Atencion del-parto2774
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para 3ro de Lic Enfria Inst Tepic.

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Atencion del-parto2774 Presentation Transcript

  • 1. Atención del Parto MC. RAUL ERNESTO CORONA PRECIADO HOSPITAL PUERTA DE HIERRO GESTOR DE CALIDAD.
  • 2.
    • Parto normal (OMS)
    • Aquel de comienzo espontáneo,
    • de bajo riesgo desde el comienzo del
    • trabajo de parto, hasta la finalización del
    • nacimiento.
    • El niño nace en forma espontánea, en
    • presentación cefálica, entre las 37 y 41
    • semanas completas de edad
    • gestacional
    • Luego, tanto la madre como el niño
    • están en buenas condiciones
  • 3.
    • … Ya que el comienzo del trabajo de parto normal es
    • espontáneo…
    • … Por lo tanto se inicia en la casa, y es la propia
    • mujer y su familia quienes controlan sus condiciones y
    • evolución durante las primeras etapas
    • … Para esto, la embarazada debe ser informada con la mayor claridad y precisión sobre los signos y síntomas del comienzo del trabajo de parto,para que acuda al lugar de internación en el momento oportuno
  • 4.
    • Debe reconocerse al parto….
    • * Proceso fisiológico normal
    • * Complicaciones intraparto surgen de manera rápida e inesperada y deben preverse
  • 5.
    • Procedimientos
    • de Admisión
  • 6. NOM
    • A toda mujer que ingrese para atención obstétrica se le elaborará, en su caso, el expediente clínico, la historia clínica, así como el partograma
  • 7. Procedimientos de Admisión
    • * Deben acudir temprano en el trabajo de parto.
    • * Ingreso temprano a la sala de trabajo de parto si durante los cuidados preparto se identificó riesgo
  • 8. Identificación del Trabajo de Parto
    • Dx diferncial entre trabajo de parto falso y verdadero se hace con base en las contracciones
  • 9. *** Si no puede establecerse un Dx de trabajo de parto… se debe observar a la mujer durante un período mas prolongado Parto verdadero Falso trabajo de parto -Contracciones a intervalos regulares -Intervalos se acortan de modo gradual -Intensidad aumenta de manera gradual -Molestias en el dorso y en el abdomen -Cuello uterino se dilata -Molestias no se detienen por la sedación -Contracciones a intervalos irregulares -Intervalos siguen siendo prolongados -Intensidad se mantiene sin cambios -Molestias ocurren en la porción inferior del abdomen -Cuello uterino no se dilata -Molestias suelen aliviarse por sedación
  • 10.
    • Debe…
    • 1) Determinarse…
    • Estado general de la madre y feto
    • (Interrogatorio, EF:TA, temperatura, pulso)
    • 2) Documentarse
    • Frecuencia, duración e intensidad de las contracciones;
    • Tiempo establecido cuando se volvieron molestas por primera vez
    • 3) Determinarse: FC, presentación y tamaño del feto
    • 4) Se establece el estado de las membranas fetales y si ha habido alguna hemorragia vaginal
    • 5) Se interroga si ha escurrido líquido por la vagina…
    • (cantidad y cuando empezó a detectarse)
  • 11.
    • Registro de signos vitales y revisión del expediente obstétrico
    • Se cuantifican y registran anomalías presión arterial, temperatura, pulso y FR maternas
    • Se registra el expediante obstétrico para identificar complicaciones
  • 12. Deteccion de Membranas Rotas
    • Rotura es significativa por tres motivos:
    • Si la presentacion no esta fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresion del cordon umbilical
    • 2. Es posible que el trabajo de parto empiece poco despues si el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanzo
    • 3. Si se retrasa el parto durante 24h o mas despues de la rotura de membranas hay mayor probabilidad de infeccion intrauterina
    Debe instruirse a una embarazada durante el periodo de preparto para estar al tanto de la perdida de liquido por via vaginal y comunicarlo
  • 13.
