PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
OLEH BPJS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

Unit Kerja
PT. Askes Indonesia (Persero)
...
SOSIALISASI BPJS
Pengantar
Kepesertaan
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
Alur Pelaya...
I
PENGANTAR

PT. Askes (Persero)
KONDISI SAAT INI

JAMSOSTEK
ASKES
TASPEN
ASABRI

•
•
•
•

Tenaga kerja swasta;
PNS/Pensiunan/PK/ Veteran & Kel;
Tabungan a...








Resiko terkena penyakit bisa kapan saja
Biaya pengobatan sulit diprediksi
Asuransi belum membudaya  short
si...
JAMINAN SOSIAL NASIONAL
Pemerintah wajib tingkatkan
kesejahteraan masy. &
kembangkan sistem jaminan sosial

Setiap warga n...
PEMBENTUKAN BADAN PEYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
UU nomor 40 tahun 2004
Sistem Jaminan
Sosial Nasional

UU n...
1 Januari 2014
PT ASKES

Jamkesmas
Kemkes

1 Juli 2015

BPJS Kes
Jkes

Kemhan
TNI, POLRI
PT
Jamsostek

2029

BPJS
Ketenaga...
DASAR HUKUM

1. UU nomor 40 Tahun 2004 : SJSN
2. UU nomor 24 Tahun 2011 : BPJS
3. PP No. 101 Tahun 2012 : Penerima
Bantuan...
Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas
Kemanusiaan

Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia

5 Program 9 Pri...
PERJALANAN SEJARAH ASKES
Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabessy
Cita-cita: ASURANSI KESEHATAN BAGI RAKYAT SEMESTA
Tahun 199...
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSF...
II
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

PT. Askes (Persero)
Pengertian Peserta & Manfaat

• Peserta adalah setiap orang, termasuk
orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bul...
Peserta Jaminan Kesehatan
Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima
Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima Upah

1.
2.
3.
4.
...
Peserta Jaminan Kesehatan
Anggota Keluarga
Isteri/Suami yang sah
dari peserta

Belum pernah
menikah atau tidak
mempunyai
p...
1. Jumlah peserta dan anggota keluarga yang
ditanggung oleh jaminan kesehatan paling
banyak 5 (lima) orang.
2. Peserta yan...
PHK dan Cacat Total Tetap
Peserta
Bukan PBI
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja kembali
dan tidak mampu
bayar iuran (6 bul...
Pentahapan Pendaftaran Peserta
Kepesertaan jaminan kesehatan bersifat wajib dan dilakukan
scr bertahap---mencakup seluruh...
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan

Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014

• PBI
(Jamkesmas)
• TNI/POLRI
dan
Pe...
PETA JALAN KEPESERTAAN
96 juta PBI

Penduduk yang dijamin di
berbagai skema 148,2 jt jiwa

121,6 juta peserta
dikelola BPJ...
BENTUK IDENTITAS KEPESERTAAN
III
IURAN

PT. Askes (Persero)
Pengertian Gaji/Upah
Gaji atau Upah adalah hak Pekerja yang diterima dan
dinyatakan dalam bentuk uang
sebagai imbalan dari...
Pengertian Iuran
Iuran Jaminan Kesehatan adalah
sejumlah uang yang dibayarkan secara
teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja d...
IURAN
PBI
Pekerja
Penerima
Upah

• Dibayar oleh
pemerintah

• Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja

Pekerja Bukan • Diba...
BESARAN IURAN NON PBI
SARARAN PESERTA

PROSENTASE KONTRIBUSI
UPAH

PNS/TNI/POLRI/PEN
SIUNAN

5%

2% OLEH
PNS/TNI/POLRI/PEN...
ILUSTRASI PERHITUNGAN PREMI

KATEGORI
Kelas I
Batas Max 2 x PTKP
Kelas II
Batas Max 1,5 x PTKP
UMP

PTKP K1
(2.362.500)

P...
PEMBAYARAN IURAN
Bagi Pekerja Penerima Upah Non Pemerintah
• Badan Usaha dan badan lainnya mendaftarkan langsung kepada BP...
LAIN-LAIN
•

TAMBAHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN BAGI PEKERJA YANG MEMILIKI ANGGOTA
KELUARGA LEBIH DARI 5 (LIMA ) ORANG

