Your SlideShare is downloading. ×
Tibbi dokümantasyon
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Tibbi dokümantasyon

4,415
views

Published on

Published in: Healthcare

5 Comments
4 Likes
Statistics
Notes
  • olmuyor malesef indirilmiyor
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • sunum indirilebilir hale getirilmiştir...
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • bilgisayarıma indirmek istiyorum ama indiremiyorum nasıl indirebilirim?,
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • teşekkürler
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • teşekkür ederiz paylaşım için emeğinize sağlık ozan bey
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total Views
4,415
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
1
Comments
5
Likes
4
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. TIBBİDÖKÜMANTASYONGENEL BİLGİLER ve TARİHÇESİ
  • 2. Tıbbi Dökümantasyon’un TanımıBirey,toplum,sağlık kurumları,sağlık personeli vesağlık yönetimi ile ilgili dökümanların yadadökümanlarda kayıtlı bilgilerin derlenmesi analizedilmesi, düzenlenmesi, iĢlenmesi,saklanması veduyurulması hizmetlerinin bütünüdür.
  • 3. Tıbbi Dökümanın Değeri ve Önemi• Bireylere yapılan iĢlemlerin bilinmesiyönünden:Bireye yapılan iĢlemlerin hepsinibireyin ve sağlık personelinin aklında tutmasıbeklenemez.ancak kayıtlarla yapılan iĢlemlergörülebilir.• Eğitim ve araĢtırma yönünden:Doğru,zamanındave tam olarak düzenlenmiĢ bir sağlık kaydıgerçek bir kitaplık ve laboratuardır.
  • 4. • Hizmetlerin değerlendirilmesi ve planlanmasıyönünden:Sağlık kayıtları önemli sağlıkgöstergelerinden birisidir.Yeterli sağlık kayıtlarınasahip olmayan bir kurumun iyi bir sağlık hizmetiverdiğini söylemek mümkün değildir.• Adli tıp ve hukuksal sorunlar yönünden:Kayıtlaradli olayların ıĢığa kavuĢturulmasındamahkemelerce kullanılan belgelerdir.
  • 5. SAĞLIK KAYITLARINDANBEKLENEN ÖZELLĠKLER• Doğru olmalı• Kapsamlı olmalı• Yeterli derecede bilgi içermeli• Zamanında düzenlenmiĢ olmalı• Yüksek düzeyde bilimsel olmalı• Eksiksiz olmalı• Gizliliği korunmuĢ olmalı
  • 6. SAĞLIK KAYDI AÇILMA ĠġLEMLERĠ• Hasta kabulde dosya açılır• Açılan dosya poliklinik yada kliniğe gönderilir.• Dosyaya klinik sorumlusu hemĢire gözlem formukoyar.Hatanın yatıĢı ile ilgili notları yazar.• Dosyaya hekim gözlem notu,laboratuvar formlarıve diğer formlar eklenir.
  • 7. TIBBİ DÖKÜMANTASYONUNTARİHÇESİ
  • 8. MISIRLILAR DÖNEMİEski mısırda gerçek hekim M.Ö. 3000-2500 yılları arasında yaĢayan Ġmhotep‟inbaĢarılı bir hekim olarak ünü mısır dıĢınada yayılmıĢ ve tıbbın tanrısı olarak kabuledilmiĢtir.Eski Mısır tıbbı hakkındaki bilgileripapirüslerden elde edilmektedir.Papirüs Nilnehrindeki sazlardan yapılan ve ozamanlar kağıt görevini görenmalzemelerdir.Zamanımıza kadargelebilen papirüsler Ģunlardır:
  • 9.  Kahun papirüsü:En eskipapirüstür.Jinekoloji ve veterinerhekimlikten bahsetmektedir. Edwin Smith papirüsü:Cerrahi iĢlemlerleilgilidir. Ebers papirüsü:Büyülü reçeteler,içhastalıkları,göz hastalıkları,derihastalıkları,jinekolojik hastalıklar ve diğerbazı hastalıklar anatomi fizyoloji ve cerrahivakalardan bahsetmektedir.
  • 10. YUNANLILAR DÖNEMİAesculapius eski Yunan‟ı en çok hürmetedilen hekimidir. YaĢaması umutedilmeyen çok ağır hastaları tedaviettiği, hatta öldüğü zannedilen bilgileri bileyeniden dirilttiği söylenmiĢtir. EskiYunanistan‟da diğer önemli hekim,Hekimliğin babası olarak anılanHipokrat‟tır.Hipokrat tıp alanında büyükyenilikler yapmıĢ,hekimlerin mezunolurken ettiği hipokrat andını yazmıĢtır.
  • 11. Hipokrat “Gerek sanatımın icrası sırasındagerek sanatımın dıĢında insanlarla iliĢkide ikenetrafımda olup bitenleri,görüp iĢittiklerimi bir sırolarak saklayacağım ve kimseye açmayacağım”diyerek sağlık kayıtlarının gizliliğine verdiği önemibelirtmiĢtir.
  • 12. YUNAN-ROMA DÖNEMİGalen arterlerin fonksiyonunu ilk tanımlayanhekimdir.Daha önceleri arterlerin içinin hava doluolduğu sanılırdı.Galen ölü kiĢilerde arterleriniçinin boĢ fakat canlılarda kan ile dolu olduğunugöstermiĢtir.
  • 13. BİZANS DÖNEMİKayıtlarla ilgili tek çalıĢma;Hipokrat,Galen vediğer hekimlerin yazılarının bazı keĢiĢlertarafından kopya edilerek çoğaltılmasıdır.
  • 14. MUSEVİLERMusevi tapınağı Kahin yardımcılarınınyazdıkları kitaplarda temiz olmayan Ģeyleredokunulmaması uygun yiyeceklerin yenmesidoğumdan sonra kadınların temizlenmesi ve diğerhijyenik kurallar hakkında emirler bulunmaktadır.
  • 15. İSLAMİYET DÖNEMİ Razi:Ġslam tıbbının en önemli hekimlerindenbirisidir.Hasta baĢında klinik dersi veren ilk Ġslamhekimidir.Çiçek ve kızamık üzerine yazılarıvardır.Diyetle tedaviyi benimsemiĢ ve ilaçlatedaviyi en son çare olarak görmüĢtür.
  • 16.  Farabi:Tıp tarihinde ansiklopedik bir bilim adamıolarak bilinmektedir.
  • 17.  Ġbni Sina:Çok sayıda kitabı vardır bunların dıĢındakanun isimli kitabı 17. yy ortalarına kadar klasikbir öğretim kitabı olarak Avrupa ülkelerindekullanılmıĢtır.
  • 18. ORTA ÇAĞ DÖNEMİLondra‟da bulunan Bartholomew hastanesi ortaçağda kurulmuĢ ve halen mevcut olan birhastanedir.Bu hastanenin en ilginç yönü bugünhala ilk açıldığında yatan hastaların kayıtlarınasahip olmasıdır.
  • 19. 17. YY DÖNEMİ Harvey kayıtların önemini belirtmiĢtir. Dolayısıylayaptığı her çalıĢmada çok iyi ve ayrıntılı kayıttutma alıĢkanlığına sahip olduğudüĢünülmektedir. John Grand hayati istatistikler üzerinde ilkçalıĢma yapan kiĢidir. 17.yy tıpla ilgili dergilerin yayınlanmaya baĢladığıdönemdir.
  • 20. 18.YY DÖNEMİĠlk kez hasta indeksine baĢlanmıĢ fakat kartkullanılmamıĢtır.
  • 21. 19. YY DÖNEMİBu dönemde hasta dosyalama ve kataloglamasistemine geçilmiĢtir. Kataloglama iĢlemikütüphane bürosunca yapılmıĢtır.
  • 22. 20. YY DÖNEMİEğitim hastaneleri 20. yy önce desağlık kayıtlarını tutarken, diğer tiphastanelerin ve özellikle tıp ve hastanebirliklerinin sağlık kayıtlarına gereken ilgiyigöstermeleri ancak 20. yy‟ın baĢlarındagerçekleĢebilmiĢtir. Sağlık Bakanlığımerkez ve taĢra örgütünde derlenmekteolan ve sağlık nüfus istatistiklerini Türkiyeçapında geliĢtirmek ve dünya sağlıkörgütünün önerdiği standartlara uygun birdüzeye getirmek amacı ile sağlık ve nüfusistatistikleri kurulu oluĢturulmuĢtur.
  • 23. SESSağlık enformasyonu için gerekli verilerintoplanması ile ilgili eğitim gereksinimlerideğerlendirilmiĢ ve eğitim programıgeliĢtirilmiĢtir.Bunun yanı sıra diğer ülkelerdekisağlık enformasyon sistemleri incelenmiĢbakanlığın gereksinimleri göz önüne alınarak veriderleme formlarını yeniden düzenlemek üzereveri toplama ve bildirim formları komisyonukurulmuĢ ve bu komisyon bazı formlardadeğiĢiklik yapmıĢ bazılarını yürürlükten kaldırmıĢve yeni formlar geliĢtirmiĢtir.
  • 24. TÜRKİYE’DE SAĞLIKKAYITLARININ TARİHÇESİ1936 yılında sağlık propagandası ve tıbbiistatistik genel müdürlüğü‟nü kurmuĢtur.Ġl sağlık müdürlüklerinde ve büyük sağlıkkuruluĢlarında birer istatistik biriminin kurulmasısağlanmıĢtır.
  • 25. BĠRĠNCĠ BASAMAK SAĞLIKKURULUġLARINDA DOKÜMANTÜRLERĠ(Veri toplamak sağlık personelinin temelgörevidir)GĠRĠġSağlık kuruluşunda çalışan hekim dahil tüm sağlık personelisağlık kayıt sistemini ve veri toplama formlarını çok iyibilmelidir. Bunun nedenleri şunlardır;1. Sağlık kayıtlarının doğru, tam ve zamanında işlenmesi, eminbir biçimde saklanması, istendiğinde bulunması ve kullanıcılaraverilmesi sorumluluğu yalnız tıbbi sekretere değil tüm sağlıkpersoneline aittir.
  • 26. 2.Sağlık personeli kayıtları bilinçli ve gereği gibidolduracağı için yanlışlık yapılmaz. Gereksiz zamankayıpları önlenmiş olur. Tıbbi sekreterin işleri kolaylaşır.3.Sekreterin kayıt sistemini istenen biçimde yürütüpyürütemediği sağlık personelince denetlenebilir.4.Sekreter herhangi bir nedenle sağlık ocağındabulunmadığında işlerin aksamadan yürütülmesi sağlanmışolur.5. Sağlık personeli, hangi verilerin hangi kayıttanalınacağını bilir. Bu nedenle kendisine gerekli verilere dahabilinçli, çabuk ve kolay ulaşabilir.(Tüm sağlık personeli sağlık kayıt sistemini ve veri toplamaformlarını bilmelidir.)
  • 27. Sağlık Bakanlığınca daha önce geliştirilen ve sahadakullanılan veri toplama formları; Sağlık Projesi GenelKoordinatörlüğü’nün 1992 yılından bu yana yaptığı yoğunçalışmalar sonucu yeniden düzenlenmiş, bazı formlarkaldırılmış, bazı formlar değiştirilmiş ve bazı yeni formlareklenmiştir. 1 Ocak 1997 tarihinden itibaren yürürlüğegiren veri toplama formları şunlardır;VERĠ TOPLAMA ve BĠLDĠRĠMFORMLARININ LĠSTESĠYeni düzenlemeye göre Sağlık Bakanlığının toplam 52formla sahadan ve diğer birimlerden veri toplamaktadır.Önce bu 52 form listesinin bazılarını gösterelim;
  • 28. VERĠ TOPLAMA FORMLARI HAKKINDAYÖNERGE1. ( Veri Toplama Formları) Bakanlık Merkez Teşkilatına gelinceyekadar tüm kademeler arasında kullanılan veri formlarını kapsar.2. (Veri Toplama Formları) ekteki formlardan oluşmaktadır. Buformların içerisinde yer almayan ya da izah edilmeyen tüm formlar iptaledilmiştir.3. Üzerinde değişiklik yapılan, ancak Bakanlığın elinde fazla miktardastok bulunan formlar eskileri bitinceye kadar; yeni bilgiler dolduran kişitarafından tamamlanmak üzere kullanılmaya deven edecektir yeniformlar ilgili birimler tarafından bastırılıp illere gönderilecektir.4. (Veri Toplama Formları) üzerinde yeni başlayan her personel eğitimealınacaktır. Eğer uyum eğitimi ya da yeni başlayan personele verilen birhizmet içi eğitim varsa (Form Eğitimi) de bu programa dahiledilecektir.
  • 29. 5. Bakanlık birimlerinin yetkililerinden oluşan devamlı bir (VeriToplama Formları Koordinasyon Komisyonu) Makam Onayı ilekurulmuş ve göreve başlamıştır. Komisyon üyeleri de komisyon gibidevamlıdır ve komisyondaki değişiklikler ilgili birimin teklifi veMakam Onayı ile olacaktır. Bu Komisyon; Bakanlık veri ihtiyacınıilgili birimin teklifi ile değerlendirmek ve gerekli olanlarısağlamaktan, formların genel değerlendirilmesinden, veriler, bunlarıntoplanması ve benzer konularda teknik alt komiteler kurup komiteraporunu değerlendirmek ve gereğini yapmaktan, ihtiyaçlardoğrultusunda hazırlanan formları kabul veya reddetmektensorumludur.6. Bakanlık birimleri (Veri Toplama Formları koordinasyonKomisyonu)’nun onayı olmadan hiçbir yeni veri toplama formunukullanıma sokamaz. Taşra teşkilatları, Komisyonun değerlendirdiği beMakamın onayladığı formları göndermekle yükümlüdür.7. (Veri Toplama Formları)’nın hangi sıklıkla Bakanlığa gönderileceğiKomisyon tarafından ilgili birimin teklifi ile belirlenecektir.