    • 1) Con el uso del espejo vaginal se hace el Dx concuyente de rotura de membranas
    • *Se observa liquido amniotico que se acumula en el fondo de sacoposterior *Salida de liq claro a traves del conducto cervical
    • 2) Determinacoin del pH del liquido vaginal
    • pH de las secrciones vaginales=4.5-5.5
    • pH del liquido amniotico=7.0-7.5
    • pH >6.5 compatible con rotura de memebranas
    • >> Puede haber resultados falsos positivos por la presencia de sangre, semen, vaginosis bacteriana, o falsos negativos por liquido para analisis escaso
    • 3) Ramificacion o cristalizacion en helecho del liquido vaginal sugiere la presencia de liquido amniotico
    • El liq amniotico se cristaliza formando un patron en helecho, por las concentraciones de cloruro de Na, proteinas y carbohidratos
  • 14.
    • Borramiento cervical
    • Grado de borramiento de cuello uterino…
    • Se expresa en terminos de la longitud de su conducto en comparacion con la de un cuello sin borramiento
    • **Si la longitud del cuello uterino disminuye a la
    • mitad tiene 50% de borramiento.
  • 15.
    • Dilatacion del cuello uterino
    • Se determina calculando el diametro promedio de la
    • abertura del cuello uterino por deslizamiento del
    • dedo explorador desde el borde de la abertura
    • en un lado hasta el opuesto
    • Se calcula el diametro en cm
    El cuello tiene dilatacion completa cuando el diametro es de 10cm
  • 16. Borramiento Y Dilatacion
  • 17. La verificación y registro del progreso de la dilatación cervical a través de exploraciones vaginales racionales se realizara de acuerdo a la evolución del trabajo del parto y el criterio médico NOM
  • 18.
    • Posicion del cuello uterino
    • La ubicacion del orificio cervical con respecto a la cebeza fetal se designa como posterior, intermedia o anterior
  • 19.
    • Altura de la presentacion
    • Se describe la altura de la presentacion en el conducto del parto en relacion con las espinas ciaticas
  • 20.
    • Laboratorio
    • - Hg y Hto
    • - EGO….HTA prot
    • Px sin atencion prenatal deben considerarse en riesgo de sifilis,
    • hepatitis B y VIH
  • 21.
    • Primer Periodo del Trabajo de Parto
  • 22.
    • Se puede llegar mejor a una conclusion acerca de lo normal del embarazo
    • Plan de vigilancia del trabajo de parto en base a las necesidades del feto y de la madre
  • 23.
    • Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto
    • Revisar FC fetal inmediatamente despues de una contraccion
    • **Cada 30 min -1er Periodo
    • **Cada 15 min -2do
    • Con embarazo de riesgo…
    • **Cada 15 min -1er Periodo
    • **Cada 5 min – 2do
  • 24. Verificación y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y después de la contracción uterina al menos cada 30 minutos NOM
  • 25.
    • Contracciones uterinas
    • Valorarse de manera cuantitativa y cualitativa de manera manual
    • Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el utero.
    • Intensidad de la contraccion se sopesa por el grado de firmeza que
    • alcanza el utero
    • Durante una contraccion no se puede hundir la pared del utero con los
    • dedos, se trata de una contraccion firme
    • Se anota el tiempo transcurrido hasta que la contraccion desaparece
    • Se repite para valorar la frecuencia, duracion e intensidad de las
    • contracciones uterinas
  • 26.
    • Signos vitales maternos
    • Se valoran al menos cada 4 horas…
    • Temperatura, pulso y TA
    • Con ruptura de membranas durante muchas horas antes del inicio del trabajo de parto…c/ hora
    • **Si es >18 hr se recomiendan ATB para prevencion
    • de infecciones
  • 27. El registro del pulso, tensión arterial y temperatura como mínimo cada cuatro horas, considerando la evolución clínica NOM
  • 28.
