1. Salud Sexual y Reproductiva Mg.Obst. Nelly Moreno Gutiérrez

2. Sesión 8 Paternidad responsable Planificación Familiar. Los medicamentos anticonceptivos. Planificación familiar especializada Consejería en SSyR: Rol del profesional Obstetra

3. Planificación Familiar en Situaciones Especiales Cada Usiari@, cada Pareja, son un mundo aparte Siempre debemos ofrecer ASESORIA Colectiva o Individualizada

4. Planificación Familiar en Situaciones Especiales Adolescentes C / Día el inicio de los Coitos es a menor edad Centros para Jóvenes de Profamilia: Edad promedio (Adolescentes) solicitando consejos en Anticoncepción o para realizarse una Prueba de Embarazo 17 años - Usualmente tienen más de 6 meses de Coitos - La gran mayoría de las veces sin Planificación 80% de los Adolescentes, con Vida Coital Activa, no utilizan Métodos Contraceptivos eficaces Método del Ritmo o el Coitus Interruptus los más utilizados

5. Planificación Familiar en Situaciones Especiales ? ? ? La Abstinencia Método ideal en la adolescencia No existe un método ideal para la Adolescencia El Mejor es el que la Paciente o la Pareja escoja, después de una adecuada Asesoría sobre todos y cada uno de los métodos disponibles, conociendo su: Eficacia Efectos Secundarios Contraindicaciones Complicaciones de acuerdo al Riesgo Reproductivo Específico

6. Planificación Familiar en Situaciones Especiales Barreras al Adolescente El Centro de Salud Ubicación Horarios Costos Solicitud Exámenes de Laboratorio Protocolo que incluye el Examen Físico Posición del Entrevistador Posición del Educador – Asesor Juez – Padre – Inquisidor Prejuicios por la edad

7. Planificación Familiar en Situaciones Especiales Climaterio TASA DE FECUNDIDAD 40 - 44 años (5.5 %) 24 x 1000 45 - 49 años (4.3 %) 2 x 1000 PERIMENOPAUSIA Irregularidades Menstruales Síntomas Vasomotores: Calores – Sudoración Sin Falla Ovárica Definitiva Frecuencia Embriones Aneuploides Am J Epidemiol 1999 Apr 1; 149 (7): 612-20

8. Planificación Familiar en Situaciones Especiales Climaterio…Opciones Contraceptivas Esterilizacionquirurgica voluntaria Su tasa de fracasos 0.75 % Efecto de la ligadura de trompas sobre : la reserva y la función folicular? SIU + Levonorgestrel Aporta 20 ugr / 24 hrs Efectividad a 7 -10 Años Produce Hipomenorreas - Amenorreas 1er año - 38 % 2º año - 62 % Reduce la Anemia al reducir las pérdidas Tasa de Embarazo : 0,3% Riesgo Emb. Ectópico : < 3%

9. Planificación Familiar en Situaciones Especiales Climaterio…Opciones Contraceptivas Dispositivo Intrauterino Seguros en: Fumadoras Contraindicación A.C hormonales Úteros normales Hipomenorreas Hipermenorreas (SIU – lng) ¿Cuándo lo debemos retirar? T 380 en el 2º año amenorrea SIU - lng entre los 7 a 10 años Puede ser usado en la TRH

10. Planificación Familiar en Situaciones Especiales Climaterio…Opciones Contraceptivas Anticoncepción Hormonal Anticonceptivos Orales Considerar los Antecedentes Personales (Diabetes, Hipotiroidismo, HTA, Enf. Cardiovascular, Anemia, etc.) Estrógenos: Metabolismo Hepático Elevan Triglicéridos Riesgo  Tromboembolismo AMDP de Depósito IM cada 3m AC Orales de Bajas Dosis (POP’s) Implantes Subdérmicos (7 años) SIU-Levonorgestrel Progestinas: Alteran los Lípidos Evaluar si esta en AMENORREA o desea Regularidad Menstrual

11. Planificación Familiar en Situaciones Especiales Anticoncepción Post-Aborto Signos de Aborto Séptico o inseguro Signos de Infección Pelviana Sospecha de Infección INFECCIÓN Retrase la Esterilización o Inserción del DIU hasta que este resuelta la Infección Pueden iniciarse los Hormonales Puede proveerse un Método Temporal hasta la cita de control