  • 30. 8. Formlar üzerinde yapılan her türlü değişiklikte, Komisyon onayınınardından, formla ilgili açıklamalar tekrar gözden geçirilerek, tümaçıklama yeniden ilgili birim tarafından formu dolduran/kullananbirimlere gönderilecektir.9. Birimler kendi formları ile ilgili malzeme desteğini sağlamak ve talepetmek zorundadır.10. Birkaç merkezi birimin ihtiyaç duyduğu bilgileri, bilgiyle doğrudanilgili birim diğer birimlere güncel olarak aktarmak zorundadır.11. Bakanlık birimleri gelen tüm bilgilerle ilgili geri bildirimleriillere, il sağlık müdürlükleri de teşkilatlarının tamamına düzenli olarakyapacak ve geri bildirimlerin takibini de sağlayacaktır. Geri bildirimlerrakamsal toplama şeklinde değil değerlendirmeler, ölçme, kıyaslama vehizmet değerlendirmesi şeklinde olacaktır.12. Merkezden başlamak üzere tüm planlamalar gönderilen verilerindeğerlendirmesine göre yapılacaktır.13. (Veri Toplama Formları)’ndaki bazı bilgiler Bakanlığımızınyürüttüğü (Çekirdek Kaynak Yönetim Sistemi)’nin faaliyete geçmesinekadar olan dönemlerde kullanılmak içindir. Bu formlara ilgili projenintamamlanmasıyla Komisyon tarafından kullanımdan kaldırılacaktır.
  • 31. 14. ( Veri Toplama Formları)’nda standart konulması gereken tanım vekavramlar, ilgili birimin teklifi ve Komisyonun kabulünden sonra tümbirimlere bildirilecektir.15. Verilerin illerle Merkez arasında bilgisayar ortamındaki iletişimi Bilgiİşlem Daire Başkanlığı sağlayacaktır.16. Bakanlık Merkezde hangi formların hangi birimlere, il sağlıkmüdürlüklerine hangi formun hangi şubelerle ilgili olduğu ekteki onaylılistede belirtilmiştir. Hangi bilgilerin kimler tarafından toplanacağı ise(Veri Toplama Formları Kılavuzu Kitapçık)’ta yer almıştır. Değişiklikhalinde yukarıdaki belirtilen aşamalardan sonra ilgililere bilgi verilecektir.17. İllerde veri toplamanın kalite ve güvenilirliği sağlama sorumluluğu İlSağlık Müdürü ve TSİM’den sorumlu Müdür Yardımcısı’nda olup, bukonularla ilgili sorun ve istemlerde Bakanlık Yetkililileri tarafındanmuhatap kabul edilirler.18. İl sağlık müdürlükleri bünyesinde bulunan İstatistik Şubeleri; verilerinildeki koordinasyonundan, Bakanlığın tüm birimlerini ilgilendirenformların toplanması ve değerlendirilmesinden, Bakanlık ile bilgisayarortamındaki veri alış-verişinden ve genel olarak ilin istatistiki durumununsaptanmasından sorumludur.
  • 32. 19. (Veri Toplama Formları)’nın doldurulmasında sahada kullanılacakolan fiş ve çalışma defterlerinin standardizasyonu yeni formlarınuygulanmaya başlamasını takiben Komisyon tarafından koordineedilecektir.20. İller (Veri Toplama Formları) çalışma defter ya da fişlerihakkındaki önerilerini ( Veri Toplama Formları KoordinasyonKomisyonu)’na sunarlar. Teklif, ilgili birimin de görüşü alınarakKomisyonda görüşülür ve öneri sahibi il sağlık müdürlüğüne sonuçhakkında bilgi verilir.21. Bazı illerde yürütülen projelerle ilgili bilgiler toplanmak isteniyorsahangi bilgilerin ne amaçla ve ne kadar süre toplanacağı, ne sıklıktakimler tarafından doldurulacağı ve hangi şubenin sorumluluğundatoplanacağı ilgili il ya da kuruluşlara yukarıdaki içerik bildirilerek veritoplanabilir. 24 aydan kısa süren veri toplanmasında tüm değerlendirmeve akış, ilgili birimin sorumluluğundadır.22. İş sağlık müdürlüğü kendi ili içinde veri toplama gereksinimiduyarsa verinin toplanma süresine bakılacaktır. Toplama süresi 6 ayınaltında olan durumlarda il sağlık müdürlüğü kendi kararı iletoplayabilecektir. Toplam süresi daha uzun olan durumlarda il sağlıkmüdürlüğü, (Veri Toplama Formları koordinasyon Komisyonu)’nunonayını aldıktan sonra verileri toplayabilir.
  • 33. GĠRĠġGĠRĠġSağlık kayıtları bir sağlık kurumunun en önemli hazinesiolduğuna göre bu hazinenin düzenlenmesi,yürütümü vesaklanmasında sadece arĢiv görevlilerinin,özellikleülkemizde hizmetlisinden en üst düzey yöneticisine kadarherkesin görev ve sorumluluk alması gerekir.
  • 34. Ülkemizde sağlık kayıtlarını ve hastanelerde hasta bakımıkalitesini ve sağlık kayıtları kalitesini denetleyecek kuruluĢve komisyonlar henüz oluĢturulmamıĢtır.Fakat ABD gibiülkelerde bu görevi yapan komisyonlar vardır.HastanelerBirleĢik Komisyonu 1952 de kurulmuĢtur.ABD‟de tümhastaneler için geçerli olmak üzere hastanelerde kurulmasıgerekli komitelere karar vermektedir.
  • 35. HEKĠMLERĠN SORUMLULUĞUSağlık kayıtlarının yeterli düzeydeolmasında en büyük sorumluluk hekimeaittir.Hekim bu göreviyürütürken;yapılacak bilimselçalıĢmalarda mahkemede,üretilecekistatistiklerde ve diğer kullanımlarda budosyanın içinde yazılı olan bilgilerinkullanılacağının ve dosya içindeki bilgilerne kadar doğru ise yapılacak buçalıĢmalarında o kadar doğru olacağınınbilincinde olmalıdır
  • 36. Hasta Dosyasının Tamamlanması Ġçin HastayıTedavi Eden Hekim AĢağıda Belirtilen NoktalaraDikkat Etmelidir.Hastanın özgeçmiĢi ile ilgili öyküsü,Ģikayetleri ve fizikselmuayene bulguları tamam mı?Laboratuvar ve röntgen raporları tamam mı?Yapılan operasyon raporları tamam mı?Obstetrik vakalarda prenatal ve eylem raporları tamammı,izleme ile ilgili tüm bilgiler iĢlenmiĢ mi?Yaptırılan konsültasyon muayeneleri ile ilgili tüm bilgileryazılmıĢ mı?Hastanın günlük geliĢimi ile ilgili bilgiler düzenli yazılmıĢmı ve yazılanlar hastanın geliĢimi ve sonucu ile uygunlukgösteriyor mu?YatıĢta ve çıkıĢta hemĢire gözlem raporları ve grafikdüzenli iĢlenmiĢ mi?Tanı doğru olarak konmuĢ ve ayrıntılı olarak belirtilmiĢmi?Kayıtlarda gerekli imzalar tamam mı?Tanı,uygulanan tedavi ve hastanın akıbeti arasında
  • 37. ARġĠV KOMĠTESĠNĠN SORUMLULUĞUArĢiv komitesi komitesi ülkemizdekihastanelerde geneldebulunmamaktadır.Komite sağlık kayıtlarınınen üst düzeyde düzenli,güvenilir ve tamolmasını sağlamak üzere görevlendirilmiĢtir.ArĢiv komitesi hastaneüst yöneticisi yada tem-silcisi baĢkanlığındaArĢiv sorumlusu ve herbölümden bir yada iki üye-den oluĢurARġĠV KOMĠTESĠNĠNÜYELERĠ
  • 38. ArĢiv komitesinin görev veçalıĢmalarıHastanede sağlık kayıtları politikalarınısaptamak,Kayıtların saptanan politikalara göreyapılıp yapılmadığını denetlemek,Kayıt sistemine ve iĢleyiĢ biçimine kararvermek,Kullanılacak ve değiĢtirilecek formlarakarar vermek ve hastane görevlilerinineğitimini sağlamak,ArĢiv sorumlusunca getirilen problemlereçözüm aramak.
  • 39. Doku komitesinin sorumluluğuDoku komitesi de ülkemiz hastanelerinde geneldebulunmamaktadır.Önemli bir komitedir ve özellikle sağlıkkayıtlarının iyileĢtirilmesinde önemli fonksiyonu vardır.Bir patoloji uzmanı baĢkanlığında cerrahi bölümler baĢkanları vediğer branĢlardan iki üyeden oluĢur.DOKU KOMĠTESĠNĠN ÜYELERĠ
  • 40. DOKU KOMİTESİNİN GÖREV VEÇALIŞMALARIDoku komitesi ayda en az bir kez toplanır.Ameliyat ve patolojikayıtlarını inceleyerek hem yapılan cerrahi iĢlemin uygunluğunuaraĢtırır,hem de ameliyat edilen kiĢiden alınan dokuların patolojiraporlarını inceleyerek ameliyat öncesi ve sonrası tanıları arasındakarĢılaĢtırma yapar.Komite kararlarını sağlık kayıtlarını inceleyerek verir ve yazılı birrapor ile yönetime bildirir.Komite aynı zamanda sağlık kayıtlarınınkalitesinin iyileĢtirilmesine de önemli katkıda bulunur.
  • 41. . Tıbbi denetimkomitesi bir baĢkan vehastanenin çeĢitlibölümlerinden seçilmiĢbeĢ hekimden oluĢur
  • 42. ENFEKSĠYON KOMĠTESĠNĠNSORUMLULUĞUHastanede görülen enfeksiyonları inceleyerekenfeksiyonun hastanece verilip verilmediğiniinceleyen bu komite de genelde ülkemizhastanelerinde bulunmamaktadır.ENFEKSĠYONKOMĠTESĠNĠNÜYELERĠMikrobiyolojiuzm.Bir yöneticiHekim vehemĢire
  • 43. TIBBĠ DENETĠM KOMĠSYONUNUN GÖREV VEÇALIġMALARIKomite ayda en az bir kez toplanır.Komite sağlıkkayıtlarının kalitesinin iyileĢtirilmesine önemli katkıdabulunur.Komite gerekirse dosyasını incelediği hekimleri dedinleyebilir.Komitenin baĢ görevi eğitimdir.Komite üyeleriyeni yöntemleri ve geliĢmeleri izleyerek hastanehekimlerine aktarmalıdır
  • 44. ENFEKSİYON KOMİTESİNİN GÖREV VE ÇALIŞMALARIKomite haftada bir kez toplanarak bir haftalık süre içindehastanede görülen tüm enfeksiyonları incelemeye alır vehangilerinin hastaneden alındığını,hangilerinin hastaneye aitolmadığını saptamaya çalıĢır.Durumu bir raporla yönetimeiletir.Sağlık kayıtlarının öngörülen tüm bilgileri kapsarbiçimde doğru ve zamanında düzenlenmesi,saklanması vekullanıcıların hizmetine sunulması bir hastanenin ve sağlıkpersonelinin en önemli görevleri arasındadır.
  • 45. Bu komite ülkemizhastanelerinde genelliklebulunmamaktadır.Bu komitehastanelerde maliyetidüĢürme,hasta yataklarındakisıkıĢıklıkları önleme ve yataklarıgerçek ve acil gereksinimiolanlara verilmesi gibi sorunlarınüstesinden gelmek içinkurulmaktadır.
  • 46. YÖNETĠM KURULU YA DA BAKANLIĞINSORUMLULUĞUEn üst düzeydeki bu yönetimkademesi, hastanenin her türlü politikasına kararveren ve hastanenin en iyi biçimde iĢletilmesi içingerekli tüm olanakları sağlayan kuruldur.
  • 47. HASTANE YÖNETĠCĠSĠNĠNSORUMLULUĞUHastanedeki tıbbi dokümantasyon merkezine kalitelidonanım malzemesi alınması ve kaliteli personel atanmasıyöneticinin sorumluluğudur.Yönetici bu merkezin baĢkanınasağlık kayıtlarının arzu edilen düzeyde olması ve bukayıtlardan üretilecek istatistikler için yetki ve sorumlulukvererek iĢlerin kendi adına yürütülmesine sağlamalıdır.
  • 48. Tıbbi sekreter tıbbi dokümantasyon ile ilgili tümiĢlemlerin arzu edilen biçimdedüzenlenmesinden, yürütümünden,tamamlanmasından ve saklanmasından sorumludur. Tıbbisekreter çalıĢtığı kurumda tıbbi dokümantasyoniĢlemlerinin beynidir.
  • 49. POLĠKLĠNĠKTE HASTA KAYITLARI ĠLEĠLGĠLĠ ĠġLEMLERBu aĢamada tıbbi sekreter baĢvuran kiĢininhastane ya da sağlık ocağında kaydının ya dadosyasının olup olmadığını araĢtırır. Dosyasıvarsa o dosyayı tıbbi dokümantasyonbölümünden ister. KiĢinin dosyası yoksa yeni birdosya açar.Bu dosyaya hastanın kimlik bilgilerinidoğru ve tam olarak kaydeder.Hastaya hastaindeks kartı düzenler ve bu kartı tıbbidokümantasyon bölümüne gönderir.Ayrıcahastaya da kendi dosya numarası içeren hastatanıtma kartını düzenler ve verir.
  • 50. KLĠNĠKTE HASTA KAYITLARIYLA ĠLGĠLĠĠġLEMLERServiste çalıĢan tıbbi sekreter yatan hastaların dosyasınıyatıĢ anında teslim alır ve klinikte bu hastaya yapılangünlük tüm iĢlemlerin kayıtlara tam, doğru olarak vezamanında iĢlenmesini sağlar. Eksik yada hatalı iĢlem varsadüzelttirir. Formları cinslere göre ayırır.Aynı cinsleri tarihsırasına göre dizer. Hastaya yapılan laboratuvar tetkiklerinilaboratuvardan izleyerek sonuçlar geldiğinde ilgililere iletir.