    • Exploraciones Vaginales Subsecuentes
    • Exploraciones vaginales … para identificar el estado del cuello utrino y la altura de la presentacion asi como la variedad de posicion de la presentacion
    ***Cada Hora***
  • 29. Enemas Se creia que reducían la contaminación perinatal, la infección de la madre y del niño La tasa de escurrimiento fecal no se modifica en el primer período del parto pero se reduce durante el segundo.
  • 30. Rasurado perineal Se hace antes del parto Se supone que…. Puede disminuir el riesgo de infección Facilitar el corte y sutura durante la episotomia Complicaciones: Rasguños del rasurado pueden causar infección Puede generar incomodidad y malestar cuando el vello vuelve a crecer
  • 31. El rasurado del vello púbico y la aplicación de enema evacuante, durante el trabajo de parto debe realizarse por indicación médica e informando a la mujer NOM
  • 32.
    • Alimentos por via oral
    • ** Evitar la ingesta de alimentos durante la fase activa del
    • trabajo de parto y el parto
    • ** El tiempo del vaciamiento gastrico esta prolongado una
    • vez que se establece el trabajo de parto, por lo que…
    • … los alimentos ingeridos permanecen en el estomago
    • y no se absorben, por lo que podrian ser vomitados y aspirados
    • ** Se permiten sorbos de liquidos claros y fragmentos de hielo
    • y la humidificacion de los labios
  • 33. Mantener la hidratación adecuada de la paciente NOM
  • 34.
    • Soluciones Intravenosas
    • Se acostumbra estalecer un sistema de inyeccion de sol IV de manera sistematica …
    • … rara vez responde a una necesidad real de la embarazada normal, hasta el momento en que se administra analgesia
    • Ventajas: sistema de inyeccion IV de sol durante el puerperio inmediato para administrar oxitocina
    • **Con trabajo de parto prolongado, la administracion de glucosa, sodio y agua a mujeres en ayuno previene la deshidratacion y la acidosis
  • 35.
    • Posicion materna durante el trabajo
    • de parto
    • No necesario dejar a las mujeres encamadas en etapa
    • temprana del trabajo de parto normal
    • Usar una silla.. Beneficiosa desde el punto de vista
    • psicologico
    • En cama debe permitirse a la mujer adoptar la posicion
    • que encuentre mas comoda (+frec: decubito lateral)
    • ***El caminar no estimulaba o modificaba el trabajo de
    • parto activo y que no era lesivo…
  • 36. Posicion materna durante el trabajo de parto
  • 37. Durante el trabajo de parto normal, se propiciará la deambulación alternada con reposo en posición de sentada y decúbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de la madre respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicación médica NOM
  • 38.
    • Analgesia
    • Depende de las necesidades y deseos de la mujer
    • **Xilocaina
    • **Peridural
  • 39. No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal. En casos excepcionales se aplicará según el criterio médico, previa información y autorización de la parturienta NOM
  • 40. El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, vía de administración y frecuencia durante el trabajo de parto NOM
  • 41.
    • Amniotomia
    • Supuestos beneficios…
    • * Trabajo de parto mas rapido
    • * Deteccion mas temprana de la tincion meconial del liquido
  • 42. No debe aplicarse de manera rutinaria la inducción y conducción del trabajo de parto normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto Estos procedimientos deben tener una justificación por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por médicos que conozcan a fondo la fisiología obstétrica NOM
  • 43.
    • Funcion de la vejiga
    • Distencion vesical debe evitarse…
    • … puede obstaculizar el descenso de la presentacion
    • y llevar a una hipotonia del organo e infeccion
    • Durante cada exploracion abdominal, debe revisarse
    • y palparse la region suprapubica para detectar
    • distencion
    • Si la vejiga es facil de observar o palpar por arriba
    • de la sinfisis del pubis, debe alentarse a la
    • mujer a orinar
    • Si la vejiga esta distendida y la paciente
    • no puede orinar, esta indicado el sondeo
  • 44.
    • Segundo Periodo de Trabajo de Parto
  • 45.
