Palvelusetelillä fysioterapiaa?

1,904 views
1,844 views

Published on

Anna-Liisa Salminen: Palvelusetelillä fysioterapiaa? Kelan palvelusetelikokeilun esiselvitys. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 70/2009

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,904
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
11
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Palvelusetelillä fysioterapiaa?

  1. 1. Anna-Liisa Salminen Palvelusetelillä fysioterapiaa? Kelan palvelusetelikokeilun esiselvitys 70/2009 Sosiaali- ja terveysturvan selosteita Kelan tutkimusosasto
  2. 2. Anna-Liisa Salminen Palvelusetelillä fysioterapiaa? Kelan palvelusetelikokeilun esiselvitys 70/2010 Sosiaali- ja terveysturvan selosteita Kela Kelan tutkimusosasto | Helsinki 2010 ISBN 978-951-669-823-9 (nid.), 978-951-669-824-6 (pdf) ISSN 1455-0113 Vammalan Kirjapaino Oy Sastamala 2010
  3. 3. Palvelusetelillä fysioterapiaa? SISÄLTÖ 1 Johdanto ....................................................................3 2 Palveluseteli sosiaali- ja terveydenhuollossa...........3 Mikä on palveluseteli? ..........................................4 Palvelusetelin käyttö Suomessa ja kansainvälisesti .................................................5 Palvelusetelikokemuksia ......................................5 Palvelusetelin soveltuvuus ja asiakkaan asema .....................................................................7 3 Kelan palvelusetelikokeilu vaikeavammaisten fysioterapiapalveluissa ..............................................7 Vaikeavammaisten fysioterapiapalvelut..............8 Kelan lääkinnällisen kuntoutuksen prosessi ......9 4 Haastattelut ...............................................................9 Aineiston keruu.....................................................9 Aineiston analysointi ja raportointi ..................11 Eettiset kysymykset ............................................12 Luotettavuuden arviointi ...................................12 5 Näkemyksiä nykykäytännöistä .............................13 Asiakkaat .............................................................13 Palveluntuottajat .................................................13 Lähettävä taho.....................................................14 Kelan toimistot....................................................15 6 Näkemyksiä palvelusetelistä ..................................15 Asennoituminen palveluseteliin ........................15 Palvelusetelin soveltuvuus..................................17 Palveluntuottajan valinnan perusteet ...............18 Palveluntuottajan minimikriteerit ....................18 Palveluntuottajarekisteri ja palvelusetelin muoto...................................................................19 Palvelusetelistä joustavuutta Kelan toimintaan ...........................................................20 Palvelusetelin hinta.............................................20 Palveluntuottajan vaihtaminen ja sen rajoittaminen ......................................................21 Seuranta ...............................................................22 7 Kelan palveluseteliprojektissa huomioitavia näkökohtia ..............................................................22 8 Pohdintaa palvelusetelistä kuntoutuspalvelujen hankinnassa ............................................................25 Lähteet ...........................................................................28 Liite 1 .............................................................................31 Liite 2 .............................................................................32 Kirjoittaja Anna-Liisa Salminen, PhD, ett, johtava tutkija Kelan tutkimusosasto anna-liisa.salminen@kela.fi Sarjan julkaisut on hyväksytty tieteellisessä arvioinnissa. © Kirjoittaja ja Kelan tutkimusosasto www.kela.fi/tutkimus tutkimus@kela.fi
  4. 4. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 3 1 Johdanto taan fysioterapiapalvelut kahdessa edellä mainitus- sa vakuutuspiirissä. Palvelusetelin tarkoitus on lisätä asiakkaan va- linnanmahdollisuuksia ja ohjausvaltaa palvelujen Tämän esiselvityksen tavoitteena on valmistella hankinnassa. palvelusetelikokeilua tuottamalla tietoa nykyjärjes- telmän toimivuudesta, palvelusetelikokeilussa Suomessa palveluseteli on otettu käyttöön vuonna huomioitavista näkökohdista, sen edellytyksistä 2004 sosiaalihuoltolain mukaisessa kotipalvelussa. ja riskeistä kirjallisuuskatsauksen perusteella sekä Vuonna 2009 on astunut voimaan laki sosiaali- ja asiakkaiden, hoidosta vastaavan julkisen tervey- terveydenhuollon palvelusetelistä, jota voidaan denhuollon yksikön (jäljempänä lähettävän tahon), soveltaa kuntien järjestämiin sosiaali- ja terveys- palveluntuottajien sekä Kelan kuntoutuspäätöksiä palveluihin. tekevän henkilöstön näkökulmasta. Esiselvitys ra- joittuu tuottamaan käytännönläheistä tietoa, jota Myös Kela on päättänyt kokeilla palveluseteliä. voidaan mahdollisuuksien mukaan hyödyntää Kelan vaikeavammaisten avokuntoutuspalvelut Kelan palvelusetelikokeilun valmistelussa. Palvelu- hankitaan Kelan aluekeskusten tai vakuutuspiirien setelin arvon määrittely rajataan tämän selvityksen toimesta. Keskushallinto suunnittelee ja toteuttaa ulkopuolelle. hankinnassa käytettävät menettelyt ja tarjouskilpai- lumateriaalit sekä kouluttaa ja ohjaa vakuutuspii- Esiselvitys on tarkoitettu ensisijaisesti Kelan palvelu- rejä ja aluekeskuksia hankintojen toteuttamisessa. seteliprojektiorganisaatiolle, mutta myös muille ta- Avokuntoutuspalvelujen hankinta on hankintayksi- hoille, jotka suunnittelevat palveluseteliä kuntou- köille ja niitä ohjaaville tahoille aikaa vievä ja työläs tuspalvelujen hankintaan. Raportissa tarkastellaan prosessi. Kilpailuttamisesta johtuen on jouduttu tiivistetysti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelu- luopumaan myös joistakin asiakkaiden hyväksi setelistä julkaistua tutkimus- ja kehittämistietoa kokemista palveluntuottajista. Palvelusetelillä on sekä esitellään esiselvityksen konteksti ja menetel- tarkoitus luoda palvelujen hankintaan korvaava mät. Esiselvityksen raportointitapa on kuvaileva. järjestelmä, joka lisäisi asiakkaan valinnanvapautta Ensin esitellään selvitykseen osallistuneiden toi- sekä yksinkertaistaisi hankintamenettelyä, kun kil- mijaryhmien näkemyksiä nykytilanteesta ja sitten pailuttaminen jää pois. Palvelusetelin käyttö katso- palvelusetelistä. Yhteenvetona tuodaan esille Kelan taan mahdolliseksi sekä järjestämisvelvollisuuden palvelusetelikokeilussa huomioitavia näkökohtia, piiriin kuuluvissa että harkinnanvaraisissa palve- edellytyksiä ja riskejä. Lopuksi pohditaan palvelu- luissa. Järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvilla seteliä kuntoutuksen hankinnan välineenä. palveluilla tarkoitetaan lakisääteistä ammatillista ja vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta, harkinnanvaraisilla palveluilla muuta kuin edellä 2 Palveluseteli sosiaali- ja mainittua lakisääteistä kuntoutusta, esimerkiksi terveydenhuollossa Aslak-kursseja, psykoterapiaa ja neuropsykologista kuntoutusta. Omavastuuosuus koskee vain harkin- Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteliä kos- nanvaraisia palveluja. keva lainsäädäntö tuli Suomessa voimaan vuoden 2004 alussa. Tällöin palveluseteli otettiin käyttöön Kelan palvelusetelikokeilussa on tarkoitus arvioida, sosiaalihuoltolain mukaiseen kotipalveluun. Vuo- toimiiko palveluseteli Kelan kuntoutuspalvelujen den 2008 alusta palvelusetelin käyttö tuli mah- hankinnassa ja millä ehdoilla. Kokeilu on pää- dolliseksi myös kotisairaanhoidossa. Elokuussa tetty toteuttaa kahdessa vakuutuspiirissä. Etelä- 2009 säädettiin laki sosiaali- ja terveydenhuollon Suomesta kokeiluun osallistuu Päijät-Hämeen va- palvelusetelistä, jonka perusteella kunnat voivat ha- kuutuspiiri ja Länsi-Suomesta Etelä-Pohjanmaan lutessaan käyttää palveluseteliä vastuullaan olevien vakuutuspiiri. Palvelusetelikokeilu kattaa kaiken sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisessä. (STM ikäisten (lapsista 65-vuotiaisiin) vaikeavammaisten 2008a ja 2009; Laki sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöiden perusmuotoisen yksilöfysioterapiapal- palvelusetelistä 569/2009; Uotinen 2009.) velut, lukuun ottamatta erityismuotoja: allas-, rat- sastus- ja lymfaterapioita. Alkuperäinen tarkoitus on, että palvelusetelillä on kiinteä hinta eikä siihen saa sisältyä omavastuuosuutta. Kelan palvelusete- likokeilu toteutetaan vuosina 2011–2014. Kokeilu valmisteltiin vuonna 2009, ja vuonna 2010 hanki-
  5. 5. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 4 Mikä on palveluseteli? palvelusetelin arvon mukaisesti. Asiakkaan ja pal- veluntuottajan välille syntyy yksityisoikeudellinen Palveluseteli on tosite, jolla on tietty rahallinen arvo palvelusopimus, jonka puitteissa asiakas voi valittaa ja joka voidaan käyttää ainoastaan tietyn tavaran palvelun virheestä kuluttajariitalautakuntaan, nos- tai palvelun hankkimiseen. Sosiaali- ja terveyden- taa kanteen palvelujen tarjoajaa vastaan yleisessä huollon palvelusetelillä asiakas voi ostaa palvelun tuomioistuimessa, tehdä muistutuksen kunnalle valitsemaltaan palveluntuottajalta (STM 2005, ja/tai palveluntuottajalle; tehdä kantelun valvonta- 12–13). Palveluseteliä on kuvattu myös rajatuksi viranomaisille ja/tai irtisanoa sopimuksen sopi- ostovoimaksi, jonka julkisyhteisö antaa asiakkaalle musehtojen mukaisen irtisanomisajan kuluessa. huolehtiakseen järjestämisvastuulleen kuuluvista (STM 2005 ja 2009; ks. kuvio 1.) palveluista (Uotinen 2009, 13). Palvelusetelin käyttöönottoa vaihtoehtoisena tapa- Palvelusetelijärjestelmä perustuu kunnan (pal- na tuottaa kunnallisia sosiaali- ja terveyspalveluja velun maksajan), palveluntuottajan ja asiakkaan perustellaan muun muassa sillä, että se lisää asiak- yhteistyöhön (STM 2005, 13). Palveluseteli eroaa kaan valinnanvapautta ja vastuuta käyttämistään kuntien laajalti käyttämästä ostopalvelusta siten, palveluista sekä mahdollisuuksia hankkia tarvit- että ostopalvelua käyttäessään kunta valitsee palve- semiaan palveluja yksityisiltä tahoilta. Palvelusete- luntuottajan tai asiakkaalla on rajattu mahdollisuus lin ajatellaan lisäävän yritystoimintaa ja kilpailua valita palveluntuottaja, kunta tekee sopimuksen palveluntuottajien kesken sekä antavan kannusteen palveluntuottajan kanssa ja asiakas maksaa asia- palveluntuottajille luoda uusia innovaatioita. Li- kasmaksun kunnalle. Palveluseteliä käyttäessään säksi palvelusetelin ajatellaan edistävän palvelujen asiakas valitsee palveluntuottajan kunnan hyväksy- saatavuutta ja muuttavan järjestelmää entistä lä- mien tuottajien joukosta ja valvoo omalta osaltaan pinäkyvämmäksi ja kustannustehokkaammaksi palvelun toteutumista, asiakas ja palveluntuottaja sekä edistävän kuntien sosiaali- ja terveystoimen tekevät sopimuksen palvelun toteuttamisesta ja si- sekä elinkeinotoimen ja yksityisten palveluntuot- sällöstä, asiakas maksaa saamansa palvelun tuot- tajien yhteistyötä. (Mikkola 2003; Koskiaho 2008, tajalle palvelusetelillä ja lisäksi tarvittavan oma- 22; STM 2008a ja 2009; Laki sosiaali- ja terveyden- vastuuosuuden. Palveluntuottaja laskuttaa kuntaa huollon palvelusetelistä 569/2009.) Kuvio 1. Palvelusetelin osapuolet. – Tarkistaa palvelusetelin voimassaolon ja käyttötarkoituksen – Tuottaa palvelusetelipäätöksessä – Hyväksyy palveluntuottajat Palveluntuottaja määritellyn palvelun – Laskuttaa kuntaa palvelusetelin – Arvioi asiakkaan avuntarpeen arvon mukaisesti ja kyvyn käyttää palveluseteliä – Laskuttaa asiakasta palvelusetelin – Myöntää palvelusetelin arvon ylimenevältä osuudelta – Määrittää palvelusetelin voimassaoloajan, käyttötarkoituksen ja arvon – Opastaa asiakasta palvelusetelin käytössä – Ottaa yhteyttä kuntaan palvelutarpeestaan – Antaa asiakkaalle luettelon palvelun- – Valitsee kunnan tarjoamista palvelu- tuottajista, joilta palveluja voi tilata vaihtoehdoista palvelusetelin – Maksaa palveluntuottajalle laskun Asiakas – Tilaa palvelun valitsemaltaan mukaan palvelusetelin arvoon asti palveluntuottajalta – Vahvistaa saamansa palvelun allekirjoittamalla työraportin – Maksaa palvelun palvelusetelillä Kunta ja omalla rahalla – Voi vaihtaa palveluntuottajaa ja tehdä tarvittaessa muistutuksen tai kantelun, jos kokee saaneensa huonoa palvelua Lähde: STM 2005, 13.
