Tiroid Kanseri Tedavisinde Boyun Diseksiyonu

9,629 views
9,112 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
9,629
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
34
Actions
Shares
0
Downloads
27
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Tiroid Kanseri Tedavisinde Boyun Diseksiyonu

  1. 1. Tiroid Kanseri Tedavisinde Boyun Diseksiyonu Endikasyon-Teknik Dr. Cihangir Özaslan
  2. 2. Prelaringeal, Paratracheal, Peritracheal Üst mediastinal Jugular
  3. 4. Hyoid kemik Krikoid kartilaj
  4. 5. Lenf bezi metastazı <ul><li>Tümör tipi (Papiller>Medüller>Hurthle>Folliküler) </li></ul><ul><li>Yaş (Genç>Yaşlı) </li></ul><ul><li>Boyut (1cm ↓<1cm↑) </li></ul><ul><li>Kapsüler yayılım </li></ul>
  5. 6. Lenf bezi metastazı <ul><li>Preoperatif </li></ul><ul><ul><li>Klinik </li></ul></ul><ul><ul><li>Radyolojik </li></ul></ul><ul><li>Operatif </li></ul><ul><ul><li>Klinik </li></ul></ul><ul><ul><li>Sentinel nod </li></ul></ul><ul><ul><li>Diseksiyon </li></ul></ul><ul><li>Postoperatif </li></ul><ul><ul><li>Klinik </li></ul></ul><ul><ul><li>Radyolojik </li></ul></ul>
  6. 7. Lenf bezi metastazı <ul><li>Lenf nodu metastazını tespit yöntemleri çok farklı ve standart değil </li></ul><ul><li>Normal servikal lenf nodu boyutu 3mm-3cm, tiroid ca. da metastatik lenf nodlarının boyutu küçük </li></ul><ul><li>Opere alanları değerlendirmek sorunlu </li></ul><ul><li>Lenf bezi metastazlarının RAI cevabı farklı </li></ul>
  7. 8. Lenf bezi metastazı <ul><li>Papiller karsinomda ilk tanıda palpabl lenf nodu %15-40, okkult met %90 </li></ul><ul><li>Papiller mikrokarsinomda %34 lenf bezi met </li></ul><ul><li>Takipte %10-15 hastada palpabl lenf nodu saptanır, tüm nüks/metastazların 3/4’ü boyunda </li></ul>
  8. 9. Lenf bezi metastazı <ul><li>Lenf bezi metastazlarının sağkalım ve lokal kontrole etkisi? </li></ul><ul><li>Prognostik skorlamalarda (AGES, AMES, MACIS) lenf met yok </li></ul>
  9. 10. Evreleme <ul><li>T1 <2cm (T1a<1cm, T1b 1-2cm) </li></ul><ul><li>T2 2-4 cm (tiroidde sınırlı) </li></ul><ul><li>T3 >4cm (tiroidde sınırlı) veya minimal ekstratiroid invazyon (sternotiroid veya peritiroid yumuşak dokuya) </li></ul><ul><li>T4a subkutan dokuya, larinks, trakea, özofagus veya rekürrene inv. </li></ul><ul><li>T4b prevertebral fasia, carotis, mediastinal damarlara inv. anaplastik </li></ul>
  10. 11. Evreleme <ul><li>N1a level VI lenf grubuna met </li></ul><ul><li>N1b diğer lenf met </li></ul>
  11. 12. Evreleme <ul><li><45 yaş </li></ul><ul><ul><li>Evre I T N M0 </li></ul></ul><ul><ul><li>Evre II T N M1 </li></ul></ul><ul><li>>45 yaş </li></ul><ul><ul><li>Evre I T1N0M0 </li></ul></ul><ul><ul><li>Evre II T2N0M0 </li></ul></ul><ul><ul><li>Evre III T3N0M0, T1-3N1aM0 </li></ul></ul><ul><ul><li>Evre IVA T4aN0-1a, T1-4aN1b </li></ul></ul><ul><ul><li>Evre IVB T4bN0-1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Evre IVC M1 </li></ul></ul>
  12. 13. Nükslerin %60-75’i boyunda lenf nod met
