EL DIA DESPUES DE GESEPOC
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

EL DIA DESPUES DE GESEPOC

on

  • 501 views

Presentacion con los criterios GOLD 2001, 2004 y 2007 y la guía GESEPOC, taller con 4 casos clinicos de diagnóstico, fenotipo, gravedad y discusion linea de trtamiento

Presentacion con los criterios GOLD 2001, 2004 y 2007 y la guía GESEPOC, taller con 4 casos clinicos de diagnóstico, fenotipo, gravedad y discusion linea de trtamiento

Statistics

Views

Total Views
501
Views on SlideShare
501
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
8
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

CC Attribution-ShareAlike LicenseCC Attribution-ShareAlike License

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Tomado de la Presentación de GESEPOC. Marc Miravitlles. Coordinador de GesEPOC en nombre del Comité ejecutivo y los redactores. Arch Bronconeumolg 2012;48 (supl1 ):1
  • La tasa de mortalidad por EPOC por 100.000 habitantes ajustada por población mundial en el año 2008 fue de 449,22 en varones y 238,47 en mujeres.Las tasas de mortalidad aumentan de forma significativa, sobre todo en hombres, a partir de los 55 años. En hombres el intervalo de tasas se encuentra entre 399 en Navarra y 526 en Ceuta. En mujeres se sitúa entre 205 en Navarra y 310 en Ceuta. Mensaje clave: La mortalidad por EPOC en España, comparado con las tasas ajustadas por población mundial, muestran una tendencia a la disminución en la última década, tanto en hombres como en mujeres.
  • La EPOC se define como una enfermedad respiratoria caracterizada esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible. Esta limitación al flujo aéreo se suele manifestar en forma de disnea y, por lo general, es progresiva. LA limitación al flujo aéreo se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del humo del tabaco, que pueden producir otros síntomas como tos crónica, acompañada o no de expectoración. La EPOC se caracteriza también por la presencia de agudizaciones y por la frecuente presencia de comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes. Esta definición, que incluye criterios espirométricos de obstrucción al flujo aéreo, mecanismos patogénicos, aspectos etiológicos y manifestaciones sintomáticas está de acuerdo y extiende las definiciones propuestas por la ATS, ERS y SEPAR.
  • Un grupo de expertos internacionales ha definido el fenotipo clínico de la EPOC como “aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte.
  • Los estudios disponibles sobre fenotipificación de la EPOC han identificado diversos fenotipos clínicos. La guía Gesepoc propone 4 fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado: no agudizador con enfisema o bronquitis crónica, mixto EPOC-asma, agudizador con enfisema, agudizador con bronquitis crónica. Se han propuesto otros posibles fenotipos como declinador rápido, bronquiectasias o el sistémico peor su trascendencia a la hora de dirigir el tratamiento no está establecida u otros que por su escasa prevalencia (déficit de alfa-1-antitripsina) no se consideran de forma específica en la guía. La importancia de establecer estos fenotipos es que el tratamiento se dirigirá según las características propias de cada paciente, en lo que constituye un enfoque personalizado del tratamiento farmacológico y de rehabilitación que será modulado por la gravedad.
  • Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapéutico previo. El fenotipo agudizador subraya la importancia de preguntar por la historia de agudizaciones en la entrevista clínica e identifica a pacientes que pueden tener indicación de tratamiento antiinflamatorio añadido a los broncodilatadores. Es importante destacar que hay diferentes tipos de agudizaciones (bacteriana, viral o eosinofilica) suele mantenerse constante en episodios sucesivos.
  • Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapéutico previo. El fenotipo agudizador subraya la importancia de preguntar por la historia de agudizaciones en la entrevista clínica e identifica a pacientes que pueden tener indicación de tratamiento antiinflamatorio añadido a los broncodilatadores. Es importante destacar que hay diferentes tipos de agudizaciones (bacteriana, viral o eosinofilica) suele mantenerse constante en episodios sucesivos.
  • Se estima que los pacientes sufren entre 1 y 4 agudizaciones al año, sin embargo, su aparición no sigue una distribución normal. A raíz de los datos del estudio ECLIPSE se puede afirmar que los agudizadores mantienen una notable estabilidad en el tiempo. Entre el 60-70% de los sujetos con más de 2 agudizaciones el primer año continuaron con frecuentes agudizaciones en el segundo y tercer años. La gravedad del la limitación al flujo aéreo es uno de los factores más conocidos, sin embargo no es una relación lineal,cerca del 40% de los pacientes graves no presentan agudizaciones. El historial de exacerbaciones previas es el factor más importante para determinar el riesgo de exacerbaciones futuras. Lo que enfatiza la existencia de cierta susceptibilidad individual hereditaria o adquirida.
  • La definición de bronquitis crónica fue ratificada por la OMS en 1961 como la presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de dos años consecutivos. La hipersecreción bronquial en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamación de la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria. En un número significativo de pacientes con bronquitis crónica y agudizaciones repetidas se pueden detectar bronquiectasias mediante TACAR.
  • El enfisema se define como la afección de los pulmones caracterizada por un aumento del tamaño de los espacios aéreos situados más allá del bronquiolo terminal y que se acompaña de cambios destructivos en sus paredes. Debido a que el diagnóstico de enfisema es anatómico, el diagnóstico del fenotipo enfisema es un diagnóstico clínico, radiológico y funcional. Incluye a los pacientes con EPOC con diagnóstico clínico/radiológico/ funcional de enfisema, que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes. Los pacientes presentan una tendencia a un IMC reducido. El fenotipo enfisema incluye a los pacientes con EPOC con diagnóstico clínico/radiológico o funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio. No debe confundirse el diagnóstico de fenotipo enfisema con la presencia de enfisema pulmonar. Los signos de enfisema pueden encontrarse en cualquiera de los fenotipos e incluso en fumadores sin criterios de EPOC. Este fenotipo se caracteriza por la presencia de datos funcionales de hiperinsuflación, por la existencia de enfisema en el estudio de TACAR y/o un test de difusión inferior al valor de referencia. Suele tener menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crónica. El enfisema grave también se asocia a un mal pronóstico al ser predictor de un mayor descenso anual del FEV1.
  • En resumen tras identificar las características del paciente podemos hablar de 4 tipos: A. No agudizador con enfisema o bronquitis crónica, B. Epoc mixto con asma, tenga o no agudizaciones frecuentes. C. EPOC agudizador con enfisema y D. EPOC agudizador con bronquitis crónica. EL proceso de identificación de cada fenotipo se presenta más adelante. Este esquema es el eje central de la guía GESEPOC, en torno a él se estructuran las exploraciones a realizar y los escalones terapéuticos.
  • En estudios de cohortes prospectivos se estima que el riesgo absoluto de desarrollar EPOC entre los fumadores está entre el 25-30%. Además, se ha demostrado que el riesgo es proporcional al consumo acumulado de tabaco de forma que el riesgo pasa del 26% en los fumadores de 15-30paq/año y al 51% en los fumadores de más de 30 paq/año. En España el 29,5% de los adultos fuman, con una tendencia clara hacia la disminución del consumo marcada en hombres y menor en mujeres.
  • Las revisiones recientes concluyen que los factores de riesgo para el desarrollo de EPOC incluyen la exposición ocupacional o ambiental al polvo y humos. Los contaminantes específicos estudiados por su relación con la EPOc son: ozono, partículas en suspensión, monòxido de carbono y dioxido de sulfuro, de nitrógeno y otros gases. La alta contaminación atmosférica, sobre todo asociada al tráfico rodado, es un factor desencadenante de exacerbaciones de EPOC en individuos susceptibles. Diversos estudios de cohortes de trabajadores han identificado que la exposición laboral a diversos polvos, gases y humos tóxicos se asocia a un mayor riesgo de EPOC. Los individuos con EPOC que están expuestos en su lugar de trabajo a polvos minerales o de todo tipo, gases o humos presentan una mayor gravedad de su EPOC. Estos hallazgos justifican la investigación de la exposición profesional en todos los pacientes y la adopción de medidas preventivas.
  • El curso clínico de la EPOC refleja la disminución progresiva de la función pulmonar en el tiempo. Los datos referentes a la historia natural de los pacientes con EPOC se basan en lo estudios de cohortes.En la cohorte de Framingham Heart Study Offspring y diversos estudios de intervención indican que la progresión de la enfermedad no es uniforme, aunque el beneficio de dejar de fumar se observa de forma constante en todos ellos. La cohorte Framigham muestra que los cambios en la función pulmonar son diferentes en hombres y mujeres pero muestra una tasa de descenso similar y un mayo beneficio cuanto más temprano se abandona el tabaco.
  • Las manifestaciones clínicas de la EPOC son inespecíficas y la progresión e intensidad de los síntomas es muy variable en cada individuo. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad. La presencia de tos crónica y expectoración suele preceder en varios años a la obstrucción de la vía aérea. La disnea es el síntoma principal y el que mayor perdida de calidad de vida produce. La tos puede no tener relación con el grado de obstrucción. Las características de la expectoración deben valorarse siempre por su utilidad clínica. La sospecha clínica debe confirmarse por medio de una espirometría forzada con prueba broncodilatadora realizada en fase estable de la enfermedad y es imprescindible para realizar el diagnóstico. El diagnóstico de EPOC se basa en la disminución del flujo espiratorio, medido a través del FEV1 y su cociente con la capacidad vital forzada.Se considera que hay obstrucción si el cociente es inferior a 0,7 Los objetivos de la espirometria en la evaluación inicial del paciente son la confirmación diagnóstica y la evaluación de la gravedad.
  • Se estima que los pacientes sufren entre 1 y 4 agudizaciones al año, sin embargo, su aparición no sigue una distribución normal. A raíz de los datos del estudio ECLIPSE se puede afirmar que los agudizadores mantienen una notable estabilidad en el tiempo. Entre el 60-70% de los sujetos con más de 2 agudizaciones el primer año continuaron con frecuentes agudizaciones en el segundo y tercer años. La gravedad del la limitación al flujo aéreo es uno de los factores más conocidos, sin embargo no es una relación lineal,cerca del 40% de los pacientes graves no presentan agudizaciones. El historial de exacerbaciones previas es el factor más importante para determinar el riesgo de exacerbaciones futuras. Lo que enfatiza la existencia de cierta susceptibilidad individual hereditaria o adquirida.
  • Se estima que los pacientes sufren entre 1 y 4 agudizaciones al año, sin embargo, su aparición no sigue una distribución normal. A raíz de los datos del estudio ECLIPSE se puede afirmar que los agudizadores mantienen una notable estabilidad en el tiempo. Entre el 60-70% de los sujetos con más de 2 agudizaciones el primer año continuaron con frecuentes agudizaciones en el segundo y tercer años. La gravedad del la limitación al flujo aéreo es uno de los factores más conocidos, sin embargo no es una relación lineal,cerca del 40% de los pacientes graves no presentan agudizaciones. El historial de exacerbaciones previas es el factor más importante para determinar el riesgo de exacerbaciones futuras. Lo que enfatiza la existencia de cierta susceptibilidad individual hereditaria o adquirida.
