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Trabajo FEMI Monitoreo y Control de Problemas de Salud mediante SIG
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Trabajo FEMI Monitoreo y Control de Problemas de Salud mediante SIG

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  • 1. I CONGRESO URUGUAYO DE INFRAESTRUCTURA DE DATOS ESPACIALES CONTRIBUYENDO AL DESARROLLO DE UNA RED REGIONAL Monitoreo y Control de Problemas de Salud mediante SIG Pablo Pazos Gutiérrez (i)(ii) pablo.pazos@femisaluddigital.net.uy Julio Pintos (ii) jpintos@spiria.com.uy Rodrigo Ordeix (ii) rordeix@spiria.com.uy Raquel Sosa (ii) raquels@fing.edu.uy (i) Federación Médica del Interior (FEMI) (ii) Facultad de Ingeniería, Universidad de la República 1
  • 2. ResumenLa Federación Médica del Interior (FEMI) es una organización médica de segundo grado,integrada por las instituciones gremiales y de asistencia médica del interior del país. Sumisión incluye: asegurar a la población servicios de salud brindados por un sistemainstitucional de asistencia médica organizado y dirigido democráticamente por susmédicos, regido por principios éticos y criterios empresariales de eficiencia y excelencia.El proyecto FEMI Salud Digital busca contribuir a aumentar la eficiencia en la gestión ymejorar la integración de los pequeños y medianos proveedores privados de salud deUruguay. Específicamente desarrollar e implementar instrumentos basados entecnologías de la información y comunicación (TIC), para mejorar la eficiencia de loshospitales privados que integran la red de la FEMI y otros. Esto dentro del marco delproyecto BID/FOMIN (ATN/ME 10681-UR).Se plantea la hipótesis de que el uso de información georreferenciada puede ser de granutilidad en el monitoreo y control de enfermedades en la población, contribuyendo adetectar problemas de forma temprana (p.e. plombemia por contaminación de suelos) y acontrolar problemas de salud en una población. Se espera lograr una herramienta para elmejor monitoreo de la salud poblacional, apuntando a la prevención de las enfermedades,o del agravamiento de estás, por falta de control.En este trabajo se obtuvieron un conjunto de herramientas útiles para que cada médicopueda visualizar a sus pacientes, ubicando su vivienda sobre el mapa, junto con susenfermedades y otros problemas de salud, y junto a cada problema, su nivel de control. Elmédico puede acceder a medios de contacto para comunicarse con cada paciente, encaso de que este no haya controlado sus problemas de salud, pudiendo actuar antes deque la falta de control afecte seriamente la salud de dicho paciente. Se notificará alpaciente mediante contacto telefónico, correo electrónico o mensajes de texto, para quese acerque a la institución de salud, o yendo hacia el paciente, visitándolo en su hogar.La visualización de los pacientes y sus problemas de salud en un mapa, tiene variasventajas con respecto a la visualización de la misma información en los formatostabulares o gráficos usados típicamente en los informes. Sobre un mapa se tiene unaevaluación general de una población a simple vista, ya que se cuenta con las dimensionesde concentración de la población, y la visualización de distintas formas geométricas ycolores, que son más fáciles de interpretar que la información tabulada o las gráficas.Utilizando esta herramienta, los controles podrán hacerse de forma temprana, previniendoproblemas más graves a causa de la falta de control, aumentando la calidad de vida delos pacientes, mejorando el contacto de los médicos con los pacientes y sus familias ydisminuyendo los costos al sistema de salud.Palabras clave:Epidemiología Geográfica, Historia Clínica Electrónica, Control de Problemas de Salud,Sistema de Información Geográfica. 2
