Rehabilitación psicosocial en TMS-TMG y condicionantes sociales
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Rehabilitación psicosocial en TMS-TMG y condicionantes sociales

on

  • 2,247 views

 

Statistics

Views

Total Views
2,247
Views on SlideShare
2,001
Embed Views
246

Actions

Likes
0
Downloads
16
Comments
0

2 Embeds 246

http://otrasaludmental.blogspot.com.es 238
http://otrasaludmental.blogspot.com 8

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Rehabilitación psicosocial en TMS-TMG y condicionantes sociales Document Transcript

  • 1. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos gravesy su relación con los condicionantes socialesPABLO PUENTE BALDOMARPsicólogo
  • 2. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes sociales ÍNDICE Pág.Resumen 3Introducción 3El concepto de Trastorno Mental Severo 4Modelo de vulnerabilidad 7Diversidad teórica 11Revisión del concepto de Rehabilitación Psicosocial 14Puntualizaciones del concepto RHPS en microestructuras 16Hermenéutica genérica de las psicosis 20Diagnóstico y subjetivación: un equilibrio difícil 25El lenguaje como principio terapéutico 29Anexo I: Sobre la relación Salud Mental – Exclusión social 34Conclusiones 36Bibliografía 38Ilustración de portada: “Calle desidia”, Andrés Vijande (óleo sobre lienzo, 100 x 100) Página 2Pablo Puente Baldomar
  • 3. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes sociales RESUMEN DEL TRABAJOEn la última década, los avances en la investigación y tratamiento de los Trastornos Mentales Gravesy Severos (TMG/TMS) han sido considerables, y de especial interés en el abordaje terapéuticoobtenido con la intervención combinada de terapias –biológicas, psicológicas y de rehabilitaciónpsicosocial. No obstante, el énfasis actual aún está demasiado centrado en los factores de riesgoconsiderados de tipo sanitario (biológicos y psicológicos).A través de un análisis descriptivo y funcional de los trastornos mentales graves, y desde laperspectiva teórica del modelo de vulnerabilidad, se analizará la eficacia de la rehabilitaciónpsicosocial en la integración de personas afectadas de enfermedad mental grave, orientada en laintensificación de estrategias de actuación desde un enfoque comunitario. Se complementará dichoanálisis con algunos apuntes sobre los cuadros psicóticos, el papel de los profesionales en la saludmental y los condicionantes socio-económicos en la enfermedad. Conceptos claves: Trastorno Mental Severo – Modelo de Vulnerabilidad – Rehabilitación psicosocial - Intervención comunitaria en Salud Mental – Ética profesional y salud mental - INTRODUCCIÓN Serán de provecho para los lectores algunas explicaciones básicas sobre la orientación del presente trabajo. Se desarrolla en el marco de un postgrado de Salud Mental Comunitaria (UNED) y focaliza en los condicionantes sociales vinculados a los trastornos mentales graves y severos. La primera parte, analiza la eficacia de los tratamientos de rehabilitación psicosocial centrados en la comunidad. La segunda mitad del trabajo, reflexiona sobre el papel de los profesionales del ámbito y algunas consideraciones generales sobre las psicosis. El marco que sostiene este trabajo no adhiere a ninguna escuela o corriente teórica de modo exclusivo, pero se apoya, puntualmente, en diversos desarrollos, entre los que cabe mencionar la teoría sistémica, la psiquiatría dinámica, la fenomenología existencial y la corriente del idealismo filosófico. El mencionado contexto le impone al presente trabajo evidentes limitaciones, una de ellas es la imposibilidad de una indagación profunda en materia de etiología y Página 3 desarrollo terapéutico vinculado a los cuadros psicóticos; sin embargo, las referencias Pablo Puente Baldomar
  • 4. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesexistentes en la segunda mitad del trabajo, responden a la necesidad de situar unmarco teórico que responda a un posible desarrollo ulterior.Es relativamente frecuente que las personas que presentan trastornos mentales gravesque se mantengan en el tiempo, tengan dificultades para encontrar el medio adecuadopara mantenerse en condiciones de funcionamiento social similar a otras personas desu entorno. Esto se relaciona con las dificultades para superar situaciones de un“sufrimiento” que paraliza, evolutivamente hablando, manteniéndose en condicionesde difícil lucha por continuar en una posición competitiva frente a las exigencias delambiente.Cuando nuestra situación personal nos ha conducido a situaciones dependientes deotros, lo más habitual es que las soluciones aportadas hayan insistido o insistan enmantener la misma dependencia, en la familia, en hospitales, en “centros detratamiento”, en residencias o en pisos protegidos, al cuidado de otros y,habitualmente, de forma indefinida. Esta “indefinición”, lejos de propiciar laadquisición de independencia y autonomía, refuerza, de manera involuntaria en elmejor de los casos, la dependencia y el asistencialismo.La Rehabilitación Psicosocial (en adelante RHPS), pensada y ejecutada desde unaperspectiva comunitaria, constituye actualmente uno de los encuadres más óptimospara la reincorporación social de personas afectadas con trastorno mental severo.Sobre ésta y otras cuestiones vinculadas, se indagará en este breve ensayo. EL CONCEPTO DE TRASTORNO MENTAL SEVEROEl término Trastorno Mental Severo (TMS) agrupa a los trastornos mentales graves deduración prolongada y que conllevan un grado variable de discapacidad y disfunciónsocial. Es decir, se trata de aquellos Trastornos Mentales Graves (TMG) que hanevolucionado hacia una desestructuración mayor.Si bien el camino está muy avanzado, todavía no se han desarrollado unos criteriosconstantes y homogéneos que definan el Trastorno Mental Severo, pero la definición Página 4Pablo Puente Baldomar
  • 5. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes sociales más consensuada es la que emitió el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987 (NIMH; 1987), que incluye tres dimensiones básicas: • Diagnóstico: Excede el marco del presente trabajo la descripción de los diagnósticos habituales de TMG; sólo a título de resumen, y según los criterios de clasificación internacionales (DSM-IV/APA, ICD-10/OMS) puede indicarse que se incluyen en este grupo: Esquizofrenias, Trastornos delirantes, Trastornos bipolares, Trastornos depresivos recurrentes, Trastornos psicóticos (excluyendo los de etiología orgánica), otros trastornos que aunque no figuren directamente en la categoría de “psicóticos” dependen de otras circunstancias diferentes para la definición del diagnóstico. • Duración: Se ha utilizado como criterio un periodo de dos años de duración de tratamiento -y no de la enfermedad-, ya que es frecuente que exista un periodo premórbido o incluso con sintomatología activa sin tratar, difícil de delimitar en el tiempo e insustancialmente perceptible. • Discapacidad: La presencia de una disfunción moderada o severa del funcionamiento global, medido a través del GAF (Global Assesment of Functioning, APA, 1987), que indica una afectación de moderada a severa del funcionamiento laboral, social y familiar. Esta última dimensión puede analizarse a través de la Clasificación Internacional de Funcionamiento (CIF, OMS 2001), que actualiza los criterios para definir y valorar un funcionamiento integral de las personas, considerando diversas áreas:- El estado de salud- Las alteraciones de funciones y estructuras corporales (discapacidad)- Las limitaciones a la actividad- Las restricciones en la participación- Los factores ambientales- Los factores personales Página 5 Pablo Puente Baldomar
  • 6. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesLas dificultades de las personas afectadas con TMS, no se reducen a unasintomatología puramente psicopatológica, puesto que suelen presentar déficit endistintas áreas vitales que deben ser tenidas en cuenta a la hora de valorar la severidadde la pérdida de desempeño social. Algunas de las carencias fundamentales son: - Déficit en habilidades y capacidades para el manejo autónomo: higiene personal, nutrición adecuada, actividades básicas de la vida diaria (ABVD) gestión del dinero, control y seguimiento sanitario, adhesión al tratamiento, dependencia de terceros, etc. - Déficit de interacción social: pérdida de de redes sociales de apoyo, inadecuado manejo de situaciones sociales, aislamiento, incapacidad de manejar el ocio, incapacidad de disfrutar, falta de motivación e interés, etc. - Déficit de autocontrol: mayor vulnerabilidad a agentes estresores, falta de técnicas de afrontamiento, dificultad en el manejo y control de emociones, etc. - Déficit en el funcionamiento cognitivo: dificultades de atención, percepción, concentración y procesamiento de información, alteraciones del curso y contenido del pensamiento, trastornos del lenguaje, alteración de conciencia, etc. - Déficit en el ámbito laboral: dificultades para acceder y mantenerse en el mundo laboral, lo que supone un obstáculo para la plena integración social y favorece la dependencia económica, la pobreza y marginación.Resulta evidente que estas discapacidades o dificultades interfieren en elfuncionamiento psicosocial y generan serios problemas para el desempeño de los rolessociales, y en interacción con diferentes factores y barreras (estigma, rechazo) originanun riesgo de desventaja social y marginación.Las relaciones están muy influidas tanto por la conducta como por la actitud adoptadapor la persona (consecuencia directa de la sintomatología psicopatológica), y por endegeneran una actitud por parte de “otros” que incrementan las resistencias y lapercepción negativa de la persona afectada. Esta situación genera un circuito deretroalimentación negativa, donde el paciente se defiende de actitudes de otros que Página 6también pueden significarse como defensivas.Pablo Puente Baldomar
