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Evaluación Preoperatoria Dr. Balic

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  • 1. PRE Y POST OPERATORIO Módulo Cirugía Universidad del Mar Dr. Rubén Balic` Médico Anestesiólogo Marzo 2009
  • 2.  
  • 3.  
  • 4.
    • PREOPERATORIO
  • 5. INTRODUCCIÓN
    • Anestesia es la especialidad médica con mayores avances y mayor preocupación en la seguridad
    • Mortalidad  perioperatoria general 1:10.000
    •  asociada a anestesia 1:200.000
    • Los trastornos preoperatorios del paciente son factores predictivos de morbimortalidad
    •  Evaluar el riesgo
    • Prevenir los eventos que producen daño
    • Descubrir y tratar los trastornos ocultos
  • 6. DEFINICIÓN
    • “ Proceso de evaluación clínica que precede a la administración de una anestesia,
    • tanto en procedimientos quirúrgicos como no quirúrgicos (diagnósticos o terapéuticos)”
    • Es responsabilidad del Anestesiólogo
    • Dirigido a TODOS los pacientes que van a ser sometidos a un acto anestésico
  • 7. OBJETIVOS
    • Establecer la relación médico-paciente
    • Recopilar información médica del paciente para determinar su riesgo perioperatorio
    • Identificar la patología asintomática que requiere de un tratamiento preoperatorio o un cambio en el manejo anestésico – quirúrgico
    • Estudiar y optimizar el tratamiento de los pacientes con patología conocida
    • Desarrollar un plan anestésico y postoperatorio
    • Informar al paciente, reducir su ansiedad y ayudarlo a decidir entre las distintas alternativas de técnicas anestésicas y manejo del dolor postoperatoio
  • 8. OBJETIVOS
    • Reducir la morbilidad y mortalidad de la anestesia y de la cirugía
    • Mayor seguridad al clínico
    • Reducir los costos
    • Disminuir los trámites para el paciente
    • Menor demoras innecesarias
    • Mayor satisfacción y bienestar del paciente y su familia
    • Establecer la necesidad de premedicación
    • MAYOR CALIDAD ASISTENCIAL
    • PLANIFICAR
  • 9. VALORACIÓN RIESGO
    • 1.- Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar
    •  PATOLOGÍAS ASOCIADAS
    • 2.- Los factores que se derivan de la gravedad de los procesos a operar (ej: peritonitis – shock)
    • 3.- Los derivados del acto quirúrgicos
    •  ANESTESIA – INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA- RECUPERACIÓN
  • 10. QUIENES
    • El cirujano
    • El anestesiólogo
    • Especialistas
    • El paciente
    • TRABAJO EN EQUIPO
  • 11. CUANDO DONDE
    • Fecha cercana a la intervención
    • La tarde anterior a la cirugía
    • En el preoperatorio inmediato
    • Va a depender de:
    • Características demográficas del paciente
    • Su condición clínica
    • Tipo y grado de invasividad del procedimiento
    • Organización interna de la institución
    • En el consultorio
    • En la sala de hospitalización
    • En el pabellón
  • 12. ASPECTOS A CONSIDERAR
    • Revisión ficha clínica completa
    • Adecuada entrevista personal
    • Cuestionario escrito
    • Exploración física apropiada
    • Exámenes complementarios prequirúrgicos
    • Asignación estado físico ASA
    • Evaluación de riesgo
    • Formulación plan anestésico
    • Consentimiento informado
  • 13. FICHA CLÍNICA
    • Historia Médica: personal – familiar
    • Examen Físico: general – segmentario
    • Exámenes complementarios
    • Clasificación ASA
    • Capacidad Funcional
    • Estratificación Riesgo Quirúrgico
  • 14. Factores riesgo paciente Riesgo de la Cirugía Capacidad Funcional
  • 15.  
