Evaluación Preoperatoria Dr. Balic

PRE Y POST OPERATORIO Módulo Cirugía Universidad del Mar Dr. Rubén Balic` Médico Anestesiólogo Marzo 2009

PREOPERATORIO

INTRODUCCIÓN

Anestesia es la especialidad médica con mayores avances y mayor preocupación en la seguridad

Mortalidad  perioperatoria general 1:10.000

 asociada a anestesia 1:200.000

Los trastornos preoperatorios del paciente son factores predictivos de morbimortalidad

 Evaluar el riesgo

Prevenir los eventos que producen daño

Descubrir y tratar los trastornos ocultos

DEFINICIÓN

“ Proceso de evaluación clínica que precede a la administración de una anestesia,

tanto en procedimientos quirúrgicos como no quirúrgicos (diagnósticos o terapéuticos)”

Es responsabilidad del Anestesiólogo

Dirigido a TODOS los pacientes que van a ser sometidos a un acto anestésico

OBJETIVOS

Establecer la relación médico-paciente

Recopilar información médica del paciente para determinar su riesgo perioperatorio

Identificar la patología asintomática que requiere de un tratamiento preoperatorio o un cambio en el manejo anestésico – quirúrgico

Estudiar y optimizar el tratamiento de los pacientes con patología conocida

Desarrollar un plan anestésico y postoperatorio

Informar al paciente, reducir su ansiedad y ayudarlo a decidir entre las distintas alternativas de técnicas anestésicas y manejo del dolor postoperatoio

OBJETIVOS

Reducir la morbilidad y mortalidad de la anestesia y de la cirugía

Mayor seguridad al clínico

Reducir los costos

Disminuir los trámites para el paciente

Menor demoras innecesarias

Mayor satisfacción y bienestar del paciente y su familia

Establecer la necesidad de premedicación

MAYOR CALIDAD ASISTENCIAL

PLANIFICAR

VALORACIÓN RIESGO

1.- Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar

 PATOLOGÍAS ASOCIADAS

2.- Los factores que se derivan de la gravedad de los procesos a operar (ej: peritonitis – shock)

3.- Los derivados del acto quirúrgicos

 ANESTESIA – INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA- RECUPERACIÓN

QUIENES

El cirujano

El anestesiólogo

Especialistas

El paciente

TRABAJO EN EQUIPO

CUANDO DONDE

Fecha cercana a la intervención

La tarde anterior a la cirugía

En el preoperatorio inmediato

Va a depender de:

Características demográficas del paciente

Su condición clínica

Tipo y grado de invasividad del procedimiento

Organización interna de la institución

En el consultorio

En la sala de hospitalización

En el pabellón

ASPECTOS A CONSIDERAR

Revisión ficha clínica completa

Adecuada entrevista personal

Cuestionario escrito

Exploración física apropiada

Exámenes complementarios prequirúrgicos

Asignación estado físico ASA

Evaluación de riesgo

Formulación plan anestésico

Consentimiento informado

FICHA CLÍNICA

Historia Médica: personal – familiar

Examen Físico: general – segmentario

Exámenes complementarios

Clasificación ASA

Capacidad Funcional

Estratificación Riesgo Quirúrgico

Factores riesgo paciente Riesgo de la Cirugía Capacidad Funcional

Morbimortalidad perioperatoria asociada a la Clasificación ASA

CAPACIDAD FUNCIONAL Requerimientos estimados de Energía para varias Actividades 1 MET Puede UD valerse por si mismo Comer, vestirse, usar el baño. Caminar dentro de la casa Caminar 1 o 2 cuadras a 3.2 – 4.8 km/hr. 4 MET Trabajo suave en la casa, sacudir, lavar platos. 4 -10 MET Subir escaleras o un cerro Correr una distancia corta Practicar Golf, bailar, tenis dobles. > 10 MET Participar en deportes competitivos Natación, tenis singles, esquí, Football. Adaptado del Índice de Actividad de Duke y estándares de ejercicio de la AHA

RIESGO QUIRÚRGICO

Alto riesgo (reportado > 5%)

emergencia mayor, aórtica y grandes vasos

la cirugía vascular periférica

procedimientos prolongado, con grandes ∆ de volumen / sangrado.

