Enfermedades Hepáticas y Embarazo

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Excelente presentación de Hepatopatías asociadas al Embarazo...

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    1. 1. Enfermedad Hepática en el Embarazo Dr. Felipe Mosquera Moyano
    2. 2. Consideraciones Especiales <ul><li>El embarazo produce ciertas alteraciones de la función hepática: </li></ul><ul><ul><li>Disminución de los niveles de albumina: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Secundaria a la expansión de volumen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alcanzando su nivel más bajo hacia el fin del mismo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de la actividad de FA: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Especialmente durante el tercer trimestre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se debe a liberación de FA desde la placenta al aumento de recambio óseo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La inutiliza como marcador hepático </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Niveles normales de transaminasas salvo durante el parto donde se elevan ligeramente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Niveles normales de GGT y 5 nucleotidasa </li></ul></ul><ul><ul><li>Niveles menores de Bbs: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Producto de la hemodilución y la baja de albumina </li></ul></ul></ul>
    3. 3. Elaborado por Dr. Felipe Mosquera
    4. 4. Enfermedades Hepáticas Propias del Embarazo
    5. 5. Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo <ul><ul><li>PA > 140/90 mmHg x dos ocasiones separadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteinuria significativa: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>300 mg/24 h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1+ en tirilla o más por dos ocasiones separadas al menos por 4-6 horas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Edema (criterio menor del síndrome) </li></ul></ul><ul><ul><li>Manifestaciones neurológicas (criterio para Dg de eclampsia): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Convulsiones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones visuales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deterioro del nivel de conciencia </li></ul></ul></ul>Preeclampsia La Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo (HTAIE) se define como:
    6. 6. Preeclampsia/Eclampsia <ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><ul><li>5-7 % de los embarazos </li></ul></ul><ul><ul><li>Ocurre en el segundo y tercer trimestre </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor prevalencia en: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Países en desarrollo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mortalidad del 15-20% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Zonas de altura </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Madre añosa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulinoresistencia/DM </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección </li></ul></ul></ul><ul><li>Etiología </li></ul><ul><ul><li>Es incierta: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteración inmune </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado de hipercoagulabilidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Isquemia útero-placentaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones glomerulares </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado inflamatorio sistémico </li></ul></ul></ul>
    7. 7. Preeclampsia/Eclampsia <ul><li>Sus manifestaciones clínicas son: </li></ul><ul><ul><li>Preeclampsia leve: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asintomática </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edema ligero </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Preeclampsia grave: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cefalea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Manifestaciones visuales (escotomas) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor abdominal en epigastrio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edema generalizado </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Eclampsia: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteración del nivel de conciencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Convulsiones </li></ul></ul></ul>
    8. 8. Preeclampsia/Eclampsia <ul><li>Manifestaciones de laboratorio: </li></ul><ul><ul><li>Elevación de aminotransferasas </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevación de la FA </li></ul></ul><ul><ul><li>Bilirrubinemia menor a 5 mg/dl </li></ul></ul><ul><li>Hallazgos Histopatológicos: </li></ul><ul><ul><li>Depósitos de fibrina a nivel sinusoidal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia periportal </li></ul></ul><ul><ul><li>Necrosis hepática </li></ul></ul><ul><ul><li>Esteatosis microvesicular </li></ul></ul>
    9. 9. Preeclampsia/Eclampsia <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Interrupción del embarazo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Preeclampsia: Maduración o pasadas las 36 semanas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eclampsia: Inmediata </li></ul></ul></ul><ul><li>Complicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Crisis hipertensiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicaciones neurológicas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infarto </li></ul></ul></ul>
    10. 10. Síndrome de HELLP <ul><li>Entidad intercurrente con la HTAIE caracterizada por: </li></ul><ul><ul><li>Hemolisis microangiopatica (H) </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevación de enzimas hepáticas (EL) </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombocitopenia (LP) </li></ul></ul>
    11. 11. Síndrome de HELLP <ul><li>Epidemiologia: </li></ul><ul><ul><li>Ocurre en 4-20% de las pacientes con HTAIE </li></ul></ul><ul><ul><li>70% de los casos son en el preparto </li></ul></ul><ul><ul><li>30 % en el postparto (dentro de las primeras 48 h) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad varía de acuerdo a estudios: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Materna como termino medio del 1% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perinatal desde 7 al 22% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Recidivas en el siguiente embarazo de alrededor de 3.4 al 25% según algunas series. </li></ul></ul>
    12. 12. Dolor abdominal Nausea y vomito Hemolisis Necrosis peri portal Acumulo de fibrina sinusoidal CID Compromiso neurológico Elaborado por Dr. Felipe Mosquera
    13. 13. Síndrome de HELLP <ul><li>Hallazgos de laboratorio: </li></ul><ul><ul><li>Anemia hemolítica microangiopática: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esquistocitos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Trombocitopenia: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Usualmente menor a 100.000 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ALT > 70 UI/L </li></ul></ul><ul><ul><li>LDH > 600 UI/L </li></ul></ul><ul><ul><li>Bilirrubinas > 1.2 mg/dl </li></ul></ul><ul><li>Los valores de laboratorio suelen normalizarse 48 horas después de la interrupción del embarazo. </li></ul><ul><li>Si estos persisten alterados más allá de este lapso alerta a complicación. </li></ul>
