Evaluación Preoperatoria Dr. Balic

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Evaluación Preoperatoria Dr. Balic

  1. 1. PRE Y POST OPERATORIO Módulo Cirugía Universidad del Mar Dr. Rubén Balic` Médico Anestesiólogo Marzo 2009
  2. 4. <ul><li>PREOPERATORIO </li></ul>
  3. 5. INTRODUCCIÓN <ul><li>Anestesia es la especialidad médica con mayores avances y mayor preocupación en la seguridad </li></ul><ul><li>Mortalidad  perioperatoria general 1:10.000 </li></ul><ul><li> asociada a anestesia 1:200.000 </li></ul><ul><li>Los trastornos preoperatorios del paciente son factores predictivos de morbimortalidad </li></ul><ul><li> Evaluar el riesgo </li></ul><ul><li>Prevenir los eventos que producen daño </li></ul><ul><li>Descubrir y tratar los trastornos ocultos </li></ul>
  4. 6. DEFINICIÓN <ul><li>“ Proceso de evaluación clínica que precede a la administración de una anestesia, </li></ul><ul><li>tanto en procedimientos quirúrgicos como no quirúrgicos (diagnósticos o terapéuticos)” </li></ul><ul><li>Es responsabilidad del Anestesiólogo </li></ul><ul><li>Dirigido a TODOS los pacientes que van a ser sometidos a un acto anestésico </li></ul>
  5. 7. OBJETIVOS <ul><li>Establecer la relación médico-paciente </li></ul><ul><li>Recopilar información médica del paciente para determinar su riesgo perioperatorio </li></ul><ul><li>Identificar la patología asintomática que requiere de un tratamiento preoperatorio o un cambio en el manejo anestésico – quirúrgico </li></ul><ul><li>Estudiar y optimizar el tratamiento de los pacientes con patología conocida </li></ul><ul><li>Desarrollar un plan anestésico y postoperatorio </li></ul><ul><li>Informar al paciente, reducir su ansiedad y ayudarlo a decidir entre las distintas alternativas de técnicas anestésicas y manejo del dolor postoperatoio </li></ul>
  6. 8. OBJETIVOS <ul><li>Reducir la morbilidad y mortalidad de la anestesia y de la cirugía </li></ul><ul><li>Mayor seguridad al clínico </li></ul><ul><li>Reducir los costos </li></ul><ul><li>Disminuir los trámites para el paciente </li></ul><ul><li>Menor demoras innecesarias </li></ul><ul><li>Mayor satisfacción y bienestar del paciente y su familia </li></ul><ul><li>Establecer la necesidad de premedicación </li></ul><ul><li>MAYOR CALIDAD ASISTENCIAL </li></ul><ul><li>PLANIFICAR </li></ul>
  7. 9. VALORACIÓN RIESGO <ul><li>1.- Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar </li></ul><ul><li> PATOLOGÍAS ASOCIADAS </li></ul><ul><li>2.- Los factores que se derivan de la gravedad de los procesos a operar (ej: peritonitis – shock) </li></ul><ul><li>3.- Los derivados del acto quirúrgicos </li></ul><ul><li> ANESTESIA – INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA- RECUPERACIÓN </li></ul>
  8. 10. QUIENES <ul><li>El cirujano </li></ul><ul><li>El anestesiólogo </li></ul><ul><li>Especialistas </li></ul><ul><li>El paciente </li></ul><ul><li>TRABAJO EN EQUIPO </li></ul>
  9. 11. CUANDO DONDE <ul><li>Fecha cercana a la intervención </li></ul><ul><li>La tarde anterior a la cirugía </li></ul><ul><li>En el preoperatorio inmediato </li></ul><ul><li>Va a depender de: </li></ul><ul><li>Características demográficas del paciente </li></ul><ul><li>Su condición clínica </li></ul><ul><li>Tipo y grado de invasividad del procedimiento </li></ul><ul><li>Organización interna de la institución </li></ul><ul><li>En el consultorio </li></ul><ul><li>En la sala de hospitalización </li></ul><ul><li>En el pabellón </li></ul>
  10. 12. ASPECTOS A CONSIDERAR <ul><li>Revisión ficha clínica completa </li></ul><ul><li>Adecuada entrevista personal </li></ul><ul><li>Cuestionario escrito </li></ul><ul><li>Exploración física apropiada </li></ul><ul><li>Exámenes complementarios prequirúrgicos </li></ul><ul><li>Asignación estado físico ASA </li></ul><ul><li>Evaluación de riesgo </li></ul><ul><li>Formulación plan anestésico </li></ul><ul><li>Consentimiento informado </li></ul>