  13. 14. <20 yaş ve >40-45 yaş nüks fazla >40 yaş mortalite fazla
  14. 15. yıl mortalite Ekstratiroid nod+ İntratiroid nod + İntratiroid nod -- Ekstratiroid nod --
  15. 16. Tedavi <ul><li>Lenfatik metastazların saptanmasındaki sorunlar </li></ul><ul><li>Lenfatik metastazın prognoza etkisi </li></ul>
  16. 17. Diseksiyon <ul><li>Elektif x Profilaktik </li></ul><ul><li>Santral x MRBD </li></ul>
  17. 18. X
  18. 19. X
  19. 20. Diseksiyon <ul><li>Diseksiyonun sağkalım ve lokal kontrole etkisini araştıran prospektif randomize çalışma yok </li></ul>
  20. 21. Elektif diseksiyon <ul><li>Papiller tiroid ca.da bölgesel lenfatik met sık fakat bunlar RAI ile tedavi edilebilir, </li></ul><ul><li>Lenfatik metastaz sağkalım ile ilişkisiz </li></ul><ul><li>Daha sonra saptanan lenfatik metastazlar daha çok lateralde </li></ul>
  21. 22. Elektif diseksiyon <ul><li>İlk tanıda %9 hastada klinik pozitif lap </li></ul><ul><li>Klinik pozitif lap <45 yaş %13, >45 yaş %5, boyutla ilişkisiz </li></ul><ul><li>%45 hastaya postop RAI tedavisi </li></ul><ul><li>Ortalama 68 aylık takipte diseksiyon yapılmayan 464 hastanın 16 (%3) ’sında lenf bezi met saptanmış. Lenfatik metastazlar yaş ile ilişkisiz, tümör boyutu ile ilişkili. </li></ul>Wang TS. AOHNS 2004; 130: 110-3.
  22. 23. Elektif diseksiyon <ul><li>Mikropapiller karsinomda, lap (+) diseksiyon yapılanlar, lap (-) diseksiyon yapılanlar ve diseksiyon yapılmayanlar karşılaştırılmış, </li></ul><ul><li>Profilaktik diseksiyon yapılanlarda %60.9 santral, %39.5 lateral, %5.5 skip met </li></ul><ul><li>Terapötik diseksiyon yapılanlarda %20 nüks, profilaktik diseksiyon yapılanlarda %0.43, diseksiyon yapılmayanlarda %0.65 nüks saptanmış. </li></ul>Wada N. Ann Surg 2003; 237: 399-407.
  23. 24. Beasley NJP. AOHNS. 128; 825-8, 2002.
  24. 25. Beasley NJP. AOHNS. 128; 825-8, 2002.
  25. 26. Elektif Diseksiyon <ul><li>Lateral lenf met olan 39 hastaya 44 level II-V diseksiyon, %62’sine santral diseksiyon eklenmiş, sadece 1 hastada? santral met </li></ul><ul><li>En sık met santral bölgeye olmasına rağmen RAI ile tedavi edilebilir. </li></ul>Kupferman ME. AOHNS 2004; 130: 857-60.
  26. 27. Profilaktik Diseksiyon <ul><li>Santral bölgede lenf bezi met %30-70 </li></ul><ul><li>Reoperasyonda morbidite fazla </li></ul><ul><li>Nükslerde inoperabl riski fazla </li></ul><ul><li>Nükslerde çevre organ damar-sinir invazyonu riski fazla </li></ul><ul><li>Radyolojik görüntüleme sorunlu olabilir </li></ul><ul><li>Diseksiyon komplikasyonları artırmadan yapılabilir. </li></ul>Vini L. Lancet Oncology 2002; 3: 407-14.
  27. 28. Profilaktik Diseksiyon <ul><li>Tiroid lenfatikleri 4 kompartman olarak tanımlanmış. Kompartman 1: santral, kompartman 2-3: lateral, kompartman 4: mediastinal </li></ul><ul><li>Santral diseksiyon tekniği tanımlanmış (2.5 kat büyütme, bipolar koagülasyon) </li></ul><ul><li>Tüm tiroid ca.lara santral diseksiyon, klinik-radyolojik lap varsa lateral diseksiyon </li></ul>Scheumann GFW. World J Surg. 1994; 18: 559-67.
