Tecnica y sistemas de construccion de carillas de porcelana
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Tecnica y sistemas de construccion de carillas de porcelana Document Transcript

  • 1. Técnica y sistemática de la preparación y construcción de carillas de porcelana Peña López, José Miguel Procedure and clinical aspects of dental preparation and technical fabrication of ceramic laminate veneersPeña-López, José Miguel* Resumen: Las carillas de porcelana son un tratamiento restaurador que ha pro- bado su bondad después de muchos años de uso clínico, especialmente en elFernández-Vázquez, José Pablo** sector anterior por sus implicaciones estéticas, con porcentajes de éxito próxi- mos al 95% a los 15 años. En el presente artículo se hace una exposición del tra-Álvarez-Fernández, María Ángeles* tamiento con carillas de porcelana, incluyendo las indicaciones y contraindica-González-Lafita, Pedro*** ciones para su empleo, sus ventajas e inconvenientes, el diagnóstico, la comu- nicación con el paciente, las técnicas de preparación dentaria, el cementado de*Doctor en Medicina, Estomatólogo, las mismas y el mantenimiento posterior.Profesor Asociado de Prótesis Esto-matológica. Palabras clave: Carillas de porcelana, Carillas cerámicas, Cementos de compo-**Doctor en Medicina, Estomatólogo, site, Estética dental, AdhesiónProfesor Titular Interino.***Doctor en Medicina, Estomatólo- Abstract: Laminate ceramic veneers are very usefull for both dentists andgo, Colaborador de Honor de Prótesis patients as they are a good dental treatment, specially on the aesthetical partEstomatológica. of the smile, with. Authors reveal a 95% of good results after 15 years in theFacultad de Medicina y Odontologíade la Universidad de Oviedo mouth. In this article, the authors present a review on ceramic laminate vene- ers, including indications and contraindications of use, advantages and disad- vantages, diagnosis procedures, patient communication, dental preparation techniques, luting techniques and maintenance. Key words: Ceramic laminate veneers, Luting resin cements, Dental aesthetics, AdhesionCorrespondencia José Miguel Peña López BIBLID [1138-123X (2003)8:6; noviembre-diciembre 593-724] C/ Uría nº 31-3ºA 33202 Gijón Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Principado de Asturias Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de por- e-mail: jmpenya1@teleline.es celana. RCOE 2003;8(6):647-668. RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 647–
  • 2. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelana Introducción a. La carilla de porcelana propia- mente dicha, grabada en su cara los casos menos conservadores se eli- mina en torno al 30% de la estructura La continua mejora de los materia- interna, aquélla que se enfrentará a la dentaria. Esto es de 2,4 a 4,3 vecesles y técnicas protésicas ha permitido superficie dentaria. menos que para una corona de recu-que el aspecto estético de algunas res- b. El diente al que irá destinada la brimiento total10.tauraciones se fundamente en la cerá- carilla, que estará acondicionado en 3. Estética muy elevada. La ausen-mica sin metal, tanto para los dientes su superficie adamantina. cia de metal en la preparación proté-anteriores como, con menos indicacio- c. Un elemento químico silánico sica junto con el grosor de la cerámi-nes, en posteriores. Varios autores1-3 como elemento de acondicionamien- ca empleada permite una transmisiónhan revisado la cuestión y concluyeron to y unión entre la carilla de porcelana óptima de la luz, que se va a reflejarcon que el empleo de estos materiales y el cemento de composite. en la dentina subyacente de maneraes adecuado y fiable en clínica4. Estos d. Un cemento de composite, que similar a la del diente sano. El resulta-datos han hecho posible el tratamien- servirá de interfase entre el diente do estético es óptimo. Su color pare-to con carillas de porcelana como una dentaria preparada y la veneer cerá- ce natural y es estable a largo plazoforma eficaz y segura para conseguir y mica. pues no se altera por ninguna circuns-mejorar la estética del sector anterior Aparte de sus ventajas estéticas tancia mientras no se fracture. Poren pacientes preocupados y necesita- sobre los composites las nuevas por- otro lado, el color es parcialmentedos de ello. En Inglaterra se cifra en celanas son muy resistentes, con una modificable si empleamos maquillajestorno a más de 100.000 carillas cerá- dureza similar o incluso superior a la cerámicos o bien tintes internosmicas al año, el número de unidades del esmalte. En esta línea vamos a incorporados al composite cementan-que se instalan en la boca de los hacer una descripción de las ventajas te.pacientes5. Su alta predecibilidad y su y desventajas de las carillas de porce- 4. Resistencia elevada a las fuerzas.elevado porcentaje de éxitos, que se lana frente a las carillas de composite Una vez cementadas son capaces decifra en torno al 99% a los 5 años6*, per- y a los retenedores de recubrimiento soportar fuerzas de tracción, tensiónmiten ofrecer una alternativa terapéu- total. y cizalla importantes pues la adhesióntica muy satisfactoria, con un porcen- que consiguen al esmalte es eleva-taje de éxito alrededor del 97% a los 15años7**. Cuando se incluyen los fracasos Ventajas da7**. 5. Biocompatibilidad local y gene-estéticos en la estadística se elevan ral: de todos los materiales de recubri-algo los porcentajes de fracaso7**. Por el 1. Técnica de dificultad media. Las miento dental que poseemos, la cerá-contrario, Crispin8 defiende que es destrezas y habilidades necesarias mica es junto con el oro, el que menosnecesaria una mayor investigación aún, para poder llevar a cabo un trata- reacciones biológicas desencadena. Suantes de preconizar el uso masivo de miento por medio de carillas de por- superficie lisa no retiene placa.cerámica para frentes laminados e celana son asequibles a todos los 6. Resistencia al desgaste. Las fuer-«inlays-onlays» en lugar de restauracio- odontoestomatólogos con un entre- zas oclusales y de masticación no lasnes de composite. namiento de dificultad media, en rela- desgastan, aunque puedan llegar a Una carilla de cerámica consiste en ción a la mayor facilidad del composi- fracturarlas.una lámina de porcelana que recubre te y dificultad de la corona. 7. Resistencia a la tinción. La superfi-parcialmente un diente, a modo de 2. Preparación dentaria muy con- cie glaseada no permite la incrustaciónveneer, al que se une por medios mi- servadora. La cantidad de estructura de tinciones, al no presentar micropo-cromecánicos adhesivos, tras el gra- dentaria a eliminar para conformar un rosidad. Este glaseado permite el man-bado del esmalte. La adhesión de las diente como receptor de una carilla tenimiento del brillo superficial durantecarillas de porcelana al diente se con- de porcelana es escasa en compara- todo el tiempo de vida de las carillas.sigue mediante el concurso de cuatro ción con la preparación necesaria para Sólo en la interfase de cemento pue-elementos principales, a saber9**: una corona de recubrimiento total. En den formarse tinciones con el tiempo.RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 648 –
  • 3. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelana 8. Resistencia al ataque químico. ción, aunque en ocasiones se puede coloquen en una posición más ideal;Diferentes sustancias químicas, como llevar a cabo. El problema es que, con ello obligará en la mayoría de los casosácidos (cítrico y otros), disolventes el tiempo aparecen tinciones, en la a tallados dentarios que se salen de la(alcohol), medicaciones (antibióticos) interfase reparada. ortodoxia, en función de la posicióny cosméticos (colutorios) pueden pro- 5. Técnica adhesiva compleja. La y/o rotación del dienteducir alteraciones tanto en el esmalte técnica de adhesión es muy minucio- c. Cambios en la textura superficialdentario como en las carillas de com- sa y requiere una preparación impor- dentaria. En ocasiones, el esmalte pre-posite. Sin embargo las carillas de por- tante, que consume tiempo y esfuer- senta una rugosidad excesiva, u oque-celana son inalterables ante estas zos en un grado muy superior al del dades que retienen placa con la con-agresiones. cementado no adhesivo de las coro- siguiente facilidad de tinción. La colo- 9. Radiopacidad. Su densidad las nas de recubrimiento total. cación de carillas de porcelana quehace similares al esmalte en cuanto a la 6. Tratamiento irreversible: una vez restauren una anatomía lisa superficialpenetrabilidad por los rayos X. Esto per- tallado el diente no lo podemos recu- conlleva la corrección anatómica y lamite que el diente situado por debajo perar, aunque su invasión sea mínima. no retención de placa bacteriana,sea asequible a la exploración radiográ- 7. Imposibilidad de cambiar el solucionando así el problema.fica, aún recubierto por la carilla. color una vez cementada la carilla. d. Cierre de diastemas. El ensan- 10. Costo aceptable. Los costes y chamiento del diente por medio delos tiempos de tratamiento son infe-riores a los de coronas de recubri- Indicaciones carillas permitirá el cierre de peque- ños espacios interdentarios de unmiento total modo