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Bases epidemiológicas del control de la tuberculosis

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  • Another important document to NTPs is The International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) which was published in 2006 This document was developed with the intention to unify approaches to diagnosis and treatment of TB in the private and public sectors Designed to be a complement to local and national TB control policies and are consistent with WHO recommendations Note that all the ISTC documents and several versions of the translations are available at the website noted at the bottom right of the slide Image credit: Lung Health Image Library Interim Caribbean Guidelines for the Prevention, Treatment, Care, and Control of Tuberculosis Module 2 Version 9.2008
  • This document outlines 17 standards of tuberculosis care related to diagnosis, treatment and public health responsibility Review the slide content The Patient’s Charter was developed to promote a “patient-centered” approach to tuberculosis care and it outlines the rights and responsibilities of people with TB and serves as a resource for addressing the fifth element of the “Stop TB Strategy” The Handbook was produced in late 2007 to present suggestions and guidance for using the ISTC as a tool to foster and guide the delivery of high-quality care by all practitioners providing TB services and can be used as a resource to accomplish the fourth element of the “Stop TB Strategy” Can refer participants to the Caribbean Guidelines for the Prevention, Treatment, Care, and Control of Tuberculosis pages 18-19 for further detail Interim Caribbean Guidelines for the Prevention, Treatment, Care, and Control of Tuberculosis Module 2 Version 9.2008
  • Standards 1-6 are related to the Diagnosis of tuberculosis Standards 7-15 are related to the treatment of tuberculosis Standards 16-17 are related to Public Health issues pertaining to tuberculosis Interim Caribbean Guidelines for the Prevention, Treatment, Care, and Control of Tuberculosis Module 2 Version 9.2008

Transcript

  • 1. BASES EPIDEMIOLÓGICAS DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Dra. Anna Volz Noviembre 2011
  • 2. HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS Exposición Infección Tuberculosis contagiosa Tuberculosis no contagiosa Muerte Factores de riesgo Factores de riesgo Factores de riesgo Factores de riesgo Número casos BK+ Duración de la enfermedad Interacciones BK+ y personas expuestas 1 BK+ contagia 1 persona/mes RAI 10% infectados  enfermedad 2 primeros años 80% enfermos sin tx mueren 2 -5 años
  • 3. Contagiosidad de la tuberculosis según la proximidad y situación bacteriológica del caso índice Grzybowski S, Barnett GD, Styblo K. Contacts of cases of active pulmonary tuberculosis . Bull. Int. Union Tuberc., 1975; 50: 90-106.
  • 4. Proporción de contagiosidad según resultado de baciloscopía y cultivo de caso índice con TBP
  • 5. HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS Exposición Infección Tuberculosis contagiosa Tuberculosis no contagiosa Muerte Factores de riesgo Factores de riesgo Factores de riesgo Factores de riesgo Número casos BK+ Duración de la enfermedad Interacciones BK+ y personas expuestas Densidad de partículas infectantes Duración de exposición Personas con infección VIH 1 BK+ contagia 1 persona/mes RAI 1/3 10% infectados  enfermedad 2 primeros años 80% enfermos sin tx mueren 2 -5 años
  • 6. ENCUESTA DE 1910 A 1920 EN HEIDELBERG (ALEMANIA),TRONDHEIM (NORUEGA) Y HUÉ (VIETNAM),. FIGURA REPRODUCIDA CON LA AUTORIZACIÓN DEL BRITISH MEDICAL RESEARCH COUNCIL. D ' A RCY HART P. THE VALUE OF TUBERCULIN TESTS IN MAN, WITH SPECIAL R EFERENCE TO THE INTRACUTANEOUS TEST. MED. RES. COUNCIL SPECIAL SERIES, 1932; 164: 5-132 Prevalencia específica según edad de la infección tuberculosa en tres PAISES según nivel socioeconómico