  11. 13. FICHA CLÍNICA <ul><li>Historia Médica: personal – familiar </li></ul><ul><li>Examen Físico: general – segmentario </li></ul><ul><li>Exámenes complementarios </li></ul><ul><li>Clasificación ASA </li></ul><ul><li>Capacidad Funcional </li></ul><ul><li>Estratificación Riesgo Quirúrgico </li></ul>
  12. 14. Factores riesgo paciente Riesgo de la Cirugía Capacidad Funcional
  13. 16. Morbimortalidad perioperatoria asociada a la Clasificación ASA
  14. 17. CAPACIDAD FUNCIONAL Requerimientos estimados de Energía para varias Actividades 1 MET Puede UD valerse por si mismo Comer, vestirse, usar el baño. Caminar dentro de la casa Caminar 1 o 2 cuadras a 3.2 – 4.8 km/hr. 4 MET Trabajo suave en la casa, sacudir, lavar platos. 4 -10 MET Subir escaleras o un cerro Correr una distancia corta Practicar Golf, bailar, tenis dobles. > 10 MET Participar en deportes competitivos Natación, tenis singles, esquí, Football. Adaptado del Índice de Actividad de Duke y estándares de ejercicio de la AHA
  15. 18. RIESGO QUIRÚRGICO <ul><li>Alto riesgo (reportado > 5%) </li></ul><ul><ul><li>emergencia mayor, aórtica y grandes vasos </li></ul></ul><ul><ul><li>la cirugía vascular periférica </li></ul></ul><ul><ul><li>procedimientos prolongado, con grandes ∆ de volumen / sangrado. </li></ul></ul><ul><li>Riesgo intermedio (reportado < 5%) </li></ul><ul><ul><li>cirugía intra peritoneal y toráxico </li></ul></ul><ul><ul><li>cirugía de cabeza y cuello </li></ul></ul><ul><ul><li>cirugía ortopédica y próstata. </li></ul></ul><ul><li>Bajo riesgo (reportado < 1%) </li></ul><ul><ul><li>cirugía endoscópica y superficial </li></ul></ul><ul><ul><li>cirugía de catarata y de mama </li></ul></ul>
  16. 19. HISTORIA PERSONAL <ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedades (duración – cuidados) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hábitos (alcohol – tabaco - drogas) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uso de medicamentos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alergias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirugías y Anestesias previas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Historia Familiar o Personal de Hipertemia Maligna </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En mujeres si hay embarazo </li></ul></ul></ul><ul><li>Especial importancia a enfermedades que puedan afectar la vía aérea (alteraciones columna – AR – DM – dentales) </li></ul>
  17. 20. ANAMNESIS DIRIGIDA <ul><li>Evaluar órganos, sistemas y funciones que tienen riesgo de alteraciones vitales durante el perioperatorio </li></ul><ul><ul><ul><li>CADIOVASCULAR </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RESPIRATORIO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RENAL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ENDOCRINO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>COAGULACIÓN </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DIGESTIVO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NEUROLOGICO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MUSCULOESQUELÉTICO </li></ul></ul></ul>
  18. 21. CARDIOVASCULAR <ul><li>Insuficiencia Cardiaca Congestiva </li></ul><ul><li>Miocardiopatia </li></ul><ul><li>Cardiopatía Isquémica </li></ul><ul><li>Cardiopatía Valvular o Subvalvular </li></ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul><ul><li>Alteraciones del Ritmo Cardiaco </li></ul><ul><li>Pericarditis </li></ul><ul><li>Arteritis o manifestaciones de ATE </li></ul><ul><ul><ul><li>¿PRECISA UNA EVALUACION ADICIONAL? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿CUAL ES LA TOLERANCIA AL ESFUERZO? </li></ul></ul></ul>
