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Pres+Cas Clin Prostata Bologna 11 2007
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Pres+Cas Clin Prostata Bologna 11 2007

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  • 1. Prof Sergio leoni ASMN Reggio Emilia
  • 2. U.O. UROLOGIA Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio nell’Emilia Prof. Sergio Leoni
  • 3.  
  • 4. Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi
    • Quando è ripresa di malattia?
    • È ripresa locale o a distanza?
    • Quando e come trattare la ripresa di malattia?
  • 5. USA: 90% CaP clinici sono sottoposti a trattamento radicale locale Ripresa Biochimica 8aa (Pound et al.) 30% 10 anni MORTE METASTASI 5aa (13 aa) (Freedland et al.) 16aa
    • Storia naturale tipica del Cap RB è lenta (bassa mortalità cancro specifica)
    • Ma in Alcuni casi ho precoce RB (<1aa) con alta mortalità cancro specifica
      • Quando?
      • Quali Fattori di rischio?
  • 6. Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi
    • Quando è ripresa di malattia?
    • È ripresa locale o a distanza?
    • Quando e come trattare la ripresa di malattia?
  • 7. Quando è ripresa di malattia dopo PR?
    • Definizione di successo del trattamento: PSA non dosabile dopo 28gg
    • Ripresa : Ogni PSA dosabile dopo iniziale “azzeramento”
    • [PSA best practice policy – AUA, 2000]
    • Nella pratica clinica non è risultato applicabile:
    • Misurazioni del PSA non accurate a valori molto bassi
    • Possibile produzione ectopica di PSA
    • Ghiandole di IPB residue a RP
    pg. 54
  • 8. Quando è ripresa di malattia dopo PR? ≥ 0,2ng/mL 100% progr. entro 3 anni [Freedland SJ, Urology 2002] > 0,4ng/mL 70% progr. entro 3 anni vs 49% < 0.3 [Pound CR, JAMA 1999] ≥ 0,4ng/mL 90% progr. vs 49% ≥ 0,2ng/mL [Amling CL, J Urol 2001] Non esiste una definizione universalmente accettata National Comprehensive Cancer Network
  • 9. Quando è ripresa di malattia dopo PR? CONCLUSIONI 0,2 ng/ml Allarme Rosso  follow up ravvicinato 0,4 ng/ml Quasi Certezza  ragionare in termini di ripresa di malattia, decisioni diagnostico/terapeutiche
  • 10. Quando è ripresa di malattia dopo RT?
    • Non c’è un valore standard di definizione di successo
    • Livello di nadir del PSA dipende anche da volume della prostata
    • Decremento lento del PSA: Tempo al nadir (17-32 mesi, valore mediano > 24 mesi).
    • PSA bounce nei 24 – 36 mesi successivi alla RT
    • Nadir influenzato della eventuale T.Ormonale neoadiuvante e adiuvante
  • 11.  
  • 12.  
  • 13. Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi
    • Quando è ripresa di malattia?
    • È ripresa locale o a distanza?
    • Quando e come trattare la ripresa di malattia?
  • 14. Biopsie perianastomotiche?
  • 15.
    • Se negativa non vuol dire assenza di recidiva locale
    • Non è diagnostica con valori di PSA utile per RxT di salvataggio
  • 16. Perché perdere tempo e correre il rischio di complicanze se non è clinicamente efficace?
  • 17. Diagnostica per immagini o Medicina nucleare
  • 18.
    • Prostascint non disponibile in Italia
    TC utile se PSA >20ng/ml [Seltzer MA, J Urol 1999] Scintigrafia utile se PSA >30ng/nl [Pound CR, JAMA 1999] ) PET C-Colina non è diagnostica con valori di PSA utile per RxT di salvataggio
  • 19. Ricerca della sede della RB PET (18F-colina o 11C-acetato) non può essere raccomandata come standard diagnostico È eventualmente più sensibile per le L+ o M+ MRI con sonda endorettale è più utile, soprattutto nei pazienti a bassa probabilità di M+
  • 20. Come fare diagnosi di sede di malattia dopo PR?
    • Cinetica del PSA
      • Tempo di comparsa della RB
      • Pattern di crescita PSA velocity,
      • PSA log slope,
      • PSA Doubling Time
    • Fattori predittivi istologici
      • Gleason score,
      • stadio patologico,
      • margini chirurgici
    Numerosi studi, su vaste casistiche di PR, hanno rilevato la correlazione tra sede di ripresa di malattia e fattori predittivi (Partin AW, Urology 1994; Trapasso JG, J Urol 1994 ; Patel A, J Urol 1997; Ornstein DK, Urol Clin North Am 1998; Han M, J Urol 2001; Roberts SG, Mayo Clin Proc 2001)
  • 21. PSA pre PR Margini coinvolti PSA attuale Invasione vescicole Gleason S. Patologico Extracapsularità PSA slope PSA velocity
  • 22.  
