- 100(3) </li></ul><ul><li>Ceftriaxona. </li></ul><ul><li>100 (8) -- -- -- </li></ul><ul><li>100 (6) </li></ul><ul><li>100 (14) -- -- -- </li></ul><ul><li>Eritromicina (Difusion) </li></ul><ul><li>87 (8) 100 (3) -- -- </li></ul><ul><li>75 (6) 80 (5) -- -- </li></ul><ul><li>72 (14) 100 (10) </li></ul><ul><li>Serv. Microbilogia. H.Rawson </li></ul>
  9. 18. Resistencia del Neumococo en Córdoba Hospital Rawson : Ene 95-Ene00 R.Int : 13,8% (CIM 0,1 a 1) R.Abs: 3.29% (CIM >2) Hospital Privado : 2000. R.I 0% R.A 1% Muestras Nobles
  10. 19. Aspectos epidemiológico, implicancias de las NAC. <ul><li>6ta causa de muerte. </li></ul><ul><li>Es la principal causa de muerte de origen Infeccioso. </li></ul><ul><li>4 millones de casos. </li></ul><ul><li>20% de los deben ser hospitalizados. </li></ul><ul><li>Mortali dad : </li></ul><ul><ul><li>total de fallecidos: 1-5% </li></ul></ul><ul><ul><li>casos hospitalizados: 25% </li></ul></ul>
  11. 20. Factores asociados a etiología específica de la NAC <ul><li>  </li></ul><ul><li>Factor Microorganismo probable </li></ul><ul><li>Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios </li></ul><ul><li>Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Tabaquismo S.pneumoniae, H.influenzae, M catarrhalis y Legionella spp </li></ul><ul><li>Paciente interno en hospicios S. pneumoniae, bacilos Gram negativos, H influenzae, S. aureus,anaerobios Chlamidia pneumoniae. </li></ul><ul><li>o ancianos </li></ul><ul><li>Deficiente higiene oral Anaerobios: Peptococcus spp y Peptostreptococcus spp </li></ul><ul><li>Exposición a tierra con heces de pájaros y murciélagos Histoplasma capsulatum </li></ul><ul><li>Exposición a aves Chlamidia psittaci </li></ul><ul><li>Exposición a conejos Francisella tularensis </li></ul><ul><li>Etapas tempranas de la infección por VIH S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis </li></ul><ul><li>Etapas avanzadas de la infección por VIH P. carinii, Cryptococcus e Histoplasma spp. </li></ul><ul><li>Epidemia de influenza Influenza virus, S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes y H. influenzae </li></ul><ul><li>Sospecha de broncoaspiración Anaerobios (neumonitis química, obstrucción) </li></ul><ul><li>Enfermedades estructurales pulmonares </li></ul><ul><li> (bronquiectasias, fibrosis quística) Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus </li></ul><ul><li>Obstrucción de la vía aérea Anaerobios, S. pneumoniae, H. Influenzae y S. aureus. </li></ul>
  12. 21. Factor e s de Riesgo Asocia dos con NAC. Morbi lidad y Mortali dad <ul><li>Edad mayor 50 años. (65) </li></ul><ul><li>Enfermedad Coexist entes : </li></ul><ul><ul><li>D BT , I.R.C , I.Card. EPOC. Br.Cr. Sospecha de broncoa spiración, recient e hospitalización, alter ación del estado mental . Inmunosupresión. </li></ul></ul><ul><li>Hallazgos Clínicos : </li></ul><ul><ul><li>F R>30, T.A <90/60,T>38.3 C, confusión o letargo </li></ul></ul><ul><li>Laborator io : </li></ul><ul><ul><li>G. Blancos <4 mil o >30 mil, PaO2<60 o PCO2>50, crt>1.2 o Urea >20. Ht<30; Trastornos de coagul ación. </li></ul></ul><ul><ul><li>RX : Infiltrado multilobar o d e rrame e n Rx </li></ul></ul>