conservador. No aconsejable si Las principales indicaciones de las superan 1 mm de anchura. Inconvenientes carillas de porcelana son problemas estéticos de una u otra etiología, aun- 2. Anatómicas que también pueden tener indicacio- La indicación de carillas para solu- 1. Técnica clínica más compleja nes para solucionar algunas alteracio- cionar anomalías de forma, tamaño oque para las carillas de composite y nes anatómicas y funcionales. En estos volumen dentario, tanto congénitosmucho más que para una corona. dos supuestos, hemos de decir que los como adquirido debe tomarse conRequiere varias sesiones clínicas. mejores resultados se consiguen con cierta reserva. No obstante, cualquie- 2. Técnica de laboratorio compleja. coronas de recubrimiento total. ra de ellos, siempre y cuando sean deEl laboratorio dental necesita llevar a pequeña intensidad/severidad podríacabo técnicas de gran precisión para 1. Estéticas ser restaurada con carillas sin perjuiciolograr un ajuste exacto de la carilla. a. Cambios de coloración dentaria: de otro tipo de tratamientos comoLos márgenes son lugares de gran difi- las discromías y tinciones intrínsecas coronas de recubrimiento total, encultad para su ajuste. Además deben (tetraciclinas, fluorosis, dientes desvi- principio más adecuadas. Así podríanser muy delgadas, y en consecuencia talizados, tinción por amalgama, en- solucionarse tanto anomalías congé-muy frágiles. vejecimiento natural, etc.) pueden ser nitas (hipoplasias del esmalte, micro- 3. Fragilidad relativa. La construc- modificadas por medio de carillas de doncias y dientes conoideos, etc.)ción de finas láminas de porcelana da porcelana. Cuanto más intensa sea la como adquiridas (fracturas, atricio-una fragilidad inherente a las carillas lo coloración patológica más profundo nes, abrasiones, etc.) e incluso lasque hace que, con alguna frecuencia, será necesario tallar el diente, para ocasionadas por trastornos alimenta-se produzcan fracturas de las mismas. poder enmascarar el color. rios (bulimias, etc.) con el fin de repo-Una vez cementadas esta fragilidad se b. Cambios de posición dentaria: ner la estructura dentaria perdida poratenúa grandemente. Dentro de unos límites se pueden la erosión ocasionada por los vómi- 4. Dificultad para la reparación. La recolocar dientes con rotaciones por tos/regurgitaciones repetitivas decarilla fracturada es de difícil repara- medio de carillas de porcelana que los estos pacientes. RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 649 –
  • 4. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelana3. Funcionales incluso si se usan opacificadores y se aparecer caries con mayor facilidad en Al igual que en las indicaciones ana- incrementa el grosor al máximo per- la interfase cementante, elevando lostómicas y con las mismas limitaciones, mitido. riesgos de fracaso.las carillas de porcelana pueden solu-cionar alteraciones funcionales talescomo restauración de las guías ante- 2. Funcionales Las situaciones de carga excesiva Diagnósticorior y canina colocándolas sobre la sobre las carillas de porcelana o sobrecara palatina de los dientes anterosu- los dientes soporte de las mismas Aunque diagnóstico y planificaciónperiores, más que a expensas de la causarán fuerzas inadecuadas que de un tratamiento con carillas no reúnencara vestibular de los inferiores. redundarán en la fractura o desce- la especial importancia que tendrán en mentado de la carilla. Entre estas cualquier otro tratamiento protésico,4. Otras indicaciones situaciones de sobrecarga habremos no es menos cierto que deben abor- Otra posible indicación de las cari- de citar el bruxismo y los hábitos darse integralmente, teniendo enllas de porcelana es la restauración de parafuncionales, que pueden causar cuenta todos los parámetros queproblemas derivados de la porcelana fracturas y descementados conti- habitualmente se investigan en losde una corona metal-cerámica, bien nuos. En esta línea, un caso particular tratamientos protésicos. Así, el diag-por fractura de la porcelana, por nece- es el formado por un diente antago- nóstico debería comprender unasidad de modificar su color, modificar nista de un implante. Durante la fun- exploración intra y extraoral completasu morfología u otras. Debido a que ción, normal o parafuncional, el resto con evaluación y registro del estadolas carillas de porcelana pueden unirse de la dentición natural se intruirá con periodontal, fotografías de la situacióna la cerámica de la corona metal-cerá- lo que el diente antagonista sufrirá dentaria y modelos diagnósticos delmica por medios adhesivos microme- toda la carga. Si es portador de una paciente. Es necesaria una evaluacióncánicos y químicos de suficiente resis- carilla, la fatiga acabará con ella o con radiográfica completa, por medio detencia físico-mecánica. No obstante, su cemento. ortopantomografía y sobre todo radio-estas indicaciones tienen sus limitacio- grafías periapicales de, por lo menos,nes centradas en el espacio suficiente 3. Otras cada uno de los dientes que se van ay no sobrecontorneado del diente. Hábitos inadecuados, higiene insu- recubrir con las carillas. ficiente o elevado índice de caries son Por otro lado, se han de documen- Contraindicaciones otras importantes contraindicaciones a. Hábitos inadecuados tales como tar minuciosamente todos los detalles presentes en la dentición del pacien- el mordisqueo de bolígrafos, la onico- te, especialmente en lo que se refiere Aunque las carillas pueden solucio- fagia, la sujeción de clavos y objetos al color, con esquemas dibujadosnar muchos problemas, no están con los dientes y cualquier otro que sobre las características de distribu-exentas de contraindicaciones deriva- implique una actividad dentaria inco- ción del mismo, la presencia de tincio-das de su fragilidad y facilidad de des- rrecta contraindicará el empleo de nes y cualquier otra marca sobre elcementación, tanto más cuanto no se carillas de porcelana como método diente. Aparte de la inspección, lasiga una técnica e indicación rigurosa. restaurador, por el incremento del fotografía es el mejor medio para el riesgo de fracturas. registro objetivo de la situación den-1. Estéticas b. Higiene insuficiente. El acúmulo taria del paciente. Se hacen fotografí- Alteraciones muy importantes del de placa bacteriana sobre la interfase as extraorales, para recoger la sonrisacolor dentario pueden ser imposibles diente/restauración cerámica condu- del paciente en su conjunto, y vistasde esconder de manera suficiente cirá a la tinción de la misma con la frontal, lateral, a boca entreabierta, ycon las carillas de porcelana pues su consiguiente alteración estética. a boca cerrada. Intraoralmente setransparencia hace muy difícil el total c. Un índice de caries elevado, aso- tomarán fotografías de ambas arca-enmasacaramiento de la discromía, ciado o no a higiene insuficiente hace das dentarias, junto con cualquierRCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 650 –
  • 5. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelanaparticularidad de los dientes que con- el diagnóstico es necesario explicar al antelación a que éste esté realizado.sideremos de interés. paciente los objetivos de tratamiento y El procedimiento es como sigue: Puede ser muy útil la grabación de los resultados esperables. Los trata- sobre los modelos de diagnósticoimágenes, mientras el paciente realiza mientos que afecten a la estética están montados en el articulador semiajus-algún tipo de declaración ante la influenciados por la percepción indivi- table se hace un encerado de estudiocámara. De este modo se podrá eva- dual de la misma, lo que los convierte que representa el resultado finalluar la relación funcional dentolabial. en fuente de riesgo de fracaso, ya que esperado. Este encerado tendrá una El registro y análisis de la oclusión no siempre lo que le gusta al dentista doble función: por un lado se mostra-estática y dinámica, tanto intraoral- es lo que le gusta al paciente7**. rá al paciente para que observe, amente como en los modelos de estu- Hay que comunicarle la necesidad grosso modo, el resultado de susdio montados en articulador, para ana- de tallado con eliminación irreversible carillas y por otro servirá para la cons-lizar las relaciones que los dientes con- de estructura dentaria y hacerle com- trucción de las carillas provisionales entraen, tanto en posición estática como prender los riesgos: posibles pulpitis y composite o acrílico.en las excursivas mandibulares es otra tratamiento de conductos, entre otros; Sobre este encerado se construyede las exploraciones necesarias. el riesgo es remoto, pero existe y es el una llave de silicona pesada que con- El encerado de estudio es de gran paciente el que debe asumirlo. Es tornee las superficies vestibulares deayuda para evaluar con antelación necesario explicarle los riesgos de fra- los dientes a tratar. Esta llave, cortadaqué necesidades de tallado se van a caso del tratamiento, expuestos al ini- en secciones horizontales, en «variasplantear y qué resultado podemos cio de este capítulo. Hay que hablarle rodajas» desde incisal a gingival, servi-obtener. Se deben seguir pautas que en porcentajes de fracaso a lo largo