  6. 6. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 5 Palvelusetelin käyttö Suomessa hoitoa, kouluja, sairaaloita ja kotipalvelua. Ruotsissa ja kansainvälisesti puhutaan palvelusetelin sijaan asiakkaan valintaan perustuvasta järjestelmästä (kundval), joka mah- Suomessa palvelusetelin käyttöä on kokeiltu lasten dollistaa asiakkaan oman valinnan. Järjestelmää on päivähoidossa ja omaishoidossa 1990-luvulla (Suo- sovellettu päivähoidossa, opetustoimessa ja sosiaali- minen ja Valpola 2002). Lahden seudulla palvelu- ja terveyspalveluissa. (Mikkola 2003; Hannu-Jama setelin käyttöä kokeiltiin 2000-luvun alussa ikään- ja Andersson 2008.) Nackan kunnassa palveluseteliä tyvien omaishoitajien ja -hoidettavien, tilapäisesti on kokeiltu peruskoulutuksessa, lasten päivähoi- tai äkillisesti apua tarvitsevien ja kotona asuvien dossa, ikääntyneiden ja vammaisten kotipalveluissa dementoituneiden henkilöiden saamien palvelujen sekä erityisasumispalveluissa (Mikkola 2003, 22). maksuvälineenä viidessä kunnassa (Kaskiharju ja Vapaata valintaa on Ruotsissa kokeiltu myös apu- Seppänen 2004). Kokeilu on sittemmin vakiintunut välineiden hankkimisessa. Kokeilussa pyritään Lahden kotihoitopalveluissa. lisäämään apuvälineitä tarvitsevien henkilöiden vaikutusmahdollisuuksia apuvälineen valinnassa. Vuosien 2006–2007 vaihteessa 126 kuntaa järjesti (Estreen ym. 2009; Hurnasti 2009.) sosiaalipalveluja palvelusetelin avulla. Useimmin järjestettyjä palveluita olivat koti- ja siivouspalvelut Palvelusetelistä kuntoutuspalvelujen hankinnassa sekä omaishoitoa tukevat palvelut, asumispalvelut ei juuri löytynyt julkaistua tietoa. Yhdysvalloissa ja vammaisten kuljetuspalvelut. (Volk ja Laukkanen palveluseteliä on käytetty päihteiden väärinkäyttä- 2007, 3.) Helsingissä palveluseteliä käytetään mak- jien kuntoutuksessa, mm. siten että raittiusjaksojen suvälineenä palveluasumisessa ja kotipalveluissa ja edistämiseksi päihteiden käyttäjä saa seteleitä, joilla sitä kokeillaan myös hammashoidossa (STM 2008a, hän voi hankkia tuotteita ja palveluja (Lussier 2006) 21). Palveluasumisen palvelusetelistä Helsingissä on tai metadonihoitoa (Sorensen ym. 2006). tehty taloudellisten vaikutusten ennakointiraportti (Mikkola ym. 2006) ja loppuraportti (Anttolainen ym. 2007), ja sen kysynnän kehittymistä vuoteen Palvelusetelikokemuksia 2020 mennessä on selvitetty erillisessä tutkimuk- sessa (Peiponen 2009). Jyväskylän seudun palve- Aikaisempien selvitysten perusteella palveluseteliin lusetelipilotissa (Tulokset Jyväskylän seudun …) on yleisesti oltu tyytyväisiä. seteliä on voinut käyttää tilapäisen kotihoidon ja kotipalvelun tukipalvelujen kustannuksiin sekä Asiakkaiden näkökulmasta Lahden seudun ko- omaishoidon tukeen liittyviin palveluihin. Tällaisia keilussa palvelusetelin käyttö on ollut helppoa ja tukipalveluita ovat esimerkiksi kylvetys-, siivous-, palvelun järjestyminen joustavaa ja nopeaa pal- vaatehuolto-, asiointi-, päivätoiminta- ja ateriapal- velusetelin avulla (Kaskiharju ja Seppänen 2004). velut. Lappeenrannassa omaishoidon palveluseteliä Suomen kunnissa tehdyn kyselyn mukaan (Volk (Kontiainen 2003) on voitu käyttää omaishoidet- ja Laukkanen 2007) asiakkaat olivat tyytyväisiä tavan fysioterapiakuntoutuksen (kuntouttava hoi- palveluseteliin. Itse asioistaan päättävät asiakkaat to kotona tai ryhmäfysioterapia) maksuvälineenä pitivät palveluseteliä onnistuneena välineenä. Tyy- tarpeen mukaan. Lisäksi tilapäisen kotiuttamisen tyväisimpiä asiakkaita olivat lapsiperheet, joille oli palveluseteliä on voitu käyttää kuntoutussetelinä annettu palveluseteli kotipalvelun hankkimiseksi fysioterapian hankintaan. lyhytaikaiseen tarpeeseen, ja yleensäkin sellaiset asiakkaat, jotka olivat saaneet palvelusetelin tila- Muualla maailmassa on käytetty palvelusetelin päisiin tai aika-ajoin toistuviin tarpeisiinsa. kaltaista maksuvälinettä, muun muassa Ruotsis- sa, Tanskassa, Norjassa, Hollannissa, Ranskassa, Helsingin kaupungin vanhusten palveluasumisen Englannissa ja Itävallassa. Neljässä viimeksi maini- palvelusetelikokeilussa lähes puolet asiakkaista tussa maassa on käytetty henkilökohtaista budjettia (48 %), joille palveluseteli tarjottiin (n = 48), otti vammaisille henkilöille ja mielenterveyspalvelujen sen käyttöönsä. Kotihoidon palveluseteliä tarjot- käyttäjille. Henkilökohtainen budjetti on rahasum- tiin 20 asiakkaalle, joista 25 % otti sen käyttöön. ma, jonka asiakas voi käyttää henkilökohtaisen Seteliä käytettiin kotipalveluihin kuten syömisessä avustajan palkkaamiseen tai päivittäisessä elämäs- ja peseytymisessä avustamiseen, lääkkeiden jaka- sä selviytymiseksi tarvittavien palvelujen ostoon. miseen, kaupassa käymiseen ja roskien viemiseen. Tanskassa asiakkaalle on turvattava oikeus valita Kotihoidon palveluseteliä ei tarjottu, jos asiakas ei kunnallisen palvelun ja yksityisen palveluntuottajan sairauden tai muun syyn takia pystynyt tekemään välillä. Yleisimmin valinnanvapaus koskee päivä- setelisopimusta. Käytännössä asiakkaat itse olivat
  7. 7. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 6 sen verran huonokuntoisia, että varsinaisen päätök- tämä edellyttää työnohjausta ja koulutusta. (Glen- sen palvelusetelin käytöstä teki omainen. Palvelu- dinning ym. 2008.) setelin käyttöön oltiin yleisesti tyytyväisiä, ja sen katsottiin sopivan kunnallisten palvelujen rinnalle. Palveluntuottajien kokemukset palvelusetelin käy- Setelin arvoa pidettiin liian pienenä. Työntekijöiden töstä kunnissa ovat olleet melko myönteisiä. Tosin rooli tiedon välittäjänä osoittautui merkittäväksi. hallinnollinen työ on lisääntynyt. Palveluseteli on Tiedotusta tarvittiin lisää sekä apuvälineitä helpot- jonkin verran lisännyt palvelujen kysyntää ja laajen- tamaan palveluvaihtoehtojen vertailua. (Anttolai- tanut tai vahvistanut yksityisten sosiaali- ja terveys- nen ym. 2007.) alan palveluntuottajien toimintaa sekä kannustanut kilpailuun ja yrittäjyyteen. Käytännön pulmia on Jyväskylän seudun palvelusetelipilotissa selvitet- tuottanut se, että asiakas, jolle sovittu aika ei käy, tiin asiakkaiden tyytyväisyyttä palveluseteliin. peruuttaa liian myöhään tai ei peruuta lainkaan Kyselyyn vastanneista 122 asiakkaasta (vastaus- asiakaskäyntiään. Pienillä yrityksillä markkinointi- prosentti 51 %) 20,5 % oli tehnyt palveluntuotta- mahdollisuuksien rajallisuuden vuoksi asiakkaiden jan valinnan ilman ulkopuolista apua. Suurin osa saaminen on ollut vaikeaa. (Kaskiharju ja Seppä- (59 %) oli saanut kunnan tai kaupungin työnteki- nen 2004; Volk ja Laukkanen 2007.) Ruotsalaisissa jän apua. Vastaajista 82,3 % oli erittäin tyytyväisiä kokeiluissa yrityksille on syntynyt kannuste pitää tai tyytyväisiä kunnasta saamaansa opastukseen. asiakkaat tyytyväisinä, koska asiakkaalla on oike- Tyytymättömyyttä oli aiheuttanut liian vähäinen us vaihtaa palveluntuottaja milloin tahansa. Pal- tiedonsaanti, kirjallisten ohjeiden puute ja palvelu- veluntuottajien välillä on syntynyt jonkinasteista setelin monimutkaisuus asiana. (Tulokset Jyväsky- laatukilpailua, ja seteli kannustaa yrittäjyyteen. län seudun …) (Mikkola 2003.) Ruotsalaisissa kokeiluissa asiakkaiden valinnan- Suomalaiset kunnat ovat yleensä olleet tyytyväisiä vapaus palveluntuottajien ja palveluvalikoiman käyttökokemuksiinsa ja ilmaisseet kiinnostuksensa suhteen sekä asiakkaan vastuu ja tyytyväisyys ovat palvelusetelin käytön lisäämiseen. Käyttöönotto- lisääntyneet. Nackan kunnan kokeilussa informaa- prosessi on ollut työläs, ja se edellyttää prosessien tio tarjolla olevista palveluista on lisääntynyt, kun mallintamista, kouluttamista, perehdyttämistä ja apuvälinekokeilussa puolueetonta apuvälinetietoa muuta valmistelua. Siten se on lisännyt henkilös- ei ole ollut riittävästi saatavilla. Palvelujen laadun tön työmäärää kunnissa, mutta ajan kuluessa asiat valvonta on jäänyt lähes kokonaan asiakkaille. ovat alkaneet sujua helpommin. (Kaskiharju ja Sep- (Mikkola 2003; Estreen ym. 2009.) pänen 2004; Volk ja Laukkanen 2007.) Jyväskylän seudulla palkattiin osa-aikainen yhdyshenkilö pe- Englannissa henkilökohtaista budjettia kokeiltiin rehdyttämään ja sitouttamaan kuntia palvelusetelin vanhusten, työikäisten vammaisten henkilöiden käyttöön, mutta henkilön osa-aikaisuuden takia (fyysiset sekä sensoriset vaikeudet), kehitysvam- perehdytys ei ollut riittävää. Jyväskylän palveluse- maisten sekä mielenterveysongelmista kärsivien telipilotti säästi kuntien kustannuksia ja sen käyttö aikuisten sosiaalipalveluissa (yhteensä 510 asiakas- lisääntyi kokeilun aikana, mutta kokeilu ei kaikissa ta) ja sitä verrattiin perinteisiin sosiaalipalveluihin. kunnissa onnistunut toivotusti, johtuen paikallis- Palveluohjaajat ohjasivat asiakkaita tavoitteiden ten yrittäjien puutteesta ja asiakkaiden haluttomuu- asettamisessa sekä palvelujen hankinnassa. Bud- desta käyttää palveluseteliä. (Tulokset Jyväskylän jettia käytettiin pääosin henkilökohtaiseen apuun ja seudun … , 16–17.) kodinhoitopalveluihin, mutta jonkin verran myös vapaa-ajan toimintaan. Henkilökohtainen budjet- Ruotsalaisen Nackan kunnan kokeilussa palvelujen ti lisäsi henkilöiden oman elämän hallinnan tun- kustannusten ennakoitavuus ja läpinäkyvyys ovat netta. Perinteisiin sosiaalipalveluihin verrattuna lisääntyneet, mikä on tehostanut kunnan omaa mielenterveysasiakkaat raportoivat elämänlaatunsa palvelutuotantoa. Samalla kuitenkin rahoittajan paremmaksi, fyysisesti vammaiset henkilöt koki- hallintotehtävät ovat lisääntyneet – erityisesti sil- vat saaneensa paremmanlaatuisia palveluja ja ke- loin, kun palveluseteliin oikeuttava summa mak- hitysvammaiset henkilöt kokivat useammin oman setaan suoraan palveluntuottajille. Tällöin näiden elämän hallinnan tunnetta, mutta vanhukset ra- toimintaa joudutaan valvomaan tarkistamalla portoivat psyykkisen hyvinvointinsa heikommak- säännöllisesti työtuntilistat, joiden perusteella si. Henkilökohtaisen budjetin käyttöönotto muutti maksut suoritetaan. Järjestelmän käyttöönotto on sosiaalityöntekijöiden tehtäviä. Johtopäätös oli, että edellyttänyt perustavanlaatuisia muutoksia kunnan päätöksentekopalvelujen organisoinnissa ja rahoi-