  • 16. Morbimortalidad perioperatoria asociada a la Clasificación ASA
  • 17. CAPACIDAD FUNCIONAL Requerimientos estimados de Energía para varias Actividades 1 MET Puede UD valerse por si mismo Comer, vestirse, usar el baño. Caminar dentro de la casa Caminar 1 o 2 cuadras a 3.2 – 4.8 km/hr. 4 MET Trabajo suave en la casa, sacudir, lavar platos. 4 -10 MET Subir escaleras o un cerro Correr una distancia corta Practicar Golf, bailar, tenis dobles. > 10 MET Participar en deportes competitivos Natación, tenis singles, esquí, Football. Adaptado del Índice de Actividad de Duke y estándares de ejercicio de la AHA
  • 18. RIESGO QUIRÚRGICO
    • Alto riesgo (reportado > 5%)
      • emergencia mayor, aórtica y grandes vasos
      • la cirugía vascular periférica
      • procedimientos prolongado, con grandes ∆ de volumen / sangrado.
    • Riesgo intermedio (reportado < 5%)
      • cirugía intra peritoneal y toráxico
      • cirugía de cabeza y cuello
      • cirugía ortopédica y próstata.
    • Bajo riesgo (reportado < 1%)
      • cirugía endoscópica y superficial
      • cirugía de catarata y de mama
  • 19. HISTORIA PERSONAL
        • Edad
        • Enfermedades (duración – cuidados)
        • Hábitos (alcohol – tabaco - drogas)
        • Uso de medicamentos
        • Alergias
        • Cirugías y Anestesias previas
        • Historia Familiar o Personal de Hipertemia Maligna
        • En mujeres si hay embarazo
    • Especial importancia a enfermedades que puedan afectar la vía aérea (alteraciones columna – AR – DM – dentales)
  • 20. ANAMNESIS DIRIGIDA
    • Evaluar órganos, sistemas y funciones que tienen riesgo de alteraciones vitales durante el perioperatorio
        • CADIOVASCULAR
        • RESPIRATORIO
        • RENAL
        • ENDOCRINO
        • COAGULACIÓN
        • DIGESTIVO
        • NEUROLOGICO
        • MUSCULOESQUELÉTICO
  • 21. CARDIOVASCULAR
    • Insuficiencia Cardiaca Congestiva
    • Miocardiopatia
    • Cardiopatía Isquémica
    • Cardiopatía Valvular o Subvalvular
    • Hipertensión Arterial
    • Alteraciones del Ritmo Cardiaco
    • Pericarditis
    • Arteritis o manifestaciones de ATE
        • ¿PRECISA UNA EVALUACION ADICIONAL?
        • ¿CUAL ES LA TOLERANCIA AL ESFUERZO?
  • 22. RESPIRATORIO
        • EBOC
        • Asma Bronquial
        • Neumonitis - Bronquitis
        • Antecedentes de cuadros obstructivos
        • Enfisema Pulmonar
        • Infecciones Crónicas
        • Cirugía o Trauma Torácico
    • SOLICITAR:
        • RADIOGRAFIA DE TORAX
        • GASOMETRIA
        • ESPIROMETRIA
  • 23. RENAL
    • Antecedente de Edema
    • Prostatismo
    • Incontinencia
    • IRC
      • Hemodialisis
      • Peritoneo Dialisis
    • EN URGENCIA : Ultima diuresis - Volumen
  • 24. HEPATICAS - GI
    • Antecedentes de Hepatitis
    • RGE
    • Sindrome Ulceroso
    • Hemorragia Digestiva
      • PROTECCION MUCOSA GASTRICA
      • PROTECCION DEL EQUIPO QUIRURGICO (HEPATITIS)
  • 25. DIATESIS HEMORRAGICA
    • Sangrado Nasal
    • Sangrado Encias
    • Menstruaciones Abundantes
    • Petequias – Hematomas
    • Sangrado en Intervenciones Previas
    • Antecedentes Familiares
    • Tratamiento Anticoagulante
  • 26. EXAMEN FISICO
    • GENERAL : Aspecto global
    • Piel y mucosas: Color - hidratación
    • Estado nutricional: Peso – talla – IMC
    • Estado Mental
    • Signos vitales
    • SEGMENTARIO: VIA AEREA
    • CV – Respiratorio - Neurológico
    • Abdomen y Pelvis
    • Columna
    • Extremidades
  • 27. VIA AEREA
    • DIENTES MALLAMPATI III – IV Desviación Traqueal
    • Visibilidad Úvula Sd Congénitos TRISMUS
