O documento discute o lúpus eritematoso sistêmico e sua relação com a gravidez. O lúpus pode ser exacerbado durante a gravidez, especialmente no terceiro trimestre e pós-parto, levando a complicações maternas e perinatais. Pacientes com lúpus ativo ou com nefropatia lúpica ativa correm maior risco. O tratamento precoce é importante para reduzir riscos, mas algumas drogas como corticosteroides podem afetar o desenvolvimento fetal.

1. SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
LÚPUS ERITEMATOSO SISTEMICO E GRAVIDEZ
Estágio curricular obrigatório
de treinamento em
serviço(internato)
em TOCO-GINECOLOGIA
Paulo Abdala Mergulhão

2. Lúpus eritematoso sistêmico
Trata-se de uma doença inflamatória crônica que acomete múltiplos órgãos e
sistemas, tem sua etiologia desconhecida e multifatorial, com predisposição genética,
hormonais, ambientais, e até infecciosas, por parecer levar a uma perda da tolerância
imunológica. É caracterizada pela presença de auto anticorpos contra antígenos
nucleares.
Basicamente, há perda da tolerância imunológica, com ativação de linfócito B,
produção de auto anticorpos e falhas nos mecanismos supressores e imunológicos.
A lesão tecidual do LES decorre da formação e deposição de imunocomplexos,
da ativação do sistema complemento e do conseqüente processo inflamatório. O auto
anticorpo causaria lesão tecidual, que por sua vez forneceria mais auto antígenos, que
estimularia a resposta auto imune.
O LES é uma doença crônica que evolui com períodos de atividade e
assintomáticos ou pouco sintomáticos.
Queixas constitucionais como, mal estar, fadiga, perda de peso, e febre são
freqüentemente observados na fase ativa da doença.
Com relação aos comprometimentos de cada órgão ou sistema temos:
Comprometimento cutâneo: ocorrem em 80% dos casos, a exemplo das lesões
em asa de borboleta ou vespertílio, caracteristicamente de inicio agudo e em regiões
malares e dorso do nariz. Estas lesões costumam iniciar como pápulas ou placas
eritematosas que evoluem tornando-se espessadas e aderidas, com hipopigmentação
central. A fotossensibilidade é de ocorrência variável e freqüente no Brasil.
Comprometimento articular: entre esses, as artrites de pequenas articulações
como das mãos, punhos e joelhos, que freqüentemente é assimétrica e costuma ser
intermitente. Não cursa com erosão óssea, mas pode causar deformidade articular.

3. Comprometimento hematológico: a maioria dos casos de anemia são
normocrômica e normocítica. A leucopenia e linfopenia são referidas em mais de 50%
dos casos.
Comprometimento renal: é caracterizado por proteinúria maior que 0,5g em
24hs, cilindrúria anormal , alterações do sedimento urinário. A proteinúria está presente
em 50% dos pacientes. A hipertensão arterial é encontrada em 40% dos pacientes. Na
análise renal, além do tipo histológico, é importante saber se a lesão renal é ativa,
portanto passível de tratamento, ou crônica e irreversível.
Comprometimento neurológico: o envolvimento do sistema nervoso central e do
sistema nervoso periférico no lúpus é bastante pleiomórfico e ocorre em 24 à 59% dos
casos. Pode manifestar-se como: estado confusional agudo, disfunção cognitiva,
psicose, distúrbios do humor, distúrbios da ansiedade, cefaléia, doença cerebrovascular,
mielopatia, distúrbios do movimento, síndromes desmielinizantes, convulsões, e
meningite asséptica. Neuropatia cranial, polineuropatia, plexopatia, mononeuropatia
simples ou múltipla, polirradiculoneuropatia aguda inflamatória desmielinizante,
distúrbios autonômicos e miastenia gravis são manifestações que podem decorrer do
comprometimento do sistema nervoso periférico.
Comprometimento seroso: serosites como as pericardites e/ou comprometimento
de pleuris são encontrados em cerca de 50% dos pacientes.
Comprometimento pulmonar: febre, dispnéia, e tosse, com ou sem cianose, ou,
escarro hemoptóico são manifestações que podem ocorrer na pneumonite aguda lúpica.
Comprometimento cardíaco: o risco de miocardite está em torno de 10% dos
pacientes, no entanto a disfunção cardíaca é bem mais freqüente.
Comprometimento vascular: o fenômeno de Raynaud é referido em 20 à 40 %
dos casos e geralmente ocorre na fase ativa da doença. A vasculite costuma ocorrer em
artéria de pequeno calibre, afetando, sobretudo mucosa oral ou nasal e polpas digitais de
mãos e pés. Vasculites acometendo artérias de médio calibre poderão ocasionar úlceras
isquêmicas profundas ou necrose digitais.