  8. 8. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 7 tusjärjestelmissä. Palvelusetelin kiinteää hintaa on tavoin. (Mikkola 2003; Volk ja Laukkanen 2007; jouduttu korottamaan, jotta yritykset pysyisivät STM 2008a.) markkinoilla. (Mikkola 2003, 25 ja 36.) 3 Kelan palvelusetelikokeilu vaikea- Palvelusetelin soveltuvuus ja asiakkaan vammaisten fysioterapiapalveluissa asema Kela on velvollinen järjestämään lääkinnällis- Palveluseteli soveltuu niille asiakkaille, joilla on tä kuntoutusta vaikeavammaisille. Vuonna 2008 riittävä toimintakyky ja halu hankkia palvelut itse Kelan hankkimia lääkinnällisen kuntoutuksen eli he kykenevät ja ovat valmiita tekemään valintoja palveluja sai 20 758 kuntoutujaa, joista suurin osa sekä vertailemaan ja valvomaan saamansa palve- fysioterapiaa. Palvelut hankitaan kilpailuttamalla lun laatua (Kaskiharju ja Seppänen 2004; Volk ja palveluntuottajat noin joka neljäs vuosi tarjouskil- Laukkanen 2007, 29; STM 2009). Asiakkaat, jotka pailulla (ks. Kelan järjestämän vaikeavammaisten eivät pysty toimimaan kuluttajina, on aikaisemmis- … 2006). Kela käyttää tarjousten valintaperustee- sa kokeiluissa tunnistettu palvelutarpeen arvioin- na kokonaistaloudellista edullisuutta ja ilmoittaa nin yhteydessä (esim. Mikkola 2003; Kaskiharju ja tarjouspyynnöissä hinnan ja laadun painoarvon Seppänen 2004; Estreen ym. 2009). Asiakkaille on prosentteina. Laatuun vaikuttavina tekijöinä huo- tarjottu myös mahdollisuus kieltäytyä palveluse- mioidaan, onko palvelu Kelan avomuotoisen stan- telistä sekä palveluohjausta palvelusetelin käytön dardin mukaista, sekä palveluntuottajan koulutus helpottamiseksi. Esimerkiksi ruotsalaisessa apuvä- ja kokemus ja kuntoutuksessa käytettävät tilat ja linekokeilussa kunnan apuvälinevastaavat arvioivat laitteet. Standardin mukaisia kuntoutuksen laatuun asiakkaan apuvälinetarpeen ja valmiudet välineen vaikuttavia tekijöitä ovat kuntoutussuunnitelman itsenäiseen hankintaan. Jos asiakas ei itse tai omai- sisältö, terapian toteuttamiseen liittyvät tiedot, sensa tuella pysty valitsemaan, saa hän valintaansa yhteistyötahot, kirjaaminen, kuntoutuspalaute, tukea palveluohjaajalta tai perinteisen apuväline- palvelun laadunvarmistus sekä työnohjaus. Tar- palvelun (Estreen ym. 2009). Helsingissä vanhusten jouskilpailukäsittely päättyy hankintapäätökseen: omaiset ovat tehneet päätöksiä asiakkaan puolesta palveluntuottajat joko hyväksytään tai hylätään. (Anttolainen ym. 2007). Hankintapäätöksen edellyttämän valitusajan jäl- keen tehdään sopimukset kaikkien tarjouskilpai- Palvelusetelilaissa (STM 2009; Laki sosiaali- ja ter- lussa hyväksyttyjen palveluntuottajien kanssa, jotka veydenhuollon palvelusetelistä 569/2009) onkin va- näin ollen pääsevät Kelan palveluntuottajalistoille. rattu asiakkaalle oikeus kieltäytyä palvelusetelin Sopimusaika on tarjouspyynnön mukainen, yleisin vastaanottamisesta. Tällä tavoin asiakkaiden oi- sopimuskausi Kelassa on neljä vuotta. keudenmukaisen ja tasapuolisen kohtelun varmis- tamiseksi suojataan haavoittuvien asiakasryhmien Kelan palvelusetelikokeilun (Palpro) tausta-ajatuk- asema ja turvataan heille mahdollisuus saada kun- sena on, että voitaisiin luoda palvelujen hankintaan nan muulla tavalla järjestämä palvelu (STM 2008a, korvaava järjestelmä, joka lisäisi asiakkaan valin- 15). Kunnan tulee lain mukaan esitellä palvelujen nanvapautta sekä yksinkertaistaisi hankintamenet- eri järjestämisvaihtoehdot tasapuolisesti ja valita telyä, kun kilpailuttaminen jää pois. Palvelusetelin asiakkaan edun kannalta paras järjestämistapa. käyttö katsotaan mahdolliseksi sekä järjestämis- velvollisuuden piiriin kuuluvissa että harkinnan- Aikaisempien kokemusten perusteella palveluseteli varaisissa palveluissa. Omavastuuosuus voi koskea soveltuu erityisen hyvin tilapäisen avun tarpeisiin vain harkinnanvaraisia palveluja. (Tolonen 2009.) sekä lyhytaikaisiin palvelutarpeisiin eli palvelui- hin, joita asiakas tarvitsee joko satunnaisesti tai Palvelusetelikokeilun tarkoitus on arvioida, toi- toistuvasti harvahkolla käyntivälillä (Kaskiharju ja miiko palveluseteli Kelan kuntoutuspalvelujen Seppänen 2004; Volk ja Laukkanen 2007, 28). Pal- hankinnassa ja millä ehdoilla. Kokeilu toteutetaan veluseteli on käyttökelpoinen sellaisissa palveluis- kahdessa vakuutuspiirissä. Etelä-Suomesta kokei- sa, jotka ovat tuotteistettuja ja joiden hinnoista ja luun osallistuu Päijät-Hämeen vakuutuspiiri ja laadusta on sekä kunnilla että asiakkailla riittävästi Länsi-Suomesta Etelä-Pohjanmaan vakuutuspiiri. tietoa (STM 2008a). Palveluseteli soveltuu palve- Palvelusetelikokeilu kattaa kaiken ikäisten (lapsis- luihin, joissa on riittävästi todellista tarjontaa ja ta 65-vuotiaisiin) vaikeavammaisten henkilöiden vaihtoehtoja. Tällöin asiakas voi toimia kuluttajan perusmuotoiset yksilöfysioterapiapalvelut, lukuun- ottamatta fysioterapian erityismuotoja eli allas-,
  9. 9. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 8 ratsastus- ja lymfaterapiaa. Alkuperäinen tarkoitus rusteella laaditaan fysioterapiasuunnitelma, joka on, että palvelusetelillä on kiinteä hinta eikä siihen sisältää seurannan. Fysioterapian menetelmiä ovat saa sisältyä omavastuuosuutta. Palvelusetelipalve- terveyttä ja toimintakykyä edistävä ohjaus ja neu- lulle luodaan minimivaatimukset, mutta vuonna vonta, terapeuttinen harjoittelu, manuaalinen ja 2011 kaikkiin avopalveluihin tulee käyttöön Kelan fysikaalinen terapia sekä apuvälinepalvelut. Asia- järjestämän vaikevammaisten lääkinnällisen avo- kasta aktivoidaan ja ohjataan ottamaan itse vas- kuntoutuksen standardi (versio 6). Palvelujen val- tuuta omasta terveydestään, toimintakyvystään ja vonta, auditointi ja seuranta on tarkoitus toteuttaa niiden edistämiseen liittyvistä valinnoista yhteis- normaalisti. (Tolonen 2009.) työssä muiden asiantuntijoiden kanssa. (Suomen Fysioterapeutit 2009a.) Kelan palvelusetelikokeilussa palvelusetelin kehit- tämisen haasteina ovat muun muassa palvelun saa- Vaikeavammaisten henkilöiden fysioterapian to- jien halukkuus ja kyvykkyys käyttää palveluseteliä teuttaminen edellyttää erityisasiantuntemusta, ja valita palveluntuottajansa, riittävän tietoperustan eivätkä kaikki fysioterapeutit ole vaikeavammai- tarjoaminen palvelun saajille valinnan mahdollis- suuden erikoisasiantuntijoita (ks. esim. Suomen tamiseksi, palvelusetelin helppokäyttöisyys, tervey- Fysioterapeutit 2009b). denhuollon rooli palveluntuottajan valinnassa, pal- veluntuottajien valmius hyväksyä valittu hintataso Kelan kustantamasta vaikeavammaisten lääkin- sekä palvelusetelin edellytykset Kelan palveluille, nällisestä kuntoutuksesta fysioterapiaa annetaan palveluprosesseille ja järjestelmille. (Tolonen 2009.) määrällisesti ylivoimaisesti eniten. Vuonna 2008 tehtiin 59 379 vaikeavammaisten lääkinnällistä Kelan palvelusetelikokeilu toteutetaan vuosina kuntoutusta koskevaa päätöstä, joista 28 432 koski 2011–2014. Kokeilu valmistellaan vuonna 2009 ja fysioterapiaa. Vaikeavammaisten lääkinnällisen vuonna 2010 hankitaan yksilöfysioterapiapalvelut kuntoutuksen palveluja sai 20 758 kuntoutujaa, kahdessa edellä mainitussa vakuutuspiirissä. joista 14 409 sai fysioterapiaa (Kelan kuntoutusti- lasto 2008). Kaikista fysioterapiakuntoutujista 6 166 Kelan palvelusetelikokeilusta vastaa Kelan Terveys- kuuluu Kelan luokituksessa sairauspääryhmään VI, osaston palveluseteliprojektiryhmä sekä projektille joka sisältää pesäkekovettumataudin (MS-tauti), asetettu ohjausryhmä. epilepsian ja CP-oireyhtymän. Suurimmalla osalla tässä pääryhmässä on MS-diagnoosi, joista 70 %:lla ilmenee kognitiivisia oireita (Chiaravalloti ja DeLu- Vaikeavammaisten fysioterapiapalvelut ca 2008). Kaikista fysioterapiakuntoutujista 3 270 oli alle 15-vuotiaita. Fysioterapia on yksi Kelan kustantaman lääkin- nällisen kuntoutuksen terapiamuodoista. Perus- Vuonna 2005 Suomessa oli 1 459 yksityistä fysio- muotoisen yksilöfysioterapian lisäksi fysioterapiaa terapiaa antavaa palveluntuottajaa (Stakes 2006b). voidaan antaa ryhmäterapiana, ja fysioterapian eri- Suomen Fysioterapeutit -liitolta (puhelinkeskustelu tyismuotoja ovat ratsastus-, lymfa- ja allasterapia. Riitta Partia 5.10.2009) saatujen lukujen mukaan Kelan palvelusetelikokeilun vakuutuspiireistä Päi- Fysioterapeutti on terveydenhuollon laillistettu am- jät-Hämeen vakuutuspiirissä on 35 ammatinhar- mattihenkilö, joka on suorittanut fysioterapeutin, joittajaa ja 14 laitoksenomistajaa. Etelä-Pohjanmaan lääkintävoimistelijan tai erikoislääkintävoimisteli- vakuutuspiirissä on 26 ammatinharjoittajaa ja 27 jan tutkinnon. Suomen Fysioterapeutit -liiton mu- laitoksenomistajaa. Edelliseen Kelan tarjouskil- kaan fysioterapia perustuu terveyden, liikkumisen pailuun vuonna 2006 saatiin Päijät-Hämeen va- ja toimintakyvyn edellytysten tuntemiseen ja par- kuutuspiirissä 45 perusfysioterapiatarjousta, joista haaseen saatavilla olevaan tietoon. Fysioterapian yhdeksän hylättiin. Etelä-Pohjanmaan vakuutus- perustana on fysioterapiatiede ja siinä sovelletaan piirissä saatiin 44 tarjousta, joista viisi hylättiin. monen tieteenalan tutkimustietoa. Fysioterapian Hylkäämiset johtuivat muun muassa siitä, että tavoitteena on yhdessä asiakkaan kanssa saavut- palveluntuottaja ei täyttänyt kelpoisuusehtoja tai taa hänelle optimaalinen terveys sekä liikkumis- palvelujen hinta-laatusuhde oli huono, tai toimiti- ja toimintakyky huomioiden hänen voimavaransa lallisten palveluntuottajien ensisijaisuudesta. ja palvelujärjestelmien tarjoamat mahdollisuudet. Fysioterapiassa arvioidaan asiakkaan terveyttä, liikkumista, toimintakykyä ja toimintarajoitteita hänen toimintaympäristössään. Arvioinnin pe-