rá de referencia y guía que permitirárelacionen el tamaño y forma adecua- del tiempo y hay que asegurarse de modelar carillas transicionales condos de los dientes con las característi- que lo ha comprendido. Para esto se le composite sobre la superficie de loscas morfotípicas del paciente, en entregará para su lectura un consenti- dientes a tratar12*. Las rodajas no secuanto a anatomía facial, criterios de miento informado, con todos los separan completamente, sino quearquitectura gingival y sobre todo de ítems susceptibles de complicaciones, permanecen unidas en uno de loslínea de sonrisa11**. varios días antes de su tratamiento. El extremos de la llave de silicona, situa- tratamiento se iniciará después de que do distal al área de trabajo. Esto per- Acciones necesarias el paciente haya firmado el permiso. mite desplegar las rodajas entre sí, a modo de abanico, de manera que se b. Encerado de estudio y carillas puede explorar todas las superficies para complementar el provisionales. Como todo tratamien- dentarias situadas bajo los segmentos to invasivo, que requiera una altera- horizontales de la llave de silicona. diagnóstico ción irreversible de la estructura den- Ahora se pueden construir unas cari- taria, es necesario aportar al paciente llas provisionales según el enceradoa. Comunicación con el paciente: es toda la información posible previa- de estudio. Una vez construidas ynecesario evaluar la personalidad y acti- mente al comienzo del mismo. Los adheridas las carillas provisionales a lastud del paciente junto con sus expec- tratamientos con coronas de recubri- superficies labiales de los dientes, per-tativas de resultados, como elemento miento total permiten la ejecución de mitirán al paciente ver in situ, el resul-necesario para el éxito del tratamiento. coronas provisionales, modificables tado final esperable para sus dientes,Un paciente cuyas expectativas sean hasta encontrar aquella situación con con las modificaciones de forma ypoco realistas, o que presente una la que el paciente se encuentra más a tamaño que se le van a realizar. Essituación dentaria que no pueda ser gusto. Esto no es posible con las cari- conveniente –pero no imprescindi-suficientemente mejorada con carillas, llas de cerámica, por lo que es conve- ble–, que el paciente pueda llevarlasserá una contraindicación para este niente tratar de lograr que el pacien- durante al menos una semana, tiem-tipo de tratamiento. Es por eso que tras te pueda «ver» el resultado final con po necesario para que olvide su RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 651 –
  • 6. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelanaengrama de sonrisa y vaya aceptando nes, colocación de provisionales si cia para controlar la profundidad delsu nueva situación. procede, pruebas, cementado e ins- tallado. Esta ayuda diagnóstica es adecuada trucciones y consejos de uso finales. No existe uniformidad entre loscuando el volumen final a obtener sea autores que han comunicado técnicasmayor que el inicial, es decir, en casosen los que haya que aumentar el volu- Reducción dentaria de reducción dentaria para recibir cari- llas, y presentan ligeras variaciones demen dentario, como ocurre en las unos a otros7**,9**,11**,13**-15**,16; nuestromicrodoncias u otras alteraciones de 1. Sin reducción dentaria. En aque- objetivo es presentar una técnicaforma y volumen dentarios, en los cie- llos casos en los que la indicación de amalgamadora de los diferentes crite-rres de diastemas o en modificaciones carillas sea por la necesidad de lograr rios, y para esto hablaremos de reduc-de la posición dentaria por dientes lin- un cambio volumétrico o morfológico ción estándar y reducción no están-gualizados o rotados. Por el contrario, del diente, como puede ser el posi- dar.esto no es posible cuando no haya que cionamiento lingual o palatino de untallar volumen dentario, como suele diente, buscando un efecto visual de 1. Reducción estándarocurrir en las discromías y alteraciones alineamiento con los dientes vecinos, La reducción estándar comprendedel color. En este caso, la falta de o bien en casos de rotación, micro- el control de los siguientes apartados:visualización previa queda compensa- doncia o dientes conoideos, no será reducción o tallado vestibular, reduc-da por la impresión favorable del cam- necesario efectuar reducción alguna, ción proximal, reducción del margen ybio de coloración tras el tratamiento. salvo un pequeño tallado para rectifi- borde incisal, maniobras finales En casos extremos, será necesario car levemente la línea de inserción, La reducción estándar inicial varíaproceder a tratar el diente con una eliminando sobrecontorneados o de 0,5 a 0,7 mm de profundidad, conreducción parcial de volumen, seguido retenciones naturales, perfilar el mar- un mínimo de 0,3 mm, para la zonade la toma de impresiones sobre la que gen o dejar expuesto el esmalte para axial del diente, llegando a 1,5 mm enel laboratorio confeccionará unas cari- la retención. el borde incisal.llas de resina/acrílico provisionales conestratificación de color. El paciente 2. Con reducción dentaria. Sin 1.1 Reducción o tallado vestibularportará estos provisionales que podrán embargo, en la mayoría de casos será El tallado de la cara vestibular pararecibir sucesivas modificaciones en el necesario tallar la cara vestibular del lograr una profundidad entre 0,5 y 0,8tamaño y la forma hasta que el pacien- diente, porque si no el caso podrá mm con un mínimo de 0,3 mmte dé su visto bueno. En este momen- finalizar con un sobrecontorneado –dependiendo de la zona del diente oto se confeccionará la llave de silicona intolerable, o con un espesor de cerá- de la necesidad de un mayor grosor deque dará al ceramista del laboratorio mica insuficiente para asegurar la la carilla o incremento del diente alas indicaciones precisas de forma ves- resistencia de la carilla o el enmasca- expensas de la porcelana de la carilla–,tibular, y al protesista las indicaciones ramiento de la tinción. No obstante la se realiza de preferencia con una pie-precisas de profundidad del tallado. reducción será lo más conservadora dra diamantada troncónica de extre- posible, compatible con el aspecto mos redondeados, de grano grueso, Técnica y sistemática final del diente, grosor y resistencia de la carilla y adhesión recordando de longitud y calibre adecuados. En cada plano de la cara vestibular que, por lo menos, el 50% de la super- de los incisivos centrales o laterales clínica ficie tiene que ser esmalte para lograr (la mitad o 2/3 incisales de esta cara una buena adhesión. Para lograr que constituye un plano, el resto otro de La sistemática clínica comprende, la reducción sea la mínima es de gran diferente orientación) se tallan 3 o 4en general, como en cualquier restau- ayuda hacer previamente un encera- surcos de orientación verticales, sen-ración protésica, los siguientes aparta- do de estudio seguido de una llave de siblemente paralelos al eje mayor deldos: reducción vestibular, impresio- silicona que sirva siempre de referen- diente, de la profundidad deseadaRCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 652 –
  • 7. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelana colocando la piedra diamantada paralela al plano en cuestión, y sin que coincidan los surcos de un plano con los del otro (fig. 1a y b). Ahora se continúa eliminando el esmalte entre los surcos procurando una reducción uniforme, sin socava- dos ni ángulos diedros agudos. Esto ha de ser especialmente así en la zona de transición entre los dos pla- nos, que tiene que verse redondea- dos en perfecta continuidad. Para controlar la profundidad del tallado A deseado es de gran ayuda, aparte del diámetro de la piedra diamantada elegida, pincelar la cara vestibular del diente, con un rotulador indeleble: esto dará una mejor referencia visual de la profundidad de los surcos que estamos realizando. Los surcos de orientación también pueden efec- tuarse con piedras esféricas de dia- mante de grano grueso del diámetro adecuado (0,3, 0,5-0,8) que se pene- tran en su totalidad en el esmalte. También se pueden emplear piedras diamantadas especiales para tallar carillas, con 3 o 4 ruedas diamantadas B en su tallo. Con ellas se traza en la superficie vestibular tres o cuatro Figuras 1a y b. Surcos de orientación y profundidad verticales, marcas paralelas al borde incisal, diamantado troncocónico. moviendo la fresa en sentido mesio- distal, a la profundidad deseada (fig. 2). La de mayor diámetro –0,5 mm–, se usa cuando el espesor adamantino lo permite, lo que ocurre en los inci- sivos centrales y caninos superiores; la profundidad menor –0,3 mm–, se emplea en los dientes laterales y en los incisivos inferiores, así como en la porción más gingival de los centrales superiores. Con ambos métodos de reducción axial, ya sea vertical u horizontal, es Figura 2. Surcos de orientación y profundidad horizontales, diamantado de ruedas. necesario adaptar la inclinación del RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 653 –