  • Se estima que los pacientes sufren entre 1 y 4 agudizaciones al año, sin embargo, su aparición no sigue una distribución normal. A raíz de los datos del estudio ECLIPSE se puede afirmar que los agudizadores mantienen una notable estabilidad en el tiempo. Entre el 60-70% de los sujetos con más de 2 agudizaciones el primer año continuaron con frecuentes agudizaciones en el segundo y tercer años. La gravedad del la limitación al flujo aéreo es uno de los factores más conocidos, sin embargo no es una relación lineal,cerca del 40% de los pacientes graves no presentan agudizaciones. El historial de exacerbaciones previas es el factor más importante para determinar el riesgo de exacerbaciones futuras. Lo que enfatiza la existencia de cierta susceptibilidad individual hereditaria o adquirida.
  • Se estima que los pacientes sufren entre 1 y 4 agudizaciones al año, sin embargo, su aparición no sigue una distribución normal. A raíz de los datos del estudio ECLIPSE se puede afirmar que los agudizadores mantienen una notable estabilidad en el tiempo. Entre el 60-70% de los sujetos con más de 2 agudizaciones el primer año continuaron con frecuentes agudizaciones en el segundo y tercer años. La gravedad del la limitación al flujo aéreo es uno de los factores más conocidos, sin embargo no es una relación lineal,cerca del 40% de los pacientes graves no presentan agudizaciones. El historial de exacerbaciones previas es el factor más importante para determinar el riesgo de exacerbaciones futuras. Lo que enfatiza la existencia de cierta susceptibilidad individual hereditaria o adquirida.
  • El índice considerado de referencia es el BODE que integra información sobre el índice de masa corporal, disnea y capacidad de ejercicio evaluada mediante la prueba de marcha de 6 minutos. Un incremento en un punto del índice de BODE se asocia a un aumento del 34% en la mortalidad por todas las causas y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria. En conjunto, el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica. Tiene utilidad además en la predicción de agudizaciones, la asociación con ansiedad-depresión, respuesta a rehabilitación respiratoria o la cirugía de reducción de volumen. En Atención primaria dada la dificultad de realizar el test de 6 minutos se ha propuesto la utilización del índice BODEx que sustituye el test de marcha por las agudizaciones graves.
  • En Atención primaria dada la dificultad de realizar el test de 6 minutos se ha propuesto la utilización del índice BODEx que sustituye el test de marcha por las agudizaciones graves.
  • De acuerdo con el principio de evaluación multidimensional, Gesepoc propone una clasificación de gravedad en 5 niveles, cuyo determinante principal de gravedad es el índice BODE y sus distintos cuartiles. Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a los 5 puntos deberán realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad. Los centros que no dispongan de esta prueba en su cartera de servicio deberán remitir al paciente a un segundo ámbito asistencial. Gesepoc propone un quinto nivel de gravedad, destinado a identificar a los pacientes con elevado riesgo de muerte o de final de vida. Los criterios establecidos son BODE>7 y al menos uno de los siguientes: >3 hospitalizaciones/año, disnea 3-4 mMRC, baja actividad física, elevada dependencia para actividades de la vida diaria, insuficiencia respiratoria crónica.
  • Se estima que los pacientes sufren entre 1 y 4 agudizaciones al año, sin embargo, su aparición no sigue una distribución normal. A raíz de los datos del estudio ECLIPSE se puede afirmar que los agudizadores mantienen una notable estabilidad en el tiempo. Entre el 60-70% de los sujetos con más de 2 agudizaciones el primer año continuaron con frecuentes agudizaciones en el segundo y tercer años. La gravedad del la limitación al flujo aéreo es uno de los factores más conocidos, sin embargo no es una relación lineal,cerca del 40% de los pacientes graves no presentan agudizaciones. El historial de exacerbaciones previas es el factor más importante para determinar el riesgo de exacerbaciones futuras. Lo que enfatiza la existencia de cierta susceptibilidad individual hereditaria o adquirida.
  • De acuerdo con el principio de evaluación multidimensional, Gesepoc propone una clasificación de gravedad en 5 niveles, cuyo determinante principal de gravedad es el índice BODE y sus distintos cuartiles. Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a los 5 puntos deberán realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad. Los centros que no dispongan de esta prueba en su cartera de servicio deberán remitir al paciente a un segundo ámbito asistencial. Gesepoc propone un quinto nivel de gravedad, destinado a identificar a los pacientes con elevado riesgo de muerte o de final de vida. Los criterios establecidos son BODE>7 y al menos uno de los siguientes: >3 hospitalizaciones/año, disnea 3-4 mMRC, baja actividad física, elevada dependencia para actividades de la vida diaria, insuficiencia respiratoria crónica.
  • Se estima que los pacientes sufren entre 1 y 4 agudizaciones al año, sin embargo, su aparición no sigue una distribución normal. A raíz de los datos del estudio ECLIPSE se puede afirmar que los agudizadores mantienen una notable estabilidad en el tiempo. Entre el 60-70% de los sujetos con más de 2 agudizaciones el primer año continuaron con frecuentes agudizaciones en el segundo y tercer años. La gravedad del la limitación al flujo aéreo es uno de los factores más conocidos, sin embargo no es una relación lineal,cerca del 40% de los pacientes graves no presentan agudizaciones. El historial de exacerbaciones previas es el factor más importante para determinar el riesgo de exacerbaciones futuras. Lo que enfatiza la existencia de cierta susceptibilidad individual hereditaria o adquirida.
  • De acuerdo con el principio de evaluación multidimensional, Gesepoc propone una clasificación de gravedad en 5 niveles, cuyo determinante principal de gravedad es el índice BODE y sus distintos cuartiles. Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a los 5 puntos deberán realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad. Los centros que no dispongan de esta prueba en su cartera de servicio deberán remitir al paciente a un segundo ámbito asistencial. Gesepoc propone un quinto nivel de gravedad, destinado a identificar a los pacientes con elevado riesgo de muerte o de final de vida. Los criterios establecidos son BODE>7 y al menos uno de los siguientes: >3 hospitalizaciones/año, disnea 3-4 mMRC, baja actividad física, elevada dependencia para actividades de la vida diaria, insuficiencia respiratoria crónica.
  • Se estima que los pacientes sufren entre 1 y 4 agudizaciones al año, sin embargo, su aparición no sigue una distribución normal. A raíz de los datos del estudio ECLIPSE se puede afirmar que los agudizadores mantienen una notable estabilidad en el tiempo. Entre el 60-70% de los sujetos con más de 2 agudizaciones el primer año continuaron con frecuentes agudizaciones en el segundo y tercer años. La gravedad del la limitación al flujo aéreo es uno de los factores más conocidos, sin embargo no es una relación lineal,cerca del 40% de los pacientes graves no presentan agudizaciones. El historial de exacerbaciones previas es el factor más importante para determinar el riesgo de exacerbaciones futuras. Lo que enfatiza la existencia de cierta susceptibilidad individual hereditaria o adquirida.
  • De acuerdo con el principio de evaluación multidimensional, Gesepoc propone una clasificación de gravedad en 5 niveles, cuyo determinante principal de gravedad es el índice BODE y sus distintos cuartiles. Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a los 5 puntos deberán realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad. Los centros que no dispongan de esta prueba en su cartera de servicio deberán remitir al paciente a un segundo ámbito asistencial. Gesepoc propone un quinto nivel de gravedad, destinado a identificar a los pacientes con elevado riesgo de muerte o de final de vida. Los criterios establecidos son BODE>7 y al menos uno de los siguientes: >3 hospitalizaciones/año, disnea 3-4 mMRC, baja actividad física, elevada dependencia para actividades de la vida diaria, insuficiencia respiratoria crónica.
  • Se estima que los pacientes sufren entre 1 y 4 agudizaciones al año, sin embargo, su aparición no sigue una distribución normal. A raíz de los datos del estudio ECLIPSE se puede afirmar que los agudizadores mantienen una notable estabilidad en el tiempo. Entre el 60-70% de los sujetos con más de 2 agudizaciones el primer año continuaron con frecuentes agudizaciones en el segundo y tercer años. La gravedad del la limitación al flujo aéreo es uno de los factores más conocidos, sin embargo no es una relación lineal,cerca del 40% de los pacientes graves no presentan agudizaciones. El historial de exacerbaciones previas es el factor más importante para determinar el riesgo de exacerbaciones futuras. Lo que enfatiza la existencia de cierta susceptibilidad individual hereditaria o adquirida.
  • De acuerdo con el principio de evaluación multidimensional, Gesepoc propone una clasificación de gravedad en 5 niveles, cuyo determinante principal de gravedad es el índice BODE y sus distintos cuartiles. Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a los 5 puntos deberán realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad. Los centros que no dispongan de esta prueba en su cartera de servicio deberán remitir al paciente a un segundo ámbito asistencial. Gesepoc propone un quinto nivel de gravedad, destinado a identificar a los pacientes con elevado riesgo de muerte o de final de vida. Los criterios establecidos son BODE>7 y al menos uno de los siguientes: >3 hospitalizaciones/año, disnea 3-4 mMRC, baja actividad física, elevada dependencia para actividades de la vida diaria, insuficiencia respiratoria crónica.
  • Los índices multidimensionales guardan una relación más estrecha con el pronóstico de la EPOC que cualquier variable considerada individualmente. Sin embargo, aún no hay pruebas científicas disponibles que indiquen que el tratamiento orientado por estos índices obtenga mejores resultados que el orientado por los síntomas clásicos y la función pulmonar. Por eso, es aconsejable conocer otros parámetros de gravedad. Las variables que se pueden utilizar para esta aproximación son la obstrucción al flujo aéreo medida por el FEV1%, la disnea medida por la escala mMRC, el nivel de actividad física referida por el paciente (cálculo de los minutos de actividad física diaria de intensidad moderada equivalente a más de 3,0MET= actividad física moderada) y el número de hospitalizaciones. Si no se ha calculado el índice BODE o BODEx el médico debe considerar todos los aspectos enumerados y clasificar de forma orientativa al paciente en uno de los niveles de gravedad de GESEPOC según una valoración global de todos los factores.
  • El abandono del tabaco se ha mencionado anteriormente. El mantenimiento de un estado nutricional óptimo en los pacientes con enfermedades respiratorias es crucial. La malnutrición produce una situación de riesgo acompañándose de mayor morbimortalidad. La valoración de los pacientes debe incluir: peso, talla, IMC, pliegue cutáneo. La obesidad puede limitar la capacidad de ejercicio, producir restricción respiratoria y agravar la disnea. Las vacunas son una estrategia para reducir le riesgo de exacerbaciones relacionadas con infecciones que pueden derivar en complicaciones y, por tanto, pretenden reducir la morbilidad y los costes sanitarios asociados a la EPOC. LA administración anual de la vacuna antigripal reduce el número de exacerbaciones durante los periodos epidémicos. Se recomienda la vacunación anual contra la gripe en todos los pacientes con EPOC. La vacuna antineumocócica de 23 serotipos se demostró efectiva para reducir el riesgo de neumonía en pacientes menores de 65 años y aquellos con EPOC grave. Por su escaso coste y gran seguridad, la mayoría de las normativas recomiendan la vacunación sistemática en pacientes con EPOC con una revacunación a partir de los 8 años de la primera administración. Los pacientes con EPOC deberían participar en programas de educación encaminados a enseñar las habilidades necesarias en el tratamiento de la enfermedad. Comprende actividades orientadas a mantener y mejorar el estado de bienestar: mascarilla, ambiente domiciliario óptimo, realizar correctamente el tratamiento,higiene del sueño, control del consumo de alcohol.....
