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  • 1. Leucemias Pablo Hernández Castillo Pediatría
  • 2. • Tumores malignos más frecuentes en la infancia, representan un 41% de todas las neoplasias malignas en niños menores de 15 años.
  • 3. • La Leucemia linfoblástica aguda (LLA) supone el 77% de los casos de leucemia infantil, la mieloide aguda (LMA) un 11%, la mieloide crónica (LCM) un 2-3% y la mieloide crónica juvenil (LMCJ) de 1- 2%. El 7-9% corresponde a leucemias agudas o crónicas que no se ajustan a las definiciones.
  • 4. Es un grupo de enfermedades malignasen las que trastornos genéticos de unadeterminada célula hematopoyética danlugar a una proliferación clonal de células.La progenie de estas células muestra unaventaja de crecimiento sobre loselementos celulares normales por unamayor velocidad de proliferación, por lamenor incidencia de apoptosis espontáneao por ambos mecanismos.
  • 5. La consecuencia es una interrupción dela función medular normal y, en último término, una insuficiencia medular.
  • 6. Leucemia Linfoblástica aguda
  • 7. Fue el primer cáncer Es un grupo heterogéneodiseminado que se de neoplasias malignasdemostró curable y por ello con distintas alteracionesha representado el modelo genéticas que determinande neoplasia para un comportamiento clínicodeterminar los principios y una respuesta alde diagnóstico, pronóstico tratamiento variables.y tratamiento del cáncer.
  • 8. Epidemiología
  • 9. Ligeramente más frecuentes en varones. Este pico de incidencia e observó hace décadas en niños de raza blanca de países con un nivel socioeconómico elevado y se ha confirmado recientemente en la población negra. Afecta con mayor frecuencia a niños con trastornos cromosómicos, como el síndrome de Down, síndrome de Bloom, ataxia-telangiectasia y síndrome de Fanconi.Cuando un gemelo enferma el riesgo que presenta un gemelo idéntico superaal de la población general y puede llegar a ser del 100% cuando la enfermedadse diagnostica durante el primer año de vida y los gemelos son monocoriónicos.
  • 10. Etiopatogenia• La clasificación depende de las células malignas en la médula ósea en un intento de determinar su morfología, fenotipo, las características de sus marcadores de membrana y sus rasgos moleculares y citogenéticos.
  • 11. Por lo general la morfología basta para diagnosticar la enfermedad, pero las demás pruebas son esenciales para clasificarla y para la elección del tratamiento más adecuado.
  • 12. Existe una variante que debe distinguirse anivel morfológico y es la L3 de la clasificaciónFranco-americano-británica (FAB). LaLeucemia de linfocitos B maduros. Leucemiade tipo Burkitt.
  • 13. Fenotípicamente los marcadores de membrana cerca de un 85% de las LLA deriva de progenitores de las células B, un 15% deriva de las células T.. En un pequeño porcentaje se caracteriza por tener mercadores de superficie tanto linfoides como mieloides
  • 14. Manifestaciones Clínicas• Suele presentarse de forma inesperada y relativamente rápido.
  • 15. Anorexia Fatiga Irritabilidad Febrícula Intermitente Dolor óseo o articular (extremidades inferiores)
  • 16. • Los pacientes refieren antecedentes de infección respiratoria de vías altas en los 1-2 meses previos y, con menor frecuencia síntomas de varios meses de evolución, que se suelen localizar a nivel articular óseo y que pueden caracterizarse por tumefacción articular
  • 17. A medida que la enfermedad progresa, aparecen:Recuento Leucocitarioinferior a50,000/micras litrodefine un riesgomedio. Riesgo alto los niños mayores de 10 años o con un recuento leucocitario inicial superior a 50 000/ml.
  • 18. Los lactantes con LLA y los niños que presentantrastornos cromosómicos específicos como t (9:22)o t (4,11), tienen un riesgo mayor a recidiva a pesardel tratamiento intensivo.La mayoría de los niños con LLA se tratan enensayos clínicos realizados por grupos cooperativosnacionales o internacionales.