»
»
...
IV
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

PT. Askes (Persero)
SANGAT BERVARIASI:
• Ada yg kurang memenuhi
kebutuhan medis
dasar, ada yg melebihi
kebutuhan medis dasar.
Ada yg parsial, ...
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabi...
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat ...
Cakupan Pelayanan

Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama
 Administrasi pelayanan termasuk pemberian rujukan;
 ...
Cakupan Pelayanan

Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama
 Pelayanan Gigi;
1) administrasi pelayanan
2) pemeriks...
Cakupan Pelayanan
*PERMENKES
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pelayanan rawat inap tingkat pertama mencakup:
a. rawat...
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:...
Manfaat Akomodasi (Pasal 23 PERRES
12/2013)

Peserta

Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Penerima Bantuan
Iuran (PBI)

Pe...
Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima...
Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
• Pegawai Negeri Sipil dan pe...
PENINGKATAN KELAS PERAWATAN

1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang
lebih tinggi dari pada haknya, dapat mening...
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dal...
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan ...
V
KOORDINASI MANFAAT

PT. Askes (Persero)
• Perpres No 12 Tahun 2013
Landasan Hukum
PS 27
1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti
program asuransi kesehatan ta...
Koordinasi Manfaat
ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL

Manfaat
Tambahan

Coordination
of Benefit
(COB)

Pelkes Lain
yang
ditetap...
VI
FASILITAS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)
SANGAT BERVARIASI:
• Ada yg hanya sampai PPK
II kab, ada yg sampai PPK
III Propinsi tapi ada yg
sampai luar negeri. Ada yg...
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah

• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• wajib bek...
FASKES TINGKAT PERTAMA
ASKES

BPJS KESEHATAN
Puskesmas beserta JEJARINGNYA;

Praktik dokter dengan jejaringnya
(apotek, la...
FASKES TINGKAT LANJUTAN
1. RS RUJUKAN NASIONAL (KANKER DHARMAIS,
JANTUNG HARAPAN KITA, RSAB)
2. RS PEMERINTAH TIPE A,B,C,D...
VII
ALUR PELAYANAN

PT. Askes (Persero)
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta

Faskes Primer

Rujuk / Rujuk Balik

Rumah Sakit

Emergency

Klaim

BPJS
Branch Office

P...
Peserta

1.
2.
3.
4.

Nomor NIK
NOKA LAMA
NIP/NRP
Noka BPJS

Tidak

Validasi
Peserta

Aplikasi
Melakukan
Pencarian
Data

T...
Terima Kasih

PT. Askes (Persero)
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Materi sosialisasi jkn dan bpjs kesehatan (peserta) copy