4. Comprometimento de linfonodos: o aumento de linfonodos pode ser encontrado
em cerca de 40% dos pacientes com LES em atividade. Geralmente o aumento é
discreto, indolor e não aderente, ocorrendo em regiões cervicais ou axilares.
Comprometimento do sistema digestivo: ocorre em raros casos, devido a
vasculite abdominal.
Comprometimento ocular: estão presentes as conjuntivites em 10% dos casos, as
vasculites retinianas em 9% e as uveítes em 2%.
Alterações endócrinas: alterações do ciclo menstrual podem ocorrer em fase
ativa da doença. Pode ainda levar a uma menopausa precoce.
O diagnóstico de LES não é feito baseado em manifestação clinica
patognomônica ou teste laboratorial sensível e específico. A presença de 4 ou mais dos
critérios abaixo, têm sensibilidade e especificidade de 96%: lesão discóide, eritema
malar, artrite não erosiva, fotossensibilidade, ulcera de mucosa oral ou nasal, pericardite
ou pleuris, anticorpo antinúcleo positivo(este está presente em cerca de 95% dos
pacientes com a doença), presença de anticorpos antifosfolipídeos, anti-SM e anti-dna
nativo.
Critérios para classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico do Colégio
Americano de Reumatologia (Hochberg et al, 1997)
Critérios
1. Eritema malar
2. Eritema discóide
3. Fotossensibilidade
4. Úlcera de mucosa oral ou nasal
5. Artrite não erosiva
6. Serosites (pleurite e/ou pericardite)
7. Alterações renais (proteinúria superior a 500 mg/dia e/ou presença
de cilindrúria)
8. Alterações neurológicas (convulsão e/ou psicose na ausência de
distúrbios metabólicos, hipertensão arterial ou infecções)
9. Alterações hematológicas [anemia hemolítica com reticulocitose

5. e/ou leucopenia (menos que 4.000/mm 3) e/ou linfopenia (menos que
1.500/mm 3) e/ou plaquetopenia (menos que 100.000/ mm 3), em duas
ou mais ocasiões]
10. Alterações imunológicas [presença de anticorpos anti-fosfolípides
(anti-cardiolipina IgM ou IgG e/ou anti-coagulante lúpico e/ou reações
sorológicas falsamente positivas para sífilis) e/ou anticorpo anti-DNA
e/ou anticorpo anti-Sm]
11. FAN positivo
Os exames subsidiários utilizados são: hemograma completo, urina tipo I ou
sedimento urinário, e avaliação da função renal.
No hemograma pode haver anemia normocrômica e normocítica, bilirrubina
indireta e positividade do teste de combs. A leucopenia com ou sem linfopenia é um
achado freqüente na fase aguda da doença. O sedimento urinário pode apresentar
cilindrúria e hematúria.
O fator reumatóide está presente em 25 à 30% dos casos. Os anticorpos
anticardiolipina estão presentes em 40% dos pacientes.
São diagnósticos diferenciais: Artrite reumatóide, polimiosite, dermatomiosite,
síndrome de jogren, DMTC(doença mista do tecido conjuntivo), moléstia de hansen,
sífilis secundária, AIDS, citomegalovirose, hepatite B e C.
Com relação às gravídicas sabe-se que as pacientes com anti-RO/SSA, possuem
maior risco de ter filhos com lúpus neonatal, neste caso utiliza-se drogas como a
dexametasona e betametasona, pois atravessam a barreira placentária.
Tornou-se também mais freqüente sua associação com o ciclo grávido-puerperal,
condição que exige redobrada atenção por parte dos obstetras e reumatologistas pelo
maior risco de complicações maternas e perinatais. Os índices de perdas gestacionais,
prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino e baixo peso entre as pacientes