  • 51. Daktilo edilecek ameliyatraporu, ölüm raporu, çıkıĢ özetiyada tetkikleri daktilo ederekilgili personele imza ettirir vedosyaya ekler.
  • 52. KURUMUN YAZIġMALARI ĠLE ĠLGĠLĠĠġLEMLERTıbbi sekreter çalıĢtığı kurum ya da bölümün diğerkurum, bölüm ve kiĢilerle olan yazıĢmalarınıdüzenler, yazıĢmaları izler ve bu yazıĢmaları ilgilidosyalarda saklar.Kurumun politikasına göre yazıĢmadosyalarını düzenler ve kolay ulaĢımı sağlayıcı önlemlerialır. Kurumun tutmak zorunda olduğu defter ve belgeleridoldurur.
  • 53. VERĠ DERLEME VE GÖNDERMEĠġLEMLERĠHer sağlık personeline olduğu gibi,tıbbi sekreterinde en önemligörevlerinden birisi kendisindenistenen verileri derlemek ve ilgili yeregöndermektir.
  • 54. Hasta bakımının iyileĢtirilmesi için görev vesorumluluk alan komitelerin hazırladığı raporunyasal bir dayanağı olup olmayacağı yada bazıyerlerde delil olarak kullanılıp kullanılamayacağıülkelere göre farklılık gösterebilir.
  • 55. Tıbbi Dokümanların YasalDurumuTıbbi Dokümanların yasal durumu nasıl olmalıdır?Bu durumu dört baĢlık altında ele ala biliriz.1)Mülkiyet hakkı2) HaberleĢmenin gizliliği3)Tıbbi dokümanların delil olarak kullanımına iliĢkinvakalar4)Tıbbi dokümanların mahkemeye gönderilmesi
  • 56. Mülkiyet HakkıSağlık kayıtlarının sahibi kurumdur ( yanihastane yada diğer sağlık kuruluĢları) Kayıtlarıöncelikle hasta yararı,kurumun ve personelinhaksız suçlanmalarına karĢın korunupsaklamaktadırlar.Dosya içindeki bilgiler ise gizli olmalıdır ve sahibihastadır.Bilgilere hasta dıĢında kimse ulaĢamaz gizlilikönemlidir.Mahkemece yazılı bir istek geldiğinde dosyaarĢivden alınıp gönderilir yerine kılavuz kartkonularak mahkemede olduğu belirtilir
  • 57. HaberleĢmenin gizliliğiHasta dosyasında ki bilgiler gizlidir. Bunedenle dosya hastaya yada yakınlarınıneline kesinlikle verilmemelidir. Dosyadakibilgiler sözlü olarak da söylenmemeli vehastaya yada yakınına verilip başka birdoktora laboratuara , arşive sekretereyollanamaz. Mahkemelere gönderilirkengizlilik içinde yollanmalı ve mahkemenin deaynı titizlikte olması gerekir.
  • 58. Tıbbi dokümanların delil olarakkullanımına iliĢkin vakalarBu konuyu Ģu baĢlıklar altında inceleyebiliriz.1)Sigorta vakaları2) ĠĢçilerin tazminatı3)KiĢisel tazminat vakaları4)Tıbbi hata davaları5)Vasiyet vakaları6)Adli vakalar
  • 59. 1) SĠGORTA VAKALARIBireyin sigorta olması sigortanın devamı yadaortadan kaldırılması geçici ve sürekli sakatlıklariçin sigorta primleri almaları gibi iĢlemlerde hastadosyaları önemli bir delildir.
  • 60. 2)ĠġÇĠLERĠN TAZMĠNATIiş kazaları yada meslek hastalıklarınabağlı sürekli yada geçici iş göremezlikhallerinde ilgili yasa gereği yerine getirirkenkişinin tazminatına esas olarak hastadosyasındaki bilgiler kullanılmaktadır.
  • 61. 3)KĠġĠSEL tazmĠnat VAKALARIBir kiĢinin baĢkası tarafından hata yada ihmalnedeniyle fiziksel olarak zarar uğratılmasıdurumunda açılacak tazminat davalarında hastadosyadaki yazılı bilgilere bakılır.
  • 62. 4)Tıbbi Hata DavalarıBir kiĢinin tedavi gördüğü hastane hekimyada diğer sağlık personelinin kiĢinin tedavisindeyanlıĢ bir tedavi uyguladığı ve bu yüzden fizikselveya zihinsel bir hasar oluĢtuğu sonucu açılantazminat davasın da hastane kendini haklıçıkarmak için kiĢinin dosyasını iyi tutmuĢ olmalıçünkü hakim kararı o bilgilere göre verecektir.
  • 63. 5)Vasiyet VakalarıHastanede tedavi gördüğü süre içinde birhasta vasiyet etmiĢ olabilir. Bu vasiyete kiĢiyakınları bireyin akıl sağlığında bozukluk olduğuakli dengesinin yerinde olmadığı hakkında davaaçabilirler bireyin dosyası bu gibi durumlardakullanıla bilirler.
  • 64. ÇeĢitli vakalarda hasta dosyaları incelene bilir,bunlar; Cinayet olaylarında Irza tecavüz olaylarında Suikast olaylarında Sakat bırakma ve savunmasız bırakılma olayları Akıl hastalığı vakaları Saldırı, dövülme yada tecavüz olaylarında6)Adli Vakalar
  • 65. Tıbbi dokümanların mahkemeyegönderilmesiMahkeme dosyayı yazılı bir belge ileistediğinde hastanenin ilk yapacağı Ģey. Öncelikledosya incelenerek varsa eksikleritamamlanmalı, dosyanın her sayfasının tek teknumaranlanması ve dosyanın bir fotokopisininçekilmesi. raf deki yerine gönderildigi mahkemetarih yazılarak Kılavuz kartının konulmasıüzerinde gizli yazılı bir zarf içine konularakmahkemeye alındı karĢılığı teslim edilir.
  • 66. TIBBĠ DOKÜMANTASYONBÖLÜMÜNDE YÖNETĠM VEORGANĠZASYONOrganizasyon ve fonksiyonları:Bir kurumun amaçları doğrultusunda nasılörgütleneceğinin ve iĢletileceğinin yapısını ortayakoyan iĢlemdir .Organizasyonun temel amaç vesorumluluğu hastaya en uygun bakımıvermektir.Bu nedenle hastanenin her bölümü“hastane hasta için vardır” ilkesine uygun olarakyönetilmelidir.Tıbbi dokümantasyon bölümündetemel fonksiyonlar:dokümanların analizedilmesi, hastalık, ameliyat ,hekim indekslerinindüzenlenmesi, istatistiklerin üretilmesi, dosyalama iĢlemleri ve diğer iĢlemlerdir.
  • 67. Yönetim,kurulan organizasyonun amaçlarındoğrultusunda kurumun yada bölümünyönetilmesi olarak tanımlanabilir. Yönetici herpersonelin görev ve sorumluluğunu ,personeliliĢkilerini,bölümdeki her iĢe atayacağı memursayısını saptar,sürekli denetim yaparak bölümüniĢlerini etkin bir biçimde yürütülmesini sağlar.YÖNETĠM
  • 68. ORGANĠZASYON ġEMASIBir kurumda ki yapılandırmayı en üst otoritede en alta kadar fonksiyonel olarak çizimlegösterilmesidir buda bir kiĢiye kurumun mantıksalolarak iyi organize edilip edilmediği yadayürütülüp yürütülmediği iyi veya zayıf yönlerihakkında bilgi verilebilir.organizasyon ĢemasınıngeliĢtirilmesi için bölümün temel fonksiyonları vebunların alt temel bölümlerin bilinmesi yeterlidir.
  • 69. GÖREV ANALĠZĠĠyi bir yönetici bölümde ki tüm görevlileri iyibilmeli ve bunları iyi tanımlayabilmelidir görevanalizi yönetimin etkin bir aracıdır görev analiziyapılırken Ģu sorulara yanıt aranır (neyapılacak,kim yapacak,niçin yapılacak,nasılyapılacak,ne zaman yapılacak)Belirtilen bumaddelerin her biri kendi içine en ayrıntısınakadar analiz edilir.
  • 70. METOT GELĠġTĠRMEBir iĢin daha iyi nasıl yapılacağının yollarınıbulmak anlamına gelir metot geliĢtirmeprogramının çeĢitli aĢamaları vardır en basiti olan“iĢ akıĢı” öncelikle yapılmalıdır sonra iĢ analizedilmeli ve mümkünse basitleĢtirilmelidir.Sonolarak yeni metot iĢleme konulmalıdır.
  • 71. TIBBĠ DOKÜMANTASYON VE ARġĠVMÜDÜRLÜĞÜ ORGANĠZASYONġEMASI
  • 72. a)Ġġ AKIġIĠyi bir yönetim için iĢin yeterli biçimdedağıtımı ve personelin becerilerinin tümüylekullanımı çok önemlidir. ĠĢ akıĢının hızlanmasıiçin yeni yolar uygulanmalıdır ancak bazı kiĢilerbu uygulamaya karĢı çıkabilirler fakat iĢ akıĢı içinbu iĢin onlara ne gibi bir yarar sağladığı iĢinkolaylıklarından falan bahsedilerek iĢ akıĢınıdüzenlenebilir.
  • 73. b)Ġġ BASĠTLEġTĠRMEÇok fazla ile çok az arasında bir nokta olaraktanımlana bilir. Kitabımızda tıbbi dokümantasyonbölümünün fonksiyonları gözden geçirilerek fazlazaman, karmaĢıklık fazla maliyet, gereksizayrıntılar olup olmadığı ve bazı fonksiyonlarınbasitleĢtirilmesinden bahsedilmiĢtir. BeĢ aĢamasıvardır.
  • 74. 1. GeliĢtirilmesi gerekli iĢin seçimi2. Bu iĢle ilgili tüm verilerin elde edilmesi3. Elde edilen verilerin değerlendirilmesi Tüm iĢler gereklimi? ĠĢ nerede yapılmalı? ĠĢ ne zaman yapılmalı? ĠĢi kim yapmalı ? ĠĢ nasıl yapılmalı?4. En kolay yönetimin geliĢtirilmesi5. GeliĢtirilmiĢ bu yöntemin uygulanmasıb.1)Ġġ BASĠTLEġTĠRMEAġAMALARI
  • 75. Memurlar için hazırlanan ve bölümde yapılaniĢlerle ilgili bir kılavuzdur. ĠĢ akıĢ Ģeması ve iĢbasitleĢtirme iĢlemi yapıldıktan sonra, personeleyol göstermek amacıyla bir kitap basılmalıdır. Bukitapta hastanenin genel politikasından kendiiĢiyle ilgili personele yardımcı olacak tüm bilgileryer almalıdır.c)ĠġLEM EL KĠTABI
  • 76. d)BÜTÇEBir kurumun kendisinden beklenenfonksiyonları gereği gereği gibi yerinegetirmesinde kendisine ayrılan bütçe önemli birfaktördür. Tıbbi dokümantasyon bölümüsorumlusu bütçe hazırlama bilgisine sahip olmalıve bölümün bütçesini hazırlayarak ilgili makamailetmelidir.
  • 77. e)PLANLAMATıbbi dokümantasyon bölümü hastanenin enönemli bölümlerinden olması nedeniyle hastaneyöneticileri ve gerekse hastane mimarlarıbölümün yeri ve iç organizasyonu için bölümsorumlusu, üst düzey yönetici ve mimartarafından birlikte planlanmalıdır. Planlamayapılırken en az on yıllık bir süre içindeyapılmasına dikkat edilmelidir .Planlamayapılırken Ģu kriterlere dikkat edilmelidir;Yıllıktaburcu edilen hasta sayısı ,yatak kapasitesi vs.
  • 78. TIBBĠ DOKÜMANTASYONBÖLÜMÜNÜN YERĠHastane içinde bölümün yeri özenlesaptanmalı, hekimlere çok yakın ve merkezi biryer olmalı ,hastanenin diğer birimleriyle kolay birulaĢım bağlantısı olacak bir yer tercihedilmelidir.Bölüme ayrılacak yerin büyüklüğü, bölümün iĢ yükü, hacmi, fonksiyonları, sisteminmerkezsel olup olmaması ve çalıĢacak memursayısına bağlıdır.Odaların rahatlıkla çalıĢılıp vegürültüsüz bir ortam sağlanmalıdır.
  • 79. TIBBĠ DOKÜMANTASYONBÖLÜMÜNÜN RENGĠPersonelin hoĢuna gidecek ve onları olumluyönde etkileyebilecek renk yada renklerinkullanılması,personelin arzusuna göredüzenlenmesi ,odalar arası duvarların sesgeçirmez biçimde tercih edilmesi,bölümün iyi birbiçimde havalandırılması ve dosyalama odalarınıntozsuz ortamda bulunması dikkate alınacak birnoktadır.
  • 80. TIBBĠ DOKÜMANTASYONBÖLÜMÜNÜN IġIKLANDIRILMASIIĢıklandırma tüm personelin görevlerini daharahat bir ortamda yapabilecekleri bir düzendebiçimlendirilmelidir.Dosya depolama odalarındaıĢıklandırma daha önemli bir etmendir.
  • 81. TIBBĠ DOKÜMANTASYONBÖLÜMÜNÜN ĠÇ DÜZENLENMESĠBölümdeki bürolar aralarında iĢ akıĢı dikkatealınarak düzenlenmelidir. Buna ek olarak herbüronu kendi içinde düzenlenmesi masa araçlarve gereçlerin büroda yerleĢtirilmesi memuruniĢini kolaylıkla görebileceği biçimde olmalıdır.
  • 82. PERSONEL VE ARAÇGEREÇLERÇalıĢtırılacak personel sayısı ve çeĢitlerihastanenin ve tıbbi dokümantasyon bölümünün iĢhacmi ,bütçesi,teknolojik ve diğer olanaklardikkate alınarak planlanır.Kullanılacak araçlargenel büro malzemeleri yanında her büronunyapmakta olduğu iĢe uygun teknolojik araçlardosya dolapları,gerekli kitaplar , dokümanlar.Kırtasiye ve diğer malzemelerdir.
