Aiepi libro clinico
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Aiepi libro clinico Aiepi libro clinico Document Transcript

  • Curso ClínicoAtención integradaa las enfermedadesprevalentes de la infanciaAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 1 21/10/2010 05:54:36 a.m.
  • AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 2 21/10/2010 05:54:36 a.m.
  • Libro ClínicoAtención integrada a lasenfermedades prevalentesde la infanciaColombia, julio de 2010AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 1 21/10/2010 05:54:37 a.m.
  • AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 2 21/10/2010 05:54:37 a.m.
  • 3AIEPI - Libro ClínicoDIEGO PALACIO BETANCOURTMinistro de la Protección SocialCARLOS JOSÉ RODRÍGUEZ RESTREPOViceministro TécnicoCARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIAViceministro de Salud y BienestarRICARDO ANDRÉS ECHEVERRY LÓPEZViceministro de Relaciones LaboralesCLARA ALEXANDRA MÉNDEZ CUBILLOSSecretaria GeneralLENIS ENRIQUE URQUIJO VELÁSQUEZDirector General de Salud PúblicaANA CRISTINA NOGUEIRARepresentante de laOPS/OMS para ColombiaANDREA VICARIConsultor Internacional deSalud Familiar y ComunitariaROBERTO MONTOYA ARAUJOConsultor del Área deTransmisibles y AIEPIAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 3 21/10/2010 05:54:38 a.m.
  • 4 AIEPI - Libro ClínicoMARTHA VELANDIA GONZÁLEZProfesional especializadoDirección General de Salud PúblicaERNESTO MORENO NARANJOCoordinador Grupo de Gestión Integral de SaludRICARDO LUQUECoordinador Promoción y PrevenciónAgradecimientosA todas las instituciones, organizaciones, asociaciones, universidades, fundaciones, a losfuncionarios del Ministerio de la Protección Social y a todos los profesionales quienes consus aportes y conocimientos hicieron posible la realización de esta nueva edición del CursoClínico de la Estrategia de Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia.JAIRO ANDRÉSALTAHONA A.MÉDICO GENERALBOGOTÁ D.C.RUBY PATRICIAARIAS TACHEMÉDICA GENERAL- SALUBRISTABOGOTÁ D.C.ELVIS ARIAS GUEVARAMÉDICO GENERALCHOCÓLEONEL J. AVELA PÉREZMÉDICO PEDIATRAHUILAGUSTAVO ARISTIZÁBALPEDIATRA-NEUMÓLOGOBOGOTÁ D.C.SHOKERRY AWADANAPEDIATRA ENDOCRINOBOGOTÁ D.C.OLGA BAQUEROMÉDICA PEDIATRABOGOTÁ D.C.MIGUEL BARRIOSMÉDICO PEDIATRABOGOTÁ D.C.VERA VERÓNICABARROS O.MÉDICA PEDIATRABARRANQUILLAREYNALDO A.BAYONA PLATAMÉDICO PEDIATRASANTANDERSANDRA BELTRÁNINFECTOLOGA-PEDIATRABOGOTÁ D.C.MIREYA BENAVIDESVÁSQUEZMÉDICAATLÁNTICOCARLOS ALBERTOBERNAL PARRAMÉDICO PEDIATRAANTIOQUIASARA BERNAL R.MÉDICO PEDIATRABOGOTÁ D.C.CARLOS BOLAÑOSNEUROPEDIATRABOGOTÁ D.C.MELBA FRANKYDE BORREROMÉDICA PEDIATRASALUBRISTAVALLELUZ ESTELLA CAICEDONEUROPEDIATRABOGOTÁ D.C.HSIRLEY CALDERÓNBEJARANOENFERMERAANTIOQUIAMARCELA CALLEPEDIATRA - NEUMÓLOGABOGOTÁ D.C.GERMÁN CAMACHOMORENOMÉDICO PEDIATRACRISTINA CÁRDENASMÉDICANARIÑOOLGA LUCIACASASBUENASNEUROPEDIATRABOGOTÁ D.C.WILLIAM CORNEJONUEROPEDIATRABOGOTÁ D.C.JAIME CARRIZOSANUEROPEDIATRABOGOTÁ D.C.LUZ NORELA CORREANEUROPEDIATRABOGOTÁ D.C.EDWARD GIOVANNICUBILLOS M.MÉDICO PEDIATRAILIANA FRANCINETHCURIEL ARISMENDYMÉDICOATLÁNTICOVÍCTOR MANUELCHÁVEZ P.MÉDICO PEDIATRAAMAZONASFABIÁN DÍAZMÉDICOBOGOTÁ D.C.DEMPSY DÍAZ CASTAÑEDAMÉDICO GENERALNORTE DE SANTANDEREUGENIA ESPINOSANEUROPEDIATRABOGOTÁ D.C.EDUARDO ESTRADAMÉDICO PEDIATRABOGOTÁ D.C.IVÁN DARÍO FLÓREZ G.PEDIATRA –EPIDEMIÓLOGOANTIOQUIALUCY ARCINIEGAS MILLÁNCoordinadora Técnica ConvenioJOVANA OCAMPO CAÑASReferente Atención integrada a lasenfermedades prevalentes de la infancia -AIEPIMARTHA BELTRÁN GONZÁLEZMédico pediatraReferentes técnicos Convenio 637/09 Ministerio de la Protección Socialy Organización Panamericana de la Salud OPS/OMSAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 4 21/10/2010 05:54:39 a.m.
