Tratamiento del vértigo posicional benigno
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Vértigo Posicional Paroxístico Benigno, Vértigo, Maniobra de Epley y otras cosas de comer. ...

Vértigo Posicional Paroxístico Benigno, Vértigo, Maniobra de Epley y otras cosas de comer.
Versión de Google Drive que incluye notas: https://docs.google.com/presentation/d/1TdoCRKYWG2xvlV52FXEpjPv_RFO9u_U9V72xqmZO3sg/edit?usp=sharing

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Tratamiento del vértigo posicional benigno Tratamiento del vértigo posicional benigno Presentation Transcript

  • Píldoras sobre el tratamiento del Pablo Pérez Solís Médico de Familia. Centro de Salud de Laviada, Gijón. Marzo de 2014
  • Vértigo posicional benigno paroxístico (18-39%) Neuritis vestibular (10- 20%) Síndrome de Meniére (5%) Vértigo periférico Neurinoma del acústico, traumatismo craneoencefálico, ototóxicos, ¿vértigo cervical? García E, Martínez L. Manejo del vértigo en atención primaria. AMF 2009;5(5):265-269 El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es un síndrome clínico caracterizado por episodios breves y recurrentes de vértigo desencadenados por cambios en la posición de la cabeza respecto a la gravedad. Es la causa más frecuente de vértigo recurrente, con una prevalencia del 2.4%. T. D. Fife, D. J. Iverson, T. Lempert, et al. Practice Parameter: Therapies for benign paroxysmal positional vertigo. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology (an evidence-based review). Neurology 2008;70; 2067-2074.
  • Causas del síndrome clínico VPPB 1. Primario o idiopático (50–70%) 2. Secundario (30–50%) ● Trauma craneal (7%–17%) ● Laberintitis viral (15%) ● Enfermedad de Ménière (5%) ● Migrañas (< 5%) ● Cirugía (< 1%) Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology. 1987 Mar;37(3):371-8. Lorne S. Parnes, Sumit K. Agrawal, Jason Atlas. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ September 30, 2003 vol. 169 no. 7 681-693 Diagnóstico del VPPB Historia ● Vértigo rotatorio ● Duración < 30 segundos ● Precipitado por movimientos cefálicos Maniobra de Dix–Hallpike (VPPB del canal posterior) ● Latencia breve (1–5 segundos) ● Duración corta (< 30 segundos) ● Nistagmo torsional hacia el oído afecto ● Inversión del nistagmo al incorporarse ● Fatigabilidad de la respuesta View slide
  • Maniobra Dix–Hallpike La probabilidad de un VPPB con una clínica sugestiva pasa del 63 al 83% si la maniobra de Dix Hallpike es positiva. ● Sensibilidad: 43% ● Especificidad 94% ● CP 7,6 Semfyc. Manual de Exploración física. 2012 View slide
  • Photo: Christine Kenney
  • ● VPPB a menudo tiene un curso remitente y recurrente con períodos asintomáticos prolongados. La recuperación puede ser espontánea sin tratamiento, aunque la recidiva es frecuente. ○ Si no se trata, el VPPB persiste en aproximadamente el 30% de los casos. ○ Incluso con tratamiento, lo síntomas finalmente reaparecen en alrededor de la mitad de las personas con VPPB. ○ La tasa de recurrencia del VPPB está en torno al 15–30% por año. [Strupp and Brandt, 2008] ● Los síntomas son reproducidos por movimientos específicos de la cabeza (p-e- dar la vuelta en la cama, mirar hacia arriba o hacia atrás). ● Pruebas de imagen (p.e. resonancia magnética o tomografía computerizada) no son necesarias para confirmar el diagnóstico de VPPB salvo que se precise excluir otro proceso (p.e. si la persona tiene un nistagmo atípico o síntoma neurológicos añadidos). Last revised in February 2011
  • Lorne S. Parnes, Sumit K. Agrawal, Jason Atlas. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ September 30, 2003 vol. 169 no. 7 681-693
  • Lorne S. Parnes, Sumit K. Agrawal, Jason Atlas. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ September 30, 2003 vol. 169 no. 7 681-693
  • Schematic drawing of the physiology of the left posterior semicircular canal. In the image on the right, note the excitatory response (increased neural firing) with utriculofugal cupular displacement. The same excitatory response would occur in the superior (anterior) canal with utriculofugal cupular displacement, whereas the opposite (inhibitory) response would occur with utriculofugal cupular displacement in the lateral canal. The same rules would apply to the image on the left. CNVIII = vestibular nerve, ms = millisecond. Photo: Christine Kenney
  • La gran mayoría de los casos de VPPB se producen por afectación del conducto semicircular posterior. Se cree que la fisiopatología responsable de la mayor parte de los casos de este canal se relaciona con la canalitiasis.
