Rapporto sullo stato di salute dell'Italia 2009-2010

Ministero della SaluteDirezione Generale del Sistema Informativo e Statistico Sanitario Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2009-2010

La Relazione sullo Stato Sanitario del Paese (RSSP) è una componente essenziale del ciclodi pianificazione, programmazione e valutazione del Servizio Sanitario Nazionale. La Re-lazione è stata introdotta dalla Legge n. 833 del 23 dicembre 1978, istitutiva del ServizioSanitario Nazionale, come informativa periodica, da parte del Ministro della Sanità alParlamento, sullo stato di salute del Paese e sull’attuazione delle politiche sanitarie, ed èstata successivamente individuata dal D.Lgs. n. 502 del 30 dicembre 1992, integrato dalD.Lgs. n. 229 del 19 giugno 1999, quale strumento di valutazione del processo attuativodel Piano Sanitario Nazionale.Le finalità della Relazione sullo Stato Sanitario del Paese sono: ■ illustrare le condizioni di salute della popolazione presente sul territorio nazionale; ■ descrivere le risorse impiegate e le attività svolte dal Servizio Sanitario Nazionale; ■ esporre i risultati conseguiti rispetto agli obiettivi individuati dal Piano Sanitario Nazionale; ■ presentare i risultati conseguiti in termini di efficienza e di qualità dell’assistenza del Servizio Sanitario Nazionale; ■ fornire indicazioni per l’elaborazione delle politiche sanitarie e la programmazione degli interventi.Il processo di predisposizione della Relazione è supportato: ■ dal coordinamento di un Comitato Editoriale, avente funzioni di indirizzo e di individuazione delle tematiche; ■ dalla collaborazione di un Comitato di Redazione, responsabile dello sviluppo dei contenuti; ■ dalla partecipazione di Autori individuati per gli approfondimenti sulle singole aree tematiche.L’Ufficio di Direzione Statistica, nell’ambito della Direzione Generale del Sistema Infor-mativo e Statistico Sanitario, è la struttura di riferimento del suddetto apparato organiz-zativo e cura la realizzazione delle analisi delle fonti informative, relativamente ad alcunitemi specifici.Ministero della SaluteA cura della Direzione Generale del Sistema Informativo e Statistico SanitarioRealizzazione editoriale: Direzione Generale della Comunicazione e delle relazioni istituzionaliVia Giorgio Ribotta, 5 - 00144 Roma - www.salute.gov.itConsulenza editoriale e grafica: Adis inScience CommunicationsStampa: Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato SpA

Comitato EditorialeCoordinatoreGiovanni Simonetti Professore Ordinario di Radiodiagnostica – Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”; Direttore del Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Imaging Molecolare, Radiologia Interventistica e Radioterapia – Policlinico Universitario “Tor Vergata” – Roma Presidente Sezione I Consiglio Superiore di SanitàComponentiMario Alberto di Nezza Capo di GabinettoAnna Camera Vice Capo di GabinettoAdelmo Grimaldi Capo della Segreteria del MinistroFrancesca Basilico Capo della Segreteria Tecnica del MinistroDario de Marchi Portavoce del Ministro e Capo Ufficio StampaFilippo Palumbo Capo Dipartimento della programmazione e dell’ordinamento del Servizio Sanitario NazionaleFrancesco Bevere Direttore Generale della Programmazione sanitariaRossana Ugenti Direttore Generale del Sistema Informativo e Statistico Sani- tarioGiovanni Leonardi Direttore Generale delle Professioni sanitarie e delle risorse umane del Servizio Sanitario NazionaleMarcella Marletta Direttore Generale dei Dispositivi medici, del servizio farmaceutico e della sicurezza delle cureFabrizio Oleari Capo Dipartimento della Sanità pubblica e dell’innovazione Direttore Generale della PrevenzioneMassimo Casciello Direttore Generale della Ricerca sanitaria e biomedica e della vigilanza sugli entiGiuseppe Ruocco Direttore Generale dei Rapporti Europei e internazionaliDaniela Rodorigo Direttore Generale della Comunicazione e delle relazioni isti- tuzionaliRomano Marabelli Capo Dipartimento della sanità pubblica veterinaria, della sicurezza alimentare e degli organi collegiali per la tutela della saluteGaetana Ferri Direttore Generale della Sanità animale e dei farmaci veteri- nariSilvio Borrello Direttore Generale per l’igiene e la sicurezza degli alimenti e della nutrizione

Comitato EditorialeGiuseppe Viggiano Direttore Generale degli organi collegiali per la tutela della sa- luteGiuseppe Celotto Direttore Generale Ufficio Generale delle risorse, dell’organizzazione e del bilancioSergio Saraceno Capo della Segreteria Sottosegretario On. Francesca MartiniAngela Napoletano Capo della Segreteria Sottosegretario On. Eugenia RoccellaEnrico Garaci Presidente del Consiglio Superiore di Sanità Presidente Istituto Superiore di SanitàBruno Dallapiccola Professore Ordinario di Genetica Medica; Direttore Scientifi- co dell’I.R.C.C.S. Ospedale Pediatrico Bambin Gesù – Roma Consigliere del Consiglio Superiore di SanitàEnrico Gherlone Direttore del Servizio di Odontoiatria – Ospedale San Raf- faele – Milano Professore Ordinario in Odontoiatria – Università Vita-Salute San Raffaele – Milano Presidente Corso di Laurea in Igiene Dentale Consigliere del Consiglio Superiore di SanitàMaria Carla Gilardi Professore Ordinario Bioingegneria Elettronica e Informatica – Università Milano Bicocca Direttore Istituto di Bioimmagini e fisiologia molecolare (I.B.F.M.) Consiglio Nazionale delle Ricerche Consigliere del Consiglio Superiore di SanitàGianluigi Lenzi Professore Ordinario di Clinica Neurologica – Università degli Studi “La Sapienza” – Roma Consigliere del Consiglio Superiore di SanitàMario Maj Direttore del Dipartimento di Psichiatria della II Università di Napoli Consigliere del Consiglio Superiore di SanitàRoberto Passariello Professore Ordinario di Radiologia Direttore Dipartimento Scienze Radiologiche – Università degli Studi “La Sapienza” – Roma Vice Presidente Sezione I Consiglio Superiore di SanitàArmando Santoro I.R.C.C.S. Istituto Clinico Humanitas – Rozzano Consigliere del Consiglio Superiore di SanitàAntonio Emilio Scala Consigliere del Consiglio Superiore di SanitàAlberto Zangrillo Direttore U.O. di Anestesia e Rianimazione Cardio-Toraco- Vascolare – Ospedale San Raffaele – Milano Professore Ordinario in Anestesiologia e Rianimazione – Uni- versità Vita-Salute San Raffaele – Milano Presidente Sezione II Consiglio Superiore di SanitàGiovanni Zotta Consigliere della Corte dei Conti Consigliere del Consiglio Superiore di SanitàAssunta Morresi Presidente Comitato Nazionale Multisettoriale per l’allattamento materno Docente di Chimica Fisica – Università di PerugiaFulvio Moirano Direttore Generale Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali VI

Comitato EditorialeSergio Pecorelli Presidente Consiglio di Amministrazione Agenzia Italiana del FarmacoAlessandro Boccanelli Direttore del Dipartimento dell’Apparato Cardiocircolatorio dell’A.O. S. Giovanni Addolorata – RomaEnrico Bollero Direttore Generale Policlinico Universitario “Tor Vergata” – RomaGiovanni Battista Cassano Professore Ordinario di Psichiatria – Università di Pisa Direttore Dipartimento di Psichiatria, Neurologia, Farmaco- logia, Biotecnologie – Università di PisaMario Cazzola Direttore Scuola di Specializzazione Malattie apparato respiratorio, Dipartimento di Medicina Policlinico Universitario “Tor Vergata” – RomaCarla Collicelli Vice Direttore Generale Fondazione Centro Studi Investimen- ti Sociali – CensisClaudio Cricelli Presidente Società Italiana di Medicina Generale – SIMGGuido Fanelli Direttore Struttura Complessa di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica – A.O. Universitaria di ParmaMassimo Fini Direttore Scientifico I.R.C.C.S. San Raffaele Pisana – RomaRenato Lauro Rettore dell’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”Maria Luisa Lavitrano Delegato Relazioni Internazionali Università Milano Bicocca Professore Associato in Patologia Generale e ImmunologiaMaria Cristina Messa Professore Ordinario Dipartimento Scienze Chirurgiche, Fa- coltà di Medicina e Chirurgia – Università Milano Bicocca Direttore Centro Bioimmagini molecolari – Unità di Medicina Nucleare Ospedale Nuovo San Gerardo – MonzaConcetta Mirisola Direttore Generale dell’Istituto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni Migranti e per il contrasto delle malattie della Povertà – INMP (già Segretario Generale del Consiglio Superiore di Sanità)Aldo Morrone Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliera San Camillo For- lanini (già Direttore dell’Istituto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni emigranti e per il contrasto della malattie della povertà – INMP)Sergio Ortolani Direttore Centro Malattie Metaboliche Ossee, I.R.C.C.S. Isti- tuto Auxologico Italiano – MilanoRoberto Perricone Direttore U.O.C. di Reumatologia del Policlinico Universita- rio “Tor Vergata” – RomaGuido Rasi Direttore esecutivo dell’EMA – European Medicine Agency (già Direttore Generale Agenzia Italiana del Farmaco)Paolo Rossi Direttore Cattedra Clinica Pediatrica – Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Direttore Dipartimento Pediatrico universitario-ospedaliero I.R.C.C.S. Ospedale Pediatrico Bambin Gesù – RomaAlberto Giovanni Ugazio Direttore Dipartimento Medicina Pediatrica I.R.C.C.S. Ospe- dale Pediatrico Bambin Gesù – Roma Presidente Società Italiana di Pediatria VII

Comitato RedazionaleCristina Tamburini Coordinatrice del Comitato Redazionale Direzione Generale del Sistema Informativo e Statistico Sani- tarioRosaria Boldrini Direzione Generale del Sistema Informativo e Statistico Sani- tarioMiriam Di Cesare Direzione Generale del Sistema Informativo e Statistico Sani- tarioClaudia Biffoli Direzione Generale del Sistema Informativo e Statistico Sani- tarioLidia Di Minco Direzione Generale del Sistema Informativo e Statistico Sani- tarioMaria Teresa Loretucci Dipartimento della programmazione e dell’ordinamento del Servizio Sanitario NazionaleLucia Lispi Direzione Generale della Programmazione SanitariaSantina Amicone Direzione Generale delle Professioni sanitarie e delle risorse umane del Servizio Sanitario NazionaleAnnamaria Donato Direzione Generale dei Dispositivi medici, del servizio farmaceutico e della sicurezza delle cureSabrina Ziliardi Dipartimento della Sanità pubblica e dell’innovazioneGiovan Battista Ascone Direzione Generale della PrevenzioneMauro Dionisio Direzione Generale della PrevenzioneLiliana La Sala Direzione Generale della PrevenzioneGiancarlo Marano Direzione Generale della PrevenzioneMaria Grazia Pompa Direzione Generale della PrevenzioneNovella Luciani Direzione Generale della Ricerca sanitaria e biomedica e della vigilanza sugli entiRoberto Spigai Direzione Generale dei Rapporti europei e internazionaliMassimo Aquili Direzione Generale della Comunicazione e relazioni istituzio- naliFrancesco Schiavone Direzione Generale della Comunicazione e relazioni istituzio- naliMarco Ianniello Dipartimento della sanità pubblica veterinaria, della sicurezza alimentare e degli organi collegiali per la tutela della salute

Comitato RedazionaleFrancesca Calvetti Dipartimento della sanità pubblica veterinaria, della sicurezza alimentare e degli organi collegiali per la tutela della saluteClara Ventre Direzione Generale della sanità animale e dei farmaci veteri- nariSarah Guizzardi Direzione Generale per l’igiene e la sicurezza degli alimenti e della nutrizioneIda Poni Direzione Generale per l’igiene e la sicurezza degli alimenti e della nutrizioneAnna Maria Prete Direzione Generale degli organi collegiali per la tutela della saluteAnna Gaspardone Direzione Generale degli organi collegiali per la tutela della saluteAmerico Iurleo Segreteria Sottosegretario On. Eugenia RoccellaLoredana Musmeci Istituto Superiore di SanitàStefania Salmaso Istituto Superiore di SanitàMariadonata Bellentani Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali – AgeNaSArianna Gasparini Agenzia Italiana del Farmaco – AIFACinzia Berghella Agenzia Italiana del Farmaco – AIFAIvan Pruni Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA X

AutoriSergio Acquaviva Carla Ceccolini Valeria Dusolina Di GiorgiMaria Grazia Alario Elvira Cecere GereviniRoberta Aloi Luigi Chiariello Roberto Di LenardaRoberta Andrioli Stagno Roberto Chiesa Lidia Di MincoValeria Antenucci Adriana Chiurato Gioia Di MuzioClaudio Apicella Susanna Ciampalini Raffaele Di PalmaMassimo Aquili Stefano Cianfarani Ennio Di PaoloSilvia Arcà Carmelo Cicero Vittorio Di PieroLaura Arcangeli Francesco Cicogna Francesco Di StanislaoGiovan Battista Ascone Marco Amedeo Cimmino Maria Antonietta Di VincenzoMorgan Avetta Marta Luisa Ciofi degli Atti Giandomenico Di VitoMarina Bagni Francesco Cognetti Carlo DonatiFulvio Basili Rossella Colagrossi Serena DonatiFilippo Basso Marinella Collauto Angelo DonatoMarco Battaglini Carla Collicelli Annamaria DonatoAntonio Battista Marco Collu Anna Maria FabriziAlfredo Battisti Antonella Colonna Maria Girolama FalconeOlivia Bessi Antonietta Colonna Guido FanelliClaudia Biffoli Pietro Comba Alba FavaAlessandro Boccanelli Maria Elena Congiu Ferruccio FazioRosaria Boldrini Antonio Consolino Lucia FazzoEnrico Bollero Susanna Conti Antonio FedericiBeatrice Borghese Laura Contu Antonio FedericoGiovanni Botta Roberto Copparoni Antonio FerraroMaria Luisa Brandi Gianpaolo Cornalba Fernanda FerrazinSilvio Brusaferro Giovanni Corsello Gaetana FerriPietro Calamea Giuseppe Costa Antonietta FiliaGerardo Califano Roberta Crialesi Umberto FilibeckFrancesca Calvetti Claudio Cricelli Giuseppe FilippettiCarla Campagnoli Pietro Crovari Massimo FiniEmilio Campofredano Giorgio Cruccu Pietro Folino GalloGiovanna Camponero Bruno Dallapiccola Aurelia FondaLoredana Candela Franco Dammacco Francesco ForastierePietro Canuzzi Alfredo D’Ari Luisa FrovaPiergiorgio Cao Roberta De Angelis Franco FucilliGiorgia Capacci Loreta De Carolis Daniela FurlanMonica Capasso Silvia Declich Antonio Vittorino GaddiRiccardo Capocaccia Angela De Feo Marco GaladiniDonatella Capuano Dorotea De Gennaro Claudio GalantiAnna Caraglia Marisa Delbò Daniela GaleonePietro Carbone Roberto D’Elia Claudia GandinRosetta Cardone Annamaria De Martino Giovanni GandiniGiovanni Battista Cassano Gioacchino De Sandoli Enrico GaraciDomenico Castelluccio Simona De Stefano Stefania GarassinoErminia Castiello Maria Elena Di Battista Anna GaspardonePierfrancesco Catarci Miriam Di Cesare Arianna GaspariniMario Cazzola Teresa Di Fiandra Elena Gelormino

AutoriEnrico Gherlone Maria Masocco Alessandro RenziAlessandro Ghirardini Mario Massaro Giovanni RezzaSilvia Ghirini Renato Massimi Stefania RicciDenise Giacomini Rosalba Matassa Caterina RizzoCristina Giambi Federica Medici Giuseppina RizzoSimona Giampaoli Alfonso Mele Elvira RizzutoMassimo Giannone Maria Teresa Menzano Paola RoglianiAntonella Gigantesco Maria Cristina Messa Giovanna RomanoMaria Carla Gilardi Ambra Michelotti Rosa RosiniCristina Giordani Maria Migliore Paolo RossiMonica Giussani Federica Milozzi Paolo Rossi – PediatraLiana Gramaccioni Giovanni Minisola Pasqualino RossiPietro Granella Concetta Mirisola Maria Cristina RotaGiuliano Grazzini Domenico Monteleone Luigi RuoccoGiorgio Greco Aldo Morrone Pasquale SalcuniGaetano Guglielmi Annarita Mosetti Stefania SalmasoAnnunziata Guido Loredana Musmeci Nicola SantiniLucia Guidotti Francesco Musumeci Armando SantoroStefania Iannazzo Paolo Nacca Ugo SantucciIvano Iavarone Daniele Nalin Emanuele ScafatoYllka Kodra Alessandro Nanni Costa Antonio Emilio ScalaMaria Paola Landini Michele Nardone Giulia ScaravelliFiammetta Landoni Valerio Nobili Bruno ScarpaRoberto Laneri Antonio Nuzzo Francesco SchiavoneLiliana La Sala Bernardina Orlandi Maria Teresa ScottiGiovanna Laurendi Sergio Ortolani Gabriella Sebastiani Claudio SeraschiRenato Lauro Massimo Ottaviani Giovanni SerpelloniMaria Luisa Lavitrano Francesca Pacelli Francesco Saverio SestiMaria Giuseppina Lecce Alessandro Padovani Gaetano SettimoRaffaello Lena Mattia Paglialunga Giovanni SimonettiGian Luigi Lenzi Bastiana Pala Pasquale SimonettiGiorgio Leomporra Luigi Palmieri Sara SimonettiMaria Linetti Angela Panuccio Paolo Daniele SivieroLucia Lispi Marilena Pappagallo Maria Eleonora SoggiuMaria Teresa Loretucci Egle Maria Francesca Parisi Anna SorgenteGiuseppe Losacco Roberto Passariello Rosaria SpartàMaria Lucchese Alessandro Pastore Angela SpinelliLuca Lucentini Enrico Pepiciello Lorenzo SpizzichinoNovella Luciani Alberto Perra Marco SpizzichinoClaudia Maddaluno Carlo Perricone Laura StrohmengerGiulia Maffioli Roberto Perricone Barbara SuligoiNatalia Magliocchetti Maria Gabriella Perrotta Franco TaggiCarola Magni Angelo Picardi Cristina TamburiniMario Maj Paola Picotto Maria Rita TamburriniMarco Malagoli Ornella Pinto Katia TarèPietro Malara Roberta Pirastu Domenica TaruscioAnnalisa Malgieri Paola Pisanti Sara TerenziTommaso Manacorda Alessio Pitidis Carlo TominoTommasina Mancuso Francesco Plasmati Marina TorreGiancarlo Marano Antonella Polimeni Alberto Eugenio TozziStefano Marchetti Bianca Maria Polizzi Alberto Giovanni UgazioMaria Marciani Maria Grazia Pompa Rossana UgentiChiara Marinacci Luigi Presutti Concetta VaccaroAndrea Maroni Ponti Anna Maria Rita Prete Herbert ValensiseAnna Rosa Marra Maria Grazia Privitera Nicola VanacoreGiovanni Marsili Francesco Saverio Proia Loredana VellucciValentino Martelli Ermanno Puxeddu Monica VichiSalvatore Masala Roberto Raschetti Alberto Zangrillo XII

Sintesi della Relazione Sintesi della RelazioneLa situazione sanitaria del Paese1. Quadro generale veste tutte le Regioni d’Italia, particolarmente quelle settentrionali e centrali, per le1.1. Struttura e dinamica demografica quali l’indice di vecchiaia è ben oltre la so-Al 1° gennaio 2011 i residenti sono 60.626.442 glia di parità, con valori rispettivamenteunità. Il Nord è la ripartizione con il mag- pari al 155,7% e al 160,4%. Analizzandogior numero di residenti, 27 milioni e la struttura per età, gli individui con 65 an-700.000 unità, pari al 45,8% del totale. Al ni e oltre hanno raggiunto il 20,3% dellaCentro i residenti sono, invece, quasi 12 mi- popolazione, i giovani fino a 14 anni sonolioni, il 19,7%, mentre nel Mezzogiorno soil 14% e la popolazione in età attiva, 15-64no quasi 21 milioni, pari al 34,5%. Nel anni, è pari a meno dei due terzi del totale.2010 la dinamica naturale (differenza tra All’1 gennaio 2011 si stima che la popola-nascite e decessi) registra un saldo negativo zione straniera residente nel nostro Paesedi 25.544 unità. Il numero dei nati vivi in ammonti a 4.570.317 unità, ovvero il 7,5%Italia nel corso del 2010 è 562.000 unità, della popolazione totale. Rispetto all’1 gen-per un tasso di natalità pari a 9,3 per 1.000 naio 2010 l’incremento è pari a 335.258 uni-abitanti. Il numero dei decessi è invece tà (+7,3%).587.488 unità, per un tasso di mortalità pa-ri a 9,7 per 1.000 abitanti. Dal secondo do- 1.2. Mortalità generale e aspettativa di vitapoguerra a oggi, si tratta del livello di mor- Nel periodo che va dal 2001 al 2008, ultimotalità più alto dopo quello avuto nel 2009 anno disponibile, il tasso grezzo di mortali-(592.000), a conferma del fatto che la popo- tà non ha subito grandi variazioni, attestan-lazione è profondamente interessata dal pro- dosi su valori pari a circa 10 per 1.000 neglicesso di invecchiamento. uomini e 9,7 per 1.000 nelle donne, sebbeneLe Regioni del Nord e del Centro sono ca- il numero assoluto dei decessi sia aumenta-ratterizzate da un saldo naturale negativo, to, passando da 556.892 casi del 2001 arispettivamente –0,6 e –1,1 per 1.000 abi- 581.470 del 2008. L’analisi dei tassi standar-tanti, quelle del Mezzogiorno da un saldo dizzati nel periodo 2001-2008 evidenzia, in-naturale ancora positivo, +0,2 per 1.000. vece, un notevole declino della mortalità:La componente migratoria del 2010 risulta –13% per gli uomini e –11% per le donne.assai positiva grazie a oltre 1 milione e L’analisi della mortalità infantile dal 2001870.000 iscrizioni contrapposte a 1 milio- al 2008 mostra un andamento del fenome-ne e 560.000 cancellazioni. Il saldo migra- no in continua diminuzione, con una ridu-torio è pertanto di circa 310.000 unità, per zione nel periodo del 22% per i maschi eun tasso pari a 5,2 per 1.000 abitanti. del 24% per le femmine. Il numero di de-Alla stessa data l’indice di vecchiaia, ossia cessi nel primo anno di vita per i maschiil rapporto tra la popolazione che ha 65 an- passa da 1.370 nel 2001 a 1.108 nel 2008 eni e più e quella con meno di 15, è pari al per le femmine, rispettivamente, da 1.112 a144,5%. Il processo di invecchiamento in- 889 casi, nonostante un aumento del nume- XIII

Sintesi della Relazionero di nati vivi nel periodo. Le variazioni del Andando ad analizzare, invece, le Regionitasso di mortalità infantile sono ancora più con i livelli peggiori di mortalità, si confer-consistenti: passando nei maschi da 4,92 ma l’ultimo posto della Campania nono-per 1.000 nati vivi del 2001 a 3,79 del 2008 stante importanti miglioramenti per en-e nelle femmine da 4,21 a 3,21. trambi i sessi nei valori del tasso standar-La geografia della mortalità a livello regio- dizzato. La Sicilia mantiene la penultimanale subisce alcune variazioni negli otto posizione per la mortalità femminile aanni in esame, ma la diminuzione dei tassi fronte di un importante miglioramento delstandardizzati osservata a livello Italia si tasso; preoccupa, invece, il peggioramentoriscontra, seppure con entità diverse, in nella graduatoria dei tassi maschili, nellatutte le Regioni. I miglioramenti sono stati quale la Regione passa da livelli inferiori ageneralmente più alti nelle Regioni inizial- quelli nazionali a livelli abbondantementemente più svantaggiate e, anche se rimane superiori: da 127,68 per 10.000 abitanti deluna forte cograduazione tra il 2008 e il 2001 (valore nazionale: 129,41) a 116,012001, diminuisce la forbice tra gli estremi. del 2008 (valore nazionale: 112,38).Il quadro migliore si conferma essere quel- L’analisi della geografia della mortalità in-lo delle Marche, che presentano il tasso più fantile del 2008 mostra grandi differenzebasso per entrambi i sessi; per le donne so- regionali: evidente è il persistere dello svan-lo le Province Autonome di Trento nel 2001 taggio del Mezzogiorno, con un tasso die di Bolzano nel 2008 raggiungono valori mortalità infantile pari a 4 per 1.000 natidella mortalità inferiori alle Marche. vivi, rispetto al Centro e soprattutto alTra le Regioni che hanno avuto migliora- Nord del Paese, che presentano valori pari,menti importanti per entrambi i sessi vi è la rispettivamente, a 3,6 e 3 per 1.000.Regione Sardegna. Per quanto concerne l’analisi della soprav-Tabella. Speranza di vita alla nascita e a 65 anni per Regione di residenza e sesso (Anno 2008) Speranza di vita alla nascita Speranza di vita a 65 anni Regione di residenza Maschi Femmine Maschi Femmine Piemonte-Valle d’Aosta 78,7 83,8 17,8 21,4 Lombardia 78,9 84,3 17,8 21,7 Liguria 78,8 83,8 17,9 21,6 Trentino Alto Adige/Südtirol 79,2 85,1 18,2 22,4 PA di Bolzano 79,2 85,2 18,1 22,4 PA di Trento 79,2 85,0 18,0 22,3 Veneto 79,0 84,8 18,0 22,2 Friuli Venezia Giulia 78,5 84,1 17,6 21,7 Emilia Romagna 79,5 84,4 18,3 21,9 Toscana 79,4 84,5 18,3 21,8 Umbria 79,3 84,4 18,2 21,9 Marche 79,8 85,0 18,6 22,4 Lazio 78,9 84,0 18,1 21,5 Abruzzo-Molise 78,7 84,5 18,1 22,0 Campania 77,2 82,6 16,9 20,4 Puglia 79,2 84,1 18,2 21,5 Basilicata 79,2 83,9 18,3 21,6 Calabria 78,7 83,9 18,2 21,4 Sicilia 78,3 83,1 17,6 20,8 Sardegna 78,6 84,2 18,4 21,8 Italia 78,8 84,1 17,9 21,6Fonte: Istat. http://demo.istat.it/ – Anno 2008. XIV

Sintesi della Relazionevivenza a livello nazionale, la speranza di e per le francesi (84,9 anni); tuttavia, invita alla nascita nel 2008 è pari a 78,8 anni forte analogia con quanto osservato negliper gli uomini e a 84,1 per le donne, mentre uomini italiani, la percentuale degli annia 65 anni si stima una sopravvivenza, ri- vissuti senza limitazioni (73,5%) è inferio-spettivamente, di 17,9 e 21,6 anni. re a quella europea. Nelle donne la speranza di vita libera da disabilità è di 61,9 anni,1.3. Qualità della sopravvivenza: confron- mentre quella Ue-27 è di 62,3 anni.ti internazionali L’aspettativa di vita per un cittadino di 65Sebbene la speranza di vita alla nascita sia anni dell’Europa a 27 Paesi è di 17 anni sein Europa una delle più alte al mondo e pa- uomo e di 20,5 anni se donna. Tuttavia, ilri a 76,1 anni per gli uomini e a 82,2 anni vantaggio femminile di 3,5 anni si annullaper le donne, troppi sono ancora gli anni quando si misurano gli anni senza disabili-vissuti con limitazioni severe o moderate tà: un uomo e una donna di 65 anni posso-nelle attività quotidiane. Le donne vivono no contare di vivere, rispettivamente, 8,7 ein media 6 anni in più degli uomini. I diffe- 8,9 anni in assenza di limitazioni severe orenziali che si osservano tra gli uomini e le moderate nelle attività della vita quotidiana.donne tendono a ridursi fortemente quan- La riduzione dei differenziali di genere chedo si prende in considerazione un indicato- si osserva passando dalla speranza di vitare che misura la qualità degli anni vissuti: al valore dell’HLY avviene in tutti i Paesiquesto è vero sia per il valore medio euro- considerati: in quelli che si affacciano sulpeo, sia per tutti i Paesi presi singolarmen- Mediterraneo la situazione si capovolge e ilte. In particolare, in Italia nel 2007, sebbe- valore della speranza di vita senza disabili-ne le donne abbiano una vita media di 5,5 tà è maggiore negli uomini. In Italia le don-anni più elevata degli uomini (84,2 anni ri- ne e gli uomini hanno la speranza di vita aspetto ai 78,7), hanno in media 6,4 anni in 65 anni di 21,8 anni e di 18 anni e una spe-più da vivere con disabilità (22,3 anni ri- ranza di vita senza disabilità rispettiva-spetto ai 15,9). mente di 7,2 e 7,9 anni.I dati elaborati da Eurostat mostrano chiaredifferenze tra gli Stati membri nella speran- 1.4. Cause di morteza di vita senza disabilità. Il valore medio Nell’attuale scenario demografico le malat-europeo è per gli uomini di 61,5 anni, tutta- tie cronico-degenerative, legate al processovia esso varia da un minimo di 52 anni in di invecchiamento dell’organismo, si con-Lettonia e Slovacchia a un massimo di 71 fermano principali cause di morte: le ma-anni in Islanda. Gli uomini italiani si carat- lattie del sistema circolatorio e i tumoriterizzano nel quadro europeo per avere un’e- rappresentano, ormai da anni, le prime duelevata longevità (terzi solo dopo gli islandesi più frequenti cause di morte, responsabilie gli svedesi), ma un valore inferiore rispetto nel 2008 di ben 7 decessi su 10 (396.692 sua quello medio europeo nella percentuale 578.190 decessi totali).degli anni vissuti liberi da disabilità (79,6%). Fra gli uomini, le malattie del sistema cir-La speranza di vita senza disabilità è di 62,8 colatorio, per la prima volta nel 2008, di-anni, valore di circa un anno superiore alla vengono la prima causa di morte (97.953media europea. decessi su 281.824 totali), superando i tu-Come già anticipato, nelle donne dell’Ue-27 mori (97.441). Tra le donne invece, comeil valore medio della percentuale degli anni già osservato da tempo, le malattie cardio-senza disabilità sul totale degli anni vissuti vascolari si confermano principale causa diè più basso rispetto a quello osservato negli morte con 126.531 decessi su 296.366uomini e pari al 75,8%. Le donne italiane (43%), mentre i tumori, responsabili disi caratterizzano per avere una sopravvi- 74.767 decessi (25%), rappresentano la se-venza complessiva tra le più alte in Europa: conda grande causa di decesso.il valore di 84,2 anni è più basso solo di Molto meno frequenti, rispetto a malattiequello osservato per le spagnole (84,3 anni) del sistema circolatorio e tumori, sono tut- XV

Sintesi della Relazionete le altre cause: le malattie dell’apparato queste due sedi tumorali sono le più fre-respiratorio rappresentano la terza causa di quenti in tutti i gruppi di età della popola-decesso, sia per gli uomini sia per le donne zione dopo i 45 anni.(7% e 6%, rispettivamente), seguite dalle Nella classe di età dei giovani adulti (15-44cause violente fra gli uomini (5%) e dalle anni), la prima causa di morte è rappresen-malattie endocrine e del metabolismo (5%) tata dalle cause violente. Su 14.169 com-fra le donne, prevalentemente imputabile al plessive 5.073 sono dovute a cause violentediabete mellito, che da solo è responsabile (per lo più incidenti stradali). Seguono i tu-del 4% di tutti i decessi femminili. mori, che in questa classe di età sono pre-Le malattie del sistema circolatorio sono valentemente leucemie e linfomi.prerogativa delle fasce più anziane della po- Importanti differenze di genere si osserva-polazione. Esse rappresentano la causa prin- no in questo gruppo della popolazione: ilcipale di morte dopo gli 85 anni di età sia rapporto uomini/donne del tasso età-speci-per gli uomini sia per le donne e fra queste fico relativo alla mortalità generale è inultime lo sono già a partire dai 65 anni. La questo gruppo di età il più alto fra quelligran parte delle malattie del sistema circola- osservabili ed è dovuto principalmente allatorio è imputabile alle malattie ischemiche differenza in termini di mortalità per causedel cuore (quali l’infarto del miocardio) e al- violente, che fra gli uomini è ben 5 volte su-le malattie cerebrovascolari (come l’ictus). periore a quello osservato fra le donne. PerI tumori, prerogativa della popolazione questa ragione, le cause violente rappresen-adulta e matura, rappresentano la prima tano la prima causa di morte fra i 15 e i 44causa di decesso dopo i 45 anni di età e fi- anni solo per gli uomini, mentre fra le don-no all’età di 84 anni, negli uomini e nelle ne della stessa classe il primato spetta an-donne fino a 64 anni, prima del “sorpasso” cora ai tumori e ancora una volta al tumorea opera delle malattie del sistema circolato- della mammella.rio. Il tumore del polmone fra gli uomini Fra i bambini e adolescenti con meno di 15(la cui mortalità è 7,95 per 10.000) e il tu- anni, il numero di decessi è stato di 2.739,more della mammella fra le donne (3,67 principalmente dovuti a condizioni che ori-per 10.000) sono responsabili del maggior ginano dal periodo perinatale (40%) e danumero di morti attribuibili a neoplasie; malformazioni congenite e anormalità cro-Figura. Mortalità totale. Tassi standardizzati per età (per 10.000 abitanti) – Italia 1980-2008:uomini. Tassi std per 10.000 abitanti 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Fonte: Elaborazione Istituto Superiore di Sanità su dati Istat. XVI

Sintesi della RelazioneFigura. Mortalità totale. Tassi standardizzati per età (per 10.000 abitanti) – Italia 1980-2008:donne. Tassi std per 10.000 abitanti 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Fonte: Elaborazione Istituto Superiore di Sanità su dati Istat.mosomiche (22%); i tumori che rappresen- 1.5. Impatto delle malattietano la terza causa di morte più frequente In termini di impatto delle malattie e quale(10%) in questo gruppo sono per lo più leu- fonte di indicazioni nell’area degli interven-cemie e altri tumori del sistema linfatico/ ti di prevenzione riveste particolare interes-ematopoietico. se la cosiddetta mortalità evitabile. UnaL’analisi per regione di residenza evidenzia causa di morte viene detta “evitabile”ancora significative differenze territoriali quando si conoscono interventi capaci dinella mortalità, indipendenti dalle diverse ridurre il numero di decessi da essa provo-strutture per età delle popolazioni poste a cati, in particolare in età non avanzata.confronto. Alla Campania spetta il titolo Complessivamente, nel 2008 i decessi nelladi Regione con la più alta mortalità d’Ita- popolazione inferiore a 75 anni attribuibililia sia per gli uomini sia per le donne; que- al gruppo di cause considerate prevenibilista Regione si conferma quella con più alta con interventi di prevenzione primaria am-mortalità, come già accadeva nel 2003, si- montano a poco meno di 51.000. Il con-gnificativamente più elevata dei valori os- fronto con i dati relativi agli anni precedentiservati in tutte le altre Regioni. Dopo la mostra una tendenza al decremento dellaCampania, la mortalità più alta, sia ma- mortalità per questo gruppo di cause. Si evi-schile sia femminile, si registra in Sicilia. denziano importanti differenze di genere; seLa mortalità per tumori e quella per ma- i decessi per questo gruppo di cause evitabi-lattie del sistema circolatorio tracciano li rappresentano solo il 3,8% del totale deiuna chiara polarizzazione a sfavore delle decessi femminili, tra gli uomini la percen-Regioni più industrializzate del Paese in tuale sale al 14,0% e, se si considerano solotermini di mortalità per tumori e a sfavore i decessi che si verificano prima dei 75 annidelle Regioni meridionali in termini di di età, il peso del gruppo delle cause evitabi-mortalità per malattie cardiovascolari. In li con prevenzione primaria sale rispettiva-questo panorama, la Campania si distin- mente a 36,9% per gli uomini e a 18,5% pergue anche per la mortalità per tumore del le donne. Nell’insieme di questo gruppo, lapolmone fra gli uomini, tra i quali si regi- componente maggiore è rappresentata daistra il tasso più alto del Paese (9,57 vs 7,95 tumori (43,8%) e in particolare dal tumoretasso nazionale). del polmone (34,7%); seguono le malattie XVII

Sintesi della Relazionedell’apparato circolatorio, rappresentate in- biamo definito “prevenibile” pesa per ilteramente dalle malattie ischemiche del cuo- 4,8% sul totale delle ospedalizzazioni fem-re (31,9%), e le cause violente (22,2%). minili e per l’11,3% su quelle maschili e, seNel 2008, su circa 12 milioni di dimissioni si considera solo la popolazione sotto i 75ospedaliere registrate poco meno di 940.000 anni di età, le percentuali salgono a 14,2%riportavano come diagnosi principale una per gli uomini e a 6,1% per le donne.delle patologie del gruppo di cause preveni- La componente maggiore del gruppo dibili con interventi di prevenzione primaria. cause di ospedalizzazione contrastabili conAnche per le ospedalizzazioni, come per la interventi di prevenzione primaria è costi-mortalità, si evidenziano importanti diffe- tuita dalle cause “esterne” e cioè gli avvele-renze di genere; l’ospedalizzazione che ab- namenti e i traumatismi, che rappresentanoFigura. Ospedalizzazione prevenibile mediante prevenzione primaria per Regione di residenza e genere(tassi standardizzati per 10.000 abitanti) [Anno 2008]. Femmine Maschi Campania Campania Bolzano Sicilia Calabria Calabria Sicilia Bolzano Liguria Liguria Abruzzo Abruzzo Lazio Puglia Puglia Molise Trento Lazio Molise Basilicata Basilicata Valle d’Aosta Umbria Trento Toscana Sardegna Emilia Romagna Umbria Valle d’Aosta Toscana Sardegna Lombardia Friuli Venezia Giulia Emilia Romagna Lombardia Marche Marche Friuli Venezia Giulia Piemonte Veneto Veneto Piemonte 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 Tassi std di ospedalizzazione per 10.000 abitanti Tassi std di ospedalizzazione per 10.000 abitanti Tumori (Italia = 7,2) Tumori (Italia = 30,5) Malattie dell’apparato circolatorio (Italia = 20,4) Malattie dell’apparato circolatorio (Italia = 69,7) Traumatismi (Italia = 81,7) Traumatismi (Italia = 143,1)Fonte: Elaborazione Istituto Superiore di Sanità su dati Ministero della Salute. XVIII

Sintesi della Relazionecomplessivamente il 62,6% del gruppo di evidenziato tassi di incidenza di eventi co-cause considerato, ma arrivano a rappre- ronarici (negli uomini 6,1/1.000/anno consentare ben il 73,2% tra le donne (contro il letalità a 28 giorni del 28%, nelle donne57,6% tra gli uomini); al secondo posto, in 1,6/1.000/anno con letalità del 25%) mag-termini percentuali, vi sono le malattie giori rispetto a quelli cerebrovascolari (ne-ischemiche del cuore (che rappresentano il gli uomini 2,7/1.000/anno, nelle donne27,7% del totale fra gli uomini e il 18,1% 1,2/1.000/anno) in entrambi i generi, eccet-fra le donne), infine il gruppo dei tumori to che per l’ultima decade di età nelle don-(12,1% tra gli uomini e 6,6% tra le donne). ne, in cui vi è una maggiore incidenza di ac- cidenti cerebrovascolari. Dal 1980 i tassi di2. Malattie mortalità coronarica aggiustati per età sono diminuiti da 267,1 a 141,3 per 100.000 ne-2.1. Malattie cardiovascolari gli uomini e da 161,3 a 78,8 nelle donne diLe malattie cardiovascolari sono tra le prin- età 25-84 anni, producendo 42.930 morticipali cause di morbosità, invalidità e mor- coronariche in meno nel 2000 (24.955 neglitalità. Un dato rilevante è che negli ultimi uomini, 17.975 nelle donne). Circa il 40%40 anni la mortalità totale si è più che didi questa diminuzione è dovuto ai tratta-mezzata (il tasso standardizzato di mortali- menti specifici, principalmente per lo scom-tà totale si è ridotto del 53% tra il 1970 e il penso cardiaco (14%) e terapie in preven-2008) e il contributo delle malattie cardio- zione secondaria dopo un infarto del mio-vascolari è stato quello che più ha influito cardio o una rivascolarizzazione (6%). Cir-sul trend in discesa della mortalità (nello ca il 55% è invece dovuto ai cambiamentistesso periodo la mortalità per malattie carnei maggiori fattori di rischio cardiovasco-diovascolari si è ridotta del 63%). Le malat- lare nella popolazione italiana, principal-tie cardiovascolari sono per la gran parte mente la riduzione della pressione arteriosaprevenibili attraverso l’adozione di stili di vi- (25%) e della colesterolemia totale (23%).ta sani, in particolare sana alimentazione, Ciò dimostra l’efficacia degli interventi ri-attività fisica regolare e abolizione del fumo volti a semplici modificazioni degli stili didi sigaretta, così negli anni, parallelamente vita anche nelle età avanzate, per mantenereal crescere delle possibilità di trattamento nel tempo gli incrementi di aspettativa di vi-medico e chirurgico delle malattie, è cresciuta in buone condizioni di salute registratita la consapevolezza dell’importanza di in- negli ultimi anni. Laddove i fattori di ri-terventi di tipo preventivo, per impedirne o schio modificabili sono particolarmenteritardarne l’insorgenza. elevati, si configura un elevato rischio car-Le malattie del sistema circolatorio hanno diovascolare globale per il quale, oltre aglicausato nel 2008 un numero di decessi pari stili di vita “salvacuore”, esistono farmaci,a 224.482 (97.952 uomini e 126.530 don- in particolare antipertensivi e ipolipemiz-ne), pari al 38,8% del totale dei decessi. Per zanti, di documentata efficacia preventiva.le malattie ischemiche del cuore (infarto delmiocardio, altre forme acute e subacute di 2.2. Tumoricardiopatia ischemica, infarto miocardico I nuovi casi di tumore diagnosticati in Ita-pregresso, angina pectoris e altre forme cro- lia nel 2008 sono stimati in circa 254.000,niche di cardiopatia ischemica) si registrano 132.000 fra gli uomini e 122.000 fra le75.046 decessi (37.827 uomini e 37.219 don- donne (fascia di età 0-84 anni), in aumentone), pari al 33% circa del totale delle morti rispetto agli anni precedenti, soprattutto,per malattie del sistema circolatorio. ma non esclusivamente, per la percentualeGli studi longitudinali effettuati nell’ambito crescente di anziani, i quali presentano undel progetto CUORE che hanno arruolato maggiore rischio di sviluppare patologiepiù di 21.000 uomini e donne di 35-74 an- tumorali, mentre la stima del tasso di inci-ni, a partire della metà degli anni Ottanta denza per il triennio 2008-2010 mostracon un follow-up medio di 13 anni, hanno complessivamente valori sostanzialmente XIX

Sintesi della Relazionestabili, con andamenti differenti secondo il l’aumento del numero di nuove diagnosi insesso: in lieve riduzione il numero dei nuovi assenza di sviluppi in campo terapeutico.casi stimato per gli uomini, in leggera cre- Il differenziale di mortalità fra Nord e Sudscita quello stimato per le donne. registrato nel 1998 si è ridotto nel 2005 so-Per quanto riguarda la prevalenza (rappor- stanzialmente per tutti i tumori; si è arriva-to AIRTUM), i dati evidenziano come in ti a un’omogeneizzazione della mortalitàItalia il 4,2% del totale della popolazione per tumore sul territorio nazionale, tantoabbia avuto una diagnosi di tumore, pari a che le differenze tra Centro e Sud sono di-circa 2.250.000 soggetti (987.540 maschi e ventate sfumate tra le donne (128 decessi1.256.413 femmine). ogni 100.000 donne/anno al Nord, 121 alTra le donne la diagnosi più frequente (42%, Centro e 120 al Sud), mentre tra gli uominioltre mezzo milione di italiane) è rappresen- il valore del Sud (221 decessi ogni 100.000tata dal tumore della mammella, seguito da uomini/anno) ha già superato quello delcolon-retto (12%), endometrio (7%) e tiroi- Centro (214) e si mantiene ancora legger-de (5%). Tra gli uomini, il 22% dei casi pre- mente inferiore al Nord (232).valenti (quasi 220.000 italiani) è costituito La lotta ai tumori si attua in primo luogoda pazienti con tumore della prostata, 18% con interventi di prevenzione primaria effi-della vescica e 15% del colon-retto. caci contro i determinanti che possono esse-Quasi 1.300.000 italiani (2,2% della po- re caratteristici della popolazione e/o di suoipolazione) sono lungo-sopravviventi, han- sottogruppi e/o degli individui. Gli screeningno cioè avuto una diagnosi di tumore da devono essere effettuati su tutto il territoriopiù di 5 anni. Costoro sono spesso liberi da tramite programmi organizzati con proce-malattia e da trattamenti antitumorali. dure e protocolli omogenei, creando specificiQuasi 800.000 persone (l’1,5% della popo- percorsi di approfondimento diagnostico elazione) sono vive dopo oltre 10 anni dalla terapeutici. Per migliorare la presa in caricodiagnosi di tumore. del paziente oncologico occorre, tra l’altro,La mortalità per cancro è la seconda causa promuovere (cfr. anche i paragrafi Preven-di morte nel nostro Paese; in particolare, la zione in oncologia, Appropriatezza e relativeprima fra gli adulti e la seconda fra gli an- Linee guida nelle patologie oncologiche):ziani. Si prevede che nel 2010, in Italia, si ■ la diffusione di percorsi diagnostico-te-verifichino circa 122.000 decessi per tumo- rapeutici di gestione integrata, con ilre nella fascia d’età 0-84 anni, di cui il 59% coinvolgimento attivo del paziente;costituito da uomini (circa 73.000). Tale ci- ■ l’adeguamento tecnologico per l’equo ac-fra è il risultato della progressiva riduzione cesso a terapie e metodologie diagnosti-della mortalità per tumore, attesa anche che costo-efficaci;per i prossimi anni in entrambi i sessi. ■ la fruibilità di supporto psico-oncologico;Il risultato complessivo, nel periodo 1998- ■ la gestione globale del paziente in fase2005, è quello di un trend in riduzione della avanzata di malattia, rendendo sinergi-mortalità per tutti i tumori. Una riduzione che le componenti sanitarie, sociosanita-significativa della mortalità nel periodo rie e sociali che costituiscono la rete on-1998-2005 si è osservata nei due sessi per i cologica;tumori del retto, dello stomaco, del fegato e ■ la partecipazione delle Associazioni diper i linfomi non Hodgkin; tra gli uomini volontari, parenti e familiari nel percor-anche per i tumori delle vie aerodigestive so assistenziale, in particolare per i ma-superiori, dell’esofago, del polmone, della lati terminali;prostata, della vescica, e per le leucemie. ■ il miglioramento professionale continuoPer le donne la mortalità è in riduzione per degli specialisti sui protocolli di follow-i tumori del colon, dell’osso, della mammel- up e gestione integrata dei malati oncolo-la e dell’utero. La mortalità è risultata in gici e la rivisitazione/stesura di protocol-crescita per il tumore al polmone tra le don- li di follow-up, basati sulla definizione dine e per il melanoma tra gli uomini, per categoria di rischio. XX

Sintesi della Relazione2.3. Malattie metaboliche nalizzati a un cambiamento sociocultura-Tra le malattie del metabolismo quella che le, rivolto a modificare i comportamentiriveste il maggiore interesse per la Sanità individuali nei confronti dell’alimentazio-pubblica, in rapporto alla frequenza e al ne e dell’attività fisica e a realizzare politi-correlato carico di malattia, complicanze e che che rendano possibili le scelte perso-disabilità, è sicuramente il diabete mellito. nali più salutari mediante una serie diI dati Istat indicano che la prevalenza del modifiche ambientali, strutturali e socio-diabete è in regolare aumento nell’ultimo culturali;decennio. Nel 2010 risulta diabetico il ■ è necessario elaborare programmi di do-4,9% della popolazione (5,2% per le donne cumentata efficacia, coinvolgendo tutti ie 4,5% per gli uomini), pari a circa soggetti della Società civile (Istituzioni3.000.000 di persone. La prevalenza del pubbliche, Associazioni di cittadini ediabete aumenta con l’età fino al 19,8% consumatori, produttori, distributori enelle persone con età uguale o superiore ai rivenditori, mondo dello sport, pubblici-75 anni. Nelle fasce d’età tra 18 e 64 anni la tari ecc.) in un processo di cambiamento.prevalenza è maggiore fra gli uomini, men- Per la presa in carico del paziente diabeticotre oltre i 65 anni è più alta fra le donne. Per va realizzata la continuità assistenziale ot-quanto riguarda la distribuzione geografi- tenibile attraverso il ricorso a nuovi modellica, la prevalenza è più alta nel Sud e nelle assistenziali, come il disease management,Isole, con un valore del 5,6%, seguita dal il case management e il chronic care model,Centro con il 4,8% e dal Nord con il 4,4%. che si possono definire di “Gestione Inte-Vista la correlazione diretta tra obesità/so- grata”, organizzati, integrati, proattivi,vrappeso e diabete di tipo 2, inoltre, devo- orientati alla popolazione, con al centro unno preoccupare i dati sulla diffusione di ta- paziente informato ed educato a giocare unli condizioni tra la popolazione italiana. ruolo attivo nella gestione della propria pa-L’Istat, relativamente all’anno 2009, rileva tologia. La Gestione Integrata, attraverso lache in Italia, nella popolazione adulta, la costruzione di percorsi assistenziali condi-percentuale di sovrappeso è pari al 36,6% visi, si pone attualmente come prototipo di(maschi 45,6%; femmine 28,1%), mentre modello organizzativo mirato al migliora-gli obesi sono il 10,6% (maschi 11,6%; mento dell’assistenza e alla prevenzione del-femmine 9,5%). Nel Sud e nelle Isole si rile- le complicanze. Il progetto IGEA (Integra-va la percentuale più elevata di persone zione Gestione E Assistenza) del CCM, ge-obese e in sovrappeso (11,8% e 39,8% ri- stito dall’ISS/CNESPS, si è assunto il com-spettivamente). Complessivamente in Italia pito di sviluppare gli strumenti utili all’im-si stimano, quindi, in circa 6 milioni le per- plementazione della Gestione Integrata delsone adulte obese. Si stima, inoltre, che vi diabete, realizzando iniziative e interventisiano più di 1 milione di bambini tra i 6 e orientati a favorire il miglioramento dell’as-gli 11 anni in sovrappeso o obesi in Italia sistenza alle persone con diabete e la pre-con notevoli differenze tra Regioni. venzione delle complicanze della patologia.La prevenzione primaria del diabete si iden-tifica con la prevenzione dell’eccesso ponde- 2.4. Malattie respiratorierale. È possibile tenere sotto controllo l’epi- In Italia, le malattie respiratorie, dopo ledemia di obesità e invertirne l’andamento malattie cardiovascolari e quelle neoplasti-attraverso azioni complessive, che interven- che, rappresentano la terza causa di morte egano sui determinanti sociali, economici e si prevede che, anche a causa dell’invecchia-ambientali degli stili di vita, tenendo conto mento della popolazione, la prevalenza didi alcuni elementi fondamentali: tali patologie sia destinata ad aumentare.■ la prevenzione dell’obesità non può esse- La lotta alle malattie respiratorie si realizza re di competenza esclusiva del Sistema in primo luogo mediante interventi finaliz- Sanitario; zati alla prevenzione sia primaria (lotta al■ gli interventi da attuare devono essere fi- fumo e agli inquinanti presenti negli am- XXI

Sintesi della Relazionebienti di vita e di lavoro), sia secondaria. Al- Al fine di affrontare in modo efficace i pro-trettanto rilevanti sono l’informazione a pa- blemi causati dalle malattie respiratorie cro-zienti e familiari, che devono essere formati niche, nel 2004 è stata creata la “Global Al-sulle caratteristiche della malattia, sulla liance against Chronic Respiratory Disea-corretta adesione alla terapia prescritta e a ses” (GARD), un’alleanza volontaria, na-reagire prontamente in caso di riacutizza- zionale e internazionale, comprendente varizione, e la continuità della presa in carico. partner istituzionali e non istituzionali cheDa un recentissimo studio epidemiologico lavorano per il comune obiettivo di miglio-cross-sectional su BPCO e asma, che ha rare la salute respiratoria globale, che preve-utilizzato i dati SIMG, è risultato che la de per ogni Paese sottoscrittore la possibili-prevalenza di asma e BPCO alla fine del tà di creare delle alleanze in ambito nazio-2009 è pari, rispettivamente, a 6,10% e a nale. È stata pertanto costituita la GARD-2,83%, con un rapporto asma/BPCO pari Italia (GARD-I), alleanza nazionale volon-a 2,16. La prevalenza dell’asma è apparsa taria – comprendente Istituzioni, Societàmaggiore nelle donne in tutte le fasce d’età, scientifiche, Associazioni dei pazienti e, ten-tranne in quella compresa tra i 15 e i 34 an- denzialmente, ogni altro partner operanteni. Nella BPCO, la prevalenza è stata mag- in ambito pneumologico – che lavora per ilgiore negli uomini in tutte le fasce d’età, comune obiettivo di sviluppare una strate-con una marcata differenza tra i sessi dopo gia di prevenzione e di assistenza alle malat-i 64 anni di età. L’alta prevalenza delle ma- tie respiratorie adattata al contesto italiano,lattie ostruttive delle vie aeree è un impor- la cui leadership tecnica è affidata al Mini-tante problema sanitario, anche perché stero della Salute. Le linee di lavoro attivateBPCO e asma, con l’avanzare dell’età, si ac- riguardano: prevenzione respiratoria nellecompagnano frequentemente a comorbili- scuole; fumo e ambiente domestico; forma-tà, il che aggrava le condizioni del paziente, zione per la diagnosi precoce; medicina pre-complica la terapia e comporta un maggio- dittiva, continuità assistenziale.re utilizzo di risorse sanitarie, ivi compresauna più elevata necessità di ospedalizzazio- 2.5. Malattie reumatiche e osteoarticolarini, e un aumentato rischio di morte. Le malattie reumatiche e osteoarticolariPer quanto attiene alle malattie polmonari rappresentano ancora la condizione croni-professionali vi è stata una diminuzione ca più diffusa nella popolazione italiana;numerica delle denunce di malattie polmo- secondo quanto emerge dall’Indagine Mul-nari professionali (4.583 nel 2009 rispetto tiscopo Istat 2010 artrite/artrosi colpisco-a 4.793 nel 2005) e soprattutto percentuale no il 17,3% della popolazione e l’osteopo-(13,2% di tutte le denunce nel 2009 vs rosi il 7,3%. I dati Istat confermano l’au-17,9% nel 2005). Questo trend suggerisce mento di prevalenza delle principali malat-un miglioramento nelle condizioni ambien- tie reumatiche (artrite/artrosi, osteoporosi)tali lavorative nel nostro Paese legato forse in rapporto all’età, indipendentemente dala un rinforzamento delle misure preventi- sesso, mentre l’analisi per genere evidenziave, anche se si deve evidenziare che le ma- che la prevalenza di questi disturbi è mag-lattie professionali o correlate con il lavoro giore nelle donne rispetto agli uominisono ampiamente sottostimate. (22,1% di artrite/artrosi nelle donne vsLe malattie polmonari interstiziali, gruppo 12,1% negli uomini). Tale differenza è an-eterogeneo di oltre 150 diverse entità che cora più marcata se si considera l’osteopo-hanno in comune manifestazioni cliniche, rosi (12,0% vs 1,7%). La distribuzione re-radiologiche, fisiologiche e patologiche, ma gionale mostra una prevalenza più elevatadi diversa eziologia e fisiopatologia mole- in Umbria, Basilicata, Sardegna e Abruzzocolare, presentano un lieve aumento della (> 20%), mentre i valori più bassi si riscon-frequenza relativa legato a un approccio trano nelle Province Autonome di Trento ediagnostico più accurato e a una maggiore Bolzano. Le differenze geografiche riscon-implementazione delle Linee guida. trate suggeriscono che alcune aree del Paese XXII

Sintesi della Relazionenecessitano di interventi rivolti a semplici vale, per alcune patologie, dei farmaci co-correzioni degli stili di vita nelle diverse età. siddetti “biologici”, prodotti da biotecno-Per quanto riguarda la gotta, la prevalenza logie e selettivamente mirati ai meccanisminella popolazione generale è compresa tra patogenetici. I costi elevati delle terapie conlo 0,5% e l’1% (almeno 300.000 pazienti questi farmaci, nonché la necessità di unin Italia). monitoraggio clinico a lungo termine, im-In Italia sono stati effettuati nel 2009 più di pongono l’attivazione di veri e propri “regi-159.000 interventi di sostituzione protesica, stri”, allo scopo di monitorare il profilo ri-di cui: circa il 58% interventi di protesi di schio/beneficio nel lungo termine, rispon-anca, il 39% di ginocchio, il 2% di spalla e dendo all’esigenza di costituire duraturi si-il restante 1% interventi su articolazioni mi- stemi di sorveglianza.nori Nel periodo 2001-2009 è aumentato ilnumero di interventi di sostituzione protesi- 2.6. Malattie del sistema nervosoca ortopedica con incremento medio annuo Le malattie del sistema nervoso che richie-di circa il 4% per l’anca e dell’11% per il gi- dono l’intervento dello specialista neurolo-nocchio, anche se nel 2009 si osserva una ri- go mostrano un’incidenza del 7,5% l’anno eduzione del gradiente di crescita. Le donne una prevalenza del 30%. A questi numeriche si sottopongono a un intervento di sosti- vanno aggiunte quelle situazioni di malattiatuzione protesica continuano a essere in nu- del sistema nervoso che non arrivano – permero nettamente maggiore degli uomini per qualsiasi ragione – allo specialista neurolo-tutte le tipologie di intervento (67% donne, go, come per esempio le cefalee, le demenze,33% uomini) e presentano un’età media su- il low-back-pain (che rappresenta la mag-periore (73 anni le donne, 69 anni gli uomi- giore causa di assenza dal posto di lavoroni). L’impatto economico degli interventi di nel mondo occidentale) e altre ancora.artroplastica è stimabile in Italia per il 2009 La cefalea appare una malattia di genere,in circa 1,5% del FSN. con un rapporto uomo:donna pari a 1:3.Le malattie dell’apparato muscoloscheletri- La percentuale della popolazione adulta checo sono affezioni a carattere sistemico che presenta una qualsiasi forma di cefalea è delcomportano un notevole impatto sull’auto- 46%, dell’11% per l’emicrania, del 42% pernomia e sull’abilità lavorativa dell’indivi- la cefalea tensiva e del 3% per la cefaleaduo, oltre che una riduzione dell’aspettati- cronica quotidiana. Nei Paesi occidentali lava di vita. Per contrastare la diffusione di prevalenza dell’emicrania nella popolazionequeste patologie è necessario implementare generale è pari al 10-12% (6-12% nel sessoopportune strategie di prevenzione prima- maschile e 15-18% nel sesso femminile). Ilria mediante la diffusione di interventi di 25% dei soggetti emicranici ha il primo at-contrasto alla sedentarietà e di promozione tacco in età prescolare.di stili di vita attivi. In Italia la prevalenza del dolore cronico,È altresì necessario: potenziare gli stru- secondo le ultime stime, è pari al 27%.menti per la diagnosi precoce, sia aumen- Mancano, però, dati precisi circa il doloretando l’informazione ai MMG, sia sensibi- neuropatico. Ipotizzando lo stesso rapportolizzando la popolazione e i pazienti, che dedi frequenza tra dolore cronico e neuropati-vono collaborare consapevolmente alla te- co rilevata in Europa, la prevalenza di dolo-rapia; garantire l’accesso alle cure, inve- re neuropatico dovrebbe essere attorno alstendo sulla riduzione delle disparità terri- 6% nella popolazione italiana.toriali nell’accesso a percorsi diagnostici e In Italia si verificano circa 200.000 nuoviterapeutici appropriati che nelle fasi preco- casi di ictus ogni anno. Di questi, circaci di malattia è efficace nel ridurre la mor- l’80% è rappresentato da nuovi episodi.bilità, mantiene la funzione e migliora la L’ictus acuto causa più morti dell’infartoprospettiva di vita del malato reumatico. del miocardio (7,28 vs 4,95 per 10.000 abi-La terapia delle malattie reumatiche è pre- tanti). La mortalità a 30 giorni dopo ictusvalentemente di tipo farmacologico e si av- ischemico è pari al 20%, dopo ictus emor- XXIII

Sintesi della Relazioneragico al 50%. Il tasso di prevalenza di ic- deficit neurologici che tendono a regrediretus nella popolazione anziana (età 65-84 in alcuni giorni o settimane. Le recidiveanni) italiana è del 6,5%, leggermente più possono mostrare la comparsa di nuovi de-alto negli uomini (7,4%) rispetto alle donne ficit neurologici, oppure un aggravamento(5,9%). I tassi grezzi di incidenza sulla po- della sintomatologia preesistente.polazione italiana in diverse località varia- Il gruppo delle malattie neurodegenerative eno tra 1,54 e 2,89 per 1.000, anche in rap- neurologiche rare rappresenta un vasto nu-porto alla variabilità dell’età media delle mero di malattie neurologiche a lenta evolu-popolazioni considerate. Il manifestarsi di zione, spesso legate a una patogenesi geneti-un evento cerebrovascolare acuto va affron- ca e caratterizzate da una progressiva dege-tato in un’ottica globale, dal riconoscimento nerazione di sistemi neuroassonali, con in-dei primi sintomi all’attivazione del servizio cremento di morte cellulare per apoptosi,di emergenza-urgenza, all’individuazione e che coinvolge vari sistemi cellulari.allertamento delle strutture adeguate al trat- L’importanza epidemiologica e sociale ditamento dell’ictus e del TIA, alla gestione queste malattie ha prodotto alcune politi-intraospedaliera, al progetto e al trattamen- che assistenziali, come il decreto 4 ottobreto riabilitativo, alla prevenzione secondaria, 2010, per la Ripartizione delle risorse fi-all’auspicabile rientro al domicilio, alla pre- nanziarie assegnate al Fondo per le non au-sa in carico da parte del MMG, dello spe- tosufficienze, che vede tra i beneficiari ap-cialista territoriale o dell’ADI. punto prevalentemente pazienti con taliI pazienti affetti da epilessia sono circa sintomatologie, e la creazione della Consul-500.000, di cui circa 125.000 con forme re- ta per le Malattie Neuromuscolari (DM 27sistenti alla terapia farmacologica. L’inci- febbraio 2009).denza della prima crisi non provocata è, ag-giustata per età, compresa tra 18,9 per 2.7. Demenze100.000 e 69,5 per 100.000. L’incidenza an- Le demenze, nelle loro diverse tipologienuale di epilessia in Italia è di 33,1 nuovi ca- (demenza di Alzheimer, vascolare, fronto-si per 100.000 abitanti, per un totale di temporale, a corpi di Lewy ecc.), costitui-29.500-32.500 nuovi casi per anno. Le prin- scono sempre di più un rilevante problemacipali indicazioni per la programmazione di sanità pubblica, rappresentano una delledovrebbero essere finalizzate al: maggiori cause di disabilità nella popola-■ potenziamento del numero dei centri/ zione generale e hanno un considerevole strutture specializzate per la diagnosi e impatto sociosanitario per la quantità e cura dell’epilessia che rispondano a stan- qualità delle risorse che richiedono. dard previsti dalle Linee guida interna- Il maggiore fattore di rischio associato zionali e delle Società scientifiche nazio- all’insorgenza delle demenze è l’età. Il peso nali, con competenze multidisciplinari: di questo invecchiamento contribuisce a neurofisiologia clinica, farmacologia, ge- confermare le stime di numerosi studi epi- netica, neuroradiologia, neuropsicologia demiologici internazionali che prevedono, e servizi di counseling; nel 2020, un numero di casi di persone con■ potenziamento dei centri per il tratta- demenza di oltre 48 milioni, che potrebbe mento neurochirurgico dell’epilessia; raggiungere, nei successivi vent’anni, una■ predisposizione di Linee guida per il rila- cifra superiore agli 81 milioni di persone, scio della patente di guida ai pazienti af- per la stragrande maggioranza concentrata fetti da epilessia. nei Paesi in via di sviluppo.La sclerosi multipla è una delle più frequen- Nei soli Paesi dell’Unione Europea le stimeti cause di disabilità nei giovani; l’età di più attendibili parlano della prospettiva diesordio può variare dai 15 ai 50 anni, ma superare nel 2020 i 15 milioni di personepiù frequentemente si manifesta tra i 20 e i affette da demenza, con più del doppio dei30 anni. Si caratterizza clinicamente per la casi per il genere femminile rispetto a quel-comparsa acuta (“poussée”) di uno o più lo maschile. XXIV

Sintesi della RelazioneIn termini di disabilità inoltre, basandosi un aumento dal 16,2% di DDD per 1.000sulle valutazioni della scala Disability- abitanti del 2001 al 34,7% del 2009.Adjusted Life Years (DALY), risulta che il I dati provenienti dal “Rapporto annualepeso della demenza è, nei Paesi dell’Unione sull’attività dei ricoveri ospedalieri – DatiEuropea, quasi doppio di quello generato SDO 2009”, relativi ai ricoveri ordinari perda una patologia come il diabete. Negli disciplina 40 (Psichiatria), mostrano che astessi Paesi la stima dei costi per le demenze fronte di un numero assoluto di ricoveriassommava nel 2008 a oltre 160 miliardi di (120.800) il tasso di ricoveri ripetuti in psi-euro, con una stima dei costi delle sole cure chiatria (41.111) risulta essere fra i più ele-informali intorno al 56% del totale. Le pre- vati (34,0).visioni basate sull’evoluzione demografica Infine, in base ai dati dell’indagine Istatin Europa fanno ipotizzare un aumento di sull’ospedalizzazione per disturbi psichici, icirca il 43% di tali costi entro il 2030. La trattamenti sanitari obbligatori (TSO) mo-complessità e l’articolazione delle proble- strano un trend in leggera crescita negli an-matiche connesse alle demenze depongono ni 2005-2008, passando dal 4,16% dela favore della necessità di promuovere con- 2005 al 4,55% del 2008 sul totale delle di-cretamente un approccio integrato al pro- missioni dei pazienti affetti da disturbi psi-blema, che garantisca identificazione pre- chici. Il trend si conferma anche per l’anali-coce, efficacia dei trattamenti, continuità si di genere, dove sono comunque presentidi assistenza, ma anche informazione e so- valori significativamente più elevati per ilstegno per raggiungere livelli più alti di au- genere maschile. La classe d’età più rappre-togestione. Per la corretta diagnosi di sin- sentata è quella 25-44 anni, per entrambi idrome demenziale la “Linea guida sull’im- generi.piego delle tecniche di imaging per le de- Le principali priorità (cfr. anche il paragrafomenze”, nell’ambito del Sistema Nazionale Tutela della salute mentale) per l’età adultaper le Linee Guida (SNLG), analizza la va- sono:lidità e le indicazioni delle metodiche di ■ la promozione di attività di ricerca epi-imaging per i diversi scenari clinici e poi demiologica nel campo dell’eziologia;delle diverse forme di demenza, allo scopo ■ l’agevolazione del ricorso tempestivo aidi identificare i metodi di diagnosi più ap- servizi per consentire una presa in caricopropriati e di formulare raccomandazioni precoce delle patologie più gravi, quali labasate sulle prove di efficacia. schizofrenia e il disturbo bipolare; ■ la diffusione nel SSN dei percorsi dia-2.8. Disturbi psichici gnostico-terapeutici e assistenziali, basa-Tutti gli organismi internazionali hanno, in ti sulle prove scientifiche di efficacia, inquesti ultimi anni, promosso e sostenuto particolare in ambito psicoterapeutico epolitiche di salute mentale inquadrate nel riabilitativo;più generale ambito della sanità pubblica, ■ la previsione nei LEA di percorsi di curadi cui essa costituisce un asse portante. esigibili costruiti sui bisogni di cura.I dati Istat relativi agli anni 2009 e 2010 Quelle per l’età evolutiva:evidenziano una prevalenza “riferita” di ■ attuare programmi di prevenzione pri-disturbi mentali (classificati come “disturbi maria dei disturbi mentali e di promozio-nervosi”) che è intorno al 4,3% per la pone della salute mentale fin dalle scuolepolazione totale e sale al 9,8% per gli ultra- materne ed elementari, con il coinvolgi-sessantacinquenni. Le donne registrano in mento delle famiglie;genere un rischio più alto, quasi il doppio ■ affrontare il tema delle emergenze-ur-di quello maschile. genze relative ai disturbi psichici in etàI dati dell’Osservatorio Nazionale (OSMED) adolescenziale;evidenziano che il consumo di antidepressivi ■ favorire il raccordo e il coordinamento tranell’ultimo decennio (2000-2009) ha avuto i servizi di neuropsichiatria infantile, iun incremento medio annuo del 15,6%, con DSM e la rete complessiva della pediatria XXV

Sintesi della Relazione sostenendo la crescita di percorsi di conti- a tutt’oggi il RNMR contiene dati parziali: nuità tra i servizi di neuropsichiatria inin primo luogo, non tutti i registri regiona- fantile e quelli di psichiatria dell’adulto, li sono attivi; un altro fattore importante accrescendo le competenze dei DSM e po- che contribuisce alla sottostima dei casi re- tenziando gli ambiti comuni di lavoro; gistrati è il ritardo nella diagnosi, che im-■ prevedere una revisione nei LEA nel cam- plica una segnalazione tardiva del caso e di po della salute mentale dell’età evolutiva. conseguenza influenza la stima dell’incidenza e/o prevalenza.2.9. Malattie rare Il RNMR adotta la nomenclatura e la codi-Le malattie rare comprendono numerose fica utilizzate dall’elenco delle malattie rarepatologie (~6.000-8.000) estremamente allegato al DM 279/2001 per fini ammini-eterogenee, per eziologia, meccanismi pa- strativi: ciò implica una difficoltà di rileva-togenetici e sintomi clinici, accomunate zione delle patologie inserite all’interno deidalla bassa prevalenza nella popolazione gruppi o nel caso dei sinonimi utilizzati.generale (5 soggetti colpiti su 10.000 se- Per superare tali difficoltà è necessario,condo la definizione dell’Unione Europea). quindi, che il RNMR trovi un consensoSpesso si associano a mortalità precoce (in nelle codifiche da destinare a sinonimi o al-circa il 30% le attese di vita non superano i le patologie afferenti ai gruppi. Nell’ambito5 anni), ma possono avere un decorso cro- del Comitato Europeo di esperti sulle ma-nico con esiti gravi, in termini di disabilità lattie rare, a cui partecipa l’Italia, è in cor-e di qualità di vita. so una specifica attività, volta alla codificaFino al 31 marzo 2010, al Registro Nazio- internazionale delle malattie rare, che po-nale Malattie Rare (RNMR) sono stati se- trà fornire un contributo al processo di re-gnalati 94.185 casi e 485 condizioni rare. visione dei sistemi di classificazione svoltoLa classe di patologie maggiormente segna- dall’OMS.late su scala nazionale è quella delle malattie Il database Orphanet ha recensito in Italia,del sistema nervoso e degli organi di senso, nel 2010, 1.715 professionisti dedicati allecon una percentuale del 21,05%. Seguono le malattie rare, 640 laboratori diagnosticimalattie del sangue e degli organi ematopo- che eseguono complessivamente oltre 3.400ietici (20,6%), le malattie delle ghiandole tipi di test, 76 registri di pazienti, 44 reti diendocrine, della nutrizione, del metaboli- malattie rare. La ricerca è attiva, con oltresmo e i difetti immunitari (18,95%) e le mal- 750 progetti dedicati, più della metà deiformazioni congenite (15,04%). Infine, con quali riguarda studi genetici di base, il 20%più basse percentuali seguono le diagnosi studi clinici, il 9% studi preclinici di tera-delle malattie dell’apparato genitourinario e pia genica o cellulare, il 6% studi dedicatile malattie infettive e parassitarie (0,6%), le allo sviluppo di protocolli diagnostici e, incondizioni premorbose di origine perinatale percentuali minori, studi rivolti allo svilup-(0,24%) e la categoria delle condizioni con po di farmaci, all’identificazione di bio-sintomi, segni e stati morbosi mal definiti marcatori e studi epidemiologici. Trenta(0,01%, ovvero, solo 9 casi). aziende italiane hanno in corso di speri-Considerando che le condizioni rare attual- mentazione 64 molecole di potenziale inte-mente sorvegliate comprendono sia gruppi resse per i malati rari.sia singole patologie, dall’analisi si evinceche i gruppi delle patologie maggiormente 2.10. Malformazioni congenitesegnalati sono i difetti ereditari della coa- Le anomalie congenite sono errori dellagulazione (7.799 casi), le connettiviti indif- morfogenesi, determinati solo in parte daferenziate (5.631 casi), le anemie ereditarie fattori genetici (25% dei casi). L’esposizio-(5.128 casi). Per quanto riguarda le singole ne della madre e del feto a fattori teratogenipatologie, le più segnalate risultano il che- noti (infettivi, fisici, chimici, patologie ma-ratocono (3.837 casi) e la sclerosi laterale terne) causa circa il 9-10% dei difetti, men-amiotrofica (3.292 casi). Si rileva, però, che tre il 65% ha un’eziologia non nota, forse XXVI

Sintesi della Relazionecorrelata a complesse interazioni tra i geni ■ la promozione della vaccinazione antiru-e l’ambiente. beolica e la prevenzione della toxopla-Le malformazioni congenite, considerate smosi in gravidanza;singolarmente, sono di solito rare, ma la ■ il corretto uso di farmaci nella donnaloro prevalenza complessiva alla nascita fertile, con particolare riguardo a terapie(diagnosticati entro la prima settimana di antiepilettiche, antitumorali ed endocri-vita) è circa del 2% (1:50). La loro frequen- ne, e la conoscenza, da parte degli opera-za varia da un caso su circa 150-200 nati tori del SSN, dei farmaci sostitutivi;per le cardiopatie congenite complessiva- ■ la promozione di stili alimentari e di vitamente considerate a un caso ogni circa salutari e responsabili, con particolare11.000-12.000 nati per la gastroschisi. Nel attenzione alla prevenzione del fumo diloro insieme sono numericamente impor- sigaretta, dell’eccessivo consumo di alco-tanti, interessando circa il 5-6% dei bam- lici, del diabete e dell’obesità;bini entro l’anno di vita. ■ la tutela delle condizioni di lavoro, inNel periodo 2004-2007 sono stati registrati particolare in presenza di esposizione a7.894 casi con malformazioni congenite su particolari sostanze tossiche (es. il lavoro512.867 nascite sorvegliate (nati vivi + nati in agricoltura intensiva).morti), con una prevalenza totale di 153,62per 10.000. 2.11. Malattie prevenibili con vaccinoI difetti congeniti rilevati si riferiscono a La copertura vaccinale per le vaccinazioni5.628 nati vivi, 2.217 aborti indotti e 49 obbligatorie è sempre stata più che soddisfa-morti fetali (le morti fetali comprendono cente e non è mai stata inferiore al 90-95%,sia i nati morti sia le morti fetali successive arrivando anche a punte del 99%, seppurealla 20a settimana gestazionale). con inevitabili differenze tra le Regioni. An-Complessivamente, le anomalie cromosomiche la copertura vaccinale per Haemophilusche (1.327) rappresentano circa il 17% della influenzae b (Hib) è andata progressiva-casistica complessiva, con una prevalenza mente migliorando e dal 2006 è stabilmentetotale di 25,82 per 10.000 abitanti. La pato- al di sopra del 95%.logia cromosomica più frequente è la sindro- Più critica resta, invece, la copertura vacci-me di Down (prevalenza totale 16,31). nale per morbillo-parotite-rosolia (MPR),Dall’analisi dei casi aggregati, secondo i 14 ancora inferiore al 95%, copertura neces-sottogruppi dei difetti congeniti definiti da saria per raggiungere l’obiettivo di elimina-EUROCAT risulta che le malformazioni zione per le suddette patologie previsto perdell’apparato cardiovascolare sono le più il 2015 nella Regione Europea dell’OMS.frequenti (prevalenza totale 44,95), seguite Nel 2009 la copertura nazionale media perdalle anomalie cromosomiche (prevalenza MPR nei bambini sotto i due anni di età ètotale 25,82), dai difetti degli arti (preva- stata dell’89,9% (range per Regione 70,8-lenza totale 22,09), dell’apparato urinario 95,5%) e solo due Regioni hanno raggiunto(prevalenza totale 18,35), del sistema ner- l’obiettivo del 95%. L’indagine ICONAvoso (prevalenza totale 16,81) e dei genitali 2008 ha evidenziato che la copertura per(prevalenza totale 15,76). Tutti gli altri MPR stimata entro i 15 mesi di età è infe-gruppi hanno prevalenze totali inferiori a riore del 17% rispetto a quella stimata ol-10 per 10.000. tre i 15 mesi. È quindi evidente un ritardoSebbene permangano serie lacune conosci- rispetto a quanto previsto dal calendariotive sull’eziopatogenesi delle malformazio- vaccinale, che significa inutile esposizioneni congenite multifattoriali, una strategia a un rischio di malattia.per la prevenzione primaria si avvale di al- Relativamente alla vaccinazione contro con-cuni punti basati sull’evidenza: tro il papilloma virus (HPV), l’unico dato■ la promozione dell’appropriata supple- definitivo a oggi disponibile è relativo alla mentazione periconcezionale con acido coorte di nascita 1997; la copertura per le folico; ragazze è del 59%. XXVII

Sintesi della RelazioneInfine, per quanto riguarda la profilassi an- sto pressoché invariato fino al 2001. Neltinfluenzale, la copertura vaccinale risulta 2007 si ha il minimo storico di casi notifi-intorno al 66% negli anziani e al 18-19% cati (987); l’incidenza, in questo ultimonella popolazione generale. triennio, è stata mediamente di 2 casi ogniLa poliomielite da virus selvaggi e la difte- 100.000 abitanti.rite sono ormai assenti in Italia. Durante la stagione influenzale 2008-Negli ultimi dieci anni si sono registrati 2009, si è registrata, in Italia, un’attività dimediamente circa 70 casi di tetano, pari a media entità dell’influenza con un’inciden-un’incidenza di 1,1 casi per 1.000.000 di za totale pari a 72 casi per 1.000 assistiti.abitanti, con un lieve trend in diminuzione; Come in tutte le stagioni influenzali, la fa-i soggetti maggiormente colpiti sono le per- scia di età più colpita è quella dei bambini,sone anziane, soprattutto donne. mentre il valore minimo si registra negliAnche il numero di casi di epatite virale B è anziani, target principale dell’interventoin continua e progressiva diminuzione. Con- vaccinale insieme ai soggetti di tutte le etàsiderando tutte le fasce di età, il numero to- affetti da alcune patologie di base che au-tale di notifiche è diminuito da 2.922 casi mentano il rischio di complicanze.nel 1990 (incidenza di 5,2 casi per 100.000 Per garantire una corretta conduzione deiabitanti) a 714 casi nel 2009 (incidenza di programmi vaccinali e per attuare molte1,2 casi per 100.000 abitanti). delle misure a dimostrata efficacia per au-Lo stesso trend in diminuzione è osservabile mentare le coperture vaccinali, occorreper la pertosse: nel periodo 1998-2009 l’in- completare l’informatizzazione delle ana-cidenza è passata da 12,1 per 100.000 a 1 grafi vaccinali.per 100.000.Anche per le infezioni invasive da Hib è 2.12. HIV/AIDS e malattie a trasmissioneevidente l’effetto dell’introduzione della sessuale (MST)vaccinazione. Dall’inizio dell’epidemia nel 1982 a oggiNel 2009 sono stati segnalati al sistema di sono stati segnalati oltre 61.000 casi disorveglianza speciale 252 casi di morbillo, AIDS, di cui quasi 40.000 deceduti. Ilmentre nel 2010 i casi segnalati sono stati 77,3% dei casi di AIDS è di sesso maschile,2.726; nei primi sette mesi del 2009 è stata l’1,2% in età pediatrica (< 13 anni) o conrilevata un’epidemia di piccole dimensioni infezione trasmessa da madre a figlio econ picco nel maggio 2009. Da dicembre l’8,2% è rappresentato da stranieri. Nel2009 ha avuto inizio una nuova epidemia, 2009, l’età mediana alla diagnosi per glicon un picco di 433 casi nel giugno 2010. adulti è di 35 anni per i maschi (range: 13Nel 2006 si è registrato il minimo storico di anni-87 anni) e di 33 anni (range: 13 an-incidenza (del periodo 1985-2008), media- ni-84 anni) per le femmine. A partire dalmente circa 0,5 casi per 100.000; nel 2002 si 1996 si osserva una diminuzione sia dei ca-è registrato, invece, il picco dell’ultimo de- si di AIDS sia dei decessi AIDS-correlaticennio (oltre 10 casi ogni 100.000 abitanti). principalmente per effetto delle terapie an-Nel 2008 i casi sono stati 5.877, pari a un’in- tiretrovirali combinate.cidenza di 9,8 casi per 100.000 abitanti. Nel- Nel 2009, più del 60% dei nuovi casi dilo stesso anno sono state riportate 57 infezio- AIDS, in particolare coloro che hanno ac-ni da virus rubeolico in gravidanza, di cui 4 quisito l’infezione attraverso i rapporti ses-casi asintomatici; sono state registrate 17 in- suali, ha scoperto di essere sieropositivoterruzioni volontarie di gravidanza e sono troppo tardi, in concomitanza con la dia-stati riportati 15 casi confermati di sindrome gnosi di AIDS: ne consegue che solo un ter-da rosolia congenita (con un’incidenza pari a zo delle persone con AIDS ha avuto la pos-2,7 casi per 100.000 nuovi nati) e 8 di sola sibilità di usufruire dei benefici delle tera-infezione; non è stato possibile classificare 14 pie antiretrovirali prima di tale diagnosi.casi con le informazioni a disposizione. La percentuale di donne con AIDS che siIl tasso di incidenza della parotite è rima- infettano tramite la via sessuale è in conti- XXVIII

Sintesi della Relazionenuo aumento: 10 anni fa la metà delle don- dei casi di gonorrea, 81% dei casi di sifilide).ne si infettava attraverso i contatti sessuali, Tra le altre MST che non sono a notificamentre negli ultimi due anni più di due ter- obbligatoria le patologie più frequenti sonozi si infetta attraverso i contatti sessuali. state i condilomi genitali (35,7%), le infe-Infezione da HIV. La sorveglianza delle zioni batteriche non gonococciche non cla-nuove diagnosi di infezione da HIV è stata midiali (NG-NC) [21,6%] e le infezioni daattivata nel 2008 e non ha ancora una co- herpes genitale (8,1%).pertura nazionale. I dati riportati indicano Per potenziare il contrasto a queste patolo-che nel 2008 sono stati diagnosticati 6,7 gie appare indispensabile:nuovi casi di HIV positività ogni 100.000 ■ informare la popolazione sulle presenta-residenti, posizionando l’Italia fra i Paesi zioni cliniche delle MST e sulle possibilidell’Europa occidentale con un’incidenza di complicanze e sequele di queste patologie;HIV medio-alta. ■ sensibilizzare la popolazione alla neces-Dall’inizio dell’epidemia, l’infezione da sità di rivolgersi quanto prima al proprioHIV è estremamente mutata; è aumentata medico di fiducia in caso di presenza dil’età mediana delle persone che ricevono segni o sintomi suggestivi di una MST;oggi una diagnosi di infezione da HIV: nel ■ educare all’uso del condom, soprattutto i2008 è di 38 anni per i maschi e di 34 anni più giovani, non solo come mezzo anticon-per le femmine; sono aumentati i casi attri- cezionale, ma anche come metodo preven-buibili a contatti eterosessuali e omoses- tivo per evitare l’acquisizione delle MST;suali, che nel 2008 costituiscono comples- ■ promuovere l’effettuazione del test anti-sivamente il 75% di tutte le segnalazioni (in HIV in tutti i soggetti affetti da una MST;particolare i contatti omosessuali rappre- ■ aumentare e facilitare l’offerta dei test disentano il 29% e i contatti eterosessuali il diagnosi per identificare anche i casi46%). Infine, sono aumentate le nuove dia- asintomatici.gnosi tra la popolazione straniera: nel 2008su tre persone che vengono diagnosticate 2.13. Malattie professionalicome HIV positive per la prima volta una è Dai dati rilevabili nell’ultimo rapporto an-di nazionalità straniera. nuale INAIL, risultano pervenute all’IstitutoNell’ambito della prevenzione, è necessario 34.646 denunce di malattie professionali re-favorire la diagnosi precoce, garantire l’ac- lativamente all’anno 2009, con un aumentocesso al test, il tempestivo trattamento te- rispetto all’anno precedente pari al 15,7%.rapeutico, rafforzare le campagne informa- In particolare, nel settore dell’agricoltura iltive e di educazione sulla prevenzione numero di denunce risulta addirittura rad-dell’infezione HIV/AIDS. doppiato rispetto al 2008, essendo passateMalattie sessualmente trasmesse. Nel 2008 da 1.834 a 3.914.sono pervenute al Ministero della Salute Per quanto riguarda la distribuzione nei di-1.148 notifiche di sifilide e gonorrea; il mag- versi settori, la maggior parte delle denun-gior numero delle notifiche è risultato essere ce risulta concentrata nel settore dell’Indu-a carico del genere maschile (il 90% dei casi stria e Servizi, che con 30.362 denunce hadi gonorrea e il 77% dei casi di sifilide sono fatto registrare nel 2009, rispetto agli ulti-stati segnalati in uomini). La fascia di età mi cinque anni, un incremento di circa il25-64 anni è quella più colpita (79% dei ca- 30%, con un aumento in termini assoluti disi di gonorrea e 84% dei casi di sifilide). circa 8.000 denunce in più rispetto alle de-I dati per l’anno 2009 sono ancora provviso- nunce pervenute nel 2005.ri, ma sembrano confermare i dati del 2008: Nel quinquennio il numero delle denuncea oggi sono 1.133 le notifiche pervenute; il nell’Agricoltura si è triplicato, passando dalle90% dei casi di gonorrea e il 75% dei casi di 1.318 denunce nel 2005 alle 3.914 nel 2009.sifilide sono stati segnalati in uomini. Anche Per il settore dei dipendenti dello Stato, nellonel 2009 la fascia di età più colpita da que- stesso anno è stato registrato un incrementoste malattie è stata quella 25-64 anni (69% di denunce del 6% rispetto al 2008. XXIX

Sintesi della RelazioneSebbene l’ipoacusia continui a permanere ai della “mucca pazza”. Dal 2000 al 2010 sonoprimi posti, anche se con trend costante- stati segnalati in Italia circa 1.100 casi dimente in diminuzione, le malattie più diffu- malattia di Creutzfeldt-Jakob, solo uno deise in tutti i settori produttivi con circa quali causato dalla nuova legata alla “mucca18.000 casi risultano essere le malattie oste- pazza”.oarticolari e muscolotendinee, in particola- Anche l’influenza aviaria ha rappresentato,re le affezioni dei dischi intervertebrali per e rappresenta tuttora, un’importante ma-sovraccarico biomeccanico e per artrosi e le lattia emergente. Dal 2003 ad aprile 2011tendiniti; queste ultime, negli anni compresi l’OMS ha segnalato 530 casi e 313 decessidal 2003 al 2007, hanno mostrato una cre- nell’uomo in tutto il mondo. Il 24 aprilescita del 131%. 2009 l’OMS ha lanciato l’allerta sul possi-Le malattie respiratorie hanno mostrato bile rischio connesso alla diffusione di ununa lieve flessione numerica, essendo pas- nuovo virus influenzale di tipo A/H1N1sate a 2.353 nel 2009 a fronte delle 2.450 nell’uomo e al suo potenziale pandemico.pervenute nel precedente anno. L’Italia ha potenziato e attivato diversi si-Per le patologie tumorali, escluse le neopla- stemi per monitorare l’andamento dellasie da asbesto, le denunce hanno riguarda- pandemia, il suo impatto e l’efficacia delleto 1.132 casi relativamente all’anno 2009, misure di mitigazione e contenimento mes-mentre per le malattie causate dall’asbesto se in atto, attraverso una stretta sinergia dicostituite da neoplasie, asbestosi e placche azioni di sorveglianza epidemiologica trapleuriche si sono registrate nello stesso an- Ministero della Salute e Regioni. L’Italia èno 2.043 denunce, con una lieve riduzione stata, inoltre, il primo Paese europeo ad at-nel quinquennio rispetto ai 2.133 casi nel tivare la campagna di vaccinazione per la2005. nuova influenza. I dati raccolti attraversoAppare tuttora prioritario facilitare l’emer- il sistema di sorveglianza attiva evidenzia-sione delle “malattie professionali perdute” no che le fasce di età più colpite sono risul-attraverso un miglioramento del livello delle tate quelle dei bambini di età tra 0 e 4 anniconoscenze del personale medico sulle pro- (incidenza cumulativa: 232 per 1.000 assi-blematiche connesse all’identificazione e gestiti) e tra 5 e 14 anni (271 casi per 1.000stione delle malattie professionali e, in par- assistiti). In totale, dal 19 ottobre 2009 allaticolare, degli ex-esposti a cancerogeni pro- fine di aprile 2010 il 9% della popolazionefessionali. La ricerca sanitaria nel settore italiana si è ammalato. Sono stati segnalatidelle “malattie lavorative emergenti” appare 260 decessi in casi confermati soprattuttoessere ugualmente importante sia per il ri- nella fascia di età 15-64 anni, in cui nor-torno di conoscenze in termini di prevenzio- malmente non si rileva un’elevata letalità.ne, sia per assicurare una giusta tutela previ- Tra le malattie infettive ri-emergenti vi è ladenziale, a oggi non sempre sufficientemen- tubercolosi. L’Italia è un Paese a bassa pre-te garantita. valenza (< 10 casi per 100.000 abitanti), anche se esistono significative differenze2.14. Malattie infettive emergenti o rie- tra Nord e Sud del Paese e tra persone natemergenti in Italia e persone nate all’estero. Negli ul-Numerose malattie infettive emergenti sono timi venticinque anni il trend è stato so-arrivate all’attenzione dell’opinione pubblica stanzialmente stabile (intorno ai 7 casi perdurante il 20° e 21° secolo, causando spesso 100.000 abitanti). Il tasso di incidenza nelpaura e angoscia nella popolazione. 2008 era 7,66 casi per 100.000 residenti.Esempi recenti sono rappresentati dalla va- Nell’ultimo decennio si sono osservati unariante della malattia di Creutzfeld-Jakob progressiva diminuzione dell’incidenza negli(vCJD), malattia neurologica cronica dege- ultrasessantacinquenni (8 casi per 100.000)nerativa causata da un “agente infettivo” re- e un lieve e progressivo incremento tra i gio-sponsabile dell’encefalopatia spongiforme vani (classe di età 15-24 anni: 9 casi perbovina, meglio conosciuta come malattia 100.000). Gli immigrati hanno un rischio XXX

Sintesi della Relazionerelativo di andare incontro alla tubercolosi 2.16. Il paziente complessoche è 10-15 volte superiore rispetto alla po- Il miglioramento delle condizioni sociosa-polazione italiana e contraggono la malattia nitarie, l’aumento della sopravvivenza anei primi 3-5 anni di soggiorno in Italia. Il condizioni cliniche un tempo fatali e l’in-tasso grezzo di mortalità nel 2006 era di 0,7 vecchiamento della popolazione hannodecessi per 100.000 residenti e circa il 55% portato progressivamente a una profondadei decessi totali si è verificato in soggetti di modificazione dello scenario di cura, consesso maschile. un progressivo incremento delle malattieNegli ultimi anni si è registrato, inoltre, un ad andamento cronico, spesso presenti con-lento ma progressivo aumento delle resi- temporaneamente nello stesso individuo.stenze ai farmaci antitubercolari. La per- Oggi l’obiettivo principale è rappresentatocentuale di TBC multiresistente (MDR) in dalla gestione del malato cronico e dallaItalia nel 2008 è lievemente aumentata ridefinizione di nuovi percorsi assistenziali,spetto al 2007, attestandosi al 3,7% del to- o in grado di prendere in carico l’individuotale dei ceppi analizzati. nel lungo termine e prevenire la disabilità,Il più noto tra i virus emergenti è sicura- garantendo, quindi, sia la continuità assi-mente quello dell’immunodeficienza uma- stenziale ospedale-territorio, sia l’integra-na (HIV), che è stato riscontrato, in una zione degli interventi sociosanitari.forma simile, in alcune scimmie, di cui si è La presenza di più patologie croniche inducegià trattato nel paragrafo HIV/AIDS e mail malato a richiedere l’intervento di più fi-lattie a trasmissione sessuale. gure professionali specialistiche, con il ri-Da alcuni decenni i cambiamenti climatici schio di interventi frammentati, focalizzatie i fenomeni legati alla globalizzazione più sul trattamento della singola malattiahanno portato anche in Italia all’aumento che sulla gestione del malato nella sua inte-del rischio di introduzione e di trasmissio- rezza, o di istruzioni diagnostico-terapeuti-ne autoctona di alcune malattie trasmesse che contrastanti, che rendono difficoltosa lada vettori come la malattia da West Nile, la partecipazione del paziente stesso al proces-Dengue e la Chikungunya e si è osservato so di cura, di primaria importanza nelle pa-un incremento del numero di casi importati tologie croniche, e contribuiscono all’au-di Dengue, che da 10 casi nel 2009 sono mento della spesa sanitaria. I pazienti affettipassati a 45 nel 2010. Lo strumento valido da più patologie croniche hanno un maggio-per monitorare l’introduzione delle malat- re rischio di andare incontro ad outcome ne-tie emergenti e ri-emergenti è rappresentato gativi, quali aumento della morbidità, sia fi-dalla sorveglianza epidemiologica che con- sica sia psicologica, aumentata frequenza esente, grazie alla sua flessibilità, di indivi- durata di ospedalizzazione, aumentato ri-duare e fronteggiare le emergenze sanitarie. schio di disabilità e non autosufficienza, peggiore qualità di vita e aumento del ri-2.15. Malattie della bocca e dei denti schio di mortalità. Per il processo di cura eÈ pressoché rimasto invariato, rispetto al di assistenza di questi pazienti occorre for-biennio 2007-2008, il quadro epidemiolo- nire le conoscenze e gli strumenti per sapergico delle principali patologie del cavo ora- identificare nell’ambito di una visione glo-le (carie, malattia parodontale, edentulia, bale dell’individuo malato fra tutti i deter-cancro della bocca). Diversa è, invece, la si- minanti e le loro connessioni quelle che han-tuazione relativa ai disturbi temporo-man- no un ruolo chiave nell’influenzare lo statodibolari (DTM), che rappresentano la condi salute dell’individuo, in modo da identifi-dizione clinica di dolore muscoloscheletri- care le priorità e pianificare una strategia te-co più frequente dopo il mal di schiena e rapeutica e assistenziale multiprofessionale esono la principale causa del dolore di origi- personalizzata. In tal modo e attraverso ilne non dentaria nella regione oro-facciale, ripensamento delle modalità assistenziali siper la quale si è registrato un incremento di potrebbero fornire ai malati cronici e com-diagnosi. plessi nuovi percorsi di cura, sempre più in- XXXI

Sintesi della Relazionedividualizzati e in grado di rispondere ai bi- te lavorate per i tagli al lavoro straordinariosogni di cura. Questo favorirebbe la presa in e il massiccio ricorso alla cassa integrazionecarico nel lungo termine, garantendo la con- hanno comportato una contrazione mediatinuità assistenziale ospedale-territorio, l’indi circa il 3% in meno di esposizione a rischitegrazione degli interventi sociosanitari, fa- lavorativi, sia pure con forte variabilità a li-vorendo il loro mantenimento, il più a lungo vello di settore lavorativo, di ambito territo-possibile, nel proprio ambiente di vita, mi- riale e di dimensione aziendale.gliorando la qualità di vita del paziente e l’u- Il numero di denunce di infortuni per mo-manizzazione del trattamento. dalità di evento relativi all’anno 2009 pervenute all’INAIL evidenzia una flessione3. Mortalità e disabilità dovute a cause delle stesse del 9,7% rispetto ai dati delesterne 2008. Per gli infortuni mortali, scesi a 1.0503.1. Infortuni sul lavoro eventi nel 2009, con un calo complessivoGli infortuni sul lavoro non sono delle fata- pari a –6,3% rispetto all’anno precedente,lità ineluttabili, ma sono eventi prevenibili vi è da registrare una più forte riduzioneche possono e devono essere evitati renden- percentuale degli eventi mortali avvenuti sudo più sicuri gli ambienti lavorativi e le at- strada (–10,4%) rispetto agli eventi luttuositrezzature utilizzate, garantendo una vali- in itinere calati in percentuale solamenteda formazione sui rischi e adottando effica- del 2,7%.ci misure di prevenzione. Dall’analisi dei dati INAIL, rapportataDi pari passo alla diffusione della cultura all’ambito territoriale regionale, si osservadella sicurezza e all’evoluzione del quadro che se il maggior numero di infortuni inte-normativo, il fenomeno infortunistico nel ressa le aree del Nord industrializzato, rag-nostro Paese continua a far registrare un giungendo in tali aree la percentuale di cir-trend costantemente in discesa che, nel ca il 60% degli infortuni, nelle stesse aree2009, ha visto la flessione più alta di infor- si è verificata anche la più forte flessionetuni e morti sul lavoro nel periodo a partire percentuale degli infortuni registrata neldal 2002. Nel biennio 2009-2010 è prose- 2009 rispetto ai dati del 2008; in particola-guita la razionalizzazione del contesto nor- re, nelle aree del Nord-Est la flessione deglimativo avviatosi con il Patto per la tutela infortuni ha superato –12% rispetto al pre-della Salute e la Prevenzione nei luoghi di cedente anno, mentre nel Nord-Ovest halavoro, seguito nel maggio 2008 dal D.Lgs. raggiunto la percentuale del –9,3%, per-81, modificato dal D.Lgs. 106/2009, a cui centuali significativamente più consistentiha fatto seguito l’emanazione di importanti rispetto a flessioni più moderate registratedecreti attuativi. Un ulteriore elemento po- nelle aree del Centro con –8,2% e nel Mez-sitivo sull’andamento del fenomeno infor- zogiorno con –6,8% rispetto agli infortunitunistico nel biennio è rappresentato dalla verificatisi nel 2008.realizzazione delle azioni previste nel pre- La diminuzione complessiva degli infortunicedente Piano Nazionale della Prevenzione registrata a livello settoriale nell’anno 2009(PNP) e l’avvio del Piano nazionale della ha riguardato in particolare l’industria conprevenzione in edilizia e del Piano naziona- –18,8%, i Servizi con –3,4% e l’Agricolturale della prevenzione in agricoltura e selvi- con –1,4% rispetto al precedente anno.coltura 2009-2011, nell’ambito del nuovo In termini di modalità di accadimento, gliPNP 2010-2012. incidenti con esito mortale maggiormenteGli anni 2009 e 2010 si sono caratterizzati frequenti in ambito lavorativo, esclusi gli in-sotto il profilo occupazionale per il forte fortuni stradali, risultano le cadute dall’altocondizionamento rappresentato dalla gra- del lavoratore (32,1%), le cadute di pesivissima crisi internazionale. Secondo stime dall’alto sul lavoratore (17,5%) e gli investi-Istat nel 2009 il calo degli occupati, la dimi- menti (11,2%); questi ultimi contemplanonuzione del numero di ore complessivamen- gli investimenti sia all’interno sia fuori da XXXII

Sintesi della Relazionepercorsi prestabiliti per i mezzi in azienda. mortalità dovuta a incidenti stradali delLivelli adeguati di gestione del rischio e dei 50% entro il 2010. L’Italia, rispetto al 2001,comportamenti, uniti alla più ampia consa- ha registrato una riduzione del 40,3%, ri-pevolezza della percezione dei rischi, pos- spetto a un valore medio europeo del 35,1%.sono e devono diventare un requisito essen- Una particolare riflessione merita il nume-ziale per la responsabilizzazione di tutti i ro di utenti deboli della strada coinvolti insoggetti interessati, al fine di ridurre sem- incidenti stradali, in particolare anziani epre più il numero degli infortuni sul lavoro. bambini. I pedoni sono il 6,6% dei feriti eObiettivo da raggiungere, come definito il 15,7% dei morti.dalla Commissione Europea, è la riduzione L’investimento di pedone rappresentadel 25% dell’incidenza degli infortuni sul l’8,6% degli incidenti, con 18.472 casi inlavoro a livello sia nazionale sia europeo. cui hanno perso la vita 667 persone eLa piena realizzazione del Sistema Infor- 20.887 sono rimaste ferite.mativo Nazionale per la Prevenzione sul la- Analizzando il numero dei decessi in inci-voro renderà possibile l’effettuazione, in denti stradali per classi di età più giovani, ilmaniera capillare sulla base delle informa- numero di morti nella classe di età 0-4 annizioni raccolte, di una vigilanza mirata nei ammonta a 13, a 19 nella classe di età 5-9,luoghi di lavoro più a rischio, la verifica a 39 nella classe di età 10-14 e a 268 nelladell’efficacia nel contrastare il fenomeno classe di età 15-19; in totale nella classe diinfortunistico degli interventi preventivi, età 0-19 anni si sono verificati 339 morti.l’identificazione di nuove categorie occupa- Molti di questi decessi possono essere pre-zionali, settoriali e di specifici luoghi di la- venuti. In particolare, nelle fasce di età 0-4voro più rischiosi in cui risulta necessario e 5-9 gran parte dei decessi è dovuta al man-intervenire in via prioritaria per prevenire cato utilizzo dei sistemi di ritenuta per bam-il verificarsi di infortuni. bini o al non corretto uso dei seggiolini. Il tema della sicurezza stradale va affronta-3.2. Incidenti stradali to necessariamente con un approccio mul-Gli incidenti stradali sono una seria emer- tisettoriale:genza sanitaria in tutti i Paesi europei e ■ la collaborazione tra Ministero dei Tra-rappresentano la prima causa di morte per sporti, della Salute, dell’Interno e dell’I-le fasce d’età comprese tra i 15 e i 35 anni. struzione deve consolidarsi e deve essereOgni giorno in Italia si verificano in media incoraggiato il coinvolgimento dei vari590 incidenti stradali, che provocano la altri soggetti istituzionali;morte di 12 persone e il ferimento di altre ■ per essere efficaci, le misure di preven-842. zione devono essere basate su evidenzeRispetto al 2008 si riscontra una diminuzio- scientifiche (EBP);ne del numero di incidenti (–1,6%) e dei feri- ■ è necessario proteggere gli utenti deboliti (–1,1%) e un calo più consistente del nu- della strada con politiche di educazionemero dei morti (–10,3%). Nel complesso, stradale al rispetto dei limiti di velocitànell’anno 2009 sono stati rilevati 215.405 anche in ambito urbano e al rispetto del-incidenti stradali, che hanno causato il dela segnaletica orizzontale;cesso di 4.237 persone, mentre altre 307.258 ■ la popolazione va educata alla correttahanno subito lesioni di diversa gravità. percezione dei rischi (alcool e velocità);L’analisi dell’incidentalità nel lungo termi- ■ i genitori vanno educati all’utilizzo deine mostra una costante riduzione della gra- dispositivi di ritenuta per se stessi e per ività degli incidenti, evidenziata dall’indice propri figli di qualsiasi età, per minimiz-di mortalità (numero di morti ogni 100 in- zare le conseguenze in caso di incidente;cidenti), che si attesta al 2,0% nel 2009 ■ l’educazione stradale nelle scuole dovreb-contro il 2,8% del 2000. be avviare la crescita generalizzata diIl libro Bianco dell’Unione Europea del 13 una cultura della sicurezza nella popola-settembre 2001 prevedeva la riduzione della zione in particolare giovanile. XXXIII

Sintesi della RelazioneOltre ad attività di tipo preventivo, educa- Osservando gli eventi per gravità dell’in-tivo e informativo, sono necessari anche il fortunio, si nota che i casi con più alta prio-miglioramento delle infrastrutture e con- rità d’intervento presentano le frequenzetrolli frequenti da parte delle forze dell’or- più elevate nei bambini di età 1-4 anni e ne-dine a fini preventivi dissuasivi e non mera- gli anziani oltre i 79 anni d’età.mente sanzionatori. Le dinamiche d’incidente maggiormente osservate in pronto soccorso sono: le cadute3.3. Incidenti domestici (48,1%), le ferite da taglio e punta (18,1%),L’indagine multiscopo 2008 Istat rileva che gli urti o gli schiacciamenti (14,6%), i corpigli incidenti in ambiente domestico hanno estranei (3,2%), le ustioni o corrosionicoinvolto, nei tre mesi precedenti l’intervi- (2,6%). Gli ambienti della casa in cui piùsta, 797.000 persone, pari al 13,5‰ della frequentemente si determinano gli infortunipopolazione, con un impatto del fenomeno sono: la cucina (14,7%), le scale (10,7%), lestimabile nell’arco dei 12 mesi di 3 milioni altre pertinenze esterne (12,4%), il cortile odi persone. Oltre il 70% di tutti gli inciden- il giardino (9,7%), la camera da letto (9,5%).ti accaduti riguarda le donne, con una per- Per quel che riguarda l’attività di promo-centuale di infortuni pari al 17,6‰, mentre zione della cultura della sicurezza con l’in-fra gli uomini è del 9‰. Nelle età pediatri- formazione alla popolazione, secondo i da-che (fino a 14 anni) gli incidenti prevalgono ti del 2009 del pool di ASL partecipanti altra i maschi, mentre le femmine sono coin- sistema di sorveglianza PASSI, un intervi-volte più degli uomini alle età successive, stato su 4 ha dichiarato di aver ricevuto in-sia per una maggiore permanenza fra le formazioni su come prevenire questo tipomura domestiche, sia per un più frequente di infortuni.contatto con oggetti, utensili ed elettrodo- Sulla base delle stime epidemiologiche delmestici che possono essere all’origine di un SINIACA è possibile valutare, in base a uninfortunio (taglio, ustione ecc.). Le casalin- approccio d’incidenza, in 625 milioni dighe, con quasi 4 incidenti su 10, sono un euro l’anno i costi diretti di assistenza sani-gruppo di popolazione particolarmente taria a carico del SSN per gli infortuni do-esposto. A rischio, oltre alle donne, anche mestici e in 7 miliardi e 300 milioni l’annogli anziani (> 64 anni, il 19,5‰ ha subito i costi indiretti per perdita di capacità pro-un incidente nei tre mesi precedenti l’inter- duttiva della società, dovuta a morte o in-vista) e i bambini più piccoli (< 6 anni, il validità grave secondaria a incidente dome-13‰ ha subito un incidente nei tre mesi stico.precedenti l’intervista). Gli approcci più produttivi in termini di ri-Nel 2008 i morti stimati per incidente do- duzione del fenomeno sono quelli di tipomestico in Italia sono stati 5.783, per la integrato sia di attività di informazione edmetà si tratta di donne ultraottantenni. Gli educazione sanitaria, sia su ambienti eultraottantenni costituiscono, nel comples- strutture con azioni modulate sui singoliso, il 74% della mortalità per incidente do- gruppi di popolazione. Infine, risultano dimestico. provata efficacia, in base alle ormai conso-Il Sistema Informativo sugli Infortuni in lidate evidenze di letteratura scientifica in-Ambiente di Civile Abitazione (SINIACA), ternazionale, le azioni volte al manteni-coordinato dall’ISS, ha avviato una rete di mento dell’autonomia e delle capacità psi-sorveglianza nei pronto soccorso ospeda- comotorie dell’anziano, in particolare le ca-lieri in un campione di 35 centri. Proiettan- pacità di coordinamento motorio e mante-do le stime d’incidenza del campione a li- nimento dell’equilibrio.vello nazionale, è possibile stimare in 1 mi-lione e 700.000 l’anno gli accessi in pronto 3.4. Suicidisoccorso per infortunio domestico in Italia L’Italia, tra i Paesi europei, si colloca trae in 125.000 l’anno i conseguenti ricoveri quelli a basso rischio di suicidio, ma conospedalieri. ampie differenze sia a livello di sottogruppi XXXIV

Sintesi della Relazionedi popolazione sia a livello territoriale re- renze sia per genere sia per età. Il metodogionale e subregionale. più frequentemente utilizzato dagli uominiIl genere maschile, l’età anziana, la presen- è stato l’impiccagione (50,1% dei suicidiza di un disturbo psichiatrico e l’abuso di maschili); per le donne, invece, la precipita-sostanze rappresentano i principali fattori zione è stato il metodo più spesso utilizzatodi rischio nell’ideazione suicidaria. per togliersi la vita (37,9%).Nel biennio 2007-2008, si sono verificati La mortalità per suicidio è aumentata dallain Italia 7.663 suicidi (3.757 nel 2007 e metà degli anni Settanta fino alla metà de-3.906 nel 2008). gli anni Ottanta per poi diminuire negliIl tasso grezzo di mortalità medio annuo anni seguenti, con un’accelerazione del rit-relativo alla popolazione residente maggio- mo di riduzione per gli uomini a partire da-re di 14 anni è stato pari a 7,3 per 100.000 gli ultimi anni Novanta.residenti. Nel 77% dei casi il suicida è un L’OMS e la Commissione Europea indica-uomo. Il tasso grezzo di mortalità è pari a no tra le azioni efficaci per ridurre i tassi di11,6 per gli uomini e a 3,2 per le donne, suicidio anche la riduzione della disponibi-con un rapporto maschi/femmine di 3,6. lità e accesso ai mezzi utilizzati per attuareLa distribuzione dei tassi età-specifici mo- il suicidio (come le armi da fuoco e le so-stra che, per entrambi i generi, la mortalità stanze tossiche), la prevenzione e il tratta-per suicidio cresce all’aumentare dell’età, mento della depressione e dell’abuso di al-ma, mentre per le donne questo aumento è cool e droghe, nonché il monitoraggio e lapiuttosto costante, per gli uomini si eviden- presa in carico delle persone che hanno ten-zia un incremento esponenziale dopo i 65 tato il suicidio.anni di età.Tra gli uomini ultrasessantacinquenni il 4. La salute attraverso le fasi della vita etasso arriva a 20,5, contro 4,5 tra le donne in alcuni gruppi di popolazionedella stessa età (con un rapporto di genereche sale a 4,5) e, se si considerano i “grandi 4.1. Salute materna e neonatalevecchi” (85 anni e più), il tasso raggiunge il La popolazione femminile residente in Ita-valore di 32,6 tra gli uomini e di 4,4 tra le lia all’1 gennaio 2010 è pari a 31.052.925donne (con un tasso di genere di 7,5). (51,5% della popolazione totale), di cui leSebbene il fenomeno del suicidio, in termini straniere con 2.171.652 rappresentano ilassoluti, assuma dimensioni più rilevanti in 7% del totale. Circa la metà (14.029.029età anziana, è nei giovani che esso rappre- donne) è in età riproduttiva (15-49 anni).senta una delle più frequenti cause di morte. Dall’entrata in vigore della Legge 40 sullaNelle fasce di età 15-24 e 25-44 anni, il sui- Procreazione medica assistita si evidenzia lacidio è stato nel biennio 2007-2008 la quar- tendenza a un aumento costante delle coppieta più frequente causa di morte (circa l’8% che accedono alle tecniche di PMA, dei ciclidi tutti i decessi). Per i ragazzi tra i 15 e i 24 iniziati, delle gravidanze ottenute e dei bam-anni la percentuale dei morti per suicidio bini nati. Nel 2009 i nati a seguito della(9%) sul totale dei decessi è di poco inferiore PMA sono stati 8.043 contro 7.492 nel 2008.a quella dei morti per tumore (11%) e tra le Dai dati riportati nel CeDAP 2008,ragazze, nella stessa fascia di età, è dello nell’84,6% delle gravidanze il numero di vi-stesso ordine di grandezza dei morti per site ostetriche effettuate è risultato superiorecause accidentali e per malattie dell’appara- a 4, mentre nel 73,2% delle gravidanze sonoto cardiocircolatorio (6%). Tra le donne nel- state effettuate più di 3 ecografie; il 16,9%la fascia di età compresa tra i 25 e i 44 anni, dei parti è relativo a madri di cittadinanzail suicidio arriva a essere la terza causa di non italiana. Tale fenomeno è più diffuso almorte più frequente (5,6%), comparabile Centro-Nord, dove il 20% dei parti riguar-con i morti per incidenti stradali (5,4%). da madri non italiane. L’età media della ma-Rispetto al metodo utilizzato per mettere dre è di 32,4 anni per le italiane, mentrein atto il suicidio si evidenziano forti diffe- scende a 28,9 anni per le cittadine straniere. XXXV

