Caso clínico

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Exposición de un Caso Clínico publicado en la Revista del New England en Mayo pasado donde se habla acerca de una clínica de mareos en una paciente de 54 años.

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Caso clínico

  1. 1. Caso clínico<br />Fco. Javier Saldívar Alarcón<br />21 de mayo de 2010<br />
  2. 2. A 54-Year-Old Woman with Dizziness and FallsMartin A. Samuels, M.D., Benjamin J. Pomerantz, M.D., and Peter M. Sadow, M.D., Ph.D.<br />
  3. 3. MC: Mareo y caídas.<br />AP: <br />-Alérgica a Penicilina y Sulfas. No hábitos tóxicos.<br />- Episodio de Vértigo hace 15 años con sensación de giro de objetos con duración de 3-4 días que remitió espontáneamente sin necesidad de tto. Nunca más volvió a presentar síntomas.<br />-FA paroxística diagnosticada hace 2 años después de un episodio de palpitaciones. <br />-HTA.<br />-Ptosis de párpado superior izquierdo.<br />-IQ: Tres cesáreas<br />
  4. 4. TTO: <br />Metoprolol25 (1-1-1)*<br />Furosemida 1 comprimido diario*<br />Propafenona*<br />AHORA: MTP, Meclizina y ASA.<br />SB: Mujer de 54 años, viuda, de oficio mesera, con edemas periféricos leves, no disnea.<br />
  5. 5. Historia: <br />Hace dos meses aproximadamente, sensación de mareo y caída hacia la izquierda acompañado de diaforesis y palpitaciones. <br />Aunque mejoraron los síntomas con el descanso, persistió la sensación de caída a la izquierda.<br />Trasladada en ambulancia a un Hospital.<br />
  6. 6. Exploración: <br />Cambios en pulso y tensión con cambios ortostáticos. <br />Exploración neurológica y física completa: normal<br />Plan:<br />Retirar Furosemida y Propafenona.<br />Reducir MTP a 50mg diario.<br />Alta.<br />
  7. 7. Evolución.<br />Durante las siguientes 6 semanas persistieron los síntomas.<br />Mareos más frecuentes y presentó caída en varias ocasiones. <br />Consultó con NRL quien realizó RMN de cerebro y US carotídeo, los cuales fueron normales. <br />Trató con Meclizina y Levofloxacino.<br />
  8. 8. El día de su ingreso presenta mareo y presíncope.<br />Al llegar refiere continuar con mareo y cefalea generalizada. <br />Sólo ocurre cuando se encuentra de pie, nunca sentada o acostada.<br />Se asocia con sensación de caída, diaforesis, debilidad en MMII y ocasionalmente palpitaciones.<br />No ha podido trabajar las últimas 3 semanas. <br />No refiere sensación de giro de objetos ni cambios visuales, no pérdida de la conciencia ni fiebre, no problemas urinarios, ni otra clínica acompañante.<br />En relación al antecedente de vértigo de hace 15 años, los síntomas fueron diferentes en comparación a los actuales.<br />
  9. 9. Exploración Física<br />TA 145/63 FC 60x’ FR 18x’ T 36.7° SatO2 99% sin O2<br />Leve ptosis en ojo izquierdo, no nistagmo.<br />No dismetría en la prueba dedo-nariz. <br />Leve temblor en brazo derecho. <br />Sin signos ni síntomas de vértigo. <br />Marcha ligeramente atáxica, refiriendo sensación de caída al frente y a la izquierda. <br />Edema de MMII sin fóvea. <br />El resto de la EF y exploración neurológica detallada fue normal.<br />
  10. 10. Pruebas complementarias<br />Hemograma, elemental de orina, estudio de coagulación y bioquímica (función renal, iones, glucosa) normal. <br />Drogas en orina negativas. <br />ECG RS a 53 lpmcon desviación del eje a la izq, hemibloqueo anterior izquierdo, hipertrofia de AI y anormalidades no específicas del segmento ST y onda T. <br />RMN y AngioRM de cabeza y cuello con gadolinio reveló varios focos ovoides hiperintensos no específicos. Sin datos de masas, hemorragias o alteraciones de la línea media. No aneurisma o estenosis significativa. <br />Se ingresó al hospital.<br />