  • 8. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelana Figura 4. Reducción proximal con márgenes en áreas no visibles.AB Figura 5. Ubicación del punto de contacto en cerámica entre carillas. NO se coloca en la interfase cementante.C tallo de la piedra diamantada a las mesial y distal ha quedado esbozado convexidades del diente tratado. Así al hacer la reducción vestibular y sóloFiguras 3a, b y c. El tallo de la fresa se se mantendrán las profundidades del hay que tener en cuenta que estaparaleliza a la superficie de la cara ves- tallado de manera uniforme, sin exce- reducción proximal debe extenderse tibular. sos que contribuyan a eliminar el hacia palatino/lingual hasta las zonas esmalte (fig. 3a, b y c). no visibles del diente (fig.4). El perfila- do y acabado de esta reducción proxi- 1.2. Reducción proximal mal es en chaflán curvo o chamfer El tallado de las caras proximales realizado con el extremo redondeadoRCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 654 –
  • 9. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelana A B C Figura 6. Acabado del margen incisal de la preparación. A. Acabado en el propio borde incisal del diente. B. Acabado en el 1/3 incisal de la cara palatina del diente. C. Acabado con gran cobertura palatina del diente 1.3. Reducción o terminación incisal Borde Incisal. Para la preparación dentaria incisal de las carillas se puede optar por dos posibilidades: o bien finalizar en el borde incisal propia- mente dicho o bien a nivel de la cara lingual o palatina del diente (fig. 6a, b y c). La finalización en el borde incisal puede a su vez abarcar dos modalida- des; en una termina en la mitad vesti- bular de dicho borde cuando éste tie- ne suficiente anchura y grosor (cfra. Figura 7. Finalización del margen incisal en el mismo borde incisal dentario. fig. 6a) o bien no es necesario redu- cirlo (fig.7). En la otra abarca toda la anchura del borde incisal incluso con-de la piedra diamantada tronco-cóni- tivo para el ojo humano, la reducción torneando ligeramente el mismo. Enca procurando que el ángulo que se normal se extiende hacia palatino ambas situaciones la reducción seforme con la cara proximal sea igual o obviando el punto de contacto inter- efectúa con el extremo redondeadomayor de 90º. proximal. El nuevo punto de contacto de la piedra troncocónica de diaman- En casos de diastemas en los que debe procurarse entre diente/cerámi- te de grano grueso, de tal modo quehay que crear un área de contacto o ca o cerámica/cerámica, sin ninguna el aspecto final del borde incisal seadiscromías intensas en las que cual- relación con la interfase cementante, de chaflán curvo que se prolonga sinquier exposición del diente, por para evitar su deterioro prematuro solución de continuidad con el mar-pequeña que sea, va a ser muy llama- (fig. 5). gen de las caras proximales (fig. 8). RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 655 –
  • 10. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelana 9), si es necesario (fig. 10) aunque pueden obviarse cuando hay que alar- gar el diente. A continuación se elimi- na la estructura dentaria intersurcos colocando la piedra diamantada incli- nada hacia palatino en los superiores y hacia vestibular en los inferiores, unos 45º. Con la misma fresa se extiende la reducción hacia palatino/lingual logran- do la profundidad adecuada, y una Figura 8. Finalización del margen incisal contorneando el borde incisal del diente. terminación en chaflán curvo que se continúa con el margen de las caras proximales. No hay que olvidarse de En aquellos casos en los que el redondear los ángulos y todas las aris-borde incisal está afectado por cual- tas (fig. 9). Se consigue así una geo-quier causa, y hay que prepararlo o metría y un grosor de cerámica sufi-reconstruirlo, o bien hay que aumen- ciente para resistir la concentracióntar la longitud del diente 1 mm o de fuerzas sobre la carilla. No obstan-algo más, la carilla recubre el borde te, la reducción incisal no debe ser tanincisal finalizando en el 1/3 incisal de profunda como para que se fracturela cara palatina del diente, (fig. 6b) la cerámica por grosor excesivo sinlejos del área de contacto oclusal con soporte dentario, provocado por elel antagonista que hay que compro- contacto del diente antagonista.bar previamente. La terminaciónpalatina/lingual reduce la posibilidad 1.4. Reducción gingivalde fracturas y de desprendimiento El margen gingival se sitúa en elde las carillas. esmalte y no en el cemento siempre Con la fresa acostumbrada se Figura 9. Redondeado del ángulo que sea posible. La excepción a estahacen reducciones de 1-1,5 mm de incisal para evitar concentraciones regla es la presencia de recesión gin-profundidad en el borde incisal (fig. de estrés. gival con exposición radicular, en cuyo caso será necesario ubicarlo en el cemento; esto requerirá una adapta- ción muy precisa de la carilla a dicho margen para minimizar los problemas derivados de una interfase poco resis- tente (figs. 11a y b). En cuanto a la situación de altura respecto a la encía marginal, el mar- gen puede finalizar yuxta, supra o subgingivalmente. El margen yuxtagingival es el ideal, pues no invade el surco gingival ni el espacio biológico. Permite siempre buena estética y una mejor visión y Figura 10. Reducción clínica del borde incisal. facilidad para el tallado y la toma deRCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 656 –
  • 11. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelana antiestético por lo que es convenien- te cuando no haya grandes diferen- cias de color entre el diente y la cari- lla. En este caso, el paciente observa- rá una terminación brusca de la mis- ma, y podrá mostrarse crítico con la restauración (fig. 12). El margen ligeramente subgingival es de elección cuando se indica la carilla para ocultar alteraciones del color dentario pues la presencia de una mínima cantidad de diente dis- crómico supragingival llamará pode- rosamente la atención con el consi- guiente rechazo (fig.13). No obstan- te, la invasión del surco debe ser míni- ma, no mayor de 0,5 mm, y siempre conservando una anchura biológica A B igual o mayor de 2 mm. Además, la acción de los cambios térmicos y de los fluidos orales sobre el margen/res- tauración, hace que sea frecuente la aparición de microfiltración y tincio- nes en la interfase cementante, lo que dará lugar a un problema estético tanto más importante cuanto más visible sea el margen (caso de las ubi- caciones supra y yuxtagingivales) a pesar de una mejor accesibilidad para la higiene. El tipo de margen más adecuado es el de chaflán curvo largo y aunque ya se C va conformando cuando hacemos las reducciones vestibular, proximales, etc., el perfilado final se logra pasandoFigura 11. A. Canino con recesión gingival. B. Preparación del margen gingival has- sucesivamente por el nivel deseado el ta el cemento radicular, para enmascarar la recesión. C. Carilla recién cementada, con margen yuxtagingival para enmascarar la recesión. extremo redondeado de la fresa tron- co-cónica utilizada para la reducción vestibular; no hay que decir que el mar-impresiones. Es de elección siempre y gingivalmente, fuera del surco, a una gen gingival se continúa imperceptible-cuando no existan alteraciones impor- distancia lejana de la encía. Así puede mente con el de la reducción proximal.tantes del color entre el diente y la indicarse cuando la línea de sonrisa escarilla, que puedan apreciarse des- baja, y el paciente no enseña dicho 1.5. Maniobras finalespués del cementado. margen por mucho que sonría. Un Una vez completado el tallado, las En ocasiones puede situarse supra- margen supragingival siempre es maniobras finales consisten en el RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 657 –
  • 12. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelana rotación. Con el paso del tiempo, los dientes sufren un lento desgaste que hace que una parte del esmalte superficial, o el borde incisal haya ido desapareciendo. Si tenemos de parti- da esta situación de desgaste como referencia para la profundidad del tallado, significa que se perderán algunas décimas del esmalte que podrían ser conservadas. Para obviarlo se coloca la llave de silicona construida a partir del ence- rado de estudio sobre el diente12*, lo que permite apreciar cuanta estruc- tura dentaria falta para lograr la for- Figura 12. Preparación supragingival. ma y el volumen dentario ideal. La estructura dentaria perdida por des- gaste ha de ser considerada como ya tallada, con lo que las referencias de profundidad no deben tomarse desde la superficie dentaria actual sino desde la superficie interna de la llave hasta la superficie del diente. Sólo será necesario tallar la cantidad de estructura suficiente para que la llave de silicona indique de 0,5 a 0,7 mm de espacio. Como la llave pre- senta varias rodajas horizontales, desde incisal a gingival, permite hacer la comprobación a lo largo deFigura 13. Empleo de hilos retractores para conseguir márgenes subgingivales, en un toda la altura dentaria de modo quecaso con alteraciones de coloración dentaria secundarias a tratamiento endodóntico. la preparación vestibular será lleva- da a cabo mediante diamantados cónicos de punta redondeada, de tres calibres diferentes. Se emplearáredondeamiento de todos los ángulos la humectación del diente por el entonces la fresa cuyo calibre sey aristas con una fresa diamantada de medio cementante. ajuste a la reducción necesaria,bala o redonda, junto con el alisado efectuando surcos de profundidadde la preparación con diamantados de 2. Reducción no estándar verticales, desde distal a mesial degrano fino y superfino. Este alisamien- cada diente. Cada una de las ranurasto superficial permite una mayor En ocasiones, las carillas requieren se irá comprobando individualmen-adaptación de la carilla a la superficie una reducción no estándar, lo que te con la llave, y a lo largo de todadentaria, lo que minimizará la proba- ocurre en aquellas situaciones en las su longitud inciso gingival con lasbilidad de fractura por sobreesfuerzo que el diente presenta un cierto des- diferentes rodajas, hasta conseguirtensional. Por otra parte, se facilitará gaste previo a la preparación, o una una preparación uniforme de pro-RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 658 –