  10. 10. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 9 Kelan lääkinnällisen kuntoutuksen toimistossa. Päätös kuntoutuksesta lähetetään tie- prosessi doksi myös palveluntuottajalle, jolloin se toimii maksusitoumuksena. Palveluntuottaja dokumentoi Kelan järjestämä lääkinnällinen kuntoutus on tar- kuntoutuksen toteutuksen ja laatii kuntoutujalle koitettu niille vaikeavammaisille, joille sairaus tai vähintään kerran vuodessa kirjallisen avoterapia- vamma aiheuttaa lääkinnällisen tai toiminnallisen palautteen, johon hän kokoaa tiedot kuntoutus- haitan, joka vaikeuttaa selviytymistä arjesta. Li- suunnitelman toteutumisesta ja esittää näkemyk- säksi edellytetään, että henkilö saa korotettua tai sensä ja perustelut kuntoutuksen jatkosuunnitel- ylintä vammaistukea, eläkettä saavan korotettua masta. Palaute toimitetaan asiakkaan lisäksi Kelaan hoitotukea tai ylintä hoitotukea alle 65-vuotiaana ja hoidosta vastaavalle yksikölle. Palveluntuottaja tai että hän saa ylimmän vammaistuen suuruista laskuttaa Kelaa enintään kerran kuukaudessa ja vammaistukea, joka maksetaan kansaneläkelain siten, että lasku on Kelan toimistossa viimeistään mukaisen työkyvyttömyyseläkkeen lepäämisajalta. kahden kuukauden kuluessa laskutettavasta käyn- tikerrasta. (Ks. kuvio 2.) Vaikeavammaisen lääkinnällinen kuntoutus pe- rustuu 1–3 vuodeksi tehtyyn kirjalliseen kuntou- tussuunnitelmaan. Kuntoutussuunnitelman laatii 4 Haastattelutut kuntoutujan hoidosta vastaava yksikkö, joka voi olla esimerkiksi kotipaikkakunnan terveyskeskus Esiselvityksen tavoitteena oli valmistella palvelu- tai sairaala. Kuntoutussuunnitelman tekee lääkäri setelikokeilua tuottamalla tietoa palvelusetelikokei- tai lääkäri ja moniammatillinen tiimi yhdessä. (Ks. lussa huomioitavista näkökohdista, sen edellytyk- tarkemmin Kelan järjestämän vaikeavammaisten sistä ja riskeistä vaikeavammaisten asiakkaiden, … 2006). palveluntuottajien, lähettävän tahon sekä Kelan kuntoutuspäätöksiä tekevän henkilöstön näkö- Kuntoutussuunnitelman perusteella asiakas laatii kulmasta. Esiselvitys toteutettiin haastattelututki- kuntoutushakemuksen ja toimittaa sen Kelaan. muksena. Usein asiakas laittaa hakemukseen toivomansa pal- veluntuottajan nimen tai toimistosta tiedustellaan sitä erikseen. Tarvittaessa Kela kutsuu asiakkaan Aineiston keruu haastatteluun. Hakemus käsitellään Kelassa, ja asiakas saa siihen kirjallisen päätöksen. Voimassa Esiselvityksen ja haastattelurungon laati tutkija olevan kuntoutuslainsäädännön mukaan palve- konsultoiden Kelan kuntoutusryhmän palvelu- luntuottajan valinta tehdään viime kädessä Kelan seteliprojektin projektiryhmää. Tutkimusjoukko Kuvio 2. Kelan lääkinnällisen kuntoutuksen palveluprosessi nykytilanteessa. 1. Lääkäri 2. Kuntoutussuunnitelma Palveluntuottaja 3. Hakemus 4. Päätös 5. Terapia 7 6. Laskutus 7. Palaute 7 5 7 6 4 Asiakas 1 4 3 2 Lähettävä 2 Kela taho 4
  11. 11. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 10 koostuu niistä toimijaryhmistä, jotka osallistuvat tustaan ja halukkuuttaan osallistua tutkimukseen Kelan järjestämien kuntoutuspalvelujen prosessiin (liitteet 1 ja 2). Vastausta pyydettiin kirjallisena. ja käytännössä kuuluvat palvelusetelikokeilun toi- Vastauskuoria palautui kaksi. Lisäksi yhden ke- mijaryhmiin. Esiselvityssuunnitelmassa sovellettiin hitysvammaisen henkilön hoitaja soitti ja oli sitä asiakaslähtöistä Bikva-arviointimallia, jossa asiak- mieltä, että haastattelua ei kannata toteuttaa, koska kaiden näkemykset valjastetaan kehittämistyön vä- haastateltava henkilö ei pysty vastaamaan kysymyk- lineeksi ja välitetään vaiheittain organisaation eri siin. Vakuutuspiirien henkilöstö poimi nyt sattu- tasoille ja lopulta päättäjille (Krogstrup 2004). Tässä manvaraisemmin lisää mahdollisia haastateltavia, yhteydessä ei kuitenkaan ollut mahdollista edetä joihin tutkija otti yhteyttä. Vastauskuoren lisäksi systemaattisesti vaiheittain organisaatiotasolta toi- myös puhelimitse ilmoittautuminen oli mahdol- selle, vaan ennemminkin tuoda eri toimijaryhmi- lista. Toisella kierroksella vastauksia saapui viisi en näkemykset päättäjien eli palvelusetelikokeilun puhelimitse ja kaksi kirjeitse. Näiden lisäksi tutki- valmistelijoiden tietoon. ja otti suoraan yhteyttä yhteen vaikeavammaisten palveluyksikköön, mistä löytyi yksi haastateltava. Tiedonkeruumenetelmäksi valittiin teemahaastat- telu. Teemahaastattelu etenee tiettyjen keskeisten Haastattelut toteutettiin yksilöhaastatteluina, neljä teemojen varassa, tuo tutkittavan äänen kuuluviin, haastattelua toteutettiin haastateltavan kotona, yksi ottaa huomioon ihmisten tulkintojen ja omien mer- haastateltavan työpaikalla, neljä Kelan paikallistoi- kitysten keskeisyyden (Hirsjärvi ja Hurme 2009, mistossa ja yksi haastattelu puhelinhaastatteluna. 48). Teemahaastattelu sopii hyvin käytännönlä- Haastatelluista vaikeavammaisista henkilöistä kuu- heisen tehtävän ratkaisemiseen. Teemahaastatte- si oli naisia ja kolme miehiä, yksi oli vaikeavammai- lun teemat perustuivat Kelan palveluseteliprojektin sen lapsen äiti. Yhdellä haastateltavista oli puoliso projektisuunnitelmaan ja palvelusetelistä saatavilla mukana. (Taulukko 1.) olevaan kirjallisuuteen. Vaikeavammaisten asiakkaiden fysioterapiapalve- Lupa esiselvitykselle haettiin Kelan tutkimusosas- luntuottajat poimittiin ensi vaiheessa em. kirjeen ton eettiseltä toimikunnalta, joka puolsi selvityksen ensimmäisellä kierroksella saaneista vaikeavam- toteuttamista (5.5.2009), edellyttäen muutamia tar- maisten henkilöiden palveluntuottajista. Tällä kennuksia haastateltaville toimitettaviin kirjeisiin. tavoin varmistettiin, että palveluntuottajilla on monipuolista asiantuntemusta. Asiakkaiden ja Haastateltavat henkilöt valittiin palvelusetelikokei- palveluntuottajien mahdollista yhteyttä ei paljas- luun osallistuvien Päijät-Hämeen ja Etelä-Pohjan- tettu osapuolille tutkimuksen aikana. Tutkija otti maan vakuutuspiirien toimijoista, kummastakin kymmeneen palveluntuottajaan yhteyttä sähkö- noin puolet kunkin toimijaryhmän haastatelluista postilla, jossa kysyttiin heidän kiinnostustaan ja henkilöistä. halukkuuttaan osallistua tutkimukseen. Seitsemän palveluntuottajaa lupautui mukaan heti, neljä pal- Vaikeavammaisten henkilöiden haastattelut pää- veluntuottajaa tuli mukaan uudella hakukierrok- tettiin toteuttaa yksilöhaastatteluina. sella, johon heidät poimittiin sattumanvaraisesti Kelan palveluntuottajalistoilta. (Taulukko 2.) Molemmista vakuutuspiireistä pyrittiin löytämään haastateltavaksi viisi tyypillistä mutta erityyppistä Lähettävään tahoon otettiin yhteyttä sähköpostitse. vaikeavammaista asiakasta: lapsiasiakas ja/tai huol- Haastateltavana oli yhteensä kuusi kuntoutusyli- taja, henkilö, jolla on kehitysvamma, aivovamma ja/ lääkäriä ja kuntoutusohjaajaa sekä yksi terapeutti. tai puhevamma ja/tai hänen tukihenkilönsä Kelan toimistojen kuntoutuspäätöksistä vastaavasta – henkilö, jolla terapeutti on vaihtunut henkilökunnasta haastateltiin yhteensä kolme. He – henkilö, jolla on vastikään todettu MS tai joka olivat kuulleet etukäteen myös muuta toimistojen oli sairastanut aivoinfarktin ja saanut alle vuo- henkilöstöä. den Kelan fysioterapiaa – henkilö, joka on terveyskeskuksen seurannassa Palveluntuottajien, lähettävän tahon sekä Kelan toi- ja saanut pitkään Kelan fysioterapiaa. mistojen henkilöstön haastattelut toteutettiin täs- märyhmähaastatteluina. Täsmäryhmähaastattelu Kelan kyseisten vakuutuspiirien kuntoutusasioita soveltuu hyvin uusien ideoiden ja palvelujen kehit- hoitava henkilöstö poimi molempien vakuutuspii- telyyn sekä tarpeiden ja asenteiden kartoittamiseen. rien rekistereistä viisi henkilöä, joihin tutkija otti Lisäksi sen avulla generoitiin keskustelua ja säästet- yhteyttä kirjeellä, jossa kysyttiin heidän kiinnos- tiin aikaa (Hirsjärvi ja Hurme 2009, 62–63). Päijät-
  12. 12. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 11 Taulukko 1. Haastatellut fysioterapia-asiakkaat. Sukupuoli Ikä Diagnoosi Seuranta Fysioterapia N=7 16–62 Reuma 3 Keskussairaala 9 5–30 v. kokemus M=3 Selkäydinvamma 1 Terveyskeskus 1 40–90 kertaa vuodessa Aivohalvaus 1 Lisäksi erikoisfysioterapia 2 Pesäkekovettumatauti (MS) 2 Lisäksi Kehitysvamma 1 toimintaterapia 2 Aivovamma 2 Taulukko 2. Haastatellut fysioterapiapalvelun tuottajat. Työ- Kelan kuntoutuksen Sukupuoli kokemus Erikoisala Yritys Toimitilat osuus toiminnasta N=8 10–32 v. Lapset 3 Oma yritys / Kaikilla 30–90 % M=3 Reuma ym. 1 ammatinharjoittaja 10 ka n. 65 % Ortopedinen manuaalinen Yrityksen työntekijä 1 terapia (OMT) 1 Moni- ja vaikeavammaiset 2 CP-vamma, aivovammat, kehitysvammat 1 Hämeen lähettävän tahon edustajien haastattelut Aineiston analysointi ja raportointi toteutettiin käytännön syistä yksilöhaastatteluina, joista yksi oli puhelinhaastattelu. Palveluntuottajien Haastattelut nauhoitettiin ja tutkija litteroi ne itse. haastatteluista toinen tehtiin terapialaitoksessa, toi- Litteroitu aineisto analysoitiin sisällön analyysin nen Kelan toimistossa. Lähettävän tahon edustajat avulla teemalähtöisesti. Kukin haastattelu analy- haastateltiin keskussairaaloissa. Kelan toimistojen soitiin ensin haastattelukohtaisesti teemoittain tut- kuntoutuspäätöksiä tekevät henkilöt haastateltiin kimustehtävän kysymyksenasettelun perusteella. Kelan toimistoissa. Kelan palveluseteliprojektin Sitten aineisto yhdisteltiin toimijaryhmittäisiksi työntekijä oli mukana molemmissa Kelan toimis- kokonaisuuksiksi. Tämän jälkeen teemoiteltua ai- tojen henkilöiden sekä toisessa palveluntuottajien neistoa tiivistettiin ja yhdisteltiin tutkimustehtävän haastatteluissa. kannalta mielekkäiksi kokonaisuuksiksi. Kaikkia haastateltavia informoitiin etukäteen kir- Esiselvityksen raportointitapa on kuvaileva ja siinä jallisesti tai puhelimessa haastattelun tarkoituksesta pyritään tuomaan esille monipuolisesti haastatte- ja aiheista. Kunkin haastattelun alkaessa haasta- luissa esitettyjä ajatuksia ja näkemyksiä esiselvityk- teltaville kerrottiin Kelan palveluseteliprojektin sen kohteesta. Raportoinnissa on käytetty sitaatteja keskeiset tavoitteet ja suunnitelmat. Haastattelut elävöittämään ja rikastamaan tutkijan tiivistämää toteutettiin yleensä liitteenä olevan teemahaastatte- tekstiä. Rakenteellisesti raportti on suunniteltu vas- lurungon mukaisesti (liite 1). Haastattelukysymyk- taamaan esiselvityksen ja haastattelujen teemoja. set olivat puolistrukturoituja ja niitä modifioitiin Joitakin teemoista tarkastellaan toimijaryhmä- tilanteen mukaan. Haastattelutilanteet pyrittiin kohtaisesti, osaan teemoista eri toimijaryhmien pitämään keskustelevina ja avoimina myös haas- näkemyksiä on yhdistelty suuremmiksi kokonai- tattelurungon ulkopuolisille teemoille. suuksiksi lukemisen helpottamiseksi.
