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Manejo de las ulceras desde un enfoque fisioterapeutico.

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ULCERAS ULCERAS Presentation Transcript

  • ULCERASDR. OSCAR DAVID MEZA OLGUIN.
  •  Una úlcera cutánea se define como una solución de continuidad de la superficie epitelial, con escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea, afectando a diferentes niveles anatómicos.
  • Cuando la úlcera ya se ha formado se suceden tres fasespor las que pasa elproceso de curación de las heridas.
  •  En este tipo de procesos la base terapéutica del cuidado y curación de las úlceras es la prevención en todo su amplísimo concepto.
  • Fases del proceso de curación - Fase I de desbridamiento (desasimilativa, catabólica y de limpieza). - Fase II de granulación (asimilativa, anabólica y de reconstrucción). - Fase III de epitelización (de resolución).
  • Tipos de úlceras cutáneas Vasculares (arteriales, venosas y mixtas), úlceras por presión (UPP), iatrogénicas y tumorales o malignas.
  • ULCERAS VASCULARES Se producen por un trastorno circulatorio a causa de un déficit del aporte sanguíneo del sistema arterial o bien una disminución del retorno venoso. Es muy importante la tipificación de la úlcera para un correcto diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados. Se caracterizan por tener un carácter crónico y recidivante por persistir la causa que las originó, después de la cicatrización.
  • ULCERAS ARTERIALES O ISQUEMICAS 20% Aparecen como consecuencia de procesos isquémicos crónicos, que conllevan a una disminución del metabolismo celular, volviéndose la piel muy vulnerable.⇒ Macroangiopáticas o arterioscleróticas (90%)⇒ Microangiopatías o hipertensivas (10%)
  • ULCERAS VENOSAS O POR ESTASIS 70%. Aparecen como consecuencia de una disminución del flujo venoso de retorno por incompetencia del sistema valvular venoso y/o por obliteración de la vía venosa profunda.⇒Varicosas (≅40%)⇒ Post-flebíticas (≅60%)
  • ULCERAS VASCULARES MIXTAS 10%. Son úlceras cutáneas en las que coinciden patología venosa y arterial. El tratamiento estará condicionado por que tengan un origen principalmente arterial o venoso.
  • DIFERENCIAS DE LAS ULCERAS VENOSAS Y ARTERIALES
  • INCIDENCIA:U.A. Varones > 45años y mujeres > 55 añosU.V Mujeres > 40 años
  • LOCALIZACION: U. A.  Área pretibial. Dedos, falanges y talón.  Bilaterales. Varias U.V.  Área en “polaina”.  Región perimaleolar  Unilaterales. Única
  • CARACTERISTICAS: U.A.  U.V.  Extensión reducida  Extensión moderada  Bordes bien definidos  Bordes irregulares  Tejido negruzco-  Tejido rojizo grisáceo  Base superficial  Base profunda y pálida  Mamelonada  Ausencia de tejido sano
  • PULSOS: U.A.  U.V  Debiles o ausentes  Conservados
  • DOLOR: U.A  U.V Intenso y punzante  Mínimo Disminuye con el  Paliado al elevar el miembro en posición miembro declive.
  • CAMBIOS ASOCIADOS: U.A  U.V.  Piel delgada, brillante y  Piel edematosa. seca Hinchazón.  Ausencia de vello  Evidencia de úlceras  Uñas engrosadas curadas  Palidez al elevar  Varicosidades  Variaciones de  Decoloración rojizo- temperatura pardusca  Aumento de temperatura
  • ULCERAS POR PRESION APLASTAMIENTO DE LOS TEJIDOS ENTRE DOS PLANOS DUROS (PROMINENCIAS OSEAS)  2-4 hrs  A una presion que exceda la presion capilar de 32mmHg.
  • Clasificación de las úlceras por presión Estadío I: Eritema que no desaparece cuando se elimina la presión. Estadío II: Flictema o ampolla. Afectación de la epidermis y de la dermis superficial. Erosión superficial.
  •  Estadío III: Afectación de toda la dermis y/o el tejido subcutáneo, pudiendo llegar a la fascia muscular. Erosión más profunda. Estadío IV: Afectación de músculo, hueso o estructuras adyacentes. Lesiones con cavernas o trayectos sinuosos. Alto riesgo de graves infecciones.
  •  Se localizan por orden de incidencia: región pélvica (60-70%). Extremidades ( 25-35%) . Región occipital, orejas, escápulas, etc. ( 10%).
  • *Para determinar correctamente el estadio de la úlcera es preciso retirar previamente el tejido necrótico.