  • 83. DOSYALAMA BÖLÜMÜHastaneye baĢvuran tüm hastalarındosyalarını saklayacak kadar büyük bir yerbulmak kolay değildir .Bu nedenle aĢağıdabelirtilen önlemler çözüm olarak kullanılabilir: Belirli bir süre içinde (3-5)yıl gibi hiç iĢlenmeyen dosyalarıniptal edilmesi. On yılı dolduran dosyaların tümünün iptal edilmesi. Eski dosyaların mikrofilme alınarak iptal edilmesi. Dosyaların yada özet bilgiler biçimde yada aynen bilgisayaraktarılarak iptal edilmesi. Tümüyle bilgisayarla çalıĢarak dosyaların tümdenkaldırılması.
  • 84. DOSYALAMA BÖLÜMÜNÜN YERĠKolay ulaĢılabilir bir yerde tercihen tıbbidokümantasyon bölümünün içinde yada altkatında olması en uygun olanıdır .Dosya saklamayeri kuru, havadar,tozsuz, orta derecede birsıcaklığa sahip bir ortamda olmalıdır , iyiaydınlatılmalı ,gerekli araç gereçlersağlanmalı,yangına karĢı her türlü önlem alınmalıve ne geç haftada bir elektrikli süpürgeyle tozlarıalınmalıdır .
  • 85. DOSYALAMA YÖNTEMLERĠDosyalama odaları için en uygun olanı açıkraflardır.Açık raflar hem dosyanın kolay ve çabukyerleĢmesi için hem de alınabilmesi için uygunortamdır.Raflar metal , kolay sökülüp montaedilebilen , her bölmesi yaklaĢık 100 dosyakonulabilir ,bir yer olmalıdır .Rafa konulacakdosya sayısı saptanırken zamanla kalınlaĢacağıdüĢünülüp hiç olmazsa 1/4ü boĢ bırakılmalıdır.
  • 86. FORMLAR- FORMLARINKALĠTESĠKullanılacak forumların kendi hastanesineuygun ve kaliteli olarak düzenlenmesi.Formların Kalitesi:Kartlar ve sürekli kullanılan formlar kalitelikağıda basılmalı , çok kullanılmaktanyıpranmayan , silinebilen , mürekkep kalemleyazmaya elveriĢli cinsten olmalıdır .Kartlar önce geliĢtirilmeli, bir müddetdenenmeli ve kesinleĢtirilince standart halegetirilip sürekli kullanıma sunulmalıdır.
  • 87. FORMLARIN DENETĠMĠTıbbi dokümantasyon bölümü yöneticisikullanılan formları sürekli denetlemeli,formlarıkullanan personelle iĢ birliği yaparak vegörüĢlerini alarak ,yeni geliĢmelere paralel olarakda formlarda yapılacak olan değiĢikliklerisaptamalı ve arĢiv komitesinin görüĢünü dealarak gerekli düzenleme ve değiĢiklikleriyapmalıdır .
  • 88. TIBBĠ DÖKÜMANLARINNUMARALANMASI DOSYALANMASIHASTA ĠSĠMLERĠ ĠNDEKSĠ
  • 89. Bir hastanede, hastaya yapılan iĢlemleri yazmak içinhastaya hastanenin politikasına göre bir kayıt açılır.Bukayıt bir dosya, kart, zarf gibi bir sistem olabilir.NUMARALAMA YÖNTEMLERĠHastaneye baĢvuran her hastaya bir dosya açılır.Budosyanın numaralama iĢlemleri üç Ģekilde yapılır:Seri Numaralama Sistemi :Hastaya, hastaneye hergeliĢinde üzerinde numara olan ayrı bir dosya ya da kartverilir.Bu sistem hastanın hastanede birden çok sayıdadosyası olmasına neden olur.Bu sistem hem arĢivin iĢlerinihem de hekimin dosyaları incelemesini zorlaĢtırır.Ünite Numaralama Sistemi :Hastaya, hastaneye ilkgeliĢinde üzerinde numara olan bir dosya ya da kartçıkarılır.Sonra hasta her geliĢinde aynı dosya ile iĢlemgörür.bu sistem pratiklik yönünden seri numaralamasisteminden daha iyidir.Hekim tek dosya inceleyerek hastahakkında daha rahat ve daha güvenilir bilgiye sahipolabilir.
  • 90. adı,ana adı,doğum tarihi gibi bilgiler verilerek arĢivdenhasta indeks kartı bulunup dosya numarası elde edilir.Hasta Tanıtma Kartı :Hastaya kaç numaralı dosyanınsahibi olduğunu bilmesi için verilir.Hastanın bu kartı hergeliĢinde getirmesi dosyanın hemen arĢivden istenmesinikolaylaĢtırır.DOSYALAMA SĠSTEMĠDosyalama sistemi ya da dosyaların saklanma sistemi ikideğiĢik biçimde yapılır. Bunlar ;A . Merkezsel Olmayan Sistem : Bu sistemde poliklinikve klinikler kendi hasta numaralarını birbirinden bağımsızolarak ayrı ayrı tutmakta ve saklamaktadır.Dosyalararasında bir bağıntı yoktur.Bu yöntem bir kiĢininkayıtlarının aynı yerde kalmaması nedeniyle iyi bir yöntemdeğildir.Bir kiĢiye birden çok sayıda dosya açılması iĢçoğalmasına ve iĢletme maliyetine artmasına nedenolduğu gibi bireye yapılan iĢlemlerin ilgili sağlıkpersonelince görülmemesine ve bilgi kaybına neden olur.B . Merkezsel Sistem :Bu sistemde poliklinik ve
  • 91. DOSYALAMA KONTROLÜDosya Ġsteme Formu : Herhangi bir nedenle hasta dosyası arĢivden istendiğinde aĢağıda örneğiverilen form ya da buna benzer baĢka bir form mutlaka arĢive gönderilmelidir.ArĢiv bu formu almadanhiçbir Ģekilde hasta dosyasını hiçbir kimseye vermemelidir.DOSYA ĠSTEK FĠġĠ Dosya No. :Soyadı :Tarih : / / 199 Adı :Baba Adı :Hastanemizde Anne Adı :YatmıĢ Doğum Yeri :YatmamıĢ Doğum Tarihi :Ġstenildiği Yer:Ġsteyenin Soyadı, Adı, Ġmzası:EK BĠLGĠ VERĠNĠZ ( Ek bilgi için arka sayfaya bakınız )Dosyanın bulunduğu yer :Kat. No. : 417509Dosya ĠstekFormu’nun ÖnYüzüEk Bilgi Ġsteniyorsa :Hastaneye en son müracaat ettiği bölüm :Son taburcu veya muayene tarihi :Son taburcu eden veya muayene eden Dr. :Dosya ĠstekFormu’nuArka Yüzü
  • 92. servisi gösteren bir kılavuz kart hasta dosyasının yerinekonur.Dosyanın nerede olduğunu bu dosya isteme formugösterir.Dosya arĢive döndüğünde kılavuz kart raftanalınır ve dosya yerine konulur.Hafta Sonları Ve Tatil Günleri Dosya Verme ĠĢlemleri :Sağlık kayıtları bölümü personelinin hastanedebulunmadığı zamanlar hasta dosyasının arĢivdenverilmesi ya da alınması için de hastane kesin kurallarkoymalı ve bu iĢ için bir kiĢiyi sorumlu olarakgörevlendirmelidir.Dosya verme iĢlemleri normalzamanlardaki gibi aynen bu kiĢi tarafındanyürütülmelidir.DOSYALAMA - DOSYA YERLEġĠM HATALARI VEÖNLENMESĠDosyalar renkli olarak numaralandırılabilir.Sadece bir kiĢinin dosya yerleĢtirme iĢlerine bakması bukiĢinin uzmanlaĢmasına ve böylece yanlıĢ yerleĢtirmeriskinin azalmasına neden olur.Dosya gelir gelmez rafa yerleĢtirilmeli ya da günde bir kezyerleĢtirme yapılmalıdır.Hafta sonları ve tatil günleri bölüm personeli olmadığızamanlar dosya yerleĢtirme iĢlemi yasaklanmalıdır.Rafın gözüne yerleĢtirilecek dosya sayısı makulolmalı, aĢırı sayıda dosya olmamalıdır.
  • 93. Ģunlardır:Hasta tekrar hastaneye baĢ vurduğunda daha öncekendisine yapılan iĢlemlerin bilinmesiAraĢtırma ve çalıĢmalarHukuksal sorunların çözümüÖğrenci ve asistan eğitimiĠdeal olanı tüm hasta dosyalarının süresiz olarakhastanede saklanmasıdır. Ancak, hastanede yıllarilerledikçe çeĢitli nedenlere bağlı olarak hasta dosyasısayısı ve kalınlığı artmaktadır. Buna bir takım çözümlerbulunması zorunluluğu vardır. Buna ait birkaç çözümönerisi Ģu Ģekildedir;Hasta taburcu olduktan 10 yıl hiçbir iĢlem görmeyendosyaların iptal edilmesiPahalı değil ise dosyaların mikrofilme alınmasıHastane olanaklar elveriĢli ise hastanın tüm kayıtlarının yada özet bilgilerinin doğrudan bilgisayar ortamınaaktarılması daha sonra duruma göre dosyanın iptal
  • 94. HASTA ĠSĠMLERĠ ĠNDEKSĠHasta indeks kartı arĢivde soyadı sırasına göre alfabetikolarak dizilir.Hasta dosya numarasını bilmediğinde soyadı, adı, babaadı, ana adı, doğum tarihi gibi bilgiler verilerek arĢivden bukart yardımı ile hastanın dosya numarası bulunur.Hastaya bu kart çıkartılmamıĢsa ve hastada dosyanumarasını unutmuĢsa hastanın dosyası kayıp olmuĢdemektir.Hasta indeks kartları hastanede sürekli olarak saklanır.Ancak bazı büyük hastanelerde yer darlığı nedeni ile uzunsüre (10 yıl) tekrar aynı hastaneye baĢvurmayan hastalarınindeks kartlarıyla birlikte dosyaları imha edilir.
  • 95. HASTA ĠNDEKS KARTLARININ ALFABETĠK SIRALANMASIAlfabetik sıralamada önce hastanın soyadına göre dahasonra baba adı ve diğer bilgilere göre hasta indeks kartlarısıraya dizilir.Aynı soyadı taĢıyan bireyler önce soyadı sırasından sonraad sırasına göre dizilir. Aynı ad ve soyadı taĢıyan bireylerinkartlarını sıralamak için önce baba adı kullanılır. Baba adıda benzer ise bu kez ana adı, ana adı da benzer ise doğumyeri, doğum tarihi, adres gibi diğer bilgiler kullanılaraksıralama yapılır.
  • 96. Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum YeriKayalı Ahmet Mustafa Cennet KastamonuArıkan Özcan Kemal Zeynep AğrıZerdalı Nermin Ali Leman BursaBu örnekte aynı soyadı taĢıyan bireyler olmadığı için sıralama direksoyadı sırasına göre yapılmıĢtır.Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum YeriKarataĢ Cem Mustan Nazan EskiĢehirKarakaĢ Onur Mehmet Nimet SakaryaKoç Mevlüt Mustafa Neriman ManisaBu örnekte tüm bireylerin soyadları “K” harfi ile baĢlamaktadır.Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum YeriKaplan Kemal Ahmet Zekiye KarsKaplan Kemal Ahmet AyĢe SivasKaplan Kemal Ahmet Fatma AdanaBu örnekte soyad, ad, baba adı aynı olduğu için anne adına göre sıralama yapılır.Alfabetik sıralamada kolaylık sağlanması ve aranan dosyanın çabuk bulunabilmesiiçin bazı soyad ve adların doğru hecelenmesi gerekir.ÖRN; Aslan ve Arslan soyadında olduğu gibi
  • 97. FONATĠK SIRALAMABu sistem yabancı ülkelerde kullanılmaktadır. Ülkemizdebir yararı yoktur.SIRALAMA ARAÇLARI VE KART TĠPLERĠDOSYA ĠNDEKS KARTIHastane ünite numaralama sistemi kullanmaktadır ve herhastanın hastanede yalnız bir dosyası vardır.( HacettepeÜniversite Hastanesi baz alınmıĢtır )………… ………… …………… …………… ……………Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Dosya No.Doğum Tarihi : Bölüm :Doğum Yeri : Rumuz ve Tarih :Adres :NOT: 1. Her hastanın bir tane dosyası olmalıdır.2. Kimlik bilgilerini yazarken bölgesel Ģivelere dikkat edilir.3. Tüm bilgiler eksiksiz, hatasız daktilo ile büyük harflerle yazılmalıdır.4. Çift isimleri parantez içine alınız.5. Bu kartı en kısa zamanda Hasta indeksine gönderiniz.Kat. No.: 426102DOSYA ĠNDEKS KARTI
  • 98. …………. ……………. …………….. …………….Soyadı Adı Baba Adı Anne AdıDoğum Tarihi : Doğum Yeri :Tarih : Servis : Dosya No :HASTA ĠNDEKS KARTIBir hastaya her baĢvurusunda ayrı bir dosyanınaçıldığı sistemde hasta indeks kartının aĢağıda örneğiverilmiĢtir.