  28. 29. Profilaktik Diseksiyon <ul><li>İlk tanıda %46.8 hastada lenf met. </li></ul><ul><li><45 yaş lenfatik met daha fazla(%55x%40) </li></ul><ul><li>Lenfatik met tümör boyutu ile doğru orantılı </li></ul><ul><li>Tiroid ca nedeniyle ex %13.5 – ortalama ex zamanı 7.1 yıl </li></ul><ul><li>Yaş >45(RR:7), T4 tümör(RR:9.4), N1(RR:8.4), selektif diseksiyon sağkalımı olumsuz etkiler </li></ul><ul><li>T1-3 hasta grubunda lenfatik metastazın sağkalıma etkisi yok T4 hasta grubunda olumsuz etkili </li></ul>Scheumann GFW. World J Surg. 1994; 18: 559-67.
  29. 30. Profilaktik Diseksiyon T1-4 T1-3 Scheumann GFW. World J Surg. 1994; 18: 559-67.
  30. 31. Profilaktik Diseksiyon <ul><li>175 hasta, santral met %51, <45yaş:%61, >45yaş:%46 met </li></ul><ul><li>%3 kalıcı hipokalsemi, %1 kalıcı rekürren paralizi </li></ul><ul><li>Hastaların %4’üne RAI tedavisi gerekmiş , bu oran yapılmayanlarda %40’lara ulaşmakta, </li></ul><ul><li>10 yıllık takipte tiroid ca ya bağlı ölüm %1.6, yapılmayanlarda ise %8.4 </li></ul>Tisell LE. World J Surg 1996, 20; 854-9.
  31. 32. Profilaktik Diseksiyon <ul><li>119 nod + ve 1 cm.den büyük tm. total tiroidektomi ve bilateral BD, ortalama tm boyutu 3.1cm, %40’ı bilateral </li></ul><ul><li>%51.2 santral, %59.6 ipsilateral, %25.2 kontrlateral met, %15 santral metastaz olmadan lateral metastaz </li></ul><ul><li>Alt kutup tm.lerde lenf bezi met ↓ </li></ul>Mirallie E. World J Surg. 1999; 23: 970-4.
  32. 33. Profilaktik Diseksiyon <ul><li>759 hasta santral diseksiyon, 659’una lateral diseksiyon, 35’ine bilateral diseksiyon, preop 102 hastada santral met saptanmış </li></ul><ul><li>%63 santral met, %27 kontrlateral santral met, %62 lateral met %11.2 santral met olmadan lateral met. </li></ul><ul><li>Tümör boyutu >1cm. met %50’yi aşar </li></ul>Ito Y. World J Surg. 2006, 30; 1821-8.
  33. 34. Profilaktik Diseksiyon <ul><li>Santral met olanlarda hastalıksız sağkalım daha kötü </li></ul><ul><li>1 cm. den büyük tümörlerde ekstratiroidal tutulum, yaş>60, santral lenf bezi met prognozu olumsuz etkiliyor. Lateral met ve lenf nodu sayısı prognoza etkisiz. Bu nedenle santral diseksiyon 1cm. den büyük tümörlerde mutlaka yapılmalı. </li></ul>Ito Y. World J Surg. 2006; 30; 1821-8.
  34. 35. Profilaktik Diseksiyon <ul><li>Tüm PTK santral diseksiyon, %47 lateral, %9 kontrlateral diseksiyon </li></ul><ul><li>Santral lenf met %32-37 , lateral lenf met %20-30, kontrlateral met %3-8 </li></ul><ul><li>Lenf bezi met tümör boyutu ile ilişkili </li></ul><ul><li>Öneri; tm boyutu1-10mm ve radyolojik bulgu varsa santral diseksiyon, tm boyutu 11-60mm primer PTK’da santral ve lateral diseksiyon, reoperatif PTK’da karşı lateralde diseksiyona eklenmeli </li></ul>Machens A. World J Surg 2002; 26: 22-8
  35. 36. Profilaktik Diseksiyon <ul><li>Tümör >1.5 cm </li></ul><ul><li>Kapsüler veya vasküler invazyon </li></ul><ul><li>Multisentrisite </li></ul><ul><li>Santral met.lerin boyutu 0.1-1.8cm </li></ul><ul><li>%64 santral met, %51.2 santral ve lateral met, %33.3 karşı lateral met </li></ul><ul><li>Komplikasyon oranında fark yok </li></ul>Goropoulos A. World J Surg 2004, 28; 1275-81.
