Abdome agudo

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Abdome agudo

  1. 1. Abdome Agudo
  2. 2. Abdome Agudo Introdução <ul><li>5-10% dos atendimentos de emergência no EUA; </li></ul><ul><li>Crianças: apendicite; </li></ul><ul><li>Idoso: doença biliar, diverticulite colônica e infarto mesentérico; </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  3. 3. Abdome Agudo Conceito <ul><li>Sintomas e sinais de uma doença intra-abdominal, cujo melhor tratamento em geral é o cirúrgico; </li></ul><ul><li>Avaliação metódica e cuidadosa: </li></ul><ul><li>Avaliação da história; </li></ul><ul><li>Exame físico; </li></ul><ul><li>Exames laboratoriais; </li></ul><ul><li>Exames de imagem; </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  4. 4. Abdome Agudo Anatomia
  5. 6. Abdome Agudo Anatomia Evolutiva <ul><li>Doenças do duodeno proximal = fibras aferentes do eixo celíaco = dor epigástrica; </li></ul><ul><li>Doenças do ceco ou apêndice = nervos que acompanham a. mesentérica superior = dor periumbilical; </li></ul><ul><li>Doenças do cólon distal = fibras aferentes da a. mesentérica inferior = dor suprapúbica; </li></ul><ul><li>Estímulos ao diafragma = n. frênico + fibras aferentes C3, C4, C5 = dor referida no ombro. </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  6. 7. Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  7. 8. Abdome Agudo Anatomia Evolutiva <ul><li>Inflamação visceral irrita peritônio parietal = localização da dor = “Sinais peritoneais”; </li></ul><ul><li>Apendicite: dor periumbilical imprecisa </li></ul><ul><li>dor localizada FID </li></ul><ul><li>Cápsula hepática, cápsula esplênica e pericárdio = C3 a C5; </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  8. 9. Abdome Agudo Fisiopatologia do Peritônio <ul><li>Presença de bactérias </li></ul><ul><li>Grande saída de liquido das membranas peritoenais </li></ul><ul><li>Desidratação, hipotensão ortostática, taquicardia </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  9. 10. Abdome Agudo Fisiopatologia do Peritônio <ul><li>Inflamação peritoneal </li></ul><ul><li>Aumento do fluxo sanguíneo </li></ul><ul><li>Aumento da permeabilidade </li></ul><ul><li>Formação de exsudato na superfície peritoneal </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  10. 11. Abdome Agudo Fisiopatologia do Peritônio <ul><li>Inflamação peritoneal </li></ul><ul><li>Paralisia intestinal localizada ou generalizada </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  11. 12. Abdome Agudo Fisiopatologia do Peritônio <ul><li>Inflamação peritoneal + Paralisia intestinal </li></ul><ul><li>Aderência entre alças intestinais e omento </li></ul><ul><li>Bloqueio do processo inflamatório </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  12. 13. Irritação do peritônio parietal Contratura muscular Defesa muscular Irritação do peritônio visceral Irritação da serosa do TGI Paresia -> paralisia da musculatura lisa Parada do funcionamento do TGI Abdome Agudo Fisiopatologia do Peritônio
  13. 14. Abdome Agudo Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  14. 15. Abdome Agudo Peritonite <ul><li>Dor abdominal generalizada ou localizada dependendo da doença </li></ul><ul><li>Apendicite: dor localizada </li></ul><ul><li>Úlcera péptica perfurada: dor generalizada </li></ul><ul><li>Colecistite aguda: dor HD referida na escápula e ombro direito </li></ul><ul><li>Dor abdominal + defesa + descompressão dolorosa </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  15. 16. Abdome Agudo História e Doença Atual <ul><li>Duração da dor? </li></ul><ul><li>Localização? </li></ul><ul><li>Características do seu início? </li></ul><ul><li>Tipo de dor? </li></ul><ul><li>>6h + forte intensidade: maior probabilidade cirúrgica; </li></ul><ul><li>Início súbito ou “explosivo”: perfuração visceral; </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  16. 17. ◊ Inflamatório ◊ Perfurativo ◊ Hemorrágico ◊ Obstrutivo ◊ Vascular Abdome Agudo Classificação
  17. 18. Dor abdominal N á useas, v ômitos , mal-estar geral Febre Sinais de irrita çã o peritoneal Apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doen ç a inflamatório p é lvica, diverticulite aguda Abdome Agudo Inflamatório