  • 99. HASTA TANITMA KARTIHastaya hangi dosya numarası verildiğini gösteren bukart dosya açma sırasında hastaya verilir. Hastanınhastaneye her baĢvurmasında bu kartı birlikte getirmesidosya isteme iĢlemlerini kolaylaĢtırır.HACETTEPE ÜNĠVERSĠTESĠ HASTANELERĠ HASTATANITMA KARTIBu kartı hastaneye gelirken getiriniz.Adı SoyadıDosya No.Baba AdıDoğum Yeri - Yılı1Bu kart dosyanızın bulunmasında sizeyardımcı olacaktır. KAYBETMEĠNĠZ.2. Her muayeneye geldiğinizde ayrı dosyaaçtırmayıp, aynı dosyayı kullanmanız tedavinizaçısından önemlidir.3. Dosyanızı açtırırken kesinlikle NüfusKayıtlarınızdaki bilgileri yazdırınız.Lüzumlu :Telefonlar :Hastane Santrali : 310 35 45Acil Servis : 310 35 45 / 1690
  • 100. HASTALILARIN VE AMELĠYATLATLARINSATANDART TERMĠNOLOJĠSĠ• Bir hastanede görülen hastalıklarınistatistiksel olarak inceleyebilmek içinhastalıkların standart terminolojisine gereksinimvardır bu gereksinimlerin hemen her hastanedebirliği sağlamak hem de hastaneler arasıkarĢılaĢtırmalar yapa bilmek için önemlidirterminoloji tıbbi dokümantasyon bölümüçalıĢmaların da önemli bir kılavuzdur terminolojibir bilim yada sanatta kullanılan isimlendirmesistemi olarak tanımlanır
  • 101. TARĠHÇESĠSTANDART TERMİNOLOJİ GEÇİŞ TARİHÇESİ Hipokrat ekolünü izleyen Eski Yunanistan „da hastalıklarnedenlerine göre dört sınıfta tiplendirilmiĢtir:Kan,balgam,sarı safra ve kara safra.Ayrıca bu çeĢitli hastalıklarvücudun sistemlerine göre sınıflandırılmıĢtır. 18. yüzyılda deSauvages hastalık terimleriningruplandırmaya çalıĢmıĢtır.Bu çalıĢma „Nosologia Methodica‟olarak isimlendirilmiĢ ve hastalıklar 10 grup ve 2400parçadan oluĢturulan bir sınıflandırılmaya tabi tutulmuĢtur. William Cullen „in geliĢtirdiği ve „Synopsis NosolıgiaeMethodicae‟ isimli terminoloji sınıflandırılması genelde enfazla kullanılan sınıflandırmadır. 1857 yılında „The Royal College of Physicians of London‟ birterminoloji hazırlamak üzere bir komite oluĢturmuĢtur. Bukomite 1869 yılında „The Nomenclature of Diseases‟ isimlisınıflama sistemini hazırlamıĢtır.Bu sistemde hastalıklaranatomik yere göre sınıflandırılmıĢtır.
  • 102. AMERĠKA BĠRLEġĠK DEVLETLERĠ’NDETARĠHÇE Amerika BirleĢik Devletleri‟ nde „hastalıklar ve ameliyatlarınstandart terminolojisi‟ kullanılmadan önce her hastanede farklı birsınıflama uygulanmaktaydı. 1869 yılında „Amerika Tıp Birliği‟, Amerika BirleĢik Devletleri içinhastalık terminolojisi geliĢtirmek üzere bir komite oluĢturmuĢtur. 1874 yılında Genel Cerrahların denetimi altında „HastalıklarınTerminolojisi‟ hazırlanmıĢtır. Bu liste anatomik yerlerin Ġngilizce veLatince eĢanlamlı karĢılıkları ile 1147 hastalık ve ameliyat terimlerisınıflanmasını içermektedir. 1903 yılında „Bellevue Hastanesi Hastalıklar Terminolojisi‟yayınlamıĢtır. 1914 yılında yayınlanan Massachusetts Genel Hastanesi veBoston‟ daki diğer hastanelerce kullanılan „HastalıklarınSınıflandırılması‟ Standart Terminoloji Komitesi‟ nin yoğunçalıĢmalrı sonucunda ortaya çıkmıĢtır. 1916 yılında Kaliforniya Üniversitesi Hastanesi „Hastalıkların veAmeliyat ĠĢlemlerinin Sınıflandırlımsı ve Listelenmesi „ niyayınlamıĢtır.
  • 103. ……… 1916 yılında BirleĢik Devletler Halk Sağlığı Hizmetleri „Hastalıklarve Durumların, Travmaların e Zehirlenmelerin StandartTerminolojisi‟ ni yayınlamıĢtır. 1919 yılında Adrian Lambert isimli bir hekim „HastalıklarınTerminolojisi‟ isimli sınıflandırmayı yayınlamıĢtır. 1920 yılında William H. Mercur isimli bir hekim „Hastalıkların veAmeliyatların Alfabetik Terminolojisi‟ isimli bir sınıflamdırmayapmıĢ ve yayınlamıĢtır.Bu düzenleme de son revizyonunu 1934yılında yapmıĢtır. 1935 yılında ‟ġikago Üniversitesi Klinikleri AmeliyatlarTerminolojisi‟ Hilger Perry Jenkins tarafından geliĢtirilmiĢtir. 1938 yılında ise „New York Hastanesi Ameliyatlar Terminolojisi‟yayınlanmıĢtır.
  • 104. HASTALIKLARIN ve AMELĠYATLARINSTANDART TERMĠNOLOJĠSĠ (SNDO) 1928 yılında „Hastalıkların Standart SınıflandırılmıĢ Terminolojisi‟yayınlanmıĢtır. Bu sınıflama halen kullanılan „HastalıklarınStandart Terminolojisi‟ nin ön çalıĢması olmuĢtur. SonralarıAmerika‟ da bulunan tüm birlikler tarafından düzenlenen çeĢitlitoplantılarla herkes tarafından kabul edilebilir bir düzenlemeüzerinde çalıĢmalar baĢlamıĢ ve 1933 yılında ilk , 1935 yılındaikinci revizyonu yapılan ve halen kullanılan „Hastalıkların StandartTerminolojisi‟ geliĢtirilmiĢtir. 1942 yılında üçüncü revizyonu ile„Ameliyatların Standart Terminolojisi‟ nin ilk basımı yapılmıĢtır. Amerika BirleĢmiĢ Devletleri2 n de tek düzen uygulamayısağlamak üzere Amerika Tıp Birliği önderliğinde daha öncekullanılan tüm sistemler bırakılarak standart terminolojikullanımına geçilmiĢtir. Böylece hastaneler arası karĢılaĢtırmasağlana bilinmiĢtir. Standart Terminolojinin geliĢtirilmesisorumluluğunu da Amerikan Tıp Birliği üstlenmiĢtir.
  • 105. ĠKĠLĠ TASNĠF SĠSTEMĠ Hastalık ya da ameliyat kodu ortadan bir „tire‟ iĢareti ile ayrılan ikiparçadan oluĢur.bu nedenle ikili tasnif sistemi denmektedir. Hastalıklarda tire iĢaretinin solu en az üç basamaklı olup hastalığınetkilediği yeri (organ, doku) göstermektedir.Bunu topoğrafyaolarak tanımlayabiliriz. Tire iĢaretinin sağı ise yine en az üçbasamaklı olup hastalığın nedenini (etyoloji) belirtmektedir. Ameliyatlarda ise tire iĢaretinin solu en az üç basamaklı olupameliyat edilen yeri göstermektedir. Tire iĢaretinin sağı ise en aziki basamaklı olup yapılan ameliyat iĢlemlerini belirmektedir. Bir hastalığın kodu en fazla 13 basamaklı ve davranıĢ koduharfinden oluĢur.Bir ameliyat kodu ise en fazla 10 basamaktanoluĢur.
  • 106. YER SINIFLAMASI (TOPOGRAFYA) Hastalık ve Ameliyat Standart Terminolojisi‟ nin 2-25 nolusayfaları yer sınıflamasına ayrılmıĢtır. Yer sınıflaması hemhastalıklar hem de ameliyatlar için aynıdır.Her basamak ayrı biranlama gelir. Ġlk basamak sistemi , ikinci basamak bu sistemdekiorgan ya da bir kısmını, üçüncü basamak ise organın etkilenenözel alt parçasını gösterir. Kodlama sisteminin ilk basamağı anatomik sistemdir. Anatomiksistemler 11 baĢlık altında toplanır:
  • 107. Anotomik Sistemlerin Kod Numaraları 0-Tüm vücut 1-Deri, deri altıareolar doku veboĢlukların mukozmembranları ve memdahil 2-Kas iskelet sistemi 3-Solunum sistemi 4-Kardiyovaskülersistemi 5-Kan ve lenfatiksistem 6-Sindirim sistemi 7-Ürogenital sistem 8-Endokrin sistem 9-Sinir sistemi X-Duyu organları
  • 108. Ürogenital Sistem Kodları 70-Ürogenital sistem ,genel 71-Böbrek 72- Böbrek pelvisi veüreter 73-Mesane 74-Üretra 75-DıĢ erkeklik organı 76-Ġç erkelik organı 77-DıĢ kadınlık organı 78-Ġç kadınlık organı 79-Fetal yapılanma 7x-Gebelik , doğum velohusalıkdönemlerinde kadıngenital organları
  • 109. Kadın Ġç Organının Alt Parçasının Kodları 780-Kadın içorganları, genel 7801-Rahim ve tüplerbirliği 7802-Vestigialremnant mesonefritikduck 7803-Overler vetüpler 7804-Tüpler ve karınduvarı 781-Vajen 7811-Vajen ve perine 7812-Vajen ön duvarı 7813-Vajen arkaduvarı 782-Rahim , genel 7820-Fundus 783-Rahim boyu 7831-Rahim boyubezleri 784-Parametriyum 785-Endometriyum
  • 110. ……… 786-Miyometriyum 787-Yumurtalık tüpü 7871-Yumurtalıktüpünün seröztabakası 788-Yumurtalıklar 7881-Grafiyan follikül 7882-Korpus luteum 7882-Epoforon 7884-Paraoforon 7885-Interstisyel doku 7886-Seröz tabaka 7887-Testiküler doku(hermefroditik) 7888-Korpuz albikans 789-Destekleyici veilgili yapılar 7891-Yuvarlak bağ 7892-GeniĢ bağ 7893-Sakrum veuterus bağı 78x-Entrensek damar
  • 111. Etyolojik (Nedensel) Sınıflama Etyolojik sınıflama Hastalıkların Ameliyat Standart TerminolojiKitabının 54-101 sayfalarında yer almıĢtır.Yer sınıflamasındaolduğu gibi her basamak özel bir anlam taĢımaktadır. Birincibasamak hastalık nedenleri genel kategorisi, ikici basamakbulguların daha kapsamlı açıklanması, üçüncü basak ise bulgularındetayını açıklamak için kullanılmıĢtır. Tire iĢaretinin sağında yer alan etyolojik sınıflamanın ilk basamağı13 genel etyolojik kategoriye ayrılmıĢtır: -0 Genetik ve prenatal etkilere bağlı hastalıklar -1 Lowel plant ya da hayvansal parazitlere bağlı hastalıklar ya daenfeksiyonlar -2 Higher plant ya da hayvansal parazitlere bağlı hastalıklar ya daenfeksiyonlar -3 Zehirlenmeler bağlı hastalıklar -4 Travma ya da fiziksel maddelere bağlı hastalıklar -50 DolaĢım rahatsızlıklarına bağlı ikincil hastalıklar
  • 112. ……… -55 Psikiyatrik rahatsızlıklara bağlı ikincil hastalıklar -6 Bilinmeyen nedenlere bağlı statik mekaniksel anormalliklert(dargınlık, taĢ, çıkık, Ģekil bozuklukları) -7 Metabolizma, geliĢme ve beslenme bozukluklarına bağlıhastalıklar -8 Yeni geliĢmeler -9 Bilinmeyen ya da kesin olmayan nedenlere bağlı yapısaldeğiĢiklik reaksiyonları (dejeneratif, infiltratif, enflamatuvar,poliferatif, sklerotik, ya da Onarım) - x Bilinmeyen ya da kesin olmayan nedenlere bağlı fonksiyonelreaksiyonlar herediter ya da ailesel hastalıklar - y tanımlanamayan nedenlere bağlı hastalıklar
  • 113. Travma ya da Fiziksel Maddelere Bağlı Hastalıklar -4 Travma ya da fiziksel maddelere bağlı hastalıklar -40 ve -41 Ani travmaya bağlı -42 Travmanın sonraki etkiler -43 DeğiĢmez ya da ara sıra görülen travmalara bağlı hastalıklar -44 Sıcağa bağlı hastalıklar, sürtünme ve soğuk dahil -45 IĢığa bağlı hastalıklar -46 Elektriğe bağlı hastalıklar -47 X-ray, radyum ve diğer radyoaktif maddelere bağlı hastalıklar -48 Anormal basınca bağlı hastalıklar -49 Diğer fiziksel maddelere bağlı hastalıklar -4x Travmaya bağlı yapısal ve fonksiyonel değiĢimler
  • 114. 4x Kodu Desimal Ayrım -4x0 (400.0) Genel, belirtilmeyen, iltihaplanma -4x1 (400.1) Madde kaybı, gangren, nekroz -4x2 (400.2) Apse, enfeksiyon -4x3 (400.3) Fistül, sinüs, perforasyon -4x4 (400.4)YapıĢma, kontraktür, distorsiyon, konstrüksiyon, kompresyon, obstrüksiyon, ankiloz, embolizm -4x5 (400.5) Yırtık, parçalanma -4x6 (400.6)Proliferasyon, eksostozis, akümülasyon, hipertrofi, dilatasyon, fibrozis -4x7 (400.7) DolaĢımrahatsızlıkları, kanama, hematom, iyileĢmeme -4x8 (400.8) Efüzyon, sekresyon birikimi, kist geliĢtirme -x9 (400.9) Fıtık, dejenerasyon, atrofi, ülserasyon -4xx (400.x) Fonksiyon kaybı
  • 115. Kronik Kolesistit Hastalığının Kodu Tire iĢaretinden önceki 3 basamaklı (687) yer sınıflamasıdır: 6 Sindirim sisteme 68 Karaciğer ve safra kanalı 687 Safra kesesi Tire iĢaretinin sağındaki desimal noktalı 3 basamaklı kod (100.0)etyoloji (neden) sınıflamasıdır: 1 Diseases of lower plant or animal parasites 100.0 Kronik enflamasyon (iltihaplanma)
  • 116. HASTALIK TERMĠNOLOJĠSĠ Hastalıkların Terminolojisi Kitabında 103-480 nolu sayfalar yersınıflamasına göre kabul edilebilir terimlerin listesini vermektedir.Liste önce anatomik sistem, sonra organ ve üçüncü olarak organınetkilenen kısmı olmak üzere sıralanmaktadır. Örneğin, solunumsistemi yer sınıflamasına göre Ģu sıra ile dizilmiĢtir:Burun, sinüsle, larenks, trakea, bronĢlar, akciğer ve plevra. Sonraher organ veya parçası (kısmı) etyolojik gruplara göre altkısımlara ayrılır. Bu alt kısımlar alfabetik sıra ile dizilir. Haslık ve ameliyatların standart terminolojisinde hastalıkterimlerinin sağındaki italik sayılar özet istatistiksel sınıflandırmaiçin kod numaralarıdır. Bunlar kitabın ekler bölümünde 851-964nolu sayfalarda verilmiĢtir. Tanımlayıcı Terimler Hekim son tanıyı yazarken, çoğu kez, hastanın hastalığını tümüyletanımlama olanağı bulamayabilir ve bazı semptomları ya da ilgibazı terimleri belirtmek zorunda kalabilir. Bu terimlere tanımlayıcıterimler denir.
