SINDROME ISQUEMICOCORONARIO AGUDO Dr. Juan Gabriel Lira Pineda     Urgencias Médico Quirúrgicas
Síndrome isquémico coronario           agudo
Síndrome isquémico        coronario agudo   SICA. Es la expresión clínica de un    espectro continuo y dinámico deisquemia...
Síndrome isquémico coronario           agudo              SICA  Elevación          Sin Elevación delSegmento ST           ...
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Síndrome isquémico coronario    agudo (IAM SESST/AI)              Hallazgos                electrocardiográficos          ...
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Síndrome isquémico coronario    agudo (IAM SESST/AI)Inhibidores de la GP IIb/IIIa. Tirofibán y eptifibatide pueden ser usa...
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Síndrome isquémico coronario    agudo (IAM SESST/AI)            Intervencionismo              percutáneo (PCI).           ...
Síndrome isquémico coronario    agudo (IAM SESST/AI)Intervencionismo percutáneo (PCI).
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Síndrome isquémico coronario    agudo (IAM SESST/AI)Revascularización coronaria con PCI. Enfermedad de 1 solo vaso, que in...
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  1. 1. SINDROME ISQUEMICOCORONARIO AGUDO Dr. Juan Gabriel Lira Pineda Urgencias Médico Quirúrgicas
  2. 2. Síndrome isquémico coronario agudo
  3. 3. Síndrome isquémico coronario agudo SICA. Es la expresión clínica de un espectro continuo y dinámico deisquemia miocárdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno.
  4. 4. Síndrome isquémico coronario agudo SICA Elevación Sin Elevación delSegmento ST Segmento ST IAM ESST Angina IAM SESST Inestable Troponinas
  5. 5. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
  6. 6. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
  7. 7. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
  8. 8. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
  9. 9. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)El diagnóstico clínico: Dolor anginoso o sus equivalentes. Cambios electrocardiográficos. Alteraciones en los indicadores biológicos séricos.
  10. 10. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
  11. 11. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
  12. 12. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI) Hallazgos electrocardiográficos Trazo electrocardiográfico normal. Alteraciones en el segmento ST y de la onda T.
  13. 13. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
  14. 14. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
  15. 15. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
  16. 16. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
  17. 17. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI) Marcadores séricos. Mioglobina. Troponinas. CPK-MB.
  18. 18. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Marcadores séricos.
  19. 19. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI) Ecocardiograma. Segmentos de miocardio con movilidad anormal. Función sistólica global. Definición anatómica del miocardio ventricular. Identificación de complicaciones del evento isquémico.
  20. 20. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
  21. 21. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Estratificación del riesgo (posibilidad de riesgo a corto plazo para IAM no fatal y para muerte). Alto. Intermedio. Bajo.
  22. 22. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Riesgo alto. Isquemia acelerada durante las últimas 48 horas. Dolor torácico prolongado (> 20 min). Edad > 75 años. Edema pulmonar, regurgitación mitral, hipotensión, bradicardia, taquicardia. Galope.
  23. 23. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Riesgo alto. Desviación transitoria del segmento ST (>0.5 mm). Nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo de rama. Taquicardia ventricular sostenida. Elevación de troponinas (> 0.1 ng/ml) Elevación CK-MB.
  24. 24. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Riesgo intermedio. Previo infarto miocárdico, enfermedad arterial periférica o accidente cerebro vascular. Uso previo de AAS. Angina prolongada (> 20 mins) que se resuelve con nitratos de acción rápida SL. Angina en reposo (< 20 mins) que cede espontáneamente.
  25. 25. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Riesgo intermedio. Edad > 70 años. Inversión de la onda T > 2 mm. Marcadores séricos normales.
  26. 26. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Riesgo bajo. Angina con disminución del umbral al esfuerzo. Angina de reciente inicio. Electrocardiograma normal o sin cambios durante episodio de dolor torácico. Marcadores séricos normales.
  27. 27. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Escala de riesgo TIMI. Edad > 65 años. > 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria (historia familiar de enfermedad coronaria, hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo actual). Consumo de aspirina en los últimos 7 días.