    • Paladar Intubación Difícil Previa ↓ Apertura Bucal
    • DTM < 6 cmt Cx Vía Aérea ↑ Secreción - Sangre
    • CUELLO MICROGNATIA No Protrusión
    • IMC > 30 Barba Intubación Reciente
  • 28. VIA AEREA
  • 29. VIA AEREA
    • Clasificación de Cormack (según laringoscopia)
  • 30. EXÁMENES
    • Identificar enfermedades “ocultas”, evaluar las enfermedades conocidas y las terapias que puedan afectar el cuidado perianestésico del paciente
    • Las indicaciones para solicitar exámenes se basan en la búsqueda y solución de factores de riesgo perioperatorio
  • 31. EXÁMENES
    • En forma aislada no son efectivos para evaluar a los pacientes, ya que no aportan información significativa
    •  Un 60% de los exámenes de laboratorio preoperatorio pueden eliminarse sin afectar el resultado final
    • El 30-95% de las anormalidades inesperadas encontradas en los exámenes, no son registradas en la ficha clínica, lo cual implica un riesgo médico legal extra
  • 32. EXÁMENES
    • No se necesitan exámenes rutinarios de laboratorio para detectar una enfermedad en pacientes asintomáticos
    • Escaso valor predictivo y ↑ de costos innecesario
    • El anestesiólogo debe ordenar pruebas cuando, a su juicio, los resultados puedan influir en la toma de decisiones respecto al riesgo y manejo anestesico-quirúrgico
  • 33. EXÁMENES
    • Hemograma
    • Mayor de 60 años
    • Mujer en edad fértil
    • Cirugía potencialmente hemorrágica
    • TP / TTPK / INR
    • Historia sugerente de coagulopatía
    • Uso de drogas que alteran la coagulación
    • Alcohólico (más 60 grs/día de alcohol)
  • 34. EXÁMENES
    • ECG
    • Mayor de 40 años
    • Gran fumador (> 20 cigarrillos / día)
    • Obesos con IMC > 30
    • Rx Torax
    • Mayor de 60 años
    • Obeso con IMC > 30
    • Gran fumador (> 20 cigarrillos / día)
    • Bocio moderado o grande
  • 35. EXÁMENES
    • ¿¿TIEMPO DE VIGENCIA EXÁMENES??
    • 6 MESES
    • (SIEMPRE QUE PACIENTE SE MANTENGA ESTABLE)
  • 36. EDUCACIÓN
    • Analizar las distintas alternativas de técnicas anestésicas disponibles a utilizar
    • Explicar los cuidados intraoperatorios y postoperaorios
    • Manejar la ansiedad
    • ¿¿ POR QUE??
    • Cirugía supone un acontecimiento vital estresante
    • Control psicológico de estrés preoperatorio
    •  mejora la morbi-mortalidad y la eficiencia quirúrgica
    • Para disminuir la ansiedad, es más eficaz la visita preoperatoria que la administración de fármacos
  • 37. CONSENTIMIENTO INFORMADO
    • Explicación acabada de los riesgos y beneficios de los procedimientos a realizar
    • DEBER JURÍDICO, MÉDICO Y ÉTICO
    • Revelar los riesgos intrínsicos asociados a la cirugía y a los procedimientos relacionados con la anestesia:
    • A. REGIONAL : cefaleas, infección, hemorragia local, reacción a fármacos, lesiones nerviosas.
    • A. GENERAL : odinofagia, ronquera, náuseas y vómitos, lesiones dentarias, disfunción cardíaca, neumonías por aspiración....
  • 38. AYUNO
    • Anestesia General ↓ reflejos protectores vía aérea
    • Prevenir la aspiración pulmonar de contenido gástrico
    • ↑ Riesgo en RGE, disfagia, otras alteraciones motilidad GI, trastornos metabólicos (DM) u otros (embarazo, obesidad, íleo, obstrucción intestinal, trauma)
    • Líquidos claros  2 horas Leche Materna  4 horas Fórmula Infantil  6 horas Leche no Humana  6 horas Comida sólida suave  6 horas Comida Grasa  8 horas
  • 39. FARMACOS PREOPERATORIOS
    • Gran cantidad de pacientes reciben tratamiento crónico
    • 44% pacientes toma algún medicamento
    • 2,1 droga en promedio por paciente
    • ¿¿ Suspender??