Sintesi della RelazioneIl 67,0% dei parti si svolge in strutture dove 51,7% rispetto al 1982 (17,2 per 1.000). Il 24avvengono almeno 1.000 parti annui. Tali giugno 2010 sono state approvate le linee distrutture, in numero di 210, rappresentano indirizzo per l’interruzione volontaria di gra-il 37,3% dei punti nascita totali. Il 9,1% dei vidanza con mifepristone e prostaglandineparti ha luogo, invece, in strutture che ac- (RU486), basate su tre pareri del CSS.colgono meno di 500 parti annui e che co- Nel 2008 sono stati registrati nelle anagra-stituiscono ancora il 30,2% delle strutture. fi comunali 576.659 nati, circa 13.000 inDai dati CeDAP si rileva che il 37,8% dei più rispetto all’anno precedente (563.933),parti avviene con taglio cesareo (38,4% è il pari a un numero medio di figli per donnadato delle SDO), con notevoli differenze re- di 1,42. Questi dati sono in linea con la ri-gionali, a evidenza che in Italia vi è un ri- presa avviatasi a partire dalla seconda me-corso eccessivo a questa metodica, più ele- tà degli anni Novanta, dopo 30 anni di ca-vato nelle case di cura accreditate (60,5% lo e il minimo storico delle nascite (526.064dei parti contro il 34,8% negli ospedali nati) e della fecondità (1,19 figli per donna)pubblici). Il parto cesareo è più frequente registrato nel 1995.nelle donne con cittadinanza italiana ri- Continua l’invecchiamento delle madri: ilspetto alle donne straniere; la percentuale è 5,7% dei nati ha una madre con almeno 40del 39,8% nelle madri italiane e del 28,4% anni, mentre prosegue la diminuzione deinelle madri straniere. Questo tema è stato nati da madri di età inferiore a 25 anni. Sitrattato all’interno dell’Accordo Stato-Re- segnala la continua diminuzione delle na-gioni del dicembre 2010 “Linee di indirizzo scite da madri minorenni, pari a 2.514 nelper la promozione e il miglioramento della 2008, un valore inferiore di circa un quar-qualità, della sicurezza e dell’appropriatez- to rispetto a quello registrato nel 1995za degli interventi assistenziali nel percorso (3.142 unità). Il tasso di natalità varia danascita e per la riduzione del taglio cesa- 7,7 nati per 1.000 in Liguria a 11,0 nellareo”, in cui si propone un Programma na- Provincia Autonoma di Bolzano rispetto azionale, articolato in 10 linee di azione, per una media nazionale di 9,6 per 1.000.la promozione e il miglioramento della Dall’ultimo rapporto CeDAP 2008 si desu-qualità, della sicurezza e dell’appropriatez- me che l’1% dei nati ha un peso inferiore aza degli interventi assistenziali nel percorso 1.500 grammi e il 6% tra 1.500 e 2.500nascita e per la riduzione del taglio cesareo. grammi. Nei test di valutazione della vitali-In Italia, per il periodo 1998-2002, il rap- tà del neonato tramite indice di Apgar, ilporto di mortalità materna (MMR) risulta 99,3% dei nati ha riportato un punteggio apari a 3 per 100.000, contro un MMR me- 5 minuti dalla nascita compreso tra 7 e 10.dio nella Regione Europea pari a 21 per Il tasso di mortalità infantile, che misura la100.000 secondo i dati OMS del 2008. mortalità nel primo anno di vita, ammontaNel 2007 il numero di aborti spontanei nel 2008 a 3,34 bambini ogni 1.000 natipresenta un incremento importante rispet- vivi. Tale dato conferma la tendenza allato al 2006: il numero di casi passa da diminuzione registrata in Italia negli ultimi74.117 del 2006 a 77.129 del 2007 (+4,1%); 15 anni, anche se persistono notevoli diffe-di conseguenza, il rapporto di abortività renze territoriali.cresce da 131,4 aborti spontanei per 1.000 La diminuzione della mortalità infantile ènati vivi a 135,7 per 1.000 nati vivi. imputabile soprattutto alla diminuzioneNel 2009, le interruzioni volontarie di gravi- della mortalità post-neonatale dovuta adanza sono state 116.933, con un decremen- fattori di tipo esogeno legati all’ambienteto del 3,6% rispetto al dato del 2008 (121.301 igienico, sociale ed economico in cui vivo-casi). Il tasso di abortività (numero di IVG no la madre e il bambino. Sono stati rileva-per 1.000 donne in età feconda tra 15 e 49 ti 1.543 nati morti, corrispondenti a un tas-anni) nel 2009 è risultato pari a 8,3 per so di natimortalità pari a 2,79 nati morti1.000, con un decremento del 3,9% rispetto ogni 1.000 nati, e 4.517 nati con malfor-al 2008 (8,7 per 1.000) e un decremento del mazioni. XXXVI

Sintesi della Relazione4.2. Salute infantile e dell’adolescente si di incidenza per tutti i tumori sono risul-I dati dell’Indagine Multiscopo 2008 Istat tati complessivamente più alti di quelli me-indicano che il 91,8% dei bambini e ragaz- di europei degli anni Novanta (140 per mi-zi della fascia di età 0-14 anni è in buona lione di bambini per anno) e di quelli ame-salute, il 9,6% presenta una o più malattie ricani (158).croniche, mentre solo l’1,6% soffre di due I dati della Scheda di Dimissione Ospeda-malattie o più croniche. liera (SDO) del 2009 indicano una riduzio-Le patologie presenti più frequentemente ne dei ricoveri ordinari e in day-hospital.per la fascia di età 0-14 anni sono le malat- I tassi di ospedalizzazione per fasce di età,tie allergiche, maggiori nei maschi (8,3%) rispetto ai dati 2006-2008, confermano larispetto alle femmine (7,6), la bronchite tendenza alla riduzione del ricovero ordi-cronica, inclusa l’asma bronchiale (2,2%), i nario per acuti (oltre 10 ricoveri per 1.000disturbi nervosi pari allo 0,6% nei maschi abitanti in meno rispetto al 2006); la fre-e allo 0,3% nelle femmine. quenza maggiore di dimissioni è attribuitaL’asma colpisce oggi il 10% della popola- alle malattie e disturbi del periodo neona-zione infantile, contro il 2,3% degli anni tale (18,7%). La promozione attiva dellaSettanta. salute, dello sviluppo e dell’assistenza desti-I dati relativi alla mortalità infantile confer- nate all’infanzia e all’adolescenza trovamano l’apprezzabile riduzione delle più im- particolare attenzione nei Piani Sanitariportanti cause di morte: condizioni morbose Nazionali e nel PO materno-infantile (DMdi origine perinatale, traumatismi e avvele- 24 aprile 2000). Inoltre, in merito al mo-namenti, malformazioni congenite, tumori. dello per l’assistenza all’adolescente, nell’a-La riduzione della mortalità ha interessato rea delle cure primarie, si dovrebbe preve-maggiormente i bambini fino a un anno d’e- dere che il PLS o il MMG sia formato suità e in maniera significativa la classe d’età problemi di questa particolare fascia di età,1-4 anni; da sottolineare è invece l’aumento conosca i percorsi e le iniziative che posso-della mortalità nella fascia d’età 5-14 anni no essere messe in atto a livello sia indivi-per entrambi i sessi. Si registra una riduzio- duale sia collettivo e identifichi servizi inne dei decessi nel primo anno di vita, sia in grado di affrontare i disagi psico-socio-valore assoluto (da 2.432 casi nel 2001 a comportamentali più importanti, i proble-1.959 nel 2007), sia nel tasso di mortalità mi mentali e le patologie neuropsichiatri-infantile (da 4,6 per 1.000 nati vivi nel 2001 che degli adolescenti.a 4 per 1.000 nel 2007).Il tasso di mortalità per la classe di età 1-14 4.3. Salute della popolazione anzianaanni diminuisce tra il 2003 e il 2006, sia I dati demografici confermano il costanteper i maschi sia per le femmine, con valori incremento della vita media della popola-che rispettivamente decrescono da 1,50 a zione italiana e il suo progressivo invec-1,30 per i maschi e da 1,18 a 1,08 per le chiamento, sottolineando così la centralitàfemmine. In questa fascia di età, la prima di strategie e politiche dimensionate sull’an-causa di morte è rappresentata dai tumori, ziano e mirate alla promozione di un invec-con un tasso dello 0,39; seguono le cause chiamento in buona salute.esterne di traumatismo e avvelenamento. In Italia all’1 gennaio 2009 sono circa 12Leucemie e tumori, dopo il primo anno di milioni i residenti di età superiore a 65 anni,vita, rappresentano la prima causa di mor- di cui circa 3,4 milioni con più di 80 anni. Letalità in tutte le fasce di età. In Italia, il rap- prevalenze degli ultrasessantacinquenni so-porto 2008 dell’AIRTUM sui tumori inno incrementate nel tempo, passando dalfantili ha confermato un “trend” di aumen- 6,2% nel 1901 al 20,1% nel 2009. Consi-to dei tassi di incidenza di tutti i tumori pe- stente è l’aumento degli ultraottantenni, pas-diatrici pari al 2% annuo: da 147 casi per sati dallo 0,7% nel 1901 al 5,6% nel 2009, emilione di bambini l’anno nel periodo si stima che saliranno al 9% nel 2030.1988-1992 a 176 tra il 1998 e il 2002. I tas- L’indagine multiscopo 2008 Istat rileva che XXXVII

Sintesi della Relazionele malattie più diffuse negli ultrasessanta- te maggiore per il genere femminile, nelcinquenni sono l’artrosi e l’artrite, seguite quale la disabilità (misurata con l’indice didall’ipertensione arteriosa e, per il solo ge- Katz) si avvicina al 25%.nere femminile, dall’osteoporosi. Il peso Riguardo all’indicazione dell’OMS di pro-percentuale cresce al crescere dell’età ed è muovere la partecipazione dell’ultrasessan-sensibilmente superiore ai corrispondenti taquattrenne a tutte le forme di espressionevalori per la popolazione generale. La mede- sociale, in famiglia, come in comunità, l’in-sima indagine fornisce informazioni sulla dagine dimostra che, senza differenze di ge-percezione che l’anziano ha del proprio stato nere apprezzabili, 1 ultrassessantaquatrennedi salute: mediamente circa il 70% degli ul- su 2 è una “risorsa”. Tale percentuale si di-trasessantacinquenni dichiara di essere in mezza (1 su 4) per gli ultrasettantacinquen-buona salute, dati che mostrano un trend ni, ma costituisce in ogni caso un fattore ca-positivo rispetto ai dati del 2005, quando ratterizzante la nostra cultura e il nostro si-solo poco più del 50% faceva affermazioni stema sociale, essenziale per supportare atti-analoghe. Queste positive evoluzioni nella vità importanti all’interno della famiglia,percezione della qualità della salute si pos- come per esempio la cura dei nipoti.sono in parte ascrivere a un generale diverso Fondamentale per l’invecchiamento attivo èapproccio all’invecchiamento, che è andato la sicurezza. La sicurezza è spiegata da va-sempre più affermandosi negli ultimi anni. riabili molto diverse fra loro, per esempio laPer i fattori di rischio comportamentali fu- conoscenza delle misure necessarie a pro-mo e alcool, si rileva una generale diminu- teggersi dalle ondate di calore e la consape-zione con l’avanzare dell’età, con differenze volezza delle necessità della vaccinazionefra uomini e donne che rimangono impor- antinfluenzale annuale esprimono una for-tanti per il fumo (in media 7 punti percen- ma di empowerment: senza importanti dif-tuali di differenza) o molto importanti per il ferenze di genere e con lievi differenze nelleconsumo di alcool a rischio (25-30 punti due fasce d’età, poco più di 1 persona su 3percentuali di differenza). Per il basso consu- ha le competenze per difendersi dal calore,mo di frutta e verdura o per l’attività fisica mentre 8-9 su 10 sono consapevoli dell’im-limitata, pur non evidenziandosi significati- portanza della vaccinazione.ve differenze di genere, si nota un complessi- La sicurezza può declinarsi anche in termi-vo peggioramento con l’avanzare dell’età. ni di assunzione di farmaci corretta, maRelativamente ai fattori fisici e sensoriali per questo aspetto, senza differenze di etàstudiati (masticazione, udito e vista), non si o genere, 1 persona su 2 probabilmente nonsono rilevate differenze importanti di gene- è sufficientemente accompagnata o super-re, piuttosto un peggioramento con l’età, do- visionata da parte degli operatori sanitari.ve nel gruppo degli ultrasettantacinquenni Infine, la sicurezza passa anche per il pos-in media 1 persona su 4 mostra una o più li- sesso dell’abitazione e certamente è espres-mitazioni. Con l’avanzare dell’età crescono sa dalla percezione che le persone hannoanche altri 2 importanti problemi per la sa- della facilità di arrivare con le proprie ri-lute e la qualità di vita: la depressione e la sorse economiche alla fine del mese.frequenza delle cadute, entrambe considera- Condividendo pienamente l’approccio del-te, insieme all’incontinenza e ai disturbi co- l’OMS, che considera l’invecchiamento del-gnitivi, come condizioni “disastrose”; tali la popolazione un importante successo checondizioni sono più frequenti nelle donne. apre una grande sfida, si individuano alcu-In tal senso trova conferma la validità della ne priorità:raccomandazione dell’OMS per una parti- ■ la promozione di interventi sugli stili dicolare attenzione alle donne di questa fascia vita e sui fattori di rischio modificabilidi età, spesso oggetto di diseguaglianze. che concorrono allo sviluppo di patolo-Dal punto di vista delle ADL e IADL si ri- gie e alla perdita di autonomia, mirando-leva, come prevedibile, un aumento delle li- li per le diverse fasce d’età;mitazioni con l’avanzare dell’età, lievemen- ■ l’implementazione di politiche volte a so- XXXVIII

Sintesi della Relazione stenere l’invecchiamento “attivo e nor- feriore a quello dei due anni precedenti male” (active ageing) agendo su tutti i (494.000 nel 2007 e 459.000 nel 2008, ri- fattori individuati quali determinanti spettivamente +16,8% e +13,4%), principal- della vecchiaia attiva; mente per effetto della diminuzione degli in-■ l’integrazione, a livello centrale, regiona- gressi dalla Romania. Analizzando i dati Ce- le e locale, delle diverse strategie e dei di- DAP 2008 si rileva che il 16,9% dei parti è versi approcci, per dare risposte che af- relativo a madri di cittadinanza non italiana. frontino la complessità e l’articolazione La percentuale di gravidanze in cui viene dei bisogni degli anziani; effettuata la prima visita oltre la 12a setti-■ la promozione delle attività miranti a ga- mana di gestazione è del 16,2% per le don- rantire la continuità del sostegno alle ne straniere e del 3,3% per le italiane. persone anziane e alle loro famiglie, per I minori sono 932.675, il 22,0% del totale l’inclusione sociale, il mantenimento di degli stranieri residenti; circa 573.000 sono una buona qualità della vita e il contra- nati in Italia, mentre la restante parte è sto alla fragilità e i suoi effetti. giunta nel nostro Paese per ricongiungi- mento familiare.4.4. Salute degli immigrati Nel 1995, anno in cui si è iniziato sistema-Dall’analisi dei dati Istat i cittadini stranie- ticamente a rilevare l’informazione sullari residenti in Italia all’1 gennaio 2010 so- cittadinanza, ci sono state 8.967 donneno 4.235.059, di cui 2.063.407 maschi e straniere che hanno effettuato IVG in Ita-2.171.652 femmine, pari al 7% del totale lia, 40.224 nel 2007 e 38.843 nel 2008,dei residenti. con una stabilizzazione del valore assolutoCirca la metà degli stranieri residenti in delle IVG. La conoscenza della cittadinan-Italia proviene da Paesi europei, 1.265.665 za delle donne straniere risulta un’informa-donne contro 1.003.621 uomini. zione essenziale per chi opera nel campoIl profilo epidemiologico mostra una popo- della prevenzione dell’IVG, dal momentolazione immigrata che in genere si ammala che per essere efficaci gli specifici interven-di meno, poiché hanno scelto di emigrare ti di prevenzione devono tenere conto delledal proprio Paese coloro che possedevano diverse condizioni di vita, di cultura e diun buon capitale di salute (anche se le per- costumi. Questa più generale necessità chesone che stanno immigrando nel nostro si deve concretizzare in un orientamentoPaese in forza di processi di ricongiungi- dei percorsi e servizi sociosanitari consentemento non presentano più questa protezio- di migliorare l’accessibilità dei servizi e lane) ed esprime minori bisogni di salute an- fruibilità della prestazione da parte dellache per le difficoltà culturali e materiali popolazione immigrata.all’accesso ai servizi. Tuttavia, si iniziano amanifestare importanti specifici eccessi di 5. Sicurezza alimentaremorbosità e di esiti sfavorevoli, che sonoconseguenza di condizioni di vita o di lavo- 5.1. Stato sanitario degli animali da red-ro poco sicure (traumi), o di fattori di ri- ditoschio propri dell’area di provenienza (ma- L’attuale politica sanitaria nel campo dellalattie cosiddette di importazione, come gestione delle principali malattie infettive equelle endemiche o quelle ereditarie tipiche diffusive degli animali domestici si è pro-del Paese di origine) o di errori nel percorso gressivamente focalizzata sull’attività di pre-assistenziale, particolarmente evidenti nel venzione, anziché su quella di eradicazione.periodo di nascita. Anche tra gli stranieri si Il principio di assicurare la tutela della salu-trovano condizioni di salute meno favorevo- te degli animali, nonché il coordinamento eli nelle persone di status sociale più basso. l’uniforme applicazione, sull’intero territo-Nel corso del 2009 il numero di stranieri è rio nazionale, degli interventi, delle attivitàaumentato di 343.764 unità (+8,8%), un in- e delle misure inerenti alla sanità animale,cremento ancora molto elevato, sebbene in- anche per le finalità di profilassi internazio- XXXIX

Sintesi della Relazionenale, nel rispetto degli obblighi posti dalla torio italiano da molti anni. È stata eradica-normativa comunitaria e del Codice zoosa- ta nella maggior parte delle Regioni italiane,nitario internazionale della World Organ- persistendo solo in due Regioni dell’Italiaisation for Animal Health (OIE), rappre- Centro-Meridionale (Campania e Calabria).senta il principale obiettivo del sistema ve- L’Italia annualmente presenta alla Commis-terinario pubblico. sione Europea un programma di eradicazio-In conformità a quanto dettato dalla nuova ne e controllo della malattia per l’approva-politica comunitaria in sanità animale, alla zione tecnica e finanziaria.luce dei traguardi raggiunti e di quelli da I programmi per lo scorso biennio 2009-raggiungere, il sistema veterinario pubblico 2010 hanno introdotto un’intensificazioneitaliano può considerarsi assolutamente delle attività di sorveglianza e di vigilanzaadeguato e forte. presso le aziende suinicole. L’intensificazio-La Blue tongue è una malattia infettiva tra- ne delle attività di sorveglianza e di vigilan-smessa da insetti vettori e che colpisce tutti za messe in atto durante l’ultimo biennioi ruminanti, particolarmente gli ovini. La hanno prodotto una sostanziale diminuzio-situazione epidemiologica nazionale è da ne del numero di focolai registrati sul terri-anni costantemente monitorata attraverso torio nazionale, mentre continua la presenzail Sistema di sorveglianza, che prevede il di focolai nella Regione Campania, soprat-controllo periodico delle aziende sentinella tutto in allevamenti da autoconsumo.e delle trappole per i vettori. Sebbene i dati epidemiologici dell’ultimoLa peste suina africana è comparsa nume- biennio siano incoraggianti, l’eradicazionerosi anni fa in Sardegna e, nonostante siadella malattia dall’intero territorio nazio-no state adottate in questo trentennio tutte nale e la revoca delle misure sanitarie in at-le misure per il raggiungimento dell’eradi- to per le Regioni ancora non accreditate ri-cazione, rappresenta ancora oggi un pro- chiedono una puntuale e corretta applica-blema sanitario irrisolto. Purtroppo la co- zione del programma di eradicazione e sor-stante presenza di focolai di peste suina veglianza previsto per questa malattia.africana in Sardegna rappresenta un indi- Influenza aviaria. Negli ultimi dieci anni ilscutibile fattore limitante nell’esportazione diffondersi delle infezioni sostenute da vi-delle carni suine da parte dell’Italia. rus influenzali aviari nelle popolazioni ani-Nel biennio 2009-2010 si è verificata una mali è un fenomeno che ha interessato di-brusca recrudescenza della malattia, con il versi Paesi del mondo.riscontro di 11 focolai di malattia in un in- Dalle attività di sorveglianza in Italiatervallo temporale di circa tre mesi. La si- nell’ultimo biennio (2009 e 2010) sono sta-tuazione dei focolai in Regione Sardegna te riscontrate singole positività per ceppista facendo registrare un’evoluzione non virali influenzali appartenenti a vari sotto-positiva e si sta assistendo a un incremento tipi a bassa patogenicità. Il settore rurale,degli stessi con l’estensione anche delle aree dove si presentano prevalentemente i foco-interessate. lai, è stato oggetto di nuove e specifiche mi-Nel 2011 le attività previste dal piano di sure di sorveglianza e prevenzione emanateeradicazione prevedono l’intensificazione con il DM 25 giugno 2010.dei controlli relativi all’anagrafe del com- Nel corso del 2009 in Messico e negli Statiparto suinicolo, il perfezionamento dei Uniti sono stati segnalati i primi casi uma-controlli in occasione delle macellazioni fa- ni di influenza causati dal nuovo virus dimiliari e nell’ambito della ristorazione pub- tipo A, sottotipo H1N1v; molto rapida-blica, la conferma e il perfezionamento di mente, casi umani di infezione da tale virustutte le misure sanitarie a tutela dell’espor- sono stati notificati in tutto il mondo.tazione di prodotti suini ai sensi della vi- Nel 2010, secondo quanto raccomandatogente normativa comunitaria. dalle stesse organizzazioni internazionali eLa malattia vescicolare del suino è una ma- dalla Commissione Europea, anche in Ita-lattia infettiva contagiosa presente sul terri- lia sono stati innalzati i livelli di biosicu- XL

Sintesi della Relazionerezza nelle aziende avicole e suinicole, al fi- state attuate per altri Stati membri. La no-ne di limitare al minimo il rischio di tra- tevole esperienza acquisita e gli sforzi pro-smissione del virus pandemico A/H1N1 dotti in questo campo dall’Italia consenti-dall’uomo alle specie animali sensibili. ranno alla scadenza di quest’ultima Ordi-È inoltre importante sottolineare che l’in- nanza (2012) di indirizzare l’attività delfluenza aviaria non è una zoonosi a tra- settore nel miglior modo possibile, auspi-smissione alimentare, così come il virus cando un’uniformità di comportamento dipandemico non può essere trasmesso all’uo- tutti gli Stati membri alle Direttive che l’U-mo con l’assunzione di carne o prodotti a nione Europea potrà fornire in futuro.base di carne.La scrapie è una malattia neurodegenerati- 5.2. Zoonosiva causata da agenti definiti “prioni” che Con il termine zoonosi s’intende un impor-colpisce la specie ovicaprina. tante gruppo di malattie infettive che hannoLa presenza di questa malattia sul territo- la caratteristica di essere trasmissibili daglirio europeo è nota da tempo, ma solo animali all’uomo e viceversa. Dal punto dinell’ultimo decennio ha assunto maggiore vista eziologico le zoonosi possono essereimportanza perché appartenente al gruppo causate da virus, batteri, miceti, organismidelle encefalopatie spongiformi trasmissi- monocellulari e pluricellulari o parassiti,bili, di cui fa parte anche la BSE. nonché forme subvirali come per esempio leAttualmente l’incidenza della malattia nel proteine prioniche nel caso delle encefalopa-Paese è dello 0,4%. tie spongiformi trasmissibili (TSE). Si trattaPer quanto riguarda le misure di prevenzio- di malattie che possono essere trasmesse at-ne, l’Italia sta attuando dall’anno 2004 traverso tutte le più comuni vie di contagiopiani di selezione genetica che vedono im- (orale e quindi alimentare, aerogena, perpegnate molte Regioni nella costituzione di contatto diretto o mediato, mediate da in-popolazioni di animali genotipicamente re- setti vettori ecc.).sistenti nei confronti di tale malattia. La brucellosi è una grave zoonosi con unL’anemia infettiva degli equidi (AIE) è una notevole impatto sociale ed economico.malattia contagiosa a eziologia virale, pro- In Italia, come negli altri paesi dell’Unionepria degli equidi, a decorso acuto o cronico Europea, è obbligatorio controllare perio-e inapparente, caratterizzata da viremia dicamente tutti gli allevamenti bovini, bu-persistente, febbre ricorrente, debilitazione falini e ovicaprini. Nel caso di riscontro diprogressiva e, nei casi più gravi e terminali, positività in un allevamento (focolaio) lada intenso stato oligocitemico. brucellosi va eliminata al più presto, trami-È una malattia soggetta a denuncia sia sul te l’abbattimento obbligatorio degli anima-territorio nazionale sia su quello comunita- li positivi e della relativa progenie, conside-rio. rata l’alta infettività per l’uomo e gli ani-Nel 2009 il numero di nuovi focolai si è sen- mali.sibilmente ridotto; il centro Italia si è ricon- I dati più aggiornati mostrano nel 2009, afermato la zona a maggiore diffusione della livello nazionale, il controllo del 99,3%malattia. Nel 2010 è stata emanata l’Ordi- delle aziende bovine e del 96,9% dellenanza 8 agosto 2010 “Piano di sorveglianza aziende ovicaprine. Sono risultate positivenazionale per l’Anemia infettiva degli equi- alla brucellosi l’1,07% delle aziende bovinedi” che scadrà nel settembre 2012. Nell’arco e l’1,55% delle aziende ovicaprine. La Re-dell’anno il numero di focolai è rimasto co- gione con più alta prevalenza nel corso delstante rispetto al precedente. 2009 è la Sicilia, con 6,72% di aziende po-Il nostro Paese ha investito molto nella sal- sitive alla brucellosi bovina e 13,19% divaguardia del patrimonio equino e ciò ha aziende positive alla brucellosi ovicaprina.reso possibile coniugare gli interessi sanita- I dati relativi al 2009 continuano a dimo-ri con quelli commerciali, evitando possibi- strare, rispetto agli anni precedenti, unali restrizioni alle movimentazioni che sono conduzione del programma di eradicazione XLI

Sintesi della Relazioneabbastanza soddisfacente nelle Regioni del obiettivi comunitari di riduzione della pre-Nord e Centro Italia. In alcune Regioni del valenza. Il Ministero della Salute, tramiteSud, invece, e in particolare in Sicilia, la piani nazionali approvati dalla Commissio-prevalenza della malattia continua a essere ne Europea, applica sul proprio territorio lealta, soprattutto in alcuni territori ove fatti misure sanitarie previste. Tali piani sonoculturali e ambientali rendono aleatorio il cofinanziati al 50% dalla Commissione Eu-controllo degli animali. ropea e ciascuno Stato membro ha a dispo-La tubercolosi bovina è una patologia con sizione un tetto massimo di spesa.effetti socioeconomici e di salute pubblica I dati relativi alle attività dei piani salmo-di notevole rilevanza. nelle sono registrati in un sistema informa-La fonte principale di contagio per l’uomo tizzato istituito presso il Centro di referen-è rappresentata dal contatto con animali za per l’epidemiologia veterinaria (Istitutoinfetti e dall’ingestione di prodotti prove- Zooprofilattico Sperimentale dell’Abruzzonienti da animali infetti, in particolare pro- e del Molise). Le nuove statistiche presentidotti derivati da latte non pastorizzato. In da gennaio 2011 nella Banca Dati Nazio-Italia, come negli altri Paesi dell’Unione nale (BDN) avicola consentono estrazioniEuropea, esiste un piano di eradicazione automatiche di dati utili per la pianificazio-che prevede un controllo annuale su tutti i ne delle attività.bovini di età superiore alle sei settimane in In Italia la rabbia urbana è stata eradicataallevamenti ufficialmente indenni. nel 1973. La rabbia “silvestre”, a differenzaI dati più aggiornati mostrano nel 2009, a li- di quella “urbana”, interessa quasi esclusi-vello nazionale, il controllo del 99,2% delle vamente gli animali selvatici, e in partico-aziende bovine soggette al programma di lare le volpi, ma deve essere quanto primaeradicazione. Lo 0,61% delle aziende con- controllata ed eradicata, pena il rischio ditrollate è risultato positivo alla tubercolosi una sua diffusione ad animali domesticibovina. La Regione con più alta prevalenza che vivono a diretto contatto con l’uomo.nel corso del 2009 è la Sicilia, con il 3,71% I territori interessati nel biennio 2009-2010di aziende positive alla tubercolosi bovina. sono stati quelli della Regione Friuli e parteI dati relativi al 2009 continuano a dimo- del Veneto. Considerati i rischi per gli ani-strare, rispetto agli anni precedenti, una mali domestici e per l’uomo, nel dicembreconduzione del programma di eradicazione 2009 ha avuto inizio una vasta campagnaabbastanza soddisfacente nelle Regioni del di vaccinazione antirabbica nelle volpi, ba-Nord e Centro Italia. In alcune Regioni del sata sull’utilizzo di specifiche esche vacci-Sud, invece, e in particolare in Sicilia, la nali, distribuite anche mediante l’utilizzoprevalenza della malattia continua a essere di sistemi GPS in grado di localizzare l’e-alta e anche in questo caso le motivazioni satta posizione delle esche nei territori inte-sono le stesse riportate per la brucellosi. ressati. Nel 2010 sono stati testati, nell’am-Con il termine salmonellosi s’intende un in- bito della attività di sorveglianza, 7.526sieme di manifestazioni morbose causate da animali per la verifica dei livelli di inciden-Salmonella spp., batteri normalmente pre- za, di cui 209 sono risultati positivi allasenti nell’apparato gastrointestinale di molti malattia, tutti appartenenti a specie selvati-animali. La direttiva zoonosi 2003/1999 e che. La campagna di vaccinazione oraleil relativo regolamento di applicazione nelle volpi è in corso nel 2011 e proseguirà2003/2160 prevedono da parte degli Stati nel 2012 con le stesse modalità di quella ef-membri una serie di interventi “dalla stalla fettuata nel 2010. Nel corso della campa-alla tavola”, con controlli lungo l’intera fi- gna rimane costantemente attivo un pianoliera produttiva, per la protezione del condi sorveglianza che consente di monitoraresumatore nei confronti di numerose zoonosi la progressione o meno della malattia sulalimentari. Il regolamento indica tutti i sie- territorio e di rimodulare di conseguenzarotipi di salmonella rilevanti per la salute l’estensione del piano di vaccinazione suipubblica, per i quali devono essere fissati territori a rischio. XLII

Sintesi della RelazioneLa trichinellosi è una grave zoonosi, soste- neto, Emilia Romagna e Lombardia. Rela-nuta da un gruppo di nematodi con diffusio- tivamente all’attività di sorveglianza delne geografica cosmopolita. Infestano la 2010 è stato evidenziato un calo delle posi-maggior parte degli animali, compresi i ret- tività nelle aree interessate nel corso dell’e-tili, gli uccelli e l’uomo. La trichinellosi è pidemia del 2008-2009, tuttavia si segnalaconsiderata un’infestazione a rischio specifi- il coinvolgimento di nuove aree con circo-co per le carcasse di suino ed è pertanto sot- lazione virale (Provincia di Trapani). Si statoposta a controlli obbligatori in tutta l’U- assistendo a un’estensione delle aree di cir-nione Europea (Reg. CE 854/2004). A par- colazione virale, così come dimostrano letire dal 1958, ai sensi dell’OM 30 ottobre positività in polli sentinella e anche in ani-1958, le carni di tutti i suini macellati, com- mali selvatici. In particolare, si segnalanopresi quelli per il consumo familiare, sono positività sierologiche in alcune Regioni.sistematicamente sottoposte a test per tri- La BSE è un’encefalopatia spongiforme tra-chinella. Il test è attuato anche su tutti gli smissibile che colpisce la specie bovina. Stu-equidi macellati a partire dal 1994 ai sensi di epidemiologici e prove di laboratorio han-del D.Lgs. 286/1994. Dall’1 gennaio 2006 le no messo in stretta correlazione questa ma-analisi per trichinella nelle carni di animali lattia con una specifica variante della malat-di specie recettive sono quelle indicate dal tia di Creutzfeld-Jakob che colpisce l’uomo.Regolamento CE 2075/2005. La trichinello- Nel 2001, l’Unione Europea ha predispo-si nell’uomo è malattia soggetta a notifica sto un vasto piano di lotta alla malattiadal 1990. Le persone che si infestano corro- imperniato sul divieto d’uso delle farine dino il rischio di sviluppare una malattia gra- carne per l’alimentazione degli animali dave, anche mortale. La malattia è ben cono- reddito, sulla rimozione del materiale spe-sciuta e diagnosticata sia dai medici ospeda- cifico a rischio e sul monitoraggio di tutti ilieri sia dai MMG. Dal 2008 a oggi c’è stato bovini morti e macellati. Il dato italianoun significativo incremento nella registra- dimostra che già a partire dal 1998 il ri-zione in BDN (Banca Dati Nazionale) di schio per i bovini di contrarre la malattiaaziende suinicole a cui è stata conferita la era tra i più bassi d’Europa, inoltre nessunqualifica di “azienda esente da trichinella”. bovino italiano nato dopo il febbraio 2001,La West Nile disease è una meningo-encefa- anno di applicazione delle misure di con-lite a eziologia virale, trasmessa principal- trollo comunitarie, è risultato affetto damente da vettori, che colpisce gli uccelli sel- BSE.vatici e alcuni uccelli domestici. Può interes-sare anche i mammiferi, in particolare gli 5.3. Utilizzo dei fondi comunitari nella lot-equidi e l’uomo. È una zoonosi per la quale ta alle malattie infettivenon è disponibile in commercio un vaccino a Per l’eradicazione, il controllo e la sorve-uso umano, pertanto l’unico metodo per glianza di talune malattie degli animali eprevenire l’infezione è ridurre l’esposizione delle zoonosi, è prevista un’azione finanzia-alle zanzare attraverso l’uso di repellenti e ria di sostegno da parte della Comunità Eu-l’utilizzo di indumenti protettivi. ropea.Il virus è stato isolato in più di 150 specie Per l’Italia, sulla base della Decisionedi uccelli domestici e selvatici, principali 2009/470/CE e con la Decisione 2010/712/ospiti vertebrati. I mammiferi hanno un CE del 23 novembre 2010, sono state previ-ruolo marginale nella trasmissione e diffu- ste le quote di rimborso per i piani di eradi-sione del virus. La West Nile disease è man- cazione di alcune malattie animali.tenuta in natura da un ciclo primario di In relazione agli attuali processi di revisio-trasmissione zanzara-uccello-zanzara. ne dei cofinanziamenti che la Commissio-In Italia, dal 1998 è in atto un Piano di sor- ne Europea sta operando nel quadro dellaveglianza, successivamente rinforzato nel crisi economica globale, si prevede nel fu-2009 in conseguenza dell’epidemia che ha turo una riduzione dei cofinanziamenti co-coinvolto alcuni territori delle Regioni Ve- munitari. XLIII

Sintesi della Relazione5.4. Malattie trasmissibili dagli alimenti lari del Ministero della Sanità n. 163 delL’incidenza delle malattie trasmesse da ali- 1967 e n. 16 del 1984.menti o tossinfezioni alimentari è in costan- I dati di notifica delle malattie a trasmissio-te ascesa in tutti i Paesi industrializzati. ne alimentare (MTA), esaminati per oltreQuesta tendenza è ascrivibile in gran parte un decennio, dall’anno 1998 e fino al 2009alle modifiche delle scelte alimentari dei mettono in evidenza come l’incidenza delleconsumatori. Lo scenario epidemiologico varie malattie osservate abbia subito so-delle tossinfezioni alimentari ha inoltre su- stanziali modifiche nel tempo.bito profondi cambiamenti, dovuti all’emer- Le salmonellosi non tifoidee, che facevanogenza di nuovi agenti patogeni (quali Esche- segnalare, nel 1998, un’incidenza pari a 25richia coli e nuovi sierotipi di Salmonella). casi ogni 100.000 abitanti, si sono ridotteGli sviluppi in materia di sicurezza alimen- lentamente, ma costantemente, ad appenatare, indirizzati da differenti provvedimen- la metà in questo ultimo triennio, attestan-ti normativi in ambito di Unione Europea e dosi a circa 12 casi ogni 100.000 abitanti.in ambito nazionale, prevedono la realizza- L’incidenza delle brucellosi è rimasta pres-zione di interventi di controllo in tutte le soché costante nel tempo, con valori com-fasi della catena alimentare, dalla produ- presi tra i 2 casi ogni 100.000 abitantizione dei mangimi alla distribuzione dei dell’anno 1998, che si sono poi ridotti a po-prodotti al consumatore. co meno di 1 negli ultimi anni.Il ruolo del Ministero della Salute è quello di La listeriosi è l’unica malattia che pare incoordinare le attività svolte a livello territo- controtendenza, fa registrare cioè un lievis-riale garantendo l’uniforme applicazione simo incremento dell’incidenza [0,1 casidelle norme citate a tutela dei consumatori. ogni 100.000 abitanti nell’anno 1998 e 0,2Le Regioni provvedono alla raccolta, all’a- nell’ultimo triennio (2007-2009)].nalisi e all’invio al Ministero della Salute L’incidenza della febbre tifoide partiva dadei dati relativi all’incidenza di zoonosi, di valori pari a 1,2 nel 1998 e dopo un decen-agenti zoonotici e di resistenza agli antimi- nio è stabile: 0,2 casi ogni 100.000 abitanticrobici a essi correlata. (anni 2008 e 2009).La raccolta dei dati è finalizzata a indivi- L’incidenza dell’epatite A registra, comeduare e descrivere i pericoli, valutare l’e- per le salmonellosi non tifoidee, una ridu-sposizione e caratterizzare i rischi connessi zione di circa la metà dei casi: nel 1998 sialle zoonosi e agli agenti zoonotici. La sor- registravano oltre 5 casi ogni 100.000 abi-veglianza è effettuata dall’Azienda Sanita- tanti, nell’ultimo triennio se ne contano laria Locale competente per territorio. metà, vale a dire 2,3.Per quanto attiene la notifica dei casi uma- Dall’analisi dei dati di sorveglianza sull’uo-ni di malattie trasmesse dagli alimenti, la mo, riguardanti la frequenza di tali malat-normativa di riferimento è rappresentata tie, si evidenzia che esse presentano ancoradal DM del 15 dicembre 1990. A questa un forte impatto sulla salute della colletti-normativa si è affiancato il DM 21 dicem- vità.bre 2001 “Sorveglianza obbligatoria della Pertanto, appare evidente come debba esse-Malattia di Creutzfeldt-Jakob”. re incentivata una strategia mirata all’im-In Italia, le fonti di sorveglianza sulle ma- plementazione delle capacità diagnostichelattie trasmesse dagli alimenti sono rappre- dei laboratori regionali di riferimento, allasentate, oltre che dalla banca dati del Siste- disponibilità di protocolli operativi per lema Nazionale di Sorveglianza delle Malat- indagini di campo per episodi di focolai in-tie Infettive, dal sistema di sorveglianza ad fettivi causati da agenti responsabili di ma-hoc “ENTER-NET”, che fa capo alla rete lattie a trasmissione alimentare e a una mi-europea di sorveglianza per gli enterobatte- gliore integrazione dei sistemi di sorve-ri patogeni. L’ISS, che coordina tale sorveglianza epidemiologica e di laboratorio, traglianza, raccoglie i dati dai laboratori del i servizi di sanità pubblica umana e veteri-SSN, secondo quanto indicato nelle Circo- naria. XLIV

Sintesi della Relazione5.5. Ambiente e alimenti tuiti da aree marine, lagunari e lacustri,Negli ultimi decenni, il frequente riscontro 5.500 km 2 da aree terrestri. Il piano, ema-di taluni contaminanti ambientali negli ali- nato nel 2011, ha durata triennale e per-menti è prepotentemente divenuto una prio- metterà di monitorare tutti i SIN di interes-rità per la salute pubblica. È noto che le conse per la sicurezza alimentare.taminazioni più significative per gli alimenti Al fine di prevenire rischi per la salute pub-si verificano a livello di produzione primaria blica, è vietata l’immissione sul mercato di(allevamento), un processo già sottoposto a prodotti alimentari contenenti quantitativisorveglianza attraverso l’attuazione del Pia- inaccettabili di sostanze residue. Tali so-no Nazionale Residui, del Ministero della stanze inquinanti sono il risultato dei con-Salute. dizionamenti ambientali o dei trattamentiAi fini della tutela della salute pubblica, pe- subiti dagli alimenti successivamente allarò, la sola attività di gestione del rischio sa- produzione e possono costituire un rischionitario non può bastare. È necessario, infat- per la salute pubblica.ti, un idoneo controllo ambientale per l’in- L’Unione Europea ha fissato i tenori am-dividuazione e la rimozione delle sorgenti di missibili di contaminanti, mantenendoli aicontaminazione. Pertanto, il Ministero dellivelli più bassi possibile. In modo partico-la Salute ha rafforzato la cooperazione con lare, nel corso del 2010 sono state approva-il Ministero dell’Ambiente e della Tutela del te e adottate tre Raccomandazioni di moni-Territorio e del Mare (MATTM) attraverso toraggio pluriennali per studiare sia la pre-la partecipazione attiva, dal 2009, alle Con- senza nell’ambiente di sostanze ampiamen-ferenze di servizi per la gestione dei Siti di te utilizzate in campo industriale, quali leInteresse Nazionale (SIN), in ragione del sostanze perfluoroalchiliche (PFAS), sia laforte legame ambiente-salute. presenza di contaminanti che possono for-Un’ulteriore attività del Ministero è stata la marsi in maniera non intenzionale durantepianificazione, nel 2009, di uno “Studio di i processi di preparazione, quali l’acrilam-fattibilità di un piano di monitoraggio na- mide in taluni alimenti sottoposti a proces-zionale sui contaminanti ambientali nei si di cottura e l’etilcarbammato nelle ac-prodotti di origine animale”. Tale studio quaviti di frutta con nocciolo.ha permesso di ottenere, con la collabora- Oltre a quanto sopra esposto, si evidenziazione dell’ISS, un elenco dei principali con- che in sede comunitaria sono attualmentetaminanti ambientali di interesse per la si- in trattazione anche proposte di regola-curezza alimentare. menti volte a:A fronte delle conoscenze acquisite, è stata ■ introdurre nuovi limiti massimi per alcu-predisposta una bozza del piano di monito- ni contaminanti organici persistenti (dios-raggio, condivisa in seguito con Regioni e sine e PCB diossina simili, PCB non dios-Province Autonome, Istituti Zooprofilattici sina simili);Sperimentali (IZS), ISS e Centro di referen- ■ aggiornare/modificare i tenori massimiza per la valutazione del rischio (IZS dell’A- per gli idrocarburi policiclici aromaticibruzzo e del Molise), che ha portato alla (IPA). In particolare, a modifica della nor-predisposizione del “Piano nazionale di mativa esistente che individua il benzo(a)monitoraggio dei contaminanti ambientali pirene come marcatore della presenza ein alimenti di origine animale prodotti nei degli effetti degli IPA negli alimenti, sisiti di interesse nazionale”. stanno fissando nuovi limiti massimi perScopo di questo piano è fornire i dati rela- la somma di quattro idrocarburi policicli-tivi alla migrazione delle sostanze inqui- ci aromatici (IPA-4), ritenendolo un indi-nanti nella catena alimentare. In Italia at- catore più idoneo del benzo(a)pirene;tualmente sono stati individuati 57 SIN ■ introdurre nuovi limiti o modificare i li-che, complessivamente, coprono una super- miti esistenti per i metalli pesanti in talu-ficie di 7.300 km 2 , pari al 3% dell’intero ne matrici alimentari e per i nitrati neiterritorio nazionale: 1.800 km 2 sono costi- vegetali a foglia. XLV

Sintesi della RelazioneNell’ambito del monitoraggio dei contami- tende la sostanza che viene rilevata nei vege-nanti nell’alimentazione umana, dal 2007 tali o nei prodotti trasformati, nei prodottila Commissione Europea ha iniziato a ri- animali destinati al consumo umano ochiedere agli Stati membri la raccolta di danell’ambiente e che deriva dall’impiego di unti sull’incidenza di livelli elevati di acrilam- prodotto fitosanitario. La quantità di resi-mide negli alimenti, per valutare il collega- dui riscontrata nel cibo deve essere sicuramento tra acrilammide e cancro. L’acrilam- per i consumatori e deve essere la più bassamide (AA) è una sostanza che può formarsi possibile.negli alimenti, solitamente nei prodotti L’autorizzazione al commercio e utilizzo diamilacei, tra cui patatine fritte, patate frit- un prodotto fitosanitario è rilasciata dalte a bastoncino, pane e fette biscottate, du- Ministero della Salute, che si avvale dellarante il processo di cottura a temperature Commissione consultiva per i prodotti fito-pari o superiori a 120 °C. È un noto cance- sanitari. L’Italia è un Paese a grande voca-rogeno negli animali da laboratorio, poten- zione agricola e vengono gestite circa 7.000zialmente tossico per l’uomo, pertanto è autorizzazioni di prodotti fitosanitari.necessario impegnarsi per ridurre al mini- Il controllo ufficiale sui residui di prodottimo l’esposizione derivante da tutte le fonti, fitosanitari negli alimenti rappresenta unacompresa la dieta. delle priorità sanitarie nell’ambito della si-È importante precisare che, allo stato at- curezza alimentare e ha la finalità di verifi-tuale, per l’AA non esistono limiti massimi care la conformità degli alimenti alle di-nazionali e comunitari aventi valore legale. sposizioni legislative dirette a prevenire iIl programma di monitoraggio ha lo scopo rischi per la salute pubblica e a proteggeredi raccogliere in tutta la Comunità, per un gli interessi dei consumatori.certo periodo, dati affidabili sui tenori di Le analisi per la ricerca di residui di prodot-acrilammide negli alimenti, così da ottene- ti fitosanitari sono effettuate dai laboratorire un quadro per quei prodotti alimentari del controllo ufficiale (Agenzie regionali perdi cui è noto l’elevato contenuto di acrilam- la protezione dell’ambiente, Presidi multizo-mide e/o che notoriamente contribuiscono nali di prevenzione e Istituti Zooprofilatticiin misura significativa alla sua assunzione Sperimentali), coordinati da 4 Laboratoriper via alimentare da parte della popola- Nazionali di riferimento, che hanno anche ilzione nel suo complesso e di particolari compito di interfacciarsi con i rispettivi la-gruppi vulnerabili, quali i lattanti e i bam- boratori comunitari di riferimento.bini nella prima infanzia. I dati ottenuti I dati raccolti dai laboratori vengono elabo-serviranno a definire valori guida e/o teno- rati a livello centrale per la realizzazioneri massimi per le varie matrici alimentari. del rapporto annuale che viene inviatoVa sottolineato che, rispetto ai precedenti all’Autorità europea per la sicurezza ali-anni, al monitoraggio del 2009 ha contri- mentare (European Food Safety Authority,buito un maggiore numero di Regioni/Pro- EFSA) e alle altre Amministrazioni coin-vince Autonome. È stato quindi raggiunto volte nel controllo ufficiale dei residui diil numero minimo di 194 campioni da sot- prodotti fitosanitari negli alimenti.toporre ad analisi, stabilito per l’Italia nella Nell’ambito del programma nazionale diRaccomandazione 2007/331/CE. controllo ufficiale sui residui di prodotti fitosanitari dell’anno 2009 sono stati com-5.6. Prodotti fitosanitari e sicurezza ali- plessivamente analizzati 5.573 campioni,mentare di prodotti di origine vegetale: frutta, or-I prodotti fitosanitari, denominati anche taggi, cereali, vino, oli e baby food, questipesticidi, antiparassitari o fitofarmaci, ultimi analizzati per la prima volta.hanno lo scopo di proteggere le colture pri- Sono considerati irregolari i campioni chema e dopo il raccolto contro le malattie e i superano i limiti massimi di residui (LMR)parassiti. stabiliti dal Regolamento comunitarioPer residuo di un prodotto fitosanitario s’in- 396/2005. XLVI

Sintesi della RelazioneIl numero dei campioni analizzati negli or- fase di allevamento, durante il trasporto etofrutticoli è stato pari a 4.595. Il numero durante la macellazione, con i relativi ri-di campioni regolari è risultato pari a 4.557 svolti sulla tutela della salute pubblica, co-(99.2%) e il numero di campioni di orto- stituisce uno degli obiettivi prioritari dell’U-frutticoli non regolamentari è risultato pari nione Europea, che dal 1974 ha emanatoa 38 (21 di frutta e 17 di ortaggi) con una provvedimenti legislativi in materia, tuttipercentuale di irregolarità estremamente attuati e regolarmente applicati anche incontenuta, pari allo 0,8%. Relativamente Italia.ai risultati nazionali su cereali, oli e vino, L’orientamento normativo in materia è voltosu 877 campioni analizzati 2 sono risultati a garantire l’autocontrollo della produzionenon regolamentari, con una percentuale alimentare, la tracciabilità della filiera e lapari allo 0,2%. Per la prima volta sono sta- corretta informazione del consumatore inti analizzati anche 101 campioni di baby merito alla provenienza del prodotto di ori-food che sono risultati tutti regolari. gine animale, con particolare riferimento al-Dal 1993, la percentuale di irregolarità ha le tecniche di allevamento utilizzate al finesubito un costante decremento, passando di consentire al consumatore stesso la possi-dal 5,6% del 1993 al 2,1% del 1996, per bilità di operare una scelta consapevole, nonpoi raggiungere un livello decisamente con- solo relativamente alla qualità del prodotto,tenuto nel 2009 (0,8%). ma anche alle proprie esigenze etico-morali.Il livello di irregolarità riscontrato appare Notevole importanza nella legislazione vi-ben al di sotto della media delle irregolari- gente viene data alla “formazione” deglità rilevate negli altri Paesi dell’Unione Eu- operatori (allevatori, trasportatori, macel-ropea. Il risultato positivo in ambito nazio- latori), affinché tutti gli addetti del settorenale è attribuibile in parte alle attività delle vengano edotti sulla normativa e sull’appli-strutture permanentemente impegnate nel cazione di buone pratiche di allevamento,controllo, in parte alla costante revisione in trasporto e macellazione. Il miglioramentosenso restrittivo operata dal Ministero del- del rapporto uomo-animale favorisce an-la Salute su alcuni impieghi ammessi, nonche il miglioramento della produzione zoo-ché a una sempre maggiore consapevolezza tecnica dal punto di vista sanitario e quali-degli operatori agricoli nell’impiego dei tativo.prodotti fitosanitari. I Servizi Veterinari territorialmente compe-Il bilancio relativo al controllo ufficiale dei tenti effettuano i controlli sull’applicazioneresidui di prodotti fitosanitari per l’anno della normativa concernente il benessere2009 offre un quadro complessivo ampio e animale e rendicontano annualmente i ri-rispondente agli obiettivi sanitari preposti sultati di tale attività alle Regioni e Provin-in materia di controllo ufficiale dei prodot- ce Autonome, che a loro volta trasmettonoti alimentari sia in Italia sia in ambito co- i dati aggregati al Ministero.munitario. Nel luglio 2010 è stato redatto il nuovoEsso conferma altresì un elevato livello di Piano Nazionale per il Benessere Animalesicurezza alimentare sui prodotti vegetali e con la programmazione dei controlli in al-un elevato livello di protezione dei consu- levamento, durante il trasporto e la macel-matori. lazione. Al fine di migliorare l’applicazione della5.7. Benessere degli animali normativa vigente in materia di tutela delLa ricerca scientifica ha dimostrato che il benessere animale e di igiene urbana è statarispetto delle condizioni di benessere degli istituita presso il Ministero della Saluteanimali allevati è di fondamentale impor- l’Unità Operativa per la tutela degli anima-tanza ai fini della salubrità dei prodotti da li d’affezione, lotta al randagismo e ai mal-essi derivati e di conseguenza per la tutela trattamenti.della salute del consumatore. L’Unità Operativa svolge attività ispettiva eLa protezione degli animali da reddito nella di controllo in stretta sinergia con i Carabi- XLVII

Sintesi della Relazionenieri per la tutela della salute - NAS e inter- sicuri per la tutela della salute pubblica.viene a seguito di segnalazioni pervenute Il Ministero della Salute predispone, sinda parte di Associazioni di protezione ani- dall’anno 2000, il “Piano Nazionale di Sor-male, privati cittadini e Amministrazioni veglianza e di Vigilanza Sanitaria sull’Ali-locali; inoltre, esercita un’attività di sup- mentazione degli Animali” (PNAA), con laporto per le Istituzioni territorialmente finalità di contribuire a tutelare la salute e ilcompetenti. Dal 21 maggio fino al 31 di- benessere animale e assicurare la salubritàcembre 2010 sono stati effettuati 18 sopral- dei prodotti di origine animale destinati alluoghi ispettivi in canili e gattili con l’ausi- consumo umano attraverso la vigilanza e illio dei Carabinieri dei NAS, alcuni dei qua- controllo ufficiale, di tipo sia ispettivo siali sono stati sottoposti a sequestro con op- analitico, sull’intera filiera dei mangimi.portuno provvedimento e informativa alla Il PNAA è programmato dal Ministero del-Procura della Repubblica. la Salute in collaborazione con l’ISS, il Mi-Nel biennio di riferimento sono stati effet- nistero delle Politiche Agricole Alimentari etuati 38 sopralluoghi ispettivi (di cui il Forestali - Ispettorato centrale per il con-12,5% non annunciati) presso gli stabili- trollo della qualità dei prodotti agroalimen-menti utilizzatori di animali, per la verifica tari (ICQ), le Regioni e le Province Autono-della corretta applicazione della normativa me, gli IZS, i Centri di Referenza Nazionalivigente sulla sperimentazione animale. In e i Laboratori Nazionali di riferimento.Italia l’utilizzazione degli animali ai fini Il Ministero della Salute coordina l’attivitàsperimentali mostra un trend di costante di vigilanza e controllo a livello nazionale,discesa nel triennio 2007-2009, da 908.002 trasmette il PNAA alle Regioni e Provinceanimali nel 2007 a 864.318 nel 2008 e a Autonome che, tramite gli Assessorati alla830.453 nel 2009. Sanità, sviluppano una programmazioneLa nuova Direttiva europea 2010/63/UE ri- regionale (PRAA) con la quale vengonoguardante la protezione degli animali im- fornite nel dettaglio tutte le indicazioni e lepiegati ai fini scientifici o ai fini sperimen- istruzioni alle ASL, al fine di garantire latali ha come obiettivo finale la sostituzione corretta applicazione del Piano stesso.delle procedure sugli animali attraverso la L’attività di vigilanza ispettiva viene svoltapromozione e lo sviluppo di metodi alterna- su tutte le imprese del settore dei mangimitivi con l’istituzione di un Centro Europeo quali produttori primari, allevamenti,con il compito di validare tali metodi. mangimifici, distributori, industrie alimen-Per quanto attiene la sperimentazione sugli tari che forniscono sottoprodotti all’ali-animali per testare prodotti cosmetici, l’I- mentazione animale, trasportatori di man-talia risulta in linea con gli orientamenti gimi, con il fine di verificare il possesso e ildel Parlamento Europeo tesi a un graduale mantenimento dei requisiti strutturali ee totale bando: nel 2009, infatti, non sono funzionali dell’impresa del settore dei man-stati utilizzati animali per test tossicologici gimi oggetto di vigilanza.su prodotti cosmetici finiti e non è stato ef- Nel corso del 2009 sono state effettuatefettuato alcun esperimento per testare pro- ben 28.656 ispezioni sull’intera filiera pro-dotti a uso industriale, domestico o per usi duttiva, partendo dalla produzione prima-molteplici che potessero essere impiegati ria fino alla somministrazione dei mangimicome ingrediente in prodotti cosmetici. agli animali. Questa attività di verifica ha portato al ri-5.8. Alimentazione degli animali levamento di 1.202 irregolarità e le princi-È ormai confermato, anche dalle recenti vi- pali carenze riscontrate hanno riguardato icende del settore della sicurezza alimentare, requisiti strutturali degli impianti, i pianiche la qualità e la sicurezza dei mangimi so- di autocontrollo, le modalità di stoccaggiono prerequisiti fondamentali per la salute e dei mangimi, le modalità di protezione daiil benessere animale, nonché per la produ- parassiti, l’assenza di manuali di correttazione di alimenti di origine animale sani e prassi e la formazione degli operatori. XLVIII

Sintesi della RelazioneL’attività di campionamento nell’anno contesto gioca un ruolo importante la possi-2009 ha visto i Servizi Veterinari impegna- bile “contaminazione accidentale”, che puòti, come di consueto, in un’imponente atti- ovviamente sfuggire all’operatore.vità che ha portato alla raccolta di 13.061campioni, prelevati nelle varie fasi della 5.9. Tecnologie produttive e biotecnologieproduzione, utilizzo, distribuzione e tra- alimentarisporto dei mangimi. Le tecnologie produttive degli alimenti so-Per quanto attiene il livello di realizzazione no nate nell’antichità, per ottenere dalledell’attività programmata per l’anno 2009 materie prime delle produzioni agricole ve-si può affermare che è stata raggiunta una getali e animali i vari prodotti alimentarirealizzazione pari al 98,9% dell’attività disponibili. Esse si sono affinate e sviluppa-programmata, segnando una programma- te sino ai giorni nostri, con la finalità dizione disattesa dell’1,1%. migliorare la qualità degli alimenti, la con-Dalle analisi effettuate dai Laboratori degli servabilità, il gusto e anche l’aspetto e uti-IZS sono emersi 71 campioni non rispon- lizzano, accanto alle conoscenze tradizio-denti a quanto richiesto dalla normativa. nali, le più aggiornate innovazioni scientifi-I campioni non conformi rappresentano lo che. Nell’ambito del processo legislativo0,54% dei campioni prelevati. nazionale ed europeo, il Ministero della Sa-Anche per l’anno 2009, come accaduto per lute partecipa alla predisposizione di nor-gli anni precedenti, le percentuali maggiori mativa comunitaria e adotta provvedimen-sono a carico dei programmi relativi al ti nazionali, occupandosi di disciplinare glicontrollo della contaminazione microbica aspetti di sicurezza chimica di additivi,da Salmonella spp. e OGM. aromi, enzimi e dei materiali e oggetti de-In caso di non conformità si procede alla stinati a venire a contatto con gli alimenti.messa in atto di interventi adeguati a tute- Le biotecnologie alimentari e l’impiego de-lare la salute animale e la salute pubblica. gli organismi geneticamente modificatiPer quanto attiene il controllo ai fini della (OGM) sono tematiche di stretta attualitàprofilassi della BSE, nel 2009 le irregolari- e profondo interesse da parte sia degli ope-tà si riferiscono a solo 1 campione di man- ratori del settore sia dei consumatori.gime (su 2.965 campioni prelevati, pari allo Per il Ministero della Salute sono fonda-0,03%). mentali l’approfondimento e il rafforza-Per quanto attiene il controllo sulla conta- mento della valutazione del rischio di taliminazione da Salmonella spp., sono state ri- prodotti, al fine di rispondere anche allescontrate 20 irregolarità (su 1.756 campioni esigenze dell’opinione pubblica e dei consu-prelevati, pari all’1,13%). Il riscontro di 20 matori italiani, preoccupati dell’impattocampioni non conformi per Salmonella spp. sulla salute e sull’ambiente, nonché dellaè un dato di cui è necessario tenere conto, perdita del patrimonio agroalimentare na-poiché la presenza della salmonella nei man- zionale.gimi rimane ancora un elemento critico per Nel 2010 il Ministro della Salute ha infattila tutela della salute animale e umana. chiesto all’EFSA (European Food SafetyDai dati ricevuti dalle Regioni e Province Authority) di rafforzare le iniziative riguar-Autonome l’attività di controllo sulla conta- danti la valutazione prospettica e sistemati-minazione da OGM ha portato al riscontro ca degli effetti sulla salute umana e anima-di 13 irregolarità, di cui 8 (su 590 campioni le legati al consumo di OGM, anche sullaprelevati, pari all’1,35%) nell’ambito dell’at- base dei controlli effettuati a livello comu-tività di Sorveglianza e 5 (su 268 campioni nitario ed extracomunitario.prelevati, pari all’1,86%) nell’ambito dell’at- In Italia, a oggi, nessuna pianta genetica-tività di Vigilanza. Le non conformità per mente modificata viene coltivata a finiOGM sono da ascrivere spesso anche a un commerciali, anche se è consentita la com-errore di etichettatura e non sempre alla mercializzazione dei loro prodotti nel ri-presenza di OGM non autorizzati. In tale spetto delle regole di etichettatura. Ciò ga- XLIX

Sintesi della Relazionerantisce che vengano fornite informazioni boratorio nazionale di riferimento aiai consumatori e utilizzatori di tali prodot- sensi del Regolamento (CE) 882/2004;ti, permettendo loro di effettuare una scel- ■ all’ISS.ta consapevole. Nel corso dell’attività di controllo sul territo-Un OGM o un suo prodotto derivato può rio sono stati campionati prodotti trasforma-essere immesso sul mercato europeo solo ti e materie prime di mais, di soia e di riso.dopo che sia stato autorizzato sulla base di Dai risultati ottenuti si osserva che la per-una procedura complessa che comprende centuale di non conformità emersa nei con-una valutazione del rischio per la salute trolli totali sul territorio e all’importazione èumana e per l’ambiente. estremamente ridotta (inferiore allo 0,09%).Il Ministero della Salute è in Italia l’Autorità Nonostante ciò, quello all’importazione ri-competente per quanto attiene la procedura mane un punto fondamentale nella catenadi autorizzazione per l’immissione in com- dei controlli ufficiali, infatti, anche se inmercio di un OGM o di un alimento o un Italia non è autorizzata la coltivazione dimangime geneticamente modificato. Il Mi- OGM, questa è consentita in alcuni Paesinistero partecipa, inoltre, ai lavori comuni- terzi esportatori di prodotti vegetali.tari che si svolgono per l’attuazione delle po- I risultati ottenuti nell’attività di controllolitiche europee nel settore e per l’emanazio- ufficiale, condotta dalle Autorità sanitariene delle autorizzazioni di nuovi OGM. nazionali in tale settore per l’anno 2009,A livello nazionale, nel settore degli alimen- confermano che sul mercato italiano so-ti geneticamente modificati, il Ministero stanzialmente i prodotti alimentari rispet-svolge attività di indirizzo e coordinamento tano i requisiti d’etichettatura previsti dalladei controlli ufficiali programmati dalle Re- normativa vigente e che la presenza digioni e Province Autonome ed effettuati OGM negli alimenti in Italia è limitata e adalle strutture sanitarie locali, predispo- livello di tracce.nendo Piani specifici di controllo, i cui ri-sultati vengono annualmente pubblicati. 5.10. Risultati dei controlli degli alimentiA partire dal 2006 il Ministero della Salute Il Piano Nazionale Integrato (PNI) e la re-predispone un Piano nazionale triennale di lazione annuale derivano dall’attuazionecontrollo ufficiale sulla presenza di organi- del Regolamento (CE) 882/2004. La rela-smi geneticamente modificati (OGM) negli zione riunisce tutti i risultati delle attivitàalimenti, al fine di facilitare la programma- di controllo ufficiale svolte negli ambiti dizione e il coordinamento delle attività di con- attività ricadenti nel Piano, compreso iltrollo svolte in questo specifico settore dalle controllo ufficiale degli alimenti e bevande,Autorità sanitarie regionali e provinciali. fornendo una visione sinottica di tutti gliL’attuazione del Piano nazionale, predispo- elementi necessari per orientare la gestionesto anche per il triennio 2009-2011, è in e la programmazione delle diverse attivitàcarico: di controllo ufficiale.■ alle Regioni e alle Province Autonome di Nel Capitolo 5 della relazione annuale so- Trento e Bolzano; no riportate le conclusioni del processo di■ agli Uffici di sanità marittima aerea e di autovalutazione sulla prestazione globale frontiera del Ministero della Salute del sistema di controllo nell’esecuzione dei (USMAF); piani di controllo nazionali.■ agli IZS, alle Agenzie regionali per la si- Nel Rapporto “Vigilanza e controllo degli curezza ambientale (ARPA), alle ASL e alimenti e delle bevande in Italia” anno agli altri laboratori designati dalle Auto- 2009, relativamente al numero dei campio- rità competenti; ni prelevati, si è rilevata, in diverse catego-■ al Centro di referenza nazionale per la ri- rie alimentari, la presenza di Salmonella cerca di OGM (CROGM), presso l’Isti- spp. e Listeria monocytogenes. La conta- tuto zooprofilattico sperimentale del La- minazione degli alimenti da parte di Sal- zio-Toscana, che opera in qualità di La- monella spp., Listeria monocytogenes ed L

Sintesi della RelazioneE. coli è stata confermata dalle allerta su fica in tempo reale i rischi diretti o indirettiprodotti italiani ricevute da altri Paesi della per la salute pubblica connessi al consumoComunità Europea nel corso del 2009. Si fa di alimenti, mangimi e materiali destinati arilevare, inoltre, l’importanza dell’imple- venire a contatto con gli alimenti in tutto ilmentazione dei controlli sui prodotti di ori- territorio della Comunità Europea.gine vegetale oggetto di numerose allerta Nel corso del 2010 sono state trasmesseper presenza di Salmonella e l’importanza 3.291 notifiche, confermando il trend in au-della ricerca dei virus enterici (epatite A e mento degli ultimi anni. In particolare,norovirus), che rappresentano un’impor- 2.873 notifiche hanno riguardato l’alimen-tante causa di malattie trasmesse attraver- tazione umana (2.813 nel 2009), 190 l’ali-so il consumo degli alimenti, come indicato mentazione animale (201 nel 2009) e 229 ladai numerosi casi umani di epatite A notifi- migrazione di materiali a contatto con glicati nel 2009. alimenti. La Commissione ha inoltre tra-Sia il Piano Nazionale di Alimentazione smesso 62 news, seguite da 129 follow-up.Animale, sia il Sistema Informativo Nazio- Anche il numero delle news è aumentato ri-nale delle Zoonosi evidenziano il frequente spetto allo scorso anno (42).riscontro di Salmonella nei mangimi (con- L’Italia è risultato essere il primo Paesefermato anche dall’incremento delle notifi- membro nel numero di segnalazioni inviateche di allerta ricevute per i mangimi) e in alla Commissione Europea anche nel 2010,alcune specie animali che confermano l’im- come già avvenuto negli anni precedenti,portante ruolo dell’alimentazione animale dimostrando un’intensa attività di control-e della salute animale sulla sicurezza degli lo sul territorio nazionale, con un totale dialimenti. 548 notifiche (pari al 16,7%).La presenza di micotossine risulta significa- Per quel che concerne l’attività di vigilanzativa nei prodotti alimentari per i quali sono in ambito nazionale, sono giunte 205 se-definiti livelli massimi comunitari (frutta gnalazioni dagli Assessorati alla Sanità,secca, cereali e spezie). La contaminazione dalle ASL e dai Carabinieri per Tutela dellada metalli pesanti risulta, per quanto con- Salute (137 nel 2009). Gli Uffici perifericicerne il cadmio e il piombo, distribuita su del Ministero della Salute hanno notificatotutte le tipologie di produzione alimentare e, 343 irregolarità.per quanto riguarda il mercurio, presente Per quanto riguarda l’origine, i prodotti na-nei prodotti della pesca (pesci predatori). Si zionali risultati irregolari sono stati 113, ri-evidenzia una frequenza non trascurabile di sultando il quarto Paese comunitario pernon conformità di istamina nei prodotti itti- numero di notifiche ricevute dopo la Ger-ci, di solfiti nei crostacei e nei prodotti car- mania, la Spagna e la Francia. Si è assistito,nei, di nitrati nei prodotti carnei e di sostan- invece, a un aumento di notifiche per fruttaze inibenti nei prodotti lattiero-caseari. Per e vegetali, erbe e spezie e carne, escluso ilquanto riguarda gli alimenti di origine vege- pollame.tale, risultano significativi i dati relativi alle Tra i contaminanti microbiologici, un ele-non conformità per composti polari nei vato numero di notifiche riguarda ancora ilgrassi e negli oli, indicativi di una cattiva riscontro della Salmonella (338 notificheapplicazione delle corrette prassi di lavora- contro le 314 dell’anno precedente). Sonozione prevalentemente nel settore della risto- aumentati anche il numero di segnalazionirazione. per la Listeria e il riscontro di larve di Ani-Dai dati del sistema di allerta del 2009 si sakis. Un aumento del numero di notificheevidenzia un incremento nel numero di no- per il riscontro del norovirus rispetto aglitifiche per la presenza di allergeni non di- ultimi anni evidenzia come il dato sia anco-chiarati in etichetta, configurandosi così ra sottostimato.un potenziale rischio per la fascia di popo- I contaminanti chimici più frequentementelazione suscettibile. notificati sono le micotossine, seguiti daiIl sistema rapido di allerta comunitario noti- residui di fitofarmaci e da migrazioni di LI

Sintesi della Relazionemateriali destinati a venire in contatto con dal SSN. Questo sistema è stato normatogli alimenti. dal Regolamento 882/2004 e ha comeLe altre irregolarità riguardano l’immissio- obiettivo la verifica della conformità allene sul mercato di Novel food non autoriz- normative volte, segnatamente, a:zati (29), segnalazioni praticamente stazio- ■ prevenire, eliminare o ridurre a livelli ac-narie rispetto all’anno precedente, e di cettabili i rischi per gli esseri umani e gliOGM non autorizzati, risultati però in di- animali, siano essi rischi diretti o veico-minuzione considerando le attuali 75 noti- lati dall’ambiente;fiche contro le 104 del 2009. ■ garantire pratiche commerciali leali per iAncora numerose risultano le notifiche ri- mangimi e gli alimenti e tutelare gli inte-guardanti la presenza di sostanze allergeni- ressi dei consumatori, comprese l’etichet-che non dichiarate in etichetta (67), anche tatura dei mangimi e degli alimenti e altrese in diminuzione (97) rispetto al 2009. forme di informazione dei consumatori.Nell’ambito del sistema di allerta, e in più A sei anni dall’emanazione del Regolamen-occasioni, sono emerse criticità riguardanti to 882/2004 si è evidenziata una difformela lentezza nei flussi di comunicazione da applicazione dei contenuti del Regolamentoparte di alcuni Assessorati regionali, in da parte del sistema della sanità pubblicaparticolare per quanto riguarda le liste di italiana. Ne è risultata la necessità di defi-distribuzione dei prodotti contaminati e nire un documento che riorganizzi in ma-delle misure adottate. niera sistematica e in forma di “standard” iAnche i sistemi di tracciabilità, messi in atto requisiti cogenti del Regolamento 882/2004,dalle aziende, non sempre sono risultati effi- da applicare a tutti i livelli di autorità com-caci e hanno portato, a volte, a un rallenta- petente di cui all’art. 2 del D.Lgs. 193/2007mento delle indagini e degli interventi mirati (Ministero della Salute, Regioni e Province(ritiro, richiamo dei prodotti non conformi). Autonome, ASL). La stessa OIE, che ha traDall’analisi dei dati emersi nel corso del 2010 i suoi scopi quello di garantire la sicurezzapuò essere utile per sviluppare in modo più sanitaria del commercio internazionale diefficiente la futura programmazione dei con- animali e loro prodotti, ed è per il propriotrolli da parte degli organi di controllo. ambito l’organizzazione referente per il WTO (World Trade Organization), ha in-5.11. Sistemi di audit in sanità pubblica trodotto un processo di verifica delle per-veterinaria formance dei servizi veterinari dei PaesiIl nuovo modello di sicurezza alimentare, aderenti. Inoltre, anche la Commissionecontenuto nella legislazione europea, intro- Europea si è strutturata per corrisponderedotto con il Regolamento 178/2002, rap- efficacemente alle esigenze del commerciopresenta un vero e proprio processo di rior- internazionale, individuando un’appositaganizzazione della normativa comunitaria struttura organizzativa, chiave della gover-in materia di sicurezza alimentare, destina- nance della sicurezza alimentare e della sa-to a tutti gli attori delle filiere alimentari. nità animale su tutto il territorio comunita-Esso contiene i principi generali che presie- rio: la DGSANCO (Directorate-Generaldono alla successiva emanazione dei Rego- for Health and Consumer Protection). Inlamenti del cosiddetto “Pacchetto igiene”, Italia, anche l’autorità centrale si è organiz-introducendo importanti novità. zata sul modello della DGSANCO, con l’i-Le responsabilità prioritarie sono in carico stituzione del Dipartimento della sanitàalle imprese, mentre, al servizio pubblico, Pubblica Veterinaria, Nutrizione e Sicurez-in qualità di “Autorità Competente”, spet- za degli Alimenti. Per quanto riguarda leta, tra l’altro, la verifica del rispetto delle Aziende Sanitarie Locali, le disposizionidisposizioni da parte degli operatori della nazionali garantiscono il soddisfacimentofiliera alimentare, attraverso l’implementa- di tali nuove esigenze. Per quanto attiene,zione di un sistema di controllo ufficiale invece, l’assetto organizzativo delle Regioniche rientra tra i LEA garantiti ai cittadini e Province Autonome non sono ancora stati LII

Sintesi della Relazioneadottati provvedimenti normativi e ciò ha Il Ministero della Salute ha svolto fino agenerato una difforme erogazione di servizi oggi 71 audit, interessando 18 Regioni ee di attività sul territorio nazionale. 126 Aziende Sanitarie Locali, completandoÈ stato avviato un sistema di audit a casca- 8 cicli. Nell’ultimo biennio, in conseguenzata tra le Autorità competenti (Ministero della riorganizzazione si è registrato un de-della Salute, Regioni, ASL), relativo ai con- ciso incremento con la realizzazione di 21trolli ufficiali intesi a verificare la confor- audit nel 2010, interessando 12 Regioni e 1mità alla normativa in materia di mangimi Provincia Autonoma.e di alimenti e alle norme sulla salute e be- Nel 2009 i Servizi Veterinari regionali, e innessere degli animali. Gli audit sono fina- alcuni limitati casi anche quelli con compe-lizzati specificamente ad appurare che si tenze in igiene generale degli alimenti, han-stiano raggiungendo gli obiettivi del citato no realizzato complessivamente 70 auditRegolamento comunitario. Tutte le Regioni sulle ASL.hanno avviato iniziative in materia, anche Complessivamente gli audit hanno rilevato:se l’organizzazione delle attività di audit è ■ un discreto stato di avanzamento delleancora disomogenea sul territorio. attività di programmazione, procedura-Il competente Dipartimento del Ministero lizzazione e rendicontazione delle attivi-svolge a sua volta un’attività di audit sui si- tà di controllo ufficiale, anche se con unstemi regionali di prevenzione in materia di livello non omogeneo, e pienamente effi-sicurezza degli alimenti e di sanità pubblica ciente, tra le ASL della medesima Regio-veterinaria. ne e tra le diverse Regioni;L’attività di audit è incentrata sugli aspetti ■ un progressivo rafforzamento delle atti-che possono avere rilevanza per il livello vità di verifica sulle ASL;nazionale. Nel 2009 è stata riorganizzata ■ iniziative di cooperazione e integrazioneattraverso la definizione di regole e proce- dei Servizi Veterinari (SVET) e dei Servi-dure operative e correlate check list, che zi di Igiene degli alimenti di origine vege-hanno consentito il potenziamento delle at- tale (SIAN);tività di verifica. ■ che la strutturazione dei SIAN non haSono previsti, presso ciascuna Regione/Pro- ancora esplicato pienamente le sue po-vincia Autonoma, cicli di audit generalmen- tenzialità operative. Infatti, non semprete articolati in 4 audit di settore, con lo sco- il personale risulta essere dedicato esclu-po di valutare, per ciascuna linea di attività, sivamente agli obiettivi di sicurezza ali-sia gli aspetti sistemici (risorse, programma- mentare, svolgendo spesso anche attivitàzione ecc.), sia gli elementi specialistici del legate ad altri ambiti operativi della pre-settore oggetto di audit e 1 audit di sistema venzione;a conclusione del ciclo, rivolto alle strutture ■ un sempre maggiore arricchimento e im-organizzative regionali e ai dipartimenti di piego dei siti web istituzionali per la co-Prevenzione delle ASL che, anche tenendo municazione ai cittadini e per l’integra-conto di quanto emerso in ciascun audit di zione tra le Amministrazioni della sicu-settore, verifica l’organizzazione e l’applica- rezza alimentare e la sanità veterinaria;zione degli strumenti di governo. ■ la necessità di potenziare le attività di for-Il Ministero della Salute ha organizzato mazione mirate a obiettivi tecnico-profes-iniziative di formazione tra il 2007 e il sionali, di processo e di sistema, svilup-2010 per il proprio personale destinato a pando in particolare le competenze in ma-svolgere la suddetta attività di audit. teria di management sanitario e sui meto-Nell’ambito della relazione annuale al Piano di e le tecniche del controllo ufficiale.nazionale integrato dei controlli (PNI), Infine, di particolare rilevanza, ai fini delanch’essa pubblicata sul sito web istituziona- funzionamento e del coordinamento tra i di-le, viene fornito un resoconto delle attività di versi livelli delle autorità competenti, è stataaudit svolte dal Ministero della Salute e dai costantemente osservata l’insufficienza nu-Servizi Veterinari e Alimentari delle Regioni. merica delle unità di personale, soprattutto LIII

Sintesi della Relazionea livello regionale, dedicate ai servizi Veteri- loro reiterazione negli anni hanno consenti-nari e di Igiene generale degli alimenti. to una lettura analitica e comparabile di cia-Nel contesto del sistema di valutazione del- scun sistema sanitario regionale in sicurezzale Regioni per il monitoraggio dei LEA, gli alimentare e sanità pubblica veterinaria.aspetti veterinari e alimentari vengono mi- È bene in ogni caso precisare che gli ele-surati nell’ambito dei due seguenti strumenti valutati possono essere utilizzati solomenti: come spia di situazioni che vanno poi inda-■ la Griglia LEA, con il Patto per la salute gate e approfondite sulla base di un più am- 2009 del 3 dicembre 2009; pio complesso di elementi. Gli indicatori■ la valutazione del rispetto degli obblighi scelti, infatti, non coprono l’intero spettro informativi delle Regioni nei confronti delle linee di attività del controllo ufficiale, dello Stato, inclusa nel sistema di “certi- ma offrono indicazioni orientative circa il ficazione degli adempimenti”. livello di efficienza e di efficacia raggiuntoLa standardizzazione delle valutazioni e la da ciascun Sistema Sanitario Regionale. LIV

Sintesi della RelazioneI determinanti della salute1. Ambiente annuali della concentrazione limite oraria di 200 μg/m3 di inquinante, consentiti dalla1.1. Aria atmosferica normativa. La concentrazione media annua-L’inquinamento atmosferico rappresenta le di 40 μg/m3, che costituisce il limite sug-un problema importante a livello locale, gerito dalla normativa, è stata rispettata dalnazionale e transfrontaliero ed è uno dei 71% delle stazioni.principali fattori di rischio ambientale e sa- Per l’O3, il 68% delle stazioni del Nord Ita-nitario di origine antropica. lia registra superamenti della soglia di infor-Tra i principali contaminanti, anche per le mazione (180 μg/m3), mentre al Centro e alelevate concertazioni nell’aria urbana, vi Sud Italia, rispettivamente, il 31% e il 25%sono il particolato atmosferico (PM10, delle stazioni superano questo limite. La so-PM 2,5), il monossido di carbonio (CO), il glia di allarme (240 μg/m3 1 h) è superata dabiossido di azoto (NO2) e l’ozono (O3). Il 17 stazioni (5,7%), di cui 12 al Nord, 1 alPM10, e il PM 2,5 rappresentano l’indicatore Centro e 4 nel Sud e Isole.sintetico maggiormente impiegato per la Per il PM 2,5, il cui monitoraggio sul territo-stima dell’impatto sanitario dell’inquina- rio nazionale, ancora limitato, si dovràmento atmosferico e sono tra gli inquinanti estendere per l’entrata in vigore del D.Lgs.più frequentemente associati a una lunga 155/2010, nel 2008 il 73% delle 51 stazioniserie di esiti sanitari. sulle quali è stata effettuata un’analisi deiIn Italia la fonte di informazioni sullo stato livelli di concentrazione ha rilevato il ri-della qualità dell’aria è costituita da 708 spetto del limite annuale di 25 μg/m3 chestazioni di monitoraggio, 411 collocate in deve essere raggiunto entro l’1 gennaioambiente urbano, 205 in aree suburbane e 2015, mentre il limite aumentato del mar-92 in zone rurali. Nonostante l’alto numero gine di tolleranza (30 μg/m3) è stato supera-di stazioni dislocate sul territorio e il loro to da 5 stazioni.incremento negli ultimi anni, rimangono Per il benzene le 129 stazioni di misuraancora porzioni del territorio scarsamente hanno rilevato nel 2008 il superamento delmonitorate. limite annuo di riferimento, che era di 7L’analisi dei dati disponibili mostra nel no- μg/m3, in una sola stazione di traffico urba-stro Paese un livello di inquinamento atmo- no. Il limite di 5 μg/m3, che è diventato ef-sferico piuttosto stazionario, che conferma fettivo dall’1 gennaio 2010, è stato rispet-le criticità rilevate negli anni precedenti per tato dal 97% delle stazioni di misura.il materiale particolato PM10, gli ossidi di Per gli ossidi di zolfo (SO2) si registra unaazoto e l’ozono. situazione entro la norma su tutto il territo-Il PM10 è stato rilevato in 381 stazioni di rio italiano, a eccezione di alcune aree amonitoraggio (83% del totale) che hanno elevato rischio di crisi ambientale in Siciliagarantito una copertura temporale minima e Sardegna.del 75% utile per la valutazione della qua- Lo studio degli andamenti degli inquinantilità dell’aria. Il limite più stringente giorna- “convenzionali” misurati nella stazione ISSliero è stato rispettato dal 52% delle stazio- suggerisce che, per poter raggiungere i limitini di monitoraggio, mentre il valore limite richiesti dalla legge, l’adozione di una strate-annuale dall’87% delle stazioni. gia che contempla una serie di azioni integra-La concentrazione di NO2 , rilevata dall’87% te quali la regolamentazione della circolazio-delle stazioni del Nord e Centro Italia e dal ne, lo sviluppo tecnologico dei motori e dei72% di quelle del Sud, non fa registrare par- carburanti, l’uso di combustibili meno inqui-ticolari allarmi. Sull’intero territorio nazio- nanti per riscaldamento, può in parte porta-nale, 33 stazioni eccedono i 18 superamenti re a un miglioramento della qualità dell’aria. LV

Sintesi della RelazioneAccanto agli inquinanti “convenzionali” scolare, disturbi irritativi e alterazione delemerge l’importanza di altri contaminanti, comfort (es. sindrome dell’edificio malato).in gran parte ancora non regolati dalla nor- Le miscele complesse di inquinanti indoor,mativa nazionale, le cui proprietà chimico- anche a basse concentrazioni, possono pro-fisiche e tossicologiche conferiscono loro vocare nel tempo effetti nocivi sulla saluteuna significativa pericolosità per la salute delle persone suscettibili: bambini, donneumana, nonostante siano presenti in aria in in gravidanza, persone anziane, personeconcentrazioni estremamente basse. Tali sofferenti di asma, malattie respiratorie econtaminanti denominati “microinquinan- cardiovascolari. Nei bambini l’esposizioneti” includono alcuni metalli, i composti or- ad alcuni inquinanti indoor si associa a unganici volatili (COV), gli idrocarburi polici- maggiore rischio di irritazioni, sintomi re-clici aromatici (IPA), le policlorodibenzo- spiratori acuti, iper-reattività bronchiale,diossine e policlorodibenzofurani (PCDD/F) infezioni respiratorie e sensibilizzazione al-e i policlorobifenili (PCB). L’attenzione dedi- lergica.cata a detti microinquinanti induce un cre- L’esposizione a fumo di tabacco ambienta-scente numero di iniziative di ricerca e di le, formaldeide e altri composti organici vo-controllo che, per alcuni di essi, ha prodotto latili, singolarmente o in miscele, è stata as-l’identificazione di limiti e “obiettivi di qua- sociata a un’aumentata prevalenza di sinto-lità” recepiti nella normativa comunitaria e mi respiratori, suggestivi di asma o diagnosiitaliana. Il recente D.Lgs. 155/2010 stabili- di asma, in ambito sia domiciliare sia lavo-sce valori obiettivo da raggiungere entro il rativo. Gli acari della polvere, i derivati di31 dicembre 2012 per As, Cd, Ni, Pb e animali domestici e alcuni microrganismi,benzo(a)pirene, inteso come indicatore degli come funghi e spore, rappresentano le prin-IPA, riferiti al tenore totale di ciascun inqui- cipali fonti di allergeni indoor. L’inalazionenante presente nella frazione PM10 del mate- di tali allergeni può indurre, in soggetti sen-riale particolato. sibilizzati, una rapida risposta infiammato- ria, mentre ripetute esposizioni nel tempo1.2. Aria indoor possono causare l’insorgenza di asma bron-L’inquinamento dell’aria degli ambienti chiale. Più della metà dei bambini italianiconfinati (indoor), non industriali, in parti- vive in famiglie in cui almeno uno dei geni-colare quelli adibiti a dimora, svago, lavoro tori è fumatore. Si stima che il 15% dei casi(es. uffici) e trasporto, rappresenta un im- di asma tra i bambini e i ragazzi sia attri-portante problema di sanità pubblica, con buibile proprio al fumo dei genitori. Anchegrandi implicazioni sociali ed economiche. la presenza di macchie di umidità o di muf-In generale, negli ambienti confinati gli fa nella camera dove il bambino dorme au-agenti inquinanti sono presenti in concen- menta il rischio di sintomi asmatici. Un pic-trazioni tali che, pur non determinando ef- colo aumento di rischio di malattie respira-fetti acuti, sono tuttavia causa di effetti ne- torie è stato riscontrato in bambini la cuigativi sul benessere e sulla salute dell’uo- abitazione è riscaldata con combustibili admo, soprattutto se legati a un elevato tem- alto potenziale inquinante (legna, carbone,po di esposizione. Il rischio di danni per la gas in bombole). È emersa, infine, una dif-salute è correlato all’esposizione, ovvero al- ferenza di frequenza della malattia respira-la concentrazione integrata per il tempo e toria tra i bambini che vivono in strade adalla suscettibilità delle persone esposte, e alto traffico di mezzi pesanti e quelli che vi-molte malattie croniche sono correlate a di- vono invece in strade lontane dal traffico.versi aspetti della qualità dell’aria interna. Coloro che vivono in prossimità di scarichiLe principali patologie associate a inquina- diesel hanno una maggiore frequenza dimento indoor sono: malattie allergiche, sintomi respiratori e di asma.asma e disturbi respiratori nell’infanzia, Le indagini in scuole italiane effettuateBPCO, infezioni respiratorie (es. legionello- nell’ambito di progetti europei hanno rile-si), tumore del polmone, malattia cardiova- vato un’associazione tra sintomatologia LVI

Sintesi della Relazioneasmatica e alcuni inquinanti indoor più co- origine geologica, tra cui arsenico e fluoro.muni. La riduzione delle esposizioni indoor La presenza di questi elementi nell’acqua ènegli ambienti frequentati dai bambini, determinata dal dilavamento delle roccequindi, può contribuire a ridurre la fre- adiacenti gli acquiferi e, spesso, ne sono piùquenza di questa malattia e la sua evoluzio- ricche naturalmente le captazioni più pro-ne verso forme gravi. fonde. Attualmente le non conformità rela-Per quanto attiene all’inquinamento indoor tive ad acque naturalmente arricchite dida radon si rinvia al paragrafo Radiazioni. elementi minerali sono gestite in regime di deroga, con Piani di Rientro in fase di at-1.3. Acqua tuazione e finalizzazione.Il biennio 2009-2010 ha determinato un ul- Proprio al fine di gestire in sicurezza circo-teriore progresso nell’attuazione della Legge stanze di non conformità sistematiche per36/1994, cosiddetta Legge Galli, con la con- parametri chimici, la stessa Direttiva haclusione dell’insediamento degli Ambiti Ter- previsto, e rigorosamente normato, l’istitu-ritoriali Ottimali (ATO) e lo sviluppo nella to della deroga.loro funzionalità. Questo ha contribuito, in Il ricorso a questo istituto, in Italia, è statotermini di efficienza, efficacia ed economici- fondamentale per gestire situazioni di nontà, all’evoluzione nell’assetto dei Servizi Idri- conformità ascrivibili a particolari condi-ci Integrati (SII), costituiti dall’insieme dei zioni geologiche sussistenti negli acquiferi.servizi pubblici di captazione, adduzione e Il periodo 2003-2009 è stato caratterizzatodistribuzione di acqua a usi civili, smalti- da investimenti massivi nel settore delle ac-menti e depurazione delle acque reflue. que destinate al consumo umano per l’ade-Attualmente in Italia la gestione dei servizi guamento di parti ingenti dei sistemi di di-idrici è garantita da prassi rigorose e conso- stribuzione, ricerca, ridefinizione delle areelidate, tali da rendere possibile la fornitura di captazione delle acque, rinnovamentodi acqua qualitativamente idonea. Inoltre, delle opere di presa, adozione di sistemi diil sistema di vigilanza pubblica, gestito dai trattamento generalizzati o locali. Le azio-Servizi di Prevenzione delle ASL, è ormai ni intraprese hanno consentito una pro-più che collaudato e opera con sistematica gressiva, sostanziale diminuzione dei prov-efficienza, notevole estensione e capillarità. vedimenti di deroga, in termini di riduzio-I risultati dei monitoraggi sul piano nazione sia delle concentrazioni di parametro sianale mostrano una sostanziale conformità della popolazione interessata, anche se nonai requisiti di cui al D.Lgs. 31/2001 delle ac- completamente.que distribuite, e questo per effetto sia dellabuona qualità della risorsa di origine sia, in 1.4. Radiazionigenerale, della corretta gestione della filiera L’esposizione al radon e ai suoi prodotti didi potabilizzazione e distribuzione. decadimento rappresenta un fattore di ri-Superamenti limitati e circostanziati si sono schio accertato per il tumore polmonareritrovati per lo più per sottoprodotti di di- (gruppo 1 della IARC). In particolare, l’a-sinfezione (tra cui i trialometani, per i quali nalisi combinata degli studi europei ha per-tuttavia l’Italia assume un valore parametri- messo di stimare che a ogni incremento dico notevolmente più restrittivo di quanto in- 100 Bq/m3 di concentrazione di radon (me-dicato nella Direttiva), o inquinanti di origi- dia su 30 anni) corrisponde un incrementone antropica, tra cui nitrati e pesticidi, predi rischio del 16% circa. Inoltre, è stata evi-senti nel corpo idrico di origine. denziata una forte sinergia tra radon e fu-Superamenti sistematici dei valori di para- mo di sigaretta, tale che il rischio dovutometro, anche per l’effetto dell’introduzione all’esposizione al radon è molto più altodi valori sensibilmente più restrittivi a se- (circa 25 volte) per i fumatori che per i nonguito del D.Lgs. 31/2001 di recepimento fumatori. Anche per i non fumatori, co-della Direttiva 98/83/CE, si registrano in munque, vi è un aumento di rischio signifi-alcune aree geografiche per parametri di cativo. Il rischio aumenta in modo statisti- LVII

Sintesi della Relazionecamente significativo anche per esposizioni dente classificazione, che vedeva la sola ra-prolungate a concentrazioni di radon me- diazione solare inclusa fra i cancerogenidio-basse, che non superano i 200 Bq/m3. per l’uomo (gruppo 1), includendo nel grup-L’ISS ha stimato che i casi di morte per can- po 1 anche le radiazioni UV A, B e C incro polmonare attribuibili al radon in Italia quanto tali (cioè non solo in quanto com-sono circa 3.200 (IC 95% 1.100-5.700) l’an- ponenti della radiazione solare), così comeno, la maggioranza dei quali tra i fumatori a l’esposizione alle lampade e ai lettini solaricausa degli effetti sinergici di radon e fumo. per l’abbronzatura artificiale, che prece-Sulla base di questi risultati si stanno svi- dentemente erano considerati probabililuppando nuovi approcci finalizzati a ridur- cancerogeni per l’uomo (gruppo 2A).re i rischi connessi all’esposizione al radon. I danni da esposizione agli UV sono docu-Tali approcci non sono più incentrati esclu- mentati, anche se in misura incompleta osivamente sulla riduzione dei valori più ele- parziale, soltanto per le neoplasie cutaneevati di concentrazione di radon nelle abita- correlate o correlabili con l’esposizione azioni e nei luoghi di lavoro, ma considerano queste radiazioni. Il numero di individui chegiustificati anche interventi (inclusi quelli si ammala di melanoma cutaneo è purtrop-normativi) finalizzati alla riduzione di con- po in crescita, anche se non si può escluderecentrazioni di radon medio-basse, tenendo una componente legata a possibile sovradia-conto anche del rapporto costo-efficacia. gnosi. In Italia ogni anno muoiono circaUna delle strategie d’intervento con miglio- 1.500 persone a causa di questa neoplasiare rapporto efficacia-costo consiste nel pre- della cute e circa 7.000 persone ne ricevonovedere negli strumenti urbanistici (piani di una prima diagnosi. Fonti Istat (2005-2006)coordinamento, PRG, regolamenti edilizi rivelano che la mortalità per melanoma au-ecc.) di tutti gli Enti preposti alla pianifica- menta circa dell’1-2% annuo e l’incidenzazione e controllo del territorio (in partico- dello stesso aumenta circa del 10% annuo.lare le amministrazioni comunali) la pre- È indispensabile informare sui tempi di unascrizione per i nuovi edifici di adottare corretta esposizione solare in relazione allesemplici ed economici accorgimenti co- proprie caratteristiche fenotipiche e sullestruttivi finalizzati alla riduzione dell’in- caratteristiche delle protezioni solari. Sulgresso di radon e a facilitare l’installazione versante della prevenzione occupazionale,di sistemi di rimozione del radon che si ren- l’esposizione alla radiazione solare deve es-dessero necessari successivamente alla co- sere considerata un rischio per i lavoratoristruzione dell’edificio. Analoghe prescri- outdoor.zioni dovrebbero essere adottate per quegli Esiste una diffusa preoccupazione nel pub-edifici soggetti a lavori di ristrutturazione blico per i possibili effetti nocivi per la salu-o manutenzione straordinaria che coinvolte dell’esposizione a campi elettromagneti-gano in modo significativo le parti a con- ci, sia a frequenze estremamente bassetatto con il terreno (attacco a terra). (ELF, es. la frequenza di 50 Hz della cor-L’esposizione eccessiva alle radiazioni ul- rente elettrica), sia alle frequenze più elevatetraviolette (UV) è in grado di indurre molti (radiofrequenze, RF). Un possibile ruoloprocessi patologici a carico sia della cute cancerogeno dei campi magnetici ELF è sta-(eritemi, melanomi, carcinomi spinocellu- to suggerito solo in relazione alla leucemialari e basaliomi, nonché invecchiamento infantile. Per questa patologia alcuni studiprecoce del tessuto cutaneo), sia dell’occhio epidemiologici hanno evidenziato un’asso-(fotocheratite, cataratta). Il sole rappresen- ciazione statisticamente significativa. Per ita la fonte naturale più significativa di tumori infantili diversi dalla leucemia, e peresposizione agli UV, anche se negli ultimi i tumori negli adulti, le evidenze scientificheanni sono andate grandemente aumentan- a favore dell’ipotesi di un’associazione condo sorgenti artificiali di radiazione ultra- l’esposizione a campi magnetici ELF sonovioletta, come le lampade abbronzanti. La molto più deboli. Lo stesso si può affermareIARC ha aggiornato nel 2009 la sua prece- per patologie come depressione, suicidi, LVIII

Sintesi della Relazionemalattie cardiovascolari, disfunzioni ripro- maggiore o minore vulnerabilità delle popo-duttive, malattie dello sviluppo, modifica- lazioni esposte.zioni immunologiche, effetti neurocompor- Gli effetti sanitari del ciclo dei rifiuti sonotamentali e malattie neurodegenerative. attualmente oggetto di ricerca scientifica eSul versante delle RF, sulla base di vari studi valutazione a livello internazionale e comu-epidemiologici, non vi sono evidenze con- nitario. Benché non vi siano nessi causalivincenti di incremento del rischio di tumori. accertati, è giustificata l’adozione di criteri cautelativi nei processi decisionali relativi1.5. Rumore al ciclo dei rifiuti.Dal punto di vista degli effetti sulla salute Per la gestione dei rifiuti in termini comples-le ipoacusie da rumore, tabellate e non ta- sivi, è indispensabile un approccio integratobellate, sono tra le tecnopatie denunciate che soddisfi le priorità identificate dalla co-all’INAIL con maggiore frequenza. siddetta gerarchia dei rifiuti, sviluppataL’eccessiva esposizione al rumore non pro- dall’Unione Europea, che stabilisce le opzio-voca solo danni uditivi, ma anche extraudi- ni preferibili per lo smaltimento (Direttivativi di notevole portata: per esempio, sem- 75/442/CEE del Consiglio, del 15 lugliopre con maggiore evidenza emerge l’asso- 1975, relativa ai rifiuti). Applicando questaciazione tra esposizione al traffico stradale gerarchia, le opzioni in ordine di preferibili-e aereo e malattia ipertensiva e cardiopatia tà decrescente sono: contenimento della pro-ischemica ed effetti sulla capacità di ap- duzione, riutilizzo, riciclaggio, compostag-prendimento e memorizzazione. I disturbi gio, incenerimento e discariche con recupe-del sonno sono quelli maggiormente riferiti ro di energia, incenerimento e discarichecome complicanza dell’esposizione al ru- senza recupero di energia. I processi decisio-more e hanno il maggiore impatto sulla sa- nali relativi alle politiche nella gestione dellute e sulla qualità della vita. Una menzione ciclo dei rifiuti dovranno tenere conto delleparticolare meritano i locali danzanti, nei indicazioni su menzionate, prevedendo unaquali i limiti stabiliti dal DPCM 215/1999 valutazione dell’impatto sanitario, in parti-per il rumore corrispondono a 95 dB. La colare per le scelte di tipo impiantistico.più recente indagine sul tema, realizzata Si rendono altresì necessari piani di moni-nel 2008 dall’ISPESL, ha dimostrato come toraggio ambientale sulle diverse matrici,siano ampiamente superati i limiti di espo- compresa la catena alimentare, in prossimi-sizione di legge per i frequentatori e quelli tà degli impianti, per la verifica del lorodei lavoratori delle discoteche. Dai dati epi- corretto funzionamento e per accertare chedemiologici dovrebbero trarsi indicazioni la popolazione non venga esposta a inqui-per l’edilizia delle città, per esempio sulla nanti potenzialmente dannosi per la salute,localizzazione delle scuole o di luoghi dedi- né che sia soggetta a esposizioni che, sep-cati all’infanzia anche per gli effetti del ru- pure non dannose, possano influenzare ne-more sull’apprendimento in età scolare. gativamente la qualità della vita (es. emissioni maleodoranti).1.6. Rifiuti Per una valutazione del possibile impatto sa-La raccolta, il trasporto, il trattamento e lo nitario degli impianti è opportuno metteresmaltimento dei rifiuti avvengono seguendo in atto indagini epidemiologiche sulle popo-una molteplicità di procedure che possono lazioni residenti in loro prossimità, anchedeterminare diverse tipologie di impatti promuovendo reti collaborative e condivi-sull’ambiente (a livello sia locale sia sistemi- sione di procedure di lavoro.co) e, potenzialmente, sulla salute umana, infunzione del profilo tossicologico degli agen- 1.7. Climati chimici emessi o rilasciati, del rischio bio- Gli eventi meteorologici avversi sono au-logico, delle modalità di esposizione (inala- mentati notevolmente negli ultimi vent’an-zione, ingestione per contaminazione della ni, non solo in termini numerici, ma anchecatena alimentare, contatto cutaneo) e della d’intensità. Gli effetti possono essere parti- LIX

Sintesi della Relazionecolarmente devastanti quando colpiscono getto in passato di incidenti con rilascio digruppi di popolazioni di per sé già vulnera- inquinanti chimici e aree oggetto di smalti-bili come bambini, anziani, disabili, indi- mento incontrollato di rifiuti anche perico-genti e minoranze etniche. losi. In tali siti l’esposizione alle sostanzeStudi epidemiologici condotti a livello eu- contaminanti può venire da esposizione pro-ropeo e in Italia hanno evidenziato che le fessionale, emissioni industriali e solo in ul-ondate di calore hanno un impatto signifi- timo da suoli e falde contaminate.cativo sulla salute della popolazione resi- In Italia l’impatto sulla salute dei siti inqui-dente nelle aree urbane. L’effetto delle alte nati è stato oggetto di indagini epidemiolo-temperature sulla mortalità è relativamente giche di tipo geografico nelle aree a rischioimmediato, con una latenza solitamente di del territorio nazionale e di singole Regio-1-3 giorni tra il verificarsi di un rapido in- ni, quale la Sardegna. In Italia, oltre a studinalzamento della temperatura e un succes- epidemiologici, è stata svolta una riflessio-sivo aumento del numero di decessi. Du- ne metodologica sul tema dello stato di sa-rante le ondate di calore è stato osservato lute delle popolazioni residenti nei siti in-che le popolazioni urbane non vengono col- quinati (Rapporto Istisan 07/50).pite in maniera omogenea: i sottogruppi L’interesse scientifico e istituzionale al te-della popolazione a maggiore rischio sono ma suddetto è testimoniato dal finanzia-le persone over 65 (75-84 anni) e molto an- mento, nell’ambito del Programma Strate-ziane (+ 84 anni) con alcune malattie croni- gico Ambiente e Salute (Ministero della Sa-che, quelle che vivono in condizioni di iso- lute - Ricerca Finalizzata 2006 ex art. 12lamento sociale e residenti in aree di basso D.Lgs. 502/1992) del Progetto SENTIERIlivello socioeconomico. In Italia sono ope- (Studio Epidemiologico Nazionale dei Ter-rativi a livello nazionale due progetti per la ritori e degli Insediamenti Esposti a Ri-sorveglianza e prevenzione, finanziati dal schio da Inquinamento). Il Progetto, inizia-Dipartimento della Protezione Civile (DPC) to nel 2007, comprende l’analisi della mor-e dal Ministero della Salute/CCM: talità dei residenti in 44 dei 57 SIN (quelli■ il progetto del DPC, “Sistema Nazionale per i quali l’analisi della mortalità a livello di Sorveglianza, previsione e di allarme comunale è stata valutata appropriata). per la prevenzione degli effetti delle on- Parte integrante del Progetto è la valutazio- date di calore sulla salute della popola- ne dell’evidenza epidemiologica dell’associazione”; zione causale tra specifiche cause di morte■ il progetto del Ministero/CCM “Piano ed esposizioni ambientali pubblicata nel operativo nazionale per la prevenzione 2010. degli effetti del caldo sulla salute”. SENTIERI ha indagato circa 400.000 decessi relativi a una popolazione complessiva di1.8. Siti Bonifica Interesse Nazionale – SIN circa 5.500.000 abitanti. Vi è grande varia-La presenza dei siti contaminati è rilevante e bilità fra i siti in esame per dimensioni delladocumentata in Europa e in Italia. Negli popolazione, caratteristiche della contami-Stati membri della European Environment nazione ambientale, presenza di specifici po-Agency (EEA) i siti da bonificare sono circa li produttivi e altre fonti di pressione ambien-250.000 e migliaia di questi siti sono loca- tale, stato di avanzamento degli interventi dilizzati in Italia e 57 di essi sono definiti di bonifica e risanamento industriale.“interesse nazionale per le bonifiche” (SIN) Anche il quadro di mortalità è diversifica-sulla base dell’entità della contaminazione to. La mortalità osservata per tutte le causeambientale, del rischio sanitario e dell’allar- e per tutti i tumori supera quella media del-me sociale (DM 471/1999). I 57 siti del la Regione di appartenenza, rispettivamen-“Programma nazionale di bonifica” com- te in 24 e in 28 siti.prendono aree industriali dismesse, aree in- La persuasività scientifica dei nessi causalidustriali in corso di riconversione, aree in- intercorrenti fra le esposizioni ambientali edustriali in attività, aree che sono state og- le cause di morte considerate nel Progetto LX

Sintesi della RelazioneSENTIERI è stata valutata come sufficien- tale. Per gli anziani i benefici riguardano late per quanto attiene l’insorgenza del meso- diminuzione del rischio di cadute e di frat-telioma pleurico nei siti contaminati con ture e la protezione dalle malattie correlateamianto e come limitata o inadeguata per all’invecchiamento. Gli effetti benefici nonle altre associazioni prese in esame. riguardano soltanto la prevenzione o il rallentamento nella progressione delle patolo-2. Stili di vita gie croniche, ma anche un miglioramento del benessere psicofisico generale, della to-2.1. Attività fisica nicità muscolare e della qualità della vita.L’inattività fisica è al quarto posto tra le Secondo i dati Istat del 2010, il 22% dellaprincipali cause di morte dovute a malattie popolazione (oltre i 3 anni) ha dichiarato dicroniche, quali disturbi cardiaci, ictus, dia- praticare uno o più sport con continuità,bete e cancro, contribuendo a oltre 3 milio- mentre il 10,2% lo pratica in modo saltua-ni di morti evitabili l’anno a livello mon- rio. Le persone che, pur non praticandodiale. L’aumento dei livelli di obesità infan- un’attività sportiva, riferiscono di svolgeretile e adulta è, inoltre, strettamente correla- una qualche attività fisica, come fare pas-to alla mancanza di attività fisica. seggiate per almeno 2 chilometri, nuotare oL’attività fisica fa bene alle persone di ogni andare in bicicletta, sono, invece, il 28,2%.età: nei bambini promuove uno sviluppo fi- La percentuale dei sedentari, cioè colorosico armonico e favorisce la socializzazione, che non svolgono alcun tipo di attività fisi-mentre negli adulti diminuisce il rischio di ca nel tempo libero né praticano uno sport,malattie croniche e migliora la salute men- è del 38,3% (percentuale che sale al 42,8%Figura. Caratteristiche dei sedentari. Sedentari - Pool ASL PASSI 2009 (n = 38.806) Totale: 30,2% (IC 95% 29,6-30,8) Età (anni) 18-24 25-34 35-49 50-69 Sesso Uomini Donne Istruzione Nessuna/elementare Media inferiore Media superiore Laurea Difficoltà economiche Molte Qualche NessunaFonte: Report PASSI 2009. LXI

Sintesi della Relazionetra le donne). I dati di “PASSI” 2009 (Pro- con un valore pari al 32,3% (39,7% i ma-gressi delle Aziende sanitarie per la salute schi e 24,4% le femmine), in aumento ri-in Italia), sistema continuo di sorveglianza spetto allo scorso anno. Stabile, invece, ladella popolazione italiana adulta sui princi- prevalenza tra i giovani di età compresa trapali fattori di rischio comportamentali, i 15 e i 24 anni, con un valore di 21,5%confermano che le percentuali di persone (27,4% i maschi e 15,5% le femmine).completamente sedentarie aumentano con Secondo uno studio dell’Istituto per lo Stu-l’età, tra le donne e le persone che hanno il dio e la Prevenzione Oncologica (ISPO), inminore grado d’istruzione. Emerge, inoltre, collaborazione con l’Istat, nel periodouna maggiore componente di sedentari tra 1986-1993 la diminuzione media della pre-coloro che riferiscono di avere difficoltà valenza di fumo in Italia è stata del 2% an-economiche. Tra coloro che praticano scar- nuo in entrambi i sessi, mentre nel periodosa attività fisica si osservano differenze sta- 1993-1999 dell’1,3% annuo negli uomini.tisticamente significative nel confronto in- Nello stesso periodo, invece, nelle donne siter-regionale, con un gradiente Sud-Nord. è registrato un aumento dello 0,7% annuo.Il valore più basso si registra nella Provin- Nel periodo 2000-2009, infine, la preva-cia Autonoma di Bolzano (13%), quello più lenza ha continuato a scendere negli uomi-alto in Basilicata (47%) ni a un ritmo dello 0,9% annuo, arrivando,La raccolta dati “OKkio alla Salute” 2010, nel 2009, al 29,5%. Nelle donne, dal 2000effettuata sui bambini delle classi terze del- in poi, la prevalenza si è assestata intornola scuola primaria, confermando sostan- al 17%. Secondo lo studio, globalmente, lazialmente i dati della precedente raccolta diminuzione della prevalenza può essere indel 2008, ha messo in luce che, su un totale parte attribuita alle politiche di controllodi oltre 40.000 alunni, il 22% pratica sport del tabagismo attuate negli ultimi anni,per non più di un’ora a settimana e il 18% quali l’aumento dei prezzi, il divieto di pub-non ha fatto attività fisica il giorno prece- blicizzare le sigarette, il divieto di fumo neidente l’indagine. La metà circa dei bambini locali pubblici e lo sviluppo di una rete diha la televisione in camera, il 38% guarda centri antifumo.la televisione o gioca con i videogiochi per Nell’ultima indagine DOXA (2010) gli ex3 o più ore al giorno e solo un bambino su fumatori, cioè le persone che hanno prova-4 si reca a scuola a piedi o in bicicletta. So- to a smettere e ci sono riuscite, sono au-lo il 43% delle madri di figli fisicamente mentati rispetto all’anno precedente, pas-poco attivi ritiene che il proprio figlio svol- sando dal 17,5% al 18,4%. Nell’ultimo an-ga un’attività motoria insufficiente e il 34% no si stima che abbiano smesso di fumaredelle classi svolge meno di due ore di attivi- più di 560.000 fumatori.tà motoria a settimana. Per quanto riguarda gli effetti sulla salute del divieto di fumo in tutti i locali aperti al2.2. Abitudine al fumo pubblico introdotto con la Legge 3/2003,In Italia si stima siano attribuibili al fumo diversi studi scientifici stanno ormai conso-di tabacco dalle 70.000 alle 83.000 morti lidando l’evidenza dell’efficacia dei divietil’anno, con oltre il 25% di questi decessi di fumo sull’andamento dei ricoveri ospe-compreso tra i 35 e i 65 anni di età. dalieri per infarto acuto del miocardio.Nel 2010, secondo i dati Istat la percentua- Uno studio, frutto di una collaborazionele dei fumatori, pressoché costante da di- tra Ministero della Salute e Università diversi anni, è pari al 22,8% (maschi 29,2%, Torino, ha analizzato circa un milione difemmine 16,9%), in leggero calo rispetto al ricoveri ospedalieri per eventi coronarici2009. Nel 2003, prima della Legge 3/2003, acuti avvenuti nella popolazione italianala prevalenza era del 23,8% (maschi 31%, tra il 2002 e il 2006; nei due anni successi-femmine 17,4%). vi all’introduzione della Legge, è stata ri-La prevalenza maggiore è tra i giovani scontrata una diminuzione del 4% nei rico-adulti di età compresa tra i 25 e i 34 anni, veri ospedalieri per eventi coronarici acuti LXII