  • 7. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes sociales No debemos olvidar que aunque se compartan problemas más o menos comunes, éstos se concretan en cada persona de un modo particular e individualizado en función de la interacción de múltiples factores (biológicos, psicológicos, familiares y sociales) que concurren en la historia y la vida de cada sujeto, así como en función de la atención y servicios que reciben. En todos los casos, la enfermedad mental grave, puede definirse como un constructo en el que se agrupan personas con parecidas dificultades funcionales, resultado de un grupo complejo de variables interrelacionadas, donde se pueden separar factores de riesgo biológico, psicológico y sociológico.- Factores de riesgo biológicos: aunque de manera no completamente aclarada, se atribuye influencia posible a factores infecciosos, traumáticos, tóxicos, y genéticos que pueden afectar al neurodesarrollo temprano. Los factores genéticos están entre los mejor acreditados en estudios sobre patrones de heredabilidad de la enfermedad en gemelos criados en familias de adopción, aunque se ha comprobado que la heredabilidad no es lineal.- Factores de riesgo psicológicos: se reconoce la importancia de factores psicológicos personales en el curso y evolución de la enfermedad (como la “capacidad de afrontamiento” de los síntomas) aunque estos tendrían un papel secundario en el desencadenamiento de la enfermedad.- Factores de riesgo sociales: hay estudios sugieren que factores relacionados con la crianza y el ambiente familiar pueden tener influencia en la expresividad de factores de riesgo (por ejemplo, de determinados factores de riesgo genéticos). Ello puede tener importancia desde el punto de vista de la investigación en modos de prevención. MODELO DE VULNERABILIDAD El Modelo de Vulnerabilidad (Zubin y Spring, 1977) puede dar una clave de la optimización de la RHPS como proceso de intervención, priorizando determinadas variables que suelen carecer de énfasis en otro tipo de enfoques metodológicos. Página 7 Pablo Puente Baldomar
  • 8. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesEl modelo de vulnerabilidad es uno de los más extendidos para describir eldesencadenamiento de la enfermedad mental. En términos generales, postula que lavulnerabilidad de un individuo puede definirse como la predisposición a desarrollar unepisodio psicótico como reacción a una determinada sobre exigencia del ambiente.La hipótesis de la vulnerabilidad asume que el concepto de trastorno mental no implicaun desorden crónico sino un estado latente y continuo de vulnerabilidad a desarrollardicho desorden. Concibe pues a la esquizofrenia y demás cuadros psicóticos comotrastornos episódicos.Dicho modelo se estructura en tres pilares: el ambiente externo, la conducta y el sustratobiológico, considerando que:- Cada sujeto posee un umbral de vulnerabilidad específico (en las tres variablescentrales: biológica, psicológica y sociológica.)- Los acontecimientos vitales estresantes pueden incidir o frustrar dicho umbral yconducir a un episodio psicótico o desestabilizador.Según los postulados del modelo, se comprende que la combinación de factores deriesgo (biológico, psicológico, social) confiere a cada individuo una determinadacapacidad de afrontamiento ante situaciones de estrés (situaciones que generantensión y necesidad de re-adaptación). El ambiente actual de la persona (incluyendotanto factores psicosociales como físicos) desencadena los trastornos, en función de lovulnerable que sea el sujeto a ellos, haciendo que la reacción de la persona a estosesté mediatizada por sus disposiciones biológicas, sus procesos psicológicos básicos(estilo de pensamiento, habilidades de afrontamiento) y sus recursos externos (apoyofamiliar, amigos o la existencia de servicios sociales o sanitarios disponibles, entreotros.) Dichas variables modularían el mejor o peor manejo de las dificultadesaparecidas. Si esos procesos (la vulnerabilidad o disposición personal) y ladisponibilidad de recursos externos no son adecuados o accesibles, el resultado sería eltrastorno psicológico o la aparición de la enfermedad.Falloon (1984) profundiza en su desarrollo teórico y sostiene que cuanto mayor sea elnivel de tensión ambiental que con distintos orígenes soporta la persona, menor Página 8intensidad requerirán los acontecimientos vitales que incidan sobre él para desencadenarPablo Puente Baldomar
  • 9. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesuna experiencia estresante, pues tienen un carácter aditivo. Esto significa que una vezque la suma de ambos da origen al estrés, éste conlleva diversos cambios fisiológicos enel sujeto. Si en el inicio dichas alteraciones no son muy severas pueden conducir asíntomas tales como tensión muscular, ansiedad, trastornos del sueño y del apetito, etc.Estos síntomas, en muchas ocasiones inespecíficos, pueden servir como señales de unainminente exacerbación de la sintomatología psicótica, actuando a modo de pródromos.Efectivamente, si el estrés persiste, el siguiente paso puede ser el de un brote psicótico;éste por sí mismo, aumenta a su vez el estrés para el sujeto, con lo que se crea un círculovicioso por retroalimentación.Los cambios fisiológicos asociados con el estrés pueden ser atenuados por laadministración de psicofarmacología específica (por ej.: neurolépticos.) En este sentido,hay corrientes que afirman el beneficio de administrar ciertas dosis de medicaciónneuroléptica como un efecto profiláctico al enlentecer el impacto de los estresores sobreel paciente, dando un mayor margen de tiempo a poder adoptar otros recursosatenuantes y terapéuticos. Entre éstos se incluyen por ejemplo, la mejora de la capacidadpara la resolución de problemas varios y para sobrellevar la enfermedad, y que ha podidoser alcanzada mediante un método de intervención familiar, que ayuda a reducir el estrésambiental, así como un entrenamiento en habilidades sociales, etc.No obstante, la psicofarmacología como “efecto preventivo” es un encuadre, al menosdebatible cuando no cuestionable; y aunque el presente trabajo excede el contexto de unanálisis al respecto, cabe una sucinta mención sin ninguna intención de socavar el papelfundamental que en la mayoría de casos graves posee la psicofarmacología.La segunda mitad del siglo XX ha sido testigo de cómo millones de personas recibíantratamientos psicofarmacológicos para una lista cada vez más extensa de problemas,desde la tristeza, hasta dificultades de relación, sexuales, fóbicos, etc. “Las empresasfarmacéuticas financian las enfermedades y las promocionan entre los prescriptores ylos consumidores […] El diseño social de enfermedades está siendo sustituido por eldiseño empresarial de enfermedades” (Moynihan, et. Al. 2002). Esta tendencia esactual.Hay estudios (Johnstone, 2000) que reflejan la existencia de campañas de “educación” Página 9patrocinadas por empresas farmacéuticas, con influencias en médicos y hasta enPablo Puente Baldomar
  • 10. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes sociales consejeros de escuelas y padres, con el objetivo de alertar sobre supuestos signos de “psicosis temprana” en niños de edad escolar y la consecuente administración de neurolepticos como dosis “preventivas”. Al margen de lo habitual que resulta encontrar similitudes con “signos psicopatológicos” en actitudes o creencias típicas de niños o adolescentes (telepatía, clarividencia, actividad excesiva, imaginación frondosa, etc.) puede suponer nuevas y terribles consecuencias la sistematización de este tipo de pocedimientos; salvando las distinciones, por otra parte, que supone una psicofarmacología “preventiva” en adultos con respecto a las consecuencias que implica en menores. Se harán referencias puntuales a la cuestión psicofarmacológica en la segunda mitad del presente trabajo. Los factores de riesgo y protección en el Modelo de Vulnerabilidad Retomando la cuestión de los factores de riesgo en el modelo de vulnerabilidad para vincularlos posteriormente con la rehabilitación psicosocial , podemos distinguir, según la bibliografía mayoritaria, los siguientes tipos centrales: Factores bio-genéticos:- Disfunciones a nivel de neurotransmisores- Disfunciones cognitivas- Bajo umbral autonómico a estímulos aversivos- Personalidad con rasgos esquizoides / psicóticos Factores individuales / personales:- Inadecuada, escasa o nula adhesión al tratamiento psicofarmacológico- Consumo de sustancias tóxicas- Carencia de recursos y habilidades de afrontamiento y tolerancia a la frustración Factores medioambientales/sociales: Página 10- Sucesión de acontecimientos vitales estresantes Pablo Puente Baldomar
  • 11. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes sociales- Alta emoción expresada en el grupo socio-familiar de referencia- Sobre exigencias del medio socio familiar / laboral- Factores económicos de subsistencia Considerando los factores de riesgo anteriormente mencionados, se deduce que los factores protectores están directamente vinculados con la potenciación y recursos del espectro contrario. En este trabajo nos centraremos en los factores protectores vinculados a las áreas individual/personal y social, entendiéndolo como elemento principal para una rehabilitación psicosocial. DIVERSIDAD TEÓRICA La enfermedad mental y la conducta que se aleja de la norma han sido explicadas sucesiva y alternativamente por diversas disciplinas y líneas teóricas, aunque indudablemente sobresalen dos: la psiquiatría y la psicología. Sobre el discernimiento del carácter normativo nos centraremos más adelante, en el apartado posterior vinculado a subjetivación. Pero es preciso reflexionar sobre la diversidad teórica y metodológica en el ámbito de la salud mental. Cada enfoque o corriente, desde sus bases científicas, ha descrito y teorizado sobre ese constructo tan vasto como misterioso que podríamos definir, de un modo un tanto ambiguo: “mente”. Un abanico tan amplio de supuestos entre los que caben presupuestos varios: orgánicos, biológicos, genéticos, químicos, farmacológicos, conductuales, psicológicos, meta-psicológicos, pedagógicos, sociológicos, entre otros, de una amplia y variada lista. Si deseáramos inventariar las diversas líneas de trabajo en el ámbito de la salud mental (y nos centráramos sólo en la psiquiatría y la psicología), encontraríamos un extenso catálogo que algunos denominan de “tipo extremo” (Guimón, J.; 2004) dadas las diferencias radicalmente opuestas de tan variadas escuelas. Por ubicar estereotipadamente y a modo ejemplar esta idea, podríamos situar en un extremo a las Página 11 actividades que centran su objeto de estudio e intervención en el cerebro humano, con escasa consideración al ambiente que lo circunda. En el otro extremo, podríamos señalar Pablo Puente Baldomar