30,893

Published on

Published in: Economy & Finance
2 Comments
17 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total Views
30,893
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
15
Actions
Shares
0
Downloads
1,637
Comments
2
Likes
17
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Nama – JabatanDr. Agus Purwono, MM, AAK– Kepala PT. ASKES (Persero) Cabang Utama Palembang
  • Bab I - Pengantar terdiri atas 4 slide, merupakan “slide wajib” ttg SJSN dan BPJS Kesehatan yang harus disampaikan pada setiap kesempatan presentasi yang dilakukan oleh PT Askes, sebelum masuk kepada “materi inti” lainnya
  • Pelatihan Teknis Adm Kepesertaan@GrupKepesertaan2013
  • UU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN3 Azas Pasal 25 Program  Pasal 189 Prinsip Pasal 4
  • UU No. 24 Th 2011 ttg BPJSPasal 5(1) Berdasarkan Undang-Undang ini dibentuk BPJS.(2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:a. BPJS Kesehatan; danb. BPJS Ketenagakerjaan.Pasal 6(1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat 2 huruf a menyelenggarakan program jaminan kesehatan.Pasal 7(1) BPJS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 adalah badan hukum publik berdasarkan Undang-Undangini.(2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada Presiden.
  • Perpres No. 12 Tahun 2013 ttg Jaminan Kesehatan Pasal 1 ayat 4 Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 2Peserta Jaminan Kesehatan meliputi:a. PBI Jaminan Kesehatan; danb. bukan PBI Jaminan Kesehatan.Pasal 3(1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 2 huruf a meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.Pasal 4Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; danc. bukan Pekerja dan anggota keluarganya.
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 2Peserta Jaminan Kesehatan meliputi:a. PBI Jaminan Kesehatan; danb. bukan PBI Jaminan Kesehatan.Pasal 3(1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 2 huruf a meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.Pasal 4Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; danc. bukan Pekerja dan anggota keluarganya.
  • by-danie@ptaskes.com, Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 7Peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)huruf a yang mengalami PHK tetap memperoleh hak Manfaat Jaminan Kesehatan paling lama 6 (enam) bulan sejak di PHK tanpa membayar iuran.(2) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang telah bekerja kembali wajib memperpanjang status kepesertaannya dengan membayar iuran.(3) Dalam hal Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak bekerja kembali dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan.Pasal 8Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan yang mengalami Cacat Total Tetap dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI JaminanKesehatan.(2) Penetapan Cacat Total Tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh dokter yang berwenang.
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 6Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk.(2) Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai berikut: a. Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi :1. PBI Jaminan Kesehatan;2. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya;3. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya;4. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan5. Peserta Jaminan Pemeliharaan KesehatanPerusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya;b. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatanpaling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.
  • RPerpres tentang Besaran Iuran  on process
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 16Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.(2) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PekerjaPenerima Upah dibayar olehPemberi Kerja dan Pekerja.(3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) diaturdenganPeraturan Presiden.
  • Sementarauntukiuran non PBI yaitubagipekerjapenerimaupahdanpekerjabukanpenerimaupah, iuraniniberasaldaripekerjadanpemberikerja.Dan berdasarkanperhitungandansimulasi yang dilakukanterhadapberbagai data yang ada, diperoleh :Besaraniuran non PBI padapekerjapenerimaupahsebesar 5% darigaji/upah, dimananilaikontribusiakanmempengaruhikelasrawatinap RSBagi PNS/TNI/POLRI/PENSIUAN besaraniuransebesar 5 % dariupah (gajipokokdantunjangan) yang dibayaroleh PNS/TNI/Polri/Pensiunan 2 % danPemerintah 3%BagiPekerjaPenerimaUpah (Formal Swasta) sebesar 5% tetapibesaranusulanPemerintahuntukkontribusipekerja 1% danPemberikerja 4%BagiPekerjabukanpenerimaupahdanbukanpekerja, ada 3 pilihan: - Rp 25.500,- per jiwa per bulanuntukrawatinapkelas III - Rp 42.500,- per jiwa per bulanuntukrawatinapkelas II - Rp 59.500,- per jiwa per bulanuntukrawatinapkelas I
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 20Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.(2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Manfaat medis dan Manfaat non medis.(3) Manfaat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan.(4) Manfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans.(5) Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan.(6) Ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 22(1) Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas:a. pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup ...b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup...c. pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 23Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (5) berupa layanan rawat inap sebagai berikut:a. ruang perawatan kelas III bagi...b. ruang perawatan kelas II bagi...c. ruang perawatan kelas I bagi...
  • Jumlah PTKP terbaru berdasarkan Status Perkawinan adalah sebagai berikut :* TK/0 = Rp. 24.300.000,-* K/0 = Rp. 26.325.000,-* K/1 = Rp. 28.350.000,-* K/2 = Rp. 30.375.000,-* K/3 = Rp. 32.400.000,-
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 25Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi:pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melaluiprosedursebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatangangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yangbelum dinyatakan efektif berdasarkan penilaianteknologikesehatan(health technology assessment);k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dano. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungandengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
  • Pasal 34 ayat 2 UUD 45"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Pasal 28 H ayat 3 UUD 45“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 27Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.Pasal 28Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan.
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 36Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.(2) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah dan Pemerintah Daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.(3) Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.(4) Kerjasamasebagaimanadimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis.(5) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Menteri.
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 27Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.Pasal 28Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan.
  • Materi sosialisasi jkn dan bpjs kesehatan (peserta) copy