  • 7. HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS Exposición Infección Tuberculosis contagiosa Tuberculosis no contagiosa Muerte Factores de riesgo Factores de riesgo Factores de riesgo Factores de riesgo Número casos BK+ Duración de la enfermedad Interacciones BK+ y personas expuestas Densidad de partículas infectantes Duración de exposición Personas con infección VIH Tiempo después de la infección TB Infección VIH Edad, determinantes sociales, genéticos, comorbilidad, virulencia… 1 BK+ contagia 1 persona/mes 10% infectados  enfermedad 5% 2 primeros años 80% enfermos sin tx mueren 2 -5 años
  • 8. Riesgo especifico en relación a la edad para el desarrollo de enfermedad de TB después de la infección primaria
    • B. J. Marais, INT J TUBERC LUNG DIS 8(4):392–402 2004 IUATLD
    Edad en la infección primaria Niño inmunocompetente Riesgo de enfermedad post infección primaria < 1 año Enfermedad pulmonar ( Complejo de Ghon, ganglios y bronquial) 30 - 40 Meningitis TB o enfermedad milar 10 - 20 1 – 2 años Enfermedad pulmonar ( Complejo de Ghon, ganglios y bronquial) 10 - 20 Meningitis TB o enfermedad milar 2 - 5 2 – 5 años Enfermedad pulmonar ( Complejo de Ghon, ganglios y bronquial) 5 Meningitis TB o enfermedad milar 0.5 5 - 10 Enfermedad pulmonar ( Complejo de Ghon, ganglios y bronquial) 2 Meningitis TB o enfermedad milar < 0.5 > 10 años Enfermedad pulmonar (derrame pleural o TB tipo adulto) 10 - 20 Meningitis TB o enfermedad milar < 0.5 >15 TB pulmonar positiva 10
  • 9. Determinantes sociales de salud y TB
    • Population Attributable Fraction for Selected Risk Factors for TB Disease. WHO, K Lannroth 2007
    RR para TB- enfermedad Prevalencia en la población (22 PAC) Fracción Atribuible en la población Infección VIH 8.3 1.1% 7% Desnutrición 4.0 17.2% 34% Diabetes 3.0 3.4% 9% Tabaquismo 2.6 18.2% 23% Polución intradomiciliaria 1.5 71.1% 26%
  • 10. Factores de riesgo seleccionados para la enfermedad tuberculosa , una vez que ha ocurrido la infección.
  • 11. HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS Exposición Infección Tuberculosis contagiosa Tuberculosis no contagiosa Muerte Factores de riesgo Factores de riesgo Factores de riesgo Factores de riesgo Número casos BK+ Duración de la enfermedad Interacciones BK+ y personas expuestas Densidad de partículas infectantes Duración de exposición Personas con infección VIH Localización enfermedad Precocidad diagnostico: - TB sensibles, TB-MDR - TB/VIH Tiempo después de la infección TB Infección VIH Edad, determinantes sociales, genéticos, comorbilidad, virulencia… 1 BK+ contagia 1 persona/mes 10% infectados  enfermedad 2 primeros años 80% enfermos sin tx mueren 2 -5 años
  • 12. Letalidad acumulativa, seguimiento a largo plazo de pacientes con TB pulmonar, sin tratamiento específico, en un sanatorio de Suiza, según bacteriología inicial Krebs. Beitr Klin Tuberk, 1930; 74: 345-79.
  • 13. Letalidad acumulativa de los casos de TBP positiva, no tratados en el Reino Unido 1928-1938,Suecia 1910-1934 y Dinamarca 1925-1929 Buhl K, Nyboe J. Epidemiological basis of tuberculosis eradication. Bull. WHO, 1967; 37: 907-25.
  • 14. Proporción de casos de tuberculosis diagnosticados después de la muerte, según la edad, Estados Unidos, 1985-1988 Rieder HL, Kelly GD, Bloch AB, Cauthen GM, Snider DE, Jr. . Chest, 1991; 100: 678-811
  • 15. CÍRCULO EPIDEMIOLÓGICO DE LA TB Fuente de Infección 1 Enfermo BK+ PASO DE INFECCIÓN A ENFERMEDAD TRANSMISIÓN EXITOSA + 20 Infectados 2 Enfermos
  • 16. Actividades básicas de salud pública para el control de la TB
    • Localización de casos
    • Tratamiento
    • Prevención
      • BCG
      • Tratamiento de la infección latente
    • Promoción de salud
  • 17.
    • Búsqueda de casos más contagiosos de TB
    • (BK+) entre los pacientes que acuden a los
    • centros de salud:
    • Sintomático Respiratorio :
    • persona con tos por más de 2 semanas
    • SR
    • X baciloscopias de diagnóstico
    • 90% de enfermos BK+ refieren tos
    Localización de casos
  • 18.