6. lúpicas são maiores que nas pacientes sem esta patologia, principalmente quando há
doença ativa durante a gravidez
O curso do LES durante a gravidez
Em contraste com a Artrite Reumatóide (AR), a gravidez pode exacerbar o curso
clínico do lúpus em 30 a 35% das pacientes. Essas porcentagens, entretanto, podem ser
alteradas em vigência de tratamento precoce e adequadamente instituído. Na paciente
em fase de inatividade da doença, ou atenuada pelo tratamento, a gravidez poderá não
modificar o prognóstico ou até mesmo o curso evolutivo do LES. Já em presença da
atividade lúpica, episódios de piora ocorrem com mais freqüência e particularmente no
terceiro trimestre e puerpério.
Nesses casos a evolução clínica é mais grave, seja nas estruturas já acometidas,
seja pelo envolvimento de novos órgãos, o que pode alterar desfavoravelmente o
prognóstico. Este é consideravelmente pior na paciente com nefropatia lúpica em
atividade que engravida. Rotineiramente, durante a gravidez, o acometimento renal
tende a progredir, clinica e histologicamente, para estágios mais avançados. Formas
localizadas de glomerulonefrite podem evoluir para as proliferativas graves, com função
renal deteriorada e hipertensão arterial. Torna-se difícil o diagnóstico diferencial entre
nefropatia lúpica e toxemia gravídica associada ao LES sem envolvimento renal. Mais
sensato é considerar a ocorrência de nefropatia no curso da gravidez, em uma lúpica, à
progressão ou agravamento da doença de base.
Contracepção no LES
A fertilidade da paciente lúpica não está diminuída. Deve-se orientar a paciente
no sentido de que eventual gravidez ocorra apenas em fase de remissão da doença. Por
segurança o período mínimo de remissão de 6 meses deve ser requerido. Mesmo assim,
somente na ausência de indícios de acometimento renal.
Sempre é problemática a escolha de procedimento contraceptivo para a paciente
lúpica. ACHO devem ser evitados pelas controvérsias existentes em relação à eventual
ação deflagradora ou exacerbadora do LES.

7. Apesar das recessões feitas aos dispositivos intra-uterinos, esse método segue
ainda sendo a melhor opção, bem como a laqueadura tubárea, principalmente nas
pacientes com acometimento visceral grave, com ou sem nefropatia.
Efeitos do LES sobre o feto
Não é fácil esse tipo de avaliação dada a heterogeneidade das casuísticas
relatadas. Contudo, pode-se apontar alguns denominadores comuns:
1.Pacientes lúpicas apresentam frequência significativamente maior de abortos e
sofrimento fetal, variando de 22 a 41%, que a da população normal, estimada em 10%.
2.Efeitos adversos podem ser previstos em pacientes que desenvolvem novas
crises de LES durante a gravidez ou puerpérios anteriores, ou nas que apresentam
doença em atividade, com ou sem nefrite. Também há que se considerar a atuação do
tratamento com corticosteróides, sobre o desenvolvimento fetal, embora essa terapêutica
diminua o óbito perinatal, cuja ocorrência se relaciona sempre com gestação,
complicada por nefropatia tratada inadequadamente.
3.Em ausência de acometimento renal ou graves complicações hematológicas ou
neurológicas, as taxas de fertilidade e esterilidade na mulher com LES não diferem
significativamente das observadas na população normal. Proteinúria maior do que 300
mg/24horas se associa a 38% de sofrimento fetal, e depuração de creatinina menor do
que 100 ml/min, com perdas fetais em torno de 45%.
Várias propostas tentam explicar o aumento da morbidade fetal associada à mãe
lúpica: a passagem transplacentária de anticorpos antinucleares, a presença de
anticorpos linfocitotóxicos e a vasculoscopia decidual da placenta associada a lesões
inflamatórias necrosantes. A descrição de abortos e perdas fetais associadas a síndromes
de anticorpos antifosfolipídeos, com anticorpo anticardiolipina IgG, persistentemente
positivo, veio dissociar parcialmente a idéia de que as maiores complicações estariam
sempre ligadas ao grau de atividade do LES.
O comprometimento fetal induzido pelo LES também está intimamente ligado às
disfunções placentárias. Estas parecem ser mais freqüentes a partir da 25a semana de
gestação, quando se observa retardo de crescimento do concepto, redução dos