    1. 1. PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL OLEH BPJS KESEHATAN PT. Askes (Persero) Unit Kerja PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih Jakarta Pusat, Indonesia - 10510
    2. 2. SOSIALISASI BPJS Pengantar Kepesertaan Iuran Manfaat Jaminan Kesehatan Koordinasi Manfaat Fasilitas Kesehatan Alur Pelayanan PT. Askes (Persero)
    3. 3. I PENGANTAR PT. Askes (Persero)
    4. 4. KONDISI SAAT INI JAMSOSTEK ASKES TASPEN ASABRI • • • • Tenaga kerja swasta; PNS/Pensiunan/PK/ Veteran & Kel; Tabungan asuransi PNS; TNI/POLRI/PNS Kemenhan & Kel.  Jaminan sosial baru mencakup sebagian kecil masyarakat  Belum mampu memberikan perlindungan yang adil dan memadai Perlu SJSN Sikronisasikan berbagai bentuk jaminan sosial Menjangkau kepesertaan yang lebih luas serta memberikan manfaat yang lebih besar bagi peserta BPJS 4
    5. 5.      Resiko terkena penyakit bisa kapan saja Biaya pengobatan sulit diprediksi Asuransi belum membudaya  short sight, tidak mampu membayar, tidak adil membayar Belum adanya sistim yg mengatur solidaritas nasional Pembiayaan kesehatan meningkat dari waktu kewaktu, akibat adanya     Double burden (penyakit infeksi, penyakit degeneratif, dan penyakit akibat gaya hidup) Supply Induced Demand Perkembangan teknologi kedokteran Masih banyak masyarakat menggunakan pembiayaan langsung dan tunai ( fee for services)  prospect paymnt
    6. 6. JAMINAN SOSIAL NASIONAL Pemerintah wajib tingkatkan kesejahteraan masy. & kembangkan sistem jaminan sosial Setiap warga negara berhak mendapatkan jaminan sosial 9 Perlindungan dasar : kecelakaan kerja, sakit, hamil, bersalin , hari tua, meinggal , pensiun, tunjangan keluarga & pengangguran UUD 45 Pasal 34 ayat 2 UUD 45 Pasal 28 H ayat 3 Konvensi ILO 102/1952 PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR YANG LAYAK UU 40/2004 SJSN AMANAT KONSTITUSI  HAK RAKYAT DAN KEWAJIBAN PEMERINTAH !!! Health Insurance Specialist 6
    7. 7. PEMBENTUKAN BADAN PEYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN UU nomor 40 tahun 2004 Sistem Jaminan Sosial Nasional UU nomor 24 tahun 2011 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Program jaminan sosial : Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian Diawali dengan program jaminan kesehatan (penjelasan psl 14 ayat (1) Health Insurance Specialist Transformasi PT Askes (Persero) menjadi BPJS Kesehatan JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
    8. 8. 1 Januari 2014 PT ASKES Jamkesmas Kemkes 1 Juli 2015 BPJS Kes Jkes Kemhan TNI, POLRI PT Jamsostek 2029 BPJS Ketenagakerjaan BPJS Ketenagakerjaan BPJS Ketenaga kerjaan JKK, Jkem, JHT, JP PT TASPEN PT TASPEN PT ASABRI PT ASABRI 8
    9. 9. DASAR HUKUM 1. UU nomor 40 Tahun 2004 : SJSN 2. UU nomor 24 Tahun 2011 : BPJS 3. PP No. 101 Tahun 2012 : Penerima Bantuan Iuran (PBI)Jaminan Kesehatan 4. PERPRES RI No. 12 Tahun 2013 : Jaminan Kesehatan
    10. 10. Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Jaminan Kecelakaan Kerja Kehati-hatian Jaminan Hari Tua Portabilitas Jaminan Pensiun Kepesertaan wajib Jaminan Kematian PT. Askes (Persero) Akuntabilitas Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
    11. 11. PERJALANAN SEJARAH ASKES Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabessy Cita-cita: ASURANSI KESEHATAN BAGI RAKYAT SEMESTA Tahun 1992 PP 69/1991 dan PP 6/1992 BPDPK Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Veteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha Lainnya Sistem : Managed Care PT ASKES Tahun 1968 Keppres 230/1968 Peserta : PNS, P Pensiun Sistem : Reimbursement PHB 11 Tahun 1984 PP 23/1984 Peserta : PNS, Penerima Pensiun Veteran, Pensiunan TNI/POLRI Sistem: Managed Care BPJS KESEHATAN Tahun 2014 UU 24 tahun 2011 Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI, Jamsostek dan seluruh masyarakat Sistem : Managed Care
    12. 12. PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN? Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014 2013 2014 - 2019 CAKUPAN SEMESTA 2019 ASKES Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA PT. Askes (Persero)
    13. 13. II KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN PT. Askes (Persero)
    14. 14. Pengertian Peserta & Manfaat • Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran • Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta dan/atau yang menjadi hak Peserta dan/atau anggota keluarganya