  • 12. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialeslas concepciones centradas exclusivamente en los fenómenos sociales, ignorando orechazando variables psicológicas o biológicas. Desde luego, esta especie de “bipolaridadteórica” es artificiosa y sería sorprendente que alguna escuela psicológica o psiquiátricase adhiriera a una posición exclusiva y tan extremista.En esa escala arbitraria (por genérica) que hemos planteado, podríamos situar, cercana auno de los extremos, la corriente más biologicista y organicista de la psiquiatría (con unsospechoso papel protagónico de la psicofarmacología), y avanzando en esa tipología nosiríamos encontrando, por ejemplo, con la neuropsicología, las corrientes conductistasreduccionistas y la psicología cognitiva; más allá, las corrientes psicodinámicas yfenomenológicas y las doctrinas de relaciones interpersonales, para ir acercándonos alotro polo más social, donde ubicaríamos la escuela sistémica y la terapia familiar, o losabordajes de la denominada “antipsiquiatría”, que rechazan el axioma del “enfermomental”, situando la patología alienante en la sociedad (Laing, 1967; y otros). Resultaevidente, frente a tan extensa diversidad, la dificultad de unificación de criterios.Una historia de las corrientes terapéuticas sería una empresa harto extensa y no es elpresente trabajo el contexto para ese desarrollo. Lo que es innegable es que el “objeto”de la salud mental, debido a su amplitud, contiene diversidad de teorías, que dan lugar ala formación de modelos conceptuales, que si hubiera que resumirlos de modo grosero,podríamos hacerlo en tres enfoques fundamentales según su incidencia teórica: modelomédico, modelo psicológico y modelo social.De todos los existentes, nos centraremos, en esta primera parte, en un enfoquepredominantemente social, la Rehabilitación Psicosocial (RHPS) como un posible abordajeterapéutico-comunitario, y dentro de él daremos predominio a los condicionantessociales que lo componen y afectan.La Rehabilitación Psicosocial en Salud Mental es un proceso de intervención quepretende facilitar a personas afectadas por enfermedad mental el logro del máximofuncionamiento independiente posible en la comunidad (Herranz, M., 2009).Hablar de este modelo, impone la necesidad de resumir una ideología que propició uncambio de mentalidad en la intervención de la salud mental en la población: el modelode Atención Comunitaria. El movimiento comunitario se forjó en Estados Unidos, en Página 12las décadas del sesenta y setenta, y se extendió muy rápido -y de diversos modos- aPablo Puente Baldomar
  • 13. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesmuchos otros países occidentales. Nació como una necesidad de reforma estructural ycuestionamiento explícito de los enfoques psiquiátricos y psicológicos tradicionales,portando en su seno, como uno de sus estandartes fundamentales, la des-institucionalización, un término que será emblemático, de allí en adelante, paraentender los enfoques integrales de este tipo de actuaciones en salud mental.Es posible mencionar algunos de los factores que propiciaron este movimiento y otros,que en la misma línea ideológica han ido originándose más tarde. La primera cuestiónse basa en el rechazo al hospital psiquiátrico como modo de segregación y controlsocial, basado en el “hospitalismo” y otras cronicidades generadas, en la ampliación dela psicofarmacología que hace innecesarios ese tipo de dispositivos psiquiátricos comocontroladores de la sintomatología, y en los costes económicos (notablementeinferiores en recursos del tipo comunitario comparados con los hospitalarios).En el fondo de la cuestión se encontraba la necesidad de un cambio en lasconcepciones clásicas de salud y enfermedad mental, que estaban sostenidas desde elmodelo bio-médico, donde la posición organicista como explicación etiológica erapreponderante.Por último, como gérmenes previos al proceso de des-institucionalización, debetenerse en cuenta el ambiente proclive al cambio social, propio de la ebulliciónideológica de las décadas del sesenta y setenta y la responsabilidad social depsicólogos, psiquiatras, sociólogos, pedagogos, filósofos, etc., dada la evidencia de larelación directa entre pobreza, clase social y enfermedad mental.Todos estos factores antes mencionados se vieron reforzados por el crecimiento deuna sensibilidad diferente en el abordaje de la salud mental, lo que constituyó el yaemblemático movimiento anti psiquiátrico. Paradójicamente, no puede afirmarse quehaya sido un movimiento articulado y organizado, puesto que no había uniformidad ensus posturas, pero compartían un rechazo hacia las formas terapéuticas basadasexclusivamente en la farmacología y la hospitalización. Sus exponentes individualesmás conocidos, han sido Laing, Cooper, Basaglia y Szasz, entre otros iniciadores y otrosmuchos más que se sumaron progresivamente.Fue necesario este prólogo, puesto que los modelos de salud mental comunitaria, y enconcreto el de Rehabilitación Psicosocial que se describirá a continuación, bebieron de Página 13Pablo Puente Baldomar
  • 14. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesesas diversas fuentes, planteando la potente determinación del trastorno mental porel entorno social de la persona. REVISIÓN DEL CONCEPTO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIALEl modelo RHPS abarca diferentes “espacios” de intervención y distintos agentes oactores intervinientes –en primer lugar la propia persona afectada-, y el objetivoúltimo de su terapéutica es la reintegración o reincorporación social de la persona alambiente que considere como propio, potenciando su capacidad de adaptación a éste.A pesar de lo sencillo que puede aparentar a nivel teórico, es un proceso arduo, lento,no lineal y muy complejo.Sería honesto partir de la base de las muchas limitaciones que existen para considerara la RHPS como un proceso total y bien definido, puesto que actualmente no lo es. Enmuchos casos, no es más (aunque ni menos) que una actuación con la mejor voluntadpara brindar alojamiento, apoyo y actividades ocupacionales a los pacientes máscrónicos, que también suelen ser los más desfavorecidos socialmente. “El abuso deltérmino ‘comunitario’, en contraposición a lo ‘hospitalario’, ha permitido el desarrollode múltiples dispositivos ineficaces e ineficientes (…) con actuaciones más basadas enla benevolencia y los cuidados generales que en una asistencia técnicamente correcta ybasada en la evidencia” (Uriarte, J., 2009)Puede afirmarse que los procesos de RHPS han mejorado en gran medida lascondiciones de vida de las personas con enfermedades mentales graves, pero aún nosencontramos muy lejos de una orientación comunitaria genuinamente integral. Faltauna prevención y educación centradas en la comunidad, ya que la aceptación de unamentalidad comunitaria no es lo mismo que su aplicación, lo que se refleja en lasescasas medidas emprendidas con vistas a una reinserción efectiva (dichas carencias,se resaltan en el terreno laboral). Sin que se emprendan formalmente medidasefectivas en los ámbitos básicos necesarios para la intervención con una persona, laorientación comunitaria podría quedar expresada únicamente en la evitación del Página 14ingreso hospitalario del enfermo psicótico, dejando sin abordaje el resto del itinerario.Pablo Puente Baldomar
  • 15. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes sociales Por esta razón se vuelve imprescindible dotar a la RHPS vinculada al ámbito comunitario, de un marco teórico definido y sostenible con herramientas y recursos objetivos a la vez que eficientes para la intervención. Todo proceso rehabilitador de este tipo, debe tener una población a la que se dirige, en el caso del presente trabajo, personas afectadas con Trastornos Mentales Graves o Severos, que encuentran su autonomía gravemente mermada por una serie de restricciones, ya mencionadas en la primera parte. Partiendo de esta base, los objetivos específicos que deberán tenerse en cuenta son:- Inserción social e integración en la comunidad- Estabilización clínica; recuperación cognitiva y funcional- Logro máximo de autonomía e independencia posible en áreas básicas (ABVD)- Responsabilización en decisiones, actos y consecuencias- Control emocional y manejo de relaciones interpersonales Dentro del marco de un itinerario socio-sanitario clásico, la secuencia de intervención –muy resumida- suele comenzar en el tratamiento psiquiátrico, pasando por la evaluación de necesidades, el tratamiento rehabilitador en dispositivos adaptados a dichas necesidades, la búsqueda de programas residenciales alternativos y la adquisición de herramientas básicas, ocupacionales, laborales, sociales, etc. Un indicador general de resultados en un programa de RHPS es el grado de funcionamiento adquirido e integración social, además de la remisión o control de la sitomatología persistente. Muchos autores acuerdan que el eje vertebrador de este tipo de intervenciones es el tratamiento farmacológico, ya que sin la estabilización clínica no es posible la realización de ningún programa adaptado. Como se ha manifestado anteriormente, se comprende que el tratamiento farmacológico es un eje fundamental, pero no se adhiere a la teoría de ubicarlo como punto central del proceso, considerando que el eje que motoriza la rehabilitación es un conjunto de variables, entre las que se ubican la intervención socio-pedagógica, la terapia psicológica y el tratamiento farmacológico Página 15 cuando corresponde. No se comprende una cuestión de jerarquías en este proceso. Pablo Puente Baldomar
  • 16. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes sociales Existen diversos modelos de intervención en RHPS que, si bien mantienen los supuestos anteriormente mencionados, se diferencian entre sí por procedimientos organizativos y enfatizando determinados principios básicos y marcos teóricos. Podemos mencionar dos grandes grupos:- Modelo de Provisión y Organización de Servicios, entre los que caben el modelo de Gestión de casos, el Hospitalario y el centrado en la Comunidad.- Modelo de Intervención o Tratamiento Psicosocial, en el que están integradas las intervenciones psicosociales familiares, los entrenamientos en habilidades sociales, las terapias psicológicas y los programas ocupacionales. Como ejemplo, a continuación, nos ceñiremos a un modelo específico de Rehabilitación Psicosocial centrado en la atención comunitaria, a partir de dispositivos de viviendas tuteladas. PUNTUALIZACIONES DEL CONCEPTO DE RHPS EN MICRO ESTRUCTURAS Desde una perspectiva puramente práctica, se ha podido comprobar que la RHPS es un modelo óptimo para la intervención en personas con TMS. Sin embargo, existen muchas dificultades para lograr una definición que no sea mucho más que conceptos generales si entendemos que en la intervención puntual con cada persona el trabajo se debe plantear casi de un modo artesanal. No obstante, se pueden destacar algunas cuestiones que no suelen estar siempre presentes en un proceso rehabilitador clásico. La RHPS obtiene mayor éxito terapéutico (y de integración social) en la medida en que se aleja de cualquier contexto institucionalizador. Uno de los enfoques con mejores resultados ha demostrado ser los dispositivos de viviendas tuteladas, de carácter compartido. Este tipo de recursos de alojamiento deben cumplir con determinadas características básicas que potencien niveles comunitarios de integración; la primera y fundamental es encontrarse insertos en la comunidad, con acceso normalizado a todo Página 16 tipo de recursos ciudadanos. Pablo Puente Baldomar