  • Merino, I. Biodramina: 60 años contra el mareo (y 12 trucos para prevenirlo sin pastillas). Blogs el Pais, 7 de junio 2012.
  • Guía Terapéutica en Atención Primaria 5ª edición (SEMFYC)
  • Los fármacos supresores vestibulares no se recomiendan para el tratamiento del VPPB, más allá del manejo a corto plazo de los síntomas vegetativos como náuseas o vómitos en un paciente con síntomas severos. Recomendación en contra basada en estudios observacionales y el balance riesgo-beneficio. No hay evidencia en la literatura que sugiera que ninguno de esos fármacos supresores vestibulares sean efectivos como un tratamiento definitivo del VPPB, o como sustitutos de las maniobras de reposicionamiento. Algunos estudios muestran una resolución del VPPB tras un tiempo con fármacos, pero esos estudios siguen a pacientes un período de tiempo en el que podría haber resolución espontánea. Las benzodiacepinas y los antihistamínicos interfieren con la compensación central de una lesión vestibular. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2008) 139, S47-S81 ● La opción de observación sin tratamiento (watchful waiting) debería ser considerada con el paciente para ver si los síntomas se resuelven sin tratamiento. Debe ofrecerse la explicación de que el tratamiento puede ayudar a que los síntomas se resuelvan con mayor rapidez. ● Si la persona prefiere tratamiento, una maniobra de reposicionamiento de partículas, como la maniobra de Epley, debería ofrecerse y considerarse ejercicios de Brandt-Daroff. El tratamiento farmacológico sintomático habitualmente no es útil en personas con VPPB. Benign paroxysmal positional vertigo (Last revised in February 2011)
  • No existe un tratamiento especialmente efectivo para resolver el vértigo. Sin embargo el paciente puede ser ayudado en un episodio agudo con el uso a corto plazo de sedantes vestibulares como benzodiazepinas, antihistamínicos o proclorperazina. Los antieméticos y el reposo en cama pueden ser también útiles. Las pruebas de la eficacia de los sedantes vestibulares se basan en investigación experimental en animales de laboratorio, que responden a esos fármacos con una reducción de la actividad neural vestibular. La observación clínica de su eficacia es anecdótica y no hay ensayos clínicos controlados. Los pacientes con vértigo crónico o recurrente son habitualmente tratados con betahistina y/o proclorperazina aunque no existen pruebas de la eficacia de estos fármacos a largo plazo. Estos pacientes a menudo evolucionan bien con ejercicios de adaptación vestibular o un programa formal de rehabilitación vestibular para ayudar a manejar sus síntomas. Los fármacos prescritos para el vértigo agudo deben ser utilizados con prudencia, ya que pueden afectar el proceso de adaptación vestibular. Los ISRS como sertralina pueden tener un papel en el manejo del vértigo, sin embargo, no han sido suficientemente estudiados. Dealing with dizziness. Mark Paine, Consultant Neurologist, St Vincent's Hospital and Royal Victorian Eye and Ear Hospital, Melbourne
  • ¿Cómo podría intentar prevenir episodios recurrentes de la Enfermedad de Meniere? (Last revised in September 2012) ● Considerar una prueba con betahistina (inicialmente 16 mg tres veces al día) para reducir la frecuencia y la severidad de ataques de vértigo, tinnitus e hipoacusia. CKS no ha encontrado más información sobre el tiempo que debería utilizarse esta dosis inicial. Base de la recomendación: Betahistina está aprobada para el tratamiento de la hipoacusia, acúfenos y vértigo asociado en la enfermedad de Meniere, y se utiliza con frecuencia con ese propósito. [ABPI Medicines Compendium, 2012b]. La Betahistina es un vasodilatador que puede ser efectivo mediante la reducción de la presión de la circulación en oído interno. Algunos ensayos randomizados y controlados apoyan su uso y otros no han mostrado mayor eficacia que el placebo. ¿Betahistina: en enfermedad de Meniere?
