Cap34 sindrome icterico
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Cap34 sindrome icterico

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Cap34 sindrome icterico Document Transcript

  • 1. Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍACAPÍTULO 34Síndrome ictéricoDr. Fernando Calmet BruhnDEFINICIÓN En un adulto sano la producción diaria deLa ictericia es la pigmentación amarilla de la bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 apiel, escleras, membranas mucosas y plasma 300 mg.). El 80-90% proviene del catabolismoque resulta de la acumulación en los tejidos de de la hemoglobina de glóbulos rojos viejos obilirrubina, un pigmento producto del dañados que sufren la acción fagocíticametabolismo de la hemoglobina. La hiperbili- mononuclear en el sistema retículo endotelialrrubinemia puede deberse a anormalidades en localizado en el bazo, hígado y médula ósea.la formación, transporte, metabolismo y El 10-20% restante, proviene de otras fuentesexcreción de la bilirrubina. El rango normal de como eritropoyesis inefectiva (destrucciónla bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL prematura de precursores de eritrocitos en lacon predominio de bilirrubina no conjugada o médula ósea) y de hemoproteínas tales comoindirecta. La ictericia puede ser clínicamente mioglobina, citocromo P-450, catalasas,detectable cuando la bilirrubina total es mayor peroxidasas y triptofano pirolasas. No haya 3 mg/dL. La ictericia se detecta mejor con luz evidencia de síntesis directa de bilirrubina denatural que con luz artificial y es más fácil de los precursores del heme. La bilirrubina, undiagnosticar en los pacientes de raza blanca. La pigmento orgánico relacionado a las porfirinasictericia se detecta primero en la esclera debido y otros tetrapirroles, es insoluble en agua quea la alta concentración de elastina que tiene para ser excretado debe convertirse enafinidad con bilirrubina conjugada. El segundo hidrosoluble. Independiente de la fuente, lalugar donde se encuentra es debajo de la lengua. enzima microsomial heme oxigenasa oxida elLa ictericia debe distinguirse de otras causas de heme a biliverdina. Esta reacción controla lapigmentación amarillenta tales como la excesiva tasa de producción de bilirrubina. Luego laingesta de zanahorias, papaya o tomates que biliverdina reductasa, una enzima citosólica,contienen caroteno. En ellos se puede apreciar cataliza la reducción de biliverdina ael color amarillo en la piel, sobre todo en las bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada opalmas de las manos y plantas de los pies, pero indirecta es insoluble en agua pero se ligano hay pigmentación de las escleras. firmemente a la albúmina sérica. Este complejo no es filtrado por el glomérulo, porEn ictericia prolongada, a predominio directo, lo tanto no se encuentra en la orina y unala piel se torna verdosa debido a la oxidación muy pequeña porción es dializable. En casosde bilirrubina a biliverdina. de hemólisis severa o de presencia de sustancias como ácidos grasos, aniones orgánicos, fármacos como sulfonamidas yEtiología y patogenia salicilatos que compiten con la bilirrubina porLa bilirrubina es un tetrapirrol que es el la albúmina, hay un aumento de la bilirrubinaproducto final de la degradación del heme. no conjugada liposoluble que difunde a los 432
  • 2. Síndrome ictérico - Dr. Fernando Calmet Bruhntejidos como el sistema nervioso central. Esto colon a estercobilinógeno un tetrapirrol queen neonatos puede causar kernícterus. La le da el color característico a las heces. El urobilirrubina es captada rápidamente por la y estercobilinógeno es excretado en las hecesmembrana sinusoidal del hepatocito por y sólo un 20% del urobilinógeno es absorbidotransporte activo. Varios transportadores han en el íleon y colon, retorna al hígado y essido propuestos pero no hay certeza de cuales reexcretado con la bilis. Esto se conoce comoson, uno probable es el polipéptido circulación enterohepática. Sólo una pequeñatransportador de aniones orgánicos 2 (OATP- porción es excretada en la orina. La Ictericia2). La captación de bilirrubina es inhibida ocurre con elevación de la bilirrubina quecompetitivamente por sulfobromoftaleína y puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/verde de indocianina. Una vez dentro del dL. La ictericia se presenta cuando ocurre unahepatocito, la bilirrubina se mantiene en o más de las siguientes alteraciones: 1)solución unida a varias glutation-S- Producción excesiva de bilirrubina, 2)transferasas, antes llamadas ligandinas. En el Reducción en la captación hepática, 3)hepatocito ocurre la conjugación. La Alteración en la conjugación, 4) Reducciónbilirrubina es conjugada con una o dos en la excreción hepática, 5) Alteración en elmoléculas de ácido glucorónico para formar flujo biliar, intra o extrahepático. Los primerosmono o diglucoronato de bilirrubina tres producen hiperbilirrubinemia norespectivamente. Esto ocurre por la enzima conjugadas (indirecta) y las dos últimasuridin difosfato glucoroniltransferasa, hiperbilirrubinemia conjugadas (directa).localizada en el retículo endoplásmico y en lacubierta nuclear del hepatocito. Estosproductos, mono o diglucoronato de CUADRO CLÍNICObilirrubina, son altamente hidrosolubles. La El síndrome ictérico se manifiesta por laconjugación de bilirrubina también puede ser coloración amarillenta de la piel, escleras ycatalizada por glucosa