  11. 11. Evolución<br />Cambios ortostáticos en los SV, acompañado de sensación de aturdimiento. <br />SSF IV (1500cc)… sensación de aturdimiento e inestabilidad persistieron. <br />Telemetría: taquicardia sinusal durante los episodios de aturdimiento. <br />A las 24hrs continuó con cambios ortostáticos. <br />
  12. 12. PC durante ingreso<br />Ecocardio y prueba de esfuerzo negativas hace un año. <br />Se realizó ETE mostrando FEVI 76% sin alteraciones en la contractilidad y una leve insuficiencia tricuspídea.<br />Holter: RS y taquicardia sinusal con frecuencias de 77 a 144; con extrasístoles ventriculares aisladas, extras auriculares y un episodio de TSV que coincidieron con los síntomas de mareo y palpitaciones. <br />
  13. 13. PC durante ingreso<br />Electrolitos, vitamina B1 y B12, Acido fólico: N.<br />Anticuerpos antitiroideos negativos. <br />Sífilis negativa. <br />Enzimas cardiacas seriadas: N. <br />Se inició ASA y Enoxaparina.<br />
  14. 14. Evolución<br />Al cuarto día de su ingreso: palpitaciones sin dolor torácico ni disnea asociado. <br />FC y PA continua presentando alteraciones ortostáticas. <br />El ECG presentó TSV con frecuencia de 150lpm y bloqueo 2:1, fluter auricular y desviación del eje a la izquierda. <br />Se administró MTP IV (10mg)y oral (20mg) obteniendo así un ritmo sinusal a 80lpm y PA 140/50. <br />Nivel de cortisol en plasma a las 4am fue de 3.6µg/dl (<10 µg/dl)<br />Niveles de tiroxina, tirotropina y triyodotironina fueron normales. <br />Se inició administración de fludrocortisona (0.1mg diario) y metoprolol (25mg diario) además de dieta rica en sal. <br />Cuando fue vuelta a valorar presentó dificultad para permanecer en pie con los pies juntos por más de 10 segundosy continuó con los mismos cambios ortostáticos. <br />Al sexto día de ingreso no se presentaron cambios en la telemetría y se decidió dar de alta a la paciente.<br />5 días después del alta refirió episodios frecuentes de aturdimiento, mareo y dificultad para permanecer de pie que se acompaña de palpitaciones.<br />
  15. 15.
  16. 16. Causas de sensación de mareo.<br />
  17. 17.
  18. 18. Conclusiones<br />Mejora con la admón de líquidos parenterales.<br />Enfermedades de SN (Parkinson, neuropatías).<br />No toma medicamentos inhibidores de acción de epinefrina o norepinefrina.<br />Sobreexposición por tumores de células cromafines (feocromocitoma, paraganglioma)<br />Tensión mayormente elevada en posición sentada. <br />
  19. 19. Conclusiones<br />Antec. de vértigo…<br />Ptosis palpebral: Síndrome de Horner…<br />90% de feocromocitomas se relacionan con algún tipo de HTA y a lo largo del tiempo se asocian a hipotensión ortostática.<br />Regulación negativa de receptores de catecolaminas.<br />Deshidratación por inh del sistema renina-angiotensina.<br />
  20. 20. Diagnóstico<br />Cinco días después del egreso.<br />Orina de 24hrs: <br />Metanefrina 276µg (30-180).<br />Normetanefrina 1649µg (128-484).<br />TAC de abdomen con contraste:<br />
  21. 21.
  22. 22. Tratamiento<br />Fenoxibenzamina*<br />Prazosina.<br />Fludrocortisona.<br />Dieta hipernatrémica.<br />Adrenalectomía laparoscópica izquierda<br />
  23. 23. Evolución<br />Mejoría de los síntomas posterior a la cirugía.<br />Breves episodios de sensación de inestabilidad y palpitaciones en posición de pie.<br />No interfiere su vida diaria.<br />Trabaja turno completo.<br />
  24. 24. Gracias…<br />

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