  13. 22. ¿Tiene alguna de las siguientes enfermedades? Enfermedad neoplásica Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Enfermedad hepática ¿Tiene más de 50 años? Paciente con riesgo Clase I ¿Tiene alguno de los siguientes signos físicos? Alteración del estado mental Pulso mayor de 125 L/min. Frec. Respiratoria mayor a 30 r/min TA sistólica menor de 90 mmHg Temp. menor a 35 o mayor a 40ºC Paciente con riesgo Clase II - V según score de severidad No No No Si Si Si IDENTIFICACIÓN DE RIESGO
  14. 23. IDENTIFICACIÓN DE RIESGO COMORBIDOS EN LAS NEUMONIA ADQUIRIDAS COMUNIDAD. NAC CARACTERÍSTICAS PUNTAJE Factores Demográficos Edad hombre años Edad mujer años - 10 Residente en geriátrico +10 Enfermedades coexistentes Neoplasia +30 Enf. Hepática +20 Insuf. cardíaca congest. +10 Enf. Cerebrovascular +10 Enf. Renal +10 Diabetes +10        
  15. 24. IDENTIFICACIÓN DE RIESGO CLINICOS DE LAS NAC CARACTERISTICAS PUNTAJE Examen Físico Alteración estado mental +20 Frec.respiratoria >30 r/m +20 TA sistólica < 90 mmHg +20 Temperatura <35 o 40ºC +15 Pulso >125 l/m +10 Hallazgo de laboratorio y Rx de tórax pH arterial < 7,35 +30 Urea > 30 mg/dl +20 Sodio < 130 mmol/l +20 Glucosa > 250 mg/dl +10 Hematocrito < 30 % +10 PaO2 < 60 mmHg +10
  16. 25. Estadificación y riesgo según puntuación Fine MJ et al. N Engl J Med 1997;336:243-50. Puntaje Clase de riesgo Riesgo I < 70 II LEVE 71 a 90 III 91 a 130 IV MODERADO >130 V SEVERO
  17. 26. IDENTIFICACIÓN DE RIESGO de NAC y MANEJO Clase de riesgo Mortalidad Tipo de manejo I 0,1 % Ambulatorio II 0,6 % Ambulatorio III 2,8 % Opcional IV 8,2 % Internado V 29,2% Internado
  18. 27. Condiciones de los Agentes A ntimicrobia nos para las Infecciones Respirator ias <ul><li>A lta a ctivi dad para patógenos productores de NAC </li></ul><ul><li>Demostrada alta tasa curación en estudios clínicos </li></ul><ul><li>Baja emergenc ia de resist e nc ia. </li></ul><ul><li>F armaco c inetic a Adecuada. </li></ul><ul><li>P enetra c i ó n Tisular </li></ul><ul><li>Buena toleranc ia </li></ul>
  19. 28. <ul><li>Tratamiento según Riesgo 1(ambulatorio) </li></ul><ul><li>Paciente sin riesgo , no tabaquistas sin enfermedad pulmonar </li></ul><ul><li>o EPOC leve, entre 17 a 50 años. </li></ul><ul><li>Estudios a Realizar : </li></ul><ul><li>Ceugl, Esputo flora predom </li></ul><ul><li>   Radiografia de Torax. </li></ul><ul><li>Recomendados: </li></ul><ul><li>      Amoxicilina 500 mg o 1gr cada 8 hs durante 7 días. . o </li></ul><ul><li>      Doxiciclina 100 mg cada 12 hs VO durante 10 días . o </li></ul><ul><li>      Azitromicina 500 mg por 1 día, luego 250 mg por 4 días. </li></ul>
  20. 29. Tratamiento según Riesgo 2(ambul opc) Pacientes añosos, en geriátricos, alcoholista, inmunosuprimidos o t ratados recientemente con Antibióticos. (Clase I, II y según criterio médico III) E studios a Realizar : Ceugo , Hemocultivos /2 , obtener muestra para cultivo de esputo Radiografía de tórax Recomendaciones:           Amoxicilina 500 mg cada 8 hs. VO + Doxiciclina 100mg c/12 hs o     Amoxicilina – Ac Clavulanico 1gr cada 12hs VO. o         Cefuroxima (2º)500 mg cada 12 hs. VO. Nota : Evaluar necesidad del agregado de Doxiciclina o Azitromicina, especialmente en Pacientes añosos o en geriátricos. Alternativas :    Pacientes Alérgicos a Penicilina o frente a resistencia de neumococo demostrada evaluar esquemas alternativos. 
