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Principios para una prescripción prudente: Terapias no farmacológicas

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Uno de los principios para la seguridad de los pacientes es controlar una exposición desmesurada a tratamientos farmacológicos. Para ello, es recomendable ensanchar nuestro repertorio de alternativas …

Uno de los principios para la seguridad de los pacientes es controlar una exposición desmesurada a tratamientos farmacológicos. Para ello, es recomendable ensanchar nuestro repertorio de alternativas no farmacológicas para intervenir sobre los problemas de salud más frecuentes.

Las opciones no farmacológicas son, en muchas ocasiones, desechadas por la falta de estudios (o las limitaciones en la calidad de estos) que las avalen. Evidentemente, una de las razones por las que la literatura científica es limitada en ese terreno es que no ofrecen suficiente interés en el “mercado” de la salud.

En todo caso, a lo largo de los años se ha acumulado suficiente conocimiento sobre muchas medidas que no suponen la administración de medicamentos, que pueden ser consideradas tratamientos de primera línea para abordar múltiples síntomas y enfermedades. A continuación se recopilan varias de ellas, seleccionadas por la calidad de la evidencia científica y el interés para el médico de atención primaria.

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  • 1. Hipertensión Medidas higiénico dietéticas Disminuir el contenido de sodio en la dieta disminuye la PAD y la PAS de forma discreta en pacientes sin y con tratamiento antihipertensivo, especialmente en mayores de 45 años sin tratamiento farmacológico, y en algunos casos puede evitar la necesidad del mismo. El ejercicio de intensidad aeróbica realizado de forma frecuente (al menos 3 sesiones semanales de 45-60 minutos de duración, de intensidad moderada), desciende las cifras de PA en un grado modesto. Disminuir el peso un 4-8% produce reducciones modestas de PA, y contribuye a disminuir la necesidad de medicación antihipertensiva. En pacientes hipertensos bebedores moderados/excesivos (30-60 g/día), la reducción del consumo de alcohol en al menos un 60% logra reducciones modestas de PA. Diversas técnicas de relajación y reducción del stress se asocian a un descenso modesto de PA, y puede recomendarse de forma individualizada (NICE 2011). 1. GuiaSalud: Guía de práctica clínica sobre hipertensión arterial. Actualización 2007. 2. Long-term effects of weight-reducing interventions in hypertensive patients: systematic review and meta-analysis.Arch Intern Med. 2008 Mar 24;168(6):571-80. 3. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults, NICE 2011 Por Pablo Pérez Solís, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Natahoyo, Gijón (Asturias)
  • 2. Diabetes Medidas higiénico dietéticas En individuos insulin-resistentes con sobrepeso u obesidad, un descenso de peso del 5% ya reduce la resistencia a insulina, por lo que es recomendable en individuos con diabetes o riesgo de padecerla (A). Utilizando varias estrategias simultáneas —combinación de dieta, ejercicio y terapias conductuales— la pérdida de peso fue mayor (RS de ECA). Se observa una mayor reducción de peso con la dieta con bajo contenido en grasa comparando con dietas con reducciones moderadas de grasa o de la cantidad de hidratos de carbono (RS de ECA) Las dietas hipocalóricas con un contenido en hidratos de carbono entre 55% y 60% de las calorías de la dieta, junto con un alto contenido en fibra (>20 g/día), facilitan la pérdida moderada de peso, y mejoran el control glucémico y el perfil lipídico (RS de ECA). La sustitución de ácidos grasos saturados por insaturados puede disminuir los niveles de LDL y mejorar la sensibilidad a la insulina en población diabética (RS de ECA). Los programas de ejercicio físico de intensidad aeróbica y anaeróbica son eficaces en la mejora del control glucémico (reducciones de HbA1c de 0,6%) y pueden mejorar la respuesta a insulina y los niveles de TG (RS de ECA). La mayoría de las intervenciones incluyen tres sesiones por semana en días no consecutivos; el ejercicio se realiza de forma supervisada y es progresivo. 1. Standards of Medical Care in Diabetes—2011. Diabetes Care January 2011 vol. 34 no. Supplement 1 S11-S61 2. GuiaSalud: Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 (act. 2009) Por Pablo Pérez Solís, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Natahoyo, Gijón (Asturias)