    • Búsqueda pasiva entre los consultantes por cualquier causa
    • Búsqueda activa entre los contactos
      • Domiciliarios, énfasis en los niños
      • Compañeros de trabajo y otros
    Localización de casos
  • 19.
    • Diagnóstico:
    • Bacteriológico:
      • Baciloscopía
      • Cultivo
      • Métodos moleculares
    • Otros métodos – RX tórax
    • Principales ventajas de la baciloscopía de
    • esputo
      • Resultado rápido
      • Bajo costo
      • Bioseguridad aceptable
      • Identifica los casos contagiosos
      • Identifica personas con alto riesgo de muerte
      • Permite el control de la evolución al tratamiento
    Localización de casos
  • 20.
    • Que se necesita para el diagnóstico por baciloscopía?
    • Red de laboratorios:
      • Laboratorio Nacional: normas
      • Laboratorios Intermedios: control de calidad
      • Laboratorios periféricos: integrados a atención primaria
    • Laboratorios periféricos  Ambientes ventilados, microscopio, agua corriente e insumos y colorantes
    • Programa de garantía de la calidad de la baciloscopía
    • Capacitación permanente de los recursos humanos
    • Supervisión y monitoreo de la red de laboratorios
    Localización de casos
  • 21.
    • Que se necesita para el diagnostico por baciloscopía?
    • Obtener dos muestra de esputo (una al momento de la consulta y otra tomada en la mañana) (front sampling)
    • en casos extremos el mismo dia con una hora de intervalo
    • Muestras deben ser de óptima calidad
    • Baciloscopía debe ser altamente confiable:
      • Concentración de bacilos
      • Buena calidad en la preparación del frotis y coloración
      • Reproducibilidad de resultados entre microscopistas
      • Microscopistas bien entrenados
      • Prácticamente de 100% en baciloscopías 1+, 2+ o 3+
      • 93% en baciloscopías con <1+
    Localización de casos
  • 22. Aporte de baciloscopías extras 73,9 89,1 91,3 93,4 93,4 93,4 95,6
  • 23. Numero y Momento a ser colectada la muestra Cuadro comparativo de esputos colectados en el momento de la consulta y en casa del paciente Lugar de No. de e specimenes Porcentaje positivos Estudios colección estudiados Baciloscopia Cultivo Pande, et al. Home 160 85.0 98.1 (1974) Spot 160 51.8 91.8 Valladaras / Home 181 31.5 51.6 Urbanczik (1968-9) Spot 179 13.5 42.2 Kim, et al. Home 2,968 11.7 (1989) Spot 2,736 6.9 Aunque el mayor porcentaje de positivos estan en la muestra recolectada en casa Siempre se debe tomar el 1º en la consulta y el segundo en casa
  • 24. Calidad de la Muestra Correlación del resultado de la baciloscopía de esputo y la calidad de la muestra Clasificación Macroscópica Saliva+ Muco- Studies Saliva mucus Mucus purulento Korea (1969) 0.2 1.1 4.2 Venezuela (1969) 1.8 3.5 37.7 South Africa (1964) 0.2 0.4 1.4 3.8 Collaborative study 0.7 4.7 29.8
  • 25.
    • Que se necesita para el diagnostico por cultivo?
    • Red de laboratorios:
      • Laboratorio Nacional: PSD, QCA
      • Laboratorios Intermedios: Cultivo
      • Laboratorios periféricos: envío de muestras de calidad
    • Laboratorio equipado y óptimas condiciones de bioseguridad
    • Personal capacitado
    • Muestras de buena calidad y conservación adecuada
    Localización de casos
  • 26.
    • Quienes requieren cultivo? GS: Método convencional LJ
    • De diagnóstico
      • Todo Caso previamente tratado
      • SR con VIH
      • SR contacto de TB-MDR o XDR, o en riesgo (PPL..)
      • SR negativos, sin respuesta a antibióticos (no Flq, ni Agl), con RX tórax compatible
      • Muestras EP y muestras de casos pediatricos
    • De seguimiento
      • Persistencia de la positividad de la baciloscopía al final del 2 o mes.
      • Confirmación de fracaso terapéutico
      • Seguimiento sistemático en casos de TB-MDR
    Localización de casos
  • 27.