  28. 28. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Escala de riesgo TIMI. Síntomas severos de angina en forma reciente (> 2 eventos anginosos en las últimas 24 horas). Marcadores cardiacos elevados. Desviación del segmento ST > 0.5 mm. Conocimiento de estenosis arterial coronaria del 50%.
  29. 29. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Escala de riesgo TIMI: muerte, recurrencia de IAM, necesidad de revascularización urgente. Puntaje % Estado del riesgo 1 5% Bajo 2 8% 3 13% Intermedio 4 20% 5 26% Alto 6ó7 41%
  30. 30. Síndrome isquémico coronario agudo IAM SESST/AI) TRATAMIENTO
  31. 31. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI) Dolor Torácico Signos vitales. Saturación de oxigeno Tratamiento general: Establece acceso IV Oxigeno ECG 12 derivaciones Acido acetilsalicílico Historia clínica. Examen físico. Nitroglicerina Estudios de laboratorio. RX de tórax Morfina Revisión ECG 12 derivaciones Depresión Segmento ST o Inversión Normal ó cambios no diagnósticos del dinámica onda T segmento ST u ondas T
  32. 32. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI) Iniciar tratamiento adjunto: Nitroglicerina Beta-bloqueadores SI Desarrollo de criterios de riesgo Alto o intermedio ó Clopidogrel Troponinas positivas? Heparina Inhibidor GP IIb/IIa NO Marcadores cardiacos seriados Repetir ECG Estratificar el riesgo Considerar prueba de estrés Paciente con alto riesgo: SI Desarrollo de criterios de riesgo Estrategia invasiva temprana Alto o intermedio ó IECA Troponinas positivas? Estatinas NO Alta
  33. 33. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Indicaciones de tratamiento. Clase I. Tratamiento o procedimiento benéfico, útil y eficaz. Clase IIa. El peso de la evidencia, la opinión está a favor de su utilidad. Clase IIb. La utilidad y eficacia no están muy bien establecidas en la evidencia y en la opinión. Clase III. Un procedimiento o un tratamiento no es útil ni eficaz, y en algunos casos puede ser perjudicial.
  34. 34. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Oxígeno. Administrar a todos los pacientes con congestión pulmonar y saturación arterial de O2 < 90%. Clase I. Administrar oxígeno suplementario a todos los pacientes con SICA dentro de las 6 primeras horas de terapia. Clase IIa.
  35. 35. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Acido acetilsalicílico (AAS). La administración temprana de dosis única de AAS masticable en el servicio de urgencias es recomendada en todos los pacientes con SICA. Clase I.
  36. 36. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Nitroglicerina. Los pacientes con dolor torácico pueden recibir 3 dosis de nitroglicerina SL o en aerosol cada 3 a 5 minutos. Clase I. La nitroglicerina IV está indicada en las siguientes situaciones. Clase I. Persistencia del dolor torácico. Manejo de la hipertensión. Manejo de la congestión pulmonar.
  37. 37. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Nitroglicerina. No usar en pacientes con hipotensión. Clase III. No administrar en pacientes quienes hayan recibido inhibidores de la fosfodiesterasa para disfunción eréctil en las últimas 24 horas. Clase III.
  38. 38. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Sulfato de morfina. Administrar IV cuando los síntomas no disminuyen inmediatamente con la administración de nitratos o cuando existe congestión pulmonar aguda. Clase I.
  39. 39. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Clopidogrel. Se debe de administrar una dosis inicial de 300 mgs en adición al tratamiento antiagregante y anticoagulante estándar y en quienes sólo se dará manejo farmacológico ó en quienes se realizará intervención coronaria percutánea (PCI). Clase I.
  40. 40. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Beta bloqueadores. Primera dosis administrada IV, seguido de administración oral, en ausencia de contraindicaciones. Clase I.
  41. 41. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Indicados dentro de las primeras 24 hrs en pacientes con infarto anterior, disfunción sistólica del VI o falla cardiaca y en ausencia de hipotensión. Clase I. Administración IV contraindicada en las primeras 24 hrs. Clase III.