  • 19. • El tratamiento inicial busca la erradicación de las células leucémicas de la médula ósea y se denomina: inducción de la remisión
  • 20. • En esta fase, la duración del tratamiento suele ser de 4 semanas e incluye la administración de: • vincristina una vez a la semana • un corticoide como dexametasona o prednisona • dosis repetidas de L-asparaginasa nativa • o una dosis única de una preparación de L- asparaginasa de larga duración.También se puede administrar citarabina o metotrexato por vía intratecal o ambos compuestos.
  • 21. • Los pacientes considerados de alto riesgo reciben una dosis semanal de daunomicina. Este tratamiento consigue la remisión en el 98% de los pacientes, definida como la persistencia de menos del 5% de blastos en la médula y la normalización casi total del número de plaquetas y neutrófilos a las 4 o 5 semanas de tratamiento.
  • 22. Se suele administrar quimioterapiaintratecal en el momento del diagnósticoy otra adicional durante la inducción.
  • 23. La segunda fase del tratamiento se centra en el SNC, para tratar de evitar posibles recidivas posteriores a este nivel. La quimioterapia intratecal se administra de forma repetida mediante punción lumbar mientras se realiza una quimioterapia invasiva a nivel sistémico. Pacientes con factores deEste tratamiento reduce riesgo de recidiva deben serel riesgo de recidiva sometidos a radioterapiaposterior en el SNC a craneoespinalmenos del 5%.
  • 24. • Inducida la remisión, se incluye la administración de varios fármacos durante 14 a 28 semanas.
  • 25. • Los enfermos reciben una dosis diaria mercaptopurina y una semanal de metotrexato, que se asocian a dosis intermitentes de vincristina y un corticoide.
  • 26. • Este periodo se denomina: Fase de mantenimiento y dura de 2-3 años, en función del protocolo elegido.
  • 27. • En la translocación t (9; 22) cromosoma Filadelfia, se puede realizar un trasplante de médula ósea durante la primera remisión.
  • 28. • El principal factor que condiciona una mala evolución es la recidiva de la enfermedad. • Se produce en el 15-20% de los pacientes y se asocia a complicaciones más graves, sobre todo cuando se produce en la fase terminal del tratamiento o al poco tiempo de completarlo. • Debe tratarse con quimioterapia intensiva con fármacos que no han sido administrados antes, seguida de un trasplante alogénico de células madre.
  • 29. Pacientes con recidivas en el SNC suelen presentar signos y síntomas de Hipertensión Intracraneal y también parálisis aisladas de pares craneales. Tratamiento incluye medicación intratecal y radioterapia craneoespinal. También se debe realizar quimioterapia sistémica a cuasia de mayor recidiva medular existente en estos casos. Diagnóstico se confirma con facilidad mediante la demostración de células leucémicas en el LCR y rara vezLa mayoría de los pacientes en los con técnicas de imagen. que la recidiva se limita al SNC tienen una buena evolución
  • 30. • Recidiva testicular en el 1-2% de losvarones con LLA después de terminar el tratamiento.
  • 31. Cuidados de Soporte• Los enfermos con una gran carga tumoral pueden presentar síndrome de lisis tumoral al inicio del tratamiento.
  • 32. • La quimioterapia suele causar una mielosupresión considerable, que puede requerir transfusiones de eritrocitos y de plaquetas y siempre tiene un elevado índice de sospecha de sepsis en un niño neutropénico, ante lo cual debe iniciar tratamiento antimicrobiano empírico agresivo.
  • 33. Resulta fundamental disponer de un equipo de profesionalesLos pacientes deben implicados en el recibir tratamiento cuidado de los niños profiláctico de El éxito del con cáncer, expertos neumonía por tratamiento ha en la resolución de los Pneumocystis carinii determinado que la múltiples problemas durante la LLA deje de ser una que se puedanquimioterapia y varios enfermedad crónica plantear parameses después de su disminuir así las finalización. complicaciones y conseguir un resultado óptimo
  • 34. Pronóstico• Supervivencia supera el 80% de los niños a los 5 años.• El factor más importante es la elección del tratamiento adecuado en función del riesgo, que depende del tipo de LLA, del estudio de la enfermedad, de la edad del paciente y de la velocidad de respuesta al tratamiento inicial.