Riesgo intermedio (reportado < 5%)

cirugía intra peritoneal y toráxico

cirugía de cabeza y cuello

cirugía ortopédica y próstata.

Bajo riesgo (reportado < 1%)

cirugía endoscópica y superficial

cirugía de catarata y de mama

HISTORIA PERSONAL

Edad

Enfermedades (duración – cuidados)

Hábitos (alcohol – tabaco - drogas)

Uso de medicamentos

Alergias

Cirugías y Anestesias previas

Historia Familiar o Personal de Hipertemia Maligna

En mujeres si hay embarazo

Especial importancia a enfermedades que puedan afectar la vía aérea (alteraciones columna – AR – DM – dentales)

ANAMNESIS DIRIGIDA

Evaluar órganos, sistemas y funciones que tienen riesgo de alteraciones vitales durante el perioperatorio

CADIOVASCULAR

RESPIRATORIO

RENAL

ENDOCRINO

COAGULACIÓN

DIGESTIVO

NEUROLOGICO

MUSCULOESQUELÉTICO

CARDIOVASCULAR

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Miocardiopatia

Cardiopatía Isquémica

Cardiopatía Valvular o Subvalvular

Hipertensión Arterial

Alteraciones del Ritmo Cardiaco

Pericarditis

Arteritis o manifestaciones de ATE

¿PRECISA UNA EVALUACION ADICIONAL?

¿CUAL ES LA TOLERANCIA AL ESFUERZO?

RESPIRATORIO

EBOC

Asma Bronquial

Neumonitis - Bronquitis

Antecedentes de cuadros obstructivos

Enfisema Pulmonar

Infecciones Crónicas

Cirugía o Trauma Torácico

SOLICITAR:

RADIOGRAFIA DE TORAX

GASOMETRIA

ESPIROMETRIA

RENAL

Antecedente de Edema

Prostatismo

Incontinencia

IRC

Hemodialisis

Peritoneo Dialisis

EN URGENCIA : Ultima diuresis - Volumen

HEPATICAS - GI

Antecedentes de Hepatitis

RGE

Sindrome Ulceroso

Hemorragia Digestiva

PROTECCION MUCOSA GASTRICA

PROTECCION DEL EQUIPO QUIRURGICO (HEPATITIS)

DIATESIS HEMORRAGICA

Sangrado Nasal

Sangrado Encias

Menstruaciones Abundantes

Petequias – Hematomas

Sangrado en Intervenciones Previas

Antecedentes Familiares

Tratamiento Anticoagulante

EXAMEN FISICO

GENERAL : Aspecto global

Piel y mucosas: Color - hidratación

Estado nutricional: Peso – talla – IMC

Estado Mental

Signos vitales

SEGMENTARIO: VIA AEREA

CV – Respiratorio - Neurológico

Abdomen y Pelvis

Columna

Extremidades

VIA AEREA

DIENTES MALLAMPATI III – IV Desviación Traqueal

Visibilidad Úvula Sd Congénitos TRISMUS

Paladar Intubación Difícil Previa ↓ Apertura Bucal

DTM < 6 cmt Cx Vía Aérea ↑ Secreción - Sangre

CUELLO MICROGNATIA No Protrusión

IMC > 30 Barba Intubación Reciente

VIA AEREA

Clasificación de Cormack (según laringoscopia)

EXÁMENES

Identificar enfermedades “ocultas”, evaluar las enfermedades conocidas y las terapias que puedan afectar el cuidado perianestésico del paciente

Las indicaciones para solicitar exámenes se basan en la búsqueda y solución de factores de riesgo perioperatorio

EXÁMENES

En forma aislada no son efectivos para evaluar a los pacientes, ya que no aportan información significativa

 Un 60% de los exámenes de laboratorio preoperatorio pueden eliminarse sin afectar el resultado final

El 30-95% de las anormalidades inesperadas encontradas en los exámenes, no son registradas en la ficha clínica, lo cual implica un riesgo médico legal extra

