Prof. Sergio Leoni Direttore Struttura Complessa di Urologia Az. Osp. S. Maria Nuova R.E.

Grade Prostate-specific antigen Risk assessment schemes Biopsy specimens Molecular markers and targets Transrectal ultrasound Magnetic resonance imaging/magnetic resonance spectroscopy Computed tomography scan Bone scans PET

Grade

Prostate-specific antigen

Risk assessment schemes

Biopsy specimens

Molecular markers and targets

Transrectal ultrasound

Magnetic resonance imaging/magnetic

resonance spectroscopy

Computed tomography scan

Bone scans

PET

1) Percent (%) of positive systematic prostate biopsies is significantly associated with the likelihood of extraprostatic disease extension, tumor volume, seminal vesicle invasion, surgical margin status the likelihood of lymph node metastases. 2) After RRP may be an important predictor of biochemical disease recurrence

1) Percent (%) of positive systematic prostate biopsies is significantly

associated with the likelihood of

extraprostatic disease extension,

tumor volume,

seminal vesicle invasion,

surgical margin status

the likelihood of lymph

node metastases.

2) After RRP

may be an important predictor of biochemical disease recurrence

© 2 0 0 5 B J U I N T E R N A T I O N A L 9 6 , 1 2 5 8 – 1 2 6 3 Variabili più comuni per predire la possibilità di malattia organo confinata e la progressione dopo il trattamento Gleason Score PSA preoperatorio Clinical TNM Insufficenti per predire il clinical outcome post operatorio!!!! La percentuale di biopsie prostatiche positive (PPBC) è stato correlata inoltre alla probabilità di metastasi linfonodali, all’estensione extraprostatica, alla ripresa biochimica di malattia (anche se follow-up ancora troppo breve: 21 mesi)

Definizione Prostatectomia Radicale: asportazione dell’intera ghiandola prostatica che viene staccata dall’uretra e dalla vescica con la resezione di entrambe vescicole seminali

Linfadenectomia La linfadenectomia pelvica bilaterale è stadiante: dissezione dei linfonodi otturatori e iliaci interni Vai al Questionario

La linfadenectomia pelvica bilaterale è stadiante:

dissezione dei linfonodi otturatori

e iliaci interni

Ruolo della linfadenectomia pelvica Stadiante Prognostico La conoscenza della presenza di linfonodi pelvici positivi consente di eseguire la terapia adiuvante che migliora la sopravvivenza causa-specifica Linfadenectomia estesa Curativa?

Stadiante Prognostico

La conoscenza della presenza di linfonodi

pelvici positivi consente di eseguire la terapia adiuvante che migliora la sopravvivenza causa-specifica

Linfadenectomia estesa Curativa?

LINFADENECTOMIA (LND) Minima : fossa otturatoria Standard : fossa otturatoria vasi iliaci esterni Estesa : fossa otturatoria vena iliaca esterna arteria iliaca interna LND estesa??

Extended LND vs Modified LND : 27% vs 12% 23% vs 7% (Stone et al. J. Urol 1997; 158:1891-4) 26% vs 12% (Heidenreich et al; J Urol 2002;167;1681-6 Più studi hanno confermato che la LND estesa nell’ADK localizzato aumenta (x 2-3) il riscontro di L+

Scopo della linfoadenectomia 1°) stadiante 2°) potrebbe migliorare la sopravvivenza ????? Incremento della sopravvivenza libera da relapse biochimico del PSA…… ma servono studi con follow-up più lunghi!!

Schema di trattazione Definizione (Breve storia e descrizione) Indicazioni Risultati e complicanze Qualità della vita dopo RP Rapporto urologo paziente nella scelta chirurgica La chirurgia nel carcinoma prostatico clinicamente localizzato

Definizione (Breve storia e descrizione)

Indicazioni

Risultati e complicanze

Qualità della vita dopo RP

Rapporto urologo paziente nella scelta chirurgica

INDICAZIONI alla RP … Di che cosa si deve tenere conto..?

… Di che cosa si deve tenere conto..?