  • 35. Características de unpronóstico negativo: Edad inferior a 1 año o superior a 10 en el momento del diagnóstico Recuento leucocitario superior a 100 000/ml Trastornos Respuesta lenta del cromosómicos tratamiento inicial (hipodiploidía, cromosom a Filadelfia, t(4;11) )
  • 36. Pronóstico positivo Respuesta rápida al tratamiento Hiperdiploidía Reordenamiento de los genes TEL/AML1
  • 37. Leucemia Mieloide Aguda
  • 38. Epidemiología– La LMA representa un 11% de todos los casos de leucemia infantil (EE.UU)– Un subtipo, la leucemia Promielocítica aguda (LPA), es más frecuente en otras regiones del planeta.– Varios trastornos cromosómicos se han asociado con la LMA (en la mayoría de los pacientes nos e consigue identificar ningún factor predisponente de tipo genético o ambiental.
  • 39. EtiopatogeniaSe caracteriza por la presencia de unapoblación homogénea de células blásticas conrasgos similares a los que caracterizan losestadios precoces de diferenciación de laserie mielo-monocito-megacariocítica y quedebe representar más del 30% de lacelularidad medular en el aspirado o biopsia.
  • 40. Los pacientes con LMA pueden presentar todos o sólo algunos de los síntomas Manifestacionestípicos de la insuficiencia medular de clínicas: la LLA junto con otros muy infrecuentes Los signos yPresencia de nódulos subcutáneos o síntomas se deben“Lesiones aframbuesadas” a la situación de laLa infiltración de las encías médula ósea por células malignasSignos de la coagulación intravasculardiseminada (LPA) con la consiguienteMasas bien delimitadas insuficiencia(Cloromas o Sarcomas Granulocíticos) medular.
  • 41. Diagnóstico– El estudio aspirado y la biopsia de la médula ósea en pacientes con LMA muestran una médula hipercelular constituida por una proliferación bastante monótona de células, cuyas características permiten catalogar la enfermedad según los criterios de la clasificación FAB.– Las técnicas especiales de tinción son útiles para identificar las células que contienen mieloperoxidasa, lo que confirma el origen mieloide de la leucemia y el diagnóstico.
  • 42. – Algunos trastornos cromosómicos y marcadores de genética molecular son característicos de un subtipo específico de enfermedad.
  • 43. •La quimioterapia con múltiples fármacos consigue inducirla remisión en un 80% de los pacientes.•Hasta un 10% de los enfermos fallece por infección ohemorragia antes que se consiga la remisión. Se hademostrado que el trasplante de médula ósea o de célulasmadre de un hermano compatible tras la remisión consigueuna supervivencia prolongada libre de enfermedad en el 60-70% de los pacientes.•Continuar con quimioterapia en enfermos que no disponende un donante compatible resulta menos eficaz que eltrasplante•La LPA que se caracteriza por un reordenamiento genéticoque afecta al receptor del ácido retinoico, responde muybien al tratamiento con ácido retinoico combinado conantraciclinas.•Las necesidades de tratamiento de soporte de los pacientecon LMA son iguales que en la LLA.
  • 44. Síndrome de Down Leucemia aguda y mieloproliferación
  • 45. El tratamiento de un niño con síndrome de Down es igual que en cualquier niño. In embargo, esto pacientes presentan una gran sensibilidad al metotrexato y otros antimetabolitos, lo que podría ocasionar una grave toxicidad si se usan las dosis habituales. La leucemia aguda La relación entre es unas 14 veces LLA y LMA es la más frecuente en misma que en el los niños con resto de la síndrome de Down población. que en la población en general.
  • 46. • El pronóstico de los niños con síndrome de Down y LMA es mucho mejor y se consiguen supervivencias prolongadas en más del 80% de los casos.• Tras el tratamiento de inducción, estos pacientes requieren otros menos intensivos para que los resultados sean óptimos.
  • 47. Los neonatos con síndrome de Down tienden a presentar una leucemia transitoria o síndrome mieloproliferativo que se caracteriza por un elevado recuento de leucocitos, blastos en sangre periférica y anemia,trombocitopenia y hepatoesplenomegalia asociadas, que se suelen resolver en días a emanas.