  • Seven trials involving 243 patients were included. No trial met the highest quality standard set by the review because of inadequate diagnostic criteria or methods, and none assessed the effect of betahistine on vertigo adequately. Most trials suggested a reduction of vertigo with betahistine and some suggested a reduction in tinnitus but all these effects may have been caused by bias in the methods. One trial with good methods showed no effect of betahistine on tinnitus compared with placebo in 35 patients. None of the trials showed any effect of betahistine on hearing loss. No serious adverse effects were found with betahistine. Publication status and date: New search for studies and content updated (no change to conclusions), published in Issue 3, 2011.
  • Sulpirida Ficha técnica (septiembre 2012) Cuadros psicopatológicos diversos (neurosis, depresiones, somatizaciones neuróticas). Trastornos psicológicos funcionales. Síndromes psicosomáticos. Psicoastenias. Involución psíquica de la senectud. Somatizaciones gastrointestinales. Vértigos. Fármaco antidopaminérgico con efecto sedante vestibular. Esto es lo encontrado acerca de tratamiento del vértigo con sulpirida (en Pubmed).
  • Benzodiacepinas El ácido gammaaminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibitorio del sistema vestibular; por ello, al actuar como agonistas gabaérgicos sobre los receptores GABA de los núcleos vestibulares del tronco y cerebelosos, inhiben la respuesta vestibular y además tienen efecto ansiolítico. Plaza G, Onrubia T, Hernández A. Vértigo Periférico. JANO, Octubre de 2009, n.º 1.749
  • One modified CRP is the particle repositioning manoeuvre (PRM) which is a 3-position manoeuvre that eliminates the need for sedation and mastoid vibration. D = DIRECTION OF VIEW OF LABYRINTH, DARK CIRCLE = POSITION OF PARTICLE CONGLOMERATE, OPEN CIRCLE = PREVIOUS POSITION. ADAPTED FROM PARNES AND ROBICHAUD (Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116: 238-43).45 Photo: Christine Kenney
  • ¿Es efectiva la rehabilitación vestibular para mejorar los síntomas en pacientes diagnosticados de vértigo periférico? AMFj2012;1(5):2 Hillier SL, Hollohan V. Rehabilitación vestibular para el trastorno vestibular periférico unilateral (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). “Existen pruebas de moderadas a sólidas de que la RV es un tratamiento seguro y efectivo para el trastorno vestibular periférico unilateral. Existen pruebas moderadas de que la RV proporciona una resolución de los síntomas a medio plazo. Para el grupo con diagnóstico VPPB, las maniobras de reposicionamiento son más efectivas a corto plazo que la RV.”
  • García E, Martínez L. Manejo del vértigo en atención primaria. AMF 2009;5(5):265-269
  • (Bonus) Exploración específica del equilibrio. En general, en el vértigo periférico los desvíos se producen hacia el lado afectado mientras que en el central son cambiantes, irregulares y no guardan relación con el lado afectado. 1. Test de Romberg: se realiza con el paciente de pie, con los ojos cerrados y los pies juntos. Una persona sana no oscila y mantiene el equilibrio (Romberg negativo). Si oscila se denomina Romberg positivo. 2. Test de los índices de Barany: el paciente sentado, con piernas juntas, brazos extendidos y manos sobre las rodillas; colocamos nuestros índices a la altura de su mirada y a la distancia de su brazo y le pedimos que los toque con sus dedos índices, primero con ojos abiertos y luego cerrados. Una persona sana no desvía los índices, en el vértigo los índices se desvían (al lado de la lesión). 3. Prueba de la marcha de Babinski-Weil: el paciente da 3-5 pasos hacia delante y otros tantos atrás con los ojos cerrados. En sujetos sanos, la trayectoria es una línea recta, en el vértigo la marcha es normal con ojos abiertos, pero al cerrarlos hay tendencia al giro. 4. Prueba de Fukuda-Untemberger: el paciente marca el paso en el terreno sin avanzar con ojos cerrados. En condiciones normales, el paciente mantiene la misma posición al final de la prueba. En el vértigo el sujeto se desvía.