  • 3. IntroducciónSi bien el uso de la información geográfica en el ámbito de la salud no es un temanovedoso, a nivel local aún no ha sido explotado en todo su potencial. Uno de los trabajosmás notorios en esta área es el del Dr. John Snow [1], el cual ubicó el origen de laepidemia de cólera del año 1854, en el barrio de Soho en Londres. Snow propuso que laforma de contagio del cólera era a través del consumo de agua contaminada, hipótesisque contradecía el pensamiento de la comunidad médica de la época. Para llegar a talhipótesis, Snow ubicó a las personas que padecían cólera, y guiado por sus experienciasrecientes, encontró un dato en común: las bombas de agua de donde habían bebido.Éstas fueron ubicadas geográficamente en el mapa del barrio por Snow, que luego ubicóen dicho mapa las cañerías que formaban sistema de alimentación de esas bombas. Elresultado fue la ubicación de un pozo de agua donde una madre había lavado los pañalesde su bebé, contaminando así el agua que llegaba a las bombas de donde las personashabían bebido.El hecho es que si no se hubiera utilizado la información geográfica y la georreferencia delas personas, las bombas, cañerías y pozos de agua, hubiera sido muy difícil poner fin a laepidemia, y por otro lado, derribar las hipótesis médica de la época sobre la causa delcólera. De esta forma, hace más de 150 años, el Dr. Snow se transformó en el padre de laepidemiología moderna.ObjetivoPasados ya más de 150 años luego de la hazaña del Dr. Snow, quien aplicó lainformación geográfica al cuidado de la salud de la población, considerando el desarrollode la tecnología y la alta disponibilidad de información en la actualidad, éste es unmomento propicio para explotar las posibilidades en esta área de investigación ydesarrollo.El objetivo de este trabajo fue encontrar aplicaciones de la información geográfica y lageorreferenciación para el área de salud, siguiendo los lineamientos generales que marcala reforma del sistema de salud, con el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y elMinisterio de Salud Pública como ente rector (MSP).Más concretamente, se quiso explotar la estrategia de ampliación y mejora del primernivel de atención en el SNIS. Además, se buscó explotar la “meta asistencial” del MSPque exige la asignación del médico de referencia a cada paciente (actualmente parapacientes pediátricos y adultos mayores), ya que las instituciones sanitarias que cumplanlas metas asistenciales reciben una cápita necesaria para sustentar a cada institución.Probablemente el primer nivel de atención es en donde se atiende a la mayor cantidad depersonas, y a la vez, en donde se dedican la menor cantidad de recursos, en comparacióncon otros niveles de atención. Es en éste nivel de atención donde se fomentan lasacciones de promoción de la salud, prevención y rehabilitación de los problemas de salud.Por otro lado, se quiso aprovechar una falta en el sistema de salud, para hacerla evidentey para proponer una posible solución mediante la aplicación de las TIC. Esta falta se debe 3
  • 4. a que el sistema de salud es reactivo, donde si un paciente no se presenta en unainstitución asistencial, el sistema entiende que no hay un problema de salud, siendo quemuchas personas tienen problemas de salud no diagnosticados, o estandodiagnosticados, no cuentan con las herramientas, información y conducta necesarias paracuidar su propia salud.MetodologíaEste trabajo plantea que la creación de una herramienta para tener una mejor visión delestado de salud de la población tiene un gran potencial. Esta herramienta serviría paraayudar a paliar los problemas antes mencionados, para apoyar a las políticas vigentes,para mejorar la comunicación del cuerpo médico con cada paciente –incluso si noconcurren a las instituciones asistenciales—, en la mejora real de la salud de la población,y por ende, en la calidad de vida de todos. Los conceptos aquí mencionados estánvinculados con la asistencia longitudinal de cada paciente, o sea que el fin último es lograruna visión de cada enfermedad y problema de salud a lo largo de toda la vida delpaciente, para gestionar correctamente, por un lado, a los pacientes, y por otro, a lasenfermedades.Para elaborar el prototipo de la herramienta se establecieron algunos requerimientosbásicos, resumidos a continuación.Como primer requerimiento para esta herramienta, se plantea la necesidad de ubicar a lospacientes geográficamente utilizando la ubicación de sus hogares. De modo de podermostrar a los pacientes, de una determinada institución asistencial, directamente sobre unmapa, y a simple vista poder tener información de la concentración y distribución de lapoblación a la que se atiende.Como segundo requerimiento, se planteó la utilidad que podría tener el cruzamiento de lainformación geográfica con la información demográfica, entonces la visualización de lapoblación cubierta se enriquece al poder mostrar diferentes dimensiones como edad