  • 117. AMELĠYAT TERMĠNOLOJĠSĠ Hastalı ve Ameliyatların Standart Terminolojisi‟nin 513-606 nolu sayfaları ameliyatlar bölümünükapsamaktadır. Hastalıkların terminolojisindekiĢema gibi ve iki faktöre dayalıdır. Vücudunetkilenen kısmı ve uygulanan ameliyat. Yer (topografik) sınıflaması ameliyat terminolojisive hastalıklar terminolojisi yönünden aynıdır. TireiĢaretinin sağındaki ameliyat iĢlemi kodu sadece2-4 basamaklı olabilir.
  • 118. ĠĢlem Sınıflaması(Ameliyat iĢlemleri sınıflanması 9 temel bölüme ayrılı) -0 insizyon -1 Eksizyon -2 Ampütasyon -3 GiriĢ (Introduction) -4 Endoskopi -5 Onarım -6 Yok etme (Destruction) -7 Sütür -8 Manipulasyon -1 kodlu eksizyon altgruplara ayrımı: -10 Eksizyon, genel ya dabelirtilmeyen -101 Webge eksizyon -11 Lokal eksizyon, organlezyonu -111 lezyonun kısmieksizyonu -12 Total eksizyon, organ -121 Fistülektomi -13 Kısmi eksizyon -14 Radikal eksizyon -15 DıĢa açılmıĢ organıneksizyonu ya da reseksiyonu
  • 119. ......... -16 Biyopsi -163 Ġğne ile biyopsi -168 Delme (panç) biyopsi -17 Doku ya da graftingeksizyonu Appendektomi iĢlemi kodu: 1. Yer sınıflaması: 6 Sindirim sistemi 66 Kalın bağırsak 661 Appendiks 2. ĠĢlem sınıflaması 1 Eksizyon 12 Total eksizyon
  • 120. ANESTEZĠ BÖLÜMÜHastalıklar ve Ameliyatlar Standart Terminolojisi Kitabı’nınson kısmında 607-610 sayfalar anestezi konusundaaraĢtırma yapan hastaneler için anestezi indeksiniiçermektedir.Eğer anestezi araĢtırmaları yapılmıyorsa böylebir indekse gerek yoktur. Anestezi indeksi gerekli isebundan anestezi bölümü sorumlu olmalıdır.HASTALIKLAR VE AMELĠYAT ĠNDEKSĠHastalıklar ve Ameliyatlar Standart Terminoloji Kitabı’ nın611-848 nolu sayfalarında hastalıklar ve ameliyatlar içinalfabetik indeks bulunmaktadır. Alfabetik indeks kullanılarakhastalık ve ameliyatların kodu bulunur.
  • 121. EKLERHastalıklar ve AMELĠYATLAR Standart TerminolojisiKitabının 849-964 nolu sayfaları özet istatistikselsınıflamayı içerir.
  • 122. GEÇERLĠ TIBBĠ TERMĠNOLOJĠ Geçerli tıbbi terminoloji ilk kez 1962 yılında Amerikan Tıp Derneğitarafından yayınlanmıĢtır. Bu kitap „Hastalıklar ve AmeliyatlarStandart Terminolojisi‟ kitabının yerine geçmek üzerehazırlanmıĢtır. Alfabetik sırada yaklaĢık 4000 geçerli hastalıkterimini içermektedir. „Hastalıklar ve Ameliyatlar StandartTerminolojisi‟ kitabında ise yaklaĢık 17000 terim vardır. Bu kitap„Standart terminoloji‟ kitabına ek olarak kullanılabilir. Bu ilk amacı hekimlere uygun tanı terimlerini bulmalarına yardımcıolmaktır. Bu kitapta ameliyatlarla ilgili terimler bulunmamaktadır.Tıbbi dökümantasyon bölümü yönünden önemi ise „StandartTerminoloji‟ kitabında bulunmayan terimin hekim tarafındanyazılması durumunda bu terimin kodlanmasına yardımcı olmasıdır.
  • 123. TIBBĠ DÖKÜMANLARIN NUMARALANMASIVEDOSYALANMASIHastane de yapılan iĢlemler için hastaya uygun kayıtlar yapılır. Bukayıtlar kart,zarf gibi sistemlerle olabilir.Bu ünitede ise kayıt sisteminin numaralandırılması ve saklanması gözönünde bulundurulur.NUMARALAMA YÖNTEMLERİHastaneye baĢvuran hastalar için üç farklı numaralanma iĢlemleri vardır.1.)Seri numaralanma:Hastaneye gelen hastalara ilk geldiğinde üzerindenumara olan bir dosya yada kart verilir.Birden fazla dosya olur ve her biriayrı rafta sıralanır.2.)Ünite numaralanma:Hasta hastaneye ilk geldiğinde üzerinde numara olanbir dosya yada kart seçilir.Hasta her geliĢinde aynı dosyada iĢlem görür busistem daha iyidir.Hastanın hekim kontrolü açısından kolaylığını sağlar.3.)Seri-Ünite numaralanma: Bu sistemde seri numara gibi hasta hergeldiğinde ayrı numara ve dosya verilir ama burada tek değiĢik yönübilgilerin en son numarada olmasıdır.Hastaya dosya açarken indeks kartı vebirde hasta tanıtma kartı verilir.
  • 124. DOSYALAMA SĠSTEMĠDosyalama sistemi iki Ģekilde olur.1.Merkezsel olmayan dosyalama sistemi:Bir hasta muayene olurkenpoliklinik de olursa dosyası orada olur ardından klinikte muayeneolursa baĢka bir dosya daha tutulur ve poliklinikler,kliniklerbirbirinden bağımsızdır.2.Merkezsel sistem:Bu sistemde poliklinik ve klinik kayıtları tek eldentutulur.Poliklinik ve klinik ayrı arĢiv yoktur.Bütün dosyalar ayrıarĢivde toplanır.Bir sağlık iĢletmesinde en önemli madde hastanındosyası istenildiği an bulunup verilmesidir.DOSYALAMA KONTROLÜHASTA DOSYALARININ İSTENMESİ,ÇIKIŞI VE İZLENMESİ:Dosyaların arĢivden çıkması düzenli halde izlenmesi konusunda ciddikuralların olmasıdır.DOSYA İSTEME FORMU:Herhangi bir hastanın dosyasının istenmesinde kullanılan formdur.Buform arĢive gönderilmelidir aksi takdirde form verilmez.KILAVUZ KARTI:Dosya isteme formu ile arĢivden verilen dosyanın bir yerde olduğunugösteren belgedir. Bu kart için dosya isteme formuna ait küçük Ģeffafbir cep vardır oraya yerleĢtirilir.Dosya gelince dosya isteme formuoradan çıkartılır.
  • 125. HAFTASONLARI VE TATĠL GÜNLERĠ DOSYA VERMEĠġLEMLERĠHastanede sorumlu personel tarafından yürütülmeli vekurallar bazında iĢlemler yapılmalıdır.DOSYALAMA VE DOSYA YERLEġĠM HATALARI VEÖNLENMESĠ Dosyanın rafa yanlıĢ yerleĢtirmenin giderilmesi. Dosya geldiğinde hemen rafa konmalıdır. Dosyalar renkli numaralarlaolmalıdır,karıĢtırılmamalıdır. Sadece bir kiĢi yerleĢtirmeye bakmalıdır. Dosya yerleĢirken bir alt ve bir üst numara kontroledilmelidir. Hafta sonları dosya yerleĢtirme yasaklanmalıdır. Rafın gözünde dosya sayısı yeterli olmalı,aĢırıolmamalıdır. Sık sık raf denetimi yapılmalıdır.
  • 126. TIBBI DÖKÜMANLARIN SAKLANMASÜRESĠHASTA DOSYALARININ SAKLANMA NEDENLERĠ Hastanın tekrar gelmesi durumunda eski bilgilere ulaĢmak. AraĢtırmalar ve çalıĢmalar, Hukuksal sorunların çözümü, Öğrenci ve asistan deneyimi.Ġdeal olanı tüm dosyaların süresiz saklanmasıdır.Yıllarilerledikçe dosyaların sayısı ve kalınlığı artmaktadır.Önerilerise Ģöyledir: Hasta taburcu olduktan sonra 10 yıl iĢlem görmeyendosyaların iptal edilmesi. Pahalı değilse dosyaların mikrofilme alınması,pahalı isearaĢtırma,eğitim gibi hizmetler yönünden çok önemlidosyaların mikrofilme alınmasının iptal edilmesi. Hastanede olanaklar elveriĢli ise hastanın tüm kayıtlarınınyada bilgilerinin bilgisayara aktarılmasıyla arĢivdesaklamaya gerek yoktur.Dosyalar bu Ģekilde iptal edilir.
  • 127. HASTA ĠSĠMLERĠ ĠNDEKSĠHasta indeks kartı arĢivde soyadı sırasına göre alfabetik dizilir.Bukartlar sayesinde hastanın dosyaları bulunur.Hastaya bu kartçıkarılmazsa ve hastada dosya numarasını unutmuĢsa hastanındosyası kayıp olmuĢ demektir.Hasta kayıtları tarih öncesi mağara duvarlarındaki resimlerdengünümüzdeki bilgisayar tabanlı hasta kayıt sistemlerine kadaruzanan ve tıp tarihine paralel giden bir geçmiĢe sahiptirler.M.Ö. 5. Yüzyılda sağlık kayıtları büyük ölçüde Hipokrat‟tanetkilenmiĢtir. Kurumsal olarak hasta kayıtlarını tutan ilk hastane1752 yılında Philadelphiada kurulan Pennsylvania Hospital‟dır.1950li yıllarda hasta kayıt defterlerinden dosyalanmıĢ klasörleregeçiĢ yaĢanmıĢ, renkli dosya sistemleri kullanılmıĢtır.
  • 128. 1960’lı yıllarda L. Weed hasta kayıtlarının organizasyonuna yeni bir yaklaĢımgetirerek probleme yönelik tıbbi kayıtları (Problem Oriented Medical Record)tanıtmıĢtır.1960-70 yılları arasında tek tip dokümantasyon yaklaĢımı geliĢtirilmiĢ, minimumveri gereksinimi ortaya konulmuĢtur.1980li yıllarda klinik enformasyon sistemlerini içeren entegre hasta kayıtsistemleri, dijital görüntüleme sistemleri kullanılmaya baĢlanmıĢtır.1990lı yıllara gelindiğinde ise, tıbbi kayıtlarda gizlilik, verinin bütünlüğü ve çokamaçlı kullanımı, kullanıcı kabulü, verinin güvenliği, internet ve bilgisayar tabanlıhasta kayıt sistemleri oluĢturmak için IOM tarafından yapılan çalıĢmalar bu tarihigeliĢim sürecini açıklayan dönüm noktaları olmuĢtur.GeliĢmiĢ ülkelerde elektronik hasta kayıt sistemlerine geçmek için yoğun birçaba vardır. Bu bağlamda geleceğin en çok konuĢulan konularından birisi desağlık enformasyon teknolojileri olacaktır.Türkiye’de ise sağlık kayıtlarının Dünya’da yaĢanan geliĢmelerin gerisindekaldığını; güvenilir ve etkin bir yapıdan uzak olduğunu görmekteyiz. Mevcutyapısıyla hasta kayıtlarının sağlık çalıĢanlarına günümüzün sağlık bakımındatalep edilen bilgileri sağlayamayacağı açıkça görülmektedir. Elektronik sağlıkkayıtları bu problemi çözmede en uygun bir yöntem olarak düĢünülmektedir.
  • 129. HASTA ĠNDEKS KARTLARININ ALFABETĠKSIRALAMASIHastanın soyadı,adı,baba adı,ve diğerbilgilere göre sıralanır.Ayrı soyadı olanlar adına göre dizilir.Aynı ad ve soyadı yazılırsa baba adınagöre dizilir.Baba adı aynı ise anne adınabakılır.Örneğin;SOYADI ADI BABA ADI ANNE ADI DOĞUMYERĠ1.YILDIZ ALĠ CEMAL AYġE SAMSUN2.YILDIZ ALĠ CEMAL SELMA DENĠZLĠ
  • 130. FONETĠK SIRALAMAFonetik sıralamada soyadları aĢağıda belirtilenbiçimde sayıya da kod numarasıyla çevrilir,sonrasıralanır.Bu sistem yabancı ülkelerde kullanılır.Bu sisteme ABD‟yi örnek verelim.Bu ülkede sesliharfler “w,h,y” ve soyadın ilk harfi de dahil edilemez.Örneğin; MARDĠN kodlaması için, “m” ilk harf olduğu için kodlanmaz. Ġkinci harf sesli olduğu için kodlanmaz. Üçüncü harf r „ dır. R„nin kodu tabloya göre 6‟dır. Dördüncü harf d‟dir.Kodu 3‟dür. BeĢinci harf i seslidir. Kodlanmaz. Altıncı harf n <m> nin eĢ değeridir ve 5 kodu alınır.