o xilosa o inducida por membranas mucosas, muchas veces asociadofármacos como fenobarbital, clofibrato y a coluria y acolia. El cuadro clínico va arifampicina. Los niveles de las enzimas de la depender de la causa de la ictericia por loconjugación están reducidas en el síndrome tanto para hacer un buen diagnóstico se debede Gilbert y Crigler-Najjar causando obtener una buena historia clínica y examenhiperbilirrubinemia indirecta. La bilirrubina físico. Luego se procede con análisis deconjugada (mono y diglucoronato de laboratorio, estudios de imágenesbilirrubina) es excretada activamente a travésde la membrana plasmática canalicular (radiológicos, ecográficos, tomográficos,(apical) al canalículo biliar por un proceso gammagráficos, resonancia magnética entretransportador dependiente de ATP mediada otros) y en ocasiones estudios invasivospor una proteína de la membrana canalicular (endoscópicos, percutáneos, biopsias, etc.).llamada proteína asociada a resistencia amúltiples drogas 2 (MRP2). Mutaciones de Historia clínicaesta proteína MRP2 resulta en el síndrome deDubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia Es importante obtener una historia familiar endirecta. Normalmente la bilirrubina no el síndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor,conjugada no es transportada al canalículo en colestasis intrahepática recurrente benigna,biliar. La bilirrubina conjugada es excretada deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis.junto con otros constituyentes de la bilis. La Averiguar sobre el lugar de origen del pacientemayoría de la bilirrubina es deconjugada en y los viajes que ha realizado. Es importanteel íleon terminal y colon por beta- en enfermedades como hepatitis B que es másglucoronidasas bacterianas de la flora fecal a frecuente en países asiáticos y en nuestro paísurobilinógeno, un tetrapirrol incoloro. La es más frecuente en la selva amazónica y enmayoría del urobilinógeno es oxidado en el la ceja de selva del centro y sur del país. La 433
  • 3. Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍAhepatitis A se va a encontrar más frecuente- dolor abdominal sugiere colestasis. Dermatitismente en países en desarrollo como el Perú. o artalgias se ven en reacción a drogas oIndagar sobre factores de riesgo para hepatitis hepatitis viral y fiebre con escalofríos enviral como la historia de contacto con otros colangitis. Dolor abdominal puede estarpacientes ictéricos, consumo de mariscos, presente en hepatitis aguda debido a laviaje a lugares de alta incidencia de hepatitis distensión de la cápsula hepática. El dolor enA, B, C o D, historia de transfusiones hipocondrio derecho si es cólico se ve ensanguíneas, pacientes en hemodiálisis, coledocolitiasis. Si el dolor es epigástrico etrabajadores en unidades de diálisis, irradiado a la espalda se debe sospechar unalaboratorios, sala de operaciones o personal lesión pancreática (cáncer, absceso, pancreati-hospitalario en general. En países desarro- tis aguda o pseudoquiste). Tumores en elllados son de riesgo las personas que abusan hígado pueden causar ictericia y dolordrogas endovenosas, en el Perú los que usan constante en hipocondrio derecho. La Ictericiacocaína por inhalación. Averiguar si los en pacientes operados recientemente de lapacientes son sexualmente promiscuos que vía biliar puede ser causada por daño ono usan condones, si se han practicado ligadura del conducto biliar común. Si aparecetatuajes o colocado múltiple aretes (piercing) semanas o meses después puede ser porsin las medidas higiénicas adecuadas o si han cálculos residuales o estenosis traumática deltenido tratamientos dentales. Preguntar por conducto.medicamentos. Los que causan hiperbilirru- Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial,binemia no conjugada son la rifampicina, por procedimientos prolongados, hipoxia,novobiocina y el agente colecistográfico transfusiones sanguíneas, sepsis, insuficienciaiodipamida. Otros medicamentos que causan renal, insuficiencia cardiaca y el uso de ciertoscolestasis son fenotiazinas, trimetroprim- fármacos y anestésicos especialmentesulfametoxazol, estolato de eritromicina, halotano.antiinflamatorios no esteroideos, esteroidesandrógenos y anticonceptivos orales. Laisoniacida, alfa-metildopa y halotano pueden 2. Examen clínicocausar una hepatitis. El tetracloruro de En el examen clínico es importante detectarcarbono y acetaminofen pueden causar una la ictericia. Esta será amarilla en hemólisis,necrosis centrolobulillar aguda y la naranja en disfunción hepatocelular y verdosaamiodarona una hepatitis con cambios en colestasis crónica. En cirrosis se verá eritemahistológicos similares a hepatitis alcohólica. palmar y telangiectasias. En colestasis crónicaEs importante determinar el consumo de como cirrosis biliar primaria se puede detectaralcohol muchas veces a través la información xantomas y xantelasmas. Se evidencia púrpuraproporcionada por familiares ya que con coagulopatía y petequias con trombocito-frecuentemente el paciente lo va a negar. La penia, comunes en cirrosis con hipertensiónedad del paciente es importante, hepatitis viral portal e hiperesplenismo. En la enfermedades frecuente en niños, leptospirosis en niños de Wilson se aprecian los anillos de Keiser-y jóvenes, obstrucción biliar de origen maligno Fleischer, usualmente necesitando una lám-es más frecuente en pacientes mayores. El para de hendidura para el examen. Sufusiónsexo del paciente es importante en algunas conjuntival estará presente en leptospirosisenfermedades como por ejemplo colangitis (enfermedad de Weil). En cirrosis alcohólicaesclerosante primaria que predomina en puede detectarse hipertrofia parotidea,hombres mientras que la coledocolitiasis y ginecomastia, contracturas de Dupuytren ycirrosis biliar primaria predominan en mujeres. atrofia testicular. El examen abdominal esUna historia de cólico abdominal a predomi- fundamental y se pueden apreciar en el, venasnio del hipocondrio derecho sugiere coledo- superficiales prominentes (circulacióncolitiasis pero ictericia con prurito con o sin colateral) y venas periumbilicales dilatadas 434