  • 17. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes sociales Se entiende a la vivienda como el motor central o el elemento básico de la RHPS desde un punto de vista práctico, si comprendemos que ese contexto, nuevo y personal, permitirá el establecimiento de otras coordenadas vitales en la persona, diferentes de las que estaba acostumbrada. La vivienda (y por ende la convivencia como vínculo necesario) potencia una serie de factores centrales en la evolución individual y social, que pueden sostenerse a través de diversos modelos teóricos:- Reconocimiento y aceptación del otro (modelos primarios de socialización)- Comunicación (modelos de autoafirmación personal y grupal)- Interacción (modelos de dinámicas vinculares)- Consenso de intereses (modelos políticos y económicos)- Autocuidado (modelos de salud y seguridad)- Responsabilidad del entorno (modelos medioambientales)- Responsabilidad individual (modelos de autonomía) A través de la convivencia en un espacio propio se establece un sistema de variables relacionales en permanente ajuste que permiten la indagación personal del sujeto y su papel dentro del grupo, como una muestra en pequeña escala respecto de las macro dinámicas comunitarias. Es fundamental la definición de la intervención desde un enfoque socio-pedagógico y no sanitario. Esto no quiere reducir o minimizar el impacto del tratamiento clínico, sino todo lo contrario. Puesto que los tratamientos psiquiátricos y psicológicos son fundamentales en el seguimiento y rehabilitación de personas con TMS, es necesario establecer dos espacios diferenciados, si lo que se pretende es normalizar las situaciones vitales y dar a cada ámbito su nivel de relevancia. Cualquier ciudadano que por determinadas razones quiera consultar con los servicios sanitarios debe dirigirse a ellos, porque lo habitual es que éstos no intervengan desde su hogar. El mismo planteamiento debe aplicarse a las viviendas tuteladas, puesto que constituyen el marco de referencia del “hogar” para las personas que residen en ellas. La separación metodológica mencionada (sanitaria/socio-pedagógica) favorece un contexto normalizado dentro de las viviendas, a personas, en muchos casos, Página 17 habituadas a la indiferenciación de contextos, o en donde el ámbito sanitario está Pablo Puente Baldomar
  • 18. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesdemasiado presente, de modo explícito o implícito. Es conveniente que estadiferenciación pueda cristalizarse, con especial interés, en la elección de losprofesionales que intervengan en el programa de RHPS, dentro de un proceso deselección que incluya titulaciones formativas vinculadas con la educación, la pedagogíay el ámbito social en general. De este modo, la intervención práctica cotidiana,adquiere un marcado sesgo social.Otro elemento importante en un programa de RHPS es la temporalidad de la estancia.Es un aspecto clave establecer tiempos limitados en la estancia de las personas, porejemplo, períodos semestrales prorrogables, pero con un final pautado. Latemporalidad pre-determinada no es un detalle arbitrario, y aunque a priori puedaparecer obstaculizador, contribuye a dos factores decisivos: por un lado, incide en laresponsabilidad y el compromiso del usuario que accede al programa, generando unaimplicación en un trabajo intenso que en gran parte dependerá de la propia persona y,por otro lado, exige a los profesionales que intervienen en el proceso rehabilitador eldesempeño de la máxima eficacia y eficiencia posible en la consecución de objetivos,mediante el planteamiento, ejecución y seguimiento de un plan individualizado quedeberá ser evaluado por procesos. Es positiva, tanto para los usuarios como para losprofesionales, la temporización del itinerario, en la medida en que es un factorestructurante para todos los agentes que intervienen en el proceso. Ubicar un “final”para un trabajo, ayuda a todos los participantes a centrarse en los objetivos.Paralelamente, la temporalidad de la estancia en una primera fase de la intervención,es un factor que contibuye a la evitación de la cronicidad, tendencia muy habitual de lamayoría de instituciones vinculadas al tratamiento residencial en salud mental y quetiene acostumbradas a muchas personas usuarias de este tipo de servicios a unaespecie de acomodación pasiva a las instituciones, con las consecuencias iatrogénicasque ello produce.Otro factor importante a considerar es el papel de la familia en este nuevo contexto.Estadísticamente, las familias que conviven con personas afectadas de enfermedadmental (especialmente cuando se trata de patologías graves) manifiestan dinámicasrelacionales muy complejas, niveles altos de emoción expresada, falta de informacióny herramientas para un desenvolvimiento óptimo y, en muchos casos, rechazo, miedo Página 18o prejuicios respecto de la enfermedad, que finalmente conforman el corolario dePablo Puente Baldomar
  • 19. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes sociales emociones vinculadas a una impotencia de “no saber qué hacer.” Es muy habitual identificar la potenciación o proliferación de la problemática de la persona afectada por una dinámica familiar inadecuada que se convierte en un círculo vicioso para todos los integrantes del grupo. Con este panorama, las viviendas tuteladas se pueden convertir en una gran oportunidad de un cambio radical, primero para la persona y luego para su familia. Son claras las estadísticas al respecto: la personas afectadas con TMS que separan la convivencia de un círculo familiar conflictivo, logran mayor autonomía para la toma de sus decisiones y sobre la responsabilidad de sus consecuencias, al tiempo que mejora notablemente la relación familiar al establecerse desde otro lugar (físico y psíquico.) En este sentido, es paradigmáticamente positivo el papel que juega el “espacio geográfico” y la “separación”, para la persona y para su familia. Dejando de lado las características más estructurales ya mencionadas, debemos centrarnos en las de orden metodológico y teórico. Se comprende que en un proceso típico de RHPS podemos definir, de un modo muy suscinto, tres objetivos generales de la intervención:- Promoción de la autonomía individual- Inserción e integración social- Des-institucionalización y des-estigmatización Estos tres grandes grupos, obviamente interrelacionados, se consituyen en piedras angulares para un trabajo destinado a la adquisición o potenciación de determinadas competencias, entre las que destacan las personales (nuevos aprendizajes y formas de asimilación, mecanismos de defensa, manejo de límites y control emocional, etc.), las prácticas (gestión de actividades de vida diaria, domésticas, higiénicas, sanitarias, económicas, etc.) y las sociales (dinámicas vinculares de convivencia, establecimiento de redes sociales, etc.). En todo momento, se debe favorecer la implicación de la persona en el proceso terapéutico. El trabajo, sustentado en un tutelaje de intensidad acorde a las necesidades y Página 19 fortalezas de la persona, se basa en un asesoramiento, apoyo, acompañamiento y Pablo Puente Baldomar
  • 20. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialessupervisión en los distintos ámbitos del itinerario planteado. Por ello, una de lasherramientas básicas será un plan individualizado de apoyo o de rehabilitación(PIA/PIR) que definirá, consensuadamente con el usuario, los objetivos planteados a finde ser evaluados en un período determinado con sus respectivos indicadores.Aunque en todo proceso de RHPS, desde una metodología basada en la rehabilitacióncognitiva se persiga un resultado práctico general, a saber, el logro de condicionesóptimas para el desenvolvimiento en actividades cotidianas, la importancia del aspectoafectivo es central. El descubrimiento de la libertad, la autoconciencia y laresponsabilidad es lo que lleva a la persona a “romper” las ataduras de lasdependencias a las que estaba habituada. Es decir, no se trata tanto de cambiar unaserie de conductas y comportamientos para volverlos socialmente competentes, sinode catalizar un proceso de introyección que anule ese vaciamiento vital, dandocontinuidad, utilidad, cohesión y un sentido a la propia existencia. Si únicamenteponderamos el proceso cognitivo, tal vez logremos eficientes resultados en lacapacidad de realización de secuencias adecuadas, pero muy probablemente noqueden integradas en un esquema de referencia personal. Más bien, son lasexperiencias afectivas las que asegurarán la asimilación de esos aprendizajes. “Larehabilitación no constituye sólo un modelo para adquirir competencias técnicas, sinoque se delinea principalmente como el momento fundamental para el despertaremotivo del paciente” (Tarí, A., 2012)Por último, debe ponerse de relevancia la coordinación consensuada con los serviciosespecializados de Salud Mental como una estrategia necesaria e imprescindible entodo momento del itinerario (la separación planteada anteriormente es funcional parapropiciar un entorno normalizado, pero evidentemente ambos equipos, el terapéuticoy el comunitario, deben encontarse en estrecha relación). HERMENÉUTICA GENÉRICA DE LAS PSICOSISLa primera diferencia radical entre los cuadros psicóticos y otros trastornos mentales, Página 20se apoya en la variación vincular con la realidad; mientras en cuadros de carácter másneurótico el síntoma es producto de un conflicto interno (diferencia de intereses entrePablo Puente Baldomar
  • 21. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesel yo y otros deseos contravenidos por la cultura o las normas), en las manifestacionespsicóticas la perturbación se produce entre el yo y el mundo exterior. En ambos casos,el estallido suele tener una etiología común, la frustración por el incumplimiento deimpulsos o deseos. Sin embargo, el procedimiento es muy diverso y las consecuenciasopuestas: en cuadros no psicóticos, el yo asume la frustración impuesta por el mundoexterno y sus normas, al precio de reprimir lo que hubiera querido expresar,apareciendo como síntoma, el sustituto de aquella expresión. En las psicosis, encambio, el yo es doblegado por el conflicto, se desmorona la construcción del mundointerno y es necesario edificar un nuevo mundo (el delirio, es el ejemplo porantonomasia de esa reconstrucción). Claro que en este caso el resultado supone laexpulsión del yo de la realidad consensuada.El síntoma, en los cuadros de tipo neurótico, supone sofocar un deseo o impulso enfunción del apremio de la realidad objetiva, y ello significa un alejamiento de dicharealidad, ya que produce una formación reactiva para saldar el conflicto (ritualesobsesivos, fobias, síntomas psicosomáticos, por ejemplo). El resultado final es laevitación, al modo de huida, de un trozo de la realidad, mediante el síntoma instalado.En las psicosis, en cambio, no alcanza con ese procedimiento de sustitución, sino queel yo se retira de un fragmento de la realidad. La complejidad, en este caso, es que esadesmentida inicial, continúa en una fase activa de reconstrucción (el trabajo del delirio,por ejemplo).A pesar de que las diferencias poseen suficiente peso, es conveniente amenguar latajante distinción entre las psicosis y otros cuadros. Al fin y al cabo, en unos como enotros, el conflicto con la realidad objetiva se produce; cierto que en los casos depsicosis, la solución parece ser su reemplazo por otra nueva. Pero en ambascircunstancias el sujeto se segmenta, se divide; sólo que en los cuadros psicóticos esafragmentación es radical. Se trata siempre del yo, del ser del sujeto en cuestión, queexpresa legítimamente su displacer o incapacidad de adaptarse a una realidad.No podremos indagar a fondo los mecanismos psíquicos por los cuales el sujeto llega aesos derroteros, pues a los fines de este ensayo, interesa menos centrarse enprocedimientos técnicos que en el fondo hermenéutico de los diversos enfoques en la Página 21atención a los cuadros psicóticos graves.Pablo Puente Baldomar