  • 13. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelana ser montados en un articulador semia- justable con los registros correspondien- tes. Esto nos dará la posibilidad de com- probar los puntos de contacto así como las trayectorias excursivas, tanto más importantes cuanto más se extienda hacia palatino la terminación incisal. En cuanto al material de impresión los mejores resultados se obtienen con los poliéteres, de una o dos visco- sidades, seguidos de las siliconas de adición con técnica de doble mezcla y doble impresión (masilla y fluida) o con una sola mezcla y una sola impre- sión (fluida de viscosidad media o regular). El vaciado debe realizarse en yeso tipo IV de la clasificación de la Figura 14. Impresión tomada tras la retirada del hilo retractor. ADA, como mínimo. Retracción gingival. Se hace necesa-fundidad adecuada, respetuosa al de color para las carillas, junto con rio el empleo de medios o técnicas demáximo con la estructura adamanti- una macrofotografía de los dientes retracción gingival en aquellos casosna remanente. tallados, de los dientes sin tallar y de en que se quiera situar el margen gin- la cara del paciente, tanto de frente gival por debajo de la encía colocan- Elección del color como de perfil. do, como siempre, un hilo muy delga- do en el fondo del surco y uno más Una vez realizado el tallado, o Impresiones y modelos grueso por encima. En el momento de tomar la impresión, se retira el hiloincluso antes de iniciado, se procede grueso permitiendo la penetracióna la elección del color. Para un mejor Cualquier técnica de impresión con- del material de impresión en el surco,resultado conviene elaborar un vencional para prótesis fija es adecuada lo que permite reproducir fielmente laesquema, un mapa de color necesa- para la obtención de modelos óptimos situación del margen tallado (fig. 14).rio para la comunicación con el labo- para la realización de carillas cerámicas. En casos de márgenes supra o yux-ratorio. Este mapa reflejará todas las Todas las técnicas de impresión presen- tagingivales no es necesario el uso dediscromías superficiales del diente tan las mismas dificultades, ventajas e hilos retractores aunque se puedentallado. Consistirá en un dibujo del inconvenientes que para la toma de emplear métodos de retracción quí-diente a tratar con todas las pigmen- impresiones de prótesis fija, por lo que micos como p. ej.: el caolín que per-taciones y marcas que podamos remitimos al lector a cualquiera de los mite una retracción gingival suficien-detectar en él17. La reducción dentaria tratados de prótesis fija que abundan en te, así como el desecado del surcopondrá de manifiesto con mayor la cuestión. No obstante tenemos que crevicular y del margen de la prepara-viveza todavía las alteraciones del decir que las impresiones para carillas se ción. También se pueden combinarcolor existentes en la dentina, que pueden realizar con cubetas parciales ambos métodos, colocando un únicohabrá que marcar en el mapa de aunque son más adecuadas las cubetas hilo en el fondo del surco, ayudadocolores destinado al laboratorio. Se de arcada completa. De ellas se obten- del efecto hemostático y retractor deladjuntarán las instrucciones precisas drán modelos completos que pueden caolín en el margen. RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 659 –
  • 14. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelana Se lleve a cabo o no la citada estos inconvenientes es necesario el tidad de monómero que pueda que-retracción gingival, se hace necesario empleo de provisionales, confeccio- dar libre sobre el diente no va a serproteger el complejo dentinopulpar nados de tal manera que reproduzcan capaz de afectarle. Si además, previa-antes de proceder a la toma de impre- los dientes del paciente antes del mente a esto se ha tratado la superfi-siones mediante el tratamiento super- tallado. cie dentaria con adhesivos dentinariosficial del diente con un adhesivo den- Se describen dos técnicas para su de protección, la seguridad es casitinario. Se producirá la obliteración de construcción. completa y más si al inicio de la reac-los conductillos que hayan podido Técnica indirecta. Se obtiene un ción exotérmica del acrílico se retira elquedar expuestos, impidiendo la posi- modelo maestro a partir de unas provisional de la boca y se espera lable afectación pulpar y mejorando la impresiones preliminares de los dien- polimerización final fuera de la misma.futura adhesión final de las carillas tes sin tratar y se enceran ligeramen- Otra manera más precisa de confec-definitivas. te, para corregir alteraciones menores cionar provisionales por la técnica indi- y así facilitar la construcción de los recta consiste en tomar una impresión Restauraciones provisionales. Se construye una llave de silicona del modelo y a continua- de alginato de los dientes tallados, tras las impresiones definitivas. Se vacía ción se tallan ligeramente los dientes este registro con escayola de fraguado provisionales que van a recibir las carillas, menos rápido, (3 partes de escayola snow whi- que lo que se hará en la boca. A conti- te nº 2 de Kerr y 1 parte de escayola En la planificación del tratamiento nuación se carga la llave de silicona tipo IV de la ADA) lo que permite obte-hay que tomar la decisión sobre la con acrílico autopolimerizable y se ner un modelo de trabajo que repro-conveniencia de colocar o no provi- coloca sobre el modelo previamente duce los dientes ya tallados. Tambiénsionales. Su confección y colocación impregnado de separador de acrílico; se puede hacer un segundo vaciado depuede ser complicada y engorrosa. llave y modelo se solidarizan y se intro- la impresión definitiva, si el material deAlgunos autores18*,19 han sistematizado ducen en una olla a presión de 1,5 a 2 impresiones lo permite. Sobre estediversas técnicas para su construc- atmósferas, durante 10 minutos. Así modelo se construyen los provisionalesción, tratando de facilitar la tarea clí- se obtiene una restauración provisio- como se describió anteriormente,nica. En aquellos pacientes en los que nal que feruliza en bloque todas las cuyo ajuste va a ser suficiente, no sien-el tallado haya sido escaso o nulo y no carillas a construir para el paciente. La do necesario rebasarlos intraoralmen-presenten dentina expuesta, no será ferulización permite una mayor resis- te, sino que se podrán cementar direc-necesario el uso de provisionales ya tencia del provisional, que es muy tamente tras los ajustes mínimos deque no van a presentar compromiso endeble. Además limita la posible eliminación de rebabas o de añadidoestético ni sensibilidad postoperato- movilidad de los dientes tallados. El de muy pequeñas cantidades de acríli-ria. Por el contrario, aquellos pacien- provisional así obtenido, tras su ajuste co autopolimerizable en los márgenes.tes que han requerido un tallado más y repasado, no se ajusta exactamente Incluso este añadido puede realizarseprofundo pueden presentar sensibili- al diente después del tallado, lo que con dosis mínimas de composite flui-dad al frío y problemas estéticos. Si obligará a un rebase de los provisiona- do inyectado en el posible margenademás se ha realizado ruptura de los les en la boca del paciente. Sólo así se abierto, tras el cementado. El inconve-puntos de contacto, existe la posibili- consigue un ajuste impecable del pro- niente de esta técnica es que se preci-dad de cambios de posición dentaria. visional a los márgenes tallados. La sa de un tiempo extra, mientras seEstos cambios posicionales pueden cantidad de acrílico autopolimerizable vacía la impresión y se fragua la esca-dificultar la inserción final de las cari- a emplear en el rebase intraoral es tan yola de fraguado rápido.llas definitivas, al contactar estas pequeña que el diente puede absor-entre sí en la boca de modo diferente ber la elevación de temperatura sub- Técnica directa. Se confeccionana como lo hacen en los modelos de secuente a la reacción exotérmica sin directamente en la boca del paciente,trabajo. Para evitar que se produzcan sufrir alteración. Por otra parte, la can- mediante una llave de silicona cons-RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 660 –