  • 4. Síndrome ictérico - Dr. Fernando Calmet Bruhn(caput medusae) que corresponden a Laboratoriohipertensión portal debido entre otros a a) Estudios hematológicos: La hemólisiscirrosis o trombosis de vena porta. Ascitis es como causa de ictericia se puedecomún en cirrosis, síndrome de Budd-Chiari, diagnosticar con el hallazgo de anemia,insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis reticulocitosis, reducción en la haptoglo-constrictiva, mixedema, tuberculosis y bina, elevación de la deshidrogenasacarcinomatosis entre otros. La palpación de láctica, prueba de Coombs y el estudio dehígado va a permitir encontrar un hígado frotis periférico y de la médula ósea. El frotisgrande y ligeramente doloroso en hepatitis, periférico en enfermedad hepática nopequeño en necrosis masiva del hígado, de complicada tendrá macrocitosis, codocitossuperficie nodular en cirrosis y se palpará una (target cells) y esquistocitos y enmasa dura en hepatoma. En obstrucción enfermedad hepática avanzada tendrámecánica de la vía biliar el hígado estará acantocitos (spur cells), equinocitos (burrgrande y suave. También habrá hepatomega- cells) y crenocitos. Una eritrocitosis sugierelia en pericarditis crónica constrictiva, insufi- la presencia de hepatoma como síndromeciencia tricuspídea, insuficiencia cardiaca paraneoplásico. En enfermedad hepáticacongestiva, esteatosis hepática, amiloidosis y hay anemia por múltiples razones comoenfermedad hepática poliquística. En el sangrado digestivo, hiperesplenismo,síndrome de Budd-Chiari el hígado estará hemólisis, deficiencia de ácido fólico y engrande y doloroso. La auscultación del hígado caso de alcohólicos, toxicidad del alcoholpermitirá escuchar un soplo arterial en en la médula ósea. En hiperesplenismo sehepatoma y otros tumores vasculares y un verá trombocitopenia y leucopenia y enfrote en perihepatitis, absceso hepático o metástasis al hígado se verá ferropenia odespués de una biopsia hepática. Dolor a la trombocitosis. Habrá leucocitosis en hepa-palpación del hipocondrio derecho y un signo titis tóxica, hepatitis alcohólica, colangitis,de Murphy positivo sugieren enfermedad leptospirosis y hepatitis fulminante. Elvesicular. Una vesícula dilatada (signo de tiempo de protrombina está prolongadoCourvoisier) se asocia con cáncer de páncreas en ictericia obstructiva pero se corrige cono colangiocarcinoma u otras causas de obs- vitamina K administrada parenteralmente.trucción crónica del conducto biliar. Espleno- En enfermedad parenquimal hepática lamegalia se encontrará en hipertensión portal prolongación del tiempo de protrombinao en enfermedades pancreáticas como pan- no corrige con vitamina K.creatitis que presentan con trombosis de lavena esplénica. El examen de extremidades b) Estudios bioquímicos: La elevación de lapermitirá encontrar contracturas de Dupuy- bilirrubina es variable dependiendo de latren en enfermedad hepática alcohólica y naturaleza y severidad de la enfermedad.edema en hipoalbuminemia a consecuencia En pacientes con hemólisis y funciónde insuficiencia hepática. hepática normal rara vez excede 4 mg/dL., en obstrucción biliar por cálculos está elevada hasta 10 mg/dL., en obstrucciónDIAGNÓSTICO biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL.El diagnóstico de ictericia es eminentemente y se encuentran valores mayores cuandoclínico, por la información que da el paciente hay además insuficiencia renal o hemólisis.y al examinarlo. Se confirma con el examen Los valores más altos de bilirrubina se vende bilirrubinas séricas en las cuales se puede en la anemia a células falciformes.determinar si se trata de una ictericia por Hipoalbuminemia se verá en cirrosis, enhiperbilirrubinemia directa o indirecta. Para malnutrición severa, en cáncer y endeterminar la causa de la ictericia se recurre a enfermedad hepática asociada a síndromeun conjunto de exámenes auxiliares. nefrótico como en amiloidosis o hepatitis B. 435