    15. 15. Peserta Jaminan Kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah 1. 2. 3. 4. 5. PNS (Pusat & Daerah) TNI POLRI Pejabat Negara Pegawai Pemerintah Non PNS 6. Pegawai Swasta 7. Tidak termasuk 1-6 Pekerja Bukan Penerima Upah Penerima Bantuan Iuran (PBI) Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu 1. Investor 2. Pemberi Kerja 3. Penerima Pensiun 4. Veteran 5. Perintis K 6. Tidak termasuk 1-5 PT. Askes (Persero) Kepesertaan Bersifat Wajib
    16. 16. Peserta Jaminan Kesehatan Anggota Keluarga Isteri/Suami yang sah dari peserta Belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta Belum berusia 21 th atau belum berusia 25 th yang masih melanjutkan pendidikan formal PT. Askes (Persero)
    17. 17. 1. Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh jaminan kesehatan paling banyak 5 (lima) orang. 2. Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 (lima) orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain dengan membayar iuran tambahan.
    18. 18. PHK dan Cacat Total Tetap Peserta Bukan PBI PHK/Cacat Total Tetap Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan) Bekerja kembali (6 bulan) Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran PBI PT. Askes (Persero)
    19. 19. Pentahapan Pendaftaran Peserta Kepesertaan jaminan kesehatan bersifat wajib dan dilakukan scr bertahap---mencakup seluruh penduduk – sejak tanggal 1 Januari 2014 kewajiban mendaftar bagi pemberi kerja pada Badan Usaha paling lambat sampai dengan tanggal 1 Januari 2015. – sejak tanggal 1 Januari 2014 kewajiban mendaftar bagi seluruh pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja paling lambat sampai dengan tanggal 1 Januari 2019.
    20. 20. Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 • PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI dan Pensiunan • PNS & Pensiunan • JPK JAMSOSTEK Tahap Selanjutnya PT. Askes (Persero) Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019
    21. 21. PETA JALAN KEPESERTAAN 96 juta PBI Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa 121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan 50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan Lain 90,4juta belum jadi peserta 73,8 juta belum jadi peserta Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS Kesehatan Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri Penyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpulan Iuran Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK 20/01/2014 KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan `Perusahaan 2014 2015 2016 USAHA BESAR USAHA SEDANG USAHA KECIL USAHA MIKRO 20% 20% 10% 10% 50% 50% 30% 25% 2017 2018 75% 100% 75% 100% 50% 70% 100% 40% 60% 80% 257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan 2019 Tingkat Kepuasan Peserta 85% 100% Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro B S 20% K 20% 50% 75% 100% 50% 75% 100% 10% 30% 50% 70% 100% 100% Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun 21
    22. 22. BENTUK IDENTITAS KEPESERTAAN
    23. 23. III IURAN PT. Askes (Persero)
    24. 24. Pengertian Gaji/Upah Gaji atau Upah adalah hak Pekerja yang diterima dan dinyatakan dalam bentuk uang sebagai imbalan dari Pemberi Kerja kepada Pekerja yang ditetapkan dan dibayar menurutsuatu perjanjiankerja, kesepakatan, atau peraturan perundang-undangan, termasuk tunjangan bagi Pekerja dan keluarganya atas suatu pekerjaan dan/atau jasa yang telah atau akan dilakukan.
    25. 25. Pengertian Iuran Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja dan/ atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan dll.
    26. 26. IURAN PBI Pekerja Penerima Upah • Dibayar oleh pemerintah • Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta Penerima yang bersangkutan Upah KLS III : Rp 19.225,- PNS: 3% + 2 % BU : 4% + 0,5% 4% + 1% (JULI 15) KLS III : Rp 25,500,II : Rp 42,500,I : Rp 59,500,- Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten PT. Askes (Persero)
    27. 27. BESARAN IURAN NON PBI SARARAN PESERTA PROSENTASE KONTRIBUSI UPAH PNS/TNI/POLRI/PEN SIUNAN 5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIU NAN 3% OLEH PEMERINTAH PEKERJA PENERIMA UPAH 4,5 % Keterangan 4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA DAN 1% PEKERJA 5% PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH Catatan: NILAI NOMINAL 1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,- DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN 1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 1 Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten 27