  36. 37. Profilaktik Diseksiyon <ul><li>Total tiroidektomi ve boyun diseksiyonu yapılmış, lenf bezi met veya kapsül tutulumu olan 148 hasta </li></ul><ul><li>%21 santral, %62 santral ve lateral, %12 lateral lenf bezi met </li></ul><ul><li>%22 persistent hst, tümör boyutu ve metastatik lenf nodu sayısı etkili </li></ul><ul><li>%7 nüks, kapsüler tutulum-lenf bezi sayısı </li></ul>Leboulleux S. J Clin Endoc Met. 2005; 90: 5723-9.
  37. 38. Profilaktik Diseksiyon <ul><li>Komplikasyon; %13 rekürren paralizi, %8’i tümör invazyonu nedeniyle- </li></ul><ul><li>%3 hipoparatiroidi </li></ul><ul><li>5 ve 10 yıllık hastalıksız sağkalım %96-91 </li></ul><ul><li>TNM sağkalımı belirlemede yetersiz </li></ul>Leboulleux S. J Clin Endoc Met. 2005; 90: 5723-9.
  38. 39. Profilaktik Diseksiyon <ul><li>Tüm PTK santral diseksiyon, %60 santral lenf nod met, ameliyat sırasında lap saptananların tümünde, saptanmayanların %39’unda met. </li></ul><ul><li>%35 paratiroid ototransplantasyonu </li></ul><ul><li>5 yılda %11.6 nüks, nükslerin tümü 5’den fazla santral lenf bezi met olanlarda </li></ul><ul><li>%4.6 kalıcı hipoparatiroidi, %7 geçici vokal kord paralizisi </li></ul><ul><li>Timektomiden kaçınmak, rutin paratiroid ototransplantasyonu tek taraflı santral diseksiyon özellikle intraop lenf bezi met saptanmayanlarda </li></ul>Pereira JA. Surgery 2005, 138; 1095-101.
  39. 40. Profilaktik Diseksiyon <ul><li>Profilaktik diseksiyon yapılanlarda tiroglobulin seviyelerinde yapılmayanlara göre anlamlı düşme </li></ul><ul><li>Hipoparatiroidi ve rekürren yaralanması oranlarında fark yok </li></ul><ul><li>Diseksiyon yapılanlarda paratiroid ototransplantasyonu oranı %88 </li></ul>Sywak M. Surgery 2006; 140: 1000-7.
  40. 41. Sentinel Lenf Nodu Örneklemesi <ul><li>Isosulfan blue, metilen mavisi kullanılabilir. </li></ul><ul><ul><li>Lenfatik kanallarda harabiyet </li></ul></ul><ul><ul><li>Santral dışındaki lenf bezlerini saptamak zor </li></ul></ul><ul><ul><li>Paratiroidler tutabilir </li></ul></ul><ul><ul><li>Deneyim gerektirir </li></ul></ul><ul><li>Lenfosintigrafi-gama probe </li></ul><ul><ul><li>Preop yapılması gerekir </li></ul></ul><ul><ul><li>Santral dışındaki tutulumu gösterir </li></ul></ul><ul><ul><li>Paratiroidleri tutmaz </li></ul></ul>Rubello D. Eur J Surg Oncol. 2006; 32: 917-21.