  • 23. Diagnosi di sede di ripresa di malattia dopo RT ? ?
  • 24. Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi
    • Quando è ripresa di malattia?
    • È ripresa locale o a distanza?
    • Quando e come trattare la ripresa di malattia?
  • 25. Ripresa locale di malattia dopo PR
    • RxTerapia: riduce la % di progressione biochimica
  • 26. La finestra per intervenire è significativamente stretta
  • 27. Chirurgia Brachiterapia Crioterapia
  • 28. Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni >60% Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni >60%
  • 29. Morbidità della PR di salvataggio
    • Incontinenza urinaria (no pads) 44-61%
    • Lesione rettale 2-5%
    • Stenosi dell’anastomosi 22-30%
    • Casistiche del MSKCC e Mayo Clinic dopo curva di apprendimento
    Proposta a pazienti selezionati, motivati e disposti a accettare l’alto rischio di morbidità
  • 30.
    • Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni ~ 35%
    • Casistiche datate
    • Complicanze relativamente frequenti
  • 31. Impotenza 86%, Incontinenza 11%, Urge incontinence 6% In conclusione i risultati delle terapie di salvataggio dopo RT sono poco soddisfacenti …… aspettando l’HIFU…..
  • 32. Ripresa di malattia a distanza
    • Trattamento ormonale precoce?
  • 33.
    • Il primo studio che documenta un beneficio della T. precoce nella ripresa biochimica dopo RP, per il momento solo nei pz. ad alto rischio
    • Livello di Evidenza non elevato
    Terapia Precoce PSA compreso fra 0,2-5ng/mL
  • 34. Fattori predittivi
  • 35. PSA-DT< 3 mesi 45-70% PSA-DT>3 mesi <10% Mortalità Cancro Specifica a 5 anni
  • 36.
    • Stratificare i pazienti
    • PSA-DT
    • Gleason Score
    • Tempo di RB post PR
    • Terapia Rapida e aggressiva per pz ad alto rischio
    • Risparmiare pz a basso rischio
  • 37.  
  • 38. Qual è il migliore approccio per la gestione del paziente con carcinoma prostatico in stadio avanzato?
    • CASO CLINICO I
    HRPC:Rising PSA
  • 39. Status Sig. M.
    • Nato in Italia nel 1936
    • Individuo sano, non sottoposto a terapie
    • Sposato, 2 figli e 5 nipoti
    • Medico di Medicina Generale presso un’azienda ospedaliera
    • 06/99: Il paziente ha 63 anni e si sottopone ad esplorazione digito-rettale (DRE). La DRE rivela un’area di indurimento nel lobo destro della prostata.
    • PSA: 9.1 ng/ml
    • Gleason Score: 7 (3 + 4)
      • a destra 2/4 prelievi positivi e a sinistra 0/4.
    • Classificazione TNM: cT2aNxM0
  • 40. Gleason 3 + 4 Grado istologico
  • 41. DOMANDA 1
    • Date le notizie anamnestiche e diagnostiche, quale scelta terapeutica ritiene più opportuna?
    • Prostatectomia Radicale
    • Radioterapia
    • Watchful Waiting
    • Altre opzioni terapeutiche
  • 42.
    • Radioterapia ( trattamento scelto per il paziente )
    • valida opzione nel trattamento dei pazienti affetti da tumore prostatico di stadio da I a III.
    • importanti tassi di controllo locale
      • 85 ed il 96% T1b-T2
      • 58 e il 65% T3.
    • Il Paziente, per motivi personali ha deciso di non essere sottoposto ad
    • intervento chirurgico .
  • 43.
    • Prostatectomia Radicale (alternativa terapeutica)
    • PR in (T2, PSA<10 ng/ml),
    • un’opzione molto valida anche in presenza
    • di tumori poco differenziati.
    • (Il Paziente, per motivi personali ha deciso di non essere sottoposto ad intervento chirurgico).
  • 44.
    • Watchful Waiting (alternativa)
    • 35-55% in stadio T2a non trattati
    • 70% in stadio T2b non trattati
    • PROGREDISCE A 5 ANNI.
    • Studio prospettico ha confrontato la prostatectomia radicale con il watchful waiting .
    • Dopo 10 anni sicuro vantaggio per la RRP
    • sopravvivenza globale,
    • cancro-specifica
    • riduzione del rischio di progressione locale e di localizzazioni a distanza a
  • 45. Terapia
    • Il paziente rifiuta la Prostatectomia Radicale.