Sintesi della RelazioneFigura. Prevalenza dei fumatori per sesso (Anni 1993-2010). Maschi Femmine Totali PercentualeFonte: Istat – Annuario Statistico Italiano – Anno 2010.tra le persone con età inferiore a 70 anni. sia sbilanciata in termini di carboidrati eL’effetto appare stabile nel corso del tempo proteine) e il 68% fa una merenda di metàe uniformemente presente nelle diverse aree mattina troppo abbondante; il 23% dei ge-geografiche del Paese. Una parte consisten- nitori dichiara che i propri figli non consu-te di tale riduzione è attribuibile alla dimi- mano quotidianamente frutta e verdura e ilnuzione dell’esposizione al fumo passivo 48% dei bambini consuma quotidianamen-nei locali pubblici. te bevande zuccherate e/o gassate. Il progetto “PASSI” 2009 conferma che so-2.3. Abitudini alimentari lo il 9% degli intervistati consuma 5 por-La corretta alimentazione riveste un ruolo zioni al giorno di frutta e verdura, con per-fondamentale nella prevenzione di molte centuale maggiore tra le donne, nella classepatologie cronico-degenerative e dell’obesi- di età più elevata (50-69 anni) e nelle perso-tà, che è, essa stessa, un fattore di rischio ne con un alto livello di istruzione. Perper lo sviluppo di malattie cardiovascolari, quanto riguarda la distribuzione geografi-tumori e diabete. ca, la Basilicata registra l’adesione più bas-I bambini in sovrappeso hanno maggiori sa al “five a day” (6%), mentre il Friuli Ve-probabilità di esserlo anche nella fase ini- nezia Giulia e le ASL della Sardegna quellaziale dell’età adulta; ciò riduce l’età media più alta (17%).di comparsa di patologie croniche non tra-smissibili e influenza sensibilmente il cari- 2.4. Consumo di alcoolco dei servizi sanitari, in quanto aumenta il La letteratura scientifica continua a confer-numero di accessi e di prestazioni durante mare la correlazione tra il consumo di al-l’età adulta. cool nella popolazione e il rischio di morbi-La raccolta dati “OKkio alla Salute” 2010 lità e mortalità per patologie gastroentero-ha messo in luce la grande diffusione, tra i logiche, cardiovascolari, polmonari, tumo-bambini, di abitudini alimentari che non rali, dello scheletro e muscolari, danni im-favoriscono una crescita armonica e che munologici e prenatali. In quanto sostanzapredispongono all’aumento di peso, specie psicotropa, inoltre, l’alcool può avere im-se concomitanti, confermando sostanzial- portanti ripercussioni sul piano psicosocia-mente i dati della precedente raccolta effet- le, relative non solo al bevitore, ma anchetuata nel 2008. In particolare, è emerso al suo contesto familiare e in generaleche, su un totale di oltre 40.000 alunni, il all’intera comunità.9% dei bambini salta la prima colazione e Nel 2008 il numero delle diagnosi ospeda-il 30% fa una colazione non adeguata (os- liere per patologie totalmente alcolattribui- LXIII

Sintesi della Relazionebili rilevato dal Ministero della Salute è sta- sia quelli con dipendenza da sostanze – usoto di 91.735, di cui 70.712 riferite a maschi quotidiano) è stimato in circa 2.924.500.(77,1%) e 21.023 riferite a femmine (22,9%). Le percentuali di persone che nella popola-Il tasso di ospedalizzazione per tali diagno- zione generale contattata (su un campione disi rilevato nel 2008 è di 137 per 100.000 e 12.323 soggetti di età compresa tra 15-64conferma l’andamento discendente in atto a anni) hanno dichiarato di avere usato alme-livello nazionale fin dal 2002. no una volta nella vita stupefacenti sono ri-L’analisi per sesso e classe di età evidenzia sultate, rispettivamente, 1,29% per l’eroina,che le diagnosi di ricovero ospedaliero con- 4,8% per la cocaina, 22,4% per la canna-tinuano a riguardare prevalentemente la bis, 2,8% per gli stimolanti – amfetamine –popolazione maschile di età al di sopra dei ecstasy, 1,9% per gli allucinogeni.55 anni. La tipologia diagnostica prevalen- Tali percentuali variano nella popolazionete è la cirrosi epatica alcolica (35%), imme- studentesca contattata (su un campione didiatamente seguita dalla sindrome da di- 34.738 soggetti di età compresa tra 15 e 19pendenza da alcool (28,7). anni) e sono per l’eroina 1,2%, per la cocai-Anche le cause accidentali di morte, e in na 4,1% e per la cannabis 22,3%, per gli sti-particolare gli incidenti stradali, presenta- molanti – amfetamine, ecstasy – 4,7%, perno un elevato numero di decessi alcolattri- gli allucinogeni 3,5%.buibili, soprattutto in relazione ai giovani Le indagini mostrano quindi un calo genera-di 25-29 anni, tra i quali si registra il mag- lizzato dei consumi soprattutto della quotagior numero di morti per incidente strada- del consumo occasionale. Persiste, comun-le. L’ebbrezza da alcool ha rappresentato que, la tendenza al policonsumo, con unanel 2008 il 2,12% del totale di tutte le cau- forte associazione soprattutto con l’alcoolse accertate o presunte di incidente stradale (oscillante tra il 91,2% e il 79,2%) e la can-(percentuale in aumento rispetto al 2,09% nabis (oscillante tra il 64,0% e il 54,2%),registrato nel 2007), con 5.920 casi rilevati delle varie altre sostanze.(6.124 nel 2007). Il dato è peraltro sicura- I soggetti con dipendenza da sostanze (tossi-mente sottostimato e l’ISS stima gli inci- codipendenti con bisogno di trattamento)denti stradali alcolcorrelati pari al 30-40% sono 393.490 e rappresentano il 9,95/1.000del totale degli incidenti. residenti di età compresa tra i 15 e i 64 anni.Per quanto attiene l’alcoldipendenza i sog- Di questi, 216.000 per oppiacei (5,5/1.000getti presi in carico presso i servizi alcolo- residenti) e 178.000 per cocaina (4,5/1.000gici territoriali pubblici sono stati nel 2008 residenti).66.548, di cui 51.491 maschi e 15.057 fem- Negli ultimi anni si sta registrando un sem-mine, confermando il trend di crescita in pre più marcato spostamento dell’offerta diatto per questa utenza, anche per i giovani commercializzazione delle sostanze illeciteal di sotto dei 30 anni. attraverso internet. A questo proposito, ilNell’ultimo decennio fra gli utenti dei ser- Sistema d’Allerta Nazionale del DPA ha giàvizi alcologici risulta in forte crescita l’uso individuato una serie di nuove sostanzeconcomitante di stupefacenti (dal 5,7% del presenti anche sul territorio italiano estre-1996 al 10% del 2008). mamente pericolose e ha attivato, tramite il Ministero della Salute, opportune forme di2.5. Abuso di sostanze stupefacenti o psi- prevenzione e contrasto; in particolare, so-cotrope no stati individuati alcuni cannabinoidiLe analisi del consumo di sostanze stupefa- sintetici (JWH018, JWH073, JWH200) ecenti in Italia sono state eseguite utilizzando altre sostanze quali il mefedrone. Tuttodiverse e indipendenti fonti informative, al questo sicuramente costituisce una nuovafine di poter stimare il più correttamente realtà da prendere in seria considerazione epossibile il fenomeno da vari punti di vista. sulla base della quale si sono attivate stra-Il numero totale dei consumatori (intenden- tegie e specifici progetti per il controllo e lado con questo termine sia quelli occasionali prevenzione, finalizzati a proteggere le gio- LXIV

Sintesi della Relazionevani generazioni, molto inclini all’utilizzo dedicata alla costruzione di una piattafor-delle tecnologie informatiche e quindi mag- ma comune per il contrasto alla povertà.giormente esposte ai “rischi droga” presen- La risoluzione del Parlamento Europeoti anche sulla rete internet. dell’8 marzo 2011 accoglie positivamente la Comunicazione della Commissione e in-3. Determinanti socioeconomici vita l’Unione Europea e i singoli Paesi mem-I determinanti socioeconomici, dopo l’età, bri a dare seguito alla stessa nei propri or-sono il singolo determinante più importan- dinamenti e nell’attivazione di programmite delle differenze di salute in una popola- su misura (Parlamento Europeo, 2011).zione. I determinanti sociali influenzano la Il SSN italiano è preparato ad affrontare ledistribuzione dei principali fattori di ri- sfide sulla solidarietà nella salute proposteschio per la salute, quelli materiali, quelli dall’Unione Europea; l’Italia può esibire unaambientali, quelli psicosociali, gli stili di legge istitutiva del SSN che definisce il suovita insalubri e in molti casi anche l’accesso compito di tutela della salute come ilalle cure appropriate, che sono determi- “…complesso delle funzioni, delle strutture,nanti prossimali e possono essere in parte dei servizi e delle attività destinati alla pro-modificati con adeguate politiche. mozione, al mantenimento e al recupero del-Ancora oggi si osservano in Italia disugua- la salute fisica e psichica di tutta la popola-glianze nella mortalità e negli indicatori di zione senza distinzione di condizioni indivi-salute, a sfavore di una pluralità di dimen- duali o sociali e secondo modalità che assi-sioni dello svantaggio sociale. Al contrario curino l’eguaglianza dei cittadini nei con-delle diseguaglianze di mortalità che, seppu- fronti del servizio” (Legge 833/1978 art. 1).re nello “Studio Longitudinale Torinese”, Per tradurre operativamente questi principisembrano decrescere nel tempo, le disparità in concrete azioni di contrasto e di modera-nella salute e nella morbosità cronica sem- zione occorre che tutte le leve di manovrabrerebbero stabili nel tempo, con l’eccezione del SSN si misurino con questa sfida, siadella salute psichica cui corrisponderebbe quelle che possono influenzare il bisogno eun aumento delle disparità. A parità di con- la domanda di salute, sia quelle che posso-dizioni sociali individuali, il Mezzogiorno no orientare l’offerta di cure, sia quelle chemanifesta svantaggi significativi ma mode- servono ad allocare le risorse. Occorre de-sti negli indicatori di salute fisica. finire e mettere in agenda in modo piùIl Consiglio dell’Unione Europea (EPSCO), esplicito questi obiettivi nelle politiche econ il pronunciamento del 20 maggio 2010, nelle azioni di gestione della domanda,prende atto degli sforzi compiuti dai Paesi e dell’offerta, del finanziamento e dell’allo-sottolinea la necessità di muoversi, nel con- cazione delle risorse. Questo anche in vistatrasto delle disuguaglianze nella salute, con degli effetti negativi sulla salute dello sfa-un approccio di tutela ampio, che coinvol- vorevole ciclo economico e di altre spie diga non solo le politiche sanitarie, ma tutte allarme, come i fenomeni migratori difficilile politiche (Health in All Policies). da controllare, il collasso delle struttureNel marzo 2010, la Commissione Europea carcerarie, l’impatto dell’invecchiamento,ha compreso i temi dell’inclusione sociale e la difficile definizione del federalismo ecc.,dell’attenzione ai determinanti sociali della tutti fattori che potrebbero aggravare le di-salute nella settima iniziativa principale del- suguaglianze in un prossimo futuro e nellela nuova strategia europea (“Europa 2020”), generazioni a venire. LXV

Sintesi della RelazioneLe risposte attuali del Servizio Sanitario Nazionale1. Gli interventi di protezione e promo- ■ il Piano nazionale di monitoraggio per lazione della salute e di prevenzione delle ricerca di microrganismi, loro tossine emalattie metaboliti sugli alimenti di origine animale importati dai Paesi terzi.1.1. Sicurezza alimentare all’importazione Sulla base dei sopraindicati piani di moni-I PIF italiani svolgono, assieme ai PIF loca- toraggio, i PIF hanno effettuato complessi-lizzati negli altri Paesi membri dell’Unione vamente 9.514 analisi, di cui 7.772 per ri-Europea (UE), i controlli sulle partite di schio chimico (residui, ormoni, antibiotici,animali, prodotti di origine animale e man- sostanze inibenti, contaminanti ambientaligimi importati dai Paesi terzi e destinati ecc.) e 1.742 analisi per rischio biologico.all’intero territorio dell’UE. Nel 2009 pres- Le analisi di laboratorio hanno interessatoso i PIF italiani sono state presentate per fondamentalmente le seguenti categoriel’importazione 63.706 partite di animali, merceologiche:prodotti di origine animale e mangimi pro- ■ carne e prodotti derivati (1.062 analisi);venienti da oltre 100 Paesi terzi, con un de- ■ prodotti della pesca (8.077 analisi);cremento del 9,3% rispetto all’anno prece- ■ latte, uova e miele (335 analisi).dente. A queste partite bisogna aggiunger- In totale sono state riscontrate 51 positività.ne 10.054 che sono state importate attra- Nel 2009 sono state respinte 349 partite diverso altri PIF dell’UE, portando il totale merci, pari allo 0,5% circa delle partitecomplessivo a 73.760 partite. presentate all’importazione; tale percen-Considerato che nel 2009 le partite di ani- tuale è di poco inferiore a quella riscontra-mali e prodotti di origine animale intro- ta nel 2008 (0,6%).dotte in Italia da altri Paesi dell’UE, in re- L’attività di contrasto alle importazioni il-gime di scambi, sono in totale 1.196.549, legali presso tutti i Punti di Entrata nazio-quelle importate da Paesi terzi rappresenta- nali ha portato al sequestro, nell’annono solo il 5% del totale. Il controllo su tali 2009, di 4.590 scorte illegali di prodotti dimerci è stato di tipo sistematico, su ogni origine animale: circa 9.988 kg di carne epartita, al fine di verificare la correttezza circa 9.602 kg di latte trasportati nei baga-della documentazione e l’identità del pro- gli dei passeggeri in provenienza da Paesidotto. L’ispezione veterinaria sui prodotti terzi o spediti a privati. I principali Paesidi origine animale è stata condotta, invece, terzi da cui provenivano le merci sequestra-con una frequenza di controllo diversa a se- te sono stati: Cina, Albania, Nigeria, Ma-conda del tipo di prodotto e del Paese di rocco, Egitto.provenienza, come previsto dalla normati- Gli Uffici Veterinari per gli Adempimentiva comunitaria. La media percentuale del degli obblighi Comunitari (UVAC) sono uf-controllo di laboratorio rispetto al totale fici periferici del Ministero della Salute natidelle partite sottoposte a controllo fisico/ a seguito dell’abolizione dei controlli allemateriale è stata, nel 2009, del 9,5%, per- frontiere fra i Paesi membri della Comunitàcentuale superiore a quella riscontrata nel Europea, conseguente all’attuazione del2008 (9,2%). Mercato Unico; essi mantengono al livelloAl fine di armonizzare e razionalizzare i statale la responsabilità dei controlli a desti-controlli a livello nazionale e di assicurare no sulle merci di provenienza comunitaria.un’attività di controllo uniforme da parte Nel 2009 risultano prenotificate agli UVACdi tutti i PIF nazionali sono stati impostati: 1.196.549 partite di animali, alimenti di■ il Piano nazionale di monitoraggio per la origine animale e altri prodotti di origine ricerca dei residui sugli alimenti di origi- animale non destinati al consumo umano ne animale importati dai Paesi terzi; (+13,06% rispetto all’anno 2008) che rap- LXVI

Sintesi della Relazionepresentano un volume quasi tredici volte sti Uffici periferici, con una vera e propriasuperiore a quello delle partite importate funzione di tutela della salute dei cittadinidai Paesi terzi. Il 35,9% delle partite è rap- italiani ed europei.presentato da prodotti della pesca (429.003 L’attività degli USMAF consente il control-partite), il 29% da carni (347.402 partite), lo di alimenti e materiali a contatto primail 25,3% da latte, derivati e altri prodotti di che siano nazionalizzati e distribuiti sulorigine animale destinati al consumo uma- territorio, garantendo una rilevante attivitàno (302.634), il 6% da animali vivi (71.578 di filtro e permettendo così, in caso di nonpartite) e il 3,8% da altri prodotti di origi- conformità, il respingimento in blocco del-ne animale non destinati al consumo uma- la partita, prima che venga suddivisa e pos-no (45.932 partite). sa raggiungere i consumatori italiani ed eu-Nel 2009 sono state sottoposte a controlli ropei.documentali e fisici 9.567 partite, pari allo Gli USMAF sono distribuiti omogenea-0,8% delle partite introdotte dai Paesi co- mente sul territorio nazionale nei principalimunitari, e sono stati effettuati 3.085 esa- porti e aeroporti italiani.mi di laboratorio. In media, ogni anno gli USMAF eseguonoIl controllo veterinario, riferito agli anima- oltre 120.000 controlli ufficiali su alimentili vivi e agli alimenti di origine animale, ha e materiali a contatto con alimenti, di cui ilportato al rilievo nel 2009 di 134 non con- 100% di tipo documentale, il 9-10% ispet-formità che, su un totale di 9.567 partite tivo e il 5-6% con campionamento dellacontrollate, rappresentano una percentuale merce. I respingimenti in media si attestanodi respingimento pari all’1,4%, identica a al di sotto dell’1%.quella riscontrata nel 2008 (1,4%). In particolare, si osserva che sono stateUna parte rilevante dei riscontri sfavorevoli presentate all’importazione quasi 86.000è stata causata dalla presenza di mercurio partite di alimenti di origine non animale(25) e di Listeria monocytogenes (8) nel pe- provenienti da Paesi terzi (+5% rispetto alsce preparato, di cadmio (22) nei crostacei e 2009). Tutte le partite vengono sottopostedi salmonella (6) nelle carni. a controllo documentale per procedura,Alcuni UVAC operano direttamente, in col- mentre sono stati effettuati 6.654 controllilaborazione con la Polizia Stradale e i Cara- ispettivi (7,7%) e 4.274 campionamenti perbinieri NAS oppure con il Corpo Forestale, analisi di laboratorio (5%). Sono stati effet-per l’esecuzione dei controlli sul benessere tuati 175 respingimenti (0,2%).degli animali durante il trasporto su strada. Per quanto riguarda i materiali a contattoI prodotti alimentari di origine non anima- con gli alimenti, nel 2010 sono stati effet-le di importazione, provenienti da Paesi ex- tuati controlli ufficiali su 37.613 partitetracomunitari, devono rispondere ai requi- (+50% rispetto al 2009).siti igienico-sanitari previsti dalle vigenti L’efficacia della rete italiana di controlli al-disposizioni in materia di sostanze alimen- la frontiera su alimenti di origine non ani-tari nel territorio nazionale e comunita- male e materiali a contatto è stata ancherio. Le tipologie di alimenti vegetali sono confermata recentemente da un’ispezionevarie, così come i controlli igienico-sanitari eseguita dal Food and Veterinary Officeprevisti possono riguardare aspetti micro- della Commissione Europea.biologici, fisici e chimici. La DG SANCO, nell’ambito dell’iniziativaL’incremento globale del flusso delle merci “Better Training for Safer Food”, ha affi-ha fatto sì che l’attività di controllo sugli dato al nostro Paese l’organizzazione delalimenti di origine non animale e sui mate- Corso “Best practices on increased level ofriali a contatto eseguita dagli Uffici di Sa- official controls on certain feed and foodnità Marittima, Aerea e di Frontiera of non-animal origin”, che ha permesso di(USMAF) del Ministero della Salute si sia formare circa 150 ispettori comunitari sul-accresciuta in pochi anni, fino a costituire la recente normativa europea concernente iuna parte considerevole dell’attività di que- controlli accresciuti. LXVII

Sintesi della RelazioneAttualmente, è in corso un programma di In materia di alimentazione particolaremiglioramento continuo dell’attività di con- sottoposta a notifica al Ministero della Sa-trollo ufficiale sui prodotti di origine non lute, per esempio i prodotti dietetici, a finianimale e materiali a contatto con gli ali- medici speciali, i senza glutine, le formulementi operata dagli USMAF. per l’alimentazione del lattante fino ai 6 mesi di età, gli alimenti addizionati di vita-1.2. Nutrizione e alimentazione particolare mine, minerali e talune altre sostanze, ilLo stato nutrizionale contribuisce alla quali- Ministero stesso svolge attività diretta dità della vita di ogni individuo e un’errata ali- verifica e di controllo. Nel biennio 2009-mentazione costituisce un importante fattore 2010 sono pervenute circa 11.000 nuovedi rischio per numerose patologie. Per facili- notifiche e 7.000 istanze di riesame e neltare l’adozione di abitudini di vita salutari so- biennio 2009-2010 sono stati emessi circano stati stipulati accordi e adottati interventi 150 atti di autorizzazione alla produzione especifici diretti a gruppi di popolazione ad confezionamento.alto rischio come bambini, celiaci e degenti. Nel 2009 il Ministero, come autorità com-Importanti iniziative sono state intraprese petente centrale, ha ricevuto la visita dellaper promuovere l’allattamento al seno e vi- divisione Food and Veterinary Officegilare sulla corretta commercializzazione (FVO) della Direzione Generale per la Salu-dei sostituti del latte materno. te e i Consumatori della Commissione Eu-In Italia il numero dei soggetti affetti da ce- ropea (DGSANCO), volta ad accertare l’a-liachia effettivamente diagnosticati nel deguatezza dei controlli ufficiali effettuati2009 è circa 110.000, quasi il doppio ri- sugli alimenti per la prima infanzia. La re-spetto a quelli censiti nel 2007, contro una lazione finale sull’ispezione, disponibile sulstima del numero reale di circa 600.000. sito della Commissione Europea, ha evi-L’esclusione totale e permanente dei cereali denziato l’alto livello di tutela assicuratocontenenti glutine dalla dieta è l’unica tera- dalle autorità italiane in questo settore.pia efficace per evitare la comparsa dei sin- Il Ministero segue attivamente a livello co-tomi e permetterne la remissione e preveni- munitario l’evoluzione normativa nei setto-re lo sviluppo delle sue complicanze. Per ri cui i prodotti citati appartengono, soste-consentire a questi soggetti di consumare nendo le posizioni e i criteri definiti a livel-un pasto senza glutine si è resa necessaria lo nazionale. In tale contesto, è stata ancheuna serie di iniziative che hanno coinvolto seguita la questione relativa alla definizio-le mense delle scuole, degli ospedali e degli ne dei livelli massimi di vitamine e minera-istituti assistenziali e le mense annesse alle li consentiti negli alimenti e la revisione delPubbliche Amministrazioni. regolamento sui Novel food (alimenti o in-Nel 2010 sono state elaborate le “Linee di gredienti alimentari che non hanno unaindirizzo nazionale per la ristorazione sco- storia di consumo significativo in Europa).lastica”, approvate in Conferenza Stato-Re-gioni il 29 aprile 2010, con le quali si dan- 1.3. Sicurezza negli ambienti di vitano indicazioni per organizzare e gestire il L’ambiente di vita sicuro (o insicuro) dipen-servizio di ristorazione, definire il capitola- de dalle decisioni di molti attori, spesso au-to d’appalto e fornire un pasto adeguato ai tonomi rispetto al Sistema Sanitario, chefabbisogni per le diverse fasce d’età, edu- governano ognuno un differente aspettocando il bambino all’acquisizione di abitu- della progettazione, costruzione, utilizzo edini alimentari corrette. gestione di case, edifici pubblici, agglome-Sono state inoltre emanate le “Linee di in- rati urbani; attori che devono essere coin-dirizzo nazionale per la ristorazione ospe- volti, informati e responsabilizzati perchédaliera e assistenziale”, che ha quali ele- le loro scelte possano contribuire a garanti-menti portanti la centralità del paziente ri- re salute e benessere alla popolazione, incoverato e il rispetto delle sue esigenze nu- un’ottica di sviluppo sostenibile.trizionali specifiche. L’elevato numero di sostanze chimiche pre- LXVIII

Sintesi della Relazionesenti nell’ambiente o negli alimenti desta so della violenza contro gli anziani, i datipreoccupazione in relazione alle conoscen- disponibili dimostrano che il fenomeno è inze acquisite sui possibili danni che possono crescente aumento nel mondo e riguardaarrecare all’ambiente e alla salute umana, soprattutto gli ultraottantenni. Non esisto-specialmente dei bambini. no ancora standard internazionali per la ri-Nella maggior parte dei Paesi industrializza- levazione della violenza domestica e l’Ita-ti, la violenza e gli incidenti rappresentano lia, con la Finlandia e la Spagna. è tra i Pae-un grave problema di salute pubblica, per si europei che hanno condotto una vastal’elevato numero di vite umane perse e per indagine sul fenomeno.gli elevati costi sanitari e socioeconomici. Anche al di fuori delle mura domestiche,In Italia, rispetto alla fine degli anni Ot- nel mondo la violenza è un’importante cau-tanta, sono stati fatti enormi progressi nel- sa di morte e di disabilità permanente, spe-la riduzione degli incidenti, tuttavia essi re- cialmente fra i giovani. Politiche per la ri-stano ancora la prima causa di morte nella duzione dei fattori di rischio (ambientali,fascia di età 0-19 anni e sono responsabili strutturali, comportamentali) e la promo-del 24% di tutti i decessi nei giovani (oltre zione dei fattori protettivi (buone opportu-1.000 morti nel 2003). In Europa gli infor- nità sociali, fiducia in se stessi, interessetuni sono la prima causa di morte nei bam- per gli studi, forte legame con la famiglia ebini. Un bambino con meno di 5 anni d’età i genitori, supporto sociale e sensibilizza-ha un rischio almeno 5 volte maggiore di zione della comunità) possono ridurre i casiun adulto di essere ricoverato in ospedale di violenza nei giovani.in seguito a un incidente domestico. Per un Per quanto il nostro Paese abbia ottenutoanziano oltre i 75 anni tale rischio sale di buoni risultati in questi ultimi anni, l’inci-almeno 10 volte. dentalità, sia in ambito stradale, sia lavorati-Strettamente correlata agli infortuni dome- vo che domestico, costituisce ancora la prin-stici è la violenza domestica, che è conside- cipale causa di morte in età giovane adulta.rata uno dei maggiori problemi di salute Sull’adozione di politiche nazionali specifi-pubblica in tutto il mondo e rappresenta il che, l’Italia ha riferito l’attuazione com-caso più frequente di mancato rispetto dei plessiva dell’85% degli interventi efficacidiritti fondamentali dell’uomo. È in casa e selezionati dall’OMS Europa per la preven-all’interno del contesto familiare che le don- zione degli incidenti e il 100% per la pre-ne, anche incinta, vengono più spesso mal- venzione della violenza. Occorre investiretrattate, principalmente dal marito o dal ancora di più nel settore della prevenzionecompagno. I bambini esposti a episodi di per lo sviluppo di politiche nazionali fina-violenza familiare sono più propensi a eser- lizzate all’implementazione della sicurezzacitare forme attive di bullismo nei confronti negli ambienti di vita e alla diminuzionedei compagni o a essere vittime di bullismo. delle disuguaglianze socioeconomiche.Non esistono ancora standard internazio-nali per la rilevazione della violenza dome- 1.4. Salute e sicurezza sul lavorostica e l’Italia con la Finlandia e la Spagna I dati INAIL relativi al 2009 confermanoè tra i Paesi europei che hanno condotto che complessivamente il trend infortunisti-una vasta indagine sul fenomeno. I risultati co continua a essere costantemente in calo,dell’indagine Istat nel 2008 indicano che in un contesto lavorativo che in tale annosono quasi 7 milioni le donne, tra i 16 e i 70 ha fatto registrare una diminuzione in ter-anni, che hanno subito violenze fisiche o mini complessivi del numero degli occupa-sessuali nel corso della loro vita e 900.000 ti, risultato pari a –1,6%, e anche delle orele vittime di ricatti sul lavoro. Il fenomeno lavorate, a causa del massiccio ricorso allaè sottostimato come nel caso degli stupri. cassa integrazione.Per quanto riguarda la violenza sui minori, Restano confermati al primo posto comeanche in questo caso la maggior parte degli causa di morte gli infortuni in itinere e suabusi avviene in casa e in famiglia. Nel ca- strada. LXIX

Sintesi della RelazionePer le malattie professionali, sebbene i dati ca (Good Clinical Practice, GCP) sulle spe-dimostrino un incremento delle denunce rimentazioni si è registrato nel bienniodelle malattie, cresciute nell’anno su base 2009-2010 un incremento assoluto dellepercentuale del 16% circa, in particolare verifiche ispettive (da 43 nel 2008 a 112 nelnel comparto dell’agricoltura, le stesse ap- 2009 e a 137 nel 2010), grazie all’adozionepaiono nel complesso ancora fortemente del nuovo approccio di verifiche documen-sottostimate. tali a distanza.Per fronteggiare al meglio l’inaccettabile si- Le officine di produzione di specialità me-tuazione rappresentata dalle morti e dalle dicinali, materie prime farmacologicamen-disabilità dovute al lavoro, il Ministero della te attive (API), gas medicinali e medicinaliSalute si è fattivamente adoperato per dare per terapie avanzate, sono tutte soggette adattuazione nel biennio 2009-2010 ai decreti autorizzazione da parte dell’AIFA, la qualeattuativi previsti dal D.Lgs. 81/2008. Parti- è responsabile anche del programma ispet-colarmente qualificante, nell’ambito degli tivo periodico per la verifica della confor-interventi intrapresi per la protezione e la mità alle norme di buona fabbricazionepromozione della salute in ambito lavorati- (Good Manufacturing Practice, GMP). Levo, è stato l’impegno per la realizzazione in officine sono sottoposte, inoltre, a ispezionisettori particolarmente a rischio, quali il set- di verifica di ogni eventuale modifica delletore delle costruzioni e dell’agricoltura del condizioni nelle quali è stata ottenuta l’auto-Piano Nazionale della prevenzione nei can- rizzazione. Anche l’attività di importazionetieri e del Piano Nazionale della prevenzione di API è sottoposta ad autorizzazione dain agricoltura, in continuità con il “Patto per parte dell’AIFA. Nel corso del 2009 e della tutela della salute e della sicurezza nei luo- 2010 sono state identificate attività di im-ghi di lavoro”, che contiene le linee strategi- portazione non autorizzate dall’AIFA, cheche generali per le attività di prevenzione da hanno avuto come conseguenza il sequestrorealizzare in ambiti prioritari per la tutela da parte dei NAS dei principi attivi importa-della salute nei luoghi di lavoro. ti illegalmente e hanno dato luogo a denun-Come indicazioni per la programmazione ce alla Procura della Repubblica.sono stati inoltre previsti il potenziamento La garanzia dei requisiti di sicurezza, quali-operativo e l’aggiornamento continuo degli tà ed efficacia dei medicinali che ricevonooperatori dei Servizi delle ASL, in relazione l’autorizzazione all’immissione in commer-alle esigenze territoriali riguardanti il rap- cio (AIC) è assicurata dall’approfondita va-porto fra strutture produttive e occupazio- lutazione degli aspetti chimico-farmaceuti-nali, i rischi presenti, i dati epidemiologici ci, farmaco-tossicologici e clinici descrittisui danni della salute dei lavoratori. nel dossier di registrazione che le aziende farmaceutiche richiedenti presentano all’AI-1.5. Sicurezza dei farmaci FA. L’attività di verifica ha inizio all’attoAl fine di garantire la qualità e la sicurezza della prima autorizzazione alla commercia-dei farmaci registrati in Italia, l’AIFA effet- lizzazione ed è protratta per l’intero ciclo ditua il monitoraggio dei medicinali lungo vita del farmaco.tutto il loro ciclo di vita, dalle attività di Al fine di mettere in evidenza, con la pre-ispezione sulle sperimentazioni cliniche ai sentazione di report analitici e di prove ef-controlli sulle officine di produzione, sui fettuate in via sperimentale, eventuali ef-prodotti finiti e sulle materie prime farma- fetti tossici dannosi o indesiderati nellecologicamente attive. Inoltre, rigorosi sono condizioni d’impiego previste nell’uomo, ili controlli sui dossier presentati dalle azien- D.Lgs. 219/2006, unitamente alle Lineede per ottenere la commercializzazione nel guida europee di settore, ha dettagliato innostro Paese e tempestiva l’adozione, in ca- maniera puntuale le informazioni che de-so di necessità, di provvedimenti cautelativi vono essere fornite per i medicinali conte-a tutela della salute pubblica. nenti sostanze attive chimiche e biologiche.In tema di ispezioni di buona pratica clini- Le normative nazionali e comunitarie pre- LXX

Sintesi della Relazionevedono interventi delle autorità regolatorie notifiche inviate dall’Italia sono state 33, diogniqualvolta si riscontrino difetti di quali- queste 28 inviate dal Ministero della Salute;tà sui medicinali in commercio. L’AIFA nel 2010 il numero è salito a 87 e ben 86 so-svolge queste funzioni gestendo i ritiri e i no state prodotte dal Ministero della Salute.sequestri di lotti, le carenze dei medicinali, Un’altra importante problematica emersai controlli di Stato e le revoche dell’AIC. negli anni 2009 e 2010 riguarda la necessi- tà di eseguire un controllo microbiologico1.6. Sicurezza dei prodotti a libera vendita sulle bolle di sapone importate dalla Cina.La sicurezza dei prodotti a libera vendita è Nel luglio 2009, su un campione di 242 car-garantita, dal punto di vista normativo, dal- toni di bolle di sapone analizzato, l’ISS hala direttiva 2001/95/CE, recepita dal D.Lgs. riscontrato un numero di colonie compara-172/2004 poi inglobato nel D.Lgs. 206/2005 bili a quello rilevabile in acque alto-mediodetto anche “Codice del Consumo”, che ar- contaminate (superiore 104 UFC/ml); comemonizza e riordina le normative concernenti specie prevalente si è evidenziata la Pasteu-i processi di acquisto e consumo, per assicu- rella multocida, microrganismo responsabi-rare un elevato livello di tutela dei consuma- le di zoonosi, presente nel bestiame e in ani-tori e degli utenti. Tale normativa istituisce mali selvatici; il Ministero della Salute perun sistema comunitario per lo scambio rapi- primo ha segnalato agli altri Paesi dell’UEdo di informazioni (RAPEX) fra gli Stati tale questione e ha imposto severi controllimembri e la Commissione Europea con gli per la vendita di tali giocattoli.obiettivi di evitare che ai consumatori siano Nel 2010 il Ministero della Salute, per mi-forniti prodotti che presentino un rischio gliorare la propria vigilanza sul possibilegrave per la loro salute e sicurezza, di facili- utilizzo di sostanze tossiche nell’abbiglia-tare il monitoraggio dell’efficacia e dell’atti- mento, ha stipulato con la Regione Piemon-vità di sorveglianza del mercato e delle altre te un accordo di collaborazione per la rea-attività di controllo negli Stati membri e di lizzazione dell’“Indagine conoscitiva sullafornire, mediante la dettagliata descrizione presenza di sostanze pericolose in articolidi tali prodotti su un sito web liberamente tessili, in pelle e calzaturieri”, grazie alaccessibile, adeguata informazione ai consu- quale, con la collaborazione dell’Associa-matori. zione tessile e Salute, potranno essere effet-L’azione di vigilanza, partita nel 2007, in tuate le necessarie analisi chimiche su ma-questi ultimi anni si è notevolmente imple- teriali tessili segnalati dal sistema RAPEXmentata, come testimoniato dal numero o comunque ritenuti sospetti per la salute.delle disposizioni di ricerca inviate ai NAS edall’aumento del numero di notifiche pro- 1.7. Riduzione dei fattori di rischiodotte e inviate alla Commissione Europea. Malattie cardiovascolari, tumori, malattieA seguito delle notifiche europee (sistema respiratorie, diabete, secondo i più recentidiscendente), relativamente al rischio di dati dell’OMS, sono responsabili della mag-pertinenza (rischio chimico e microbiologi- gior parte delle morti, delle sofferenze e deico) in ambito nazionale per l’anno 2009 so- costi sanitari nel mondo. Si tratta di malat-no partite per i NAS 175 differenti disposi- tie croniche che hanno in comune alcuni fat-zioni di ricerca; per l’anno 2010 le ricerche tori di rischio (fumo, abuso di alcool, scor-hanno riguardato 309 differenti articoli. retta alimentazione, sovrappeso e/o obesità,L’ISS per il controllo di tali articoli ha ese- sedentarietà) legati, in gran parte, a com-guito 108 analisi nel 2009 e 109 analisi nel portamenti individuali non salutari modifi-2010, alle quali vanno aggiunte le altre 153 cabili, che risentono del contesto economi-relative alla ricerca di dimetilfumarato co, sociale e ambientale in cui si vive e si la-(DMF), biocida non autorizzato in Europa. vora.Relativamente al sistema ascendente (dalla La percentuale di popolazione obesa o so-segnalazione periferica alla valutazione e ri- vrappeso cresce al crescere dell’età: daltiro dal mercato dell’articolo) nel 2009 le 19% tra i 18 e i 24 anni a oltre il 60% tra i LXXI

Sintesi della RelazioneFigura. Sovrappeso e obesità per Regione, bambini di 8-9 anni della 3a primaria. Campania Calabria Molise Abruzzo Basilicata Puglia Sicilia Lazio Italia Marche Umbria Sovrappeso Liguria Emilia Romagna Obeso Toscana Veneto Sardegna Piemonte (Milano) Lombardia Friuli Venezia Giulia Valle d’Aosta PA di Trento PA di BolzanoFonte: Istituto Superiore di Sanità: Report Indagine “OKkio alla SALUTE 2010” – 2010.55 e i 74 anni, per poi diminuire lievemente al contrasto dei fattori di rischio correlatitra gli anziani (55,9% tra gli ultrasettanta- alle malattie croniche, tra cui la prevenzio-cinquenni). La condizione di sovrappeso è ne dell’obesità. Secondo l’approccio inter-più diffusa tra gli uomini (45,2% contro il settoriale proprio del Programma “Guada-27,75 delle donne). Per l’obesità le differen- gnare salute”, sono state attivate numeroseze sono minori (11,3% degli uomini e 9,3% e articolate attività, finalizzate alla promo-delle donne). Il programma “PASSI” 2009 zione di comportamenti salutari anche inconferma che l’eccesso ponderale è associa- alleanza con la scuola, che, insieme alla fa-to in maniera statisticamente significativa miglia, è il luogo in cui ogni individuo èall’età, al sesso, al livello di istruzione e alla aiutato e guidato nella sua formazione esituazione economica percepita. È fonda- crescita come persona e cittadino. Con lamentale, per combattere sovrappeso e obe- “scuola” sono state condivise e sviluppatesità, sostenere azioni finalizzate a favorire molte attività, dalla sensibilizzazione deglicomportamenti salutari fin dalla nascita, operatori, secondo la metodologia dellaattraverso la promozione dell’allattamento “Ricerca-Azione” attraverso il Progettoal seno, una corretta informazione sull’ali- “Scuola e Salute”, alla sperimentazione dimentazione dell’infanzia, la valorizzazione interventi educativi su alcune principalidel modello alimentare mediterraneo, l’e- aree tematiche (alimentazione e attività fi-ducazione alimentare intesa come un per- sica, fumo e dipendenze, igiene orale). L’In-corso formativo stabile per i ragazzi in età tesa con il Dipartimento della Gioventù hascolare, la qualificazione dei servizi di ri- consentito di realizzare azioni per la pre-storazione collettiva. Il nuovo Piano Nazio- venzione dei disturbi del comportamentonale della Prevenzione 2010-2012 prevede, alimentare e per la promozione del movi-in continuità con il precedente, diverse li- mento in tutte le età della vita.nee di intervento da attuarsi a livello regio- Per quanto attiene al consumo di alcool, inale, nell’ottica di un approccio integrato dati più recenti del nostro Paese conferma- LXXII

Sintesi della Relazioneno la trasformazione che nell’ultimo decen- me finalizzate a promuovere la sicurezzanio ha progressivamente allontanato la po- stradale che hanno introdotto alcuni divie-polazione, soprattutto i giovani e i giovani ti o obblighi relativi al tasso alcolemico, edadulti, dal tradizionale modello di consu- è possibile rilevare il crescente impegnomo mediterraneo, basato su consumi quoti- delle Regioni nelle attività di prevenzione,diani e moderati, soprattutto di vino. Si so- soprattutto in relazione alla guida e ai con-no ormai stabilmente diffuse nel nostro testi del divertimento giovanile, con unPaese modalità di bere di importazione sempre maggiore coinvolgimento del mon-nordeuropea come il binge drinking, con do scolastico per interventi destinati a stu-l’assunzione di numerose unità alcoliche denti, insegnanti e genitori.(5-6 o più) in un breve arco di tempo, pra-ticato nel 2009 dal 12,4% degli uomini e 1.8. Prevenzione delle malattie infettivedal 3,1% delle donne. Dopo l’approvazione Le malattie infettive rappresentano, ancoradella Legge 125 del 30 marzo 2001 “Legge oggi, una priorità in Sanità Pubblica, per laquadro in materia di alcool e problemi al- loro contagiosità e diffusibilità.colcorrelati” si è progressivamente accre- In Italia, la sorveglianza delle malattie in-sciuta anche nelle Regioni e Province Auto- fettive è basata sul Sistema di notifica ob-nome l’attenzione per l’alcool quale fattore bligatorio, che in base al DM 15 dicembredi rischio per la salute e la sicurezza. At- 1990 “Sistema informativo delle malattietualmente tutte le Regioni contemplano il infettive e diffusive” prevede la segnalazio-contrasto ai danni alcoolcorrelati nell’am- ne obbligatoria, da parte dei medici, dei ca-bito dei loro più importanti atti program- si di malattie elencate nel decreto stesso. Lematori ed è stato creato uno specifico sot- nuove norme europee stabiliscono una nuo-togruppo tecnico di coordinamento inter- va definizione dei casi ai fini della dichiara-regionale per l’alcologia. Per favorire l’im- zione delle malattie trasmissibili alla rete diplementazione del Piano Nazionale Alcool sorveglianza comunitaria e l’obbligo di rac-e Salute (PNAS), adottato nel 2007, sono cogliere, analizzare, validare e comunicarestati promossi e realizzati alcuni progetti i dati, a livello europeo e internazionale,nazionali strategici per il sostegno e l’orien- delle malattie infettive verificatisi nei sin-tamento delle politiche alcologiche nelle goli Paesi. È necessario che la nuova defini-Regioni. In questo ambito, di particolare zione di caso venga al più presto recepita aimportanza è la diffusione di metodologie livello nazionale e che il nuovo Sistema didi identificazione precoce dell’abuso e di notifica delle malattie infettive venga mes-intervento breve nella medicina di base e so a regime capillarmente in tutte le Regio-negli ambienti di lavoro. ni. Il Ministero ha messo a punto un proget-Per ridurre la prevalenza di giovani fuma- to, attualmente in fase avanzata di speri-tori sono stati promossi dal Ministero della mentazione, che prevede la creazione di unaSalute/CCM alcuni progetti, identificati piattaforma informativa via web in cui farcome “buone pratiche”, che sviluppano la confluire il sistema routinario di notifica, iprevenzione del tabagismo dalla scuola sistemi speciali di sorveglianza e il sistemadell’infanzia e fino alla scuola secondaria di sorveglianza delle zoonosi, per recepire ledi secondo grado. Direttive europee sulla costruzione di unaIl programma nazionale “Mamme libere dal rete di sorveglianza comunitaria finalizzatafumo”, finalizzato a favorire la disassuefa- al controllo epidemiologico delle malattiezione delle donne fumatrici, in particolare trasmissibili e per l’istituzione di un sistemanel periodo gestazionale e puerperale, ha di allarme rapido mediante il quale possanoconsentito la formazione al counseling moti- essere scambiate informazioni su eventi pas-vazionale antitabagico di ostetriche e pro- sibili di provvedimenti urgenti per la tutelafessioniste selezionate da tutte le Regioni. della salute pubblica.Sulla riduzione degli incidenti stradali di È opportuno, inoltre, porre nuova enfasiparticolare rilievo sono state le nuove nor- sulla sorveglianza dell’incidenza delle pa- LXXIII

Sintesi della Relazioneralisi flaccide acute e delle infezioni da po- cancro di vie aeree, apparato digerente, fe-liovirus. Sebbene l’Italia, come l’intera Re- gato e mammella. Le persone che sono espo-gione europea dell’OMS, sia stata dichiara- ste a un consistente rischio di patologie al-ta polio-free nel 2002, il rischio di reintro- colcorrelate rappresentano nel 2009 secon-duzione è sempre presente. do l’Istat il 25% della popolazione maschileGli obiettivi di eliminazione del morbillo a e il 7,3% della popolazione femminile al dilivello nazionale e di riduzione e manteni- sopra degli 11 anni.mento dell’incidenza della rosolia congeni- Studi epidemiologici e biologici hanno con-ta a valori inferiori a 1 caso ogni 100.000 fermato in via definitiva che gli agenti in-nati vivi entro il 2007 presenti nel Piano fettivi sono tra i fattori eziopatogenetici piùNazionale per l’Eliminazione del Morbillo rilevanti e specifici per tumori maligni, de-e della Rosolia congenita (PNEMoRc) non terminandone il 15-20% (26% nei Paesi insono stati raggiunti e continuano a verifi- via di sviluppo; 8% nei Paesi sviluppati).carsi focolai di morbillo e casi di rosolia Tra gli interventi di sanità pubblica tesi acongenita. È necessario un impegno forte e prevenire l’insorgenza di tumori da infezionicondiviso per giungere a un’Intesa sul nuo- si segnala per le ragazze dodicenni il pro-vo Piano Nazionale Vaccinazioni, che con- gramma di vaccinazione contro il papillo-senta di superare l’eterogeneità, in termini mavirus (HPV) causa del cervicocarcinoma.di offerta vaccinale, sul territorio naziona- Nell’ambiente sono da tenere in considera-le, e per dare piena realizzazione al nuovo zione l’inquinamento dell’aria, del suolo ePNEMoRc da approvarsi come Intesa Sta- della catena alimentare, i campi elettroma-to-Regioni. gnetici, a radiofrequenza, l’amianto, l’inqui-Infine, alla luce delle nuove istanze comu- namento indoor, l’esposizione a sostanzenitarie è opportuno implementare le attivi- chimiche, le radiazioni ultraviolette e l’espo-tà di sorveglianza e controllo delle zoonosi, sizione a cancerogeni nei luoghi di lavoro.estendendole anche alle malattie trasmesse Le principali azioni di contrasto alle malattieda alimenti. neoplastiche sono state recepite, nel corso del 2010, nel Piano Nazionale della Prevenzione1.9. Prevenzione in oncologia 2010-2012 e nel Documento di indirizzo perIl fumo di tabacco è il principale fattore di ridurre il carico di malattia del cancro (co-rischio oncogeno per l’uomo. In Italia si sti- siddetto Piano Oncologico Nazionale).ma che siano attribuibili al fumo di tabac- La prevenzione secondaria dei tumorico dalle 70.000 alle 83.000 morti l’anno. Il (screening) che ha per obiettivo la riduzio-tabacco è una causa nota o probabile di al- ne della mortalità causa-specifica è inclusameno 25 malattie, non solo oncologiche. dal 2001 nei LEA per quanto attiene ai tu-Negli uomini il fumo è responsabile del mori della mammella, cervice uterina e co-91% di tutte le morti per cancro al polmo- lonretto. Nel 2008 il “First Report on thene e nelle donne del 55% dei casi, per un implementation of the Council Recom-totale di circa 30.000 morti l’anno. Le mendation on cancer screening” ha eviden-azioni di contrasto al tabagismo sono fina- ziato un generale positivo aumento di talilizzate a impedire o ritardare l’inizio del attività in Italia e ha ribadito l’importanzafumo, favorire la disassuefazione, elimina- di proseguire nella loro implementazione.re o ridurre l’esposizione al fumo passivo. La programmazione italiana ha agito suÈ stato stimato che circa il 30% di tutte le due piani: l’inserimento dell’erogazione deiforme di tumore nei Paesi industrializzati è programmi di screening nel Piano Nazio-ricollegabile a fattori nutrizionali, collo- nale della Prevenzione 2005-2007 e il so-cando la dieta al secondo posto dopo il ta- stegno alle infrastrutture regionali median-bagismo fra le cause di cancro prevenibili. te i finanziamenti previsti dalla LeggeIl consumo di alcolici, specialmente se com- 138/2004 e dalla Legge 286/2006; talebinato con il fumo di tabacco, è un impor- doppio livello di pianificazione è stato poitante fattore di rischio per l’insorgenza di assunto nel nuovo PNP 2010-2012. LXXIV

Sintesi della RelazioneI dati di attività mostrano che il Paese è nel da 267,1 a 141,3 per 100.000 negli uominimezzo di un’importante estensione dei pro- e da 161,3 a 78,8 nelle donne, di età 25-84grammi di screening con (nel 2009): per la anni, producendo nel 2000 42.930 mortimammella, 2.464.701 invitate e 1.370.272 coronariche in meno (24.955 negli uomini,screenate; per la cervice, 3.547.457 invitate 17.975 nelle donne). Circa il 40% di questae 1.393.243 screenate; per il colonretto: diminuzione è dovuto ai trattamenti speci-2.975.278 invitati e 1.423.063 screenati. fici, principalmente per lo scompenso car-Tuttavia, gli obiettivi non sono stati ancora diaco (14%), e terapie in prevenzione se-raggiunti del tutto. condaria dopo un infarto del miocardio oL’esperienza dell’attuazione dei programmi una rivascolarizzazione (6%). Circa il 55%di screening e le indicazioni della program- è invece dovuto ai cambiamenti nei mag-mazione europea e italiana (PNP 2010- giori fattori di rischio cardiovascolare nella2012) indicano l’importanza di assumere popolazione italiana, principalmente la ri-per la prevenzione secondaria in oncologia il duzione della pressione arteriosa (25%) epunto di vista unitario e unificante dell’EBM della colesterolemia totale (23%).e dell’appropriatezza e concepire gli inter- Per contrastare le patologie cardiovascolariventi di prevenzione secondaria come “per- occorre favorire nella popolazione corretticorsi” (profili di assistenza) offerti al cittadi- stili di vita fin dalla giovane età (es. pro-no all’interno delle varie articolazioni orga- grammi di prevenzione nelle scuole; pro-nizzative sul territorio, con l’obiettivo dell’ef- grammi di prevenzione dal fumo per le don-ficacia nella pratica, assicurando l’innova- ne in gravidanza; coinvolgimento dell’indu-zione tecnologica, garantendo un’attività di stria alimentare ecc.) in modo da mantene-ricerca e sviluppo promossa a livello centra- re, nel corso della vita, un profilo di rischiole (tramite il CCM, la rete oncologica, la re- favorevole. In questa direzione l’Italia si ète degli IRCCS, le Università ecc.) per forni- dotata di “Guadagnare salute: rendere facilire evidenze di efficacia rispetto a nuove tec- le scelte salutari”, programma per promuo-nologie. vere la salute come bene collettivo, che pre-Per il tumore della mammella i dati di lette- vede un approccio ampio di intervento nelleratura hanno dimostrato l’efficacia (riduzio- strategie di prevenzione coinvolgendo Mini-ne della mortalità fino al 30%) della preven- steri, Istituti scientifici e di ricerca, Regioni,zione secondaria con mammografia (ogni Province e Comuni.12-18 mesi) anche nelle donne 40-49enni. Gli obiettivi di salute ritenuti, allo stato attuale delle conoscenze, supportati da evi-1.10. Prevenzione cardiovascolare denze di efficacia sono, in particolare, com-È ampiamente dimostrato attraverso gli battere il fumo e promuovere un’alimenta-studi epidemiologici che il rischio cardiova- zione salubre e attività fisica.scolare è reversibile e la riduzione dei livelli L’identificazione degli individui a rischiodei fattori di rischio porta a una riduzione cardiovascolare aumentato ha conosciutodegli eventi e della gravità degli stessi. L’inda oltre un decennio l’introduzione delfarto e l’ictus riconoscono fattori di rischio concetto di rischio cardiovascolare globalecomuni modificabili attraverso interventi (RCG) assoluto, che suggerisce al medicoche promuovano corretti stili di vita e, là di indagare meglio sulla probabile eziolo-dove non fosse sufficiente, attraverso un’ap- gia multifattoriale della malattia cardiova-propriata terapia farmacologica. scolare, facilitando anche le scelte terapeu-In Italia i tassi di mortalità per cardiopatia tiche, con opzioni multiple al trattamentocoronarica hanno avuto un andamento in nel rispetto delle preferenze del pazientediscesa a partire dalla metà degli anni Set- considerando l’asintomaticità clinica ditanta, mantenendosi a livelli molto più bas- gran parte delle condizioni di rischio, per-si rispetto ai Paesi del Nord Europa e agli mettendo di valutare il rapporto costo-be-Stati Uniti. Dal 1980 i tassi di mortalità co- neficio delle possibili soluzioni di tratta-ronarica aggiustati per età sono diminuiti mento previste. LXXV

Sintesi della RelazioneObiettivo di salute è, una volta definito il sta-collo e dei protocolli di condizionamen-soggetto ad alto rischio, inserirlo in un pro- to per il trapianto di midollo osseo tali dagramma di interventi di prevenzione car- ritardare la guarigione della malattia prima-diovascolare. ria e causare un peggioramento della qualitàUn ulteriore modo di prevenire i decessi per di vita. Le cause sono legate all’azione diret-malattie cardiovascolari è, ovviamente, an- ta degli antiblastici sulle cellule a rapidoche quello di curare adeguatamente le ma- “turnover” delle mucose orali e delle ghian-lattie cardiovascolari che recidivano. In dole salivari, all’azione mielotossica, che, aquesta ottica occorre promuovere il dise- causa dell’immunodepressione sistemicagno e l’implementazione di percorsi che as- prodotta, è responsabile dello sviluppo disicurino la continuità della presa in carico, infezioni secondarie, infine alle alterazionimigliorando l’integrazione all’interno dei dello sviluppo dentale e scheletrico, causateservizi sanitari e tra questi e i servizi socia- dall’effetto delle terapie su strutture in cre-li. In definitiva, va garantito che tutti i pa- scita.zienti con malattie cardiovascolari possano L’obiettivo di superare le problematiche ora-usufruire delle migliori pratiche diagnosti- li del bambino oncologico e garantire un’ac-co-terapeutiche attraverso sia l’organizza- cettabile qualità di vita richiede protocollizione dell’assistenza sul territorio di riferi- clinici basati soprattutto sulla collaborazio-mento dei malati sia un coinvolgimento at- ne stretta e fattiva tra diversi professionisti:tivo che assicuri l’equità. Obiettivo di salu- pedodontista, pediatra, emato-oncologo, ra-te è quello di limitare le complicanze in co- dioterapista, infettivologo, infermiere pro-loro che hanno già subito un evento, rallen- fessionale e igienista dentale.tare il processo di cronicizzazione e favorireil recupero del cardiopatico, del paziente 1.12. Prevenzione delle fratture da fragilitàcon esiti di infarto e ictus. Come più volte richiamato dall’OMS, le fratture da fragilità sono una delle princi-1.11. Prevenzione odontoiatrica pali sfide per i Sistemi Sanitari dei Paesi Oc-Negli ultimi anni è stata intrapresa dal Mi- cidentali, per il loro crescente numero lega-nistero della Salute una serie di iniziative to all’aumento della popolazione anziana.volte alla produzione e divulgazione di li- Nelle donne di oltre 45 anni le fratture danee di indirizzo agli operatori del settore in osteoporosi determinano più giornate di de-merito alla prevenzione e cura delle patolo- genza ospedaliera di molte altre patologie digie orali più frequenti nell’età adulta (carie, rilievo, quali infarto del miocardio, diabetemalattia parodontale, edentulia, cancro o carcinoma mammario. Per ridurre l’im-della bocca) e alla gestione clinica degli ef- patto sanitario e sociale della fragilità sche-fetti collaterali della terapia anticancro che letrica si rendono sempre più necessari glipossono verificarsi a livello del cavo orale, interventi preventivi e quelli volti a migliora-durante il trattamento di patologie oncoe- re la registrazione e l’elaborazione dei datimatologiche e neoplasie solide nei pazienti epidemiologici. L’incremento dell’osteopo-in età evolutiva. rosi viene chiamato “epidemia silenziosa”Sono state così elaborate e pubblicate le “Li- perché la malattia non dà segno di sé primanee guida nazionali per la promozione della della frattura, ma anche perché anche doposalute orale e la prevenzione delle patologie la frattura molte volte non viene identifica-orali in età adulta” e le “Linee guida nazio- ta, segnalata e trattata: da proiezioni stati-nali per la promozione della salute orale e la stiche si rileva la forte sottostima di frattureprevenzione delle patologie orali negli indi- vertebrali e di fratture dell’estremo prossi-vidui in età evolutiva che devono essere sot- male dell’omero e distale del radio e pertoposti a chemioterapia e/o radioterapia”, in quanto l’ICD-9 preveda la classifica diconsiderazione del fatto che il cavo orale è “frattura patologica” per le fratture che av-spesso interessato dagli effetti collaterali di vengono in assenza di trauma o per traumachemioterapia e radioterapia del distretto te- minimo, spesso solo le fratture di origine LXXVI

Sintesi della Relazioneneoplastica primitiva o secondaria sono retti come l’alimentazione bilanciata, l’ese-classificate con tale codice. cuzione di una regolare attività fisica, l’a-Oltre alla misura della densità minerale os- stensione dagli alcolici e dal fumo. Si calcolasea, su cui si basa la diagnosi di osteoporo- che un incremento del picco di massa osseasi, esistono altri parametri che forniscono del 5% al termine dello sviluppo scheletrico –informazioni sul rischio di frattura: età, te- realizzabile ottimizzando gli stili alimentarirapia con glucocorticoidi, anamnesi perso- e l’attività fisica degli adolescenti – si tradur-nale di fratture da fragilità, anamnesi fa- rebbe in una riduzione del 30% circa deglimiliare di fratture da fragilità, fumo, basso eventi fratturativi in età anziana.peso corporeo, eccessivo consumo di al- La prevenzione secondaria mira a una dia-cool. La valutazione del rischio di frattura gnosi precoce della malattia e alla stima deldeve quindi essere distinta dalla diagnosi di rischio di andare incontro a frattura, men-osteoporosi. tre la prevenzione terziaria si rivolge ai pa-La necessità dell’approccio clinico del pazienti che hanno già subito una frattura eziente affetto da o con sospetto clinico di prevede un programma completo per laosteoporosi viene sottolineata dai risultati prevenzione di ulteriori fratture, che tengadi diversi studi secondo i quali fino al 30% conto nel paziente anziano della tipicacirca di donne con osteoporosi involutiva complessità associata alle comorbilità e al-soffriva di un’altra condizione, non sospet- la polifarmacoterapia.tata, responsabile della malattia, dal mo- Tra i farmaci inibitori del riassorbimentomento che numerosissime sono le condizio- scheletrico vi sono i bisfosfonati, conside-ni in grado di provocare la comparsa di rati di prima scelta, e raloxifene, apparte-osteoporosi. L’individuazione di altre cause nente al gruppo di farmaci definiti SERM.responsabili della riduzione della massa os- Nei casi più gravi di osteoporosi è indicatosea è ancora più necessaria nel sesso ma- l’utilizzo di farmaci puramente anabolici,schile ove, a seconda delle casistiche esami- quali il paratormone (PTH 1-84) e il teripa-nate, la prevalenza dell’osteoporosi secon- ratide (PTH 1- 34). In Italia, la prescrizionedaria arriva fino al 60% dei casi. di questi farmaci a carico del SSN è regola-L’approccio strumentale include la diagno- ta dalla Nota AIFA 79 e limitata a catego-stica biochimica, la diagnostica strumenta- rie di pazienti con rischio di frattura parti-le e i metodi visivi semiquantitativi. Gli colarmente elevato.strumenti diagnostici proposti per il per- Infine, non va sottovalutato che, con l’a-corso diagnostico includono le metodiche vanzare dell’età, alla fragilità intrinseca deldi misurazione della massa ossea, che costi- tessuto osseo si associano altri fattori cometuisce un cardine fondamentale nella dia- le cadute, per la cui prevenzione andrebbegnosi di osteoporosi e nella stima del ri- effettuata una valutazione dei rischi legatischio individuale di frattura, oltre che nel all’ambiente domestico. Occorre quindi unfollow-up dei pazienti in terapia farmacolo- intervento coordinato di competenze pro-gica. fessionali diverse, specifiche per i variL’attività di ricerca è indirizzata soprattut- aspetti che devono essere affrontati, in unto allo sviluppo di nuove applicazioni della programma efficiente di gestione del pa-diagnostica finalizzate allo studio di para- ziente con l’introduzione, in ambito orga-metri geometrici e microstrutturali del tes- nizzativo, di modelli di gestione integratasuto osseo in grado di cogliere alcune ca- tra le varie specialità.ratteristiche di rilievo della “qualità” Nella gestione dei pazienti a rischio di frat-dell’osso, che sfuggono alle attuali metodi- tura da fragilità, la riabilitazione muscolo-che puramente quantitative. scheletrica dovrebbe essere utilizzata comePer la prevenzione della patologia è indi- preludio o anche in associazione alla tera-spensabile sviluppare programmi di preven- pia farmacologica, per migliorare la salutezione primaria che promuovano il radicarsi dell’apparato muscoloscheletrico e la quali-fin dall’età evolutiva di stili di vita più cor- tà di vita e per ridurre il rischio di frattura LXXVII

Sintesi della Relazionee di rifrattura. Le fratture nell’anziano, so- I modelli di Fracture Unit già sperimentatiprattutto dello scheletro appendicolare, so- in Europa e in altri continenti hanno dimo-no legate a una scarsa qualità dell’osso as- strato un effetto positivo e misurabile in ter-sociata a un aumentato rischio di caduta, mini di riduzione delle complicanze postfrat-evento frequente dopo i 65 anni. turative, mortalità, durata del ricovero e ne-La prescrizione da parte di uno specialista cessità di ulteriori ospedalizzazioni.di esercizi per l’equilibrio e il rinforzo mu-scolare e il cammino, associato a un’attività 2. I servizi di assistenza sanitariafisica adeguata e regolare, dovrebbero farparte di un programma di intervento multi- 2.1. Cure primarie e continuità assisten-disciplinare volto alla prevenzione delle ca- zialedute e delle fratture nell’anziano. Un model- La reingegnerizzazione delle cure primarie,lo organizzativo efficace prevede, tra l’altro, cui è impegnato il nostro Paese, ha visto, inla necessità di: questi ultimi dieci anni, anche se non anco-■ migliorare i livelli di salute della popola- ra compiutamente in tutto il territorio nazione anziana e al contempo l’efficacia e zionale, il passaggio dall’erogazione di pre- l’efficienza dei servizi sanitari già dispo- stazioni parcellizzate alla realizzazione di nibili; percorsi condivisi tra gli operatori e tra■ prevenire il rischio di rifratture e ridurre questi e gli utenti, trasformando il paradig- il rischio di cadute, promuovendo modi- ma della “medicina di attesa” in “medicina ficazioni dello stile di vita, nonché au- di iniziativa” orientata alla “promozione mentare il grado di autosufficienza con- attiva” della salute e alla responsabilizza- seguente a un evento fratturativo; zione del cittadino verso il proprio benesse-■ applicare un approccio basato sulle evi- re. In tale ottica, il MMG e il PLS vedono denze scientifiche e sulle best practices rafforzato il loro ruolo attraverso la realiz- internazionali; zazione delle forme aggregate delle cure■ stimolare la collaborazione tra i chirur- primarie e l’integrazione con le altre pro- ghi ortopedici e gli altri specialisti; fessionalità del territorio. In tal senso l’Ac-■ valorizzare il ruolo degli specialisti non cordo Collettivo Nazionale per la Medici- ortopedici nella gestione del paziente con na Generale (ACN) del 29 luglio 2009 pre- fratture da fragilità, al fine di raggiungere vede che il medico svolga la propria attività un inquadramento eziologico (e il tratta- facendo parte integrante di un’aggregazio- mento) anche delle cause che hanno deter- ne funzionale territoriale di MMG e operi minato il prodursi dell’evento fratturativo; all’interno di una specifica Unità Comples-■ prevenire o limitare la disabilità attra- sa delle Cure Primarie (UCCP). verso la definizione di un percorso riabi- Nell’attuale contesto sanitario, dunque, il litativo integrato (intra- ed extraospeda- MMG e le altre strutture del Servizio Sani- liero), con il diretto coinvolgimento dei tario Nazionale lavorano congiuntamente fisiatri (formulazione di uno specifico per fornire una risposta di rete ai bisogni piano terapeutico da rivalutare e modifi- dei cittadini, aumentandone l’empower- care progressivamente); ment, responsabilizzando la persona e il■ favorire il dialogo tra gli specialisti che nucleo familiare nel perseguimento del hanno in cura il paziente in ospedale e i massimo livello possibile di benessere, uti- servizi territoriali afferenti ai distretti lizzando supporti tecnologici informatici in sociosanitari; grado di collegare i professionisti, consen-■ strutturare sinergie tra gli specialisti ospe- tendo la condivisione di dati e conoscenze. dalieri e i medici di medicina generale che L’Accordo 8 luglio 2010 prevede che il MMG hanno in cura i pazienti quotidianamente assuma tra i propri compiti quello di tra- e possono più agevolmente monitorarne il smettere e rendere disponibile, tramite la re- decorso, la compliance terapeutica e i mite informatica, predisposta dalla Regione, i glioramenti/peggioramenti. dati relativi al “patient summary”, quale LXXVIII

Sintesi della Relazionestrumento di riepilogo informativo del pro- abitanti, che hanno effettuato complessiva-filo sanitario di ciascun individuo da mette- mente 17.229 contatti per 100.000 abitanti.re a disposizione, nel rispetto della privacy, L’attività assistenziale è stata espletata condi tutto il sistema sanitario favorendo l’inte- un totale di 19.680.879 ore. Infine, l’ADI ègrazione delle varie professionalità, soprat- stata garantita a 526.568 persone, con unatutto in un’ottica di continuità assistenziale media nazionale di 877 per 100.000 abitan-h 24 e di sicurezza del paziente quale obietti. L’84,0% di queste è rappresentato da an-tivo strategico del governo della sanità. ziani e il 9,4% da malati terminali. Con-Nel nostro Paese, la continuità delle cure è frontando questi dati con quelli del 2007 siuno dei principali obiettivi del SSN; essa è nota un incremento di circa il 10% delleintesa sia come continuità tra i diversi pro- persone prese in carico.fessionisti integrati in un quadro unitario Gli obiettivi da perseguire nei prossimi an-(lavoro in team, elaborazione e implementa- ni sono:zione di percorsi diagnostico-terapeutici ■ promuovere il benessere e affrontare icondivisi ecc.), sia come continuità tra i di- principali problemi di salute nella comu-versi livelli di assistenza soprattutto nel deli- nità, supportando le persone nell’aumen-cato confine tra ospedale e territorio. Nella tare il controllo sulla propria salute e nelgestione integrata della cronicità il MMG è migliorarla;il principale referente e corresponsabile della ■ favorire la presa in carico dei pazienti inpresa in carico e del percorso diagnostico- modo globale e completo, sviluppando unterapeutico più appropriato per il paziente tipo d’assistenza basata su un rapportostesso anche nella previsione di un’organiz- multidisciplinare che promuova meccani-zazione territoriale che contempli la possibi- smi di integrazione delle prestazioni so-lità di disporre di posti letto territoriali e/o ciali e sanitarie, di cura e riabilitazione;servizi residenziali all’interno di apposite ■ favorire la continuità assistenziale, tra-strutture di cure intermedie, nonché dell’As- mite l’implementazione della rete dei ser-sistenza Domiciliare Integrata (ADI). vizi di cure primarie definendone i nodi eNell’anno 2009 le cure primarie sono state le interrelazioni funzionali in un sistemagarantite, sul territorio nazionale, da gestionale e relazionale tra professioni-46.051 MMG, dei quali 30.139, pari al sti, con chiarezza di responsabilità e pro-65,5%, hanno prestato la propria attività cedure per la definizione e l’effettuazionein forma associativa con un incremento del del percorso assistenziale e il passaggio,7,1% rispetto al 2007. La media del nume- se necessario, tra differenti strutture ero di assistiti per medico nel 2009 è risulta- ambiti di cura;ta essere di 1.133. ■ concorrere ai processi di governo dellaIl numero dei MMG che ha fatto ricorso ai domanda mediante l’azione di gatekee-mezzi informatici nello svolgimento della ping del MMG che consiste nell’analisipropria attività risulta essere 35.917, pari dei bisogni anche non espressi, nella scel-al 78% del totale. I PLS che nel 2009 nel ta di una risposta clinico-terapeutica e dinostro Paese hanno svolto la propria attivi- un percorso assistenziale efficaci e ap-tà assistenziale sono in totale 7.683, con un propriati;numero medio di assistiti per medico di ■ valutare gli esiti di salute generata nel857. Il 59% dei PLS ha erogato la propria singolo e nella comunità;attività assistenziale in forma associativa ■ favorire l’empowerment dei pazienti nelcon un incremento dell’11,4 rispetto ai dati processo di cura;precedenti e il 68,5% ha fatto ricorso ai ■ favorire la formazione specifica in medici-mezzi informatici nello svolgimento della na generale, che deve essere oggetto di in-propria attività. Il servizio di Continuità segnamento già durante il corso di laurea;Assistenziale (ex guardia medica) nell’anno ■ potenziare l’integrazione ospedale-terri-2009 ha visto impegnati 12.359 medici tito- torio con la corretta gestione del proces-lari, con una media di 21 medici per 100.000 so di dimissione e la valutazione delle LXXIX

Sintesi della RelazioneTabella. Attività Domiciliare Integrata (Anno 2009) Casi trattati Casi per 100.000 Di cui anziani Di cui pazienti terminali Regione abitanti % % Piemonte 30.096 679 77,2 17,8 Valle dAosta 166 131 60,8 34,3 Lombardia 93.766 962 85,2 7,4 PA di Bolzano 650 130 55,4 38,0 PA di Trento 1.915 368 57,4 42,2 Veneto 56.829 1.163 82,0 10,2 Friuli Venezia Giulia 25.069 2.037 88,1 2,3 Liguria 16.273 1.008 91,7 5,2 Emilia Romagna 89.933 2.073 90,6 1,2 Toscana 24.505 661 78,3 17,0 Umbria 18.074 2.021 87,0 9,1 Marche 15.043 958 85,0 13,8 Lazio 51.324 912 86,2 7,9 Abruzzo 16.892 1.266 80,2 12,2 Molise 2.108 657 81,3 16,2 Campania 22.434 386 76,7 12,7 Puglia 17.991 441 83,7 13,7 Basilicata 7.382 1.250 81,5 16,2 Calabria 11.708 583 81,4 12,3 Sicilia 14.697 292 67,9 25,5 Sardegna 9.713 581 76,2 14,8 Italia 526.568 877 84,0 9,4Fonte: Ministero della Salute – Direzione Generale del Sistema Informativo – Ufficio di Statistica. condizioni cliniche e socio-assistenziali un costante e progressivo incremento degli del paziente già durante il ricovero; accessi ai pronto soccorso e ai DEA, che ha■ potenziare la costituzione in ambito ter- determinato un sovraffollamento dell’area ritoriale dei punti unici di accesso (PUA) di emergenza-urgenza intraospedaliera con per la presa in carico delle persone fragi- disagi e disservizi anche a pazienti che ne- li in un’ottica di continuità delle cure. cessitano, in tempi rapidi, di prestazioni polispecialistiche tipicamente ospedaliere.2.2. Sistema di emergenza e urgenza Il significativo afflusso di utenza ha riguar-A distanza di circa 20 anni dall’istituzione dato sostanzialmente le patologie di media-del sistema di emergenza si registrano, ac- bassa criticità clinica, che spesso possonocanto a buoni risultati, elementi di criticità trovare un’adeguata e migliore risposta cli-che inducono a una riflessione e a una rivi- nico-assistenziale nell’ambito della rete deisitazione/aggiornamento sul servizio per servizi di cure primarie, ove adeguatamen-renderlo più efficiente e omogeneo. In que- te strutturata. Tale fenomeno, che si rilevasti ultimi anni si è fatto molto per cercare anche per i servizi cui il cittadino accede te-di costruire l’integrazione tra i servizi, per lefonicamente (numero 118), determina ungarantire la continuità assistenziale in tutto ricorso improprio a strutture e servizi cheil percorso del paziente e occorre ancora la- devono essere riservati alle situazioni ovorare nella fase dell’integrazione ospeda- condizioni di reale emergenza. Il ricorsole-territorio. Infatti, si è assistito negli ulti- inappropriato ai servizi di pronto soccorsomi anni, su tutto il territorio nazionale, a ha diverse motivazioni, di cui la più impor- LXXX

Sintesi della Relazionetante è la percezione del cittadino di un bi- ospedaliera; in altri casi, queste azioni con-sogno immediato in relazione a prestazioni tingenti sono parte di interventi pianificatinon differibili ma non urgenti. Tale perce- e specifici per il riordino della rete emergen-zione sarà molto minore se il cittadino si za-urgenza, finalizzati a risolvere criticitàsente accolto all’interno di una rete di assi- riscontrate, a completare interventi avviatistenza primaria in grado di anticipare/in- parzialmente e/o ad aumentare i livelli di ef-tercettare il suo bisogno considerato non ficienza ed efficacia del sistema.differibile. Si rende, quindi, necessario svi- Per la rilevazione e il monitoraggio delleluppare nuovi percorsi organizzativi inte- prestazioni erogate nell’ambito dell’emer-grati con l’obiettivo di ridurre gli accessi genza-urgenza è stato istituito il flusso in-impropri, razionalizzare le risorse presenti formativo (EMUR) che metterà a disposi-sul territorio e rispondere con maggiore ef- zione, già dal 2012, informazioni utili aificacia al bisogno di salute della popolazio- fini programmatori. A oggi 12 Regionine. A tale scopo, tra le iniziative avviate per hanno inviato, per l’anno 2010, i dati rela-favorire un armonico sviluppo di tutti i ser- tivi al flusso sul 118 e 15 Regioni hanno in-vizi sanitari, territoriali e ospedalieri, tali viato i dati sul flusso del pronto soccorso.da garantire una risposta completa ed effi- Dai dati SIS 2009 risultano presenti, sulciente al cittadino per una presa in carico territorio nazionale, 550 servizi di prontoglobale della persona che necessita di assi- soccorso, di cui 512 presso strutture di ri-stenza sanitaria, è stato attivato un Tavolo covero pubbliche e 38 presso strutture pri-di lavoro misto Ministero-Regioni-AgeNaS vate accreditate.con l’obiettivo di riorganizzare il sistema, I Dipartimenti di Emergenza-Urgenza e Ac-separando all’interno dei pronto soccorso i cettazione attivati sono complessivamentepercorsi clinico-assistenziali dei pazienti 343, di cui 325 presso strutture di ricoveroclassificati con codici Rossi e Gialli da pubbliche e 18 presso strutture private ac-quelli Verdi e Bianchi, con relativa distin- creditate. Sono stati rilevati, inoltre, 376zione del personale sanitario. centri di rianimazione in strutture pubbli-Elementi indiscutibilmente positivi sono: la che e 60 in strutture accreditate. Sul totalecompleta attivazione sul territorio naziona- di 96 pronto soccorso pediatrici presenti ale delle 103 Centrali operative previste dal- livello nazionale, soltanto 2 sono collocatile singole programmazioni regionali; la dif- in strutture private accreditate (Lombardia).fusa conoscenza del numero unico telefoni- Il Lazio e la Toscana sono le Regioni con ilco “118”; la presenza di 343 DEA attivati e maggior numero di ambulanze pediatriche,di 550 servizi di pronto soccorso. rispettivamente 8 e 6, mentre in LombardiaPer quanto attiene alle maxiemergenze o si registra il maggior numero di ambulanzealle emergenze la cui gestione coinvolge va- dedicate al trasporto neonatale. Per quantorie istituzioni, l’esperienza ha dimostrato la concerne i dati di attività, si evidenzia chenecessità di un intervento congiunto di Re- nel 2009 sono stati registrati 378 accessi algioni, Amministrazioni centrali statali pronto soccorso ogni 1.000 abitanti, dei(Ministeri e Protezione Civile), organizza- quali il 15,5% ha originato il ricovero.zioni nazionali governative e non. Si osserva un incremento rispetto al 2007Considerato che il Sistema dell’Emergenza- del numero degli accessi (da 364 a 378), cuiurgenza rappresenta uno degli ambiti più fa seguito una riduzione del numero dei ri-critici del SSN, non sorprende che tutte le coveri, che dal 17,3% passano al 15,5%.Regioni sottoposte a Piani di Rientro abbia- Per l’anno 2009, relativamente all’attivitàno previsto, e in molti casi già avviato, azio- pediatrica effettuata, si registrano 144 ac-ni mirate a migliorare le prestazioni fornite cessi per 1.000 abitanti (0-18 anni), dei qua-in tale ambito dal lato sia della qualità e li il 9,2% ha originato il ricovero.tempestività sia dell’economicità. Alcuni in- Il numero delle basi e il numero degli elicot-terventi discendono e sono strettamente teri utilizzati sono 44, invariati rispetto alconnessi alle attività di riordino della rete 2005. Risulta invece un incremento di circa LXXXI

Sintesi della Relazione10 elisuperfici, per un totale di 30, a fronte ronarica acuta, l’ictus, il trauma, le urgen-di un fabbisogno nazionale pari ad almeno ze pediatriche e ostetrico-ginecologiche.il doppio (circa 60-70). Il numero degli eli-cotteri in generale è sufficiente, ma la distri- 2.3. Assistenza ospedalierabuzione non è omogenea: in alcune Regioni Con l’Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009come la Sardegna il servizio non è presente, le Regioni si sono impegnate ad adottarementre altre, come la Sicilia, dispongono di provvedimenti volti a ridurre la dotazione diun numero elevato di elicotteri. posti letto nel rispetto del nuovo standard diLa rete dell’emergenza riveste un ruolo fon- 4 posti letto ogni 1.000 abitanti comprensi-damentale per garantire la sicurezza dell’in- vo di 0,7 posti letto per la riabilitazione etera popolazione, ma incide anche sull’effi- lungodegenza post-acuzie, incrementabilecienza dell’intero sistema di offerta sanita- del 5% in base al peso della popolazione ul-ria. È necessario promuoverne una maggio- trasettantacinquenne, e al contempo a ri-re appropriatezza introducendo elementi durre le prestazioni ospedaliere ad alto ri-correttivi di razionalizzazione, quali per schio di non appropriatezza clinico-organiz-esempio: zativa in regime di ricovero ordinario o■ individuare modelli organizzativi che pri- diurno. Per la definizione di un’ulteriore vilegino l’integrazione tra i servizi ospe- quota regionale di posti letto da dedicare in dalieri e territoriali in una logica a rete; modo esclusivo o prevalente ai pazienti pro-■ promuovere la collaborazione con il Di- venienti da altre Regioni l’Intesa rimanda a stretto per la gestione integrata dei codi- un ulteriore accordo non ancora siglato. ci a bassa gravità; La riorganizzazione della rete ospedaliera■ regolamentare l’apporto del volontariato; porterà a compimento per quelle prestazio-■ favorire i rapporti con le istituzioni coin- ni erogabili in più appropriati setting assi- volte nella gestione dell’emergenza anche stenziali i processi di deospedalizzazione in alla luce dell’imminente attivazione del atto, promuovendo un modello di ospedale numero unico europeo 112; radicato nel territorio, funzionalmente col-■ garantire interventi equi e omogenei an- legato con le reti assistenziali presenti, anche nelle zone più svantaggiate; che mediante l’adozione di procedure e pro-■ realizzare o implementare progetti regio- tocolli certificati e condivisi con le struttu- nali o locali di defibrillazione precoce sul re territoriali, dotato di moderne tecnolo- territorio; gie, collegato in rete con le altre strutture■ promuovere la formazione del personale ospedaliere di diversa complessità indivi- per la gestione dell’arresto cardiaco in- duate dalla programmazione regionale in traospedaliero e l’istituzione di registri base alla specifica vocazione, alla tipologia ospedalieri e regionali; della casistica trattata, alla presenza cre-■ promuovere la diffusione della metodolo- scente di alte tecnologie, fino ai Centri di gia del triage ospedaliero, tenendo conto eccellenza e ai Poli tecnologici. L’assisten- delle peculiarità dell’ambito pediatrico; za, erogata nel rispetto degli standard di■ allestire percorsi alternativi al pronto soc- qualità e sicurezza delle cure, per processi corso con l’eventuale istituzione di ambu- caratterizzati da un elevato grado di inter- latori gestiti da MMG per una risposta disciplinarietà, polispecialità e integrazio- sanitaria a problematiche non di emer- ne, è modulata secondo l’intensità di cura genza-urgenza possibilmente 24ore/24; richiesta per il singolo paziente, facilitata■ attivare l’Osservazione Breve Intensiva anche da scelte strutturali, di flussi e di (OBI). percorsi di tipo flessibile, priorizzando, oveInfine, elemento fondamentale per garanti- appropriato, modalità alternative al ricove-re la continuità dell’assistenza in emergen- ro ordinario, anche al fine di un maggioreza è la realizzazione o il completamento gradimento dei pazienti.della rete delle patologie acute ad alta com- Un importante strumento conoscitivoplessità assistenziale, quali la sindrome co- dell’attività ospedaliera è quello rappresen- LXXXII

Sintesi della Relazionetato dal flusso informativo relativo alla mente la tempistica di trasmissione dei datiScheda di Dimissione Ospedaliera (SDO), in dalla Regione di competenza al Ministerogrado di acquisire informazioni cliniche sui portandola, con riferimento all’attivitàpazienti ricoverati, oltre che elementi cono- ospedaliera 2011, a cadenza mensile, perscitivi di valutazione e programmazione rispondere con maggiore tempestività alladell’attività condotta presso i presidi ospe- conoscenza dei fenomeni di ospedalizza-dalieri. Le Linee guida per la codifica delle zione sul territorio. Le nuove informazioniSDO sono state recentemente aggiornate te- richieste consentono, tra l’altro, di agevola-nendo conto delle esperienze regionali, in al- re le analisi sui fenomeni sanitari correlaticuni casi dei suggerimenti espressi dalle So- allo stato socioeconomico e gli studi epide-cietà medico-scientifiche e dalle fonti biblio- miologici sugli incidenti e sugli infortuni.grafiche nazionali e internazionali. Nel 2009 il tasso di ospedalizzazione neiIl DM 135 dell’8 luglio 2010 individua in- reparti per acuti in regime ordinario è diformazioni aggiuntive rispetto a quelle già 120 dimissioni ogni 1.000 residenti, conpreviste dal DM 380/2000 di regolamenta- ampie variazioni regionali; la dotazione dizione del flusso informativo sulle dimissio- posti letto per acuti in regime di ricoveroni ospedaliere, da integrare nel tracciato ordinario nelle strutture pubbliche ed equi-nazionale della SDO, e riduce progressiva- parate, nonché presso le strutture privateTabella 2.13. Distribuzione regionale degli Istituti di ricovero pubblici ed equiparati per classi diposti letto e dimensione media delle strutture (Anno 2009: dati provvisori) Numero istituti pubblici per classi di posti letto Totale istituti Dimensione media Regione pubblici (Posti letto) ≤ 120 121-400 > 400 Piemonte 6 17 15 38 390 Valle d’Aosta 1 1 455 Lombardia 6 22 33 61 561 PA di Bolzano 3 3 1 7 269 PA di Trento 4 3 2 9 224 Veneto 7 12 19 38 484 Friuli Venezia Giulia 4 9 3 16 290 Liguria 3 9 12 564 Emilia Romagna 3 9 15 27 598 Toscana 16 12 14 42 301 Umbria 2 7 2 11 267 Marche 20 12 1 33 166 Lazio 31 31 13 75 256 Abruzzo 7 10 4 21 213 Molise 1 6 7 225 Campania 18 27 10 55 261 Puglia 4 26 8 38 353 Basilicata 4 4 1 9 225 Calabria 25 9 3 37 145 Sicilia 32 29 8 69 216 Sardegna 16 12 4 32 172 Italia 212 260 166 638 315Nota: Sono state considerate tutte le tipologie di posti letto (day-hospital, day-surgery, degenza ordinaria e degenzaordinaria a pagamento) rilevate attraverso il modello HSP.12 dei reparti ospedalieri attivi a inizio anno. Per due stut-ture della Regione Friuli Venezia Giulia non sono stati inviati i dati per l’anno 2009: per tali strutture sono stati consi-derati gli ultimi dati disponibili.Fonte: Ministero della Salute – Direzione Generale del Sistema Informativo – Ufficio di Direzione Statistica. LXXXIII

Sintesi della Relazioneaccreditate, è circa di 212.000 unità, men- Allo stato attuale i trattamenti riabilitativitre nei reparti di riabilitazione e lungode- erogati sono quelli previsti dal vigentegenza è poco superiore a 37.000 unità. DPCM di definizione dei LEA. I volumi diQuesta dotazione di posti letto, se rappor- attività e la distribuzione dei servizi sonotata alla popolazione residente, corrispon- molto sbilanciati tra le diverse Regioni e,de rispettivamente a 3,5 e 0,6 posti letto talvolta, tra aree diverse della medesimaper 1.000 abitanti. Regione, o verso risposte prevalenti in regi-Per l’assistenza ospedaliera il SSN si avvale me di ricovero o verso risposte prevalenti indi 1.173 istituti di cura, di cui 638 pubblici regime ambulatoriale.ed equiparati, corrispondenti al 54%, e 535 Tutte le Regioni hanno affrontato la fasecase di cura private accreditate, che rappre- intensiva in regime di degenza ordinariasentano il 46% del totale degli istituti. con l’attivazione di strutture dedicate –A livello nazionale circa il 41% delle strut- pubbliche ospedaliere, ospedaliere accredi-ture ospedaliere pubbliche ed equiparate tate ed extraospedaliere – con percentualepresenta medie dimensioni, in termini di diversa da Regione a Regione, mentre sulladotazione di posti letto per ricoveri in regi- fase estensiva gli interventi riabilitativi so-me ordinario e day-hospital. Più del 33% no spesso articolati in maniera sovrappostapresenta una dotazione inferiore ai 120 po- a quelli di mantenimento, e talvolta si con-sti letto e tali strutture sono prevalente- fondono con gli interventi di inclusione so-mente presenti in alcune Regioni del Cen- ciale.tro e nelle Regioni del Sud. Le restanti L’attività ospedaliera nelle discipline di Re-strutture del Centro-Nord presentano pre- cupero e Riabilitazione Funzionale, Neuro-valentemente medie dimensioni. Comples- riabilitazione e Unità Spinale viene erogatasivamente, a livello nazionale, la dotazione quasi esclusivamente in regime di degenzamedia, in riferimento all’anno 2009, è di ordinaria. Poco meno del 9% dei posti è315 posti letto per struttura. Si ha una con- dedicato alle prestazioni in modalità diur-centrazione di strutture, con dotazione di na. La disponibilità di posti letto sulla po-posti letto superiore a 400, in Piemonte, polazione residente è cresciuta sia in termi-Lombardia, Veneto, Liguria, Emilia Roma- ni assoluti (4 punti % in 7 anni), sia in rap-gna e Toscana. porto all’offerta ospedaliera nel complesso, arrivando alla percentuale del 10,65% sul2.4. Riabilitazione totale dei posti letto nel 2009 e si attestaLo scopo dell’intervento riabilitativo è “gua- sul valore medio nazionale dello 0,4‰, mo-dagnare salute”, in un’ottica che vede la per- strando una disomogeneità tra le diversesona con disabilità e limitazione della parte- Regioni. Analoghe differenze si evidenzia-cipazione non più come “malato”, ma come mo per il tasso di ospedalizzazione e nella“persona avente diritti” (conferenza di Ma- dotazione di posti “ex art. 26”, producen-drid del 2002, anno europeo della persona do una condizione di sostanziale difformi-con disabilità). Il compito è prendere in cari- tà nell’approccio operativo complessivo.co la “persona”, al fine di consentire alla Le cause più frequenti di ricovero sono at-persona stessa di raggiungere, nell’ottica del tribuibili alle malattie del sistema muscolo-reale empowerment, le condizioni di massi- scheletrico e del tessuto connettivo, allemo livello possibile di funzionamento e par- malattie del sistema nervoso e dell’appara-tecipazione, in relazione alla propria volon- to cardiocircolatorio.tà e al contesto. Il “percorso assistenziale in- Interventi migliorativi prioritari riguardano:tegrato” è il riferimento complessivo che ■ la presa in carico omnicomprensiva dellarende sinergiche le componenti sanitarie e persona;non sanitarie dell’intervento riabilitativo. In ■ l’adeguata tempistica degli interventi intale ambito il Progetto Riabilitativo Indivi- rapporto al tipo di bisogno, alle fasi bio-duale (PRI) rappresenta lo strumento speci- logiche del recupero e alle necessità so-fico, sintetico e organico per tutto ciò. cioambientali; LXXXIV

Sintesi della RelazioneFigura. Percentuale di posti letto ospedalieri per la riabilitazione sul totale dei posti letto.Fonte: Ministero della Salute – Sistema Informativo Sanitario.■ la coerente successione e integrazione dei to trascurate quali, a titolo di esempio, diversi interventi e tipologie di setting in quelle legate alla cura delle patologie rare o funzione delle condizioni cliniche fami- a unmet medical needs che stanno trovan- liari e ambientali; do una risposta efficace.■ l’elaborazione e l’attuazione del Progetto La domanda di assistenza in relazione all’e- Riabilitativo Individuale; tà degli assistiti risulta essere un fattore de-■ l’erogazione di interventi di validità rico- terminante nell’aumento dei consumi e dei nosciuta e con finalità causali più che costi dell’offerta terapeutica accanto all’in- sintomatiche; cremento della richiesta di salute e della ri-■ la partecipazione attiva e consapevole al chiesta di accesso a terapie innovative e co- percorso di cura al paziente e alla sua fa- stose da parte dei cittadini. Oggi, infatti, miglia; sono disponibili opportunità di cura che■ la formazione del paziente a una corretta agiscono su nuovi bersagli farmacologici, autogestione delle proprie problematiche sempre più specifici e selettivi, quali i far- in un’ottica di desanitarizzazione; maci a target molecolare, le terapie avanza-■ la realizzazione di un sistema indipen- te (cellulari e geniche) e le prime applicazio- dente, imparziale e obiettivo di valuta- ni di farmacogenetica e farmacogenomica. zione dell’efficacia e dell’efficienza delle Dal 2009, l’Agenzia Italiana del Farmaco singole prese in carico. ha adottato importanti interventi di governo della spesa e di regolazione del settore2.5. Assistenza farmaceutica farmaceutico e ha assunto iniziative di in-Il farmaco è uno strumento in costante dirizzo nell’utilizzazione dei farmaci, volteevoluzione che risponde alla crescente do- a garantire la più attenta appropriatezzamanda di salute dei pazienti e alle esigenze prescrittiva, che hanno consentito di teneredei sistemi sanitari di offrire risposte effi- sotto controllo la spesa farmaceutica terri-caci e sicure al trattamento delle patologie. toriale con l’utilizzo del farmaco generico-Assistiamo allo sviluppo di approcci desti- equivalente, che è cresciuto dal 2001 a ogginati a target specifici di pazienti (gender da un valore minore dell’1% a un valore at-medicine) e di popolazioni fragili (pediatri- tuale pari a circa l’8% delle prescrizionica e geriatrica), allo studio di aree in passa- rimborsate dal SSN e la sostenibilità della LXXXV

Sintesi della Relazionespesa farmaceutica è fortemente connessa a patologie più importanti, non possono chetale disponibilità. Le scadenze dei diritti di essere gestiti in ambito ospedaliero.tutela brevettuale producono automatica- Per questi stessi farmaci, negli ultimi anni,mente e per legge abbattimenti dei costi, l’AIFA ha fortemente implementato mecca-che tra il 2009 e il 2010 hanno raggiunto nismi di rimborso condizionato, quali i re-punte di riduzione superiori al 60% rispet- gistri, il cost sharing, il risk sharing e ilto ai prezzi dei farmaci originatori di riferi- payment by results, volti ad abbinare stru-mento, realizzando importanti risparmi menti di monitoraggio e controllo delladestinati alla copertura finanziaria delle te- spesa con altri meccanismi di analisi dellerapie più innovative. Il coinvolgimento dei dinamiche di utilizzo, in modo da poter ve-MMG è stato individuato quale elemento rificare l’effettiva efficacia degli stessi.essenziale al fine di chiarire e divulgare il Nel corso del 2009 sono state analizzate esignificato di farmaco equivalente, quale approfondite le cause di una difformità difarmaco di qualità, sicuro ed efficace, libe- utilizzo di questi strumenti nelle diverserando definitivamente il campo dall’equa- Regioni, a fronte di alcune segnalazionizione “minor costo, minor qualità”. pervenute dalla società civile circa una dif-L’azione promossa dal Governo nel 2010 ficoltà di accesso alle cure innovative.con la manovra finanziaria, inoltre, ha fa- In tal senso nel 2010 si è concluso un im-vorito una più sinergica collaborazione tra portante Accordo Stato-Regioni sul direttoMinisteri preposti, Regioni e AIFA, al fine recepimento nei Prontuari Terapeuticidi promuovere anche in questo campo la Ospedalieri Regionali dei farmaci valutatidiffusione di best-practice. In particolare, come innovativi dall’AIFA, passo impor-per i farmaci generici-equivalenti, su alcu- tante e fondamentale per garantire unifor-ne specifiche categorie terapeutiche che mità e tempestività di accesso ai farmaci surappresentano le principali voci della spesa tutto il territorio nazionale.farmaceutica territoriale, quali inibitori di L’Accordo Stato-Regioni ha previsto, infat-pompa protonica, statine, inibitori selettivi ti, che tutti i farmaci considerati innovatividella serotonina, sartani, antibiotici, sono dall’AIFA siano immediatamente resi di-state prodotte tabelle di confronto tra le sponibili in tutte le Regioni, prima e indi-Regioni sulla base dei dati forniti dal siste- pendentemente dal loro inserimento neima della Tessera Sanitaria. prontuari terapeutici regionali.Se la spesa farmaceutica territoriale è rima- Per quanto riguarda il criterio con il qualesta nei valori prestabiliti dalla disponibilità l’AIFA definisce l’innovatività, questo spet-del Fondo Sanitario Nazionale, registrando ta a una decisione della Commissione Tec-nel 2010, rispetto al 2009, un decremento nico-Scientifica dell’Agenzia che valuta ladi crescita di oltre 2 punti percentuali, per- severità della patologia trattata, l’esistenza,mane un’evidente preoccupazione circa la o meno, di alternative terapeutiche e l’effet-spesa farmaceutica ospedaliera. Sebbene, to atteso dalla nuova terapia.infatti, il tasso di crescita della stessa sia L’Accordo ribadisce la necessità che venga inpassato dal 10,53% del 2009 al 6,5% del ogni modo evitata una difformità di accesso2010, il valore di riferimento stabilito dalla ai farmaci nel nostro Paese, sottolineando ilLegge 222/2007, pari al 2,4% del Fondo ruolo dell’AIFA quale Agenzia in cui sonoSanitario Nazionale, è ampiamente supera- rappresentate tutte le componenti in gradoto da tutte le Regioni italiane. di rendere operative le decisioni assunte perI nuovi farmaci biotecnologici e la target tutto il Paese.therapy, che si sono dimostrati particolar- L’Italia si conferma essere uno dei Paesi do-mente efficaci soprattutto per combattere ve, a fronte di una spesa farmaceutica pro-le patologie oncologiche, le future terapie capite comunque inferiore a quella degli al-geniche e le terapie cellulari, ovvero tutto tri Stati europei, la disponibilità, e soprat-ciò che costituisce il più innovativo arma- tutto, la qualità dei farmaci disponibili so-mentario farmacologico nella cura delle no in modo evidente superiori. LXXXVI

Sintesi della Relazione2.6. Trapianti con una diminuzione percentuale assolutaA livello europeo, l’Italia ha registrato ri- del 6,2%, a cui ha contribuito con un ruolosultati positivi sia in termini di donazioni e determinante il fattore età.trapianti, sia in termini di qualità delle L’anno appena trascorso registra il 31,5% distrutture e dell’organizzazione della rete. opposizioni alla donazione contro il 30,4%Inoltre, da qualche anno, il nostro Paese nel 2009: si tratta di un trend sostanzial-rappresenta un punto di riferimento per al- mente stabile e in linea con gli standard eu-cuni settori specifici, tra i quali il controllo ropei. Sul fronte dell’attività di donazionedei rischi di trasmissione di patologie da delle cellule staminali emopoietiche (CSE),donatore a ricevente, le procedure di certi- nel 2009 sono stati circa 330.000 i donatorificazione delle strutture e la trasparenza iscritti al Registro Italiano Donatori di Mi-dei processi e dei risultati. dollo Osseo (IBMDR), mentre il numeroSignificativi sviluppi si sono registrati an- complessivo di donatori è stato di 168.che nel trapianto di cellule staminali emo- L’attività di donazione e trapianto di tessutipoietiche da midollo osseo, sangue periferi- registra nel 2010 un andamento molto po-co, sangue cordonale e nel trapianto di tes- sitivo, con circa 11.750 donazioni (+11% ri-suti. spetto al 2009) e 16.400 trapianti (+6,4%),Molto positiva, nel 2010, è risultata l’attivi- dati che pongono l’Italia ai vertici europeità di donazione e trapianto di tessuti, che in questo settore.conferma l’Italia ai vertici europei nel set- L’attività di trapianto di organi, dopo l’ini-tore. ziale significativo incremento, si è andataNel 2010 sono stati adottati importanti stabilizzando e nel 2008 sono apparsi i pri-provvedimenti in materia: il D.Lgs. 16/2010 mi segni di una flessione: nel 2010 sonodi recepimento delle Direttive Europee 17 e stati effettuati 2.876 trapianti (1.512 tra-86 del 2006, che attuano la Direttiva pianti di rene, 1.002 di fegato, 273 di cuo-2004/23/CE relativa a importanti prescri- re, 47 di pancreas e 107 di polmone) controzioni tecniche nel settore; l’Accordo Stato- i 3.163 nel 2009, con una diminuzione per-Regioni del 29 aprile 2010, in materia di centuale pari al 9,1%.conservazione presso banche operanti all’e- La causa della diminuzione va collegata so-stero di campioni di sangue da cordone prattutto al trend relativo all’età dei dona-ombelicale per uso autologo; il DM 116 del tori e alla diminuzione del numero di de-16 aprile 2010 di regolamento per lo svolgi- cessi dei pazienti cerebrolesi (nel 2010mento delle attività di trapianto di organi –8,7% rispetto al 2009), soprattutto inda donatore vivente. soggetti in età inferiore ai 40 anni e tra iI dati relativi all’attività di donazione e tra- soggetti craniolesi per trauma.pianto di organi registrati quest’anno vanno In tema di sicurezza e qualità degli inter-inquadrati in uno scenario più ampio che venti, l’Italia rappresenta un punto di rife-permette, per esempio, di collegare l’aumen- rimento per l’Europa. L’adozione della defi-to dell’aspettativa di vita con quello dell’età nizione italiana dei livelli di rischio del do-media dei donatori e con l’incremento dei natore nella guida su qualità e sicurezza delpazienti iscritti in lista di attesa. Consiglio d’Europa come pure la parteci-L’aumento dell’età media dei donatori se- pazione del CNT nella redazione della Di-gnalati (passata da 56,5 anni nel 2009 ai rettiva Europea sulla sicurezza e la qualità58,2 anni nel 2010) ha determinato una mo- dei trapianti (Direttiva 2010/53/UE) rap-desta riduzione del numero dei potenziali presentano risultati importanti.donatori, vale a dire di quei soggetti sotto- Nel 2010, il Centro Nazionale Trapianti haposti ad accertamento di morte cerebrale, completato il quadro dei programmi diche nel 2010 sono stati 2.289 contro i 2.326 emergenza per l’allocazione degli organinel 2009 con una riduzione percentuale as- salvavita, approvando il primo protocollosoluta pari all’1%. I donatori utilizzati nel nazionale per le emergenze di polmone.2010 sono 1.095 (contro i 1.167 nel 2009), Inoltre, sempre nel 2010, con il Programma LXXXVII

Sintesi della Relazionenazionale di trapianto per i pazienti di dif- nizzativi sia quelli che riflettono trend na-ficile trapiantabilità, è stato introdotto un zionali, come il richiamato aumento dell’e-cross-match informatico, specifico per i tà media dei donatori.pazienti “iper-immunizzati”, capace di va- Tra le criticità “strutturali”, si segnalano:lutare le caratteristiche immunogenetiche la carenza di personale sanitario; gli scarsidel donatore e del ricevente. Grazie al nuo- incentivi per chi si occupa delle procedurevo programma sono stati trapiantati già 3 finalizzate alla donazione; la difficoltà del-pazienti. le direzioni sanitarie di rispondere in modoI trapianti di CSE hanno raggiunto la so- efficace alle richieste provenienti dai dipar-glia dei 5.000 trapianti annui, di cui circa il timenti ospedalieri coinvolti nel processo di15% effettuato con CSE provenienti da do- donazione. I principali obiettivi da conse-natori non familiari, grazie anche all’incre- guire sono:mento dei Centri trapianto e all’amplia- ■ il mantenimento del numero di donazio-mento delle indicazioni cliniche. ni e di trapianti ai primi posti in Europa;Nel 2010 sono stati effettuati 740 trapianti ■ il miglioramento continuo della qualitàcon CSE da donatore non familiare (circa il degli interventi attraverso tecniche inno-12% in più rispetto al 2009), di cui 210 con vative in grado di ampliare il pool dei do-CSE prelevate da sangue midollare, 414 da natori marginali;sangue periferico e 116 da sangue cordona- ■ la riduzione della disomogeneità esisten-le. Inoltre, i Centri Trapianto italiani han- te nell’attività di donazione tra Nord eno attivato 1.540 ricerche di cellule stami- Sud;nali, che hanno portato nel corso del 2010 ■ la verifica del puntuale recepimento ea trapiantare circa il 50% dei pazienti per i dell’applicazione di Linee guida, proto-quali era stata attivata la ricerca. Oltre i colli e programmi nazionali;due terzi dei trapianti sono stati effettuati ■ la promozione di campagne di informa-con CSE provenienti da donatori esteri. zione e sensibilizzazione rivolte ai citta-Per la formazione continua delle diverse dini;professionalità coinvolte nel processo di do- ■ il prosieguo delle attività di cooperazio-nazione e trapianto è stato messo a punto ne internazionale tra l’Italia, i Paesi eu-un piano formativo nazionale che compren- ropei e quelli che si affacciano sul Medi-de circa 20 corsi. Sono stati promossi per- terraneo.corsi mirati all’ottimizzazione dei processi Inoltre, alla luce della diminuzione del nu-di procurement e di management del dona- mero di trapianti registrata quest’anno verràtore; per chi svolge attività chirurgica di valutata l’efficacia di strategie combinate de-prelievo e trapianto, da tre anni è stato mes- dicate alle gravi insufficienze d’organo, nelleso a punto un corso internazionale teorico/ quali vengono messe in rete gli organi artifi-pratico “The Donor Surgeon”, e dal 2009 ciali, i trapianti e in prospettiva le applica-sono stati attivati vari percorsi formativi zioni della ricerca sulle cellule staminali.per esperti in manipolazione e nelle metodi-che di raccolta e bancaggio delle CSE. 2.7. Servizi trasfusionaliPer quanto attiene alle liste di attesa, i dati Il sistema trasfusionale italiano è cardine es-confermano un quadro sostanzialmente senziale per il funzionamento del Sistemastabile, attestato dalla durata media dei Sanitario Nazionale in quanto erogatore ditempi di attesa, sostanzialmente identica prestazioni che supportano le aree di medi-rispetto all’anno precedente. La migrazione cina, di chirurgia, di urgenza ed emergenzadi pazienti dalle Regioni meridionali verso e di alta specialità, svolgendo anche un ruo-quelle settentrionali costituisce tuttora un lo di prevenzione a tutela della salute dei cit-fenomeno rilevante. tadini. In tal senso l’Accordo Stato-RegioniA fronte degli ottimi risultati conseguiti, la 16 dicembre 2010, con il quale sono stati de-rete trapiantologica deve fronteggiare nuo- finiti i requisiti dei servizi trasfusionali e del-ve sfide che riguardano sia gli aspetti orga- le unità di raccolta e il modello per le visite LXXXVIII

Sintesi della Relazionedi verifica da effettuarsi da parte delle Re- tutte le Regioni sono in grado di garantiregioni, rappresenta un ulteriore elemento di con la propria attività di raccolta del sanguequalificazione di tutto il sistema trasfusio- il necessario approvvigionamento, pertantonale, a garanzia della qualità e sicurezza del sono necessari accordi inter-regionali affin-sangue, degli emocomponenti e dei medici- ché le Regioni in grado di raccogliere sanguenali derivati dal plasma nazionale. in misura eccedentaria rispetto alle esigenzeNel 2010, grazie anche all’implementazio- interne possano compensare le Regioni ca-ne del SISTRA (Sistema Informativo dei renti. Ne consegue che l’autosufficienza a li-Servizi Trasfusionali) e al coordinamento vello nazionale è criticamente garantita da-da parte del Centro Nazionale Sangue gli scambi compensativi inter-regionali pro-(CNS), è stato adottato il terzo Programma grammati e dagli scambi occasionali conse-annuale di autosufficienza nazionale del guenti a carenze impreviste. Attualmentesangue e dei suoi prodotti. Per quanto ri- sono 3 le Regioni che presentano carenzeguarda, invece, il settore della conservazio- strutturate: Sardegna, Lazio e Sicilia, ma lane del sangue da cordone ombelicale, si è Sardegna non potrà probabilmente mai rag-provveduto all’istituzione della Rete nazio- giungere l’autosufficienza regionale in ragio-nale di banche per la conservazione di san- ne dell’altissimo numero di pazienti affettigue ombelicale ai fini di trapianto coordi- da emopatie congenite (per lo più talassemi-nata dal CNS e CNT e sono stati definiti ci) presente nel proprio territorio.anche i requisiti delle banche di sangue cor- Nel complesso, il sistema sangue italiano sidonale, afferenti alla Rete nazionale (Ac- conferma in grado di mantenere stabilmentecordo Stato-Regioni del 29 ottobre 2009). l’autosufficienza di emocomponenti labili aIl Decreto 18 novembre 2009 ha dettato di- uso trasfusionale, seppure facendo ancorasposizioni in materia di conservazione di registrare alcuni momenti di criticità dellecellule staminali da sangue del cordone scorte, in particolare nel periodo estivo.ombelicale per uso autologo-dedicato. Per quanto concerne la produzione di pla-A tutt’oggi è in corso un’intensa attività da sma da inviare alla lavorazione farmaceuti-parte degli Organismi e Istituzioni coinvolti ca e l’autosufficienza di prodotti emoderi-per la prosecuzione dei lavori finalizzati ad vati, si rileva che la produzione italianaattuare il complesso iter applicativo della (oggi pari a 700.000 kg/anno e in costantelegge, con particolare riferimento al tema crescita) si attesta, in numeri assoluti, al se-della produzione di emoderivati da plasma condo posto a livello europeo, dopo la Ger-nazionale e la regolamentazione dell’impor- mania; in termini di produzione/1.000 abi-tazione ed esportazione del sangue e dei suoi tanti persiste un fortissimo divario fra Re-prodotti. gioni, mentre il grado di autosufficienza diI dati consolidati pubblicati dal CNS indi- farmaci emoderivati è variabile a secondacano che nel 2008 hanno donato in totale del tipo di farmaco; con riferimento ai due1.619.143 donatori, con un incremento del farmaci driver, si registra un livello di auto-3,2% rispetto all’anno precedente, per sufficienza di circa il 45% per l’albumina equanto con notevole variabilità tra Regio- 70% per le immunoglobuline aspecificheni, confermando il trend in crescita osser- per via endovenosa. Per quanto concernevato negli ultimi anni. Sono aumentati del l’albumina, tuttavia, occorre evidenziare3% i donatori di aferesi che donano anche che esiste certamente un ampio margine disangue intero e del 2,5% i donatori che do- consumo inappropriato, prevalentementenano solo mediante procedure aferetiche. presente nelle Regioni del Centro e del Me-A livello nazionale si osserva un progressi- ridione.vo incremento dei donatori totali, con un Gli obiettivi del sistema sangue nazionale dimassimo di 41,5 donatori per 1.000 abi- breve e medio termine, oltre a presidiare glitanti in Friuli Venezia Giulia e un minimo elementi basilari per l’autosufficienza regio-di 18,7 in Campania. nale e nazionale, dovranno in particolareÈ a tutt’oggi da rilevare, tuttavia, che non consentire di superare il gap Nord-Sud, go- LXXXIX