  • 5. Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA Las transaminasas, alanina aminotransfera- medición de la enzima alfa-1 antitripsina sa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) permite diagnosticar su deficiencia. estarán elevadas por encima de 400 UI en Serología para hidatidosis y amebiasis son hepatitis viral aguda o hepatitis inducida útiles cuando se sospecha lesiones hepáti- por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 cas por estos parásitos. Marcadores tumo- UI. En hepatitis alcohólica estarán debajo rales como alfa-feto proteína (AFP) es útil de 300 UI con una relación AST:ALT mayor en hepatoma y antígeno carcinoembrio- a 2. En ictericia obstructiva las transamina- nario (CEA) y CA 19-9 son útiles en tumores sas estarán debajo de 400 UI salvo en metastásicos al hígado. obstrucción aguda del conducto biliar por cálculos en la cual las transaminasas pueden elevarse a más de 1 000 UI por Estudios por imágenes poco tiempo. En necrosis hepática aguda Después de hacer los análisis de laboratorio por acetaminofen y en isquemia hepática necesarios se procede con estudios por las transaminasas pueden estar por encima imágenes en los cual hay una significativa de 3 000-4 000 UI. variedad de posibilidades. La fosfatasa alcalina (FA) está elevada significativamente en enfermedad infiltrativa, granulomatosa, colestásica y en a) Ecografía abdominal: Es probablemente tumores hepáticos. La especificidad hepá- la más utilizada por ser no invasiva, no usar tica de la FA se confirma con la elevación radiación ni agentes de contraste, poder simultánea de la gamma-glutamil trans- hacerse el estudio en la cama del paciente peptidasa (GGTP), 5’nucleotidasa o y su relativo bajo costo. La calidad del leucina-aminopeptidasa. En colestasis, la estudio depende del operador. En obesos ictericia estará acompañada de elevación el estudio es pobre así como cuando hay de la FA, hipercolesterolemia, prolongación mucho gas en el abdomen. Se puede del tiempo de protrombina y mínima diagnosticar tumores benignos o malignos elevación de transaminasas y el paciente dentro y fuera del hígado. Permite deter- tendrá prurito. minar las presencia de otras lesiones como abscesos o quistes y la presencia de hiper-c) Estudios especiales: La serología de tensión portal (ascitis, esplenomegalia y hepatitis viral A, B, C y delta así como de dilatación de las venas porta y esplénica). Epstein-barr virus, Citomegalovirus, Echo La mayor utilidad en pacientes ictéricos es y Coxsackie permitirán el diagnóstico de en determinar si hay obstrucción biliar, infección aguda o crónica por estos virus. determinada por la dilatación de los La cuantificación de inmunoglobulinas conductos biliares. Los conductos biliares ayudará en ciertas enfermedades hepáticas derecho e izquierdo miden normalmente como la elevación de la IgG en hepatitis 1-3 mm. de diámetro y el conducto hepá- autoinmune, IgM en cirrosis biliar primaria tico común mide 8 mm. Después de una y colangitis esclerosante primaria y la IgA colecistectomía puede medir hasta 11 mm. en enfermedad hepática alcohólica. El En pacientes ictéricos se puede determinar anticuerpo antimitocondrial estará elevado obstrucción biliar con una sensibilidad de en cirrosis biliar primaria, el anticuerpo 55-91% y una especificidad de 82-95%. antinuclear y antimúsculo liso en hepatitis Fácilmente se puede determinar la presen- autoinmune. Elevación de la ferritina y cia de cálculos en la vesícula biliar, no así saturación de la transferrina sugiere de cálculos del colédoco, los cuales se hemocromatosis. Un cobre y ceruloplasmi- pueden diagnosticar en sólo 30% de los na bajos en suero y cobre elevado en orina casos. La ecografía con doppler es útil en sugiere enfermedad de Wilson y la determinar el flujo sanguíneo en la vena 436
  • 6. Síndrome ictérico - Dr. Fernando Calmet Bruhn porta, arteria y venas hepáticas y detectar c) Resonancia magnética con colangiopan- la presencia de coágulos dentro de ellas. creatografía (RM y CPRM): Más reciente- Es útil en el síndrome de Budd-Chiari y en mente la resonancia magnética ha entrado los casos de trombosis de la vena porta. a la batería de estudios disponibles parab) Tomografía axial computada (TAC): Con pacientes ictéricos. Es una técnica no sus variantes tomografía helicoidal y invasiva que no usa radiación y sus tomografía espiral multicorte (TEM), han contrastes son no iónicos por lo tanto sin sido después de la ecografía la técnica de reacciones alérgicas o de nefrotoxicidad. más ayuda en pacientes ictéricos. Las El costo es mayor que con los métodos ventajas son que a diferencia de la anteriores. Pueden determinar dilatación ecografía, tiene mayor resolución y no de los conductos biliares con una depende del operador y también es una sensibilidad de 82-100% y una técnica no invasiva. Las desventajas son el especificidad de 92-98%. La posibilidad mayor costo, la utilización de radiación y diagnóstica de la colangiopancreato de contraste endovenoso que es un riesgo resonancia (CPRM) en enfermedades del por la potencial nefrotoxicidad y la tracto biliar es similar a métodos más posibilidad de reacciones alérgicas. La invasivos como la colangiopancreatografía obesidad y el gas abdominal no impiden endoscópica retrógrada (CPER) y la un buen estudio. Pueden determinar colangiografía percutánea transhepática dilatación de los conductos biliares con una (CPT) y no presenta las posibles sensibilidad de 63-96% y una especificidad complicaciones de éstas. La CPRM puede de 93-100%. A diferencia de ecografía la detectar cálculos del colédoco con una tomografía es más exacta en determinar sensibilidad de 90-93% y una especificidad el lugar y la causa de la obstrucción y se de 96-100%. Siendo la CPRM mejor que puede estudiar bien el extremo distal del la ecografía y las TAC y pudiendo detectar conducto biliar. La dilatación de conductos cálculos tan pequeños como de 2 mm. de intrahepáticos se verán como densidades diámetro. Estrechamientos tempranos sin redondas en el lóbulo derecho y tubulares dilatación de conductos pueden ser difíciles en el izquierdo. Normalmente los conductos de diagnosticar pero estrechamientos más no se ven en tomografía. Con