    • 07/99 – 08/99
    • radioterapia convenzionale con frazionamento di 2 Gy/die:
    • (40 Gy prostata + vescicole seminali
    • (30 Gy prostata)
    • Alla 4^ settimana diarrea di intensità moderata (trattata farmacologicamente) che scompare nell’arco di qualche settimana
    • il paziente resta asintomatico.08/00 PSA: 0.5 ng/mL
  • 46. Cinetica del PSA
    • Dopo 3aa nel 2003,
    • Incremento del PSA.
    • 10/03: 2.2 ng/mL
    • 02/04: 6.1 ng/mL
    • 03/04: 7.2 ng/mL
    • Il PSADT è pari a 2.9 mesi.
    • Il paziente è in pensione, gioca a golf.
    • asintomatico.
    • TAC della pelvi, RX torace e Scintigrafia ossea risultano negative.
    PSA (ng/mL) PSA evolution 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Ott-03 Nov-03 Dic-03 Gen-04 Feb-04 Mar-04
  • 47. DOMANDA 2
    • Quale trattamento terapeutico suggeriresti ora?
    • Chemioterapia
    • Ormonoterapia
    • Radioterapia
    • Altre opzioni terapeutiche
  • 48.
    • Ormonoterapia
    • ( trattamento scelto per il paziente )
    • LHRHa.
    • La deprivazione androgenica rappresenta il trattamento di scelta nei pazienti con malattia metastatica o non alla luce della stretta dipendenza ormonale delle neoplasie prostatiche.
    • L’utilizzo degli analoghi LHRH e degli antiandrogeni con diverse modalità e tempistiche permette di fornire al paziente una corretta terapia medica.
  • 49.
    • Chemioterapia (alternativa terapeutica)
    • Allo stadio attuale nessun studio di fase III ha ancora evidenziato un valore aggiunto della chemioterapia in questo specifico setting di pazienti potenzialmente ormonosensibili.
  • 50.
    • Radioterapia (alternativa terapeutica)
    • Generalmente i pazienti che mostrano una ricaduta dopo il trattamento radioterapico, vengono in genere avviati ad un trattamento ormonoterapico, nonostante non sia stato provato un suo vantaggio in termini di sopravvivenza.
    • Anche se i risultati sono ancora limitati, è possibile che pazienti selezionati possano essere avviati a prostatectomia o brachiterapia di salvataggio.
  • 51. Andamento PSA
    • 04/04: Il paziente viene
    • sottoposto a trattamento
    • farmacologico con LHRH analoghi
    • Valori PSA:
    • 09/04: 0.5 ng/mL
    • 01/05: 0.8 ng/mL
    • 05/05: 1.9 ng/mL
    • 07/05: 2.7 ng/mL
    • Il PSADT è pari a 4.1 mesi.
    • Il paziente lamenta vampate di calore (rifiuta l’assunzione di progestinici) e il dolore mammario è di media intensità.
    PSA evolution 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Sett-04 Nov-04 Gen-05 Mar-05 Mag-05 Lug-05 PSA (ng/mL)
  • 52. DOMANDA 3
    • Quale trattamento terapeutico suggeriresti ora?
    • Blocco Androgenico Totale (BAT)
    • Ormonoterapia, continuazione con A-LHRH
    • Radioterapia
    • Chemioterapia
    • Altre opzioni terapeutiche
  • 53.
    • Blocco Androgenico Totale (BAT)
    • ( trattamento scelto per il paziente )
    • Il paziente è stato trattato mediante l’aggiunta di antiandrogeni (BAT)
    • L’utilizzo combinato di A-LHRH ed antiandrogeni consente di antagonizzare efficacemente l’attività del testosterone circolante.
    • AA + LHRHa rappresenta la prima opzione di scelta dopo un aumento del valore del PSA anche se non esistono risultati importanti in termini di durata della risposta e OS.
  • 54.
    • Ormonoterapia – A-LHRH (alternativa terapeutica)
    • L’aumento dei valori del PSA indica chiaramente una selezione dei cloni cellulari ormonoresistenti.
    • Si suggerisce perciò di intraprendere una scelta alternativa.
  • 55.
    • Radioterapia (alternativa terapeutica)
    • Generalmente i pazienti che mostrano una ricaduta dopo il trattamento radioterapico, vengono in genere avviati ad un trattamento ormonoterapico, nonostante non sia stato provato un suo vantaggio in termini di sopravvivenza.
    • Anche se i risultati sono ancora limitati, è possibile che pazienti selezionati possano essere avviati a prostatectomia o brachiterapia di salvataggio.
  • 56.