  21. 30. <ul><li>Pacientes internados por NAC . ( Clase III, IV y V). </li></ul><ul><li>  Todo paciente Internado se debe realizar: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>HEMOCULTIVOS (2) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>ESPUTO. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>          R ADIOGRAFIA DE TORAX </li></ul><ul><li>  Citológico, Eritro, electrolitos,glucosas y gases arteriales. </li></ul>
  22. 31. Tratamiento Segun el Riesgo 3 Grupo 3       Internación en sala común      Luego iniciar Esquema de Antibiótico Empírico según el siguiente criterio A)   Criterio Clínico para Neumonia por Streptococo pneumoniae ( Inicio Agudo, Escalofrio y Dolor Pleuritico) y Radiología compatible, iniciar:   Ampicilina 1gr cada 6 hs, EV. o     Ceftriaxona 1 a 2 gr. (ajustar dosis según peso). cada 24 hs. EV.    B) Criterio Clínico y Radiologico de Neumonía por Mycoplasma o Clamydia, agregar al esquema anterior :            Doxiciclina o Azitromocina a las dosis recomendadas. N OTA: En los cas o s que no es posible diferenciar a los grupo en A o B, se aconseja realizar asociación entre Ampicilina + Azitromicina o Doxiciclina o Claritromicina Ev.
  23. 32. <ul><li>Continuacion </li></ul><ul><li>C) Sospecha de Neumonia Aspirativa con Esputo Pútrido, iniciar: </li></ul><ul><li>     Ampi-Sulbactam 1,5 gr cada 6hs.Ev. O  Clindamicina 600mg cada 6 hs + Aminoglucocido </li></ul><ul><li>D) En caso de alérgico a Penicilina o Resistencia Demostrada a neumococo o requerimiento solo de Medicación Endovenosa, comunicarse con Servicio de Neumonologia o Infectologia. </li></ul><ul><li>(Claritromicina, Ceftriaxona, Vancomicina EV.) </li></ul><ul><li>  Nota: </li></ul><ul><li>     Adaptar esquema según resultados microbiológicos </li></ul><ul><li>     Continuidad de tratamiento oral y tiempo de tratamiento se evaluara en cada pacientes. </li></ul><ul><li>     Es Altamente aconsejable Iniciar Tratamiento Antimicrobiano dentro de las cuatro horas de realizado el diagnóstico de neumon í a. </li></ul>
  24. 33. Tratamiento según el riesgo 4 Grupo 4.           Internación en UTI.         Realizar estudios microbiológicos mencionadas y además evaluar inicialmente BAL o Punción pulmonar o Pleural según criterio m é dico.         Antibiótico terapia será evaluado según paciente individualmente.         Cubrir siempre Neumococo con Antibióticos de primera línea
  25. 34. IDSA NAC Gui as : Trat a m i ent o por Patogen os
  26. 35. Antibióticos, vía de administración y rotación de antibióticos a vía oral: Indicaciones de ATB endovenoso Indicaciones de ATB vía oral <ul><li>Neumonía Severa. </li></ul><ul><li>Deterioro del estado de conciencia. </li></ul><ul><li>Reflejo deglutorio alterado. </li></ul><ul><li>Mala absorción anatómica o funcional. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Neumonía manejada en forma ambulatoria. </li></ul><ul><li>No otras contraindicaciones . </li></ul>