12. Planificación Familiar en Situaciones Especiales Anticoncepción Post-Aborto Perforación Uterina Trauma Vaginal o Cervical Quemaduras Químicas TRAUMA GENITAL Retrase la Esterilización o Inserción del DIU hasta que el Trauma haya curado Si requiere Reparación Qx y NO hay signos de Infección, puede considerar la Esterilización simultánea Pueden iniciarse todos los Hormonales Trauma del Cérvix y Vagina limitan el uso de métodos de Barrera

13. Planificación Familiar en Situaciones Especiales Anticoncepción Post-Aborto La Hemorragia Postaborto debe controlarse antes de iniciar Consejería ANEMIA SEVERA Retrase la Esterilización por el riesgo de Hemorragia Retrase varios Meses el DIU de Cobre por el incremento en los sangrados Pueden iniciarse todos los Hormonales – Uso tradicional o Continuo SIU – Levonorgestrel o Implantes proveen Hipomenorreas

14. Planificación Familiar en Situaciones Especiales Anticoncepción Post-Aborto Ausencia de Complicaciones NO retrase el inicio de un Método Pueden iniciarse Inmediatamente DIU (Cobre o Lvng) Píldoras (Combinadas o POP’s) Inyectables (Combinado o AMDP) Implantes SD Parches TD Barrera Esterilización Esperar el patrón menstrual normal para iniciar Métodos NATURALES

15. Planificación Familiar en Situaciones Especiales Anticoncepción Post-Aborto Valorar cuanto tiempo se va a usar el Método Cuando planea un nuevo Embarazo? Considere que la Actividad Sexual se inicia rápidamente - 6ª sempostparto Métodos con Estrógenos reducen la Lactancia (postergar 6 meses Mujer joven Soltera Área Urbana 3 – 10 % mujeres se Embarazan durante la Amenorrea postparto Compañero presente No Lactancia No Amenorrea

16. Planificación Familiar en Situaciones Especiales Anticoncepción Post-PartoMétodos de 1ª opción para mujeres que están Amamantando Método de Amenorrea de la Lactancia MELA (Buena Asesoría: 6 meses) Métodos de Barrera Dispositivos Intrauterinos Métodos de Planificación Natural Esterilización Masculina o Femenina

17. Planificación Familiar en Situaciones Especiales Anticoncepción Post-PartoMétodos de 2ª opción para mujeres que están Amamantando Métodos de SOLO Progestina AC Orales de Solo Progestina (Levonorgestrel o Desogestrel) Inyectables de Solo Progestina (AMDP) Implantes Subdérmicos

18. Planificación Familiar en Situaciones Especiales Anticoncepción Post-PartoMétodos de 2ª opción para mujeres que están Amamantando Ligadura de trompas: DIU Postparto PARIDAD SATISFECHA ALTO RIESGO REPRODUCTIVO Enfermedades Mentales  Retardo Mental Compromiso Vital – Calidad de Vida: Cardiopatías Nefropatías VIH Colocar 10 min a 48 hrs posterior al Alumbramiento Intracesárea No ofrecen protección contra las ITS

19. AOE: Una necesidad SEXO NO PLANEADO EMBARAZO NO ESPERADO / NO DESEADO GESTACIÓN ACEPT ADA ABORTO CLANDEST INO Hemorragia Resignación CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA Aceptación del Niño (a) Infecciones Resentimiento familiar NA CIMIENTO NO PREVISTO / NO DESEA DO OBTRUCCIÓN TUBARICA Adopción Abandono Dolor pélvico crónico Embarazo ectópico Esterilidad

20. Historia • La AE se inició en la década de los 60 • De los primeros AE fue el Dietilestilbestrol • En 1973 Kesserú propuso solo LNG • En 1974, Yuzpe introdujo EE + LNG • En 1995 un conjunto de expertos declaran en Bellagio la utilidad de la AE • En 1998 OMS publicó mejores resultados con el LNG

21. Nomenclatura • Anticoncepción postcoital • Píldora para la mañana siguiente Ambos términos son confusos • El término actual es anticoncepción de emergencia • La AE está aprobada por la OMS, la IPPF y la FDA • Recomendada por FIGO y FLASOG

