Este documento describe el caso clínico de un paciente de 40 años diagnosticado con una masa tumoral en la médula espinal que fue extirpada con éxito. Se evalúan las 14 necesidades básicas del paciente y se planifican intervenciones para mejorar su alimentación, eliminación, movilidad, sueño, higiene personal, seguridad, comunicación, y aprendizaje sobre su discapacidad en los próximos meses. El objetivo es lograr la mayor independencia posible del paciente a través de la rehabilitación.

3. Diagnóstico

4. Planificación

5. Ejecución

6. EvaluaciónConclusión Herramientas utilizadas

7. PAE Sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería 5 etapas: Valoración Diagnostico Planificación Ejecución Evaluación

8. Necesidades básicas de V. Henderson Taxonomía NANDA,NIC,NOC Valora a la persona en cada una de sus necesidades básicas Objetivo facilita independencia de la persona Mediante funciones independientes de enfermería “La función de la Enfermera es ayudar al individuo sano o enfermo en la realización de aquellas actividades que el realizaría si tuviera la fuerza, la voluntad, y el conocimiento necesario para hacerlo y lo hace facilitando la independencia del individuo”

10. Estado civil: casado , 2 hijas

11. Cuadro clínico: Esguince de tobillo miembro inferior izquierdo

12. Inmovilización 3 meses

13. Parálisis MMII con perdida de sensibilidad

14. TACderivar At. especializada

15. Se le diagnostica una masa tumoral en MO a nivel T12

16. Tto: quimioterapia. Rechazo. Radioterapia

17. Extirpación tumor. Éxito

21. Distensión abdominal

22. Nauseas

24. Movilidad reducida

25. Limitación del recorrido articular de MMII

26. Deterioro de la coordinación

30. Piel deshidratada , presencia de UPP

32. Emocionales: temor, ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, perdida de control

33. Limitación real por la discapacidad física

34. Incapacidad para lograr un nivel de satisfacción sexual

35. Susceptible a caídas

38. Percepción de falta de control sobre su situación

40. Falta de optimismo

43. Buen estado nutricional, recuperar apetito.

44. El paciente será capaz de comer todo tipo de alimentos permitidos en plazo de 1 semana.

46. Vaciar la vejiga método Valsava, Cred , o ambas

47. Establecer un habito diario de defecación

48. El paciente mejorara en plazo de 3 semanas

50. Mejorar la movilidad física para realizar las actividades cotidianas

51. En el plazo de 1 mes será capaz de realizar las actividades diarias

52. Realizar al paciente masajes en MMII para favorecer la circulación

54. Establecer un habito de sueño adecuado

55. Reducir niveles de ansiedad

57. Conseguir autonomía en plazo de 3 meses- Instruir para vestirse y desvestirse adecuadamente

59. Prevenir elevaciones y descensos bruscos de la temperatura

61. Prevenir y eliminar eczemas y UPP

62. Conseguir autocuidado de forma autónoma

63. Educación y realización de hidratación y masajes de la piel

64. Realizar y enseñar al paciente y/o familia cambios posturales cada 4 horas

66. Anular el riesgo de caídas

67. Aumentar la autoestima y disminuir los niveles de ansiedad

68. El paciente compartirá sus emociones y temores

69. Ansiedad: mantener un ambiente tranquilo y relajado, transmitir apoyo y confidencialidad.

70. Riesgos de caídas:medidas de comodidad y confort

71. Duelo. Baja autoestima: animar al paciente a expresar características personales positivas

73. El paciente aumentara sus relaciones sociales

74. Realizará actividades lúdicas con otros pacientes en el plazo de 2 meses.

75. Fomentar la socialización

76. Ofertar disponibilidad

78. Reducir el estado de falta de control y lograr manifestar esperanza en el plazo de 2 meses

79. Intercambiar sensaciones de cómo valora su progreso

81. En el plazo de 6 meses manifestara una tendencia positiva de su imagen corporal y de autoconcepto

82. Establecer una relación de confianza de enfermera/paciente

83. Aclarar conceptos erróneos

85. El paciente estará motivado y participará en actividades recreativas, que le proporcione satisfacción

86. Valorar las aficiones e intereses del paciente

88. Adquisición de conocimientos sobre su discapacidad, repercusiones físicas y recursos disponibles

89. Aclarar dudas y preguntas acerca de su situación

90. Instruir sobre cuidados, signos y síntomas q deben comunicarse