  • 22. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesMuchas teorías plantearon una imposibilidad de principios en el estudio de la mentehumana: la de conocernos a nosotros mismos completamente. Este hecho se hamaterializado a través de diversas nociones entre las que destacan “inconsciente”,“escisión del yo”, “represión”, “pérdida de realidad”, “despersonalización”, entreotras. La cuestión, más allá de los nombres, introduce la existencia de un espacio queno depende de la voluntad, y que ha podido configurar una herida narcisista en lahistoria del pensamiento científico occidental. Pero más subversivo aún, es suponerque ese saber no-consciente se encuentra en la persona sufriente y no en elprofesional, lo que supone otra ruptura con el sistema tradicional psiquiátrico; queademás es un aspecto nuclear, puesto que implica que el centro de la terapia debegirar en torno a la historia particular del consultante y no al diagnóstico, que es unsaber supuesto por otros.Otro punto de quiebre que incorporan algunas teorías, es el concepto de realidadpsíquica. Es una noción extremadamente rica y extensa, que puede resumirse delsiguiente modo: la realidad, en tanto ente arbitrario pero consensuado, es solamenteuna abstracción de poco interés en el proceso terapéutico. El desarrollo teóricodemuestra que la “realidad”, en términos psicológicos, es una construcción subjetiva ycomo tal, independiente y única en cada cual. Es evidente que a un nivel macro socialcompartimos una serie de códigos culturales que nos sirven de guía dentro de lacomunidad, pero eso no significa que compartamos una realidad interna de tipomental, por decirlo de algún modo; más bien, significa que nos adaptamos, mejor opeor, a las imposiciones y permisos que se establecen en todo tipo de formacióncultural, como una meta necesaria para vivir en sociedad; pacto o compromiso entrelos deseos más internos y las coacciones necesarias que la cultura impone para unacivilizada socialización.Por ello, el concepto de realidad psíquica debe analizarse en los efectos subjetivos. Nosirve de nada constatar si el contenido del pensamiento de una persona,aparentemente delirante -por ejemplo, “creerse un enviado divino” o “tener poderestelepáticos”- está basado en hechos reales o no; lo que importa es qué efectos poseepara la persona que lo cree, y si se sostiene desde una lógica interna, entonces, almenos en ese momento, es real. Esto no supone otorgarle a dichos contenidos un Página 22crédito que potencie los desajustes adaptativos, pero debemos contar con esosPablo Puente Baldomar
  • 23. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialespensamientos si se pretende una genuina modificación subjetiva, puesto que algo de laverdad de ese ser subyace en su discurso.Esto último nos conmina hacia su consecuencia directa: la verdad y la certeza quedansometidas a una continua tela de juicio (en la misma línea de los presupuestossocráticos y baconianos) y, en última instancia, carecen de interés, ya que, como se hamencionado antes, importa menos si tal o cual construcción mental ha ocurrido deverdad, que los efectos que posee en el sujeto. Claro está que dicha concepción exigela tolerancia del profesional a “no saber” (la famosa acepción de Nicolás de Cusa,docta ignorancia), ya que si gran parte de la “verdad” de cada psicosis anida en elconsultante, el terapeuta –en principio- sólo puede jugar un papel de semblante,soportando la ignorancia de no saber. Primacía del discurso de la persona (de lapalabra) como la materia prima ineludible y fundamental en todo el proceso; lo quesupone una marcada diferencia metodológica con algunas de las teorías dominantes.No se trata de volver a un supuesto estadio previo de normalidad perdida. De ahí quela “cura” no puede ser entendida en los mismos términos en que la plantea el discursomédico. Desde un punto de vista más existencial, el significado (y no la causa) hay quebuscarlo en la experiencia relacional que estableció la persona en su desarrollobiográfico. Se trata de una búsqueda que aspira a llegar a lo que está detrás delsíntoma o de la expresión fenomenológica de la supuesta perturbación psíquica.Hay numerosos estudios que actualmente desestiman la idea de un tratamiento en elque desaparezca todo vestigio de la psicosis. Esta idea puede suponer un escándalo, sinos ceñimos a las técnicas y tratamientos de corte puramente conductual, ydeberíamos estar atentos a ello, ya que aquí aparece lo que podría llamarse, si sepermite el neologismo, el peligro de la normopatía. La pretensión de eliminar todosíntoma psicótico como quien barre un suelo, supondría, entre otras cosas, eliminartambién la base de una estructura sobre la que necesariamente hay que trabajar, laúnica base de trabajo con la que se cuenta, en el inicio, para llegar “un poco más allá”de su re-construcción.Esa es la razón, paradójica, por la que la dirección del tratamiento no debería estarencaminada al levantamiento inmediato del síntoma sin más consecuencias (propio demuchas de las psicoterapias de enfoques más biologistas y conductuales), aunque esto Página 23cause un sufrimiento que en muchos casos debe ser atemperado necesariamente paraPablo Puente Baldomar
  • 24. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialescualquier trabajo posterior. La necesidad de frustración es un estímulo genuino para eldesarrollo de cualquier avance y mejoría. En definitiva, el síntoma es una expresión derebelión, de lucha de los impulsos internos contra la realidad exterior, como semencionó anteriormente.El proceso terapéutico implica una des-ilusión del yo ideal; un trabajo con ese “yodividido” que proponía Ronald Laing. Esto, en las estructuras psicóticas, requiere unesfuerzo empático y transferencial por fuera de la interpretación puramente técnica.Cuando la perturbación logra tales niveles de intensidad que obstaculizan cualquierproceso terapéutico, la primera acción es la de transformarse –el profesional- enrecipiente y filtro del discurso caótico, para devolver algunos significantes que calmenese estado, que puedan reordenar algo de ese caos. Pero esa devolución, debe hacerseen la misma clave del discurso del consultante, con los riesgos que ello implica.El problema respecto a un posible tratamiento de las psicosis no reside en los "factorescuantitativos"; se puede inferir que lo que impide levantar el peso del trastornopsicótico tiene que ver con el problema de Arquímedes al no poder mover la Tierra: esmuy difícil encontrar un punto de apoyo donde fijar la palanca. En las psicosis,efectivamente, falla un punto de apoyo (la realidad objetiva ha sido negada y se hacreado otra), por lo que la intervención puede ser de suplencia: dar un punto de apoyoal yo psicótico, para establecer las bases de una transferencia necesaria que posibiliteel marco para un trabajo terapéutico de re-construcción.No debemos confundir la deseable extinción de la sintomatología psicótica con eleclipse total de la psicosis. El tratamiento debería apuntar a utilizar la propiaestructura para encontrar una mejor acomodación de la persona en el entorno y unalivio del desasosiego que determinadas vivencias le han producido; pero eso nosignifica que debamos hacer pasar a las personas por el estrecho pasillo de los cánonesque estructuran nuestra normalidad. Confrontar a la persona con tremendasexigencias, es decir, con lo que a nosotros como profesionales nos parece deseable,tiene muchas probabilidades de agudizar un cuadro psicopatológico, y además de unerror es un procedimiento cruel.Por ello en las psicosis, el primer paso, antes que cualquier explicación etiológica, es lacomprensión. Cuando buscamos la causa (en el sentido más positivista), buscamos una Página 24explicación, por lo que podemos suponer procesos neuroquímicos, metabólicos,Pablo Puente Baldomar
  • 25. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesneurocerebrales, etc. Pero esta reflexión, aunque sea útil a otros efectos, no nos dicenada del contenido, que es independiente de la causa, entendida en ese sentido tanlineal. La comprensión de un delirio, por ejemplo, sólo es accesible a través de untránsito complejo por el laberinto biográfico de la persona que lo padece, no a travésde un escáner. Apagar ese contenido con fármacos (cuando la estabilización se haconseguido) o disfrazarlo con rígidas pautas conductuales, nos aleja de la esencia de lapersona.No es necesario ni suficiente alucinar, delirar o atravesar estados de profundadespersonalización para encontrarse cercano a la estructura psicótica. De ahí el riesgoque el DSM-IV comporta cuando excluye el término "esquizofrénico" y proponesustituirlo por el de "individuo con esquizofrenia". Tal vez ninguno de los dos es eladecuado, pero el problema latente en el concepto imperante de "individuo conesquizofrenia" puede suponer que dicha persona va a ser tratada por quienes adhierena la ideología de esta nomenclatura como siendo esquizofrénica con todas las letras;como si la esquizofrenia desplegara las mismas características en las personas que lapadecen. De este modo, el tratamiento puede tender a erradicar indiscriminadamentelos síntomas característicos del trastorno, sin diferenciar el abordaje en función de laestructura base de la personalidad. Por ello se ha utilizado el plural cuando nos hemosreferido a las psicosis. Por ello, también, es imprescindible debatir sobre la utilidad ylos efectos de los diagnósticos.En estas situaciones queda en evidencia cierta inutilidad de las clasificaciones, ya queno parecen aportar datos relevantes respecto de los problemas y las posiblessoluciones; su aporte se reduce a un espectro descriptivo que, por genérico, pierde devista la trama individual de la persona. Pero no se trata de rechazar los diagnósticos sinmás, ya que la situación es más compleja, como veremos a continuación. DIAGNÓSTICO Y SUBJETIVACIÓN: UN EQUILIBRIO DIFÍCILLa adopción de criterios estadísticos para definir lo “normal” de lo “anormal” en el Página 25ámbito de la psicopatología, se origina de un modo formal a partir del siglo XIX. Suhistoria de desarrollo excede el marco de este trabajo. No obstante, nos interesaPablo Puente Baldomar