  • ÚLCERAS IATROGÉNICAS Se producen por un mecanismo de presión y roce derivados del uso de aparatos o materiales empleados en un tratamiento ( sonda vesical, sonda nasogástrica, tubo endotraqueal, gafas de oxigenoterapia, sistemas de fijación y sujeción, férulas, etc.).
  • LESIONES TUMORALES O MALIGNAS Se trata de lesiones cutáneas que no cicatrizan, aumentan progresivamente de tamaño y destruyen el tejido circundante. Frecuentemente, llevan asociadas complicaciones post-radioterapia, post-quirúrgicas, infecciones y sangrado. El cuidado y tratamiento debe estar orientado a la obtencion del máximo confort posible y bienestar para el paciente, tratando de aliviar síntomas y signos ( dolor, exudado, olor, infección, aspecto, etc.).
  •  Ulcera por Ca. Xeroderma pigmentoso
  • ULCERAS NEUTROTROFICAS O NEUROPATICAS. Se trata de lesiones producidas por una falta de sensibilidad de los tejidos. Las enfermedades comúnmente responsables de estas lesiones son: diabetes, tabes dorsal, espina bífida y lesiones nerviosas periféricas.
  • MONOFILAMENTO PARA VALORACION DE SENSIBILIDAD Se coloca el paciente en decubito ventral o dorsal, sin que tenga visibilidad al area a examinar. Se explica que se le colocara un hilo en la planta del pie y se permite lo toque con su mano para que sienta la consistencia. Se pide que mencione la palabra “si” cada que sienta que el hilo tocar su pie el cual no podra ver. Se coloca en los 10 puntos marcados en la siguiente imagen:
  • TRATAMIENTO Establecer un plan de cuidados individualizado para tratar de eliminar o minimizar en lo posible los agentes causales de la úlcera, prevenir los factores de riesgo y seleccionar los productos indicados según el tipo de úlcera.
  •  Para garantizar estas premisas es necesario hacer una valoración sobre: Estado de salud del paciente (estado de la piel, estado sensorial, estado nutricional, estado cardio- vascular, enfermedades concurrentes, etc.) La situación socio-familiar y su influencia sobre los cuidados, y una valoración minuciosa de la úlcera: tipo, localización, tamaño, estadío, grado de exudación, olor, ausencia o presencia de tejido necrótico, granulación o epitelización.
  • TRATAMIENTO POR FASES FASE DE PREULCERACION O DE RIESGO Se utilizan apósitos para aliviar la presión (gasa, compresa o algodón) y la fricción ( apósitos hidrocoloides extrafinos ).
  • HERIDAS CON POCO EXUDADO FASE DE DEBRIDAMIENTO Y LIMPIEZA 1.- Pomada a base de enzimas. Se utiliza como desbridante enzimático. Su principal inconveniente es su posible citotoxicidad y maceración de la piel perilesional, así como la exigencia de realizar curas diarias. 2.- Pomada o pasta de dextranómero. Se utiliza como desbridante autolítico. No digiere el tejido necrótico, sólo lo reabsorbe. Exigencia de realizar curas diarias.
  •  3.- Hidrogeles. Se utilizan como desbridante autolítico. Puede permanecer varios días, y utilizarse en combinación con otros apósitos. a.- De alginato y Carboximetil celulosa (CMC). b.- De propilenglicol y polímero de CMC. c.- De pectina y CMC. d.- De propilenglicol y goma guar. e.- De ClNa y otros.
  •  4.- Pasta o gránulos de CMC. Se utiliza como debridante y para la absorción del exudado. Evitar en heridas infectadas. Puede producir mal olor y a veces su retirada es traumática.
  • HERIDAS DE MODERADA Y ALTA EXUDACION Se utilizará un apósito secundario para retener la humedad: convencionales, hidrocoloides (CMC), apósitos hidrocelulares y láminas de poliuretano.
  • FASE DE GRANULACION POCO EXUDADO: 1.-Apósitos hidrocoloides ( CMC). Evitar su uso en heridas infectadas. 2.- Apósitos hidrocelulares. Son apósitos semipermeables absorbentes, no adherentes, y que previenen la maceración de los tejidos periulcerales. 3.- Hidrogeles o pasta ( con un apósito secundario) 4.- Colágeno
  • ALTO EXUDADO Gránulos, gel, alginatos o copolímeros de almidón (con un apósito secundario) Se puede mantener el apósito hasta 7 días si no hay saturación, fuga u otra indicación clínica.