ysexo. Los datos de contacto como dirección de correo electrónico y número de teléfonocelular, servirán también como medio de contacto electrónico con los pacientes.El tercer requerimiento, es el que agrega mayor valor en cuanto a la promoción de lasalud y la prevención. En este caso, se buscó que la información geográfica ydemográfica se cruzara con la información clínica. En principio considerandoenfermedades crónicas –como hipertensión arterial, obesidad, asma, diabetes einsuficiencia renal–, pero con capacidad de adaptarse para realizar un seguimiento clínicocorrecto de personas con otras enfermedades crónicas y problemas de salud o estadosespeciales – como las mujeres embarazadas o los recién nacidos–.Dados los requerimientos, se concluyó que tanto la información demográfica como lainformación clínica, que se mostrará en el sistema de información geográfica (GIS), debíaser extraída de otros sistemas de información, siendo estos el Sistema de Pacientes y laHistoria Clínica Electrónica (HCE). 4
  • 5. El resultado sería entonces un gran sistema informático, formado por varios subsistemas.Cada subsistema sería independiente de los demás, pero contaría con una interfaz deservicios que permita el envío y recepción de información hacia y desde los otrossubsistemas.Por otro lado se plantea la necesidad de que la seguridad de todo el sistema estuvieracoordinada. Como cada subsistema es utilizado por usuarios humanos, se planteó que unservicio de entrada única (Single Sign On o SSO) sería útil, para centralizar la seguridad,en este contexto. El SSO se encargará de que los usuarios que necesiten utilizar más deun subsistema puedan acceder a cualquiera de estos con un solo ingreso de credenciales(usuario y clave).En la fig. 1 se muestran los subsistemas mencionados y su relación de dependencia encuanto al uso de los servicios que ofrecen y consumen cada uno de estos subsistemas. Fig. 1: subsistemas para el control de la salud poblacional mediante GISA partir de los requerimientos básicos, y de los subsistemas necesarios, se construyó unprototipo funcional de GIS, que mediante un mapa en pantalla pudiera:  Mostrar la ubicación de los hogares de los pacientes en un mapa.  Acceder a información demográfica de cada paciente (nombres, apellidos, fecha de nacimiento, sexo, información de contacto y ubicación geográfica).  Acceder a información clínica (problemas de salud y estado de control de cada uno).Otras funcionalidades que ayudan a la visualización y entendimiento de la información:  Poder agrupar personas que viven en la misma ubicación (núcleos familiares).  Filtros de visualización de pacientes por problema de salud y/o nivel de control.El subsistema GIS maneja datos geográficos a nivel nacional, por lo que el sistema globalpuede ser implementado en cualquier institución, independientemente de la región dondese ubique la población que se atiende. 5
  • 6. De este modo, se permite que el médico de referencia (o de cabecera), que haya elegidocada paciente, o que le haya sido asignado por la institución asistencial de la que essocio, pueda visualizar la información de cada uno de sus pacientes, tantoindividualmente o en núcleos familiares. Esta capacidad de visualización por núcleosfamiliares es de gran valor clínico, ya que permite que se puedan detectar problemas desalud que estén relacionados por las características particulares de cada hogar, comopuede ser el hábito alimenticio en familias con problemas de obesidad. También esposible detectar y asociar problemas de salud debidos a la violencia doméstica,desnutrición, enfermedades de transmisión sexual, e incluso enviar notificaciones deforma automática al MSP sobre enfermedades de denuncia obligatoria, ubicando loscasos geográficamente, lo que ayudaría a hacer una mejor gestión de la enfermedad,detectando de forma temprana brotes y posibles epidemias en determinadas zonasgeográficas.El médico de referencia puede ver los problemas de salud, junto al nivel de control decada problema, para cada uno de sus pacientes. En particular, el prototipo desarrolladoincluye una lista de cinco problemas de salud, los cuales son representados medianteiconografía geométrica sobre el mapa: cada figura geométrica se corresponde con unaenfermedad. Por otro lado, para denotar la dimensión del nivel de control de cadaenfermedad se utilizó un código de