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Artefactos estructurales principales de la Historia Clínica, según openEHR                         COMPOSITION            ...
Composition                                                   Composición         n=“Encuentro”         content           ...
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Estructura de una Historia Clínica                       (conforme a openEHR)                                             ...
Revisitando la metáfora de la recetaEl “repositorio”                       El “dato”              El dato                 ...
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Estructura de la Historia Clínica Electrónica openEHR

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Estructura de la Historia Clínica Electrónica según el Modelo de Información de openEHR - Dr. Alan March

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Estructura de la Historia Clínica Electrónica openEHR

  1. 1. El Modelo de Referencia:  Aspectos Estructurales de una  Historia Clínica basada en openEHR Alan D. March Hospital Universitario Austral, Pilar, Buenos Aires, Argentina Mindware SRL, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
  2. 2. ¿Que espacio vacante propone ocupar  openEHR?Una gran innovación propuesta por openEHR es el llamado “modelo dual”: la separación entre las partes estables y las partes altamente dinámicas y cambiantes en la estructura de una HC.
  3. 3. El modelo dual (1)Un modelo de HC tiene dos niveles:•Un nivel de referencia (Reference Information Model) que es típicamente estable;•Un modelo de contenidos específicos de la HC, representado mediante los formalismos de arquetipos (archetypes) y plantillas (templates).
  4. 4. El modelo dual El Modelo de Referencia• El nivel de modelo de referencia esta “hardcodeado”, es decir, construido  en base a lenguajes de programación convencionales (Java, C#, C++, etc.) y  tecnologías de persistencia clásicas (bases de datos, documentos en un  filesystem, etc.). Es el software de base de una HC expresada en openEHR,  y es típicamente desarrollado y mantenido por profesionales de la  programación.• Es generalmente estable (no hay que estar “tocándolo” para implementar  cambios menores (y muchas veces mayores) de la HC (lo que sucede en  los modelos clásicos, por ejemplo, al agregar el atributo posición del  paciente al momento de la toma al conjunto de datos que componen la  presión arterial –diastólica, sistólica, media, etc‐, o agregar una sección de  “Antecedentes Alérgicos” ‐separada de antecedentes personales porque  se requiere énfasis‐ a la HC)
  5. 5. El modelo dual El Modelo de Contenido de Información• El contenido de información, tanto en lo estructural (las “secciones” en las  que se divide una pieza de información en una HC, la existencia y forma  de una lista de problemas, el modo de organizar las prescripciones, etc.)  como en los datos (que trozos de información definen la presión arterial o  una prescripción, los partes de un protocolo quirúrgico, las unidades en  que se expresa una cantidad, etc.) no están “hardcodeados” por el  programador, sino que son definidos, modelados e incluso “escritos” por  un experto de dominio (no necesariamente un programador y  frecuentemente un profesional de la salud) • Estos elementos, que si bien no son lenguajes de programación se  expresan utilizando un lenguaje formal, se llaman arquetipos y plantillas.  El “lenguaje” se llama ADL (Archetype Definition Language)
  6. 6. El modelo dual Los artefactos del contenido• Modelo de Información de Referencia • Nucleo (core) • Tipos de dato (data types) • Estructuras de datos (data structures) • Elementos de apoyo (support) • Dominio (domain) • Historia Clínica (EHR) • Información demográfica (demographic) • Integración (integration) • Composición (composition) • Extracto de historia clínica (EHR extract) • Patrones (patterns) • Comunes (common) • Seguridad (security)• Modelo de Arquetipos• Modelo de Servicios
  7. 7. El Modelo de Información de Referencia Grupo nuclear (core)• Tipos de datos • Básicos: booleano, de estado, identificador • Dato booleano (DV_BOOLEAN) • Dato de estado (DV_STATE) • Dato identificador (DV_IDENTIFIER) • Texto: libre, codificado y mapeado • Cantidades: cantidad (y unidad), conteo, secuencia, rango, intervalo,  proporción • Tiempo: fecha, hora, duración • Datos encapsulados: multimedia y parseables • URIs
  8. 8. openEHR Un sistema openEHR básico Referencia indirecta Repositorio  Repositorio  de HCs demográfico utiliza Referencia directa Refiere a Repositorio  (Servidor de) Maestro de de arquetipos Terminologías pacientes
  9. 9. Arquetipos y Servicios a vuelo de pájaro• Los arquetipos son “moléculas” de información.• Contienen:  ‐ tipos de dato; ‐ estructuras de datos; ‐ otros arquetipos (¿macromoléculas?); ‐ secciones.• Son, metafóricamente, similares a formularios. Una orden de laboratorio Un resultado de laboratorio Una evolución Una epicrisis ….
  10. 10. Arquetipos y ServiciosEl repositorio de arquetipos y su uso: metáfora de la receta El “repositorio” El “usuario” El “dato”
  11. 11. Arquetipos y ServiciosEl repositorio de arquetipos y su uso: metáfora de la recetaNada estructurado Mas o menos estructurado Muy estructurado
  12. 12. El proceso de una aplicación basada en openEHRAmbiente de conocimiento del dominio Ambiente de uso Ambiente de desarrollo de software especialista de dominio usuario programador Interface de  usuario Biblioteca de  plantillas Sistema Modelo de  Lenguaje de  referencia arquetipos Biblioteca de  arquetipos esquema Sitio de almacenamiento Ontología /  terminología
  13. 13. El Concepto de Asiento (Entry) en openEHR Asiento Asiento de  Asiento  atención administrativoObservación Evaluación Instrucción Acción Actividad