tomografía avanzados son más fáciles. Hay se pueden detectar cálculos dentro de los características que permiten en muchos conductos en un 90% de casos, para esto casos diferenciar estrechamientos benignos se deben hacer cortes cada 5 mm. y dar de malignos. contraste endovenoso. También se pueden d) Colangiografía percutánea trans hepá- detectar lesiones desde 5 mm de tamaño. tica (CPT): Este procedimiento invasivo es Estos pueden ser tumores benignos (adenoma, hemangiomas, hiperplasia focal realizado por el radiólogo intervencionista, nodular, etc.), tumores malignos (primarios bajo fluoroscopia. Se introduce una aguja como hepatoma o metastásicos) y otras a través de la piel y tejido subcutáneo al lesiones focales (abscesos, quistes, esteatosis parénquima hepático y se avanza hasta focal) o difusas (cirrosis, esteatosis, hemo- ingresar a un conducto biliar intrahepático. cromatosis, enfermedades de depósito, Una vez que se aspira bilis se introduce un etc.). La tomografía así como la ecografía catéter al conducto y a través de él, se permite guiar en la realización de biopsias inyecta contraste. La tasa de éxito en o toma de muestras para citología o de la realizar el procedimiento en mayor a 95% aspiración de abscesos o quistes. También cuando los conductos están dilatados y de pueden ser de guía para tratamiento local alrededor a 70% cuando no lo están. La de tumores malignos con inyección de sensibilidad para diagnosticar obstrucción alcohol absoluto o ablación con radiofre- es de 98-100% y la especificidad de 89- cuencia. 100%, similar a la con CPER. Se pueden 437
  • 7. Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA realizar procedimientos terapéuticos como iminoacético (IDA) marcado con Tecnecio dilatación de estenosis, colocación de 99m permiten el estudio de la vesícula y stents internos y/o externos y colocación del árbol biliar. En colecistitis aguda tiene de material radiactivo en pacientes con una eficacia diagnóstica de 98%. Los colangiocarcinoma. La presencia de ascitis productos marcados con Tecnecio 99m masiva o coagulopatía imposibilita este como ácido paraisopropil acetanilidoimi- procedimiento. Hay complicaciones en el nodiacético (99mTC-PIPIDA) y ácido orden de 3-10% que incluyen sangrado, diisopropiliminodiacético (99mTC-DISIDA) sepsis, fuga biliar, neumotórax, reacción son los más usados. Se pueden usar sólo vasovagal, fístula arteriovenosa y reacción con bilirrubinas menores a 5 mg/dL. Si al contraste. La mortalidad del después de 4-6 horas de inyectado el procedimiento está en el orden de 0,2- radioisótopo en pacientes con función 0,9%. Este procedimiento es muy útil en hepática normal, no ha entrado a la casos de dilatación del árbol biliar, en vesícula, se considera obstrucción del tumores de la bifurcación o más altos y en conducto cístico. Si en 60 minutos no ha pacientes en los cuales cirugías previas entrado el radioisótopo al duodeno se dificultan la realización de la CPER. considera obstrucción del conducto biliar. Es un procedimiento útil en neonatose) Colangiopancreatografía endoscópica ictéricos en el diagnóstico de atresia biliar. retrógrada (CPER): Este procedimiento realizado por los gastroenterólogos es un g) Biopsia hepática: En los casos de ictericia procedimiento invasivo realizado bajo donde no hay dilatación de los conductos sedación y guiado por fluoroscopía. Se biliares el diagnóstico se puede introduce un endoscopio de visión lateral complementar con una biopsia hepática. hasta el duodeno, se visualiza la ampolla de Esta es realizada por laparoscopía, Vater y a través de un catéter se inyecta percutánea (a ciegas o guiada por ecografía contraste al conducto biliar y en algunos o TAC de abdomen) o en casos de pacientes con coagulopatía se puede realizar vía casos también al conducto pancreático. transyugular. Es el estudio definitivo para Tiene una sensibilidad en el diagnóstico de determinar la causa y la severidad de la obstrucción biliar de 89-98% y una enfermedad hepática. Es particularmente especificidad de 89-100%. Además del útil en hepatitis viral, hepatitis autoinmune, diagnóstico radiológico es útil para tomar hepatitis alcohólica, esteatohepatitis no biopsias o cepillado para citología y se alcohólica, enfermedad de Wilson, hemo- puede además realizar manometría del cromatosis, deficiencia de alfa 1 antitripsina, esfínter de Oddi para diagnostico de hígado graso del embarazo, cirrosis biliar estenosis papilar. Terapéuticamente se primaria, granulomatosis hepática y puede realizar una esfinterotomía, dilatación neoplasias. Los hallazgos histológicos de estenosis, extracción de cálculos del compatibles con obstrucción biliar son la colédoco, colocación de stents de plástico presencia de infartos, lagos y tapones biliares o metálicos expansibles. El éxito del en los conductos interlobulares y neutrófilos procedimiento es mayor a 90% y falla en la pared o la luz de los conductos biliares cuando no se puede canular la ampolla de interlobulares. Las complicaciones de la Vater. El éxito depende de la experiencia del biopsia hepática dependen del método endoscopista. Las complicaciones son del usado, en general están en el orden de 0,5% orden de 2-7% e incluyen sangrado, de los casos con una mortalidad de 0,1%. perforación, colangitis y pancreatitis. La mortalidad es de 0,1-0,2%.f) Estudios gammagráficos: Los estudios por Diagnóstico diferencial (ver Tabla 1) medicina nuclear con el uso de radioisó- Por fines prácticos en el diagnóstico diferencial topos son útiles en colecistitis pero no tanto de ictericia se empieza por determinar si el en ictericia. Los derivados del ácido paciente tiene una hiperbilirrubinemia 438