  13. 13. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 12 Eettiset kysymykset Esiselvityksen tuloksista on raportoitu Kelan pal- veluseteliprojektiryhmälle heti alustavien tulosten Esiselvityksen suorittamista varten saatiin puol- valmistuttua ja projektiryhmä on voinut kommen- tava lausunto Kelan tutkimusosaston eettiseltä toida tätä esiselvitysraporttia. Esiselvityksen tu- toimikunnalta keväällä 2009. Esiselvityksen suun- lokset huomioidaan Kelan palveluseteliprojektissa nittelussa ja aineiston keräämisessä on noudatettu mahdollisuuksien mukaan. hyviä tutkimuseettisiä tapoja. Eettisiä kysymyksiä tarkastellaan Steinar Kvalen (1996, 109–123) haas- tattelututkimukselle esittämien eettisten ohjeiden Luotettavuuden arviointi mukaisesti. Esiselvityksen luotettavuutta tarkastellaan siirret- Esiselvityksen tarkoitus ei ole ainoastaan ollut tie- tävyyden, totuudellisuuden, vahvistettavuuden ja don hakeminen sen tieteellisen arvon takia vaan uskottavuuden näkökulmista (ks. esim. Tynjälä myös asiaan osallisten henkilöiden näkemysten 1991; Patton 2002). kuuleminen Kelan palvelujen hankintaa kehitet- täessä. Esiselvityksellä on selkeää hyötyarvoa Kelan Esiselvityksen konteksti ja tutkimusaineisto on kehittämistyöhön ja se on osa Kelan asiakaslähtöistä kuvailtu riittävän tarkasti, jotta lukija voi päätel- konseptia. Haastatellut asiakkaat olivat tyytyväisiä lä, kuinka esiselvityksen tuloksia voidaan soveltaa siihen, että heidän mielipiteitään kysyttiin. muihin kohteisiin. Esiselvitykseen osallistuneet asiakkaat saivat haas- Esiselvitys on tehty ripeässä aikataulussa, jotta sen tattelukutsun kirjeitse (liite 1). Kutsussa kerrottiin tulokset olisivat mahdollisimman nopeasti pro- haastattelun tarkoituksesta, vapaaehtoisuudesta ja jektiryhmän käytettävissä. Tästä syystä ei ole ollut luottamuksellisuudesta. Kirjallisessa suostumuk- mahdollista kerätä aineistoa laajemmalta joukolta, sessa (liite 2) korostettiin haastateltavan mahdol- saati pitkittää aineiston analyysia sen luotettavuu- lisuutta vetäytyä tutkimuksesta halutessaan. Asi- den lisäämiseksi. akkaat saivat itse valita, toteutetaanko haastattelu heidän kotonaan vai kodin ulkopuolella. Muut toi- Lähdetriangulaation keinoin eli haastattelemalla mijatahot saivat tiedot esiselvityksen tarkoituksesta useita toimijaryhmiä ja henkilöitä on ilmiöstä saatu sähköpostitse. monipuolinen ja varsin kattava kuva. Haastatel- tavista jäi puuttumaan pienen vammaisen lapsen Haastattelutilanteiden alussa kaikille osallistujille vanhempi, jollaista ei yrityksistä huolimatta onnis- kerrottiin uudestaan esiselvityksen tarkoitus, va- tuttu rekrytoimaan. Samoin terveyskeskuslääkäri paaehtoisuus, luottamuksellisuus ja Kelan palve- lähettävän tahon edustajana olisi saattanut tuoda luseteliprojektin suunnitelma sellaisena kuin se oli nykyisestä poikkeavia näkemyksiä selvitykseen. esiselvitystä aloitettaessa. Kaikilta pyydettiin lupa Muutoin suurempi haastateltavien henkilöiden nauhoittaa haastattelu. Haastattelutilanteet pyrit- määrä tuskin olisi rikastanut tuloksia, sillä jo täs- tiin toteuttamaan miellyttävinä, keskustelevina ja sä joukossa aineisto alkoi kyllääntyä. Suurempi haastateltavan tarpeet huomioivana. haastateltavien joukko olisi lisännyt määrällisesti kuvatun tiedon vakuuttavuutta. Haastattelut litteroi tutkija itse, joten niitä ei ole annettu keskustelun ulkopuolisille tahoille. Litte- Esiselvityksen tuloksista on saatu vertaispalautet- roinneissa noudatetaan haastateltavien sanomaa. ta muilta tutkijoilta sekä haastatteluihin osallis- Aineiston analysoinnissa tutkija on pyrkinyt välttä- tuneelta projektiryhmän jäseneltä. Kelan kuntou- mään omaa agendaa ja tuomaan esille kaikenlaiset tuspäätöksiä tekevät toimistojen työntekijät ovat näkemykset tasapuolisesti. soveltuvin osin tarkastaneet tekstiä mahdollisten virheellisyyksien korjaamiseksi. Käytännössä yh- Raportointi on kuvailevaa ja tulkintaa välttävää. distetyn, tiivistetyn aineiston analyysin tarkas- Näin haastateltavien sanoma tulee suoremmin tuttaminen tiedonantajilla on haasteellista, ellei esille. Suoria lainauksia käytetään rikastamaan mahdotonta, silloin kun tiedonantajia on useita. tekstiä ja todentamaan haastateltavien sanomaa, Aineiston analyysin prosessi on kuvattu selkeästi, mutta siten, että henkilöt eivät ole tunnistettavissa. ja siten se on tarvittaessa vertaistutkijan tarkistet- Lainauksia käytetään siten, että vain asiayhteyteen tavissa ja toistettavissa. liittyvä olennainen osa lausumasta raportoidaan.
  14. 14. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 13 Kyse on uudesta ilmiöstä, josta on toistaiseksi saa- taja ei tarjouskilpailussa tullut hyväksytyksi Kelan tavissa vain vähän tutkimustietoa. Tulokset saavat palveluntuottajaksi. Kolme asiakkaista ei ole vaih- soveltuvilta osin tukea toisista tutkimuksista, jos- tanut palveluntuottajaa kertaakaan liki kymmenen kin tässä esiselvityksessä kuvataan vasta ennakko- vuoden aikana. Muut ovat vaihtaneet muutaman käsityksiä, kun toisissa tutkimuksissa on kuvattu kerran. Vaihtojen syynä on ollut tyytymättömyys kokemuksia. Pitkäaikaisiin kuntoutuspalveluihin tai kyllästyminen palveluntuottajaan, muutto toi- liittyvää tutkimustietoa ei asian uutuuden vuoksi selle paikkakunnalle tai palveluntuottajasta johtu- ole ollut saatavissa. neet syyt, kuten äitiysloma. Tutkijan oma persoona ja pitkä työ- ja tutkijako- Yksi asiakkaista oli erittäin tyytymätön nykyiseen kemus kuntoutusalalla vaikuttavat esiselvityksen palveluntuottajaansa mm. vanhentuneen ammatti- toteutukseen. Tämä todennäköisesti vaikutti po- taidon ja heikkojen välineiden takia. Toinen valitti sitiivisesti haastattelutilanteisiin. Esiselvityksen sitä, että hänelle tarjotaan aina aamuaikoja, jotka uskottavuutta lisää se, että sama tutkija toteutti ovat hänelle terveydentilan takia vaikeita. Suurin koko tutkimusprosessin kysymyksenasettelusta osa oli tyytyväisiä palveluntuottajiin. Heissä arvos- litterointiin ja aineiston analysointiin saakka. Tut- tettiin ammattitaitoa, kannustavuutta ja innosta- kija on rehellisesti pyrkinyt tuomaan esille kaikki vuutta, jämäkkyyttä, huumorintajua, joustavuutta, aineistonkeruussa esille tulleet näkökohdat. Esille kokemusta: tuodut näkemykset on esitetty mahdollisuuksien mukaan, pääasiassa asiakkaita koskeva tieto, myös ”Onhan se jumpparillekin ankeaa kun ei voi määrällisesti. ajatella, että se siitä paranee reumasta kun hän tekee hyvää työtä, vaan pitää jaksaa sitä samaa. Olen käynyt siellä monta vuotta ja tällaista käp- 5 Näkemyksiä nykykäytännöistä pynää sitten jaksaa joka viikko kattoa ja olla kiinnostunut siitä niskasta.” (Asiakas) Fysioterapian palveluprosessin toteutumista nyky- tilanteessa tarkastellaan eri toimijaryhmien näkö- Jokainen haastatelluista suhtautui fysioterapiaansa kulmasta. vakavasti ja tavoitteellisesti. Asiakkaiden näkemys- ten mukaan fysioterapian seuranta vaihtelee. Fy- sioterapeutit toimittavat Kelaan palautteet, joihin Asiakkaat vaihtelevasti pyydetään asiakkaan oma näkemys toteutuneesta terapiasta. Kolme asiakkaista kri- Kaikki haastatellut asiakkaat ovat saaneet valita tisoi lähettävän tahon olematonta mielenkiintoa palveluntuottajansa. He ovat saaneet Kelasta lis- heidän kuntoutukseensa. Yksi oli harmissaan sii- tan palveluntuottajista. Kaksi asiakkaista oli saanut tä, että kuntoutussuunnitelma tehdään senhetkisen ehdotuksia palveluntuottajaksi lähettävältä taholta, kunnon perusteella, kun tilanne kuitenkin saattaa muut ovat valinneet palveluntuottajan sijainnin tai vaihdella vuoden mittaan paljonkin. tuttavan suosituksen perusteella. Kolme asiakkaista on tarvinnut tuntuvasti lähiomaisen tai ystävien Haastatteluista välittyi useiden asiakkaiden tyy- apua valintansa tueksi. tyväisyys Kelan toimistojen avuliaaseen ja palve- luhenkiseen työhön. Valintoja on rajoittanut se, että asiakkaan toivoma palveluntuottaja ei ole voinut ottaa lisää asiakkaita, ja yhdessä tapauksessa se, että perusfysioterapia ja Palveluntuottajat allasterapia on kytketty samaan Kelan päätökseen, jolloin asiakkaan käsityksen mukaan toista ei ole Palveluntuottajat toimivat Kelan tekemän tarjous- voinut vaihtaa vaihtamatta toista. Pienillä paikka- kilpailun perusteella Kelan listoilla olevina fysio- kunnilla valinnanvaraa ei juuri ole. terapiapalvelun tuottajina. Asiakkaat ovat saaneet myös vaihtaa palvelun- Palveluntuottajat pitävät itseään etuoikeutettuina, tuottajaansa tarvittaessa. Asiakkaista yksi vaih- koska he saavat tehdä työtä Kelan kustantamien taa palveluntuottajaansa säännöllisesti kahden asiakkaiden kanssa. Haastateltujen palveluntuot- vuoden välein, koska hän kaipaa vaihtelua. Yksi tajien karkean arvion mukaan heidän ansioistaan joutui vaihtamaan palveluntuottajaa edellisen tar- 30–90 % tuli Kelan kustantamasta kuntoutuksesta, jouskierroksen jälkeen, kun entinen palveluntuot- keskiarvon ollessa noin 65 %.
