Apendicitis

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apendicitis en pediatria

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Apendicitis

  1. 1. APENDICITIS
  2. 2. Sinónimos Tiflitis cecal Tiflitis vermiforme Gangrena apendicular
  3. 3. Epidemiología Enfermedad quirúrgica de urgencia pediátrica más frecuente. Incidencia en población general 7-10% Masculino:Femenino 3:2 Mayor afectación en ptes 6-12 años
  4. 4. Fisiopatología Resultade la obstrucción luminal, seguida de infección. Secreta moco a pesar de presión intralum. > 93 mmHg. Distensión- dispara fibras de dolor visceral
  5. 5. Fisiopatología Dolorinicial: poco localizado, profundo, sordo, periumbilical, dermatomo T-10 Al aumentar la presión ... se inhibe drenaje linfático ... > edema e inflamación
  6. 6. Fisiopatología Finalmente: obstrucción venosa, isquemia tisular, infarto, gangrena, invasión bacteriana de la pared. Fiebre,taquicardia y leucocitosis por mediadores liberados por isquemia, leucocitos y bacterias.
  7. 7. Fisiopatología Contacto de la serosa inflamada con el peritoneo parietal: activa fibras somáticas de dolor... Dolor sobre sitio apendicular (QID). Ruptura de la pared... Perforación... Salida de contenido infectado... Formación local de absceso o peritonitis generalizada.
  8. 8. Fisiopatología Esclaro que la obstrucción luminal causa apendicitis. Lacausa de la obstrucción no siempre es clara Fecalitos:  20% en apendicitis aguda, 30-40% en apendicitis perforadas  Pb observarse radiográficamente
  9. 9. Fisiopatología Causas:  Hiperplasia de folículos linfoides apendiculares – obstrucción luminal-  MO aerobios + fctes: E. coli, Staphylococcus aureus, especies de Proteus, Klebsiella, Streptococcus, Pseudomonas
  10. 10. Fisiopatología Causas:  MO anaerobios: Bacteroides fragilis, melaninogenicus y ovatus, predominan en gangrena o necrosis.  Infecciones parasitarias: Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, Ascaris.
  11. 11. Fisiopatología Causas:  Infecciones virales entericas o sistémicas: parotiditis, varicela, citomegalovirus.  Fibrosis quística: alteraciones en glándulas secretoras
  12. 12. Fisiopatología Causas:  Tumores, especialmente en tercio proximal.  Cuerpos extraños: semillas de vegetales o frutas, cuentas.  Trauma  Factores de estrés o hereditarios
  13. 13. Fisiopatología Apendicitis: Secuencia de inflamación simple a perforación con formación subsecuente de absceso, ocurriendo en un periodo de 2-3 días
  14. 14. Fisiopatología Perforación:  Típicamente ocurre 24-36 hrs desp. de iniciar los síntomas  Signos: fiebre >38.6, leucos >14,000 y signos más generalizados de afección peritoneal
  15. 15. FASESI. Hiperémica o edematosaII. AbscedadaIII. GangrenadaIV. Perforada
  16. 16. Otros factores de riesgo Masculino Extremos de la vida Factores anatómicos como posición retrocecal
  17. 17. Diagnóstico Bases:  Dolor abdominal  Vómito  Fiebre  Leucocitosis  Irritación peritoneal
  18. 18. Diagnóstico Pb asintomáticos antes de la perforación Pb síntomas 48 hrs sin perforación Inflamación no siempre lleva a perforación, pb haber resolución espontánea
  19. 19. Diagnóstico Síntomas:  Dolor: 85% invariablemente presente, casi siempre el primer síntoma A veces síntomas GI leves previos (indigestión, “gastritis”, cambios en hábitos intestinales)
  20. 20. Diagnóstico ... Dolor  Contínuo, pungitivo y localizado inicalmente periumbilical  6-36 hrs después FID  Aumenta progresivamente...limitando ambulación...posición antiálgica o en “gatillo”
  21. 21. Diagnóstico ... Dolor  Posiciones anormales dan otra localización  Pélvica cerca de ureter o vasos testiculares pb dar poliaquiuria y/o dolor testicular
  22. 22. Diagnóstico ... Dolor  Inflamación de uréter o vejiga x apéndice inflamada...dolor o poliaquiuria, o dolor como vejiga distendida x retención urinaria  Niños muy pequeños (difícil análisis), sólo manifiestan irritabilidad, rechazo al alimento y llanto
  23. 23. Diagnóstico Anorexia, náusea y vómito  siguen al dolor en pocas horas  Antes del dolor, causa confusión en Dx Anorexia  Dato útil (más pequeños)  Un niño hambriento rara vez tiene apendicitis  Es casi una regla
  24. 24. Diagnóstico Vómito (85%)  Inicialmente gástrico y reflejo por dolor  Náusea es común, típicamente el vómito no es severo  Evoluciona a íleo por dolor y/o peritonitis... Vómito biliar, repetitivo o constante, pb aspecto fecaloide en oclusión completa
  25. 25. Diagnóstico Fiebre (60%)  1as 12-24 hrs es moderada, luego intensa y difícil control  Relacionada con mal estado general