  • 48. Leucemia Mieloide crónica
  • 49. 1LMC es un trastorno clonal del tejidohematopoyético y representa el 2-3% de los casos de las leucemias enla infancia, un 99% de las cualespresenta una translocaciónespecífica, t (9; 22) (q34; q11), quese denomina CromosomaFiladelfia.
  • 50. 2Se ha relacionado con la exposición aradiaciones ionizantes, pero muy pocosafectados refieren este antecedente.Se caracteriza por una fase crónica inicial enla que el clon de células malignas condicionaun aumento del número de leucocitoscirculantes con predominio de las formasmaduras, pero con un número degranulocitos inmaduros aumentado.
  • 51. 3El bazo suele estar muy aumentado de tamaño, lo quepuede causar dolor en el hipocondrio izquierdo. Además dela leucocitosis puede detectar anemia leve y trombosis.La fase crónica de la LMC termina a los 3-4 años de suinicio, para progresar a una fase acelerada o “Crisisblástica” En este momento se produce una elevaciónespectacular de los recuentos celulares en sangre, que nose consigue controlar con fármacos como la hidroxiurea.
  • 52. • Pueden aparecer otras manifestaciones como: Hiperuricemia y Síntomas Neurológicos• Los síntomas iniciales son inespecíficos y se caracterizan por: – Fiebre – Fatiga – Pérdida de peso – Anorexia – Puede aparecer esplenomegalia
  • 53. El diagnóstico se debe sospechar ante la aparición de un mayor número de células mieloides con diferenciación a células maduras en sangre periférica y médula ósea, y se confirma mediante estudios citogenéticos que demuestran la presencia del típico cromosoma Filadelfia. Las técnicas de biología molecular suelen revelar la existencia de un reordenamiento del gen BCR-ABL. La translocación es característica de la LMC, aunque también se puede encontrar un pequeño porcentaje de los pacientes con LLA o LMA Los signos y síntomas de la fase crónica de la LMC se pueden controlar con hidroxiurea, que consigue normalizar el recuento leucocitario de una forma gradual.
  • 54. • La administración de interferón alfa consigue la remisión hematológica en el 70% de los pacientes y la remisión citogenética en el 20%.
  • 55. • La quimioterapia combinada ha conseguido con éxito la remisión en un pequeño porcentaje de los casos de LMC, pero el tratamiento óptimo es el trasplante alogénico de médula ósea o de células madre hematopoyéticas de un hermano HLA compatible
  • 56. • Resultados prometedores con imatinib mesilato
  • 57. Leucemia mieloide crónica juvenil
  • 58. • LMCJ también se denomina Leucemia mielomonocítica juvenil.• Es una proliferación clonal de células madre hematopoyéticas que suele afectar a niños menores de dos años.• Los pacientes no presentan el cromosoma Filadelfia típico de la LMC y debutan con exantemas, adenopatías y esplenomegalia.
  • 59. • La sangre periférica muestra un incremento del número de leucocitos circulantes y también puede revelar trombocitopenia y eritoblastosis.
  • 60. La mejor opción Médula ósea con curativa es el patrón de Es poco frecuente y trasplante de mielodisplasia y los representa menos del progenitores blastos representan 2% de todos los casos hematopoyéticos, peromenos del 30% de las del Leucemia infantil. la respuesta en mucho células. peor que en la LMC clásica.
  • 61. Leucemia de los Lactantes
  • 62. • Solo un 2% de los casos de leucemia infantil aparecen durante el primer año de vida.• La LLA de los lactantes se caracteriza por algunos rasgos biológicos únicos y por su mal pronóstico.• Reordenamiento del gen MLL con una translocación clásica que afecta a la banda q23 del cromosoma 11
  • 63. • Presentan con mayor frecuencia que los niños mayores nódulos subcutáneos (Leucemia cutis) y Taquipnea por infiltración pulmonar difusa por las células leucémicas,• Afectación del SNC o de la piel el subtipo más frecuente es el FAB M4.• Tratamiento parecido al empleado a niños mayores con LMA.
  • 64. • BibliografíaNelson Tratado de Pediatría Ed 17va

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