  19. 22. RESPIRATORIO <ul><ul><ul><li>EBOC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asma Bronquial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neumonitis - Bronquitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antecedentes de cuadros obstructivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfisema Pulmonar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones Crónicas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirugía o Trauma Torácico </li></ul></ul></ul><ul><li>SOLICITAR: </li></ul><ul><ul><ul><li>RADIOGRAFIA DE TORAX </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>GASOMETRIA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ESPIROMETRIA </li></ul></ul></ul>
  20. 23. RENAL <ul><li>Antecedente de Edema </li></ul><ul><li>Prostatismo </li></ul><ul><li>Incontinencia </li></ul><ul><li>IRC </li></ul><ul><ul><li>Hemodialisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Peritoneo Dialisis </li></ul></ul><ul><li>EN URGENCIA : Ultima diuresis - Volumen </li></ul>
  21. 24. HEPATICAS - GI <ul><li>Antecedentes de Hepatitis </li></ul><ul><li>RGE </li></ul><ul><li>Sindrome Ulceroso </li></ul><ul><li>Hemorragia Digestiva </li></ul><ul><ul><li>PROTECCION MUCOSA GASTRICA </li></ul></ul><ul><ul><li>PROTECCION DEL EQUIPO QUIRURGICO (HEPATITIS) </li></ul></ul>
  22. 25. DIATESIS HEMORRAGICA <ul><li>Sangrado Nasal </li></ul><ul><li>Sangrado Encias </li></ul><ul><li>Menstruaciones Abundantes </li></ul><ul><li>Petequias – Hematomas </li></ul><ul><li>Sangrado en Intervenciones Previas </li></ul><ul><li>Antecedentes Familiares </li></ul><ul><li>Tratamiento Anticoagulante </li></ul>
  23. 26. EXAMEN FISICO <ul><li>GENERAL : Aspecto global </li></ul><ul><li>Piel y mucosas: Color - hidratación </li></ul><ul><li>Estado nutricional: Peso – talla – IMC </li></ul><ul><li>Estado Mental </li></ul><ul><li>Signos vitales </li></ul><ul><li>SEGMENTARIO: VIA AEREA </li></ul><ul><li>CV – Respiratorio - Neurológico </li></ul><ul><li>Abdomen y Pelvis </li></ul><ul><li>Columna </li></ul><ul><li>Extremidades </li></ul>
  24. 27. VIA AEREA <ul><li>DIENTES MALLAMPATI III – IV Desviación Traqueal </li></ul><ul><li>Visibilidad Úvula Sd Congénitos TRISMUS </li></ul><ul><li>Paladar Intubación Difícil Previa ↓ Apertura Bucal </li></ul><ul><li>DTM < 6 cmt Cx Vía Aérea ↑ Secreción - Sangre </li></ul><ul><li>CUELLO MICROGNATIA No Protrusión </li></ul><ul><li>IMC > 30 Barba Intubación Reciente </li></ul>
  25. 28. VIA AEREA
  26. 29. VIA AEREA <ul><li>Clasificación de Cormack (según laringoscopia) </li></ul>
  27. 30. EXÁMENES <ul><li>Identificar enfermedades “ocultas”, evaluar las enfermedades conocidas y las terapias que puedan afectar el cuidado perianestésico del paciente </li></ul><ul><li>Las indicaciones para solicitar exámenes se basan en la búsqueda y solución de factores de riesgo perioperatorio </li></ul>
  28. 31. EXÁMENES <ul><li>En forma aislada no son efectivos para evaluar a los pacientes, ya que no aportan información significativa </li></ul><ul><li> Un 60% de los exámenes de laboratorio preoperatorio pueden eliminarse sin afectar el resultado final </li></ul><ul><li>El 30-95% de las anormalidades inesperadas encontradas en los exámenes, no son registradas en la ficha clínica, lo cual implica un riesgo médico legal extra </li></ul>
  29. 32. EXÁMENES <ul><li>No se necesitan exámenes rutinarios de laboratorio para detectar una enfermedad en pacientes asintomáticos </li></ul><ul><li>Escaso valor predictivo y ↑ de costos innecesario </li></ul><ul><li>El anestesiólogo debe ordenar pruebas cuando, a su juicio, los resultados puedan influir en la toma de decisiones respecto al riesgo y manejo anestesico-quirúrgico </li></ul>
