1. CCOOLLEECCIISSTTOOPPAATTIIAASS
Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
DAVID ALVARINO NOVOA
Interno Medicina
Universidad de Antioquia
Cirugía general
Agosto/2014
3. FISIOLOGÍA: VESÍCULA BILIAR
Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
SSEECCRREECCIIOONN BBIILLIIAARR
Almacenamiento y concentración
William F. Ganong. 2006. Fisiología Médica. 22ª edición. Pp. 470-474.
4. CCOOMMPPOOSSIICCIIÓÓNN DDEE LLAA BBIILLIISS
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Agua del 85 al 97%, el resto sales biliares, pigmentos biliares (bilirrubina),
colesterol, lecitina y electrolitos habituales del plasma.
William F. Ganong. 2006. Fisiología Médica. 22ª edición. Pp. 470-474.
5. FFOORRMMAACCIIOONN DDEE LLOOSS
CCAALLCCUULLOOSS
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6. Triangulo de Almirant Small
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7. FFOORRMMAACCIIOONN DDEE LLOOSS
CCAALLCCUULLOOSS
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9. LITIASIS BILIAR
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• Muy frecuente.
• Litiasis asintomáticos:
– mujeres 20% y hombres 8%.
• Un estudio clásico:
– Hallazgo incidental radiológico de colelitiasis bajo
seguimiento de 15 años
– Sólo un 20% presentaron algún tipo de síntoma relacionado.
The natural history of silent gallstones: the innocent gallstone is not
a myth. N Engl J Med. 1982;307(13):798.
10. FFAACCTTOORREESS DDEE RRIIEESSOO
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• Mujeres (5F: female, fair, fat, fertile and forty)
• Personas mayores de 40 años.
• Obesidad.
• Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con
estrógenos, Fármacos como los fibratos y la ceftriaxona.
• Diabetes Mellitus
• Embarazo
• Rápida pérdida de peso (cx bariátrica)
• Cirrosis hepática.
• Nutrición parenteral.
• Infecciones parasitarias (ascaris)
• Factores hereditarios y raciales.
Elwood DR. cholecystitis.Surg Clin N Am 88 (2008) 1241–1252
11. CCÓÓLLIICCOO BBIILLIIAARR
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– Dolor abdominal descrito ppalmente en hipocondrio
derecho, epigastrio
– Irradiación: espalda u hombro derecho (Signo de
Kher).
– Inicia una hora tras la ingesta ( + comidas grasas)
– Asociado a: sudor, náuseas y vómitos,
– Empeora en los primeros 30-60 minutos
– Posteriormente mejora hasta remitir en menos de
24h (más frecuente es que remita en menos de 6h)
12. EEXXPPLLOORRAACCIIÓÓNN FFÍÍSSIICCAA
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• Durante el episodio agudo de dolor puede ser
bastante inespecífica:
– No suele haber
• Mal aspecto clínico
• Fiebre
• Taquicardia
• Signos de irritación peritoneal
13. PPRRUUEEBBAASS
CCOOMMPPLLEEMMEENNTTAARRIIAASS
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•Analítica sanguínea, suele ser normal
– Sin leucocitosis, elevación de transaminasas ni bilirrubina ni
coagulopatía.
•Pruebas de imagen
– Rx abdominal: presencia de litiasis en el 10%
– TC tiene una sensibilidad limitada dado que algunas litiasis
son isodensas con la bilis (S: 55-80%)
– Ecografía: gold standard
• S 84% (IC:76-99)
• E 99%
14. TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO
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•Analgésicos
– Preferiblemente AINEs, menos
efectos secundarios.
– Metanálisis: comparaba los AINEs
con opiáceos o espasmolíticos.
– Los antinflamatorios resultaban tan
eficaces en el control del dolor
como los opiáceos.
•Antiemético
•Corrección hidroelectrolítico
AINE O
OPIACEO
ESPASMODIC
O
Meta-analysis: nonsteroidal anti-inflammatory drugs in biliary colic.
Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jun;35(12):1370-8 -
15. COLECISTIS Y COLANGITIS
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16. CCOOLLEECCIISSTTIITTIISS AAGGUUDDAA
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• Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar
• 90% cálculos biliares
• Hay otros factores no calculosos:
– Isquemia
– Trastornos de la motilidad
– Lesión química directa,
– Infecciones por microorganismos, parásitos, etc.
22. COLECISTITIS AAGGUUDDAA GGRRAADDOO IIIIii
((GGRRAAVVEE))
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24. CCOOLLEECCIISSTTIITTIISS AAGGUUDDAA GGRRAADDOO II
((LLEEVVEE))
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•No cumple con los criterios de "Grado III" o "Grado II" de colecistitis
aguda.
•Se puede definir como la colecistitis aguda en un paciente sano sin
– Disfunción de órganos
– Cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar
25. EENNFFOOQQUUEE
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• Ante la sospecha de colecistitis aguda
– Realizar el diagnostico por criterios TG13 en las 12 horas iniciales
– Realizar estudios de imágenes
– Evaluar criterios de severidad al ingreso, 24 horas posterior al
diagnostico
• La colecistectomía se realiza en consideración, tan pronto como se ha
hecho el diagnóstico,
• Tratamiento inicial
– Reposición de fluido
– Compensación de electrolitos,
– Inyección intravenosa de analgésicos y agentes antimicrobianos.