tres colores, a modo de semáforo, donde “verde”significa que la enfermedad se encuentra controlada, esto quiere decir que el paciente hacumplido con los métodos de control de ese problema de salud, métodos que varíansegún cada problema. El color “amarillo” significa que si bien no está dentro de losparámetros que marcan un nivel de control correcto de la enfermedad, no se corre unriesgo inmediato. Y “rojo” significa que el paciente debe controlar urgentemente suproblema de salud.Entonces, el médico puede ingresar al subsistema GIS usando sus credenciales, elsistema le mostrará un mapa con sus pacientes, ubicando sus hogares. Cada pacienteestará representado mediante un icono con una forma y un color, para mostrar cual es elproblema de salud más grave (ya que un mismo paciente puede tener más de unproblema de salud) y el nivel de control de ese problema. Los pacientes sin problemas desalud se mostrarán con otro icono.La vista de la información mencionada, en un ambiente geográfico, utilizando iconografíay códigos de colores, tiene grandes ventajas con respecto a otras opciones devisualización de la misma información, como podrían ser los reportes con informacióntabulada. Una de las ventajas más notorias es que a simple vista, un médico podrá verqué problemas de salud tienen sus pacientes y qué nivel de control tienen. Además no esnecesario realizar búsquedas de información, toda la información importante está visible ycondensada sobre el mapa, luego si se quiere ahondar en los detalles, con solo dos clicsse accede a toda la información individual de cada paciente.En la fig. 2 se muestra una vista del mapa con los elementos antes mencionados. 6
  • 7. Fig. 2: vista de pacientes en el mapa, con referencias y filtros por enfermedad y nivel de controlEl médico puede utilizar los filtros por enfermedad y nivel de control (o gravedad), paraacotar la vista dependiendo de su interés. En el futuro se integrarán filtros por informacióndemográfica como sexo y edad, lo que ayudará aún más al médico en la visualización dela información y el seguimiento del estado de salud de sus pacientes. Luego puede hacerclic sobre los iconos en el mapa, mostrándose los nombres de los pacientes máscercanos. Al hacer clic en el nombre de un paciente, se accede a toda su informaciónintegrada, tanto demográfica como clínica. Como se comentó previamente, la informacióndemográfica se obtiene del subsistema de pacientes, y la información clínica de la historiaclínica electrónica (HCE).En la fig. 3 se aprecia la vista de los datos de un paciente ficticio, con toda su informaciónintegrada. Como se puede apreciar en esta imagen, dentro de los datos podrían habernúmeros de teléfono celular y correos electrónicos, lo que permite que directamentedesde este sistema, el médico pueda enviar un mensaje de texto corto (SMS) o un correoelectrónico a un paciente, exhortándolo sobre el nivel de control de sus problemas desalud, enviándole información útil para promover la salud y prevenir problemas a futuro,indicándole que debe acercarse a un centro asistencial, o coordinando una visita al hogarde dicho paciente para evaluar y controlar su estado de salud.Para la implementación del subsistema GIS se utilizaron tecnologías abiertas y gratuitascomo el servidor de mapas MapServer , el gestor de bases de datos PostgreSQL con laextensión para datos geográficos PostGIS, y OpenLayers como visualizador de mapas.En cuanto a la comunicación entre los distintos subsistemas, el subsistema de pacientescuenta con una interfaz de Servicios Web de tipo REST, que es invocada mediante elenvío de mensajes en formato XML mediante los protocolos HTTP, o su versión seguraHTTPS. El subsistema de pacientes es capaz de resolver consultas de datosdemográficos y enviar notificaciones a otros sistemas sobre novedades por cambios oagregados hechos en los datos de los pacientes. La información demográfica que semaneja es: una colección de identificadores de personas (cada uno especifica su “tipo deidentificador”), nombres y apellidos, fecha de nacimiento, sexo, información de contacto(número de teléfono celular, número de teléfono fijo, dirección de correo electrónico) ydatos de la ubicación geográfica de su vivienda. 7