Sintesi della Relazionevernare i momenti di criticità delle scorte tuale sul totale dei ricoveri riferiti all’interadurante la stagione estiva, garantire l’utiliz- popolazione, passando dal 40,4% del 2006zo appropriato degli emoderivati, e la pro- al 42,1% attuale. La degenza media, pari amozione della qualità e sicurezza dei pro- 7,8 e 9,1 giornate rispettivamente per le duedotti e delle prestazioni erogate dai servizi classi 65-74 e 75+, si è abbassata rispetto aitrasfusionali, delle attività svolte dagli stessi dati precedenti.nell’ambito della raccolta e conservazione L’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) èdelle cellule staminali emopoietiche, ivi in- un’attività in progressivo sviluppo nella re-clusi le banche di sangue da cordone, la fide- te dei servizi, anche se il suo grado di diffu-lizzazione dei donatori e il progressivo ab- sione risulta ancora diverso tra le realtà re-battimento delle donazioni occasionali. gionali. La percentuale dei soggetti ultrasessantacinquenni sul totale dei pazienti2.8. Assistenza agli anziani trattati in ADI è del 91,7% in Liguria e delLe sempre più favorevoli condizioni di so- 90,6% in Emilia Romagna; i livelli di mi-pravvivenza hanno fatto registrare nel tem- nore presenza di anziani sul totale dei casipo un incremento delle persone di 65 anni e in ADI si registra invece nelle Province Au-più, che rappresentano ormai il 20,2% della tonome di Bolzano e di Trento (rispettiva-popolazione italiana e risultano essere i mente 57,4% e 55,4%). Ugualmente moltomaggiori utilizzatori delle risorse sanitarie. variabili sul territorio nazionale sono le oreQuesta situazione ha indotto il Servizio Sa- di assistenza erogate per caso trattato. Per initario italiano a un’attenta riflessione circa pazienti non assistibili a domicilio, i postila necessità di ripensare culturalmente e ri- residenziali censiti nel 2009 dal Sistema in-considerare strutturalmente le prestazioni formativo sono 162.590. Ospitano una po-sanitarie e la loro modalità di erogazione, polazione di 237.000 persone, per un totalefavorendo l’integrazione tra prevenzione e di oltre 53 milioni di giornate di assistenzacura da una parte e risposta ai bisogni so- e una media di 224,7 giornate per utente. Ilciosanitari dall’altra, con la consapevolezza numero sia dei posti sia degli utenti è sensi-che per risultare efficace un intervento sani- bilmente più alto nelle Regioni del Nord,tario necessita di un’adeguata continuità di con la Lombardia al primo posto.cura ospedale-territorio e di risposta multi- Il sistema di rilevazione delle attività semi-disciplinare dell’assistenza territoriale. Il si- residenziali viene implementato con minorestema sociosanitario deve predisporre ade- completezza da parte delle Regioni e mo-guate modalità di intervento sia nei confron- stra molti vuoti di informazione. In qual-ti dell’anziano che vive una “sana” vecchia- che modo testimonia la necessità di un po-ia, sia nell’approccio all’anziano con patolo- tenziamento dei servizi territoriali, che po-gia, generalmente di natura cronico-degene- trebbe contribuire a contenere la domandarativa, sia nell’approccio all’anziano con di assistenza residenziale più complessa.fragilità, con l’obiettivo di ridurre al mini- In base a quanto fin qui esposto, e in rela-mo gli esiti negativi ottimizzando il funzio- zione al dibattito aperto nel Paese, si riten-namento delle capacità residue. L’organizza- gono prioritarie le seguenti indicazioni dizione dell’assistenza deve prevedere l’ingres- programmazione:so nel sistema attraverso i Punti Unici di Ac- ■ favorire l’invecchiamento attivo della per-cesso (PUA), intesi come il luogo deputato al sona per migliorarne lo stato di salute ericevimento e decodifica della domanda ini- prevenire condizioni patologiche con laziale e al coordinamento dell’erogazione dei diffusione di comportamenti che preveda-servizi previsti dal piano assistenziale. no una dieta sana, l’attività fisica adatta-Nel 2009 i dati relativi ai ricoveri ordinari ta, l’eliminazione dei principali fattori didi anziani ultrasessantacinquenni registrano rischio per la salute (fumo, alcool);un valore assoluto in diminuzione (3.190.247 ■ implementare la diffusione di procedurea fronte dei circa 3.600.000 del 2006), ma di presa in carico unitarie e dei PUAun contemporaneo aumento della percen- presso i Distretti Sanitari; XC

Sintesi della RelazioneFigura. Tasso di ospedalizzazione per classe d’età (dimessi per 1.000 abitanti) [Anno 2009]. 65-74 anni ≥ 75 anni Tutte le età Dimessi per 1.000 abitanti Piemonte Valle d’Aosta Lombardia PA di Bolzano PA di Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Abruzzo Calabria Basilicata Campania Emilia Romagna Lazio Liguria Marche Molise Sardegna Toscana Puglia Sicilia Umbria ItaliaFonte: Ministero della Salute – Sistema Informativo Sanitario – Scheda di Dimissione Ospedaliera.■ favorire la conoscenza e l’utilizzo di stru- chiche, sensoriali, cognitive e relazionali, menti quali la valutazione multidimen- alla quale consegue l’incapacità di svolgere sionale, particolarmente indicati per la le azioni essenziali della vita quotidiana corretta identificazione dei bisogni delle senza l’aiuto di altri. La fragilità è intesa persone anziane; come maggiore vulnerabilità dell’individuo■ implementare le attività formative degli allo stress; comporta una limitazione delle operatori nell’ambito della prevenzione, attività quotidiane dovuta alla presenza di cura e gestione dell’anziano nei suoi pluripatologie e un deterioramento della aspetti clinico-assistenziali, anche al fine salute e dello stato funzionale, che predi- di garantire la continuità assistenziale, spone a esiti negativi. In particolare si trat- soprattutto per gli anziani fragili; ta di soggetti anziani con comorbilità e in-■ potenziare e qualificare sempre di più sia stabilità clinica, disabilità e rischio di even- l’ADI sia l’assistenza nelle strutture resi- ti avversi, con elevata incidenza di ospeda- denziali e semiresidenziali; lizzazione e/o morte. La presa in carico del■ favorire lo scambio di conoscenze tra i soggetto con fragilità e/o del soggetto non soggetti responsabili dell’assistenza e il autosufficiente ha assunto un ruolo priori- mondo della ricerca scientifica, anche tario nella programmazione degli interven- per quanto riguarda in particolare la ti sanitari negli anni recenti, proprio in vir- problematica della poliassunzione di far- tù delle peculiari caratteristiche bio-psico- maci da parte dell’anziano e la frequente sociali di tali soggetti. esclusione dell’anziano con comorbidità Centrali, a tale proposito, sono il momento dagli studi clinici randomizzati. della valutazione multidimensionale e la formulazione di un progetto di cura e assi-2.9. La presa in carico delle condizioni di stenza individuale finalizzato a tutelare lafragilità e di non autosufficienza dignità della persona.Le persone non autosufficienti sono coloro Il Piano Individuale di Assistenza (PAI) so-che hanno subito la perdita permanente, ciosanitario integrato definisce gli obiettivitotale o parziale, delle abilità fisiche, psi- e i risultati attesi nei termini di manteni- XCI

Sintesi della Relazionemento o miglioramento dello stato di salute un’area valutata nell’ambito della verificadella persona non autosufficiente e indivi- dell’erogazione dei LEA da parte dei Tavolidua il livello di complessità, la durata istituzionali competenti.dell’intervento e le prestazioni sociosanita- La messa a regime dei flussi informativirie che dovranno essere erogate, nonché gli specifici per il monitoraggio dell’assistenzaoperatori che seguiranno il paziente. domiciliare e per la rilevazione delle presta-L’offerta di assistenza sociosanitaria per le zioni residenziali e semiresidenziali consen-persone in condizioni di fragilità e di non tirà di ottenere informazioni precise sullaautosufficienza contempla la possibilità di qualità dell’assistenza offerta anche a livel-trattamenti effettuati presso il domicilio lo locale e in alcuni casi sulla prestazionedella persona o presso strutture sanitarie in erogata.regime residenziale o semiresidenziale. Anche in questo settore gli obiettivi sonoPer quanto riguarda l’assistenza domicilia- principalmente:re, essa consiste in un insieme integrato di ■ garantire la continuità assistenzialeprestazioni mediche, infermieristiche e ria- dell’anziano fragile e della persona nonbilitative, assistenza farmaceutica e accer- autosufficiente nel percorso di dimissio-tamenti diagnostici, effettuate presso il done ospedaliera e successiva presa in cari-micilio della persona sotto la responsabili- co da parte dei servizi territoriali;tà clinica del MMG, del PLS o, nei casi pre- ■ favorire la diffusione e l’utilizzo di stru-visti, del medico competente per la terapia menti di valutazione multidimensionale;del dolore e le cure palliative. ■ favorire il coinvolgimento del MMG nelIl documento della Commissione Naziona- percorso di cura;le per la definizione e l’aggiornamento dei ■ potenziare e migliorare il servizio di assi-LEA “Nuova caratterizzazione dell’assistenza domiciliare integrata;stenza territoriale domiciliare e degli inter- ■ garantire un’assistenza adeguata pressoventi ospedalieri a domicilio” ha individuale strutture residenziali e semiresidenzia-to in maniera puntuale le caratteristiche dei li extraospedaliere, nonché incrementarediversi livelli di cure domiciliari definendo l’offerta di posti residenziali laddove ri-per ciascuno l’intensità, la complessità e la sulta tuttora carente e in linea con gli im-durata dell’intervento assistenziale. pegni assunti per il perseguimento dell’e-Le cure domiciliari sono integrate da pre- quilibrio economico;stazioni sociali di natura sanitaria, di aiuto ■ implementare attività formative deglipersonale e assistenza tutelare disciplinate operatori nell’ambito della prevenzione,dalle Regioni secondo i propri modelli assicura e gestione della non autosufficienzastenziali. e della fragilità nei suoi aspetti clinico-Laddove non sia possibile erogare le presta- assistenziali.zioni a domicilio, il SSN garantisce l’assi- Per quanto attiene all’implementazione del-stenza sanitaria in strutture residenziali e la diffusione di procedure di presa in caricosemiresidenziali, offrendo, così come chia- unitarie e dei PUA presso i servizi territo-ramente indicato nel documento “Prestazio- riali si rileva come il Ministero della Salute/ne Residenziali e Semiresidenziali” della CCM abbia promosso e finanziato nelCommissione Nazionale per la definizione e 2007 il progetto “Individuazione e Imple-l’aggiornamento dei LEA, prestazioni eroga- mentazione di un sistema di accesso unicote in nuclei a diversa complessità e specializ- alla rete dei servizi sociali e sanitari dellazazione secondo le differenti esigenze sani- persona con disabilità”, in collaborazionetarie e assistenziali del paziente. con la Regione Toscana e con la ASL di Sie-L’assistenza sociosanitaria, domiciliare e na, nato dall’esigenza di trovare uno spor-residenziale, risente della capacità delle Re- tello unico e una regia della presa in caricogioni di strutturare e garantire alla popola- delle persone con disabilità. L’obiettivo èzione non autosufficiente un’offerta di cure arrivare a una revisione organizzativa cheche soddisfi il bisogno assistenziale ed è semplifichi i processi di accertamento col- XCII

Sintesi della Relazionelegandoli con le valutazioni orientate alla sere affetti da disturbo depressivo maggiorecostruzione del progetto di presa in carico, grave e 39, pari al 9,6%, risultavano esseredall’altra garantire alla persona con disabi- affetti da anoressia nervosa. È emerso chelità un modello di accesso ai sistema di wel- questi pazienti, nonostante la gravità dellefare chiaro e definito, indipendentemente patologie, sono giunti per la prima volta aldall’età e dalla causa che ha generato la CSM a un intervallo mediano di 4 annicondizione di disabilità, nonché una moda- dall’esordio del disturbo stesso.lità di piena partecipazione alla valutazione I dati relativi all’assistenza in regime resi-e alla definizione del progetto individualiz- denziale e semiresidenziale indicano unazato. La soluzione proposta è quella dell’i- tendenza all’aumento del numero di struttu-stituzione del PUA, concepito come una re rispetto alla rilevazione del 2007, passan-modalità organizzativa e di procedure stan- do per le residenze da 1.577 a 1.679 e per ledardizzate rivolta alle persone con disabili- strutture semiresidenziali da 755 a 763.tà atta a facilitare un accesso unificato alle Nel 2009 le strutture residenziali per adultiprestazioni sanitarie, sociosanitarie e so- hanno ospitato 30.375 persone, per unaciali. media/utente di giornate di assistenza di 187,52; il dato per le prestazioni in regime2.10. Tutela della salute mentale semiresidenziale, relativo a 32.030 perso-La tutela della salute mentale della popola- ne, è invece di 67,01 giornate.zione è uno degli obiettivi primari di un Per quanto riguarda, infine, le dotazioni diPaese, a tutti i livelli delle sue articolazioni personale dei DSM, un calo è stato regi-istituzionali. strato nel 2009 per quasi tutti i profili pro-Per quanto attiene all’offerta dei servizi si fessionali, a eccezione dei medici e degli as-rileva che nel 2009 i posti letto per discipli- sistenti sociali, che risultano in leggera cre-ne psichiatriche sono 6.380, in diminuzio- scita rispetto alla rilevazione del 2007 delne rispetto al 2007 (erano 6.780). Il tasso Sistema Informativo Sanitario.di posti letto totali per 10.000 abitanti di Fra le indicazioni per formulare strategie dietà maggiore di 18 anni è di 1,280, con im- intervento più qualificate ed efficaci si pos-portanti differenze regionali. sono annoverare:Il numero dei Dipartimenti di Salute Men- ■ l’accreditamento e la valutazione di qua-tale (DSM) che svolgono funzioni di coor- lità dei servizi;dinamento della rete di assistenza è dimi- ■ il potenziamento dei DSM per la presa innuito da 214 nel 2007 a 208, anche a causa carico di tutti i disturbi mentali, per con-di avvenuti accorpamenti di ASL, mentre si sentire la continuità di cura per i pazien-è registrato un parallelo consistente au- ti gravi e l’adeguato sostegno alle fami-mento dei CSM, articolazioni operative sui glie;territori di competenza (da 708 a 1.387). ■ la validazione, lo sviluppo e la diffusioneIl progetto SEME, finanziato dal Ministero sistematica nei DSM degli interventi psi-della Salute e coordinato dall’ISS volto a ri- coterapeutici e riabilitativi basati sullelevare i nuovi casi di specifici disturbi men- evidenze e la loro integrazione con il trat-tali gravi, che ha coinvolto ventidue CSM tamento psicofarmacologico e sociale;garantendo la sorveglianza di 2.082.368 ■ la promozione di attività di ricerca e lacittadini e costituendo una rete tuttora fun- formazione continua degli operatorizionante, ha registrato, da marzo 2009 a di- all’EBM e la loro integrazione con gli al-cembre 2010, 407 nuovi casi giunti: 168, patri professionisti;ri al 41,2%, appartenevano all’area dei di- ■ lo studio e lo sviluppo di interventi disturbi psicotici (schizofrenia, disturbo schi- promozione della salute mentale nellazofreniforme, disturbo schizoaffettivo e di- scuola e negli ambienti di lavoro;sturbo delirante), 120, pari al 29,5%, all’a- ■ il coinvolgimento dei MMG, per l’indivi-rea dei disturbi bipolari (disturbo bipolare I duazione e la presa in carico precoce deie II), 80 casi, pari al 19,7%, risultavano es- disturbi mentali; XCIII

Sintesi della Relazione■ la messa a regime del Sistema informati- 9,7, con un’età media pari a 37 anni. La cau- vo salute mentale; sa del decesso è stata attribuita nella mag-■ la promozione della collaborazione tra gior parte dei casi all’eroina. Per il 40% dei gli SPDC e gli altri dipartimenti dell’o- decessi la sostanza causa del decesso non è spedale generale, in modo da assicurare stata registrata. un’adeguata consulenza per i problemi di I dati rilevati, pur essendo rappresentativi salute mentale dei pazienti ricoverati in delle attività dei servizi, non consentono tali reparti (es. pazienti con neoplasie, una valutazione esauriente dell’efficienza e cardiopatie, dializzati, trapiantati). dell’efficacia in termini di risultati di salute prodotti. Inoltre, mancano del tutto infor-2.11. Rete di assistenza per le tossicodi- mazioni sugli interventi delle comunità te-pendenze e l’alcolismo rapeutiche del privato accreditato.Nel corso del 2009 sono stati rilevati 496 Appare prioritario attivare una maggioreServizi pubblici per le tossicodipendenze su concertazione e coordinamento degli obiet-525 attivi (94,5%). Risultano essere stati tivi fra tutte le istituzioni centrali, regiona-presi in carico 168.364 pazienti con proble- li e locali, pubbliche e private coinvolte,mi di sostanze d’abuso. La sostanza più uti- sulla base del Piano di Azione Nazionalelizzata è l’eroina, con una richiesta di trat- Antidroga, al fine di rendere più efficaci letamento del 68,9%. politiche di contrasto alla droga tenendoCon riferimento alla popolazione residente conto delle diversità e delle autonomie ter-totale, sono stati trattati dai Servizi pubblici ritoriali. In particolare, è necessario:28 pazienti (50 maschi e 8 femmine) ogni ■ assicurare l’offerta terapeutica multidi-10.000 residenti. Il rapporto maschi/femmi- sciplinare integrata con un percorso assi-ne dei pazienti in carico ai Servizi è pari a stenziale riabilitativo fortemente orienta-6,2 e la fascia di età modale è quella supe- to al reinserimento sociale e lavorativo;riore ai 39 anni (34,0% del totale); l’utenza ■ implementare gli interventi di prevenzio-è progressivamente “invecchiata” nel corso ne basati su prove di efficacia, sia direttidegli anni (età media pari a 33,8 anni). alla popolazione generale, sia diretti aiLa sostanza d’abuso per cui la richiesta di target più vulnerabili e a rischio compor-trattamento è più diffusa è l’eroina (68,9% tamentale della popolazione giovanile;dei pazienti), seguono la cocaina (15,5%) e ■ assicurare l’offerta di azioni di preven-i cannabinoidi (9,3%). zione delle patologie correlate all’uso diRiguardo alla tipologia dei trattamenti ero- sostanze stupefacenti in relazione alle of-gati dai Servizi pubblici, il 63,7% dei pazien- ferte di cura e riabilitazione;ti è stato sottoposto a programmi farmaco- ■ implementare la collaborazione e il coor-logici integrati e il 36,3% è stato sottoposto dinamento fra servizi sociosanitari pera trattamenti psicosociali e/o riabilitativi. garantire tutte le prestazioni necessarieDai dati 2009 la percentuale dei pazienti in per una globale tutela della salute (co-cura presso i Servizi pubblici per le tossico- morbilità psichiatrica, malattie infettivedipendenze sieropositivi per l’HIV, rispetto ecc.), con particolare riguardo alle per-al totale dei testati (che costituiscono meno sone recluse;del 50% dei nuovi ingressi), è pari all’11,5%, ■ implementare l’offerta del testing per leper l’epatite B al 36,2% e per l’epatite C al principali malattie infettive droga-corre-58,5%, tutti in diminuzione rispetto agli late nei servizi pubblici (HIV, HBV,anni precedenti. Nel 2009 i decessi per in- HCV, lue), nel rispetto del consenso in-tossicazione acuta sono stati 484 (il dato formato;non tiene conto di overdose in cui non sia in- ■ portare a regime in collaborazione con letervenuta l’autorità giudiziaria e di decessi Regioni e con il coordinamento del Di-droga-correlati diversi dall’overdose), in ca- partimento per le Politiche Antidroga illo rispetto ai precedenti anni (653 nel 2005) Sistema informativo nazionale sulle di-e con un rapporto maschi/femmine pari a pendenze (SIND) sui pazienti in tratta- XCIV

Sintesi della Relazione mento, in grado di fornire informazioni Abbastanza diffusa, anche se in diminuzio- sulle prestazioni e sui percorsi di cura gene nel tempo, appare la collaborazione dei nerate dai pazienti all’interno delle strut- servizi alcologici con gli Enti e le Associa- ture dedicate; zioni del volontariato e privato sociale, so-■ implementare programmi di formazione prattutto con i gruppi di auto-mutuo aiuto, e conoscenza sui nuovi trend di assunzio- in particolare nelle Regioni del Centro- ne, sugli interventi basati su prove di ef- Nord, dove l’inserimento in tali gruppi pre- ficacia, sulla valutazione degli esiti dei senta valori superiori alla media nazionale. trattamenti. In relazione anche al quadro dei nuovi pro-Attenzione particolare va posta ai detenuti blemi emergenti, quali, oltre all’alcoldipen-tossicodipendenti potenziando gli interven- denza conclamata, l’alcolismo giovanile, leti nelle carceri e programmando interventi intossicazioni acute, il binge drinking, glidi prevenzione e di riduzione dei rischi dro- stili di vita pericolosi, le attività dei serviziga-correlati (infezione da HIV, HBV, HCV, dovrebbero essere inserite più stabilmente inpatologie acute). un ampio circuito di intervento che coinvol-Nei Dipartimenti Emergenza Accettazione ga altri servizi specialistici: ospedale, MMG,occorre sviluppare competenze legate agli Commissioni per le patenti, servizi sociali,effetti delle sostanze psicotrope, stilare medici del lavoro. Nel Piano Nazionale Al-protocolli ad hoc e sviluppare capacità di cool e Salute (PNAS), in tal senso, si prevedediagnosi differenziale e di comorbilità. la costruzione di un sistema di trattamento,L’adeguata disponibilità e accessibilità di accessibile, efficace e flessibile, basato suservizi alcologici ha costituito uno degli evidenze scientifiche e sulla valutazione deiobiettivi prioritari della pianificazione na- bisogni, con risposte per tutte le varie fasi,zionale. Nel 2008 sono stati rilevati 459 secondo un approccio integrato e multiset-servizi o gruppi di lavoro per l’alcoldipen- toriale, che coinvolge i diversi presidi sanita-denza, distribuiti in 19 Regioni, e sono sta- ri e sociali interessati e le associazioni di au-ti presi in carico 66.548 soggetti alcoldi- to-mutuo aiuto e del volontariato.pendenti, in aumento rispetto al 2007.Nell’ambito di tale rete di servizi nel 2008 2.12. Cure palliative e terapia del doloresono state preposte alle attività relative Le cure palliative si rivolgono a tutti i tipiall’alcoldipendenza 3.886 unità di persona- di pazienti (compresi quelli in età pediatri-le, di cui il 48,7% costituito da operatori ca) che sono affetti da malattie ad anda-sociosanitari, il 22,7% da medici, il 17,8% mento cronico ed evolutivo (oncologico, ge-da psicologi e il restante 10,8% da perso- netico, neurologico, cardiologico ecc.) connale amministrativo o altra qualifica. la finalità di offrire al malato una miglioreNel tempo (anni 1996-2008) è aumentata qualità di vita, aiutandolo a vivere in ma-la prevalenza dei soggetti trattati con inter- niera dignitosa la sua malattia e gli effettiventi medico-farmacologici ambulatoriali, dolorosi che questa produce.socioriabilitativi e counseling, mentre è di- Il quadro epidemiologico in Italia appareminuita notevolmente quella dei soggetti disomogeneo, disponendo di dati Istat soloinseriti nei gruppi di auto-mutuo aiuto (dal su pazienti affetti da malattie neoplastiche13,3% del 1999 al 7,8% del 2008) o avvia- e di stime approssimative su pazienti affettiti al ricovero ospedaliero (dal 10,3% del da altre patologie che potrebbero beneficia-1996 al 5,2% del 2008). re delle cure palliative. I dati rilevati richie-In conformità con il modello organizzati- dono un rafforzamento della rete di curevo-funzionale adottato con l’Accordo Sta- palliative cha consenta la definizione dito-Regioni 21 gennaio 1999, circa l’86% percorsi il più possibile personalizzati, indei servizi ha svolto nel 2008 attività di ac- particolare gli ultimi mesi della malattia,coglienza, osservazione e diagnosi e ha de- in cui maggiormente si rileva una progres-finito e/o attuato programmi terapeutico- siva perdita di autonomia e un acutizzarsiriabilitativi. dei sintomi fisici e psichici che coinvolgono XCV

Sintesi della Relazionenon solo il paziente, ma il nucleo familiare acquista una particolare specificità in rife-che insieme affronta questo drammatico rimento al paziente in età pediatrica. La ri-momento. La necessità di potenziare la rete sposta territoriale alle cure palliative pe-è evidenziata dal numero di pazienti dece- diatriche appare ancora del tutto insoddi-duti in un reparto ospedaliero per acuti con sfacente, se si considera che solo un numerouna diagnosi primaria o secondaria di ma- esiguo di Regioni ha attivato una rete dilattia neoplastica, in continua crescita nel cure palliative pediatriche e che è presenteperiodo 2004-2007 (55.934), con un lieve un unico hospice dedicato in maniera pre-decremento nell’anno 2008 (55.198). Per cipua alle cure palliative per il minore nellacirca un terzo dei pazienti morti per una Regione Veneto.neoplasia nel nostro Paese, il decesso avvie- Gli Accordi Stato-Regioni in materia sotto-ne in un reparto ospedaliero dedicato agli lineano la necessità di un’organizzazione diacuti, con un tempo medio di permanenza reti di cure palliative dedicate al pazienteper il ricovero di circa 12 giorni. pediatrico, evidenziando la specificità e laTrascorsi 10 anni dall’entrata in vigore del- differenza rispetto all’erogazione di curela Legge 39/1999 di conversione del D.Lgs. palliative per il paziente adulto.450/1998 recante disposizioni per assicura- Per quanto attiene alla terapia del dolore, lare interventi urgenti di attuazione del Piano Legge 38/2010 la definisce come l’insiemeSanitario Nazionale 1998-2000, che ha degli interventi diagnostici e terapeuticiprevisto, tra l’altro, un programma nazio- mirati al controllo e alla soppressione delnale di strutture residenziali di cure pallia- dolore cronico da moderato a severo. Neltive, i risultati ottenuti non possono essere nostro Paese non si è acquisita, ancora, unadefiniti soddisfacenti. A fronte di una pro- piena coscienza del problema “dolore”,grammazione di 201 strutture residenziali spesso trattato in maniera inadeguata conper malati terminali prevalentemente onco- ricadute negative sulle attività quotidiane,logici (hospice) con una dotazione di 2.232 lavorative e relazionali, con una rete assi-posti letto, l’attuale numero di hospice rea- stenziale e organizzativa non sempre suffi-lizzati è pari a 117 unità. A questi, realizza- ciente e un utilizzo di analgesici oppioiditi con fondi statali previsti dalla Legge per il dolore severo inferiore ad altri Paesi39/1999, si devono aggiungere 46 hospice europei. Il progetto “Ospedale senza dolo-creati con fonti di finanziamento diverso re” del 2001 non ha prodotto generalmente(regionale, privato, altro). Il risultato appa- i risultati attesi, e non si dispone di infor-re deludente sia per il periodo trascorso, mazioni sul numero dei COSD (Comitaticirca 10 anni dall’emanazione della legge, Ospedale Senza Dolore) attivati. Successi-sia per l’evidenza di profondi divari a livel- vamente, l’Accordo del 28 ottobre 2010lo regionale, anche rispetto all’utilizzo dei “Ospedale-territorio senza dolore” ha indi-fondi previsti, con una localizzazione degli viduato un punto focale dell’assistenza nelhospice prevalentemente nel Nord del Pae- territorio, con il coinvolgimento dei MMG.se. La presenza di hospice nel territorio, Nel luglio 2011 la commissione parlamen-inoltre, non è condizione sufficiente per as- tare di inchiesta sul SSN presieduta dalsicurare un sistema integrato che compren- Sen. Ignazio Marino ha dato incarico alda l’attivazione di assistenza domiciliare di Comando dei carabinieri dei NAS di verifi-cure palliative: la rete, come definita dalla care lo stato di attuazione della Legge 38Legge 38/2010, costituita “…dall’insieme del 15 marzo 2010 nelle strutture ospeda-delle strutture sanitarie, ospedaliere terri- liere con una dotazione di almeno 120 po-toriali, e assistenziali, delle figure profes- sti letto e la presenza contestuale di un re-sionali e degli interventi diagnostici e tera- parto di oncologia e di chirurgia generale,peutici disponibili nelle Regioni e nelle Pro- includendo così nell’indagine 244 strutturevince Autonome, dedicati all’erogazione dislocate in tutto il territorio nazionale.delle cure palliative…”. L’indagine è stata strutturata seguendo di-L’ambito di riferimento delle cure palliative versi aspetti riguardanti la presenza del Co- XCVI

Sintesi della Relazionemitato ospedale senza dolore, la presenza 2.13. Stati vegetatividell’Unità Operativa cure palliative e tera- Negli ultimi decenni si è assistito a un rile-pia del dolore, la collaborazione con i medi- vante incremento del numero di pazientici di medicina generale, il consumo dei far- con quadri clinici complessi dominati damaci oppiacei e la rilevazione del dolore in severe alterazioni dello stato di coscienza ecartella clinica, tutte indicazioni coerenti bassa responsività che includono lo statocon la normativa relativa alle tematiche del- vegetativo e lo stato di minima coscienzale cure palliative e della terapia del dolore. conseguenti per lo più a gravi cerebrolesio-I risultati prodotti evidenziano un’applica- ni acquisite. Benché non sia possibile parla-zione non omogenea sul territorio naziona- re in assoluto di irreversibilità di questele; il Paese è sostanzialmente diviso in tre condizioni, quando la persona raggiunge laaree con percentuali di adeguamento che, stabilità clinica ed entra in una fase di cro-se nel Nord sfiorano il 91-93% in Regioni nicità, essa viene considerata persona concome il Veneto, la Lombardia e il Piemonte, “gravissima” disabilità e pertanto al parifanno registrare valori molto più bassi nel degli altri individui con gravissime patolo-Sud Italia con percentuali del 41% nella gie croniche, può essere accolta a domicilioRegione Puglia. La situazione migliora al o, quando ciò risultasse impossibile, puòCentro, con una media del 75%, descriven- essere trasferita in strutture idonee a ga-do dunque un Paese diviso e con una rete rantire un adeguato livello assistenziale.assistenziale frammentaria. Più nel detta- Tale passaggio si configura come una faseglio, il 23% degli ospedali ancora non ha molto delicata che necessita di indispensa-un comitato e un progetto ospedale senza bili strumenti sanitari e sociali di supportodolore, disattendendo così un provvedi- alla persona e alla famiglia, dovendo esseremento che ha più di 10 anni (Accordo di garantiti gli interventi sanitari necessariConferenza Stato- Regioni “Ospedale sen- per le cure ordinarie, per la prevenzioneza dolore” anno 2001). La differenza terri- delle complicanze e per il mantenimentotoriale risulta ancora più evidente se vengo- dei livelli di stabilizzazione raggiunti, oltreno analizzati i dati relativi al consumo dei ad assicurare la facilità di accesso alle strut-farmaci oppiodi per il trattamento del do- ture sanitarie per acuti, in caso di bisogno.lore. Nel primo semestre 2011, il 68% del Il trattamento assistenziale e riabilitativodato complessivo nazionale è consumato degli stati vegetativi e degli stati di minimanel Nord Italia, il 26% al Centro e sola- coscienza rappresenta, quindi, una proble-mente il 6% nel Sud del Paese. matica di grande rilevanza sanitaria e so-La terapia del dolore appare più critica ciale a elevato impatto sociosanitario e fa-quando si riferisce al paziente pediatrico. miliare, per l’elevata e progressiva crescenteLa mancanza di informazioni epidemiolo- incidenza del numero dei casi, con incre-giche aggiornate sul dolore del bambino e mento di quadri clinici complessi che neces-ritardi di ordine culturale, professionale e sitano di un’organizzazione multi- e interdi-organizzativo hanno influito negativamen- sciplinare al fine di soddisfare specifici bi-te sullo stato dell’arte della terapia del do- sogni assistenziali e per la necessità di strut-lore pediatrico. A oggi solo in quattro ospe- ture di riferimento “dedicate”, ad alta va-dali pediatrici italiani è previsto un ambu- lenza riabilitativa e attivate già dalla faselatorio di terapia antalgica. La terapia del acuta anche per l’informazione e il supportodolore pediatrico, così come le cure pallia- psicologico dei familiari al fine di favoriretive al bambino, è caratterizzata da specifi- un’alleanza terapeutica con l’equipe di curacità e complessità che richiedono, come indi grande ausilio al progetto terapeutico.dicato dalla Legge 38/2010, un’unica rete L’attenzione delle istituzioni, in questi ulti-specialistica dedicata, con il coordinamen- mi anni, si è più volte indirizzata verso que-to di un Centro di riferimento regionale sta tipologia di pazienti attraverso una se-che possa accogliere i bisogni del paziente e rie di iniziative che hanno visto l’istituzionedella sua famiglia. di tavoli tecnici, con l’obiettivo di pervenire XCVII

Sintesi della Relazionea un documento che potesse fornire indica- 4.012 pazienti dimessi nel triennio 2007-zioni atte a garantire una coerente succes- 2009 risulta essere quella dai 45 ai 65 annisione e integrazione dei diversi interventi e di età (1.141), con una maggiore prevalenzatipologie di setting assistenziali, in funzio- per il sesso maschile (730) rispetto a quellone delle fasi del processo morboso e delle femminile (411).condizioni cliniche della persona, nonché Dall’analisi connessa all’attuale realtà e indelle situazioni familiari e ambientali. L’im- linea con le indicazioni del PSN dei LEApegno si è altresì reso manifesto con gli Ac- che incentivano l’individuazione di percorsicordi Stato-Regioni del 25 marzo 2009 e terapeutici è emersa, ormai da tempo, ladell’8 luglio 2010, che hanno individuato necessità di direttive nazionali per definiretra le linee progettuali per l’accesso alle ri- i percorsi di cura e promuovere lo svilupposorse vincolate agli obiettivi di carattere di reti regionali assistenziali dei pazienti inprioritario e di rilievo nazionale la linea stato vegetativo o di minima coscienza. A“Promozione di modelli organizzativi assi- tal fine sono state istituite due commissionistenziali ai pazienti in Stato Vegetativo e di che hanno lavorato parallelamente. La pri-Minima Coscienza nella fase di cronicità” ma ha riunito le associazioni dei familiarisulla quale le Regioni hanno predisposto di tali pazienti e si è conclusa con una pub-specifiche progettualità per il potenzia- blicazione dal titolo “Libro Bianco suglimento di percorsi assistenziali in Speciali Stati Vegetativi e di Minima Coscienza – ilUnità di Accoglienza Permanente (SUAP) punto di vista delle associazioni che rap-per soggetti in stato vegetativo o di minima presentano i familiari”, che, tra l’altro, rac-coscienza e di percorsi di assistenza domi- coglie le buone pratiche presenti sul territo-ciliare, se possibili. rio nazionale, dando voce alle istanze e alleÈ stata effettuata un’analisi dei dati del Mi- esigenze dei familiari. È stato inoltre isti-nistero della Salute desumibili dalle SDO tuito un Gruppo di Lavoro misto Stato-Re-relative al triennio 2007-2009 dei pazienti gioni per predisporre un testo di Accordodimessi con codice 780.03 (ICD-9-CM) in che prenda in considerazione l’esperienzaqualsiasi diagnosi, corrispondente alla co- delle Regioni, lo stato attuale delle cono-difica di “Stato Vegetativo persistente”. scenze scientifiche alla luce della più recen-Nel triennio sono stati dimessi 5.608 pate letteratura e il quadro di insieme dellezienti (considerando anche i ricoveri ripetu- politiche sanitarie e sociosanitarie in via diti), dei quali 1.811 nell’anno 2007, 1.950 evoluzione, ai fini della formulazione dinell’anno 2008 e 1.847 nell’anno 2009. “Linee di indirizzo per l’assistenza alle per-Il numero totale dei dimessi nel triennio sone in Stato Vegetativo e Stato di Minimaconsiderato, eliminato il numero dei ricoveri Coscienza”.ripetuti, risulta essere 4.012. Relativamentealle modalità di dimissione, quella “ordina- 2.14. Assistenza odontoiatricaria al domicilio” risulta praticata con una Allo stato attuale, secondo quanto previstomedia nazionale del 34%. Soltanto per nel DPCM del 29 novembre 2001, l’assi-l’1,4% dei pazienti dimessi è attivata l’Assi- stenza odontoiatrica pubblica viene garan-stenza Domiciliare Integrata (ADI) che a un tita solo ad alcune categorie di cittadini,confronto risulta assente in otto Regioni. ovvero agli individui in età evolutiva (0-14Ciò probabilmente è dovuto alla peculiarità anni) e ai soggetti in condizioni di partico-del percorso assistenziale della persona in lare vulnerabilità sanitaria e/o sociale. Instato vegetativo in assistenza domiciliare ca- più, il Servizio pubblico garantisce a tuttaratterizzato dall’elevata complessità e diver- la popolazione il trattamento immediatosificazione dell’intensità degli interventi in delle urgenze antalgico-infettive; non sonorelazione all’evoluzione della condizione, assicurate, invece, le prestazioni di riabili-all’evenienza di complicanze e al contesto tazione protesica.familiare e socioambientale. La fascia di età Al fine di implementare l’offerta assistenzia-maggiormente rappresentata nell’ambito dei le, numerose iniziative sono state messe in XCVIII

Sintesi della Relazionecampo in questi ultimi tempi, sia tramite la Collegi Infermieri (IPASVI), ha realizzatocopertura economica completa resa disponi- il Corso RCA, fruibile con metodologiabile da Enti pubblici (Regioni, Province, Co- FAD, accreditato ECM rivolto a medici emuni), sia tramite copertura economica fi- infermieri. Alla data del 10 giugno 2011nanziata dallo stesso cittadino, in maniera erano iscritti più di 40.000 operatori sani-parziale o totale, mediante una più puntuale tari, con un rapporto 1:4 tra medici e infer-definizione dello stato di vulnerabilità sani- mieri. Con la stessa modalità, è stata rea-taria e sociale, con criteri diversi dalle usua- lizzata un’offerta formativa sulla sicurezzali “autocertificazioni” o esenzioni. e qualità delle cure, diretta ai farmacisti, che ha registrato più di 16.000 iscritti. Il3. La qualità del Servizio Sanitario Na- Ministero della Salute ha elaborato il Ma-zionale nuale sull’Audit clinico, nel quale è presentata la metodologia che si focalizza su spe-3.1. Qualità e governo clinico cifici problemi clinico/assistenziali o suLa politica per la qualità è parte integrante aspetti della pratica corrente che vengonodella programmazione sanitaria nazionale valutati in termini di struttura, processo oe i Piani Sanitari Nazionali hanno previsto esito. È stato quindi definito un decalogo dilo sviluppo di forme integrate di attività buona prassi per la conduzione di un ap-per il miglioramento della qualità. Le poli- propriato audit clinico e infine predispostotiche di ammodernamento richiedono una il corso di formazione per gli operatori, constrategia per la qualità condivisa fra tutti modalità FAD, in collaborazione congli attori e la conseguente progettazione e FNOMCeO e IPASVI.sperimentazione di modelli clinici, organiz- Per l’implementazione del governo clinico,zativi e gestionali innovativi, che assicurino anche la formazione deve far parte di un si-risposte efficaci ai bisogni di salute nell’ot- stema coordinato, orientato al paziente,tica della clinical governance. che renda coerenti comportamenti clinici,L’obiettivo è orientare il sistema affinché la assetti organizzativi, responsabilità, proce-gestione dei servizi in condizioni di effi- dure, incentivazioni, attrezzature e disposi-cienza sia accompagnata dal perseguimen- tivi, processi e risorse. È prioritaria, quin-to della qualità, efficacia, sicurezza e ap- di, l’esigenza di implementare il Program-propriatezza delle prestazioni erogate. Stra- ma Nazionale per la Promozione perma-tegie fondamentali sono l’informazione e la nente della Qualità nel Servizio Sanitariocomunicazione, sostenute da opportuni si- Nazionale PROQUAL, finalizzato a soste-stemi informativi e informatici, essenziali nere in modo sistematico e costante la qua-per promuovere la trasparenza e il “rendere lità delle prestazioni e dei servizi, al fine diconto” di ciò che viene fatto (accountabil- migliorare i livelli di salute e il soddisfaci-ity), nella logica della misurazione/valuta- mento dei bisogni della popolazione, in unzione. contesto di sicurezza, partecipazione e re-Il complessivo miglioramento della qualità sponsabilità condivisa.dipende dall’interazione delle molteplicicomponenti che agiscono nel sistema e l’a- 3.2. Sicurezza dei pazientidozione di pratiche di governo clinico pre- La sorveglianza degli eventi sentinellasuppone, quale valore essenziale, di raffor- (eventi avversi di particolare gravità chezare le competenze dei professionisti e la causano morte o grave danno al paziente) èformazione costituisce uno strumento indi- un’importante azione di sanità pubblica,spensabile per assicurare l’erogazione di strumento indispensabile per la prevenzio-cure efficaci e sicure. ne e la promozione della sicurezza delle cu-Il Ministero della Salute, in collaborazione re. Il Ministero ha avviato già dal 2005 ilcon la Federazione Nazionale degli Ordini monitoraggio e l’analisi degli eventi senti-dei Medici Chirurghi e Odontoiatri nella. Con il DM 11 dicembre 2009 è stato(FNOMCeO) e la Federazione Nazionale istituito, nell’ambito del NSIS, il Sistema XCIX

Sintesi della RelazioneInformativo per il Monitoraggio degli Er- con altri per la somiglianza grafica e/o fo-rori in Sanità (SIMES), che fa capo all’Os- netica del nome. In questo campo è statoservatorio nazionale per il Monitoraggio sviluppato uno specifico progetto “Farmacidegli Eventi Sentinella (OsMES) presso la LASA e Sicurezza dei pazienti” nell’ambitoDG della Programmazione Sanitaria. Il del quale è stato redatto un elenco di far-monitoraggio degli eventi sentinella ha l’o- maci LASA disponibile sul sito web del Mi-biettivo di: nistero.■ raccogliere le informazioni riguardanti In accordo con il programma “Safe Surgery gli eventi sentinella occorsi nel SSN; Saves Lives” dell’OMS, il Ministero ha■ analizzare i fattori contribuenti e deter- provveduto alla traduzione e adattamento minanti per l’accadimento degli eventi; delle Linee guida OMS e della checklist per■ elaborare raccomandazioni rivolte a tut- la sicurezza in sala operatoria. In particola- te le strutture del SSN per ridurre il ri- re, per quanto attiene all’adozione del Ma- schio di accadimento degli eventi stessi; nuale della sicurezza e della Checklist da■ assicurare il ritorno informativo alle parte delle aziende, si evince che circa il strutture del SSN e alle Regioni e Provin- 90% delle aziende rispondenti alla prima ce Autonome. rilevazione ha fatto propri tali documenti,Nel novembre 2009 è stato pubblicato il il rimanente 10% delle aziende rispondentiRapporto di monitoraggio degli Eventi sen- non ha adottato il manuale e non disponetinella, con i risultati di 4 anni di attività di una Checklist di sala operatoria. È op-(settembre 2005-agosto 2009). portuno sottolineare che laddove il Ma-In relazione alle segnalazioni di eventi av- nuale o la Checklist vengono adottati, leversi, il “Suicidio o tentato suicidio di pa- aziende si attivano anche per il monitorag-ziente in ospedale” ha rappresentato l’even- gio della loro implementazione a testimo-to più frequentemente segnalato (22,9%); nianza dell’impegno e attenzione verso talila seconda categoria (17,1% di segnalazio- problematiche.ni) è rappresentata da “eventi non classifi- Il Ministero ha reso disponibile sul propriocabili”; l’evento “Morte o grave danno per sito web una sezione dedicata, dove posso-caduta di paziente è la terza categoria no essere reperite le raccomandazioni già(9,9%), mentre l’evento “Morte, coma o elaborate, ovvero che saranno successiva-grave danno derivati da errori in terapia mente rese disponibili, sulla base delle cri-farmacologica” è pari al 4,2% del totale. ticità emerse e delle esperienze internazio-L’esito “decesso” ha caratterizzato il 54,8% nali. Inoltre, al fine di verificare modalitàdegli eventi segnalati. Più del 40% degli di implementazione a livello aziendale delleeventi è occorso nelle stanze di degenza, raccomandazioni, esse saranno oggetto dimentre il 25,7% si è verificato in sala ope- uno specifico programma commissionatoratoria. Rispetto al I Rapporto, pubblicato dal Ministero all’AgeNaS, in collaborazio-nell’ottobre 2007 riferito al periodo set- ne con le Regioni e Province Autonome.tembre 2005-febbraio 2007, emerge un In Italia, il numero di casi registrati di infe-progressivo miglioramento delle modalità zioni correlate all’assistenza sanitaria apparedi analisi degli eventi e nel 40,5% dei casi è da molti anni in linea con il trend registratostato individuato un Piano di azione per negli altri Paesi europei, con un’incidenzaprevenire il ripetersi dell’evento; nella rile- media tra il 4,5% e il 7% dei ricoveri (pari avazione precedente tale percentuale era del 450.000/700.000 casi), con una mortalità20%. dell’1%, a fronte dell’incidenza del 3,6% inPer quanto attiene alla sicurezza della tera- Germania e del 13% in Svizzera.pia farmacologica, si rileva che tra gli erro- È già da tempo attestato da evidenze scien-ri sono molto frequenti quelli legati all’uso tifiche che il 30% delle infezioni associatedei farmaci cosiddetti “Look-Alike/Sound- all’assistenza sanitaria è evitabile con l’ado-Alike” ovvero “LASA”, acronimo che indi- zione di semplici regole assistenziali, qualica i farmaci che possono essere scambiati il lavaggio delle mani e la pulizia del pa- C

Sintesi della Relazioneziente durante l’assistenza. Il 70% delle in- diffondere nelle organizzazioni la dimen-fezioni, invece, è causato da fattori quali lo sione del coinvolgimento come asse portan-stato clinico del paziente e l’insorgenza di te del sistema sanitario. Il Programmaceppi batterici resistenti agli antibiotici uti- “Uniti per la sicurezza” ha portato all’ela-lizzati in pratica clinica. borazione e diffusione di nove Guide, le ul-Dal 2006, il Ministero della Salute con il time tre predisposte nel corso degli anniCCM ha attivato il progetto “Progetto Na- 2009-2010, per una comunicazione sempli-zionale Cure Sicure”, con il nome di “Pre- ce e trasparente tra operatori e pazienti invenzione e Controllo delle infezioni corre- tema di sicurezza.late all’assistenza sanitaria”, che sotto la Per consentire un benchmark delle iniziati-guida dell’Emilia Romagna ha coinvolto ve, è stato condotto un Programma dal ti-tutte le Regioni italiane. Tale progetto si è tolo “Sviluppare strumenti idonei ad assi-concluso nel 2008. curare il coinvolgimento attivo dei pazientiTale progetto ha coinciso con la campagna e degli operatori e di tutti gli altri soggettidell’OMS “Clean care is Safer Care”, che che interagiscono con il SSN”. Il program-ha visto l’Italia partecipare come sito pilota ma ha svolto in particolare una ricognizio-nella diffusione e implementazione della ne (INDACO - INDAgine sul COinvolgi-pratica del lavaggio delle mani in 14 Regio- mento) delle iniziative per l’empowermentni italiane, con diffusione di opuscoli infor- in atto nel nostro Paese. L’indagine INDA-mativi, brochure, allestimento di corsi, CO è riportata integralmente sul portaleprogrammazione e valutazione dell’impat- del Ministero.to della campagna sulla struttura sanitaria Nell’ambito del programma è stato prodot-coinvolta. to un Manuale agli operatori, per assicura-Dai dati raccolti è emerso che le Aziende re il pieno coinvolgimento del cittadino/pa-hanno migliorato, rispetto a dati preceden- ziente in tutte le fasi del proprio percorsoti, le attività di sorveglianza e controllo clinico-assistenziale ed è stato organizzatosulle infezioni correlate all’assistenza sani- un convegno internazionale sul tema:taria, con buona diffusione delle attività “Umanizzare i servizi con la partecipazio-nelle Aziende Ospedaliere che hanno parte- ne dei pazienti” con la partecipazione dicipato al progetto, e soprattutto nel Nord rappresentanti dell’Alleanza InternazionaleItalia. Esiste una grande variabilità tra Re- delle Associazioni dei Pazienti (IAPO) e delgioni, che deve essere colmata, così come Forum Europeo dei pazienti (EPF).dovrebbero essere implementate le risorseper la formazione del personale addetto e le 3.4. Linee guidaattività di sorveglianza. Le Linee guida rappresentano un impor-La prevenzione e il controllo delle infezioni tante strumento di governo clinico finaliz-correlate all’assistenza è una delle azioni zato al miglioramento della qualità dell’as-previste nell’ambito del PROQUAL, fina- sistenza sanitaria e dell’appropriatezza del-lizzato a promuovere in modo sistematico e la risposta assistenziale da parte delle Re-costante la qualità delle prestazioni. gioni e Province Autonome. Le politiche e le strategie nazionali per lo3.3. Coinvolgimento degli stakeholders sviluppo di documenti che aiutino il perso-Il coinvolgimento dei cittadini e la parteci- nale sanitario nelle scelte assistenziali pre-pazione dei pazienti ai processi di cura e vedono anche conferenze di consenso perriabilitazione alimentano la fiducia e la raggiungere, attraverso un processo forma-compliance, aumentano la loro diretta re- le, un accordo tra diverse figure professio-sponsabilità nel funzionamento dei servizi nali rispetto a questioni sanitarie partico-e determinano da parte dell’organizzazione larmente controverse e complesse.l’impegno al miglioramento. Nel quadro Nell’ambito del sistema nazionale di verifi-delle strategie di empowerment, il Ministe- ca e controllo sull’assistenza (SiVeAS), èro ha avviato una serie di iniziative atte a stato avviato un programma finalizzato al CI

Sintesi della Relazionemiglioramento della qualità dell’assistenza 19,2% (2.536) e il restante 26,7% (3.527) èsanitaria attraverso la produzione, la disse- stato inserito nella categoria “altro” (com-minazione e l’implementazione di Linee prendente diverse fattispecie non riconduci-guida e raccomandazioni relative all’appro- bili alle precedenti).priatezza dei comportamenti clinici. Tale L’iniziale accezione di accreditamento qualeprogramma è stato realizzato attraverso il strumento prevalentemente amministrativoSistema Nazionale Linee Guida (SNLG), sta subendo cambiamenti rilevanti arric-che coinvolge le Istituzioni centrali, le Re- chendosi degli aspetti di garanzia della qua-gioni e Province Autonome e le Società lità, soprattutto in merito alla sicurezza del-scientifiche. le cure. Si deve procedere a una revisioneAi fini di un uso razionale delle risorse, sa- della normativa sull’Accreditamento ancherà importante favorire la produzione di rispetto alla problematica connessa alla re-nuove Linee guide nazionali, con il suppor- munerazione delle prestazioni sanitarie.to degli organismi centrali, quali l’Istituto In tal senso il Ministero della Salute haSuperiore di Sanità, e l’AgeNaS. provveduto a istituire un tavolo per la revi-La disponibilità a livello internazionale di sione della normativa sull’accreditamentoLinee guida conformi ai criteri di validità (TRAC) che dovrà fornire specifiche indica-metodologica riconosciuta consente, inoltre, zioni normative e tecnico-scientifiche capacil’adattamento di queste al contesto italiano. di garantire l’implementazione della qualitàÈ altresì rilevante elaborare programmi per delle prestazioni assistenziali erogate dellela promozione dell’uniforme applicazione strutture sanitarie accreditate, anche per fa-di Linee guida da parte delle Regioni e Pro- vorire l’integrazione fra le strutture sanita-vince Autonome. rie pubbliche e private, maggiore spazioInoltre, la promozione e la diffusione dei all’accreditamento volontario di eccellenza,percorsi diagnostico-terapeutici, scelti in quale elemento centrale degli strumenti dicondivisione con le Regioni e Province Auto- programmazione nazionale e quindi regio-nome, dovranno svilupparsi anche attraver- nale.so iniziative formative da realizzare nell’am-bito dei programmi regionali di ECM per fa- 3.6. Farmacovigilanzavorire la conoscenza da parte dei professio- La farmacovigilanza è il processo di moni-nisti. toraggio continuo della sicurezza dei medicinali in commercio. Gli obiettivi principali3.5. Sistemi di accreditamento e certifica- sono l’identificazione di qualsiasi potenzia-zione della qualità le segnale di allarme relativo all’uso deiLa Legge 296/2006, all’art. 1 comma 796 e medicinali, la valutazione e la quantifica-s.m.i., ha previsto la conclusione del com- zione del rischio di reazioni avverse e, infi-plesso percorso dell’Accreditamento Istitu- ne, l’adozione di misure di minimizzazionezionale delle strutture sanitarie, stabilendo dello stesso.che a far data dall’1 gennaio 2010 tutte le Nel 2009 e nel 2010 le attività di farmaco-strutture sanitarie per operare in nome e per vigilanza sono continuate e sono state po-conto del SSN dovevano aver acquisito tutti tenziate anche attraverso il consolidamentoi requisiti di qualità delineati con il cosiddet- della rete nazionale di farmacovigilanzato “accreditamento istituzionale”. Il termine (con il coinvolgimento dei centri regionali)ultimo per l’adeguamento è stato successiva- e del suo collegamento a Eudravigilance emente derogato al 31 dicembre 2012 per le al Centro Collaboratore OMS per il Moni-strutture sociosanitarie. toraggio Internazionale dei Farmaci diUn’analisi ricognitiva, espletata dall’AgeNaS, Uppsala.ha rilevato che al 31 maggio 2010 le struttu- Le segnalazioni spontanee di sospette rea-re sanitarie private definitivamente accredi- zioni avverse a farmaci sono aumentate ri-tate rappresentavano il 54,2% (7.161) del to- spetto agli anni precedenti, superando iltale; quelle provvisoriamente accreditate il massimo storico finora riscontrato (20.186 CII

Sintesi della Relazionesegnalazioni nel 2010, rispetto alle 9.741 disavanzi non coperti nel settore sanitario,del 2007). unito agli incrementi dei finanziamenti de-Nel corso dell’anno 2010 è stato inoltre stinati al SSN negli ultimi anni, ha conse-superato, in media nazionale, il valore di guito il risultato atteso di graduale raffred-300 segnalazioni per milione di abitanti, damento della dinamica della spesa sanita-che rappresenta il gold standard fissato ria e rientro dai disavanzi sanitari. Anchedall’OMS. in termini relativi, il disavanzo indica nelNel 2009 e 2010 sono stati valutati e moni- 2010 una lieve riduzione, passando dallotorati i progetti di farmacovigilanza attiva 0,21% allo 0,15% del PIL.presentati dalle singole Regioni e/o Provin- Portando l’analisi dal livello nazionale al li-ce Autonome. vello regionale, si osserva come, sia nelParticolare impegno è stato dedicato al po- 2010 sia nel 2009, i disavanzi sanitari con-tenziamento dell’informazione sulla sicurez- tinuino a rappresentare un fenomeno pre-za dei farmaci attraverso, in particolare, la valentemente localizzato nel Centro-Sudpubblicazione sul sito dell’AIFA delle Note del Paese e più in particolare in un gruppoInformative Importanti (NII) e la posta deldi 4 Regioni (Lazio, Campania, Puglia ela Rete Nazionale di Farmacovigilanza. Sardegna) che spiegano oltre il 90% del disavanzo complessivo netto del SSN nel4. Le risorse del Servizio Sanitario Na- 2010. I valori procapite del disavanzo piùzionale elevati sono quelli del Lazio, seguito da Molise, Campania, Sardegna, Valle d’Ao-4.1. Risorse finanziarie sta e Calabria.I primi dati disponibili sulle spese del SSNnel 2010, relativi al quarto trimestre, indi- 4.2. Risorse umane e formazione continuacano un livello di spesa che si attesta sui in medicina111,168 miliardi di euro. L’analogo dato In Italia, complessivamente, nel 2009 sonoconsolidato per l’anno 2009 era di 110,219 state rilevate 812.263 unità di personalemiliardi di euro, indicando un incremento operante quotidianamente nelle diverseannuo dello 0,9%, inferiore a quello regi- strutture pubbliche, ospedaliere e territo-strato nel 2009 (2,9%), ma superiore all’in- riali e nelle case di cura private convenzio-cremento annuo del PIL (2,2%). La quota nate regionali.del PIL assorbita dal SSN nel 2010, pari al Di queste sono 575.999 quelle che lavorano7,10%, risulta quindi lievemente inferiore a nel ruolo sanitario, 150.636 le unità appar-quella del 2009 (7,20%). tenenti al ruolo tecnico, 94.481 nel ruoloUna dinamica simile si osserva anche dal amministrativo e 2.574 nel ruolo professio-lato del finanziamento del SSN, che nel nale. Nell’ambito del ruolo sanitario il per-2010 rappresenta il 7,0% del PIL, come re- sonale medico è costituito da 144.068 uni-gistrato nel 2009, seppure a fronte di un tà e quello infermieristico da 311.188.rallentamento più marcato del trend: +1,8% Il rapporto tra infermieri e medici, a livellonel 2010 rispetto al +3,2% del 2009. nazionale, si attesta sul valore di circa 2,2Il 2010 fa pertanto ancora rilevare un disa- infermieri per ogni medico.vanzo del SSN di circa 2,3 miliardi di euro La Commissione Nazionale per la Forma-che ne prosegue il trend di tendenziale rias- zione Continua ha delineato tra gli obietti-sorbimento già avviato negli anni prece- vi di particolare rilievo per il SSN e per identi (era pari a 3,2 miliardi di euro nel servizi sanitari regionali la formazione con-2009), con un più marcato rallentamento tinua quale strumento di orientamento e di(da –6,3% del 2009 sul 2008 a –28,5%): il aggiornamento da rivolgere ai professioni-sistema sanzionatorio differenziato per le sti sanitari per concorrere al raggiungimen-Regioni che non hanno sottoscritto il Pdr e to delle priorità definite nell’interesse delper quelle che lo hanno sottoscritto intro- SSN.dotto per garantire l’effettiva copertura di Il nuovo sistema di formazione continua è CIII

Sintesi della Relazionestato avviato in prima fase come unica ti- MMG: solo 5.800 dei 45.000 medici iscrit-pologia a cui sono stati applicati i nuovi ti al fondo ENPAM per la Medicina Gene-obiettivi già dall’anno 2010 con l’accredita- rale hanno un’età inferiore a 50 anni e, per-mento dei provider che erogano la forma- tanto, la quasi totalità dei MMG (oltrezione a distanza. l’87%) raggiungerà l’età pensionabile neiLe aree di riferimento per l’accreditamento prossimi 15 anni.dell’offerta formativa ECM riguardano: Tuttavia, è opportuno rappresentare che il■ l’umanizzazione delle cure: trattamento fenomeno descritto non riguarderà esclusi- del dolore acuto e cronico e palliazione; vamente il settore pubblico e la medicina■ la qualità dei sistemi e dei processi clinico- convenzionata, ma coinvolgerà la popola- assistenziali: applicazione nella pratica zione medica nel suo complesso. quotidiana dei principi e delle procedure Proprio al fine di governare il fenomeno, il dell’Evidence-Based Practice (EBM, EBN, Ministero della Salute ha richiesto un am- EBP); appropriatezza delle prestazioni sa- pliamento dell’offerta formativa, ossia del nitarie nei LEA; sistemi di valutazione, ve- numero delle immatricolazioni al corso di rifica e miglioramento dell’efficienza ed laurea in Medicina e Chirurgia a partire efficacia; aspetti relazionali (comunicazio- dall’anno accademico 2008-2009, ottene interna, esterna con paziente) e uma- nendo, dall’anno accademico 2007/2008 nizzazione delle cure; all’anno accademico 2010-2011, una cre-■ la conoscenza in tema di competenze scita del 29% dei posti disponibili. Tutta- specialistiche: contenuti tecnico-profes- via, essendo il possesso del titolo di spe- sionali (conoscenze e competenze) speci- cializzazione indispensabile per l’accesso fici di ciascuna professione, specializza- al SSN e determinante per l’esercizio stes- zione e attività ultraspecialistica. so della professione, si può affermare cheIn relazione alle aree sopraindicate, le attivi- il percorso formativo di un medico si com-tà formative riconducibili alle priorità di in- pleta in circa 11 anni e, pertanto, occorre-teresse del SSN, utilizzando la formazione a rà attendere il 2020 affinché il maggiordistanza, hanno registrato per il 2011 un numero di laureati/specializzati sia dispo-notevole incremento: dalle 119 richieste di nibile sul mercato del lavoro.accreditamento del 2010 (partecipanti pre- In ogni caso, allo stato non è ancora corret-visti 180.000 circa) sono state proposte, per to parlare di “emergenza medici” nel breveil 2011, oltre 450 richieste di accreditamen- periodo, in quanto negli ultimi anni i vin-to (partecipanti previsti 880.000 circa). coli finanziari e il blocco di assunzioniIn questi anni particolare attenzione è stata hanno alimentato una sacca di inoccupa-dedicata alla questione degli oltre 180.000 zione dalla quale il SSN potrebbe attingereoperatori sociosanitari attraverso l’istitu- per assicurare un adeguato turnover dellezione di uno specifico Tavolo tecnico tra risorse umane.Ministero della Salute, Regioni, Sindacati, È invece necessario che il ricambio genera-Ipasvi e Migep per verificarne, a dieci anni zionale avvenga nell’immediato futuro, an-dall’istituzione di questo profilo, il ruolo, le che al fine di garantire un opportuno e in-funzioni e la formazione. dispensabile trasferimento di competenze ePer quanto attiene alla disponibilità di per- abilità che solo la pratica clinica può assi-sonale medico per il SSN nei prossimi anni, curare.occorre rappresentare alcune considerazio-ni. Se si considera l’attuale distribuzione 4.3. Risorse tecnologicheper età dei medici impiegati nel SSN si evin- Il Sistema Informativo Sanitario rileva la di-ce una forte concentrazione di personale sponibilità delle apparecchiature tecnico-nelle classi di età 50-55 e 55-60 anni, che biomediche di diagnosi e cura presenti siarappresentano attualmente i due terzi del nelle strutture ospedaliere sia nelle strutturetotale Dirigenti Medici del SSN. sanitarie territoriali, pubbliche e private.Analoga previsione viene riprodotta per i Dal 2007 vengono censite anche alcune ti- CIV

Sintesi della Relazionepologie di apparecchiature che hanno as- particolare attenzione alla qualità dei pro-sunto particolare rilevanza nell’ultimo de- dotti sul mercato.cennio come la PET e il sistema TC/PET in- Strumenti attuativi di tali esigenze, in meri-tegrato, il sistema TC/gamma camera inte- to alla sicurezza e all’appropriatezza d’usograto, il sistema per angiografia digitale e il dei dispositivi medici, erano stati individuatimammografo. Nell’ambito del periodo con- nella predisposizione di una modalità di co-siderato, la disponibilità delle apparecchia- difica e classificazione nazionale (CND),ture risulta in aumento soprattutto per utilizzabile da parte di tutti i soggetti ope-quanto riguarda la TC e la RM, infatti la ranti nel settore, nell’istituzione del databa-prima apparecchiatura passa da un valore di se nazionale dei dispositivi medici con le lo-29,4 per 1.000.000 di abitanti a 30,4, men- ro caratteristiche essenziali (Repertorio),tre la seconda passa da 18,1 per 1.000.000 nella valutazione del loro rapporto costo-be-di abitanti a 20,7. Per quanto concerne le ap- neficio e nella realizzazione di un monito-parecchiature censite a partire dal 2007, ri- raggio specifico sulla spesa per i dispositivisultano in totale 118 PET e sistema TC/PET medici.integrato con una disponibilità di 2 appa- Le Regioni, per le funzioni di programma-recchiature per 1.000.000 di abitanti; la dizione, regolazione e controllo loro assegna-sponibilità di mammografi risulta invece te in ambito sanitario, necessitano, peral-pari a circa 189,2 per 1.000.000 di donne di tro, di informazioni più aggiornate e preci-età compresa fra 45 e 69 anni. La presenza se in merito alle tecnologie biomediche, indi apparecchiature tecnico-biomediche ri- particolare riguardanti il grado di diffusio-sulta in aumento soprattutto nel settore ne di tali tecnologie, le condizioni del parcopubblico, mostrando una disponibilità for- tecnologico regionale e il confronto tra itemente variabile a livello regionale. prezzi di acquisizione delle medesime tec-L’introduzione nel 2007 di una nuova Ban- nologie da parte delle proprie aziende e dica dati centrale dei dispositivi medici, fina- quelle di altre Regioni.lizzata alla realizzazione del repertorio dei La costituzione della nuova banca dati deidispositivi medici che consentisse anche la dispositivi medici, che contiene anche il Re-sorveglianza dei dispositivi immessi sul pertorio per i dispositivi venduti al SSN,mercato italiano, ha seguito un approccio rappresenta la realizzazione del presuppo-graduale anche allo scopo di facilitare l’a- sto irrinunciabile per perseguire gli obietti-deguamento tecnico e organizzativo per i vi conoscitivi sopradescritti.soggetti coinvolti e di consentire l’allinea- La sostenibilità del Sistema Sanitario di-mento ai requisiti normativi nazionali at- pende in larga misura dalla capacità di go-tuativi di norme comunitarie. Gli anni vernare l’ingresso delle tecnologie innova-2009 e 2010 sono stati caratterizzati dalla tive nella pratica clinica, sia in ambito far-crescente e costante implementazione dei macologico sia nel settore dei dispositividati da parte dei soggetti interessati (fab- medici. I criteri applicati devono assicura-bricanti, mandatari e soggetti delegati) che re risultati positivi in termini di salute e dihanno consentito la realizzazione di una possibilità di cura, in un quadro di appro-preziosa anagrafica, verosimilmente unica priatezza, sostenibilità finanziaria, equitànel suo genere per completezza di informa- e integrazione degli interventi. È necessa-zioni. rio, dunque, che i processi di acquisto del-L’eterogeneo mondo dei dispositivi medici e le Aziende Sanitarie siano oggetto di at-il loro ruolo strategico sono oggetto di cre- tenta valutazione da parte del Sistema Sa-scente attenzione da parte del Sistema Sani- nitario; infatti, l’entità dei valori economi-tario, che richiede iniziative tese alla loro ci è rilevante tanto per chi acquista, a cuiconoscenza sempre più completa e aggior- viene attribuita la responsabilità della ri-nata, alla promozione della ricerca scienti- cerca del migliore impiego delle risorsefica, alla vigilanza su incidenti o anomalie pubbliche, quanto per chi vende, alla ri-di funzionamento e, più in generale, una cerca del migliore risultato imprenditoria- CV

Sintesi della Relazionele derivante dalla presenza stabile in un ro della Salute ha definito, in collaborazio-mercato “sicuro”. ne con le Regioni, una nuova modalità diL’esigenza di migliorare la governance del- rilevazione dell’intera rete di assistenza sa-la spesa sanitaria, ivi inclusa quella relativa nitaria. Il sistema che implementa questaal settore dei dispositivi medici, è stata più nuova modalità di rilevazione, denominatovolte evocata e fortemente perseguita da Sistema di Monitoraggio della Rete di Assi-più parti. Relativamente alla spesa di que- stenza (Sistema MRA), è finalizzato a rap-sti ultimi è apparso necessario promuovere presentare, in maniera esaustiva, le struttu-strategie di gestione delle risorse, di effi- re che costituiscono la rete di offerta sani-cienza dei servizi, di trasparenze delle atti- taria regionale. Il Sistema MRA consentiràvità attraverso l’istituzione della Banca Da- di rappresentare, attraverso appositi stru-ti per il monitoraggio della spesa dei dispo- menti di georeferenziazione, la distribuzio-sitivi medici che le strutture sanitarie del ne di strutture e fattori produttivi sul terri-SSN acquistano direttamente. torio e consentirà conseguentemente di supportare efficacemente sia la definizione di politiche sanitarie, sia la programmazio-5. Nuovo Sistema Informativo Sanitario ne sanitaria, nonché la pianificazione di investimenti infrastrutturali a livello locale e5.1. Sistema Informativo e integrazione regionale. Il Sistema MRA è stato oggettodelle informazioni sanitarie individuali di una fase sperimentale, a cui hanno ade-Gli obiettivi strategici del Nuovo Sistema rito otto Regioni, conclusasi nel 2010. Suc-Informativo Sanitario (NSIS) sono com- cessivamente è stata prevista una fase tran-plessivamente finalizzati al monitoraggio sitoria, finalizzata all’adozione gradualedel bilanciamento tra costi e qualità del del Modello MRA da parte delle Regioni,servizio sanitario e si basano su due assi attraverso la sottoscrizione di appositi Pro-fondamentali: da un lato, la disponibilità tocolli d’intesa. È previsto che tale fasedi un Sistema di Integrazione delle Infor- transitoria si concluda nel 2012, con l’ema-mazioni Sanitarie Individuali, finalizzato a nazione di un Decreto Ministeriale finaliz-raccogliere, su base individuale, le presta- zato alla definitiva attivazione del Sistemazioni sanitarie erogate ai cittadini e, dall’al- MRA.tro, la disponibilità di un Sistema di Moni- Sono state inoltre avviate specifiche inizia-toraggio della Rete di Assistenza, finalizza- tive progettuali volte al monitoraggio delleto a soddisfare la necessità di una cono- apparecchiature sanitarie, fattore produtti-scenza approfondita e tempestiva dell’of- vo essenziale per l’erogazione dei LEA. Alferta delle strutture sanitarie a livello na- fine di ampliare il set di informazioni per ilzionale. monitoraggio, nel primo semestre del 2010L’incrocio di questi due assi permette di è stato attivato un apposito Gruppo di La-avere un sistema estremamente ricco di in- voro che vede la partecipazione di Regioniformazioni, fondamentale per l’analisi e la e Province Autonome, Ministero della Sa-comprensione dei fenomeni sanitari. lute, Ministero dell’Economia e delle Fi-Le informazioni del Sistema di Integrazio- nanze, AgeNaS e AIFA. A seguito dellane delle Informazioni Sanitarie Individuali, conclusione delle attività del Gruppo di La-raccolte nel pieno rispetto delle normative voro verrà emanato un apposito Decretovigenti in materia di privacy e dei regola- Ministeriale, finalizzato a disciplinare ilmenti in essere per il trattamento dei dati monitoraggio delle apparecchiature sanita-sensibili, possono essere utilizzate per con- rie a partire dal 2012.tribuire al miglioramento della qualità Il patrimonio informativo del NSIS è voltodell’assistenza sanitaria, nonché per le fun- a costituire, nel suo insieme, la banca datizioni di governo del SSN. di riferimento con cui rispondere alle esi-Per quanto riguarda il Sistema di Monito- genze di monitoraggio e controllo del SSNraggio della Rete di Assistenza, il Ministe- con adeguati livelli di accuratezza, affida- CVI

Sintesi della Relazionebilità e tempestività, in particolare nei se- ■ il Sistema Informativo Rendicontazioniguenti ambiti: (SIR) per la rendicontazione dei piani co-■ specialistica ambulatoriale e assistenza finanziati dall’Unione Europea; farmaceutica: queste informazioni ven- ■ il Sistema Informativo Zoonosi per la gono raccolte nell’ambito del Sistema rendicontazione dei dati relativi al con- Tessera Sanitaria di cui all’art. 50, Legge trollo delle zoonosi all’EFSA; 326/2003 e sistematicamente trasmesse ■ il Sistema Informativo SANAN per la ge- al NSIS ai sensi del comma 10 del già ci- stione informatizzata dell’attività di spe- tato art. 50; cifici piani di controllo.■ distribuzione diretta e per conto dei far- A partire dal 2002 il Ministero, unitamen- maci e dei medicinali; te alle Regioni e alle ASL, ha fortemente■ assistenza domiciliare; stimolato e sostenuto la nascita e la succes-■ assistenza residenziale e semiresidenziale siva implementazione della Banca Dati Na- per anziani; zionale degli allevamenti e degli animali■ assistenza in emergenza-urgenza; della specie bovina e bufalina e successiva-■ assistenza farmaceutica ospedaliera; mente delle specie ovina e caprina, suina e■ assistenza alle persone dipendenti da so- degli avicoli e ultimamente sta implemen- stanze stupefacenti; tando i settori dell’anagrafe delle aziende■ assistenza rivolta a persone adulte con che praticano l’acquacoltura e l’apicoltura. problemi psichiatrici; Per quanto concerne gli animali della spe-■ assistenza erogata presso le strutture cie bovina e bufalina, il dettaglio delle in- Hospice. formazioni riguarda il singolo animale conIl Ministero gestisce un patrimonio infor- la registrazione dell’identificativo indivi-mativo che rappresenta una fonte di infor- duale, la data di nascita, l’identificativomazioni di grande rilevanza a livello nazio- della madre dell’animale, la razza, il sesso,nale e che, negli ultimi anni, sta seguendo con la possibilità di ricavare informazioniun percorso di profonda valorizzazione e sulle movimentazioni degli animali, le lat-potenziamento. L’accresciuta disponibilità tazioni, fino alla macellazione o mortedi informazioni ha reso possibile realizzare dell’animale stesso.e mettere a fattore comune indicatori e Il sistema informativo delle anagrafi ani-strumenti di analisi sempre più evoluti, per mali rappresenta in Italia uno dei primifornire utili indicazioni in fase di program- esempi di applicazione e realizzazione conmazione e controllo, oltre che un fonda- successo di cooperazione applicativa tra si-mentale supporto per l’interpretazione dei stemi informativi diversi tra i vari livelliprincipali fenomeni sanitari in atto, nonché dell’Amministrazione pubblica.per decisioni in materia di politica sanita- Il Sistema informativo nazionale SINTESI-ria, di programmazione degli interventi, di Scambi è operativo dal 2001 ed è basatodefinizione delle priorità di azione e moni- sull’organizzazione dei controlli sulle partitetoraggio dei relativi effetti, a beneficio di in arrivo da altri Paesi comunitari, stabilitatutti i livelli del SSN. con D.Lgs. 28/1993 e successive modifiche. Il Sistema informativo nazionale SINTESI-5.2. Sistemi informativi veterinari e della Importazioni, operativo dal 2000, permet-Sicurezza Alimentare te la raccolta delle informazioni relative al-Tra i sistemi informativi della sanità ani- le importazioni di quelle tipologie di pro-male, accanto a sistemi dedicati a specifi- dotti (es. mangimi di origine vegetale) nonche malattie (malattia vescicolare dei suini, attualmente coperti dal campo di applica-Blue tongue, salmonelle ecc.) si situano zione del Sistema Informativo Comunitarioquattro sistemi trasversali: TRACES.■ il Sistema Informativo Malattie Animali Il Sistema Informativo Comunitario TRA- Nazionale (SIMAN) per la notifica dei CES, attivo dal 2004 in tutti i Paesi mem- focolai di malattie infettive animali; bri, si occupa principalmente della raccolta, CVII

Sintesi della Relazionedella trasmissione e della gestione dei dati fine di garantire i migliori livelli di qualitàdi due settori che sono rispettivamente: nella prescrizione e nell’utilizzo di farmaci e■ le importazioni di animali vivi e di pro- assicurare la sostenibilità dei sistemi di cure, dotti di origine animale in arrivo da Pae- l’AIFA effettua il monitoraggio del consumo si terzi e destinati nel territorio dell’U- dei farmaci e della spesa farmaceutica (pub- nione Europea; blica e privata) attraverso l’Osservatorio na-■ gli scambi di animali vivi e prodotti della zionale sull’impiego dei medicinali (OsMed). genetica tra Stati membri. L’Italia partecipa, seppure in maniera dif-Ai sensi della Direttiva 96/23/CE ogni Sta- ferenziata, a tutte le fasi di sperimentazio-to membro deve implementare un piano di ni. La percentuale degli studi di fase I e II sisorveglianza per la ricerca dei residui nei conferma in aumento rispetto al totale del-prodotti di origine animale. la ricerca clinica in Italia, attestandosiIl Sistema “Piano Nazionale Residui” quale nell’ultimo anno al 43,5% (verso il 42,0%elemento del Nuovo Sistema Informativo del 2008). Parallelamente, gli studi di fasedegli Alimenti permette al Ministero di III confermano l’andamento iniziato nelraccogliere ed elaborare i dati e le informa- 2005, mantenendosi al di sotto del 50% delzioni che provengono dal territorio nazio- campione: nel 2009 sono scesi per la primanale, per poi trasmetterle alla Commissio- volta al di sotto del 40% del totale. L’areane Europea. terapeutica maggiormente studiata nelIl Decreto Legge 282 del 18 giugno 1986, complesso è l’oncologia (circa un terzo de-convertito con modificazioni dalla Legge gli studi clinici), seguita da cardiologia/ma-462 del 7 agosto 1986, recante misure ur- lattie vascolari, neurologia e immunologia/genti in materia di prevenzione e repressione malattie infettive, che raggiungono ognunadelle sofisticazioni alimentari, ha disposto il 9% circa del totale.l’istituzione presso il Servizio Informativo L’attività di ricerca clinica viene valutataSanitario (SIS) del Ministero di un Centro di dai Comitati Etici operanti a livello locale.raccolta informatizzata dei risultati delle In Italia, nell’anno 2009 sono state dispen-analisi effettuate dai laboratori, al fine di sate in ambito territoriale 1,8 miliardi difornire al Ministero strumenti per le attività confezioni di farmaci (in media 30 confe-istituzionali in materia di sicurezza degli ali- zioni per abitante) con un incremento ri-menti e alle Regioni informazioni aggiorna- spetto al 2000 del 16,5%. La maggior par-te per supportare le attività di prevenzione e te dei farmaci è rimborsata dal SSN (circa ilrepressione nelle frodi alimentari. 70% della spesa).Il Sistema Sintesi Stabilimenti è stato creato Nella popolazione generale si osserva unanel 2000 al fine di alimentare e gestire la prevalenza d’uso del 76%, con una diffe-banca dati degli stabilimenti italiani che la- renza tra uomini e donne pari, rispettiva-vorano alimenti di origine animale, ai sensi mente, al 71% e 81%. La popolazione condella normativa nazionale e comunitaria. più di 65 anni consuma circa il 60% deiGli utenti del sistema sono il Ministero del- farmaci utilizzati in un anno e rende contola Salute, gli Assessorati alla Sanità delle di circa il 60% della spesa. La popolazioneRegioni e Province Autonome. fino a 14 anni consuma meno del 3% delle quantità, sebbene presenti alti livelli di6. Monitoraggio delle sperimentazioni esposizione, in particolare di antibiotici.cliniche e dell’impiego dei medicinali L’Italia è uno dei Paesi europei che assicuraL’AIFA effettua il monitoraggio di tutte le il maggiore grado di copertura dell’assi-sperimentazioni cliniche condotte in Italia stenza farmaceutica. Il SSN prevede l’ero-attraverso uno strumento dedicato, l’Osser- gazione a titolo gratuito di tutti i più im-vatorio nazionale sulla Sperimentazione Cli- portanti farmaci per patologie rilevanti,nica (OsSC), che consente anche la condivi- acute e croniche.sione delle informazioni a beneficio dei pa- I farmaci antineoplastici e cardiovascolarizienti e degli operatori di settore. Inoltre, al sono tra quelli con il più elevato grado di co- CVIII

Sintesi della Relazionepertura pubblica (93-94%). Dei 5 miliardi di Un uso eccessivo di antibiotici, oltre ad au-euro spesi nell’anno 2009 per farmaci car- mentare il rischio di reazioni avverse, è unadiovascolari più di 4,7 miliardi di euro sono delle principali cause dell’insorgenza di re-stati a carico del SSN. La categoria terapeu- sistenze batteriche e per tale motivo moltitica a maggiore consumo è costituita dai Paesi europei provvedono a monitorare at-farmaci cardiovascolari (439 DDD/1.000 tentamente l’utilizzo di questa classe di far-abitanti/die), che rappresentano quasi il maci e l’andamento delle resistenze batteri-50% dei farmaci consumati in ambito terri- che. L’EARSS (European Antimicrobialtoriale. I farmaci dell’apparato gastrointesti- Resistance Surveillance System) colloca l’I-nale e metabolismo (che includono i farmaci talia tra i Paesi con più elevato grado di an-antidiabetici) [125 DDD/1.000 abitanti/die] tibioticoresistenza, evidenziando un nettorappresentano un ulteriore 14% di consumi. gradiente Nord-Sud.Le altre categorie di farmaci maggiormente Il Rapporto OsMed 2009 ha analizzatoconsumati sono costituite dai farmaci ema- l’appropriatezza nell’utilizzo di farmaci pertologici (9%), dai farmaci del sistema nervo- il trattamento dell’ipertensione. È emersoso (6%), dai farmaci del sistema respiratorio che solo il 57% dei pazienti risulta aderente(6%) e dai farmaci del sistema muscolosche- al trattamento, con un ampio range di va-letrico (5%). riabilità regionale. L’aderenza appare lega-Nell’insieme queste sei categorie di farmaci ta al genere (è più elevata negli uomini) erendono conto di quasi il 90% dell’utilizzo all’età (è maggiore nella classe di età 66-75dei farmaci in Italia. anni).Il consumo di farmaci antibiotici merita Nello stesso Rapporto è stata analizzata laun’attenzione particolare, in quanto l’Italia prevalenza d’uso di farmaci ipolipemizzan-è uno dei Paesi con i più elevati consumi e ti nella popolazione generale e in soggettiinoltre, a differenza di altri Paesi europei, con specifiche indicazioni al trattamento.si verifica un trend di crescita (da 24,0 a L’aderenza al trattamento con ipolipemiz-25,4 DDD/1.000 abitanti/die; +6% nel zanti varia in relazione alle caratteristichequinquennio 2005-2009). cliniche dei pazienti trattati, ma si mantie-Tabella. Consumo (DDD/1.000 abitanti/die) di farmaci classe A-SSN per I livello ATC (Anni2005-2009) 2005 2006 2007 2008 2009 Variazione % ATC specialità 2009-2005 C - Cardiovascolari 388,3 417,8 431,6 454,3 439,1 13,1 A - Apparato gastrointestinale e metabolismo 91,8 101,4 105,8 115,8 124,9 36,0 B - Ematologici 71,7 80,1 81,2 84,7 87,5 22,1 N - Sistema nervoso 45,9 49,5 50,8 53,2 55,4 20,8 R - Sistema respiratorio 47,6 48,8 49,2 49,2 50,5 6,1 M - Sistema muscoloscheletrico 37,5 39,9 41,2 43,6 44,0 17,3 G - Sistema genito-urinario e ormoni sessuali 39,8 40,3 40,1 40,3 40,3 1,2 H - Preparati ormonali sistemici, esclusi ormoni sessuali 27,4 29,6 30,6 31,5 32,3 17,6 e insuline J - Antimicrobici generali per uso sistemico 24,0 24,0 24,5 25,1 25,4 5,9 S - Organi di senso 15,5 16,7 16,7 17,0 17,7 13,8 L - Farmaci antineoplastici e immunomodulatori 5,7 5,4 4,6 4,5 4,4 –23,0 D - Dermatologici 3,0 3,1 3,2 3,7 4,0 33,9 P - Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 33,4 V - Vari 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 –25,1 Totale 798,9 857,2 880,3 923,7 926,2 15,9I valori di DDD di alcune molecole della classe C sono cambiati nel 2009.Fonte: Datawarehouse AIFA. CIX

Sintesi della Relazionene a livelli inadeguati anche per i soggetti a ■ il flusso informativo per il consumo deimaggiore rischio cardiovascolare. Nell’in- medicinali utilizzati in ambito ospedalie-sieme i dati di analisi di appropriatezza di- ro e ambulatoriale.mostrano che vi sono ampi spazi di miglio-ramento in tutte le Regioni, con i conse- 7. Sistema di valutazione dell’assistenzaguenti effetti positivi sulla salute pubblica del Servizio Sanitario Nazionale(numero di eventi prevenibili) e sui costi sa-nitari. 7.1. Sistema Nazionale di verifica e con-Il progetto di “Tracciabilità del farmaco” trollo sull’assistenza sanitaria (SiVeAS)ha permesso di realizzare, nel corso dei pri- Il Sistema nazionale di verifica e controllomi cinque anni di attuazione, un efficace sull’assistenza sanitaria (SiVeAS), istituitomonitoraggio della filiera distributiva dei ai sensi della Legge 266/2005, ha l’obietti-medicinali autorizzati all’immissione in vo di provvedere alla verifica che, nell’ero-commercio in Italia. Infatti, l’istituzione gazione dei servizi sanitari, vengano rispet-della banca dati raccoglie i dati relativi ai tati sia i criteri di appropriatezza e qualità,movimenti di farmaci in uscita da ciascuno sia i criteri di efficienza nell’utilizzo di fat-dei punti della distribuzione, con indicazio- tori produttivi, compatibilmente con i fi-ne del relativo destinatario, eventuali ano- nanziamenti erogati. Ulteriori obiettivi so-malie riscontrate e uscita dei medicinali dal no stati affidati al SiVeAS dalla Legge Fi-canale distributivo (furti, smaltimento, nanziaria 2007 in materia di Piani di Rien-perdite), oltre al valore economico delle tro.forniture di medicinali alle strutture pub- Il Ministero della Salute, attraverso l’attivi-bliche del SSN. Inoltre, sono raccolti anche tà del SiVeAS, svolge due fondamentalii dati relativi a tutti i bollini farmaceutici compiti:messi a disposizione delle aziende farma- ■ assicurare un supporto generale per laceutiche da parte dell’Istituto Poligrafico e produzione di strumenti valutativi e im-Zecca dello Stato e i bollini andati distrutti plementativi di buone pratiche sul ver-nella fase di produzione. sante dell’efficienza, dell’efficacia e dellaIl Ministero della Salute dispone, pertanto, qualità dell’assistenza sanitaria;di un patrimonio informativo di rilievo, ■ garantire tutte le attività necessarie perche consente di monitorare il mercato far- l’affiancamento e il controllo delle Re-maceutico con un notevole livello di detta- gioni impegnate nei Piani di Rientro.glio, unico nel contesto internazionale, uti- Il SiVeAS si avvale e coordina la collabora-le e condiviso a livello centrale per i diversi zione di Enti esterni, con cui il Ministero sti-ruoli di responsabilità (Agenzia Italiana del pula apposite Convenzione o Accordi diFarmaco, Ministero dell’Economia e delle Collaborazione, di esperti qualificati e per-Finanze, Forze dell’Ordine) e a livello loca- sonale interno, per l’attuazione del pro-le (Regioni, Strutture del Servizio Sanitario gramma che si declina in 10 linee di attività.Nazionale). La banca dati costituisce, inol- 1. Monitoraggio dei LEA: si concretizza,tre, un efficace strumento di lotta alla con- mediante una serie di appositi strumentitraffazione e all’immissione illecita sul mer- e metodologie, nella misurazione quanti-cato dei medicinali, a tutela della sicurezza tativa dell’assistenza sanitaria, in termi-dei cittadini e della distribuzione legale. ni di qualità, appropriatezza e costo. L’o-Per quanto riguarda i medicinali diretta- biettivo futuro è rafforzare la valutazio-mente acquistati dal SSN, il progetto di ne dell’integrazione tra i diversi livelli ditracciabilità del farmaco si è arricchito di assistenza, le verifiche sulla qualità,due ulteriori sistemi di monitoraggio: sull’appropriatezza e accessibilità dei■ il flusso informativo per la distribuzione servizi. diretta e per conto dei medicinali che 2. Promozione e valutazione dell’efficien- vengono distribuiti tramite le strutture za gestionale: per quanto attiene al go- sanitarie; verno del personale nei SSR, si è svilup- CX

Sintesi della Relazione pato un sistema di indicatori, a livello Regioni in Piani di Rientro e mira a ride- aziendale e regionale, per individuare e finire i criteri e le modalità di riorganiz- comprendere la variabilità nelle retribu- zazione della rete per renderla più effica- zioni medie dei diversi operatori; sul go- ce e rispondente ai bisogni del cittadino. verno degli acquisti di beni e servizi, si In questo ambito, tra l’altro, sono stati sono analizzate le diverse soluzioni or- esaminati i percorsi per le patologie on- ganizzative e istituzionali adottate dalle cologiche nei SSR, attraverso specifici Regioni per la gestione centralizzata dei report di analisi della rete di offerta. processi di acquisto ai fini della valuta- 6. Accessibilità: sono state finalizzate al zione di efficacia delle soluzioni “cen- monitoraggio delle modalità organizza- tralizzate” nel produrre un effettivo in- tive della libera professione intramoe- cremento dell’efficienza del processo di nia a livello regionale e aziendale, al approvvigionamento. monitoraggio delle modalità attuative3. Promozione e valutazione dell’efficacia della partecipazione ai costi delle pre- e della qualità: si occupa della valuta- stazioni e all’analisi delle influenze del- zione degli esiti dei trattamenti e della le disuguaglianze sociali e territoriali valutazione della qualità percepita. Le sullo stato di salute e l’accesso ai servizi iniziative avviate si rivolgono a indivi- sanitari. duare aree critiche su cui implementare 7. Assistenza sociosanitaria: le Regioni in programmi di miglioramento, per mo- Piano di Rientro sono state supportate nitorare l’andamento della qualità delle attraverso uno specifico affiancamento cure nel tempo e per valutare l’efficacia che si è realizzato sia con l’offerta di dell’introduzione di nuove tecnologie, supporto tecnico-professionale alla de- nonché definire strumenti conoscitivi finizione delle iniziative locali, sia con per monitorare in maniera sistematica e le attività di monitoraggio delle iniziati- standardizzata la qualità percepita dave attuative degli impegni stabiliti nei gli utenti e dagli operatori. Piani di Rientro.4. Promozione e valutazione dell’appro- 8. Confronti internazionali e integrazione priatezza: per l’appropriatezza organiz- delle Basi – Dati: le attività si sono in- zativa, si è lavorato alla predisposizione centrate sulla produzione di strumenti di una metodologia per la lettura inte- metodologici e operativi per supportare grata e sintetica di indicatori di valuta- i confronti tra il nostro sistema sanita- zione a livello aziendale, in applicazio- rio e i sistemi esteri per superare l’auto- ne di logiche di clinical governance e refenzialità nella valutazione dei livelli alla realizzazione di una survey nazio- di risposta garantiti dal nostro sistema nale sul processo di dipartimentalizza- ai bisogni di tutela della salute della po- zione in atto. Per l’appropriatezza clini- polazione. ca sono stati sviluppati la promozione, 9. Affiancamento alle Regioni in Piano di organizzazione e valutazione della con- Rientro che si realizza attraverso le se- tinuità assistenziale e il monitoraggio guenti macroattività: dei percorsi assistenziali, la realizzazio- ■ affiancamento a livello centrale: inne e presentazione di un supporto au- clude la preventiva approvazione, di diovisivo sull’implementazione della concerto con il Ministero dell’Econo- checklist per la sicurezza in sala opera- mia e delle Finanze, dei provvedi- toria, la produzione e/o aggiornamento menti relativi all’attuazione dei Piani delle Linee guida su tonsillectomia, an- di Rientro e la verifica periodica del tibioticoprofilassi perioperatoria nell’a- raggiungimento degli obiettivi inter- dulto, sindrome influenzale, diagnosti- medi previsti dal Piano di Rientro; ca per immagini, test preoperatori. ■ monitoraggio dell’impatto dei Piani5. Accreditamento e organizzazione dell’of- di Rientro: valuta gli effetti generati ferta: è orientata prevalentemente alle dalle manovre implementate anche CXI

Sintesi della Relazione mediante indicatori, in particolare ristabilendo l’equilibrio economico-finan- nelle aree relative alla gestione del ziario del settore, nel rispetto dei LEA e di personale, alla centralizzazione delle una nuova attenzione ai temi dell’appro- funzioni di acquisto, alle scelte di as- priatezza e qualità delle prestazioni erogate. setto delle reti ospedaliere; Il rapporto con lo Stato è stato impostato in ■ affiancamento a livello regionale: of- una logica di collaborazione e affiancamen- fre affiancamento tecnico alle Regio- to, restando in capo alle Regioni l’intera ni su aree di particolare interesse. competenza e responsabilità istituzionale.10. Trasferimento delle metodologie svilup- L’attuazione dei Piani di Rientro ha regi- pate: è stata avviata nel 2010 ed è dedi- strato, al suo avvio, maggiori difficoltà di cata al trasferimento delle metodologie quanto si potesse prevedere. I primi anni sviluppate e sperimentate nelle altre li- hanno visto uno sforzo diretto a ridurre il nee di attività. debito attraverso interventi di contenimen- to della spesa, operando su sprechi, model-7.2. Piani di Rientro li di gestione e inappropriatezza, senza, tut-Le Regioni risultate inadempienti al Tavolo tavia, intervenire adeguatamente sulle cau-di verifica rispetto a una serie di adempi- se strutturali del disavanzo. Ne è consegui-menti organizzativi e gestionali, anche di to un risultato modesto in termini di ridu-contenimento della spesa, e all’obbligo di zione dei disavanzi.garantire l’equilibrio economico-finanzia- È su questa base che si spiegano i successivirio del sistema sanitario sottoscrivono un interventi del Governo che hanno portatoaccordo con lo Stato finalizzato a imposta- al commissariamento di Lazio, Abruzzo,re un Piano di Rientro dal disavanzo della Campania, Molise, Calabria, nell’intentospesa sanitaria. Le Regioni che hanno sot- di superare resistenze politiche e burocrati-toscritto l’accordo, negli anni 2007-2008, che e di rilancio dei programmi.sono state l’Abruzzo, la Campania, la Ligu- Con il “Patto per la Salute” di cui all’Intesaria, il Lazio, il Molise, la Sardegna e la Si- Stato-Regioni del 3 dicembre 2009 e con lacilia. Sono seguite nel 2009-2010 la Cala- Legge Finanziaria 191 del 2009, è stata da-bria, il Piemonte e la Puglia. ta facoltà alle Regioni di redigere Program-Il quadro delle inadempienze e delle conse- mi operativi per la prosecuzione dei Pianiguenti criticità nelle Regioni che hanno sotto- di Rientro per gli anni 2010 e successiviscritto il Piano di Rientro appariva sostan- 2011-2012. Le Regioni che hanno presen-zialmente omogeneo: mancata riorganizza- tato il Programma Operativo sono: Abruz-zione dell’offerta ospedaliera e mancato ri- zo, Campania, Lazio, Molise, Sicilia.spetto degli standard dei posti letto acuti e Si registra, attualmente, un’accelerazione de-postacuti; assoluta carenza di strutture terri- gli interventi, anche strutturali, essendositoriali sia come sedi e servizi distrettuali sia avviato un processo che ha portato a un raf-come offerta residenziale e semiresidenziale; forzamento della struttura regionale nelleritardo negli accordi collettivi nazionali e nei sue competenze e capacità programmatorie,contratti con il privato accreditato e mancata gestionali e di controllo e alla diffusione diregolamentazione dei rapporti con quest’ulti- modelli più avanzati, grazie anche al con-mo; mancanza di controlli sulla spesa farma- fronto con le altre Regioni. Sono di recenteceutica; ritardi nell’organizzazione aziendale approvazione i nuovi piani sanitari, i nuovie nei flussi informativi necessari al monito- piani ospedalieri, lo sviluppo delle centraliraggio della spesa, delle prestazioni e della re- regionali di acquisto, i nuovi modelli di orga-te di offerta. nizzazione dell’emergenza territoriale, l’at-I Piani si configurano come un programma tenzione al sistema informativo, lo sviluppodi ristrutturazione industriale che, attraver- dei controlli sulla qualità e appropriatezzaso una profonda riorganizzazione del SSR, delle prestazioniagendo sulle cause strutturali del disavan- Il Tavolo tecnico di affiancamento, a parti-zo, sia capace di incidere sui fattori di spesa re dal 2007 sino al 15 marzo 2011, ha ef- CXII

Sintesi della Relazionefettuato 143 riunioni di verifica dell’attua- un set di indicatori (Griglia LEA) per i di-zione dei Piani di Rientro con le Regioni in- versi settori dell’assistenza, annualmenteteressate. soggetto a revisione da parte di esperti. LaIl SiVeAS svolge tre tipi di monitoraggio: selezione degli indicatori riflette, da un la-■ monitoraggio formale dell’avvenuta ado- to, la ripartizione delle risorse del SSN tra i zione dei provvedimenti previsti dal Pia- livelli di assistenza e, dall’altro, le maggiori no di Rientro; indicazioni politico-programmatorie. Nel-■ monitoraggio di sistema: sviluppo di mela fase istruttoria, la metodologia di valuta- todologie basate sulle fonti informative, zione complessiva comprende un sistema di volte alla valutazione di impatto delle pesi e assegna dei punteggi rispetto al livel- azioni realizzate a livello regionale, in par- lo raggiunto dalla Regione nei confronti di ticolare nell’ambito dell’assistenza ospeda- standard nazionali. Nel corso della verifica liera, del personale dell’assistenza extrao- adempimenti 2009 le Regioni appartenenti spedaliera, dell’emergenza-urgenza; all’area centro-settentrionale, Lazio escluso,■ monitoraggio di attuazione: sono stati in sono risultate adempienti rispetto all’eroga- particolare affrontati: la Riorganizzazio- zione dei LEA. Nell’area dell’“adempienza ne della diagnostica di laboratorio; l’at- con impegno” si collocano quelle Regioni tuazione dei Punti Unici di Accesso e l’a- (Basilicata, Sardegna e Puglia) che, pur rag- dozione delle Schede di Valutazione Mul- giungendo un livello di punteggio interme- tidimensionale. dio, nell’anno di verifica successiva dovranno dimostrare di avere assolto agli impegni7.3. Monitoraggio dei Livelli Essenziali di individuati sulla base delle criticità riscon-Assistenza trate. Rimane critica la situazione delle Re-Il monitoraggio dei LEA per verificare il gioni del Meridione e del Lazio, che sonoraggiungimento degli obiettivi di tutela considerate inadempienti. Per tali Regioni lodella salute perseguiti dal Servizio Sanita- sblocco della situazione di inadempienza èrio nelle singole Regioni viene effettuato strettamente legato allo sviluppo del Pianoattraverso il “Sistema di Garanzia” (DM di Rientro, in particolare per gli aspetti di12 dicembre 2001) e la “Verifica Adempi- criticità individuati.menti” effettuati a cura del Comitato per-manente per la verifica dei LEA. 7.4. Piano Nazionale di Governo dei Tem-Il DM 12 dicembre 2001, in corso di revi- pi di Attesasione e aggiornamento, contiene un sistema Il tema delle liste d’attesa rappresenta unoarticolato di indicatori (di input, output, degli aspetti critici di tutti i sistemi sanitariprocesso e, laddove possibile, outcome) che di tipo universalistico con un livello di assi-consente il monitoraggio dell’erogazione stenza avanzato.dei LEA ai cittadini italiani nei diversi con- Il nostro Paese considera prioritario ridurretesti regionali. i tempi di attesa nel rispetto dell’appropria-Dal 2001 la pubblicazione dei risultati del tezza clinica e organizzativa e del governomonitoraggio avviene attraverso un rap- clinico; ciò implica una stretta cooperazio-porto nazionale ad ampia diffusione, a ca- ne tra Governo e Regioni nel condivideredenza periodica annuale, disponibile sul si- interventi improntati ai criteri di accessibi-to del Ministero. lità ai servizi e tempestività di erogazioneL’altro strumento di valutazione, previsto delle prestazioni, nel rispetto della garan-nell’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo zia dell’uso delle classi di priorità e della2005, è rappresentato dalla “Verifica piena attuazione del sistema di prenotazio-Adempimenti” a cura del Comitato LEA, ne in rete (CUP).che nell’area “mantenimento nell’erogazio- Tra i vari elementi da considerare nella ge-ne dei LEA” effettua una valutazione sinte- stione delle liste di attesa deve essere previ-tica dell’effettiva erogazione dei LEA su sta anche la comunicazione, trasparente etutto il territorio. A tal fine è stato definito aggiornata, dei dati inerenti tempi e liste CXIII

Sintesi della Relazioned’attesa. La disponibilità di siti web da par- Province Autonome e di Aziende Sanita-te di quasi tutte le strutture sanitarie con- rie pubbliche e private accreditate;sente di disporre di un efficace strumento ■ promuove le modalità di utilizzo della li-di informazione e comunicazione, facil- bera professione intramuraria nell’ambitomente consultabile. del governo delle liste d’attesa, nonché leIl Ministero della Salute ha condotto, nel no- attività informatizzate di prenotazione pervembre 2010, la quarta indagine sull’utiliz- le prestazioni erogate in libera professione;zo della rete internet quale strumento di co- ■ individua gli strumenti di rilevazione permunicazione di dati su tempi e liste di attesa il monitoraggio dei tempi di attesa:nei siti web di Regioni e Province Autonome, - il flusso informativo dei tempi di attesaASL, Aziende Ospedaliere, IRCCS e Policli- delle prestazioni ambulatoriali critiche,nici, che fa seguito alle tre precedenti rileva- prenotate, con modalità ex ante dazioni svolte nell’ottobre 2005, nel dicembre parte del NSIS, basato sulla rilevazione2007 e nel novembre 2009. Dall’indagine è semestrale in un periodo indice stabili-emerso che il 44% dei siti web esplorati for- to a livello nazionale,nisce dati su tempi e liste d’attesa, con un in- - il flusso informativo con modalità excremento rispetto alle tre precedenti indagi- post delle prestazioni erogate, attraver-ni svolte nel 2005, 2007 e 2009, rispettiva- so il flusso ex art. 50 della Leggemente del 21%, del 22% e del 10%. 326/2003,Con Intesa Stato-Regioni del 28 ottobre - il flusso informativo SDO per le finalità2010 è stato condiviso il Piano Nazionale di monitoraggio dei ricoveri ospedalieri,di Governo delle Liste di Attesa (PNGLA) - il flusso informativo dei tempi d’attesaper il triennio 2010-2012; le Regioni raf- delle prestazioni erogate in libera pro-forzano il loro impegno per garantire un fessione intramuraria.appropriato accesso dei cittadini ai servizi Il Nuovo Piano Nazionale PNGLA impe-sanitari che si realizza con l’applicazione di gna fortemente le Regioni a monitorare irigorosi criteri di appropriatezza, del ri- PDT nelle aree cardiovascolare e oncologi-spetto delle classi di priorità e della traspa- ca in considerazione dei tempi massimirenza del sistema a tutti i livelli. d’attesa sia per la formulazione della dia-Il Nuovo Piano Nazionale rafforza, infatti, gnosi clinica, sia per l’avvio della terapiatramite la messa a sistema dei flussi infor- appropriata per quelle condizioni patologi-mativi disponibili, una serie di interventi in che, con lo scopo di verificare che i pazien-parte già sviluppati nel corso dell’ultimo ti abbiano completato i PDT in tempi con-biennio e in particolare: grui; i tempi massimi d’attesa per ciascun■ aggiorna l’elenco delle prestazioni dia- PDT, per le patologie oggetto di monito- gnostiche, terapeutiche e riabilitative di raggio, non potranno essere superiori ai 30 assistenza specialistica ambulatoriale e giorni per la fase diagnostica e 30 giorni di assistenza ospedaliera per le quali per l’inizio della terapia dal momento vanno fissati i tempi massimi di attesa da dell’indicazione clinica, per almeno il 90% parte delle singole Regioni nell’ambito dei pazienti. del proprio Piano;■ individua le aree cardiovascolare e onco- 7.5. Tempi di attesa nelle patologie car- logica quali aree prioritarie per lo svilup- diovascolari po di percorsi diagnostico-terapeutici Il tema dei tempi di attesa nelle patologie (PDT) a garanzia della tempestività della vascolari, il loro conseguente abbattimento diagnosi e del trattamento; e la diminuzione delle migrazioni transre-■ individua, a garanzia della trasparenza e gionali di pazienti sono stati analizzati dell’accesso alle informazioni su liste e nell’ambito di una specifica Commissione tempi di attesa, la necessità di procedere, istituita presso il Ministero. in via sistematica, al monitoraggio della Le prescrizioni di esami diagnostici e tratta- loro presenza sui siti web di Regioni e menti non hanno tutte la stessa priorità: le CXIV

Sintesi della Relazioneprestazioni devono essere erogate secondo ogni Centro che ha eseguito il trattamentocriteri di priorità clinica, funzione della gra- o ha fatto la prima diagnosi secondo le Li-vità della condizione sospetta o accertata ai nee guida della specialità.fini della salvaguardia della salute del pa-ziente. Le Regioni devono identificare per- 7.6. Tempi di attesa nelle patologie onco-corsi atti a individuare le prestazioni specia- logichelistiche con priorità di accesso. Tali priorità È necessario che gli esami diagnostici (dia-sono legate alla gravità della patologia ri- gnostica per immagini, endoscopia, patolo-scontrata dal medico prescrittore, secondo gia clinica) e i trattamenti per pazienti conmodalità organizzative definite a livello del- diagnosi accertata o con fondato sospetto dile singole Aziende Sanitarie sulla base di cri- patologia oncologica abbiano accoglienzateri concordati tra MMG e specialisti. prioritaria rispetto ad altre patologie. ConNel caso delle patologie cardiovascolari, esclusione delle emergenze in oncologia, diquando venga individuata una situazione carattere sia chirurgico sia medico, condi-clinica sospetta, devono essere attivati per- zioni che naturalmente rivestono prioritàcorsi con rapidità di esecuzione differenzia- temporale assoluta, nell’ambito della patolo-ta e proporzionale al rischio per la salute gia tumorale si possono identificare 4 diver-del paziente. Il percorso più appropriato va si gruppi di pazienti:concordato tra il MMG e lo specialista e ■ priorità diagnostiche urgenti (entro 3deve essere innescato dal MMG. La priori- giorni):tà del percorso successivo deve essere deci- - pazienti con patologia oncologica insa dallo specialista in base a criteri clinici. rapida evoluzione/sintomatica,Si possono classificare le priorità in quattro - complicanze gravi correlate ai tratta-livelli, ABCD, così definite: menti erogati; A: Prestazione urgente per la quale l’al- ■ priorità diagnostiche per un’adeguata ternativa è il ricorso al Pronto Soccor- programmazione terapeutica (entro 10 so o entro le 72 ore per la possibile giorni): gravità del decorso clinico. - pazienti con diagnosi accertata o so- B: Prestazione la cui tempestiva esecu- spetta di patologia tumorale o di reci- zione condiziona in un arco di tempo diva/ricaduta, breve la prognosi a breve del paziente - pazienti in stadiazione iniziale o per re- o influenza marcatamente il dolore, la cidiva/ricaduta di patologia neoplastica, disfunzione o la disabilità, da erogare - rivalutazione in corso o alla fine di entro 10 giorni. trattamento antitumorale; C: Prestazione la cui tempestiva esecu- ■ follow-up di pazienti già trattati per pazione non condiziona la prognosi a tologia neoplastica (entro i limiti definiti breve, ma è richiesta sulla base della dalle Linee guida); presenza di dolore o disfunzione o di- ■ screening organizzato/screening oppor- sabilità, da erogare entro 30 giorni. tunistico (entro i limiti definiti dalle Li- D: Prestazione che può essere program- nee guida). mata in un maggiore arco di tempo in Le condizioni relative ai gruppi A e B sono quanto non influenza la prognosi, il prioritarie. Le condizioni definite come C e dolore, la disfunzione o la disabilità. D non sono prioritarie: per indicazioni eLe liste di Attesa devono essere distinte in tempistiche si rimanda alle Linee guida na-quelle per procedure diagnostiche e quelle zionali e internazionali. Non rivestono ca-per procedure terapeutiche, che presentano rattere di priorità neanche le prestazioni ri-numeri e problematiche assistenziali diverse. chieste per pazienti che non presentano sin-Le procedure di screening e controllo non tomi specifici.rientrano nella prioritarizzazione e non de- Per quel che attiene alle liste di attesa pervono essere comprese nelle liste di attesa gli esami di screening, sarebbe auspicabilegenerali, ma avere un percorso proprio per che fossero separate da quelle delle altre ca- CXV

Sintesi della Relazionetegorie e, ove possibile, che questi esami ve- ■ approccio terapeutico palliativo (entronissero praticati in strutture specificamente 60 giorni):dedicate e certificate per queste attività. - pazienti asintomatici candidati a tera-I pazienti candidati a un percorso privilegia- pie palliative per i quali non è richiestoto (Gruppo A e B) potrebbero essere identi- un trattamento in tempi brevi.ficati con metodi opportuni e di immediata I gruppi A e B rappresentano le priorità te-riconoscibilità. Essendo fondamentale la rapeutiche. In questi gruppi non è comun-diagnosi cito-istologica ai fini di un’adegua- que consentito un ritardo superiore a 3 ota stadiazione e programmazione terapeuti- 15 giorni rispettivamente dal termine delca, la tempistica di questi esami deve essere work-up diagnostico/stadiazione per atti-estremamente celere (massimo 7 giorni). vare la procedura terapeutica ottimale.Per quel che riguarda le liste di attesa tera- I gruppi C e D non costituiscono priorità,peutiche, il problema del loro abbattimento anche se va comunque considerata unaè più complesso e non facilmente risolvibile tempistica terapeutica da rispettare.in tempi brevi senza una profonda riorga- Per quanto riguarda l’esecuzione della ra-nizzazione del sistema assistenziale. Le im- dioterapia possono essere presi in conside-plicazioni e i mezzi di controllo sono molto razione i seguenti parametri:complessi e differenti tra chirurgia, che- ■ trattamenti da iniziare entro 15 giorni:mioterapia e radioterapia. - presenza di elementi clinici che fannoAnche nel caso della chirurgia e chemiotera- ritenere l’attesa prevista potenzialmen-pia si possono distinguere tipologie differente a rischio di compromettere la proba-ti di pazienti per i quali vanno considerate bilità di ottenere il risultato terapeuticopriorità diverse in rapporto al quadro clini- programmato,co e all’evolutività/aggressività della malat- - trattamenti eseguiti con finalità sinto-tia. Andrebbero rispettate tali tempistiche: matica;■ priorità terapeutica urgente (entro 3 ■ trattamenti da iniziare entro 30 giorni: giorni): - trattamenti elettivi eseguiti con finalità - pazienti con patologia tumorale ag- curative; gressiva/rapidamente evolutiva; ■ trattamenti da iniziare oltre i 30 giorni: - paziente con patologia altamente sinto- - trattamenti adiuvanti programmati e matica; inseriti in strategie di terapie integrate - complicanze terapeutiche; sequenziali.■ priorità terapeutica standard (entro 15 giorni): Appropriatezza dei trattamenti - pazienti a cui sia stata diagnosticata ■ Diagnostica. L’appropriatezza della dia- una patologia neoplastica/recidiva tu- gnostica per le patologie oncologiche vie- morale e che necessitano di trattamen- ne stabilita dal medico curante (MMG, to specifico. Questo gruppo include la specialista) e verificata dal medico spe- maggior parte delle condizioni cliniche cialista in diagnostica per immagini (ra- che occorrono nei tumori solidi e una diologo, medico nucleare), dagli speciali- parte significativa di quelle dell’oncoe- sti in endoscopia; l’assunzione di respon- matologia. Si tratta di patologie che, sabilità è pertanto duplice (meccanismo soprattutto se in fase operabile, si gio- di controllo); in particolare, l’appropria- vano di un trattamento estremamente tezza della scelta e/o dell’eventuale se- tempestivo; quenza di indagini prioritarie va riferita a■ priorità terapeutica bassa (entro 30 gior- Linee guida consolidate (“La diagnostica ni): per immagini. Linee guide nazionali di - pazienti con patologia tumorale a bas- riferimento” a cura di SIRM, AIMN, sa aggressività, per i quali un ritardo AINR, ASSR); come previsto dalle nor- nell’inizio del programma terapeutico mative vigenti, queste scelte sono respon- non influenza la prognosi; sabilità del medico prescrittore, ma an- CXVI