  • El tratamiento de este fenotipo consistirá en el uso de BDLD, estos pacientes, al no presentar agudizaciones no precisan antiinflamatorios. A tener en cuenta que tiotropio es superior a salmeterol en la prevención de agudizaciones y que indacaterol es superior a salmeterol y formoterol en la mejoría de la función pulmonar y de los síntomas. Cuando a pesar del tratamiento con un BDLD el paciente sigue sintomático y/o con limitación importante el ejercicio, el segundo paso es la introducción de un segundo BDLD de otro grupo farmacológico. No se conocen todavía los factores que puedan orientar hacia una mayor respuesta a agentes antimuscarínicos de acción prolongada o agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada en un paciente concreto.. En un nivel superior de gravedad se pueden añadir teofilinas.
  • Los pacientes con fenotipo mixto comparten características clínicas e inflamatorias con el asma, por lo que se caracterizan por una buena respuesta al tratamiento antiinflamatorio con CI. Se debe evitar el tratamiento con LABA en monoterapia y asociar siempre un CI incluso en niveles de gravedad iniciales. En el siguiente paso se puede establecer el tratamiento triple: tiotropio+CI+LABA en pacientes más graves o con agudizaciones a pesar de la asociación CI+LABA. Se puede intentar añadir teofilina o roflumilast si hay expectoración crónica y agudizaciones frecuentes. En los pacientes con fenotipos mixtos es razonable inicia tratamiento combinado en fases iniciales de la enfermedad como ocurre con el asma y seleccionar la mínima dosis necesaria de CI para el tratamiento a largo plazo. También en los casos más graves (nivel de gravedad IV) se puede añadir teofilina al tratamiento o si hay agudizaciones frecuentes y tos con expectoración crónica roflumilast. No hay estudios específicos en este fenotipo pero se conoce la eficacia de los mismos en el asma.
  • Los BDLD son el primer escalón terapéutico en pacientes con agudizaciones frecuentes y fenotipo enfisema. Cuando los BDLD no son suficientes para el control de los síntomas o de las agudizaciones se puede añadir un CI y, en casos más graves, teofilina. El objetivo fundamental del tratamiento es la prevención de las agudizaciones. Los BDLD en los niveles de gravedad I-II solos o combinados, son eficaces para reducir las agudizaciones pero en algunos pacientes serán insuficientes y precisarán la intensificación del tratamiento. En pacientes con nivel de gravedad III y que no tienen un buen control de síntomas con 2 fármacos se puede utilizar triple terapia LAMA+LABA+CI. Los escasos estudios disponibles con triple tratamiento indican un mayor efecto sobre la función pulmonar y la disminución de las agudizaciones y las hospitalizaciones en pacientes graves.
  • Los BDLD son eficaces en la reducción de agudizaciones, pero en pacientes con bronquitis crónica pueden no ser suficientes. En este caso debemos plantear el uso combinado con un fármaco antiinflamatorio. Como antiinflamatorio se puede utilizar un CI o roflumilast. En casos especialmente graves se pueden asociar ambos, aunque no existen estudios controlados de la eficacia y seguridad de esta asociación. En casos en que haya contraindicaciones o intolerancia a alguno de los antiniflamatorios se puede administrar carbocisteína. En el paciente agudizador con bronquitis crónica se debe investigar la existencia de bronquiectasias y de infección bronquial crónica que precisarán tratamiento especializado. La presencia de tos y expectoración crónica es un factor reconocido que predispone a las agudizaciones en la EPOC. En el nivel de gravedad II se recomienda un tratamiento doble con dos BDLD o un BDLD más un antiinflamatorio ya sea CI o roflumilast.
  • A modo de resumen
  • A modo de resumen
  • A modo de resumen
  • A modo de resumen
  • A modo de resumen
  • A modo de resumen
  • A modo de resumen Los pacientes candidatos a tratamiento crónico o ciclico con antibióticos son pacientes con alta probabilidad de ser portadores de bronquiectasias. La presencia de bronquiectasias debe ser investigada mediante TC en los pacientes con fenotipo agudizador. Se debe tener mayor cautela al prescribir CI para la prevención de agudizaciones de tipo infeccioso, en pacientes con expectoración purulenta. Estos pacientes pueden ser candidatos a inhibidores de la PDE4, mucolíticos, antioxidantes y, en casos muy seleccionados, antibióticos de forma crónica o cíclica.
  • A modo de resumen Los pacientes candidatos a tratamiento crónico o ciclico con antibióticos son pacientes con alta probabilidad de ser portadores de bronquiectasias. La presencia de bronquiectasias debe ser investigada mediante TC en los pacientes con fenotipo agudizador. Se debe tener mayor cautela al prescribir CI para la prevención de agudizaciones de tipo infeccioso, en pacientes con expectoración purulenta. Estos pacientes pueden ser candidatos a inhibidores de la PDE4, mucolíticos, antioxidantes y, en casos muy seleccionados, antibióticos de forma crónica o cíclica.
  • Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad de la evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes que están recibiendo CI: No obstante, los resultados de otro ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Por tanto, Actualmente, las pruebas científicas disponibles son insuficientes para generar una recomendación sobre los efectos de la NAC en los pacientes con EPOC que no están siendo tratados con CI.
  • Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad de la evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes que están recibiendo CI: No obstante, los resultados de otro ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Por tanto, Actualmente, las pruebas científicas disponibles son insuficientes para generar una recomendación sobre los efectos de la NAC en los pacientes con EPOC que no están siendo tratados con CI.
  • La EPOC es la indicación más frecuente de trasplante en todo el mundo. La mejor supervivencia de estos pacientes se obtiene en receptores menores de 50 años a los que se realiza un trasplante bipulmonar (48% a los 5 años).
  • Muchos de estos episodios se observan agrupados en racimos, lo que plantea la duda de si realmente son nuevas exacerbaciones o son resoluciones incompletas del episodio precedente. Para distinguir estas situaciones GESEPOC establece las siguientes definiciones: Fracaso terapéutico: empeoramiento de los síntomas que sucede durante la propia agudización y que requiere un tratamiento adicional. La recuperación media es de aprox. 2 semanas. Recaída: cuando se produce un nuevo empeoramiento de síntomas entre la finalización del tratamiento de la agudización y las 4 semanas posteriores. Recurrencia: se produce cuando los síntomas reaparecen en un plazo inferior a un año desde la agudización precedente, después de un periodo de relativo buen estado de salud. Las recurrencias se consideran tempranas si aparecen entre las 4 y 8 semanas del episodio anterior y tardías si aparecen después de este periodo.
  • Para la correcta evaluación primero se debe confirmar el diagnóstico previo de EPOC por la existencia de una espirometría previa. Para documentar el empeoramiento de los síntomas se deberá conocer y describir cual es la situación basal del paciente, valorar el grado de disnea respecto a la situación basal y el incremento del volumen del esputo y/o cambios en su coloración. Si el paciente ha recibido tratamiento en las últimas 4 semanas de otra agudización no se puede etiquetar de nueva agudización sino de recaída o fracaso terapéutico.Existen otras enfermedades que también producen aumento de los síntomas en pacientes con EPOC, sin embargo la fisiopatología es distinta y el tratamiento también, por lo que no se deben contemplar como causa de agudización sino como diagnósticos alternativos.
  • Los corticoides sistémicos han demostrado acelerar la recuperación de los síntomas, mejorar la función pulmonar y disminuir el fracaso terapéutico. Deberá emplearse una tanda de corticoides de 7-10 días en las agudizaciones moderadas-graves y se valorará en las leves que no responden satisfactoriamente al tratamiento inicial.También se puede usar budesonida nebulizada como alternativa eficaz y segura a los corticoides orales. La RR es efectiva y segura en términos de reducción de ingresos hospitalarios, disminución de la mortalidad y mejoría de la CVRS
  • Se aconseja utilizar un antibiótico durante una agudización siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de posible infección bacteriana. En la agudización moderada también está indicado cuando, en ausencia de purulencia haya incremento de la disnea y del volumen del esputo. En las agudizaciones graves la cobertura antibiótica es obligada. El riesgo de P.aeruginosa se define por el uso de más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último aó, una función pulmonar con fev1<50% y la presencia de bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de Pseudomonas en esputo en fase estable.
  • La administración de oxígeno suplementario se considera una de las piezas claves del tratamiento de la agudización grave de la EPOC que cursa con insuficiencia respiratoria grave. El objetivo es alcanzar una PaO2 para prevenir la hipoxemia de amenaza vital y optimizar la liberación de oxígeno a los tejidos periféricos. La administración de oxígeno de forma incontrolada puede producir supresión del estímulo respiratorio, carbonarcosis e incluso parada respiratoria.
  • La EPOC es la indicación más frecuente de trasplante en todo el mundo. La mejor supervivencia de estos pacientes se obtiene en receptores menores de 50 años a los que se realiza un trasplante bipulmonar (48% a los 5 años).
  • Mantener y ajustar el tratamiento habitual: revisar la técnica inhalatoria del enfermo, broncodilatación de larga duración de base, corticoides inhalados indicados en pacientes con fenotipo agudizador o mixto, inhibidores de la FD4 indicados para el fenotipo agudizador con bronquitis crónica, oxigenoterapia según necesidades.