  • 15. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelanatruida sobre el encerado de estudio, o procede a su cementación con cemen- aplicación de un adhesivo dentinariomediante una impresión de alginato to provisional. Este cementado sobre sobre la superficie preparada. Seque se toma de los dientes del preparaciones dentarias poco o nada impregna también la cara interna depaciente en el momento previo al retentivas –caso de los dientes tallados los provisionales y se adapta bien a latallado20. Tras la reducción dentaria, se para carillas cerámicas–, trae como superficie dentaria. A continuación seprotegen los dientes con un adhesivo resultado una gran facilidad para des- fotopolimeriza desde las superficiesdentinario. La superficie tallada está cementarse prematuramente, antes de vestibulares, con lo que se obtienemayormente cubierta por esmalte, las fechas previstas para la instalación una adhesión relativamente fuerte sincon lo que la protección del adhesivo de las carillas definitivas. Es necesario que la gran mayoría de la superficiees muy eficaz. Ahora se carga la llave advertir al paciente de esta posibilidad, dentaria se vea comprometida.de silicona o la impresión de alginato e instruirle en como cementarlos decon acrílico auto o termopolimeriza-ble, después de haber aplicado un nuevo, temporalmente, en el caso de un desprendimiento accidental. Prueba de las carillasseparador acrílico a la superficie den- Un método sencillo es el empleotaria tallada. Se evita así la unión de la de un adhesivo de cianocrilato, de uso Tras la fabricación por el laborato-resina al adhesivo dentinario y al dien- comercial, pincelando una delgada rio de las carillas cerámicas, el siguien-te y no hay dificultad para retirar los capa del mismo en la cara interior de te paso clínico es su ubicación en laprovisionales de la boca para su pos- los provisionales y colocando estos a boca del paciente. A diferencia de lasterior ajuste. Una vez comenzada la continuación. Los adhesivos de ciano- coronas cerámicas de recubrimientoreacción exotérmica se retiran de la crilato son fáciles de emplear, y el pro- total y de otras restauraciones cera-boca la llave o la impresión de algina- pio paciente puede emplearlos a mometálicas no es frecuente hacerto y se espera la polimerización com- domicilio en caso de un descementa- una «prueba de bizcocho» y realizarpleta a temperatura ambiente o en la do inoportuno. Hay que indicarles el pruebas y correcciones posteriores.olla a presión, como ya se citó. uso de una pequeña cantidad de cia- Por eso, en la mayoría de las ocasio- nocrilato, para que queden bien colo- nes las carillas cerámicas vendrán aca-Acabado y pulido provisional. Obte- cados, sin desplazamientos por el gro- badas del laboratorio y habrá quenidos los provisionales se procede a su sor de la película adhesiva. hacer ajustes intraorales menoresrepasado con fresas de laboratorio Los cementos de clínica para cemen- para que su asentamiento sobre lospara eliminar los excesos y las reba- tados temporales deben atender a la dientes sea lo más exacto posible.bas. Se finalizan mediante discos de necesidad futura de cementado adhesi- No obstante, se comprobará cadapulir de papel, tipo Sof-lex con los que vo de las carillas cerámicas. Por lo tanto, una de las carillas en sus aspectos dese pulirán todas las superficies, con es necesario no alterar la superficie den- estética, ajuste y orden de cementado.especial atención a los márgenes, que taria mediante el empleo de cementos a. Estética. Se evaluará el color quefinalizarán perfectamente ajustados y que interfieran con la adhesión. Hay las carillas presenten, así como supulidos. De este modo se reduce la que utilizar cementos de base de hidró- translucidez y capacidad para enmas-porosidad del provisional y el riesgo xido de calcio o bien de óxido de zinc sin carar alteraciones del color subyacen-de una gingivitis que pueda dificultar eugenol, todos ellos con una capacidad tes. El color de la carilla no podráel posterior cementado de las carillas. retentiva de los provisionales suficiente cambiarse, pero sí es posible modular-El resto de las superficies también se durante 2 o 3 semanas. lo mediante el empleo de cementospueden pulir con copas de pulido de También es posible cementar los con color. Los diferentes sistemas decomposites. Pueden pulirse a alto bri- provisionales mediante cementado cementado adhesivo están dotadosllo con una pulidora de laboratorio, o adhesivo, para lo que se realiza un de cementos con coloraciones dife-bien se pueden pincelar con Duralay grabado ácido puntiforme sobre el rentes que permiten modificar el colory polimerizarlos. centro de la cara vestibular de los de las carillas, dada su translucidez. Tras el pulido de los provisionales se dientes preparados, seguido de la Además, estos sistemas de cementa- RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 661 –
  • 16. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelanado presentan pastas de prueba que que puede ocurrir que las últimas cari-reproducen el cambio de coloración llas presenten un grado de dificultadque el cemento inducirá, pero no tie- elevado para su correcto asentamientonen capacidad de fraguado. De este sobre el diente. Por eso se necesitamodo, el operador puede proceder a comprobar el orden de cementado yla prueba de diferentes combinacio- anotarlo, para reproducirlo de nuevo anes de colores en la búsqueda del la hora de proceder al mismo.resultado estético final. También sepueden usar intensificadores de coloro tinciones, como naranjas para el Cementado de Figura 15A. Grabado del esmalte delcuello dentario y azules para los bor-des incisales o los marginales. Se con- diente tallado. las carillassiguen así realces de la naturalidad delas carillas. Por último se pueden Tras solucionar los posibles problemasemplear opaquers que enmascararán planteados en la prueba se procede a lacualquier defecto de coloración que cementación de las carillas, proceso queel diente presente en su superficie. incluye los siguientes apartados: acondi-Estos opacificadores han de ser usa- cionamiento del esmalte, preparacióndos con precaución pues su efecto se del diente, preparación de la carilla,basa en la total reflexión de la luz cementado propiamente dicho, manio-sobre ellos, sin permitir que ésta les bras finales, acabado y pulido.atraviese para reflejarse en las capasmás profundas. Como consecuencia Figura 15.B. Superficie dentaria tras 1. Acondicionamieneto del esmalte.se pierde algo de naturalidad en la el grabado del esmalte. El esmalte de las superficies dentariascarilla, que se vuelve más densa y se prepara para la adhesión según lascompacta al ojo del observador. indicaciones del cemento adhesivob. Ajustes. La forma y el tamaño de las que se vaya a emplear. Primeramentecarillas debe reproducir el encerado será necesario limpiar las superficiesdiagnóstico, si se ha hecho, y se ha de sobre las que se asentará la carilla. Trascomprobar como ajustan los márge- las pruebas estéticas realizadas esnes de la carilla al diente. Hay que eli- imprescindible eliminar cualquier resi-minar cualquier sobrante de cerámica duo de cemento remanente.que impida la correcta inserción de la Se prepara la encía para que el mar-carilla, además de revisar cualquier gen de la preparación quede perfecta-ángulo de la restauración que pueda mente accesible para el asentamientoestar ocupado por rebabas cerámicas Figura 16. Aplicación de bonding a toda de la carilla, sin interferencias del teji-que hayan pasado desapercibidas. la superficie dentaria tallada. do blando y de modo que el fluidoPara ello se coloca la carilla y con pre- crevicular no contamine las superficiessión digital ligera se comprueba su a adherir. Para ello será necesario vol-asentamiento, sin presencia de puntos parece lógico. En ocasiones, el contac- ver a colocar hilo de retracción, sobrede fulcro por apoyos puntuales. to de una carilla con su vecina introdu- todo con márgenes subgingivales.c. Orden de cementado. Por último ce desplazamientos imperceptibles en Generalmente no se puede utilizarse comprobará el orden de cementa- la posición de ambas. A medida que se diques de goma para aislar los dientesdo, pues no siempre ajustan todas las van colocando nuevas carillas, la dis- a tratar con carillas cerámicas.carillas en el orden que al operador le crepancia va siendo mayor, de manera Después se graba el esmalte talla-RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 662 –