  • 8. Fig. 3: información de un paciente, vista del subsistema GISEl subsistema GIS implementa servicios que permiten consultar nombres de vías paraverificar su correctitud, y también permite consultar si dos vías se cruzan o no. Elsubsistema de HCE cuenta con una interfaz de Servicios Web REST capaz de devolverresúmenes de historia clínica para un determinado paciente, los cuales incluyen losproblemas de salud y los distintos controles que se le hicieron a la persona. Estoscontroles serán utilizados para determinar el nivel de control sobre cada problema desalud de dicho paciente. Esta interfaz tiene la característica de que la información clínicadevuelta cumple con el estándar de documento clínico HL7 CDA (Clinical DocumentArchitecture) [2], por lo que estas informaciones clínicas también podrán ser consultadasdesde otros sistemas que acepten este estándar. Por último, el subsistema SSO presentauna interfaz de Servicios Web REST sobre el protocolo HTTPS, la cual sirve para validarcredenciales de usuarios entre distintos sistemas, crear sesiones compartidas y verificarel estado de estas sesiones, permitiendo así que un usuario que ingresa al GIS puedatambién ingresar a la HCE (si es que está habilitado) sin necesidad de volver a ingresarsus credenciales. 8
  • 9. ConclusionesEn este trabajo se presentó la implementación de un prototipo para mejorar la gestión dela salud poblacional y la mejora de la comunicación desde el área asistencial hacia lospacientes, ayudando a detectar problemas de salud no controlados en cada paciente,permitiendo a su médico de referencia ponerse en contacto directo con este de modo depermitir la corrección de la alerta en cuanto al cuidado de sus problemas de salud. Todoesto apoyado por una interfaz de usuario basada en la información geográfica, querepresenta una alternativa a la usual representación tabular, o mediante gráficas, de lainformación en distintos reportes. Este tipo de interfaz de usuario permite, a simple vista,tener una idea clara del estado de salud de la población que atiende cada médico.Por otro lado, si bien este trabajo expone el uso de la información geográfica comoapoyo al seguimiento del estado de salud de una determinada población, durante elproyecto se encontraron otras aplicaciones de valor para múltiples actores.Un enfoque alternativo podría ser el de georreferenciación de reportes de enfermedades,permitiendo visualizar fácilmente en un mapa, si existe un brote de una determinadaenfermedad dentro de una determinada población. Esta aplicación hubiera sido de granutilidad para detectar de forma temprana que los casos de plombemia que se dieron enalgunos barrios de Montevideo, provenían de la contaminación del suelo, ya que sehubieran detectado zonas de gran incidencia de este problema de salud. Si se hiciera estocon todas las enfermedades de reporte obligatorio, se podrían hacer herramientas denotificación automática para el MSP, según criterios de agrupación geográfica, o seaindicar que en una determinada zona hay más de “n” casos de una determinadaenfermedad, para un “n” arbitrario.También, una aplicación útil para la gestión de las instituciones podría ser la de verificarque los servicios que se prestan en las distintas dependencias de asistencia sanitaria,estén adecuadas a las necesidades de la población cercana a cada dependencia. Porejemplo, si una clínica ginecológica se encuentra en el lado opuesto del departamento alque hay mayor densidad de población femenina, se podría decidir crear una nueva clínicamás cerca de esta población, ajustando la oferta a la necesidad de la población.Otra aplicación posible en el área de la gestión clínica es que los mandos medios de lasinstituciones puedan acceder a información agregada sobre el estado de salud de supoblación asistencial, teniendo catalogados a los distintos médicos y el nivel de control desus pacientes referenciados. Pudiendo tomar acciones para incentivar a los médicos conpeores niveles de control en su población de pacientes, mejorando los controles y losindicadores de calidad asistencial de la institución.Una aplicación complementaria es la de integrar la información geográfica y los problemasde salud al portal del paciente. Muchas instituciones de salud poseen portales para suspacientes, en éstos podrían mostrarse mapas interactivos con las ubicaciones de lasdistintas dependencias de cada institución asistencial, cuales servicios se brindan en cadauna, y obtener datos administrativos como dirección, teléfono y horario de atención. Deesta forma, el paciente podría buscar la policlínica más cerca de su casa para atenderse.Estas y otras aplicaciones podrían ser de gran ayuda para la gestión y la asistencia 9