  27. 36. <ul><li>Cuando rotar antibióticos a Vía Oral: </li></ul><ul><li>  1)       Afebril por 24 horas. </li></ul><ul><ul><li>2)       Frecuencia cardiaca < de 100/min. </li></ul></ul><ul><ul><li>3)       Resolución de taquipnea. </li></ul></ul><ul><ul><li>4)       Hidratado clínicamente y con buena ingesta de </li></ul></ul><ul><ul><li>fluidos. </li></ul></ul><ul><ul><li>5)       Resolución de hipotensión. </li></ul></ul><ul><ul><li>6)       Ausencia de hipoxemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>7)       Mejoría de recuento de glóbulos blancos. </li></ul></ul><ul><ul><li>8)       Infección no bacteriémica. </li></ul></ul><ul><ul><li>9)       Que no haya evidencia microbiológicas de infección </li></ul></ul><ul><ul><li>por Legionella, Estafilococo o bacilos gram negativos. </li></ul></ul><ul><ul><li>10) No haya problemas de absorción gastrointestinal. </li></ul></ul>
  28. 37. Criterios para Establ ecer Diagnóstico Etiol ó gic o e n N A C <ul><li>Permit e una selección optima del antimicrobia no </li></ul><ul><li>Costo -Beneficio , Disminuye R esist e nc ia , R eacciones A dvers as </li></ul><ul><li>Identif icar patògen o s de significancía epidemiológica ( S. pneumoniae, Legionella resistentes) </li></ul><ul><li>Utili dad del esputo : </li></ul><ul><ul><li>N u e vas t é cni cas pueden incre mentar el rendimiento estima do 30-40% </li></ul></ul><ul><ul><li>A u senc ia de S. aureus o B GN no exclu ye Dx NAC </li></ul></ul><ul><ul><li>Esputos neg.. incre ment a posibilidad de neumonía a t i pica </li></ul></ul>
  29. 38. Rec olec c i ó n del Esputo <ul><li>La muestra debe ser obt e n i d a una expectoración profunda : </li></ul><ul><ul><li>En presenc ia de un médico o enfermera </li></ul></ul><ul><ul><li>Antes de comenzar con antibiótic o s </li></ul></ul><ul><li>Transport ar la muestra i n m e diat amente al laborator io : </li></ul><ul><ul><li>Procesar dentro 2-5 ho ras para obtener alta tasa de a isla mien to y no aumentar el númer o de flora normal . </li></ul></ul>
  30. 39. Indicadores de Calidad de Atención de las NAC - 2000 <ul><li>2 sets de hemocultivos </li></ul><ul><li>Primera dos is de antibiotic o antes 8 hor a s </li></ul><ul><li>C onfirm ar infiltra do con Rx Torax </li></ul><ul><li>Me dición de satura c i ó n O2 </li></ul><ul><li>Test d iagn ó stic o para Legionella e n pa c ient e s admit idos a UT I ( Ag. urin ario o cult ivo ) </li></ul>
  31. 40. Lugar, severidad y tipo de patógeno Duración del tratamiento <ul><li>   Tratamiento ambulatorio, neumonía no severa, sin </li></ul><ul><li>agente infeccioso definido. </li></ul><ul><li>   Tratamiento hospitalario, neumonía no severa, sin </li></ul><ul><li>agente infeccioso definido. </li></ul><ul><li>   Tratamiento hospitalario, neumonía severa, sin </li></ul><ul><li>agente infeccioso definido. </li></ul><ul><li>    Legionella. </li></ul><ul><li>   Patógenos atípicos(Clamidia, Micoplasma, </li></ul><ul><li>C. burneti ). </li></ul><ul><li>   Neumonía por neumococo no complicada.  </li></ul><ul><li>   Neumonía por estafilococo. </li></ul><ul><li>   Neumonía por bacilos gram negativos. </li></ul>7-10 días. 7-10 días. 10 días. 14-21 días. 1 4 días. 7-10 días. 14-21 días. 14-21 días.