  • El uso de la morfina para el alivio de la disnea en el paciente terminal se realizará con las mismas pautas empleadas para el control del dolor, considerando lo siguiente: • En un paciente con disnea que no toma opiáceos puede iniciarse el tratamiento con morfina de liberación rápida a dosis de 5 mg/4h vo, doblando la dosis nocturna. • En pacientes caquécticos o ancianos se recomienda empezar con 2,5 mg/ 4h. • En caso de insuficiencia renal se debe espaciar la dosificación cada 6 horas. • Si la disnea es muy aguda o muy grave se usará la vía parenteral, a dosis de 2,5 mg iv cada 15 minutos o 5 mg sc cada 20 minutos, hasta que ceda la disnea. • Una vez controlada la disnea se debe pasar a morfina de liberación sostenida, con dosis extra de morfina rápida oral, si se precisa. La morfina de liberación sostenida se administra cada 12 o 24h, según presentación. • Cuando el paciente ha pasado a tomar opiáceos de liberación sostenida, si aparece una etapa en que la disnea no se controla, se administrarán dosis de rescate de opiáceos de liberación rápida. La cantidad de morfina de estas dosis se calculará sumando las dosis totales de morfina (de liberación sostenida y rápida) de las últimas 24h, dividiéndola entre 6 (para calcular la cantidad conveniente a la dosis que correspondería si se administrara cada 4h) y volviendo a dividir entre 2 (para calcular el 50% de la dosis habitual). La dosis calculada será la que se usará como rescate cada 4h. Si las dosis de rescate son muy frecuentes se deberá ajustar la dosis de morfina de liberación sostenida en función, de nuevo, de la cantidad total consumida en las 24h. • Si los pacientes no pueden tomar morfina por vía oral, la vía alternativa preferente es la sc. • La relación de equivalencia para el paso de morfina oral a morfina sc es de 3:1 (30 mg de morfina por vía oral equivale a 10 mg de morfina sc). • En pacientes que necesitan morfina parenteral continua, el método preferido de administración es la infusión sc. • No se recomiendan las vías bucal, sublingual y nebulizada para la administración de morfina, puesto que de momento no existen evidencias de un beneficio clínico frente a las vías convencionales. • El fentanilo también puede ser útil en el tratamiento de la disnea del paciente en situación terminal. • En casos de disnea aguda se puede utilizar fentanilo nebulizado, a una dosis de 25 mcg diluidos en 2.5 ml de suero fisiológico, cada 2-3 horas. Las crisis de pánico respiratorio son episodios de agudización grave de una disnea crónica, a veces espontáneos pero habitualmente precipitados por la actividad física. Para su tratamiento es útil el lorazepam a una dosis de 0,5-1 mg oral o sublingual. En casos más graves de disnea aguda, se puede utilizar un bolo de 2.5 mg de midazolam por vía sc y, si es eficaz, se puede continuar con una perfusión de 0,4 mg/hora (10mg/24h vía sc) que mejora la ansiedad sin producir pérdida de conciencia. Más tarde, si persiste la disnea, se puede continuar con lorazepam oral. Encuadrado en naranja en la esquina inferior derecha se advierte de la necesidad de considerar los efectos secundarios más importantes por su frecuencia en el uso de la morfina: las náuseas-vómitos, frente a cuya aparición hay que estar alerta para atajarlos antes de que puedan empeorar el estado del paciente; y el estreñimiento, que hay que tratar con laxantes desde el primer momento de iniciar el uso de los opiáceos. Para los detalles sobre las medidas para combatir estos efectos secundarios se debe dirigir al lector a una guía de cuidados paliativos de referencia…

EL DIA DESPUES DE GESEPOC EL DIA DESPUES DE GESEPOC Presentation Transcript

  • EL DIA SIGUIENTEDE GESEPOC
  • GOLD• Es una publicación fija anual con revisiones• Capitulo I: Definición• Capitulo II: Epidemiología• Capitulo III: Factores de riesgo• Capitulo IV: Fisiopatología, genética• Capitulo V: Manejo de la Enfermedad– Monitorización– Manejo factores de Riesgo– Tratamiento– Reagudizaciones• Capitulo VI: Futuro
  • GOLD• 1998- 2001
  • • 1998- 2001GOLD
  • • 2004GOLD
  • • 2004GOLD
  • • 2007GOLD
  • www.gesepoc.com
  • Quién hace GesEPOC
  • Puntos clave de la guía:Innovación:-Últimos avances en el diagnóstico ytratamiento-Tratamiento guiado por las característicasclínicas o fenotipos de la enfermedad- Etándares de calidad asistencial- Evaluación por el sistema GRADE
  • Epidemiologia• Prevalencia estimada 10,2%• Variabilidad geográfica• >35- 40 años• Importante infradiagnóstico• Relativo infratratamiento y sobretratamiento• 4ª causa de mortalidad por todas las causas• Actualmente tendencia a la disminución de lamortalidadMiravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.
  • Mortalidad en EspañaTasa (†/100.000 hab);449 (V) y 238 (M)Raziel. http://193.146.50.130/raziel.php
  • Definición, fenotipos, factores deriesgo e historia natural• EPOC es una enfermedad respiratoria crónica,compleja y heterogénea• El principal factor etiológico es el tabaco• La identificación de fenotipos clínicos permite untratamiento más personalizado
  • DefiniciónLa EPOC se define como:• limitación crónica al flujo aéreo• respuesta inflamatoria anormal a partículasnocivas y gases (tabaco)• se manifiesta como disnea generalmenteprogresiva y tos• historia natural: agudizaciones• comorbilidadesGrupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
  • Fenotipos clínicos• La heterogeneidad de la EPOC impide sudescripción exclusivamente basada en el FEV1• La denominación de fenotipo se utiliza parareferirse a las formas clínicas de los pacientescon EPOC• El fenotipo debería tener valor pronósticoHan MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.
  • NO AGUDIZADOR(con enfisema o bronquitis crónica)MIXTOEPOC-asmaAGUDIZADORCON ENFISEMAAGUDIZADOR CONBRONQUITIS CRONICAFenotipos propuestos:
  • AGUDIZADORAGUDIZADOR≥≥ 22agudizaciones/añoagudizaciones/año< 2 agudizaciones /< 2 agudizaciones /añoañoNO AGUDIZADORNO AGUDIZADORFenotipoFenotipoenfisemaenfisemaFenotipoFenotipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipoMIXTO EPOC-asmaMIXTO EPOC-asma(C)(C) (D)(D)(B)(B)(A)(A)
  • AGUDIZADORAGUDIZADOR≥≥ 22agudizaciones/añoagudizaciones/año< 2 agudizaciones /< 2 agudizaciones /añoañoNO AGUDIZADORNO AGUDIZADORFenotipoFenotipoenfisemaenfisemaFenotipoFenotipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipomixto EPOC-asmamixto EPOC-asma(C)(C) (D)(D)(B)(B)(A)(A)Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquierade los 3 fenotipos restantes
  • Factores de riesgo agudizaciones• Edad• Gravedad de la EPOC (disnea basal, bajo FEV1,baja PaO2)• Exacerbaciones previas• Inflamación• Hipersecreción crónica• Manifestaciones extrapulmonares:cardiovascularHurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.
  • FenotipoFenotipoagudizadoragudizador(≥ 2(≥ 2agudizaciones/año)agudizaciones/año)< 2 agudizaciones /< 2 agudizaciones /añoaño(No agudizador)(No agudizador)FenotipoFenotipoenfisemaenfisemaFenotipoFenotipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipomixto EPOC-asmamixto EPOC-asma(C)(C) (D)(D)(B)(B)(A)(A)Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infeccionesrepetidas=sospecha de bronquiectasiasbronquiectasias
  • AGUDIZADORAGUDIZADOR≥≥ 22agudizaciones/añoagudizaciones/año< 2 agudizaciones /< 2 agudizaciones /añoaño(No agudizador)(No agudizador)FenotipoFenotipoenfisemaenfisemaFenotipoFenotipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipomixto EPOC-asmamixto EPOC-asma(C)(C) (D)(D)(B)(B)(A)(A)Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+radiológico (SCANER) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )
  • AGUDIZADORAGUDIZADOR≥≥ 2 agudizaciones/año2 agudizaciones/año< 2 agudizaciones / año< 2 agudizaciones / añoNO AGUDIZADORNO AGUDIZADORFenotipoFenotipoenfisemaenfisemaFenotipoFenotipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipomixto EPOC-asmamixto EPOC-asma(C)(C) (D)(D)(B)(B)(A)(A)(A) : NO AGUDIZADOR (ENFISEMA OBRONQUITIS CRONICA)(B) : MIXTO EPOC-ASMA(C) : AGUDIZADOR CON ENFISEMA(D) : AGUDIZADOR CON BRONQUITIS
  • Etiología- Consumo de tabaco- Tabaquismo pasivo• Riesgo absoluto dedesarrollar EPOC 25-30% delos fumadores• Riesgo proporcional alconsumo acumulado• 29,5% población adultafumadora en EspañaLokke A et al. Thorax 2006;61:935-9.
  • Factores de riesgo:• Controversia sobre la CA comocausa directa de EPOC• CA como precipitante deagudizaciones.• La exposición laboral a polvosminerales, gases o humosimplica mayor gravedad de laEPOC.• El antecedente de TB se asocia aun riesgo 2-4 veces mayor deEPOC- Contaminación atmosférica (CA)- Exposición ocupacional- Tuberculosis pulmonar- Factores genéticos- OtrosAndersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:455-61.
  • Historia naturalPuntos clave:- Disminución progresiva de lafunción pulmonar, EDAD- Diferente evolución según elhábito tabáquico- La hipersecreción einfecciones recurrentesfavorecen el descenso delFEV1Cohorte Framingham Heart Study OffspringKohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10
  • FEVFEV11/FVC postbd <0.7*/FVC postbd <0.7*(*valorar(*valorarLIN en >70 años y < 50 años)LIN en >70 años y < 50 años)EPOCEPOCPASO 1PASO 1 Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOCSospecha clínicaSospecha clínicaEdad ≥ 35 añosEdad ≥ 35 añosTabaquismo*Tabaquismo*(≥10 años/paquete)(≥10 años/paquete)SíntomasSíntomas++ ++Espirometría + PBDEspirometría + PBDDiagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialEl proceso diagnósticoDisneaTos± expectoración¡Imprescindible!