INDICAZIONI alla RP Fattori Legati A) Condizioni del pz B) Specifici della neoplasia

Età Aspettativa di vita Performance status A) Fattori legati alle condizioni del paziente INDICAZIONI alla RP

Età

Aspettativa di vita

Performance status

dopo i 70 aa.? No a rigidi limiti di età Anche se… Con l’età avanzata aumentano progressivamente le comorbidità e si riduce il rischio di morire per un CaP localizzato 1. Età

dopo i 70 aa.?

No a rigidi limiti di età

Anche se…

Con l’età avanzata aumentano progressivamente le comorbidità e si

riduce il rischio di morire per un CaP localizzato

> 10 anni 2. Aspettativa Di Vita

> 10 anni

Karnofsky Performance Scale Index ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 3. Performance Status

Karnofsky Performance Scale Index

ECOG

(Eastern Cooperative Oncology Group)

Stadio (TNM 2002) Grado (Gleason score) PSA d’esordio B) Fattori specifici della neoplasia Nomogrammi: (Partin, Kattan e altri)

Stadio (TNM 2002)

Grado (Gleason score)

PSA d’esordio

UPDATE MARCH 2005 © European Association of Urology 2006

Pin di alto grado HGPIN La presenza di PIN di alto grado non deve essere considerata una indicazione al trattamento radicale, in quanto il PIN può essere un fenomeno reversibile.... il 30% dei pz. con PIN di alto grado avrà un CaP invasivo entro 5 anni e l’80% entro 10 anni

Pin di alto grado

HGPIN

La presenza di PIN di alto grado non deve essere considerata una

indicazione al trattamento radicale, in quanto il PIN può essere un

fenomeno reversibile....

Stadio clinico T1a (<5% di tessuto neoplastico alla Turp) Dopo 5 aa.: progressione della malattia solo nel 5% Dopo 10 – 13 aa.: progressione della malattia nel 50% Trattamento indicato nei pazienti giovani con aspettativa di vita > a 15 aa .

Stadio clinico T1a

(<5% di tessuto neoplastico alla Turp)

Dopo 5 aa.: progressione della malattia solo nel 5%

Dopo 10 – 13 aa.: progressione della malattia nel 50%

Trattamento indicato nei pazienti giovani con aspettativa di vita > a 15 aa .

Stadio clinico T1b (>5% di tessuto neoplastico alla Turp oppure <5% ma Gleason score > 6 ) Dopo 5 aa.: progressione della malattia in più del 50% Trattamento indicato con aspettativa di vita > 10 aa.

Stadio clinico T1b

(>5% di tessuto neoplastico alla Turp

oppure <5% ma Gleason score > 6 )

Dopo 5 aa.: progressione della malattia in più del 50%

Trattamento indicato con aspettativa di vita > 10 aa.

Stadio clinico T1c (Tumore non palpabile PSA elevato) E’ lo stadio di più frequente riscontro Dal 30% al 45% dei casi lo stadio patologico viene corretto in modo peggiorativo, (tumori localmente avanzati). La quota di tumori insignificanti (PSA e Gleason score bassi) in questo stadio varia dal 11% al 16% ma non esistono ancora parametri anatomopatologici per definirli insignificanti preoperatoriamente

Stadio clinico T1c

(Tumore non palpabile PSA elevato)

E’ lo stadio di più frequente riscontro

Dal 30% al 45% dei casi lo stadio patologico viene corretto in modo peggiorativo, (tumori localmente avanzati).

La quota di tumori insignificanti (PSA e Gleason score bassi)

in questo stadio varia dal 11% al 16%

ma non esistono ancora parametri anatomopatologici per definirli insignificanti preoperatoriamente

Stadio clinico T2a malattia palpabile che coinvolge 1/2 lobo Dopo 5 aa.: progressione della malattia dal 35 al 55% dei pz. non trattati Raccomandata in questi pazienti quando hanno una aspettativa di vita > 10 aa.

Stadio clinico T2a

malattia palpabile che coinvolge 1/2 lobo

Dopo 5 aa.: progressione della malattia dal 35 al 55% dei pz. non trattati

Raccomandata in questi pazienti quando hanno una aspettativa di vita > 10 aa.