    28. 28. ILUSTRASI PERHITUNGAN PREMI KATEGORI Kelas I Batas Max 2 x PTKP Kelas II Batas Max 1,5 x PTKP UMP PTKP K1 (2.362.500) PEMBERI KERJA 4,725,000 4% 189,000 3,543,750 1,600,000 141,750 64,000 PMPM PEKERJA PMPM 37,800 0.50% 23,625 4,725 28,350 12,800 17,719 8,000 3,544 1,600 • Peserta yang mendaftar pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan maka iurannya hanya berlaku sampai dengan akhir bulan • Peserta harus membayar lagi untuk manfaat bulan berikutnya. Sesuai rancangan perubahan perpres JK
    29. 29. PEMBAYARAN IURAN Bagi Pekerja Penerima Upah Non Pemerintah • Badan Usaha dan badan lainnya mendaftarkan langsung kepada BPJS Kesehatan • Mengisi formulir di Kantor BPJS Kesehatan • Pembayaran ke Bank persepsi yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan (transfer) • Pembayaran iuran bulanan dibayarkan paling lambat tanggal 10 bulan berjalan melalui bank persepsi yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya. • Iuran Jaminan Kesehatan dapat dibayarkan untuk lebih dari 1 (satu) bulan yang dilakukan di awal. PT. Askes (Persero)
    30. 30. LAIN-LAIN • TAMBAHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN BAGI PEKERJA YANG MEMILIKI ANGGOTA KELUARGA LEBIH DARI 5 (LIMA ) ORANG » » • • • Iuran Jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain dibayar oleh peserta Besar iuran Jaminan Kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebesar 1% (satu persen) dari gaji atau upah peserta pekerja penerima upah per orang per bulan Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan, dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja. Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan. Bagi peserta korban Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), diberikan tenggang waktu selama 6 (enam) bulan sejak di PHK, tetap mendapatkan hak jaminan kesehatannya.Apabila peserta yang terkena PHK telah kembali bekerja wajib memperpanjang status kepesertaannya dengan membayar iuran.
    31. 31. IV MANFAAT JAMINAN KESEHATAN PT. Askes (Persero)
    32. 32. SANGAT BERVARIASI: • Ada yg kurang memenuhi kebutuhan medis dasar, ada yg melebihi kebutuhan medis dasar. Ada yg parsial, ada yg komprehensif. • Cost sharing/excess claim besar • Utilisasi review & case management blm optimal ? STANDAR: • Sesuai Kebutuhan Medis • Komprehensif: promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif (Psl 22 ayat 1) • Cost Sharing hanya utk cegah penyalahgunaan (Psl 22 ayat 2) 32
    33. 33. Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan 1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan PT. Askes (Persero)
    34. 34. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri PT. Askes (Persero)
    35. 35. Cakupan Pelayanan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama  Administrasi pelayanan termasuk pemberian rujukan;  Pelayanan promotif dan preventif;  pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;  Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;  Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;  Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;  Ambulan  Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;  Gula Darah Sewaktu  pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria)  urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit),  feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing),  Menjalankan PRB dan Prolanis  Menjalankan 4 Fungsi Penguatan Primer
    36. 36. Cakupan Pelayanan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama  Pelayanan Gigi; 1) administrasi pelayanan 2) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3) premedikasi 4) kegawatdaruratan oro-dental 5) pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) 6) pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 7) obat pasca ekstraksi 8) tumpatan komposit/GIC 9) odontektomi sederhana 10)pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes tingkat pertama 11)Pembuatan gigi palsu (prothesa gigi)
    37. 37. Cakupan Pelayanan *PERMENKES tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pelayanan rawat inap tingkat pertama mencakup: a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama; b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi; c. pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit pervaginam bagi Puskesmas PONED; d. pertolongan neonatal dengan komplikasi; dan e. pelayanan transfusi darah sesuai kompetensi Fasilitas Kesehatan dan/atau kebutuhan medis. PT. Askes (Persero)