  • Recomendaciones sobre el diagnóstico de laEPOC• Cribado:La espirometría de cribado debe realizarse en laspersonas mayores de 35 años con historiaacumulada de tabaquismo (>10 paq/año) y consíntomas respiratoriosEn ausencia de síntomas respiratorios, de momento nose dispone de suficiente información pararecomendar o no la búsqueda activa y sistemática depacientes con EPOC
  • ¿≥ 2 agudizaciones¿≥ 2 agudizacionesmoderadas al año?moderadas al año?BBNoNo SiSiAnamnesisAnamnesis ++ Expl. Complementarias inicialesExpl. Complementarias inicialesEspirometría + PBDEspirometría + PBDRx tórax (PA y L)Rx tórax (PA y L)AnalíticaAnalítica¿FMEA*?¿FMEA*?NoNoSiSiFenotipo noFenotipo noagudizador,agudizador,con enfisema ocon enfisema obronquitis crónicabronquitis crónicaAANoNo¿Tos y expectoración¿Tos y expectoracióncrónica?crónica?DDSiSiCCNoNoFenotipo agudizadorFenotipo agudizador¿Clínica y radiología¿Clínica y radiologíacompatibles concompatibles conenfisema?enfisema?Fenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma(± agudizaciones)(± agudizaciones)FenotipoFenotipoagudizador conagudizador conenfisemaenfisemaFenotipoFenotipoagudizador conagudizador conbronquitis crónicabronquitis crónica¿FMEA*?¿FMEA*?Caracterización del fenotipo*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
  • Caso clínico G• Mujer, 69 años• Peso 50 Kg., Talla 160 cm, IMC 19• Fumadora, sin antecedentes• Espiro: FEV1 65%, PBD negativa• Se fatiga al subir cuestas• 1 agudización grave en el último año resueltaen Urgencias Exacerbaciones previas• No tos y expectoración frecuente
  • ¿≥ 2 agudizaciones¿≥ 2 agudizacionesmoderadas al año?moderadas al año?BBNoNo SiSiAnamnesisAnamnesis ++ Expl. Complementarias inicialesExpl. Complementarias inicialesEspirometría + PBDEspirometría + PBDRx tórax (PA y L)Rx tórax (PA y L)AnalíticaAnalítica¿FMEA*?¿FMEA*?NoNoSiSiFenotipo noFenotipo noagudizador,agudizador,con enfisema ocon enfisema obronquitis crónicabronquitis crónicaAANoNo¿Tos y expectoración¿Tos y expectoracióncrónica?crónica?DDSiSiCCNoNoFenotipo agudizadorFenotipo agudizador¿Clínica y radiología¿Clínica y radiologíacompatibles concompatibles conenfisema?enfisema?Fenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma(± agudizaciones)(± agudizaciones)FenotipoFenotipoagudizador conagudizador conenfisemaenfisemaFenotipoFenotipoagudizador conagudizador conbronquitis crónicabronquitis crónica¿FMEA*?¿FMEA*?Caracterización del fenotipo
  • Caso clínico O• Varón, 75 años• Peso 80 Kg., Talla 165 cm, IMC 29• Fumador, no pluripatologia, antedecente familiar ypersonal de catarros, trabajo en el campo• Espiro: FEV1 55%, PBD positiva• 2 agudización grave en el último año• 1 ingreso por reagudizacion EPOC• Camina a diario pero a su paso• Tos y expectoración frecuente
  • ¿≥ 2 agudizaciones¿≥ 2 agudizacionesmoderadas al año?moderadas al año?BBNoNo SiSiAnamnesisAnamnesis ++ Expl. Complementarias inicialesExpl. Complementarias inicialesEspirometría + PBDEspirometría + PBDRx tórax (PA y L)Rx tórax (PA y L)AnalíticaAnalítica¿FMEA*?¿FMEA*?NoNoSiSiFenotipo noFenotipo noagudizador,agudizador,con enfisema ocon enfisema obronquitis crónicabronquitis crónicaAANoNo¿Tos y expectoración¿Tos y expectoracióncrónica?crónica?DDSiSiCCNoNoFenotipo agudizadorFenotipo agudizador¿Clínica y radiología¿Clínica y radiologíacompatibles concompatibles conenfisema?enfisema?Fenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma(± agudizaciones)(± agudizaciones)FenotipoFenotipoagudizador conagudizador conenfisemaenfisemaFenotipoFenotipoagudizador conagudizador conbronquitis crónicabronquitis crónica¿FMEA*?¿FMEA*?Caracterización del fenotipo
  • Caso clínico L• Varón, 76 años• Peso 50 Kg., Talla 162 cm, IMC 19• Fumador, cardiopatía isquemica• Espiro: FEV1 55%, PBD negativa• 4 agudización grave en el último año• 2 ingreso por reagudización EPOC• Sale poco de casa y camina escasamente• No Tos y expectoración frecuente
  • ¿≥ 2 agudizaciones¿≥ 2 agudizacionesmoderadas al año?moderadas al año?BBNoNo SiSiAnamnesisAnamnesis ++ Expl. Complementarias inicialesExpl. Complementarias inicialesEspirometría + PBDEspirometría + PBDRx tórax (PA y L)Rx tórax (PA y L)AnalíticaAnalítica¿FMEA*?¿FMEA*?NoNoSiSiFenotipo noFenotipo noagudizador,agudizador,con enfisema ocon enfisema obronquitis crónicabronquitis crónicaAANoNo¿Tos y expectoración¿Tos y expectoracióncrónica?crónica?DDSiSiCCNoNoFenotipo agudizadorFenotipo agudizador¿Clínica y radiología¿Clínica y radiologíacompatibles concompatibles conenfisema?enfisema?Fenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma(± agudizaciones)(± agudizaciones)FenotipoFenotipoagudizador conagudizador conenfisemaenfisemaFenotipoFenotipoagudizador conagudizador conbronquitis crónicabronquitis crónica¿FMEA*?¿FMEA*?Caracterización del fenotipo
  • Caso clínico D• Varón, 80 años• Peso 80 Kg., Talla 165 cm, IMC 29• Fumador, diabetes con insulina• Espiro: FEV1 40%, PBD negativa• 3 agudización grave en el último año• 3 ingreso por reagudización EPOC• Tos y expectoración frecuente• No sale nunca de casa
  • ¿≥ 2 agudizaciones¿≥ 2 agudizacionesmoderadas al año?moderadas al año?BBNoNo SiSiAnamnesisAnamnesis ++ Expl. Complementarias inicialesExpl. Complementarias inicialesEspirometría + PBDEspirometría + PBDRx tórax (PA y L)Rx tórax (PA y L)AnalíticaAnalítica¿FMEA*?¿FMEA*?NoNoSiSiFenotipo noFenotipo noagudizador,agudizador,con enfisema ocon enfisema obronquitis crónicabronquitis crónicaAANoNo¿Tos y expectoración¿Tos y expectoracióncrónica?crónica?DDSiSiCCNoNoFenotipo agudizadorFenotipo agudizador¿Clínica y radiología¿Clínica y radiologíacompatibles concompatibles conenfisema?enfisema?Fenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma(± agudizaciones)(± agudizaciones)FenotipoFenotipoagudizador conagudizador conenfisemaenfisemaFenotipoFenotipoagudizador conagudizador conbronquitis crónicabronquitis crónica¿FMEA*?¿FMEA*?Caracterización del fenotipo
  • Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave• La clasificación de gravedad de la EPOC debehacerse de forma multidimensional(BODE/BODEx)• Se establecen 5 niveles de gravedadpronostica de la EPOC:– I (leve)– II (moderada)– III (grave)– IV (muy grave) y V (final de vida)
  • Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave• La gravedad de la obstrucción se clasificasegún los 4 grados de GOLD:– leve (FEV1>80%)– moderada (FEV1:50-80%)– grave (FEV1:30-49%)– muy grave (FEV1<30%).• Puntuación CAT (COPD assesment test)• Intensidad de los síntomas• Número y gravedad de las agudizaciones
  • Indice BODEB: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1(airflowobstruction); D: disnea;E: capacidad de ejercicio (6MWT)Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12Marcadores Puntuación0 1 2 3B IMC >21 ≤21O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149
  • Indice BODExB: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1(airflowobstruction); D: disnea;E: capacidad de ejercicio (6MWT)Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizacionesgraves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índiceBODE.Marcadores Puntuación0 1 2 3B IMC >21 ≤21O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9
  • Escala de disnea modificada (mMRC)Grado Actividad0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo unapendiente poco pronunciada2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otraspersonas de la misma edad caminando en llano o tener que parara descansar al andar en llano a su propio paso3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos100m o pocos minutos después de andar en llano4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece conactividades como vestirseBestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.
  • BODExBODEx0 - 20 - 2 3 - 43 - 4 ≥≥ 55BODEBODEIILeveLeveEstadiosEstadiosIIIIModeradaModeradaIIIIIIGraveGraveIVIVMuy graveMuy graveVVFinal de vidaFinal de vida≥≥ 3 hospit/año3 hospit/añoDisnea 3-4/4Disnea 3-4/4 Activ.físicaActiv.física Dependenc.Dependenc.Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria5 - 65 - 6 ≥≥ 773 -43 -40 -20 -2Clasificación de la EPOC:Niveles de gravedad según la evaluación multidimensional11erernivelnivel2º nivel2º nivel
  • Caso clínico G• BODEX:– IMC 19 …………………..1 PUNTO– FEV1 65%...................0 “– mMRC……………………..0 “– Exacerbacion grave….0 “• BODE:– IMC 19 …………………..1 PUNTO– FEV1 65%...................0 “– mMRC……………………..0 “– 6MM……………………….0 “1 punto1 punto
  • BODExBODEx0 - 20 - 2 3 - 43 - 4 ≥≥ 55BODEBODEIILeveLeveEstadiosEstadiosIIIIModeradaModeradaIIIIIIGraveGraveIVIVMuy graveMuy graveVVFinal de vidaFinal de vida≥≥ 3 hospit/año3 hospit/añoDisnea 3-4/4Disnea 3-4/4 Activ.físicaActiv.física Dependenc.Dependenc.Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria5 - 65 - 6 ≥≥ 773 -43 -40 -20 -2Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional11erernivelnivel2º nivel2º nivel
  • Caso clínico O• BODEX:– IMC 29 …………………..0 PUNTO– FEV1 55%...................1 “– mMRC……………………..1 “– Exacerbacion grave….1 “• BODE:– IMC 29 …………………..0 PUNTO– FEV1 55%...................1 “– mMRC……………………..1 “– 6MM……………………….2 “3 punto3 punto
  • BODExBODEx0 - 20 - 2 3 - 43 - 4 ≥≥ 55BODEBODEIILeveLeveEstadiosEstadiosIIIIModeradaModeradaIIIIIIGraveGraveIVIVMuy graveMuy graveVVFinal de vidaFinal de vida≥≥ 3 hospit/año3 hospit/añoDisnea 3-4/4Disnea 3-4/4 Activ.físicaActiv.física Dependenc.Dependenc.Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria5 - 65 - 6 ≥≥ 773 -43 -40 -20 -2Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional11erernivelnivel2º nivel2º nivel
  • Caso clínico L• BODEX:– IMC 19 …………………..1 PUNTO– FEV1 55%...................1 “– mMRC……………………..2 “– Exacerbacion grave….2 “• BODE:– IMC 19 …………………..1 PUNTO– FEV1 55%...................1 “– mMRC……………………..2 “– 6MM……………………….2 “6 punto6 punto
  • BODExBODEx0 - 20 - 2 3 - 43 - 4 ≥≥ 55BODEBODEIILeveLeveEstadiosEstadiosIIIIModeradaModeradaIIIIIIGraveGraveIVIVMuy graveMuy graveVVFinal de vidaFinal de vida≥≥ 3 hospit/año3 hospit/añoDisnea 3-4/4Disnea 3-4/4 Activ.físicaActiv.física Dependenc.Dependenc.Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria5 - 65 - 6 ≥≥ 773 -43 -40 -20 -2Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional11erernivelnivel2º nivel2º nivel
  • Caso clínico D• BODEX:– IMC 29 …………………..0 PUNTO– FEV1 40%...................2 “– mMRC……………………..3 “– Exacerbacion grave….3 “• BODE:– IMC 29 …………………..1 PUNTO– FEV1 40%...................2 “– mMRC……………………..3 “– 6MM……………………….3 “8 punto8 punto
  • BODExBODEx0 - 20 - 2 3 - 43 - 4 ≥≥ 55BODEBODEIILeveLeveEstadiosEstadiosIIIIModeradaModeradaIIIIIIGraveGraveIVIVMuy graveMuy graveVVFinal de vidaFinal de vida≥≥ 3 hospit/año3 hospit/añoDisnea 3-4/4Disnea 3-4/4 Activ.físicaActiv.física Dependenc.Dependenc.Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria5 - 65 - 6 ≥≥ 773 -43 -40 -20 -2Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional11erernivelnivel2º nivel2º nivel
  • Cuestionario CAT (COPD assesment)• Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso enpráctica clínica habitual.• 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea,actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.• Puntuación global de 0-40.• No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación enla pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto decorte de gravedad/intensificación de tratamiento• www.catestonline.comJones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.