22. Definición de AE Son Métodos anticonceptivos que las mujeres pueden usar en los siguientes días de: Cualquier relación no protegida Falla presumible del método Método fue usado incorrectamente Violación y estupro Ofrece una segunda oportunidad para evitar un embarazo luego de un coito no protegido • Son píldoras de LNG puro o píldoras combinadas de EE + LNG • Son los mismos componentes de los Anticonceptivos regulares • La diferencia es que los AOE tienen una mayor dosis por vez

23. La AOE no es abortiva Inhibe ó posterga la ovulación Swahn y col 1996, Croxatto y col 2002, Hapangama y col 2001, Durand y col 2001, Marions y col 2001 Influye sobre espermatozoides (moco cervical) Kesseru y col 1974, Croxatto 1996 Influye sobre endometrio? Swahn y col 1996, Raymond y col 2000, Durand y col 2001, Marions y col 2002, 2004, Trussell 2006

25. Régimen de administración • LNG: 750 ug en dos dosis separadas por un intervalo de 12 horas. Está probado que es suficiente una dosis de 1500 ug. Esta ya existe en el Perú • Yuzpe (régimen combinado): dos dosis de 100ug de EE + 500 de LNG separadas por 12 horas. Se usan 2 ó 4 píldoras por vez dependiente de su composición

26. ¤Seguras y efectivas ¤Disponibles en el sector público y privado ¤Fáciles de usar ¤No es necesario examen previo ¤Pueden ser usadas sin receta Ventajas de las píldoras AE Vida sexual activa uso común de ACO < 5,0 Vida sexual activa uso de condón 5,0 Vida sexual activa no usa método 85,0 Relaciones esporádicas sin método 63,0 Relaciones esporádicas y Yuzpe21,5 Relaciones esporádicas y LNG 5,0 Posibilidad de embarazo en 1 año (%)

27. Beneficios de la AOE • Permite evitar embarazos no deseados • Evita el aborto provocado • En consecuencia evita complicaciones y Muertes Maternas • Es de especial ayuda para las mujeres violadas y las adolescentes

28. Preocupaciones sobre la AOE •Fertilidad futura • Teratogénesis potencial si falla • Interacción con otras drogas • Abandono de otros MACs • Uso repetido • Aumento de las ITS/SIDA

29. “Las mujeres no mueren porque sus enfermedades no puedan ser tratadas. Ellas mueren porque las sociedades no han tomado aún la decisión de que sus vidas deben ser salvadas” DrMahmoudFathalla Past Presidente de F.I.G.O.

30. Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes * Sopesar y Evaluar el Riesgo – Beneficio * Conocer Muy bien la Historia Clínica (Antecedentes) * Adecuado Examen Físico * Manejo Interdisciplinario

31. Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes Anticonceptivos Hormonales Orales Beneficios Regulación de los Ciclos Control del Acné y el Hirsutismo Tratamiento Sind. Ovario Poliquístico y el S.O. Androgénico Endometriosis Reducción Quistes Funcionales de Ovario Control Condición Fibroquística de la Mama Dismenorrea Deseo de estar en Amenorrea Deseo de presentar Hipomenorrea Control Anemia Ferropriva Reducción Embarazo Ectópico Martinelli, NEJM 2004 Jan 15; 350 (3): 307-308

32. Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes Trastornos Convulsivos Los Anticonvulsivantes pueden  la eficacia de los Anovulatorios Orales (Metabolismo hepático) Fenobarbital Fenitoina Carbamazepina Etosuximida Primidona No ocurre con Ácido Valproico Aconsejables: AC Inyectables Parches Transdérmicos Implantes Subdérmicos DIU Métodos Definitivos Se sugiere PREFERIR MÉTODOS NO HORMONALES ??

33. Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes Diabetes Mellitus Dar consejería en preferir Embarazos Tempranos, cuando no se tiene Compromiso Vascular Recomendar si no hay sobrepeso MinipíldorasPOP’s Implantes Subdérmicos SIU – LNG ADMP Trimestral DM sin daño vascular: CUALQUIER MÉTODO DM con nefropatía – retinopatía o neuropatía No deben utilizar compuestos con estrógenos DIU se indica con frecuencia Frente al RIESGO de Infección: Antibióticos Profilácticos Asepsia – Antisepsia en la Inserción

34. Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes Migraña MIGRAÑA SIMPLE O LA JAQUECA: Permite usar Anovulatorios Hormonales Tener en Observación periódica La reactivación es de  probabilidad MinipíldoraPOP’s Implantes Subdérmicos SIU – LNG ADMP Trimestral Métodos de BARRERA  Excelente Opción Evitar compuestos combinados con Estrógenos MIGRAÑA con Síntomas Neurológicos MIGRAÑA con episodios Frecuentes (1 x Mes)

35. Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes Enfermedades Cardiovasculares Definir con claridad: Tipo de alteración Patológica y Compromiso de la misma AC Hormonales Combinados Contraindicados en: * HTA Severa * HTA con Enf. Vascular 2ª * ACV * Enf. Tromboembólica Los DIU siempre son una buena opción - Profilaxis para Endocarditis Bacteriana En muchos casos puede usarse Anticoncepción Hormonal MinipíldoraPOP’s Implantes Subdérmicos SIU LNG ( utilidad si se están usando Anticoagulantes) ADMP ACO Combinados y de Bajas Dosis

36. Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes Enfermedad Hepática Cirrosis – Hepatitis Crónica – Consumo de Fármacos Hepatotóxicos por Largo Tiempo Contraindicación Relativa: Contraceptivos Hormonales Orales En casos de Compromiso Leve pueden usarse: Implantes Subdérmicos ADMP Inyectable Trimestral AC Inyectables Mensuales de Bajas Dosis ? Parches Transdérmicos * DIU ( SIU – LNG ) siempre es una buena opción * Considerar en la fase inicial los Métodos de Barrera

37. Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes Trastornos Hematológicos DREPANOCITOSIS Anticonceptivos Hormonales con solo Progestágeno Minipíldoras POP’s Implantes Subdérmicos SIU - Levonorgestrel AMDP Inyectable Trimestral ( las Crisis Falciformes) TALASEMIA Se pueden usar todos

38. Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes Anemia Ferropriva Hormonales Combinados (Esquemas Continuos) Evitar los DIU ( T Cobre 380 A, Multiload) Preferir  SIU – Levonorgestrel

39. Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes Anemia Anticonceptivos Hormonales Orales Seasonale® Etinyl Estradiol + Levonorgestrel 84 tabletas + 7 tab. placebo (12 sem “4 períodos al año” AOC tradicionales 4 cajas continuas y 1 sem de descanso Anderson FD, Contraception 2003; 68: 89-93

40. Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes Utilización de Anticoagulantes Anticonceptivos Hormonales NO Inyectables Preferible con solo Progestágeno MinipíldoraPOP’s Implantes Subdérmicos SIU - LNG AMDP Inyectable ( Crisis Falciformes

41. Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes Tuberculosis No hay Contraindicaciones Tener en cuenta que en las Usuarias de Anticonceptivos Orales… se  Acción x Rifampicina TEMPORALES: Implantes Subdérmicos, DIU’s, AC Inyectables Mensuales o Trimensuales, SIU-Lvng Preferir Métodos de Larga Acción: DEFINITIVOS: Ligadura de Trompas o Vasectomía

42. Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes Enfermedades Malignas Lesión Premaligna: Cervical puede usar cualquier Método Enfermedad Molar: Preferir los Hormonales por alto perfil de seguridad Cáncer Mamario o Hepático: Contraindicados TODOS los Hormonales Otras Neoplasias: Se recomiendan los compuestos Hormonales Excepto cuando exista Trastorno Hemorrágico Evitar los combinados

43. Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes Enfermedad Acidopéptica Evitar las formas orales Preferir: Parches transdérmicos Anticonceptivos inyectables Diu Siu –lng Implantes subdérmicos Anillos vaginales La enfermedad ácido péptica es una entidad crónica, recurrente, en la cual, por acción del ácido y la pepsina y con la presencia de factores predisponentes, se produce úlceración de la mucosa digestiva, es decir, una solución de continuidad que sobrepasa la muscular de la mucosa en cualquiera de los segmentos superiores del tubo digestivo.

44. Anticoncepción en Mujeres con Patologías Importantes VIH - SIDA Podría usarse cualquier Método, preferir los de mayor eficacia, pero Asesorar con Respeto a: METODOS DE BARRERA Ideal como Complemento Usuarias DIU Mayor riesgo de Infección METODOS DEFINITIVOS: Vasectomía Ligadura de Trompas

45. “ El que construye con amor, edifica para la eternidad “ ( Anónimo )