    • Chemioterapia (alternativa terapeutica )
    • Nonostante il medico abbia scelto di proseguire con una terapia comprensiva di antiandrogeni e LHRHa (BAT), l’opzione chemioterapica è giustificabile e ragionevole nell’ottica di intervenire attivamente sui cloni cellulari che stanno rapidamente modificando le proprie caratteristiche cellulari verso lo stato di ormonorefrattarietà.
  • 57. Terapia
    • 07/05: viene aggiunto il trattamento con antiandrogeni (+AA)
    • 09/05: PSA 1.1 ng/mL
    • 12/05: PSA 1.2 ng/mL
    • 03/06: PSA 1.5 ng/mL
    • 08/06: PSA 4.9 ng/mL
    • Il PSADT è pari a 5.1 mesi.
    • Tests biochimici di funzionalità epatica nella norma.
    08/06: viene sospeso il trattamento con antiandrogeni (-AA)
  • 58. Andamento PSA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 giu-05 ago-05 ott-05 dic-05 feb-06 apr-06 giu-06 ago-06 ott-06 dic-06 PSA (ng/mL) +AA - AA
    • Valori PSA
    • 10/06: PSA 4.1 ng/mL
    • 12/06: PSA 8.8 ng/mL
  • 59. Status Sig. M.
    • 10/06: PSA 4.1 ng/mL; 12/06: PSA 8.8 ng/mL
    • PSADT è pari a 1.8 mesi
    • Al paziente vengono somministrati LHRH analoghi da 32 mesi
    • Il paziente lamenta solamente dolore mammario
    • 12/06: Testosterone 0.4 ng/ml
    • Controllo medico nella norma
    • TAC addome e TAC torace negative
    • Scintigrafia ossea negativa
    • BMD nella norma
    • Performance status ECOG 0
    • Il paziente è preoccupato per rapido incremento del valore del PSA
    • gioca a golf regolarmente
  • 60.
    • Il paziente può essere considerato ormonoresistente?
    • No
    DOMANDA 4
  • 61.
    • Il paziente può essere considerato ormonoresistente metastatico?
    • No
    DOMANDA 5
  • 62.
    • Ritieni opportuno la somministrazione di una terapia chemioterapica in questo momento?
    • No
    • Clinical Trial (solo se il paziente partecipa ad uno studio clinico)
    DOMANDA 6
  • 63.
    • L’opzione Chemioterapica è un’opzione valida visto che esiste la ragionevole possibilità che si stiano sviluppando delle micrometastasi.
    • Considerando che il paziente non è ufficialmente metastatico, la chemioterapia può essere meglio utilizzata all’interno di un trial clinico.
    • Sono in corso dei trials atti a valutare l’opzione terapeutica in un setting di pazienti ad alto rischio non ancora metastatici.
  • 64. Evidenze e Prospettive della Chemioterapia
    • Uno studio randomizzato multicentrico di Fase III TAX 327 ha verificato la tollerabilità e l’efficacia di Docetaxel nei pazienti affetti da carcinoma della prostata metastatico ormono-refrattario.
    • Sono stati randomizzati complessivamente 1006 pazienti con KPS  60 nei seguenti gruppi terapeutici:
    • - DOCETAXEL 75 mg/m2 ogni 3 settimane per 10 cicli
    • - DOCETAXEL 30 mg/m2 somministrato ogni settimana per le prime 5 settimane di un ciclo di 6 settimane per un totale di 5 cicli
    • Mitoxantrone 12 mg/m2 ogni 3 settimane per 10 cicli.
    • Tutti i tre regimi terapeutici sono stati somministrati in combinazione con prednisone o prednisolone 5 mg due volte al giorno, di continuo.
    • I pazienti che hanno ricevuto Docetaxel ogni tre settimane hanno dimostrato una sopravvivenza globale significativamente più prolungata rispetto ai pazienti trattati con Mitoxantrone associata a beneficio clinico espresso in termini di risposta l dolore, normalizzazione dei livelli di PSA e qualità della vita.
    • Miglioramento nei parametri relativi ai benefici clinici (risposta al dolore, livelli di PSA, qualità della vita)
    Docetaxel q3w: 45% Docetaxel q3w: 22%
  • 65.
    • Riduzione del 24% del rischio di morte
    • A distanza di 2 anni, il 37% dei pazienti è ancora in vita
    • Riferimenti:
    • Tannock IF, de Wit R, Berry WR et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004, 351: 1502-1512.
    • Berthold DR. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced
    • prostate cancer: updated survival of the TAX327 study. 2007 Prostate Cancer Symposium Proc: abstr 147 (oral communication).
    Docetaxel q3w: 35% Evidenze e Prospettive della Chemioterapia
  • 66. Grazie