  • ! "! "! "! "! "! "! "! "! ! " #$%& ("
  • Niveles de gravedad de GesEPOCImpacto CATBajo(≤10)Moderado(11-20)Alto(21 – 30)Muy alto(31 – 40)Valoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)Agudizaciones Valorar número y gravedadII(Moderado)III(Grave)IV(Muy grave)BODEBODEx0 - 20 - 23 - 43 - 45 - 6≥ 5*≥ 7I(Leve)Disnea (mMRC)FEV1 %0 - 1> 50%1 - 2 2 - 3 3 - 4HospitalizacionesNivel deactividad físicaAlto(≥120 min/día)Moderado(30–120min/día)Bajo(<30 min/día)<50% <30%0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2
  • ¿Por qué es importante esta clasificación?• La elección del tratamiento debe basarse en:– fenotipo clínico– nivel de gravedad multidimensional mostrado• Los cambios en la frecuencia o intensidad de lasagudizaciones se deben considerar como un criteriopara modificar la intensidad del tratamiento
  • Estándares de calidad asistencialIndicadorDiagnóstico de EPOC Nº pacientes correctamente diagnosticados de EPOC/ nº total pacientes etiquetados de EPOCEvaluación clínica inicial Nº historias clínicas donde se recoge completamente esta información/ nº total de historias clínicas depacientes con EPOCCaracterización (fenotipo clínico) Nº de pacientes con EPOC en los que se establece el fenotipo clínico/ nº total de pacientesClasificación Nº pacientes correctamente clasificados/nº total de pacientes con EPOCCriterios de remisión Nº de pacientes con nivel de gravedad III-IV que son evaluados, al menos en una ocasión, porespecialista de neumología/ nº total de pacientes con EPOC en niveles III, IV o V.Exploraciones complementariasinicialesNº pacientes con estas pruebas realizadas/ nº total de pacientes con EPOCAlfa-1-antitripsina Nº pacientes a los que se determina la concentración plasmática de AAT/ nº total de pacientes con EPOCExploraciones complementariasadicionalesNº pacientes con EPOC grave-muy grave a los que se realiza cada una de estas pruebas (*) al menos enuna ocasión/nº total de pacientes con EPOC grave-muy grave(*) Exploraciones adicionales: medición de volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión de monóxido de carbono, prueba deesfuerzo.Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.
  • Medidas generales:• Abandono del tabaco• Adecuada nutrición• Actividad física regular• Evaluación y tratamiento de las comorbilidades• Vacunación:– Antigripal– Antineumocócica• Estrategias de autocuidado
  • Tratamiento de la EPOC establePuntos clave:• La base del tratamiento de la EPOC estableson los broncodilatadores de larga duración(BDLD)• Los fármacos que se deben añadir a BDLDdependerán del fenotipo del paciente• Se debe prestar especial atención a lascomorbilidades y optimizar su control
  • El tratamiento del fenotipo:• No agudizador ( enfisema o bronquitiscrónica): uso de los BDLD en combinación• Fenotipo mixto: utilización de BDLDcombinados con corticoides inhalados (CI)
  • El tratamiento del fenotipo agudizador:• con enfisema: BDLD a los que se puede añadir CI yteofilina según el nivel de gravedad• con bronquitis crónica: utilización de BDLD a los quese puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa4 y mucolíticos según la gravedad. En casosespeciales, antibióticos de forma preventiva
  • AGUDIZADORAGUDIZADOR(≥ 2(≥ 2agudizaciones/año)agudizaciones/año)< 2 agudizaciones /< 2 agudizaciones /añoañoNO AGUDIZADORNO AGUDIZADORFenotipoFenotipoenfisemaenfisemaFenotipoFenotipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipomixto EPOC-asmamixto EPOC-asma(C)(C) (D)(D)(B)(B)(A)(A)Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilinaTratamiento fenotipo A
  • AGUDIZADORAGUDIZADOR(≥ 2(≥ 2agudizaciones/año)agudizaciones/año)< 2 agudizaciones /< 2 agudizaciones /añoañoNO AGUDIZADORNO AGUDIZADORFenotipoFenotipoenfisemaenfisemaFenotipoFenotipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipomixto EPOC-asmamixto EPOC-asma(C)(C) (D)(D)(B)(B)(A)(A)Punto clave: 1º paso: LABA+CI; 2º paso: LABA+CI+LAMA; 3º paso:roflumilast/teofilina.Tratamiento fenotipo B
  • FenotipoFenotipoagudizadoragudizador(≥ 2(≥ 2agudizaciones/año)agudizaciones/año)< 2 agudizaciones /< 2 agudizaciones /añoaño(No agudizador)(No agudizador)FenotipoFenotipoenfisemaenfisemaFenotipoFenotipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipomixto EPOC-asmamixto EPOC-asma(C)(C) (D)(D)(B)(B)(A)(A)Punto clave: 1º paso: BDLD (solos o combinados entre si); 2º paso:añadir CI; 3º paso: teofilina.Tratamiento fenotipo C
  • FenotipoFenotipoagudizadoragudizador(≥ 2(≥ 2agudizaciones/año)agudizaciones/año)< 2 agudizaciones /< 2 agudizaciones /añoaño(No agudizador)(No agudizador)FenotipoFenotipoenfisemaenfisemaFenotipoFenotipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipomixto EPOC-asmamixto EPOC-asma(C)(C) (D)(D)(B)(B)(A)(A)Punto clave: 1º paso: BDLD+antinflamatorio (CI o roflumilast); 2º paso:carbocisteína; 3º paso: tratamiento específico de infección bronquialcrónica.Tratamiento fenotipo D
  • Utilización de antibióticos en fase estable:macrólidos• Administrados de forma prolongada y en dosisbajas, por su actividad antiinflamatoria einmunomoduladora han demostrado reducirel número de agudizaciones en pacientesestables con EPOC grave• Se considera un tratamiento todavía en fasede experimentaciónAlbert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.
  • Utilización de antibióticos en fase estable:macrólidos• Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizacionesfrecuentes que precisaron múltiples tratamientosantibióticos o ingreso hospitalario en el año previo apesar de tratamiento broncodilatador yantiinflamatorio óptimos.• Especialmente si se detecta infección bronquialcrónica por P.aeruginosa.• La pauta recomendada es: azitromicina 500 mg/día/3 días por semana durante 1 añoAlbert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.
  • Utilización de antibióticos en fase estable:quinolonas• Administrados en fase de estabilidad para eltratamiento de la infección bronquial crónicahan demostrado erradicar las bacterias en lamayoría de los pacientes con EPOC grave yagudizaciones frecuentes• Se considera un tratamiento todavía en fasede experimentaciónSethi et al. Respir Res 2010;11:10.
  • Utilización de antibióticos en fase estable:quinolonas• Candidatos: pacientes con nivel de gravedadIV, ag.frecuentes con múltiples tratamientoso ingreso en el año previo a pesar detratamiento broncodilatador óptimo• Confirmación de infección bronquial crónicapor cultivo de esputo que aísle un patógenorespiratorio en fase estable.• Exclusión de los pacientes con P.aeruginosa.Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.
  • IIIIIIIIIIIVIVIISíntomasy/oCATSíntomasy/oCATActividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidadFenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)Fenotipo enfisema oFenotipo enfisema obronquitis crónica,bronquitis crónica,no agudizadorno agudizadorFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipoenfisemaenfisemaLAMA + LABALAMA + LABALABA + LAMA + TeofilinaLABA + LAMA + TeofilinaLAMA o LABALAMA o LABAAAFenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)Fenotipo enfisema oFenotipo enfisema obronquitis crónica,bronquitis crónica,no agudizadorno agudizadorFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipoenfisemaenfisema
  • IIIIIIIIIIIVIVIISíntomasy/oCATSíntomasy/oCATActividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidadFenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)Fenotipo enfisema oFenotipo enfisema obronquitis crónica,bronquitis crónica,no agudizadorno agudizadorFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipoenfisemaenfisemaLAMA + LABALAMA + LABALABA + LAMA + TeofilinaLABA + LAMA + TeofilinaLAMA o LABALAMA o LABAAAFenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)Fenotipo enfisema oFenotipo enfisema obronquitis crónica,bronquitis crónica,no agudizadorno agudizadorFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipoenfisemaenfisema
  • BBLABA + CsILABA + CsILABA + LAMA + CsILABA + LAMA + CsI++IIIIIIIIIIIVIVIIActividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidadSíntomas,CATy/oSíntomas,CATy/oagudizacionesagudizacionesFenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)Fenotipo enfisema oFenotipo enfisema obronquitis crónica,bronquitis crónica,no agudizadorno agudizadorFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipoenfisemaenfisema
  • BBLABA + CsILABA + CsILABA + LAMA + CsILABA + LAMA + CsI++IIIIIIIIIIIVIVIIActividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidadSíntomas,CATy/oSíntomas,CATy/oagudizacionesagudizacionesFenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)Fenotipo enfisema oFenotipo enfisema obronquitis crónica,bronquitis crónica,no agudizadorno agudizadorFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipoenfisemaenfisema
  • CCTriple combinación*Triple combinación*Antibiótico*Antibiótico*++Bronquiectasias (BQ)Bronquiectasias (BQ) No BQNo BQIBCIBC No IBCNo IBCLAMA o LABALAMA o LABA++Corticoides inh.Corticoides inh.IIIIIIIIIIIVIVIIFenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)Fenotipo enfisema oFenotipo enfisema obronquitis crónica,bronquitis crónica,no agudizadorno agudizadorFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipoenfisemaenfisemaSíntomas,CATy/oSíntomas,CATy/oagudizacionesagudizacionesActividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad
  • CCTriple combinación*Triple combinación*Antibiótico*Antibiótico*++Bronquiectasias (BQ)Bronquiectasias (BQ) No BQNo BQIBCIBC No IBCNo IBCLAMA o LABALAMA o LABA++Corticoides inh.Corticoides inh.IIIIIIIIIIIVIVIIFenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)Fenotipo enfisema oFenotipo enfisema obronquitis crónica,bronquitis crónica,no agudizadorno agudizadorFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipoenfisemaenfisemaSíntomas,CATy/oSíntomas,CATy/oagudizacionesagudizacionesActividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad
  • DDLAMA o LABALAMA o LABAoo Cort. inh.Cort. inh.IFD4IFD4++ ++Cuadruple combinación*Cuadruple combinación*Triple combinación*Triple combinación*Antibiótico*Antibiótico*++Bronquiectasias (BQ)Bronquiectasias (BQ) No BQNo BQIBCIBCNoNoIBCIBCIIIIIIIIIIIVIVIIActividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidadFenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)Fenotipo enfisema oFenotipo enfisema obronquitis crónica,bronquitis crónica,no agudizadorno agudizadorFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipoenfisemaenfisemaSíntomas,CATy/oSíntomas,CATy/oagudizacionesagudizaciones
  • DDLAMA o LABALAMA o LABAoo Cort. inh.Cort. inh.IFD4IFD4++ ++Cuadruple combinación*Cuadruple combinación*Triple combinación*Triple combinación*Antibiótico*Antibiótico*++Bronquiectasias (BQ)Bronquiectasias (BQ) No BQNo BQIBCIBCNoNoIBCIBCIIIIIIIIIIIVIVIIActividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidadFenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)Fenotipo enfisema oFenotipo enfisema obronquitis crónica,bronquitis crónica,no agudizadorno agudizadorFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipobronquitis crónicabronquitis crónicaFenotipoFenotipoagudizador tipoagudizador tipoenfisemaenfisemaSíntomas,CATy/oSíntomas,CATy/oagudizacionesagudizaciones
  • Recomendación sobre tratamiento combinado• ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta-adrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frenteal doble tratamiento broncodilatador?:Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados yaleatorizados para evaluar la eficacia y la seguridad deltratamiento combinado (LAMA/CI o LABA/CI) frente al dobletratamiento broncodilatador (LAMA+LABA) en pacientes conEPOC en fase estable, dado que la evidencia identificada esinsuficiente para recomendar una de estas opciones frente ala otra.Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
  • Recomendación sobre tratamiento con roflumilast• ¿Puede roflumilast ser una alternativa a la utilización decorticoides inhalados como terapia adicional al tratamientode mantenimiento con broncodilatadores en pacientes conEPOC?:En pacientes con EPOC en fase estable en tratamiento demantenimiento con broncodilatadores, la terapia adicionalcon roflumilast, como alternativa al tratamiento adicional concorticoides inhalados, sólo debe utilizarse en el contexto deinvestigaciónRecomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
  • Recomendación sobre tratamiento de la EPOC establecon mucolíticos• ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína(NAC) está justificada en los pacientes con EPOC?:En los pacientes con EPOC en fase estable se indica utilizar demanera generalizada la N-acetilcisteína como tratamiento demantenimiento (débil).* Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad dela evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbacionesen pacientes que no están recibiendo CI. No obstante, los resultados deotro ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Portanto, actualmente, la evidencia es insuficiente para poder generar unarecomendación sobre el uso de NAC en los pacientes con EPOC que noestén tomando CI.Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
  • Recomendación sobre tratamiento de la EPOC establecon mucolíticos¿La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en lospacientes con EPOC?:En los pacientes con EPOC en fase estable y fenotipo agudizador conbronquitis crónica se indica utilizar carbocisteína como tratamiento demantenimiento de la EPOC (recomendación débil).* La evidencia identificada, de calidad global baja y en su mayor aprtereferida a pacientes con fenotipo agudizador con bronquitis crónica,indica que, en comparación con placebo, el tratamiento demantenimiento con carbocisteína previene las exacerbaciones enpacientes con EPOC en fase estable y no presenta riesgos relevantesasociados. No se ha demostrado que influya en la frecuencia de lashospitalizaciones, tolerancia al ejercicio o mortalidad.Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
  • FenotipoFenotipoII(Leve)(Leve)IIII(Moderado)(Moderado)IIIIII(Grave)(Grave)IVIV(Muy grave)(Muy grave)Nivel de gravedadNivel de gravedadde GesEPOCde GesEPOCFenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)BBFenotipo noFenotipo noagudizadoragudizadorcon enfisema ocon enfisema obronquitis crónicabronquitis crónicaAAFenotipoFenotipoagudizadoragudizadorcon enfisemacon enfisemaCCFenotipoFenotipoagudizadoragudizadorcon bronquitiscon bronquitiscrónicacrónicaDDLAMA o LABALAMA o LABA LABA o LAMALABA o LAMA LABA + LAMALABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasLABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA*SABA o SAMA* LABA+ LAMALABA+ LAMALABA + CILABA + CI LABA + CILABA + CI LABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CILABA + LAMA+ CIValorar añadir teofilinaValorar añadir teofilinaValorar añadir IFDE4*Valorar añadir IFDE4*LABA + LAMALABA + LAMALAMA o LABALAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI(LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CILABA + LAMA + CIValorar añadir teofilinaValorar añadir teofilinaLABA o LAMALABA o LAMALAMA o LABALAMA o LABALABA + LAMALABA + LAMA(LABA o LAMA) +(LABA o LAMA) +(CI o IFDE4)(CI o IFDE4)LABA+LAMA + (CI o IFDE4)LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast(LABA o LAMA) + CI + RoflumilastValorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir teofilinasValorar añadir teofilinasValorar añadir antibióticosValorar añadir antibióticosLABA o LAMALABA o LAMAA-IA-I A-IIA-II A-IIIA-III A-IVA-IVB-IB-I B-IIB-II B-IIIB-III B-IVB-IVC-IC-I C-IIC-II C-IIIC-III C-IVC-IVD-ID-I D-IID-II D-IIID-III D-IVD-IV
  • • Se puede ensayar La reducción de dosis de corticoides inhalados hastaencontrar a dosis mínima eficaz.• No se recomienda dejar a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asmacon tratamiento con broncodilatadores de larga duración sin corticoidesinhalados.• Aunque se debe individualizar la indicación, no se debe intentar retirar losCIs a los pacientes con prueba broncodilatadora positiva o con eosinofiliaen esputo durante el tratamiento con CIs.Adecuación del tratamiento durante elseguimiento: fenotipo mixtoLiesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.
  • Recomendaciones retirada de CI• Reevaluar la indicación en pacientes leves o moderados sinfenotipo mixto.• Criterios para valorar la retirada:- pacientes en fase estable- sin agudizaciones al menos en un año- fuera de las temporadas de mayor incidencia deagudizaciones- reducción progresiva de la dosis con seguimiento clínico yespirométrico estrecho.Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.
  • • No es posible especificar una pauta de reducción de tratamiento en casode estabilidad.• Para plantear una reducción deberá haber transcurrido al menos un añosin agudizaciones.• Deberá realizarse según juicio clínico empezando la retirada de losfármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayorprobabilidad de efectos adversos.Adecuación del tratamiento durante elseguimiento: fenotipo agudizador
  • Intervenciones no farmacológicas enpacientes con EPOC en fase estable• La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidadde ejercicio y la calidad d vida.• La aplicación de programas domiciliarios de mantenimientoes una alternativa válida a la rehabilitación realizada en elhospital desde las fases iniciales de la enfermedad.• Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejerciciocotidiano es beneficioso y debe recomendarse.• La oxigenoterapia y la ventilación no invasiva tieneindicaciones precisas en pacientes con diversos grados deinsuficiencia respiratoria.
  • Oxigenoterapia crónica domiciliaria• Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC einsuficiencia respiratoria grave.• Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones ymejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.• La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está enfase estable.• La gasometría arterial es el método de elección paraestablecer la indicación de oxigenoterapia.• El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es unobjetivo clave.
  • Indicaciones de oxigenoterapia crónicadomiciliaria• Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar,respirando aire ambiente• PaO2<55 mmHg• PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia• Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale• Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia• Hematocrito >55%* La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad pararealizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación:desaturación <88% en el test de marcha).
  • Tratamientos quirúrgicos• La cirugía de reducción de volumen pulmonar eseficaz en un subgrupo muy bien caracterizado depacientes con enfisema.• El trasplante pulmonar es una alternativa parapacientes muy graves con deterioro progresivo apesar del tratamiento correcto.• Bullectomía: indicada cuando existe disnea oneumotórax secundarios en bullas que ocupan >30%del hemitórax.
  • Criterios para trasplante pulmonar:• Derivación para evaluación: BODE>5• Indicación de trasplante (BODE>7) además de:- Hospitalización con hipercapnia (pCO2>50mmHg)documentada.- Cor pulmonale.- FEV1<20% y DLCO<20% o enfisema homogéneodifuso.
  • Agudización de la EPOCPuntos clave:• La agudización se define como un empeoramientomantenido de los síntomas respiratorios, más allá de suvariación diaria, que es aguda en su inicio.• Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracasoterapéutico previo o de una recaída.
  • <4<4semsemRecaídaRecaídaSíntomasSíntomasRecurrenciaRecurrencia≥≥ 4 semanas4 semanas≥≥ 6 semanas6 semanasSíntomasSíntomasFracaso terapéuticoFracaso terapéuticoTratamientoTratamientoinicialinicialTratamientoTratamientoadicionaladicionalTiempoTiempoSíntomasSíntomasAgudización habitualAgudización habitualTiempoTiempoSíntomasSíntomasSoler-Cataluña JJ et al. Hot Topics Respir Med 2011;6:7-12.