Stadio clinico T2c malattia palpabile che coinvolge 2 lobi Dopo 5 aa.: progressione della malattia in più del 70% dei pazienti non trattati Raccomandata in questi pazienti quando hanno una aspettativa di vita > 10 aa.

Stadio clinico T2c

malattia palpabile che coinvolge 2 lobi

Dopo 5 aa.: progressione della malattia in più del 70% dei pazienti non trattati

Raccomandata in questi pazienti quando hanno una aspettativa di vita > 10 aa.

Stadio clinico T3 Nella maggior parte dei pazienti la malattia progredisce indipendentemente dal trattamento (La recidiva biochimica si verifica nell’80% dei pazienti trattati entro i 5 anni) Trattamento definito controverso per l’alta probabilità di concomitante malattia linfonodale e/o sistemica al momento della diagnosi (ma non più scoraggiato) T3a perforazione capsulare T3b coinvolgimento delle vescicole seminali

Nella maggior parte dei pazienti la malattia progredisce indipendentemente dal trattamento (La recidiva biochimica si verifica nell’80% dei pazienti trattati entro i 5 anni)

Trattamento definito controverso per l’alta probabilità di concomitante malattia linfonodale e/o sistemica al momento della diagnosi (ma non più scoraggiato)

Può essere accettabile come opzione quando: estensione extracapsulare è limitata e monolaterale, Gleason score < 8 PSA < 20 ng/ml. Stadio clinico T3

Può essere accettabile come opzione quando:

estensione extracapsulare è limitata e monolaterale,

Gleason score < 8

PSA < 20 ng/ml.

Il 15% degli stadi clinici T3 sono sovrastadiati (cT3/pT2) La combinazione chirurgia, ormonoterapia, radioterapia ha una discreta popolarità. Con la prostatectomia radicale si previene e si riduce la probabilità di una sintomatologia ostruttiva da malattia localmente avanzata. Stadio clinico T3

Il 15% degli stadi clinici T3 sono sovrastadiati (cT3/pT2)

La combinazione chirurgia, ormonoterapia,

radioterapia ha una discreta popolarità.

Con la prostatectomia radicale si previene e si

riduce la probabilità di una sintomatologia ostruttiva da malattia localmente avanzata.

2 condizioni essenziali T1c Basso rischio di malattia extracapsulare (Gleason score < 7 e PSA < 10 ng/mL) Pazienti motivati perché potenti preoperatoriamente Indicazioni al nerve-sparing bilaterale

2 condizioni essenziali

T1c

Basso rischio di malattia extracapsulare

(Gleason score < 7 e PSA < 10 ng/mL)

Pazienti motivati perché potenti preoperatoriamente

T2a nerve sparing controlaterale al nodulo palpabile nerve-sparing monolaterale

T2a

nerve sparing controlaterale al nodulo palpabile

T2b: NO! nerve-sparing

T2b: NO!

Terapia ormonale neoadiuvante alla RP 4 studi prospettici e randomizzati Schulmann CC Eur Urol 2000;38:706 Van Poppel Uro Oncology 2001;1:301 Soloway MS J Urol 2002;167:112 Aus G BJU Int 2002; 90:561

Schulmann CC Eur Urol 2000;38:706

Van Poppel Uro Oncology 2001;1:301

Soloway MS J Urol 2002;167:112

Aus G BJU Int 2002; 90:561

Terapia ormonale neoadiuvante Questi studi hanno dimostrato: Nessun vantaggio nella procedura chirurgica Una riduzione dei margini chirurgici positivi Ma nessuna differenza nelle recidive biochimiche dopo 3-5 anni Con questi risultati non è raccomandata la terapia ormonale neoadiuvante nei pazienti eleggibili a terapia chirurgica radicale

Terapia ormonale neoadiuvante

Questi studi hanno dimostrato:

Nessun vantaggio nella procedura chirurgica

Una riduzione dei margini chirurgici positivi

Ma nessuna differenza nelle recidive biochimiche dopo 3-5 anni

L’immediata irradiazione postooperatoria dopo RP nei pazienti con tumore allo stadio patologico T3 N0 M0 prolunga l’intervallo libero da malattia biochimico e clinico Un’opzione alternativa è quella di somministrare il trattamento radioterapico alla recidiva biochimica prima che il PSA salga sopra l’1.5 ng/mL RADIOTERAPIA complementare/adiuvante