EXÁMENES

No se necesitan exámenes rutinarios de laboratorio para detectar una enfermedad en pacientes asintomáticos

Escaso valor predictivo y ↑ de costos innecesario

El anestesiólogo debe ordenar pruebas cuando, a su juicio, los resultados puedan influir en la toma de decisiones respecto al riesgo y manejo anestesico-quirúrgico

EXÁMENES

Hemograma

Mayor de 60 años

Mujer en edad fértil

Cirugía potencialmente hemorrágica

TP / TTPK / INR

Historia sugerente de coagulopatía

Uso de drogas que alteran la coagulación

Alcohólico (más 60 grs/día de alcohol)

EXÁMENES

ECG

Mayor de 40 años

Gran fumador (> 20 cigarrillos / día)

Obesos con IMC > 30

Rx Torax

Mayor de 60 años

Obeso con IMC > 30

Gran fumador (> 20 cigarrillos / día)

Bocio moderado o grande

EXÁMENES

¿¿TIEMPO DE VIGENCIA EXÁMENES??

6 MESES

(SIEMPRE QUE PACIENTE SE MANTENGA ESTABLE)

EDUCACIÓN

Analizar las distintas alternativas de técnicas anestésicas disponibles a utilizar

Explicar los cuidados intraoperatorios y postoperaorios

Manejar la ansiedad

¿¿ POR QUE??

Cirugía supone un acontecimiento vital estresante

Control psicológico de estrés preoperatorio

 mejora la morbi-mortalidad y la eficiencia quirúrgica

Para disminuir la ansiedad, es más eficaz la visita preoperatoria que la administración de fármacos

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Explicación acabada de los riesgos y beneficios de los procedimientos a realizar

DEBER JURÍDICO, MÉDICO Y ÉTICO

Revelar los riesgos intrínsicos asociados a la cirugía y a los procedimientos relacionados con la anestesia:

A. REGIONAL : cefaleas, infección, hemorragia local, reacción a fármacos, lesiones nerviosas.

A. GENERAL : odinofagia, ronquera, náuseas y vómitos, lesiones dentarias, disfunción cardíaca, neumonías por aspiración....

AYUNO

Anestesia General ↓ reflejos protectores vía aérea

Prevenir la aspiración pulmonar de contenido gástrico

↑ Riesgo en RGE, disfagia, otras alteraciones motilidad GI, trastornos metabólicos (DM) u otros (embarazo, obesidad, íleo, obstrucción intestinal, trauma)

Líquidos claros  2 horas Leche Materna  4 horas Fórmula Infantil  6 horas Leche no Humana  6 horas Comida sólida suave  6 horas Comida Grasa  8 horas

FARMACOS PREOPERATORIOS

Gran cantidad de pacientes reciben tratamiento crónico

44% pacientes toma algún medicamento

2,1 droga en promedio por paciente

¿¿ Suspender??

¿¿ Continuar??

¿¿ Cambiar??

¿¿ Cuando reiniciar en el postoperatorio??

Depende de la causa por la que está ingiriendo el medicamento, magnitud e invasividad de la cirugía, estimación sangrado y/o complicaciones

PREMEDICACIÓN

Administración de fármacos horas previas a la operación para reducir la ansiedad del paciente y prevenir algunas complicaciones de la anestesia y de la cirugía

ANSIOLISIS Y SEDACIÓN … BENZODIACEPINA

antihistaminicos – droperidol - opiodes

PROFILAXIS ASPIRACIÓN PULMONAR

proquinéticos- antiacidos – antiemeticos

ANTIBIOTICOS

INTRAOPERATORIO

CLASIFICACIÓN HERIDA CX

Limpia: No hay inflamación, no se abre víscera, cierre primario, sin prótesis

Limpia Contaminada: Se abrió víscera en forma controlada, sin mayor contaminación

Contaminada: Hay infección purulenta aguda, gran ruptura de la técnica estéril o derrame del contenido de una víscera. Tb. Heridas traumáticas recientes

Sucia: Herida traumática antigua con retención de contenido fecal, c. extraño o tejido desvitalizado, herida con infección clínica o perforación de víscera.

HERIDA LIMPIA