  18. 19. Dor abdominal c ó lica Distensão abdominal Parada de elimina çã o de gases e fezes N á useas e v ômitos Ader ê ncias (PO), h é rnia encarcerada, neoplasia de c ó lon, volvo de sigm ó ide, bolo de á scaris Abdome Agudo Obstrutivo
  19. 20. Dor abdominal de forte intensidade Abdome em t á bua Pneumoperit ô nio História anterior de úlcera Ú lcera g á strica/duodenal perfurada, perfura çã o de al ç a intestinal Abdome Agudo Perfurativo
  20. 21. Dor abdominal S í ndrome hipovol ê mica Sinais de irrita çã o peritoneal Gravidez ect ó pica rota, ruptura de aneurisma de Aorta, ruptura de v í sceras Abdome Agudo Hemorrágico
  21. 22. Dor abdominal Hist ó ria anterior de arteriopatias cr ô nica, IAM, AVC, claudicação abdominal Elimina çã o de l í quido necr ó tico Trombose arterial perif é rica, embolia arterial, trombose venosa mesentérica Abdome Agudo Vascular
  22. 23. Abdome Agudo Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  23. 24. Abdome Agudo História e Doença Atual <ul><li>Irradiação da dor; </li></ul><ul><li>Vômitos? </li></ul><ul><li>Alteração recente do trânsito intestinal Constipação? Diarréia? </li></ul><ul><li>Histórico menstrual </li></ul><ul><li>História medicamentosa </li></ul><ul><li>Cirurgias prévias e comorbidades </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  24. 25. Abdome Agudo Exame Físico <ul><li>Estado geral </li></ul><ul><li>Atitude no leito: Ativa? Passiva? </li></ul><ul><li>Desidratado? </li></ul><ul><li>Febre? </li></ul><ul><li>Taquicardia? </li></ul><ul><li>Hipotensão? </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  25. 26. Abdome Agudo Exame Físico <ul><li>Inspeção: Cicatrizes? Hérnias? Massas? Defeitos da parede abdominal? </li></ul><ul><li>Palpação </li></ul><ul><li>Avaliar expressão facial </li></ul><ul><li>Inicialmente distante do local da dor </li></ul><ul><li>Defesa: aumento do tônus muscular à palpação </li></ul><ul><li>Descompressão brusca </li></ul><ul><li>Sinal de Murphy </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  26. 27. Abdome Agudo Exame Físico
  27. 28. Abdome Agudo Exame Físico <ul><li>Ausculta: Silêncio? Ruídos exarcebados? Alternados? </li></ul><ul><li>Percussão </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  28. 29. <ul><li>Pode substituir a palpação </li></ul><ul><li>Macicez fixa </li></ul><ul><ul><li>Tumores </li></ul></ul><ul><ul><li>Plastões </li></ul></ul><ul><li>Macicez móvel </li></ul><ul><ul><li>Presença de líquidos </li></ul></ul><ul><li>Timpanismo </li></ul><ul><ul><li>Generalizado – obstrução </li></ul></ul><ul><ul><li>Localizado – perfuração, volvo </li></ul></ul>Abdome Agudo Exame Físico
  29. 30. <ul><li>Sensibilidade do peritôneo pélvico </li></ul><ul><li>Presença de fezes na ampola </li></ul><ul><li>Presença de sangue </li></ul><ul><li>Fecaloma </li></ul><ul><li>Tumores de reto </li></ul>Abdome Agudo Toque Retal
  30. 31. TRATO GASTRO-INTESTINAL Apendicite Aguda Obstrução Intestinal Úlcera Perfurada Hérnia Encarcerada Perfuração Intestinal Infarto Mesentérico Diverticulite Doença Inflamatória Intestinal Sindrome Mallory-Weiss Gastroenterite Gastrite Adenite Mesentérica Infecção Parasitária FÍGADO, VIA BILIAR, PÂNCREAS , BAÇO E TRATO URINÁRIO Colecistite Aguda Colangite Abscesso Hepático Ruptura Hepática Cólica Biliar Hepatite Aguda Infarte Esplênico Ruptura Esplênica Pancreatite Aguda CólicaRenal Pielonefrite Cistite Infarto Renal GINECOLOGIA, VASCULAR, PERITONEAL E RETROPERITONEAL Gravidez Ectópica Tumor Ovariano Cisto Ovário roto Salpingite Endometriose Dismenorréia Aneurismas Abscessos Intrabdominais Peritonite Primária Tubercolose Peritoneal Hemorragia Retroperitoneal Abdome Agudo Diagnóstico Diferencial