  42. 42. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Calcioantagonistas. Administrarlos sólo cuando los betabloqueadores sean contraindicados o cuando éstos no surtan su efecto a pesar del empleo de dosis máximas. Clase indeterminada.
  43. 43. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Estatinas. La administración temprana (dentro de las primeras 24 hrs) de dosis altas es segura y viable en pacientes con síndrome coronario agudo. Clase I.
  44. 44. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Heparinas.
  45. 45. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Heparina. La administración de heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) tiene mayor beneficio comparada con la administración de heparina no fraccionada en adición a la terapia con acido acetilsalicílico y/o clopidogrel. Clase IIb.
  46. 46. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
  47. 47. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Inhibidores de la GP IIb/IIIa. Deben se usados en paciente con ALTO RIESGO tan pronto como sea posible, en conjunto con AAS, heparina y clopidogrel, y en quienes se optará por intervención coronaria percutánea (PCI). Clase I.Riesgo alto: dolor persistente, inestabilidad hemodinámica y del ritmo, diabetes, cambios agudos y dinámicos del segmento ST y elevación de troponinas atribuidos al daño miocárdico.
  48. 48. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Inhibidores de la GP IIb/IIIa.
  49. 49. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Inhibidores de la GP IIb/IIIa. Tirofibán y eptifibatide pueden ser usados en pacientes con ALTO RIESGO en conjunto con la terapia estándar y en pacientes en quienes no está planeada PCI. Clase IIb. Abciximab no debe ser administrada a menos que PCI sea planeada. Clase III.
  50. 50. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Inhibidores de la GP IIb/IIIa. Abciximab. Bolo: 0.25 mg/kg. Infusión: 0.125 mcg/kg/min (12 a 24 hrs).Especificidad para GP IIb/IIIa. No.Reversibilidad rápida. No.Antigenicidad. Si.
  51. 51. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Inhibidores de la GP IIb/IIIa. Tirofiban. Bolo: 0.4 mcg/kg/min (30 mins). Infusión: 0.1 mcg/kg/min (48 a 96 hrs).Especificidad para GP IIb/IIIa. Si.Reversibilidad rápida. Si (4 a 6 horas).Antigenicidad. No.
  52. 52. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Inhibidores de la GP IIb/IIIa. Eptifibatide. Bolo: 180 mcg. Infusión: 2 mcg/kg/min (72 a 96 hrs).Especificidad para GP IIb/IIIa. Si.Reversibilidad rápida. Si (2 a 4 horas).Antigenicidad. No.
  53. 53. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI) Intervencionismo percutáneo (PCI). Estrategia invasiva rutinaria (todos a coronariografía). Estrategia invasiva selectiva (sólo a aquellos con isquemia refractaria).
  54. 54. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Intervencionismo percutáneo (PCI).
  55. 55. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI) Intervencionismo percutáneo (PCI). Coronariografía urgente. Angina refractaria a tratamiento médico. Angina con repercusión hemodinámica. Arritmias graves.
  56. 56. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI) Intervencionismo percutáneo (PCI). Coronariografía temprana. Angina postinfarto. Angina prolongada y/o acelerada en las últimas 24 hrs. Aparición o incremento del soplo de insuficiencia mitral. Cambios ECG de depresión del segmento ST.
  57. 57. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI) Intervencionismo percutáneo (PCI). Coronariografía temprana. Bloqueo de rama de nueva aparición. Troponinas positivas y/o CKMB. Historia de infarto y/o cirugía de revascularización coronaria. FE deprimida (<40%).
  58. 58. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI) Intervencionismo percutáneo. Clase III. Patología avalada como terminal. Déficit neurológico irreversible grave. Individuos asintomáticos sin evidencia de isquemia. Ante negativa anticipada de aceptar algún método de reperfusión coronaria.
  59. 59. Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)Revascularización coronaria con PCI. Enfermedad de 1 solo vaso, que incluye la arteria DA en su territorio proximal. Enfermedad de 2 vasos con anatomía favorable en sujeto con FE >40%. Enfermedad trivascular con anatomía favorable y FE > 40%, en sujeto no diabético. Lesión del tronco de la CI en presencia de estado de choque y en soporte con BCPA.
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