    • Inicia con…Dilatacion completa del cuello uterino
    • *Mujer empieza a pujar
    • (con el descenso de la presentacion manifiesta urgencia de defecar)
    • *Contracciones uterinas y fuerzas de expulsion pueden durar 1.5min y recurrir a intervalos <1min
    • *Duracion promedio de este periodo es
    • -50min…nuliparas
    • -20 min…multiparas
    • *Debe continuar la vigilancia de la FC fetal
  • 46.
    • Fuerzas de expulsion maternas
    • El pujo es reflejo y espontaneo durante el segundo periodo
    • … pero en ocasiones una mujer tal vez no use sus fuerzas de expulsion con ventaja
  • 47.
    • Instrucciones:
    • * Hacer una inspiracion profunda tan pronto como se inicie la siguiente contraccion uternia
    • * Con la boca cerrada ejercer presion descendente (como si estuviera pujando en el excusado)
    • -No se les debe instruir a pujar despues de conculir cada contraccion…
    • … .ella y el feto ha de quedar en reposo para su recuperacion
  • 48.
    • Durante el periodo de pujo activo…
    • Se ausculta la FC fetal despues de la contraccion
    • Conforme la cabeza desciende a traves de la pelvis, con frec
    • la mujer expulsa heces
    • Ya se puede observar el cuero cabelludo del feto a traves de la
    • abertura vulvar
    • En este momento la mujer y el feto estan preparados para el
    • nacimiento
  • 49.
    • Preparacion para el parto
    • Posicion mas satisfacoria: litotomia dorsal
    • Para una mejor exposicion, se utilizan sostenes de piernas o estribos.
    • **Cuidado de no separar las piernas mucho o colocar una mas alta que la otra, ya que ejerce fuerzas de traccion sobre el perineo que causan extension o desgarro de una episiotomia hasta convertirse en una laceracion de cuarto grado
  • 50. Posicion de Litotomia Dorsal
  • 51.
    • Preparacion para el parto
    • Incluye limpieza vulvar y perineal
    • Pueden colocarse campos esteriles, de manera que solo se exponga la region circundante inmediata a la vulva.
    • *** En el pasado, el principal motivo de atencion al limpieza, el uso de batas y guantes era proteger a la mujer en trabajo de parto de la introduccion de agentes infecciosos
    • *** Hoy… la preocuapcion debe extenderse a proteger la salud del personal por la amenaza de exposicion al VIH
  • 52. Verificar que se tengan todos los campos
  • 53. Debe hacerse un lavado quirúrgico…
  • 54. Instrumental obstétrico…
  • 55. Para la atención del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la cara interna de los muslos y no se debe hacer presión sobre el útero para acelerar la expulsión NOM
  • 56. Limpieza Vulvo Perineal
  • 57.  
  • 58.  
  • 59.  
  • 60. Colocacion de los Campos Quirurgicos
  • 61.  
  • 62.  
  • 63.  
  • 64.  
  • 65.  
  • 66. Infiltracion de Anestesia Local Episiotomia
  • 67.  
  • 68.
    • Parto Espontaneo
  • 69.
    • Nacimiento de la cabeza
    • En cada contraccion la abertura vulvovaginal se ve mas dilatada por la cabeza fetal, formando gradualmente un ovoide y por ultimo una abertura casi circular
    • Cornamiento: Es el rodeo sobre el dm <
    • cefalico por el anillo vulvar
  • 70. Coronamiento
  • 71.
    • A menos de que se haya hecho una episiotomia, el perineo se
    • adelgaza..
    • ..Nuliparas puede presentar laceracion espontanea
    • Ano presenta distension
    • ***Episiotomia:
    • Individualizar los casos
    • No es un procedimiento sistematico
    • Aumenta el riesgo de desgarro hacia el esfinter anal externo, el recto o ambos
  • 72.
    • Maniobra de Ritgen…
    • Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal
    • ***Con una mano enguantada y
    • cubierta por una compresa
    • para ejercer presion sobre el
    • menton fetal a traves del
    • perineo frente al coccix.