26. MMAANNEEJJOO
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• ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico óptimo para la colecistitis aguda según
el grado de severidad?
– Colecistectomia laparoscopica para todos los grados de severidad
– Considerar la colecistectomía temprana (dentro de 72 - 96 hs después
del inicio de la colecistitis; I-A)
• ¿Qué procedimiento quirúrgico es recomendado, la colecistectomía
laparoscópica o la colecistectomía abierta?
– Se recomienda la colecistectomia laparoscopica (I-A)
• ¿Cuándo es el momento óptimo para la conversión de laparoscopia con la
colecistectomía abierta?
– Se recomienda que la decisión sea tomada de acuerdo con la
experiencia del cirujano
27. SSEEGGÚÚNN EELL GGRRAADDOO
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• Colecistitis Grado I
– Colecistectomía Temprana (72 horas)
• Colecistitis Grado II
– Colecistectomía urgente si: (peritonitis biliar, absceso
pericolecistico, absceso hepático, colecistitis enfisematosa)
– Colecistectomía si la condición clínica del paciente no permite el
procedimiento
• Colecistitis Grado III
– Manejo médico. corregir las disfunción orgánica. Considerar
colecistostomia
– Considerar colecistectomia diferida (2 - 3 m)
29. CCOOLLEECCIISSTTEECCTTOOMMIIAA
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• ¿Cuándo es el momento óptimo para la colecistectomía después de la
extracción de calculos de la vía biliar por CPRE en pacientes con
colecisto-coledocolitiasis?
– No hay consenso en el tiempo de intervalo y la decisión de la
realización de la cirugía depende de la experiencia del cirujano
• ¿Cuando es el momento óptimo para la colecistectomía posterior al
drenaje percutáneo?
– Se prefiriere cuando la condición del paciente mejora, y el paciente
no presenta las complicaciones que obligaron a realizar el
procedimiento.
30. DDRREENNAAJJEE
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• Considerar drenaje en pacientes con grado III de la enfermedad y que no
sean candidatos para manejo quirúrgico
• El drenaje percutáneo transparieto-hepatico de la vesícula biliar es la
técnica recomendada
• Indicadores de fracaso del manejo
– Leucocitosis persistente
– Fiebre
31. DRENAJE
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• Colecistitis Grado I: colecistectomía en etapa temprana (dentro de las 72
h del inicio de los síntomas)
• Colecistitis aguda Grado II: lleve a cabo el drenaje biliar inmediato o
colecistectomía en centros con experiencia, junto con el tratamiento
inicial. Para los pacientes con grado II (moderada) y III (grave) de alto
riesgo quirúrgico, el drenaje biliar se realizó de inmediato
• Colecistitis Aguda Grado III: Drenaje de la vesícula biliar de emergencia
se considero junto con el tratamiento inicial con antibióticos y medidas
generales de apoyo. Para los pacientes con diagnostico de colelitiasis
durante el drenaje biliar, colecistectomía se realiza después de un
intervalo de 3 meses después de las condiciones generales de los
pacientes mejoran.
32. CCOOLLAANNGGIITTIISS AAGGUUDDAA TTGG1133
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Es una condición mórbida dada por la inflamación aguda y la infección en el
conducto biliar.
•Fisiopatología
– Aumento de bacterias en el conducto biliar
– Elevación de la presión intraductal en el conducto biliar que permite
la translocación de bacterias o endotoxinas en el sistema vascular y
linfático
– Frecuentemente produciendo abscesos hepáticos y sepsis
•Pronostico
– Mortalidad 2.7 - 10%
– Colangitis post-CPRE 2.5%
37. EENNFFOOQQUUEE TTEERRAAPPEEUUTTIICCOO
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• Ante la sospecha de colangitis aguda, realizar el
diagnostico por criterios TG13 en las 12 horas iniciales
– Realizar estudios de imágenes
– Evaluar criterios de severidad al ingreso, 24hs
posterior al diagnostico
– Manejo de líquidos y electrolitos
– Inicio de antibiótico
38. SSEEGGÚÚNN GGRRAADDOO
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39. DDRREENNAAJJEE
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• En TG13, se recomienda el drenaje biliar por colangitis aguda,
independientemente de su grado de severidad a excepción de
algunos casos de colangitis aguda leve en el que los antibióticos
son eficaces.
• Se recomienda el drenaje endoscopico (I-B)
• En caso de no conseguir drenaje endoscopico, o que existan
contraindicaciones, se debe considerar el drenaje percutaneo
como segunda opción (I-B)
42. CRITERIOS DE COTTON
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Ecografía detecta calculo S 22 al 55% y dilatacion 77-87 e del 98%
Dan probabilidad de coledocolitiasis,
Alta ---CPRE
Media ---COLANGIORM
Baja--- COLESCISTECTOMIA
Las vias biliares comprenden los canalicuos biliares confluyen en los cond biliares intra y extrahepaticos que a su vez incluyen los conductos cistico y coledoco o conducto hepático comùn
La concentración de electrolitos es muy semejante a la cantidad del plasma
Almacena y concentra la bilis al absorber electrolitos na, k, cl y agua
En los periodos interdigestivos: almacena 30 a 50 ml de bilis
En el periodo digestivo se libera por estímulos como CCK y el vago, contribuyendo a la absorción y a la solubilización de grasas y nutrientes liposolubles.