  14. 14. Artefactos estructurales principales  de la Historia Clínica, según openEHREHR_Access: permisos de acceso;•EHR: la historia clínica misma;EHR_Status: el sujeto y estado funcional de la HC;•Composition: los datos (asientos –entries‐) de la HC;•Event_context: el contexto espacial y temporal, y tipo, de una composition;••• Content_item / Section / Entry: el “interior” de un asiento• Directory: un clasificador jerárquico de compositions, que permite obtener  diferentes agrupamientos de estas, según los requerimientos de  visualización;• Versioned_object<T>: un mecanismo que permite que existan múltiples  versiones de un mismo objeto (ej: Versioned_EHR_Access,  Versioned_composition, etc.)
  15. 15. Estructura de una Historia Clínica (conforme a openEHR)Abrir una HC… EHR_Status EHR_Access2 EHR_Access Directory EHR Composition Composition Composition Primera consulta TAC abdomen Segunda consulta
  16. 16. Estructura de una Historia Clínica (conforme a openEHR) EHR_Status2 EHR_Status EHR_Access2 EHR_Access Directory EHR Composition Composition Contribution Composition Primera consulta Contribution TAC abdomen Composition Contribution Segunda consulta Composition Contribution Tercera consulta Composition Composition Contribution Inicio internación Contribution Evaluacion y Plan Composition Informe de  Contribution Composition Contribution laboratorio Imagen de TAC Composition Contribution Informe de TAC Composition Contribution …. Composition Contribution …. Composition Contribution …. Contribution Alta Contribution Contribution Contribution
  17. 17. La Composición Observación Observación Tipo de dato1 Observación Observación Observación Tipo de dato2 Observación Acción Acción Acción Tipo de dato3 Instrucción Instrucción Tipo de dato4 Instrucción Tipo de dato5 Tipo de dato6Observación Cluster Historia Cluster Evento Elemento Evento Elemento Lista de items Elemento
  18. 18. Artefactos estructurales principales de la Historia Clínica, según openEHR EHR • SystemID: el ID del sistema que contiene a la HC • EhrID: el ID de la HC • TimeCreated: Fecha y hora de creación de la HC • EhrAccess: política de accesos a la HC • EhrStatus: sujeto de la HC • Compositions: lista de asientos realizados • Directory: la organización jerárquica de los datos de la HC • Contributions: lista completa de las operaciones  realizadas sobre la HC
  19. 19. Artefactos estructurales principales de la Historia Clínica, según openEHR EHR_STATUS • subject: la persona a la que se refiere la HC • isQueryable: si la HC se considera activa • isModifiable: si la HC puede ser actualizada • otherDetails: datos adicionales acerca de la HC,  representados como un arquetipo
  20. 20. Artefactos estructurales principales de la Historia Clínica, según openEHR EHR_ACCESS • settings: la persona a la que se refiere la HC • scheme: si la HC se considera activa • IsModifiable: si la HC puede ser actualizada • OtherDetails: datos adicionales acerca de la HC,  representados como un arquetipo
  21. 21. Artefactos estructurales principales de la Historia Clínica, según openEHR COMPOSITION • language: lenguaje de la composición • territory: país donde se elaboró la composición • category: tipo de composición • context: contexto en el cual se elaboró la composición • composer: la persona responsable del contenido • content: los datos de la composición (estructurados como  arquetipo)
  22. 22. Composition Composición n=“Encuentro” content Section n=“Enabezado SOEP”item Section item item item item n=“sindrome meningeo” Section Section Section Section n=“Subjetivo” n=“Objetivo” n=“Evaluación” n=“Plan” item item item item Observation Observation Evaluation Instructionitem n=“fotofobia” n=“rigidez de nuca” n=“meningitis” n=“Plan ATB” Section item item item item n=“sindrome meningeo” Section Section Section Section n=“Subjetivo” n=“Objetivo” n=“Evaluación” n=“Plan” item item item item Observation Observation Evaluation Instruction n=“fotofobia” n=“rigidez de nuca” n=“meningitis” n=“Plan ATB”
  23. 23. Estructura de una Historia Clínica (conforme a openEHR) EHR_Status2 EHR_Status EHR_Access2 EHR_Access Directory EHR Ambulatorio Composition Composition Contribution Composition Primera consulta Contribution TAC abdomen Composition Contribution Segunda consulta Composition Contribution Tercera consulta Composition Composition Contribution Inicio internación Contribution Evaluacion y Plan Composition Informe de  Contribution Composition Contribution laboratorio Imagen de TAC Composition Contribution Informe de TAC Composition Contribution …. Composition Contribution …. Composition Contribution …. Contribution Alta Contribution Contribution Contribution Internación
  24. 24. Estructura de una Historia Clínica (conforme a openEHR) EHR_Status2 EHR_Status EHR_Access2 EHR_Access Datos administrativos Directory EHR * * Composition Composition * Contribution Composition Primera consulta * Contribution TAC abdomen Composition Contribution Segunda consulta Composition Contribution Tercera consulta Composition Composition Contribution Inicio internación * Contribution Evaluacion y Plan Composition Informe de  * Contribution Composition Contribution laboratorio Imagen de TAC Composition * Contribution Informe de TAC Composition Contribution …. Composition Contribution …. Composition Contribution …. Contribution Alta Contribution Contribution Contribution Métodos complementarios de diagnóstico * Evoluciones
  25. 25. Estructura de una Historia Clínica (conforme a openEHR) EHR_Status EHR_Access Directory EHR Contribution Composition Composition Contribution Composition Contribution Composition Contribution Composition Contribution Composition Contribution Composition Contribution Contribution Contribution Contribution Contribution Contribution Audit_Detail Attestation
  26. 26. Revisitando la metáfora de la recetaEl “repositorio” El “dato” El dato multiplemente validado
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