  • 8. Síndrome ictérico - Dr. Fernando Calmet Bruhn Tabla 1. Clasificación de ictericia indirecta o directa. Dentro de las más importantes causas de hiperbilirrubinemiaI. Hiperbilirrubinemia indirecta indirecta están los cuadros de hemólisis y las A.Sobreproducción ictericias congénitas como el síndrome de 1. Hemólisis a) Hereditaria: esferocitosis Gilbert y de Crigler-Najar. Las hiperbilirru- b)Adquirida: Coombs positiva binemia directas pueden ser por un defecto 2. Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa, en la excreción intrahepática congénita como porfiria eritropoiética, en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o 3. Reabsorción de hematomas un defecto adquirido como en la hepatitis B. Disminución en la captación y almacenaje de viral, hepatitis alcohólica, hepatitis inducida bilirrubina 1. Idiopático por drogas y colestasis entre otras y finalmente a) Hereditaria: síndrome de Gilbert por obstrucción del conducto biliar por cáncer b)Adquirida poshepatitis viral o cálculos del colédoco. 2. Drogas: rifampicina C. Disminución en la conjugación de bilirrubina 1. Deficiencia de glucoronil transferasa 1. Hiperbilirrubinemia indirecta a) ictericia fisiológica del recién nacido b)síndrome de Gilbert a) Sobreproducción: Hay varios meca- c) síndrome de Crigler-Najjar nismos por los cuales va a incrementarse 2. Inhibición de la glucoronil transferasa la producción de bilirrubina, estos son a) Esteroides anormales en leche de pecho de hemólisis, eritropoyesis inefectiva, plasma materno: Lucey-Driscoll reabsorción de hematomas sobre todo b)Drogas: cloramfenicol, pregnanediol, en politraumatizados y transfusiones novobiocinaII. Hiperbilirrubinemia directa masivas. Los trastornos hemolíticos A.Alteración en la excreción intrahepática hereditarios son la esferocitosis, anemia 1. Desórdenes familiares o hereditarios a células falciformes, deficiencia de a) síndrome de Dubin-Johnson enzimas del glóbulo rojo como piruvato b) síndrome de Rotor kinasa o glucosa 6 fosfato deshidroge- c) Colestasis intrahepática recurrente benigna nasa. Los trastornos adquiridos son el d) Ictericia colestásica del embarazo síndrome urémico hemolítico, la e) Síndrome de Alagille f) Enfermedad de Byler hemoglobinuria paroxística nocturna y 2. Desórdenes adquiridos las hemólisis inmunes. La eritropoyesis a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o inefectiva ocurre en deficiencia de crónicas) vitamina B12, ácido fólico y fierro. En - Cirrosis los pacientes con hemólisis, la bilirrubina - Hepatitis no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. - Enfermedad hepática alcohólica - Hepatitis medicamentosa y como tienen un hígado sano, las b)Colestasis medicamentosa enzimas hepáticas estarán normales. c) Sepsis b) Disminución en la captación y almace- d)Cirrosis biliar primaria naje de bilirrubina: La disminución en e) Ictericia poscirugía f) Enfermedad de Hodgkin la captación de la bilirrubina por el g)Sarcoidosis hepatocito puede ser por fármacos B. Obstrucción biliar extrahepática como la rifampicina, probenecid, o la 1. Coledocolitiasis novobiocina o por anomalías congénitas 2. Cáncer de la vía biliar, páncreas o ampolla de como en el síndrome de Gilbert donde Vater hay una reducción en la actividad de la 3. Estenosis benigna del conducto biliar 4. Colangitis esclerosante bilirrubina UDP-glucoronil transferasa 5. Quiste del colédoco (bilirrubina UGT-1). 6. Atresia biliar en infantes c. Disminución en la conjugación de 7. Compresiones extrínsecas: neoplasias, bilirrubina: La deficiencia de glucoronil pancreatitis transferasa es la causa de la ictericia fisi- 439
  • 9. Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA ológica del recién nacido, del síndrome son normales y la biopsia hepática es de Gilbert y del síndrome de Crigler- normal. Najjar. La inhibición de la actividad de glucoro- La ictericia fisiológica del recién nacido nil transferasa se da con ciertas drogas es debida a un retraso en el desarrollo como cloramfenicol, pregnanediol y de bilirrubina UGT-1. Ocurre entre el novobiocina o en el síndrome de Lucey- 2do y el 5to día después de nacido con Driscoll por presencia de esteroides bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ anormales en la leche materna. dL que luego rápidamente normaliza en 1-2 semanas. En prematuros o asociado a hemólisis la bilirrubina 2. Hiperbilirrubinemia directa puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe a) Alteración en la excreción intrahepáti- ser tratado con fototerapia para evitar ca por desórdenes familiares o heredi- el Kernícterus. El síndrome de Gilbert, tarios: Dentro de los más importantes el más común de estos, está presente se incluyen al síndrome de Dubin- en un 8% de la población con predomi- Johnson, síndrome de Rotor, colestasis nio de hombres. Su causa es una intrahepática recurrente benigna, reducción en la transcripción del gen ictericia colestásica del embarazo, de la bilirrubina UGT-1. La bilirrubina síndrome de Alagille y la enfermedad de se eleva durante el estrés, consumo de Byler. alcohol, ayuno, deshidratación o enfer- El síndrome de Dubin-Johnson, desor- medades intercurrentes con