  • 26. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesmencionar que el presupuesto en el que se fundamentan y sostienen dichos criteriosestadísticos descansa en la distribución de una gama de conductas de la poblacióngeneral, lo que supone que dependiendo de la posición en un punto determinado deesa curva conductual, un individuo puede ser considerado normal o anormal, siempreen relación a otro parámetro, que suele ser la frecuencia de la mayoría. Es evidenteque este criterio no es suficiente para clasificar una conducta de patológica; un niñoque desarrolla altas capacidades intelectuales, no tiene porqué desarrollar untrastorno psicopatológico, aunque su condición infrecuente pertenezca a una marcadaminoría. Más bien es el peso del consenso social y cultural adoptado el que define laanormalidad en un contexto y tiempo determinado.Dicho lo anterior, ya se ha mencionado que en el ámbito de la salud mental convivendiferentes modelos de pensar e intervenir en los trastornos mentales. Esta ampliadiversidad puede constituir en la práctica cotidiana una fuente de conflictos entre losprofesionales. Desde teorizar la etiología hasta desarrollar el tratamiento, hayenfoques teóricos y desarrollos de intervención muy diferentes. Esta situación,naturalmente genera cierta polémica y confusión, pero no es tan negativa si se tieneen consideración la perspectiva plural.Corremos el riesgo de que las polémicas cesen en un futuro no muy lejano. Se avanzaa bastante velocidad hacia un modelo único, supuestamente científico, basado en laevaluación y evidencia explícita y observable, en los protocolos y diagnósticos fijos, enla relación directa y dura de un nexo inextricable entre diagnósticos y farmacología. Siesta tendencia continúa afianzándose en esta suerte de ficción científica, llegará elmomento en que sólo será validado el modelo adaptado a estos criterios; el problemaes que dichos modelos no han demostrado ser mejores que otros que quedaránexcluidos de una salud mental, ya para entonces uniformada y sin más profesionales“aptos” que psiquiatras y psicólogos que adhieran al método “oficial”.A pesar de que los profesionales sabemos que no pensamos lo mismo sobre el enigmade las psicosis y de su tratamiento, en el horizonte acecha una cuestión insoslayable: eldebate genera crecimiento porque mantiene en tensión la búsqueda y la investigación.Indudablemente, de la forma en cómo entendamos los interrogantes, se derivarácómo concebiremos el método. Pero la falta de teorías unificadas, en absoluto opaca Página 26Pablo Puente Baldomar
  • 27. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesel entusiasmo y la inquieta curiosidad profesional por comprender una forma humanatan particular, como las psicosis.En la clínica diaria, nos encontramos con personas que han sorteado sus dificultadespsicopatológicas y han podido desarrollar una vida bastante plena a nivel personal,formativo y laboral. Hay otras, en cambio, que no han podido hacerlo, por verseobstaculizadas gravemente por la enfermedad mental. Cada situación es diversa; setrata de ver en cada caso cuáles son los problemas y analizar con la persona la mejorforma de sortearlos, de encontrar con cada uno el abordaje más óptimo para supsicosis. Una solución que ha de ser singular, pues detrás de cada paranoia oesquizofrenia hay alguien distinto. Por ello debemos tener mucho cuidado con eldiagnóstico, ya que puede borrar esas diferencias esenciales y hacernos creer que unamisma etiqueta hace iguales a las personas que la padecen; esto jamás es así, y muchomenos en el ámbito de los “trastornos mentales”. Al fin de cuentas, cada cual serelaciona con sus síntomas y responde a ellos de diferente manera e influido ycondicionado por su propia historia. Este hecho clínico perfectamente constatado,rechaza una concepción estandarizada del tratamiento. La estrategia, lejos deconformar un parámetro, debe dirigirse a rescatar la particularidad de cada personapara encontrar el mejor modo de convivir consigo misma.Sin embargo, no cabe duda que las clasificaciones constituyen un lenguaje común, uncódigo compartido que adquiere significación entre el grupo que lo utiliza, y estehecho no es negativo, puesto que permite la transmisión de contenidos comprensiblesde una cantidad importante de información resumida en conceptos claves. Pero laherramienta se convierte en obstáculo cuando dichos contenidos se generalizantrayendo consigo la grave negligencia de uniformar la subjetividad.Ir más allá del diagnóstico no significa prescindir de él, pero debería ser una obligaciónética no convertirlo en el destino de la persona. Llegar a la conclusión de que unpaciente padece un trastorno bipolar, no se traduce en un saber especial sobre sucircunstancia vital, ni significa que tengamos alguna clave fundamental para esaintervención. Ir “más allá del diagnóstico” apuesta por la singularidad, por lo que hacemás peculiar a cada persona, por aquello que nos diferencia a pesar de ese artefactoartificial y unificador, que es el diagnóstico psiquiátrico y/o psicológico, ya que no sólo Página 27Pablo Puente Baldomar
  • 28. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialeslimita al que lo lleva “puesto”, sino también al profesional, porque le estrecha elcampo posible de innovación terapéutica.La escucha paciente (es decir, un posicionamiento de respeto y dedicación) hacia esematerial enigmático de los cuadros psicóticos es, al fin de cuentas, un abordajehumanista, y ello sólo se puede lograr cuando el profesional se coloca fuera del criterioprejuicioso de estar frente a una persona que ha perdido el juicio.El reencuentro con la esencia humana de una persona que se expresa en una lenguapsicótica, solo es posible cuando el otro interlocutor se permite una apertura de suspropios registros, y se atreve a internarse, con delicadeza y respeto, en las certezas (larigidez de las psicosis) que causan sufrimiento, sin olvidar que dichas certezas son losmecanismos logrados por esa persona para subsistir en un mundo que ha modificadosu sentido.Foucault señalaba que "en los hospitales la farmacología ya ha transformado las salasde agitados en grandes acuarios tibios", y esto lo escribía hace cuarenta años...Tremenda metáfora la de los peces de ojos vacíos que deambulan silenciosamente ysin destino. Aunque es notorio que esa escena ya no es válida en nuestra época actualporque el enfermo mental ya no es esclavo de las cadenas reales, ha pagado el preciode la des-subjetivación, y este carácter alienante no es exclusivo de los trastornosmentales ni producto de la farmacología, sino que se expande de modosimplícitamente inocuos en cada persona adaptada a un sistema acostumbrado acuestionamientos triviales, a intencionadas distracciones que nos mantienen flotandoplácidamente en la superficie de las cosas.Bajo el peso de la densa atmósfera del nuevo milenio ya no se reivindica lasubjetividad, ni siquiera la cartesiana. El borramiento subjetivo se acentúa a medidaque se impone la globalización social y económica, inevitable en apariencia. Espertinente preguntarse sobre las nuevas formas que se están forjando (o imponiendo)silenciosamente dentro del paradigma oficial de la enfermedad mental.En el contexto de los efectos subjetivos de un diagnóstico psiquiátrico, siemprepodremos recordar las consecuencias del conocido experimento de Rosenthal (1973),donde la asignación de una categoría diagnóstica psiquiátrica a una persona la Página 28predisponía a ser tratada conforme a dicha etiqueta, con independencia de confirmarPablo Puente Baldomar
  • 29. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialeso desestimar la enfermedad, es decir, con independencia de la conducta objetiva delsujeto. Esto se denominó efecto de autocumplimiento, y más tarde Paul Watzlawick lotradujo en la teoría de la profecía autocumplida. Si bien se cuestionó la metodología deesa experiencia desde los estratos oficiales, ello no impugna la validez general de laidea.En las últimas décadas, la psicopatología se centró demasiado en mantener vigorosasrelaciones con los saberes más positivos, al coste de dejar de lado el diálogo con lasciencias humanas de corte más social. EL LENGUAJE COMO PRINCIPIO PSICOTERAPÉUTICOLa utilización de la palabra, como elemento del lenguaje, tiene, al menos, dosvertientes fundamentales en el enfoque psicoterapéutico que se encuentraninterrelacionadas: una es técnica y la otra es ética. La primera nos acerca a lautilización de los recursos verbales como herramienta, a la idea de un universolingüísticamente constituido que nos precede. La segunda vertiente, la ética, se anclaen el respeto por el contenido subjetivo, más allá de su entendimiento; es un acto depleno derecho y libertad de expresión.Desde la filosofía de Hume y James, pasando por la clínica psicodinámica, la terapiasistémica, la fenomenología existencial o algunos autores del movimientoantipsiquiátrico, entre tantos otros, se han analizado las psicosis desde un conceptoprimordial: la división del yo como un ser escindido (esto es evidente en los cuadrospsicóticos, pero constituye una condición humana que no es exclusiva de aquellos).Uno de los nombres de esa división es el síntoma, que desde un punto de vistadinámico o sistémico, es un conflicto mental entre una idea inconciliable que lapersona conserva (aunque no sea consciente de ella) y la coacción de la realidad;puede deducirse que el resultado de ese conflicto de representaciones mentales creauna formación de compromiso que podemos llamar síntoma. Estas corrientesentienden que existe un saber en la sintomatología, un saber en el delirio; y aunque Página 29ese saber no sea consciente y se exprese de diversos modos, su canal privilegiado es lapalabra, por ello se plantea que el sujeto es, también, efecto del lenguaje.Pablo Puente Baldomar