  • 17. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelanado, con ortofosfórico al 7%-9,6%, nio de 80µ a alta presión. El resultadodurante 15 segundos, seguido de es una superficie interna con reten-lavado con abundante agua (figs. 15a ción micromecánica similar a la de lay b). La contaminación salival del cerámica grabada, y semejantes pro-esmalte grabado implica un nuevo piedades retentivas. A partir de aquígrabado del esmalte, durante 10 seg. se seguirán las instrucciones del fabri-El esmalte grabado es, a continuación, cante del cemento adhesivo en lo quepincelado con el agente adhesivo, o se refiere a la aplicación del bonding abonding, siguiendo escrupulosamente la cara interna de la carilla silanizada.las indicaciones del fabricante, pince- Figura 17. Acondicionado de la carillalando una o varias capas de adhesivohasta conseguir la cobertura total de con ácido fluorhídrico. Cementadolas superficies a tratar. Se evapora elagente solvente con un suave chorro de las carillasde aire de la jeringa del equipo, duran-te 4 o 5 seg. Se polimeriza el adhesivo propiamente dichocuando así se recomiende por el fabri-cante, y las superficies dentarias Una vez efectuado el acondiciona-deben presentar ahora un aspecto bri- miento del esmalte y carilla y seleccio-llante y húmedo (fig. 16). nado el cemento a utilizar, tras su mezcla adecuada en cantidad sufi-2. Acondicionamiento de la carilla. ciente, se posiciona una fina capa delTras las pruebas de color es necesario composite sobre el diente, con ayuda Figura 18. Carilla silanizada.lavar las carillas perfectamente, elimi- de una espátula, procurando que lonando cualquier residuo de composite cubra uniformemente y no quedende prueba que pueda quedar en su zonas sin relleno. El cemento será uninterior. Para ello pueden introducirse composite suficientemente fluido,en el baño de ultrasonidos, si es que fotopolimerizable o de polimerizaciónno puede eliminarse del todo la pasta dual (fig. 19). Al mismo tiempo sede prueba. Después se acondiciona la coloca en la cara interna de la carilla elcarilla con ácido fluorhídrico durante 1 cemento con las diferentes combina-a 4 minutos (fig. 17), para las cerámi- ciones de color decididas en las prue-cas que puedan grabarse. A continua- bas. Durante todo este proceso hayción se lavan con chorro de aire-agua que proteger el composite de la luzy se secan totalmente las carillas graba- del equipo y ambiental, para evitar undas, lo que va seguido de la silanización Figura. 19. Carilla cargada con el prepolimerizado que impida el asenta-de la carilla pincelando el interior de la cemento composite. miento correcto de las carillas.misma con el líquido silano, que se deja Para el transporte de la carilla des-actuar durante un minuto. Hay que de la mesa de trabajo hasta la bocamantenerlas completamente humec- Con algunos tipos de cerámica no existen diversos aditamentos que sir-tadas por el silano, para que la reac- es necesario el grabado de la carilla, ven para sostenerla con cierta fuerza.ción química de éste con la cerámica por ser la cerámica resistente al ata- Sin embargo, los dedos enguantadossea completa. Ahora se seca el silano que ácido. En este caso se procede a son suficientes, y de gran precisióntotalmente, con aire caliente o con el chorrearla en su cara interna y márge- como para que no sea necesariochorro de aire de la jeringa (fig. 18). nes, con partículas de óxido de alumi- aumentar el armamentario de trabajo. RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 663 –
  • 18. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelana aquellas durante el asentamiento de la carilla, por lo que hay que ubicarlas muy exactamente para que puedan tolerar un cierto grado de corrimiento sin provocar alteración estética. Es conveniente que el operador novel siga el orden de cementado decidido durante la prueba, y cemen- tar una a una las carillas. Cuando el profesional haya adquirido experiencia no necesita llevar a cabo el cementa- do individual y pueden cementarse todas a la vez, en una sola pasada. No debe olvidarse la conveniencia de colocar tiras de acetato de celulosa o Figura 20. Tira Mylar colocada entre dos dientes. similar entre los dientes, antes de la polimerización del cemento de com- posite, para evitar la unión del cemen- to sobrante (fig. 20). Hornbrook20 pro- pone una técnica de cementado espe- cífica, denominada por el autor «técni- ca dos a dos», en la que cementa las carillas por pares homónimos. De esta manera, dice el autor, se reduce la sensibilidad a la técnica de cementado y el tiempo de clínica (fig. 21). Una vez conseguido el asiento correcto de la carilla se lleva a cabo un polimerizado puntiforme con la Figura 21. Cementado de carillas por pares homónimos. lámpara halógena equipada de un Se aprecia el sobrante de cemento tras retirar la tira separadora. inserto de 2 mm de diámetro. Poniendo éste en el centro de la cara vestibular de la carilla, se mantiene la El uso de un cemento compuesto totalmente. En ocasiones puede utili- luz durante 3-5 segundos y se apaga.de baja viscosidad o fluido se justifica zarse el aparato de detartraje ultrasó- Con esta maniobra se consigue fijarpor la necesidad de conseguir una nico, apoyando un inserto plano sobre la carilla en su posición definitiva alcapa lo más fina posible de interfase. un trozo de dique de goma situado polimerizarse el cemento que estáCuanto más gruesa sea, mayores pro- encima de la carilla. La vibración ultra- situado justo por debajo del puntobabilidades de fracaso, pues esta sónica puede facilitar la expulsión de de aplicación de la luz. Sin embargo,interfase cementante es la parte más los excesos de composite. los sobrantes que han fluido por losdébil de la restauración. Para facilitar el Las tinciones y opacificaciones márgenes están todavía en fase plás-adelgazamiento de la capa suele ser también deben ser incluidas en la cara tica, lo que permite al operador eli-suficiente llevar a cabo un golpeteo interna de la carilla, como se decidió minarlos mediante el uso del instru-suave de la superficie de la carilla con en la prueba. Hay que considerar la mental apropiado, como sondasel mango del espejo para asentarla posibilidad de desplazamiento de exploradoras, hojas de bisturí, sedaRCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 664 –
  • 19. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelanadental en los espacios interproxima-les, etc. Se trata de eliminar el máxi-mo posible de excedente del cemen-to antes de que esté polimerizadototalmente, pero siendo muy cuida-dosos para no dejar ningún margenexpuesto o sin relleno. Una vez elimi-nados todos los excesos se procede acompletar la polimerización delcemento composite de adhesión.Para ello se emplean fibras ópticas degran diámetro, que abarquen lamayor superficie posible. Se aplica la Figura 22. Caso terminado con carilla individual.luz durante 20 a 40 segundos desdetodos los ángulos posibles, a todoslos márgenes, tanto desde vestibularcomo lingual, para asegurar el sella-do de la interfase lo más posible. Sepueden emplear dos lámparas a lavez, una desde vestibular y otra des-de lingual, acortando así el tiempode trabajo necesario para la totalpolimerización. El tiempo de ilumina-ción depende del tipo de lámpara. Un caso particular a considerar sonlas recesiones gingivales. Cuando hayque cerrar espacios interradiculares,por presencia de recesiones gingivales Figura 23. Caso terminado, restauración de frente anterior completo.con exposición radicular, se puedenemplear cerámicas especiales colorea-das en rosa, para fabricar carillas quepermitan recrear la papila21. En estos Maniobras finales. pasa la seda dental entre cada una de las carillas. Allí donde se detecten res-casos, el cementado se realiza con tos de cemento se eliminarán, para locementos de vidrio ionómero reforza- Acabado, pulido y control que se puede utilizar sierras interproxi-dos con resina, pues a nivel del males, tiras de pulido de diferentescemento radicular, la unión al cemen-to composite es peor, con mayores postoperatorio granulometrías, etc. Si es necesario recurrir al instrumental rotatorio paraposibilidades de filtración marginal y Finalizada la polimerización y eliminar cualquier residuo excesiva-descementado. Sin embargo, la unión cementada la carilla se procede a eli- mente adherido, se utilizarán las fresasde éste a la carilla es superior a la con- minar todos los restos remanentes de multifilos de carburo de tungsteno oseguida con el vidrio ionómero híbri- cemento, teniendo especial cuidado los diamantados de grano ultrafinodo. La carilla servirá en estos casos en las áreas no visibles, o sea, en los que se emplean en el pulido de lospara la mejora de la fonética22 del espacios interproximales y en las zonas composites. Si además fuese necesa-paciente, al cerrar el hueco por el que subgingivales. Tras repasar con el rio contornear la porcelana, las restan-el aire se escapa durante la dicción. explorador todo el surco crevicular, se tes fresas diamantadas de granulome- RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 665 –