  15. 15. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 14 Haastatelluilla palveluntuottajilla oli kaikilla toimi- Tällöin palveluntuottaja oppii tuntemaan asiak- tilat. Yksi palveluntuottaja kertoi tekevänsä yleensä kaat ja heidän taustansa, hän soittaa asiakkaalle, kotikäyntejä ja maksavansa tiloista lähes turhaan. jos tämä ei tule sovittuna aikana vastaanotolle ja muutoinkin huolehtii asiakkaasta. Kuntoutus on Kilpailuttamista pidetään reiluna, joskin työlää- pitkäjänteistä toimintaa. nä operaationa, joka on mahdollistanut sen, että hintatarjouksessa on voinut huomioida mm. omat Asiakkaan vaihtaminen palveluntuottajalta toiselle toimitilat, hankitut lisä- ja täydennyskoulutukset on ollut mahdollista. Asiakkaita on vaihdettu asiak- ja työkokemuksen. Nykyinen hintajärjestelmä on kaan tarpeiden mukaan, esimerkiksi poikalapsi antanut mahdollisuuden tehdä hankintoja ja kou- miespuoliselle terapeutille. Yksi palveluntuottaja luttautua omaa työtä varten. Kelan sopimusten ul- kertoi itse tehneensä Kelalle aloitteen vaihtamisesta, kopuolelle jää palveluntuottajien arvion mukaan koska hoitosuhde ei toiminut. kuitenkin paljon hyviä palveluntuottajia ja toisaalta myös monia palveluntuottajia, jotka eivät ole kiin- Ongelmia Kelan kustantamien asiakkaiden kuntou- nostuneita vaikeavammaisista, henkisesti raskaista tuksessa tuovat peruuttamatta jäävät ajanvaraukset, asiakkaista. joihin ei saa Kelalta korvausta ja jota asiakkailta ei hennota vaatia. Lisäksi Kelan päätöksistä jää paljon Kelan neljän vuoden sopimuskautta pitävät pitkä- toteuttamatta, kun asiakkaiden elämäntilanteisiin nä etenkin ne, jotka eivät ole tulleet hyväksytyksi tulee muutoksia, esimerkiksi pitkiä sairaalajaksoja. tarjouskilpailussa Kelan palveluntuottajaksi. Palve- luntuottajat pitävät hankalana myös sitä, että palve- Haastatellut palveluntuottajat olivat ilmeisen moti- lujen hinta on sama koko sopimuskauden. Tulevaa voituneita työhönsä ja aktiivisia hankkimaan lisä- hintakehitystä on mahdoton ennustaa tarjouksia koulutusta. tehtäessä. Esimerkiksi nykyiselle sopimuskaudelle osunut pienpalkkaratkaisu on vaikuttanut siihen, ”Jos terapeutti ei käy koulutuksissa, ennen pit- että palveluntuottajat tällä hetkellä tekevät työtä kää työ yksipuolistuu. Asiakkaan parasta on että huonolla sopimuksella, koska Kelan hinnat ovat terapeutti on innostunut ja hakee uutta tietoa, ja pysyneet samoina kolme vuotta. Tämä nostaa ko- siten tekee motivoituneempaa ja innostuneem- rotuspaineet suuriksi seuraavalla sopimuskaudella. paa kuntoutusta kuin vuodesta toiseen tekisi samalla tavalla.” (Palveluntuottaja) Asiakkaat tulevat palveluntuottajalle Kelan maksu- sitoumuksella. Osa asiakkaista on saanut ehdotuk- sia palveluntuottajista keskussairaalasta. Etenkin Lähettävä taho lapsiasiakkaiden kohdalla keskussairaaloista soite- taan ja tarkistetaan, onko palveluntuottajilla tilaa, Lähettävän tahon tehtävä on suositella asiakkaalle ja tehdään ehdotuksia mahdollisista palveluntuot- kuntoutusta, ja kuntoutuksesta saadun palautteen tajista. Yksi palveluntuottajista pohti lähettävän perusteella arvioida kuntoutuksen tarvetta jatkossa. tahon roolia ja perusteita eri palveluntuottajien arvottamiselle, kun asiakkaita ohjataan palveluihin. Lähettävän tahon rooli palveluntuottajalle ohjaa- Pienellä paikkakunnalla palveluntuottajat tuntevat misessa on haastava. Lähettävä taho ei saa suosia toisensa ja voivat suositella asiakkaita myös toisil- tiettyjä palveluntuottajia. Käytännössä asiakkaat leen osaamisen ja saatavuuden perusteella. pyytävät harvoin apua palveluntuottajan valintaan, mutta tarvittaessa he saavat tukea. Lähettävän ta- Asiakkaiden kuntoutussuunnitelmat tehdään ny- hon edustajat olettavat Kelan toimistojen hoitavan kyään enenevässä määrin terveyskeskuksissa eikä ohjauksen. Poikkeuksen tästä muodostavat lapsi- erikoissairaanhoidossa, mikä on heikentänyt kun- asiakkaat, joiden palveluntuottajan valintaan lähet- toutussuunnitelmien tasoa, kun asiakkaan lääkäri tävä taho antaa ohjausta. Lisäksi Käpylän kuntou- vaihtuu jatkuvasti. tuskeskukseen saatetaan lähettää tietoja paikallisis- ta selkäydinvammaisia asiakkaita kuntouttavista, Moni vaikeavammainen asiakas käy samalla palve- Kelan listoilla olevista palveluntuottajista, jotta he luntuottajalla useita vuosia. Tämä voi olla työnte- voivat kuntoutusjakson aikana yhdessä asiakkaan kijälle raskasta, ja siksi vaihtelu tekee välillä hyvää. kanssa pohtia sopivaa palveluntuottajaa. Usein lä- Silloin kun palveluntuottajana on laitos, voidaan te- hettävä taho ei edes tiedä, kuka on asiakkaan pal- rapeuttia vaihtaa helposti. Toisaalta on tärkeää, että veluntuottaja tai ketkä sellaisina voisivat toimia. sama ihminen kulkee asiakkaan rinnalla pitkään.