    • Quienes requieren cultivo y PSD? Plan de Expansión del Manejo Programático de la TB-DR
    • Países con alta incidencia de TB-DR
      • Todo (100%) Caso previamente tratado
        • Énfasis en Fracasos
        • Persistencia de la positividad de la baciloscopía al final del 2o mes.
      • Al menos al 20% de los casos nuevos: todos los que tienen factores de riego
        • SR con VIH
        • SR contacto de TB-MDR o XDR,
        • PPL
        • Comorbilidades
    • Países con incidencia media y baja
      • Todos los casos: nuevos y previamente tratados
    Localización de casos
  • 28. Nuevos métodos de Diagnostico
    • OMS Gold Standar:
      • cultivo solido LJ y método de proporciones, sistemas comerciales de cultivo liquido (MGIT) y métodos de biología molecular para la detección rápida de TB-MDR
    • Desarrollo prometedor de varios métodos no comerciales para cultivo y PSD para lugares con acceso limitado,
      • MODS (observación microscópica de la sensibilidad a drogas) es el mas avanzado, métodos colorimétricos (CRI), en agar de membrana delgada, nitratasa (NRA)y micobacteriófagos.
        • MODS, CRI y NRA: suficiente evidencia que los acredita
        • Métodos genotípicos considerables ventajas
        • PCR para R, aproximación confiable a MDR pero requiere confirmación adicional
  • 29. CRI
    • Método indirecto realizado en aislados de M. tuberculosis: tiempo igual a método convencional
    • Rifampicina:
      • Sensibilidad: 98%; 95% IC 96–99%)
      • Especificidad: 99%; 95% CI, 99–100%)
    • Isoniacida:
      • sensibilidad 97%; 95% CI, 96–98%;
      • especificity, 98%; 95% CI, 97–99%).
  • 30. NRA
    • Rifampicina
      • Sensibilidad: 97%; 95% CI, 95–98%)
      • Especificidad 100%; 95% CI, 99–100%)
    • Isoniacida:
      • sensibilidad 97%; 95% CI,95–98%;
      • Especificidad: 99%; 95% CI,.
  • 31. MODS
    • Rifampicina
      • sensitive 98%; 95% CI, 95–99%
      • specific 99%; 95% CI, 96–100%)
    • Isoniazid
      • Sensibilidad y especificidad 91%; 95% CI, 87–95%).
  • 32.
    • Que se necesita para el diagnóstico por radiología?
    • Equipo, insumos, infraestructura, electricidad y personal especialmente capacitado .
    • Problemas a tener en cuenta: gran variabilidad en la lectura de placas:
    Localización de casos
  • 33. Sub o sobre lectura de Rx de torax
  • 34. Radiología vs. Bacteriología RADIOLOGIA Rx Dx 142/162 = 87,6% Sobre Tx = 85 (37,4%) Sub Tx = 20 (12,3%) S=87,6 E=95,9 VPP=62,6% BACILOSCOPIA Bc Dx 130/162 = 80,2% Sobre Tx = 15 (10,3%) Sub Tx = 32 (19,7%) S=80,2 E=99,2 VPP=89,7%
  • 35.
    • Que se necesita para el diagnóstico por radiología?
    • Cuando está indicada?
      • Apoyo diagnóstico a la baciloscopía cuando se necesita un diagnostico rápido por alto riesgo de muerte del enfermo :
      • SR con VIH
      • Formas especiales de TB
        • TB infantil
        • TB miliar
        • TBP con baciloscopía negativa
      • Como tamizaje en poblaciones especiales
    Localización de casos
  • 36.
    • Que se necesita para el tratamiento de la TB?
    • Normas de tratamiento
      • Combinar adecuadamente por lo menos 4 medicamentos de 1ra linea para prevenir desde el inicio la resistencia ; H, R, Z, E y S
      • Ser prescritos en la dosis correcta
      • Estandarizado
      • Ser tomados regularmente por el paciente
        • Rifampicina en la 1 a y 2 a fase
        • Toma diaria o 3 x / semana (casos TB/VIH diario)
    Tratamiento
  • 37.  