  • 3. Insomnio Terapia cognitivo-conductual Aunque la terapia cognitivo-conductual ha demostrado efectividad en el tratamiento del insomnio en ensayos controlados y randomizados, pocos médicos tienen experiencia en este tratamiento. Sin embargo, la mayor parte pueden enseñar a sus paciente principios básicos de control de estímulos y restricción del sueño. La terapia cognitivo-conductual debería utilizarse como tratamiento inicial del insomnio crónico (nivel de evidencia A). La terapia cognitivo-conductual es tan efectiva como los fármacos, y los resultados se mantienen más en el tiempo (nivel de evidencia B). 1. Nonpharmacologic management of chronic insomnia. Am Fam Physician. 2009 Jan 15;79(2):125-30. Por Pablo Pérez Solís, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Natahoyo, Gijón (Asturias)
  • 4. Lumbalgia Actividad física y Técnica Alexander (3) Considerar la recomendación de un programa estructurado de ejercicios adaptado, ya seacrónica ejercicio (1) (reeducación individual o en grupos de hasta 10 personas. Debe incluir estos elementos: actividad aeróbica, postural) estiramientos, control postural y fuerza. Mantener actividad física (3) y considerar un programa de ejercicios (2) (3) Terapia manual (3) Considerar terapia manual (la guia NICE ha revisado el masaje, la movilización y la manipulación espinal), hasta un máximo de 9 sesiones en un período de 12 semanas. Otras medidas no Acupuntura(3) En el dolor lumbar, la guia NICE (3), no recomienda ninguna modalidad de electroterapia ni TENS. farmacológicas • Considerar acupuntura hasta 10 sesiones en 12 semanas. Neuroreflejoterapia • Considerar derivar a un programa de tratamiento combinado físico y psicológico (unas 100 horas (4) en un máximo de 8 semanas) en población con una importante discapacidad o sufrimiento psicológico. Debe incluir terapia cognitivo conductual y ejercicios. Abordaje psicológico (3) (1) Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain. BMJ. 2008 Aug 19;337:a884. doi: 10.1136/bmj.a884. (2) Meta-Analysis: Exercise Therapy for Nonspecific Low Back Pain. Jill A. Hayden, Maurits W. van Tulder, Antti V. Malmivaara, and Bart W. Koes. Ann Intern Med May 3, 2005 142:765-775 (3) Low Back Pain: NICE guideline (2009) (4) Neuroreflexotherapy for non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003009. Non-Pharmacologic Treatment Options in Rheumatologic Disease. Current Rheumatology Reviews, Volume 5, Number 4, November 2009 , pp. 199-203(5) Por Pablo Pérez Solís, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Natahoyo, Gijón (Asturias)
  • 5. Artrosis (1) El ejercicio es un tratamiento de primera línea, y debería incluir pautas de fortalecimiento de musculatura local y Ejercicio entrenamiento aerobio. El ejercicio ha mostrado beneficio, pero el clínico debe evaluar individualmente para asegurar la participación del paciente. Esta dependerá de sus necesidades, circunstancias, motivación y acceso a instalaciones adecuadas. (1) Las intervenciones para bajar peso son clave en pacientes con obesidad o sobrepeso, especialmente si presentan Pérdida de peso artrosis de rodilla o cadera y limitaciones funcionales. Los datos publicados sugieren que intervenciones para la reducción de la carga, incluyendo la pérdida de peso, conduce a una mejora de la función en la rodilla (aunque el efecto sobre el dolor y la progresión de la artrosis es inconsistente) (1) La manipulación y los estiramientos deberían ser considerados un tratamiento complementario, especialmente en Terapia manual artrosis de cadera. (1) El uso de calor o frío local debería ser considerado como tratamiento complementario a los de primera línea Otras Termoterapia(3) medidas no farmacológicas Electroterapia(4) (1) Los profesionales deberían considerar el uso de TENS como tratamiento complementario para el alivio del dolor de la artrosis de rodilla. Hasta el momento no hay evidencias de la efectividad de los ultrasonidos, LASER u otras técnicas de electroterapia en artrosis de cadera o rodilla. (1) The care and management of osteoarthritis in adults. NICE 2008 The benefit of nonpharmacologic therapy to treat symptomatic osteoarthritis. Curr Rheumatol Rep. 2008 Jan;10(1):5-10. Por Pablo Pérez Solís, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Natahoyo, Gijón (Asturias)