  • 20. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelanatría ultrafina y de perfil recto son las durante un cierto tiempo tras la foto- ta, el paciente debe ser controladoadecuadas para esta misión, pero hay polimerización. Las tensiones de fra- periódicamente en la consulta, alque recordar que la porcelana glasea- guado van disipándose lentamente menos dos veces al año, en las que seda es la superficie más lisa de todas las hasta un tiempo variable después de deben llevar a cabo ajustes de la féru-que se pueden lograr. Es preferible no la cementación. Un plazo de seguri- la de descarga, control estético, con-tener que tocarla con fresas, pues dad son de 48-72 horas, en las que el trol funcional y procedimientos deaunque procedamos a su pulido a alto paciente ha de evitar la masticación higiene oral profesional en las que nobrillo, con los medios de pulido de intensa, así como las comidas con se debe afectar a la cerámica concerámica existentes en el mercado, no temperaturas extremas de frío y calor. ultrasonidos o pastas abrasivas, ni conse podrá lograr una superficie tan lisa Sobre todo hay que evitar las transi- el raspado, ya sea ultrasónico ocomo la que se consigue en el labora- ciones bruscas de un extremo térmico manual. Los higienistas dentalestorio dental con el glaseado. a otro, pues los cambios dimensiona- deben estar instruidos adecuadamen- En la última fase del acabado se les por esta causa afectan de manera te en este sentido.procede al ajuste de oclusión, exacta- diferente al esmalte, al composite y amente igual que para los ajustes deprótesis fija. Habrá de eliminarse cual- la cerámica, lo que generará tensión en la interfase. Ya se había citado que Complicaciones yquier prematuridad o interferencia, así ésta era la parte más débil de la res-como situaciones de supraoclusión tauración y en esta fase inicial del tra- fracasosque afecten a un diente y puedan tamiento no se ha terminado de con-suponer una sobrecarga con posterior solidar todavía. Como para cualquier tipo de res-fractura. Los contactos deberán ser Por otro lado el paciente no debe tauración protésica el tratamientorepartidos y uniformes, y siempre que llevar a cabo ninguna clase de hábito con carillas no está exento de compli-sea posible se deben aprovechar las inadecuado, tales como el mordis- caciones y fracasos aunque se redu-carillas para proveer de oclusión orgá- queo de bolígrafos, clavos, uñas o cen al mínimo cuando la indicación esnica al paciente. Tras el ajuste oclusal cualquier otra cosa y especialmente la correcta y la técnica lo más depuradahay que pulir todas las superficies afec- masticación de hielo, que causa una posible.tadas por los diamantados. Se comple- gran disminución de temperatura a Entre las complicaciones másta el caso con la revisión general y la nivel dentario con la consiguiente inmediatas está la hiperestesia denta-documentación fotográfica del mismo contracción térmica. En los casos en ria, tanto más intensa cuanto más(fig. 22 y 23). Los casos terminados se que el paciente presente un hábito de profundo haya sido el tallado y menosdocumentarán fotográficamente apretamiento o rechinamiento denta- protección haya recibido el diente. rio u otras parafunciones con sobre- Entre los fracasos a medio y largo pla- Instrucciones carga, es de uso obligado una férula oclusal o desprogramador neuromus- zo tenemos el descementado, la frac- tura y el fracaso estético. cular al menos en los periodos de sue- a. Descementado: se puede pro-postinserción y cuidados ño. Además es preciso convertirle en ducir descementado de las carillas de oclusoconsciente, para que durante cerámica, con desprendimiento en postoperatorios los periodos de vigilia no apriete los bloque de una o varias, en cualquier dientes. momento tras el cementado, desde En las primeras horas tras el Es necesario que el paciente reciba poco tiempo tras el mismo hastacementado se debe indicar al pacien- instrucciones precisas y motivación varios años después. La solución con-te la necesidad de ser cuidadoso con para que consiga un buen control de siste en el recementado de la carillala función masticatoria, pues el placa e higiene oral. después de la limpieza exhaustiva decemento aún continúa su polimeriza- Tras la información sobre las pre- las superficies de adhesión. Es necesa-ción, de modo autopolimerizable, cauciones y cuidados a tener en cuen- rio investigar los motivos del despren-RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 666 –
  • 21. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelanadimiento de la carilla, viendo donde los elementos constitutivos de la solución es la sustitución por otra conse ha producido el fallo de cementa- estética de la carilla, es decir, el color, los márgenes ubicados en áreas nodo, bien en la unión cemento/porce- la forma o la integración de la carilla visibles. El problema es similar cuandolana, bien en la unión cemento/dien- en la sonrisa del paciente. Es necesa- se produce tras una recesión gingivalte o en el espesor de la interfase rio repetir el tratamiento completo. que deja al descubierto los márgenes.cementante para solucionar el proble- La situación más complicada sema con un criterio causal. b. Fractura: ocasionalmente se produce cuando existe una expectati- va no realista por parte del paciente. Conclusionesproduce la fractura de un fragmento Si el profesional no es capaz de tras-de la carilla cerámica. Es el fracaso mitir al paciente las limitaciones de la La cerámica dental sin metal, ymás frecuente. La solución inmediata técnica se producirá un fracaso estéti- con ella las carillas, ha entrado de lle-consiste en el recementado del frag- co seguro, porque el paciente no no en el componente estético de lamento, pero esta solución no es la alcanzará los resultados que espera. restauración protésica, en especialmás aconsejable en el tiempo, pues Por otra parte, algunas personas tie- en lo que se refiere al sector anterior,habitualmente se produce una infil- nen un criterio estético individual que el de la sonrisa. Las carillas cerámicastración en la línea de fractura, con tin- puede diferir mucho de la normali- han probado su eficacia, predecibili-ción estéticamente inaceptable. Lo dad, considerando inadecuados resul- dad y escasez de fracasos a largo pla-más aconsejable es la sustitución total tados que para nosotros serían sufi- zo, siempre con indicaciones y técni-de la carilla a la vez a que se indaga en cientes. En este caso es necesario ca precisa. Esto, unido al conserva-la posible causa de la fractura (bruxis- detectar con antelación la personali- durismo de la técnica, que permitemo, hábitos inadecuados, golpe, dad de estos pacientes, que nunca llevar a cabo tratamientos con esca-sobrecarga por contactos inadecua- van a estar satisfechos con el resulta- sa eliminación de sustancia dentaria,dos, grosor cerámico incorrecto, etc.) do final. pone en manos del odontoestoma-con el fin de eliminarla y que no se Otro tipo de fracaso estético es la tólogo una herramienta de trata-convierta en un fracaso recidivante. tinción de la interfase cementante, miento que va a aportar satisfacción, c. Fracaso estético: se produce por filtración o tinción excesiva. Si el tanto al profesional dental como acuando existe un error en alguno de hecho se produce en áreas visibles, la sus pacientes. Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.1. Morig G. Aesthetic all-ceramic restoration: a formance of porcelain laminated veneers. 10. Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth structure philosophyc and clinical review. Pract Proced Quintessence Int 2002;33:185-9. removal associated with various preparation Aesthet Dent 2003; Suppl:19-26. Estudio prospectivo a 5 años del comportamien- designs for anterior teeth. J Prosthet Dent2. Chu SJ, Ahmad I. Light dynamic properties of a to clínico de las carillas de porcelana. 2002;87:503-9. sinthetic low-fusing quartz glass ceramic 7**. Ascheim KW, Dale B. Odontología estética. 11**. Chiche JG, Pinault A. Prótesis fija estética en material. 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  • 22. Peña López JM, Fernández Vázquez JP Álvarez Fernández MA, González Lafita P , . Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de porcelana13**. Anitua Aldecoa E, Gascón Mayordomo F. logía estética. Barcelona: Ed Masson, 1998. de provisionales en pacientes tallados para Frentes laminados de porcelana. En: Solu- En este libro se presentan gráficos claros de la veneers, con presentación de un caso clínico. ciones Estéticas en dientes con decoloracio- preparación dentaria para carillas de porcelana 19. Kurtz KS. Constructing direct porcelain laminate nes. Cap 7, pp 83-116. Vitoria: Ed Evagraf, 16. Gurel G. Predictable, precise and repeatable veneer provisionals. J Am Dent Assoc; 20:126-32. 1992. tooth preparation for porcelain laminated 20. Hornbrook DS. The «two-by-two» technique Las carillas son presentadas por los autores des- veneers. Pract Proced Aesthet Dent 2003;15:28. for porcelain veneer cementation: minimi- de un punto de vista clínico, con iconografía 17. Dickerson WG, Culp L. Color communication, zing time while maximizing results. Pract Pro- fotográfica tipo atlas. laboratory fabrication, and cementation. ced Aesthet Dent. 2003;Suppl:28-31.14. Cueto Suárez. Carillas de porcelana. En: Tra- Pract Proced Aesthet Dent. 2003; Suppl:40-4. 21. Helvey GA. Closing diastemas and creating tado de Odontología. Tomo III, Bascones y cols. 18*. Sneed WD, Knights JS. Simple technique to artificial gingiva with polymer ceramics. Madrid: Trigo Ediciones S. L., 1998. fabricate provisional restorations for porcelain Compend Contin Educ Dent 2002;23:983-6.15**. Crispin BJ, Hewlett ER, Jo YH, Hobo S, veneers. J Esthet Restor Dent 2001;13: 115-9. 22. Reichel K. Aesthetic and phonetic rehabilita- Hornbrook DS. Bases Prácticas de la Odonto- Sistematización de las técnicas de construcción tion in dentistry. J Comput Dent 2002;5:305-9.RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668 – 668 –