  • 38. Grado de actividad de las drogas anti-TB, Mitchison DA. Tubercle 1985;66:219-25 Nivel de Actividad Prevención de resistencia Actividad bactericida precoz Esterilizacion Alto Bajo Isoniacida Rifampicina Etambutol Estreptomicina Pirazinamida Thioacetazona Isoniacida Etambutol Rifampicina Estreptomicina Pirazinamida tioacetasona Rifampicina Pirazinamida Isoniacida Estreptomicina Tioacetazona Etambutol
  • 39. Fármacos de primera línea FARMACO DOSIS EFECT SECD INTERACC ACCION H v1/2 2-3h 0,2-0,8ug/ml CMI 0,025ug 5mg/K max 300 10 mg/k 3/s Neuritis Hepatitis citotox 4-8sem Hipersensibil Fenitoina Bactericida intra y extra celular Penetra a LCR R v1/2 2-4h 7-8 ug/ml CIM< 0,2 ug 10 mg/K max 600 10 mg/K 3/s Hepatitis colesta precoz Sind pseudoflu Purpura Inhibe anticon oral Quinidina Bactericida todas poblac Esterilizante Poco a LCR (infl) Z v1/2 10h 50 ug/ml CIM 12ug 25-30 mg/K max 2g Hiperuricem Hepatitis coto-coles Bacterici intrac Esterilizante Bien a LCR E v1/2 12h 5ug/ml CMI 1ug/ml 15-20mg/k 30 mg/K 3/s Neuritis optica Bacteriost intra y extra celular Poco LCR (infl) S v1/2 2-3h 5-100 ug/ml CMI 0,25-2,0 mg/L 15 mg/K Lesion VIII par Hipersensibilidad Bloqueante neuromusc Bactericida extra celular Poco LCR (infl)
  • 40. Actividad Bactericida de la H
  • 41. Capacidad de prevenir resistencia por droga acompañante
  • 42. Interaccion de los alimentos con la biodisponibilidad de la H y R
  • 43. Velocidad de eliminación según Acetiladores en H
    • ABC 2,3mg/L/h
    • ABC 14,2mg/L/h
  • 44. Efecto Lag post antibiotico
  • 45. Tratamiento TB y VIH
    • La inflamación intestinal reduce la absorción a menos de la mitad por lo que no se recomienda esquemas intermitentes
  • 46. Niveles sericos y CMI de las drogas antituberculosas
  • 47. Penetración de la Rifampicina: tejidos vs suero
  • 48.
    • Que se necesita para el tratamiento de la TB?
    • Normas de tratamiento
      • Medicamentos de 1era línea
      • Cálculo basado en consumo y necesidades
      • Compra tomando en cuenta tiempos de licitaciones y llegada de medicamentos
      • Control de calidad de los medicamentos
      • Condiciones de almacenamiento
      • Mecanismos de distribución
    Tratamiento
  • 49.
    • Que se necesita para el tratamiento de la TB?
    • Integración del tratamiento al Sistema de Salud
      • SS accesible a toda la población
      • SS brinda atención de calidad
      • Todos los establecimiento de salud con capacidad de tratar casos TB
      • Exista un flujograma de referencia y contrareferencia de casos dentro el SS
    • Educación (enfermo y comunidad)
    Tratamiento
  • 50. CÍRCULO EPIDEMIOLÓGICO DE LA TB Fuente de Infección 1 Enfermo BK+ PASO DE INFECCIÓN A ENFERMEDAD TRANSMISIÓN EXITOSA + 20 Infectados 2 Enfermos
  • 51.
    • Que se necesita para la prevención de la TB?
    • 1era medida de prevención:
      • Diagnostico temprano de los casos de TB
      • contagiosos y el tratamiento de todos ellos
      • hasta la curación
    Prevención
  • 52.
    • Que se necesita para la prevención de la TB?
    • Tratamiento de la infección TB latente (Quimioprofilaxis)
    Prevención
  • 53. INFECCIÓN TB EN CONTACTOS ÍNTIMOS < 15 AÑOS VS BK DE CASO ÍNDICE Porcentaje de infectados Shaw JB, et al. Am Rev Respir Dis 1954; 69:724-32 Van Geuns HA, et al. Bull Int Union Tuberc 1975; 50:107-21 Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc 1975; 50:90-106
  • 54. Experiencia de Madras
  • 55.
    • Que se necesita para la prevención de la TB?