Los hepatocitos producen y secretan continuamente una bilis que se almacena en la vesícula biliar hasta que su presencia en el duodeno es necesaria.
• La mucosa de la vesícula absorbe agua, sodio, cloro e incrementa la concentración de las sales biliares, el colesterol, la lecitina y la bilirrubina. Normalmente esta concentración es de unas 5 veces, pero puede llegar hasta 20.
Electrolitos son el .3%
Formación de cálculos
1 Genesis
2 Saturación
3 Formación de núcleo
4 Barro biliar
5 Calcuo biliar formado
Estasis biliar. Los cálculos se forman en la bilis que no puede fluir hacia los conductos.
Supersaturación de la bilis con colesterol.
Mezcla de factores de nucleación (alrededor del núcleo) en la bilis supersaturada.
Existen dos tipos de cálculos,
los pigmentarios y los de colesterol; estos últimos se presentan con una mayor frecuencia del 75-89% de todos los casos de Litiasis.
k
1.La fase de sobresaturación de la bilis
2. La fase de nucleación del colesterol en la bilis.
3. La fase de hipomotilidad de la vesícula, cuando ésta ya no se contrae lo suficiente para vaciar regularmente
La colelitiasis es el resultado de una falla en la conservación de la homeostasis del colesterol biliar cuando se pierde el balance fisicoquímico que se requiere para mantener al colesterol disuelto en la bilis de la vesícula, esto se debe a un desequilibrio en la proporción de los componentes de la bilis causado por disminución de las sales biliares y los fosfolípidos, con un incremento del contenido de colesterol
La bilis sobresaturada en presencia de agentes nucleantes como el gel de mucina, progresa a la precipitación de cristales de colesterol monohidratado, que por aglomeración originan la formación de piedras de mayor tamaño en la vesícula
Es un triangulo cuyos lados representan:
-acido y sales biliares
-colesterol
-lectina
De tal manera que cuando aumenta la concentración de alguno de ellos, y los 2 restantes permanecen iguales ocurre precipitacion del elemento elevado, lo que predispone a la formación de calculos en la vía biliar.
La presencia de cálculos vesiculares es muy frecuente en la población general siendo en un porcentaje muy alto de los casos totalmente asintomáticas.
De hecho, un estudio clásico realizado con pacientes en los que por hallazgo incidental radiológico se habían visualizado imágenes de colelitiasis publicó que durante un seguimiento de 15 años sólo un 20% de los pacientes presentaron algún tipo de síntoma relacionado.
Mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos.
El tratamiento se orienta hacia el control del dolor con analgésicos, preferiblemente AINEs.
Metanálisis que comparaba los AINEs con opiáceos o espasmolíticos.
Los antinflamatorios resultaban tan eficaces en el control del dolor como los opiáceos
Con menor número de efectos secundarios.
Superiores ambos a los espasmolíticos
Fisiopatología
-Obstrucción mecánica del cuello vesicular o del conducto cístico
-Que favorece la estasis biliar, conllevando a un aumento de presión en la vesícula
-La evolución clínica depende del grado de obstrucción y la duración de la misma
Colecistitis crónica
Ataques leves de colecistitis aguda
Atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular
irritación crónica por cálculos biliares grandes
Enfisematosa:
Presentación atípica en pacientes habitualmente mayores de 50 años y DM. Se aprecia la formación de gas por bacterias como Clostridium o E. coli. Como hallazgo exploratorio característico aunque muy poco frecuente, pueden aparecer crepitantes a la exploración del abdomen en hipocondrio derecho.
Colecistitis gangrenosa:
Forma complicada de colecistitis aguda,
Más habitual en ancianos, diabéticos y cuadros prolongados
Factor diagnostico para colecistitis aguda (1903)Alta especificidad 87.5%; baja sensibilidad 20.5%No hay criterios diagnosticos para colecistitis aguda hasta el TG07Análisis multicéntrico por el Comité de Revisión de las Directrices de Tokio mostró que la sensibilidad fue del 92,1% y la especificidad fue del 93,3% en TG07j
1887 Charcot signos de fiebre, icetericia y dolor en HCD
1957 Reynolds colangitis aguda obstruciva: + choque y alteracion de la esfera mental
Coledocolitiasis es la primeta causa, seguida de estenosis biliar (benigna o maligna), parasitos, pancreatitis, coagulos y diverticulo duodenal entre otros.
ECOGRAFIOA DETECTA CALCULO 22 AL 55% Y DILATACION 77-87 Y ESP DEL 98%
DAN PROBALBILIDAD DE COLEDOCOLITIASIS,
ALTA CPRE
MEDIA ---COLANGIORESONANCIA
BAJA--- COLECISTECTOMIA