  • SITUACIONES ESPECIALES INFECCCION, DOLOR, OLOR. ULCERAS CUTANEAS INFECTADAS  ANTIBIOTICOS  ANALGESICOS Y DESINFLAMATORIOS
  • PIE DIABETICO La Diabétes Mellitus (d.m.) es una enfermedad crónica que afecta a un alto porcentaje de la población. En México se calcula 7% de la población general. Está presente en 21% de habitantes entre 65 a 74 años. En 13% de la población general se presentan estados de intolerancia a la glucosa y “prediabetes”. El 80% de las amputaciones mayores de miembros inferiores se realiza en pacientes diabéticos.
  • ETIOPATOGENIA Los principales factores que contribuyen a complicaciones en los pacientes diabéticos son: 1. Aterosclerosis 2. Degeneración vascular por hiperglicemia 3. Aumento de viscosidad sanguínea (daño endotelial) 4. Hipertensión capilar crónica 5. Aterogénesis por hiperinsulinemia 6. Aumento de algunos factores de la coagulación 7. Incremento de la agregación plaquetaria
  •  Infección Los pacientes diabéticos tienen una frecuencia más alta de infecciones en los pies .  Alteraciones en la cicatrización que incrementa su riesgo.  Los microorganismos más frecuentes en las infecciones del pie diabético corresponden al estafilococo coagulasa tanto negativo como positivo y en menor proporción el estreptococo.
  •  Neuropatía Todos los nervios (sensitivos, motores y autonómicos) son suceptibles de daño por la diabetes. 20% de los diabéticos tiene neuropatía autonómica. La mitad presentan alteración sensitiva detectable. Los síndromes de neuropatía diabética pueden dividirse en agudos (autolimitados) y crónicos (persistentes).
  • Clasificación Wagner de Úlceras en Pie Diabético Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo. Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes. Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos. Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis. Grado 4: Gangrena localizada. Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.
  • Sistema de Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético Grado I-A: no infectado, ulceración superficial no isquémica Grado I-B: infectado, ulceración superficial no isquémica Grado I-C: isquémica, ulceración superficial no infectada Grado I-D: isquémica y ulceración superficial infectada Grado II-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso Grado III-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
  • ¿Qué cuidados recomendarías como fisioterapeuta?
  • CUIDADOS GENERALES DE PREVENCION El programa orientador preventivo de las complicaciones del pie del paciente diabético involucrará, antes que nada, la revisión periódica de los pies por parte del médico. Evitar el uso de agua caliente y aún tibia para el lavado de sus pies (se evitarán las constantes quemaduras hasta de tercer grado, que los pacientes inconscientemente se ocasionan), debido a las alteraciones sensitivas.
  •  Se recomendará posterior al lavado y buen secado de los pies con telas de material suave. El uso de aceite de almendras dulce para la lubricación diaria cuidadosa que permitirá al paciente detectar escoriaciones, úlceras, callosidades, fisuras, ámpulas, c ambios de coloración en algún ortejo, flogosis, etc.
  •  Se instruirá a los pacientes al corte cuadrado de sus uñas, dejándolas ligeramente largas. Los pacientes deberán cambiarse diariamente calcetines y/o medias, y éstas de preferencia serán de materiales biológicos. El calzado será cómodo de materiales suaves; se revisarán diariamente en busca de probables cuerpos extraños u otras anomalías en las costuras internas.
  •  Debido a la alta frecuencia de onicomicosis asociada al pie diabético se prescribirán medicamentos orales antimicóticos de mayor eficacia que los ungüentos, hasta su erradicación. El paciente con disminución de la agudeza visual, tendrá que ser auxiliado por un familiar para el cuidado de sus pies. Deberá evitarse igualmente que el paciente decida cortarse callosidades con rastrillos, cuchillas o químicos queratolíticos.
  •  Se insistirá a los pacientes evitar aglomeraciones que pudiesen ocasionar trauma en sus pies.
  • CUIDADOS ESPECIFICOS Las úlceras neuropáticas se manejan con reposo, curaciones diarias con agua estéril y jabón neutro. Muchas ulceras sanan solo con tratamiento local. Se deberá eliminar el tabaco y el control de la glicemia será estricto. Las escaras podrán dejarse intactas si no hay infección y actuarán como apósito biológico. Sí existe infección se desbridarán las escaras cuidadosa y frecuentemente dependiendo de los casos.
  •  Requisito indispensable es la toma de radiografías anteroposteriores y laterales para descartar osteomielitis o gangrena gaseosa. El manejo antibiótico será amplio, debido a la condición polimicrobiana del pie diabético. Si la infección es superficial y pequeña, sin datos de ostemielitis ni gas en tejidos blandos, bastará con un manejo antibiótico menos extenso y por consulta externa.
  • GRACIAS…. UN DIA DESPERTARAS Y DESCUBRIRAS QUE NO TIENES MAS TIEMPO PARA HACER LO QUE SOÑABAS. EL MOMENTO ES AHORA. PAULO COELHO