  • 131. SIRALAMA ARAÇLARI VE KART TĠPLERĠDOSYA ĠNDEKS KARTIHastanede hasta indeks kartı yerine dosyaindeks kartı kullanılır, ve amaç aynıdır.Buhastanede ünite numaralama sistemi kullanılır, veher hastanın hastanede bir dosyası vardır.HASTA TANITMA KARTIHastaya hangi dosya numarası verildiğinigösteren bu kart dosya açma sırasında hastayaverilir. Hastanın hastaneye baĢvurmasında bukart birlikte gelmezse numarasını bilmiyorsadosya için indeks kartıyla özel istek yapılır.
  • 132. TIBBİ DÖKÜMANLARINKULLANIMIHastanın kayıtları ile ilgili doküman gizliolduğundan ilgisiz kiĢilerin dosyayı incelemesiönlenmelidir.Sağlık kayıtları birçok amaçla kullanılır; AraĢtırmalar ve bilimsel diğer çalıĢmalarda Hukuksal iĢlemler Sigorta ve tazminat iĢlemleri Öğrenci ve asistan eğitimi Hasta dosyaları bireysel doküman olarak vebireysel olmayan doküman olarak kullanılır.
  • 133. BĠREYSEL DOKÜMAN OLARAKSAĞLIK KAYITLARININ KULLANIMI Bireysel doküman olarakkullanıldığında arĢiv görevlileridosyadaki bilgilerin gizli olduğundandolayı hasta ve hekimden izinalmadan kimse bu dosyaya ulaĢamaz Hasta dosyası mahkemeye gitmesigerekiyorsa arĢiv sorumlusutarafında götürülmelidir.
  • 134. BİREYSEL OLMAYANDOKÜMANLARIN KULLANIMI Hasta dosyaları bilimsel çalıĢmalar veeğitim amaçları için kullanılırkenhastadan izin alınmasına gerekyoktur. Sağlık personeli tarafındayönetilmelidir gizlilik kuralıdoğrultusunda olmalıdır.
  • 135. TIBBĠ DOKÜMANLARDAMEKANĠZASYON Poliklinikte ya da klinikte bireye yapılan her iĢlemibireyin dosyasına iĢlenmelidir.Hem hastabakımının izlenmesi yönünden hem de sağlıkkurumunun kendisi yönünden önemlidir. Hastanelerde çok çeĢitli sayıda form kullanmazorunluluğu ve bu formların iĢlenmesi,bazıformların değiĢik bölümlere göndermek içinçoğaltılması gereklidir bu iĢlemlerin yanlıĢsız vehızlı olması için insandan daha fazla hızlı ve hatayapmayan makinalara ihtiyaç duyulması sağlıkkayıtlarının mekanizasyonunu sağlar.
  • 136. TIBBĠ DOKÜMAN TÜRLERĠ Sağlıkla ilgili dokümanlar iki türdedir; Birinci basamak sağlık kurumlarındadoküman Hastanelerde tıbbi doküman
  • 137. HASTANELERDE TIBBĠDOKÜMAN TÜRLERĠ Sağlık Bakanlığı Hastaneleri,SosyalSigortalar Kurumu,diğerBakanlıklar,Üniversiteler,ve özelsektör hastanelerinde hastakayıtları,dosya açma ve arĢivlemesistemleri farklıdır.
  • 138. HASTA TABELASI Bu form sol üst kısmı hastanın kimlikbilgileri,sağ üst kısmı ise hastanınhastaneden çıkıĢı ille ilgili bilgileriçerir Formun alt kısmı;hastaya günlükvizitinde hekimin verilmesini istediğiağızdan alınacak ilaçlar,dıĢarıdakullanılacak ilaçlar ve yemekçeĢitlerinin yazılması içindir. Not:Ankara Numune hastanesinde
  • 139. HASTA GĠRĠġ KAĞIDI Bu form yatırılacak hastalar içindoldurulmaktadır. Hastanın kimlik bilgileri ve yatıĢı ileilgili ön tanı,yatacağıservis,sınıfı,ücret durumu ve yatırandoktorun ismini içermektedir. Formun alt kısmı:Hastanın ya davelisinin hastanede kurallara uymave yapılacak tıbbi iĢlemler içinhastaneye izin verme yazısınıiçermektedir.
  • 140. HEMġĠRE GÖZLEMFORMU Bu form, kliniğe kabul edildiği andataburcu oluncaya kadar hemĢiretarafında hastaya yapılan iĢlemlerinyazıldığı formdur.
  • 141. DOKTOR GÖZLEMFORMU Bu form,hastayı tedavi eden hekimtarafından doldurulur. Hasta yatağına yattıktan itibarentaburcu oluncaya kadar hekimtarafından hastanın günlük geliĢimiile ilgili gözlemlerin ve hastayayapılan tüm iĢlemlerin kronolojik birsıra içinde yazıldığı formdur.
  • 142. DERECE KAĞIDI Hastada yapılan ateĢ solunum sayısıve nabız, tansiyon ölçümü ilehastanın çıkardığı dıĢkı,idrar,kusmave vücut ağırlığı ve aldığı sıvımiktarının yazıldığı grafik tipli birformdur. HemĢire tarafından doldurulur.
  • 143. HASTA KABUL KAĞIDI Bu formun üst kısmı hastanın kimlikbilgilerini içermektedir.Muayeneolduğu servisin sekreterincedoldurulur. Formun alt kısmı ise bireyinhastaneye her baĢvurusu ile ilgiliözet bilgiler içermektedir. Not:Hacettepe üniversitesindekullanılan tıbbi doküman türleri.
  • 144. HASTA YATIRMA KAĞIDI Hekim tarafından doldurulan bu formhastanın kimlik bilgilerini,yatırandoktorun adını ,ön tanı ve yatacağıbölümü içermektedir. Alt bölümde ise hasta yada velisihastaya yapılacak iĢlemlere izinverildiğini imzalayarak beyanetmektedir.
  • 145. YAKIN GÖZLEM FORMU Hastayı tedavi eden hekim tarafındandoldurulur. Hasta yattıkta itibaren taburcuoluncaya kadar hastanın günlükgeliĢimi ile ilgili gözlemlerin hastayayapılan tüm iĢlemlerin kronolojikbiçimde yazıldığı bir formdur.
  • 146. ÇIKIġ ÖZETĠ Hastanede yatarak tedavi görenhastalara yapılan tüm iĢlemlerin özetolarak kaydedildiği bu form hastataburcu olurken hekim tarafından elledoldurulur.ArĢiv tarafından daktiloedilir.
  • 147. LABORATUVAR BULGULARIFORMU Hastaya hastanede yatarken yapılanbütün tetkiklerin sonuçlarınınyazıldığı bir formdur.
  • 148. TIBBĠ DOKÜMANLARINDOSYADA SIRALANMASI Hastanelerdeki hasta dosyasıformlarının sıralanıĢ biçimi herhastanede farklıdır. Klinikteki formların sıralanıĢı ilearĢivdeki sıralanıĢı da kullanım vekolaylık yönünden fark biçimdesıralanabilir.
  • 149. ANKARA NUMUNE HASTANESİNDEKİTEMEL FORMLARIN SIRALANIŞ BİÇİMİ Hasta tabelası Hasta yatıĢ kağıdı Hekim gözlem kağıdı HemĢire kağıdı Derece kağıdı
  • 150. HACETTEPEÜNİVERSİTESİNDE TEMELFORMLARIN SIRALANIŞI Hasta kabul kağıdı Hasta yatıĢ kağıdı Hekim gözlem kağıdı HemĢire gözlem kağıdı
  • 151. NĠTELĠKSEL ANALĠZ Bu analizden doğruca hastayı tedavi eden hekimsorumludur: Hata denetimi yapar.Varsa hataları düzeltir. Eksik form denetimi yapar.Varsa eksikleri tamamlar. Kararların bulgular tarafından desteklenipdesteklenmediğini denetler Tanı , tedavi ve sonucu birbirini destekleyipdesteklemediğine bakar Dosyayı denetlediğine dair imzasını atar. Hekim denetimine tamamlayınca dosyanın arĢivegönderilmeden önce klinik Ģefi tarafından dadenetlenmesi daha uygundur
  • 152. NĠCELĠKSEL ANALĠZ Tıbbi dokümantasyon bölümü görevlerinceyapılan bu analizin amacı hasta dosyasındabulunması gereken tüm formların dosyayakonulup konulmadığı olması gereken sırada olupolmadığı formların içerik olarak gereği gibidoldurulup doldurulmadığı doğruluğu ve yeterliolup olmadığının denetlenmesidir. Bu formlar eksik doldurulduğundan hekim vehasta yönünden bazı sakıncalar doğurabilir.buformlar mahkemede delil olarak da kullanılabilir.
  • 153. SAĞLIK KAYITLARININ OTOMASYONU OTOMASYON:Ġnsan eli ile yavaĢ ve kimi zaman hatalıyapılan veri iĢlemin makinalarla çok hızlı ve doğru biçimdeyapılması demektir.Bildiğimiz gibi,bir hastaneye baĢvuranhastaların tüm verileri hastaların dosyasında saklanmaktadır. Yapılacak herhangi bir çalıĢmada,diyelim ki 10 yıllık süreiçerisindeki çalıĢmalarının değerlendirilmesi ve çeĢitliverilerin birbiriyle olan iliĢkilerinin incelenmesiistendiğinde,bu dosyaları teker teker ele alıp insan eliylebazı değerlendirmeler yapmanın ne kadar zaman alacağıve kaç kiĢinin çalıĢtırılarak sonuca varılacağını tahminetmek güç değildir.
  • 154. TARĠHÇEĠnsan eliyle yapılan değerlendirmelerin aldığı zaman ve bu iĢingerçekleĢmesi için fazla sayıda insan gücüne olan gereksinimeskilerden bu yana insanları bu soruna bir çözüm bulmayazorlamıĢtır. ABD de 1880 yılında yapılan nüfus sayımınındeğerlendirilmesi 9 yıl sürmüĢtür. Verilerin otomasyonu içinyapılan çalıĢmaları çok kısa olarak özetleyelim.1780 yılında örgü makinalarında çengel ve iğnelerinyükselmesini,aĢağı inmesini ve ilmik atlama iĢlemlerini kontroleden ve delikli kartları kullanan bir makine geliĢtirmiĢtir.Dr. Herman Hollerity delikli kartlarla ve bunları otomatik olaraktasnif eden elektrikle çalıĢan makinayı geliĢtirmiĢtir
  • 155. Dr. Herman Hollerith ABD de nüfus idaresince nüfussayımlarının çabuk değerlendirilmesi için özel çalıĢmayapmak üzere görevlendirilmiĢtir. Hollerith deliklikartlarla ve bunları otomatik olarak tasnif eden elektrikleçalıĢan makinayı geliĢtirmiĢtir. 1890 sayımı bu sistemdedeğerlendirilmiĢ ve değerlendirmek iki yılda bitmiĢtir.1880 sayımı ise insan eliyle 9 yılda tamamlanabilmiĢtir.
  • 156. ABD de yapılacak olan 1910 yılı genel nüfus sayımınındeğerlendirilmesi için bir makine geliĢtirmek üzereJames Powers isimli bir mühendisgörevlendirilmiĢtir.Powers ın geliĢtirdiği makine yerçekimi ile çalıĢmaktaydı.1947 lerde geliĢtirilen bilgisayar teknolojisi ve buteknolojide olan önemli geliĢmeler her alanda olduğu gibisağlık alanında veri iĢlemi kolaylaĢtırmıĢtır.
  • 157. TERMĠNOLOJĠOTOMASYONOtomatik olarak kontrol edilebilen mekanik yada elektronikaraçlarla yapılan iĢlemdir.OTOMATĠK VERĠ ĠġLEMMekanik yada elektronik makinalarla yapılan veri iĢlemidir.Genelde istatistik iĢlemleri içerir.ELEKTRONĠK VERĠ ĠġLEMVeri giriĢi saklanması ve değerlendirilmesi iĢlemlerinin elektronikbilgisayarla yapılmasıdır.
  • 158. BĠLGĠSAYARBugünkü anlamı ile elektronik olarak veriyi iĢleyebilensaklayabilen ve kullanıma verebilen araçtır.ELEKTRONĠK BĠLGĠSAYARBasit yada karmaĢık iĢlemleri yapabilen elektronikmakinalardır. Bilgisayarla eĢ anlamlıdır. Elektronikbilgisayarlar iki tiptir: Analog Bilgisayar ve sayısalbilgisayardır.
  • 159. ELEKTRONĠK BĠLGĠSAYARIN BĠLEġENLERĠElektronik bilgisarayarlar birkaç üniteden oluĢur. Buüniteler kısaca Ģunlardır:GiriĢ_ÇıkıĢ ünitesi:Ġnsanların ya da bilgisayarlailetiĢim kurduğu ünitedir.Eskiden veri giriĢi delikli kartlarlayapılırdı. Günümüzde artık delikli kartlarkullanılmaktadır veri giriĢi optik okuyucular,klavyeler,barkod okuyucuları,teyp ve disket gibi araçlarlayapılmaktadır.çıkıĢlar ise yazıcı ya da teyp,disket veterminalle olabilmektedir.
  • 160. Aritmetik_mantık ünitesi:Bu ünite gerekliiĢlemleri ve hesaplamaları yapar.Kontrol Ünitesi:Bilgisayarın tüm birimlerinizamanlama ve kontrol sinyalleri ile denetleyerekbirimler arasında eĢ zamanlılığı ve uyumusağlayan birimdir.
  • 161. Bellek Ünitesi:Programların ve programlar tarafından kullanılanverilerin,programın bilgisayarda çalıĢması boyuncasaklandığı ünitedir.Fotobellek Yardımcısı:Orijinal kaynak dökümanların çok küçük bir yerdesaklanması ve bunlara çabuk ulaĢımı sağlayan sistemya da araçlardır.