    • ***Al mismo tiempo, la otra mano
    • ejerce presion superior contra
    • el occipucio
  • 73. Maniobra de Ritgen
  • 74.
    • Maniobra de Ritgen
    • Permite el nacimiento controlado de la cabeza.
    • Favorece la extension, de manera que la cabeza nazca con sus diametros mas reducidos a traves del introito
  • 75. Nacimiento de la Cabeza
  • 76.
    • Nacimiento de los hombros
    • Despues del nacimiento de la cabeza….
    • … El occipucio gira hacia uno de los muslos maternos y la cabeza adopta una posicion una posicion transversa..
    • “ Movimiento de Restitucion -Rotacion Externa-”
    • … Indica que el diametro biacromial (dm transversal del torax) ha rotado hacia el dm anteroposterior de la pelvis
  • 77. Rotacion Externa
  • 78.
    • Nacimiento de los hombros
    • +frec los hombros aparecen en la vulva apenas despues de la rotacion externa y nacen de manera espontanea
    • Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccion
    • descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco
    • pubico
    • Despues, con un movimiento ascendente se hace nacer el hombro posterior.
  • 79. Nacimiento de Hombros
  • 80.
    • Nacimiento de los hombros
    • El resto del cuerpo sigue a los hombros
    • … Si hay retraso prolongado puede acelerarse por traccion moderada sobre la cabeza o compresion moderada sobre el fondo uterino
    • Debe evitarse el enganchar los dedos en las axilas porque puede lesionar los nervios de la extremidad toracica y producir una paralisis transitoria o permanente.
    • Despues del nacimiento, suele haber salida de liquido amniotico a menudo con sangre, pero no francamente hematico.
  • 81. Nacimiento de Hombros
  • 82.
    • Limpieza de la Nasofaringe
    • Para disminuir al minimo la aspiracion del liquido
    • amniotico, particulas y sangre…
    • Una vez que nace el torax y el recien nacido
    • puede inspirar, se limpia rapidamente la cara
    • y se aspiran los orificios nasales y boca
  • 83.
    • Circular de cordon en la nuca
    • Despues del nacimiento de hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por una o mas asas del cordon umbilical
    • Se encuentran en casi 25% de los partos (gralmente… no causan dano)
    • Si se siente un asa de cordon umbilical, debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficiente laxa
  • 84.
    • Pinzamiento del Cordon
    • Se corta el cordon umbilical entre dos pinzas colocadas a 4-5cm de distancia del abdomen fetal
    • Despues se aplica una pinza alejada
    • 2-3cm con respecto al abdomen fetal
  • 85. Pinzamiento del Cordon
  • 86.
    • Momento del Pinzamiento del Cordon
    • Pinzar el cordon despues de la limpieza exhaustiva de las vias respiratorias
    • No debe levantarse al bebe por arriba del introito vaginal o abdomen materno.
  • 87. Despues se realizan los controles de rutina al recién nacido.
  • 88.  
  • 89.
    • Tercer Periodo del Trabajo de Parto
  • 90.
    • Esta etapa se inicia cuando termina el parto del producto y concluye con el nacimiento de la placenta.
    • Despues del nacimiento del producto revisar el tamano del fondo uterino y su consistencia
    • Si se mantiene firme y no hay hemorragia… Vigilancia hasta que se desprende la placenta
  • 91.
    • Signos de separacion placentaria
    • Primer signo: el utero se hace globular y mas firme
    • Suele haber salida de sangre
    • El utero asciende en el abdomen por que la placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen impulsa al utero hacia arriba.
    • El cordon umbilical sale un poco mas de la vagina, lo que indica que la placenta ha desendido
  • 92.
    • Signos de separacion placentaria
    • Aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del RN
    • Cuando la placenta se ha desprendido, debe determinarse
    • si el utero esta contraido
    • Se puede pedir a la madre pujar
    • Si no es posible la expulsion espontanea, se hace presion con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en direccion a la vagina
  • 93.