Sintesi della Relazione che del medico specialista in diagnostica ■ Radioterapia. La categoria nella quale il per immagini, che può modificare la ti- paziente deve essere considerato (tipo e pologia di indagine. In questo modo si stadio della malattia, stato del paziente identificano caratteristiche di appropria- ecc.) per adire alle “priorità” delle “liste tezza per l’accesso dei singoli pazienti codi programmazione” viene individuata sì come il corretto iter diagnostico. dal medico curante (medicina generale,■ Trattamenti chirurgici. Di fronte alla specialista) e verificata dal medico spe- possibilità che pazienti, le cui caratteri- cialista in radioterapia: l’assunzione di stiche escluderebbero la chirurgia, pos- responsabilità è pertanto duplice (mecca- sano essere comunque considerati per nismo di controllo). In particolare, l’ap- questo trattamento, è preminente l’appli- propriatezza della scelta va riferita a Li- cazione di Linee guida nazionali e inter- nee guida consolidate (NCI, AIRO, nazionali sull’indicazione degli interven- AIOM ecc.). Come previsto dalle normati chirurgici in oncologia e l’insegnamen- tive vigenti, queste scelte sono responsa- to della correttezza professionale, l’ag- bilità del medico prescrittore, ma anche giornamento scientifico e la verifica co- del medico specialista in radioterapia che stante dei parametri indicativi per l’ap- può modificare la tipologia di trattamen- propriatezza delle attività chirurgiche to. L’eventuale scostamento della tipolo- stesse. L’appropriatezza nelle indicazioni gia della radioterapia attuata va motiva- potrebbe essere garantita dalla condivi- ta dal radioterapista. sione delle decisioni per effetto del lavo- ■ Trattamenti medici. Anche in questo ca- ro di team multidisciplinari che periodi- so le richieste di trattamento medico, di camente si riuniscono per discutere i sin- cui alle priorità sopraelencate, devono goli casi clinici e il loro trattamento essere verificate dall’oncologo; l’assun- nell’ambito di protocolli standard o spe- zione di responsabilità è pertanto dupli- rimentali. Si potrebbe anche ipotizzare ce. È auspicabile la verifica circa l’appro- l’istituzione di organismi di vigilanza priatezza delle prestazioni e delle prescri- composti da un adeguato numero di pro- zioni sulla base delle Linee guida elabo- fessionisti autorevoli nel settore della rate dalle Società scientifiche del settore chirurgia e dell’oncologia, esterni all’I- (AIOM, ESMO, ASCO). stituzione, che dovrebbero avere anche il Da un punto di vista generale, ai fini dei con- compito di redigere relazioni periodiche trolli e delle verifiche di appropriatezza biso- sulle attività svolte in ogni presidio ospe- gna mettere in atto queste possibili iniziative: daliero. Le esperienze di altri Paesi sono ■ avere una mappa chiara delle liste di at- particolarmente favorevoli in merito ai tesa e della loro evoluzione nel tempo, sia risultati ottenuti con questo sistema di a livello delle singole Istituzioni ospeda- audit. Andrebbero emesse raccomanda- liere sia a livello di ogni singola Regione; zioni specifiche, diffuse anche alla comu- ■ in caso di riscontro di inappropriatezza nità dei cittadini e degli ammalati sui re- da parte delle Commissioni di controllo, quisiti minimi di esperienza, in termine all’uopo istituite, devono essere valutati di volume di interventi effettuati dalle meccanismi punitivi; singole equipe chirurgiche negli anni ■ dovrebbe essere incentivata la struttura- precedenti nelle singole patologie, relati- zione della rete oncologica regionale dei vamente agli interventi nel settore servizi clinico-assistenziali coordinata dell’oncologia. Tali raccomandazioni po- dalle Strutture oncologiche di eccellenza trebbero poi costituire fattori determi- con l’individuazione dei Dipartimenti nanti l’accreditamento e certificazione Oncologici su base territoriale, anche in- della struttura per l’esecuzione degli atti teraziendali. Tale rete, oltre a favorire chirurgici stessi, e quindi per il tratta- un’attività assistenziale di più elevato li- mento di singole patologie tumorali vello, deve garantire il contenimento dei (strutture di eccellenza). tempi di attesa come sopradefiniti e dei CXVII

Sintesi della Relazione costi, grazie a una maggiore appropria- ment e Sanità della Scuola Superiore S. An- tezza delle indicazioni, sempre concorda- na di Pisa, e l’“Analisi della variabilità dei te nell’ambito di team multidisciplinari. ricoveri ospedalieri”. La prima prevede l’impiego di un set di 34 indicatori afferen-7.7. Appropriatezza delle prestazioni ti all’assistenza farmaceutica, ospedaliera,Negli ultimi anni si è sviluppata una cre- distrettuale e collettiva/prevenzione conscente attenzione e sensibilità delle istitu- particolare riguardo alla misura dell’appro-zioni sull’importanza dello studio dell’ap- priatezza, nell’accezione sia clinica sia or-propriatezza delle prestazioni erogate a ca- ganizzativa e dell’efficienza dell’erogazionerico del SSN e, in particolare, della ricerca dell’assistenza sanitaria. Gli indicatori ven-di indicatori in grado di misurare alcuni gono poi rappresentati su un grafico “aaspetti della qualità delle prestazioni e bersaglio”, per un’immediata comprensio-dell’utilizzo delle risorse sanitarie, al fine ne della situazione complessiva della Re-di promuovere il miglioramento della qua- gione in esame. La seconda di esse, analiz-lità dei servizi e dell’assistenza erogata. zando la variabilità dei tassi di ospedaliz-Nell’ambito del Progetto SiVeAS sono state zazione nelle diverse aggregazioni territo-sviluppate a tale proposito diverse metodo- riali, consente di individuare le prestazionilogie di analisi, fra cui la “Valutazione del- che, essendo caratterizzate da un’elevatale performance dei servizi sanitari regiona- variabilità sul territorio, non spiegabile inli”, sviluppato dal Laboratorio Manage- termini epidemiologici, potrebbe essere in-Figura. Grafico “a bersaglio”. Regione Assistenza farmaceutica (AF) Assistenza distrettuale (T) AF3_2 % statine a brevetto scaduto AF5 spesa lorda procapite T14 % ricoveri ripetuti entro 30 giorni pazienti psichiatrici maggiorenni H1_1 tasso ospedalizzazione T13 tasso di amputazioni ricoveri ordinari maggiori H2 indice performance degenza T12 tasso osp. pediatrico media DRG chirurgici gastroenterite H3 % DRG medici da reparti T9 % ricoveri day-hospital chirurgici medico con finalità diagnostica H4 % colicistectomie T4 tasso ospedalizzazione BPCO laparoscopiche day-surgery H5 DGR LEA chirurgici: T3 tasso ospedalizzazione % ricoveri day-surgery diabete globale H6 DGR LEA medici: T2 tasso ospedalizzazione tasso di ospedalizzazione scompenso H9 % parti cesarei P2 vaccinazione pediatrica H10 % re-ricovero P1 vaccinazione antinfluenzale H11 % fratture femore operate H14 % ricoveri ordinari medici entro 2 gg brevi H13 degenza media preoperatoria Assistenza ospedaliera (H) Assistenza sanitaria collettiva-prevenzione (P) CXVIII

Sintesi della RelazioneFigura. Diabete mellito con complicanze – ACC 2007 diagnosi 0050 (Anno 2009). 6 Piemonte Marche Valle d’Aosta Lazio Tasso di ospedalizzazione std. per 1.000 abitanti Lombardia Abruzzo PA di Bolzano Molise 5 PA di Trento Campania Veneto Puglia Friuli Venezia Giulia Basilicata 4 Liguria Calabria Emilia Romagna Sicilia Toscana Sardegna 3 Umbria 2 1 0,94 0 0 200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000 1.600.000 1.800.000 Popolazione residente per ATdice di potenziale inappropriatezza. la collaborazione fra Stato e Regioni per ilIl Patto per la Salute 2010-2012 introduce continuo miglioramento dei flussi informa-un ampio set di indicatori, fra cui alcuni tivi del Nuovo Sistema Informativo Sanita-specificamente destinati al monitoraggio rio e per l’impiego per finalità di analisi,dell’appropriatezza organizzativa, aggior- monitoraggio e controllo dell’erogazionenando inoltre la lista di DRG ad alto ri- dell’assistenza e di supporto all’attività dischio di inappropriatezza se erogati in regi- programmazione sanitaria.me di ricovero ordinario.Su questa materia il Ministero ha recente- 7.8. Appropriatezza e relative Linee guidamente curato la pubblicazione degli indica- nelle patologie oncologichetori di appropriatezza organizzativa di cui La definizione di criteri di appropriatezzaall’allegato 3 del Patto per la Salute, e il in oncologia ed emato-oncologia e l’emana-“Programma Operativo Appropriatezza”, zione di Linee guida condivise su tali criteriampio studio e sperimentazione di indica- rappresentano la base per l’omogeneizza-tori per determinare il grado di appropria- zione delle prestazioni sanitarie su tutto iltezza delle prestazioni di ricovero dovute a territorio nazionale.carenze delle altre forme di assistenza, sul- Il risultato finale di questo processo do-la base dei dati del flusso informativo delle vrebbe indurre non solo un miglioramentoSchede di Dimissione Ospedaliera (SDO). degli standard assistenziali, ma anche unTutti gli indicatori sono stati calcolati con migliore utilizzo e razionalizzazione delleriferimento ai ricoveri ospedalieri effettuati risorse disponibili, con una complessiva ri-nel periodo 2001-2009, per consentire una duzione della spesa sanitaria per prestazio-più accurata interpretazione dei risultati e ni diagnostiche e terapeutiche superflue.una lettura più corretta della dimensione Quello che va ricercato è un equilibrio fra“appropriatezza”, e sono disponibili sul innovazione e risultati in un contesto scien-portale del Ministero della Salute nella se- tificamente validato che consenta di offrirezione dedicata ai ricoveri ospedalieri. le nuove tecnologie solo a chi realmente neIn questo contesto, il Ministero riveste un può beneficiare.ruolo di primaria importanza come garan- Per cercare di uniformare gli standard assi-te della trasparenza del SSN promuovendo stenziali è indispensabile definire criteri di CXIX

Sintesi della Relazioneappropriatezza per la diagnosi, la stadia- corsi diagnostico-terapeutici; in tali casi èzione, le modalità terapeutiche, l’approccio però indispensabile che tale scelta vengaper stadio, gli esami di follow-up, cercando chiaramente motivata.così di dare una visione globale della ge- Tutto questo non può avvenire al di fuori distione del paziente per ogni singola patolo- una logica di Rete di patologia, già attiva-gia, garantendo a tutti i cittadini di riceve- mente presente in diverse realtà regionalire il “meglio” nella loro situazione clinica e italiane. I vantaggi sono facilmente intuibi-non il “tutto” in maniera acritica. li non solo in termini di coerenza assisten-Tale ricerca non può prescindere da una ziale e di riduzioni di sprechi, ma anche inmultidisciplinarietà che coinvolga nella de- un’ottica di creazione di Centri di eccellen-cisione diagnostica e terapeutica tutte le fi- za o di Comprehensive Cancer Centers agure professionali, dal medico di medicina cui indirizzare, eventualmente, pazientigenerale allo specialista radiologo/medico con patologie particolari, per esempio tu-nucleare, al patologo, al chirurgo, all’onco- mori rari, o con particolari situazioni clini-logo medico, al radioterapista fino al terapi- che, per esempio pazienti con multimorbi-sta del dolore e al medico di cure palliative. dità.L’identificazione dei criteri di appropriatez-za dovrebbe anche consentire di ridurre, e 7.9. Appropriatezza e relative Linee guidapossibilmente eliminare, il gap ancora esi- nelle patologie cardiovascolaristente fra le varie Regioni italiane e fra di- L’appropriatezza dell’assistenza nelle patolo-verse aree delle stesse Regioni. gie cardiovascolari è stata oggetto di specifi-Tutto questo va attuato in sintonia con il co approfondimento nell’ambito di un grup-cosiddetto Piano Oncologico Nazionale, po di lavoro scientifico istituito presso il Mi-che prevede una “presa in carico” globale nistero della Salute. Il documento finale hadel paziente oncologico da parte del Siste- fornito gli elementi necessari per la defini-ma Sanitario Nazionale, grazie anche a un zione di standard adeguati per la struttura eprogressivo e costante spostamento del pa- organizzazione funzionale dell’assistenza al-ziente dal ricovero ospedaliero alla gestio- le malattie cardiovascolari, indicando lene ambulatoriale e domiciliare. procedure e gli indicatori considerati irri-I criteri di appropriatezza vanno definiti nunciabili ai fini dell’accreditamento. Il mo-per tutte le patologie oncologiche ed ema- dello fondamentale è la rete integrata deito-oncologiche. Il Quaderno del Ministero servizi e la definizione dei bacini di utenza,della Salute n. 3 “Appropriatezza diagno- da realizzarsi attraverso il massimo raccor-stico-terapeutica in oncologia” rappresenta do operativo e funzionale di tutte le struttu-un modello su cui sviluppare le successive re interessate alla diagnosi, terapia e preven-flow-chart con la collaborazione di esperti zione delle malattie del sistema cardiovasco-“scientificamente riconosciuti” nell’ambito lare al fine di consentire al paziente un in-delle diverse patologie e con un coinvolgi- quadramento complessivo della malattia emento realmente multidisciplinare. L’obiet- l’identificazione di un percorso diagnosticotivo dovrebbe essere quello di “costruire” e terapeutico che non resti confinato solopercorsi diagnostico-terapeutici per le varie entro stretti ambiti disciplinari. Il modelloentità, che, da una parte, tengano conto previsto è il modello della rete Hub & Spo-delle risorse disponibili, ma che, dall’altra, ke, che prevede la definizione di una serie di“obblighino” il medico a seguirle da un caratteristiche essenziali, quali per esempiopunto di vista sia di indicazione sia di tem- la definizione dell’estensione territoriale, ilpistica per l’effettuazione delle varie proce- livello della soglia assistenziale delle diversedure siano esse diagnostiche, che di stadia- strutture, la definizione dei protocolli assi-zione o di tipo terapeutico. stenziali.Ovviamente al clinico non può essere ri- Compito della programmazione è quello didotta l’autonomia della decisione, che può integrare le varie fasi della promozione del-essere non in sintonia con flow-chart e per- la salute cardiovascolare, fornendo al citta- CXX

Sintesi della Relazionedino punti di accesso al sistema adeguati, La valutazione della performance è il pro-all’interno di un’organizzazione diparti- cesso attraverso il quale la qualità vienementale garante dell’efficacia e completez- monitorata e/o valutata in termini di rag-za dei percorsi assistenziali e della gradua- giungimento degli obiettivi prefissati.lità delle cure. Sono definite le funzioni, le A livello nazionale il sistema di Monitorag-competenze professionali richieste, i per- gio dei LEA rappresenta un importante ecorsi per il paziente acuto, gli standard fondamentale sistema strutturato di valu-operativi e strumentali, l’organizzazione tazione multidimensionale, punto di riferi-delle diverse componenti funzionali che co- mento per lo sviluppo di strumenti e meto-stituiscono la rete integrata dei servizi per dologie finalizzati a migliorare l’efficacial’assistenza alle malattie cardiovascolari: la della verifica del sistema di garanzie e tute-rete per il cardiopatico acuto e dell’emer- la affidati al livello centrale.genza cardiologica, in cui sono anche deli- Sempre a livello nazionale, i sistemi strut-neati i percorsi per il paziente acuto, la rete turati di valutazione della performance giàper il cardiopatico cronico con l’integrazio- implementati su dati nazionali sono due:ne tra ospedale e territorio, la rete per la ■ valutazione della performance dei Servi-riabilitazione nella fase post-acuta e per la zi Sanitari Regionali;prevenzione secondaria a lungo termine, la ■ Programma Nazionale Esiti.cardiologia in età pediatrica. Il “Programma Nazionale Esiti (PNE-2)Per quanto attiene alla cardiochirurgia, valutazione degli esiti dell’assistenza ai tu-questa branca ha come obiettivo e respon- mori e delle cure primarie a patologie cro-sabilità la presa in carico del paziente car- niche” rappresenta lo sviluppo di un per-diopatico che necessita di trattamento chi- corso avviato con il progetto Mattone n. 8rurgico nella fase sia acuta sia cronica e in – Misura dell’Outcome, che aveva comequesti pazienti condivide con la Cardiolo- obiettivo quello di valutare comparativa-gia i percorsi di diagnosi e di trattamento. mente e sistematicamente gli esiti di inter-L’attività dei Centri di Cardiochirurgia si venti sanitari sia a livello degli erogatoriinserisce, con una funzione specifica, sia (produzione) sia a livello di popolazionenella rete dell’emergenza cardiologica sia (committenza). Sulla base delle raccoman-nella rete del cardiopatico cronico. Per la dazioni e dei risultati prodotti dal “Proget-cardiochirurgia vengono definite le patolo- to Mattoni del SSN - Misura dell’Outco-gie il cui ricovero è appropriato, i fabbiso- me” si sono sviluppati:gni di procedure e i volumi di attività, la ■ nel 2008 il programma PROGRESSIstima della domanda, l’organizzazione e (PROGRamma ESiti), che intendeva svi-l’ottimizzazione dell’offerta. luppare ulteriormente la metodologia perSono poi definiti i criteri di appropriatezza la produzione di stime di esito a livellodi Cardio-TC e Cardio-RM e le caratteri- nazionale e gli strumenti necessari per lastiche delle strutture di chirurgia vascolare, valutazione dell’outcome;di radiologia interventistica e i percorsi as- ■ nel 2009 il programma “Valutazionesistenziali e requisiti strutturali nelle pato- della performance: programma di Valu-logie cerebrovascolari. tazione delle decisioni e delle attività delle strutture sanitarie - PNE1” finanziato7.10. Sistema di valutazione e monitorag- con i fondi CCM.gio della qualità dell’assistenza e delle L’AgeNaS è impegnata, su mandato del Mi-performance dei sistemi sanitari nistero della Salute e delle Regioni, nello svi-La qualità del sistema sanitario è il risulta- luppo di un sistema di monitoraggio dellato di un approccio multidimensionale mira- performance della qualità delle prestazioni.to al ciclo continuo di miglioramento di sei Sulla base dell’analisi della letteratura e del-diverse aree: accessibilità, efficacia, effi- le esperienze internazionali e nazionali è sta-cienza, equità, sicurezza, accettabilità/cen- to condiviso un macromodello fondato su 4tratura sul paziente. assi di tutela e garanzia del SSN: CXXI

Sintesi della Relazione■ salute (tutela salute e garanzia dei livelli attraverso un’ulteriore azione di coordina- di assistenza) ⇒ efficacia; mento. La funzione di “stewardship”, pro-■ risorse (garanzia buon uso delle risorse mossa dall’OMS, rappresenta una respon- economico-finanziarie) ⇒ efficienza; sabilità precisa del SSN attraverso la quale■ diritti (garanzia soddisfazione utenti e garantire trasparenza e accountability a partecipazione cittadini) ⇒ empower- tutti i livelli tramite il rafforzamento delle ment; attività di monitoraggio, la pubblicazione■ valori (contrastare le diseguaglianze nel- dei risultati e la disseminazione delle mi- la salute) ⇒ equità. gliori pratiche su base nazionale.Sulla base degli assi sono stati selezionati237 indicatori totali che verranno sottoposti 7.11. La soddisfazione dei cittadini per ilall’attenzione delle Società scientifiche e as- Servizio Sanitario Nazionalesociazioni professionali per una loro condi- Qualità dei servizi e soddisfazione dell’u-visione. Si prevede, inoltre, un diretto coin- tente rappresentano elementi fortementevolgimento delle associazioni di rappresen- correlati tra loro. In sanità la customer sat-tanza dei cittadini per gli indicatori riferiti isfaction dovrebbe costituire uno dei prin-al criterio empowerment. Tutti gli indicato- cipali segnali rispetto al raggiungimentori, le modalità di analisi e i modelli di data degli obiettivi.dictionary verranno sottoposti alla preven- L’indagine condotta dal Ministero della Sa-tiva approvazione da parte dei referenti delle lute attraverso il Censis sulle aspettative, leRegioni per una loro validazione, prima di opinioni e le valutazioni degli italiani sullaessere pubblicati sui siti web del Ministero sanità, presentata nel corso dell’anno 2010,della Salute e di AgeNaS. ha permesso di raccogliere una serie di in-L’adozione dei sistemi di valutazione nelle formazioni inedite sulla qualità percepita eRegioni italiane appare oggi ripartita tra: la soddisfazione dei cittadini. L’analisi dei■ sistemi strutturati di valutazione multi- dati raccolti mostra in modo chiaro tre aree dimensionale; distinte per diverso grado di soddisfazione.■ sistemi misti a supporto di uno o più li- Per la maggioranza degli italiani la relazio- velli di assistenza o di specifiche dimen- ne con il SSN è molto positiva per quanto sioni della qualità dell’assistenza; riguarda i servizi di primo accesso (medici■ sistemi collegati direttamente ai Piani di di medicina generale e pediatri di libera Rientro. scelta, farmaceutica territoriale). Zone diNelle Regioni sottoposte a Piano di Rien- problematicità si riscontrano per l’area deltro gli indicatori legati alle azioni di risana- ricovero, in particolare per lo svantaggiomento e agli adempimenti LEA costituisco- delle Regioni meridionali in termini di pre-no il riferimento centrale di ogni procedura senza degli ospedali e dei pronto soccorso edi valutazione. delle Regioni centrali per quanto concerneA livello di coinvolgimento nella valutazio- l’accessibilità dei servizi ospedalieri e dine dei portatori di interesse (stakeholders), emergenza, in riferimento ai tempi di atte-le Regioni appaiono nettamente orientate sa. Decisamente più critiche le valutazioniverso i livelli direttivi e le reti dei professio- rispetto ai nuovi servizi territoriali, e innisti, con un coinvolgimento marginale dei particolare alle aree di integrazione socio-settori trasversali e dei cittadini. sanitaria e di sostegno alle cronicità.La varietà dei sistemi di valutazione della Se è vero che in media 3 italiani su 4 riten-performance disponibili attualmente nelle gono poco o per nulla frequenti i casi diRegioni italiane rappresenta una risorsa malasanità, va rilevato che questa quota siimportante del sistema sanitario che, nono- riduce al 58,3% al Sud e nelle Isole, mentrestante la veloce evoluzione e la precaria sta- si attesta intorno al 90% circa nelle Regio-bilità di alcune delle soluzioni esistenti, ni settentrionali.può permettere di cogliere le opportunità Le esperienze raccolte tra i cittadini chemigliori in maniera equa e trasparente solo nell’ultimo anno hanno ricevuto cure ospe- CXXII

Sintesi della Relazionedaliere in regime di ricovero indicano in avuto delle ripercussioni negative sullelarghissima maggioranza che i pazienti so- opportunità di cura.no sostanzialmente soddisfatti per la quali- Nel sistema di erogazione dei servizi dia-tà dei servizi ricevuti. gnostici ambulatoriali, le liste di attesa co-Nell’ambito di una relazione complessiva- stituiscono, nell’opinione degli utenti inter-mente positiva, si evidenziano alcuni mal- vistati, l’aspetto che più necessita di un in-funzionamenti e distorsioni nell’erogazione tervento migliorativo: è infatti il 70,6% de-dei servizi ospedalieri. Le modalità di ac- gli intervistati a esprimersi in questo senso.cesso al ricovero programmato risultano, Il 27,2% indica invece gli investimenti inper esempio, ancora frequentemente condi- macchinari più nuovi ed efficienti, mentrezionate da ambiguità dei percorsi di presa circa un quarto del campione indica l’orga-in carico. nizzazione degli appuntamenti (25,5%), eAltri segnali di criticità nell’assistenza sono una percentuale pressoché analoga fa rife-stati rilevati a proposito della quotidianità rimento all’organizzazione del sistema dinei reparti, rispetto alla quale è l’8,0% (il prenotazione (25,9%); rimane invece resi-14,5% al Mezzogiorno) ad aver passato al- duale la percentuale relativa alla disponibi-meno una giornata senza essere visitato né lità e alla formazione del personale (6,7%).ricevere trattamenti medici e senza che gli Nel complesso, il giudizio espresso dai cit-fosse chiaro il motivo, mentre è l’11,5% (il tadini italiani su servizi e prestazioni del18,1% al Sud e Isole) a indicare di avere ri- SSN appare positivo. La natura stessa delcevuto informazioni differenti da diversi SSN, universale e gratuito, appare la ragio-medici. ne essenziale della fiducia dei cittadini.Ma è soprattutto dall’analisi dei giudizi È con ogni probabilità per questo motivoespressi sulle modalità di prenotazione e che, proprio nelle articolazioni più capillarisulle liste di attesa degli accertamenti che e accessibili del servizio, quali la medicinaemergono i fattori più problematici. Infatti: generale e la farmaceutica territoriale, si ri-■ in modo piuttosto omogeneo tra le varie levano le percentuali più alte di fiducia. macroaree (seppure con valori più mar- Nello stesso tempo è la mancata accessibi- cati al Sud e Isole) gli utenti si sono rivol- lità, legata alle liste di attesa o alla disponi- ti in quote minoritarie ai Centri di Pre- bilità dell’offerta, a costituire nell’opinione notazione Unica (CUP) regionali (com- degli italiani l’elemento di criticità più mar- plessivamente il 31,0%) o aziendali (il cato. 21,3%), preferendo recarsi direttamente Affinché un sistema di valutazione della presso la struttura (il 47,7% del campio- qualità e di soddisfazione dal punto di vista ne nazionale, dato che raggiunge il degli utenti diventi uno strumento reale di 59,2% al Mezzogiorno); miglioramento continuo della qualità dell’of-■ tra chi si è rivolto al CUP regionale, il ferta, è fondamentale che le opinioni dei cit- 57,5% ha indicato di aver dovuto atten- tadini siano parte integrante di un sistema dere a lungo in linea prima di poter par- di monitoraggio costante e sistematico, che lare con l’operatore, mentre tra chi si è permetta di costruire indicatori ed elaborare recato direttamente presso la struttura metodologie capaci di intercettare i segnali in cui aveva scelto di sottoporsi all’esame del malfunzionamento e di individuare i diagnostico il 48,7% (il 55,4% al Sud e margini di miglioramento. nelle Isole) ha dichiarato di aver atteso oltre 20 minuti allo sportello; 8. Sanità in rete■ il 36,4% ritiene di aver dovuto attendere Il tema della sanità in rete – o sanità elettro- troppo tempo in lista di attesa e il 17,5% nica – è da tempo al centro di numerose pensa che se non ci fosse stata lista di at- azioni a tutti i livelli: europeo, nazionale, tesa, o se questa fosse stata più breve, il regionale e locale, finalizzate alla diffusione suo percorso terapeutico sarebbe stato dell’eHealth, quale strumento abituale per migliore, e che la lista di attesa abbia operatori, pazienti e cittadini per il miglio- CXXIII

Sintesi della Relazioneramento della qualità dell’assistenza e della quali denominatori comuni, da un lato, laproduttività del settore sanitario, con posi- dematerializzazione dei documenti sanitaritive ricadute anche in termini di sostenibili- e, dall’altro, l’armonizzazione delle soluzio-tà dei sistemi sanitari nel loro complesso. ni di sanità in rete. A tal fine, è fondamen-In Italia, le iniziative in corso risultano co- tale anche agevolare la condivisione delleerenti con l’approccio strategico dell’UE e iniziative intraprese sul territorio nazionalesi collocano nel contesto della cornice stra- e la messa a sistema delle migliori pratiche.tegica definita dal Nuovo Sistema Informa- Per quanto riguarda la dematerializzazionetivo Sanitario, dal Piano di Sanità Elettro- dei documenti sanitari, il Ministero dellanica e dal sistema Tessera Sanitaria. Salute sta conducendo una serie di attività eIl disegno della sanità in rete dei prossimi ha elaborato un documento recante “Lineeanni non può prescindere dall’evoluzione in guida per la dematerializzazione della do-atto della cornice strategica di riferimento cumentazione clinica in diagnostica per im-a livello nazionale: il Nuovo Sistema Infor- magini”. Tale documento è stato redatto damativo Sanitario (NSIS). un gruppo di lavoro che ha visto la parteci-La necessità di disporre, attraverso lo svi- pazione, oltre che di esperti del Ministero eluppo della sanità elettronica, di sistemi indi altre Amministrazioni centrali, anche diformativi sul territorio in grado di generare rappresentanti di Associazioni e Societàe mettere a disposizione, nell’ambito del scientifiche di settore. Il documento predi-NSIS, i dati relativi alle prestazioni erogate sposto ha l’obiettivo di fornire ai Direttoriai cittadini con qualità, tempestività e affi- Generali, ai Direttori Sanitari, ai Direttori/dabilità adeguate è oggi più che mai strin- Responsabili dei Sistemi Informativi e deigente in relazione ai compiti istituzionali Dipartimenti e Unità Operative di Diagno-del Ministero della Salute, ribaditi anche stica per Immagini, Radiologia, Medicinadalla Legge 172 del 13 novembre 2009, re- Nucleare, le Linee guida per poter gestire lacante “Istituzione del Ministero della salute documentazione clinica testuale e iconogra-e incremento del numero complessivo dei fica, ottenuta direttamente in formato digi-Sottosegretari di Stato”, volti al monitorag- tale, nel rispetto delle attuali normative,gio della qualità delle attività sanitarie re- nonché prescrivere direttive pratiche e digionali con riferimento ai livelli essenziali fattibilità per realizzare la completa dema-delle prestazioni erogate. Non solo, tale ne- terializzazione dei referti e delle immaginicessità viene confermata anche dal D.Lgs. di diagnostica. Sul documento è stato ac-recante “Disposizioni in materia di autono- quisito il parere formale di DigitPA (giàmia di entrata delle Regioni a statuto ordi- CNIPA) e del Garante per la protezione deinario e delle Province, nonché di determi- dati personali. Tale documento, attualmen-nazione dei costi e dei fabbisogni standard te in corso di condivisione con le Regioni,nel settore sanitario”, in corso di definizio- sarà oggetto di Intesa da parte della Confe-ne, che all’art. 22, comma 2, dispone che renza Stato-Regioni. Il Ministero sta inoltre“per la determinazione dei costi e dei fabbi- pianificando la predisposizione di ulteriorisogni standard regionali si fa riferimento Linee guida a supporto della documenta-agli elementi informativi presenti nel NSIS”. zione clinico-sanitaria, a partire dagli esitiNel contesto della situazione riscontrata degli esami di laboratorio.nei diversi ambiti regionali, in termini di Per quanto concerne l’armonizzazione dellematurità dei sistemi informativi regionali, soluzioni di sanità in rete, il Ministero del-di differenziazione delle modalità di utiliz- la Salute ha individuato una serie di ambitizo dell’innovazione tecnologica in funzione di intervento prioritari per favorire, coe-degli specifici modelli organizzativi imple- rentemente con il quadro strategico nazio-mentati nei Sistemi Sanitari Regionali, non- nale, la realizzazione di sistemi informativiché delle differenti capacità di investimento territoriali che possano essere concreta-da parte delle Regioni, è opportuno che gli mente di supporto alla cura del paziente ol-sforzi progettuali, attuali e futuri, abbiano tre che al governo del SSN: i Centri Unici di CXXIV

Sintesi della RelazionePrenotazione (CUP), il Fascicolo Sanitario “Sperimentazione clinica e altre disposizio-Elettronico (FSE), la telemedicina, la tra- ni in materia sanitaria”, approvato dalsmissione telematica delle ricette mediche e Consiglio dei Ministri il 10 marzo 2011.dei certificati di malattia. Il Tavolo, inoltre, ha definito apposite Li-Per quanto attiene i sistemi CUP regionali, nee guida nazionali per la realizzazione disono state predisposte dal Ministero della un sistema di FSE, che individuano le ca-Salute, in collaborazione con le Regioni, ratteristiche del FSE e del patient summaryapposite Linee guida nazionali. Tali Linee (sintesi della storia clinica del paziente), gliguida sono finalizzate all’armonizzazione aspetti infrastrutturali e gli standard tec-dei sistemi CUP, attraverso la definizione nologici, i livelli di sicurezza e di protezio-di caratteristiche minime e uniformi relati- ne dei dati, nel rispetto della normativa vi-ve a tali sistemi a livello nazionale. Le Li- gente in materia di privacy. Tale documen-nee guida si focalizzano in prima istanza su to è stato oggetto di Intesa da parte dellaaspetti di natura organizzativo-gestionale e Conferenza Stato-Regioni in data 10 feb-informativo-semantica, oltre che su aspetti braio 2011 ed è stato pubblicato sulla Gaz-di tipo funzionale, quali necessarie precon- zetta Ufficiale n. 50 del 2 marzo 2011. Ildizioni all’efficace impiego delle nuove tec- Tavolo sta procedendo nella predisposizio-nologie. La previsione, nell’ambito delle Li- ne dello schema di regolamento attuativonee guida relative ai sistemi CUP, delle far- che, successivamente all’entrata in vigoremacie territoriali quale possibile canale di della proposta di norma inserita nel dise-accesso ai servizi di prenotazione da parte gno di legge suddetto, consentirà di disci-dei cittadini ha poi trovato un suo riscon- plinare i diversi aspetti che attengono l’isti-tro nel D.Lgs. 153 del 3 ottobre 2009, che tuzione e l’utilizzo del FSE, tra i quali: i re-delinea un nuovo modello di farmacia: la lativi contenuti, le garanzie e le misure di“farmacia dei servizi”. In base a tale mo- sicurezza da adottare nel trattamento deidello, la farmacia viene vista come presidio dati personali nel rispetto dei diritti dell’as-nel quale il cittadino, oltre ai farmaci, tro- sistito, le modalità e i livelli diversificati diva una serie di servizi aggiuntivi ad alta va- accesso al Fascicolo.lenza sociosanitaria. Per quanto concerne la telemedicina, si ri-Con riferimento ai sistemi di FSE, al fine di tiene che essa rappresenti uno dei principa-supportare la realizzazione di una cornice li ambiti di applicazione della sanità in retenormativa unitaria, necessaria alla defini- che, abilitando forme innovative di domici-zione di un modello di riferimento naziona- liarità, consente l’integrazione sociosanita-le, e nel contempo valorizzare i risultati ria. È stato pertanto istituito, presso il Con-raggiunti a tutti i livelli del SSN, il Ministe- siglio Superiore di Sanità, un Tavolo tecni-ro della Salute ha istituito dal 2008 un Ta- co sulla telemedicina con l’obiettivo di pre-volo interistituzionale a cui partecipano, disporre apposite Linee guida nazionali, fi-oltre a esperti interni ed esterni del Mini- nalizzate a supportare un impiego sistema-stero, rappresentanti del Ministero per la tico della telemedicina nell’ambito del SSN.pubblica amministrazione e l’innovazione, Il Tavolo ha l’obiettivo di delineare un qua-referenti regionali e un rappresentante dro strategico nel quale collocare gli ambitidell’Autorità Garante per la protezione dei prioritari di applicazione della telemedici-dati personali in qualità di osservatore. Ta- na, analizzare modelli, processi e modalitàle Tavolo ha elaborato, coerentemente con di integrazione dei servizi di telemedicinail proprio mandato, e anche in sintonia con nella pratica clinica, definire tassonomie el’esigenza più volte manifestata dal Garan- classificazioni comuni, oltre ad aspetti con-te per la protezione dei dati personali, una cernenti i profili normativi e regolamentariproposta normativa per disciplinare il FSE e la sostenibilità economica dei servizi ea livello nazionale. Tale proposta è stata indelle prestazioni di telemedicina. Al Tavoloserita nel disegno di legge governativo su partecipano personalità di comprovatoproposta del Ministro della Salute recante profilo scientifico e di consolidata compe- CXXV

Sintesi della Relazionetenza professionale. Le Linee guida sono INFSO), nell’ambito del Secondo program-volte a individuare i presupposti fondamen- ma d’azione comunitaria nel campo della sa-tali per lo sviluppo della telemedicina nel lute. La proposta progettuale è stata valuta-nostro Paese. ta positivamente e sarà oggetto di co-finan-Relativamente all’ePrescription (digitalizza- ziamento attraverso due strumenti finanzia-zione e trasmissione elettronica delle pre- ri di derivazione comunitaria: joint action escrizioni), il Ministero della Salute ritiene thematic network. Il progetto, denominatoessenziale il suo sviluppo, soprattutto in “eHealth Governance Initiative”, si prefig-considerazione delle ricadute in termini di ge la finalità di creare un meccanismo di go-processi clinico-assistenziali che ne conse- vernance attraverso il quale coordinare leguono, tra cui la maggiore facilità di accesso attività in ambito eHealth a livello comuni-alle terapie, il migliore monitoraggio e con- tario.trollo delle stesse, la maggiore capacità di Il progetto è attualmente in corso di forma-prevenzione degli errori clinici, i minori co- lizzazione e avrà una durata di 36 mesi asti sociali. In questo ambito il Decreto Legge partire dal 2011.78 del 31 maggio 2010, recante misure ur- Il Ministero della Salute intende proseguiregenti in materia di stabilizzazione finanzia- nel percorso intrapreso rafforzando ulte-ria e di competitività economica, convertito, riormente il proprio ruolo di promotore,con modificazioni, nella Legge 122 del 30 nonché attuatore di iniziative finalizzateluglio 2010, stabilisce l’equivalenza a tutti allo sviluppo della sanità in rete, a livellogli effetti giuridici tra la ricetta cartacea e la sia comunitario sia nazionale, attraversoricetta medica trasmessa telematicamente, un’azione di coordinamento volta a orien-creando i presupposti normativi per la contare e conseguentemente ottimizzare glicreta attuazione dell’ePrescription a livello sforzi e le risorse messe a disposizione danazionale. Il citato decreto prevede inoltre parte di tutti i portatori di interesse.l’utilizzo, ai fini dell’invio telematico dellericette mediche, della stessa piattaforma 9. Gli investimenti in tecnologia ed edi-messa a disposizione per la trasmissione te- lizia sanitarialematica dei certificati di malattia. Le politiche di programmazione degli inve-Con riferimento ai certificati medici tele- stimenti pubblici dedicati al patrimoniomatici, con il Decreto 26 febbraio 2010 del strutturale e tecnologico del Servizio Sanita-Ministro della Salute, di concerto con il rio Nazionale hanno seguito strettamenteMinistro del Lavoro e delle Politiche Socia- l’andamento delle politiche generali di ri-li e con il Ministro dell’Economia e delle qualificazione dell’offerta assistenziale, am-Finanze, sentito l’INPS, sono state discipli- pliando gli obiettivi inizialmente individuatinate le modalità di trasmissione telematica dal legislatore, con l’art. 20 della Leggedei certificati medici di malattia da parte 67/1988, quali la ristrutturazione edilizia edei medici del SSN all’INPS, e da quest’ul- l’ammodernamento tecnologico del patri-timo ai datori di lavoro afferenti sia al set- monio sanitario pubblico e la realizzazionetore privato sia al settore pubblico. di residenze sanitarie assistenziali per anzia-Al fine di orientare le proprie iniziative e ni e soggetti non autosufficienti, con l’espli-azioni anche in coerenza con le priorità sta- citazione delle specificità legate all’adegua-bilite a livello comunitario, il Ministero del- mento alla norme di sicurezza degli edifici ela Salute ha partecipato, nel corso del 2010, degli impianti, il riequilibrio tra l’ospedale einsieme a un nutrito gruppo di Paesi mem- il territorio, la realizzazione degli spazi perbri, Enti e Associazioni afferenti all’ambito l’esercizio dell’attività libero-professionalesia medico sia telematico, alla predisposizio- intramuraria.ne di una proposta progettuale, sottoposta La Legge 67/1988 autorizzava un program-all’Agenzia per la salute dei consumatori ma pluriennale di investimenti di 30.000(EAHC) e alla Direzione generale della so- miliardi di lire, pari a 15,494 miliardi dicietà dell’informazione e dei media (DG euro articolato in più fasi. Le risorse ini- CXXVI

Sintesi della Relazionezialmente previste sono state successiva- un piano regionale di riorganizzazione e ri-mente incrementate elevando a complessivi qualificazione della rete ospedaliera e/o più24 miliardi di euro la dotazione di risorse in generale del sistema di servizi sanitariper il programma pluriennale di interventi del territorio, condizioni che hanno con-in sanità. sentito una rapida ed efficace attuazione.La volontà politica delle Regioni e del Go- La scelta degli interventi sui quali allocareverno centrale di superare le criticità deter- le risorse del programma di investimenti ri-minatesi nella prima fase di attuazione del flette la crescente condivisione tra le Regio-programma straordinario di investimenti, ni e il Ministero di una “cultura della pro-derivanti dalla polverizzazione dei finan- grammazione”, nella sua eccezione più am-ziamenti e dalla mancanza di un progetto pia, che non è quindi solo predisposizioneorganico, ha sollecitato nella seconda fase di un percorso metodologico di program-del programma una capacità programma- mazione, ma un approccio trasversale ri-toria più determinata nel concentrare i fi- spetto alle altre politiche di sviluppo e set-nanziamenti in un numero contenuto di in- toriale, rispetto ai bisogni di assistenza, diterventi strategici e coerenti in una logica particolare rilevanza.di rete che richiede grandi strutture ospe-daliere di riferimento, in collegamento fun- 10. Fondi strutturali Europei 2000-zionale con le strutture distrettuali. 2006 e Quadro Strategico NazionalePer l’attuazione della seconda fase è stato 2007-2013scelto l’Accordo di programma, quale stru- Sulla base del contributo fornito dalle diver-mento di programmazione negoziata. Ele- se Amministrazioni centrali e dalle Regionimento fondamentale degli Accordi è il Do- e sulla base di un processo partenariale mol-cumento programmatico, che illustra la pro- to serrato tra le Amministrazioni e le partigrammazione dei soggetti interessati e defi- economiche e sociali si è arrivati alla formu-nisce le strategie e gli obiettivi generali e lazione del Quadro Strategico Nazionalespecifici degli investimenti previsti nell’Ac- (QSN). Il QSN, previsto dall’art. 27 del Re-cordo stesso. golamento CE 1083/2006, rappresenta ilAlla data del 30 settembre 2011 risultano documento di programmazione con cui l’I-sottoscritti 58 tra Accordi di Programma e talia persegue gli obiettivi previsti dalla po-Accordi integrativi dal Ministero e dalle litica di coesione comunitaria 2007-2013.Regioni e Province Autonome, di cui 7 so- Lo Stato italiano, in particolare, ha indivi-no Accordi di Programma Quadro all’in- duato 4 obiettivi e 10 priorità specifiche perterno di Intese istituzionali di programma la programmazione 2007-2013.a norma dell’art. 2, comma 203, della Leg- La strategia complessiva è dotata sia di ri-ge 662/1996, e 51 sono Accordi di Pro- sorse di fonte UE, sia di risorse di fonte na-gramma ex art. 5 bis del D.Lgs. 502/1992. zionale.In particolare, nel periodo 2009/2010 sono Il tema salute, seppure non presente in ma-stati sottoscritti 11 Accordi di Programma. niera specifica nel QSN, rappresenta un’areaAl 30 settembre 2011 è risultato appaltabi- chiave di intervento sia nell’ambito deglile circa il 97,2% delle risorse impegnate in obiettivi di servizio sia nell’ambito dei pro-Accordi sottoscritti ed è stata autorizzata grammi operativi regionali che evidenzianola spesa per circa 8,986 miliardi di euro. una particolare attenzione a progetti legatiPersistono comunque forti differenziazioni allo sviluppo dell’eHealth, al potenziamentonei tempi di sottoscrizione e di attuazione infrastrutturale e dei servizi sociosanitaridegli Accordi, a motivo delle diverse com- pubblici e alla promozione di progetti di ri-plessità regionali. La diversa evoluzione qualificazione in ambito urbano e rurale.nell’utilizzazione delle risorse dipende, ol- Nell’ambito del QSN, il Ministero della Sa-tre che dall’esperienza maturata nei diversi lute è titolare di due progetti:contesti regionali, anche dalla solidità pro- ■ azioni di sistema e assistenza tecnica pergrammatoria, assicurata dalla presenza di gli obiettivi di servizio – progetto ADI; CXXVII

Sintesi della Relazione■ progetto operativo di assistenza tecnica palmente sulla scorta dei documenti di pro- (POAT Salute). grammazione regionale 2007-2013, delleObiettivo generale del Progetto ADI è sup- risultanze emerse dai numerosi incontri eportare le Regioni del Sud nella pianifica- scambi intervenuti con le singole ammini-zione e attuazione dei servizi di assistenza strazioni regionali. I fabbisogni riguardanodomiciliare programmati in modo integra- essenzialmente quattro macroaree:to sul territorio (coinvolgendo tutti i servizi ■ gli strumenti di programmazione e di in-sociali, sanitari e assistenziali) e monitorati dirizzo per l’attuazione degli interventi;secondo criteri omogenei. ■ le metodologie e le tecniche di monitorag-Il progetto è stato finanziato con risorse gio e valutazione;FAS per 1 milione di euro e attualmente si ■ l’informazione sui contenuti e sugli aspet-è conclusa la prima fase, finanziata con ti che riguardano la gestione degli inter-una prima tranche di 500.000 euro. Per il venti del settore;prossimo biennio, non appena verranno ■ la conoscenza degli strumenti per instau-trasferite le risorse della seconda tranche rare reti di collaborazione e per entrare in(500.000 euro), si procederà con il Mini- contatto con esperienze significative a li-stero del Lavoro e delle Politiche Sociali e il vello nazionale e di Unione Europea.Dipartimento per le Politiche della famigliadella Presidenza del Consiglio dei Ministri 11. La ricerca sanitaria: realtà e pro-allo svolgimento delle ulteriori attività di spettiveassistenza tecnica. Una sanità in linea con il progresso scienti-Il POAT è definito nell’ambito del Program- fico e tecnologico deve utilizzare lo stru-ma Operativo Nazionale Governance e As- mento della ricerca e percepire questa comesistenza Tecnica (PON GAT) Fondo Euro- un vero e proprio investimento. Infatti, nonpeo di Sviluppo Regionale 2007-2013 e con c’è buona assistenza se non si fa una buonariferimento all’Obiettivo II.4 “Rafforza- ricerca.mento delle strutture operative e delle com- Quale strumento strategico per la politicapetenze nella Pubblica Amministrazione”. sanitaria la ricerca finanziata dal MinisteroIl progetto, di durata triennale e per il pre- della Salute presenta aspetti del tutto pecu-visto importo di 11.000.000 euro, afferisce liari. Si articola in ricerca corrente e in ricer-al pertinente “Piano di Riorganizzazione e ca finalizzata. La prima (ricerca corrente) èRafforzamento delle capacità” articolato in rivolta agli IRCCS, mentre la seconda (ricer-due parti, tra loro funzionali: ca finalizzata) è aperta a tutti i ricercatori■ il Progetto Operativo di Assistenza Tec- del SSN. Entrambe si propongono all’inter- nica sulle singole policy, finalizzato a no degli obiettivi prioritari per il migliora- soddisfare il bisogno di supporto e di co- mento della salute della popolazione, per fa- operazione istituzionale espresso dalle vorire la sperimentazione di modalità di Amministrazioni Regionali dell’Obietti- funzionamento, gestione e organizzazione vo Convergenza; dei servizi sanitari e delle pratiche cliniche, a■ il Piano di Riorganizzazione Interna migliorare l’integrazione multiprofessionale, (PRI), promosso esclusivamente con rila continuità assistenziale e la comunicazio- sorse interne all’Amministrazione, stru- ne con i cittadini. mentale alla migliore gestione e imple- La ricerca finalizzata è rivolta ai destinatari mentazione del POAT stesso, attraverso istituzionali: Regioni, ISS, ISPESL, AgeNaS, l’apposita Unità Operativa con compiti IRCCS pubblici e privati e IZS, incentrata di indirizzo e di coordinamento. sull’elaborazione di progetti obiettivo e aIl progetto, attraverso l’erogazione di servi- partire dal bando 2009 è aperta a tutti i ri-zi di assistenza tecnica alle Regioni dell’O- cercatori del SSN. Per la realizzazione deibiettivo Convergenza (Campania, Puglia, progetti i destinatari istituzionali possonoCalabria e Sicilia), mira al soddisfacimento avvalersi della collaborazione di altri Enti didei fabbisogni regionali, individuati princi- ricerca pubblici e privati, delle Università e CXXVIII

Sintesi della Relazioneanche di imprese pubbliche o private, sulla tare avanti le loro attività di ricerca istitu-base di accordi, convenzioni o contratti per zionale, nell’ambito delle linee di ricerca ap-lo svolgimento, nell’ambito di attività di ri- provate. Queste sono ripartite attraverso lacerca multicentrica, di specifiche parti pro- misurazione di performance scientifiche egettuali. assistenziali.La ricerca biomedica e l’innovazione tecno- Per quanto attiene la ricerca finalizzata, at-logica stanno caratterizzando e trasforman- traverso il Bando Ricerca Finalizzata 2009do profondamente i processi di cura e i ser- il Ministero ha aperto a tutti i ricercatori delvizi sanitari. In tale contesto di innovazione, SSN la possibilità di presentare progetti dila strada da percorrere è quella di un patto ricerca la cui valutazione, attraverso il siste-nuovo dove Stato, Regioni, Università e im- ma della peer review (valutazione tra pari), èprese lavorino insieme per una strategia di affidata a revisori, che prevalutano i proget-promozione e supporto della ricerca e svi- ti, operanti all’estero e segnalati dal presti-luppo (R&S), la cui applicazione rappresen- gioso NIH-CSR (ente governativo statuni-ta un punto qualificante ed essenziale per tense dedicato alla selezione e al finanzia-l’intero sistema nazionale. mento dei progetti di ricerca biomedica). IlCon queste premesse la conseguente strate- giudizio definitivo è affidato al Comitato digia del Ministero della Salute è stata quella valutazione composto per due terzi da esper-di favorire l’aggregazione degli Istituti ap- ti stranieri.partenenti alla propria rete istituzionale, Anche per il bando Ricerca FinalizzataRegioni, IRCCS, ISS, IZS, ISPELS, con le 2010, attualmente in corso, che vede impe-Università e gli altri Istituti pubblici e priva- gnati da parte dello Stato circa 82.127.000ti di ricerca. di euro, è stato mantenuto lo stesso spiritoL’obiettivo dal punto di vista della ricerca ed è aperto a proposte di ricerca, prevalente-sanitaria è quello di far crescere la consape- mente traslazionali, in tutte le aree della ri-volezza che la ricerca è finalizzata al miglio- cerca biomedica. Inoltre, per rafforzare leramento delle prestazioni fornite al cittadi- capacità del sistema di ricerca nazionale at-no, che potranno essere verificate sotto for- traverso il trasferimento di esperienze matu-ma sia di un nuovo farmaco più efficace, sia rate all’estero, è prevista la riserva economi-di un nuovo modello organizzativo con ri- ca di 10 milioni per i cosiddetti “progetti diduzione dei tempi di attesa. ricerca estero” svolti in collaborazione traQuesta impostazione trova un ulteriore rife- ricercatori operanti nelle istituzioni dei De-rimento nella situazione dei finanziamenti stinatari Istituzionali e ricercatori italianiaccordati negli ultimi anni, dove si è attuata residenti stabilmente all’estero da almeno dala strategia di aumentare la massa critica del- tre anni. Questa scelta è stata voluta per nonla ricerca per affrontare problematiche a disperdere quel livello di esperienze e cono-grande impatto sociale come le patologie tu- scenze che gli italiani hanno portato e por-morali, senza trascurare l’innovazione per il tano in giro per il mondo e per consentire,governo clinico e per l’ottimizzazione della quindi, di rafforzare quei contatti e collabo-dimensione organizzativa dei servizi sanitari. razioni per far sentire, da un lato, i ricerca-Pertanto negli ultimi anni, proprio per espli- tori italiani residenti all’estero non abbando-cita volontà, la ricerca traslazionale ha avu- nati dal sistema Italia e, dall’altro, rafforza-to particolare risalto creando sinergie tra ri- re il sistema della ricerca nazionale graziecerca di base e ricerca clinica, con la finalità all’immenso contributo che tali ricercatoriultima di trasferire nei tempi più rapidi pos- possono dare al nostro Paese in termini siasibili le più avanzate innovazioni e cono- di qualità sia di metodologie di lavoro. Altriscenze al SSN e, dunque, al cittadino. 5 milioni sono stati riservati ai cosiddettiI finanziamenti per la ricerca corrente han- “progetti di ricerca cofinanziati” in cui l’in-no cadenza annuale e sono finalizzati ad as- dustria del settore biomedico italiano si im-sicurare che le Istituzioni coinvolte possano, pegnerà a cofinanziare con ulteriori risorse,nell’ambito del proprio riconoscimento, por- almeno pari al finanziamento ministeriale, i CXXIX

Sintesi della Relazioneprogetti di ricerca che risulteranno vincitori. operato, svolto in maniera capillare grazieCiò consentirà di aumentare la capacità eco- anche alle sezioni diagnostiche territoriali,nomica a disposizione della ricerca sanitaria ha permesso al nostro Paese di crescere siae contribuirà a creare quel sodalizio tra il da un punto di vista sanitario, soprattuttomondo della ricerca e il settore privato nel settore della sicurezza alimentare, sia danell’interesse del cittadino. un punto di vista economico, ottenendo ri-Il Ministero della Salute è coinvolto in mol- sultati apprezzabili nel settore delle esporta-teplici progetti europei a supporto della ri- zioni di alimenti di origine animale.cerca. In particolare, è coinvolto in una serie Per quanto attiene alla ricerca europea, si evi-di progetti ERANET in cui gli Stati parteci- denzia la partecipazione degli Enti che svol-panti mettono in comune le proprie risorse gono ricerca nel settore veterinario ai proget-per programmi di ricerca congiunta, attra- ti di ricerca del VII Programma Quadroverso il finanziamento, ognuno per la sua dell’Unione Europea. Inoltre, attraverso locompetenza, di istituzioni nazionali chia- svolgimento di un bando transnazionale chemate così a operare in comune su un conte- ha coinvolto 19 Paesi, 1 milione di euro è sta-sto internazionale. In tale ambito, oltre al to investito dal Ministero della Salute (Fondiprogetto ERANET TRANSCAN relativo RF 2009) in sanità animale, favorendo l’ag-allo sviluppo di progetti di ricerca traslazio- gregazione dei migliori centri di ricerca euro-nale nel campo oncologico, il Ministero par- pei in tematiche ritenute strategiche a livellotecipa direttamente sia al progetto ERA- comunitario, con ottimi risultati da parte deiNET NEURON per la ricerca in campo partner italiani che hanno partecipato alneurologico, sia al progetto ERANET PRO- bando. Infine, bisogna sottolineare come laCHILD nel settore della pediatria, al pro- sanità pubblica veterinaria, alla luce di conti-getto ERANET malattie rare e al progetto nue nuove emergenze da fronteggiare, dellaERANET Emida sanità animale. È altresì globalizzazione dei mercati e dei cambiamen-impegnato nel supporto di progetti comuni- ti climatici, sia unita a doppio filo alla sanitàtari relativi allo sviluppo di Infrastrutture di umana secondo il principio internazional-Ricerca in Ambito Europeo (ESFRI) nel set- mente riconosciuto di “one-health”.tore della ricerca sanitaria. 12. Scenario internazionaleLa ricerca nel settore veterinarioNell’ultimo decennio la ricerca sanitaria 12.1. Riflessi nel Servizio Sanitario Na-italiana nel campo della medicina veterina- zionale delle politiche comunitarie in te-ria ha raggiunto un grado elevato di qualità ma di mobilità dei cittadini europei ed ex-e concretezza, e questo è frutto del lavoro di tra UEsquadra che si è realizzato tra il Ministero Guardando al territorio del continente euro-della Salute, il cui competente Dipartimen- peo anche nel biennio 2009-2010 la mobili-to coordina, promuove e finanzia le ricer- tà sanitaria, in ingresso o in uscita, ha com-che, gli IZS e i Centri di Referenza Nazio- portato un impatto in termini organizzativinale (CRN), che insieme all’ISS svolgono ed economici sullo stato sanitario del Paese.un’attività di ricerca strategica da un punto Nel 2009 sono stati effettuati rimborsi perdi vista istituzionale studiando e sviluppan- prestazioni sanitarie fornite ad assistiti ita-do nuove strategie diagnostiche, perfezio- liani per 129.960.161,35 euro e, viceversa,nando e implementando quelle già consoli- sono stati incassati 61.000.805,02 euro perdate, standardizzando e validando i proto- prestazioni sanitarie fornite dall’Italia ad as-colli operativi nel campo sia della sicurezza sistiti degli altri Paesi UE; nel 2010 sono sta-alimentare sia della salute animale e del be- ti pagati 163.787.194,21 euro, mentre sononessere, soddisfacendo in questo modo la stati incassati 86.907.818,57 euro. I dati sirichiesta di prestazioni di elevati livelli di riferiscono, per la maggior parte, ad an-qualità, garantendo livelli uniformi di inter- nualità precedenti e non sono ancora stabi-vento su tutto il territorio nazionale. Il loro lizzati, in quanto c’è uno slittamento tem- CXXX

Sintesi della Relazioneporale nella notifica dei reciproci crediti a pegno in termini di risorse alle attività isti-cui segue un ulteriore periodo per le neces- tuzionali presso l’UE nel settore della sanitàsarie verifiche di competenza. pubblica. Nell’ambito del Gruppo di lavoroSul piano normativo, nel biennio conside- “Sanità Pubblica” collabora alla predisposi-rato consistente è stato l’impegno per l’im- zione dei dossier normativi di competenzaplementazione dei nuovi regolamenti in delle istituzioni comunitarie e promuovemateria di mobilità sanitaria (Regolamento l’attuazione, ove necessario previo recepi-CE 883/2004 e Regolamento CE 987/2009). mento, delle normative stesse. Il MinisteroNel biennio 2009-2010 l’assistenza sanita- segue anche l’attività dei numerosissimi Co-ria prevista a favore dei destinatari degli mitati e Gruppi di lavoro della Commissio-accordi bilaterali di sicurezza sociale con i ne e del Consiglio dell’Unione Europea.Paesi extra UE (Argentina, Australia, Bo- In particolare, l’Italia ha partecipato alle ri-snia-Erzegovina, Brasile, Croazia, Mace- unioni propedeutiche alla predisposizionedonia, Principato di Monaco, San Marino, della “Direttiva servizi” e al cosiddettoSerbia, Tunisia), seppure costituisca un fe- “Pacchetto farmaceutico”. Del pacchettonomeno di minore rilevanza, sia per il più fanno parte la direttiva sulla “farmacovigi-contenuto fenomeno della mobilità, sia per lanza”, già approvata, la direttiva sui “far-il limitato ambito di tutela sanitaria, ha ge- maci contraffatti” e la direttiva su “infor-nerato un fatturato attivo di 7.703 fatture mazione ai pazienti”, la cui valutazione è at-per un importo pari a 22.251.133,17 euro e tualmente sospesa.un fatturato passivo di 14.921 fatture per L’importanza delle attività è altresì dimo-un importo pari a 5.633.684,21 euro. strata dalla partecipazione degli organi poli- tici di vertice a una serie di riunioni e confe-12.2. Azioni di comunicazione e informa- renze ministeriali a livello di Unione Euro-zione per favorire l’accesso ai servizi sani- pea tra le quali:tari da parte degli immigrati ■ UE - Conferenza ministeriale “Innova-Nell’ambito degli interventi per favorire tion and solidarity on Pharmaceuticals”,l’accesso ai servizi sanitari alla popolazione su accesso ai farmaci innovativi;immigrata, è stato attivato il progetto de- ■ UE - Consiglio dei Ministri della Salutenominato “Percorso di integrazione all’atto (EPSCO);della richiesta del permesso di soggiorno e ■ UE - Consiglio dei Ministri della Salutedella convocazione presso lo Sportello Uni- (EPSCO) informale, questi ultimi con ca-co” con la presenza di operatori specializ- denza semestrale.zati che affiancano, per la parte sanitaria, All’attività svolta presso le istituzioni comu-l’operatore dello Sportello unico per l’im- nitarie si affianca quella a livello del Consi-migrazione e distribuiscono la guida “In- glio d’Europa, presso il quale esperti italianiforma Salute”, predisposta in diverse lin- partecipano a gruppi di lavoro che predi-gue per informare sul diritto di accesso ai spongono raccomandazioni adottate poi daiservizi e sulla loro disponibilità in ambito Ministri della Salute riuniti in Consiglio.territoriale in relazione alla Provincia di di- Altrettanto rilevante la partecipazione ai la-mora dello straniero. vori dell’OCSE e al “Secondo programma diIl progetto – avviato nel luglio 2010 e della azione comunitario nel settore della salute”,durata di 12 mesi – ha coinvolto 14 ASL su che nel 2010 ha visto accogliere 5 progettitutto il territorio nazionale e 5 Sportelli nel settore “promuovere la salute” e la par-unici dell’immigrazione. tecipazione a una “Joint Action” nel settore: “migliorare la sicurezza sanitaria dei citta-12.3. Linee di sviluppo delle politiche dini”.dell’UE nel settore della salute pubblica epartecipazione italiana ai programmi di 12.4. Gli esiti conseguenti agli impegniricerca comunitari assunti in sede ultraeuropea per migliora-Il Ministero partecipa con convinzione e im- re la salute dei cittadini attraverso il raf- CXXXI

Sintesi della Relazioneforzamento dei sistemi sanitari (attuazio- articolazione dei Memorandum d’Intesane della Tallinn Charter – OMS Regione bilaterali per la collaborazione nel settoreeuropea – Rapporti bilaterali – Progetti della Salute e delle Scienze Mediche, attra-Euromed) verso i quali si stabiliscono e avviano taliNella quadro dell’attuazione degli impegni partenariati.assunti a Tallinn si inseriscono sia il parte- L’esistenza di diversi protocolli di Intesa,nariato Euro-Mediterraneo con i Progetti già attivi da molti anni, con i Paesi dellaEUROMED-salute sia gli accordi sanitari Regione della sponda Sud del Mediterra-bilaterali quali espressione di tale forte im- neo e del Vicino Oriente, quali Tunisia, Al-pegno attuativo. geria, Libia, Egitto, Israele, Giordania, maAll’interno dell’Unione per il Mediterraneo anche con i Paesi del Golfo come Arabial’Italia si è fatta promotrice di importanti Saudita o europei come Malta, ha creatoiniziative che hanno l’obiettivo di promuo- una rete di rapporti istituzionali tra le Au-vere il rafforzamento dei sistemi sanitari e torità sanitarie centrali, tra Regioni e Isti-dell’offerta di salute in quell’area. L’Italia si tuti scientifici e ospedalieri, che oltre a pro-è impegnata ad avviare progetti concreti di muovere i progetti e i contatti reciproci insalute a livello multilaterale con tutti i Pae- ambito multilaterale, come nell’Unione persi della sponda Sud del Mediterraneo e del il Mediterraneo, costituiscono un collanteVicino Oriente, con il coinvolgimento di importante per migliorare i rapporti e lePaesi europei come Francia, Spagna e, più condizioni sociali e strutturali di molti Pae-recentemente, Malta. si, affiancando così utilmente i partenariatiIl Ministero della Salute ha inteso stimolare economici e commerciali e di cooperazionee sensibilizzare la nuova Organizzazione af- scientifica e culturale.finché il tema della Salute faccia parte inte- Un’altra area di grande e rinnovato interes-grante e sia considerato prioritario nell’am- se è quella dell’America Latina che, attra-bito del programma EuroMed-UfM. Sono verso intese siglate di recente con il Messi-attualmente in corso sei progetti EuroMed- co, il Brasile, il Venezuela, e quelle già esi-UfM: stenti con l’Argentina, consente al nostro■ EpiSouth; Paese di entrare in contatto con realtà sani-■ EuroMed Cancer Registries Network; tarie distanti materialmente, ma vicine e■ Cancer Screening and Early Diagnosis affini per ceppo linguistico e tradizioni. Programme; Sempre in quell’area i rapporti bilaterali■ MediCel: Food-induced Diseases; potranno risultare molto utili nei Progetti■ Cardiovascular Diseases – Congenital multilaterali di ampia scala, come EURO- Heart Diseases; sociAL II, finanziato dall’Unione Europea■ Mediterranean Transplant Network. per migliorare la coesione sociale di quelleIl biennio 2009-2010 ha visto la costituzio- popolazioni, attraverso progetti di collabo-ne dei tavoli di coordinamento fra tutti i razione e scambio di buone pratiche, oltrePaesi EuroMed per la gestione e il monito- che nel settore educazione e sanità, in altriraggio dei singoli progetti. Il successo delle campi come protezione sociale e politicheattività promosse è dimostrato dalla deci- del lavoro, sicurezza e giustizia, promozio-sione del Ministero della Salute, assunta a ne della legalità e lotta alla corruzione.fine 2010, di rifinanziare i progetti per un Le intese bilaterali riguardano anche i Paesiulteriore periodo di dodici mesi. dei Balcani come l’Albania, con il quale daLa promozione di partenariati tecnico- moltissimi anni l’Italia intrattiene rapportiscientifici, lo scambio di informazioni privilegiati, Serbia e Montenegro, per isull’organizzazione dei rispettivi Servizi quali si stanno ultimando i negoziati, e i treSanitari Nazionali, le attività di formazio- Paesi dell’area caucasica, Azerbaigian, Ar-ne per il personale, la possibilità di inviare menia e Georgia, che consentono al nostroi propri pazienti in Italia per percorsi di cu- Paese di entrare in contatto con realtà di-ra mirati sono esempi delle possibilità di verse apportando un proprio contributo CXXXII

Sintesi della Relazioneimportante nella formazione e nello scam- minate JWH-018 e JWH-073 e mefedronebio di buone pratiche. nelle tabelle delle sostanze stupefacenti e psicotrope.13. Il contributo del Consiglio Superio- Da questa sintetica disamina dell’attivitàre di Sanità svolta dal CSS si rileva come nel contestoNel biennio 2009-2010 il Consiglio Supe- attuale, caratterizzato da un’offerta cre-riore di Sanità (CSS), organo di consulenza scente di strumenti e di interventi a tutelatecnico-scientifica del Ministro, ha mante- della salute, che, a volte, suscitano interro-nuto costantemente le due impostazioni di gativi di carattere etico e giuridico rispettoattività che gli sono proprie, vale a dire a un’evoluzione sociale che conferisca sem-quella di carattere consultivo e quella di ca- pre più all’individuo il ruolo centrale nellarattere propositivo. L’ampiezza e l’articola- scelta degli interventi preventivi e terapeuti-zione dei temi trattati è stata molto ampia: ci e da una limitata disponibilità di risorse,il CSS si è espresso, come previsto dalla sua il CSS per le sue prerogative sintetizzabili infunzione istituzionale, su un vasto venta- rigore scientifico, rispetto della persona eglio di materie e settori attinenti alla sanità autonomia di giudizio, continua a rappre-del Paese. Nel novero degli argomenti af- sentare un importante punto di riferimento.frontati, che si sono concretizzati in oltre900 “pareri”, si ricordano la profilassi delle 14. La comunicazione istituzionale permalattie infettive, con particolare riguardo la salutealla pandemia da virus AH1N1, al nuovo La comunicazione istituzionale della salutePiano Nazionale Vaccinazioni, la preven- ha un ruolo strategico nel rapporto tra SSNzione e tutela igienico-sanitaria dell’am- e cittadino, e internet ha reso questo ruolobiente come le problematiche connesse al più forte nel corso dell’ultimo decennio.Regolamento di Polizia Mortuaria e l’uti- L’obiettivo centrale della comunicazione èlizzo di occhiali necessari alla visione ste- l’empowerment dei cittadini. Il cittadinoreoscopica, l’igiene e sicurezza degli ali- empowered è un soggetto che comprende ementi tra cui la vendita e il consumo di lat- sceglie, è un costruttore dei propri stili dite crudo, le acque potabili e minerali, la si- vita, un protagonista del proprio benesserecurezza delle cure e la corretta informazio- ed è in grado di interagire in modo respon-ne del paziente, con particolare riguardo sabile con il SSN. La consapevolezza delalla proposta di terapia endovascolare per ruolo strategico della comunicazione è dif-la sclerosi multipla e al trapianto da “Do- fusa anche nella programmazione delle Re-natore samaritano di rene”. Il CSS è inter- gioni, in molti dei recenti Piani Sanitari Re-venuto, inoltre, in temi attinenti alla pro- gionali (PSR) in linea con il Piano Sanitariogrammazione sanitaria, connessi all’assi- Nazionale (PSN).stenza all’anziano, alle cure palliative e alla Internet si avvia a essere la principale fonteterapia del dolore. Sulla sicurezza e appro- di informazioni sulla salute e l’assistenza sa-priatezza nell’uso di tecnologie e di sostan- nitaria anche nel nostro Paese. Per gestireze con impatto sulla salute, il CSS si è tale cambiamento e volgerlo a favore dei pa-espresso sull’utilizzo di tecnologie mediche zienti e del SSN, il Ministero ha redatto ap-con caratteristiche diagnostiche, come le posite “Linee guida per la comunicazioneapparecchiature TC volumetriche “Cone online in tema di tutela e promozione dellabeam”, e terapeutiche, come per esempio salute”. Le Linee guida contengono racco-l’apparecchiatura per adroterapia, sia rela- mandazioni su contenuti minimi dei siti,tivamente a tecnologie non mediche come usabilità, criteri redazionali, interattività,le diverse tipologie di body scanner. web 2.0, una scheda di autovalutazione del-Di particolare rilevanza, anche per l’interes- la qualità dei siti web del SSN e un questio-se suscitato nell’opinione pubblica dall’argo- nario di customer satisfaction (www.salute.mento, è stato il parere in merito all’inseri- gov.it) e presentano anche i risultati deglimento di nuove sostanze, come quelle deno- studi e delle indagini preliminari. CXXXIII

Sintesi della RelazioneNell’ambito delle Linee guida, è stata inol- Nel biennio 2009-2010, il Ministero hatre condotta un’analisi della qualità dell’of- concentrato la sua attenzione soprattuttoferta informativa dei siti internet delle ASL. sul contrasto del tabagismo. La campagnaSono stati elaborati indicatori sintetici sud- del 2009 è stata indirizzata soprattutto aidivisi per area geografica. Di seguito i prin- fumatori abituali, invitandoli a smettere dicipali risultati: fumare sia per preservare la propria salute,■ meccanismi di tutela (disponibilità sul si- sia per tutelare la salute di chi subisce il fu- to della normativa di settore, di informa- mo passivo, in particolare i bambini. La zioni sulla carta dei servizi, sul codice di campagna 2010 è stata rivolta ai giovanis- comportamento dei dipendenti pubblici e simi con l’obiettivo di prevenire l’iniziazio- della dichiarazione esplicita circa il trat- ne al fumo favorendo, fin dalla prima età tamento dei dati personali): la media na- scolare, un atteggiamento di netto rifiuto. zionale è pari a 7,3; le ASL del Nord Ita- La campagna 2009 “Il fumo uccide difen- lia registrano un valore superiore (8,4); diti” ha vinto il primo premio nella catego-■ diritti di accesso (disponibilità nella ho- ria Comunicazione pubblica dell’edizione me page di link all’Urp e newsletter, di- 2009 del Concorso nazionale “Aretè”. sponibilità di forum, chat, mailbox, we- In linea con gli obiettivi di comunicazione blog, Pec); le ASL del Nord (5,5) e del del PSN con le indicazioni contenute nella Centro (5,2) Italia superano la media na- Legge 125/2001 “Legge quadro in materia zionale (pari a 5,2); di alcool e di problemi alcolcorrelati” è sta-■ modulistica e sistemi di prenotazione ta la campagna contro l’abuso di alcool da (possibilità di scaricare o compilare di- parte dei giovanissimi, in particolare fina- rettamente online dal sito della ASL mo- lizzata alla riduzione degli incidenti strada- dulistica utile, o prenotare e pagare pre- li. “Ragazzi vediamoci chiaro” è stato lo stazioni sanitarie): le ASL del Nord, con slogan del 2009. un valore medio pari a 4,3, superano la La campagna informativa sull’influenza media nazionale di 3,6. pandemica è stata realizzata nel biennioUn’altra rilevazione ha riguardato la presen- 2009-2010 in linea con le indicazioniza del tema della promozione della salute nei dell’OMS.siti internet delle Regioni. In 18 delle 21 Re- La campagna relativa all’influenza stagio-gioni prese in esame nella home page sono nale realizzata dal Ministero nel periodopresenti link a campagne di sensibilizzazio- autunnale è stata indirizzata in modo par-ne oppure ad aree del sito di approfondi- ticolare alle categorie di popolazione a ri-mento a essi dedicati. Si tratta soprattutto di schio di contagio.campagne promosse dalla Regione (in 18 ca- Per il 2009-2010 il Ministero si è propostosi), o in collaborazione con il Ministero. di contrastare l’abbassamento dell’attenzio-La realizzazione di campagne di comunica- ne nei confronti del problema della diffusio-zione ha rappresentato uno degli strumenti ne dell’AIDS e in particolare di incentivare apiù efficaci nel perseguimento degli obiettivi effettuare il test HIV. La diffusione del mes-di salute presenti del Piano Sanitario Nazio- saggio “Non abbassare la guardia. Fai il testnale. La promozione degli stili di vita saluta- … AIDS. La sua forza finisce dove cominciari, la prevenzione delle malattie infettive, l’e- la tua!” è stata assicurata dalla diffusione diducazione sanitaria e la tutela della salute uno spot televisivo e uno spot radiofonicomaterno-infantile, la solidarietà sociosani- sui principali circuiti televisivi e radiofonicitaria, la tutela e il benessere degli animali e da una serie di uscite sui principali quoti-sono i temi principali sui quali si è concen- diani e periodici della carta stampata.trata l’attività dalla Direzione della comuni- Nel settore della tutela della salute dellacazione e relazioni istituzionali nel periodo donna il Ministero ha affrontato in questodi riferimento. Di seguito una sintesi delle biennio il tema dell’endometriosi.iniziative più rilevanti e di grande impatto La campagna di sensibilizzazione e infor-realizzate nel corso dell’ultimo biennio. mazione rivolta alle giovanissime “Quello CXXXIV

Sintesi della Relazioneche non so di me” è stata realizzata con l’o- mozione della cultura dell’appropriatezzabiettivo di favorire una maggiore conoscen- nei percorsi clinici e diagnostici, in primoza dei sintomi della patologia, di stimolare luogo tra gli operatori del SSN. I temi tratta-il ricorso al medico di fiducia, di pervenire ti, numero per numero, con taglio monogra-a una diagnosi precoce e, soprattutto, di fico, affrontano i campi e le competenze piùprevenire l’infertilità a essa correlata. importanti dove sia da ricercare e consegui-Nel 2009, in collaborazione con l’ISS, è sta- re la definizione di standard comuni di lavo-ta realizzata una campagna sulle cause che ro. Nel corso del 2010 sono stati pubblicati,possono provocare l’insorgere di patologie a cadenza bimestrale, sei numeri:del sistema riproduttivo e a responsabiliz- ■ Criteri di appropriatezza clinica, tecno-zarla sull’importanza della prevenzione. logica e strutturale nell’assistenza alleSpot radiofonici e televisivi sono stati pro- malattie del sistema cardiovascolare;dotti e diffusi per veicolare messaggi colle- ■ Organizzazione dell’assistenza all’ictus:gati e derivati dal concetto chiave della cam- le Stroke Unit;pagna che è racchiuso nello slogan “La fer- ■ Appropriatezza diagnostico-terapeuticatilità è un bene comune. Prenditene cura”. in oncologia;Nel 2009 e 2010 sul tema della donazione ■ Appropriatezza diagnostica e terapeuticae il trapianto di organi, tessuti e cellule, il nella prevenzione delle fratture da fragi-Ministero ha promosso iniziative di infor- lità da osteoporosi;mazione e sensibilizzazione sul territorio ■ La soddisfazione degli italiani per la sa-unitamente al Centro Nazionale Trapianti, nità;nonché alle Associazioni di settore. ■ Criteri di appropriatezza clinica, tecno-È stata realizzata nel 2009 una campagna logica e strutturale nell’assistenza all’an-allo scopo di sensibilizzare la popolazione ziano.contro l’abbandono di cani, in continuità Lungo la direttrice della diffusione di un’in-con quella ideata nel 2008 insieme al foto- formazione corretta e indipendente sull’im-grafo Oliviero Toscani. piego sicuro e responsabile dei medicinali,Il varo, nell’anno 2010, del nuovo periodico l’AIFA ha orientato la propria attività comu-“Quaderni del Ministero della Salute”, su nicativa e, in particolare riguardo agli annicarta stampata e in versione telematica, ha 2009 e 2010, le campagne sull’uso responsa-rappresentato il ritorno del Ministero a bile degli antibiotici: “Antibiotici? Usali conun’attività editoriale di alto livello scientifi- cautela” (2009) e “Antibiotici, difendi la tuaco. Obiettivo della pubblicazione è la pro- difesa. Usali con cautela” (2010). CXXXV

Summary of the Report Summary of the ReportThe status of health in Italy1. General overview 65 and over and that under 15, was equal to 144.5%. The ageing process involves all1.1. Structure and demographic dynamics Regions of Italy, particularly those in theOn 1 January 2011, Italy had a resident north and centre of the country, where thepopulation of 60,626,442 units. The North ageing index is well above the equalityof the country has the largest share of in- threshold, with values of 155.7% andhabitants, with 27 million 700,000 units, 160.4%, respectively. By analysing struc-equal to 45.8 % of the total. Central Italy ture by age, it can be observed that individ-is home to almost 12 million residents, uals aged 65 and over now account forequal to 19.7% and the South almost 21 20.3% of the population, youngsters up tomillion, or 34.5%. In 2010, the natural dy- 14 account for 14% and the population ofnamic (difference between births and an occupation age, 15-64 years, accountsdeaths) saw an overall decrease of 25,544 for less than two thirds of the whole.units. The number of live births in Italy in At 1 January 2011, it was estimated that2010 was 562,000 units, for a nativity rate the foreign population residing in our coun-of 9.3 per thousand inhabitants. The num- try came to 4,570,317 units, i.e. 7.5% ofber of deaths, on the other hand, was the total population. The increase, com-587,488 units, for a mortality rate of 9.7 pared to 1 January 2010, is of 335,258per thousand inhabitants. This is the sec- units (+7.3%).ond highest mortality rate since the SecondWorld War, after that of 2009 (592,000), 1.2. General mortality and life expectan-confirming the fact that the population is cydeeply affect by the ageing process. In the period between 2001 and 2008, theThe Northern and Central regions of the last year for which data is available, thecountry are characterised by a negative raw mortality rate did not undergo anynatural balance of −0.6 and −1.1 per thou- great variation, remaining more or less sta-sand inhabitants respectively, whereas ble around values of about 10 per 1,000southern Italian regions still have a positive amongst men and 9.7 per 1,000 amongstnatural balance of +0.2 per 1,000. In 2010, the female population, despite the fact thatthe migratory component was significantly the absolute number of deaths increased,positive, thanks to the more than 1 million from 556,892 cases in 2001 to 581,470 in870,000 new registrations, as opposed to 1 2008. An analysis of the standardised ratesmillion 560,000 cancellations. The migra- for the 2001-2008 period, on the othertory balance is therefore approximately hand, shows a significant decline in mor-310,000 units, for a rate of 5.2 per 1,000 tality: −13% for men and −11% for women.inhabitants. The analysis of infant mortality betweenAt the same date the ageing index, i.e. the 2001 and 2008 reveals a steady drop, withrelationship between the population aged a reduction during the period of 22% for CLII

Summary of the Reportmales and 24% for females. The number of both sexes. For women, only the autono-deaths in the first year of life for males mous provinces of Trent in 2001 and Bolz-dropped from 1,370 in 2001 to 1,108 in ano in 2008 had lower mortality values2008 and for females from 1,112 to 889 than the Marche.cases, respectively, despite an increase in One of the Regions experiencing the mostthe number of live births in the same peri- significant improvements for both sexesod. The variations in the infantile mortali- was Sardinia.ty rate are even more consistent: dropping An analysis of the Regions with the highestfrom 4.92 per 1,000 live births in 2001 to mortality levels, on the other hand, shows3.79 in 2008 for males and from 4.21 to Campania to be in last place, despite the3.21 for females. significant improvements for both sexes inThe geography of mortality on a regional the standardised rate values. Sicily contin-level underwent a number of changes over ued to occupy penultimate place for femalethe eight years considered, however the mortality, despite a significant improve-drop in the standardised rates observed na- ment in the rate. However, there was a wor-tionwide was common, albeit to differing rying worsening in the male rates ranking,degrees in the various Regions. The im- in which the same Region passed from lev-provements were generally highest in the els lower than the national average to val-Regions that were originally disadvantaged ues considerably higher: from 127.68 perand, although a strong correlation remains 10,000 inhabitants in 2001 (national val-between 2008 and 2001, the differentia- ue: 129.41) to 116.01 in 2008 (national val-tion between the extremes was lower. ue: 112.38).The most favourable situation remained in An analysis of the geography of infantilethe Marche region, with the lowest rate for mortality in 2008 shows significant region-Table. Life expectancy at birth and 65 years by Region and sex (year 2008) Life expectancy at birth Life expectancy at 65 years Home region Males Females Males Females Piedmont-Aosta Valley 78.7 83.8 17.8 21.4 Lombardy 78.9 84.3 17.8 21.7 Liguria 78.8 83.8 17.9 21.6 Trentino-Alto Adige 79.2 85.1 18.2 22.4 Aut. Prov. of Bolzano 79.2 85.2 18.1 22.4 Aut. Prov. of Trent 79.2 85.0 18.0 22.3 Veneto 79.0 84.8 18.0 22.2 Friuli Venezia Giulia 78.5 84.1 17.6 21.7 Emilia-Romagna 79.5 84.4 18.3 21.9 Tuscany 79.4 84.5 18.3 21.8 Umbria 79.3 84.4 18.2 21.9 Marche 79.8 85.0 18.6 22.4 Lazio 78.9 84.0 18.1 21.5 Abruzzo-Molise 78.7 84.5 18.1 22.0 Campania 77.2 82.6 16.9 20.4 Puglia 79.2 84.1 18.2 21.5 Basilicata 79.2 83.9 18.3 21.6 Calabria 78.7 83.9 18.2 21.4 Sicily 78.3 83.1 17.6 20.8 Sardinia 78.6 84.2 18.4 21.8 Italy 78.8 84.1 17.9 21.6Source: Istat. http://demo.istat.it/ – Year 2008. CLIII

Summary of the Reportal differences: the persistent disadvantage er than that observed for men and equal toof Southern Italy is evident, with an infan- 75.8%. Italian women have one of the lon-tile mortality rate equal to 4 per thousand gest overall survival values in Europe: thelive births, compared to Central and, par- value of 84.2 years is lower only than thoseticularly, Northern Italy, which recorded observed for Spanish (84.3 years) andvalues of 3.6 and 3 per 1,000, respectively. French women (84.9%), however, similarlyAs regards the analysis of survival nation- to the situation for Italian men, the per-wide, life expectancy at birth in 2008 was centage of disability-free years (73.5%) is78.8 years for men and 84.1 for women, lower than the European value. Amongstwhereas survival at 65 years was estimated women, disability-free life expectancy isto be 17.9 and 21.6 years, respectively. 61.9 years, whereas the corresponding EU- 27 value is 62.3 years.1.3. Quality of survival: international The life expectancy for a 65 year-old citi-comparisons zen living in the 27 countries of the EU isAlthough life expectancy at birth in Eu- 17 years for a man and 20.5 years for arope is one of the highest in the world and woman. However, the 3.5-year female ad-equal to 76.1 years for men and 82.2 years vantage is outweighed when consideringfor women, too many years are still spent disability-free years: a 65-year-old manwith severe or moderate impairments in and woman can count on living 8.7 and 8.9performing activities of daily living. On av- years without severe or moderate impair-erage, women live 6 years longer than men. ment in their activities of daily living, re-The differentials observed between men spectively.and women tend to be significantly reduced The reduction in gender differentials ob-when considering an indicator that mea- served when switching from life expectan-sures the quality of life lived. This is true cy to HLY is true for all the nations consid-both for the mean European value and ered: in Mediterranean countries the situa-those for the various nations considered in- tion is overturned and the healthy life yearsdividually. Specifically, in Italy in 2007, al- value is higher in men. In Italy, women andthough women on average lived 5.5 years men have a life expectancy at 65 years oflonger than men (84.2 years compared to 21.8 and 18 years, respectively and a dis-78.7), they live an average of 6.4 years ability-free life expectancy of 7.2 and 7.9more with disability (22.3 years compared years, respectively.to 15.9).The data processed by Eurostat shows clear 1.4. Causes of deathdifferences between Member States in In the current demographic scenario,terms of disability-free life expectancy. The chronic degenerative conditions associatedmean European value is 61.5 years for men; with the ageing process, remain the prima-however, it varies from a minimum of 52 ry causes of death: cardiovascular illnessesyears in Latvia and Slovakia to a maximum and cancer have for several years now con-of 71 years in Iceland. Within the Europe- stituted the two most frequent causes ofan context, Italian men are characterised death and were responsible in 2008 for 7by high longevity (third only to Icelandic out of 10 deaths (396,692 out of 578,190and Swedish men), but they have low value, total deaths).compared to the European average, as re- Amongst men, for the first time in 2008gards the percentage of healthy life years cardiovascular diseases became the first(79.6%). Disability-free life expectancy is cause of death (97,953 deaths out of a total62.8 years, one year higher than the Euro- of 281,824), overtaking cancer (97,441).pean average. Amongst women, on the other hand, car-As mentioned previously, amongst EU27 diovascular diseases have been the mainwomen, the mean percentage of disability- cause of death for a while, a position theyfree years out of the total years lived is low- maintained with 126,531 deaths out of CLIV

Summary of the Report296,366 (43%), whereas cancer, which for the highest number of cancer deaths.was responsible for 74,767 deaths (25%) These two types of cancer are the most fre-was the second most frequent cause of quent in all age groups of the populationdeath. over the age of 45.All other causes are far less frequent than Amongst young adults (15-44 years), trau-cardiovascular diseases and cancer: respi- ma is the main cause of death. Of a total ofratory diseases represented the third cause 14,169 deaths, 5,073 were caused by trau-of death for both men and women (7% and ma (primarily road accidents). This was6%, respectively), followed by trauma followed by cancer, which in this age rangeamongst men (5%) and endocrine and me- primarily takes the form of leukaemia andtabolism disorders (5%) amongst women, lymphomas.primarily attributable to diabetes mellitus, Important gender differences can be ob-which alone is responsible for 4% of all fe- served in this section of the population: themale deaths. age-specific rate’s men: women ratio in re-Cardiovascular diseases largely affect the lation to general death in this age range isolder population. They are the main cause the highest observed and is due mainly toof death for men and women over 85 and, the difference in terms of mortality due tofor the female population, they are as early trauma, which amongst men is 5 timesas 65 years of age. Most cardiovascular higher than observed amongst women. Fordiseases are associated with heart isch- this reason, trauma represents the mainaemia (such as myocardial infarction) and cause of death between males aged 15-44,cerebrovascular diseases (such as stroke). whereas for females in the same range, firstCancer, a prerogative of the adult and ma- place is once again occupied by cancer and,ture population, represents the first cause specifically, breast cancer.of death after 45 years of age and up to the Amongst children and adolescents underage of 84 in men and 64 in women, before the age of 15, there were 2,739 deaths, duebeing overtaken by cardiovascular diseas- primarily to conditions originating in thees. Lung cancer in men (with a mortality of perinatal period (40%) and to congenital7.95 per 10,000) and breast cancer among malformations and chromosome abnor-women (3.67 per 10,000) are responsible malities (22%); the majority of the cancersFigure. Total mortality. Age-standardised rates (per 10,000 inhabitants) – Italy 1980-2008: men. 180.0 Standardised rates per 10,000 inhabitants 160.0 140.0 120.0 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Source: Istat data processed by the ISS. CLV

Summary of the ReportFigure. Total mortality. Age-standardised rates (per 10,000 inhabitants) – Italy 1980-2008: women. 180.0 Standardised rates per 10,000 inhabitants 160.0 140.0 120.0 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Source: Istat data processed by the ISS.constituting the third most frequent cause “avoidable” when actions are known that(10%) of mortality in this group were leu- can reduce the number of deaths it causes,kaemia and other lymphatic or haemato- particularly in the non-elderly population.poietic system cancers. Overall, in 2008, deaths amongst the pop-Region of residence-based analysis once ulation below the age of 75 attributable toagain shows significant geographical dif- groups of causes considered as being pre-ferences in mortality, regardless of the dif- ventable with primary prevention schemesferent structures for the age of the popula- amount to just under 51,000. The compar-tions considered. The region with the high- ison with the data for previous years showsest mortality in Italy for both men and a decreasing tendency in mortality for thiswomen is Campania where, as in 2003, the group of causes. Important differences invalues observed are significantly higher gender can be observed. Whereas deathsthan in the other regions. The highest male for this group of avoidable causes representand female mortality after Campania is re- a mere 3.8% of total female deaths,corded in Sicily. Cancer and cardiovascular amongst men the percentage rises to 14.0%mortality show a clear polarisation to the and, if we consider deaths in the under-75s,detriment of the country’s more industri- the weight of the group of causes that arealised regions as regards cancer deaths and avoidable with primary prevention rises toto the detriment of the southern regions in 36.9% for men and 18.5% for women.terms of cardiovascular deaths. Within this Overall in this group, the largest compo-context, Campania once again stands out nent is represented by cancer (43.8%) par-for lung cancer deaths amongst men, the ticularly lung cancer (34.7%); followed byhighest nationwide (9.57 vs. a national rate cardiovascular diseases, represented entire-of 7.95). ly by ischaemic heart disease (31.9%), and trauma (22.2%).1.5. The impact of diseases In 2008, of approximately 12 million hos-When talking about disease impact and the pital discharges, just under 940,000 indi-indicators used in the prevention initiative cated one of the diseases in the group avoid-area, a special role is played by avoidable able with primary prevention schemes asmortality. A cause of death is considered the main diagnosis. Similarly to mortality, CLVI

Summary of the Reportfor hospital admissions too there are im- ed by “external” causes, i.e. poisoning andportant gender differences. “Avoidable” trauma, which overall account for 62.6%hospital admissions accounted for 4.8% of of the group of causes considered, but reachall female admissions and 11.3% of those 73.2% amongst women (compared toamongst males and, if we consider the pop- 57.6% in men). In second place, in percent-ulation under 75, these percentages rise to age terms, comes ischaemic heart disease14.2% for men and 6.1% for women. (which accounts for 27.7% of the totalThe largest component of the group of amongst men and 18.1% amongst women),causes of hospital admissions that could be followed by the cancer group (12.1% inavoided by primary prevention is constitut- men and 6.6% in women).Figure. Hospitalisations that could have been prevented by primary prevention by Region and gender(standardised rates per 10,000 inhabitants) [Year 2008]. Females Males Campania Campania Bolzano Sicily Calabria Calabria Sicily Bolzano Liguria Liguria Abruzzo Abruzzo Lazio Puglia Puglia Molise Trent Lazio Molise Basilicata Basilicata Aosta Valley Umbria Trent Tuscany Sardinia Emilia-Romagna Umbria Aosta Valley Tuscany Sardinia Lombardy Friuli Venezia Giulia Emilia-Romagna Lombardy Marche Marche Friuli Venezia Giulia Piedmont Veneto Veneto Piedmont 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0 50.0 100.0 150.0 200.0 Standardised hospitalisation rates Standardised hospitalisation rates per 10,000 inhabitants per 10,000 inhabitants Tumours (Italy = 7.2) Tumours (Italy = 30.5) Cardiovascular disorders (Italy = 20.4) Cardiovascular disorders (Italy = 69.7) Trauma (Italy = 81.7) Trauma (Italy = 143.1)Source: Ministry of Health data processed by ISS. CLVII

Summary of the Report2. Diseases to 78.8 in women aged 25-84 years, producing 42,930 fewer coronary deaths in2.1. Cardiovascular disease 2000 (24,955 in men, 17,975 in women).Cardiovascular diseases are one of the lead- Approximately 40% of this drop was dueing causes of morbidity, invalidity and mor- to specific treatments, particularly for de-tality. One important piece of information compensated heart failure (14%) and sec-is that, over the past 40 years, total mortal- ondary prevention treatment followingity has been more than halved (the total myocardial infarction or a revascularisa-standardised mortality rate dropped by tion procedure (6%). On the other hand,53% between 1970 and 2008) and the con- about 55% is due to changes in the maintribution of cardiovascular diseases is the cardiovascular risk factors in the Italianfactor that has most influenced the down- population, primarily the drop in arterialward mortality trend (over the same period pressure (25%) and in total cholesterolae-mortality for cardiovascular disease mia (23%). This demonstrates the efficacydropped by 63%). Cardiovascular diseases of the schemes designed to promote life-are to a great extent avoidable by adopting style changes, even among the elderly pop-healthy lifestyles, particularly a healthy di- ulation, in maintaining the increases inet, regular exercise and abstinence from healthy life years recorded in recent yearssmoking and therefore over the years, the over time. In cases of high overall cardio-increase in the medical and surgical op- vascular risk, in addition to “heart-saving”tions for the treatment of diseases has been life styles, medicinal products, specificallyaccompanied by a growing awareness of antihypertensives and fat-lowering medici-the importance of initiatives that prevent nal products, of documented preventativeor delay their onset. efficacy exist.In 2008, cardiovascular diseases were re-sponsible for 224,482 deaths (97,952 men 2.2. Cancerand 126,530 women), equal to 38.8% of In 2008, it was estimated that approxi-total deaths. As regards ischaemic heart mately 254,000 new cases of cancer weredisease (myocardial infarction, other acute diagnosed in Italy, 132,000 amongst menand subacute forms of ischaemic heart dis- and 122,000 amongst women (in the 0-84ease, prior myocardial infarction, angina years range). This represented an increaseand other forms of chronic ischaemic heart compared to the previous years, mainly,disease) there were 75,046 deaths (37,827 but not exclusively, due to the increase inmen and 37,219 women), equal to about the percentage of elderly people, who have33% of all cardiovascular deaths. a higher risk of developing cancer, whereasLongitudinal studies conducted as part of the estimated incidence rate for the three-the CUORE project enrolling more than year period 2008-2010 shows substantially21,000 men and women aged 35-74 years, stable overall values, with different pat-starting in the mid-1980s with a mean fol- terns for the two sexes: there was a slightlow-up of 13 years, showed incidence rates reduction in the estimated number of newfor coronary events (in men 6.1/1,000/year cases amongst men and a slight increase inwith fatality at 28 days of 28%, in women the estimate for women.1.6/1,000/year with a fatality of 25%) to As regards prevalence (AIRTUM report),be higher than for cerebrovascular diseases data shows that in Italy, 4.2% of the total(2.7/1,000/year for males, 1.2/1,000/year population have been diagnosed with a tu-for females) in both sexes, except for the mour, equal to about 2,250,000 subjectslast decade of life in women, where the in- (987,540 males and 1,256,413 females).cidence of cerebrovascular events was high- Amongst women the most frequent diagno-er. Since 1980, the age-adjusted coronary sis (42%, over half a million Italian wom-death rates have dropped from 267.1 to en) was of breast cancer, followed by141.3 per 100,000 in men and from 161.3 colorectal (12%), endometrial (7%) and CLVIII

Summary of the Reportthyroid (5%) cancer. Amongst men, 22% the South (221 deaths every 100,000 men/of prevalent cases (almost 220,000 Ital- years) has already exceeded that of Centralians) are patients with prostate cancer, Italy (214) and remains just slightly lower18% have bladder cancer and 15% colorec- than in the North (232).tal cancer. The fight against cancer takes place primar-Almost 1,300,000 Italians (2.2% of the ily through primary prevention initiativespopulation) are long-term survivors, i.e. targeting the determinants that can be char-they have had a cancer diagnosis for more acteristic of the population and/or of its sub-than 5 years. They are often disease- and groups and/or individuals. Screening mustcancer treatment-free. Almost 800,000 be performed nationwide by means of pro-people (1.5% of the population) are still grammes organised according to homoge-alive more than 10 years from the time they neous procedures and protocols, thereby cre-were diagnosed with cancer. ating specific, in-depth diagnostic and thera-Cancer mortality is the second cause of peutic programmes. Therefore, amongstdeath in Italy. Particularly, it is the first other things, in order to improve the man-cause amongst adults and the second agement of cancer patients, it is also neces-amongst the elderly. It is estimated that in sary to promote (see also the paragraphs Pre-Italy, in 2010, there were 122,000 cancer vention in Oncology, Appropriateness anddeaths in the 0-84 year age range, of which relative cancer guidelines):59% were men (approximately 73,000). ■ the diffusion of integrated diagnosticThis figure is the result of a progressive re- and therapeutic management pro-duction in cancer mortality expected to grammes, with the active involvement ofcontinue for both sexes in the years to the patient;come. ■ technological adaptation for more equalThe overall result, for the 1998-2005 peri- access to cost-effective diagnostic meth-od is a reduction in mortality for all types ods and treatments;of cancer. A second reduction in mortality ■ the usability of psychological and onco-during the 1998-2005 period has been ob- logical support;served in both sexes for cancer of the rec- ■ overall management of advanced stagetum, stomach, liver and for non-Hodgkin’s patients, by favouring the interaction oflymphomas. The same was observed for the medical, social-health and socialmen also as regards cancers of the upper components that make up the cancerairways and digestive tract, oesophagus, network;lungs, prostate and bladder and leukaemia. ■ the participation of voluntary associa-Amongst women, there was a reduction in tions, relations and family members incolon, bone, breast and uterine cancer. The the care programme, particularly for ter-mortality rate for lung cancer increased minal patients;amongst women and for melanoma ■ the constant professional training of spe-amongst men, due to an increase in the cialists involved in the protocols for thenumber of new diagnoses, in the absence of follow-up and integrated management ofdevelopments in the therapeutic field. cancer patients and the review/draftingThe difference in mortality between North of follow-up protocols based on the defi-and South recorded in 1998 had signifi- nition of risk categories.cantly dropped for all types of tumour in2005. Cancer mortality nationwide was 2.3. Metabolic diseaseshomogeneous, so much so that the differ- Of the various metabolic diseases, that ofences between Central and Southern Italy greatest interest for public health, given itswere similar amongst women (128 deaths frequency and related load of disease, com-every 100,000 women/year in the North, plications and disabilities, is undoubtedly121 in the Centre of the country and 120 in diabetes mellitus. Data provided by the Na-the South), whereas for men, the value for tional Statistics Institute (Istat) indicates CLIX

Summary of the Reportthat the prevalence of diabetes has contin- ■ programmes of documented efficacyued to increase over the past decade. In must be developed, involving all the sub-2010, 4.9% of the Italian population (5.2% jects of civil society (public institutions,of women, 4.5% of men), equal to citizens and consumers associations,3,000,000 people were diabetic. The prev- manufacturers, distributors and dealers,alence of diabetes increases with age to the sport world, advertisers, etc.) withinreach 19.8% in people aged 75 or above. In a process of change.the 18-64 years age group, prevalence is Diabetic patients must be managed byhighest amongst men, whereas over 65 means of continuous healthcare that can beyears it is higher amongst women. As re- achieved through the use of new care mod-gards geographic distribution, the preva- els such as disease management, case man-lence is highest in the South and Islands, agement and the chronic care model, whichwith a value of 5.6%, followed by Central can be termed organised, integrated, pro-Italy with 4.8% and the North with 4.4%. active, population-centred “integratedGiven the direct relationship between obe- management” practices, focussing on ansity/overweightness and type-2 diabetes, informed patient trained to play an activethe data concerning the spread of these role in the management of his/her disease.conditions amongst the Italian population Through common care pathways, Integrat-should be a cause for concern. According ed Management currently acts as a proto-to Istat data, in 2009, 36.6% (45.6% type organisational model, aimed at im-amongst males; 28.1% amongst females) of proving healthcare and preventing compli-the adult population in Italy was over- cations. The National Centre for the Pre-weight and 10.6% (11.6% of males and vention and Control of Disease (CCM)9.5% of females) were obese. The highest IGEA (Management and Healthcare Inte-percentage of obese and overweight people gration) project, run jointly by the Nation-(11.8% and 39.8%, respectively) was real Institute for Health (ISS) and the Na-corded in Southern Italy and the islands. It tional Centre for Epidemiology, Surveil-has therefore been estimated that there are lance and the Promotion of Health (CNE-approximately 6 million obese adults in It- SPS), has taken on the role of developingaly. It is also estimated that 1 million Ital- instruments that are useful for the imple-ian children aged between 6 and 11 are mentation of the Integrated Managementoverweight or obese, with significant dif- of the diabetic patient, by performing ini-ferences between Regions. tiatives and actions aimed at promotingPrimary prevention of diabetes is connect- improvements in the care provided to peo-ed to the prevention of overweightness. The ple with diabetes and the prevention of theobesity epidemic can be kept under control disease’s complications.and the pattern inverted by means of struc-tured initiatives that involve social, eco- 2.4. Respiratory diseasesnomic and environmental lifestyle determi- After cardiovascular diseases and cancer,nants, taking into account a number of respiratory diseases represent the thirdfundamental elements: cause of death in Italy and it is estimated■ the prevention of obesity cannot be the that, due to the presence of an ageing pop- exclusive competence of the Health Ser- ulation, the prevalence of these diseases is vice; set to rise.■ the schemes to be implemented must be Respiratory diseases are fought primarily aimed at a sociocultural change intended through projects aimed at both primary to alter individual behaviour regarding (by reducing smoking and the pollutants diet and exercise and to develop policies present in living and work places) and sec- that allow healthier personal choices by ondary prevention. Another important role means of a series of environmental, is played by the information provided to structural and sociocultural changes; patients and their families, who need to be CLX

Summary of the Reportinformed about the characteristics of the spiratory Diseases (GARD) was establisheddisease, compliance with the therapy pre- in 2004 to provide an efficacious solutionscribed and how to react swiftly in the to the problems caused by chronic respira-event of an exacerbation and the continuity tory diseases. This voluntary national andof management. international alliance including various in-One very recent cross-sectional epidemio- stitutional and non-institutional partnerslogical study on COPD and asthma, using working towards the common aim of im-data published by the Italian Society of proving overall respiratory health, allowsGeneral Medicine (SIMG), showed that at each participating country the change tothe end of 2009, the prevalence of asthma create national alliances. This led to theand COPD was equal to 6.10% and 2.83%, founding of GARD-Italy (GARD-I), a na-respectively, with an asthma/COPD ratio tional voluntary alliance, including Institu-of 2.16. The prevalence of asthma appears tions, Scientific Societies, Patient Associa-to be higher amongst women in all age tions and tendentiously, any other playerranges, with the exception of that between working in the pneumology field, that15 and 34 years. In COPD, the prevalence strives to meet the common goal of devel-was higher in men of all ages, with a signif- oping a strategy for the prevention and careicant difference between the sexes after 64 of respiratory diseases suited to the Italianyears of age. The high percentage of ob- context and whose technical leadership liesstructive respiratory diseases is a signifi- with the Ministry of Health. The direc-cant health problem, not least because, as tions of the projects implemented concern:age increases, COPD and asthma are fre- respiratory prevention in schools; smokingquently associated with concomitant con- and the domestic environment; training forditions, which causes a deterioration in the early diagnosis; predictive medicine andpatient’s conditions, complicates therapy continuity of care.and requires a greater use of healthcare re-sources, including a greater need for hospi- 2.5. Rheumatic and osteoarticular diseasestalisation and an increased risk of death. Rheumatic and osteoarticular diseases areAs regards occupational lung diseases, still the most diffuse chronic condition af-there has been a numerical reduction in the fecting the Italian population and accord-number of reports in occupational lung dis- ing to the findings of the 2010 Multi-Pur-eases (4,583 in 2009 compared to 4,793 in pose Survey conducted by ISTAT, arthritis2005) and, above all, in the percentage and osteoarthritis affect 17.3% of the pop-(13.2% of all reports in 2009 compared to ulation and 7.3% have osteoporosis. The17.9% in 2005). This trend also suggests ISTAT data confirms the increase in preva-an improvement in the conditions of work- lence of the main rheumatic diseases (ar-places in Italy, possibly connected to im- thritis/osteoarthritis and osteoporosis) inprovements in preventative measures, al- relation to age, regardless of sex, whereasthough it is also important to note that oc- analysis by gender shows that the preva-cupational or occupation-related diseases lence of these disorders is higher amongstare extensively underestimated. women than men (22.1% of arthritis/osteo-Interstitial lung disease, a heterogeneous arthritis in women vs. 12.1% amongstgroup of over 150 different conditions with men). This difference is even more markedcommon clinical, radiological, physiologi- when we consider osteoporosis (12.0% vs.cal and pathological characteristics, but 1.7%). Regional distribution shows a high-different aetiology and molecular patho- er prevalence in Umbria, Basilicata, Sardin-physiology, underwent a slight increase in ia and Abruzzo (>20%), with the lowesttheir relative frequency, associated with a values recorded in the Autonomous Prov-more accurate diagnostic approach and inces of Trent and Bolzano. The geographi-better implementation of guidelines. cal differences observed suggest that cer-The Global Alliance against Chronic Re- tain areas of the country require initiatives CLXI

Summary of the Reportbased on the simple correction of lifestyles technological products that selectively tar-in the different ages. get pathogenic mechanisms. The high costsGout affects between 0.5 and 1% of the of therapy with these medicines and thegeneral population (at least 300,000 pa- need for long-term clinical monitoring, calltients in Italy). for the keeping of fully-blown registersDuring 2009, in Italy there were over aimed at monitoring the long-term risk/159,000 joint replacement operations, of benefit profile, thus responding to the needwhich: approximately 58% were hip re- to build lasting surveillance systems.placement procedures, 39% were knee re-placements, 2% were shoulder replace- 2.6. Neurological diseasesments and the remaining 1% were opera- Diseases affecting the nervous system re-tions on the minor joints. During the peri- quiring the attention of a neurology spe-od 2001-2009, there was an increase in the cialist have an annual incidence of 7.5%number of orthopaedic joint replacement and a prevalence of 30%. To these figuresprocedures with a mean annual increase of we can add those nervous system diseasesapproximately 4% for hip replacements that are not referred, for various reasons,and 11% for knee replacement surgery, al- to a neurologist, such as headaches, demen-though this growth rate slowed in 2009. tia, lower back pain (which represents theThe number of women undergoing all types leading cause of days off work in the west-of joint replacement surgery is still far highern world) and others still.er than the number of men (67% women, Headaches are one of this type of illness,33% men) and they also have a higher with a man:woman ratio of 1:3.mean age (73 years for females, 69 for The percentage of the adult population thatmales). In 2009, the economic impact of suffers from some kind of headache is 46%;joint replacement surgery in Italy was esti- 11% for migraine; 42% for tension-relatedmated at approximately 1.5% of national headache and 3% for chronic daily head-health expenditure. aches. In western countries, the prevalenceMusculoskeletal diseases are systemic con- of migraine in the general population isditions with a significant impact on the in- equal to 10-12% (6-12% amongst malesdividual’s working abilities and autonomy, and 15-18% amongst females). 25% of mi-as well as a reduction in life expectancy. To graine sufferers have their first attack instem the spread of this type of disease, suit- the pre-school age.able primary prevention schemes are re- In Italy, the prevalence of chronic pain, ac-quired involving the diffusion of projects cording to the latest estimates, is equal toaimed at reducing sedentariness and pro- 27%. There is a lack of accurate data onmoting active life styles. It is also neces- neuropathic pain in Italy. If we consider thesary: to improve the instruments for early same frequency ratio between chronic anddiagnosis, both by informing general prac- neuropathic pain detected in Europe, thetitioners better and by sensitising the popu- prevalence of neuropathic pain should belation and patients, who must play an ac- around 6% in the Italian population.tive role in treatment; guaranteeing access In Italy, there are approximately 200,000to therapy, by investing in reducing territo- new cases of stroke each year. Of these, ap-rial differences in the availability of appro- proximately 80% is represented by new ep-priate diagnostic and therapeutic pathways isodes. Acute stroke causes more deathswhich, in the early phases of the disease, than myocardial infarction (7.28 vs. 4.95efficaciously reduces impairment, main- per 10,000 inhabitants). Mortality at 30tains function and improves the life expec- days after ischaemic stroke is 20%; 50%tancy of rheumatic patients. The therapy after haemorrhagic stroke. The stroke prev-available for rheumatic diseases is largely alence rate amongst the elderly populationpharmacological and is based, for certain (aged 65-84 years) in Italy is 6.5% andconditions, on the use of “biologics”, bio- slightly higher in men (7.4%) than in wom- CLXII

Summary of the Reporten (5.9%). The raw incidence rates on the worsening in pre-existing symptoms.Italian population in various locations vary The group of rare neurodegenerative andfrom 1.54 to 2.98 per 1,000, due partly to neurological diseases includes a vast num-variations in the mean age of the popula- ber of slowly-evolving neurological illness-tions considered. The occurrence of a cere- es, often of genetic origin and characterisedbrovascular event must be tackled with a by a progressive degeneration of the neuro-global approach, from the recognition of nal and axonal systems, with an increase inthe first symptoms to activation of the the cells killed by apoptosis, which involvesemergency service, the identification of and all cell systems.referral to structures suited to treating The epidemiological and social importancestroke and transient ischaemic attack, inof these diseases has generated a number oftrahospital management, the rehabilitation healthcare policies, such as the Decree of 4project and treatment, secondary preven- October 2010 for the Distribution of finan-tion, the preferable return home, manage- cial resources assigned to the Fund forment by the general practitioner, the com- Non-self-sufficient subjects whose benefi-munity specialist or the integrated home ciaries also include patients with thesesupport service. symptoms and the creation of a Neuromus-Approximately 500,000 Italians suffer cular Diseases Advisory Centre (Ministeri-from epilepsy, of which 125,000 have treat- al Decree of 27 February 2009).ment-resistant forms. The age-adjusted in-cidence of the first non-provoked seizure is 2.7. Dementiabetween 18.9 per 100,000 and 69.5 per The various types of dementia (Alzheim-100,000. The annual incidence of epilepsy er’s, vascular, fronto-temporal, Lewy bodyin Italy is 33.1 new cases per 100,000 in- dementia, etc.), constitute an increasinglyhabitants, for a total of 29,500-32,500 important public health issue, they repre-new cases per year. The main indicators for sent one of the main causes of disability inprogramming should be aimed at: the general population and have a signifi-■ an increase in the number of specialised cant social and health impact as regards centres/facilities for the diagnosis and the quantity and quality of the resources treatment of epilepsy that meet the stan- they require. dards set forth by international guide- The main risk factor associated with the lines and national scientific societies onset of dementia is age. The weight of this with multidisciplinary competence: clini- ageing contributes to confirming the esti- cal neurophysiology, pharmacology, ge- mates of numerous international epidemio- netics, neuroradiology, neuropsychology logical studies that estimate that by 2020, and counselling services; over 48 million people will have dementia,■ an increase in the centres for the neuro- which could rise, in the following twenty surgical treatment of epilepsy; years, to over 81 million people. The vast■ the preparation of guidelines for the issu- majority of whom concentrated in develop- ance of driving licences for epileptic pa- ing countries. tients. In European Union countries alone, theMultiple sclerosis is one of the most fre- most reliable estimates suggest that byquent causes of disability in young people. 2020 there will be over 15 million peopleThe age of onset can vary from 15 to 50 with dementia, with almost twice as manyyears of age, however it frequently mani- female cases as male.fests between 20 and 30 years of age. Clin- Furthermore, in terms of disability, basedically, it is characterised by the acute on Disability-Adjusted Life Years (DALY)(“poussée”) onset of one or more neuro- scale assessments, in European Unionlogical deficits that tend to regress in a few countries, the weight of dementia is almostdays or weeks. Relapses can involve the twice that generated by an illness such asonset of new neurological deficits or a diabetes. In the same countries, the esti- CLXIII