  • 30. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesMuchas veces los profesionales hacemos una “escucha literal” del discurso delconsultante sin percatarnos de esa limitación. Las psicosis hablan, esto es evidente,en otro lenguaje, que tiene mucho de poético, metafórico, simbólico y encriptado. Siintentamos traducir ese lenguaje a otro léxico, digamos normativo, evidentementeconvertimos esas palabras en un discurso pobre e insensible, y al sacarlo del contextoperdemos valiosas posibilidades de comprensión.Los recursos del lenguaje en cuanto a su expresión contienen una amplia gama detransformaciones posibles, desde la connotación, ritmo, tono y expresividad, hastaotros más técnicos y específicos como la paradoja, la hipérbole, la polisemia, lametáfora y metonimia, la sinécdoque, entre muchas otras. Las manifestaciones dellenguaje psicótico (esquizofasia, verbigeración, glosolalia, manierismos, aliteración,neologismos, etc.) tienen también un carácter creativo, aunque no puedeparangonarse a la faceta artística por carecer de volición yoica. Más bien es unaimposición dolorosa, pero no es de ninguna manera un acto de “habla vacía”, sino unintento de restitución a partir de un desmoronamiento de una realidad antesincuestionada.Más allá del enunciado, hay un pensamiento que vive en el lenguaje que habla. Esto noimpide reconocer que el psicótico se encuentra naufragando en un océano depalabras, atravesado por un automatismo lingüístico exasperante; pero, tal vez, porencontrarse en las cuevas subterráneas de las palabras, se transforma en inventor deotros pensamientos, de un nuevo lenguaje. No sin angustia. Bajo esta premisa, nopodemos admitir que la voz del psicótico hable sin saber lo que dice.“El orador, nunca demuestra, sino que muestra; sabe que el lenguaje abre la ventana(…) pero también no es más que un estancamiento luego del silencio del deseo (…) Ellenguaje no revela, hace señas.” (Quignard, P., 2006)¿Por qué la relevancia terapéutica de la palabra? La palabra nos precede, en ununiverso hablado que ya tiene un lugar antes que nosotros. No hay mejor posibilidadde acercarnos al contenido (no a la causa) de la psicosis sino es a través de la palabra,descontando que el apoyo afectivo y de suplencia mencionado anteriormente suponenel primer paso de una intervención de esta índole. Página 30Pablo Puente Baldomar
  • 31. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesA pesar de haber logrado beneficiosos avances en tantas áreas, subrepticiamentehemos perdido de vista el respeto por la palabra de la persona que nos consultapadeciendo un sufrimiento psíquico. No es infrecuente observar este hecho en elproceso diagnóstico clásico. Supongamos un ejemplo de una persona que, sinpródromos evidentes, acude a consulta muy preocupado porque ha oído las dosúltimas noches, antes de acostarse, unas voces que le revelaban el secreto para laurgente salvación del mundo; una tarea que el aludido debe considerar con muchacautela dada la presencia encubierta de grupos malignos que conspiran contra él; porello las voces le encomiendan una misión al respecto, que él luego describe con unalógica interna incuestionable.En el marco de un proceso clásico, el primer momento es la observación y ladescripción que se expresa en la anamnesis, donde el psiquiatra o psicólogo escribirán,por ejemplo, “el paciente comunica que oye una voz que…”. Bien, hasta aquí laobservación fenomenológica; pero luego, en la misma línea de continuidad, elprofesional elaborará una hipótesis psicopatológica, donde probablemente concluiráque el paciente padece un trastorno en el contenido del pensamiento y sufrealucinaciones auditivas (alteraciones de la percepción). Finalmente, dicha elaboración,conducirá a la clasificación nosológica donde orientará el diagnóstico, posiblemente,hacia una psicosis esquizofrénica paranoide.Evidentemente, el primer momento se trata de un registro, bastante objetivo, de unacomunicación verbal. El segundo, en cambio, introduce razonamientos y conclusionesbasadas en conocimientos psicopatológicos, en función de la alteración de la normarespecto del contenido del pensamiento y de las experiencias perceptivas que lapersona relata. El tercer momento, secuencia lógica del anterior, corresponde a laclasificación diagnóstica diferencial, según los criterios generalmente aceptados por lacomunidad psiquátrica y psicológica. La culminación de este proceso puede crear lafalsa impresión de que la situación ha quedado causalmente explicada, a niveletiológico. Pero se incurriría de ese modo en una tautología: igualmente puedeexplicarse que el paciente delira y alucina porque es esquizofrénico, como que esesquizofrénico porque delira y alucina. Lo que parece incontrastable son los hechos.Las hipótesis, en cambio, son arbitrarias como podrían serlo otras. “El problema radica Página 31en la aplicación de un modelo diagnóstico de tipo médico a un problema que no esPablo Puente Baldomar
  • 32. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesmédico, al menos en el concepto científico-natural que suele dominar la medicina ennuestra cultura” (Hernández Espinosa, V., 2008). La explicación en términos de causa-efecto tiende a ignorar la significación del sentido de las psicosis, como experienciashumanas. De ese modo corremos el grave peligro de tratar los fenómenos psicológicosinternos de la misma forma que los materiales del mundo externo, excluyendo laamplia gama de factores personales-biográficos que condicionan esos significados,motivaciones y construcciones del mundo. Por ello, numerosos autores proponen uncuarto momento, la comprensión, como una coyuntura biográfica y conceptual que dasentido al entendimiento de esa situación. Causa y etiología forman la perspectiva dela explicación causal; significado y motivación, la de la comprensión psicológica. Perola explicación y la comprensión no son incompatibles, sino, por el contrario, secomplementan en un análisis integral de la intervención. Sin embargo, la clínicacotidiana suele olvidar esa premisa.Hubo una época en que los psiquiatras le dedicaban mucho más tiempo a la palabraproveniente de la “locura”. Séglas, Pinel, Kraepelin, Bleuler, Clèrambault, Jaspers,entre otros, a pesar de los condicionantes de su tiempo y de sus propias limitaciones(que no fueron pocas), se esforzaron en detallar una clínica sutil donde el acentoestaba puesto en las particularidades, en lo que podríamos llamar, con cierta licenciapoética, la “clínica del detalle”. La psiquiatría del siglo XX no lo entendió de esamanera y cambió radicalmente el camino; empecinados en la inutilidad de la escucha,crearon algunos de los métodos más terribles y menos comprensibles de la historia dela psiquiatría. Ya en el último cuarto de ese siglo aquellos métodos aberrantes estabanen desuso, pero la supuesta eficacia de los psicofármacos y las nuevas formas deexigencia científica en los métodos de la psiquiatría y la psicología comenzaban aimponerse con fuerza. Actualmente, la mayoría de las técnicas y terapéuticasvinculadas a la salud mental han barrido con aquel trabajo artesanal y dedicado de losorígenes. Hoy, en demasiados casos, la palabra del consultante ha perdido valor einterés, a pesar de que ésa es la única palabra que singulariza su padecimiento. Laclínica se ha degradado a una especie de puzzle en el que debe encajarse el síntomaadecuado a una grilla de clasificación de síndromes (DSM, CIE), para transformarse encolecciones de síntomas que quitan al cuadro todo relieve subjetivo; aunque, eso sí, se Página 32Pablo Puente Baldomar
  • 33. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesacomoda mejor a una proyección estadística que permite una elección casi automáticadel fármaco.No faltará quien vea en estas líneas una declaración romántica e inocente sobre lalocura, desmereciendo los avances “tan fundamentales” que se han conseguido en elámbito clínico psiquiátrico y psicológico; sin embargo, se está lejos de sostener esaposición utópica e irreal. Tales logros, muchos de ellos ciertamente fundamentales,deben tener un corolario efectivo en el tratamiento de las personas que nos consultan;pero si no es así, es perverso calificarlos de “avances fundamentales”. En la actualidad,la alteración psicótica sigue considerándose crónica; la rigidez de la vida anímica delpsicótico continúa presidiendo sus modos de relación; el componente narcisista de sumundo libidinal permanece impermeable a la palabra “normal”. Y por otra parte, ni elconocimiento de la acción de las hormonas, ni el de los neurotransmisores, ni el delgenoma humano, han servido para erradicar el fenómeno psicótico ni para definir sucausa.Enfatizar el elemento del lenguaje en la terapia, implica redefinir la figura delprofesional de turno, desde una ética humanista. Los profesionales que trabajamos enel llamado ámbito de la intervención social tenemos presente casi siempre muchasherramientas teóricas y prácticas a la hora de la intervención. Sin embargo, conrespecto a las herramientas éticas, esa disponibilidad muchas veces es notablementemenor, cuando no brilla por su ausencia, en los peores casos.Podemos optar por partir de determinados principios metodológicos que guíennuestra actuación: capacidad de interacción consensuada, evitación de rolesjerárquicos en la relación terapéutica, elaboración de metas concretas y realistas,acentuación de las fortalezas individuales, transparencia en la comunicación dentro dela relación “profesional-usuario”, empatía y comprensión, y algunas otras máselementales. Este cuidado puede evitarnos caer en prácticas violentas. Quieroreferirme, por ejemplo, a cierta intolerancia de los profesionales de la salud mentalfrente a las personas que atendemos. Es una tendencia, casi siempre involuntaria y,por ende, sin intencionalidad consciente, pero posee efectos reales y negativos en laintervención. Es posible que no nos demos cuenta que se ejerce violencia cada vez que Página 33se re-significa el discurso de un paciente sin atender a sus propias palabras o a lasPablo Puente Baldomar
  • 34. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesrelaciones que éste hace de su padecer, o cuando se codifican rígidamente lossíntomas según determinadas tablas de clasificación, o cuando sus opiniones no sontenidas en consideración “por su propio bien”, o cuando utilizamos la expresión“resistente a los tratamientos” en pacientes cuyos efectos de la medicación soninestables o nulos (casi un eufemismo que sirve para ocultar la falta de eficacia dedeterminados fármacos o determinados profesionales, situando el problema en lapersona). Muchas veces estas “violencias” evidencian un mecanismo de defensa antenuestra propia frustración como profesionales; impotencia por no saber qué hacerpara cambiar una situación.El respeto genuino -no como una impostura profesional- por las particularidades decada sujeto, supone que los “profesionales” que realizamos alguna labor terapéuticamantengamos siempre presente un ejercicio de empatía y comprensión intelectualprofunda de cada situación; supone también la obligación ética de no adaptarpersonas a un contexto determinado, sino ayudarlas, mediante diversos métodos aintegrar sus peculiaridades en el día a día de su vida, lo que implica un trabajo arduopor todas las partes que componen esa relación vincular; tarea mucho más difícil, sinduda, que eliminar determinadas actitudes a través de técnicas conductuales ofármacos, que inhiben o esconden la posibilidad de expresión del malestar, y por lotanto dejan la página en blanco sin posibilidades de poder escribir algo nuevo.La enfermedad mental, mucho más que otras circunstancias personales, puedepropiciar un campo fecundo para un maltrato profesional, la mayoría de vecesencubierto. Donde hay poder (o un saber que se propone incuestionable, que es lomismo) queda un campo sembrado para el maltrato y la impunidad. Y existe elsupuesto cultural que permite que los “enfermos” no se sientan autorizados a frenaresas normas de abuso. Desde esta perspectiva es muy fácil causar daños. Anexo I: SOBRE LA RELACIÓN SALUD MENTAL-EXCLUSIÓN SOCIALA modo de anexo al presente trabajo, es obligado aludir a un factor central en Página 34cualquier tipo de intervención: la relación directa entre pobreza y salud mental.Pablo Puente Baldomar