  31. 32. Abdome Agudo Exames Laboratoriais <ul><li>Hemograma completo; </li></ul><ul><li>Vômitos ou diarréia: sódio, potássio, uréia, creatinina, glicose, cloro; </li></ul><ul><li>Amilase, lipase; </li></ul><ul><li>Dor HD: bilirrubina, FA e transaminases; </li></ul><ul><li>Urina I; </li></ul><ul><li>Beta-HCG. </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  32. 33. Abdome Agudo Diagnóstico por Imagem <ul><li>Raio X simples de tórax </li></ul><ul><li> Em ortostase ou lateral esquerda </li></ul><ul><li>Raio X simples do abdome </li></ul><ul><ul><li>Deitado </li></ul></ul><ul><ul><li>Em ortostase ou lateral (quando não possível ortostase) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cúpulas frênicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Raio X simples de tórax </li></ul></ul><ul><li>TC e USG: papel principal no contexto do diagnóstico por imagens. </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  33. 34. Abdome Agudo Diagnóstico por Imagem <ul><li>Raio X simples do abdome </li></ul><ul><li>Pneumoperitônio </li></ul><ul><li>Hidropneumoperitônio </li></ul><ul><li>10% cálculos biliares </li></ul><ul><li>90% cálculos renais </li></ul><ul><li>5% apendicites (apendicolitos) </li></ul><ul><li>Pancreatite crônica ( calcificações) </li></ul><ul><li>Obstrução intestinal </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  34. 35. Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  35. 38. Abdome Agudo Diagnóstico por Imagem <ul><li>Ultra-sonografia </li></ul><ul><li>Fornece avaliação rápida </li></ul><ul><li>Baixo custo </li></ul><ul><li>Seguro </li></ul><ul><li>Fígado Pâncreas </li></ul><ul><li>Vesícula biliar Apêndice </li></ul><ul><li>Ductos biliares Rins </li></ul><ul><li>Baço Ovários </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  36. 39. Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  37. 40. Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  38. 41. Abdome Agudo Diagnóstico por Imagem <ul><li>Ultra-sonografia </li></ul><ul><li>Operador-dependente </li></ul><ul><li>Excesso de gás interfere </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  39. 42. Impacto do TC no diagnóstico e gestão do abdome agudo em pacientes inicialmente tratada sem cirurgia <ul><li>B Siewert, V Raptopoulos, MF Mueller, MP Rosen and M Steer </li></ul><ul><li>Department of Radiology (AN 234), Beth Israel Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02215, USA </li></ul>American Journal of Roentgenology, Vol 168, 173-178
  40. 43. <ul><li>A exatidão da avaliação clínica e CT em revelar a causa do abdome agudo </li></ul><ul><li>Efeito do TC sobre gestão paciente </li></ul><ul><li>91 pacientes com abdome agudo (41 XY e 50 XX, 22-96 anos) retrospectivamente </li></ul><ul><li>Subgrupos: </li></ul><ul><li>(1) sintomas < 24h X sintomas >24h </li></ul><ul><li>(2) antecedentes de doenças abdominais X sem antecedentes não tinham tido </li></ul>American Journal of Roentgenology, Vol 168, 173-178
  41. 44. <ul><li>TC foi superior à avaliação clínica para diagnosticar a causa do abdome agudo (sensibilidade foi de 90% para CT e 76% para a avaliação clínica, p <,0005). </li></ul><ul><li>Conduta foi alterada após o TC em 25 pacientes (p <,0005). </li></ul><ul><li>No subgrupo de doentes com uma história de doença abdominal, a diferença entre a avaliação clínica e CT não foram estatisticamente significativos. </li></ul>American Journal of Roentgenology, Vol 168, 173-178
  42. 45. <ul><li>TC é um excelente análise técnica para pacientes com abdome agudo, independentemente da duração dos sinais e sintomas. </li></ul><ul><li>TC é particularmente útil para definir a causa e estratégia terapêutica em pacientes com abdome agudo, que não têm história de doença abdominal. </li></ul>American Journal of Roentgenology, Vol 168, 173-178
  43. 46. Abdome Agudo não traumático <ul><ul><li>Apendicite aguda em um homem de 40 anos Radiology 2005 237: 114-122 </li></ul></ul>
  44. 47. Abdome Agudo não traumático <ul><ul><li>Diverticulite aguda em um homem de 60 anos Radiology 2005 237: 114-122 </li></ul></ul>
  45. 48. Abdome Agudo não traumático <ul><ul><li>Obstrução intestinal em um homem de 76 anos Radiology 2005 237: 114-122 </li></ul></ul>
  46. 49. Abdome Agudo não traumático <ul><ul><li>Pancreatite biliar em um homem de 84 anos Radiology 2005 237: 114-122 </li></ul></ul>
  47. 50. <ul><li>Revisão institucional; </li></ul><ul><li>91 pacientes (44 XY, 47 XX; 18-84 anos, idade média de 48,5 anos, ao longo 7 meses de estudo) </li></ul><ul><li>Dor abdominal aguda foram encaminhados pelo departamento de emergência; </li></ul><ul><li>“ 3 visões”: radiografia torácica ereta + abdominal vertical e supina X TC helicoidal imagens com 5 mm a partir do pulmão bases até sínfise púbica sem contraste IV, VO ou VR. </li></ul><ul><ul><li>Radiology 2005 237: 114-122 </li></ul></ul>Abdome Agudo não traumático