  30. 33. EXÁMENES <ul><li>Hemograma </li></ul><ul><li>Mayor de 60 años </li></ul><ul><li>Mujer en edad fértil </li></ul><ul><li>Cirugía potencialmente hemorrágica </li></ul><ul><li>TP / TTPK / INR </li></ul><ul><li>Historia sugerente de coagulopatía </li></ul><ul><li>Uso de drogas que alteran la coagulación </li></ul><ul><li>Alcohólico (más 60 grs/día de alcohol) </li></ul>
  31. 34. EXÁMENES <ul><li>ECG </li></ul><ul><li>Mayor de 40 años </li></ul><ul><li>Gran fumador (> 20 cigarrillos / día) </li></ul><ul><li>Obesos con IMC > 30 </li></ul><ul><li>Rx Torax </li></ul><ul><li>Mayor de 60 años </li></ul><ul><li>Obeso con IMC > 30 </li></ul><ul><li>Gran fumador (> 20 cigarrillos / día) </li></ul><ul><li>Bocio moderado o grande </li></ul>
  32. 35. EXÁMENES <ul><li>¿¿TIEMPO DE VIGENCIA EXÁMENES?? </li></ul><ul><li>6 MESES </li></ul><ul><li>(SIEMPRE QUE PACIENTE SE MANTENGA ESTABLE) </li></ul>
  33. 36. EDUCACIÓN <ul><li>Analizar las distintas alternativas de técnicas anestésicas disponibles a utilizar </li></ul><ul><li>Explicar los cuidados intraoperatorios y postoperaorios </li></ul><ul><li>Manejar la ansiedad </li></ul><ul><li>¿¿ POR QUE?? </li></ul><ul><li>Cirugía supone un acontecimiento vital estresante </li></ul><ul><li>Control psicológico de estrés preoperatorio </li></ul><ul><li> mejora la morbi-mortalidad y la eficiencia quirúrgica </li></ul><ul><li>Para disminuir la ansiedad, es más eficaz la visita preoperatoria que la administración de fármacos </li></ul>
  34. 37. CONSENTIMIENTO INFORMADO <ul><li>Explicación acabada de los riesgos y beneficios de los procedimientos a realizar </li></ul><ul><li>DEBER JURÍDICO, MÉDICO Y ÉTICO </li></ul><ul><li>Revelar los riesgos intrínsicos asociados a la cirugía y a los procedimientos relacionados con la anestesia: </li></ul><ul><li>A. REGIONAL : cefaleas, infección, hemorragia local, reacción a fármacos, lesiones nerviosas. </li></ul><ul><li>A. GENERAL : odinofagia, ronquera, náuseas y vómitos, lesiones dentarias, disfunción cardíaca, neumonías por aspiración.... </li></ul>
  35. 38. AYUNO <ul><li>Anestesia General ↓ reflejos protectores vía aérea </li></ul><ul><li>Prevenir la aspiración pulmonar de contenido gástrico </li></ul><ul><li>↑ Riesgo en RGE, disfagia, otras alteraciones motilidad GI, trastornos metabólicos (DM) u otros (embarazo, obesidad, íleo, obstrucción intestinal, trauma) </li></ul><ul><li>Líquidos claros  2 horas Leche Materna  4 horas Fórmula Infantil  6 horas Leche no Humana  6 horas Comida sólida suave  6 horas Comida Grasa  8 horas </li></ul>
  36. 39. FARMACOS PREOPERATORIOS <ul><li>Gran cantidad de pacientes reciben tratamiento crónico </li></ul><ul><li>44% pacientes toma algún medicamento </li></ul><ul><li>2,1 droga en promedio por paciente </li></ul><ul><li>¿¿ Suspender?? </li></ul><ul><li>¿¿ Continuar?? </li></ul><ul><li>¿¿ Cambiar?? </li></ul><ul><li>¿¿ Cuando reiniciar en el postoperatorio?? </li></ul><ul><li>Depende de la causa por la que está ingiriendo el medicamento, magnitud e invasividad de la cirugía, estimación sangrado y/o complicaciones </li></ul>
  37. 40. PREMEDICACIÓN <ul><li>Administración de fármacos horas previas a la operación para reducir la ansiedad del paciente y prevenir algunas complicaciones de la anestesia y de la cirugía </li></ul><ul><li>ANSIOLISIS Y SEDACIÓN … BENZODIACEPINA </li></ul><ul><li>antihistaminicos – droperidol - opiodes </li></ul><ul><li>PROFILAXIS ASPIRACIÓN PULMONAR </li></ul><ul><li>proquinéticos- antiacidos – antiemeticos </li></ul><ul><li>ANTIBIOTICOS </li></ul>