    • ¿¿ Continuar??
    • ¿¿ Cambiar??
    • ¿¿ Cuando reiniciar en el postoperatorio??
    • Depende de la causa por la que está ingiriendo el medicamento, magnitud e invasividad de la cirugía, estimación sangrado y/o complicaciones
  • 40. PREMEDICACIÓN
    • Administración de fármacos horas previas a la operación para reducir la ansiedad del paciente y prevenir algunas complicaciones de la anestesia y de la cirugía
    • ANSIOLISIS Y SEDACIÓN … BENZODIACEPINA
    • antihistaminicos – droperidol - opiodes
    • PROFILAXIS ASPIRACIÓN PULMONAR
    • proquinéticos- antiacidos – antiemeticos
    • ANTIBIOTICOS
  • 41.
    • INTRAOPERATORIO
  • 42. CLASIFICACIÓN HERIDA CX
      • Limpia: No hay inflamación, no se abre víscera, cierre primario, sin prótesis
      • Limpia Contaminada: Se abrió víscera en forma controlada, sin mayor contaminación
      • Contaminada: Hay infección purulenta aguda, gran ruptura de la técnica estéril o derrame del contenido de una víscera. Tb. Heridas traumáticas recientes
      • Sucia: Herida traumática antigua con retención de contenido fecal, c. extraño o tejido desvitalizado, herida con infección clínica o perforación de víscera.
  • 43. HERIDA LIMPIA
    • 75% de las heridas (generalmente cx)
    • Se cierran primariamente, sin drenaje.
    • No hay violación de la técnica aséptica.
    • No se invade la zona orofaringea, tracto digestivo o genitourinario.
  • 44. HERIDA LIMPIA-CONTAMINADA
    • Herida que atraviesa una barrera, apendicectomia, colecisectomia electiva.
    • La herida se contamina con flora habitual en mínima cantidad
    • Heridas en la cavidad orofaringea, urogenital, via biliar.
  • 45. HERIDA CONTAMINADA
    • Heridas traumáticas.
    • Heridas donde se trangrede la técnica aséptica.
    • Apertura y salida excesiva de contenido del tracto digestivo, via biliar infectada, via urinaria séptica, etc...
  • 46. HERIDA SUCIA-CONTAMINADA
    • Evidentemente infectadas.
    • Rotura de un absceso, contaminación con deposiciones.
    • Heridas con tejido devitalizado retenido antiguo.
  • 47. MONITORIZACIÓN
    • Oxigenación
    • Pulsioximetria
    • Ventilación
    • - Capnografía
    • Hemodinamia
    • PANI/PAI
    • ECG
  • 48.
    • POST OPERATORIO
  • 49.  
  • 50.  
  • 51. PROBLEMAS INMEDIATOS
    • Fiebre : “por pirógenos exógenos”
    • Dolor Torácico: eventos coronarios, mialgias, TEP, arritmias
    • Pulmonares: Aspiración Traqueal de contenido gástrico, EPA, Laringoespasmo
  • 52. PROBLEMAS INMEDIATOS
    • Retención Urinaria aguda post operatoria
    • Ileo paralítico post quirúrgico
    • Problemas de la herida: hematoma, seroma, infección, evisceración
  • 53. DOLOR POSTOPERATORIO
    • “ Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial a los tejidos, o descrito en términos de dicho daño”
    • Clasificación: Intensidad – Duracción – Fisiopatología
    • Manejo multimodal e individualizado
    • Métodos de medición
  • 54. EVA
  • 55. MANEJO DOLOR
    • Incorrecto
      • Inyecciones intramusculares SOS
      • Vía oral post quirúrgica
      • No utilizar analgesia durante la cirugía
    • Correcto
      • Analgesia en infusión continua intravenosa
      • Analgesia endovenosa racional
      • Analgesia preventiva
      • Analgesia controlada por el paciente
  • 56.
    • Línea continua : analgesia controlada por el paciente
    • Línea discontinua : analgesia intramuscular por horario
  • 57.
    • FIN

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