  • 6. Cefalea Estilos de vida (1) Dieta: Los pacientes con migraña deben ser animados a no saltarse comidas. No se dispone de evidencias sobre el efecto preventivo de la evitación de queso o chocolate. La opinión de expertos sugiere que la omisión o la irregularidad en las comidas puede asociarse a migraña en algunos pacientes (por ejemplo, no desayunar puede desencadenar una crisis al final de la mañana, por lo que los pacientes deben ser motivados para comer con regularidad. (1) El manejo del stress debería considerarse como parte de un programa terapéutico para ayudar a reducir la Manejo del estrés frecuencia y la severidad de la migraña (B). En un análisis prospectivo de factores relacionados con la cefalea en pacientes migrañosos, el estrés y la tensión se asociaba con un incremento del riesgo de migraña, mientras las vacaciones y la relajación tras el estrés lo disminuyó. La intervención multidisciplinar, incluyendo manejo del estrés, fue efectiva en pacientes con migraña,. (1) La terapia de manipulación espinal debe considerarse en pacientes con cefalea de origen cervical (B). Manipulación cervical (1) (2) La acupuntura debe considerarse en el tratamiento preventivo en pacientes con migraña. Acupuntura (1) Diagnosis and management of headache in adults. SIGN (2008). Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2) Endres, H.G., Diener, H.C. and Molsberger, A. (2007) Role of acupuncture in the treatment of migraine. Expert Review of Neurotherapeutics 7(9), 1121-1134. Behavioral and nonpharmacologic treatments of headache. Med Clin North Am. 2001 Jul;85(4):1055-75. Non-invasive physical treatments for chronic/recurrent headache (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. London: Wiley; 2004 Por Pablo Pérez Solís, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Natahoyo, Gijón (Asturias)
  • 7. Reflujo gastroesofágico • Se debería dar consejo para evitar alimentos, bebidas y comidas copiosas y ricas en grasas que puedan producir o exacerbar los síntomas de la ERGE. (Grado de recomendación C) • Los pacientes con ERGE deberían practicar ejercicio físico regular 30 minutos o más al día, pero evitando el ejercicio físico intenso. (Grado de recomendación C) • Algunos pacientes con ERGE pueden beneficiarse de acostarse transcurrida al menos 1 hora después de comer, dormir acostado sobre el lado izquierdo y con la cabecera de la cama elevada unos 15-30 cm. (Grado de recomendación C) Guía de práctica clínica ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro Cochrane Iberoamericano. Actualización 2007. Por Pablo Pérez Solís, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Natahoyo, Gijón (Asturias)
  • 8. Miscelánea Calor local en cólico renal (1) El calor local es una medida efectiva y de fácil aplicación para aliviar el dolor y las náuseas, complementando al tratamiento farmacológico en el cólico renal. Ejercicios de suelo pélvico en (2) El entrenamiento muscular del suelo pelviano es una medida recomendada como tratamiento incontinencia de esfuerzo conservador de primera línea en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia o mixta, aunque probablemente su efecto sea mayor en el primer tipo, en programas supervisados durante al menos 3 meses. 1. Esquena S, Millán F, Sánchez-Martín FM, Rousaud Barón F, Marchand F, Villavicencio H. Cólico renal: Revisión de la literatura y evidencia científica. Actas Urológicas Españolas. marzo 2006;30(3):268-80. 2. Hay-Smith EJC, Dumoulin C. Entrenamiento muscular del suelo pelviano versus ningún tratamiento, o tratamientos de control inactivo, para la incontinencia urinaria en mujeres (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Por Pablo Pérez Solís, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Natahoyo, Gijón (Asturias)
  • 9. Consejo antitabaco El USPSTF recomienda que los sanitarios pregunten a todos los adultos sobre el hábito tabáquico y faciliten intervenciones para su abandono a aquellos que lo consumen (Grado de recomendación A). El método "5-A" aporta una estrategia de asesoramiento útil: • (Ask) Preguntar sobre el uso del tabaco. • (Advise) Recomendar el abandono por medio de mensajes claros y personalizados • (Assess) Evaluar la motivación para dejarlo. • (Assist) Ayudar a dejarlo. • (Arrange) Planificar el seguimiento y el apoyo. La intensidad de la intervención es importante: un consejo breve (< 3 minutos) funciona; sin embargo, sesiones múltiples o de mayor duración son más efectivas. Parecen ser útiles estrategias de solución de problemas para fumadores (para que desarrollen un plan para superar barreras frecuentes para el abandono), y promover el apoyo social como parte del tratamiento. El consejo telefónico (“quit lines”) también mejora las tasas de abandono. 1. USPSTF (The U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 2010-201. 2. Counseling and interventions to prevent tobacco use and tobacco-caused disease in adults and pregnant women: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med. 2009 Apr 21;150(8):551-5. Por Pablo Pérez Solís, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Natahoyo, Gijón (Asturias)

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