    38. 38. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup: 2. Rawat Inap yang Meliputi: a) Perawatan inap non intensif; dan b) Perawatan inap di ruang intensif. 1. Rawat Jalan yang Meliputi: a) Administrasi pelayanan; b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e) Pelayanan alat kesehatan implan; f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g) Rehabilitasi medis; h) Pelayanan darah; i) Pelayanan kedokteran forensik; dan j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan. PT. Askes (Persero)
    39. 39. Manfaat Akomodasi (Pasal 23 PERRES 12/2013) Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III PT. Askes (Persero)
    40. 40. Manfaat Akomodasi a. Ruang Perawatan Kelas III bagi: • Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan • Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III. b. Ruang Perawatan Kelas II bagi: • Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; • Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; • Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; • Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; • Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan • Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II; PT. Askes (Persero)
    41. 41. Manfaat Akomodasi c. Ruang Perawatan Kelas I bagi: • Pejabat Negara dan anggota keluarganya; • Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; • Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; • Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; • Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; • Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya; • Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan • Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I. PT. Askes (Persero)
    42. 42. PENINGKATAN KELAS PERAWATAN 1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. 2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.
    43. 43. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; PT. Askes (Persero)
    44. 44. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. PT. Askes (Persero)
    45. 45. V KOORDINASI MANFAAT PT. Askes (Persero)
    46. 46. • Perpres No 12 Tahun 2013 Landasan Hukum PS 27 1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan. (2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.
    47. 47. Koordinasi Manfaat ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Manfaat Tambahan Coordination of Benefit (COB) Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan BPJS KESEHATAN Pelkes Tingkat Pertama PT. Askes (Persero)
    48. 48. VI FASILITAS KESEHATAN PT. Askes (Persero)
    49. 49. SANGAT BERVARIASI: • Ada yg hanya sampai PPK II kab, ada yg sampai PPK III Propinsi tapi ada yg sampai luar negeri. Ada yg melibatkan PPK Swasta disemua jenjang, ada yg hanya PPK Pemerintah ? JUMLAH MENCUKUPI KUALITAS MEMADAI • Faskes pemerintah & swasta (Ps 23 : 1) • Ada kompensasi bila faskes tak tersedia (Ps 23:3) • Kelas standar (Ps 23: 4) • Ada yg memenuhi prinsip portabilitas, ada yang tidak 49
    50. 50. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah • memenuhi persyaratan (credentialing) • wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik swasta • memenuhi persyaratan (credentialing) • dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan PT. Askes (Persero)
    51. 51. FASKES TINGKAT PERTAMA ASKES BPJS KESEHATAN Puskesmas beserta JEJARINGNYA; Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan, perawat); Praktik dokter gigi beserta jejaringnya; Klinik pratama beserta jejaringnya; Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnya Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
    52. 52. FASKES TINGKAT LANJUTAN 1. RS RUJUKAN NASIONAL (KANKER DHARMAIS, JANTUNG HARAPAN KITA, RSAB) 2. RS PEMERINTAH TIPE A,B,C,D 3. RS KHUSUS JIWA, MATA, PARU,KUSTA 4. RS TNI/POLRI 5. RS SWASTA KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN
    53. 53. VII ALUR PELAYANAN PT. Askes (Persero)
    54. 54. Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik Rumah Sakit Emergency Klaim BPJS Branch Office PT. Askes (Persero)
    55. 55. Peserta 1. 2. 3. 4. Nomor NIK NOKA LAMA NIP/NRP Noka BPJS Tidak Validasi Peserta Aplikasi Melakukan Pencarian Data Tidak Database BPJS Ada ? Ya Berhak Atas Pelayanan ? Peserta Ya Aplikasi Menampilkan Jenis Kepesertaan Entry Pelayanan Penerbitan SJP 55
    56. 56. Terima Kasih PT. Askes (Persero)
    1. A particular slide catching your eye?

      Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

    ×