8. movimentos fetais, do líquido amniótico e da placenta e bradicardia. Nas pacientes com
oclusão arterial ou venosa, trombocitopenia, hipertensão pulmonar, trombose da veia
hepática (síndrome de Budd-Chiari), conquanto se constituam em população de risco,
não se verificou maior incidência de perdas fetais. A histopatologia, contudo, tem
demonstrado trombose e oclusão de vasos placentários e proliferação endotelial.
Evidências clínicas de lúpus neonatal ou malformações congênitas associadas à
passagem transplacentária de anticorpos maternos ocorrem em frequência que varia de 1
a 3%. Entretanto algumas crianças, nascidas assintomáticas, podem evoluir algum
tempo depois com síndrome lúpus-símile, em cerda de 25 a 32% de gravidezes lúpicas
com anticorpo anti-Ro (anti-SSA) positivo. Bloqueio cardíaco congênito completo é
manifestação rara e complicação fetal do lúpus neonatal, embora outras malformações
cardíacas menos graves também possam integrar a síndrome associada ao anticorpo
anti-Ro.
Abordagem clínica e terapêutica da gestante lúpica
Ao início da gravidez, a gestante lúpica deverá estar estadiada clinica e
laboratorialmente, no propósito de ter corretamente identificado o espectro do
acometimento clínico e também o tipo de evolução do LES. Assim, nessa rotina, devem
ser incluídos hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, complemento
(C3, C4), fatores antinucleares (FAN, anti-DNA, anti-Ro, anti-Sm, anti-La), células LE,
IgG anticardiolipina, anticoagulante lúpico, bioquímica plasmática, depuração de
creatinina, uréia e urianálise. Destes, a dosagem seriada do complemento revela o
parâmetro laboratorial mais fiel para o seguimento da atividade lúpica na gravidez.
Quando esses exames não se revelarem significativamente alterados, é necessário
repeti-los a cada trimestre.
O LES deve ser mantido em níveis mínimos de atividade, por meio da utilização
adequada de glicocorticóides, na dependência das condições de cada gestante. Embora a
manutenção de 10 mg de prednisona/24horas, mesmo nas formas atenuadas da doença,
diminua a morbidade materna, o uso profilático de corticosteróide não é recomendação
formal.

9. Entre os glicocorticóides, a escolha deve recair na prednisona e prednisolona,
pois ambas são inativadas pela 11-beta-desidrogenase placentária, ficando assim o feto
mais protegido. Os derivados fluorados (betametasona, dexametasona, triancinolona),
por não serem assim inativados, podem atuar sobre a fisiologia fetal.
Por outro lado, complicações fetais atribuíveis à prednisona e à prednisolona são
elementos menores na relação risco-benefício, dado que as concentrações fetais mal
atingem um décimo das maternas. Já em relação à dexametasona, as concentrações são
equivalentes. A hipoplasia adrenal no recém-nascido, após administração prolongada de
doses elevadas de corticosteróides durante a gestação, é condição incomum.
A paciente lúpica deve receber durante o trabalho de parto corticosteróides em
doses equivalentes ao esquema utilizado para cobertura de um estresse cirúrgico. Pode-
se utilizar, por via parenteral, hidrocortisona ou metil-prednisolona. Em caso de cesárea
ou abortamento espontâneo ou terapêutico, o mesmo procedimento deve ser instituído e
mantido até que haja condições para a administração por via oral.
Nas pacientes com nefropatia lúpica em atividade, a gravidez acarretará
considerável piora, sobretudo em caso de hipertensão arterial e insuficiência renal já
instalada. Dado que a corticoterapia nas doses adequadas por períodos prolongados
acelera e agrava essas complicações, há que se cogitar, eventualmente, a interrupção da
gravidez.
Uma situação difícil é o diagnóstico diferencial entre pré-eclâmpsia e alterações
lúpicas renais, cerebrais e circulatórias, em razão dos procedimentos terapêuticos
requeridos, principalmente corticoterapia em doses elevadas. É evidente que, se houver
outros indícios de atividade lúpica, como febre, sinovite, lesões cutâneas e
linfoadenopatia, a decisão fica mais fácil. Quando isso não ocorre, a pesquisa seriada do
complemento e do anti-DNA pode definir a reexacerbação do LES. Atente-se que
proteinúria, complemento baixo e trombocitopenia também podem ocorrer na pré-
eclampsia.
Outro problema é a cerebrite lúpica, que além da corticoterapia, pode requerer o
uso de anticonvulsivantes. Destes, o mais seguro ainda é o fenobarbital durante o 1o
trimestre, e mais tarde a fenilidantoína.