Summary of the Reportmated dementia-related costs in 2008 came repeated admission rate in psychiatryto over 160 billion Euros, with an estimat- (41,111) is one of the highest (34.0).ed cost of informal care alone of around Lastly, according to the Istat survey on ad-56% of the total. The forecasts based on missions for mental disorders, mandatorydemographic evolution in Europe suggest medical treatments (MMT) underwent athat these costs will rise by approximately slight increase in the period 2005-2008,43% by 2030. The complexity and struc- from 4.16% of all psychiatric patient dis-turing of dementia-related issues suggest charges in 2005 to 4.55% in 2008. Thethe need for the concrete promotion of an same applies for sex-specific analysis,integrated approach to this problem guar- where the values are significantly higheranteeing early identification, efficacious for males. The age group most affected istreatment, caregiving continuity as well as the 25-44 years range, for both sexes.the information and support required to The main priorities (see also the Protectionachieve higher levels of self-management. of mental health paragraph) for the adultFor a correct diagnosis of dementia syn- age are:drome the “guidelines on the use of imag- ■ the promotion of epidemiological re-ing techniques in dementia” belonging to search activities in the aetiology field;the National Guidelines System (SNLG) ■ simplified access procedures favouringanalyses the validity and indications of im- swift referral to allow early managementaging methods for the various clinical set- of the more severe conditions, such astings as well as the various forms of demen- schizophrenia and bipolar disorder;tia in order to identify the most appropriate ■ the establishment within the Italian NHSmethods for diagnosis and formulating evi- of diagnostic, treatment and caregivingdence-based recommendations. programmes based on evidence-based practices, particularly in the psychother-2.8. Mental disorders apy and rehabilitation sector;In recent years, all the various internation- ■ the inclusion in the essential levels ofal bodies have promoted and supported care of feasible caregiving programmesmental health policies as part of their based on real needs.broader public health framework, of which For the developmental age:it constitutes an essential part. ■ the implementation of programmes forIstat data for 2009 and 2010 indicates a the primary prevention of mental disor-“reported” prevalence of mental disorders ders and the promotion of mental health(classified as “nervous disorders”) of ap- from infant and primary school age, in-proximately 4.3% for the total population, volving the family;which rises to 9.8% for the over 65s. Gen- ■ dealing with the topic of emergencies re-erally speaking, women are at higher risk, lated to mental disorders during adoles-almost double that of men. cence;The data published by the OSMED nation- ■ favouring of interaction and coordina-al monitoring centre shows that over the tion between infantile neuropsychiatrypast decade (2000-2009), the consumption services, mental health departments andof antidepressants has undergone a mean the general paediatric care network, sup-annual increase of 15.6% with an increase porting the development of continuityfrom 16.2% DDD per thousand inhabit- pathways between infantile neuropsychi-ants to 34.7% in 2009. atry and adult psychiatry services, there-The data provided in the “Annual report by improving the skills of mental healthon hospital admissions – Hospital Dis- departments and giving a greater valuecharge Sheet data for 2009” for ordinary to their common areas of work;hospital admissions for discipline 40 (Psy- ■ reviewing the essential levels of care inchiatry) shows that considering the abso- the mental health of the developmentallute number of admissions (120,880), the age area. CLXIV

Summary of the Report2.9. Rare diseases nosis, implying late reporting of the caseRare diseases include a great many (~6,000- that consequently influences the estimation8,000) conditions with significant differ- of its incidence and/or prevalence. The Na-ences in their aetiology, pathogenic mecha- tional Rare Diseases Register uses the samenisms and clinical symptoms, that share nomenclature and classification system ad-the fact that they have a low prevalence in opted for the list of rare diseases appendedthe general population (affecting 5 in every to Ministerial Decree 279/2001 for admin-10,000 subjects, according to the Europe- istrative purposes: this makes it difficult toan Union’s definition). identify the diseases within the groups orThey are frequently associated with early when synonyms are used. To overcomemortality (in approximately 30% of cases, these difficulties, it is therefore essentiallife expectancy does not exceed 5 years), that the Register reaches a consensus in thehowever they may have a chronic course classification system to be used for syn-with severe outcomes in terms of disability onyms or the individual diseases inside theand quality of life. groups. The European Committee of RareAt 31 March 2010, 94,185 cases and 485 Disease Experts, of which Italy is a mem-rare conditions were recorded in the Na- ber, is currently devising an internationaltional Rare Diseases Register. The class of classification of rare diseases, which maydiseases most frequently reported nation- contribute to the review of the classifica-wide is that of diseases involving the ner- tion systems performed by the WHO.vous system and sense organs, with a per- In Italy, in 2010, the Orphanet database in-centage of 21.05%. These are followed by dicated that there were 1,715 professionalsblood disorders and those of the haemato- specialised in rare diseases, 649 diagnosticpoietic organs (20.6%), endocrine gland, laboratories conducting a total of 3,400eating, metabolism and immune system types of test, 76 patient registers and 44 ra-disorders (18.95%) and congenital malfor- re diseases networks. Research in the fieldmations (15.04%) and subsequently, with is active, with over 750 dedicated projects,very low percentage levels, conditions af- more than half of which involve basic ge-fecting the reproductive and urinary sys- netic research, 20% are clinical studies,tems and infectious and parasitic diseases 9% preclinical studies on gene or cell ther-(0.6%), premorbid conditions of pre-natal apy, 6% are studies dedicated to the devel-origin (0.24%) and the category of condi- opment of diagnostic protocols and, to ations with poorly-defined symptoms, signs lesser extent, studies aimed at the develop-and clinical status (0.01%, i.e. just 9 cases). ment of medicinal products, identificationConsidering that the rare conditions cur- of biomarkers and epidemiological studies.rently monitored include both groups and Thirty Italian companies are currently con-individual illnesses, an analysis of the data ducting trials on 64 molecules of potentialshows that the groups of conditions most interest for rare diseases.frequently reported are hereditary clottingdefects (7,799 cases), undifferentiated con- 2.10. Congenital malformationsnective tissue disorders (5,631 cases), and Congenital abnormalities are morphogene-hereditary anaemia (5,128 cases). As far as sis errors determined only partly by geneticthe individual pathologies are concerned, factors (25% of cases). Exposure of thethe most frequently reported are keratoco- mother and foetus to known teratogenicnus (3,837 cases) and amyotrophic lateral factors (infectious, physical, chemical andsclerosis (3,292 cases). However, it is im- illnesses of the mother) is responsible forportant to stress that the data contained in approximately 9-10% of defects, whereasthe Register is still partial. Indeed, registers for 65% the aetiology is unknown, andare not kept in all regions of Italy. Another may be due to complex interactions be-factor that contributes to the underestima- tween the genes and the environment.tion of cases registered is the delay in diag- When considered individually, congenital CLXV

Summary of the Reportmalformations are usually rare, however fertile women, with particular regard totheir overall prevalence at birth (diagnosed anti-epileptic, cancer and endocrinewithin the first week of life) is approxi- treatments and awareness amongst med-mately 2% (1 case in 50). Their frequency ical staff of the possible alternative ther-varies from one case in every 150-200 apies;births for congenital heart diseases consid- ■ the promotion of health, responsible eat-ered together to one case every 11,000- ing and lifestyles, dedicating particular12,000 births for gastroschisis. Taken to- attention to the prevention of cigarettegether they are numerically significant, in- smoking, excessive drinking, diabetesvolving about 5-6% of children in their and obesity;first year of life. ■ the protection of occupational condi-During the 2004-2007 period some 7,894 tions, in particularly in the presence ofcases of congenital malformations were re- exposure to toxic substances (e.g. inten-ported out of 512,867 births monitored (live sive farming).births + still births), with a total prevalenceof 153.62 (per 10,000). 2.11. Diseases that can be prevented withThe congenital defects observed refer to vaccines5,628 live births, 2,217 abortions and 49 Vaccination coverage for mandatory vacci-still births (still births include both babies nation has always been more than satisfac-born dead and foetal death subsequent to tory and has never been below 95% of thethe 20th week of gestation. population, reaching peaks as high as 99%,Overall, chromosome abnormalities (1,327) albeit with inevitable differences betweenrepresent approximately 17% of the whole the Regions. Vaccination coverage for Hae-caseload, with a total prevalence of 25.82 mophilus influenzae b (Hib) has graduallyper 10,000 inhabitants. The most frequent improved and since 2006, it has been sta-chromosome disorder is Down’s syndrome bly above 95%.(total prevalence 16.31). Vaccination coverage for measles, mumpsAn aggregated analysis of the 14 subgroups and rubella (MMR), however remainsof chromosome defects defined by EURO- more critical, and is still below 95%, theCAT indicates that cardiovascular malfor- level to be met in order to eliminate thesemations are the most frequent type (total diseases set for 2015 in the WHO’s Europeprevalence 44.95), followed by chromosome Region. In 2009, mean national MMR cov-abnormalities (total prevalence 25.82), limb erage in children under 2 years of age wasdefects (total prevalence 22.09), defects of 89.9% (range per Region 70.8-95.5%) andthe urinary system (total prevalence 18.35), only two regions met the 95% target. Thenervous system (total prevalence 16.81) and ICONA 2008 survey showed that estimat-genitalia (total prevalence 15.76). All the ed MMR coverage within the first 15other groups have total prevalences lower months of life is 17% lower than that esti-than 10 per 10,000. mated for over 15 months. There is there-Despite the persistence of a lack of knowl- fore a clear delay in the vaccine calendar,edge on the aetiopathogenesis of multifacto- which means pointless exposure to the riskrial congenital malformations, a strategy for of disease.primary prevention involves a number of ev- As regards vaccination against human pap-idence-based points: illoma virus (HPV), the only definitive in-■ the promotion of appropriate folic acid formation available to date is for the 1997 supplementation in women starting/hop- birth cohort, in which coverage amongst ing to start a pregnancy; females is 59%.■ the promotion of anti-rubeola vaccina- Lastly, as regards influenza vaccination, tion and prevention of toxoplasmosis vaccine coverage amongst the over-65s is during pregnancy; 66%, compared to 18-19% in the general■ the correct use of medicinal products in population. CLXVI

Summary of the ReportWild-type poliomyelitis and diphtheria are (987). The incidence, over the past 3 years,absent in Italy. was on average 2 cases per 100,000 inhab-Over the past ten years, an average of 70 itants.cases of tetanus have been reported, equal During the 2008-2009 flu season, theto an incidence of 1.1 cases per 1,000,000 country reported medium activity of theinhabitants, with a slight downward trend. disease, with an overall rate of 72 cases perThose most affected are the elderly, partic- 1,000 persons. As always during the fluularly women. season, children were the most affected ageThe number of cases of hepatitis B virus is group, whilst the elderly were the least af-also constantly, gradually dropping. Con- fected; the elderly are the main target of flusidering all age ranges, the total number of immunization programmes together withreported cases has dropped from 2,922 in individuals of all ages affected by some dis-1990 (incidence of 5.2 cases per 100,000 eases that increase the risk of complica-inhabitants) to 714 in 2009 (incidence of tions.1.2 cases per 100,000 inhabitants). The computerisation of vaccination registersThe same downward trend can be observed is necessary in order to guarantee a correctfor whooping cough: for the period 1998- conduct of vaccine programmes and imple-2009, the incidence dropped from 12.1 per ment many of the measures of proven effi-100,000 to 1 per 100,000. cacy for increasing vaccine coverage.The effect of the introduction of the vacci-nation has also been clear for invasive Hib 2.12. HIV/AIDS and sexually-transmittedinfections. diseases (MST)In 2009, 252 cases of measles were report- From the start of the epidemic in 1982 toed to the special surveillance system, date, over 61,000 cases of AIDS have beenwhereas the number rose to 2,726 in 2010. reported, of which almost 40,000 haveDuring the first seven months of 2009 there died. 77.3% cases of AIDS affects males,was a small epidemic that peaked in May 1.2% the paediatric age (<13 years) i.e.2009. A new epidemic started in December mother-child transmission and 8.2% of2009 and reached a peak of 433 cases in cases affects foreigners. In 2009, the medi-June 2010. an age of diagnosis amongst adults was 35The all-time minimum low as regards inci- years for males (range: 13-87 years) and 33dence (for the period 1985-2008) was re- years (range: 13-84 years) for females.corded in 2006, with a mean of approxi- 1996 saw the start of a reduction in bothmately 0.5 cases per 100,000. The peak for the number of cases of AIDS and AIDS-re-the ten-year period, on the other hand, was lated deaths, primarily due to the effect ofregistered in 2002 (over 10 cases per combined antiretroviral therapy regimens.100,000 inhabitants). In 2008, there were In 2009, more than 60% of new cases of5,877 cases, equal to an incidence of 9.8 AIDS, in particular those who contractedcases per 100,000 inhabitants. The same the disease through sexual intercourse, dis-year 57 cases of rubeola virus in pregnancy covered that they were HIV+ too late, whenwere reported, of which 4 were asymptom- they were diagnosed as having AIDS: con-atic. There were 17 voluntary interruptions sequently, only one third of people withof the pregnancy and reports of 15 con- AIDS had the chance to benefit from anti-firmed cases congenital rubella syndrome retroviral treatment before they were diag-(with an incidence of 2.7 cases per 100,000 nosed with AIDS. The percentage of femalenew births) and 8 of infection alone. The AIDS patients infected by sexual inter-lack of information available made it im- course continues to increase: 10 years ago,possible to classify 14 cases. half of the women with AIDS was infectedThe incidence rate for mumps remained through sexual contact, whereas in the pastunchanged until 2001. In 2007, it reached two years, more than two thirds were in-an all-time minimum of reported cases fected by sex. CLXVII

Summary of the ReportHIV infection. Surveillance over new diag- To improve the prevention of these diseas-noses of HIV infection only began in 2008 es, it would appear essential:and does not yet have nationwide coverage. ■ to inform the general public of the clini-Reported data indicates that in 2008, 6.7 cal presentations of STDs and the poten-new cases of HIV positivity were reported tial complications and sequelae of theseper 100,000 inhabitants, making Italy a conditions;country with medium-high incidence of ■ to make the population aware of theHIV amongst western European countries. need to contact their doctor if they pres-Since the start of the epidemic, HIV infec- ent the signs or symptoms typical of antion has greatly changed: there has been an STD;increase in the median age of those diag- ■ to educate the population, particularlynosed with HIV infection today: in 2008 it youngsters, on the importance of using awas 38 years for men and 34 years for condom, not merely as a contraceptivewomen; there has been an increase in the measure but also in order to prevent STDnumber of cases attributed to heterosexual infection;and homosexual contacts, which in 2008 ■ to promote the performance of an anti-in total accounted for 75% of reported cas- HIV test for all subjects with an STD;es (specifically homosexual contacts ac- ■ to increase and facilitate the supply of di-counted for 29% and heterosexual con- agnostic tests in order to identify eventacts for 46%). Lastly, there has been an in- asymptomatic cases.crease in new diagnoses amongst the for-eign population: in 2008, of every three 2.13. Occupational illnessespeople diagnosed with HIV for the first The data contained in the most recent an-time, one was a foreign national. nual report by INAIL (Italian Occupation-As regards prevention, the priorities must al Insurance Institute) indicates that the In-be early diagnosis, access to tests, swift stitute received some 34,646 reports of oc-treatment, better HIV/AIDS prevention ad- cupational illnesses for 2009, with a 15.7%vertising and education programmes. increase on the previous year’s figures.Sexually transmitted diseases. In 2008, the Specifically, compared to 2008, the num-Italian Ministry of Health received 1,148 ber of reports doubled for the agriculturalreports of syphilis and gonorrhoea. Most field, from 1,834 to 3,914.of these involved males (90% of cases of As regards distribution in the various sec-gonorrhoea and 77% of cases of syphilis tors, most reports are concentrated in thewere reported in males). The 25-64 years Industry and Services sectors, which withage range is that most affected (79% cases 30,362 reports underwent a 30% increaseof gonorrhoea and 84% cases of syphilis). in 2009 compared to the five previousThe data for 2009 is still provisional, how- years, with an absolute increase of 8,000ever it would appear to confirm the figure more reports than received in 2005.for 2008: so far 1,133 reports have been re- Over this five-year period, reports in theceived and 90% of the cases of gonorrhoea Agricultural sector tripled, from 1,318 re-and 75% of cases of syphilis were reported ports in 2005 to 3,914 in 2009. As regardsin males. Again in 2009, the age range most civil servants and other State employees, inaffected by these diseases is the 25-64 years the same year there was a 6% increase inband (69% of cases of gonorrhoea and 81% the number of reports compared to 2008.of the cases of syphilis). Although hearing loss continues to occupyOf the other STDs, that are not subject to the first places, albeit with a constantlymandatory reporting, the most frequent downward trend, the most diffuse condi-are genital condylomas (35.7%), non-gono- tions in all productive sectors with approxi-coccal non-chlamydial bacterial infections mately 18,000 cases are osteoarticular and(NG-NC) [21.6%] and genital herpes infec- muscular and tendon disorders, particularlytions (8.1%). vertebral disk problems caused by biome- CLXVIII

Summary of the Reportchanical overload and due to osteoarthritis to the diffusion of a new A/H1N1 influenzaand tendinitis. Between 2003 and 2007, this virus in humans and a potential pandemic.latter group underwent a 131% increase. Italy has activated and enhanced a numberThe number of cases of respiratory diseases of measures in order to monitor the progres-underwent a slight decline, to 2,353 in sion of the pandemic, its impact and the ef-2009 from 2,450 in the previous year. ficacy of containment measures. These areAs regards cancers, excluding asbestos-input into force through a close synergy be-duced cancers, there were 1,132 cases in tween the Ministry of Health and the Re-2009, whereas the illnesses caused by as- gions in terms of epidemiological surveil-bestos, constituted by cancer, asbestosis lance and joint actions. It is worth to men-and pleural plaques the same year resulted tion that Italy was the first European coun-in 2,043 reports, with a slight reduction in try to start a vaccination campaign againstthe five-year period compared to the 2,133 the new A/H1N1 flu. Data collected throughcases in 2005. active surveillance systems show that theIt would appear to be of critical importance most affected age ranges were those of chil-to facilitate the identification of “overlooked dren aged 0 to 4 years (cumulative inci-occupational diseases” through an improve- dence: 232 per 1,000 patients) and betweenment in the level of doctors’ awareness of 5 and 14 years (271 cases per 1,000 pa-the issues related to the identification and tients). Overall, from 19 October 2009 tomanagement of occupational diseases and the end of April 2010, 9% of the Italianof those previously exposed to professional population caught this disease. There werecarcinogens in particular. Medical research 260 confirmed reports of death, particularlyin the “emerging occupational diseases” in the 15-64 years age group, in which fatal-sector would appear to be equally important ity is not usually high.for both a return of knowledge in terms of The re-emerging infectious diseases includeprevention and to guarantee correct social tuberculosis. Italy has a low prevalence (<10security protection, which is currently not cases per 100,000 inhabitants), albeit withalways adequately guaranteed. significant differences between the north and south of the country and between those2.14. Emerging or re-emerging infectious born in Italy and those born abroad. Overdiseases the past twenty-five years, the trend hasVarious infectious diseases have come to been substantially stable (approximately 7the attention of public opinion during the cases per 100,000 inhabitants). In 2008, the20th and 21st centuries, often causing fear incidence rate was 7.66 cases per 100,000and anxiety amongst the population. inhabitants. Over the past decade, there hasRecent examples are the variant of been a gradual reduction in the incidenceCreutzfeldt-Jakob disease, a chronic, degen- amongst the over-65s (8 cases per 100,000)erative neuropathy caused by an “infectious and a slight progressive increase amongstagent” responsible for bovine spongiform youngsters (15-24 age group: 9 cases perencephalopathy, otherwise known as “mad 100,000). Immigrants have a relative risk ofcow” disease. Between 2000 and 2010 ap- contracting tuberculosis that is 10-15 timesproximately 1,100 cases of Creutzfeldt-Ja- higher than the Italian population and theykob disease were reported in Italy, only one contract the disease in the first 3-5 years ofof which was related to the new “mad cow” living in Italy. In 2006, the raw mortalitydisease. rate was 0.7 deaths per 100,000 inhabitantsBird flu has been and continues to represent and approximately 55% of total deaths oc-a significant emerging disease. Between curred in male subjects.2003 and April 2011, the WHO reported In recent years, there has also been a slow530 cases and 313 deaths in humans world- but gradual increase in resistance to anti-wide. On 24 April 2009, the WHO launched tuberculosis medications. The percentagean alert concerning the potential risk related of multi-resistant TBC in Italy in 2008 in- CLXIX

Summary of the Reportcreased slightly compared to 2007, ac- prevent disability, thereby guaranteeingcounting for 3.7% of all strains analysed. both the continuity of hospital and com-The best-known of the emerging viruses is munity care and the integration of socialundoubtedly human immune deficiency vi- and health intervention.rus (HIV), which has been detected, in a Patients with chronic comorbidities requiresimilar form, in certain monkeys, which care from multiple specialised profession-was discussed in the HIV/AIDS and STDs als, with the risk of fragmentary services,paragraph. concentrating more on the individual ill-In recent decades, climate change and glo- ness than on the holistic management ofbalisation-related phenomena have led, al- the patient or of conflicting diagnostic andso in Italy, to an increase in the risk of in- therapeutic instructions, which makes ittroduction and autochthonous transmis- difficult for the patient to take part in thesion of a number of illnesses transmitted by treatment process, an essential aspect whencarriers such as West Nile disease, dengue dealing with chronic conditions, and con-and chikungunya and there has been an in- tribute to increasing health expenditure.crease in the number of imported cases of These patients are at greater risk of nega-Dengue, which from 10 cases in 2009 rose tive outcomes, such as increased physicalto 45 cases in 2010. The most valid instru- and psychological morbidity, more fre-ment for monitoring the introduction of quent and longer hospital stays, increasedemerging and re-emerging diseases is epi- risk of disability and non-self-sufficiency,demiological surveillance that, thanks to worse quality of life and increased risk ofits flexibility, makes it possible to identify mortality. For the treatment and care ofand deal with healthcare emergencies. these patients, we must provide the know- how and instruments to make it possible to2.15. Stomatological and dental diseases identify as part of a holistic approach toCompared to the 2007-2008 two-year pe- the person those determinants and their re-riod, there has been little change in the epi- lated issued that play a key role in influenc-demiological situation of the main condi- ing the individual’s state of health, in ordertions affecting the oral cavity (tooth decay, to identify priorities and plan a customisedgum disease, tooth loss and cancer of the multidisciplinary treatment and care pro-mouth). The same cannot be said, however, gramme. In this way, by rethinking care-for the situation of temporomandibular giving methods, chronic and complex pa-joint (TMJ) disorders, which represent the tients could be given new treatment path-most common clinical presentation of mus- ways that are increasingly tailored and ableculoskeletal pain after backache and are to meet treatment requirements. Thisthe leading cause of non-dental pain in the would favour long-term management,orofacial area, for which there has been an guaranteeing the continuity of treatmentincrease in diagnoses. between the hospital and the community, the integration of social and health schemes,2.16. The complex patient thereby favouring the possibility for themThe improvement in social and health con- to continue living in their own living envi-ditions, the increase in survival of once-fa- ronment for as long as possible, ultimatelytal clinical conditions and an ageing popu- improving the patient’s quality of life andlation have caused a progressive and pro- allowing more humane treatment.found change in treatment settings, with agradual increase in chronic illnesses, which 3. Mortality and disability due to exter-are often simultaneously present in the nal causessame individual. Today the main aim ischronic patient management and the defi- 3.1. Occupational accidentsnition of new care pathways, able to take Accidents in the workplace are not un-care of the individual in the long-term and avoidable fatal events, rather they can be CLXX

Summary of the Reportprevented and can and must be avoided by number of accidents involve the industri-making workplaces and the equipment alised north of Italy, where they account forused safer, guaranteeing valid training on as much as 60% of all accidents. The samerisks and adopting efficacious prevention areas also underwent the largest reductionmeasures. in the percentage of accidents reported inIn line with greater safety-related aware- 2009 compared to the data for 2008. Spe-ness and the evolution of regulation frame- cifically, in the north-east of Italy, the reduc-works, our country’s accident profile con- tion in accidents was greater than −12%tinues its downward trend that, in 2009, compared to the previous year, whereas theunderwent the greatest reduction in acci- north-west achieved a −9.3% drop, percent-dents and deaths in the workplace since ages that are significantly higher than the2002. The rationalisation of the regulation more modest drops recorded in Centralframework that started with the Treaty for (−8.2%) and Southern (−6.8%) Italy com-the protection of occupational safety and pared to accident reports for 2008.health launched in May 2008 with Legisla- The overall drop in accidents recorded, di-tive Decree 81, and amended by Legislative vided by sector, in 2009 in particular af-Decree 106/2009 and followed by the issu- fected industry with −18.8%, the Servicesance of important implementation decrees, with −3.4% and Agriculture with −1.4%continued during 2009 and 2010. Another compared to the previous year.positive element concerning the accident In terms of their nature, the most commonprofile during this two-year period was the type of fatal occupational accident, exclud-implementation of the actions identified in ing road accidents, were those in which athe previous National Prevention Plan worker fell from a height (32.1%), those in(NPP) and the launch of a national preven- which a heavy object fell from a height ontion plan for the construction sector and to a worker (17.5%) and accidents in whichthe national prevention plan for agriculture a worker was run over by a vehicle (11.2%);and forestry 2009-2011, as part of the new the latter class including events occurringNPP 2010-2012. both inside and outside routes dedicated toEmployment during 2009 and 2010 was work vehicles.strongly conditioned by the extremely se- Adequate risk and behaviour management,vere international recession. According to combined with better knowledge of theIstat estimates, in 2009, the increase in un- perception of risks can and must becomeemployment, reduction in total numbers of an essential requisite for the responsibilisa-hours worked due to overtime cuts and the tion of all the subjects involved, in order toextensive use of unemployment benefits led increasingly reduce the number of occupa-to an average 3% reduction in exposure to tional accidents. The target set by the Eu-occupational risks, albeit with a significant ropean Commission is a 25% reduction invariability in the occupational sector, terri- occupational accidents on both a nationaltorial area and company-size involved. and an EU level.The number of accidents reported to INAIL The full implementation of the Nationalfor events occurring in 2009 underwent a Information System for the Prevention of9.7% drop compared to the data for 2008. Occupational Accidents will make it possi-Fatal accidents, which dropped to 1,050 ble, based on the systematically collectedevents in 2009, with an overall reduction of data concerning the performance of specif-−6.3% compared to the previous year, were ic vigilance campaigns in those workplacescharacterised by a significant reduction in most at risk, to verify the efficacy of pre-the percentage of road accidents (−10.4%) ventative measures on reducing accidentscompared to off-the-premises deaths which and to identify the new occupational, sec-dropped by just 2.7%. torial and workplace categories most atAn analysis of the INAIL data, reported on risk in which priority action must be takena regional basis, shows that the greatest to reduce accidents. CLXXI

Summary of the Report3.2. Road accidents The issue of road safety must be dealt withRoad accidents are a serious medical emer- using a multidisciplinary approach:gency in all European countries and repre- ■ there must be greater cooperation be-sent the leading cause of death in the 15 to tween the Ministries of Transport,35 year-old age range. Health and Education and the Home Of-On average, every day in Italy there are 590 fice, and the involvement of other insti-road accidents, causing the death of 12 tutional subjects must be encouraged;people and injuring another 842. ■ in order to be efficacious, preventionCompared to 2008, there has been a reduc- measures must be based on evidence-tion in the number of accidents (−1.6%) based practices;and injuries (−1.1%) and a more significant ■ weak road users must be protected withdrop in the number of deaths (−10.3%). road education initiatives concerning ob-Overall, in 2009 there were 215,405 road servance of speed limits, even in urbanaccidents, which caused the death of 4,237 areas and observance of horizontal roadpeople, whereas 307,258 more suffered in- markings;juries of varying severity. ■ the population must be educated to judgeA long-term analysis of accidents reveals a risks correctly (alcohol and speed);constant reduction in the severity of acci- ■ parents must be educated concerning thedents, as shown by the mortality index use of restraining devices for themselves(number of deaths per 100 accidents), and their children of all ages, in order towhich was around 2.0% in 2009 compared minimise the consequences in the eventto 2.8% in 2000. of an accident;The European Union’s white paper of 13 ■ the road safety taught in schools shouldSeptember 2001 predicted that there would lead to a general improvement in thebe a 50% in mortality caused by road acci- population’s knowledge of safety, partic-dents by 2010. In relation to the data for ularly amongst youngsters.2001, Italy has achieved a reduction of In addition to preventative, educational40.3%, compared to a European average of and informative initiatives, it is also neces-35.1%. sary to improve infrastructures and for theOne aspect that deserves special consider- police force to carry out frequent checksation is the number of weak road users infor preventative and dissuasive and notvolved in road accidents, in particular, chil- merely sanctionary purposes.dren and the elderly. Pedestrians account for6.6% of those injured and 15.7% of deaths. 3.3. Domestic accidentsPedestrians are run over in 8.6% of acci- Istat’s multipurpose 2008 survey showeddents, with 18,472 cases that have cost the that accidents in the home, in the threelives of 667 people and in which 20,887 months previous to the interview, had in-have been injured. volved 797,000 people, equal to 13.5% ofAn analysis of the number of deaths in road the population, with an impact of the phe-accidents involving the younger age brack- nomenon that can be estimated, over aets shows that the number of deaths in the 12-month period, at 3 million people.0-4 age range was 13; that there were 19 in More than 70% of these accidents involvedthe 5-9 years age bracket, 39 in the 10-14 women, with a percentage of accidentsyears group and 268 in the group aged 15- equal to 17.6‰, whereas amongst men it is19 years. Overall in the 0-19 years bracket 9‰. During the paediatric age (up to 14there were 339 deaths. years), accidents are more common amongstMany of these deaths could be prevented. males, whereas females are involved moreIn particular, in the 0-4 and 5-9 years frequently in later years, due to both thegroups, most deaths were due to failure to greater time spent in the home and theiruse children’s safety belts or incorrect use more frequent contact with the objects, toolsof car and/or booster seats. and electric appliances that may cause acci- CLXXII

Summary of the Reportdents (cuts, burns, etc.). Housewives, who proach, it can be estimated that the directare involved in almost 4 out of every 10 ac- healthcare costs borne by the Italian NHScidents, are a particularly vulnerable group. for domestic accidents come to 625 millionIn addition to women, the categories at Euros a year and the indirect costs of soci-highest risk are the elderly (>64 years, ety’s loss of production due to the death or19.5‰ had had an accident in the three severe invalidity secondary to domestic acci-months preceding the interview) and young dents come to 7 billion, 300 million Euros.children (<6 years, 13‰ had had an accident The most productive approaches in termsin the three months preceding the inter- of a reduction in this phenomenon areview). those of an integrated type both those con-In 2008, it was estimated that 5,783 people cerning health education and informationdied in domestic accidents, half of whom activities and those involving environmentswere women over eighty. Individuals over and facilities, with actions tailored to suiteighty account for 74% of all mortality the individual population groups. Lastlycaused by domestic accidents. actions intended to maintain the autonomyThe Information System on Domestic Acci- and psychomotor abilities of elderly sub-dents (SINIACA) coordinated by the ISS jects, particularly motor coordination andestablished a surveillance network in hos- balance abilities, have been indicated in in-pital A&E departments in a sample of 35 ternational scientific literature to be ofcentres. By applying the sample’s incidence proven efficacy.estimates on a national scale, it has beencalculated that there are 1,700,000 A&E 3.4. Suicidesadmissions due to domestic accidents in It- Italy is has the lowest risk of suicide of allaly per year, leading to 125,000 hospitali- European countries, despite the significantsations per year. differences between subgroups of popula-By considering events in terms of the sever- tion and on a regional and local level.ity of the injury, it can be observed that the Male gender, old age, the presence of acases with the highest intervention priority mental disorder and substance abuse arehave the highest frequencies amongst chil- the main risk factors for suicidal thoughts.dren aged 1-4 years and the elderly over 79 For the two-year period 2007-2008, in Ita-years of age. ly there were 7,663 suicides (3,757 in 2007The type of accidents most frequently en- and 3,906 in 2008).countered in hospital A&E Departments The mean annual mortality rate for the res-are: falls 48.1%, cut and piercing injuries ident population aged over 14 years was 7.318.1%, blows and crushing accidents per 100,000 inhabitants. 77% cases of sui-14.6%, foreign bodies 3.2%, burns and cide are committed by men. The raw mor-corrosions 2.6%. The household environ- tality rate is 11.6 per men and 3.2 for wom-ments in which accidents are most frequent en, with a male:female ratio of 3.6. Theare: the kitchen 14.7%, the stairs 10.7%, distribution of age-specific rates show that,other external areas 12.4%, the courtyard for both genders, mortality for suicide in-or garden 9.7%, the bedroom 9.5%. creases with age, however, whereas forAs regards the promotion of a safety cul- women this increase is more or less steady,ture by citizen information schemes, ac- for men there is an exponential increase af-cording to the data for 2009 produced by ter 65 years of age.the group of local health authorities partic- Amongst men aged over 65 the rate reachesipating in the PASSI vigilance system, one 20.5, compared to 4.5 for women of theout of four respondents said they had re- same age (with a gender ratio that rises toceived information on how to prevent this 4.5) and, if we consider the “very elderly”type of accident. (85 and over), the rate reaches 32.6 amongstAccording to SINIACA’s epidemiological men and 4.4 amongst women (with a gen-forecasts, using an incidence-based ap- der rate of 7.5). CLXXIII

Summary of the ReportAlthough in absolute terms the suicide phe- ically-assisted procreation (MAP), there hasnomenon takes on more important dimen- been a constant increase in the number ofsions in the elderly, it is amongst the young couples resorting to the use of MAP, the cy-that it represents one of the most frequent cles initiated, pregnancies achieved and ba-causes of death. In the 15-24 years and 25- bies born. In 2009, 8,043 babies were born44 years groups, for the 2007-2008 period, as a result of MAP, compared to 7,492 insuicide was the fourth most frequent cause 2008.of death (about 8% of all deaths). Amongst The data reported in delivery assistanceyoung men aged 15 to 24 years, the per- certificates (CeDAP) for 2008 showed thatcentage of deaths by suicide (9%) out of toin 84.6% of pregnancies the mother at-tal deaths is slightly lower than cancer tends more than 4 midwives’ appointments,deaths (11%) and for young women of the and in 73.2% of pregnancies more than 3same age, it is of the same order of size as ultrasound scans are performed. 16.9% ofdeaths for accidental causes or cardiovas- deliveries involve non-Italian mothers. Thiscular diseases (6%). For women aged 25 to phenomenon is more common in the cen-44 years, suicide is the third most frequent tral and northern parts of Italy, where 20%cause of death (5.6%), similar to the value of deliveries involve non-Italian mothers.for road accidents (5.4%). The mean age of the mother is 32.4 yearsAs regards the method used to commit sui- for Italian women and drops to 28.9 yearscide, there are significant differences as re- for foreign citizens.gards both gender and age. The method 67.0% of deliveries take place in facilitiesmost frequently used by men is hanging with at least 1,000 births a year. These(50.1% of male suicides); whereas for wom- structures, of which there are 210, repre-en, the most frequently used method to sent 37.3% of total maternity facilities.take their own life is to throw themselves 9.1% of deliveries, on the other hand, takefrom a height (37.9%). place in facilities where there are fewerSuicide mortality rose from the mid-seven- than 500 deliveries a year and still accountties to the mid-eighties before dropping in for 30.2% of maternity facilities.the following years, with an acceleration in Data provided by delivery assistance certif-the pace of this reduction for men from the icates indicates that 37.8% of deliveries in-1990s on. volves a caesarean birth (38.4% is the dataThe WHO and European Commission provided by the SDOs), with significant re-have indicated a reduction in the use of the gional differences, highlighting the exces-means used to commit suicide (such as fire sive use of this technique in Italy, which isarms and toxic substances), prevention of higher in NHS-accredited private clinicsdepression and alcohol and drug abuse and (60.5% of births, compared to 34.8% inthe monitoring and management of those public hospitals). Caesarean births arewho have attempted suicide as efficacious more frequent in women with Italian citi-actions for the reduction of the suicide rate. zenship than amongst foreign women; the percentage is 39.8% in Italian mothers and4. Health through the phases of life and 28.4% amongst foreign mothers. This issuein certain groups of the population was dealt with in the Central – Regional Authority Agreement of December 20104.1. Maternal and neonatal health “Guidance for the promotion and improve-On 1 January 2010, Italy had a resident fe- ment of quality, safety and appropriatenessmale population of 31,052,925 (51.5% of of care initiatives in the birth programmethe total population), of which 2,171,652 and for the reduction of caesarean births”,(7% of the total) were foreigners. About which puts forward a national programme,half (14,029,029 women) are of childbear- broken down into 10 points, for the pro-ing age (15-49 years). motion and improvement of quality, safetySince the entry into force of Law 40 on med- and appropriateness in care in the birth CLXXIV

Summary of the Reportprogramme and for a reduction in caesare- 1,500 grams and 6% between 1,500 andan births. 2,500 grams. In new-born vitality assess-Between 1998 and 2002, in Italy, the ma- ments using the Apgar scale, 99.3% ofternal mortality ratio (MMR) was 3 per births had a score at five minutes of be-100,000, compared to a mean MMR in the tween 7 and 10.Europe Region of 21 per 100,000 accord- The infantile mortality rate, which mea-ing to data published by the WHO in 2008. sures mortality in the first year of life, was,In 2007, the number of miscarriages under- in 2008 3.34 babies every 1,000 live births.went an important increase compared to This data confirms the reduction recorded2006: the number of cases rose from 74,117 in Italy over the past 15 years, althoughin 2006 to 77,129 in 2007 (+4.1%); conse- significant regional differences persist.quently, the miscarriage ratio increased The decrease in infantile mortality can befrom 131.4 miscarriages per 1,000 live attributed, above all, to the drop in post-births to 135.7 per 1,000 live births. neonatal mortality due to exogenous fac-In 2009, there were 116,933 abortions, a tors connected to the hygienic, social and3.6% decrease on the figure for 2008 economic conditions in which the mother(121,301 cases). The abortion rate (number and child live. There were 1,543 still births,of abortions per 1,000 women of child- corresponding to a birth mortality rate ofbearing age between 15-49 years) in 2009 2.79 still births every 1,000 births andwas 8.3 per 1,000, with a 3.9% drop com- 4.517 births with malformations.pared to 2008 (8.7 per 1,000) and a dropof 51.7% compared to 1982 (17.2 per 4.2. Infantile and adolescent health1,000). The guidelines for the voluntary in- The data contained in Istat’s Multipurposeterruption of pregnancy using mifepristone Survey conducted in 2008 indicates thatand prostaglandin (RU486), based on the 91.8% of babies and children in the 0-14three opinions issued by the CSS, were ap- years age range is in good health, 9.6% suf-proved on 24th June 2010. fers from one or more chronic conditionsIn 2008, 576,659 births were registered in and just 1.6% suffers from two or moremunicipal birth registers, approximately chronic illnesses.13,000 more than the previous year The most common disorders encountered(563,933), equal to an average of 1.42 chil- in the 0-14 years range are allergic condi-dren per woman. This data is in line with tions, which are more common in malesthe positive trend that started in the second (8.3%) than in females (7.6), chronic bron-half of the 1990s, after 30 years of reduc- chitis, including bronchial asthma (2.2%)tion and the all-time minimum number of and nervous disorders, equal to 0.6% inbirths (526,064 births) and fertility rate males and 0.3% in females.(1.19 children per woman) registered in Asthma affects 10% of the infantile popu-1995. lation, compared to 2.3% in the 1970s.Mothers continue to age: 5.7% of babies are The infantile mortality data confirms theborn to mother aged 40 or over, and the significant reduction in the leading causesnumber of mothers under 25 continues to of death: perinatal complications, traumadrop. The decrease in the number of under- and poisoning, congenital malformationsage mother continues to decrease and was and tumours. The most considerable de-2,514 in 2008, a value about one quarter crease in mortality involved babies up tolower than that recorded in 1995 (3,142 one year of age and significantly also theunits). The nativity rate varies from 7.7 births 1-4 years age range. However, there was anper 1,000 in Liguria to 11.0 in the autono- increase in mortality in the 5-14 yearsmous Provincial Authority of Bolzano, com- bracket for both sexes. There was a de-pared to a national average of 9.6 per 1,000. crease in deaths during the first year of life,The last CeDAP report, published in 2008, in both absolute terms (from 2,432 cases inindicates that 1% of births weigh less than 2001 to 1,959 in 2007), and infantile mor- CLXXV

Summary of the Reporttality rate (from 4.6 per 1,000 live births in 4.3. Health of the elderly population2001 to 4 per 1,000 in 2007). Demographic data confirms the constantThe mortality rate for the 1-14 years age increase in the mean life expectancy of thebracket dropped between 2003 and 2006, Italian population and its progressive age-for both males and females, with values ing, thereby highlighting the central impor-that decreased from 1.50 to 1.30 for boys tance of strategies and policies tailored toand from 1.18 to 1.08 for girls, respective- meet the needs of the elderly and aimed atly. In this age range, the leading cause of promoting healthy ageing.death is cancer, with a rate of 0.39, fol- On 1 January 2009, there were approxi-lowed by the external causes of trauma and mately 12 million Italian residents agedpoisoning. Leukaemia and tumours, after over 65, of whom about 3.4 million agedthe first year of life, represent the leading over 80. The prevalence of over-65 year-cause of mortality in all age brackets. In It- olds has increased over time, from 6.2% inaly, the 2008 Italian Association of Cancer 1901 to 20.1% in 2009. Given the increaseRegisters (AIRTUM) report on infantile in the over-80s, which has risen from 0.7%tumours confirmed an upward trend in the in 1901 to 5.6% in 2009, it is estimatedincidence rates for all paediatric tumours that by 2030 they will account for 9% ofof 2% a year: from 147 cases per million the total population.children a year between 1988 and 1992 to The multipurpose survey conducted by176 between 1998 and 2002. The incidence ISTAT in 2008 indicates that the condi-rates for all cancers was, overall, higher tions that most frequently affected thethan the European average values (140 per over-65 population are osteoarthritis andmillion children a year) and American val- arthritis, followed by arterial hypertensionues (158) in the 1990s. and, for the female sex alone, osteoporosis.The data collected from Hospital Discharge The percentage weight increases with ageReports in 2009 show a reduction in ordi- and is significantly higher than the corre-nary and day hospital admissions. Com- sponding values for the general population.pared to the data for 2006-2008, hospitali- The same survey provides information onsation rates for the various age brackets con- the perception that the elderly have of theirfirm the downward trend in ordinary ad- own state of health: on average about 70%missions for acute patients (more than 10 of people over 65 declare that they are inadmissions per 1,000 inhabitants fewer good health, data that shows a positivethan in 2006). The higher discharge fre- trend compared to the figure for 2005,quency can be attributed to neonatal illness- when just over 50% made similar com-es and disorders (18.7%). The active promo- ments. These positive changes in the per-tion of health, development and care for ception of health quality can be partly at-children and adolescents is dedicated special tributed to a generally different approachattention in the National Health Plans and to ageing that has gradually taken root inin the mother and child plan (Ministerial recent years.Decree of 24 April 2000). Furthermore, as There has been a generalised reduction inregards the approach for the care provided the behavioural risk factors smoking andto adolescents, the primary care paediatri- drinking with an increase in age, with dif-cian or general practitioner should have spe- ferences between men and women that con-cial training for the issues characterising tinue to be significant for smoking (with anthis particular age bracket, be familiar with average difference of 7 percentage points)the pathways and initiatives that can be im- or very important for alcohol consumptionplemented on both an individual and a col- at risk (25-30 percentage points difference).lective level and identify services able to deal Due to poor fruit and vegetable intake orwith the most common psycho-social-be- lack of exercise, despite there being any sig-havioural disorders, mental problems and nificant gender differences, there is an over-neuropsychiatric conditions of adolescents. all worsening with age. CLXXVI

Summary of the ReportAs regards the physical and sensory factors correct use of medication, however for thisstudied (mastication, hearing and sight), aspect, without age or gender differences, 1there were no significant gender differenc- in 2 people are probably not adequatelyes, rather a worsening with age, where in aided or supervised by medical profession-the group of over 75-year olds 1 in 4 people als. Lastly, safety also involves the posses-have one or more such impairments. An in- sion of a home and is certainly expressedcrease in age is associated with 2 further by the perception that people have of theimportant problems for health and quality ease of getting to the end of the month onof life: depression and the frequency of their own financial resources.falls, both of which are considered, togeth- In full agreement with the approach puter with incontinency and cognitive disor- forward by the WHO, which considers theders, as “disastrous” conditions that are ageing population an important successmore frequent in women. that generates a great challenge, a numberThis confirms the validity of the WHO’s of priorities can be identified:call to dedicate special attention to women ■ the promotion of actions on lifestylesin this age bracket, who are often disad- and changeable risk factors that contrib-vantaged. ute to the development of disease and theAs regards the activities of daily living loss of autonomy, targeting them for dif-(ADL) and instrumental activities of daily ferent age ranges;living (IADL), there is, as is predictable, an ■ the implementation of policies aimed atincrease in limitations with age, that is supporting “active and normal” ageing,slightly greater for the female gender, in by focussing on all the factors identifiedwhich disability (measured using the Katz as determinants of active ageing;index), is close to 25%. ■ the integration, on a central, regionalAs regards the WHO’s call to promote the and local level, of the various strategiesparticipation of people over 74 in all forms and different approaches, in order to giveof social expression, in the home and in answers that deal with the complexityresidential facilities alike, the survey shows and structure of the elderly’s needs;that, without any significant differences in ■ the promotion of activities aimed atgender, 1 person over 74 out of 2 is a “re- guaranteeing the continuity of supportsource”. This percentage is halved (1 in 4) to elderly people and their families, forfor those over 75, but nevertheless consti- social inclusion, the maintenance of atutes a factor that characterises our culture good quality of life and as a countermea-and our social system, which is essential sure to fragility and its effects.for supporting important activities withinthe family, such as looking after grandchil- 4.4. The health of immigrantsdren. According to Istat data, on 1 January 2010,Safety is fundamental for active ageing. 4,235,059 foreign residents were residentSafety can be explained by very diverse in Italy, of whom 2,063,407 males andvariables, for example familiarity with the 2,171,652 females, equal to 7% of the en-measures needed to protect oneself from tire resident population.heat waves and a knowledge of the need to About half of the foreigners residing in Ita-have an annual influenza vaccination, rep- ly originates from European countries –resent a form of empowerment: without 1,265,665 women compared to 1,003,621any significant gender differences and with men.very slight differences between the two age The epidemiological profile shows an im-groups, just over 1 in 3 people is able to de- migrant population that in general gets sickfend him/herself against the heat, whereas less, since those who have chosen to emi-8-9 out of 10 are aware of the importance grate from their country had a good healthof vaccination. capital (although the people immigratingSafety can also be declined in terms of a into our country for family reunification CLXXVII

Summary of the Reportdo not have the same protection) and ex- prove the accessibility of services and the us-press lower health requirements, partly due ability of services by the immigrant popula-to cultural and material difficulties in action.cessing services. In any case, we are start-ing to see significant specific excess mor- 5. Food safetybidity and unfavourable outcomes, conse-quences of unsafe living or working condi- 5.1. The health status of livestocktions (traumas) or the risk factors charac- Current healthcare policy in the manage-terising their areas of origin (imported dis- ment of the most common infectious andeases, such as those that are endemic or are contagious diseases amongst domestic ani-typical hereditary conditions in their coun- mals has gradually focused on preventiontry of origin) or errors in the care pathway activities rather than eradication.that are particularly evident in the perina- The principle of guaranteeing animaltal period. Less favourable health condi- health, as well as the coordination and uni-tions can also be observed in people with a form application, across the country, of ini-lower social status amongst foreign citi- tiatives, activities and measures related tozens. animal health, also for international pro-In 2009, the number of foreigners rose phylaxis purposes, in observation of the343,764 units (+8.8%), an increase that is obligations imposed by EU regulations andstill very high, despite being lower than the International Code of Animal Healththat observed in the previous two years published by the World Organisation for(494,000 in 2007 and 459,000 in 2008, Animal Health, remains the primary aim+16.8% and +13.4%, respectively), primar- of the public veterinary system.ily due to the reduction in immigration In compliance with the provisions set forthfrom Romania. An analysis of CeDAP data in recent EU policy on animal health, in thefor 2008 shows that in 16.9% of births the light of the achievements made and thosemother is not an Italian citizen. yet to come, the Italian public veterinaryThe percentage of pregnancies in which the health system can be considered absolutelyfirst doctor’s visit takes place after the 12th adequate and strong.week of gestation is 16.2% for foreign Blue tongue is an infectious disease trans-women and 3.3% for Italians. mitted by insect carriers and affects all ru-There are 932,675 minors, 22.0% of all res- minant species, particularly sheep. The na-ident foreigners. Approximately, 573,000 tional epidemiological situation has forare born in Italy, whereas the remainder years been constantly monitored throughcome to this country under family reunifica- the Surveillance System, which envisagestion procedures. periodic checks in sentry farms and trapsIn 1995, the year of the first systematic col- for carriers.lection of data concerning citizenship, 8,967 African swine plague appeared severalforeign women had an abortion in Italy, this years ago in Sardinia and despite the adop-figure was 40,224 in 2007 and 38,843 in tion for the past thirty years of all those2008, with a stabilisation in the absolute measures needed to eradicate it, it still rep-values of abortions. Knowledge of the citi- resents an unsolved health problem. Unfor-zenship of foreign women is essential infor- tunately, the constant presence of out-mation for those working in the abortion breaks of African swine plague in Sardiniaprevention field, since, in order to be effica- represents an undeniably limiting factor oncious, the specific prevention initiatives the exportation of Italy’s pork.must take into account the diverse living In the 2009-2010 two year period, thereconditions, cultures and customs. This more was a sudden outbreak of the disease, withgeneral need that must take the concrete 11 outbreaks reported in just three months.form of guiding social and medical path- The situation concerning the outbreaks inways and services, makes it possible to im- Sardinia is undergoing a non-positive evo- CLXXVIII

Summary of the Reportlution, with an increase in the number of pathogenicity subtypes. The rural sector,outbreaks and an expansion also in the ar- in which most outbreaks occur, has beeneas involved. subject to specific new surveillance andIn 2011, the activities envisaged by the prevention measures, which were issuederadication plan involved the intensifica- with Ministerial Decree of 25 June 2010.tion of checks on swine registers, the fine- In 2009, the first human cases of influenzatuning of checks for family-organised caused by type A, subtype H1N1v were re-slaughter and in public catering and the ported in Mexico and the United Statesconfirmation and fine-tuning of all the and very rapidly human cases of infectionmedical measures protecting the exporta- were reported all over the world.tion of pork products pursuant to applica- In 2010, in compliance with the recom-ble EU regulations. mendations of the same international or-Porcine bladder disease is a contagious in- ganisations and the European Commis-fectious disease that has been present in It- sion, the levels of biosecurity in poultryaly for many years. It has been wiped out in and pork farms were raised also in Italy inmost Italian Regions, persisting in just two order to minimise the risk of pandemicRegions of Central and Southern Italy transmission of A/H1N1v virus from man(Campania and Calabria). Italy is in the to sensitive animal species.process of submitting a programme for the It is also important to point out that birderadication and control of the disease to flu is not a food-transmitted animal dis-the European Commission for its technical ease since the pandemic virus cannot beand financial approval. transmitted to man by eating meat or meat-The programmes for the last two-year pe- based products.riod, 2009-2010, introduced an intensifica- Scrapie is a neurodegenerative diseasetion of surveillance and vigilance activities caused by agents called “prions” that af-on pig farms. The intensification of the sur- fects sheep and goats.veillance and vigilance activities imple- Although it has been known for some timemented during the last two-year period that this disease is present in Europe, overproduced a significant reduction in the the past decade it has taken on greater im-number of outbreaks reported nationwide, portance as it belongs to the group of trans-whereas the presence of outbreaks persists missible spongiform encephalopathies, in-in the Campania region, particularly cluding BSE.amongst livestock destined for home con- The incidence of the illness in Italy is 0.4%.sumption. As far as the measures of prevention areAlthough the epidemiological data for the concerned, since 2004, Italy has been im-last two-year period is encouraging, eradi- plementing genetic selection plans involv-cation for the whole of the country and the ing many Regions in the constitution of an-revocation of current health measures for imal populations that are genotypically re-those Regions that are not yet accredited, sistant to the disease.require an accurate and correct application Equine infectious anaemia virus is a conta-of the eradication and surveillance pro- gious disease of viral origin particular togramme envisaged for this disease. equids, with an acute or chronic and unap-Bird flu. Over the past decade, the spread parent course, characterised by persistentof infections supported by bird flu virus viraemia, recurrent fever, progressiveamongst animal populations is a phenom- weakening and, in the most severe and ter-enon that has affected several Countries minal cases, by an intense oligocytaemicworldwide. state.Of the surveillance activities conducted in It is subject to mandatory reporting both inItaly over the past two years (2009 and Italy and on an EU level.2010) single positivities have been reported In 2009, the number of new outbreaksfor influenza virus strains belonging to low dropped significantly and central Italy was, CLXXIX

Summary of the Reportonce again, the worst affected area. An Or- sheep and goat farms had been inspected.der was issued on 8 August 2010 with the 1.07% of cattle farms and 1.55% of sheeptitle “National surveillance plans for and goat farms tested positive for brucello-equine infectious Anaemia”, which will ex- sis. The region with the highest prevalencepire in September 2012. Over the course of in 2009 was Sicily, with 6.72% farms test-the year, the number of outbreaks remained ing positive for bovine brucellosis andconstant compared to the previous year’s 13.19% positive for sheep/goat brucellosis.figures. The data for 2009 continue to show, com-Our country has invested a great deal into pared to previous years, that the eradica-protecting its equine heritage, which has tion programme is yielding satisfactory re-made it possible to combine health interests sults in northern and central regions of Ita-with commercial ones, thereby avoiding ly. However, in certain southern regions,possible restrictions on the transportation especially in Sicily, the prevalence of thisof these animals that have been implement- disease is still high, particularly in certained in certain Member States. The signifi- areas in which cultural and environmentalcant experience acquired and the commit- conditions make inspections difficult.ments undertaken by Italy in this field will Bovine tuberculosis is a disease with con-mean that when the Order expires in 2012, siderable social, economic and publicbusiness in this sector can be directed in health effects.the best possible way, providing a model The main source of contagion for humansthat other Member States can follow in im- is contact with infected animals and theplementing EU directives in the future. consumption of products from infected animals, particularly derivatives of non-pas-5.2. Zoonoses teurised milk. In Italy, as in other Europe-The term zoonoses is used to indicate an im- an Union countries, the eradication planportant group of infectious diseases that can involves annual inspections on all cattlebe transmitted by animals to humans and over six weeks of age in officially unaffect-vice versa. From an aetiological standpoint, ed breeding facilities.zoonoses can be caused by virus, bacteria, The most recent data shows that in 2009,mycetes, single-cellular or multicellular or- 99.2% of cattle farms had been covered byganisms or parasites as well as subviral the eradication programme nationwide.forms such as prion proteins in the case of 0.61% of inspected farms tested positivetransmissible spongiform encephalopathies for bovine tuberculosis. The region with(TSE). They are illnesses that can be trans- the highest prevalence in 2009 was Sicily,mitted by means of the most common ways where 3.71% of farms tested positive forof contagion (oral, and therefore alimenta- bovine tuberculosis.ry, aerogenous, by direct or mediated con- The data for 2009 continue to show, com-tact, mediated by carrier insects, etc.). pared to previous years, that the eradica-Brucellosis is a serious zoonosis with a tion programme is yielding satisfactory re-considerable social and economic impact. sults in northern and central regions of Ita-In Italy, as in other European Union coun- ly. In some regions in the south, however,tries, all cattle, buffalo, sheep and goat particularly in Sicily, the prevalence of thefarms are subject to mandatory checks. If disease remains high, for the same reasonsan outbreak of brucellosis is identified, it as indicated for brucellosis.must be eliminated immediately by the The term salmonellosis is used to indicate acompulsory slaughter of all positive ani- set of conditions caused by Salmonellamals and their offspring, on account of its spp., bacteria normally present in the di-being highly infectious for humans and an- gestive system of many animal species. Theimals. 2003/1999 zoonosis directive and relativeThe most recent data show that in 2009, in implementation regulation 2003/2160 re-Italy, 99.3% of cattle farms and 96.9% of quire Member States to undertake a series CLXXX

Summary of the Reportof actions “from the shed to the table”, surveillance plan making it possible towith inspections throughout the supply monitor disease patterns nationwide and tochain, in order to protect consumers from a adapt the vaccination plan in affected areasnumber of alimentary zoonoses. The regu- accordingly.lations indicate all the serotypes of salmo- Trichinellosis is a serious zoonosis, sup-nella of relevance to public health, for ported by a group of roundworms with awhich EU targets for a reduction in preva- cosmopolitan geographical diffusion. Theylence must be set. The Ministry of Health infest most animals, including reptiles,implements the envisaged health measures birds and man. Pig carcasses are at particu-by means of national plans approved by the lar risk of trichinellosis infection and man-European Commission. The European datory inspections are therefore performedCommission provides 50% of the funding throughout the European Union (EC Reg.required by the plans and each Member 854/2004). Since the issuance of Ministe-State has an expenditure ceiling. rial Order of 30 October 1958, the meatsThe data relating to salmonella plan activi- of all slaughtered pigs, including those forties is entered in a computerised system es- family consumption, are systematicallytablished at the Centre responsible for vet- tested for trichinella. Since 1994, the testerinary epidemiology, the Istituto Zoopro- has also been performed on all slaughteredfilattico Sperimentale dell’Abruzzo e equids pursuant to Legislative DecreeMolise (Institute of Experimental Animal 286/1994. Since 1 January 2006, the testsDisease Prevention of the Abruzzo and performed for trichinella in the meat of re-Molise Regions). The recent statistics pres- ceptive animal species are those indicatedent since January 2011 in the National in EC Regulation 2075/2005. Human trich-Poultry Farming Database allow automatic inellosis has been subject to mandatory re-access to the data required to plan these ac- porting since 1990. Affected subjects risktivities. developing a severe, potentially fatal dis-In Italy, urban rabies was wiped out in ease. The illness is well known and can be1973. However, “woodland” as opposed to diagnosed by both hospital doctors and“urban” rabies, almost exclusively involves general practitioners. Since 2008, there haswild animals, and in particular foxes, and been a significant increase in the entries inmust be controlled and wiped out as soon the national data base by pig farms that areas possible, to prevent it spreading to do- qualified as “trichinella-free farms”.mestic animals that live in direct contact West Nile disease is a meningoencephalitiswith humans. The areas involved in 2009 of viral origin, transmitted primarily byand 2010 were those of the Friuli region vectors, that affects wild birds and someand part of Veneto. Given the risks for do- domestic birds. It can also affect mammals,mestic animals and man, in December particularly equids and humans. It is a zoo-2009 a large-scale campaign was launched nosis for which there is no vaccine availableto vaccinate foxes against rabies, using spe- for human use; consequently the only waycial vaccine-laden bait, distributed also us- to prevent infection is to reduce exposureing the GPS system able to locate the exact to mosquitoes, by using repellents and pro-position of the bait in the areas involved. In tective clothing.2010, as part of the surveillance activities, The virus has been isolated in more than7,526 animals were checked to establish 150 species of domestic and wild birds, thethe levels of incidence, of which 209 tested main vertebrate hosts. Mammals play apositive for the disease, all of them belong- marginal role in the virus’ transmissioning to wild species. The oral vaccination and diffusion. West Nile disease is main-campaign in foxes is being conducted in tained in nature by a primary mosquito-2011 and will continue in the 2012, follow- bird-mosquito transmission cycle.ing the same procedures as in 2010. The A Surveillance Plan has been implementedcampaign is combined with an on-going in Italy since 1998 and was subsequently CLXXXI

Summary of the Reportstepped up in 2009 following an epidemic 5.4. Diseases transmitted by foodinvolving certain areas of the Veneto, Emi- The incidence of diseases that can be trans-lia-Romagna and Lombardy regions. As re- mitted by food or foodstuff toxinfections isgards vigilance activities in 2010, there was on the constant increase in industrialiseda clear reduction in positive cases in the ar- countries. This tendency can be attributedeas involved by the 2008-2009 epidemic, largely to the changes in consumers’ choicehowever new areas have been affected by of food products. The epidemiological set-viral transmission (the province of Trapa- ting concerning alimentary toxinfectionsni). We are currently experiencing an in- has undergone profound changes, due tocrease in the areas affected by the virus, as the emergence of new pathogenic agentsshown by the positive results obtained in (such as Escherichia coli and new Salmo-sentry chickens and wild animals. Positive nella serotypes).serum test results have been recorded in The developments in food safety, the targetcertain Regions in particular. of numerous regulatory provisions both inBSE is a transmittable spongiform enceph- Europe and Italy, involve the performancealopathy that affects bovine species. Epide- of inspections in all phases of the foodmiological studies and laboratory research chain, from the production of feed to thehave established a close relationship be- distribution of products to the consumer.tween this condition and a specific variant The role played by the Ministry of Healthof human Creutzfeldt-Jakob disease. In is to coordinate the activities performed2001, the European Union launched a nationwide, thereby guaranteeing uniformlarge-scale plan to wipe out the disease, application of such regulations to protectbased on the prohibition of using animal consumers.flours to feed livestock, the removal of spe- The Regional Authorities collect, analysecific material at risk and the monitoring of and submit to the Ministry of Health datadead and slaughtered bovines. Italian data concerning the incidence of zoonoses, zoo-shows that as early as 1998, the risk for notic agents and the related resistance tocattle of contracting the disease was one of antimicrobial agents.the lowest in Europe. In addition, no Ital- Data collection is aimed at identifying andian cattle born after February 2001, the describing dangers, evaluating exposureyear in which the EU control measures and characterising the risks connected withwere introduced, has tested positive for zoonoses and zoonotic agents. SurveillanceBSE. is performed by the local health authority competent for the area.5.3. Utilization of European Community The reporting of human cases of diseasesfunds against infectious diseases transmitted by food is governed by Minis-For the eradication, control and surveillance terial Decree of 15 December 1990, in com-of certain animal diseases and zoonoses, fi- bination with Ministerial Decree of 21 De-nancial support is granted from the Europe- cember 2001 “Mandatory Surveillance ofan Community. As for Italy, according to Creutzfeldt-Jakob Disease”.resolution 2009/470/CE and after resolution In addition to the database of the National2010/712/CE dated November 23, 2010, re- Infectious Diseases Surveillance System, theimbursement amounts have been established sources of surveillance on diseases transmit-for eradication programmes concerning ted by foods in Italy include the dedicatedsome animal diseases. “ENTER-NET” system, part of a EuropeanCurrently, the global economic crisis has surveillance network for pathogenic entero-prompted the European Community to bacteria. The National Institute for Healthstart a revision process concerning co-fi- (ISS), which coordinates this surveillancenancing policies, so that in the future, co- work, collects data from NHS laboratories,financing in the European Community is as indicated in Ministry of Health Circularsexpected to decrease. no. 163 of 1967 and no. 16 of 1984. CLXXXII

Summary of the ReportReport data for diseases transmitted by nificant food product contaminations takefood, which has been examined for over a place in primary production (livestock), adecade, from 1998 until 2009, reveals how process already subject to surveillancethe incidence of the various illnesses ob- through the implementation of the Minis-served has undergone substantial changes try of Health’s National Residues Plan.over time. However, in order to safeguard publicNon-typhoidal salmonellosis, which in 1998 health, health risk management alone ishad an incidence of 25 cases per 100,000 in- not sufficient. Adequate environmentalhabitants, has dropped slowly but steadily, monitoring is required to identify and re-and as early as halfway through the last move sources of contamination. To do so,three-year period, it had an incidence of ap- the Ministry of Health has stepped up itsproximately 12 cases per 100,000 inhabit- partnership with the Ministry for the Envi-ants. ronment and Protection of the TerritoryThe incidence of brucellosis has remained and Sea (MATTM) through its active par-almost constant over time, with values of ticipation, since 2009, in the Conferencesbetween 2 cases per 100,000 inhabitants in for services for the management of Sites of1998, to just less than 1 in recent years. National Interest (SNI), on account of theListeriosis is the only disease that appears close relationship between environmentto be following an opposite trend, i.e. a and health.very slight increase in incidence [0.1 cases The Ministry’s activities also included, inper 100,000 inhabitants in 1998 and 0.2 2009, the planning of a “Feasibility studyover the past three years (2007-2009)]. for a plan for the national monitoring ofThe incidence of typhoid fever started from environmental contaminants in products ofvalues of 1.2 in 1998 and is steady after animal origin”. This study made it possibleone decade: 0.2 cases per 100,000 inhabit- to obtain, through cooperation with theants (2008 and 2009). ISS, a list of the main environmental con-As for non-typhoidal salmonellosis, the inci- taminants of interest for food safety.dence of hepatitis A has also dropped by ap- Given the knowledge acquired, a draftproximately half: in 1998 there were over 5 monitoring plan was drawn up and latercases per 100,000 inhabitants, which has approved by Regional and Autonomousdecreased to 2.3 in the past three years. Provincial authorities, Experimental Ani-An analysis of human surveillance data mal Disease Prevention Institutes, Nationalconcerning the frequency of these diseases Institute for Health and the Risk Evalua-shows that they still have a strong impact tion Centre (IZS dell’Abruzzo e del Molise),on the health of the community. which paved the way for the drafting of theThis calls for the encouragement of a strat- “National plan for the monitoring of envi-egy aimed at implementing the diagnostic ronmental contaminants in food productscapacities of the regional laboratories, the of animal origin in sites of national inter-availability of operative protocols for in- est”.the-field investigations of infectious out- The aim of this plan is to provide data onbreaks caused by the agents responsible for the migration of pollutants in the fooddiseases spread by food and a better inte- chain. In Italy there are currently 57 Sitesgration of epidemiological and laboratory of National Interest, with a total surfacesurveillance systems, between human and area of 7,300 km 2 , equal to 3% of theveterinary public health services. whole national territory: 1,800 km 2 are constituted by marine, lagoon and lake ar-5.5. Environment and foods eas, 5,500 km 2 by land. This plan, releasedOver recent decades, the frequent finding in 2011, had a three-year duration and willof certain environmental pollutants in food make it possible to monitor all the SNI ofproducts has become a priority issue for interest for food safety.public health. It is known that the most sig- In order to prevent risks for public health, CLXXXIII

Summary of the Reportit is prohibited to introduce products con- usually in amylaceous products, such astaining unacceptable levels of residual sub- fried potatoes and potato chips, bread andstances onto the market. These pollutants rusks, during the cooking process at tem-are the results of environmental condition- perature equal to or higher than 120°C. Iting or the treatments performed on the is a known carcinogen in laboratory ani-food products after production and they mals and potentially toxic for humans andcan constitute a risk for public health. therefore every effort must be made to mi-The European Union has set acceptable nimise the exposure deriving from allcontaminant thresholds, keeping them at sources, including the diet.the lowest possible levels. Specifically, in It is important to point out that, at the cur-2010 three multi-year monitoring Recom- rent state of affairs, there are no legally-mendations were approved and adopted to binding upper limits for AA in Italy or thestudy both the presence in the environment EU. The aim of the monitoring campaign isof substances used on a large scale in in- to collect, throughout the Community for adustry, such as perfluoroalkyl substances certain period, reliable data on the acryl-(PFAS), and the presence of contaminants amide content in foodstuffs, to obtain athat can form unintentionally during prep- framework for those food products knownaration processing, such as acrylamide in to have a high acrylamide content and/orcertain food products that are cooked and that notoriously make a significant contri-ethyl carbamate in spirits made using fruit bution to its dietary consumption by thewith stones. population as a whole and for particularIn addition to the above, EU negotiations vulnerable groups such as breastfeedingare on-going concerning proposals for reg- babies and toddlers. The data obtained willulations that: be used to define guideline values and/or■ introduce new upper limits for certain ceilings for the various alimentary matri- persistent organic contaminants (dioxins ces. and dioxin-like PCBs, non-dioxin-like It is interesting to note that in 2009, the PCBs); monitoring involved more Regional and■ update/amend the maximum thresholds Autonomous Provincial Authorities than for aromatic polycyclic hydrocarbons ever before. This made it possible to achieve (APHs). In particular, as an amendment the minimum number of 194 samples for to existing regulations that identify analysis, established for Italy in Commis- benzo[a]pyrene as an indicator of the sion Recommendation 2007/331/EC. presence and effects of APHs in foodstuffs, new ceilings are being established 5.6. Plant health products and food safety for the sum of four aromatic polycyclic Plant health products, also known as pesti- hydrocarbons (APH-4), on the grounds cides, antiparasitics or plant protection that it is a more suitable indicator than products, are intended to protect crops benzo(a)pyrene; from disease and parasites before and after■ introduce new limits or alter existing harvesting. limits for heavy metals in certain food Plant health product residues are the sub- matrices and for nitrates in leaf vegeta- stances detected in the plants or processed bles. products, animal products intended for hu-As part of the monitoring of contaminants man consumption or in the environment,in human food products, since 2007, the due to the use of a plant health product.European Commission has asked the Mem- The quantity of residues detected in foodber States to collect data concerning the must be safe for consumers and as low ashigh levels of acrylamides in food products, possible.in order to evaluate the connection between The authorisation to market and use aacrylamide and cancer. Acrylamide (AA) is plant health product is issued by the Minis-a substance that can form in foodstuffs, try of Health, following conferral with the CLXXXIV

Summary of the ReportPlant health product advisory commission. ing from 5.6% in 1993 to 2.1% in 1996,Italy is a country with a great agricultural before reaching a decidedly limited level invocation and manages approximately 7,000 2009 (0.8%).plant health product authorisations. The level of non-compliance detected ap-Official monitoring of the residues of plant pears to be well below the average level de-health products in foodstuffs is a food safe- tected in other EU countries. This positivety priority and is aimed at verifying com- result in Italy can be attributed, in part, topliance with legislative provisions intended the work of the bodies engaged in continu-to prevent risks for public health and pro- ous monitoring activities and in part to thetect consumer interests. constant, more restrictive review by thePlant health product residue analyses are Ministry of Health on a number of permit-performed by official monitoring laborato- ted uses, and farmers’ growing awarenessries (Regional Environmental Protection of how to use plant health products.Agencies, Multidistrict prevention centres The result for the official monitoring ofand Institutes of Experimental Animal Dis- plant health product residues for 2009 pro-ease Prevention), coordinated by 4 national vides a broad overall framework that satis-reference laboratories, that also have the fied the health objectives set for the officialtask of interfacing with their counterparts monitoring of food products both in Italyin other EU countries. and in the EU.The data collected by the laboratories is It also confirms the high level of food safe-processed on a central level for the drafting ty on plant products and a high level ofof the annual report that is submitted to consumer protection.the European Food Safety Agency (EFSA)and other Administrations involved in the 5.7. Animal welfareofficial monitoring of plant health product Scientific research has shown that the ob-residues in foodstuffs. servance of the livestock welfare conditionsAs part of the official national monitoring is of fundamental importance to the whole-of plant health product residues pro- someness of their derivatives and, conse-gramme, in 2009, a total of 5,573 samples quently, for the protection of consumerof products of plant origin were analysed: health.fruit, vegetables, cereals, wine, oils and, for The protection of livestock during thethe first time ever, baby foods. farming phase, transportation and slaugh-Samples exceeding the maximum residue ter, with the relative repercussions on thelimits (MRLs) established by Commission protection of public health, constitutes oneRegulation 396/2005 are considered non- of the priority aims of the EU, which sincecompliant. 1974 has issued legislative provisions, all ofThe number of fruit and vegetable product which have been duly implemented andsamples analysed was 4,595. There were monitored also in Italy.4,557 (99.2%) compliant samples and 38 The direction adopted by applicable regu-samples were non-compliant (21 for fruit lations aims to guarantee the self-auditingand 17 for vegetables) with a very low per- of food production, supply chain traceabil-centage of non-compliance, equal to 0.8%. ity and correct consumer information onAs regards the national results for cereals, the origin of animal products, particularlyoils and wine, of the 877 samples analysed, the farming practices used, in order to al-2 were found to be non-compliant, with a low the consumer to make a well-informedpercentage equal to 0.2%. For the first time choice, not only regarding the quality oftests also involved baby foods and of the the product, but also his/her own ethical101 samples analysed all were found to be and moral requirements.compliant. Applicable regulations place significant im-Since 1993, the percentage of non-compli- portance on the “training” of sector work-ance has undergone a constant drop, pass- ers (farmers, transporters, slaughterhouse CLXXXV

Summary of the Reportstaff), so that all sector players are in- the ultimate aim of replacing proceduresformed about the regulation and the appli- using animals by promoting and develop-cation of good farming, transportation and ing alternative methods with the establish-slaughter practices. The improvement in ment of a European Centre with the task ofthe man-animal relationship also favours validating such techniques.an improvement in livestock production As regards animal experiments for the test-from a health and quality standpoint. ing of cosmetic products, Italy is in lineThe competent local Veterinary Services with the direction of the European Parlia-perform checks on the application of the ment aimed at a gradual and total ban: inanimal welfare regulation and submit an 2009, no animals were used in toxicologyannual report on the outcomes of this work tests on finished cosmetic products and noto the Regional or Autonomous Provincial experiments were performed to test indus-Authorities, which in turn transmit aggre- trial, household or multipurpose productsgate data to the Ministry. that could be used as a component in cos-The new National Animal Welfare Plan, metic products.scheduling checks during the farming,transportation and slaughter phases was 5.8. Animal feedspublished in July 2010. It has now been proven, also by recent de-In order to improve the application of cur- velopments in the food safety sector, thatrent regulations on the protection of ani- the quality and safety of animal feeds aremal welfare and urban hygiene, the Minis- fundamental prerequisites for animaltry of Health has set up a Unit for the pro- health and welfare, as well as the produc-tection of pets and prevention of straying tion of foodstuffs of animal origin that areand maltreatment. wholesome and safe for the protection ofThis Unit performs inspection and moni- public health.toring activities in close connection with Since 2000, the Ministry of Health has de-the NAS division of the Italian Carabinieri vised a “National plan for the Health-relat-specialised in health-related issues, acting ed Surveillance and Vigilance of Animalreports by animal welfare associations, pri- Feed”, aimed at contributing to animalvate citizens and local Administrations. It health and wellness and guaranteeing thealso provides support for the territorially wholesomeness of products of animal ori-competent Institutions. Between 21 May gin destined for human consumptionand 31 December 2010, 18 inspections through vigilance and official monitoring,were carried out in kennels and catteries of both an inspectional and analytic type,with the aid of the NAS division of the Ital- along the whole feed supply chain.ian Carabinieri, some of which were put This National Plan is run by the Ministryunder restraint orders and duly reported to of Health in association with the Nationalthe Public Prosecutor’s Office. Institute for Health, the Ministry for Agri-For the two-year period considered, 38 in- cultural, Food and Forestry Policy - Cen-spections were carried out (of which 12.5% tral Inspectorate for the monitoring of thewere not announced beforehand) in facili- quality of agricultural food products, theties using animals, to verify correct appli- Regional and Autonomous Provincial Au-cation of applicable regulations on animal thorities, Institutes of Experimental Ani-experiments. In Italy, the use of animals for mal Disease Prevention, National Monitor-experimental purposes underwent a con- ing Centres and National Laboratories.stant downward trend between 2007 and The Ministry of Health coordinates the2009, from 908,002 animals in 2007 to vigilance and monitoring work on a na-864,318 in 2008 and 830,453 in 2009. tional level and sends the National Plan toThe new European Directive 2010/63/UE the Regional and Autonomous Provincialconcerning the welfare of animals used for Authorities, which, through their Depart-scientific and experimental purposes has ments for Health, develop a regional pro- CLXXXVI

Summary of the Reportgramme, providing detailed indications non-compliant (of the 2,965 samples tak-and instructions to the local health author- en, equivalent to 0.03%).ity, to guarantee the correct application of As far as Salmonella spp. contaminationthe Plan. monitoring is concerned, 20 non-conformi-The inspection work is performed in all ties were detected (out of 1,756 samples,feed sector businesses, including primary equal to 1.13%). The finding of 20 non-producers, farming facilities, feed facto- compliant samples due to presence of Sal-ries, dealers, food sector companies that monella spp. is something that must besupply by-products for animal feed and taken into account, as the presence of sal-feed transportation companies to make monella in feed still remains a critical ele-sure that they possess and maintain the ment for the protection of animal and hu-structural and functional requisites for the man health.feed sector companies being monitored. The data received from the Regional andDuring 2009, some 28,656 inspections Autonomous Provincial Authorities con-were carried out along the production cerning GMO contamination monitoringchain, starting from primary production activities showed 13 cases of non-confor-through to the administration of the feed mity, of which 8 (out of 590 samples, theto the animals. equivalent of 1.35%) within the Surveil-These verification activities resulted in the lance activities and 5 (out of the 268 sam-detection of 1,202 non-compliances and ples taken, equivalent to 1.86%) as part ofthe main shortcomings detected regarded the Vigilance work. Non-compliance forthe structural requisites of the plants, self- GMOs is often attributable to labelling er-audit plans, feed storage procedures, mea- rors and not always to the presence of un-sures for protection against parasites, the authorised GMOs. In this context an im-absence of good practice handbooks and portant role is played by “unintentionalstaff training. contamination”, which can, of course, goSampling work performed in 2009 saw the unnoticed by the operator.Veterinary Services involved, as usual, in alarge-scale campaign that led to the collec- 5.9. Productive technologies and food bio-tion of 13,061 samples, collected during technologiesthe various phases of production, use, dis- Foodstuff production technologies havetribution and transportation of feed. been used since ancient times to obtain theAs regards the level of implementation for various food products available from thethe activity scheduled for 2009, it can be raw materials of plant and animal produc-said that 98.9% of scheduled activities was tion. They have been refined and developedperformed, indicating an unexpected pro- over the years to improve the quality of thegramming of 1.1%. food products, their shelf life, taste and ap-In the analyses performed in Institutes for pearance and they use, alongside tradition-Experimental Animal Disease Prevention, al techniques, also the most up-to-date sci-71 samples were found not to meet regula- entific innovations. As part of the nationaltion requisites. 0.54% of samples taken and European legislation process, the Min-were non-compliant. istry of Health participates in the prepara-Again in 2009, as for previous years, the tion of EU regulations and adopts nationalhighest percentages were for programmes provisions, governing issues relating to theconcerning the monitoring of microbial chemical safety of additives, flavourings,Salmonella spp. contamination and GMOs. enzymes and materials and objects des-In the event of non-compliance, suitable ac- tined for contact with the food products.tion is taken to protect animal and public Food biotechnologies and the use of genet-health. ically-modified organisms (GMOs) are is-As regards BSE prevention monitoring, in sues of great current interest for both sec-2009 just 1 feed sample was found to be tor players and consumers. CLXXXVII

Summary of the ReportThe Ministry of Health believes it is of fun- sector by Regional and provincial healthdamental importance to explore and im- authorities.prove risk assessment for these products, in The implementation of the National Plan,order to respond also to the requirements which was also prepared for the three-yearof public opinion and Italian consumers, period 2009-2011, is implemented by:who are concerned about the impact on ■ the Regional Authorities and the Auton-health and the environment, as well as the omous Provincial Authorities of Trentloss of the country’s agricultural food heri- and Bolzano;tage. ■ the Ministry of Health’s maritime, airIndeed, in 2010, the Italian Ministry of and border safety bureaus (USMAF);Health asked EFSA (the European Food ■ the Institutes of Experimental AnimalSafety Authority) to step up the initiatives Disease Prevention, Regional Environ-for the prospective and systematic evalua- mental Safety Agencies (ARPA), the Lo-tion of the effects on human and animal cal Health Authorities (ASL) and otherhealth connected with the consumption of laboratories appointed by the competentGMOs, also on the basis of the checks per- Authorities;formed both within and outside the EU. ■ the National GMO Research CentreSo far, in Italy, no genetically modified (CROGM), headquartered at the Lazio-plant is farmed for retail purposes, al- Tuscany Institute of Experimental Ani-though their products can be marketed mal Disease Prevention, in its capacity asproviding labelling rules are satisfied. This the central national laboratory, pursuantguarantees that information is provided to to EC Regulation 882/2004;the consumers and users of these products, ■ the National Institute for Health.thus allowing them to make a well-in- During the nationwide monitoring activi-formed decision. ties, samples were taken of processed andA GMO or derived product can only be unprocessed corn, soya and rice products.marketed in Europe following authorisa- The results obtained show that the percent-tion through a complex procedure that in- age of non-conformities detected in moni-volves assessment of the risks for human toring nationwide and importation is ex-health and the environment. tremely low (less than 0.09%).The Ministry of Health is Italy’s competent Nevertheless, importation remains a fun-authority for the marketing authorisation damental link in the chain of official moni-of GMOs or genetically-modified food toring, since although GMO farming isproducts or feeds. The Ministry also takes prohibited in Italy, it is permitted in otherpart in EU work to implement European non-EU countries that export plant prod-policy in the sector and for the issuance of ucts.authorisations for new GMOs. The results obtained from the official mon-On a national level, in the genetically-mod- itoring activities conducted by the nationalified food sector, the Ministry directs and health Authorities in this sector for 2009coordinates the official inspections sched- confirm that most food products on theuled by the Regional or Autonomous Pro- Italian market respect the labelling requi-vincial Authorities and conducted by the sites set forth by current regulations andlocal health facilities, by drafting specific that the presence of GMOs in food prod-monitoring plans, whose results are pub- ucts in Italy is limited and almost negligi-lished every year. ble.Since 2006, the Ministry of Health has im-plemented a three-year National Plan for 5.10. Results of tests on foodstuffsthe official monitoring of the presence of The National Integrated Plan (NIP) andGMOs in foods, in order to facilitate the annual report are the result of the imple-programming and coordination of moni- mentation of EC Regulation 882/2004.toring activities performed in this specific The report brings together all the results of CLXXXVIII

Summary of the Reportthe official monitoring activities performed meat products, nitrates in meat productsas part of the activities covered by the Plan, and inhibiting substances in dairy andincluding the official testing of food and cheese products. As regards foods of plantbeverage products, thereby providing a origin, there is significant data for non-concise overview of all the elements needed compliance due to polar compounds in fatsto guide the management and planning of and oils, indicating poor application of thethe various official monitoring activities. correct working practices in the cateringChapter 5 of the annual report contains the sector.conclusion of the self-assessment process The alert system data for 2009 shows anon the overall performance of the monitor- increase in the number of reports due to theing system in conducting the national mon- presence of allergens not indicated on la-itoring plans. belling, constituting a potential risk for theIn relation to the number of samples taken, susceptible section of the population.the “Vigilance and monitoring of food and The EU rapid alert system provides real-beverage products in Italy” Report for time notification of direct or indirect risks2009 indicates that Salmonella spp. and for public health related to the consump-Listeria monocytogenes were found to be tion of food products, feed and materialspresent in various categories of food prod- destined to come into contact with foodsucts. The contamination of foodstuffs by throughout the whole of the EU.Salmonella spp., Listeria monocytogenes In 2010, 3,291 reports were submitted,and E. coli was confirmed by the alerts in- confirming the increasing trend in recentvolving Italian products received by other years. In particular, 2,873 reports con-European Community countries during cerned human food (2,813 in 2009), 1902009. Emphasis is also placed on the im- animal feed (201 in 2009) and 229 the mi-portance of implementing checks on the gration of materials destined for contactproducts of plant origin subject to various with foodstuffs. The Commission also sentalerts for the presence of Salmonella and 62 news alerts and 129 follow-ups. Thethe importance of testing for enterobacte- number of news alerts was also higher thanria (hepatitis A and norovirus), an impor- the previous year (42).tant cause of diseases spread through the Italy was the country with the highest num-consumption of food, as indicated by the ber of reports sent to the European Com-number of cases of human hepatitis A remission in 2010, as in previous years, show-ported in 2009. ing the intense monitoring activities takingBoth the National Animal Feed Plan and place in our country, with a total of 548 re-the national Zoonosis Information System ports (equal to 16.7%).highlight the frequent finding of Salmonel- As far as Italian vigilance activities are con-la in feed (which has also been confirmed cerned 205 reports were received from theby the increase in the alerts received for regional Departments for Health, Localthese products) and in some animal spe- Heath Authorities and the Health Protec-cies, confirming the important role of ani- tion Division of the Carabinieri (137 inmal feed and animal health on food safety. 2009). Satellite Ministry of Health officesThe presence of mycotoxins is significant reported 343 non-compliances.in those food products for which EU ceil- As regards origin, 113 Italian productsings are defined (dried fruit, cereals and were found to be non-compliant, making itspices). Heavy metal contamination is, as the fourth EU country as regards the num-regards cadmium and lead, distributed over ber of reports received behind German,all type of food product and, as regards Spain and France. On the other hand theremercury, present in fishing products (pred- was an increase in reports for fruit and veg-ator fish). There is a non-negligible fre- etables, herbs and spices and meat, exclud-quency of non-compliances for histamine ing poultry.in fish products, sulphites in shellfish and Of the biological contaminants, a high num- CLXXXIX

Summary of the Reportber of reports still concerns the presence of The priority responsibilities lie with busi-Salmonella (338 reports against 314 for the nesses, whereas in their capacity as “Com-previous year). There was also an increase in petent Authority”, public service organsthe number of reports for Listeria and the are responsible for verifying observance offinding of Anisakis larvae. An increase in provisions by food sector actors, throughthe number of reports for norovirus com- the implementation of an official monitor-pared to recent years shows that the value is ing system that falls within the essentialstill underestimated. levels of care the Italian NHS guaranteesThe most frequently reported chemical citizens. This system is governed by Regu-contaminants are micotoxins, followed by lation 882/2004 and has the aim of verify-plant health product residues and migra- ing compliance with regulations aimed,tion of materials destined to come into con- primarily, at:tact with food products. ■ preventing, eliminating or reducing toThe other non-conformities concern the acceptable levels the risks for human be-marketing of unauthorised novel foods ings and animals, be they direct or envi-(29), with a number of reports practically ronmentally-mediated;identical to that for the previous year and ■ guaranteeing fair trading practices forfor unauthorised GMOs, which dropped feed and food stuffs and to protect thefrom 104 reports in 2009 to 75. interests of consumers, including the la-A significant number of reports still con- belling of feed and food stuffs and othercerned the presence of allergens not indicat- forms of consumer information.ed on the label (67), despite the reduction in Six years from the issuance of Regulationreports on the previous year’s figure (97). 882/2004, it was noticed that the applica-On several occasions critical issues emerged tion of the Regulation’s contents by thein the alert system concerning the slow Italian public health system was not com-pace of communication flows from some pliant to requirements. This called for theregional Departments, in particular con- need to prepare a document that systemati-cerning the distribution lists of contami- cally reorganises in a standard manner thenated products and the measures adopted. hefty requisites of Regulation 882/2004, toThe traceability systems implemented by be applied to all levels of competent au-businesses were also not always efficacious thority pursuant to article 2 of Legislativeand on occasions led to a slowdown in in- Decree 193/2007 (Ministry of Health, Re-vestigations and specific actions (with- gional Authorities and Autonomous Prov-drawal and call-back of non-compliant inces and Local Health Authorities). Theproducts). World Organisation for Animal HealthAn analysis of the data for 2010 could be (OIE), whose purposes include guarantee-useful for developing in a more efficacious ing the health safety of international trad-manner the future planning of controls by ing in animals and their derivatives and ismonitoring bodies. the WTO’s reference organisation for its area of competence, has introduced a pro-5.11. Audit systems in veterinary public cess for verifying the performance of thehealth veterinary services in member countries.The new food health model presented by Additionally, the European CommissionEuropean legislation and introduced with has also taken action to provide an effica-Regulation 178/2002, represents a fully cious answer to international trade require-blown re-organisation of EU regulations ments, by identifying a dedicated organisa-on food safety, destined to all food supply tional structure, the key to the governancechain actors. It sets forth the general prin- of food safety and animal health through-ciples inspiring the subsequent issue of the out the EU: DGSANCO (Directorate-Gen-“Hygiene Package” Regulations, introduc- eral for Health and Consumer Protection).ing significant new aspects. In Italy the central authority is organised in CXC

Summary of the Reporta similar way to the DGSANCO, with the those members of its staff destined to per-establishment of the Department of Veteri- form the aforesaid audit activities.nary Public Health, Nutrition and Food The annual report on the National Inte-Safety. As far as the Local Health Authori- grated Audit Plan, which is also publishedties are concerned, national provisions on the institutional website, provides anguarantee the satisfaction of these new account of the audit activities performed byneeds. On the other hand, in relation to the the Ministry of Health and the Regionalorganisational set up of the Regional and Authorities’ Veterinary and Food ProductAutonomous Provincial Authorities, no Services.regulatory provisions have been adopted To date the Ministry of Health has per-yet, which has caused differences in the formed 71 audits, involving 18 Regionalsprovision of services and activities across and 126 Local Health Authorities, therebythe country. completing 8 cycles. Over the past twoA cascade audit system has been launched years, as a consequence of the reorganisa-between the competent Authorities (Minis- tion, there has been a significant increase,try of Health, Regional Authorities and with the performance of 21 audits in 2010,Local Health Authorities) for official au- involving 12 Regions and 1 Autonomousdits intended to verify compliance with Provincial Authority.regulations on feed and food products and In 2009, the regional Veterinary Servicesanimal health and welfare regulations. The and, in a few limited cases also those com-specific aim of the audits is to make sure petent for food hygiene in general, per-that the aims of the aforesaid EU Regula- formed 70 audits on the LHAs.tion are satisfied. All Regions have launched Overall the audits revealed:initiatives in this sense, although the or- ■ moderate progress in the planning, pro-ganisation of audit activities is still not ho- ceduralisation and accounting of officialmogeneous nationwide. audit activities, albeit not on a homoge-The Ministry’s competent Department in neous and fully efficacious level, be-turn performs audit activities on Regional tween the LHAs of the same RegionalPrevention Systems concerning food safety Authorities and between the various Re-and veterinary public health. gional Authorities;Audit activities centre on aspects of national ■ a gradual increase in LHA audit activi-importance. In 2009, they were reorganised ties;by defining rules and operating procedures ■ cooperation and integration with theand related checklists that have made it pos- Veterinary Services (SVET) and the Hy-sible to step up the verification activities. giene of Foods of Plant Origin ServicesEach Regional/Autonomous Provincial Au- (SIAN);thority is expected to perform audit cycles ■ SIAN’s structuring has not yet permittedgenerally broken down into 4 sector audits, it to express its best operative potential.with the purpose of evaluating, for each ar- Indeed, staff are not dedicated exclusive-ea of activity, both the systemic aspects (re- ly to food safety tasks, often also per-sources, programming, etc.) and the spe- forming other types of work in differentcialist elements of the sector undergoing operative areas of prevention;audit and system audit at the end of the cy- ■ an ever-greater enhancement and use ofcle, addressing the regional organisational institutional websites for communica-facilities and local health authority prevention with citizens and integration be-tion departments that taking into account tween food safety administrations andalso the aspects that come to light in each veterinary health;audit sector, verifies the organisation and ■ the need for more training activities fo-the application of governance tools. cussing on technical and professional,Between 2007 and 2010, the Ministry of process and system objectives, therebyHealth organised training activities for developing in particular health manage- CXCI

Summary of the Report ment and official audit methods and obligations towards the State, included in technique skills. the “obligation certification” system.Lastly, as a matter of significant impor- The standardisation of evaluation and theirtance for the operation and coordination reiteration over the years has allowed anbetween the different levels of the compe- analytical and comparable interpretation oftent authorities, a numerical inadequacy of each regional health system concerning foodthe units of staff, particularly on a Region- safety and veterinary public health.al level, dedicated to Veterinary and gener- It should in any case be pointed out that theal Food Hygiene have been constantly ob- elements evaluated can only be used as anserved. indicator for situations that need to be ex-As part of the Regional assessment system plored and investigated also on the basis offor the monitoring of the essential levels of a broader set of elements. Indeed, the indica-care, veterinary and food-related aspects tors chosen do not cover the full spectrum ofare measured using the following two tools: the lines of activity for official monitoring,■ the essential level of care grid, with the rather they provide rough guidelines for the 2009 Health Treaty of 3 December 2009; level of efficiency and efficacy achieved by■ the assessment of the Regional Authorities each regional health system. CXCII

Summary of the ReportThe determinants of health1. Environment aly exceed the information threshold (180 μg/m3), whereas in Central and Southern1.1. Atmospheric air Italy, 31% and 25% of the stations exceedAtmospheric pollution is a significant prob- this limit, respectively. The alarm thresh-lem on a local, national and international old (240 μg/m3 1 h) is exceeded by 17 sta-level and is one of the main man-made fac- tions (5.7%), of which 12 in the North, 1 intors of environmental and health risk. the Centre of the country and 4 in theThe main contaminants, given also their South and Islands.high concentration in urban air, include at- As regards PM 2,5, whose nationwide moni-mospheric particular matter (PM10, PM 2,5), toring is still limited, it will have to be ex-carbon monoxide (CO), nitrogen dioxide tended with the entry into force of Legisla-(NO2) and ozone (O3). PM10, and PM 2,5 are tive Decree 155/2010. In 2008 73% of thethe indicator most commonly used to esti- 51 stations that analysed concentration lev-mate the impact of atmospheric pollution els met the annual limit of 25 μg/m3 to beon health and are amongst the pollutants achieved by 1 January 2015, whereas whenmost frequently associated with a long se- increased by the tolerance margin (30 μg/m3)ries of health outcomes. the limit was exceeded by 5 stations.In Italy, information on the status of air For benzene, in 2008, the 129 measure-quality is provided by 708 monitoring sta- ment stations exceeded the applicable an-tions, 411 located in urban positions, 205 nual limit, which was 7 μg/m3, in just onein suburban areas and 92 in rural areas. urban traffic station. The 5 μg/m3 limit,Despite the high number of stations in Italy which came into force on 1 January 2010,and their increase in number in recent was met by 97% of the measuring stations.years, certain areas are still poorly moni- For sulphur oxides (SO2) the situation wastored. within the range nationwide, with the ex-An analysis of the data available shows ception of areas at a high risk of environ-that our country has a fairly steady level of mental crisis in Sicily and Sardinia.atmospheric pollution, confirming the crit- An analysis of the patterns for the “conven-ical aspects recorded in previous years for tional” pollutants measured in the ISS sta-PM10, nitrogen oxides and ozone. tion suggests that, in order to be able toPM10 is detected in 381 monitoring stations achieve the limits required by law, the(83% of the total) which guarantee a mini- adoption of a strategy contemplating a se-mum temporal cover of 75% useful for as- ries of integrated actions such as trafficsessing air quality. The most stringent daily regulation, the technological developmentlimit was respected by 52% of monitoring of engines and fuels, the use of less pollut-stations, and the annual limit value by 87% ing fuels for heating may lead to a partialof stations. improvement in quality of life.The concentration of NO2 , detected by 87% Alongside the “conventional” pollutants, weof stations in Northern and Central Italy also need to consider the importance of oth-and by 72% of those in the South, did not er contaminants, many of which are as yetraise any particular alarms. Nationwide, 33 not governed by national regulations, whosestations exceed the 18 exceedings of the chemical and physical and toxicologicalhourly concentration limit of 200 μg/m3 of properties make them hazardous to humanpollutant permitted by the regulation. The health, despite the fact that they are presentmean annual concentration of 40 μg/m3, in the air in very low concentrations. Thesewhich constitutes the limit suggested by the contaminants, known as “micropollutants”regulation, is met by 71% of stations. include certain metals, volatile organic com-For O3, 68% of the stations in Northern It- pounds (VOC), aromatic polycyclic hydro- CXCIII

Summary of the Reportcarbons (APH), polychlorinated dibenzodi- ry infections and allergic sensitisation.oxins and furans (PCDD/F) and polychloro- Exposure to environmental cigarettebiphenyls (PCB). The attention dedicated to smoke, formaldehyde and other volatile or-these micropollutants has led to an increas- ganic compounds, either individually or ining number of research and monitoring proj- combinations, has been associated with anects that, for some substances, have identi- increase prevalence of respiratory symp-fied limits and quality targets assimilated in toms suggestive of asthma or diagnosis ofEU and Italian regulations. The recent Leg- asthma in both the home and the work-islative Decree 155/2010 establishes target place. Dust mites, the derivatives of domes-values to be met by 31 December 2012 for tic animals and certain microorganismsAs, Cd, Ni, Pb and benzo[a]pyrene, taken as such as fungi and spores, represent thean APH marker, referring to the total con- main sources of indoor allergens. In sensi-centration of each pollutant present in the tised subjects, the inhalation of these aller-PM10 fraction of particular matter. gens can cause a rapid inflammatory response, whereas repeated exposure over1.2. Indoor air time can lead to bronchial asthma. MoreThe pollution of non-industrial indoor air, than half of all Italian children live in fam-particularly that in the home and environ- ilies in which at least one parent is a smok-ments dedicated to leisure, work (e.g. offic- er. It is estimated that 15% of cases of asth-es) and transport is a significant public ma amongst babies and children can be at-health problem and has significant social tributed to their parents’ smoke. The pres-and economic repercussions. Generally ence of damp areas and mould in the child’sspeaking, in confined environments pollut- bedroom also increases the risk of asthmat-ants are present in concentration such that, ic symptoms. A slight increase in the riskdespite not determining acute effects, they for respiratory diseases has been identifiedare nevertheless the cause of negative ef- in children whose homes are heated usingfects on human wellness and health, partic- fuels with a high pollution potential (wood,ularly when combined with lengthy expo- coal, compressed gas). Lastly, a differencesure times. The risk of damage to health in the frequency of respiratory diseases hasdepends on exposure, i.e. the concentration also been observed between children whointegrated by the time and susceptibility of live on roads used by heavy vehicles andthe subjects exposed and many chronic ill- those who live in roads away from the traf-nesses are related to different aspects of in- fic. Those who live close to diesel exhaustsdoor air quality. are more likely to experience respiratoryThe main conditions associated with in- symptoms and asthma.door pollution are: allergic illnesses, asth- Research conducted in Italian schools in ama and respiratory disorders during child- number of European projects has identifiedhood, COPD, respiratory infections (such a relationship between asthma symptomsas legionnaire’s disease), lung cancer, car- and a number of common indoor pollut-diovascular disease, irritation disorders ants. Reducing indoor exposure in environ-and comfort alteration (e.g. sick building ments occupied by children can help reducesyndrome). The complex blends of indoor the frequency of this illness and its evolu-pollutants, even at low concentrations, can tion into other more severe forms.over time prove to be harmful for the health For radon-induced indoor pollution, seeof susceptible subjects: children, pregnant the Radiation paragraph.women, elderly people, those with asthma,and respiratory or cardiovascular condi- 1.3. Watertions. In children, exposure to a number of During the two-year period 2009-2010indoor pollutants is associated with a high- there was a further step forward in the im-er risk of irritation, acute respiratory symp- plementation of Law 36/1994, otherwisetoms, bronchial hyper-reactivity, respirato- known as the Galli Law, with the comple- CXCIV

Summary of the Reporttion of the establishment of Optimum Ter- With the specific intent to safely manageritorial Areas and their operation. This systematic nonconformities for chemicalcontributed, in terms of efficiency, efficacy parameters the same Directive introducedand cost-effectiveness to an evolution in and stringently governs the institution ofthe setup of the Integrated Water Services, the temporary system.constituted by a set of public services for The use of this institution in Italy has beenthe uptake, channelling and distribution of fundamental for managing non-conformi-water for civil use and the disposal and pu- ties that can be attributed to particularrification of waste water. geological conditions in the water table.The management of water services is cur- The 2003-2009 period was characterisedrently guaranteed in Italy by stringent, con- by massive investments in the humansolidated practices that make it possible to drinking water sector for the adaptation ofsupply water of a suitable quality. More- significant parts of the distribution sys-over, the public vigilance system, which is tems, the identification and redefinition ofmanaged by the Local Health Authority water uptake areas, pipeline renewal andPrevention Services, is now tried and test- adoption of generalised or local treatmented, perfectly functional and provides ex- systems. The actions undertaken have al-tensive and comprehensive coverage. lowed a gradual, substantial reduction inThe results of monitoring conducted on a the temporary provisions, both in terms ofnational level have shown a significant com- a reduction in parameter concentrationspliance with the requisites set forth in Legis- and of the population involved, albeit notlative Decree 31/2001 concerning the water completely.distributed, which is due to the good qualityof the original resource and, in general, the 1.4. Radiationcorrect management of the drinking water Exposure to radon and its decay products isprocessing and distribution system. a confirmed risk factor for lung cancer (Ital-Limit values were exceeded in a few, limited ian Cancer Research Association group 1).cases, mainly due to the presence of disin- Specifically, the combined analysis of Euro-fection by-products (including trihalometh- pean studies allows us to estimate that everyanes, for which, in any case, Italy has far 100 Bq/m3 increase in radon concentrationmore restrictive parameters than those indi- (mean over 30 years) corresponds to an ap-cated in the Directive), or anthropic pollut- proximately 16% increase in risk. More-ants, including nitrates and pesticides, pres- over, a strong interaction has been observedent in the body of water of origin. between radon and cigarette smoke, to theSystematic exceeding of parameter values, extent that the risk caused by exposure todue partly to the introduction of signifi- radon is far higher (about 25 times greater)cantly more stringent values with Legisla- for smokers than for non-smokers. Howev-tive Decree 31/2001, assimilating Directive er, even for non-smokers, the increase in risk98/83/EC, are registered in a number of is significant. Risk also increases in a statis-geographic areas for certain parameters of tically significant way for prolonged expo-geological origin, including arsenic and sure to medium – low concentrations of ra-fluoride. The presence of these elements in don not exceeding 200 Bq/m3.water is caused by the washout of the rocks The National Institute for Health has esti-adjacent to the ground water and deeper mated that every year there are 3,200 (ICuptakes are often naturally richer in them. 95% 1,100-5,700) lung cancer deaths at-At the present time, non-compliances for tributed to radon in Italy, most of whichwater naturally enhanced by mineral ele- amongst smokers, due to the interactionments are managed according to a tempo- between radon and smoking.rary system with Realignment Plans that These results are being used as a basis onare currently being implemented and fine- which to develop new approaches aimed attuned. reducing the risks connected with exposure CXCV

Summary of the Reportto radon. These approaches are no longer noma is unfortunately on the increase, al-hinged exclusively on reducing the higher though it cannot be ruled out that someradon concentration values in homes and cases are related to a potential over diagno-workplaces, but also consider justified ac- sis. In Italy every year 1,500 people die oftions (including regulatory initiatives) this type of skin cancer and about 7,000aimed at reducing medium and low radon people are diagnosed for the first time.concentrations taking into account also the Istat data shows that melanoma mortalitycost-efficacy ratio. increases by about 1-2% a year and that in-One of the intervention strategies with the cidence increases by approximately 10% abest efficacy-cost ratio consists in including year.in the town-planning tools (coordination It is essential to provide information on theplans, regulatory plans, building regulations correct durations of exposure to sunlightetc.) of all the local planning and control considering one’s phenotype characteristicsbodies (particularly municipal authorities, and on the characteristics of sun screens.the provision that new buildings are re- As regards occupational prevention, expo-quired to adopt simple, affordable construc- sure to sunlight must be considered a risktion measures aimed at reducing the entry of for outdoor workers.radon and to facilitate the installation of ra- There is a widespread concern in the publicdon removal systems required after build- relating to the potentially harmful effectsings have been built. Similar measures of exposure to electromagnetic fields bothshould be adopted for buildings subject to at extremely low frequencies (ELF, e.g. therenovation or extraordinary maintenance 50 Hz frequency of electrical current) andwork involving in a significant way the parts at higher frequencies (radiofrequencies,in contact with the ground (earthing). RF). A possible carcinogenic role of EFLExcessive exposure to ultraviolet (UV) radi- magnetic fields has been suggested in con-ation causes a number of pathological pro- nection with infantile leukaemia only. Forcesses involving the skin (erythema, melano- this illness, a number of epidemiologicalma, spindle cell carcinomas and basaliomas, studies have indicated statistically signifi-as well as the early ageing of the skin tissues) cant associations. For infantile tumoursand the eye (photokeratitis, cataract). The other than leukaemia and for tumours insun represents the most significant natural adults, the scientific evidence postulatingsource of exposure to UV light, although in an association with exposure to ELF mag-recent years there has been a significant in- netic fields is far weaker. The same can becrease in artificial ultraviolet radiation said of conditions such as depression, sui-sources, such as tanning lamps. In 2009, the cide, cardiovascular diseases, reproductiveItalian Cancer Research Association updat- problems, developmental diseases, immu-ed its previous classification, in which sun nological modification, neurobehaviouralradiation alone was included amongst the effects and degenerative neurological con-carcinogens for humans (group 1), by in- ditions.cluding in group 1 also UV A, B and C ra- As regards RF, the various epidemiologicaldiation as is (i.e. not merely as components studies conducted have not yielded con-of solar radiation), as well as exposure to vincing evidence of an increase in cancertanning lamps and beds, which were previ- risk.ously considered probably carcinogenic forhumans (group 2A). 1.5. NoiseThe damage caused by exposure to UV ra- As regards the effects on health, tabulateddiation is documented, albeit in an incom- and non-tabulated noise-induced hearingplete or partial way only for skin cancers loss is amongst the technology-induced dis-that are related or could be related to expo- orders most frequently reported to INAIL.sure to these kinds of radiation. The num- Excessive exposure to noise does not mere-ber of individuals who develop skin mela- ly cause hearing damage, but also signifi- CXCVI

Summary of the Reportcant extra-auditory damage: for example, this hierarchy, the options in order of de-increasing evidence shows an association creasing preference are: restriction in pro-between the exposure to road and air traf- duction, reuse, recycling, composting, in-fic and hypertension and ischaemic heart cineration and energy recovery landfills,disease, effects on learning abilities and incinerations and no energy-recovery land-memorising. Sleep disorders are amongst fills. The decision-making processes relat-the problems reported as complication of ing to policies in the management of theexposure to noise and they have the great- waste cycle must take into account theseest impact on health and quality of life. A indications, including an assessment of thespecial mention should be made for night- impact on health, in particular when choos-clubs, where the limit established by Prime ing the type of plant to be built.Minister’s Cabinet Decree 215/1999 for Environmental monitoring plans on thenoise is 95 dB. The most recent survey on various matrices are also necessary, includ-this topic, performed in 2008 by ISPESL, ing the food chain, close to sites, in order toshowed that the legal exposure thresholds verify their correct operation and to con-are significantly exceeded for both night- firm that the population is not exposed toclub clients and workers. Epidemiological pollutants that are potentially harmful todata should provide indications for town health, nor that it is subject to exposureplanning, for example on the location of that, despite not being harmful, can have aschools or places used by children, consid- negative influence on quality of life (e.g.ering also the effects noise has on learning unpleasant odours).in school age children. In order to assess the sites’ potential effect on health, epidemiological surveys should1.6. Waste be performed on the populations livingThe collection, transportation, handling nearby, also promoting partnership andand disposal of waste takes place following procedure-sharing networks.a multitude of procedures that can causedifferent types of impacts on the environ- 1.7. Climatement (on both local and systemic levels) Adverse meteorological events have under-and, potentially, on human health, depend- gone a significant increase in the past twen-ing on the toxicological profile of the chem- ty years, not merely in terms of number,ical agents emitted or released, biological but also in intensity. The effects can be par-risk, the types of exposure (by inhalation, ticularly devastating when they affectingestion by means of food chain contami- groups of populations who are in them-nation, contact with skin) and the varying selves vulnerable such as children, the el-vulnerability of the populations exposed. derly, disabled, the poor and ethnic minori-The health effects of the waste cycle are ties.currently the subject of scientific research Epidemiological studies conducted in Eu-and international and EU assessment. Al- rope and Italy have shown that heat wavesthough there are no confirmed causal nex- have a significant impact on the health ofuses, in decision making processes con- the population residing in urban areas. Thecerning waste management, the adoption effect of high temperatures on mortality isof preventive criteria is justified. relatively immediate with a latency nor-The management of waste in complex mally of just 1-3 days between a rapid riseterms calls for the adoption of an integrat- in temperature and a subsequent increaseed approach that satisfies the priorities in the number of deaths. During heat wavesidentified by the so-called refuse hierarchy, it has been observed that urban popula-developed by the European Union, which tions are not affected in a homogeneousestablishes the preferred options for dis- way: the population subgroups at greatestposal (European Council Directive 75/442/ risk are people over 65 (75-84 years) andEEC of 15 July 1975 on waste). By applying the very elderly (+84 years) with chronic ill- CXCVII

Summary of the Reportnesses, those who live in conditions of so- set aside, as part of the Strategic Environ-cial isolation and those living in socially mental and Health Programme (Ministryand economically disadvantaged areas. In of Health – Specific Research 2006, pursu-Italy, two national surveillance and preven- ant to article 12 of Legislative Decreetion projects are on-going, funded by the 502/1992) of the SENTIERI (National Epi-Department of Civil Protection (DPC) and demiological Study of the Territories andthe Ministry of Health/CCM: Sites Exposed to Risks from Pollution)■ the DPC project “National surveillance, Project. This Project, which started in forecasting and alarm system for the pre- 2007, includes an analysis of mortality vention of heat waves on the population’s amongst the residents of 44 of the 57 SNI health”; (those for which the analysis of mortality■ the Ministry/CCM project “National on a municipal level was deemed to be ap- operative plan for the prevention of the propriate). A key part of the Project is the effects of heat on health”. evaluation of epidemiological evidence on the causal association between the specific1.8. Remediation Sites of National Inter- causes of death and environmental expo-est – SNI sure published in 2010.The presence of contaminated sites is sig- SENTIERI has investigated approximatelynificant and documented in Europe and It- 400,000 deaths concerning a total popula-aly. In the Member States of the European tion of about 5,500,000 inhabitants. ThereEnvironment Agency (EEA) there are apis a great variation between the sites exam-proximately 250,000 sites awaiting reme- ined as regards the size of the population,diation, thousands of which in Italy, and characteristics of environmental contami-57 of which are defined “remediation sites nation, presence of specific production fa-of national interest” (SNI) due to the de- cilities and other sources of environmentalgree of environmental contamination, the pressure, status of the remediation workhealth risk and the social alarm (Ministe- and industrial redevelopment.rial Decree 471/1999). The 57 sites of the The mortality situation too is diversified.“National Remediation Programme” in- The all-cause and all-cancer mortality ex-cludes unused industrial areas, industrial ceeded the mean values for the Regions in-areas being reconverted, industrial areas volved in 24 out of 28 sites.still being used, areas that in the past were The scientific persuasiveness in the causalthe site of accidents in which chemical pol- nexuses between environmental exposurelutants were leaked and areas subject to and the causes of death considered in theuncontrolled disposal of waste, including SENTIERI Project was considered to behazardous waste. In these sites exposure to adequate for the onset of pleural mesothe-contaminating substances can occur lioma in sites contaminated with asbestosthrough occupational exposure, industrial and as limited or inadequate for the otheremissions and, ultimately, contaminated associations considered.soil and groundwater.In Italy, the impact on health of polluted 2. Life stylessites has been the subject of geographicalepidemiological studies in the areas at risk 2.1. Exerciseof national territory or of individual Re- Physical exercise occupies fourth placegions, such as Sardinia. In Italy, in addition amongst the main causes of death forto epidemiological studies, there has been a chronic diseases, such as heart disorders,methodological reflexion in the topic of the stroke, diabetes and cancer, contributing tostate of health of populations residing in over 3 million avoidable deaths per yearthe polluted sites (ISTISAN Report 07/50). worldwide. The increase in infantile andThe scientific and institutional interest in adult obesity levels is also connected to thethis issue is demonstrated by the funding lack of physical exercise. CXCVIII

Summary of the ReportFigure. Characteristics of sedentary subjects. Sedentary subjects - Pool ASL PASSI 2009 (n = 38.806) Total: 30,2% (CI 95% 29,6-30,8) Age (years) 18-24 0.26 25-34 0.27 35-49 0.30 50-69 0.33 Sex Males 0.28 Females 0.30 Schooling None/primary 0.39 Lower secondary 0.33 Higher secondary 0.28 University degree 0.23 Financial difficulties Significant 0.39 Some 0.33 None 0.25 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5Source: Report PASSI 2009.Exercise is beneficial to people of all ages: metres, swimming or cycling. The percent-in children it promotes harmonious physi- age of sedentary subjects, those who do notcal development and favours the develop- do any exercise or practise a sport in theirment of social skills, whereas in adults it free time, is 38.3% (which rises to 42.8%reduces the risk of chronic diseases and im- amongst women). The data for 2009 col-proves mental health. For the elderly, the lected by “PASSI” (Progress made bybenefits concern a reduction in the risk of Healthcare Authorities for Health in Italy)falls and fractures and protection from an on-going system for the surveillance ofageing-related diseases. The beneficial ef- the adult Italian population on the mainfects do not merely concern the prevention behavioural risk factors, confirms that theor slowdown in the progression of chronic percentage of completely sedentary peoplediseases, but also an improvement in gen- increases with age, amongst women anderal psychological and physical wellness, those with a lower degree of education.muscle tone and quality of life. There was also a greater component of sed-According to data published by Istat in entary subjects amongst those who claim2010, 22% of the population (above the to have financial problems. Amongst thoseage of 3 years) declares that it practices one who do little sport there are statisticallyor more sports regularly, whereas 10.2% significant differences between regions,practise one sporadically. On the other with a South - North differential. The low-hand, 28.2% of people, despite not practis- est value is recorded in the Autonomousing a sport, said that they do some physical Province of Bolzano (13%) and the highestexercise, such as walking for at least 2 kilo- in Basilicata (47%). CXCIX