Indicazioni Nei pazienti con stadio T1b-T2, Nx-N0, M0 e aspettativa di vita superiore a 10 anni (livello di evidenza 1b) Opzionale Nei pazienti con lunga aspettativa di vita e stadio T1a (livello di evidenza: 3) Pazienti con stadio T3a , Gleason score > 8 e PSA < 20 ng/mL Commenti Short-term (3 mesi) terapia neoadiuvante con LH – RH analogo non è raccomandato nel trattamento negli stadi T1-T2 (livello di evidenza: 1a) Nerve-sparing nei pazienti potenti che hanno un basso rischio di malattia extracapsulare (T1c, Gleason score < 7 e PSA < 10 ng/mL secondo i nomogrammi (livello di evidenza : 3) Il nerve sparing monolaterale è una opzione negli stadi T2a (livello di evidenza : 4) Il ruolo della RP nei pazienti ad alto rischio di coinvolgimento dei linfonodi o come parte di un trattamento multimodale pianificato (con ormoni per lungo tempo e/o radioterapia adiuvante), non è stato ancora sufficientemente valutato ma non è scoraggiato (livello di evidenza:4) Guidelines on prostate cancer 2003 (update 2005)

Indicazioni

Nei pazienti con stadio T1b-T2, Nx-N0, M0 e aspettativa di vita superiore a 10 anni (livello di evidenza 1b)

Opzionale

Nei pazienti con lunga aspettativa di vita e stadio T1a (livello di evidenza: 3)

Pazienti con stadio T3a , Gleason score > 8 e PSA < 20 ng/mL

Commenti

Short-term (3 mesi) terapia neoadiuvante con LH – RH analogo non è raccomandato nel trattamento negli stadi T1-T2 (livello di evidenza: 1a)

Nerve-sparing nei pazienti potenti che hanno un basso rischio di malattia extracapsulare (T1c, Gleason score < 7 e PSA < 10 ng/mL secondo i nomogrammi (livello di evidenza : 3)

Il nerve sparing monolaterale è una opzione negli stadi T2a (livello di evidenza : 4)

Il ruolo della RP nei pazienti ad alto rischio di coinvolgimento dei linfonodi o come parte di un trattamento multimodale pianificato (con ormoni per lungo tempo e/o radioterapia adiuvante), non è stato ancora sufficientemente valutato ma non è scoraggiato (livello di evidenza:4)

Schema di trattazione Definizione (Breve storia e descrizione) Indicazioni Complicanze e Risultati Qualità della vita do RP Rapporto urologo paziente nella scelta chirurgica La chirurgia nel carcinoma prostatico clinicamente localizzato

Definizione (Breve storia e descrizione)

Indicazioni

Complicanze e Risultati

Qualità della vita do RP

Rapporto urologo paziente nella scelta chirurgica

Complicanze precoci e tardive della RP Complication Incidence % 0.0 – 0.7 Ureteral obstruction 2.0 – 9.0 Urethral stricture 0.5 – 14.6 Bladder neck obstruction 29.0 - 100 Impotence 8.0 - 15.4 Severe stress incontinence 4.0 – 50.0 Slight stress incontinence 0.3 – 15.4 Urine leak, fistula 1.0 – 3.0 Lymphocele 0.8 – 7.7 Pulmonary embolism 0.0 – 8.3 Deep venous thrombosis 0.0 – 5.4 Rectal injury 1.0 –11.5 Major bleeding 0.0 – 2.1 Peri-operative death

Schema di trattazione Definizione (Breve storia e descrizione) Indicazioni Risultati e complicanze Qualità della vita dopo RP Rapporto urologo paziente nella scelta chirurgica La chirurgia nel carcinoma prostatico clinicamente localizzato

Definizione (Breve storia e descrizione)