  • 162. TIBBĠ DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜ ve BĠLGĠ ĠġLEMTıbbi dökümantasyon bölümü bazı verileri bilgisayarayükleyerek günlük, aylık ve daha uzun sürelerde raporhazırlamak ya da bazı değerlendirmeler yapmak üzerebilgisayar yardımı alabilir.Günlük yatan hastalar,transfer olan hastalar,ölen ve taburcuolan hastalar için hazırlanan standart veriler bilgisayarayüklenirse aĢağıda belirtilen listeler arzu edilen her ayrıntı ilehemen bilgisayarda hazırlanabilir ve ilgili kiĢilere dağıtımıyapılabilir.•Günlük kabul edilen hastalar ve doğumlar•Tüm transferler(içe ve dıĢa)•Tüm taburcular ve ölümler
  • 163. Bazı hastanelerde muhasebe iĢlemleri,fatura hazırlama,hastanınmasraflarının hesaplanması gibi iĢlemler içinde bilgisayarkullanılmaktadırTIBBĠ DÖKÜMANLARIN YASAL DURUMUHer sağlık kurumunun ilk ve temel görevi sağlık kayıtlarının yeterliderecede bilgi içeren, yüksek düzeyde bilimsel,doğru ve yasalolarak korunmuĢ olmasını sağlamaktır.Sağlık kayıtlarının buözellikleri taĢıması hastanenin kendisini haksız suçlamalardakoruyabilmesi için de önemlidir. Çünkü, hastanenin kendisinisavunacağı ve hakimin karar vermek üzere temel alacağı tekbelge hastanın sağlık kayıtlarıdır.
  • 164. MÜLKĠYET HAKKISağlık kayıtlarına sahibi sağlık kurumu yani hastane yada diğersağlık kurumlarıdır. Sağlık kurumu sağlık kayıtlarını önceliklehasta yararı,kurumun ve sağlık personelinin haksızsuçlamalardan korunması,sağlık araĢtırmaları ve personeleğitimi için düzenler ve saklar.Dosya içindeki bilgiler ise tutulmalıdır ve sahibi hastadır.Mahkemece yazılı istek geldiğinde hastanın dosyası arĢivtarafından mahkemeye verilir ve dosyanın mahkemedeolduğunu belirtmek üzere rafa kılavuz kart konur.
  • 165. HABERLEġMENĠN GĠZLĠLĠĞĠHasta dosyasında yazılı bilgiler gizlidir. Hasta dosyası hastanın enyakınına bile gösterilemez. Hasta dosyasını yakınlarının elineverilip herhangi bir yere gönderilemez. Tıbbi dökümantasyonbölümü dosyanın mahkemelere gönderilmesinde de gizlilikilkelerine ciddiyetle uymalı ve dosyayı gönderdikleri makamlara dagizliliğe uyulması için uyarıda bulunmalıdır.TIBBĠ DÖKÜMANLARIN DELĠL OLARAK KULANIMINA ĠLĠġKĠNVAKALARSĠGORTA VAKALARIBireyin sigorta olması sigortanın devam etmesi ya da ortadankaldırılması,geçici ve sürekli sakatlıklar için sigorta primi almalarıgibi iĢlemlerde hasta dosyaları önemli değildir.
  • 166. ĠġÇĠLERĠN TAZMĠNAT VAKALARIĠĢ kazaları yada meslek hatalıklarına bağlı sürekli ya dageçici iĢ göremezlik hallerinde ilgili yasa gereği yerinegetirilirken kiĢinin tazminatına esas olarak hastadosyasında yazılı bilgiler kullanılırKĠġĠSEL TAZMĠNAT VAKALARIBir kiĢinin baĢkası tarafından hata ya da ihmal nedeniylefiziksel olarak zarara uğratılması durumunda açılacaktazminat davalarında hasta dosyasında yazılı bilgilerkullanılır
  • 167. TIBBĠ HATA DAVALARIBir kiĢinin tedavi gördüğü hastane ,hekim ya da diğer sağlık personelinin hastabakımı ile ilgili uygulamalar sonucu tedavinde zarar gördüğü iddiası ilemahkemeye baĢvurması en sık görülen olaylar arasındadır. Böyle bir baĢvuruolduğunda mahkeme olayı açıklığa kavuĢturmak için hasta dosyalarınıkullanarak karar verir.VASĠYET VAKALARIHastanede tedavi gördüğü süre içinde bir hasta vasiyet etmiĢ olabilir.buvasiyete bazı akrabalar bireyin akli dengesi yerinde olmadığı Ģeklinde itirazedebilir.ADLĠ VAKALAR•Cinayet olaylarında•Irza tecavüz olaylarında•Suikast olaylarında•Akıl hastalığı vakalarında•Saldırı ,dövülme yada tecavüz olaylarında
  • 168. TIBBĠ DÖKÜMANLARIN MAHKEMEYE GÖNDERĠLMESĠMahkemenin hasta dosyasını istemesi durumunda tıbbı dökümantasyonbölümü istenilen tarihte dosyayı mahkemede bulundurmak üzerehazırlık yapmaya baĢlar. Ġlk yapılacak iĢlem incelenerek varsaeksikliklerin saptanması ve tamamlanmasıdır. Ġkinci iĢlem,dosyanın hersayfasının teker teker numaralanması,raftaki yerine dosyanıngönderildiği mahkeme ve tarih yazılarak kılavuz kartının konmasıdır.Sonra, en üstteki karton kapak alınarak dosya üzerinde GĠZLĠ yazılı birzarf içerisine konur ve mahkemeye alındı karĢılığı teslim edilir.
  • 169. TIBBĠ DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜNDE YÖNETĠM VEORGANĠZASYONPlanlama ve denetim ,yönetim ve yöneticiliğin iki temel öğesidir.Yönetici önce bir çalıĢma planı hazırlar bunu yürürlüğe koyar.Yürürlüğe konulan bu planı denetler ve elde ettiği sonuçlarla gereklidüzeltmeleri yaparak tekrar yürürlüğe koyar. Bu iĢlem süreklidir,hiç birzaman durmaz.
  • 170. ORGANĠZASYON ve FONKSĠYONLARIOrganizasyon bir kurumun amaçları doğrultusunda nasılörgütleneceğini ve iĢletileceğini yapısını ortaya koyan iĢlemdir.Yönetim ise bu yapıya uygun olarak kurumun yönetilmesidir.Tıbbi dökümantasyon bölümünün temel amacı hasta dosyalarınınher zaman tam olmasını, doğru olmasını , üstün nitelikli olmasınıve her arandığında bulunmasını sağlayarak hastaya yararlı hizmetsunmaktır.Tıbbi dökümantasyon bölümünde temel fonksiyonlar ;dökümanların analiz edilmesi , hastalık ameliyat ve hekimindekslerinin düzenlenmesi , istatistiklerin üretimi dosyalamaiĢlemleri ve diğer iĢlemlerdir .
  • 171. Tıbbi dökümantasyon bölümünün fonksiyonu hastanede tedavigören her hastane dosyasının tarih sırasına göre tanı , tedaviiĢlemleri ve sonucun yeterli ve ayrıntılı biçimde yazılmasınısağlamak ve bu dosyayı isteyenlere sunabilmektir.Dosyanın tekrar istenmesi genelde Ģu amaçlar için olmaktadır.•Hastanın gelecekte tekrar hastaneye baĢvurusu•Ġstatistikler üretmek•Hasta bakım kalitesini denetlemek•hukuksal sorunlar•AraĢtırmalar•HemĢire , intern , asistan ve diğer personel eğitimi
  • 172. YÖNETĠMYönetim , kurulan organizasyonun amaçları doğrultusundakurumun ya da bölümün yönetilmesi olarak tanımlanabilir .Tıbbi dökümantasyon bölümü yöneticisi kurumun genel amaçlarıdoğrultusunda tıbbi dökümantasyon bölümünde birorganizasyon geliĢtirme ve bu organizasyonu baĢarılı bir biçimdeyönetme ile görevli kiĢidir.
  • 173. ORGANĠZASYON ġEMASIOrganizasyon Ģeması bir kurumdaki yapılanmayı en üstotoriteden en alta kadar fonksiyonel olarak çizimle gösterilmesidir.Görev AnaliziĠyi bir yönetici bölümündeki tüm görevleri iyi bilmeli ve bunları iyitanımlayabilmelidir.Görev analizi yönetimin etkin bir aracıdır.Bölümün görev analizi yaparken bölüm sorumlusu Ģu sorularayanıt arar;”ne yapılacak,kim yapacak,niçin yapılacak,nasılyapılacak,ne zaman yapılacak”
  • 174. METOT GELĠġTĠRMEMetot geliĢtirme , bir iĢin daha iyi nasıl yapılacağını yollarını bulmak anlamınagelir. Bir metot geliĢtirme programının çeĢitli aĢamaları vardır. En basiti olan iĢakıĢı öncelikle yapılmalıdır. Sonra iĢ analiz edilmeli ve mümkünsebasitleĢtirilmelidir. Son olarak yeni metot iĢleme konmalıdır.Ġġ AKIġIĠyi bir yönetim için iĢin yeterli biçimde dağıtımı ve personelin becerilerinin tümüile kullanımı çok önemlidir ve üzerinde çok dikkatli çalıĢılmalıdır. Tıbbidökümantasyon bölümünde yapılacak yeni bir iĢ akıĢı ve getireceği kolaylıklarya da yenilikler çalıĢanlarla birlikte tartıĢılmalıdır. Yeni geliĢtirilen metot hastadosyası ile ilgili iĢlemlerin akıĢında önemli kolaylıklar sağlıyorsa bunupersonelin kabul etmesi daha kolay olacaktır.
  • 175. Ġġ BASĠTLEġTĠRMEĠĢ basitleĢtirmede 5 aĢamadan oluĢur:•GeliĢtirilmesi gerekli iĢin seçimi•Bu iĢle ilgili tüm verilerin elde edilmesi•Elde edilen verilerin değerlendirilmesi•En kolay yönetim geliĢtirilmesi•GeliĢtirilmiĢ bu yöntemin uygulanmasıdır.ĠġLEM EL KĠTABIMemurlar için hazırlanan ve bölümde yapılan iĢlemlerle ilgili bir kılavuzdur.BÜTÇETıbbi dökümantasyon bölümü sorumlusu bütçe hazırlama bilgi ve becerisinesahip olmalı ve bölümün bütçesini hazırlayarak bütçe öneri raporunu ilgilimakama iletmelidir..
  • 176. PLANLAMAYöneticiler, hastane mimarları, üst düzey yönetici, iç organizasyonbölüm sorumlusu ile birlikte planlanmalıdır. Bir hastaneninplanlanması yapılırken dikkate alınacak önemli faktörlerden birisiplanlamanın en az 10 yıllık süre için yapılmasıdırTIBBĠ DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN YERĠBu bölümler hekimlere çok yakın merkezi yerde olmalıdır. Çünkübu bölümün etkinliği hekimlerle olan yakın iliĢkilerine bağlıdır.Bölüme ayrılacak yerin büyüklüğü bölümün iĢ yükü hacmi ,fonksiyonları ,sistemin merkezsel olup olmaması ve çalıĢacakmemur sayısına bağlıdır.
  • 177. TIBBĠ DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN RENGĠPersonelin hoĢuna gidecek ve onları olumlu yönde etkileyebilecek renk ya darenklerin kullanılması genel personel politikası içerisindedir.TIBBĠ DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN IġIKLANDIRILMASIIĢıklandırma tüm personelin görevlerini rahat bir ortamda yapabilecekleribiçimde düzenlendirilmelidir.TIBBI DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN ĠÇ DÜZENLEMESĠBölümdeki bürolar aralarında iĢ akıĢı dikkate alınarak düzenlenmelidir.PERSONEL VE ARAÇLARÇalıĢtırılacak personel sayısı tıbbi dökümantasyon bölümünün iĢ hacmi bütçesiteknolojik ve diğer olanaklar dikkate alınarak yapılır.kullanacak malzemeler herbüronun yapmakta olduğu iĢe uygun teknolojik araçlar dosya dolaplar ve vb.dir.
  • 178. DOSYALAMA BÖLÜMÜHastaneye baĢvuran tüm hastaların dosyalarını saklayacak kadarbüyük bir yer bulmak mümkün değildir. Bu nedenle hastaneninpolitikasına göre aĢağıda belirtilen önlemlerden birisi çözüm olarakkullanılabilir .•Belirli bir süre içerisinde hiç iĢlenmeyen dosyaların iptal edilmesi•10 yılı dolduran dosyaların tümünün iptal edilmesi•Eski dosyaların mikrofilme alınarak iptal edilmesi•Dosyaların ya özet bilgiler biçiminde ya da aynen bilgisayaraaktararak iptal edilmesi•Tümüyle bilgisayarla çalıĢarak dosyaların tümden kaldırılması
  • 179. DOSYALAMA BÖLÜMÜNÜN YERĠDosya saklama yeri kuru, havadar, tozsuz, orta derecedesıcaklığa sahip bir ortam da olmalıdır.dosya saklama yeridosyaları nemlendirecek her türlü ortamdan arındırılmalı, çok iyiaydınlatılmalıdır.DOSYALAMA YÖNTEMĠDosyalama odaları en uygun olanı açık raflardır.dosyanın kolay veçabuk yerleĢmesi, hem de çabuk alınması en uygun ortamdıryangın yönünden de uygundur.
  • 180. FORMLARTıbbi dökümantasyon bölümü yöneticisi kullanılacak formların kendihastanesine uygun ve kaliteli olarak düzenlenmesi ve sağlanmasında birinciderecede sorumludur.FORMLARINKALĠTESĠKartlar ve sürekli kullanılan formlar çok kaliteli kağıda basılmalı,yıpranmayan,siline bilen mürekkepli kalemle yazmaya el veriĢli cinsten olmalıdır.FORMLARIN DENETĠMĠTıbbi dökümantasyon bölüm yöneticisi kullanılan formları sürekli denetlemeli, forumları kullanan personelle sürekli iĢ birliği yaparak ve görüĢlerini alarak veyeni geliĢmelere paralel olarak forumlarda yapılacak değiĢikleri saptamalı vearĢiv komitesinin görüĢünde alarak değiĢiklik yapmalıdır.