    • Expulsión de la placenta
    • No debe forzarse la expulsión de la placenta por compresión antes de su separación
    • … el útero se puede invertir
    • No debe usarse traccion sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del útero
  • 94.
    • Expulsion de la Placenta
    • Se aplica presion descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del
    • utero y el cordon umbilical se mantiene ligeramente tenso
    • Despues se eleva el utero en direccion cefalica con la mano abdominal
    • Esto se repite hasta que la placenta alcanza el introito
    • Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresion uterina
  • 95.
    • Se tiene cuidado de evitar que las membranas se
    • desgarren y se queden en la cavidad uterina
    • Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetan
    • con un pinza y se extraen por traccion suave
    • Debe revisarse la cara materna de la placenta para
    • asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el utero
  • 96. Hacer una tracción suave del cordón umbilical Después se eleva el útero en dirección cefálica con la mano abdominal
  • 97. Cuando la placenta atraviesa el introito se retira la compresión uterina
  • 98. Debe revisarse la cara materna de la placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el útero
  • 99.  
  • 100.
    • A veces la placenta no se desprende rapido
    • (part pretermino)
    • Si hay hemorragia activa y la placenta no puede extraerse…esta indicado su Retiro Manual
    • ***No hay datos para apoyar o refutar el uso de antimicrobianos profialcticos cuando se hace extraccion manual de la placenta
  • 101. Retiro Manual
  • 102. Para la atención del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento espontáneo de la placenta y evitar la tracción del cordón umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensión arterial sean normales, que el útero se encuentre contraído y el sangrado transvaginal sea escaso Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis terapéuticas, si el médico lo considera necesario NOM
  • 103.
    • Cuarto Periodo del Trabajo de Parto
  • 104.
    • Es la hora que sigue inmediatamente al parto
    • Es mas probable la hemorragia posparto por atonía uterina en este periodo aunque se administren oxitócicos
    • Deben valorarse útero y el perineo
    • Registrar TA y pulso maternos cada 15 min la primera hora
  • 105.
    • Oxitócicos
    • El principal mecanismo por el que se logra la hemostasia es la vasoconstricción producida por un miometrio bien contraído
    • Se usan: oxitocina, el maleato de metilergonovina y los análogos de las prostaglandinas
    • Para disminuir la perdida sanguínea mediante el estimulo de contracciones miometriales
  • 106.
    • Oxitocina/Ergonovina**: Admon antes del nacimiento de la placenta disminuyen perdida sanguínea
    • Ergonovina/Metilergonovina: Adomon antes del nacimiento de la placenta, puede atrapar a un segundo gemelo que no ha nacido y no se diagnostico antes
    Oxitocina Ergonovina Metilergonovina Oxitocicos
  • 107.
    • Oxitocina:
    • En la practica
    • 1) Agregar 20U de oxcitocina por litro
    • 2) Esa sol se administra después del nacimiento de la
    • placenta a una vel de 10ml/min durante
    • unos cuantos min hasta que el útero se mantiene
    • firmemente contraído y la hemorragia se controla
    • 3) Vel de adomn disminuye a 1-2ml/min hasta que la
    • madre esta lista para su traslado a la sala de
    • recuperación a la sala posparto
    • 4) Se interrumpe la admon
  • 108.
    • Oxcitocina
    • No es eficaz por via oral
    • Vida media adm IV de 3 min
    • RA: Decremento de TA transitorio
    • No admin en dosis rápidas cuantiosas
  • 109.
    • Ergonovina/Metilergonovina
    • Alcaloide del conezuelo del centeno
    • Estimulantes de la contracción miometrial
    • Efecto dura horas
    • RA: HTA transitoria pero intensa
  • 110.
    • Prostaglandinas
    • Via rectal
  • 111. Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente clínico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos: - Tipo de parto; - Fecha y hora del nacimiento - Condiciones del recién nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, perímetro cefálico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnóstico de salud y administración de vacunas - Inicio de alimentación a seno materno - En su caso, método de planificación familiar posparto elegido NOM
  • 112. Gracias!!!