10. A utilização de drogas citotóxicas é controvertida e considerada somente após o
primeiro trimestre. Geralmente deve ser evitada; contudo, em condições críticas e de
exceção, seu uso deve seguir os esquemas propostos para a lúpica não-grávida. Convém
lembrar que a azatioprina também é parcialmente degradada pela placenta.
O recém-nascido lúpico
O lúpus neonatal admite lesões cutâneas transitórias (38%) e bloqueio completo
do feixe de Hiss (54%), associação presente em 9% dos RNs. Outras manifestações
menos freqüentes são hepatoesplenomegalia, pneumonite, trombocitopenia e anticorpos
antinucleares, que atravessam a barreira placentária, com ou sem expressão clinica.
Essas condições são auto-limitadas e tendem a desaparecer após algumas semanas. A
ocorrência de anticorpo anti-Ro no sangue materno, no lúpus neonatal atinge 83%,
sendo essas mães, em sua maioria, praticamente assintomáticas, desenvolvendo LES
apenas mais tarde.
A presença de bradicardia fetal a partir da 10a semana de gestação, sugere o
diagnóstico confirmado por ecocardiografia seriada.
Em relação ao aleitamento, há possibilidade de os corticosteróides e os
imunossupressores interferirem com o desenvolvimento do RN. Por tanto, pode haver a
necessidade de se diminuir, a posologia dessas drogas. Convém lembrar que a
amamentação representa um estado de catabolismo materno, podendo predispor à
exacerbação do LES.
Sobre os tratamentos e orientações gerais, indica-se protetor solar, dieta
balanceada, atividade física, evitar ou eliminar o tabagismo, tratamento adequado da
hipertensão, com preferência pelos inibidores da ECA, além do tratamento das
dislipidemias com uso de estatinas.
Sobre o seu tratamento farmacológico está indicado o uso de antimaláricos em
todos os pacientes com LES, que não possuírem contra indicação.
Nos casos de comprometimento cutâneo está indicado o uso de corticóides
tópicos associados aos antimaláricos. Nos casos de comprometimento articular utiliza-

11. se antiinflamatórios não hormonais ou inibidores específicos da Cox-2. Nos casos de
comprometimento renal faz-se a pulsoterapia de ciclofosfamida. E nos casos de
comprometimento neurológico utiliza-se a heparina que é um antitrombolítico via
intravenosa ou subcutânea. Nos casos de vasculites cerebrais indica-se a prednisona de
1 a 2 mg por dia.
Com relação ao prognostico do LES, sabe-se que nos 5 primeiros anos da
doença as principais causas de óbito são as complicações neurológicas, renais e
infecciosas.
REFERÊNCIAS
1.Bonfá ESDO, Borba Neto EFB: Lúpus Eritematoso Sistêmico. In:
Bonfá ESDO, Ioshinari NH: Reumatologia para o clínico. Editora
Roca, São Paulo, 2000, p. 25-33.

12. 2. Surita F G C; Cecatti J G. LUPUS E GRAVIDEZ. disponível em:
<<www.transdoreso.org/pdf/LUPUS_e_GRAVIDEZ.pdf>>
3. Yonehara E, Surita F. G. C. LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO E
GRAVIDEZ: EVOLUÇÃO CLÍNICA, ALTERAÇÔES PLACENTÁRIAS E
RESULTADOS PERINATAIS. disponível em:
<<www.prp.unicamp.br/pibic/congressos/xicongresso/.../pdfN/494.pdf>>
4. Sato EI, Bonfá ED, Costallat LTL, Silva NA, Brenol JCT, Santiago MB, Lúpus
Eritematoso Sistêmico:Tratamento do Acometimento Sistêmico. disponível em:
<<www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/074.pdf>>