  41. 42. Sentinel Lenf Nodu Örneklemesi <ul><li>Sentinel lenf nodu saptanması %66-100 </li></ul><ul><li>Sensivite %71-88 </li></ul><ul><li>Spesifite%100 </li></ul><ul><li>Pozitif prediktif değer %100 </li></ul><ul><li>Negatif prediktif değer %37-94 </li></ul>Arch-Ferrer J. Surgery 2000; 130: 907-13. Catarci M. J Surg Oncol. 2001; 77: 21-4. Takami H. Asian J Surg. 2003; 26: 145-8. Chow TL. ANZ J Surg. 2004; 74:10-2. Dzadic R. World J Surg. 2006; 30: 841-6.
  42. 43. Elektif diseksiyon <ul><li>Level III-IV mutlaka disseke edilmeli, II ve V’in diseksiyonu tartışmalı, level I diseksiyonuna gerek yok </li></ul><ul><li>Klinik-radyolojik lenf bezi met olmaması nedeniyle diseksiyon yapılmayanlarda daha sonra nüks level I ve V’de %1, level II’de %21* </li></ul><ul><li>Diseksiyon sonrası nükslerde “berry picking” uygulanabilir. </li></ul>Caron NR. World J Surg 2006; 30: 833-40.
  43. 44. Elektif diseksiyon <ul><li>Level IIa’da met %20.5, level I’de %12 </li></ul><ul><li>Skip metastaz fazla, bu nedenle tam boyun diseksiyonu yapılmalı </li></ul>Pingpank JF. AOHNS 2002; 128: 1275-78.
  44. 45. Medüller tiroid karsinomu <ul><li>Rutin level VI diseksiyonu (T=1.5 cm  , N0) </li></ul><ul><li>İpsilateral profilaktik MBD (T=1.5 cm  , N0) </li></ul><ul><li>Histolojik olarak (+) bilateral hastalık ve tiroidektomide santral nodlar (+) (özellikle düzey VII): bilateral MBD </li></ul><ul><li>Klinik N(+) : R/MBD (Level I-VI) </li></ul><ul><li>Daha önce N0-Tiroidektomize olguda kalsitonin persistan yüksek: ipsi/bilateral BD </li></ul>
  45. 46. Folliküler ve Hürthle Hücreli Karsinom <ul><li>Preop kanser tanısı koymak zor </li></ul><ul><li>Follikülerde lenf bezi met az, Hürthle hücrelide daha fazla (%2.7-%56) </li></ul><ul><li>Hürthle hücrelide RAI tutulumu %10-38 </li></ul><ul><li>Elektif diseksiyon yapılır </li></ul><ul><li>Hürthle hücrelide profilaktik diseksiyon tartışmalı </li></ul>
  46. 50. Üst paratiroidleri korumak daha kolay, gerekirse ototransplantasyon Sağda rekürrenin anterior ve posteriorunda, Solda sadece anteriorunda lenf bezleri bulunur
  47. 51. Carotis askıya alınmamalı
  48. 54. Apron insizyonu Yarım apron insizyon Conley insizyon H insizyon Ankara Onkoloji Hastanesi
  49. 55. Y insizyon İki Y insizyon Mac Fee insizyon Schobinger insizyon Modiyiye Schobinger insizyon
  50. 56. Modifiye radikal boyun diseksiyonu Tip 1 +
  51. 57. Modifiye radikal boyun diseksiyonu Tip 2 + +
  52. 58. Modifiye radikal boyun diseksiyonu Tip 3
  53. 67. Komplikasyonlar <ul><li>Sinir yaralanmaları: rekürren, vagus, frenik, aksesuar, hipoglossus, brakial pleksus </li></ul><ul><li>Damar yarlanmaları: jugular, carotis </li></ul><ul><li>Duktus torasikus yaralanması </li></ul><ul><li>Plevral yaralanma </li></ul>
  54. 68. Komplikasyonlar <ul><li>Hipoparatiroidi </li></ul><ul><li>Kanama </li></ul><ul><li>Cilt nekrozu </li></ul><ul><li>Yara enfeksiyonu </li></ul><ul><li>Şilöz fistül </li></ul><ul><li>Pnömotoraks </li></ul><ul><li>Omuz düşüklüğü, kol ağrısı, his kaybı </li></ul><ul><li>Alt dudak deformitesi </li></ul><ul><li>Yüz ödemi </li></ul>

×