valores de den raro autosómico recesivo causado hasta 4-6 mg/dL. La administración de por la ausencia en la expresión del fenobarbital la normaliza. Las enzimas transportador de aniones orgánicos hepáticas son normales y la biopsia multiespecífico de la membrana hepática es normal salvo la presencia canalicular (MRP2). Presenta un curso ocasional de pigmentos de lipofucsina. benigno con buen pronóstico con El síndrome de Crigler-Najjar, mucho hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ menos común puede ser de tipo I dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL. donde hay ausencia de la actividad de El grado de hiperbilirrubinemia puede la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes aumentar por enfermedades inter- mueren por Kernícterus con bilirrubinas currentes, uso de anticonceptivos orales de hasta 45 mg/dL. Las pruebas o embarazo. El paciente está usual- hepáticas son normales, la biopsia mente asintomático o con síntomas hepática es normal excepto por constitucionales vagos. Al examen hay tapones de bilis en los canalículos y ictericia y puede haber una leve estos pacientes no responden a hepatoesplenomegalia. En el labora- fenobarbital. El trasplante hepático es torio hay bilirrubinuria, enzimas una solución. El tipo II, es algo más hepáticas normales y en orina presencia común que el tipo I, presenta solo una de coproporfirina I. La prueba de reducción en la actividad de la bromosulftaleína es anormal con una bilirrubina UGT-1. Estos pacientes no lenta desaparición inicial y una mueren y llevan una vida normal sin secundaria elevación a los 90 minutos. daño neurológico. El diagnóstico puede La colecistografía oral presenta una ser hecho años después de nacido. Los captación muy tenue o nula y en la niveles de bilirrubinas son entre 6-25 biopsia hepática se aprecia un mg/dL, menores que en tipo I. Con pigmento negro en los hepatocitos fenobarbital la bilirrubina baja a niveles centrolobulares. No hay un tratamiento de 3-5 mg/dL. Las pruebas hepáticas específico salvo evitar estrógenos. 440
  • 10. Síndrome ictérico - Dr. Fernando Calmet Bruhn El síndrome de Rotor también es un celulares agudas donde hay elevación desorden autosómico recesivo cuyo predominante de transaminasas de mecanismo molecular no se conoce menos de 6 meses de duración. Se debe bien. Es clínicamente similar pero considerar en el diagnóstico diferencial menos frecuente que el síndrome de a hepatitis viral aguda por hepatitis A, Dubin-Johnson. Hay bilirrubinuria, B, C, D y E así como Citomegalovirus y enzimas hepáticas normales y una Epstein-Barr virus, Echo y Coxsackie. bilirrubina usualmente menor a 7 mg/ También toxinas hepáticas como dL. La diferencia con el síndrome de acetaminofen y el hongo Amanita Dubin-Johnson es que en éste no hay phalloides. Drogas que pueden causar pigmentación negra en la biopsia un cuadro agudo son isoniacida, hepática, en la colecistografía hay fenitoína y propiltiouracilo. Hepatitis buena captación de la vesícula biliar y alcohólica es una causa muy impor- en la prueba de captación de tante en alcohólicos. Isquemia hepática bromosulphaleína no hay la en pacientes hipotensos con insuficien- característica elevación a los 90 cia cardiaca congestiva o enfermedad minutos. El pronóstico es bueno y no vascular oclusiva. síndrome de Budd- hay tratamiento. Chiari en pacientes con oclusión de la La colestasis intrahepática recurrente vena hepática y en enfermedad hepá- benigna es un desorden familiar tica venooclusiva en pacientes post autosómico recesivo, raro, causado por trasplante de médula ósea. episodios recurrentes de ictericia, Las enfermedades hepatocelulares prurito y malestar. Puede empezar en crónicas incluyen las hepatitis crónicas la niñez o de adulto con episodios de que presentan más de 6 meses de frecuencia y duración variable en la cual duración y la cirrosis causadas por se encuentra elevación de bilirrubina, hepatitis B, C y Delta, alcohol, transaminasas y fosfatasa alcalina. exposición industrial a cloruro de vinilo Algunos episodios pueden durar meses. o a la ingesta crónica de dosis altas de Entre episodios el examen clínico y los vitamina A. La estetohepatitis no análisis de laboratorio son normales. alcohólica en obesos, diabéticos o Durante los episodios la biopsia dislipidémicos y la hepatitis autoinmu- muestra colestasis pero luego ne predominantemente en mujeres que normaliza. Es un cuadro benigno que presenta con otras manifestaciones no degenera en cirrosis o insuficiencia autoinmunes, hipergammaglobu- hepática. El tratamiento es sintomático linemia y autoanticuerpos. pero en casos muy severos con sín- La colestasis intrahepática presenta tomas intolerables se considera el tras- prurito y en el laboratorio un predomi- plante hepático. nio de elevación de la fosfatasa alcalina La ictericia colestásica del embarazo sobre transaminasas. Las causas son ocurre durante el tercer trimestre del múltiples, de las más importantes son embarazo y se presenta principalmente la colestasis medicamentosa con con prurito, raro con ictericia y resuelve fármacos como los estrógenos, anticon- después del parto. Tiende a repetirse ceptivos orales, esteroides anabólicos, con los embarazos siguientes o con el sales de oro, nitrofurantoína, clorpro- uso de estrógenos. mazina, proclorperazina, sulindaco,b) Alteración en la excreción intrahepá- cimetidina, estolato de eritromicina, tica por desórdenes adquiridos: Hay tolbutamida, imipramina, ampicilina y una larga lista dentro de este capítulo otros antibióticos con base de penicili- empezando por enfermedades hepato- na. Estos pacientes también presentan 441