  16. 16. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 15 Lähettävän tahon edustajien näkemysten mukaan palautteet ja tekevät asiakkaan kanssa yhdessä jat- asiakkaat itse ovat voineet hyvin vaikuttaa palve- kohakemukset. luntuottajansa valintaan. Mikäli asiakas on tyytymätön palveluntuottajaan- Lähettävän tahon edustajat pitävät pitkiä hoito- sa, on palveluntuottajan vaihtaminen mahdollista. suhteita lähettävän tahon ja palveluntuottajan Asiakas yleensä soittaa Kelan toimistoon, asiasta yhteistyötä edistävänä asiana. Sen katsotaan myös keskustellaan, asiakasta pyydetään keskustelemaan edistävän pitkäjänteistä kuntoutusta. terapeuttinsa kanssa ja terapeutilta pyydetään pa- laute. Vaihtamiset johtuvat yleensä kyllästymisestä. Jos asiakkaan hoitosuhde ei ole ollut hyvä, on sen Palveluntuottajia vaihdetaan jonkin verran, mutta vaihtamista tuettu yhteistyössä Kelan virkailijoiden jatkuva tarve vaihtamiseen on erittäin harvinaista. kanssa harkitusti. Palvelun seuranta on kerran vuodessa toimitettavan terapiapalautteen varassa. Palautteen laatii hoitava Kelan toimistot fysioterapeutti, ja satunnaisesti siinä on mukana asiakkaan oma palaute. Kelan toimistoissa mahdol- Kelan toimistot huolehtivat palveluntuottajien lisuudet seurantaan ovat rajalliset. Terapiapalaut- kilpailuttamisesta, tekevät sopimukset palvelun- teet luetaan niiden saavuttua, jotta voidaan selvit- tuottajien kanssa, laativat listat palveluntuottajista tää terapiasta saatu hyöty ja jatkokuntoutustarve. (laitoksen nimi ja yhteystiedot), tekevät kuntou- Auditointiin suositellaan palveluntuottajia monin tuspäätökset kuntoutussuunnitelmien, lähetteiden eri perustein, mm. sellaisia joiden kanssa on ollut ja hakemusten perusteella ja toimittavat ne asiak- jotakin hämminkiä tai puutteita tai huomautetta- kaalle ja palveluntuottajalle, seuraavat terapioiden vaa. Auditoinnin on käsitysten mukaan kuitenkin toteuttamista ja huolehtivat maksuliikenteestä. vaikea puuttua terapian sisältöihin. Seuranta ta- pahtuu terapiapalautteiden, asiakkaiden antaman Tarjouskilpailussa vuonna 2006 hankittiin tera- palautteen ja laskutuskäytännönkin kautta. Mak- piapalvelut ensisijaisesti sellaisilta palveluntuot- satuksen keskittäminen Kelassa ei enää jatkossa tajilta, joilla oli toimitilat. Tässä kilpailussa Etelä- mahdollista seurantaa siltä osin. Pohjanmaan vakuutuspiiriin (tuolloin Seinäjoen ja Suomenselän vakuutuspiirit) tuli yhteensä 44 fysio- Toimistojen henkilökunnan käsityksen mukaan terapiatarjousta, joista 5 hylättiin. Päijät-Hämeen lähettävä taho laatii seuraavan kuntoutussuun- vakuutuspiiriin (tuolloin Heinolan ja Salpausselän nitelman yleensä terapiapalautteiden perusteella. vakuutuspiirit) tuli yhtensä 45 perusfysioterapia- Kuntoutussuunnitelmiin tehdään harvoin muutok- tarjousta, joista 9 hylättiin. sia, terapiamuotoa saatetaan vaihtaa, mutta fysio- terapian määrää ei yleensä vähennetä. Lähettävän Asiakkailla on oikeus valita palveluntuottajansa. tahon, etenkin terveyskeskusten, asiantuntemusta Useissa kuntoutussuunnitelmissa on palveluntuot- epäillään. tajan nimi valmiina, ja sen puuttuessa asiakkaalle toimitetaan lista palveluntuottajista. Tarvittaessa asiakasta autetaan palveluntuottajan valinnassa, 6 Näkemyksiä palvelusetelistä mutta tarvetta on ollut vähän. Asiantuntemus palveluntuottajien osaamisesta ja erikoisaloista Asennoituminen palveluseteliin perustuu tarjousasiakirjoihin. Asiakas haastatel- laan yleensä toimistossa ensimmäisen hakemuksen Palveluseteliin suhtauduttiin kaikissa ryhmissä yhteydessä, muutoin toimitaan tilanteen mukaan periaatteessa myönteisesti, joskin varauksellisesti. ja otetaan tarvittaessa asiakkaaseen yhteyttä pu- Epätietoisuus palvelusetelin käyttöönoton perus- helimitse. teista sekä käytännön toteutuksesta aiheutti epä- varmuutta kaikissa. Esitettiin myös arveluja siitä, Palveluntuottaja saa asiakkaalle menevän päätök- lisääkö palveluseteli aidosti asiakkaan vapautta va- sen ja ottaa yhteyttä asiakkaaseen kuntoutuksen lita, koska se on useimmiten toteutunut tähänkin aloittamiseksi, ellei asiakas ole itse ottanut yhteyttä. saakka. Positiivisena pidetään sitä, jos palvelusete- li lisää mahdollisuuksia lisätä Kelan kustantaman Toimistohenkilökunnan käsityksen mukaan tera- kuntoutuksen joustavuutta palvelujen toteuttajan, peutit tekevät paljon työtä asiakkaiden eteen: laati- toteutuspaikan, keston ja sisällön suhteen. vat hakemuksia, järjestävät kuljetuksia, lähettävät
  17. 17. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 16 Asiakkaat pohtivat suhtautumistaan palvelusete- ”Jos asiakas vaihtaa yhtäkkiä, ja sille on varattu liin monesta näkökulmasta. Uudistuksia ei sinän- joku aika viikoiksi eteenpäin, ja sitten sanoo ei sä vastusteta. Kaksi asiakkaista näki palvelusetelin tulekaan.” (Palveluntuottaja) yksinomaan positiivisena muutoksena. Palvelusetelin hinnan määrittyminen ratkaisee sen, ”Hyvä, että tulee vapaus päättää. Olisi ehdoton kannattaako palveluntuottajan kouluttaa, hankkia homma sillä se monipuolistaisi tehokkaasti.” välineitä, ja voiko hän ylipäänsä maksaa palkkoja. (Asiakas) Lisäksi terapioiden jatkuvuus on uhattuna, jolloin pitkäjänteinen toiminnan suunnittelu on vaike- Muut asiakkaat näkivät asiassa sekä hyviä että ampaa. Huolta aiheutti myös kysymys siitä, kuka huonoja puolia. Moni arveli, että se ei vaikuttaisi kantaa vastuun asiakkaasta ja seurannasta sekä pal- omaan tilanteeseen, koska valinnanvapaus on jo velun laadun säilymisestä ja monista palvelusetelin toteutunut eikä omaa terapeuttia haluta vaihtaa. käytännön toteutukseen liittyvistä kysymyksistä. Kaksi asiakkaista oli selkeästi sitä mieltä, että he eivät halua palveluseteliä. Yksi ehdotti valinnan- ”Kuinka katsotaan, että se on hyvä paikka tälle vapautta kokeiluun osallistumisessa. Palvelusetelin ihmiselle?” (Palveluntuottaja) etuina pidettiin valinnanvapauden lisääntymistä, terapeutin vaihtamisen helpottumista sekä terapian Yksi terapeuteista arveli, että jos palveluseteliin ei monipuolisuuden ja joustavuuden lisääntymistä. tule matkarajoituksia, saattaa osa asiakkaista hakea Yksi henkilö arveli, että palveluseteli voisi ryhdistää palvelunsa kuntarajojen ulkopuolelta, esim. kaup- palveluntarjoajien toimintaa, kun kilpailu lisääntyy. pakeskusten tuntumasta. ”Toisaalta valinnanvapaus on tässä kohtaa aika Kelan palveluseteli sekoitettiin helposti terveyden- mielenkiintoinen sana. Silloin kun terveys pet- huollon palvelunseteliä vastaavaan järjestelyyn tää jokainen toivoo parasta mahdollista hoitoa omavastuineen. Riskinä pidettiin sitä, että palvelu- tai kuntoutusta ja sitä tällä tavoin ohjailemalla seteleitä jää käyttämättä, jos kuntoutuksen hankin- pyritään jokaiselle löytämään. Tavallaan itse ei ta jää tyystin asiakkaan omaan varaan. Useampi aina ole paras asiantuntija.” (Asiakas) ammatinharjoittajista koki hankalaksi ajatuksen siitä, että palveluseteli muuttaa markkinatilannetta Hankalina asioina tai uhkakuvina asiakkaat piti- ja sitä kautta myös terapeutin toimenkuvaa: vät oman työn lisääntymistä valinnan tekemisessä, vaikeutta muodostaa oikea käsitys tarjolla olevista ”Olen ammatinharjoittaja, koen kuvan tulevai- palveluntuottajista sekä valita oikeanlainen tera- suudesta vastenmielisenä ja uhkaavana, joudun peutti, vastuun ja kilpailuttamisen siirtymistä kun- kaiken tekemään, itse koen itseni terapeutiksi touttajalta ja Kelalta vaikeavammaiselle henkilölle ja haluaisin rauhoittaa ajankäyttöni terapiaan tai omaiselle, byrokratian lisääntymistä, palvelun enkä siihen minkälaisen mainoksen teen ja seurannan vaikeutta, hinnan suhdetta yleiseen keille mainostan. Mieluummin käyttäisin ra- hinnanmuodostukseen ja sitä kautta mahdollista hat koulutukseen kuin mainostukseen.” (Pal- palvelusetelin omavastuuta vastaisuudessa sekä sitä, veluntuottaja) kattaako palvelusetelin hinta palvelun. Valinnan- varan vähyyttä piti useampi asiakas yhtenä palve- ”Tarvitaanko kuntoutuksessa tällaista?” kysyivät lusetelin käyttöönottoa rajoittavana tekijänä. kaikki lähettävän tahojen edustajat. He korostivat kuntoutuksen yksilöllisyyttä, monivaiheisuutta ja ”Onko mielekästä luoda järjestelmä jos valin- prosessimaisuutta ja siinä mielessä sen huonoa so- nanvaraa ei ole ja jos palveluntarjoajat eivät ole veltuvuutta setelillä hankittavaksi palveluksi. Tar- vertailukelpoisia?” (Asiakas) peen luopua kilpailuttamisesta sen työläyden takia lähettävän tahon edustajat ymmärtävät hyvin. Toi- Palveluntuottajat pitivät kilpailuttamisen pois jää- saalta kilpailuttamista pidetään asiakkaan etuna, se mistä hyvänä asiana, sillä tarjouksen tekeminen on Kelan toteuttamaa palvelujen laadun arviointia työllistää yrittäjääkin. Samoin asiakkaan valinnan ja siihen ollaan tyytyväisiä. Lisäksi kilpailuttamisen mahdollisuuksien sekä palvelujen joustavuuden prosessi on alettu oppia ja sen arvellaan toimivan lisääntymistä pidettiin positiivisena. Uhkakuvat aikaisempaa rutiininomaisemmin. Tarjontaa on koskivat lähinnä omaa toimeentuloa. vähän jo nyt, ja kilpailuttamisessa ei välttämättä pystytä pudottamaan palveluntuottajia pois, eten- kään pienillä paikkakunnilla.
  18. 18. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 17 ”Kelan tekemä kilpailutus on ollut asiakkaan käytäntöä työllistää ja saanee aikaan paljon häm- etu. Ne on karsineet asiakkaalle hyvät vaihtoeh- mennystä asiakkaissa ja kyselyjä toimistoon. dot ja tehnyt sen työn. Kelan työtä arvostetaan tässä pöydässä, terveisiä vaan.” (Lähettävä taho) Palvelusetelin soveltuvuus Asiakkaan valinnanvapauden lisääntymiseen lähet- tävän tahon edustajat eivät usko, sillä toivomuksia Kaikki toimijaryhmät olivat sitä mieltä, että palve- on saanut esittää tähänkin saakka. Ennemminkin luseteli ei sovi kaikille tai kaikkiin elämäntilantei- sen arvellaan lisäävän asiakkaan epätietoisuutta siin. Fysioterapia-asiakkaat tulevat monista asia- ja hämmennystä, etenkin kokeilun aikana, jolloin kas- ja diagnoosiryhmistä ja heillä on meneillään seteli kohdistuu vain perusfysioterapiapalveluihin, erityyppisiä prosesseja. Myös lasten vanhemmista kun käytännössä vaikeavammaiset saavat yleensä toiset tarvitsevat opastusta lähes kädestä pitäen ja myös muita terapioita. Lisäksi terveydenhuollon toiset ottavat vastaan kaiken ohjeistuksen innok- palveluseteli saattaa lisätä sekaannusta. kaana. ”Uusi kuntoutussuunnitelmalomake KU27 oli Yksi haastatelluista asiakkaista totesi ykskantaan, hyvä uudistus. Jos sitä nyt alettaisiin käyttämään että hän ei jaksaisi ryhtyä kokeilemaan tai yrittää kunnolla siinä olisi ihan tarpeeksi uudistusta.” lukea ohjeita lukihäiriön takia. Kehitysvammaisen (Lähettävä taho) nuoren äiti totesi, että kehitysvammainen henkilö saattaa tehdä valinnan esim. tutun kuuloisen nimen Lähettävä taho pitää harmillisena myös sitä, jos pal- perusteella tai pystyy valitsemaan vain muutamasta veluntuottajien täytyy keskittyä mainostamiseen vaihtoehdosta. eikä vain laadukkaan palvelun tuottamiseen. Mai- noskulujen asemasta kouluttautumiseen käytetty Yhteenvetona eri toimijaryhmien näkemyksistä voi- raha olisi ammattitaidon ja kokonaisuuden kannal- daan sanoa, että palveluseteli soveltuu niille asiak- ta merkittävämpi. Yksi lähettävän tahon edustaja kaille, jotka jaksavat olla aktiivisia, osaavat hakea arvioi, että suhteessa asiakkaisiin palveluseteli voi tietoa ja pystyvät itse harkitsemaan ja tekemään lisätä palveluntuottajien keskinäistä kilpailua laa- johtopäätöksiä. dun kustannuksella. Palveluseteli ei sovellu henkilöille, joilla on kognitii- ”Ihmiset haluaa paljon ja tykkää hieronnasta. visia ongelmia, kuten hahmotus- ja muistihäiriöitä. Jos ne menee yksityiselle ne haluaa hierontaa, jos Vasta vammautuneet henkilöt, jotka tuskin ovat se on ohjausta ne ei pidä siitä, mutta hieronnasta päässeet alkuun vammaan sopeutumisessa, ovat ei välttämättä ole hyötyä.” (Lähettävä taho) yksi riskiryhmä. Kelan toimistojen henkilökunta arvioi palvelusete- ”Alkuvaiheessa jos on vielä paljon torjuntaa liä varovaisesti. Kilpailuttaminen koetaan työllistä- päällä, kyllä me lähettävänä tahona joudutaan vänä urakkana ja sen samoin kuin sopimusten teke- toimimaan saattaen ja huolehdittava terapian al- misen pois jääminen positiivisena. Myös asiakkaan kamisesta. Jos se jää puhtaasti asiakkaan varaan valinnan mahdollisuuksien laajentamista pidetään saattaa olla että varhaisterapia jää tekemättä.” hyvänä, joskin tähänkin saakka on asiakkailla ollut (Lähettävä taho) mahdollisuus valita palveluntuottajansa. Yksi hen- kilö arvioi, että aito kilpailutilanne voisi parantaa Lisäksi on passiivisia vammaisia, joita ei kiinnosta terapian laatua. Toisaalta palvelusetelin käytännön hoitaa omia asioitaan. On elämäntilanteita, jolloin toteutus tuottaa myös toimistoissa epätietoisuutta: on väsynyt ja alavireinen, eikä jaksa hoitaa omia asioita vaikka haluaisikin. Voi myös olla, että ei pys- ”On paljon mitä me ei tiedetä ja ymmärretä ja ty tekemään valintoja, jos ei ole riittävää näkemystä varmaan ollaan yhtä hämmästyneitä kuin muut- siitä, mitä vaatii palveluntuottajalta. kin. Jos se sujuvoittaa tätä systeemiä silloinhan se on varteenotettava asia.” (Kelan toimisto) Lisäksi monella energia menee itsen ja arjen kanssa selviytymiseen. Kaikilla ei ole vanhempia, puoli- Palvelusetelipilotin arveltiin lisäävän työmäärää soa tai muuta tukihenkilöä, joka auttaisi. Kaikki Kelan toimistoissa verrattuna nykyiseen järjestel- toimijaryhmät olivat yksimielisiä siitä, että perheille mään. Pilotin aikana fysioterapian erityismuodot ei saa tulla enää lisärasitteita, sillä arjen pyörittä- ja ryhmäterapiat edelleen kilpailutetaan. Kaksi eri minen on jo sellaisenaan raskasta.