    14. 14. Síndrome de HELLP <ul><li>Complicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Falla renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones neurológicas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Convulsiones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hematomas intracraneales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ECV </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Lesión hepática macroscópica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemorragia intrahepatica: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Persistencia de dolor abdominal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Leucocitosis </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Elevacion exagerada de transaminasas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hematoma subcapsular y Ruptura hepática: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Colapso hemodinámico súbito </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hemoperitoneo </li></ul></ul></ul></ul>
    15. 15. Hematoma subcapsular en un síndrome de HELLP
    16. 16. Hematoma subcapsular en una paciente con HELLP
    17. 17. Elaborado por Dr. Felipe Mosquera
    18. 18. Esteatosis Hepática Aguda del Embarazo <ul><li>Hallazgos de laboratorio: </li></ul><ul><ul><li>Elevación de transaminasas (100% de los casos): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>De valores leves a > 1000 UI/L (Usualmente en 5-10N) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Leucocitosis con neutrofilia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoglucemia (25% de los casos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul></ul><ul><ul><li>Prolongación del TP </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoalbuminemia </li></ul></ul><ul><li>Hallazgos histopatológicos: </li></ul><ul><ul><li>Esteatosis microvesicular </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatocitos pálidos inflados </li></ul></ul><ul><ul><li>Microscopia electrónica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuerpos de inclusión mitocondrial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Megamitocondrias </li></ul></ul></ul>
    19. 19. Esteatosis hepática aguda del embarazo
    20. 20. TC y muestra de biopsia de esteatosis del embarazo
    21. 21. Manejo y Pronostico <ul><li>El Tto es la interrupción del embarazo </li></ul><ul><li>Usualmente el trastorno resuelve tras esto: </li></ul><ul><ul><li>Seguimiento durante las primeras semanas del postparto </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudio genético al niño para determinar defectos metabólicos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dieta con formula de ácidos grasos de cadena corta </li></ul></ul></ul>
    22. 22. Colestasis Intrahepática del Embarazo <ul><li>Condición rara: </li></ul><ul><ul><li>1 en 10000 embarazos </li></ul></ul><ul><ul><li>Recurre en un 10 al 45% de los siguientes embarazos </li></ul></ul><ul><li>Más frecuente en: </li></ul><ul><ul><li>Escandinavos y Chilenos </li></ul></ul><ul><ul><li>Madres añosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Multigesta </li></ul></ul><ul><ul><li>APP de colestasis </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de anticonceptivos orales previos </li></ul></ul><ul><li>Enfermedad de buen pronostico materno, sin embargo: </li></ul><ul><ul><li>Existe asociación con morbilidades fetales como: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insufiencia placentaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Labor pretermino </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sufrimiento fetal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Muerte intrauterina </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sin tratamiento la mortalidad fetal es del 11 al 20%. </li></ul></ul>
    23. 23. Elaborado por Dr. Felipe Mosquera
    24. 24. Manifestaciones Clínicas <ul><li>El síntoma esencial es el prurito (80% de los casos): </li></ul><ul><ul><li>Aparece muy raramente antes de las 26 semanas de gestación (termino medio alrededor de la semana 30) </li></ul></ul><ul><ul><li>Más intenso en plantas y palmas </li></ul></ul><ul><ul><li>Se exacerba en la noche impidiendo en muchos casos el sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>Desaparece completamente después del parto </li></ul></ul>
    25. 25. Manifestaciones Clínicas <ul><li>Otros síntomas presentes en menor frecuencia son: </li></ul><ul><ul><li>Ictericia (20-45%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nausea y vomito </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal leve </li></ul></ul><ul><ul><li>Astenia </li></ul></ul><ul><ul><li>Anorexia </li></ul></ul><ul><ul><li>Esteatorrea por malabsorción: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Puede llevar a un déficit de vitamina K con prolongación de tiempos de coagulación. </li></ul></ul></ul>
    26. 26. Hallazgos de Laboratorio <ul><li>Se puede encontrar las siguientes alteraciones: </li></ul><ul><ul><li>Elevación de niveles de ácidos biliares: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>10-20 N </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incremento en acido cólico frente al acido quenodeoxicolico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relación glicina/taurina disminuida. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Elevación de transaminasas (60% de los casos) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Raramente por sobre 2N </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hiperbilirrubinemia no mayor a 6 mg/dl </li></ul></ul>
    27. 27. Imagen de una colestasis hepatica con la presencia de calculos en una paciente embarazada
    28. 28. Tratamiento <ul><li>Es sintomático: </li></ul><ul><ul><li>El manejo del prurito se hará con: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acido urodesoxicolico como primera elección: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Buena tolerancia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Protege al feto de los efectos adversos de la enfermedad </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dosis de 10-15 mg/Kg/día (1 g/día) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antihistamínicos: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Uso controvertido por efectos en la gestación </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hidroxicina 20-25 mg/dia en casos severos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colestiramina 8-16 g/día, puede empeorar malabsorción </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dexametasona oral por un lapso de tres días en casos severos </li></ul></ul></ul>
    29. 29. Consideraciones Especiales para el Desarrollo de Colelitiasis en el Embarazo Incremento con la edad y la paridad Aumento de niveles de estrógenos predispone a la enfermedad Aumento de la producción de colesterol Supersaturación de la bilis Reducción de la fracción de eyección vesicular Aumento de la distensibilidad vesicular Enlentecimiento del vaciamiento vesicular Aumento del residuo vesicular intestinal Disminución del transito intestinal
    30. 30. Referencias Bibliográficas <ul><li>Benjaminow, Fabina et al. Liver Disease in Pregnancy . American Journal of Gastroenterology: 2004;99:2479-2488. </li></ul><ul><li>Castillo Flamain, Carlos y Castillo Albán Carlos. Problemas Hepáticos y Embarazo . Tomado del libro Complicaciones Médicas durante el Embarazo del Dr. Alfredo Jijón. </li></ul><ul><li>Lee M, Noel et al. Liver Disease in Pregnancy . World Journal of Gastroenterology: 2009;15(8):897-906. </li></ul><ul><li>Tamsin A, Knox. Liver Disease in Pregnancy. New England Journal of Medicine: 1996;355(8):569-576. </li></ul>

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