  26. 26. Hallazgos físicos Antes de tocarlo  Mínimo mov. Vs. Retrocecal...irritación de ureter 1eras hrs: dolor exquisito en FID (McBurney) y resistencia muscular Rebote / von Bloomberg “plastrón”
  27. 27. Hallazgos físicos Hiperestesia (T10-L1) Retrocecal: dolor entre doceava costilla y espina iliaca sup post Pélvica: dolor rectal Perforación: cese temporal de dolor
  28. 28. Hallazgos físicos Peritonitis  Inicialmente:rigidez musc.  Progresa a resistencia voluntaria a rigidez generalizada Psoas Obturador Talopercusión
  29. 29. Hallazgos físicos Tacto rectal  Cuestionado Dolor: 50% ptes sin apendicitis Ausencia en 50% ptes con apendicitis  dolor  Hipertermia local  Plastrón (bimanual) o apéndice  Útil para descartar otras px: impactación fecall, quistes de ovario, masas tumorales
  30. 30. Auxiliares Diagnósticos Biometría hemática  Leucocitosis (sens 52-96%)  Neutrofilia(sens 39-96%)mejor valor dx.  Bandemia  PCR y VSG son útiles, aunque si son negativos no se descarta apendicitis
  31. 31. Auxiliares Diagnósticos Examen General de orina  Orienta a IVU o litiasis distractoras  Apéndice en contacto con uréter o vejiga ... Pb piuria
  32. 32. Auxiliares Diagnósticos Rx simple  Fecalitos10-20%  Patrón anormal de gas en QID Niveleshidroaéreos en FID Ausencia de aire en QID  Líquido libre intraperitoneal
  33. 33. Auxiliares Diagnósticos ...Rx simple  Escoliosis lumbar alejándose de QID  Obliteración de sombra de psoas der  Borramiento de grasa preperitoneal  Descartar neumonía en lóbulo ID
  34. 34. Auxiliares Diagnósticos Colon por enema  Ausencia o llenado incompleto de apéndice  Irregularidades del lumen apendicular  Efecto de masa extrínseco en ciego o íleo terminal  Sensibilidad y especificidad bajas
  35. 35. Auxiliares Diagnósticos Ultrasonido Sensibilidad >85% y especificidad >90% Prpal criterio Dx: apéndice no compresible 7mm o > en diámetro anteroposterior Doppler a color especificidad 100%
  36. 36. Auxiliares Diagnósticos Tomografía computada  Efectiva, rápida  Costosa  Mássensible que US, aunque no más específica
  37. 37. Diagnóstico Diferencial Adenitis mesentérica  Más difícil  Se corre riesgo de tratar con una apendicitis
  38. 38. Diagnóstico Diferencial Entidades quirúrgicas simuladoras:  Divertículo de Meckel  Torsión de ovario  Colecistitis  Perforación intestinal  Torsión de epiplón
  39. 39. Diagnóstico Diferencial Apéndice  Apendicitis  Tumor apendicular, tumor carcinoide  Mucocele apendicular  Enfermedad de Crohn
  40. 40. Diagnóstico Diferencial Ciego y Colon  Carcinoma cecal  Diverticulitis  Enfermedad de Crohn  Obstrucción intestinal  Tiflitis (leucemia, amebiana)
  41. 41. Diagnóstico Diferencial Hepatobiliar  Colecisititis  Hepatitis  Colangitis
  42. 42. Diagnóstico Diferencial Intestino delgado  Adenitis  Úlcera duodenal  Gastroenteritis  Obstrucción intestinal  Intususcepción  Divertículo de Meckel  Tuberculosis  Tifoidea (úlcera perforada)
  43. 43. Diagnóstico Diferencial Tracto urinario  Hidronefrosis  Pielonefritis  Cálculosureterales o renales  Tumor de Wilms
  44. 44. Diagnóstico Diferencial Útero, ovarios  Embarazo ectópico  Torsión ovárica  Quiste de ovario roto  Salpingitis  Absceso tubo-ovárico
  45. 45. Diagnóstico Diferencial Otros:  Infecciónpor CMV (SIDA)  Cetoacidosis diabética  Púrpura de Henoch-Schönlein  Linfoma  Torsión epiplóica  Hematoma rectal  Pancreatitis  Enfermedad inflamatoria pélvica
  46. 46. Diagnóstico Diferencial ... Otros  Infección parasitaria  Pleuritis  Neumonía basal  Porfiria  Absceso de psoas  Anemia de células falciformes  Epilepsia abdominal  Intoxicación por plomo
  47. 47. Tratamiento Inmediato Dolor abdominal + sospecha de apendicitis = valoración por Cir. Ped. NUNCA: analgésicos, antipiréticos ni antibióticos antes de Qx Corregir alteraciones hidroelectrolíticas, acidobásicas, metabólicas, hemodinámicas, coagulación, choque
  48. 48. Tratamiento Inmediato Ayuno Soluciones parenterales Sonda urinaria Control térmico Apendicectomía Esquema de antibióticos  Tripleesquema (Ampi/Amika/Metro), (Ampi/Genta/Clinda)
  49. 49. Complicaciones Infertilidad tubaria Formación de absceso x fecalito retenido o apendicectomía parcial Infección de la herida Obstrucción intestinal posquirúrgica
  50. 50. Complicaciones Formación intraabdominal de absceso Ileo prolongado Flebitis supurativa Neumonía Septicemia
  51. 51. GRACIAS =)

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