  19. 19. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 18 ”Entistä huonokuntoisempia asiakkaita on misalueita olivat lapset, neurologia, NDT (Neuro- edelleen kotona ja yrittää jotenkin selviytyä sii- Developmental Treatment), kehitysvammaiset, tä arjesta ja se vie energian, tekemätön paikka aivohalvaus, vaikeavammaisuus, nivelrikko sekä tämmöiset uudistukset, ei pysty, ei jaksa hoitaa nivel- ja liikkuvuushoito. asioita”. (Palveluntuottaja) Suurin osa asiakkaista toivoi, että terapeutilla olisi ”Täytyy olla terve ja tietävä ihminen, jotta pys- useamman vuoden työkokemus, kaksi arvioi, että tyy järjestämään ja hankkimaan palvelut mitä vastavalmistunutkin osaa etenkin kokeneemman tarvitsee. Siinä on iso työ.” (Asiakas) ohjauksessa, yksi asiakkaista oli taas sitä mieltä, että yli viisikymmenvuotiaat alkavat olla puutu- Moni vaikeavammainen henkilö tarvitsisikin tuki- neita omaan työhönsä. henkilöä palvelusetelin käyttöön. Kaikki asiakkaat korostivat sitä, että terapeutin ”Vaikeavammainen harvoin yksin pärjää Kelan kanssa on tärkeää tulla hyvin toimeen. Terapeutin kanssa, tarvii avun jostain muualta että pystyy toivottiin olevan huumorintajuinen, tunnollinen, avun saamaan ja täyttämään lomakkeet ja pyö- rauhallinen, ei puhelias, mukava juttelemaan, piis- rittämään sen prosessin, siinä on hirveesti mitä kaava, jämäkkä, kannustava, motivoiva, ystävälli- pitää itse tehdä, tai jonkun tehdä puolesta, ei nen, virittynyt asiakkaan tilanteeseen. ne helpolla pääse tässä viidakossa.” (Kelan toi- misto) ”Vammaisuuden hyväksymisen prosessi ym- märrettävä, terapeutin pystyttävä kulkemaan Jotkut haastatelluista toivat esille, että Kelalla tulisi mukana”. (Asiakas) olla neutraali ohjauspiste, josta saa apua valintaan. Yksi vaihtoehto on, että palveluseteliä tarjotaan Muutama piti tärkeänä palveluntuottajan sijaintia. vain sellaisille henkilöille, joilla käsittelykyky riit- Se ei saisi olla liian kaukana, toisaalta tilaisuutta tää, joskin sen määritteleminen jää haasteelliseksi, yhdistää kauppa-asioiden hoitaminen terapiakäyn- koska saman diagnoosin saaneista toinen voi olla teihin pidettiin yhtenä valintakriteerinä. Muutama aktiivinen ja toinen passiivinen. Toimistoissa poh- mainitsi omat tilat, tosin niitä saatettiin pitää it- dittiinkin sitä, miten toimistoissa voidaan tietää, sestäänselvyytenä. Tilojen esteettömyyden ja help- ymmärtääkö asiakas hoitaa omat asiansa. pokulkuisuuden mainitsi kaksi asiakkaista. Yksi piti valintakriteerinä laitosta, jossa työskentelee Kuka huolehtii siitä, että kuntoutus toteutuu, jos useampi terapeutti, jotta terapiaan ei tule tauko- kukaan ei ole auttamassa? Väliinputoamisten ja ja lomien takia. Yksi mainitsi laitoksen ilmapiirin viivästymisten ehkäisemiseksi sekä terapian aloit- olevan tärkeä tekijä. tamisen oikea-aikaisuuden varmistamiseksi pitäi- sikin valvoa, että terapia aloitetaan määritellyn ajan Lisäksi asiakkaat haluavat tietää, voiko palvelun- kuluessa. tuottaja ottaa uusia asiakkaita, voiko hän käyttää useita eri tiloja ja tekeekö hän kotikäyntejä. Laa- tukriteerit toivottiin saatavaksi myös asiakkaiden Palveluntuottajan valinnan perusteet tietoon. Tieto siitä, että palveluntuottaja on ollut työelämässä, ei riitä valinnan perusteeksi. Yksi asia- Asiakkaat priorisoivat palveluntuottajan valinnan kas arveli, riittääkö asiantuntemus Kelassa arvioi- perusteiksi terapeutin ammattitaidon (koulutus, maan täydennyskoulutuksien sopivuutta asiakkaan erikoisosaaminen, työkokemus) sekä terapeutin kannalta. henkilökohtaiset ominaisuudet. Muina perusteina mainittiin palveluntuottajan sijainti, tilat ja väli- neet, kotikäyntien tekeminen, terapiaympäristöjen Palveluntuottajan minimikriteerit monipuolisuus, terapian jatkuvuudesta huolehti- minen, mahdollisuus ottaa uusia asiakkaita sekä Palveluntuottajien minimikriteereistä puhuttaessa laitoksen ilmapiiri. yksi lähettävän tahon edustaja totesi: Ammattitaitoon liittyvä vaatimus on luonnollisesti ”Säikähtää tota sanaa minimikriteerit, korkea alan koulutus. Tärkeänä pidettiin omaan sairaus- ammattitaito mikä on, eikö sillä ole mitään ryhmään liittyvää erityisosaamista, jonka pitää olla merkitystä?” ajantasaista. Asiakkaiden mainitsemia erityisosaa-
  20. 20. Palvelusetelillä fysioterapiaa? 19 Lähettävän tahon edustajat korostivat, että maksa- Palveluntuottajarekisteri jalla eli Kelalla on vastuu. Hinta ja laatu vaikuttavat, ja palvelusetelin muoto ja laadun pitäisi olla painavampi syy valita palve- luntuottajat edelleen. Asiakkaat toivovat saavansa Kelan palveluntuot- tajarekisteristä mahdollisimman paljon palvelun- Kaikki toimijaryhmät pitivät peruskriteerinä am- tuottajan valinnan perusteisiin liittyvää tietoa. mattikoulutusta. Yksinomaan peruskoulutuksen Tietoa tarvitaan terapeuttien koulutuksesta, eri- riittävyydestä haastateltavat olivat erimielisiä. koisosaamisesta, työkokemuksesta, palveluntuot- Enemmistö korosti sitä, että työ vaikeavammais- tajan sijainnista, tiloista, laitteistosta, kotikäynti- ten kanssa on haastavaa ja vaativaa, ja terapeutilta mahdollisuuksista ja mahdollisuudesta ottaa uusia edellytetään mm. kykyä kohdata perheitä, aisti- asiakkaita. Samoilla linjoilla olivat myös muut ongelmaisia sekä erityislapsia. Siksi aivan vasta- toimijaryhmät. Rekisterissä tulisi kuvata palve- valmistunut ei välttämättä ole sopiva terapeutti luntuottajan tai terapeuttien koulutus ja kokemus vaikeavammaisten kuntoutukseen. Laitoksessa erikoisalakohtaisesti, tilat sekä kotikäyntimahdol- vanhemman kollegan kanssa työskentelevä vasta- lisuus. valmistunutkin voisi antaa terapiaa vaikeavammai- sillekin asiakkaille. Toisaalta myös työkokemus voi Rekisteritiedon tulisi olla ajantasaista ja päivittämi- olla vääränlaista tai vanhentunutta. sen toivotaan olevan jatkuvaa. Lisäksi palveluntuot- tajat ja lähettävä taho toivoivat uusien toimijoiden ”– – tämä mun terapeutti on joskus toiminut pääsyä rekisteriin useammin kuin neljän vuoden vammaisten kanssa, mutta se on 70-luvulla, välein. Jos markkinoille tulee uusia hyviä terapeut- mutta tänä aikana on vähän muuttunut se sys- teja kesken sopimuskauden, tulisi heidät kirjata re- teemi, kehityksen askeleet on aika suuret – –” kisteriin kesken sopimuskauden. (Asiakas) Rekisterin ylläpitämisen ja päivittämisen palve- Kaikki toimijaryhmät pitivät erityisosaamista tär- luntuottajat katsoivat Kelan tehtäväksi, mutta he keänä kriteerinä. Käytännössä tarjolla ei ole riittä- toivoivat mahdollisuutta linkittää omien yritysten- västi erikoistuneita palveluntuottajia, mutta lisä- sä tietoja rekisteriin. Toimistoissa taas pohdittiin, koulutus ja sen ajantasaisuus osoittaa osaamisen kenen tehtävä listojen tekeminen ja päivittäminen hyvin. on. Toimistoissa se teettäisi lisätyötä ainakin alku- vaiheessa. Nykyjärjestelmässä Kelan toimistoissa ”Täydennyskoulutusta tarvitaan moneen asiaan, rekisteröidään palveluntuottajat uudestaan joka jotta pystyy tekemään järkeviä tavoitteita ja neljäs vuosi. Palvelusetelijärjestelmässä rekisteri suunnitelmia ja jotta on keinoja joilla tehdä sitä pitäisi tehdä kerran ja sitten sitä tulisi päivittää työtä.” (Palveluntuottaja) jatkuvasti. Esteettömät toimitilat ja kunnollinen välineistö Rekisteritieto tarvitaan ehdottomasti paperiversio- ovat tärkeitä kriteereitä. Toimijaryhmät olivat var- na, mutta se voisi olla saatavana myös sähköisenä sin yksimielisiä siitä, että toimitilat eivät voi olla versiona niille, joilla sen lukemiseen on mahdolli- palveluntuottajan hyväksymisen perusedellytys. suus. Tarvitaan myös yksinkertaiset ja selkeät pal- On hyviä palveluntuottajia ilman toimitiloja ja velusetelin käyttöohjeet. Ohjeiden ja rekisteritiedon toimitilattomille voi löytyä tarpeeksi kotikäyntejä. tulisi olla mahdollisimman selkokielisiä tai saata- Lisäksi tilaton voisi käydä yhdessä asiakkaan kanssa villa myös selkoversiona. Esimerkiksi yksi haasta- esimerkiksi kuntosalilla. telluista asiakkaista pystyy lukemaan ainoastaan selkokielistä tekstiä, joskin arvelee jaksaisiko lukea Kelan toimistoista ehdotettiin, että palveluntuotta- sitäkään. Kahdella asiakkaista näköhäiriöt estävät jan sijainti voisi olla yksi kriteeri, jolloin voisi olla tietokoneen käytön. hyvä asettaa rajoitus matkan pituuteen. Tosin kilo- metrimäärä voi olla vaikea määritellä, kun on kyse Palveluntuottajatiedon välittämistä asiakkaalle no- suuresta vakuutuspiiristä ja yhtäaikaisesti pitäisi peuttaisi, jos lähettävä taho toimittaisi rekisteri- tarjota valinnanvaraa. Toimistoista muistutettiin tiedot asiakkaalle, mutta Kelan toimistojen tulisi myös, että kriteerejä määriteltäessä olennaista on, ohjata asiakkaita palvelusetelin käytössä. määritelläänkö niitä terapeutti- vai palveluntuot- tajakohtaisesti.

×