Summary of the ReportThe “OKkio alla Salute” data collected in adults aged between 25 and 34 years, with2010, from children in the third year at pri- a value equal to 32.3% (39.7% amongstmary school, is more or less consistent with males and 24.4% amongst females), higherthe data collected in the previous 2008 sur- than the previous year. The prevalencevey and suggest that of a total of over amongst young people aged between 1540,000 schoolchildren, 22% practice a and 24, however remained steady, at 21.5%sport for no more than one hour a week (27.4% males and 15.5% females).and 18% had not done any exercise the day According to a study conducted by the In-before the survey. About half of these chil- stitute for the Study and Prevention of Can-dren have a television in their bedroom, cer (ISPO), in association with Istat, during38% watch television or play video games the period 1986-1993, the mean reductionfor 3 or more hours a day and only 1 in 4 in the prevalence of smoking in Italy waschildren go to school on foot or by bicycle. 2% per year in both sexes, whereas inOnly 43% of mothers whose children do 1993-1999 it was 1.3% a year in men. Forlittle exercise believe that their children the same period, on the other hand, thereshould exercise more and 34% of classes do was a 0.7% a year increase amongst wom-less than two hours of physical exercise a en. Lastly, in the period 2000-2009, preva-week. lence continued to fall amongst men at a rate of 0.9% a year, to reach 29.5% in2.2. Smoking 2009. Since 2000, the prevalence amongstIn Italy it is estimated that cigarette smoke women has been approximately 17%. Ac-is responsible for between 70,000 and cording to the study, the reduction in prev-83,000 deaths a year, with over 25% of alence can be in part attributed to thethese deaths occurring between the age of smoking control policies implemented in35 and 65 years. recent years, such as price increases, bansAccording to ISTAT data, in 2010, the per- on cigarette advertising and smoking incentage of smokers, which has changed lit- public places and the development of a net-tle in recent years, was 22.8% (males work of anti-smoking centres.29.2%, females 16.9%), slightly lower than According to the most recent DOXA sur-in 2009. In 2003, before the introduction vey (2010), the percentage of ex-smokers,of Law 3/2003, the prevalence was 23.8% those who had tried to give up and succeed-(males 31%, females 17.4%). ed, rose compared to the previous yearThe highest prevalence is amongst young from 17.5% to 18.4%. It is estimated thatFigure. Prevalence of smokers by sex (Years 1993-2010). Males Females Total 31.0 29.2 % 23.8 22.8 17.4 16.9Source: Istat – Italian Statistical Yearbook – Year 2010. CC

Summary of the Reportmore than 560,000 smokers stopped smok- drates and proteins) and 68% have tooing in the past year. large a mid-morning snack; 23% of parentsAs regards the effect on health of the ban say that their children do not eat fruit andon smoking in all places open to the public vegetables every day and 48% of childrenintroduced with Law 3/2003, numerous drink sweetened and/or fizzy drinks everyscientific studies are consolidating evidence day.on the efficacy of smoking bans on the pat- The PASSI 2009 project confirms that justterns of hospital admissions for myocardial 9% of those interviewed eats 5 portions ofinfarction. One study, the result of a part- fruit and vegetables a day, with a highernership between the Ministry of Health percentage amongst women, in the olderand the University of Turin, has analysed age ranges (50-69 years) and amongst peo-about one million hospital admissions for ple with a higher level of schooling. As re-acute coronary events taking place in the gards geographical distribution, BasilicataItalian population between 2002 and 2006. has the lowest “five a day” rate (6%) andIn the two years following the introduction Friuli Venezia Giulia and the local healthof the law, there was a 4% drop in the num- authorities of Sardinia have the highestber of hospital admissions for acute coro- (17%).nary events amongst people under 70. Thiseffect appears to stabilise over time and to 2.4. Alcohol consumptionbe homogeneous for the various geographi- Scientific literature continues to confirmcal areas of the country. A significant part the relationship between alcohol consump-of this decrease can be attributed to the tion in the population and the risk of mor-drop in exposure to passive smoking in bidity and mortality for gastrointestinal,public places. cardiovascular, pulmonary, tumours and skeletal and muscular diseases, as well as2.3. Diet immunological and prenatal damage. Be-A correct diet plays a key role in the pre- ing a psychoactive substance, alcohol canvention of many chronic degenerative con- have significant psychosocial repercus-ditions and obesity, which is, in itself, a sions, not only for the drinker, but also hisrisk factor for the development of cardio- or her family and the community as avascular illnesses, tumours and diabetes. whole.Overweight children have a greater proba- In 2008, the Ministry of Health put thebility of being so also in adult life. This re- number of hospital diagnoses for complete-duces the mean age of onset of chronic, ly alcohol-related conditions at 91,735, ofnon-transmissible disease and significantly which 70,712 for males (77.1%) and 21,023affects the burden carried by the health ser- for females (22.9%). The hospitalisationvices, since it increases the number of ad- rate for this diagnosis calculated in 2008missions and medical services required in was 137 per 100,000 and confirms theadult life. downward trend on a nationwide level un-The data collected by “OKkio alla Salute” til 2002.2010 indicated a widespread diffusion, An analysis by gender and age group showamongst children, of dietary habits that do that hospital admission diagnoses continuenot favour harmonious growth and make to primarily concern the male populationthem prone to weight gain, particularly over 55. The main diagnosis is for alcoholicwhen concomitant, thus substantially con- hepatic cirrhosis (35%), followed immedi-firming the data of the previous survey, ately by alcohol dependency syndromeconducted in 2008. Specifically, it came to (28.7%).light that, of a total of over 40,000 school- Accidental causes of death, particularlychildren, 9% of children skip breakfast and road accidents, also present a high number30% have an inadequate breakfast (i.e. one of alcohol-related losses of life, particularlythat is unbalanced as regards carbohy- for young people aged 25-29 years, amongst CCI

Summary of the Reportwho the highest number of road accident (oscillating between 91.2% and 79.2%)deaths is recorded. In 2008, drunkenness and cannabis (which varies from 64.0% torepresented 2.12% of all confirmed or pre- 54.2%) and the various other substances.sumed causes of road accidents (2.09% There are 393,490 subjects with substancehigher than the value recorded in 2007), dependency (drug addicts requiring treat-with 5,920 cases (6,124 in 2007). This val- ment) representing 9.95/1000 inhabitantsue is also underestimated and the National aged between 15 and 64. Of these, 216,000Institute for Health estimates alcohol-relat- were for substances containing opiumed road accidents to be 30-40% of all acci- (5.5/1000 inhabitants) and 178,000 for co-dents. caine (4.5/1000 inhabitants).As regards alcohol dependency, in 2008 In recent years there has been an increas-some 66,548 subjects were treated in com- ingly marked shift in the supply of illicitmunity alcohol abuse services, of whom substances sold over the Internet. In rela-51,491 males and 15,057 females, confirm- tion to this, the DPA’s National Alert Sys-ing the upward trend amongst this latter tem has identified a series of very danger-category, even for young women under 30 ous new substances present also in Italyyears of age. and, through the Ministry of Health, it hasIn the past decade, there has been a strong introduced suitable forms of preventionincrease in the concomitant use of drugs and control. In particular, a number of syn-amongst alcohol counselling service users thetic cannaboids (JWH018, JWH073,(from 5.7% in 1996 to 10% in 2008). JWH200) and other substances such as mephedrone have been identified. This un-2.5. Drug and psychotropic agent abuse doubtedly constitutes a new reality to beThe analyses of drug abuse in Italy have taken into serious consideration and on thebeen performed using different and inde- basis of which strategies and specific proj-pendent sources of data, in order to esti- ects have been put into practice to preventmate the phenomenon as correctly as pos- and control their use, in order to protectsible from a number of points of view. The the younger generations, who have a strongtotal number of consumers (including both inclination to use computer technology andoccasional and daily users/addicts) is esti- are therefore more exposed to “drug risks”mated at around 2,924,500. present also on the Internet.The percentages of people who in the gen-eral population contacted (a sample of 3. Socioeconomic determinants12,323 subjects aged 15-64) claimed to After age, socioeconomic determinants arehave used drugs at least once in their lives the single most important determinant ofwere: 1.29% for heroin, 4.8% for cocaine, differences in a population’s health. Social22.4% for cannabis, 2.8% for stimulants/ determinants influence the distribution ofamphetamines/ecstasy and 1.9% for hallu- the main health risk factors, material, envi-cinogenic substances. ronmental, psychosocial factors, unhealthyThese percentages change in the student lifestyles and, in many cases also access topopulation contacted (a sample of 34,738 appropriate treatment, which are proximalsubjects aged 15 to 19) and are: 1.2% for determinants and can be partly changed byheroin, 4.1% for cocaine and 22.3% for suitable policy.cannabis, 4.7% for stimulants/ amphet- In Italy, inequalities still exist in mortalityamines/ ecstasy and 3.5% for hallucino- and health indicators to the detriment of agenic agents. number of dimensions of social disadvan-These figures highlight a general drop in tage. In contrast with the inequalities re-consumption, particularly in the occasion- garding mortality which, albeit in the “Lon-al use group. The tendency towards poly- gitudinal Turin-based Study”, appear to de-consumption persists, and there is a partic- crease over time, differences in health andularly strong association between alcohol chronic illness would appear to remain sta- CCII

Summary of the Reportble, with the exception of mental health, established defines its assignment to pro-where inequalities are on the increase. At tect health as a “set of functions, facilities,equal individual social conditions, the South services and activities destined for the pro-of Italy presents significant yet modest dis- motion, maintenance and recovery of theadvantages in physical health indicators. physical and mental health of the wholeThe European Union’s Employment, Social population, without discrimination be-Policy, Health and Consumer Affairs tween individual or social conditions andCouncil (EPSCO), with its resolution on 20 according to procedures that guarantee theMay 2010, acknowledges the commitments citizens’ equality in relation to the service”of the various countries and highlights the (Law 833/1978 article 1).need to take action against inequalities in In order to translate these principles intohealth, with a wide-reaching protective ap- concrete actions that contrast and moder-proach, involving not only health policy, ate, it is essential that all the NHS mecha-but all policy (Health in All Policies). nisms measure up to this challenge, includ-In March 2010, the European Commission ing those that can influence the need andincluded the issues of social inclusion and demand for health, those that can directattention to social determinants of health the supply of treatments and those used toin its seventh main initiative of the new Eu- allocate resources. We need to define theseropean strategy (“Europe 2020”), dedicat- objectives and give them a more explicited to building a common platform to fight place on the agenda for policies and actionspoverty. aimed at managing the demand, supply,The European Parliament’s resolution of 8 funding and allocation of resources. ThisMarch 2011 positively accepts the Com- must also take into consideration the nega-mission’s Resolution, and invites the Euro- tive effects on health of the current unfa-pean Union and the individual Member vourable economic situation and other in-States to follow it up with their own ac- dicators, such as difficult to control migra-tions and with tailor-made programmes tory phenomena, the collapse of the prison(European Parliament, 2011). system, the impact of ageing, the difficul-The Italian National Health Service is pre- ties in the definition of federalism, etc., allpared to face the challenges of solidarity in factors that could worsen the situations ofhealth put forward by the European Union. inequality in the near future and the gen-The Italian law with which the NHS was erations to come. CCIII

Summary of the ReportThe current responses of the National Health Service1. Measures for the protection and pro- On the basis of the monitoring plans indi-motion of health and the prevention of cated above, the BISs performed a total ofdisease 9,514 analyses, of which 7,772 for chemical risks (residues, hormones, antibiotics,1.1. Health of imported food products inhibiting substances, environmental con-Together with the Border Inspection Sta- taminants, etc.) and 1,742 analyses for bio-tions (BISs) located in other EU Member logical risks.States, BISs in Italy perform tests on batch- The laboratory analyses primarily involvedes of animal products and feed imported the following categories of product:from non-EU countries and destined for ■ meat and derivatives (1,062 analyses);the whole of the EU. In 2009, Italy’s BISs ■ fish products (8,077 analyses);were presented with 63,706 batches of ani- ■ milk, eggs and honey (335 analyses).mals, products of animal origin and feed In all there were 51 positive batches.originating from over 100 non-EU coun- In 2009, 349 batches of goods were reject-tries, 9.3% less than the previous year. In ed, equal to approximately 0.5% of thoseaddition to these 10,054 batches were im- presented for importation, a slightly lowerported through other EU BISs, for an over- percentage than recorded in 2008 (0.6%).all total of 73,760 batches. Measures to prevent illegal importationIf we consider that in 2009 a total of implemented at all border crossing points1,196,549 batches of animals and products in Italy resulted in the confiscation, inof animal origin were imported into Italy 2009, of 4,590 items of illegal products offrom other EU countries, those imported animal origin: approximately 9,988 kg offrom non-EU nations account for a mere meat and about 9,692 kg of milk transport-5% of the total. Systematic checks are con- ed in the car boots of passengers travellingducted on every batch of these goods, in or- from non-EU countries or sent by privateder to make sure that the documentation individuals. The main non-EU countries ofand identity of the product is correct. The origin for these confiscated goods were:frequency of the veterinary inspections car- China, Albania, Nigeria, Morocco andried out on products of animal origin de- Egypt.pends on the type of product and the coun- Veterinary EU Compliance Offices (UVAC)try of origin, pursuant to EU regulations. are satellite Ministry of Health stations es-In 2009, laboratory checks were conducted tablished following the abolition of borderon a mean of 9.5% of the total batches un- controls between EU Member States withdergoing physical and material inspections, the advent of the Common Market andwhich was slightly higher than the percent- they are responsible for checks at destina-age inspected in 2008 (9.2%). tion of all goods originating from withinIn order to harmonise and rationalise the the EU on a national level.testing performed nationwide and guaran- In 2009, these offices handled 1,196,549tee homogeneous checks by all Italian BISs, batches of animals, food products of ani-the following were devised: mal origin and other products of animal■ the national monitoring plan for the test- origin not destined for human destination ing of residues on food products of ani- (+13.06% compared to 2008), almost thir- mal origin imported from non-EU coun- teen times greater than the number of tries; batches imported from non-EU countries.■ the National monitoring plan for the test- Some 35.9% of these batches involved fish ing of microorganisms, their toxins and products (429,003 batches), 29% meat metabolites on food products of animal (347,402 batches), 25.3% milk, derivatives origin imported from non-EU countries. and other products of animal origin des- CCIV

Summary of the Reporttined for human consumption (302.634), country, thereby guaranteeing a significant6% were live animals (71,578 batches) and filter activity that, in cases of non-confor-3.8% other animal products not destined mity, makes it possible to reject the wholefor human consumption (45,932 batches). batch, before it is broken up and is able toIn 2009, documental and physical inspec- reach Italian and European consumers.tions were performed on 9,567 batches, The USMAFs are distributed homoge-equal to 0.8% of the batches introduced for neously over Italy, in the main ports andEU countries and 3,085 laboratory tests airports.were performed. On average, every year the USMAFs per-The veterinary inspections on live animals form more than 120,000 official inspec-and food products of animal origin in 2009 tions on foods and the materials that comeled to the identification of 134 non-compli- into contact with them, of which 100% in-ant batches that, considering the total num- volves documental checks, 9-10% inspec-ber of batches inspected was 9,567, trans- tions and 5-6% product samples. The aver-lates into a rejection rate of 1.4%, exactly age rejection rate is expected to be less thanthe same as recorded in 2008 (1.4%). 1%.A consistent part of the unfavourable find- More specifically, almost 86,000 batchesings was due to the presence of mercury of non-animal food products originating(25) and Listeria monocytogenes (8) in from non-EU countries were presented forprocessed fish, cadmium (22) in shellfish importation (+5% compared to 2009). Alland salmonella (6) in meat products. these batches underwent documental con-Some Veterinary EU Compliance Offices trols in compliance with routine proce-work directly, in concert with the Highway dures, whereas 6,654 were subject to in-Police and Health-related Division of the spection (7.7%) and 4,274 samples wereItalian Carabinieri or with the Forestry taken for laboratory tests (5%). There werecorps, performing animal welfare inspec- 175 cases of rejection (0.2%).tions during road transportation. As far as the materials in contact withNon-animal food products imported from foodstuffs are concerned, in 2010, officialnon-EU countries must meet the hygiene checks were performed on 37,613 batchesand health standards set forth in applicable (+50% than in 2009).provisions governing food products in Italy The efficacy of the Italian network ofand the EU in general. Given the many dif- checks performed at borders on food prod-ferent types of plant food products avail- ucts of non-animal origin and materials inable, the hygiene and health tests per- contact with them was also recently con-formed can concern microbiological, physi- firmed by an inspection performed by thecal and chemical aspects. European Commission’s Food and Veteri-The global increase in the flow of goods nary Office.has led to an increase in the testing per- As part of the “Better Training for Saferformed on non-animal food products and Food” initiative, DG SANCO assigned ourmaterials destined for contact with them by country the organisation of the coursethe Ministry of Health’s Maritime, Air and “Best practices on increased level of officialBorder Health Offices (USMAF) over just a controls on certain feed and food of non-few years and now constitutes a consider- animal origin”, during which 150 EU in-able part of the activities performed by spectors were trained in line with the re-these satellite Offices, which play a key role cent European regulations on the increasedin the protection of Italian and EU citizens’ levels of control.health. A programme is currently being conductedThe work performed by these offices makes for the on-going improvement in officialit possible to inspect the foodstuffs and control activities on foods of non-animalmaterials in contact with them before they origin and materials coming into contactare nationalised and distributed within the with foods performed by the USMAFs. CCV

Summary of the Report1.2. Nutrition and special diets feeding babies up to the age of 6 months,Nutritional status contributes to the quali- foods supplemented with vitamins, miner-ty of life of all individuals and an incorrect als and certain other substances, the verifi-diet constitutes an important risk factor for cation and monitoring activities are per-a great many medical conditions. To facili- formed directly by the Ministry. In the pe-tate the adoption of wholesome lifestyles, riod 2009-2010, it received approximatelyagreements have been stipulated and spe- 11,000 new reports and 7,000 re-examina-cific actions adopted to target high-risk tion applications and in the same two-yearpopulation groups such as children, those period approximately 150 manufacturingwith coeliac’s disease and hospital inpa- and packaging authorisations were issued.tients. In 2009, in its capacity as central compe-Important initiatives have been undertaken tent authority, the Ministry was visited byto promote breastfeeding and to oversee the Food and Veterinary Office (FVO) divi-the correct marketing of artificial milk. sion of the Directorate General for HealthIn Italy, the number of subjects with a con- and Consumer Policy (DGSANCO), in or-firmed diagnosis of coeliac’s disease in der to confirm the adequacy of the official2009 was approximately 110,000, almost tests performed on baby foods. The inspec-double the figured recorded in 2007, where- tion’s final report, which is available fromas it is estimated that the actual number is the European Commission’s website, em-around 600,000. The complete and perma- phasised the high level of protection guar-nent exclusion of gluten-containing cereals anteed by the Italian authorities in this sec-from the diet is the only effective therapy tor.for avoiding the onset of symptoms, allow- The Ministry actively follows the evolutioning remission and preventing the develop- of EU regulations in the sectors the above-ment of complications. Allowing these sub- named products belong to, thereby sup-jects to consume a gluten-free meal called porting the positions and criteria definedfor the undertaking of a series of initiatives on a national level. As part of these activi-involving the kitchens of schools, hospitals ties, it has also followed the issue concern-and care institutions, as well as the can- ing the definition of the maximum levels ofteens of Public Administrations. vitamins and minerals permitted in foods“National guidelines for school dinners” and the review of the regulation on novelhave been drawn up and were approved foods (foods or food ingredients that doduring the Central State – Regional Au- not have a lengthy history of consumptionthority Conference of 29 April 2010. The in Europe).guidelines provide indications on how toorganise and manage the school dinner ser- 1.3. Safety in living environmentsvice, define the specifications for the calls A safe (or unsafe) living environment de-for tenders and provide a meal that suits pends on the decisions taken by the manythe requirements of the different age rang- actors, often independent of the Healthcarees, thereby teaching children how to ac- System, that govern the various differentquire correct eating habits. aspects of the designing, construction, useIn addition to these, “National guidelines and management of homes, public build-for hospital and care setting meals” were ings and urban settlements; actors thatpublished, whose cornerstones are the cen- need to be involved, informed and made re-tral role played by the hospitalised patient sponsible, as their choices can contribute toand the respect for his/her specific nutri- guaranteeing the population’s health andtional needs. wellness, as part of a vision of sustainableIn the case of special food products subject development.to mandatory reporting to the Ministry of The high number of chemical substancesHealth, for example, dietary, special medi- present in the environment or in foodstuffscal and gluten-free products, formulae for generates concern, given the knowledge we CCVI

Summary of the Reporthave acquired of the potential damage they and primarily concerns the over-80s. Inter-can cause to the environment and human national standards for the detection of do-health, particularly that of children. mestic violence are still lacking and Italy,In most industrialised countries, violence together with Finland and Spain, has con-and accidents constitute a severe public ducted a large-scale survey on this issue.health problem, on account of the high Even outside the home, worldwide violencenumber of human lives lost and the high is an important cause of death and perma-medical, social and economic costs. nent disability, particularly amongst theSince the late 1980s, great progress has young. Policies for a reduction in environ-been made in Italy in reducing the number mental, structural and behavioural riskof accidents, which nevertheless still repre- factors and the promotion of protectivesent the leading cause of death in the 0-19 factors (good social opportunities, self-years age range and are responsible for confidence, interest in studies, strong ties24% of all deaths in youngsters (over 1,000 with the family and parents, social supportdeaths in 2003). In Europe, accidents are and better awareness in society) can reducethe main cause of death in the paediatric the cases of violence amongst youngsters.population. A child under 5 years of age is Despite the good results achieved in Italy inat an at least 5 times greater risk of being recent years, road, occupational and do-hospitalised following a domestic accident mestic accidents still constitute the mainthan an adult. For an elderly person aged cause of death amongst young adults.over 75, this risk increases at least tenfold. As far as the adoption of specific nationalClosely connected to domestic accidents is policies is concerned, Italy has announceddomestic violence, which is considered a that it has altogether implemented 85% ofprimary public health concern worldwide the efficacious measures identified by theand represents the most frequent case of WHO Europe Region for the prevention offundamental human rights violation. It is accidents and 100% of the actions identi-at home, within the family context that fied for preventing violence. Further invest-women, sometimes even when they are ments are required in the prevention sectorpregnant, are most frequently maltreated, in order to develop national policies aimedprimarily by their husband or partner. at implementing safety in living environ-Children exposed to episodes of violence at ments and reducing social and economichome are more likely to exercise active inequalities.forms of bullying on their schoolmates orbe the victims of bullying themselves. 1.4. Occupational safety and healthInternational standards for the detection of INAIL data for 2009 confirms that thedomestic violence are still lacking and Ita- overall accident rate continues to follow aly, together with Finland and Spain, is one constant downward trend, in an occupa-of the European countries that have con- tional setting that in the same year alsoducted a large-scale survey on this issue. saw a reduction in the total number of peo-The results of the 2008 Istat survey indi- ple in employment, equal to −1,6%, and incate that there are almost 7 million women, the number of hours worked, due to a mas-aged between 16 and 70, who have suffered sive use of employment benefit schemes.physical or sexual violence in their lives Off-the-premise and road accidents still oc-and 900,000 have been victims to black- cupy first place.mail at work. This phenomenon, like rape, As far as occupational illnesses are con-is greatly underestimated. As far as child cerned, although the data shows an in-abuse is concerned, once again most cases crease in illness reports, which rose duringof abuse take place at home, within the the year by about 16%, particularly in thefamily. The data available concerning vio- agricultural sector, they are still, overall,lence against the elderly shows that the greatly underestimated.phenomenon continues to grow worldwide In order to deal better with the unaccept- CCVII

Summary of the Reportable situation concerning occupational The sites that manufacture proprietary med-deaths and disabilities, the Ministry of icines, the active pharmaceutical ingredientsHealth took concrete action for the assimi- (API), medical gases and medicinal productslation in the 2009-2010 two-year period, for advanced therapies, are all subject to au-of the implementation decrees envisaged by thorisation by AIFA, which is also responsi-Legislative Decree 81/2008. Within the ini- ble for the periodical inspection programmetiatives undertaken to protect and promote for the verification of conformity with thesafety in the workplace, a particularly sig- standards of good manufacturing practicenificant commitment has been made to (GMP). Production sites are also subject toachieve in certain particularly high-risk verification inspections whenever anysectors, such as the construction and agri- change is made to the conditions underculture sectors, the National plan for the which authorisation was obtained. The im-prevention of accidents on worksites and portation of APIs is also subject to authori-the National Plan for the prevention of ac- sation by AIFA. During 2009 and 2010, thecidents in Agriculture, in line with the Agency identifies unauthorised importation“Treaty for the Protection of Occupational activities, resulting in the confiscation by theSafety and Health”, containing the general Division of the Italian Carabinieri special-strategic guidelines for the prevention ac- ised in health-related matters of the illegallytivities to be undertaken in priority areas imported API and official reports being filedfor the protection of health in the work- with the public prosecutor’s office.place. The guarantee of the safety, quality and ef-The indications for programming also in- ficacy requisites of the medicinal productscluded the increased deployment and con- that receive marketing authorisation (MA)tinuing training of local health authority is guaranteed by the thorough evaluation ofstaff, to meet local requirements concern- the chemical and pharmaceutical, pharma-ing the relationship between productive cological and toxicological and clinical as-and occupational facilities, the risks pres- pects described in the registration dossierent and epidemiological data on damage to that the applicant pharmaceutical compa-worker health. nies submit to AIFA. Verification activities begin when the first marketing authorisa-1.5. Safety of medicinal products tion is presented and continue for the wholeIn order to guarantee the quality and safety of the medicinal product’s lifecycle.of the medicinal products registered in Italy, In order to highlight, by means of the sub-AIFA (Italian Medicines Agency) monitors mission of analytical and investigational testmedicinal products throughout their lifecy- reports, the presence of any harmful or un-cle, from inspections on clinical trials to desirable toxic effects at the conditions en-those in the various production sites, the fin- visaged for human use, Legislative Decreeished products and the active pharmaceuti- 219/2006, together with the Europeancal ingredients. The Agency also performs guidelines governing the sector, provides de-checks on the dossiers presented by pharma- tailed indications of the information to beceutical companies to obtain marketing au- provided for the medicinal products con-thorisation in Italy and the swift adoption of taining active chemical and biological sub-precautionary measures to protect public stances.health, whenever necessary. National and EU regulations establish theIn 2009-2010, the Good Clinical Practice actions to be undertaken by the regulatory(GCP) inspections performed during trials authorities whenever defects are identifiedsaw an increase in the absolute number of in the quality of medicinal products availa-inspections performed (from 43 in 2008 to ble on the market. AIFA performs these112 in 2009 and 137 in 2010), thanks to the functions by managing market call-backsadoption of a new approach involving re- and batch seizures, medicinal product short-mote documental checks. ages, State checks and MA withdrawals. CCVIII

Summary of the Report1.6. Safety of products available for free Another important issue that came to lightsale in 2009 and 2010 concerns the need to per-The safety of products available for free form microbiological checks on soap bub-sale is guaranteed, from a regulatory stand- bles imported from China. In July 2009, inpoint, by Directive 2001/95/EC, assimilat- a sample of 242 boxes of children’s soaped in Italy by Legislative Decree 172/2004 bubbles, the ISS detected a number of colo-and subsequently incorporated into Legis- nies similar to those present in very to mod-lative Decree 206/2005, also known as the erately contaminated water (exceeding 10 4“Consumption Code”, which harmonises CFU/ml). The prevalent species was foundand reorganises the regulations concerning to be Pasteurella multocida, a microorgan-purchase and consumption processes, to ism that causes zoonosis and is presentguarantee a high level of consumer and us- amongst livestock and wild animals. Theer protection. This regulation established Italian Ministry of Health was the first au-an EU system for the rapid exchange of in- thority to report this issue to the other EUformation (RAPEX) between Member countries and imposed stringent controlsStates and the European Commission, on the sale of these toys.aimed at avoiding consumers being sup- In 2010, in an effort to step up its monitor-plied with products that constitute a seri- ing on the possible use of toxic substancesous risk to their health and safety, by facil- in clothing, the Ministry of Health signed aitating the monitoring of efficacy and mar- partnership agreement with Piedmont Re-ket surveillance activities and other control gional Authority for the performance of aactivities in the Member States and to pro- “Cognitive investigation on the presence ofvide consumers with adequate information, hazardous substances in textile, leatherby means of a detailed description of these and footwear products”, making it possi-products on a freely accessible website. ble, through the cooperation of the Associ-The vigilance work that started in 2007 azione Tessile e Salute [Textiles & Healthhas undergone significant increases in re- Association] to perform the necessarycent years, as indicated by the number of chemical analyses on textile materials re-research orders sent to the Carabinieri’s ported using the RAPEX system or be-NAS Division and the increase in the num- lieved to be harmful to health.ber of reports submitted to the EuropeanCommission. 1.7. Reduction of risk factorsFollowing European reports (top-down According to the most recent data pub-system), concerning the risk in question lished by the WHO, cardiovascular and re-(chemical and microbiological risk) in Italy spiratory diseases, cancer and diabetes arefor 2009 the NAS Division was issued 175 responsible for the majority of deaths, suf-different research orders, whereas research fering and expenditure on health world-in 2010 concerned 309 different articles. wide. These are chronic diseases that shareTo test these articles, the National Institute a number of risk factors (smoking, alcoholfor Health (ISS) performed 108 analyses in abuse and incorrect diet, overweightness2009 and 109 in 2010, in addition to the and/or obesity and sedentary lifestyle),further 153 analyses performed to identify which are linked, to a great degree to mod-dimethyl fumarate (DMF), a biocide not ifiable unwholesome individual behavioursauthorised in Europe. that are affected by the economic, socialAs regards the bottom-up system (from pe- and environmental contexts in which a per-ripheral reports to the article’s evaluation son lives and works.and market withdrawal), in 2009 Italy filed The percentage of the population that is33 reports, of which 28 were submitted by overweight or obese increases with age:the Ministry of Health. In 2010, this figure from 19% amongst youngsters aged 18-24rose to 87, of which some 86 were generat- years to over 60% amongst 55 to 74 year-ed by the Ministry of Health. olds, before dropping slightly amongst the CCIX

Summary of the Reportelderly (55.9% amongst the over-75s). Over- intersectorial approach advocated by theweightness is more common amongst males “Guadagnare Salute” [Gaining Health](45.2% versus 27.75% of women). For obe- Programme, a number of structured activi-sity, the differences are smaller (11.3% in ties have been implemented, with a view tomen and 9.3% in women). The PASSI pro- promoting wholesome behaviour in part-gramme conducted in 2009 confirms that nership also with schools, which, togetherexcess body weight is associated in a statis- with the family, are the place in which eachtically significant way to age, sex, level of individual is aided and guided in his/herschooling and perceived economic situa- development and growth as a person andtion. In order to fight overweightness and as a citizen. A range of activities have beenobesity it is essential to back actions aimed shared and developed with schools, fromat favouring wholesome behaviour from operator awareness, using the “Research –birth, through the promotion of breastfeed- Action” method through the “Scuola e Sa-ing, correct information on nutrition in lute” [School and Health] Project to the tri-childhood, the promotion of the Mediterra- al of educational initiatives on certain keynean diet, nutritional education as a perma- topics (diet and exercise, smoking and ad-nent course for school-age children and the diction, oral hygiene). A partnership withqualification of collective meal services. the Department of Youth Policy has madeThe new National Prevention Plan 2010- it possible to perform actions for the pre-2012, in continuity with its predecessor, in- vention of eating disorders and to promotedicates various lines of action to be imple- exercise in all ages of life.mented on a regional level, as part of an in- As far as alcohol consumption is con-tegrated approach to reducing the risk fac- cerned, the most recent data concerningtors related to chronic diseases, including our country confirms the transformationthe prevention of obesity. According to the that has taken place in Italy over the pastFigure. Overweightness and obesity by Region, children aged 8-9 years in 3rd year of primary school. Campania 27.9 20.5 Calabria 26 15.4 Molise 26.5 14.8 Abruzzo 28.3 12.5 Basilicata 26.5 14 Puglia 25.6 13.6 Sicily 23.6 12.8 Lazio 24.6 10.7 Italy 22.9 11.1 Marche 22.4 9.5 Umbria 21.8 9.4 Overweight Liguria 20.1 8.8 Emilia-Romagna 20.1 8.6 Obese Tuscany 21.2 7.2 Veneto 21.3 7 Sardinia 20.8 6.6 Piedmont 19.2 8 (Milan) Lombardy 19.5 7.3 Friuli Venezia Giulia 17 5.1 Aosta Valley 16.8 4.2 Aut. Prov. of Trent 17.2 3.5 Aut. Prov. of Bolzano 11.4 3.6Source: ISS: Report “OKkio alla SALUTE “2010” – 2010. CCX

Summary of the Reportdecade, which has seen a gradual shift by duced a number of bans and obligationsthe population, and especially youngsters concerning alcohol levels and the growingand young adults, away from the tradition- commitment of the Regional Authorities inal Mediterranean patterns of consumption, the prevention area is tangible particularlybased on a moderate, daily consumption of as regards driving and recreational activi-alcohol, above all wine. Drinking patterns ties amongst young people, with an in-imported form the north of Europe, such as creasingly close involvement of the schoolbinge drinking, in which a high number of world in initiatives addressing students,units of alcohol (5-6 or more) are con- teachers and parents alike.sumed over a short period of time, are nowcommonplace in Italy and in 2009 were 1.8. The prevention of infectious diseasespracticed by 12.4% of men and 3.1% of Infectious diseases still represent a publicwomen. Following the approval of Law health priority, on account of the ease with125 of 30 March 2001 - “Framework law which they can be contracted and spread.on alcohol and alcohol-related issues” Re- In Italy, infectious disease surveillance isgional and Autonomous Provincial Author- based on the Mandatory Reporting Systemities have dedicated ever-greater attention that, pursuant to Ministerial Decree of 15to alcohol as a risk factor for health and December 1990 - “Infectious and Trans-safety. All Regional Authorities now con- missible Diseases Information System”, in-sider the prevention of alcohol-related dam- volves the mandatory reporting by doctorsage to be one of their priority areas of ac- of cases of the diseases listed in the sametion as regards programming and a dedi- decree. Recently-introduced European reg-cated inter-regional technical subgroup on ulations establish a new definition of casesalcohol-related issues has been established. for the purposes reporting of transmissibleTo favour the implementation of the Na- disease to the EU surveillance network andtional Alcohol and Health Plan adopted in the obligation to collect, analyse, validate2007, a number of strategic national proj- and submit data, on a European and inter-ects to support and guide regional alcohol national level, concerning the infectiouspolicy have been promoted and implement- diseases arising in the individual countries.ed. Of particular importance in this area is In Italy, the new definition of “case” mustthe diffusion of methods for the early iden- be assimilated as soon as possible and thetification of abuse and rapid intervention new infectious diseases reporting systemon a primary care level and in the work- must be made systematically accessible inplace. all Regions of the country. The MinistryTo reduce the prevalence of young smokers, has organised a project, currently in its pi-the Ministry of Health/CCM has promot- lot phase, involving the creation of a web-ed a number of projects, identified as “good based platform to support, in a single solu-practices” that develop the prevention of tion, the routine reporting system, specialsmoking from infant school through to sec- surveillance systems and the zoonosis sur-ondary school. veillance system, to assimilate EuropeanThe nationwide “Mamme libere dal fumo” directives on the construction of an EU[A non-smoking mum] programme aimed surveillance network aimed at the epidemi-at helping female smokers, and particularly ological control of transmissible diseasespregnant and nursing mothers to give up and for the establishment of a rapid alarmsmoking, has involved the training of se- system, by means of which informationlected, professional midwives on how to concerning events requiring urgent actionprovide non-smoking counselling and ad- can be exchanged in order to protect publicvice. health.As regards the reduction of road accidents, It would also be appropriate to place newthe most significant areas of action in- emphasis on the surveillance concerningvolved the new road safety laws that intro- the incidence of acute flaccid paralysis and CCXI

Summary of the Reportpolio virus infections. Although Italy, like ing, is an important risk factor for the onsetthe rest of the WHO’s European Region, of upper airway, intestinal, liver and breastwas declared polio-free in 2002, the risk of cancer. According to ISTAT data for 2009,re-introduction is nevertheless still present. the individuals exposed to a consistent riskThe objectives concerning nationwide elim- of alcohol-related diseases represented 25%ination of measles and a reduction and of the male population and 7.3% of the fe-maintenance of the incidence of congenital male population over the age of 11.rubella syndrome to values of less than 1 Epidemiological and biological studiescase per 100,000 live births by 2007, indi- have definitively confirmed that infectiouscated in the National Plan for the Elimina- agents represent some of the most impor-tion of Measles and Congenital Rubella tant and specific aetiopathogenetic factorsSyndrome (PNEMoRc), have yet to be for malignant tumours, causing 15-20% ofachieved and outbreaks of measles and these conditions (26% in developing coun-congenital rubella syndrome continue to tries; 8% in industrialised countries). Theoccur. A strong, joint commitment is re- public health initiatives undertaken to pre-quired to reach an Intent on the new Na- vent the onset of infection-induced tu-tional Vaccination Plan, making it possible mours include a vaccination campaign forto overcome the differences in the supply of human papilloma virus (HPV), which caus-vaccination across the country and to fully es cervical cancer, amongst twelve year-oldimplement the new PNEMoRc, which re- girls.quires approval through issuance of a State Environmental factors to be considered in-– Regional Authority Intent. clude air, soil and food chain pollution,Lastly, in the light of the recent requests re- electromagnetic and radiofrequency fields,ceived from the EU, zoonosis surveillance asbestos, indoor pollution, exposure toand control activities must be implemented chemical substances, UV radiation and oc-and extended to include diseases that are cupational exposure to carcinogens.transmitted through foods. The main initiatives undertaken to prevent and reduce cancer were assimilated, during1.9. Cancer prevention 2010, into the National Prevention PlanCigarette smoking is the main risk factor 2010-29012 and in the document entitledfor cancer in humans. In Italy it is estimat- “Guidance for the reduction of the cancered that cigarette smoke is responsible for load” (known as the National Oncologybetween 70,000 and 83,000 deaths a year. Plan).Tobacco is known or thought to cause at Secondary cancer prevention (screening)least 25 different illnesses, not all of them aimed at reducing cause-specific mortalitycancers. Smoking in males is responsible has been included in the essential levels offor 91% of all lung cancer deaths and 55% care since 2001, for breast, cervical andof cases for women, amounting to a total of colorectal cancer. In 2008, the “First Re-approximately 30,000 deaths a year. Anti- port on the implementation of the Councilsmoking initiatives are aimed at preventing Recommendation on cancer screening”smoking or delaying the age at which peo- highlighted a positive general increase inple start smoking, helping individuals give these activities in Italy and stressed the im-up smoking and eliminating or reducing portance of their continued implementa-exposure to passive smoking. tion. Programming in Italy concerned twoIt has been estimated that approximately levels: the inclusion of screening pro-30% of all forms of cancer in industrialised grammes in the National Prevention Plancountries can be attributed to dietary fac- 2005-2007 and support provided to re-tors, putting the diet at second place behind gional facilities through the funding envis-smoking amongst the causes of avoidable aged by Law 138/2004 and Law 286/2006.cancer. The consumption of alcohol, partic- This dual level of planning was once againularly when combined with tobacco smok- adopted in the new NPP for 2010-2012. CCXII

Summary of the ReportThe data concerning these activities shows Europe and the United States. Since 1980,that our country is currently significantly the age-adjusted coronary death rates haveextending its screening programmes with dropped from 267.1 to 141.3 per 100,000(in 2009): for breast cancer: 2,464,701 inin men and from 161.3 to 78.8 in womendividuals invited and 1,370,272 screened; aged 25-84 years, producing 42,930 fewerfor cervical cancer: 3,547,457 invited and coronary deaths in 2000 (24,955 in men,1.393.243 screened and, for colorectal can- 17,975 in women). Approximately 40% ofcer: 2,975,278 invited and 1,423,063 this drop was due to specific treatments,screened. particularly for decompensated heart fail-However, the targets have not yet been met ure (14%) and secondary prevention treat-completely. ment following myocardial infarction or aThe experience of screening programmes revascularisation procedure (6%). On theand the indications of European and Ital- other hand, about 55% is due to changes inian screening (NPP 2010-2012) indicate the main cardiovascular risk factors in thethe importance of undertaking, for second- Italian population, primarily the drop inary cancer prevention, a unitary and united arterial pressure (25%) and in total choles-approach inspired by evidence-based medi- terolaemia (23%).cine and appropriateness and to conceive In order to prevent and reduce cardiovascu-secondary prevention initiatives as “path- lar disease in the population, it is essentialways” (care profiles) provided to citizens to promote correct lifestyles from an earlywithin the various organisational facilities age (e.g. school prevention schemes; pro-in the community, aimed at efficacious grammes for the prevention of smoking inpractices, by assuring technological inno- pregnant women and the involvement ofvation and guaranteeing research activity the food industry, etc.) in order to maintainand development promoted on a central a favourable risk profile throughout life. Tolevel (through the CCM, the cancer net- do so, Italy has implemented a “Guada-work, network of scientific institutions for gnare salute: rendere facili le scelte saluta-research, hospitalisation and healthcare ri” [Gaining Health: how to make healthy(IRCCS), Universities, etc.) to provide evi- choices easy] programme to promote healthdence on the efficacy of new technologies. as a common good, whose broad spectrumThe breast cancer data available in litera- of initiatives involves Ministries, scientificture has proven the efficacy (a reduction in and research institutes and Regional, Pro-mortality of up to 30%) of secondary pre- vincial and Municipal Authorities.vention by mammogram (every 12-18 The health objectives according to the cur-months) even in women aged 40-49 years. rent state of knowledge, supported by evidence on efficacy are, in particular, fight-1.10. Cardiovascular prevention ing smoking and promoting a healthy dietEpidemiological studies have provided and exercise.plentiful evidence that cardiovascular risk For over a decade, the identification of in-is reversible and that a reduction in the lev- dividuals at increased cardiovascular riskels of risk factors leads to a reduction in the has involved the concept of absolute overallnumber and severity of events. Infarction cardiovascular risk (OCR), which suggestsand stroke share risk factors that can be the doctor needs to investigate the probablemodified through actions that promote multifactorial aetiology of cardiovascularcorrect lifestyles and, when this is not ade- disease, thereby also facilitating treatmentquate, through appropriate pharmacologi- choices, with multiple therapy alternativescal therapy. to meet patient preferences, consideringIn Italy, the mortality rates for coronary that most risk conditions have no clinicalheart disease have followed a downward presentations, thus making it possible totrend since the 1970s, maintaining levels evaluate the cost-benefit profile of the vari-far lower than those observed in Northern ous potential treatment alternatives. CCXIII

Summary of the ReportOnce the high-risk subject has been identi- primary condition and cause a worseningfied, he/she is introduced into a cardiovas- in the quality of life. These conditions arecular prevention programme. caused by the direct action of antiblasticAnother way of preventing cardiovascular agents on the rapid turnover cells of thedeaths is, of course, to provide adequate oral mucosae and saliva glands, the myelo-treatment for relapsing conditions. In this toxic action that, due to the systemic im-sense, it is essential to design and imple- mune depression it causes, is responsiblement programmes that guarantee the confor the development of secondary infec-tinuity of patient management, by improv- tions and, last but not least, the alterationsing the integration within the health servic- to dental and skeletal development gener-es and between them and social services. ated by the effects of therapy on growingUltimately, all patients with cardiovascular structures.diseases must be guaranteed the chance to The aim of overcoming oral problems inuse the best diagnostic and therapeutic paediatric cancer patients and guarantee-practices through both the organisation of ing an acceptable quality of life calls forhealthcare in the patient’s local area and an clinical protocols based above all on aactive involvement that guarantees equity. close, concrete cooperation between theThe health objective is to restrict complica- various professional figures: paediatrictions amongst those who have suffered an dentist, paediatrician, haematology/oncol-event, slow down the process by which the ogy specialist, radiotherapist, infectiouscondition becomes chronic and favour the diseases expert, professional nurse andrecovery of subjects with heart disease and dental hygienist.infarction and stroke patients. 1.12. The prevention of fragility fractures1.11. Prevention in dentistry As reiterated by the WHO on several occa-In recent years, the Ministry of Health has sions, fragility fractures are one of the big-undertaken a series of initiatives aimed at gest challenges facing the Health Servicesproducing and disseminating guidelines for of Western countries, due to their increas-the various professionals involved in the ing frequency related to their ageing popu-prevention and care of the oral conditions lations. In women over 45, osteoporosis-in-most commonly encountered in the adult duced fractures lead to more days in hospi-age (tooth decay, gum disease, tooth loss tal that many other important conditions,and cancer of the mouth) and the clinical such as myocardial infarction, diabetes andmanagement of the side effects of cancer breast cancer. In order to reduce the medi-treatments that may occur in the mouth, cal and social impact of skeletal fragilityduring the treatment of solid and blood there is an increasing call for prevention in-cancers in patients in the developmental itiatives and actions aimed at improvingage. the recording and processing of epidemio-This commitment led to the drafting and logical data. The increase in osteoporosis ispublication of “National guidelines for the known as a “silent epidemic”, not merelypromotion of oral health and prevention of because the disease does not give any signsoral disease in the adult age” and “Nation- before the fracture, but also because evenal guidelines for the promotion of oral after the fracture, it often goes unnoticed,health and the prevention of oral disease in unreported and untreated: statistical esti-individuals in the developmental age un- mates suggest that there is a gross underes-dergoing chemo- and/or radiotherapy”, timation of vertebral fractures and frac-given that the oral cavity is often affected tures of the proximal humerus and distalby the side effects of chemo- and radiother- radius and that although ICD9 includes theapy on the head and neck area and condi- classification of “pathological fracture” fortioning protocols for bone marrow trans- fractures occurring in the absence of trau-plantation that can delay recovery from the ma or presence of minor trauma, frequent- CCXIV

Summary of the Reportly it is only fractures caused by primary or some lifestyles, such as a balanced diet,metastatic tumours that are classified using regular exercise and abstinence from drink-this code. ing and smoking. It has been estimated thatIn addition to bone mineral density meas- a 5% increase in peak bone mass at the endurements forming the basis of the diagnosis of skeletal development – which can beof osteoporosis, a number of other param- achieved by optimising teenagers’ diet andeters also provide information on fracture exercise habits – would lead to an approxi-risk: age, treatment with glucocorticoids, mately 30% reduction in fracture events inpersonal history of fragility fractures, fam- the elderly age.ily history of fragility fractures, smoking, Secondary prevention focuses on early di-low body weight and excess alcohol con- agnosis of the disease and estimates of thesumption. The evaluation of fracture risk risk of a fracture, and tertiary prevention ismust therefore be performed separately provided for those patients who have al-from the diagnosis of osteoporosis. ready suffered a fracture and includes a fullThe need for a clinical approach to patients programme for the prevention of furtherwith or suspected of suffering from osteopo- fractures, taking into account, in elderlyrosis has been stressed in a number of stud- patients, the typical complexity connectedies according to which up to approximately with comorbidities and multiple pharmaco-30% of women with involutional osteopo- logical treatments.rosis also suffer from another, unsuspected The medicinal products that inhibit skele-condition that is responsible for the disease, tal reabsorption include bisphosphonates,as there are a great many conditions that which are considered the therapy of elec-cause the onset of osteoporosis. The identi- tion, and raloxifene, which belongs to thefication of other causes responsible for a re- selective oestrogen-receptor modulatorduction in bone mass is even more essential (SORM) class. In the more severe cases ofin the male population where, depending on osteoporosis, the use of purely anabolicthe various caseloads examined, the preva- medications such as parathyroid hormonelence of secondary osteoporosis could be as (PTH 1-84) and teriparatide (PTH 1-34)high as 60% of cases. are indicated. In Italy, the prescription ofThe instrumental approach includes diag- these medicinal products by the NHS isnostic biochemical and instrumental proce- governed by AIFA circular no. 79 and re-dures and semi-quantitative visual tech- stricted to categories of patients at particu-niques. The diagnostic tools suited to the larly high risk of fracture.diagnostic pathway include methods for Lastly, it must not be underestimated that,the measurement of bone mass, which con- with an increase in age, the intrinsic fragil-stitutes a fundamental reference point in ity of bone tissue can be associated withthe diagnosis of osteoporosis and the esti- other factors, such as falls, for the preven-mated individual risk of fracture, as well as tion of which an assessment of the risks inthe follow-up of patients on pharmacologi- the home should be performed. This callscal therapy. for an integrated approach including aResearch activities are aimed above all at number of different professional figuresdeveloping new diagnostic applications for with specific knowledge of the various as-studying the geometric and microstructur- pects to be dealt with, as part of an effi-al parameters of bone tissue able to grasp cient patient management programme withrelevant characteristics of bone “quality” the introduction, on an organisational lev-that go unnoticed using the current purely el, of integrated management models in-quantitative methods. volving the various specialists.In order to prevent the disease, it is essen- In the management of patients at risk oftial to develop primary prevention pro- fragility fractures, musculoskeletal rehabil-grammes that promote the establishment itation should be used as a prelude to or infrom the developmental age of more whole- combination with pharmacological treat- CCXV

Summary of the Reportment, in order to improve musculoskeletal with therapy and any improvement/wors-health and the quality of life and to reduce ening.the risk of fracture and repeat fracture. The Fracture Unit models tested in otherFracture, particularly of the limbs, in elder- parts of Europe and elsewhere have shownly people is connected with poor bone qual- a positive measurable effect in terms of aity associated with a higher risk of falls, reduction in post-fracture complications,which are frequent events in the population mortality, duration of holiday stays and theover-65. need for re-admissions.Specialist prescription of exercises that im-prove balance, muscle strength and gait, 2. Healthcare servicesassociated with adequate regular exercise,should be part of a multidisciplinary pro- 2.1. Primary care and continuity of caregramme aimed at preventing falls and frac- Over the past decade, the re-engineering oftures in the elderly. An efficacious organi- primary care that Italy is currently under-sational model envisages, amongst other going, although it is not yet complete in allthings, the need to: areas of the country, has seen the switch■ improve the levels of health in the elderly from provision of fragmented services to population and at the same time in the the creation of programmes involving a efficacy and efficiency of the medical number of medical professionals as well as services already available; the users themselves, thereby transforming■ prevent the risk of refracture and reduce the paradigm of “waiting medicine” into the risk of falls, by promoting lifestyle “initiative medicine”, centred on the “ac- changes and increasing the degree of tive promotion” of health and the responsi- self-sufficiency following a fracture bilisation of the citizen as regards his/her event; own wellness. In this context, general prac-■ apply an approach centred on scientific titioners and primary care paediatricians evidence and international best practic- have a more important role to play in the es; creation of aggregate forms of primary care■ stimulate interaction between orthopae- and integration with other professionals in dic surgeons and other specialists; the community. In line with this, the Na-■ promote the role of non-orthopaedic spe- tional Collective Labour Contract for Gen- cialists in the management of patients eral Practitioners (ACN) of 29 July 2009 with fragility fractures, in order to considers that the doctor goes about his/ achieve an aetiological (and therapeutic) her practice as a key part of a local, func- framework including the causes that led tional system of general medicine and to the fracture event; works inside a Complex Primary Care■ prevent or restrict disability through the Unit. definition of an integrated rehabilitation Therefore, in the current context, the gen- programme (both inside the hospital and eral practitioner and other NHS facilities out), with the direct involvement of phys- work together to provide a network-type ical medicine experts (formulation of a response to citizens’ needs, thereby pro- treatment plan to be gradually re-as- moting empowerment, making the person sessed and altered); and his/her family members responsible for■ favour dialogue between the specialists pursuing the highest possible level of well- managing the patient in hospital and the ness, using computerised technological me- community services belonging to the dia to contact other professionals, thereby various social and healthcare districts; allowing the sharing of data and knowl-■ build partnerships between hospital spe- edge. The Contract of 8 July 2010, expects cialists and general practitioners who deal the GP to include in his/her tasks using the with the patients on a daily basis and can intranet provided by the Regional Author- more easily monitor course, compliance ity to send and make available the data CCXVI

Summary of the Reportcontained in patient summaries, which tional mean of 877 per 100,000 inhabit-summaries the medical profile of each indi- ants. 84% of these are elderly people andvidual and can be used, without violating 9.4% are terminally ill patients. Whenprivacy obligations, by the whole health- comparing this data with that for 2007, wecare system, thus favouring the interaction observe an approximately 10% increase inbetween the various professional figures, the number of patients managed.particularly when we consider 24/7 health- The aims to be pursued in the years tocare and patient safety a strategic objective come are:of healthcare governance. ■ to promote wellness and deal with theIn Italy, continuity of care is one of the main healthcare problems in the commu-NHS’ main objectives and it is intended nity, by helping people to obtain betterboth as continuity between the various control over their health and to improveprofessional actors working as part of the it;same framework (team work, devising and ■ to favour complete, holistic patient man-implementation of joint diagnostic-thera- agement, by developing a type of carepeutic pathways, etc.) and as the continuity based on a multidisciplinary approachbetween the different levels of care on the that promotes the integration of social,delicate boundary between the hospital medical, care and rehabilitation services;and the community. GPs are the corner- ■ to favour continuity in care, through thestone in the integrated management of implementation of the primary care ser-chronic situations and they are jointly-re- vice network, by defining hubs and thesponsible for choosing the most appropri- functional interactions in a managementate management and diagnostic and thera- and relational network between profes-peutic programme for their patient, also sional practitioners, characterised byconsidering local organisation, which con- clarity of responsibility and procedurestemplates vacancies in community and/or for the definition and implementation ofresidential services, inside dedicated inter- a care programme and the switch, wheremediate care facilities, as well as integrated necessary, between different facilitieshome support services. and care settings;In 2009, primary care was guaranteed, na- ■ to contribute to demand governance pro-tionwide, by 46,051 GPs, of whom 30,139, cesses in which the GP performs gate-or 65.5%, were part of associated practic- keeping actions by analysing needs, in-es, representing an increase of 7.1% com- cluding those that are not expressed, inpared to 2007. In 2009, the mean number his/her choice of clinical and therapeuticof patients for each GP was 1,133. response and efficacious and appropriate35,917 GPs, 78% of the total, use comput- care pathway;ers in their work. In 2009, there were 7,683 ■ to evaluate the health outcomes generat-primary care paediatricians practising in ed in the individual and in the commu-Italy, with a mean number of 857 patients nity;each. 59% of primary care paediatricians ■ to favour patient empowerment in theworked in associated practices, which was care process;11.4% higher than the previous value and ■ to favour specific training in general68.5% use computers in their work. In medicine, which must be considered an2009, the Continued Care Service involved essential part of learning, even at univer-12,359 doctors, with an average of 21 doc- sity level;tors per 100,000 inhabitants, who provid- ■ to improve hospital-community integra-ed a total of 17,229 contacts per 100,000 tion through a correct management ofinhabitants. Healthcare services were pro- the discharge process and evaluation ofvided for a total of 19,680,879 hours. Last- the clinical, social and care conditions ofly, integrated the Home Support Service the patient as an inpatient;was provided to 526,568 people, with a na- ■ to promote the establishment of single CCXVII

Summary of the ReportTable. Integrated Home Care Services (Year 2009) Cases treated Cases per 100,000 Of which elderly Of which terminal patients Region inhabitants % % Piedmont 30,096 679 77.2 17.8 Aosta Valley 166 131 60.8 34.3 Lombardy 93,766 962 85.2 7.4 Aut. Prov. of Bolzano 650 130 55.4 38.0 Aut. Prov. of Trent 1,915 368 57.4 42.2 Veneto 56,829 1,163 82.0 10.2 Friuli Venezia Giulia 25,069 2.037 88.1 2.3 Liguria 16,273 1,008 91.7 5.2 Emilia-Romagna 89,933 2,073 90.6 1.2 Tuscany 24,505 661 78.3 17.0 Umbria 18,074 2,021 87.0 9.1 Marche 15,043 958 85.0 13.8 Lazio 51,324 912 86.2 7.9 Abruzzo 16,892 1,266 80.2 12.2 Molise 2,108 657 81.3 16.2 Campania 22,434 386 76.7 12.7 Puglia 17,991 441 83.7 13.7 Basilicata 7,382 1,250 81.5 16.2 Calabria 11,708 583 81.4 12.3 Sicily 14,697 292 67.9 25.5 Sardinia 9,713 581 76.2 14.8 Italy 526,568 877 84.0 9.4Source: Ministry of Health – General Information System Directorate – Statistics Bureau. access centres in the community for the cy Department admissions that has led to management of fragile individuals, as an overcrowding of the intra-hospital emer- part of a vision of continuity in care. gency area creating inconvenience and inef- ficiency also to those patients who require,2.2. The emergency medicine and ambu- within short timeframes, multi-specialistlance system services that are typical of hospital care.Twenty years after the establishment of the The significant flow of usership mainly in-emergency and ambulance system, in addi- volves diseases characterised by medium-tion to the good results achieved, we can low clinical criticality that can often findalso identify critical elements that call for a an adequate and even better response inreflection on and a review/updating of the clinical and care terms in the network ofservice in order to make it more efficient primary care services, when properly struc-and homogenous. In recent years, a great tured. This phenomenon, which also oc-deal has been done to favour integration curs for those services that citizens can ac-between the services, in order to guarantee cess by telephone (the 118 ambulance call-continuity in care along the patient’s entire out service), causes improper use of facili-pathway and there is still a great deal to be ties and services that should be reserved fordone in the hospital-community integra- true emergency situations or conditions.tion phase. Indeed, in recent years, through- Inappropriate use of A&E services occursout Italy, there has been a constant and for various reasons, the most important be-progressive increase in A&E and Emergen- ing the citizen’s perception of an immediate CCXVIII

Summary of the Reportneed in relation to procedures that cannot both the quality and rapidity and cost-ef-be deferred but that are not urgent. This fectiveness. Certain measures derive fromperception will be greatly reduced if the cit- and are closely connected to hospital net-izen feels managed within a primary care work reorganisation schemes and in othernetwork able to anticipate/intercept his/her cases, these contingency measures are partneed, considered as being undeferrable. It is of specific, planned initiatives for the reor-therefore necessary to develop new inte- ganisation of the Emergency and Ambu-grated organisational pathways with the lance Network, aimed at solving the criti-aim of reducing improper admissions, ra- cal aspects identified, in order to completetionalising the resources present in the actions already partly performed and/or tocommunity and providing a more effica- increase the system’s levels of efficiencycious answer to the population’s health and efficacy.needs. With this in mind, one of the initia- The EMUR information system has beentives launched to favour a harmonious de- introduced for the identification and moni-velopment of all community and hospital toring of the services provided in the emer-health services, such as to guarantee a com- gency sector and, as of 2012, it will provideplete and efficient response to the citizen information useful for programming pur-for a holistic management of the person re- poses. So far 12 Regions have already sub-quiring healthcare, a mixed Ministry-Re- mitted their ambulance callout data forgional Authority-AgeNaS working group 2010 and 15 Regions have submitted theirhas been set up with the aim of reorganis- data flows for A&E admissions.ing the system, by separating inside A&E The SIS data for 2009 reveals the presenceDepts. the clinical and care pathways of in Italy of 550 A&E services, of which 512patients classified with Red and Amber in public hospital facilities and 38 in ac-codes from those with Green and White credited private facilities.codes, associated with different medical There were a total of 343 active Emergencyteams. Admissions Departments, of which 325 inThe indisputably positive elements are: the public hospitals and 18 in accredited pri-complete activation throughout the coun- vate facilities. It also indicated the presencetry of the 103 Ambulance Callout Centres of 376 intensive care centres in public facil-envisaged in the individual regional pro- ities and 60 in private ones. Of the 96 pae-grammes; the common knowledge of the diatric A&E departments in Italy, just 2 aresingle telephone number “118”; the pres- located in accredited private facilitiesence of 343 active Emergency Admissions (Lombardy). Lazio and Tuscany are the Re-Departments and 550 A&E services. gions with the highest number of paediat-As far as the large-scale emergencies or ric ambulances (8 and 6, respectively),emergency situations involving multiple fa- whereas Lombardy has the greatest num-cilities are concerned, experience has ber of ambulances dedicated to the trans-shown that a joint commitment between portation of newborns. Activity-related da-Regional Authorities, central State Admin- ta shows that in 2009 there were 378 ad-istrations (Ministries and Civil Protection missions to A&E per 100,000 inhabitants,Corps), national governmental and non- of which 15.5% required hospitalisation.governmental organisations is required. Compared to 2007, there was an increaseGiven the Emergency Medicine and Ambu- in the number of admissions (from 364 tolance System’s position as one of the most 378), but a reduction in hospitalisations,critical areas of the NHS, it comes as no which dropped from 17.3% to 15.5%.surprise that all the Regional Authorities As far as paediatric activities in 2009 aresubject to Realignment Plans have pre- concerned, there were 144 admissions perpared, and in many cases already imple- 100,000 inhabitants (0-18 years), of whichmented, actions aimed at improving the 9.2% required hospitalisation.services provided in this area as regards The number of bases and helicopters used CCXIX

Summary of the Reportis 44, as it was in 2005. There are, however paediatric, gynaecological and obstetric10 more helipads, making a total of 30 and emergencies.with a nationwide need of at least twice asmany (60-70). Generally speaking, the 2.3. Hospital carenumber of helicopters is sufficient, howev- With the State-Regional Authority Intenter distribution is not homogeneous: some of 3 December 2009, the Regional Author-Regions, such as Sardinia, lack this service ities undertook to adopt measures aimed ataltogether, whereas others, such as Sicily, reducing the number of hospital beds, inhave a high number of helicopters. line with the new standard of 4 beds perThe emergency network plays a key role in 1,000 inhabitants, including 0.7 beds forguaranteeing the safety of the entire popu- rehabilitation and post-acute long-stay pa-lation; however it also affects the efficiency tients, which could be increased by 5% de-of the whole healthcare system. We must pending on the weight of the population ofpromote greater appropriateness of this over-75 year olds, and at the same time tonetwork by introducing corrective ration- reduce hospital services at high risk of clin-alisation elements, such as, for instance: ical and organisational inappropriateness■ identifying organisational models that for ordinary and day hospital patients. The favour the integration between hospital Intent document refers to a subsequent and territorial services in a network ap- agreement, yet to be signed, for the defini- proach; tion of an additional number of beds to be■ promoting cooperation with the District dedicated exclusively or primarily to pa- for an integrated management of the less tients from other regions. The reorganisa- severe cases; tion of the hospital network will lead to the■ governing the contribution of voluntary completion, for those services that can be work; provided in more appropriate settings, of■ favouring relations with the institutions the current process aimed at dehospitalisa- involved in emergency management, in tion, by promoting a model of a hospital view also of the imminent introduction rooted to the community, functionally con- of the single European number 112; nected to the care networks present, also■ to guarantee fair, homogeneous services, through the adoption of procedures and even in the most disadvantaged areas; protocols that are certified and shared with■ to create or implement regional or local community facilities, equipped with mod- early defibrillation projects across the ern technology and connected via a net- country; work to the other hospital facilities of vary-■ to promote staff training on dealing with ing complexity identified by regional pro- heart attacks in hospitals and the institu- gramming according to specific vocation, tion of hospital and regional Registers; the type of cases treated, the growing pres-■ to promote the dissemination of the hos- ence of sophisticated technologies, through pital triage method, taking into account to the centres of excellence and the Techno- the special needs of paediatric settings; logical Complexes. Care, provided in ob-■ to set up alternative pathways to A&E, servance of care quality and safety stand- with the establishment of GP-run clinics ards, for processes characterised by a high- to provide a 24/7 service for non-emer- ly interdisciplinary, polyspecialist and inte- gency healthcare needs; grated approach, can be gauged to meet the■ to set up Intensive Short-stay Observa- intensity of care required by each patient, tion units. facilitated also by structural choices, flexi-Lastly, another fundamental element for ble flows and pathways, giving precedence,guaranteeing the continuity of emergency where appropriate, to alternative options tocare is the creation or completion of net- ordinary hospitalisation, in order to obtainworks for acute, complex patients for acute better patient satisfaction.coronary syndrome, stroke, trauma and One important instrument that provides CCXX

Summary of the ReportTable. Regional break-down of public and equivalent institutes for hospitalisation classifiedaccording to the number of beds and mean structure size (2009: provisional data) Region Number of public institutes according to number of beds Total public Mean Size (beds) ≤ 120 121-400 > 400 institutions Piedmont 6 17 15 38 390 Aosta Valley 1 1 455 Lombardy 6 22 33 61 561 Aut. Prov. of Bolzano 3 3 1 7 269 Aut. Prov. of Trent 4 3 2 9 224 Veneto 7 12 19 38 484 Friuli Venezia Giulia 4 9 3 16 290 Liguria 3 9 12 564 Emilia-Romagna 3 9 15 27 598 Tuscany 16 12 14 42 301 Umbria 2 7 2 11 267 Marche 20 12 1 33 166 Lazio 31 31 13 75 256 Abruzzo 7 10 4 21 213 Molise 1 6 7 225 Campania 18 27 10 55 261 Puglia 4 26 8 38 353 Basilicata 4 4 1 9 225 Calabria 25 9 3 37 145 Sicily 32 29 8 69 216 Sardinia 16 12 4 32 172 Italy 212 260 166 638 315Note: The data considers all bed types (day hospital, day surgery, inpatients and private inpatients) recorded using theHSP.12 form for hospital wards that were operative at the start of the year. For two facilities in the Friuli-Venezia-Giulia Region no data was submitted for 2009: the most recent data submitted was used for these facilities.Source: Ministry of Health – Directorate General for the IT System – Statistics Office.information on hospital activities is the in- record system and progressively reduces theformation flow of hospital discharge re- interval for the transmission of data fromcord data that includes clinical information the competent Regional Authority to theon inpatients, as well as data for the assess- Ministry, taking it to a monthly frequencyment and programming of the activities for hospital activities for 2011, in order toperformed in hospitals. respond with greater rapidity to the knowl-Guidelines for discharge record coding edge of hospitalisation phenomena acrosswere recently updated taking into account the country. The new information requiredregional experiences and in some cases sug- also facilitates the analysis of health phe-gestions made by medical and scientific nomena related to social and economic sta-companies and from national and interna- tus and epidemiological studies on acci-tional literature sources. dents and incidents.Ministerial Decree 135 of 8 July 2010 iden- In 2009, the rate of hospitalisation in ordi-tifies further information in addition to nary wards for acute inpatients was 120that already envisaged by Ministerial De- discharges per 1,000 residents, with signif-cree 380/2000 concerning the regulation of icant regional differences. The total num-information flows on hospital discharges, ber of hospital beds for acute inpatients into be integrated into the national discharge public and equivalent structures and in ac- CCXXI

Summary of the Reportcredited private facilities was approximate- defining the essential levels of care. There isly 212,000 units, and in rehabilitation and great unbalance in the workloads and distri-long-stay wards, it was just over 37,000 bution of the services amongst the variousunits. This number of hospital beds, con- Regions and, whereas in some cases, thesesidering the resident population, corre- services are based primarily on inpatient fa-sponds to 3.5 and 0.6 beds per 1,000 in- cilities, in others they are provided primari-habitants, respectively. ly on an outpatient basis.In providing hospital care, the Italian NHS All the Regions dealt with the intensiveuses 1,173 treatment facilities, of which phase for ordinary inpatients with the acti-638 are public or equivalent, accounting vation of dedicated public hospital, equiva-for 54% and 535 are accredited private lent hospital and extra-hospital facilities –clinics, representing 46% of all institutes. albeit with difference in proportions fromNationwide approximately 41% of public one Region to another, whereas in the ex-and equivalent hospitals are medium-sized, tensive phase, rehabilitation initiatives of-in terms of the number of beds for ordinary ten overlap with maintenance services andday hospital- and inpatients. More than are sometimes confused with social inclu-33% has fewer than 120 beds and most of sion programmes.these facilities are located in central and Hospital activities in the Functional Recov-southern regions of Italy. The remaining ery and Rehabilitation, Neurorehabilita-centres in the central and northern parts of tion and Spine Unit areas are almost al-the country are primarily medium-sized. ways provided on an ordinary inpatient ba-Overall, on a national level, the mean num- sis. Just under 9% of beds are dedicated tober of beds for 2009 was 315 beds per cen- day-hospital services. The availability oftre. There is a concentration of facilities hospital beds in relation to the residentwith more than 400 beds in Piedmont, population has increased both in absoluteLombardy, Veneto, Liguria, Emilia-Ro- terms (4% points in 7 years) and in relationmagna and Tuscany. to total hospital services, to reach a percentage of 10.65% of the total number of2.4. Rehabilitation beds in 2009, with national mean of 0.4‰,The purpose of a rehabilitation programme again with significant differences betweenis to “gain health” as part of a vision in the various Regions. Similar differenceswhich the person with a disability and/or can be observed for the hospitalisation rateimpairment is no longer considered a “pa- and the number of beds “pursuant to arti-tient”, but rather a “person with rights” cle 26”, thus producing a condition of sub-(Conference in Madrid in 2002, European stantial deformity in the overall operatingYear of People with Disabilities). The aim is approach.to manage “the person” in order to allow The most frequent causes of hospitalisationhim/her to achieve, in a vision of true em- are for musculoskeletal and connective tis-powerment, the best possible functional sue, nervous and cardiovascular diseases.and participation conditions, in relation to The priority areas for improvements are:his/her own will and the context. The “in- ■ holistic management of the person;tegrated care pathway” is the term used to ■ intervention timeframes that are accept-indicate the set of medical and non-medical able in relation to the patient’s type ofcomponents of the rehabilitation pro- need, biological phases of recovery andgramme. In this setting, the Individual Re- social and environmental requirements;habilitation Project is the specific, synthetic ■ a coherent succession and integration ofand organic tool used to implement the pro- the various services and setting types ac-gramme. cording to clinical, family and environ-At the current state, the rehabilitation treat- mental conditions;ments provided are those envisaged in the ■ the preparation and implementation ofapplicable Prime Minister’s Cabinet Decree an Individual Rehabilitation Project; CCXXII

Summary of the ReportFigure. Percentage of hospital beds dedicated to rehabilitation out of the total number of beds. 11.00 10.67 10.37 10.50 10.07 10.00 9.44 9.50 8.91 9.00 8.26 8.50 7.81 8.00 7.47 7.50 7.00 6.50 6.00Source: Ministry of Health – Healthcare Information System.■ the provision of services of recognised the age of the patients would appear a de- validity and with causal rather than termining factor in the increase in con- symptomatic purposes; sumption and costs of therapy, alongside■ the active, well-informed participation the increase in the demand for health and of the patient and his/her family in the demand for access to innovative and costly treatment programme; therapies by citizens. We now have treat-■ patient coaching for correct self-management options that act on new pharmaco- ment of their conditions, thereby pro- logical targets that are increasing specific moting coping mechanisms; and selective, such as molecular targeted■ the creation of an independent, unbiased drugs, advanced (cell and gene) therapies and objective system for the assessment and the first pharmacogenetic and pharma- of the efficacy and efficiency of the man- cogenomic applications. agement of each patient. Since 2009, the Italian Medicines Agency has adopted important measures for the2.5. Pharmaceutical care governance of expenditure and regulationMedicinal products are constantly-evolv- of the pharmaceutical sector and has un-ing instruments that respond to patients’ dertaken initiatives to guide the use of me-increasing demands for health and the dicinal products, aimed at greater prescrip-needs of health services to provide effica- tive appropriateness, that have made it pos-cious and safe responses for the treatment sible to keep pharmaceutical spending inof disease. We are currently experiencing the various areas under control with thethe development of approaches destined for use of equivalent generic products, whichspecific patient targets (gender medicine) has grown since 2001 from a value of lessand fragile populations (paediatric and the than 1% to a current value of about 8% forelderly), the study of areas that were ne- NHS prescriptions and the sustainabilityglected in the past, such as, for example, of pharmaceutical expenditure is closelythose connected to the treatment of rare connected with this possibility. The expirydiseases or unmet medical needs that are of patent rights automatically and by lawnow finding an efficacious response. generates reductions in costs that betweenThe demand for healthcare in relation to 2009 and 2010 involved peak reduction of CCXXIII

Summary of the Reportover 60% compared to the prices of the and control instruments with other mecha-original proprietary medicines, thus gener- nisms that analyse the dynamics of use, inating important savings destined for the fi- order to verify their effective efficacy.nancial coverage of more innovative thera- During 2009, the causes of deviations ofpies. GP involvement has been identified as use of these instruments in the various Re-an essential element for the clarification gions were analysed and investigated, fol-and dissemination of the meaning of equiv- lowing reports from citizens on the diffi-alent medicinal product as a high quality, culties experienced in accessing innovativesafe and efficacious medicinal product, treatments.thereby doing away, once and for all, of the In connection with this, in 2010 an impor-belief that “lower cost = lower quality”. tant State-Regional Authority AgreementThe action promoted by the government was stipulated concerning the direct assim-with the 2010 budget law also favoured a ilation by Regional Hospital Formulariescloser interaction between the Ministries of medicinal products judged to be innova-involved, Regional Authorities and AIFA, tive by AIFA, an important and fundamen-in order, once again, to promote the dis- tal step towards guaranteeing uniformitysemination of best practices. Specifically, and rapidity in access to medicinal prod-for equivalent generic medicinal products, ucts throughout the country.for certain specific therapeutic categories Indeed this State-Regional Authority Agree-representing the main items of local expen- ment envisaged that all those medicinalditure on pharmaceutical products, such as products considered innovative by AIFAproton pump inhibitors, statins, serotonin shall be immediately made available in allselective inhibitors, sartans, and antibiot- Regions, before and regardless for their in-ics, inter-regional comparison tables have clusion in regional formularies.been drawn up using the data provided by As far as the criterion with which AIFA de-the Health Card system. fines innovativity is concerned, this will beAlthough extra-hospital pharmaceutical decided by the Agency’s Technical & Scien-expenditure remains within the values entific Commission, which evaluates the se-visaged by the National Health Fund, thus verity of the condition treated, the existenceregistering a decrease of over 2 percentage or absence of alternative treatments and thepoints in 2010 compared to 2009, concerns expected results of the new therapy.persist regarding pharmaceutical spending The Agreement reiterates the need to avoidin hospitals. Indeed, although the growth incorrect medicinal product access in Italyrate dropped from 10.53% in 2009 to at all costs, highlighting AIFA’s role as the6.5% in 2010, the reference value estab- Agency that represents all the various com-lished by Law 222/2007, equal to 2.4% of ponents and is able to make operative allthe National Health Fund, it was systemat- the decisions undertaken for the country asically exceeded by all Italian Regions. a whole.The new biotechnological medications and Italy has confirmed its status as one of thetargeted therapy, which are proving partic- countries where, faced with a pro capitaularly efficacious above all in treating can- pharmaceutical expenditure that is lowercer, as well as future gene and cell therapies, than in other European countries, the avail-in other words all the most innovative phar- ability and above all the quality of the me-macological solutions for the treatment of dicinal products are, quite obviously, supe-the most important diseases, must necessar- rior.ily be managed inside hospitals only.For these products, in recent years, AIFA 2.6. Transplantshas stringently applied conditional refund- On a European level, Italy has achieveding mechanisms, such as registers, cost shar- positive results both in terms of donationsing, risk sharing and payment by results, and transplants and in terms of the qualityaimed at combining expenditure monitoring of its facilities and organisation of its net- CCXXIV

Summary of the Reportwork. Moreover, in recent years, our coun- Bone Marrow Donors Register (IBMDR),try has set standards for certain specific and the overall number of donors was 168.sectors, including the control over risks of Tissue donation and transplantation activi-transmission of diseases from donor to ties followed a positive trend in 2010, withhost, facility certification procedures and about 11,750 donations (+11% comparedthe transparency of processes and results. to 2009) and 16,400 transplants (+6.4%),Significant developments have also been values that make Italy a sector leader.achieved in haematopoietic stem cells from The organ transplantation activity, after anbone marrow, peripheral blood, umbilical initial significant increase, subsequentlycord blood and tissue transplants. stabilised and, in 2008, the first signs of aTissue donation and transplantation activi- drop appeared: in 2010 some 2,876 trans-ties were very positive in 2010, consolidat- plants were performed (1,512 kidney, 1,002ing Italy’s position as a sector leader within liver, 273 heart, 47 pancreas and 107 lungEurope. transplants) compared to 3,163 in 2009,In 2010, important new measures were with a percentage reduction of 9.1%.adopted in this sector: Legislative Decree This drop can be attributed above all to the16/2010 assimilating European Directives trend concerning the age of donors and the17 and 86 of 2006 that implement Direc- reduction in the number of deaths of brain-tive 2004/23/EC concerning important dead patients (−8.7% in 2010 compared totechnical prescriptions in the sector; the 2009), especially in subjects under 40 andState-Regional Authority Agreement of 29 subjects with traumatic head injuries.April 2010, on storage in foreign banks of As far as the safety and quality of the pro-umbilical cord blood for autologous use; cedures was concerned, Italy represents aand Ministerial Decree 116 of 16 April reference point for the rest of Europe. The2010 governing the transplantation of or- adoption of the Italian definition of donorgans from live donors. risk levels in the European Council’s qual-The organ donation and transplant activity ity and safety guide and the Nationaldata recorded this year must be considered Transplant Centre’s participation in theas part of a broader scenario that makes it drafting of the European Directive onpossible, for example, to connect the in- transplant safety and quality (Directivecrease in life expectancy with that of the 2010/53/EU) represent important results.mean age of the donors and the increase in In 2010, Italian National Transplant Cen-the patients on waiting lists. tre completed the framework of emergencyThe increase in the mean age of donors re- programmes for the allocation of lifesavingported (which rose from 56.5 years in 2009 organs, by approving the first national pro-to 58.2 years in 2010) caused a moderate tocol for lung emergencies.drop in the number of potential donors, i.e. Once again in 2010, the national trans-subjects who underwent brain death verifi- plant program for difficult to transplantcation, that in 2010 were 2,289 compared patients introduced specific electronicto 2,326 in 2009, equal to a 1 percentage cross-matching for hyperimmunised pa-point decrease. 1,095 donors were used in tients, able to evaluate the immune and ge-2010 (compared to 1,167 in 2009), with an netic characteristics of the donor and host.absolute drop of 6.2%, in which a consid- Three patients have already been trans-erable role was played by the age factor. planted under this new programme.Last year there were 31.5% of objections to HSC transplants reached the 5,000-a-yeardonation, compared to 30.4% in 2009, this threshold, of which approximately 15% aretrend is more or less stable and is in line performed using non-family donors, thankswith European standards. As far as haema- also to an increase in transplant centres andtopoietic stem cell (HSC) donation activi- the expansion of clinical indications.ties are concerned, in 2009 there were In 2010, 740 transplants were performedabout 330,000 donors listed in the Italian using HSC from non-familial donors (ap- CCXXV

Summary of the Reportproximately 12% more than in 2009), of of procedures using innovative tech-which 210 using HSC harvested from bone niques able to enlarge the pool of mar-marrow blood, 414 from peripheral blood ginal donors;and 116 from umbilical cord blood. In ad- ■ the reduction in the differences in dona-dition, Italian Transplant Centres initiated tions between the North and South of1,540 stem cells searches, which led during the country;2010 to transplants for almost 50% of pa- ■ verification of the correct assimilationtients for whom the search was activated. and application of guidelines, protocolsOver two thirds of transplants were per- and national programmes;formed using HSC from foreign donors. ■ the promotion of citizen information andFor the continuing education of the various awareness campaigns;professional figures involved in the dona- ■ the continuation of international cooper-tion and transplant process, a national ation activities between Italy, Europeantraining plan was arranged, including ap- countries and other nations around theproximately 20 courses. Pathways aimed at Mediterranean.improving donor procurement and man- In addition, in the light of the reduction inagement processes have been promoted; for the number of transplants recorded thisthose working in the harvesting and trans- year, investigations will be conducted intoplanting surgery field, an international the- the efficacy of combined strategies dedicat-oretical and practical course “The Donor ed to severe organ shortages, to create aSurgeon” has been available for three years network of artificial organs, transplantsand since 2009, a number of courses have and, in the future, the applications of stembeen offered for handling experts and on cell research.HSC harvesting and banking methods.As far as waiting lists are concerned, the 2.7. Transfusion servicesdata indicates a substantially stable posi- The Italian transfusion system is an essen-tion, confirmed by the mean duration of tial pivot for the operation of the Nationalwaiting times, which were substantially Health Service as a provider of servicesidentical to those for the previous year. The that support all areas of highly specialised,migration of patients from the Regions of emergency and urgent medicine and sur-southern Italy towards the north still con- gery and one that plays a role in preventionstitutes an important phenomenon. to protect citizens’ health. In this sense, theGiven the excellent results achieved, the State-Regional Authority Agreement of 16transplant network must face new chal- December 2010 defining the requisites forlenges concerning both organisational as- transfusion services and collection unitspects and those that reflect national trends, and the template for the inspection visits toin a similar way to the increase in the aver- be performed by the Regional Authorities,age age of donors. represents an additional element of qualifi-The “structural” critical points of note cation of the whole transfusion system,concern: the shortage of nursing staff; the guaranteeing the quality and safety of thelack of incentives for those who deal with blood, blood products and the medicinaldonation-related procedures and the diffi- products derived from plasma in Italy.culties facing hospital healthcare directo- The third Annual programme of nationalrates in providing efficacious answers to self-sufficiency in blood and blood prod-the requests from the hospital departments ucts was adopted in 2010, due partly to theinvolved in the donation process. The main implementation of SISTRA (Transfusionobjectives to be met are: Services Information System) and coordi-■ the maintenance of the number of dona- nation by the National Blood Centre (CNS). tions and transplants, one of the best in As far as the banking of umbilical cord Europe; blood is concerned, a national network of■ the on-going improvement in the quality banks storing umbilical blood for trans- CCXXVI

Summary of the Reportplant purposes coordinated by the CNS with congenital blood disorders (mainlyand CNT has been established and the req- thalassaemia) present in the region.uisites for cord blood banks belonging to Overall, the Italian blood system has prov-the national network have been defined en that it is able to steadily maintain its(State – Regional Authority Agreement of self-sufficiency in unstable blood compo-29 October 2009). nents for transfusion purposes, albeit withThe Decree of 18 November 2009 set forth critical shortages at times, particularly dur-provisions for the storage of umbilical cord ing the summer.blood stem cells for autologous and dedi- As regards the production of plasma to becated use. forwarded for pharmaceutical processingIntense activities are still being conducted and the self-sufficiency of blood products,by the competent Organisms and Institu- it can be observed that Italian productiontions for the continuation of work aimed at (currently equal to 700,000 kg/year and onimplementing the complex application pro- the constant rise) occupies second place incedure introduced by the law, particularly Europe after Germany, in absolute terms.in connection with the production of blood In terms of production per 1,000, signifi-products from national plasma and the reg- cant differences still exist between Re-ulation of the importation and exportation gions, and the degree of self-sufficiency ofof blood and blood products. blood products varies according to the typeThe consolidated data published by the CNS of medicinal product. As far as the twoshow that in 2008, a total of 1,619,143 do- driver products are concerned, the levels ofnors had given blood, making for a 3.2% in- self-sufficiency were 45% for albumin andcrease on the previous year, albeit with sig- 70% for nonspecific immunoglobulins ad-nificant variations between Regions, there- ministered intravenously. However, as farby confirming the growth trend observed as albumin is concerned, it must be notedover recent years. There was a 3% increase that there is undoubtedly a large margin ofin the apheresis donors donating whole inappropriate consumption, which is pres-blood and a 2.5% rise in the donors donat- ent primarily in central and southern re-ing through aphaeretic procedures alone. gions.On a national level, there has been a grad- In addition to overseeing the basic elementsual increase in total donors, with a maxi- for regional and national self-sufficiency,mum of 41.5 donors per 1,000 inhabitants the objectives of the national short- andin Friuli Venezia Giulia and a minimum of medium- term blood system must also18.7 in Campania. make it possible to overcome the North-However, it should be pointed out that South gap, handle critical situations con-there are still certain Regions that are un- nected with supply shortages during theable to guarantee the quantities required summer season, guarantee the appropriatewith their own blood collection and inter- use of blood products and promote theregional agreements are therefore required quality and safety of the products and ofso that those Regions that collect more the transfusion services provided, the workblood than they need can compensate for they do in connection with the collectionRegions where there is a shortage. As a and storage of haematopoietic stem cells,consequence, national self-sufficiency is including cord blood banks, the loyalisa-critically guaranteed by scheduled inter-re- tion of donors and the gradual abolition ofgional exchanges as well as occasional ex- sporadic donations.changes required to cover unexpectedshortages. Three Italian Regions currently 2.8. Caring for the elderlysuffer from consistent shortages: Sardinia, Increasingly favourable survival conditionsLazio and Sicily; however it is unlikely that have led to an increase over time of theSardinia will ever be self-sufficient on ac- number of people aged 65 or over, whocount of the very high number of patients now represent 20.2% of the Italian popula- CCXXVII

Summary of the Reporttion and are the main users of healthcare In 2009, the data for ordinary hospital ad-resources. This situation has led the Italian missions for elderly subjects over 65 years ofHealth Service to carefully consider the age underwent an absolute drop (3,190,247need to rethink culturally and reconsider compared to approximately 3,600,000 instructurally its health procedures and the 2006); however there was a simultaneousway they are provided, favouring the inte- increase as a percentage of total admissionsgration between prevention and treatment for the whole population, increasing fromon the one hand and a response to social 40.4% in 2006 to the current value ofand health needs on the other, in the knowl- 42.1%. Mean hospitalisation times, whichedge that in order to be efficacious, it re- were 7.8 and 9.1 days for the 65-74 and thequires adequate hospital-community conti- 75+ classes, respectively, were lower thannuity of treatment and a multidisciplinary the previous data.approach as regards community care. The Integrated Home Support is one aspect ofsocial and health system must provide ade- the network of services subject to gradualquate methods of intervention both for an development, despite the persistence of re-elderly person living a “healthy” old age gional differences. The percentage of sub-and in dealing with elderly subjects with jects aged over 65 out of all patients receiv-morbidities, most of which are of a chron- ing integrated home support is 91.7% inic-degenerative nature and in dealing with Liguria and 90.6% in Emilia-Romagna;frail elderly people, in order to minimise whereas the lowest levels for the presencethe negative outcomes whilst optimising of the elderly out of total users of integrat-the function of his/her residual abilities. ed home support was recorded in the Au-The organisation of care must envisage ac- tonomous Provinces of Bolzano and Trentcess to the system through Single Access (57.4% and 55.4%, respectively). EquallyCentres, places dedicated to receiving and significant differences can be observeddecoding the initial request and to coordi- across the country in the hours of servicenating the provision of the services consti- provided per case treated. The number oftuting the care plan. residential places available for patients whoFigure. Hospitalisation rates by age bracket (discharges per 1,000 inhabitants) [Year 2009]. 500.0 65-74 years ≥ 75 years All ages 450.0 Discharges per 1,000 inhabitants 400.0 350.0 300.0 250.0 200.0 150.0 100.0 50.0 Piedmont Aosta Valley Lombardy Aut. Prov. of Bolzano Aut. Prov. of Trent Veneto Friuli Venezia Giulia Abruzzo Calabria Basilicata Campania Emilia-Romagna Lazio Liguria Marche Molise Sardinia Puglia Sicily Tuscany Umbria ItalySource: Ministry of Health – Healthcare Information System – Hospital Discharge Record. CCXXVIII

Summary of the Reportcannot be looked after at home surveyed in ple with comorbidities from randomised2009 by the Information System was clinical trials.162,590. They are home to 237,000 peo-ple, for a total of more than 53 million days 2.9. Management of frailness and non-of care and a mean of 224.7 days per user. self-sufficiencyBoth the number of places and the number Non-self-sufficient people are those whoof users is significant higher in the Regions have suffered a permanent, total or partialof Northern Italy, with Lombardy in first loss of their physical, mental, sensory, cog-place. nitive and relational abilities and are conse-Regional Authorities are less conscientious quently unable to perform the essential ac-in entering data on semi-residential activi- tivities of daily living unaided. Frailness in-ties, for which a great deal of data is miss- dicates an individual’s greater vulnerabilitying. This seems to somehow indicate the to stress. It restricts his/her ability to per-need for improved community services, form activities of daily living due to thewhich could help reduce demands for more presence of multiple comorbidities and acomplex residential care. deterioration in health and the functionalIn line with the points set forth above and state, making him/her more prone to nega-the on-going debate in our country, the fol- tive outcomes. More specifically, frailnesslowing programming indications are be- affects elderly subjects with comorbiditieslieved to be of priority importance: and clinical instability, disability and risk■ to favour the individual’s active ageing to of adverse events, with a high incidence of improve his/her state of health and pre- hospitalisation and/or death. The manage- vent pathological conditions through the ment of frail and/or non-self-sufficient sub- dissemination of behaviour that includes jects has taken on a priority role in the pro- a healthy diet, suitable exercise and the gramming of health initiatives in recent elimination of the main risk factors for years, precisely by virtue of the particular health (smoking and alcohol); biological, psychological and social charac-■ to implement the diffusion of standard teristics of these subjects. admission procedures and of single ac- In this sense, aspects of key importance are cess centres within healthcare districts; the multidimensional assessment and for-■ to favour the knowledge and use of in- mulation of an individual treatment and struments such as multidimensional as- care project intended to protect the per- sessment, which are particularly well son’s dignity. suited to a correct identification of the The integrated Individual Medical and So- elderly person’s needs; cial Care Plan defines the aims and expect-■ to implement the training for profession- ed results in terms of the maintenance or als in the prevention, care and manage- improvement of the state of health of a ment of the elderly person in all his/her non-self-sufficient person and identifies the clinical and care aspects, in order to level of complexity, duration of the pro- guarantee continuity of care, particular- gramme and the medical and social servic- ly for frail elderly people; es to be provided, as well as the practitio-■ to strengthen and continue to develop ners who will follow the patient. both Integrated Home Support and care The social and medical care provided to in residential and semi-residential facili- frail and non-self-sufficient people contem- ties; plates the possibility of treatments to be■ to favour the exchange of knowledge be- administered at the person’s home or in tween those subjects in charge of care residential or semi-residential health facili- and the world of scientific research, also ties. as regards, in particular, the issue of Home support, on the other hand, consists multiple medications in elderly people in an integrated set of medical, nursing and and the frequent exclusion of elderly peo- rehabilitation services, pharmaceutical as- CCXXIX

Summary of the Reportsistance and diagnostic investigations, per- frail or non-self-sufficient person duringformed at the person’s home under the clin- the hospital discharge process and subse-ical responsibility of the GP, primary care quent management by community ser-paediatrician or the doctor in charge of vices;pain therapy or palliative care, as applica- ■ to favour the diffusion and use of multi-ble. dimensional assessment tools;The document issued by the National Com- ■ to favour the GP’s involvement in themission for the definition and updating of treatment process;essential levels of care and entitled “New ■ to promote and improve the integratedcharacterisation of home support in the home support service;community and of hospital procedures per- ■ to guarantee suitable care in residentialformed in the home” pin-pointed the char- and semi-residential facilities followingacteristics of the different levels of home discharge, and increase the availabilitysupport, defining the intensity, complexity of residential places where they are stilland duration of the support for each one. inadequate and in line with the commit-Home support is complemented by social, ments undertaken for the pursuit of anmedical, personal aid and protection assis- economic balance;tance services governed by the Regional ■ to implement the training of those work-Authorities according to their own care ing in the prevention, care and manage-models. ment of non-self-sufficient and frail per-When it is not possible to perform the ser- son in all his/her clinical and care-relat-vices at the patient’s home, the NHS guar- ed aspects;antees healthcare in residential and semi- As regards the implementation of the diffu-residential facilities by offering, as clearly sion of standard management proceduresindicated in the document “Residential and and the Single Access Centres in communi-Semiresidential Services” of the national ty facilities, in 2007, the Ministry ofcommission for the definition and updating Health/ CCM promoted and funded theof the essential levels of care, services pro- “Identification and Implementation of avided in nuclei of varying complexity and system for single access to the network ofspecialisation depending on the patient’s social and medical services for people withindividual medical and care needs. disabilities”, in conjunction with TuscanySocial and medical care, be it home-based Regional Authority and Siena Local Healthor residential, depends on the Regional Au- Authority, originating from the need to ob-thorities’ ability to structure and guarantee tain a single point and procedure for thethe non-self-sufficient population a range management of persons with disability.of treatments that satisfy their care needs The objective is to achieve an organisation-and it is an area assessed as part of the au- al review that simplifies the investigationditing performed on the essential levels of processes by connecting them with the as-care by the competent institutional panels sessments aimed at the construction of theof experts. patient management project and on theOnce the specific information flows for the other hand to guarantee the person withmonitoring of home support and assess- disabilities a clear and well-defined modelment of residential and semi-residential for the access to the welfare system, regard-services are fully implemented, they will less of his/her age and the cause that gener-provide detailed information on the quality ated the condition of disability, as well as aof the assistance provided also on a local method for full participation in the evalua-level and in some cases on the service pro- tion and definition of the individual proj-vided. ect. The solution proposed is the establish-Once again, the main aims in this sector ment of single access centres, conceived asare: an organisational method and set of stan-■ to guarantee continuity of care to the dardised procedures for people with disabil- CCXXX

Summary of the Reportities aimed at providing unified access to tures increased from 1,577 to 1,679 andmedical, sociomedical and social services. semiresidential facilities from 755 to 763. In 2009, the residential facilities for adults2.10. Protection of mental health accommodated 30,375 people for a mean/The protection of the population’s mental user days of care 187.52, whereas the valuehealth is one of a country’s main objec- for services provided on a semi-residentialtives, at all levels of its institutional struc- bases, relating to 32,030 people, was 67.01ture. days.As far as the services supplied are con- The staffing of the Departments of Mentalcerned, in 2009 the number of hospital Health underwent a reduction in 2009 forbeds allocated for psychiatric disciplines almost all professional figures, with the ex-was 6,380, lower than the number avail- ception of doctors and social workers, theable in 2007 (when there were 6,780). The number of which rose slightly compared torate of total beds per 10,000 inhabitants the 2007 value identified using the Healthover 18 years of age was 1,280, with signif- Information System (SIS).icant differences between the various re- The indications for formulating bettergions. qualified and more efficacious interventionThe number of Mental Health Depart- strategies included:ments coordinating the care network ■ accreditation and the assessment of ser-dropped from 214 in 2007 to 208, partly vice quality;due to their incorporation into the local ■ promotion of the Mental Health Depart-health authorities, whereas there has been ments for the management of all mentala parallel consistent increase in Mental disorders, in order to permit the continu-Health Centres in the community (from ity of care for severe patients and provide708 to 1,387). suitable support to their families;The SEME project, funded by the Ministry ■ the validation, development and system-of Health and coordinated by the ISS aimed atic diffusion of Mental Health Depart-at detecting new cases of specific severe ments in evidence-based psychotherapymental disorders, which has involved twen- and rehabilitation programmes and theirty-two mental health centres, guaranteeing integration with the psychological andthe surveillance of 2,082,368 citizens and social treatment;building a network that is still operative, ■ the promotion of research activities andregistered, between March 2009 and De- continuing education in EBM for opera-cember 2010, 407 new cases admitted: 168, tors and their integration with other pro-equal to 41.2%, belonged to the psychotic fessionals;disorders area (schizophrenia, schizo- ■ the study and development of mentalphreniform disorder, schizoaffective disor- health promotion schemes in the schoolder and delirious disorder), 120, or 29.5%, and in workplaces;to the bipolar disorders area (bipolar disor- ■ the involvement of GPs, for the identifi-der I and II), 80 cases, or 19.7%, has severe cation and early management of mentalmajor depression and 39, equal to 9.6%, disorders;suffered from anorexia nervosa. It was dis- ■ the completion of the mental health in-covered that despite the severity of their formation system;conditions, this was the first time that they ■ the promotion of partnerships betweenhad contacted the mental health centre, at the Psychiatric Diagnosis & Care Servicea median interval of 4 years from the onset and the other general hospital depart-of the disorder. ments, to guarantee suitable counsellingThe data relating to residential and semi- for mental health-related issues for pa-residential care shows a tendency towards tients hospitalised in these wards (for in-an increase in the number of facilities com- stance cancer, heart disease, dialysedpared to the 2007 survey: residential struc- and transplanted patients). CCXXXI

Summary of the Report2.11. Drug addiction and alcohol abuse on accredited private residential treatmentnetwork facilities.In 2009, there were 496 public drug addic- It would appear to be of priority impor-tion services out a total of 525 active facili- tance to implement a greater sharing andties (94.5%). Data shows that 168,364 pa- coordination of the objectives between alltients with substance abuse problems were the private and public central, regional andmanaged. The most frequently used sub- local institutions involved, on the basis ofstance was heroine, with a treatment de- the National Plan of Action Against Drugs,mand of 68.9%. in order to make drug policy more effica-In relation to the total resident population, cious, taking into account territorial differ-the public services treated 28 patients (50 ences and autonomies. Specifically, it ismales and 8 females) every 10,000 inhabit- necessary:ants. The male/female ratio of the patients ■ to guarantee the multidisciplinary treat-managed by the Services was 6.2 and the ment services integrated with a rehabili-dominant age range was that of over 39 tation programme that is firmly centredyears (34.0% of the total). The usership on social and occupational recovery;gradually “aged” over the years (mean age ■ to implement evidence-based prevention33.8 years). initiatives, both those addressing theThe substance for which treatment was general population and those aimed atmost commonly requested was heroine the more vulnerable target at behav-(68.9% of patients), followed by cocaine ioural risk of the juvenile population;(15.5%) and cannabinoids (9.3%). ■ to guarantee the provision of actions toAs far as the type of treatments provided prevent the diseases relating to the use ofby the public services are concerned, 63.7% psychoactive substances in relation toof patients participated in integrated phar- treatment and rehabilitation services;macological programmes and 36.3% had ■ to implement the cooperation and coor-psychosocial and rehabilitation treatments. dination between sociomedical servicesThe data for 2009 shows that the percent- in order to guarantee all the services re-age of patients treated by the public drug quired for the global protection of healthaddiction services who were HIV+, in rela- (psychiatric comorbidities, infectioustion to the total number tested (constitut- diseases, etc.), in particular for prison-ing less than 50% of new admissions), was ers;11.5%; 36.2% for hepatitis B and 58.5% ■ to implement testing for the main drug-for hepatitis C, all of which were lower related infectious diseases in public ser-than in previous years. In 2009, there were vices (HIV, HBV, HCV, syphilis), subject484 deaths for acute intoxication (this fig- to correct informed consent;ure does not take into account cases of ■ to complete the implementation, in asso-overdose in which the judicial authorities ciation with the Regional Authoritieswere not involved and cases of drug-related and with the coordination of the Depart-death for causes other than overdose), ment for Drug Policy, of the Nationalwhich was lower than in previous years Dependence Information System con-(653 in 2005) and had a male: female ratio cerning patients being treated, to provideof 9.7, with a mean age of 37 years. In most information on the treatment servicescases the cause of death was attributed to and programmes generated by patientsheroine. In 40% of cases the substance that within dedicated facilities;caused death was not recorded. ■ to implement training and awareness pro-Despite being representative of the services grammes concerning new consumptionactivities, the data recorded does not allow trends, evidence-based programmes andan exhaustive assessment of efficiency and the assessment of treatment outcomes.efficacy in terms of the health results pro- Particular attention must be dedicated toduced. In addition, there is no information drug addicted prisoners, by increasing CCXXXII

Summary of the Reportschemes in prisons and scheduling pro- such as, in addition to fully-blown alcoholgrammes for the prevention and reduction dependence, juvenile alcohol abuse, acuteof drug-related risks (HIV, HBV, HCV in- intoxications, binge drinking and hazard-fection and acute illnesses). ous lifestyles, the work of these servicesSpecific skills must be developed in Emer- should have a more stable position in agency Admission Departments relating to broader context of intervention that in-the effects of psychotropic substances, ad volves other specialist service providers:hoc protocols must be drafted and comor- hospitals, GPs, driving licence committees,bidity and differential diagnosis skills de- social services and occupational medicineveloped. experts. The National Alcohol and HealthThe adequate availability and accessibility Plan therefore envisages the constructionof alcohol abuse services constitute some of of an accessible, efficacious and flexiblethe priority objectives for national plan- treatment system, based on scientific evi-ning. In 2008, there were 459 services or dence and the assessment of needs, with so-working groups for alcohol abuse, distrib- lutions for all the various phases, accordinguted across 19 regions, and some 66,548 to an integrated, multidisciplinary ap-alcoholic subjects were managed, more proach involving the various health and so-than in 2007. cial actors involved and voluntary and self-/In this network of services, in 2008, 3,886 mutual help associations.resources were appointed to perform alco-hol dependency-related activities, of whom 2.12. Palliative care and pain therapy48.7% were social and health workers, Palliative care is provided to all types of pa-22.7% were doctors, 17.8% were psycholo- tient (including those in the paediatric age)gists and the remaining 10.8% were ad- suffering from chronic, degenerative dis-ministrative or other staff. eases (cancer, genetic, neurological, heartOver time (between 1996 and 2008) there diseases, etc.) with the aim of giving the pa-was an increase in the subjects treated with tient a better quality of life, helping him/outpatient medical and pharmacological her to live his/her condition and the pain itsocial rehabilitation and counselling treat- causes in a dignified manner.ments, whereas there was a significant re- The epidemiological situation in Italyduction in that of the subjects in the self- would appear to be very varied, as Istat da-mutual help groups (from 13.3% in 1999 ta only concerns cancer patients and ap-to 7.8% in 2008) or referred for hospitali- proximate estimates on patients sufferingsation (from 10.3% in 1996 to 5.2% in from other kinds of illness who might use2008). palliative care. The data collected calls forIn accordance with the organisational and an improvement of the palliative care net-functional model adopted with the State- work that allows the definition of pro-Regional Authority Agreement of 21 Janu- grammes that are as customised as possi-ary 1999, about 86% of services performed ble, particularly in the last months of thereception, observation and diagnosis and disease, in which there is a progressive lossdefined and/or implemented treatment and of independence and the physical and men-rehabilitation programmes in 2008. tal symptoms become more acute, involv-There appears to be fairly extensive, albeit ing not only the patient, but also the familydecreasingly so, cooperation between alco- nucleus that faces this dramatic momenthol abuse services and voluntary and pri- together. The need to improve the networkvate social organisations and associations, is clear from the number of patients dyingparticularly with self-/mutual help groups, in hospital wards for acute patients with aabove all in the regions of northern and primary or secondary cancer diagnosis,central Italy, where the inclusion in these which continued to grow between 2004groups is higher than the national average. and 2007 (55,934) and underwent a slightGiven the series of new emerging problems, drop in 2008 (55,198). Approximately one CCXXXIII

Summary of the Reportthird of patients dying of cancer in Italy die type of care and the ways in which it differsin a hospital ward for acute patients, with from palliative care for adult patients.an average hospital stay of about 12 days. Law 38/2010 defines pain therapy as a setTen years from the entry in force of Law of diagnostic and therapeutic initiatives in-39/1999 converting Legislative Decree tended to control and suppress moderate to450/1998 setting forth provisions for guar- severe chronic pain. Our country has notanteeing urgent action to implement the Na- yet acquired a full understanding of thetional Health Plan 1998-2000, which in- “pain” issue, which is often handled in anvolved, amongst other things, a national unsatisfactory manner with negative reper-programme of residential palliative care fa- cussions on daily, occupational and rela-cilities, the results obtained cannot be de- tional activities, through a care and organ-scribed as satisfactory. Of the envisaged isational network that is not always ade-number of 201 residential facilities for ter- quate and a more limited use of opioid an-minal, primarily cancer, patients (hospices) algesics for severe pain lower than in otherwith a total bed capacity of 2,232, only 117 European countries. Generally speaking,are operative. In addition to these, which the “Ospedale senza dolore” [Pain-freewere funded using the state funds envisaged hospitals] project launched in 2001 did notby Law 39/1999, we can add 46 hospices achieve the expected results and there is nocreated using funds from different sources information available on the number of(regional, private, other). This result is dis- Pain-free Hospital Committees established.appointing, both because of the time that Subsequently the Agreement of 28 Octoberhas elapsed, approximately 10 years from 2010 “Pain-free Hospitals and Communi-the time the law was passed, and the evi- ties” identified community care, with thedence of inequalities between regions, also involvement of GPs, as the focal point ofas regards the use of the envisaged funds, this kind of service. In July 2011, the NHSwith the majority of hospices being in the Inquiry Parliamentary Commission chairednorth of the country. Furthermore, the pres- by Senator Ignazio Marino appointed theence of hospices is not sufficient to guaran- Carabinieri’s NAS Division to verify thetee an integrated system, which must in- implementation status of Law no. 38 of 15clude the establishment of a home palliative March 2010 in hospital facilities with atcare service: the network, as defined in Law least 120 beds and the simultaneous pres-38/2010, constituted “... by the set of health ence of an oncology and a general surgeryand care facilities and local hospitals, pro- unit, thereby including some 244 facilitiesfessional figures and the diagnostic and nationwide in the investigation. The in-therapeutic initiatives available within the quiry was structured following various as-Regions and Autonomous Provinces, dedi- pects concerning the presence of the Pain-cated to providing palliative care…”. free Hospital Committee, the presence of aThe palliative care context takes on a par- Palliative Care and Pain Therapy Unit, aticular specificity for paediatric patients. partnership with general practitioners, theThe availability of paediatric palliative care consumption of opioids and indications ofservices in the community would seem to be pain therapy on clinical records, all indica-completely inadequate, if we consider that tions that are consistent with regulationsvery few Regional Authorities have estab- on palliative care and pain therapy.lished paediatric palliative care networks The results obtained show a non-homoge-and that there is only one hospice dedicated neous application across the country: Italyspecifically to providing palliative care to is substantially divided into three areasminors, located in Veneto. with percentages of adaptation that, where-State-Regional Authority Agreements on as in the North they reach 91-93% in Re-this issue indicate the need to organise dedi- gions like Veneto, Lombardy and Pied-cated palliative care networks for paediatric mont, they record very low values in thepatients, highlighting the specificity of this South, with percentages of 41% in Puglia. CCXXXIV

Summary of the ReportThe situation improves in the Centre of the guarantee appropriate care. This transfer iscountry, with a mean of 75%, thereby indi- considered a very delicate phase which re-cating that Italy is a divided country and quires a significant degree of health and so-has a fragmentary healthcare network. cial support to the patient and to the family,More specifically, 23% of hospitals still do as the necessary routine healthcare must benot have a pain-free hospital committee guaranteed in order to prevent complica-and project, thereby breaching a provision tions and to maintain the level of stabilitythat is now over 10 years old (the State-Re- achieved, while ensuring easy access togional Authority Conference Agreement healthcare facilities for acute conditions, if“Pain-free Hospitals” was issued in 2001). needed.The geographical differences are even more The healthcare and rehabilitation treatmentevident when we analyse the data concern- of a vegetative and minimal consciousnessing the consumption of opioids for pain condition represents therefore a very impor-treatment. In the first half of 2011, 68% of tant health and social issue that strongly im-the national value was consumed in North- pacts society and families due to the highern Italy, 26% in the Centre and just 6% in and growing incidence of the number ofthe South of the country. such cases as well as the increase in complexPain therapy would appear even more criti- medical conditions which require a multi-cal when it concerns paediatric patients. and inter-disciplinary organisation capableThe lack of up-to-date epidemiological inof satisfying special healthcare needs. It isformation on pain in children and the cul- also necessary to have available dedicatedtural, professional and organisational de- facilities with strong rehabilitation resourc-lays have had a negative influence on the es that become involved from the beginningstate-of-the-art in paediatric pain therapy. of the acute phase and provide informationTo date only four paediatric hospitals in It- and psychological support to the familyaly have a pain treatment clinic. Paediatric members, facilitating a therapeutic alliancepain therapy and palliative care for chil- with the healthcare team which can be high-dren is characterised by a specificity and ly valuable in terms of treatment.complexity that require, as indicated in In the last few years, the attention of institu-Law 38/2010, a single, dedicated and spe- tions has been drawn quite often towardcialised network, coordinated by a regional these types of patients through a series ofreference centre able to attend to the needs initiatives including technical panels estab-of the patient and his/her family. lished for the purpose of drafting a document that would provide indications for a2.13. Vegetative state coherent sequence and integration of differ-In the last few decades, the number of pa- ent interventions and types of healthcaretients with complex clinical conditions char- settings based on the stages of the illnessacterised by severe alterations in their con- and on the medical condition of the patient,sciousness and by a low responsiveness, in- as well as on the family and environment sit-cluding vegetative state and minimal con- uation. This commitment was reaffirmedsciousness due, for the most part, to severe through the issuing of Government and Re-acquired brain injuries, has significantly in- gional Agreements, dated 25 March 2009creased. Although it is not possible to con- and 8 July 2010, which have identified,sider these conditions totally irreversible, among the project guidelines for accessingwhen a person reaches clinical stability and the resources tied to priority objectives andenters into a chronic stage, he/she is consid- national relevance, the “Promotion ofered a patient with a “very severe” disability healthcare organisational models for pa-and therefore, similar to other individuals tients in chronic vegetative state and mini-with very serious chronic illnesses, may be mal consciousness”, in compliance withtreated at home or, if this is not possible, which the Regions have launched specificmay be transferred to facilities that can projects aimed at enhancing the access to CCXXXV