  48. 51. <ul><li>CT helicoidal </li></ul><ul><li>Sensibilidade 96,0% </li></ul><ul><li>Especificidade 95,1% </li></ul><ul><li>Precisão 95,6% </li></ul><ul><li>Radiografia </li></ul><ul><li>Sensibilidade 30% </li></ul><ul><li>Especificidade 87% </li></ul><ul><li>Precisão 56% </li></ul><ul><ul><li>Radiology 2005 237: 114-122 </li></ul></ul>Abdome Agudo não traumático
  49. 52. <ul><li>Radiografia é uma técnica insensível em adultos; </li></ul><ul><li>TC helicoidal é uma técnica rigorosa e deve ser considerada como uma alternativa à radiografia. </li></ul><ul><ul><li>Radiology 2005 237: 114-122 </li></ul></ul>Abdome Agudo não traumático
  50. 53. Avaliação da tomografia computadorizada abdomino-pélvica precoce em pacientes com dor abdominal aguda de causa desconhecida: estudo prospectivo randomizado <ul><li>Department of Radiology, University of Cambridge, Addenbrooke's Hospital </li></ul><ul><li>Department of Surgery, Addenbrooke's Hospital, </li></ul>Ng, C. S et al. BMJ 2002;325:1387
  51. 54. <ul><li>Estudo prospectivo randomizado controlado </li></ul><ul><li>Pacientes com dor abdominal aguda </li></ul><ul><li>Admitidos sob os cuidados da equipe cirúrgica sexta das 9 am às 5 pm, de Outubro de 1999 a Setembro de 2000 </li></ul><ul><li>Doentes excluídos: <18 anos de idade, grávidas, ou exigido cirurgia de emergência ( víscera perfurada, apendicite aguda, etc) ou trauma. </li></ul><ul><li>Pacientes com sangramento retal, suspeita ginecológicas transtornos, ou perianal abscessos também foram excluídos. </li></ul>Avaliação da tomografia computadorizada abdomino-pélvica precoce Ng, C. S et al. BMJ 2002;325:1387
  52. 55. Avaliação da tomografia computadorizada abdomino-pélvica precoce <ul><li>Tomografia computadorizada precoce (dentro de 24 horas após a admissão); </li></ul><ul><li>Não foram negados acesso a TC e a outros exames radiológicos se era necessário; </li></ul><ul><li>Pode reduzir a mortalidade e tempo de internação; </li></ul><ul><li>Também pode identificar condições imprevistas e potencialmente sérias complicações. </li></ul>Ng, C. S et al. BMJ 2002;325:1387
  53. 56. Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  54. 57. Abdome Agudo Conduta <ul><li>Dor, defesa e irritação peritoneal; </li></ul><ul><li>Dor abdominal grave e progressiva; </li></ul><ul><li>Dor abdominal + sepse inexplicável; </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  55. 58. Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  56. 59. Abdome Agudo Conduta <ul><li>Dor abdominal + gás livre intracavitário: cirurgia </li></ul><ul><li>Radiografia seriada após colonoscopia? </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  57. 60. Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  58. 61. Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  59. 62. Abdome Agudo Conduta <ul><li>Incerteza diagnóstica: reexaminar em algumas horas </li></ul><ul><li>Se sintomas desaparecerem, revisão em 24h; </li></ul><ul><li>Avaliação difícil: AVC, lesão medula espinhal, uso de corticóides e imunossupressores. </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  60. 63. Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  61. 64. Abdome Agudo Preparo Pré-operatório – Paciente estável <ul><li>SNG; </li></ul><ul><li>Acesso venoso + reposição hídrica; </li></ul><ul><li>SVD; </li></ul><ul><li>Alívio da dor; </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  62. 65. Abdome Agudo Preparo Pré-operatório – Paciente instável <ul><li>SNG; </li></ul><ul><li>Acesso venoso + reposição hídrica; </li></ul><ul><li>SVD – débito urinário satisfatório </li></ul><ul><li>Alívio da dor; </li></ul><ul><li>Antibióticos; </li></ul><ul><li>Estabilização hidroeletrolítica, ácido-base, glicemia; </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
  63. 66. Abdome Agudo Operação – Laparotomia X Laparoscopia <ul><li>Laparotomia </li></ul><ul><li>Múltiplas laparotomias prévias </li></ul><ul><li>Instabilidade hemodinâmica </li></ul><ul><li>Distensão abdominal de vulto </li></ul>Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição

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