Indicazioni

Risultati e complicanze

Qualità della vita dopo RP

Rapporto urologo paziente nella scelta chirurgica

Quality of Life after Radical Prostatectomy or Watchful Waiting 2002 (11) 347: 790 – 796 Steineck G.et al. For the Scandinavian Prostatic Cancer Group Study Number 4 376 pazienti 189 sottoposti a RP 187 assegnati al “Watchful Waiting”

“… .As compared with patients randomly assigned to watchful waiting, men assigned to radical prostatectomy for localized prostate cancer had a higher prevalence of erectile dysfunction and urinary leakage but a lower prevalence of obstructive voiding problems…” Quality of Life after Radical Prostatectomy or Watchful Waiting 2002 (11) 347: 790 – 796 Steineck G.et al. For the Scandinavian Prostatic Cancer Group Study Number 4

Dysfunction of the Urinary Tract

Sexual dysfunction

Psychological Symptoms “… All nine psychological variables presented had a lower prevalence among men assigned to radical prostatectomy than among those assigned to watchful waiting …”

Natural history of early, localized prostate cancer. Johansson J.E. et al. june 9, 2004-Vol.291 n.22, 2713 ...Obviously, radical prostatectomy is a major procedure with substantial adverse effects, chiefly impotence and incontinence. Because these complications are surprisingly well tolerated, many patients may prefer a radical prostatectomy even if prolonged survival is an uncertain consequence....&quot;

Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: Diagnosi e Terapia Prof. Sergio Leoni Direttore Struttura Complessa di Urologia Az. Osp. S. Maria Nuova R.E.

Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi Quando è ripresa di malattia? È ripresa locale o a distanza? Quando e come trattare la ripresa di malattia?

Quando è ripresa di malattia?

È ripresa locale o a distanza?

Quando e come trattare la ripresa di malattia?

Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi Quando è ripresa di malattia? È ripresa locale o a distanza? Quando e come trattare la ripresa di malattia?

Quando è ripresa di malattia?

È ripresa locale o a distanza?

Quando e come trattare la ripresa di malattia?

Quando è ripresa di malattia dopo PR? Definizione di successo del trattamento: PSA non dosabile dopo 28gg  Ripresa : Ogni PSA dosabile dopo iniziale “azzeramento” [PSA best practice policy – AUA, 2000] Nella pratica clinica non è risultato applicabile: Misurazioni del PSA non accurate a valori molto bassi Possibile produzione ectopica di PSA Ghiandole di IPB residue a RP pg. 54

Definizione di successo del trattamento: PSA non dosabile dopo 28gg

 Ripresa : Ogni PSA dosabile dopo iniziale “azzeramento” [PSA best practice policy – AUA, 2000]

Nella pratica clinica non è risultato applicabile:

Misurazioni del PSA non accurate a valori molto bassi

Possibile produzione ectopica di PSA

Ghiandole di IPB residue a RP

Quando è ripresa di malattia dopo PR? ≥ 0,2ng/mL 100% progr. entro 3 anni [Freedland SJ, Urology 2002] > 0,4ng/mL 70% progr. entro 3 anni vs 49% < 0.3 [Pound CR, JAMA 1999] ≥ 0,4ng/mL 90% progr. vs 49% ≥ 0,2ng/mL [Amling CL, J Urol 2001] Non esiste una definizione universalmente accettata

Quando è ripresa di malattia dopo PR? CONCLUSIONI 0,2 ng/ml Allarme Rosso  follow up ravvicinato 0,4 ng/ml Quasi Certezza  ragionare in termini di ripresa di malattia, decisioni diagnostico/terapeutiche

Quando è ripresa di malattia dopo RT? Non c’è un valore standard di definizione di successo Livello di nadir del PSA dipende anche da volume della prostata Decremento lento del PSA: Tempo al nadir (17-32 mesi, valore mediano > 24 mesi). PSA bounce nei 24 – 36 mesi successivi alla RT Nadir influenzato della eventuale T.Ormonale neoadiuvante e adiuvante

Non c’è un valore standard di definizione di successo

Livello di nadir del PSA dipende anche da volume della prostata

Decremento lento del PSA: Tempo al nadir (17-32 mesi, valore mediano > 24 mesi).