  32. 41. <ul><li>Recomendaciones y Manejo p ara pacientes Ambulatorios: </li></ul><ul><li>Se debe reevaluar a las 48 hs. o antes si está clínicamente indicado. </li></ul><ul><ul><ul><li>En aquellos que no mejoran en 48 hs, se debe considerar internación y nueva Rx de tórax. </li></ul></ul></ul><ul><li>Para pacientes internados: </li></ul><ul><li>Oxigenoterapia para mantener saturación >de 92% </li></ul><ul><li>La misma debe ser guiada por gases arteriales en pacientes con EPOC. </li></ul><ul><li>Soporte nutricional en pacientes con enfermedad prolongada </li></ul><ul><li>Adecuada reposición de fluidos. </li></ul><ul><li>Se debe monitorizar al menos cada 12 hs temperatura, FR, Sat deO2, TA, </li></ul><ul><li>FC, estado mental, hasta lograr estabilidad clínica. </li></ul><ul><li>Profilaxis para TVP. </li></ul><ul><li>Se debe repetir Rx de tórax en aquellos pacientes que no mejoran al 4to d ía. </li></ul>
  33. 42. Adecuada Resp uesta al Trat a m i ent o <ul><li>Mejoría Clínica <48-72 hor a s </li></ul><ul><li>Afebril en 2-4 d i as </li></ul><ul><li>Estertores >7 d ias in 20-40% </li></ul><ul><li>Resolución R x Lenta </li></ul>
  34. 43. Resolu c i ó n Radiológica <ul><li>Edad <50, sano , S. pneumoniae : </li></ul><ul><ul><li>RxT se limpia en 4 sem ( 60% ) </li></ul></ul><ul><li>Ancianos c/ Factores comórbid os present es : </li></ul><ul><ul><li>25% normal - 4 sem. </li></ul></ul><ul><li>M. pneumonia rápido </li></ul><ul><li>Legionella sp. L ento . </li></ul>
  35. 44. Resumen NAC <ul><li>Est ratif icar el r i e s go : edad , severi dad , comorbi l i dad </li></ul><ul><li>Definir : in ternación vs. Trat. ambulatorio </li></ul><ul><li>Conocer los Patrones de resistencia local </li></ul><ul><li>Iniciar tempranamente trat antimicrobiano empíric o. </li></ul><ul><li>Evaluación diaria de la respuesta terapéutica. </li></ul><ul><li>Emplear la Epidemiología y la microbiología para modificar tratamiento antibiótico </li></ul>
  36. 45. In Vitro Activity of Levofloxacin <ul><li>Aerobic Gram-Negative Organism MIC 90 (µg/mL) </li></ul><ul><li>Haemophilus influenzae 0.015 </li></ul><ul><li>Moraxella catarrhalis 0.1 </li></ul><ul><li>Escherichia coli 0.06 </li></ul><ul><li>Klebsiella pneumoniae 0.125 </li></ul><ul><li>Enterobacter cloacae 0.5 </li></ul><ul><li>Pseudomonas aeruginosa 2 </li></ul><ul><li>Atypical Organism MIC 90 (µg/mL) </li></ul><ul><li>Chlamydia pneumoniae 0.5 </li></ul><ul><li>Mycoplasma pneumoniae 0.5 </li></ul><ul><li>Legionella pneumophila 0.125 </li></ul><ul><li>Aerobic Gram-Positive Organism MIC 90 (µg/mL) </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae 1 </li></ul><ul><li>Streptococcus pyogenes 1 </li></ul><ul><li>Staphylococcus aureus 0.5 </li></ul><ul><li>Enterococcus faecalis 2.0 </li></ul>
  37. 46. Newer Quinolones
  38. 47. N uevas tecnologí a s para el d iagnós t i co de NAC <ul><li>Immunodiagn ó stics: </li></ul><ul><ul><li>D etec c i ó n directa de Antígeno </li></ul></ul><ul><ul><li>ELISA/EIA </li></ul></ul><ul><ul><li>fluorescence microscopy </li></ul></ul><ul><ul><li>serolog ia </li></ul></ul><ul><li>Molecular diagn ó stic o s : </li></ul><ul><ul><li>bacteriolog ia , mycobacteri as </li></ul></ul><ul><ul><li>virolog ia </li></ul></ul>

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