Summary of the ReportPermanent Special Care Units (SUAP) by associations of these patients’ families andsubjects in a vegetative or minimal con- concluded its study with the publication of asciousness state, and offering home care op- “White Book on the vegetative and minimaltions, if possible. consciousness condition - the point of viewAn analysis was conducted by the Ministry of the associations representing the fami-of Health based on data collected from Hos- lies”, which, inter alia, includes the goodpital Discharge Records (SDOs) and refer- practices adopted within the national terri-ring to a three year period, from 2007 to tory emphasising the issues and needs of2009, regarding patients discharged with family members. A Workgroup, at the na-code 780.03 (ICD-9-CM), with any type of tional and regional level, was also estab-diagnosis corresponding to the “Persistent lished for the purpose of drafting an Agree-vegetative state” code. In these three years, ment that would take into consideration the5,608 patients were discharged (including experience of the Regions, the current statusrepeated hospitalisations) of which 1,811 in of scientific knowledge based on the mostthe year 2007, 1,950 in the year 2008 and recent medical literature and the overall1,847 in the year 2009. evolution of healthcare and social policies inThe total number of discharged patients order to formulate the “Guidelines for theduring the three year period, without re- care of patients in a vegetative or minimalpeated hospitalisations, was 4,012. As re- consciousness state”.gards the type of discharge, the “ordinarydischarge from hospital to home” reached a 2.14. Dental Healthcarenational average of 34%. Only 1.4% of the Currently, according to the provisions ofdischarged patients have used the Integrated the Presidential Decree of the Council ofHome Healthcare (ADI) which is not pro- Ministers (DPCM) of 29 November 2001,vided in eight regions. This is most likely public dental healthcare is provided only todue to the very specific type of healthcare some categories of individuals, i.e. thosethat must be provided to the patient in a between the ages of 0-14 years and to indi-vegetative state who is cared for at home, viduals in health and/or socially vulnerabledue to the high complexity and diversity of conditions. In addition, the Nationalinterventions that are based on the progres- Healthcare System guarantees to the entiresion of the medical condition, possible com- population the immediate treatment of an-plications and the family and social environ- algetic-infectious emergencies; prosthesisment. The age group most represented rehabilitation is not provided.among these 4,012 patients, discharged dur- In order to provide these healthcare servic-ing the three year period, from 2007 to es, many initiatives have been carried out2009, is between 45 and 65 years of age lately entailing either a complete financial(1,141) with a higher prevalence of males coverage provided by public bodies (Re-(730) to females (411). gions, Provinces and Municipalities) or aFrom an analysis of the current situation financial coverage funded partially or en-and in line with the indications by the Ital- tirely by the citizen himself, according to aian National Healthcare Plan (PSN) of Es- more specific definition of health and so-sential levels of healthcare (LEAs) which cial vulnerability, based on criteria differ-help to determine the therapeutic paths to ent from the usual “self-assessments” oradopt, the necessity for national directives exemptions.regarding the definition of treatment pathsand the promotion of the development of re- 3. The quality of the Italian Nationalgional healthcare networks targeting pa- Healthcare Systemtients in a vegetative or minimal conscious-ness state, has emerged. To this end, two 3.1. Quality and clinical governancecommittees, working in partnership, have Policies regarding quality are an integralbeen established. The first has met with the part of the national healthcare programmes, CCXXXVI

Summary of the Reportand the National Healthcare Plans (PSN) mode, in partnership with FNOMCeO andprovide for the development of integrated IPASVI.activities toward the improvement of quali- As regards the implementation of clinicalty. Modernisation policies require a strategy governance, the training must also be parttoward quality that is shared by all the play- of a coordinated system, must be centereders and also require the design and testing of on the patient, ensure consistency amonginnovative clinical, organizational and man- clinical behaviours, organisational struc-agement models aimed at ensuring effective tures, areas of responsibilities, procedures,responses to healthcare needs within the incentives, equipment and devices, process-scope of clinical governance. es and resources. The implementation ofThe objective is to steer the system so that the National Program for Permanent Pro-the management of services goes hand in motion of the Quality of the Nationalhand with the pursuit of quality, efficacy, Healthcare System (PROQUAL) is there-safety and appropriateness of the services fore a priority. The program seeks to sup-provided. Information and communication, port, in a systematic and continuous way,supported by the proper information and the quality of services provided in order tocomputer systems, are fundamental strate- improve the general health of the popula-gies and are essential to the promotion of tion and the satisfaction of their needs,transparency and accountability based on within the scope of safety, participationmeasurement/assessment parameters. and shared responsibilities.The overall improvement of quality dependson the interaction of multiple system com- 3.2. Patients safetyponents, and the adoption of clinical gover- The monitoring of sentinel events (unex-nance practices requires the essential pected and severe occurrences involvingstrengthening of the skills of the profession- death or serious injury to the patient) is anals whose training is indispensable to ensure important requirement for public healththat effective and safe treatment is provided. and an indispensible tool for the preventionThe Ministry of Health, in partnership and promotion of healthcare safety. Sincewith the National Board of Physicians, Sur- 2005, the Ministry has been monitoringgeons and Dentists (FNOMCeO) and the and studying sentinel events. With a Minis-National Board of Nursing (IPASVI) has terial Decree dated 11 December 2009,implemented the RCA Course, based on re- within the New Healthcare Informationmote training (FAD), Continuing Educa- System (NSIS), the Information System fortion in Medicine (ECM) accredited, ad- the Monitoring of Errors in Healthcaredressed to physicians and nurses. As at 10 (SIMES), which reports to the NationalJune 2011, more than 40,000 healthcare Body for the Monitoring of Sentinel Eventsoperators had enrolled, with a ratio of 1:4 (OsMES) at the General Directorate Officephysicians to nurses. A remote training on of Healthcare Programmes, has been estab-safety and quality of treatment, addressed lished. The monitoring of sentinel eventsto pharmacists, was also offered with has the following objectives:16,000 pharmacists enrolling. The Minis- ■ Collecting information concerning thetry of Health has drafted a Clinical Audit sentinel events occurring within the SSN;Manual which provides a methodology re- ■ Analysing the factors that have contrib-garding specific medical/healthcare issues uted to and determined the occurrenceand some aspects of the current practices, of the events;which are assessed in terms of structure, ■ Making recommendations to all the SSNprocess or outcome. A set of rules for good facilities in order to minimize the risk ofpractices applicable to the performance of the occurrence of events;an effective clinical audit has been defined ■ Ensuring that feedback is sent to the SSNand a training course has been developed facilities, to Regions and Provinces.for health operators, in remote (FAD) In November 2009, the Report on the mon- CCXXXVII

Summary of the Reportitoring of sentinel events, with the results not use an OR Safety Checklist. It must befrom 4 years of activities (September 2005 noted that the facilities where the Safetyto August 2009) was published. Manual and Checklist are adopted, haveAs regards the reporting of adverse events, also set up the monitoring of their imple-the “Suicide or attempted suicide of hospi- mentation, thus reaffirming their commit-talised patients” has represented the most ment to address these issues.reported event (22.9%); the second catego- The Ministry has made available on its webry (17.1%) was represented by “non-classi- site a dedicated section where the recom-fiable events”; the event “Death or serious mendations already formulated, or to beinjury due to a fall of the patient” was the formulated in the future, can be accessed.third category (9.9%), and the event These recommendations are based on is-“Death, coma or serious injury due to er- sues emerged and experiences observedrors in pharmacological treatment” was worldwide. Furthermore, in order to assess4.2% of the total. The “death” outcome the implementation models of these recom-was 54.8% of all reported cases. More than mendations within the facility, they will be40% of the events occurred in hospital the subject matter of a specific programrooms, whereas 25.7% occurred in the commissioned by the Ministry to Agenas,OR. Compared to the First Report, pub- in partnership with Regions and Provinces.lished in October 2007 and covering the In Italy, the number of cases of infectionsperiod between September 2005 and Feb- associated with healthcare has been, forruary 2007, an increasing improvement in many years, in line with the trend reportedthe methods applied to the analysis of the in other European countries, with an aver-events was reported and in 40.5% of cases, age incidence between 4.5% and 7% of alla Plan of action was formulated in order to hospitalisations (equal to 450,000/700,000prevent the re-occurrences of those events; cases), with a 1% mortality versus 3.6% inin the previous report, the number of these Germany and 13% in Switzerland.cases represented 20%. It has been scientifically demonstrated, forAs for the safety of pharmacological treat- a long time, that 30% of the infections as-ment, it was found that errors are frequent- sociated with healthcare is avoidablely associated with “Look-Alike/Sound- through the adoption of simple rules suchAlike” (LASA) medicinal products, i.e. meas washing hands and washing the patientdicinal products that may be confused with when care is provided. 70% of the infec-others due to the similarity of their name tions are due to other factors such as thedesign and/or spelling. A specific project, clinical conditions of the patient and thenamed “LASA medicinal products and pa- onset of bacteria resistant to commonlytients safety” was developed and involved used antibiotics.the compilation of a list of LASA medicinal Since 2006, the Ministry of Health, inproducts, which is now available on the partnership with the National Centre forMinistry of Health web site. Disease Prevention and Control (CCM) hasIn compliance with the WHO program, launched the project “National Project for“Safe Surgery Saves Lives”, the Ministry Safe Treatments” under the name “Nation-has provided the translation and customi- al Prevention and Control of Infections as-sation of the WHO Guidelines and of the sociated with Healthcare” which, drivenchecklist for safety in the operating room. by the Emilia Romagna Region, has in-In particular, as regards the adoption of volved all the other Italian Regions. Thisthe Safety Manual and of the Safety Check- project was completed in 2008.list by the facilities, it was found that 90% This project coincided with the WHO cam-of the facilities that participated in the first paign “Clean care is Safer Care” to whichsurvey have adopted these documents, the Italy has participated as a pilot site in theremaining 10% of the facilities that partic- dissemination and implementation of theipated have not adopted the manual and do practice of hand washing in 14 Italian Re- CCXXXVIII

Summary of the Reportgions, in addition to the dissemination of The full results of the INDACO assessmentinformation leaflets and brochures, prepa- can be accessed on the Ministry portal.ration of training classes, planning and as- Within the scope of the program, a Guidesessment of the impact of this campaign on for the operators was drafted so as to en-the healthcare facilities involved. sure the full involvement of the citizen/pa-The data collected showed that the health tient in all the phases of the medical-health-facilities, compared with data previously care path and an international conventioncollected, have improved the monitoring was held: “Humanising the servicesand control activities on infections associ- through the participation of patients”ated with healthcare, particularly in the which was attended by representatives ofHospitals that have participated in the proj- the International Alliance of Patients Orga-ect, especially in Northern Italy. There are nizations (IAPO) and of the European Pa-major differences among the Regions, which tients Forum (EUF).must be corrected, and the implementationof resources dedicated to personnel training 3.4. Guidelinesand monitoring activities must be ensured. Guidelines represent an important govern-The prevention and control of infections ment medical tool aimed at improving theassociated with healthcare represent one of quality of healthcare and the appropriate-the activities included in PROQUAL, a ness of the healthcare services provided byprogram that intends to promote, in a sys- the Regions and Provinces.tematic and consistent manner, the quality National policies and strategies for the de-of services provided. velopment of documents that help the healthcare operators in their healthcare de-3.3. Involvement of the stakeholders cisions provide for consensus conferencesThe involvement of citizens and the partici- in order to reach, through a formal pro-pation of patients in the health and rehabil- cess, an agreement among different profes-itation processes promote trust and compli- sionals as regards particularly controver-ance, increase their direct responsibilities sial and complex healthcare issues.in the efficacy of the services received and Within the national system for the moni-further the commitment of the facilities to- toring and control of healthcare (SiVeAS),ward improvement. Within the scope of a programme has been developed aimed atempowerment strategies, the Ministry has improving the quality of healthcare throughlaunched several initiatives, addressing fa- the drafting, circulation and implementa-cilities and organisations, seeking to en- tion of Guidelines and recommendationscourage their involvement as the backbone regarding the appropriateness of clinicalof the healthcare system. The program behaviours. This program was carried out“United for Safety” has led to the drafting through the National Guidelines Systemand dissemination of nine Guides, the last (SNLG) with the participation of govern-3 of which were completed between 2009 ment bodies, Regions and Provinces andand 2010 aiming at clear and transparent scientific organisations.communication on safety between opera- For the purpose of the rational use of re-tors and patients. sources, it will be important to promoteTo establish a benchmark for all these ini- the drafting of new national Guidelines,tiatives, a Program titled “Developing ap- with the support of government organisa-propriate tools to ensure the active involve- tions such as Istituto Superiore della Sanitàment of patients and operators and all oth- and AgeNaS.er subjects who interact with the SSN”, The availability of Guidelines at an inter-was developed. The Program has carried national level that are compliant with theout an assessment (INDACO – Enquiry on criteria of a validated methodology also al-involvement) of the empowerment initia- lows for their customisation according totives currently underway in our Country. the Italian context. CCXXXIX

Summary of the ReportIt is also important to develop programmes public and private facilities, giving morepromoting a consistent application of the space for voluntary accreditation of excel-Guidelines by Regions and Provinces. lence as a central element for national andFinally, the promotion and diffusion of di- therefore regional planning vehicles.agnostic-therapeutic paths, chosen in part-nership with the Regions and Provinces, 3.6. Pharmacovigilancemust also be achieved through training ini- Pharmacovigilance is the process of a con-tiatives to be implemented within ECM re- tinuing monitoring of the safety of the me-gional programmes, in order to further the dicinal products available on the market.knowledge of professional personnel. The main objectives are the identification of any potential warning sign related to the3.5. Accreditation and quality certifica- use of medicinal products, the assessmenttion systems and quantification of the risk of adverse re-Law 296/2006, article 1, paragraph 796 actions and finally, the adoption of mea-and s.m.i. has set forth the termination of sures for minimising such risk.the complex procedure for the Institutional In 2009 and 2010, pharmacovigilance ac-Accreditation of Healthcare facilities, and tivities continued and were further devel-stated that, starting on 1 January 2010, all oped also through the strengthening of thehealthcare facilities, in order to operate in national pharmacovigilance network (withthe name and on the behalf of the SSN, the involvement of the regional centres)must have met the quality requirements set and of its connection to Eudravigilance andforth in the so-called “institutional accred- to the WHO Uppsala International Drugitation”. The final deadline for its imple- Monitoring Centre.mentation was subsequently moved to 31 The spontaneous reports of suspected ad-December 2010 for healthcare facilities. verse reactions to medicinal products haveAn analysis conducted by AgeNaS has found increased compared to previous years ex-that, as at 31 May 2010, private healthcare ceeding the historical maximum levelfacilities fully accredited were 54.2% (7,161) reached so far (20,186 reported cases inof the total; those only partially accredited 2010 compared with 9,741 in 2007).were 19.2% (2,536) and the remaining In 2010, the national average exceeded the26.7% (3,527) were placed in the category 300 reported cases per 1 million inhabit-“Others” (comprising different cases not in- ants, the gold standard set by WHO.cluded in the mentioned categories). In 2009 and 2010, the active pharmacovigi-The initial meaning of “accreditation”, as a lance projects submitted by the Regionsmostly administrative tool, is undergoing and/or Provinces were reviewed and moni-some changes with the adoption of mea- tored.sures that guarantee the quality of treat- A particular effort was dedicated to the op-ment, especially in terms of safety. The reg- timisation of information on the safety ofulations concerning Accreditation must be medicinal products through the publica-reviewed also in consideration of the issues tion, on the AIFA site, of Important Infor-associated with the remuneration for the mation (NII) and through the email serviceservices provided. for the exchange of information within theThe Ministry of Health has appointed a National Pharmacovigilance Network.panel of experts entrusted with the reviewof the legislation on accreditation (TRAC) 4. National Healthcare System (SNN)which must provide specific regulatory and resourcestechnical-scientific guidelines that wouldguarantee the implementation of quality in 4.1. Financial Resourcesthe healthcare services provided by the ac- According to the first available data, thecredited healthcare facilities, and that SSN expenditure in the fourth quarter ofwould also promote an integration among 2010 stood at 111.168 billion euro. The CCXL

Summary of the Reportsame consolidated data for the year 2009 Of these, 575,999 units operate in thewas 110.219 billion euro showing a 0.9% healthcare segment, 150,636 units operateannual increase, below the increase record- in the technical segment, 94,481 operate ined in 2009 (2.9%), but above the GDP an- the administrative segment and 2,574 unitsnual increase (2.2%). The 7.10% GDP por- in the professional segment. Within thetion absorbed by SSN in 2010 was slightly healthcare segment, medical personnel ac-lower than the 7.20% in 2009. count for 144,068 units and the nursingA similar dynamic is observed as regards sector accounts for 311,188 units.the SSN funding which in 2010 represented The ratio between nurses and doctors, at a7.0% of the GDP, the same as reported in national level, stands at 2.2 nurses per doc-2009, although with a greater reduction in tor.the trend: +1.8% in 2010 compared with The National Committee for Continuing+3.2% in 2009. Education has defined continuing educa-In 2010, the SSN shows again a deficit of tion among the most relevant objectives for2.3 billion euro with a continuation of the the SSN and for the regional healthcarereabsorption trend begun in previous years services and as a tool for the guidance and(3.2 billion euro in 2009), with an even update of healthcare professionals in ordermore drastic reduction (–6.3% in 2009 to help them achieve the priorities benefit-compared with –28.5% in 2008): the dif- ing the SSN.ferentiated penalty system for the Regions The new continuing education system wasthat have not subscribed to the Realign- launched in its first phase as a single typement Plan and those that have subscribed/ of training. By the year 2010, the new ob-applied it in order to ensure the actual cov- jectives were set out with the accreditationerage of the deficit not covered within the of organisations providing remote training.healthcare sector, together with the in- The benchmark for the accreditation ofcrease in the funding of the SSN in the last continuing education in medicine trainingfew years, has achieved the expected result consists of:of a gradual freezing of health expenditure ■ Humanisation of the treatments: treat-and reduction of the healthcare deficit. Al- ment of acute and chronic pain, and pal-so in relative terms, the deficit shows in liation;2010 a small reduction, from 0.21% to ■ Quality of the clinical-healthcare sys-0.15% of the GDP. tems and processes: application, in dailyAt a regional level, it must be noted that, practice, of the principles and proce-both in 2010 and in 2009, the healthcare dures of Evidence Based Practice (EBM,deficits continued to represent a mainly lo- EBN, EBP); appropriateness of the healthcalized issue in the central and southern re- services based on LEAs; systems for thegions of the country and in particular in a assessment, review and improvement ofgroup of 4 regions (Lazio, Campania, Pug- efficiency and efficacy; relational aspectslia and Sardinia) which reported over 90% (internal communication, external withof the overall net deficit of SSN in 2010. the patient) and treatment humanisation;The highest per-capita deficit is attributed ■ Knowledge in terms of specialist skills:to Lazio, followed by Molise, Campania, technical-professional content (knowledgeSardinia, Valle d’Aosta and Calabria. and skills) specific to each profession, specialisation and ultra-specialist activity.4.2. Human resources and continuing ed- As regards the above-mentioned areas, theucation in medicine training activities associated with the priori-In 2009, 812,263 personnel units were re- ties of SSN and provided remotely, have re-ported as operating daily in different hospi- ported a significant increase in 2011: fromtals and public and territorial facilities in 119 requests for accreditation in 2010 (aboutItaly as well as in SSN accredited regional 180,000 expected participants) to aboutprivate healthcare facilities. 450 requests for accreditation which have CCXLI

Summary of the Reportbeen submitted in 2011 (about 880,000 ex- since in the last few years the financial lim-pected participants). itations and the hiring freeze have created aIn the last few years, particular attention large number of never-employed fromwas paid to the issue of over 180,000 which the SSN can draw to ensure an ade-healthcare operators through the establish- quate turnover of human resources.ment of a specific technical panel with rep- On the other hand, it is necessary that aresentatives from the Ministry of Health, generational replacement occurs in the nearRegions, Unions, Ipasvi and Mipeg, in or- future, also to guarantee the adequate andder to assess, after 10 years from the cre- essential development of skills and knowl-ation of this professional profile, its role, edge that only clinical experience can pro-functions and training. vide.As regards the availability of medical per-sonnel for the SSN in the coming years, 4.3. Technological resourcessome considerations must be taken into ac- The Health Information System assessescount. If one considers the current break- the availability of technical-biomedicaldown by age of the doctors employed by equipment for diagnosis and treatment inthe SSN, a high concentration of medical hospitals and in public and private territo-personnel is in the 50-55 and 55-60 age rial health facilities. Since 2007, some newgroups which represent two thirds of the types of equipment that have acquired spe-total SSN medical directors. cial significance in the last decade, such asSimilar figures apply to general medicine PET and CT/PET integrated system, Gam-physicians: only 5,800 of the 45,000 doc- ma Camera/CT integrated, Digital Angiog-tors enrolled in the ENPAM pension fund raphy system and mammographers, havefor general medicine physicians have an age been included in the availability assess-below 50 years and therefore the majority ments. Within the above-mentioned periodof general medicine physicians (above 87%) of time, the availability of equipment haswill reach retirement age in the next 15 increased especially as regards CT andyears. MRI. In fact the number of available CTHowever it must be noted that the above machines has increased from 29.4 units perdescribed issue does not concern exclusive- 1 million inhabitants to 30.4 units, where-ly the public sector and the standard agree- as MRI machines have increased from 18.1ment healthcare, but it will involve all the units for 1 million inhabitants to 20.7. Asmedical profession as a whole. regards equipment assessed beginning inIn order to correct this situation, the Min- 2007, there is a total of 118 PET and CT/istry of Health has requested the broaden- PET integrated systems with an availabilitying of medical education, i.e. the number of of 2 machines per 1 million inhabitants;enrolments in the schools of Medicine and the availability of mammographers is 189.2Surgery, starting from the academic year units per 1 million women between the ag-2008-2009. Consequently, from the aca- es of 45 and 69. The number of technical-demic year 2007/2008 to the academic year biomedical machines is increasing especial-2010/2011, the openings in medical schools ly in the public sector showing very differ-increased by 29%. However, since a medi- ent numbers of available machines at thecal specialisation is required for joining the regional level.SSN and is determinant for practising the A new central database of all medical ma-profession and since it is estimated that the chines, installed in 2007 for the purpose ofacademic path for physicians is 11 years creating a Registry of all medical equip-long, it will not be before 2020 that a high- ment and monitoring the equipment enter-er number of graduate students with a spe- ing the Italian market, was gradually intro-cialisation is available to the market. duced in order to facilitate the technicalAt any rate, one should not yet talk about a and organisational update of the subjects“physician emergency” in the short term involved and ensure an alignment to the CCXLII

Summary of the Reportnational requirements of applicable laws tive technologies in clinical practice, both inimplementing EU rules. The years 2009 the pharmacology and medical devices sec-and 2010 registered an increasing and on- tors. The criteria applied must ensure posi-going implementation of data carried out tive results in terms of health and possibilityby the subjects involved (manufacturers, of treatment, based on the appropriateness,agents and designated subjects) who have financial sustainability, equality and inte-contributed to the setting up of an impor- gration of the interventions. Therefore, it istant registry with a uniquely complete col- necessary that the purchasing processes ad-lection of information. opted by the Healthcare Facilities are care-The heterogeneous sector of medical devic- fully assessed by the healthcare system; ines and their strategic role have increasingly fact, the financial factor is relevant for thedrawn the attention of the Healthcare Sys- buyer, who is responsible to ensure the besttem that requires initiatives seeking to ac- use of public funds, and for the seller whoquire a more complete and updated knowl- aims at the best corporate results derivingedge of their use, promote scientific re- from its stable presence in a secure market.search, monitor accidents or malfunctions The need to improve the governance ofand give, in general, more attention to the healthcare expenditure, including the ex-quality of the marketed products. penditure related to medical devices, hasTools that would respond to these needs, in been often evoked and strongly pursued byterms of safety and adequate use of medical many parties. As regards the expendituredevices, were identified in the set up of a related to medical devices, it was deemedmethod for a national codification and necessary to promote strategies for theclassification (CND) system – to be used by management of resources, the efficacy ofall subjects operating in the sector –, in the services and the transparency of the activi-development of a national database (Regis- ties, through the set up of a database thattry) of all medical devices and their main would monitor the expenditure related tocharacteristics, in the assessment of the the medical devices that the SSN health-cost/benefit ratio of each of them and final- care facilities purchase directly.ly in the implementation of a monitoringsystem applied specifically to the expendi- 5. New Healthcare Information Systemture for medical devices.The Regions, because of the planning, reg- 5.1. Information System and integrationulatory and control functions assigned to of healthcare informationthem within the healthcare area, need also The strategic objectives of the New Health-more updated and precise information re- care Information System (NSIS) are mostlygarding biomedical technologies, in partic- seeking to monitor the harmonisation ofular the level of use of these technologies, costs and quality of the healthcare servicesthe status of the regional technology re- and are based on two fundamental princi-sources and the comparison between the ples: on the one hand, the availability of anacquisition prices of these technologies by integrated system of Healthcare Informa-their own facilities and those of other Re- tion aiming at collecting, on an individualgions. basis, information on the healthcare servic-The setting up of the new database of med- es provided to the population, and on theical devices, containing also the Registry of other hand, the availability of a Healthcarethe devices sold to the SSN, represents the Network Monitoring System aiming at ac-response to a vital requirement for the quiring a in-depth and timely knowledge ofachievement of the above described cogni- the services offered by healthcare facilitiestive objectives. at a national level.The sustainability of the Healthcare System The intersection of these two principles en-depends also, to a large extent, on the ca- tails the availability of a system that is ex-pacity of regulating the adoption of innova- tremely rich in information, an essential re- CCXLIII

Summary of the Reportquirement for the analysis and understand- purpose of regulating the monitoring ofing of healthcare practices and issues. medical devices beginning in 2012.The data collected through the Integrated The data collected by the NSIS will repre-System of Healthcare Information, in com- sent a database of reference that will meetpliance with privacy laws and regulations the monitoring and control requirements ofapplied to the processing of confidential the SSN with appropriate levels of accura-data, may be used in improving healthcare cy, reliability and timeliness, in particularquality as well as in the governance func- in the following areas:tions of SSN. ■ Out-patient specialists and pharmaceuti-As regards the Healthcare Network Moni- cal treatments: this information will betoring System, the Ministry of Health has collected through the Health Insurancedefined, in partnership with the Regions, a Card System pursuant to article 50, Lawnew methodology for the assessment of the 326/2003 and systematically sent to theentire healthcare network. The system that NSIS, pursuant to paragraph 10 of theimplements this new assessment model, same article 50;called Healthcare Network Monitoring ■ Direct and indirect distribution of medi-System (MRA System), aims at capturing cations and medicinal products;comprehensive information on the facilities ■ Home care;that are part of the regional healthcare net- ■ Rest and care homes for the elderly;work of services. The MRA System will en- ■ Emergency care;able the depiction, through appropriate ■ Hospital pharmaceutical care;geo-referencing tools, of the distribution of ■ Drug addiction care;facilities and production factors active in ■ Psychiatric care to adults patients;the territory and will enable, consequently, ■ Healthcare provided at Hospice facilities.to effectively support both the definition of The Ministry manages information thathealth policies and healthcare planning, as represents a very important source of datawell as the planning of infrastructure inat a national level and that, in the last fewvestments at a local and regional level. The years, has been subject to extensive en-MRA System has been subject to an exper- hancements and optimization. The avail-imental phase in which eight Regions have ability of more extensive information hasparticipated and that ended in 2010. Subse- made it possible to define and to adopt in-quently, a transitional phase has started, creasingly advanced indicators and analy-with the gradual adoption of the MRA sis instruments in order to obtain usefulModel by the Regions, through their sub- guidelines during planning and controlscription to a Memorandum of Under- phases, in addition to providing a funda-standing. This transitional phase is expect- mental support for the understanding ofed to end in 2012 with the issuing of a the current main healthcare issues and ofMinisterial Decree that will formally acti- the decision-making process in terms ofvate the MRA System. healthcare policies, planning of interven-Other specific initiatives, aiming at moni- tions, prioritization of actions and moni-toring healthcare equipment, an essential toring of the related effects benefiting allproduction element for the provision of levels of SSN.LEAs, were launched. In order to expandthe amount of monitored data, in the first 5.2. Veterinary and food safety informa-six months of 2010, a Workgroup was set- tion systemup with the participation of Regions and Among the information systems related toProvinces, the Ministry of Health, the animal health, in addition to some systemsMinistry of Economics and Finance, Age- dedicated to specific illnesses (vesicularNaS and AIFA. Following the conclusion disease in swine, blue tongue, salmonella,of activities performed by the Workgroup, etc), noteworthy are four specific transver-a Ministerial Decree will be issued for the sal systems: CCXLIV

Summary of the Report■ The National Animal Disease Informa- ■ Import of live animals and animal-based tion System (SIMAN) reports on the on- products from other countries to the ter- set of infectious diseases in animals; ritories of the EU;■ The Reporting Information System (SIR) ■ Trade of live animals and genetics prod- provides data on co-financed EU plans; ucts among member states.■ The Zoonoses Information System pro- Pursuant to Directive 96/23/EC, each vides data to EFSA on zoonoses control; member state must implement a monitor-■ The SANAN Information System for da- ing system for the identification of residues ta management of activities related to in animal-based products. specific control plans. The National Plan of Residue Control, asStarting in 2002, the Ministry, in partner- part of the New Information Food System,ship with the Regions and ASL, has strong- enables the Ministry to collect and processly urged and supported the setup and im- data and information coming from the na-plementation of the National Database for tional territory and subsequently to trans-farming and for bovine cattle and buffalo fer them to the European Commission.and later for sheep, swine and goats. Lately Legislative Decree 282 of 18 June 1986,it has been implementing a registry of com- amended by Law 462 of 7 August 1986,panies that practice aquafarming and bee- providing for urgent measures in the areaskeeping. of the prevention and suppression of foodAs for bovine cattle and buffalo, detailed frauds, has required the establishment,information has been collected on individ- within the Healthcare Information Systemual animals including the registration of (SIS) of the Ministry, of a Centre for theID, date of birth, animal mother’s ID, collection of the results of laboratory anal-breed, sex, with the possibility of obtaining yses in order to provide the Ministry withinformation on the movements of the ani- tools aimed at ensuring safety in food prod-mals, their lactation, slaughter or death. ucts and to provide the regions with updat-The information system of the animal reg- ed information to support activities of pre-istry represents, in Italy, one of the first ex- vention and suppression of food frauds.amples of the successful implementation of The Plant Synthesis System was created inan integrated coordination among different 2000 in order to feed and manage the data-information systems at various levels of base of the Italian plants that produce ani-Public Administration. mal-based food products, pursuant to na-The national information system, SINTE- tional and EU laws. The users of this sys-SI-Scambi, has been in operation since tem are the Ministry of Health, the Re-2001 and regards the organisation of con- gions and Provinces Health Councillor’strols on all incoming shipments from other Offices.EU countries, pursuant to Legislative De-cree 28/1993 as amended. 6. Monitoring of clinical trials and useThe National Information System, SINTE- of medicinal productsSI-Importazioni, has been in operation AIFA is the organisation in charge of moni-since the year 2000 and has enabled the toring all clinical trials conducted in Italycollection of information related to the im- through a dedicated resource, the Nationalport of those types of products (e.g. vegeta- Clinical Trial Database (OsSC), which alsoble-based feed) currently not falling within allows for information sharing among pa-the scope of the EU Information System tients and healthcare operators. Further-TRACES. more, in order to guarantee the best qualityThe EU Information System TRACES, ac- levels in terms of prescription and use of me-tive since 2004 in all member states, is dicinal products and to ensure the sustain-mostly involved in the collection, transfer ability of healthcare systems, AIFA moni-and management of data related to the fol- tors the consumption of medicinal productslowing two sectors: and the pharmaceutical expenditure (public CCXLV

Summary of the Reportand private) through the National observa- age Number of Treatment Days)/1,000 in-tory on the Use of Medicines (OsMed). habitants per day) which represents almostItaly participates, in various ways, in all 50% of the medicinal products consumedclinical trial phases. The number of Phase I within the territory. Medicinal productsand II studies conducted in Italy is increas- for the digestive system and metabolisming in respect to the total research studies (including anti-diabetic products) [125conducted in Italy, standing, last year, at DDD/1,000 inhabitants per day] represent43.5% (versus 42.0% in 2008). Similarly, 14% of total consumption. The other cate-Phase III studies confirm the trend started gories of the most used medicinal productsin 2005, i.e. remaining below 50% of the are represented by haematology drugssample: in 2009 they declined, for the first (9%), nervous system drugs (6%), respira-time, below 40% of the total. The most re- tory system drugs (6%) and musculoskele-searched therapeutic area is oncology (about tal system drugs (5%).one third of all clinical trials), followed by All together these six categories of medici-cardiology/vascular diseases, neurology and nal products account for almost 90% ofimmunology/infectious diseases, each of the total medicinal products used in Italy.them representing 9% of the total. Noteworthy is the consumption of antibi-Clinical research activity is reviewed by the otics since Italy is one of the countries withEthics Committees that operate at the local the highest consumption thereof and, con-level. trary to some other European countries,In Italy, in the year 2009, 1.8 billion of shows a growth trend (from 24.0 to 24.4drug packages were dispensed within the DDD/1000 inhabitants per day; +6% in theterritory (an average of 30 packages per in- five year period, from 2005 and 2009).habitant) with a 16.5% increase compared An excessive use of antibiotics, besides in-with the year 2000. Most of the medicinal creasing the risk of adverse reactions, isproducts are reimbursed by SSN (about one of the main causes for the occurrence70% of the expenditure). of bacterial resistance and for this reason,Within the general population, a 76% prev- many European countries monitor veryalence of use is observed, with a difference closely the use of this type of medicinalbetween men and women, i.e. 71% men product as well as the trend of bacterial re-and 81% women. The population above 65 sistance. The European Antimicrobial Re-years of age consumes annually about 60% sistance Surveillance System (EARSS) plac-of all medicinal products and accounts for es Italy among the countries with the high-about 60% of the total expenditure. The est level of antibiotic resistance, with apopulation up to 14 years of age consumes great disparity between North and South.less than 3% of the total despite a high ex- The OsMed 2009 Report has studied theposure level especially to antibiotics. appropriateness of the use of medicinalItaly is one of the European countries with products in hypertension treatment. It wasthe highest insurance coverage of pharma- reported that only 57% of the patients re-ceutical care. SSN provides for the free dis- spond to the treatment with a wide rangepensing of all the most important drugs for of regional variation. The response seemsrelevant, acute and chronic diseases. to be tied to the gender (higher in men) andAnti-neoplastic and cardiovascular medici- to the age (higher in the age group from 66nal products are those with the highest de- to 75 years).gree of public coverage (93-94%). Of the 5 In the same Report, the prevalence of usebillion euro spent in the year 2009 for car- of hypolipemiant medicinal products hasdiovascular medicinal products, more than been studied within the general population4.7 billion euro was disbursed by SSN. The and in subjects with specific indications fortherapeutic category with the highest con- the treatment. The response to the treat-sumption rate is represented by cardiovas- ment with hypolipemiant varies accordingcular medicinal products (439 DDD (Aver- to the clinical characteristics of the treated CCXLVI

Summary of the ReportTable. Consumption (DDD/1,000 inhabitants/day) of NHS class A medicines by ATC code(Years 2005-2009) ATC code 2005 2006 2007 2008 2009 Change % 2009-2005 C - Cardiovascular system 388.3 417.8 431.6 454.3 439.1 13.1 A - Alimentary tract and metabolism 91.8 101.4 105.8 115.8 124.9 36.0 B - Blood and blood-forming organs 71.7 80.1 81.2 84.7 87.5 22.1 N - Nervous system 45.9 49.5 50.8 53.2 55.4 20.8 R - Respiratory system 47.6 48.8 49.2 49.2 50.5 6.1 M - Musculoskeletal system 37.5 39.9 41.2 43.6 44.0 17.3 G - Genitourinary system and sex hormones 39.8 40.3 40.1 40.3 40.3 1.2 H - Systemic hormonal preparations excluding sex 27.4 29.6 30,6 31.5 32.3 17.6 hormones and insulins J - Antiinfectives for systemic use 24.0 24.0 24.5 25.1 25.4 5.9 S - Sensory organs 15.5 16.7 16.7 17.0 17.7 13.8 L - Antineoplastic and immunomodulating agents 5.7 5.4 4.6 4.5 4.4 –23.0 D - Dermatologicals 3.0 3.1 3.2 3.7 4.0 33.9 P - Antiparassitic products, insecticides and repellents 0.5 0.6 0.6 0.6 0.7 33.4 V - Various 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 –25.1 Total 798.9 857.2 880.3 923.7 926.2 15.9The DDD values of some molecules changed in 2009.Source: Datawarehouse AIFA.patients, but remains inadequate also in panies by the Italian Poligraphic Institutesubjects with a greater cardiovascular risk. and State Coinage Office, and the labelsOverall, the analysis data, in terms of ap- that are destroyed during production.propriateness, shows that there is definitely Therefore, the Ministry of Health owns aroom for improvement in all the Regions significant amount of information whichwith related positive effects on public enables the monitoring of the pharmaceuti-health (number of preventable events) and cal market with a remarkable level of de-on healthcare expenditure. tail, unique worldwide, that is useful andThe project “Traceability of the medicinal shared at a central level among different ar-product” has enabled the carrying out, in eas of responsibility (Italian Drug Admin-the first five years of its implementation, of istration, Ministry of the Economy and Fi-the effective monitoring of the distribution nance, Police force) and at a local level (Re-industry as regards the medicinal products gions, SSN facilities). Furthermore, the da-authorized to be marketed in Italy. In fact, tabase represents an effective vehicle forthe database that was developed collects all combating counterfeiting and the illegaldata related to the medicinal products’ out- entry of medicinal products into the mar-ward movements from each distribution ket, for the protection of the populationsite, with the indication of the receiving and of a legitimate distribution. As regardsparty and of any identified issues, as well the medicinal products purchased by SSN,as the elimination of some medicinal prod- two new monitoring systems were added toucts from the distribution channel (prod- the medicinal product traceability project:ucts that are stolen, disposed of and/or ■ Information flow for the distribution oflost), in addition to the economic value of medicinal products performed directlythe medicinal products supplied to the SSN by hospital pharmacies or by means ofpublic facilities. In addition, data is collect- independent pharmacies;ed regarding the pharmaceutical labels (to ■ Information flow for the consumption ofbe placed on the box of medicinal prod- medicinal products at in-patient and out-ucts), provided to the pharmaceutical com- patient facilities. CCXLVII

Summary of the Report7. System for evaluating the health ser- based system was developed and imple-vices provided by the Italian National mented at facility and regional levels,Healthcare System aiming at identifying and understanding any difference in the average remu-7.1. National System for the monitoring neration to different operators; as re-and control of public healthcare (SiVeAS) gards the management of purchasing ofThe objective of the National System for goods and services, an assessment wasthe monitoring and control of public health- carried out on the different organiza-care (SiVeAS), established pursuant to Law tional and institutional solutions adopt-266/2005, is to ensure that, in providing ed by the Regions toward a centralizedhealth services, the appropriateness and management of the purchasing process-quality criteria, as well as the efficiency in es, in order to determine the efficacy ofthe use of production factors, are satisfied these centralized solutions in terms ofin respect to the allocated funding. Other actual improvement of the procurementobjectives were entrusted to SiVeAS by the process.2007 Financial Law in terms of Realign- 3. Promotion and assessment of efficacyment Plans. and quality: activities have focused on■ The Ministry of Health, through the the assessment of the results of treat- SiVeAS activity performs two fundamen- ments and on the perceived quality. The tal tasks:Provides its support for the de- initiatives were launched aiming at velopment of tools for the evaluation and identifying the critical areas that would implementation of good practices in require improvements as regards the terms of efficiency, efficacy and quality monitoring the trend in the quality of of the healthcare services provided; treatments over time, the assessment of■ Guarantees the performance of all neces- the efficacy of implementing new tech- sary actions for the support and control nologies, and the definition of cognitive of the Regions committed to Realign- instruments that would facilitate a sys- ment Plans. tematic and standardised monitoring ofSiVeAS avails itself of, and coordinates, the the quality as perceived by users andcooperation of external bodies (with which operators.the Ministry enters into Agreements or 4. Appropriateness promotion and assess-Partnership Agreements), of qualified ex- ment: in terms of organizational appro-perts and internal personnel, for the imple- priateness, activities have focused onmentation of a program that can be broken the formulation of a methodology fordown into 10 lines of activity. an integrated and effective reading of1. LEAs Monitoring: activities have fo- assessment indicators at the corporate cused on the development of quantita- level, through the application of clinical tive measurements of the healthcare governance fundamentals, as well as on services provided, in terms of their the conduct of a national survey regard- quality, appropriateness and costs, ing the departmentalization process un- through a set of suitable resources and derway. As for the clinical appropriate- methodologies. The future objective is ness, activities were carried out in sup- to strengthen the assessment of the inte- port of the promotion, organization gration among the different levels of and assessment of healthcare continu- healthcare, as well as the assessments of ity, as well as of the monitoring of quality, appropriateness and accessibil- healthcare paths, implementation and ity of services. presentation of audio-visual media on2. Promotion and assessment of manage- the application of a checklist for safety ment efficiency: as regards the manage- in the operating room, development ment of personnel in the Regional and/or update of guidelines on tonsil- Healthcare Service (SSR), an indicator- lectomy, perioperative antibiotic pro- CCXLVIII

Summary of the Report phylaxis in adult patients, flu syn- the achievement of interim objec- drome, diagnostic imaging and pre-op- tives, as set forth in the Realignment eratory testing. Plan;5. Accreditation and organization of the ■ Monitoring of the impact of the Re- services offered: activities have focused alignment Plans: activities have fo- mainly on the Regions under Realign- cused on assessing, also through in- ment Plans, seeking to redefine the cri- dicators, the effects generated by the teria and the methods applied to the re- changes implemented, in particular, organisation of the network in order to in the areas related to the manage- ensure greater efficiency and respon- ment of personnel, centralisation of siveness to public needs. Still in this ar- purchasing activities, decisions on ea, oncology paths within the SSR were the setup of hospital networks; studied through specific analyses of the ■ Support at a regional level: it offers network services offered. technical support to the Regions as6. Accessibilities: activities have focused regards areas of particular interest. on monitoring the organizational mod- 10. Transfer of the developed models: it els adopted by intra moenia private was initiated in 2010 and is dedicated practices at the regional and corporate to the transfer of models developed and level, on monitoring the implementa- tested to other lines of activities. tion of participation in costs of the services, and on the analysis of the impact 7.2. Realignment Plan of social and territorial inequalities on The Regions that defaulted, according to general health and access to healthcare the Assessment Panel, in reference to a se- services. ries of organisational and management ful-7. Health and social care: the Regions un- filments including costs reduction, and to der a Realignment Plan were given spe- the obligation to guarantee the economic- cific support through a technical-pro- financial balance of the healthcare system, fessional assistance in the development are signing an agreement with the Govern- of local initiatives, and through the ment aimed at setting up a Realignment monitoring of initiatives geared to fulfil Plan of the deficit resulting from healthcare the commitments under the Realign- expenditure. The Regions that have en- ment Plans. tered into this agreement, in the years8. International comparisons and database 2007-2008, were: Abruzzo, Campania, Li- integration: activities have focused on guria, Lazio, Molise, Sardinia and Sicily. the development of methodology and They were followed, in 2009-2010, by Ca- operative models applied to a compari- labria, Piedmont and Puglia. son between our healthcare system and The reasons for the default and consequent foreign healthcare systems in order to critical areas in the Regions that have overcome self-referentiality in the assigned the Realignment Plan, appeared to sessment of the levels of fulfilment of be mostly homogenous: failure to reorga- the needs for protection of public health, nize the hospital services and failure to as guarantee by our national system. comply with the standards for the avail-9. Support of the Regions under a Rea- ability of acute and post-acute beds; com- lignment Plan implemented through the plete lack of territorial facilities, both as following macroactitivies: district facilities/services and as rest and ■ Centralised support: includes the pri- care homes for the elderly; delay in signing or approval, in partnership with the national collective bargaining and in sign- Ministry of Economy and Finance, of ing contracts with the accredited private the provisions related to the imple- parties as well as failure to regulate the re- mentation of the Realignment Plans lationship with the latter; lack of controls as well as a periodic assessment of over pharmaceutical expenditure; delays in CCXLIX

Summary of the Reportcorporate organisation and in the informa- managing and control competence and ca-tion flows necessary for monitoring expen- pacities, as well as to the adoption of morediture, services and supply network. advanced models following measurementsThe Plans are configured as an industrial against other Regions. New healthcarerestructuring program which, through an plans, hospital plans, development of cen-overall reorganisation of the SSR, and by tralised regional purchasing offices, newattacking the structural causes for the defi- organisational models for territorial emer-cit, is capable of impacting expenditure gencies, further development of informa-and thus re-establishing an economic-fi- tion systems, development of services qual-nancial balance in the sector, in compli- ity and appropriateness controls, have beenance with the LEAs and with a new atten- recently approved.tion given to the appropriateness and qual- The Technical Support Panel, in operationity of the services rendered. The relation- from 2007 until 15 March 2011, has heldship with the Government is based on co- 143 meetings aiming at assessing the imple-operation and support recognizing the full mentation of the Realignment Plans by theinstitutional competence and responsibility involved Regions.of the Regions. SiVeAS has carried out three types of mon-The implementation of the Realignment itoring activities:Plans has shown, at its launch, more diffi- ■ formal monitoring of the adoption of theculties than expected. In the first few years, measures provided for in the Realign-all efforts were focused on reducing the ment Plan;debt through the containment of expendi- ■ system monitoring: development of mod-ture, activities toward correcting waste, in- els, based on information sources, foreffective management models and inappro- the assessment of the impact of activitiespriateness, without an adequate interven- carried out at the regional level, in par-tion on the structural causes of the deficit. ticular as regards hospital care, person-The result has been modest in terms of def- nel dedicated to outside-hospital careicit reduction. and emergency care;This explains the subsequent Government ■ implementation monitoring: the follow-interventions which have led to the man- ing areas were subject to study and inter-agement by a commissioner, in the Lazio, vention: reorganization of the diagnosticAbruzzo, Campania, Molise, Calabria re- laboratory; implementation of the Singlegions, with the purpose of overcoming po- Points of Access and adoption of thelitical and bureaucratic resistance, and of multi-dimensional evaluation cards.re-launching the programs.With “Patto per la Salute” (Public Health 7.3. Monitoring of the Essential Levels ofContract), drawn up by “Intesa Stato-Re- Healthcare (LEAs)gioni” (Government-Regions Agreement) The monitoring of LEAs, in order to assessdated 3 December 2009, and with the Fi- the achievement of the objectives of publicnancial Law n. 191 of 2009, the Regions health protection pursued by the Health-were given the opportunity to formulate care System of the individual Regions, isoperational programs for the continuation carried out through the “Guaranteed Sys-of the Realignment Plans for the year 2010 tem” (Ministerial Decree of 12 Decemberand subsequently 2011-2012. The Regions 2001) and the “Implementation Assess-that have submitted this Operational Pro- ment” under the responsibility of the per-gram are: Abruzzo, Campania, Lazio, manent Committee for LEAs assessment.Molise, Sicily. The Ministerial Decree of 12 DecemberMore urgent interventions, also structural, 2001, under review and update, contains aare currently taking place thanks to a pro- multi-stage indicators system (input, out-cess that has led to the strengthening of the put, process and, if possible, outcome)regional structure as regards its planning, which enables the monitoring of the provi- CCL

Summary of the Reportsion of LEAs to Italian citizens, within the Our country considers the reduction of thedifferent regional contexts. waiting times as a high priority on the basisSince 2001, the results of the monitoring of clinical and organisational appropriate-are published in a national annual report, ness and clinical governance; this entails afreely accessible, available on the Ministry close cooperation between the Governmentsite. and the Regions and the sharing of inter-The other assessment tool, as set forth in ventions based on criteria of accessibility tothe Government-Regions Agreement of 23 the services and timeliness of payment forMarch 2005, is represented by the “Imple- the services provided, in compliance withmentation Assessment” under the responsi- the requirement of defining priority classesbility of the LEA Committee, which within and the full implementation of the networkthe area of “services provided in compli- booking system (CUP).ance with LEA” performs a concise assess- Among the various issues to be consideredment of the actual compliance with LEAs in terms of waiting lists management, thewithin the entire territory. To this purpose, implementation of a transparent and up-a set of indicators was defined (LEA grid) dated communication of data concerningfor the different sectors of healthcare which times and waiting lists is very important.is annually subject to review by experts in The web sites made available by almost allthe field. The choice of indicators reflects, the healthcare facilities represent an effec-on the one hand, the breakdown of SSN re- tive and easily assessable source of infor-sources at the various levels of healthcare mation and communication.and, on the other hand, the main political- In November 2010, the Ministry of Healthprogrammatic indications. In the prelimi- has carried out the fourth survey on the usenary phase, the overall assessment model of the internet as an effective vehicle for theprovides for a weighting system and the as- communication of data on times and wait-signment of a score based on the level ing lists through the web sites of Regions,achieved by the Region when measured Provinces, ASLs, Hospitals, IRCCS andagainst national standards. During the im- Policlinici. This survey, which followedplementation assessment process of 2009, three other surveys carried out in Octoberthe Centre-northern Regions, except for 2005, December 2007 and NovemberLazio, were found compliant with LEAs. 2009, found that 44% of the surveyed WebThe area “implementation with commit- sites have increased the communication ofment” comprises those Regions (Basilicata, data on waiting times and waiting lists bySardinia and Puglia) which, although 21%, 22% and 10% compared with thereaching an intermediate score, must dem- surveys conducted in 2005, 2007 and 2009onstrate in the next assessment year to have respectively.fulfilled the obligations associated with the Through the Government-Regions Agree-identified critical areas. The situation of ment of 28 October 2010, the Nationalthe Southern Regions and of Lazio remains Management Plan of Waiting Listsproblematic as they have defaulted. For (PNGLA) for the three year period betweenthese Regions, overcoming the default situ- 2010 and 2012 has been approved; the re-ation is strictly tied to the development of gions reaffirm their commitment to guar-the Realignment Plan, in particular as re- antee an appropriate access by the citizensgards the most critical areas that were iden- to healthcare services in compliance withtified. rigorous criteria of appropriateness, respect for priority classes and transparency of the7.4. Government National Plan for the system at all levels.The New National Plan,Waiting Times by systematizing the available informationThe issue of waiting lists represents one of flows, is implementing several activities,the most critical aspects of all universal some of them already developed in the lasthealthcare systems operating at a high level. two years, and in particular: CCLI

Summary of the Report■ updating the list of diagnostic, therapeu- the patients have completed the PDT with- tic and rehabilitation services for out-pain an acceptable time; the maximum wait- tient specialist healthcare and in-patient ing times for each PDT, for clinical condi- healthcare for which the maximum wait- tions under monitoring, must not exceed ing times must be set out by the individ- 30 days for the diagnostic phases and 30 ual Regions within their own Plan; days for the start of the treatment from the■ identifying cardio-vascular and oncolo- diagnosis time, for at least 90% of the pa- gy as priority areas for the development tients. of diagnostic-therapeutic paths (PDT) that guarantee that diagnosis and treat- 7.5. Waiting times in cardiovascular dis- ments are provided in a timely manner; eases■ identifying, as a guarantee of transpar- The issue of waiting times referring to vas- ency and accessibility to data on waiting cular diseases, their reduction as well as list and waiting times, the necessity to the reduction of migrations of patients systematically monitor such data avail- across Regions, has been studied by a Com- ability on the web sites of Regions and mission appointed by the Ministry. Provinces as well as of public and private The requests for diagnostic exams and accredited health facilities; treatments do not have the same priority:■ promoting the models for the use of intra the services must be provided according to moenia private practices within the man- clinical priority criteria, to the severity of agement of waiting lists, and computer the condition, whether suspected or con- features for booking the services provid- firmed, in order to protect the health of the ed by private practices; patient. The Regions must identify the■ identifying assessment tools applicable paths that enable the identification of cases to the monitoring of waiting times: with priority access to specialist services. - ex ante monitoring of the waiting times These priority determinations are tied to for critical, booked out-patient servic- the severity of the medical condition as- es, carried out through an information sessed by the physician, according to the flow, within the NSIS system, based on organizational models defined at the Hos- a six months assessment within an in- pital Trust level, and based on criteria dex period of time set forth at the na- agreed upon by General Medicine Physi- tional level, cians and Specialist Physicians. - ex post monitoring of the waiting times In the case of cardiovascular diseases, for services provided, carried out when a suspected medical condition is iden- through an information flow of ex ar- tified, the appropriate path for a quicker ticle 50 of Law 326/2003, execution, proportionate to the health risk - monitoring of hospitalization waiting to which the patient is exposed, must be times carried out through the SDO in- adopted. The most appropriate path must formation flow, be agreed upon between the General Medi- - monitoring of the waiting times for the cine Physician and the Specialist Physician services provided by intra moenia pri- and must be initiated by the General Medi- vate practices, carried out through the cine Physician. The subsequent priority related information flow. path is decided by the Specialist PhysicianThe New National Plan PNGLS requires based on clinical criteria.the Regions to monitor the PDTs in the car- The priorities are divided into the four fol-diovascular and oncology areas, in terms lowing levels, A B C D:of compliance with the maximum waiting ■ A: Emergency service for which the al-times set forth for the formulation of a ternative is the Emergency Room, orclinical diagnosis and for the start of the within 72 hours due to a possible serioustreatment that is most appropriate for that clinical progression of the medical con-kind of condition, in order to ensure that dition. CCLII

Summary of the Report■ B: Service that, if promptly provided, i.e. - re-assessment under way or at the end within a few days, will determine the of a cancer treatment; short term prognosis of the patient, or ■ Follow-up of patients already treated for may impact significantly pain, dysfunc- neoplastic disease (within the limits de- tion or disability. To be provided within fined by the guidelines); 10 days. ■ Organised or opportunistic screening■ C: Service that, if promptly provided, (within the limits defined by the guide- does not determine the short term prog- lines). nosis but that it is required based on The conditions of groups A and B are to be pain, dysfunction or disability. To be treated as priorities. The conditions of groups provided within 30 days. C and D are not to be treated as priorities:■ D: Service that can be planned within a for indication and times, please refer to the longer period of time since it would not national and international guidelines. Servic- impact prognosis, pain, dysfunction or es requested for patients who do not have disability. specific symptoms are not to be prioritized.The waiting lists must be divided between As regards the waiting lists for screeningthose requiring diagnostic procedures and exams, they should be separate from thosethose requiring treatment, which entail dif- of other categories and, if possible, theseferent parameters and health care issues. exams should be performed in facilitiesScreening and check-up procedures do not specifically dedicated and certified forfall into the priority category and must not these types of services.be included in the general waiting lists, but The patients who are candidates for prior-they must follow specific paths set out by ity paths (Group A and B) can be identifiedthe facility that has performed the treat- by adopting methods that enable an imme-ment or has formulated the first diagnosis diate recognition. As a cyto-hystologicalaccording to the Guideline for that particu- diagnosis is fundamental for an adequatelar specialty. stage determination and treatment plan, the timeframe for these exams must be ex-7.6. Waiting times in oncology diseases tremely short (7 days maximum).It is necessary that the diagnostic exams (di- As for the waiting lists for treatment, theagnostic imaging, endoscopy, clinical pa- issue regarding their time reduction is morethology) and the treatments for patients complex and not-easily solvable in the shortwith confirmed or highly suspected diagno- term without an overall, drastic reorgan-sis of an oncology disease, have priority over isation of the entire healthcare systems. Im-other diseases. Except for cases of emergen- plications and control methods are verycy within the oncology area, both of a surgi- complex and different between surgery,cal and medical nature, the conditions that chemotherapy and radiotherapy.would require absolute priority are divided Even in the case of surgery and chemother-into 4 different groups of patients: apy, there are different types of patients for■ Urgent diagnostic priorities (within 3 whom different priorities must be applied days): in relation to the clinical condition and the - patients with an oncology disease in progression/aggressiveness of the disease. rapid/symptomatic progression, These timeframes should be observed: - serious complications related to the ■ Urgent priority treatment (within 3 days): treatments provided; - patients with an aggressive/rapidly■ Diagnostic priority for an adequate ther- growing cancer, apeutic program (within 10 days): - patients with a highly symptomatic - patients with a confirmed or suspected condition, diagnosis of cancer or cancer relapse, - treatment complications; - patients at an initial stage or with a re- ■ Standard priority treatment (within 15 lapse of a neoplastic disease, days): CCLIII

Summary of the Report - patients diagnosed with a neoplastic/ medicine physician) and/or by specialists relapsed condition and who require a in endoscopy; the assumption of respon- specific treatment. This group includes sibilities is therefore shared (control most clinical conditions occurring in mechanism); in particular the appropri- solid tumours and a significant part of ateness of choices and/or of the sequence oncohaematology conditions. These of priority investigations must comply are diseases that, especially in the op- with the consolidated guidelines (“Imag- erable stage, benefit from very prompt ing diagnostic. National guidelines of treatment; reference” issued by SIRM, AIMN, AI-■ Low priority treatment (within 30 days): NR, ASSR); as provided for by current - patients with slow-growing cancer for laws, these choices are the responsibility whom a delay in starting the treatment of the prescribing physician, but also of would not affect the prognosis; the imaging diagnostic physician who■ Palliative therapy approach (within 60 may change the type of investigation. days): This way the characteristics of appropri- - asymptomatic patients who are candi- ateness for access by the individual pa- dates for palliative therapies and for tients as well as the correct diagnostic whom a quick start of the treatment is procedure are identified. not necessary. ■ Surgical treatments Given the possibilityGroups A and B require priority of treat- that patients, whose characteristics mayment. For these two groups a delay above 3 exclude them from surgery, may be con-to 15 days respectively, before starting the sidered for this treatment, highly preva-optimal treatment, from the day of the di- lent is the application of national and in-agnosis/stage determination, is not accept- ternational guidelines on the appropri-able. ateness of surgical interventions in on-Groups C and D do not represent a priority cology and rules for professional correct-even though an acceptable timeframe for ness, on scientific updates and constantstarting treatment is expected. review of the parameters to be used forAs for radiotherapy, the following param- determining the appropriateness of sur-eters are to be applied: gery. The determination of the appropri-■ Treatments to be started within 15 days: ateness of the indications may be guar- - presence of clinical conditions suggest- anteed by the sharing of decisions by ing that a possible delay may potential- multi-disciplinary teams which periodi- ly jeopardize the probabilities to ob- cally meet in order to discuss the individ- tain the expected therapeutic outcome, ual clinical cases and their treatment - treatments aiming at relieving symp- within standard or investigational proto- toms; cols. Also possible would be the institu-■ Treatments to be started within 30 days: tion of surveillance bodies composed of - elective treatments with curative objec- an adequate number of professionals tives; within the surgical and oncology areas,■ Treatments to be started beyond 30 days: external to the Institution, who should - planned adjuvant treatments, integrat- also have the task of drafting periodic re- ed in sequential therapeutic strategies ports on the activities carried out in each hospital. The experiences of other coun-Appropriateness of the treatments tries are definitely positive as regards the■ Diagnostics. The diagnostic appropri- results obtained through this type of au- ateness for oncological pathologies is de- dit system. Specific recommendations, termined by the primary care physician communicated also to citizens and pa- (General Medicine Physician, Specialist tients, must be made regarding the mini- Physician) and confirmed by the imaging mum requirements in terms of experi- diagnostic physician (radiologist, nuclear ence and volume of surgeries performed CCLIV

Summary of the Report by the individual surgical team in previ- mechanisms must be taken into consid- ous years, for each type of pathology, eration; within the oncology area. These recom- ■ The setting up of a regional oncology mendations may represent determinant network for clinical-healthcare services factors in terms of accreditation and cer- must be supported, under the coordina- tification obtained by the facility for the tion of the oncology facilities of excel- performance of the surgery and therefore lence, with an identification of all Oncol- for the treatment of the individual cancer ogy Departments, also inter-facility, op- pathologies (facilities of excellence). erating in the territory. This network,■ Radiotherapy. The category to which the besides supporting healthcare services at patients belongs (based on the type and a higher level, must guarantee the reduc- stage of the disease, condition of the pation of waiting times and costs, as de- tients, etc) in compliance with the prior- scribed above, thanks to a better appro- ity parameters of the “programmatic priateness of prescribed treatments, al- lists” is determined by the primary care ways agreed upon by multi-disciplinary physician (General Medicine Physician, teams. Specialist) and confirmed by the physician specialized in radiology: the respon- 7.7. Appropriateness of services sibility is therefore shared (control mech- In the last few years, there has been a grow- anism). In particular, the appropriate- ing attention and sensitivity demonstrated ness of the decision must be compliant by the facilities toward the importance of with the consolidated guidelines (NCI, determining the appropriateness of the ser- AIRO, AIOM, etc.). As set forth in the vices provided, paid by SSN, and in partic- applicable laws, these decisions are the ular of the indicators measuring some as- responsibility of the prescribing physi- pects of the quality of the services and use cian but also of the specialist physician of healthcare resources, in order to pro- (radiologist) who may change the type of mote the improvement of the quality of ser- treatment. Any change in the type of ra- vices and healthcare provided. diotherapy carried out, must be ex- Within the scope of the SiVeAS Project, plained by the radiotherapist. several analyses models have been devel-■ Medical treatments. Also in this case, the oped for this purpose, among which are requests for medical treatment, based on the “Assessment of the performance of re- the above listed priorities, must be con- gional healthcare services” developed by firmed by the oncologist; therefore the re- the Management and Healthcare Labora- sponsibility is shared. The confirmation tory of Scuola Superiore S. Anna di Pisa of the appropriateness of services and pre- and the “Analysis of the variations in hos- scriptions, based on the guidelines formu- pitalisation”. The first provides for a set of lated by the appropriate scientific organi- 34 indicators applicable to pharmaceutical, sations (AIOM, ESMO, ASCO), is advis- hospital, district and collective/prevention able. care, regarding specifically the measure-From a general point of view, in terms of ment of appropriateness, in clinical and or-controls and confirmation of the appropri- ganizational terms, as well as in terms ofateness, the following initiatives should the efficiency of healthcare services. Thepossibly be carried out: indicators are then illustrated in a graph■ Having a clear understanding of the for an immediate understanding of the waiting lists and of their evolution over complex situation of the Region in ques- time, at the level of the individual hospi- tion. The second one, by analysing the vari- tal and Region; ations in hospitalisation rates in the vari-■ In the case of non-appropriateness deter- ous territorial aggregations, enables the mined by the control committees, estab- identification of the services that, being lished for control purposes, punitive characterised by a high variability within CCLV

Summary of the Reportthe territory, not explainable in epidemio- the Hospital Discharge Records (SDO).logical terms, may be an indication of a po- All the indicators have been calculated intential non-appropriateness. reference to the hospitalisations occurringThe Healthcare Agreement 2010-2012 inin the period of time between 2001 andtroduces a wide range of indicators, among 2009, in order to allow for a more accuratewhich are some specifically directed to the interpretation of the results and a moremonitoring of organisational appropriate- correct reading of the “appropriateness”ness, further updating the list of DRGs at concept. This data is available on the por-high risk of appropriateness, if provided tal of the Ministry of Health in the sectionwithin ordinary hospitalisation. dedicated to hospitalisations.On this subject, the Ministry has recently Within this area, the Ministry plays a sig-published the indicators of organisational nificant role as a guarantor of the transpar-appropriateness, under attachment 3 of the ency of SSN by promoting the cooperationHealthcare Agreement, and the “Appropri- between Government and Regions towardateness Operational Programme”, an in- a constant improvement of the flows of in-depth study and experimental application formation from the New Health Informa-of indicators in order to determine the level tion System and of their use for the purposeof appropriateness of hospitalisations due of analysis, monitoring and control of theto the lack of other forms of care, accord- care provided, and support of health plan-ing to data from the information flow of ning activities.Figure. Target chart. Region Pharmaceutical care (AF) Community care (T) AF3_2% statins with expired patents AF5 gross expenditure T14 % re-admission within 30 days for pro capite adult psychiatric patients H1_1 ordinary hospital T13 major amputation rate admissions rate H2 performance index mean T12 rate of hospital admissions for hospital stay for surgical DRG paediatric gastrointestinal disorders H3 % Medical DRG from T9 % of day hospital admissions surgical depts for diagnostic purposes H4 % laparoscopic T4 COPD hospitalisation rate cholecystectomy in day surgeryH5 Essential Levels of Care surgical T3 overall diabetes DRG: % day-surgery admissions hospitalisation rate H6 Essential Levels of Care medical T2 hospitalisation rate for DRG: hospital admissions rate decompensated heart failure H9 % of caesarean births P2 paediatric vaccination H10 % of re-admissions P1 flu vaccination H11 % femur fractures operated H14 % short-stay medical within 2 days ordinary admissions H13 Medium-stay pre-surgical admission Hospital care (H) Community prevention (P) CCLVI

Summary of the ReportFigure. Diabetes mellitus with complications – ACC 2007 diagnosis 0050 (Year 2009).). 6 Piedmont Marche Standardised hospitalisation rate per 1,000 inhabitants Aosta Valley Lazio Lombardy Abruzzo Aut. Prov. of Bolzano Molise 5 Aut. Prov. of Trent Campania Veneto Puglia Friuli Venezia Giulia Basilicata 4 Liguria Calabria Emilia-Romagna Sicily Tuscany Sardinia 3 Umbria 2 1 0.94 0 0 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000 Resident population per territorial area7.8. Appropriateness and guidelines in the professional figures, i.e. general practi-oncological diseases tioners, specialists in radiology/nuclear cli-Defining criteria of appropriateness in on- nicians, pathologists, surgeons, medicalcology and hemaeto-oncology and provid- oncologists, radiotherapists and pain anding common guidelines on such criteria lie palliative therapists, in diagnostic and ther-at the core of achieving consistent health- apeutic decisions.care across Italy. By identifying criteria of appropriatenessAs a result, this approach will lead to bet- we should also be able to narrow, and pos-ter standards of care and better and more sibly close, the gap among the various Re-rational use of the resources available, as gions of Italy and among the various areaswell as comprehensively lower healthcare within the Regions themselves.expenses for superficial diagnostic and This process should be in accord with thetherapeutic services. A balance must be National Oncological Plan that includesstruck between innovation and results “full management” of oncology patients bywithin a scientifically-validated context the National Health System and the everwhereby it is possible to offer new technol- increasing “shift” of patient care from theogies only to those who can truly benefit hospital to the outpatient surgery and tofrom them. home care.To achieve regular and coherent standards Criteria of appropriateness must be estab-of care it is necessary to define criteria of lished for all oncological and hemaeto-on-appropriateness for diagnosis, staging, cological diseases. The Ministry of Healththerapeutic strategy, the approach accord- Document no. 3 “Diagnostic and therapeu-ing to stage and follow-up procedure so tic appropriateness in oncology” serves as athat a global view of patient management model for developing subsequent flow-by each pathology can be obtained and all charts through the cooperation of “scien-citizens can receive the “best” care given tifically-recognised” experts in the varioustheir clinical situation and not “all” in an pathologies and through a truly multidisci-acritical manner. plinary approach.To reach this goal, we must search for a The objective should be to “build” diag-multidisciplinary approach that involves all nostic-therapeutic guidelines for the vari- CCLVII

Summary of the Reportous entities that, on the one side, take into the various phases for promoting cardiovas-account the resources available and, on the cular health within departmental organisa-other side, “obligate” doctors to follow tions, providing citizens with points of ac-them in terms of the indication and timing cess to adequate systems and assuring theof diagnostic, stadiation and therapeutic efficacy and comprehensiveness of the careprocedures. pathways and the continuum of care. TheObviously, doctors must be free to decide programming defines the functions, profes-autonomously, and their decisions might sional skills required, pathways for acutenot comply with the flow-chart or diagnos- patients, the operational and instrumentaltic-therapeutic guidelines. In this case, the standards and the organisation of the vari-reasons underpinning the doctor’s decision ous functional components that make upmust be clearly illustrated. the integrated network of services for thePathology networks play a key role in this care of cardiovascular patients. This inte-process and have already been implemented grated network comprises the acute cardio-in various regions throughout Italy. Their pathic patient network, the cardiology emer-advantages are clear not only in terms of gency network, which also identifies path-providing consistent care and reducing ways for acute patients, the network forwastefulness, but also in terms of creating chronic cardiopathic patients with integra-Centres of Excellence or Comprehensive tion between hospital and community, theCancer Centres able to care for patients with post-acute rehabilitation network, the sec-specific pathologies, for example, rare tu- ondary long-term prevention network andmours, or with specific clinical conditions, the paediatric cardiology network.such as patients with multimorbidity. In terms of cardiovascular surgery, the objective and responsibility of this branch of7.9. Appropriateness and guidelines in medicine is to manage cardiopathic pa-cardiovascular diseases tients requiring surgical treatment in bothAppropriateness of care to cardiovascular acute and chronic phases and to develop di-patients has been the subject of specific agnostic and treatment pathways for theseanalysis by a scientific work group estab- patients together with Cardiology. Withinlished at the Ministry of Health. The final this context, the Centres for Cardiovascu-document has provided the elements need- lar Surgery play a specific role in terms ofed to define appropriate standards for the both the emergency cardiology networkfunctional structure and organisation of and the chronic cardiopathic network. Forcare provided to cardiovascular patients, cardiovascular surgery, the Centre identi-indicating the necessary procedures and in- fies the pathologies for which hospital staysdicators for accreditation. The key model is are appropriate, the procedural require-the integrated network of services and user ments, volumes of activity, estimates of de-identification to be created by achieving mand and organisation and optimisationmaximum operational and functional co- of supply.operation among all structures interested The Centre also establishes the criteria ofin the diagnosis, therapy and prevention of appropriateness of Cardio-TC and Cardio-cardiovascular diseases so that patients RM, as well as the features of the vascularmay have an overall assessment of the dis- surgery and interventional radiology struc-ease and so that a diagnostic and therapeu- tures and the care pathways and structuraltic approach that is not confined within requirements for cerebrovascular patients.strict disciplines can be identified. Onesuch model is the Hub & Spoke model 7.10. Assessing and monitoring the qualitybased on a series of key elements, such as of care and performance of health systemsgeographical reach, level of care of the The quality of the healthcare system stemsstructures, development of care protocols. from a multi-dimensional approach aimedThe goal of the programming is to integrate at constantly improving six areas: accessi- CCLVIII

Summary of the Reportbility, efficacy, effectiveness, fairness, safe- model founded on four axes of protectionty, acceptability/patient-focus. and guarantee of the National Health Ser-By assessing performance, quality can be vice was shared:monitored and/or assessed in terms of ■ health (health protection and level ofreached target goals. care guarantee) ⇒ efficacy;At national level, the monitoring system of ■ resources (good use of economic-finan-Essential Levels of Care (LEA) stands as an cial resources guarantee) ⇒ efficiency;important and fundamental structured sys- ■ rights (customer satisfaction and citizentem of multi-dimensional assessment and participation guarantee) ⇒ empower-as a benchmark for developing instruments ment;and methodologies aimed at making the ■ values (fighting inequality in healthcare)assessment of the centralised guarantee ⇒ fairness.and protection system more efficacious. On the basis of these axes, a total of 237Also at national level, the structured sys- indicators were chosen to be submitted totems for assessing performance already im- scientific companies and professional asso-plemented on national data are: ciations for sharing. Furthermore, citizens’■ Performance assessment of Regional associations will be directly involved in the Health Services; indicators concerning the empowerment■ National Outcome Programme. criterion. All indicators, analysis methodsThe “National Outcome Programme and data dictionary models will be submit-(PNE-2) – Assessment of the outcomes of ted to the regional authorities for approvaltumour care and chronic pathologies in before being published on the Ministry ofprimary care” represents the development Health and AgeNaS websites.of a pathway launched with the project The following evaluation systems are cur-Mattone no. 8 – Misura dell’Outcome rently adopted at regional level:aimed at comparatively and systematically ■ multidimensional evaluation structuredmeasuring the outcomes of health interven- systems;tions at provider (production) level and at ■ mixed systems supporting one or morepopulation (customer) level. The recom- levels of care or of specific dimensions ofmendations and results emerged from the care quality;“Progetto Mattoni del SSN - Misura ■ systems directly linked to Realignmentdell’Outcome” led to the development of: Plans.■ in 2008, the PROGRESSI (PROGRam- In the Regions subject to Realignment ma ESiti) programme, which intended to Plans, indicators linked to rehabilitation further develop the methodology for the operations and Essential Levels of Care production of outcome estimates at na- (LEA) requirements are the main point of tional level and the instruments neces- reference of every evaluation procedure. sary for outcome assessment; As far as involving stakeholders in the eval-■ in 2009, the “Performance evaluation: uation, the Regions appear to clearly fa- evaluation programme on the decisions vour directive levels and professional net- and activities of healthcare facilities - works, while cross-sectional sectors and PNE1” programme financed with funds citizens are only marginally involved. from the Committee for Medical Collab- The variety of performance evaluation sys- oration (CCM). tems currently available at regional level inOn a mandate from the Ministry of Health Italy is an important resource of the health-and the regional governments, Italy’s Na- care system that, despite the rapid evolu-tional Agency for Regional Health Services tion and precarious stability of certain so-(AgeNaS) is responsible for developing a lutions, makes it possible to seize the bestsystem to monitor health service quality. opportunities fairly and transparently onlyBased on literature analysis and interna- through further coordinated action. Thetional and national experiences, a macro- “stewardship” function promoted by the CCLIX

Summary of the ReportWHO is a specific responsibility of the Ital- services. For example, the process for plan-ian national health service through which ning a hospital stay is often still ambiguous.to guarantee transparency and account- Patients expressed further dissatisfactionability at all levels by strengthening moni- with care received on a day-to-day basistoring activities, publishing outcomes and during their hospital stays, with 8.0%divulging best practices at national level. (14.5% in the South) reporting that for reasons unclear to them they went at least a7.11. Customer satisfaction with the Na- day without being seen by a doctor or re-tional Health Service ceiving medical treatment, while 11.5%There is a strong link between service qual- (18.1% in the South and Islands) reportity and user satisfaction. In terms of healththat they received different informationcare, customer satisfaction should be one from different doctors.of the main signs that objectives have been Yet the most problematic issues emerge pri-achieved. marily from an analysis of patients’ opin-The investigation conducted by the Minis- ions on the procedures for scheduling ap-try of Health through the Centre for Social pointments and waiting lists. Indeed:Investment Studies (Censis) and presented ■ as widely reported across various mac-in 2010 on the expectations, opinions and roareas, a minor percentage of usersevaluations of Italians with respect to (higher in the South and Islands) sched-healthcare provided new data on perceived uled their hospital stays through region-quality and the level of satisfaction of citi- al (31.0%) or hospital (21.3%) Consoli-zens. An analysis of the data clearly reveals dated Booking Centres (CUP), whilethree levels of satisfaction. The majority of most preferred to liaise directly with theItalians feel that they have a very positive hospital (47.7% of Italians surveyed,relationship with the national health ser- 59.2% in the South);vice with regard to first access services (pri- ■ of the users that scheduled through re-mary care general practitioners and paedia- gional Consolidated Booking Centres,tricians, local pharmacies). Critical areas 57.5% reported long lines before beingconcern hospitalisation, in particular con- able to speak with an operator, whereascerning the disadvantage of southern Re- among those who liaised directly withgions in terms of numbers of hospitals and the hospital chosen for their diagnosticemergency rooms and central regions as far exam, 48.7% (55.4% in the South andas waiting time for hospital and emergency Islands) reported waiting over 20 min-services. Decidedly more critical were the utes at the desk;evaluations regarding the new local servic- ■ 36.4% feel that they had to wait too longes, and, specifically, the areas of social- on the waiting list and 17.5% believehealth integration and chronic illness care. that if there had not been a waiting listWhile on average 3 out of 4 Italians believe or if the wait had been shorter, theirthat cases of malpractice are rare, it should pathway of care would have been betterbe noted that the percentage falls to 58.3% and that the waiting list adversely affect-in southern Italy and the Islands and is ed their access to care.around 90% in the North. In relation to the system of outpatient diag-The feedback obtained from citizens who nostic services, 70.6% of the users sur-have been hospitalised in the last year veyed feel that the issue of waiting lists isshows that the vast majority of patients are the one most in need of improvement,essentially satisfied with the quality of care whereas 27.2% indicates investments inreceived. newer and more efficient machines, 25.5%While, overall, patients have a positive opin- cites the organization of appointments andion of their own hospitalisation experiences, 25.9% the organization of the booking sys-a small number reported problems relating to tem, and a mere 6.7% indicates personnelmalfunctioning and poorly managed hospital availability and training. CCLX

Summary of the ReportOn the whole, Italians are satisfied with (among others) by Law no. 172 of Novem-the services provided by the national health ber 13, 2009 on the “Establishment of thesystem. Their trust appears to stem from Ministry of Health and increase in the to-the universal and free nature of the system. tal number of Under Secretaries of State”,This is likely the reason why in the most aimed at monitoring the quality of regionalwidespread and accessible areas of healthhealthcare activities as compared to the es-care, such as general medicine and local sential levels of the services delivered. Ad-pharmacy services, the percentage of trust ditionally, this need is also confirmed byis so high. At the same time, Italians feel the Legislative Decree concerning “Provi-that the lack of accessibility due to waiting sions for the internal revenue independencelists and the availability of services is the of ordinary statute Regions and of Provinc-most critical area. es, and for the determination of standardFor a quality evaluation and satisfaction costs and requirements in the health sec-system to become a real tool for continu- tor”, currently under definition, which inously improving service quality, the opin- Article 22, paragraph 2, provides that “forion of citizens must become an integral the determination of the Regions’ standardpart of a constant and systematic monitor- costs and requirements, reference shall being system that helps create indicators and made to the information stored in theestablish methods that make it possible to NSIS”.intercept signs of mismanagement and Within the context of the situation existingidentify margins of improvement. in the different Regions in terms of matu- rity of the regional information systems,8. Healthcare online differences in the methods of use of techno-The issue of healthcare online – or elec- logical innovation depending on the specif-tronic healthcare – has been the subject of ic organizational models implemented innumerous initiatives at the European, na- the Regional Health Systems, as well as thetional, regional and local level for the dis- different investment capabilities of the Re-semination of eHealth as a standard tool gions, all current and future projects shouldavailable to operators, patients and citizens have as common denominators, on the oneto improve the quality of care and the pro- hand, the dematerialization of health re-ductivity of the healthcare sector, with a cords, and on the other the harmonizationpositive impact also in terms of sustainabil- of online healthcare solutions. For this pur-ity of health systems as a whole. pose, it is also essential to facilitate theIn Italy, the initiatives in progress are in sharing of initiatives undertaken through-line with the EU’s strategic approach and out the national territory and the adoptionfall within the strategic framework defined of best practices.by the New Health Information System, As regards the dematerialization of healththe Electronic Health Plan, and the Health records, the Ministry of Health is conduct-Card system. ing a series of activities and has drafted aThe online healthcare of the future cannot document containing “Guidelines for thebe designed without taking into account dematerialization of clinical records in im-the ongoing evolution of the national stra- aging diagnostics”. This document hastegic framework of reference: the New been prepared by a work group composedHealth Information System (NSIS). of experts from the Ministry and otherThe need for local information systems central government agencies, as well as rep-made available through the development of resentatives of health associations and sci-electronic healthcare and able to generate entific societies. Its purpose is to provideand provide, within the NSIS, quick and the General Managers, Healthcare Manag-reliable quality data is now more stringent ers, Information System Managers, andthan ever, considering the institutional managers of Imaging Diagnostics, Radiol-tasks of the Ministry of Health, as set forth ogy and Nuclear Medicine Departments CCLXI

Summary of the Reportand Operating Units the guidelines re- centre where citizens can find a range ofquired to handle text and image clinical high social-value services in addition todocumentation obtained directly in digital medicinal products.format, in compliance with current regula- With reference to FSE systems, in order totions, and to prescribe practical and feasi- support the implementation of a single reg-bility directions for the complete digitiza- ulatory framework required to define a na-tion of diagnostic reports and images. A tional reference model and at the same timeformal opinion on the document has been to leverage the results achieved at all levelsreceived from DigitPA (formerly CNIPA) of the SSN, the Ministry of Health estab-and from the Personal Data Protection Au- lished in 2008 an inter-institutional panelthority. The document is currently being whose members, in addition to internalshared with the Regions, and will be the and external Ministry experts, also includesubject of an understanding within the representatives of the Ministry for Public“Conferenza Stato-Regioni” (State-Re- Administration and innovation, Regiongions Permanent Conference). The Minis- representatives, and a representative of thetry is also planning the preparation of ad- Personal Data Protection Authority in theditional Guidelines in support of clinical capacity of observer. Consistently with itsand healthcare records, including the re- mandate and in line with the need repeat-sults of laboratory tests. edly expressed by the Personal Data Pro-As far as the harmonization of online health- tection Authority, the Panel has formulatedcare solutions is concerned, the Ministry of a proposal to regulate the FSE at the na-Health has identified a series of priority intional level. This proposal has been includ-tervention areas to promote, in line with the ed in the government’s bill proposed by thenational strategic framework, the imple- Minister of Health concerning “Clinicalmentation of local information systems de- trials and other healthcare provisions”, ap-signed to provide practical support to pa- proved by the Council of Ministers on 10tient care as well as to the governance of the March 2011.National Health Service (SSN); these in- The Panel has also defined national Guide-clude the Consolidated Booking Centres lines for the implementation of an FSE sys-(CUP), the Electronic Health Record (FSE), tem, identifying the characteristics of thetelemedicine, and web transmission of pre- FSE and of the patient summary (a summa-scriptions and medical certificates. ry of the patient’s medical history), the in-As regards the regional CUP systems, the frastructural aspects, technological stan-Ministry of Health in consultation with the dards, and levels of security and data pro-Regions has set up national guidelines intection, in accordance with applicable pri-tended to harmonize CUP systems through vacy regulations. This document was thethe definition of consistent minimum re- object of an Understanding by the State-quirements of such systems at the national Regions Permanent Conference on 10 Feb-level. The guidelines focus primarily on or- ruary 2011 and was published in the Offi-ganizational-managerial and information- cial Journal no. 50 of 2 March 2011. Theal-semantic aspects, as well as on function- Panel is currently working on the prepara-al aspects, as prerequisites for an effective tion of an implementation directive which,use of the new technologies. The inclusion once the proposed regulation to be includ-within the guidelines concerning the CUP ed in the aforesaid Bill is effective, will reg-systems of community pharmacies as a po- ulate the different aspects concerning thetential channel for citizens to access book- establishment and use of the FSE, includinging services was later confirmed by Legisla- its contents, the guarantees and protectiontive Decree no. 153 dated 3 October 2009, measures to be adopted in processing per-which outlines a new model of pharmacy: sonal data to ensure respect of the patient’sthe “full-services pharmacy”. According to rights, the methods and different levels ofthis model, the pharmacy is a healthcare access to the FSE. CCLXII

Summary of the ReportAs to telemedicine, it is believed to be one line, a decree issued on 26 February 2010of the main areas of application of online by the Minister of Health in consultationhealthcare, as it promotes social and health with the Minister of Labour and Socialintegration by promoting innovative forms Policies and with the Minister of Economyof home care. For this reason, a technical and Finance, having obtained the opinionPanel on telemedicine has been formed at of INPS, regulates the methods for the elec-the Superior Health Council with the ob- tronic transmission of medical certificatesjective to put in place specific national from SSN physicians to INPS and from theguidelines aimed at supporting the system- latter to private and public sector employ-atic use of telemedicine within the SSN. ers.The purpose of the Panel is to outline a In order to orient its initiatives and actionsstrategic framework that will encompass also in line with the priorities set at EU lev-the primary areas of application of tele- el, in 2010 the Ministry of Health partici-medicine and will provide a basis to ana- pated, together with a large group of Mem-lyze models, processes and methods for the ber States, Entities and Associations of theintegration of telemedicine services into healthcare as well as the electronic commu-clinical practice, define common taxono- nications industry, in the development of amies and classifications, as well as aspects project proposal, submitted to the Execu-concerning the regulatory profiles and fi- tive Agency for Health and Consumersnancial sustainability of telemedicine ser- (EAHC) and to the Directorate General ofvices. The Panel is composed of members the Information Society and Media (DGof proven scientific excellence and strong INFSO), as part of the Second Communityprofessional competence. The guidelines Action Programme in the field of health.aim to identify the fundamental require- The project proposal has been evaluatedments for the development of telemedicine positively and will be co-financed throughin our Country. two EU financial instruments: joint actionIn regard to the ePrescription (digitization and thematic network. The purpose of theand electronic transmission of prescrip- project, named “eHealth Governance Ini-tions), the Ministry of Health considers its tiative”, is to create a governance mecha-development essential, particularly in view nism through which to coordinate eHealthof the resulting positive impacts in terms of activities at EU level.clinical and care processes, including easier The project is in the process of being for-access to treatments, more accurate moni- malized and will have a duration of 36toring and supervision of same, better pre- months starting in 2011.vention of clinical errors, lower social The Ministry of Health intends to continuecosts. At this regard, Law Decree no. 78 of with the process it has undertaken, strength-31 May 2010, containing urgent measures ening its role as promoter and implementerfor financial stabilization and economic of initiatives for the development of onlinecompetitiveness (converted, as amended, healthcare, both at Community and at theinto Law no. 122 of 30 July 2010), sets out national level, through coordination activi-the equivalence to all legal effects between ties aimed at orienting, and therefore opti-a paper prescription and a medical pre- mizing, the efforts and resources madescription transmitted via the web, creating available by all the stakeholders.a regulatory basis for the concrete imple-mentation of the ePrescription to the na- 9. Investments in technology and intional level. The above-mentioned decree healthcare building projectsalso provides that the same platform avail- The policies for the planning of public in-able for the electronic transmission of med- vestments dedicated to the structural andical certificates should also be used for technological assets of the National Health-sending prescriptions. care Service have followed closely theWith reference to medical certificates on- course of the general policies for the im- CCLXIII

Summary of the Reportprovement of healthcare services. The ob- framework of institutional planning Under-jectives initially identified by legislators, in standings pursuant to Article 2, paragraphArticle 20 of Law no. 67/1988, such as the 203, of Law no. 662/1996, and 51 are Plan-building renovation and technological up- ning Agreements in accordance with Articlegrading of public healthcare facilities and 5-II of Legislative Decree no. 502/1992. Inthe construction of care homes for elderly particular, 11 Planning Agreements wereand non self-sufficient patients, have been signed in the 2009-2010 period.expanded with specific provisions for ac- At 30 September 2011, approximatelytions to achieve compliance with building 97.2% of the resources allocated in theand system safety regulations, re-establish signed Agreements were contractable, andthe balance between the hospital and the an expenditure of approximately 8.986 bil-community, and create spaces for the con- lion euro was authorized.duct of independent professional activities However, strong differences persist in thewithin public hospitals. times of signing and implementation of theLaw no. 67/1988 authorized a multi-year Agreements due to the different regionalinvestment programme amounting to Lit. complexities. The different evolution in the30,000 billion, equal to 15.494 billion eu- use of the resources is the result of the ex-ro, organized in different phases. The re- perience gained by the different Regions, assources initially allocated were subsequent- well as of the planning solidity ensured byly increased to a total of 24 billion euro for the presence of a regional plan for the reor-the multi-year programme of healthcare ganization and improvement of the hospi-projects. tal network, and/or of the local health ser-In order to overcome the issues that arose vices system in general, conditions whichduring the first phase of implementation of have allowed a rapid and effective imple-the extraordinary investment programme, mentation.issues caused by the pulverization of the The selection of the actions to which the in-funds and the lack of an organic project, vestment programme’s resources should bethe Regions and the central Government allocated reflects the growing adoption byexercised their political determination re- the Regions and the Ministry of a sharedquesting in the second phase of the pro- “planning culture”, in the widest sense ofgramme a stronger planning capability in the term, i.e. not only the setting up of aconcentrating the fundings on a limited methodological planning process, but alsonumber of strategic and consistent projects an approach that extends across the otherwithin a network logic that requires large development and sector policies with re-reference hospital facilities functionally spect to particularly significant healthcareconnected with the district facilities. requirements.For the implementation of the secondphase, the Planning Agreement (Accordo di 10. 2000-2006 European Structuralprogramma) was selected as negotiated Funds and 2007-2013 National Strate-planning tool. An essential element of the gic FrameworkPlanning Agreement is the Planning Docu- A National Strategic Framework (QSN)ment, which illustrates the planning of the has been developed on the basis of the con-parties involved and defines the strategies tribution provided by the different centraland the general and specific objectives of Administrations and by the Regions, andthe investments envisaged in the Agree- on the basis of a very intense partneringment. process between the Administrations andAt 30 September 2011, 58 Planning Agree- the economic and social parties. The QSN,ments and Supplementary Agreements had established under Article 27 of EC Regula-been signed by the Ministry and the Regions tion 1083/2006, is the planning documentand Autonomous Provinces, 7 of which are with which Italy pursues the objectives setMaster Planning Agreements within the by the EU cohesion policy 2007-2013. In CCLXIV

Summary of the Reportparticular, the Italian government has iden- 11,000,000 euro, relates to the “Capabilitiestified 4 objectives and 10 specific priorities Reorganization and Strengthening Plan” or-for its 2007-2013 planning. ganized into two mutually functional parts:The overall strategy relies on resources ■ the Technical Support Operating Projectmade available both by EU and national re- focusing on the individual policies andsources. aimed at meeting the needs for supportWhile not specifically included in the QSN, and institutional cooperation expressedthe theme of health is a key intervention ar- by the Regional Administrations of theea both in the domain of service objectives Convergence Objective;and in that of regional operating pro- ■ the Internal Reorganization Plan (PRI),grammes, which show a special attention promoted exclusively through internalto projects related to the development of resources of the Administration, the pur-eHealth, the strengthening of infrastruc- pose of which is to improve the manage-ture and public social and health services, ment and implementation of the POATand the promotion of urban and rural im- through the appropriate Operating Unitprovement projects. with direction and coordination respon-Within the QSN, the Ministry of Health sibilities.owns to two projects: Through the delivery of technical support■ system and technical support actions for services to the Regions of the Convergence service objectives – ADI project; Objective (Campania, Puglia, Calabria and■ technical support operating project Sicily) the project aims to meet the regional (POAT Salute). requirements, identified mainly on the ba-The general objective of the ADI Project is sis of the 2007-2013 regional planningto support the Southern Regions in the documents and of the results emergingplanning and implementation of the from the numerous meetings and exchang-planned home care services in a manner es with the individual regional administra-that is integrated within the communities tions. These requirements essentially con-(involving all the social, health and care cern four macro-areas:services) and monitored according to con- ■ planning and direction tools for the im-sistent criteria. plementation of the interventions;The project has been funded with FAS re- ■ monitoring and assessment methodolo-sources for 1 million euro, and the first gies and techniques;phase, financed with a first installment of ■ information on the contents and actions500,000 euro, has been completed. For the relating to the management of sector in-next two years, as soon as the funds of the terventions;second installment (500,000 euro) are ■ knowledge of the tools to establish coop-available, further technical support activi- eration networks and to come in contactties will be carried out in collaboration with significant experiences at the na-with the Ministry of Labour and Social tional and EU level.Policies and the Department of Family Pol-icies of the Presidency of the Council of 11. Healthcare research: Reality andMinisters. perspectivesThe POAT is part of the National Gover- Healthcare in line with scientific and tech-nance and Technical Support Operational nological progress must use the instrumentProgramme (PON GAT) European Region- of research and perceive it as a true invest-al Development Fund 2007-2013 and with ment. Indeed, there can be no good health-reference to Objective II.4 “Strengthening care without good research.of the operating structures and responsibil- As a strategic health policy instrument, theities of the Public Administration”. research funded by the Ministry of HealthThe project, which will have a duration of presents a number of particular aspects. Itthree years and an expected cost of is broken down into current research and CCLXV

Summary of the Reporttargeted research. The former (current re- This setup is further evident in the fundingsearch) applies to Scientific Institutes of set aside in recent years, where the strategyResearch, Hospitalisation and Healthcare, has been to increase the critical mass of re-whereas the latter (targeted research) is search to face issues with a high social im-open to all NHS researchers. Both consti- pact such as cancer, without neglectingtute priority objectives for the improve- clinical governance innovation and the op-ment of the population’s health, in order to timisation of the organisational dimensionfavour the experimentation of ways to op- of health services.erate, manage and organise health services Therefore in recent years, due to this par-and clinical practices, to improve multi- ticular commitment, translational researchprofessional integration, continuity of care has occupied a prominent position, creat-and communication with citizens. ing synergies between basic and clinical re-Targeted research addresses institutional search, with the ultimate aim of transfer-subjects: Regional Authorities, ISS, ISP- ring as rapidly as possible the most ad-ESL, AgeNaS, public and private scientific vanced innovations and knowledge to theinstitutes of research, hospitalisation and NHS and, therefore, to the citizen.healthcare and IZS, centred on the prepa- Funds for current research have an annualration of objective projects and, since the duration and are directed at making sure2009 call for projects, it is open to all NHS that the Institutions involved can, in theresearchers. To realise their projects, the context of their own recognition, carry outinstitutional recipients can use partner- their institutional research activities, with-ships with other public and private research in the lines of research approved. They areorganisations, Universities and even public distributed by measuring scientific andand private enterprises, on the basis of care performance.agreements and contracts for the perfor- As far as targeted research is concerned,mance, in the multicentre research field, of with its Targeted Research Call for Projectsspecific project parts. 2009, the Ministry gave all NHS research-Biomedical research and technological inno- ers the chance to present research projectsvation are characterising and profoundly whose evaluation, through the peer reviewtransforming care processes and health ser- system, is assigned to reviewers who pre-vices. Within this innovation context, the assess the projects, who work abroad andway to be followed is that of a new treaty in are indicated by the prestigious NIH-CSRwhich the State, Regional Authorities, Uni- (a US governmental body dedicated to se-versities and businesses work together for a lecting and funding biomedical researchR&D promotion and support strategy whose projects). The final judgement lies with theapplication represents a qualifying and es- Assessment Committee whose memberssential point for the whole national system. are 2/3 foreign experts.With these premises, the Ministry of Again for the Targeted Research call forHealth’s consequent strategy is to favour projects 2010, which is currently ongoingthe aggregation of the Institutes belonging and to which the State has granted €to its institutional network, Regional Au- 82,127,000, the same spirit has been main-thorities, IRCCS, ISS, IZS, ISPESL, with tained and it is open to research projectuniversities and other public and private re- proposals, most of which translational, insearch centres. all areas of biomedical research. Further-The objective from a research point of view more, to strengthen the capacity of the na-is to promote the knowledge that research tional research system, through the trans-is aimed at improving the services offered fer of experience accrued abroad, a 10 mil-to citizens, that can occur both in the form lion Euro fund has been set up for “foreignof a new, more efficacious medicinal prod- research projects” performed in partner-uct and a new organisational model that ships between researchers operating in thereduces waiting times. institutions of the Institutional Recipients CCLXVI

Summary of the Reportand Italian researchers who have lived work conducted between the Ministry ofabroad for at least three years. The reason Health, whose responsible Department co-behind this choice was to avoid losing the ordinates, promotes and finances researchlevel of experience and know-how that Ital- studies, the IZSs and the National Refer-ians have carried and continue to carry ence Centres (CRN), which together witharound the world and to therefore allow a the ISS carry out strategic research activi-strengthening in contacts and partnerships ties from an institutional point of view,to allow Italian researchers living abroad studying and developing new diagnosticnot to feel abandoned by Italy and, on the strategies, perfecting and implementingother hand, to strengthen the national re- those that are already established, stan-search system thanks to the huge contribu- dardizing and validating operating proto-tion that these researchers can make to Ita- cols both in the field of food safety and ofly in terms of both quality and work meth- animal health and well-being, meeting theodology. Five million more have been set demand for high quality services, and en-aside for “co-funded research projects” in suring consistent levels of interventionwhich industry in the Italian biomedical throughout the national territory. Their ac-sector undertakes to co-fund the winning tion, carried out at grass-roots level thanksprojects with additional resources, at least to local diagnostic units, allowed ourequal to the Ministerial funds. This will Country to grow both from the healthmake it possible to increase the financial point of view, particularly in the area ofbacking made available to health research food safety, and from the business point ofand will help to create that partnership be- view, with significant results in the exportstween the world of research and the private of food of animal origin.sector in the citizen’s interest. As regards European research, the organiza-The Ministry of Health is involved in mul- tions that conduct research in the veterinarytiple European projects in support of re- sector participate in the research projects ofsearch. In particular, it is involved in a se- the 7th European Union Framework Pro-ries of ERANET projects where the partic- gramme. Additionally, through the imple-ipant States share their resources for joint mentation of a transnational notice that in-research programmes by financing, each volved 19 Countries, 1 million euro was in-for the part under its responsibility, nation- vested by the Ministry of Health (RF 2009al institutions that operate jointly within Funds) in animal health, promoting the con-an international context. In this domain, in solidation of the best European researchaddition to the ERANET TRANSCAN centres to focus on themes considered stra-project relating to the development of on- tegic at EU level, with excellent results of thecological translational research projects, Italian partners who participated in thethe Ministry participates directly in the competition. Lastly, it should be emphasizedERANET NEURON project for neurologi- that public veterinary health, in light of thecal research, as well as in the ERANET new emergencies that constantly need to bePROCHILD paediatric project, in the addressed – from market globalization toERANET rare diseases project and the climate change – is inextricably linked toERANET Emida animal health project. It human health according to the internation-is also committed to supporting EU proj- ally recognized principle of “one health”.ects on the development of the EuropeanStrategy Forum on Research Infrastruc- 12. The international arenatures (ESFRI) in the health research sector.Research in the veterinary sector 12.1. How EU policies on the mobility ofIn the last decade, the Italian health re- European and non European citizens re-search in the field of veterinary medicine flect on the National Health Servicehas reached a high level of quality and con- Looking at the territory of the Europeancreteness, and this is the result of the team- continent in the 2009-2010 period, incom- CCLXVII

Summary of the Reporting and outgoing health mobility flows have 2010 and involved 14 Local Healthcareimpacted the healthcare state of the Coun- Companies (ASL) nationwide and 5 Singletry in organizational and economic terms. Desks for immigration.In 2009 the refunds paid for health servicesprovided to Italian citizens amounted to 12.3. Development lines of EU policies in129,960,161.35 euro, while 61,000,805.02 the public health sector and Italian partici-euro was the amount received for health ser- pation in Community research programmesvices provided by Italy to patients from oth- The Ministry is strongly committed iner UE Countries; in 2010, payments amount- terms of resources to participating in EUed to 163,787,194.21 euro, while receipts institutional activities in the public healthamounted to 86,907,818.57 euro. These da- sector. Within the “Public Health” workta refer for the most part to previous years, group, it cooperates in the preparation ofand are not yet stable because of the delay in regulatory dossiers under the responsibilitymutually notifying and subsequently check- of EU institutions, and promotes the imple-ing the amounts payable. mentation (after their transposition, if re-From a regulatory perspective, the period quired) of said regulations. The Ministryunder examination saw a significant effort also follows the activities of a large numberto implement the new health mobility regu- of EU Commission and Council commit-lations (EC Regulation 883/2004 and EC tees and work groups.Regulation 987/2009). In particular, Italy participated in the pre-In the 2009-2010 period, the healthcare liminary meetings for the drafting of theprovided to the beneficiaries of the social “Services Directive” and the so-calledsecurity agreements with non EU countries “Pharmaceutical package”. The package(Argentina, Australia, Bosnia-Herzegovina, includes the “Pharmacovigilance Direc-Brazil, Croatia, Macedonia, Principality of tive”, already approved, the “counterfeitMonaco, San Marino, Serbia, Tunisia), drugs Directive” and the “patient informa-while minor in volumes because of lower tion Directive”, the evaluation of which ismobility levels and of the more limited currently suspended.scope of the healthcare services, generated The importance of these activities is also7,703 receivable invoices for an amount of demonstrated by the top political bodies’22,251,133.17 euro, and 14,921 payable in- participation in a series of meetings andvoices for an amount of 5,633,684.21 euro. ministerial conferences at EU level, including:12.2. Communication and information ■ EU - “Innovation and solidarity on Phar-initiatives to facilitate immigrants’ access maceuticals” ministerial conference onto health services the access to innovative drugs;As part of the actions to facilitate access to ■ EU – Council of the Ministers of Healthhealthcare services by the immigrant popu- (EPSCO);lation, a project named “Integration process ■ EU – Informal Council of the Ministersat the time of requesting the stay permit and of Health (EPSCO) on a six-monthly ba-the summons to report to the Single Desk sis.(Sportello Unico)” has been launched with In addition to the activities conducted atthe presence of specialized operators in the EU institutions, the Ministry is also ac-charge of supporting Single Desk operators tive at Council of Europe level, where Ital-in handling health issues and of distributing ian experts take part in work groups inthe booklet “Informa Salute”, written in charge of drafting recommendations thatdifferent languages to inform immigrants are then adopted by the Ministries ofon their right to receive the services and on Health during Council meetings.the availability of the services within the Another important form of cooperation isforeigner’s province of residence. participation in the works of the OECDThe 12-month project was started in July and in the “Second Community Action CCLXVIII

Summary of the ReportProgramme in the field of health”, where 5 Promotion of technical-scientific partner-projects in the “Promoting Health” area ships, exchange of information on the or-were approved in 2010, and in a “Joint Ac- ganization of the respective Nationaltion” in the “Improving citizens’ health se- Health Services, personnel training activi-curity” area. ties, possibility of sending patients to Italy for targeted treatment cycles, are just a few12.4. Results of commitments undertaken examples of how the bilateral Memoran-at non-European levels to improve citizens’ dums of Understanding, through whichhealth through the strengthening of health- these partnerships are established andcare systems (implementation of the Tal- started, can be applied for cooperation inlinn Charter – WHO European Region – the field of Health and Medical Sciences.Bilateral relationships – Euromed Projects) The existence of different memorandums ofThe commitments undertaken in Tallinn Understanding, already effective for severalinclude the Euro-Mediterranean partner- years with the Countries of the Southernship with the EUROMED-Health projects, coast of the Mediterranean and of the Nearand the bilateral health agreements as an East, such as Tunisia, Algeria, Libya, Egypt,expression of this strong implementation Israel, Jordan, as well as Gulf countries likecommitment. Saudi Arabia or European countries likeWithin the Union for the Mediterranean, Malta, has helped to create a series of insti-Italy has promoted several important ini- tutional relationships between the centraltiatives for the strengthening of the health health Authorities, the Regions and the sci-systems and medical care offering in that entific and hospital institutes, which – be-area. Italy has undertaken to launch con- sides promoting multi-lateral projects andcrete multi-lateral health projects with all contacts, as in the Union for the Mediterra-the countries of the Southern coast of the nean – represent an important binding ele-Mediterranean and of the Near East, with ment to improve the relations and the socialthe involvement of European countries like and structural conditions of many coun-France, Spain, and more recently Malta. tries, and therefore supports business andThe Ministry of Health sought to raise commercial partnerships as well as scientificawareness within the new Organization so and cultural cooperation partnerships.that the subject of Health should be an in- Another area of great and renewed interesttegral part and should be considered a pri- is Latin America, which through recentlyority in the EuroMed-UfM programme. signed agreements with Mexico, Brazil,Six EuroMed-UfM projects are currently in Venezuela, and existing agreements withprogress: Argentina, allows our country to come in■ EpiSouth; contact with health systems that are physi-■ EuroMed Cancer Registries Network; cally distant but close and similar in lan-■ Cancer Screening and Early Diagnosis guage and traditions. In this same area, bi- Programme; lateral relationships may be very useful in■ MediCel: Food-induced Diseases; large-scale multi-lateral projects, like EU-■ Cardiovascular Diseases – Congenital ROsociAL II, financed by the European Heart Diseases; Union to improve the social cohesion of■ Mediterranean Transplant Network. those populations through projects aimedDuring the 2009-2010 period, panels were at forms of cooperation and exchange offormed for the coordination between all good practices, not only in the areas of ed-the EuroMed countries of the management ucation and health, but also in other fieldsand monitoring of the individual projects. like social protection and labour policies,The success of the promoted activities is safety and justice, promotion of the rule ofdemonstrated by the Ministry of Health’s law and struggle against corruption.decision, in late 2010, to re-finance the The bilateral agreements also concern Bal-projects for a further twelve months. kan countries like Albania, with which Ita- CCLXIX

Summary of the Reportly has entertained privileged relations for Particularly significant, also because of themay years; Serbia and Montenegro, for interest it stirred in the public, was thewhich the negotiations are about to be com- CSS’s opinion on the inclusion of new sub-pleted; the three countries of the Caucasian stances, like JWH-018 and JWH-073 andarea, Azerbaijan, Armenia and Georgia, mephedrone in the lists of narcotic andwhich allow our country to come in contact psychotropic substances.with different realities and to provide a sig- This brief summary of the activities carriednificant contribution in the establishment out by the CSS shows how this body, be-and exchange of good practices. cause of its scientific accuracy, respect for the person and independent judgment, con-13. The ethics of treatment: the contri- tinues to represent an important point ofbution of the Superior Health Council reference even in the current growing avail-In the 2009-2010 period the Superior ability of tools and actions for the protec-Health Council (CSS), the Minister’s tech- tion of health, which at times give rise tonical-scientific consulting body, constantly ethical and legal concerns in the face of anmaintained the two activity approaches evolving society that increasingly attributesthat are typical of this agency, i.e. the con- to the individual a central role in choosingsulting approach and the proposing ap- the course to take for the prevention andproach. The breadth and complexity of the treatment of diseases and a limited avail-subjects was impressive: the CSS expressed ability of resources.its opinion, as required by its institutionalfunction, on a wide range of matters and 14. Institutional health communicationsectors relating to the country’s health. The Institutional health communication plays asubjects it dealt with, in over 900 “opin- strategic role in the relationship betweenions”, included the prophylaxis of infec- the SSN and the citizens, and the Internettious diseases, and in particular of the has strengthened this role during the lastAH1N1 epidemics; the new National Vac- decade. The central objective of communi-cination Plan; the prevention and hygienic cation is citizens’ empowerment. Empow-protection of the environment (as with the ered citizens are individuals who under-issues related to the Mortuary Regula- stand and choose, who build their own life-tions); the use of glasses for stereoscopic vi- style, who make decisions about their well-sion; the hygiene and safety of food prod- being and are able to interact responsiblyucts, including the sale and consumption of with the SSN. The Regions’ planning, asraw milk; potable and mineral waters; shown in many of the recent Regionaltreatment safety and correct information Health Plans (PSRs) in line with the Na-to patients, in particular for proposed en- tional Health Plan (PSN), is based on thedovascular treatment for multiple sclerosis awareness of the strategic role of communi-and for kidney transplants from “Good Sa- cation.maritan donors”. The CSS also gave its Internet is becoming the main source of in-opinion on healthcare planning, care of the formation on health and medical care in It-elderly, palliative treatments, and pain aly as well. To handle this change and maketherapy. As regards the safety and appro- sure it is favorable to patients and the SSN,priateness of the use of technologies and the Ministry has set up the “Guidelines forsubstances that impact health, the CSS ex- online communication on health protec-pressed opinions on the use of medical tion and promotion”. The guidelines con-technologies with diagnostic characteris- tain recommendations on websites’ mini-tics, like “Cone beam” volumetric CT scan mum contents, usability, editing criteria,equipment, or therapeutic characteristics, interactivity, web 2.0, a sheet for the self-like adrotherapy equipment, as well as of assessment of the quality of SSN websites,non-medical technologies like the different and a customer satisfaction questionnairetypes of body scanners. (www.salute.gov.it), and also present the CCLXX

Summary of the Reportresults of studies and preliminary investi- cuses in particular on the fight againstgations. smoking. The 2009 campaign was aimedAs part of the Guidelines, an analysis was especially at habitual smokers, invitingconducted on the quality of the information them to stop smoking to protect both theirprovided in ASL websites. Synthetic indica- own health and the health of those whotors subdivided by geographic areas have suffer second-hand smoke, especially chil-been developed. Key results are listed below: dren. The 2010 campaign was aimed at■ protection mechanisms (availability in the youngsters, with the goal to prevent their site of sector regulations, information on initiation to smoking by encouraging an at- the services charter, code of conduct of titude of strong refusal since their early public employees, and explicit statement school years. The 2009 campaign, “Smoke on personal data processing): the national Kills – Protect Yourself” won the first prize average value is 7.3; the ASLs of Northern in the Public Communication category of Italy were rated higher (8.4); the 2009 edition of the “Aretè” national■ access rights (availability in the home competition. page of links to the Urp and newsletter, In line with the PSN communication objec- availability of forums, chat rooms, mail- tives and with the indications contained in boxes, weblogs, Pec); the ASLs of North- Law no. 125/2001 “Framework law on al- ern (5.5) and Central Italy (5.2) were rat- cohol and alcohol-related problems”, a cam- ed higher than the national average (5.2); paign was launched against alcohol abuse■ forms an booking systems (possibility of by teenagers, particularly with the aim to downloading forms or completing them reduce the number of road accidents. “Rag- directly online from the ASL website, or azzi vediamoci chiaro” (Guys, let’s see clear- of booking and paying health services): ly) was the slogan in 2009. the average rating of the ASL of North- The information campaign on the influenza ern Italy was 4.3, higher than the nation- epidemics was conducted in the 2009-2010 al average of 3.6 period in line with the WHO’s indications.Another survey concerned the presence of The campaign on the seasonal influenzathe theme of health promotion in the Re- carried out by the Ministry in autumn wasgions’ websites. For 18 of the 21 Regions directed in particular at the population cat-examined, the home page contains links to egories at risk of being infected.awareness campaigns or to dedicated web- For the 2009-2010 period, the Ministrysite areas. In most cases the campaigns are chose the goal of fighting the growing ne-sponsored by the Region (in 18 cases), or in glect of the problem of AIDS, and in par-cooperation with the Ministry. ticular of encouraging people to take theThe conduct of communication campaigns HIV test. The message “Don’t lower yourwas one of the most effective tools for the guard. Take the test … AIDS. Its strengthpursuit of the health objectives set out in ends where your begins!” was broadcast onthe National Health Plan. The promotion television and on the radio through theof healthy lifestyles, the prevention of in- leading TV and radio channels and was al-fectious diseases, health education and the so published in the main newspapers andprotection of mother and child health, so- periodicals.cial and healthcare solidarity, animal pro- For the protection of women’s health, intection and well-being were some of the this two-year period the Ministry ad-main themes on which the Communication dressed the problem of endometriosis.and Institutional Relations Directorate fo- The campaign, titled “Things I don’t knowcused during the reference period. A sum- about myself” aimed at providing informa-mary of the most significant large-impact tion and raising awareness among femaleinitiatives carried out in the last two years teenagers on the symptoms of this disease,is provided below. to encourage them to seek medical help, toIn the 2009-2010 period, the Ministry fo- increase the number of early diagnoses, CCLXXI

Summary of the Reportand most importantly to prevent related in- after issue address the key areas of exper-fertility. tise where common standards need to beIn 2009, in collaboration with the ISS, the defined. Six issues were published at twoMinistry conducted a campaign on the months intervals in 2010:causes of possible disorders of the repro- ■ Clinical, technological and structuralductive system and on the importance of appropriateness criteria in the treatmentprevention. Radio and TV spots were pro- of disorders of the cardiovascular sys-duced and broadcast to convey the cam- tem;paign’s basic message: “Fertility is a com- ■ Organization of stroke care: the Strokemon good. Take care of it”. Units;In 2009 and 2010, on the subject of the do- ■ Diagnostic-therapeutic appropriatenessnation and transplant of organs, tissues in oncology;and cells, the Ministry promoted nation- ■ Diagnostic and therapeutic appropriate-wide educational and awareness raising ness in the prevention of osteoporosis-re-initiatives together with the National lated fragility fractures;Transplant Centre and sector Associations. ■ The Italians’ satisfaction with the healthA 2009 campaign aimed to raise awareness system;in the population on the abandonment of ■ Clinical, technological and structuraldogs, along the lines of the 2008 campaign appropriateness criteria in the care of theby photographer Oliviero Toscani. elderly.With the launch in 2010 of the new paper AIFA directed its communication activitiesand online periodical “Ministry of Health to the dissemination of correct and indepen-Notebooks” the Ministry resumed its high dent information on the safe and responsi-scientific level publishing activities. The ble use of medicinal products; in particular,purpose of these publications was to pro- in the years 2009 and 2010 it conductedmote a culture of appropriateness in clini- campaigns on the responsible use of antibi-cal and diagnostic procedures, firstly otics: “Antibiotics? Use them with caution”among SSN operators. The subjects dis- (2009) and “Antibiotics: Protect your pro-cussed with a monographic approach issue tection. Use them with caution” (2010). CCLXXII

Rapporto sullo stato di salute dell'Italia 2009-2010

by Luca Conti on Dec 13, 2011

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