  • 35. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesConocer la situación social de las personas es tan importante como conocer susituación médica, porque las necesidades sociales están directamente relacionadas conel empeoramiento de la salud poblacional, como muchas investigaciones demuestran.Es evidente la tendencia, en el ámbito más “científico” de la salud mental, a relegar ominimizar las circunstancias que suponen pertencer a un grupo socio-económicamentevulnerable, a favor de un hincapié, muchas veces excesivo, en la relevancia de losfactores bio-genéticos. Las circunstancias socio-económicas juegan un papel centraldentro de un proceso real de integración social.Son abrumadoras las pruebas que demuestran que la exclusión social es un factor,entre otros, causante de cuadros psicóticos. Evidentemente, hay otras circunstanciasque generan consecuencias psicológicas además de ser pobre, como por ejemplo, sermiembro de una minoría étnica en una sociedad racista, ser mujer en una sociedadmarcadamente patriarcal, ser gay o lesbiana en una sociedad homofóbica, entre otrasnumerosas situaciones que podrían señalarse. Y aunque por sí solas no logren generarel desencadenamiento de un trastorno mental, en cualquiera de ellas, el factoreconómico y sociológico es altamente relevante, dado el condicionante que genera.El sistema capitalista actual se desarrolla desde un nuevo marco financiero que tienehoy, a diferencia de otras décadas, características especialmente perversas, entre lasque destacan: a) globalización empresarial, “multinacionalización” de las empresas; b)concentración y desproporcionalidad absoluta del control de la actividad económicamundial; c) “virtualización”de la economía especulativa en manos de los mercados dedivisas; d) incremento de la desigualdad (Talarn, 2007). Estas variables suponen “unarealidad que evidencia que la riqueza de unos pocos se basa en la miseria de otrosmuchos” (Kapuscìnski, 2004).Conviene atender a ciertas estadísticas al respecto en el ámbito de la salud mental.Históricamente, los hospitales psiquiátricos han estado predominantemente ocupadospor gente pobre. En la actualidad –y con especial referencia a los TMG/TMS- elporcentaje de atención en los servicios públicos de salud mental continúa siendo muyalto con relación directa a una franja de población económicamente muy deprimida(una estadística diferente la conformarían otro tipo de trastornos, como losdepresivos, narcisistas, límites, de ansiedad, sexuales, obsesivos, etc., no vinculados Página 35directamente con los TMS.)Pablo Puente Baldomar
  • 36. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesSe comprende que no será éste el contexto para el desarrollo de un análisis de laincidencia económica en la salud mental, pero debe mencionarse la innegableinfluencia que ejerce en la población que se atiende en dichos servicios. Pretender quelos pobres no experimentan más tensión que otros que no lo son, o que, si laexperimentan, es una variable que poco o nada tiene que ver con su “enfermedadmental”, es científica y éticamente indefendible.Dificilmente se logre una rehabilitación psicosocial óptima si la persona no cuenta conapoyos socio-familiares, si no tiene vivienda ni empleo estable o si percibe ingresos demenos de cuatrocientos euros, por mencionar algunas circunstancias que poco o nadatienen que ver con una psicopatología. Desde este punto de vista, el concepto clásicode “enfermedad mental” se pone seriamente en tela de juicio en cada vez más casos.Fácilmente podríamos llegar a la conclusión de que para un bienestar físico ypsicológico “suele ser mucho más decisivo el código postal que el código genético”(Robert Wood Johnson Foundation, 2012). *** CONCLUSIONESAutogestión y responsabilidad son dos palabras claves para la autonomía, en lo que serefiere a la enfermedad mental grave. Muchos intelectuales contemporáneosrelevantes –entre ellos destacó Michel Foucault- han demostrado que las institucionescontienen en su esencia un formato inadecuado para la socialización de las personas(medidas de vigilancia, vínculos de dependencia, normativas rígidas, y otros métodosmás o menos coercitivos.) Actualmente, el efecto “institucionalizador” no es tanevidente como antaño, pero continúa presente en la base de muchas concepciones enla atención sobre la enfermedad mental.Es evidente la necesidad de un cambio sustancial de modelo, que en distintos sitios delmundo está empezando a llevarse a cabo desde no hace mucho tiempo. En esta línea,y como alternativa eficaz a la institución tradicional, se afianzan lo que podríamos Página 36denominar microestructuras residenciales, viviendas con apoyo y acompañamientoPablo Puente Baldomar
  • 37. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialessocial dentro de un proceso flexible, adaptado a los elementos significativosindividuales y atendiendo a las circunstancias cambiantes de cada persona.Dentro de dicho modelo, que propugna una intervención autonómica y no asistencial,tiene un carácter cada vez más relevante la Rehabilitación Psicosocial. No obstante, suenfoque de desarrollo suele enfatizar más los aspectos clínico-sanitarios y/o lostécnicos-cognitivos. En el presente trabajo se ha propuesto un marco que potencieotras líneas de intervención basadas en la socialización comunitaria, que tenga porprincipios, un distanciamiento óptimo del modelo bio-médico para evitar lasconsecuencias cronificadoras e institucionalizantes en las personas, mediantedispositivos de viviendas compartidas con determinadas especificades (tiempo deestancia limitado, continuación en una fase de mayor autonomía en viviendas dealquiler, autogestión, re-formulación del vínculo familiar y equipo técnico profesionalvinculado más al ámbito social que al sanitario.) Este tipo de dispositivos seconstituyen en núcleo vital –y afectivo- para la rehabilitación de personas.Se han mencionado también, dos factores destacados en el proceso. Por un lado, lanecesaria revisión del concepto de enfermedad mental vinculado al modelo devulnerabilidad, reforzando los condicionantes socio-económicos, que influyendirectamente en la salud psíquica de la población. Por otro lado, el papel de losprofesionales (y de la psicofarmacología) como agentes posibilitadores de cambios yno como instrumentos de un sistema de saber (poder) que causa devastadores efectosde dependencia en personas altamente vulnerables.Se ha pretendido exponer las posibles ventajas de algunos elementos de rehabilitaciónpsicosocial en el tratamiento de algunos cuadros psicóticos graves, y dicha pretensiónse agota en ese punto; no tiene intenciones de defender la competencia y supremacíade unas teorías por sobre otras; en tal caso, eso sí, se ha inclinado a enfatizar el valorprimordial de la palabra y de la posición humanista del profesional en cualquierenfoque terapéutico y comunitario vinculado al tratamiento de la enfermedad mental. Página 37Pablo Puente Baldomar
  • 38. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes sociales BIBLIOGRAFÍABasaglia, F. (1972) ¿Psiquiatría o ideología de la locura? Cuadernos Anagrama, BarcelonaBelloch, A. (2008) Manual de psicopatología (vol. I) Ed. Interamericana, MadridBerger, P. y Luckmann, T. (1999) “La construcción social de la realidad” Paidós, Buenos AiresCañamares, J. M. (2010)“Trastorno mental grave. Esquizofrenia” Bibliografía UNEDEtxeberría, X. (2010) “La alternativa existencial ética”, Bibliografía UNEDFernández Bruno, M. y Gabay, P. (2003) “Rehabilitación psiquiátrica y reinserción social depersonas con trastorno mental grave” Polemos, Buenos AiresFisch, R. y Schlanger, K. (2002) “Cambiando lo incambiable” Herder, BarcelonaFoucault, M. (2005)“Los anormales” Fondo de Cultura Económica, Buenos Aires-(2006) “Historia de la locura en la época clásica” Fondo de Cultura Económica, BarcelonaFreud, S. (1940) “La escisión del yo en el proceso defensivo”. Amorrortu, Buenos AiresGuimón, J. (2004) “Eficacia de las terapias en salud mental” Desclée de Brouwer, BilbaoHernández Espinosa, V. (2008) “Las psicosis”. Paidós, BarcelonaHernanz, M. (2009) “Modelos de intervención en rehabilitación psicosocial” UNEDJohnstone, L. (2000) “Users and abusers of psychiatry” Routeledge, LondonKapuscìnski, R. (2004) “El mundo de hoy”. Anagrama, BarcelonaLaing, R. (1967) “The politics of experience and the bird of paradise” Penguin Books, UK.-(1978) “El yo dividido”. Fondo de cultura económica, MadridLombardi, G. (2001) “Clínica de las psicosis”. Atuel, Buenos AiresMinuchin, S. (1982) “Familias y terapia familiar” Gedisa, BarcelonaMoynihan, R.,et.al. (2002) “Selling sickness: the pharmaceutical industry and diseasemongering”. British Medical Journal (324:886-90 / Londres)Pacheco Borrella, G. (1994) “Modelo de vulnerabilidad en salud mental” Programa deformación continuada, ESMD, Jerez de la FronteraQuignard, P. (2006) “Retórica especulativa: ensayos”. Cuenco de plata, Buenos AiresRobert Wood Johnson Foundation. American Medical News, 2-1-2012 Página 38Pablo Puente Baldomar
  • 39. La Rehabilitación Psicosocial en cuadros psicóticos graves y su relación con los condicionantes socialesRosen, G. (1974) “Locura y sociedad. Sociología histórica de la enfermedad mental” AlianzaEditorial, BarcelonaRuiz Esparza, J. M. (2010) “El acompañamiento en la vida cotidiana”, Bibliografía UNEDSaforcada, E. (1999) “Psicología sanitaria” Paidós, Buenos AiresSzasz, T. (2008) “El mito de la enfermedad mental” Paidós, Buenos AiresTalarn, A. (comp.) (2007)“Globalización y salud mental” Herder, BarcelonaTarí, A. (2008) “Psicosis y grupalidad” Bibliografía UNEDTizón, J. L. (1992) “Atención primaria en salud mental” DoymaUriarte, J. J. (2009) “Evaluación en rehabilitación” FEARP, Bibliografía UNEDVázquez, C. y Muñoz, M. (2004) “Entrevista diagnóstica en salud mental” Síntesis, MadridWatzlawick, P. (1990) “La realidad inventada”. Gedisa, Barcelona Página 39Pablo Puente Baldomar