PSA bounce nei 24 – 36 mesi successivi alla RT

Nadir influenzato della eventuale T.Ormonale neoadiuvante e adiuvante

Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi Quando è ripresa di malattia? È ripresa locale o a distanza? Quando e come trattare la ripresa di malattia?

Quando è ripresa di malattia?

È ripresa locale o a distanza?

Quando e come trattare la ripresa di malattia?

Se negativa non vuol dire assenza di recidiva locale Non è diagnostica con valori di PSA utile per RxT di salvataggio

Se negativa non vuol dire assenza di recidiva locale

Non è diagnostica con valori di PSA utile per RxT di salvataggio

Perché perdere tempo e correre il rischio di complicanze se non è clinicamente efficace?

Prostascint non disponibile in Italia CT utile se PSA >20ng/ml [Seltzer MA, J Urol 1999] BS utile se PSA >30ng/nl [Pound CR, JAMA 1999] ) Non è diagnostica con valori di PSA utile per RxT di salvataggio

Prostascint non disponibile in Italia

Diagnosi di sede di ripresa di malattia dopo PR Cinetica del PSA Tempo di comparsa della recidiva biochimica Pattern di crescita (PSA velocity, PSA log slope, tempo di raddoppiamento) Fattori predittivi istologici Gleason score, stadio patologico, margini chirurgici Numerosi studi, su vaste casistiche di PR, hanno rilevato la correlazione tra sede di ripresa di malattia e fattori predittivi (Partin AW, Urology 1994; Trapasso JG, J Urol 1994 ; Patel A, J Urol 1997; Ornstein DK, Urol Clin North Am 1998; Han M, J Urol 2001; Roberts SG, Mayo Clin Proc 2001)

Cinetica del PSA

Tempo di comparsa della recidiva biochimica

Pattern di crescita (PSA velocity, PSA log slope, tempo di raddoppiamento)

Fattori predittivi istologici

Gleason score, stadio patologico, margini chirurgici

Indice di concordanza 0.93

Diagnosi di sede di ripresa di malattia dopo RT ? ?

Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi Quando è ripresa di malattia? È ripresa locale o a distanza? Quando e come trattare la ripresa di malattia?

Quando è ripresa di malattia?

È ripresa locale o a distanza?

Quando e come trattare la ripresa di malattia?

Ripresa locale di malattia dopo PR RxTerapia: riduce la % di progressione biochimica

RxTerapia: riduce la % di progressione biochimica

La finestra per intervenire efficentemente è stretta

Chirurgia Brachiterapia Crioterapia

Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni >60% Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni >60%

Morbidità della PR di salvataggio Incontinenza urinaria (no pads) 44-61% Lesione rettale 2-5% Stenosi dell’anastomosi 22-30% Casistiche del MSKCC e Mayo Clinic dopo curva di apprendimento Proposta a pazienti selezionati, motivati e disposti a accettare l’alto rischio di morbidità

Incontinenza urinaria (no pads) 44-61%

Lesione rettale 2-5%

Stenosi dell’anastomosi 22-30%

Casistiche del MSKCC e Mayo Clinic dopo curva di apprendimento

Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni ~ 35% Casistiche datate Complicanze relativamente frequenti

Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni ~ 35%

Casistiche datate

Complicanze relativamente frequenti

Impotenza 86%, Incontinenza 11%, Urge incontinence 6% In conclusione i risultati delle terapie di salvataggio dopo RT sono poco soddisfacenti …… aspettando l’HIFU…..

Ripresa di malattia a distanza Trattamento ormonale precoce?

Trattamento ormonale precoce?

Il primo studio che documenta un beneficio della T. precoce nella ripresa biochimica dopo RP, per il momento solo nei pz. ad alto rischio Livello di Evidenza non elevato T. Precoce: PSA 0,2-5ng/mL

Il primo studio che documenta un beneficio della T. precoce nella ripresa biochimica dopo RP, per il momento solo nei pz. ad alto rischio

Livello di Evidenza non elevato

T. Precoce: PSA 0,2-5ng/mL

“ The people who were rising quickly, if they died, they died of prostate cancer!”

Grazie