  38. 41. <ul><li>INTRAOPERATORIO </li></ul>
  39. 42. CLASIFICACIÓN HERIDA CX <ul><ul><li>Limpia: No hay inflamación, no se abre víscera, cierre primario, sin prótesis </li></ul></ul><ul><ul><li>Limpia Contaminada: Se abrió víscera en forma controlada, sin mayor contaminación </li></ul></ul><ul><ul><li>Contaminada: Hay infección purulenta aguda, gran ruptura de la técnica estéril o derrame del contenido de una víscera. Tb. Heridas traumáticas recientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Sucia: Herida traumática antigua con retención de contenido fecal, c. extraño o tejido desvitalizado, herida con infección clínica o perforación de víscera. </li></ul></ul>
  40. 43. HERIDA LIMPIA <ul><li>75% de las heridas (generalmente cx) </li></ul><ul><li>Se cierran primariamente, sin drenaje. </li></ul><ul><li>No hay violación de la técnica aséptica. </li></ul><ul><li>No se invade la zona orofaringea, tracto digestivo o genitourinario. </li></ul>
  41. 44. HERIDA LIMPIA-CONTAMINADA <ul><li>Herida que atraviesa una barrera, apendicectomia, colecisectomia electiva. </li></ul><ul><li>La herida se contamina con flora habitual en mínima cantidad </li></ul><ul><li>Heridas en la cavidad orofaringea, urogenital, via biliar. </li></ul>
  42. 45. HERIDA CONTAMINADA <ul><li>Heridas traumáticas. </li></ul><ul><li>Heridas donde se trangrede la técnica aséptica. </li></ul><ul><li>Apertura y salida excesiva de contenido del tracto digestivo, via biliar infectada, via urinaria séptica, etc... </li></ul>
  43. 46. HERIDA SUCIA-CONTAMINADA <ul><li>Evidentemente infectadas. </li></ul><ul><li>Rotura de un absceso, contaminación con deposiciones. </li></ul><ul><li>Heridas con tejido devitalizado retenido antiguo. </li></ul>
  44. 47. MONITORIZACIÓN <ul><li>Oxigenación </li></ul><ul><li>Pulsioximetria </li></ul><ul><li>Ventilación </li></ul><ul><li>- Capnografía </li></ul><ul><li>Hemodinamia </li></ul><ul><li>PANI/PAI </li></ul><ul><li>ECG </li></ul>
  45. 48. <ul><li>POST OPERATORIO </li></ul>
  46. 51. PROBLEMAS INMEDIATOS <ul><li>Fiebre : “por pirógenos exógenos” </li></ul><ul><li>Dolor Torácico: eventos coronarios, mialgias, TEP, arritmias </li></ul><ul><li>Pulmonares: Aspiración Traqueal de contenido gástrico, EPA, Laringoespasmo </li></ul>
  47. 52. PROBLEMAS INMEDIATOS <ul><li>Retención Urinaria aguda post operatoria </li></ul><ul><li>Ileo paralítico post quirúrgico </li></ul><ul><li>Problemas de la herida: hematoma, seroma, infección, evisceración </li></ul>
  48. 53. DOLOR POSTOPERATORIO <ul><li>“ Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial a los tejidos, o descrito en términos de dicho daño” </li></ul><ul><li>Clasificación: Intensidad – Duracción – Fisiopatología </li></ul><ul><li>Manejo multimodal e individualizado </li></ul><ul><li>Métodos de medición </li></ul>
  49. 54. EVA
  50. 55. MANEJO DOLOR <ul><li>Incorrecto </li></ul><ul><ul><li>Inyecciones intramusculares SOS </li></ul></ul><ul><ul><li>Vía oral post quirúrgica </li></ul></ul><ul><ul><li>No utilizar analgesia durante la cirugía </li></ul></ul><ul><li>Correcto </li></ul><ul><ul><li>Analgesia en infusión continua intravenosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgesia endovenosa racional </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgesia preventiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgesia controlada por el paciente </li></ul></ul>
  51. 56. <ul><li>Línea continua : analgesia controlada por el paciente </li></ul><ul><li>Línea discontinua : analgesia intramuscular por horario </li></ul>
  52. 57. <ul><li>FIN </li></ul>

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