  • 11. Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA artralgias, fiebre, erupción cutánea y sarcoidosis y tuberculosis. Usualmente eosinofilia. Se debe suspender los hay fiebre, sudoración nocturna y fármacos rápidamente pero la colestasis pérdida de peso. El diagnóstico se hace puede durar meses. Puede haber con la biopsia hepática y el hallazgo del colestasis en pacientes sépticos, se cree granuloma. que es por liberación de factor de c) Obstrucción biliar extrahepática: necrosis tumoral alfa por los Usualmente determinada inicialmente macrófagos hepáticos el cual reduce el por dilatación de los conductos biliares flujo biliar. También hay colestasis como en los estudios de imágenes y estudia- síndrome paraneoplásico en linfoma de das preferentemente por la CPRM, la Hodgkin, hipernefroma, cáncer CPER o la CPT. En estas últimas se puede medular de tiroides, sarcoma renal, no sólo diagnosticar sino dar trata- linfoma a células T, cáncer de próstata miento. Las causas se dividen entre y algunos tumores digestivos. Una malignas y benignas. Las causas malig- enfermedad colestásica importante en nas son colangiocarcinoma, cáncer de mujeres es la cirrosis biliar primaria en cabeza de páncreas, cáncer de vesícula la cual hay destrucción de los biliar y ampuloma y las benignas conductos biliares interlobulares. (Ver coledocolitiasis, estenosis benigna del capítulo de cirrosis biliar primaria en este conducto biliar, colangitis esclerosante, libro). Los pacientes presentan con quiste del colédoco, atresia biliar en fatiga, prurito y en estadios avanzados, infantes y las compresiones extrínsecas con ictericia. Tienen elevación de la por pseudoquistes pancreáticos entre IgM, presencia del anticuerpo otros. antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios característicos en la biopsia del hígado. En hombres jóvenes es más Tratamiento frecuente la colangitis esclerosante El tratamiento se basa en tratar la enfermedad primaria donde hay destrucción y de fondo, los alcohólicos, deben dejar de fibrosis de los conductos biliares tomar, en hepatitis B se usa interferón, mayores extra e intrahepáticos. Se lamivudina o adefovir, en hepatitis C se usa asocia a colitis ulcerativa y el interferón pegilado mas ribavirina y así diagnóstico se hace por una CPER o sucesivamente. En casos de colestasis se debe biopsia hepática. La ictericia dar suplementos de vitamina A, D, E y K, así posoperatoria es todo un reto, como prevenir la osteoporosis con calcio, usualmente es multifactorial y las causas vitamina D y fijadores de calcio como pueden ser los anestésicos (halotano), alendronato. La obstrucción biliar se debe fármacos, pobre perfusión hepática por resolver por vía endoscópica por la CPER en hipotensión o insuficiencia cardiaca, la cual se puede realizar una papilotomía, transfusiones sanguíneas, nutrición extracción de cálculos del colédoco, dilatar parenteral y sepsis. Por último puede con balones o colocar stents de plástico o haber colestasis por enfermedades metálicos expansibles. Se puede también infiltrativas como enfermedades realizar dilatación y colocación de stents granulomatosas hepáticas causadas por biliares por la CPT. En algunos casos se puede infecciones (tuberculosis, lepra, proceder con un acto quirúrgico abierto o brucelosis, sífilis, hongos, parásitos y laparoscópico y realizar una derivación bilio mononucleosis) toxinas (quinidina, digestiva. allopurinol) y desórdenes sistémicos como sarcoidosis, linfoma de Hodgkin El manejo del prurito es parte fundamental y granulomatosis de Wegener. Los que en el tratamiento de estos pacientes. Se causan ictericia con más frecuencia son dispone de un conjunto de fármacos en los 442
  • 12. Síndrome ictérico - Dr. Fernando Calmet Bruhncuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm. 6. Borlak J. Molecular diagnosis of a familial30 minutos antes de alimentos), fenobarbital nonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbert´s syndrome) in healthy subjects. Hepatol 2000;32:792.(120 mg. diarios), ácido ursodeoxicólico (13- 7. Liang TJ. Pathogenesis, natural history, treatment and15 mg/kg/día) y rifampicina (300 mg. dos prevention of hepatitis C. Ann Intern Med.veces al día). 2000;132:296. 8. Green RM, et al. AGA technical review on the evaluation of liver chemestry tests. GastroenterolBIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 2002;123:1367.1. Berk PD, Niyer C: Bilirrubin metabolism and the 9. Baron TH, et al. The role of endoscopy in the hereditary hyperbilirubinemias. Semin Liver Dis evaluation and treatment of patients with 1994;14:321. pancreaticobiliary malignancy. Gastrointest Endosc2. Lee WM. Drug induced hepatotoxicity. N Engl J Med 2003;58:643. 1995;333:1118. 10. Chuttani T, et al. Therapeutic ERCP: state of the art.3. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003;13:539. 1997;337:1733. 11. Romagnuolo J, et al Magnetic resonance4. Trauner M. Molecular pathogenesis of cholestasis. cholangiopancreatography: a meta-analysis of test N Eng J Med. 1998;339:1217. performance in suspected biliary disease. Ann Intern Med 2003;139:547.5. Reyes H. The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 1992;21:905. 443