    • Tratamiento de la infección TB latente (Quimioprofilaxis secundaria)
      • Contactos sanos menores de 5 años de pacientes con TB BK+
      • Personas con VIH después de descartar TB activa en países con altas tasas de incidencia
    Prevención
  • 56. Efecto de la duracion de la Quimioprofilaxis
  • 57.
    • Que se necesita para la prevención de la TB?
    • La TPI para TB es segura para personas con VIH sin TB activa, reduce riesgo de desarrollar TB 33-67% hasta 48 meses.
    • Se recomienda para:
      • Toda persona con VIH en quien se descarte TB activa, sin antecedentes de tratamiento previo de TB e independientemente de la situación epidemiológica de TB del país.
    • El uso combinado de TPI + ARV entre personas con VIH reduce significativamente la incidencia de TB; y el uso de TPI en pacientes que han completado con éxito un ciclo ha demostrado reducir notablemente el riesgo de posteriores casos de TB.
    Prevención Fuente: WHO Three I's Meeting Report. April 2008
  • 58.
    • Que se necesita para la prevención de la TB?
    • Vacuna BCG
      • Integrada al Programa Ampliado de Inmunizaciones
      • Indicaciones de vacunación:
        • Todo RN independientemente del estado de VIH de la madre
        • Si se cuenta con métodos virológicos rápidos, realizarlos y proceder según resultado
        • Niños de madres VIH+ (sin BCG al nacimiento) no vacunar si tiene síntomas sospechosos de VIH
        • La vacuna BCG no evita la TB, disminuye el riesgo de diseminacion y la mortalidad infantil por TB
    Prevención
  • 59. Promoción de salud
    • Derechos humanos/Derecho a la salud (Art.25 Declaración Universal de los Derechos Humanos)
    • Combate a la pobreza
    • Fortalecimiento del sistema de salud
    • Medidas de combate efectivas y sostenibles
    • Involucramiento de nuevos socios
    • Involucramiento del sujeto/afectado como agente de cambio
  • 60.
    • Condiciones:
    • Estar incorporado en las políticas de salud publica
    • Tener dependencia claramente establecida en los Ministerios de Salud
    • Contar con asignación de recursos económicos
    • Tener cobertura nacional
    • Estar integrados en el Sistema Sanitario
    • Ser continuos y permanentes
    Programas de Control de la TB
  • 61.
    • Objetivos de un PNT:
    • Disminuir la morbi-mortalidad por TB
    • Disminuir el sufrimiento humano
    • Disminuir la transmisión del bacilo de la TB en la comunidad
    • Evitar la aparición de TB resistente a los medicamentos
    Programas de Control de la TB
  • 62.
    • Que necesita un buen PNT para cumplir
    • sus objetivos?
    • Metas claramente definidas
    • Herramientas:
      • Estrategia “Alto a la Tuberculosis”
      • Estandares Internacionales para el Control de la TB
    • Plan estratégico a largo o mediano plazo y planes operativos de trabajo financiados
    Programas de Control de la TB
  • 63. Metas mundiales del control de la TB OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO &quot; Haber detenido y comenzado a reducir la incidencia ..&quot;
      • Implementación bajo DOTS
      • Indicador 24 (a finales del 2005)
        • Detección de casos > 90%
        • Exito de Tratamiento >= 90%
        • Impacto
        • Indicador 23 (al 2015, réf. 1990)
        • Prevalencia 50%
        • Mortalidad 50%
    Stop TB Department
  • 64. Importancia del DOT
  • 65.  
  • 66. www.istcweb.org
  • 67. Estándares Internacionales para el Control de la Tuberculosis (ISTC)
    • Son 17 estándares para el Control de la TB que reúnen los resultados de investigaciónes y pericia clínica para la formulacion de directrices basadas en evidencia
    • Los documentos que acompañan a estos ISTC incluyen:
      • La Carta de pacientes para la asistencia atituberculosa
      • Manual para el uso de los Estandares
  • 68. Estándares Internacionales para el Control de la Tuberculosis (ISTC)
    • Estandares para Diagnóstico: 1 – 6
    • Estandares para Tratamiento: 7 – 15
    • Estandares para responsabilidades de Salud Pública: 16 – 17
  • 69.
    • Visión: América libre de tuberculosis.
    Plan Estratégico Regional 2006-2015
  • 70.
    • !Muchas gracias!