  • 10. clínica. Incluso podrían servir como un servicio asistencial más, y como factordiferenciador entre las instituciones asistenciales.Si este tipo de sistema de asistencia al personal médico, donde se integra todainformación útil de distintos subsistemas, sobre los pacientes, sus enfermedades, y suscontroles, pudiera ser utilizado a gran escala, es muy probable que las políticas del SNISsobre el primer nivel de atención, apoyándose en las metas del médico de referencia,puedan ser un éxito a corto y mediano plazo. Sin hablar de la gran potencialidad que sepuede tener en la mejora real de la salud de la población en general, y en particular de lacalidad de vida de las personas con enfermedades crónicas. Esto ayudaría a que elsistema de salud cambie paulatinamente de un comportamiento reactivo, hacia uncomportamiento proactivo, llevando la salud a la población, incluso antes de que ocurranepisodios de enfermedad, fomentando la promoción, prevención y rehabilitación en elprimer nivel de atención. Todo esto llevaría un correspondiente ahorro de dinero delsistema de salud, al disminuir las acciones de tratamiento de episodios de enfermedad,consecuencia de no contar con la información necesaria en el momento preciso y de lafalta de control efectivo de la salud poblacional.Trabajo futuroComo se mencionó, el área de aplicación de la información geográfica y lageorreferenciación en salud contiene numerosas aplicaciones, por lo tanto, probar,prototipar y aplicar estas distintas funcionalidades a la salud, para ser evaluadas, formaun gran área de trabajo a futuro. Más concretamente se buscará un mejor modelo delcontrol de las enfermedades incluidas en el prototipo actual, para que la alerta por falta decontrol sea lo más exacta posible. También se buscará modelar los controles de otrasenfermedades y problemas de salud que puedan ser de interés para las instituciones deFEMI o que estén relacionados con “metas asistenciales”. También se buscará mejorar lacalidad de la información geográfica, para mejorar la calidad global del subsistema GIS,que actualmente contiene poca información para lo que es la población rural. Y enconjunto se buscará georreferenciar tanto a los pacientes de FEMI como a las distintasdependencias asistenciales de las instituciones de FEMI.Bibliografía[1] J. Snow, On the Mode of Communication of Cholera, 1855.[2] R. Dolin, L. Alschuler, S. Boyer, C. Beebe, Clinical Document Architecture R2, 2005.Reseñas biográficas de autoresA/C Pablo Pazos Gutiérrez, Asistente Informático, Proyecto FEMI Salud Digital.Estudiante de 5to año de Ingeniería en Computación. Especializado en el campo de laInformática Médica, enfocado a la aplicación de estándares, con 4 años de experiencia enel área. Especializado en desarrollo y aplicación de Tecnologías Web, con más de 9 añosde experiencia en el área.http://informatica-medica.blogspot.com/, http://yuppframework.blogspot.com/. 10
  • 11. FEMI, Cufré 1781, Tel: (598 2) 1750pablo.pazos@femisaluddigital.net.uyA/C Rodrigo Ordeix – Estudiante de 5to año de Ingeniería en Computación Facultadde Ingeniería UdelaR. Con más de 2 años de experiencia en el desarrollo deaplicaciones .NET y Java en ambientes Web y Cliente-Servidor. Socio fundador deSpiria Software. www.spiria.com.uyA/C Julio Pintos – Estudiante de 5to año de Ingeniería en Computación Facultad deIngeniería UdelaR. Más de 3 años de experiencia en el desarrollo de aplicacionesRIA(Rich Internet Aplication) en .NET, ActionScript y Java. Socio fundador de SpiriaSoftware. www.spiria.com.uyIng, Raquel Sosa - Ingeniera en Computación de la Facultad de Ingeniería, UDELAR,2006. Docente grado 2 del Instituto de Computación, Facultad de Ingeniería, UDELAR.Integrante del Laboratorio de Integración de Sistemas (LINS) desde el año 2005.Integrante del Grupo en Tecnologías de la Información Geoespacial (GTIG) desde sucreación en el año 2008. Estudiante de la Maestría en Informática del ProgramaPEDECIBA, realizando la tesis en Sistemas de Información Geográfica y Web ServicesGeográficos. http://www.fing.edu.uy/~raquels/wiki/field.php 11

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