  • Diagnóstico deDiagnóstico deagudización de EPOCagudización de EPOCSospecha clínicaSospecha clínicaEPOCEPOC Síntomas respiratoriosSíntomas respiratorios(disnea, expectoración, purulencia)(disnea, expectoración, purulencia)++≥≥ 4 semanas desde finalizar4 semanas desde finalizartratamiento por última agudizacióntratamiento por última agudización++Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialAgudización de EPOCAgudización de EPOCEmbolia pulmonarEmbolia pulmonarInsuf. cardíacaInsuf. cardíacaArrítmiaArrítmiaTraumatismo torácicoTraumatismo torácicoDerrame pleuralDerrame pleuralNeumotóraxNeumotóraxNeumoníaNeumonía
  • Anamnesis y exploración físicaAnamnesis y exploración físicaSpO2SpO2Agudización de EPOCAgudización de EPOC Otras causas de disneaOtras causas de disneaaguda en EPOCaguda en EPOCSospecha agudizaciónSospecha agudización≥≥ 2 criterios de2 criterios deAnthonisenAnthonisenDudasDudasbacteriana*bacteriana*BacterianaBacteriana1 criterio de1 criterio deAnthonisenAnthonisen(excluida(excluidapurulencia)purulencia)VíricaVírica Etiología noEtiología noaclaradaaclarada¿Esputo purulento?¿Esputo purulento?ECGECG Rx tóraxRx tóraxArrítmiaArrítmiaC.IsquémicaC.IsquémicaNeumoníaNeumoníaInsuf.cardíacaInsuf.cardíacaNeumotóraxNeumotóraxTraumatismoTraumatismoOtras*Otras*SiSi NoNoDiagnóstico ambulatorioDiagnóstico ambulatorio
  • Anamnesis y exploración físicaAnamnesis y exploración físicaRx tórax, ECG, GasometríaRx tórax, ECG, GasometríaSospecha agudizaciónSospecha agudizaciónAgudización de EPOCAgudización de EPOC Otras causas de disneaOtras causas de disneaaguda en EPOCaguda en EPOC≥≥ 2 criterios de2 criterios deAnthonisenAnthonisenPosiblementePosiblementebacterianabacterianaBacterianaBacteriana 1 criterio de1 criterio deAnthonisenAnthonisen(excluida purulencia)(excluida purulencia)VíricaVírica Etiología noEtiología noaclaradaaclaradaSiSi NoNo¿Esputo purulento?¿Esputo purulento?Dímero DDímero DAngioTCAngioTCNeumoníaNeumoníaDerr.pleuralDerr.pleuralNeumotóraxNeumotóraxTraumatismoTraumatismoOtras*Otras*SospechSospechaaTEPTEPSospechSospechaaC.Isq.C.Isq.SospechSospechaaArrítmiaArrítmiaSospechSospechaaI.cardíacaI.cardíacaDímero DDímero DAngioTCAngioTCECGECGTroponinaTroponinaECGECGEcocardiEcocardiooBNPBNPTEPTEP C.IsquémC.Isquém ArrítmiaArrítmia I.cardíacaI.cardíacaDiagnóstico hospitalarioDiagnóstico hospitalario
  • Criterios para establecer la gravedad de laagudización• Parada respiratoria• Disminución del nivel de conciencia• Inestabilidad hemodinámica• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)Agudización muy grave (amenaza vital)
  • Criterios para establecer la gravedad de laagudización• Disnea 3-4 (mMRC)• Cianosis de nueva aparición• Utilización de musculatura accesoria• Edemas periféricos de nueva aparición• SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg• PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)• Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)• Comorbilidad significativa grave• Complicaciones (arritmias graves, IC...)Agudización grave
  • Criterios para establecer la gravedad de laagudización• FEV1 basal <50%• Comorbilidad cardiaca no grave• Historia de 2 o más agudizaciones en elúltimo añoAgudización moderadaAgudización leve No debe cumplir ningún criterio previo
  • No antibióticoNo antibiótico AntibióticoAntibiótico¿Esputo purulento?¿Esputo purulento?SiSiNoNoLeveLeve ModeradaModerada Grave/muy graveGrave/muy graveAdecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de baseRevisión en 72 horasRevisión en 72 horasMejoríaMejoría No mejoríaNo mejoríaEsputoEsputopurulentopurulento≥≥2 criterios2 criteriosAnthonisenAnthonisen1 criterio1 criterioAnthonisenAnthonisenNo antibióticoNo antibióticoMejoríaMejoría No mejoríaNo mejoríaAdecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de baseRevisión en 72 horasRevisión en 72 horasBD de acción cortaBD de acción cortaOptimizar comorbilidadOptimizar comorbilidadAntibióticoAntibióticoValorarValorarGravedad y etiología de laGravedad y etiología de laexacerbaciónexacerbaciónBD de acción cortaBD de acción cortaOptimizar comorbilidadOptimizar comorbilidadCorticoidesCorticoidesTratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedadTratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedadRR tempranaProfilaxis de ETE
  • Recomendación sobre el uso de antibióticos enla agudización de la EPOCGravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección AlternativaAgudización leve H.influenzaS.pneumoniaeM.catarrhalisAmoxicilina- ac.clavulánico CefditorenMoxifloxacinoLevofloxacinoAgudización moderada Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente apenicilinaEnterobacteriasMoxifloxacinoLevofloxacinoAmoxicilina- ac.clavulánicoAgudización grave-muy gravesin riesgo de infección porP.aeruginosaIgual que el grupo B MoxifloxacinoLevofloxacinoAmoxicilina- ac.clavulánicoCeftriaxonaCefotaximaAgudización grave-muy gravecon riesgo de infección porP.aeruginosaIgual que el grupo B +P . aeruginosaCiprofloxacinoLevofloxacino a dosis altasΒ-lactamasa con actividadantipseudomonaConsenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8
  • Recomendación sobre tratamiento de la agudizaciónde la EPOC• ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en lasexacerbaciones moderadas de la EPOC?:En pacientes con EPOC no hospitalizados se indicaadministrar prednisona oral durante 9-10 días para eltratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil).Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
  • ValorarValorarGravedad y etiologíaGravedad y etiologíaCódigo IIICódigo III Código IICódigo IIClasificación clínica inmediataClasificación clínica inmediataCríticos*Críticos*Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoriaComorbilidad graveComorbilidad graveCamasCamasNo insuficiencia respiratoriaNo insuficiencia respiratoriaNo comorbilidad graveNo comorbilidad graveBoxBoxBD de acción cortaBD de acción cortaCorticoidesCorticoidesAntibióticoAntibiótico(si ≥ 2 criterios Anthonisen)(si ≥ 2 criterios Anthonisen)Oxigeno (controlado)Oxigeno (controlado)Tratamiento comorbilidadTratamiento comorbilidadReevaluación en 30-60 minutosReevaluación en 30-60 minutosAltaAlta ObservaciónObservación(6-12 h)(6-12 h)Hospitalización*Hospitalización*No mejoríaNo mejoría MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoríaMejoríaMejoríaAltaAltaAjustar tratamientoAjustar tratamientode basede baseBD de acción cortaBD de acción cortaCorticoidesCorticoidesAntibióticoAntibióticoAjustar tratamientoAjustar tratamientode basede baseMejoríaMejoría No mejoríaNo mejoríaObservaciónObservación(6-12 h)(6-12 h)MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoríaVNI*VNI*¿Acidosis respiratoria?¿Acidosis respiratoria?Reevaluación en 30-60 minutosReevaluación en 30-60 minutosAmenaza vitalAmenaza vital(Código I(Código IMascarilla Venturi bajo flujoGafas nasales 2-4 lpm
  • Agudización grave conAgudización grave conhipercapniahipercapniaMantener PaOMantener PaO22 ≥≥ 60 mmHg60 mmHg(SaO(SaO22 ≥≥90%)90%)pH: 7.30 – 7.35pH: 7.30 – 7.35 pH < 7.30pH < 7.30Tratamiento convencionalTratamiento convencional ≤ 1 h≤ 1 h VNI o VMIVNI o VMIEn unidades de intensivos oEn unidades de intensivos ounidades específicasunidades específicaspHpH ≥≥ 7.357.35Tratamiento convencionalTratamiento convencionalpH: 7.30 – 7.35 : VNI en sala*pH: 7.30 – 7.35 : VNI en sala*pH < 7.30 : VNI en unidades específicas*pH < 7.30 : VNI en unidades específicas**Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas*Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas
  • HospitalizaciónHospitalizaciónTodosTodos¿Acidosis?¿Acidosis?SiSiEstratificaciónEstratificacióndel riesgodel riesgoBD de acción cortaBD de acción corta(Aumentar dosis y/o frecuencia)(Aumentar dosis y/o frecuencia)Corticoides sistémicos*Corticoides sistémicos*≥≥ 2 criterios de2 criterios deAnthonisenAnthonisenAntibióticosAntibióticosInsuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoriaHipoxémicaHipoxémica HipercápnicaHipercápnicaOxígenoterapiaOxígenoterapiacontroladacontroladaValorar VNI*Valorar VNI*Afectación muscularAfectación muscularRR precozRR precozComorbilidadComorbilidadOptimizar controlOptimizar control(estatinas, β-(estatinas, β-bloqueantes,bloqueantes,antiarrítmicos,antiarrítmicos,antidiabéticos, etc..)antidiabéticos, etc..)Profilaxis TVP (HBPM)Profilaxis TVP (HBPM)Según presentaciónSegún presentación
  • Criterios de ingreso en Unidad decuidados IntensivosAgudización muy grave• Parada respiratoria• Alteración del nivel de conciencia• Inestabilidad hemodinámica• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)Disnea grave que no responde al tratamiento inicialHipoxemia grave,a pesar del tratamiento (PaO2<40 mmHg)Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH 7,25) a pesar deventilación no invasivaNecesidad de ventilación mecánica invasiva
  • Recomendaciones de tratamiento al alta• Abstinencia tabáquica• Recomendación de ejercicio regular (valorar rehabilitaciónrespiratoria tras hospitalización)• Mantener y ajustar el tratamiento habitual• Antibióticos si se cumplen las indicaciones• Corticoides orales 7-10 días• Valorar VMNID• Control clínico en 2-4 semanas• Asegurar correcta cumplimentación• Planificación de cuidados de enfermería• Garantizar continuidad asistencialGrupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
  • Atención al final de la vida: cuidados paliativosPuntos clave:- Muchos pacientes con EPOC avanzada puedenbeneficiarse de los cuidados paliativos.- Estos cuidados se reservan a pacientes con elevadaprobabilidad de fallecer en los próximos meses.- La comunicación con el paciente y los familiares ocuidadores es fundamental.- Se debe atender de forma especial al tratamientofarmacológico de la disnea y de la ansiedad/depresión.
  • Perfil del paciente que puede fallecer en los siguientes6-12 meses• Escasa actividad física:- dependencia de otros para las actividades básicas de la vida diaria- No se viste cada día- Anda menos de 30min cada día• Consumo de recursos sanitarios:- 3 o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/u hospitalizaciones)en el año anterior.- >21 días ingresado en el hospital durante el año anterior.• Afectación del estado general:- Comorbilidades- Indice de masa corporal <21- Disnea (3-4) MRC- Indice BODE 7-10• Situaciones personales y sociales:- Edad avanzadaCurtis JR. Eur Respir J 2008;32:796-803.
  • No toma opiáceosMR: 5mg/4hMR: 5mg/4h10mg en dosisantes de acostarse2.5mg/4h si IMC<21dosis/6h si IRMR: Morfina RápidaMLS: Morfina de Liberación SostenidaIMC: Índice de Masa CorporalIR: Insuficiencia Renalsc: subcutáneavo: vía oraliv: intravenosoSubir diariamente 25% la dosisdel día anterior en cada dosis(1-2 mg/día/dosis al principio),hasta conseguir…CONTROL2-3 d sin disneaPasar a MLSPasar a MLSCÁLCULO DE DOSIS:Sumar dosis de MR del últimodía y administrar el total endosis cada 12 o 24h, segúnpresentación.Toma MLS pero ladisnea no se controlaAñadir dosis derescate de MR/4hAñadir dosis derescate de MR/4hCÁLCULO DE DOSIS DE RESCATE:Suma de dosis de MLS y MR delúltimo día / 6 (dosis diarias) / 2(mitad de dosis).CONTROL2-3 d sin disneaPasar a MLSPasar a MLSCÁLCULO DE DOSIS:Sumar dosis de MLS y de MRdel último día y administrar eltotal en dosis cada 12 o 24h,según presentación.Necesidad devía SC•Vía sc si los pacientes nopueden tomar morfina vo.•Relación de equivalenciamorfina vo - morfina sc: 3:1 (30mg vo = 10 mg sc).•Si necesidad de morfinaparenteral continua: infusión sc.•Si disnea muy aguda: víaparenteral (2,5 mg iv / 15minutos o 5 mg sc / 20 minutos,hasta que ceda el episodio).•No utilizar vías sublingual ynebulizada para administraciónde morfina.•El fentanilo en parches puedeser útil en el tratamiento de ladisnea del paciente terminal.•Vía sc si los pacientes nopueden tomar morfina vo.•Relación de equivalenciamorfina vo - morfina sc: 3:1 (30mg vo = 10 mg sc).•Si necesidad de morfinaparenteral continua: infusión sc.•Si disnea muy aguda: víaparenteral (2,5 mg iv / 15minutos o 5 mg sc / 20 minutos,hasta que ceda el episodio).•No utilizar vías sublingual ynebulizada para administraciónde morfina.•El fentanilo en parches puedeser útil en el tratamiento de ladisnea del paciente terminal.Precauciones con la morfinaNáuseas y vómitos: estar atentos ytratar precozmente si aparecen.Estreñimiento: utilizar tratamientopreventivo desde el comienzo.Precauciones con la morfinaNáuseas y vómitos: estar atentos ytratar precozmente si aparecen.Estreñimiento: utilizar tratamientopreventivo desde el comienzo.•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5ml de suero fisiológico / 2-3 horas.•Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg voo sublingual.•Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5ml de suero fisiológico / 2-3 horas.•Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg voo sublingual.•Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.DISNEA AGUDAVarkey B. Curr Opin Pul Med 2010;16:150-4.
  • Gracias