  • 5AIEPI - Libro ClínicoFREDY ALBERTO FORERONEUROPEDIATRABOGOTÁ D.C.DIEGO A. GARCÍAMÉDICO PEDIATRAVISIÓN MUNDIALBOGOTÁ D.C.ANDRÉS GÓNGORAANTROPÓLOGOBOGOTÁ D.C.PATRICIA GRANADAACOSTAMÉDICO PEDIATRAFRANCISCO HERNÁNDEZODONTOPEDIATRABOGOTÁ D.C.HÉCTOR RAFAELHERNÁNDEZ C.PEDIATRA - EPIDEMIÓLOGOBOYACÁAUDRY PATRICIAHURTADO D.MÉDICO PEDIATRAPUTUMAYOALVARO IZQUIERDOPEDIATRA NEUMOLOGOBOGOTÁ D.C.JUAN CAMILOJARAMILLO B.PEDIATRA INTENSIVISTABOGOTÁ D.C.GERMÁN JIMÉNEZ PAYARESMÉDICO PEDIATRAGABRIEL LAGOMÉDICO PEDIATRABOGOTÁ D.C.LORENEY LAGOSMÉDICO PEDIATRATOLIMASAMUEL J. LARIOS DÍAZMÉDICO PEDIATRASANTANDERREINALDO LÓPEZESCUDEROMÉDICO GENERALADRIANA LUQUE TRUJILLOMÉDICO PEDIATRABOGOTÁ D.C.DANITZA MADEROPEDIATRA NEUMÓLOGABOGOTÁ D.C.JORGE EDUARDOMANRIQUE G.MÉDICO PEDIATRAHUILAALEJANDRO MARÍNAGUDELOPEDIATRA INTENSIVISTAANTIOQUIACARLOS MEDINA MALONEUROPEDIATRABOGOTÁ D.C.MARÍA BEATRIZMESA RESTREPOMÉDICO PEDIATRAANTIOQUIAMARÍA LUCÍA MESAMÉDICO PEDIATRASOCIEDAD COLOMBIANADE PEDIATRÍABOGOTÁ D.C.JESÚS MIRANDA ÁLVAREZMÉDICOLUZ ELENAMONSALVE RÍOSMÉDICO PEDIATRABOGOTÁ D.C.PABLO MONTOYAMÉDICO SALUBRISTABOGOTÁ D.C.LEIDY LISBETHMORENO MEZAENFERMERASANTANDERFELICIANO MORENORODRÍGUEZMÉDICOCHOCÓHÉCTOR MORILLO ROSEROMÉDICO PEDIATRAGUSTAVO MOSQUERASÁNCHEZMÉDICOVAUPÉSROBERTO MONTOYAMÉDICO EPIDEMIÓLOGOBOGOTÁ D.C.RAFAÉL NASSER ALKAYSSIMÉDICO PEDIATRAJHON JAIROOCAMPO RINCÓNMÉDICO EPIDEMIÓLOGOBOGOTÁ D.C.JOVANA OCAMPO CAÑASMÉDICO SALUBRISTABOGOTÁ D.C.LUIS CARLOS OCHOAMÉDICO PEDIATRAANTIOQUIALUZ ÁNGELA OCHOAPROFESIONAL MINISTERIODE LA PROTECCIÓN SOCIALBOGOTÁ D.C.PATRICIA OSORIO APONTEMÉDICA PEDIATRABOGOTÁ D.C.MAURICIO PALAUINYECTÓLOGA-PEDIATRABOGOTÁ D.C.LEONOR PEÑARANDAMÉDICA PEDIATRABOGOTÁ D.C.JUAN DE JESÚSQUENZA VILLAMÉDICO PEDIATRACAQUETÁSADY RAISH ABURADMÉDICOVICHADASPENCER MARTÍNRIVADENEIRA D.MÉDICO PEDIATRAGUAJIRAMIRYAM RODRÍGUEZMONCADAMÉDICO PEDIATRAFABIO RODRÍGUEZMORALESMÉDICO PEDIATRABOGOTÁ D.C.CLARA ROJASMONTENEGRONUTRICIONISTA INFANTILBOGOTÁ D.C.ANA ISABEL ROSSELLIMÉDICO PEDIATRABOGOTÁ D.C.CARMEN ROSSYRAMÍREZ HERNÁNDEZMÉDICA PEDIATRABOGOTÁ D.C.OMAIRA ROLDÁN S.ENFERMERA SALUBRISTABOGOTÁ D.C.PATRICIA HELENA SALCEDOMÉDICA GENERALBOGOTÁ D.C.LUIS SÁNCHEZ DEL VILLARMÉDICO PEDIATRAATLÁNTICOVICTORIA EUGENIASOLANO V.MÉDICA PEDIATRACAUCALUZ ADRIANA SOTOENFERMERABOGOTÁ D.C.OLGA TORRADOMÉDICO PEDIATRABOGOTÁ D.C.CARLOS TORRESINFECTÓLOGO-PEDIATRABOGOTÁ D.C.SANDRA TOVARCONSULTORA MINISTERIODE LA PROTECCIÓN SOCIALBOGOTÁ D.C.MARTHA VELANDIAMÉDICA EPIDEMIÓLOGABOGOTÁ D.C.CÉSAR VERBEL MONTESMÉDICO PEDIATRAANA YEPES BARRETOMÉDICO PEDIATRACARMEN GRACIELAZAMORAMÉDICO PEDIATRABOGOTÁ D.C.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 5 21/10/2010 05:54:39 a.m.
  • 6 AIEPI - Libro ClínicoEjecutor de proyectoElizabeth YarceCoordinación generalNelly Valbuena BedoyaSandra Escandón MoncaleanoCorrección de estiloSonia Cárdenas SalazarAcompañamiento técnico alequipo de comunicacionesRodrigo Restrepo GonzálezMédico, Magister en Administración de SaludDiseño y concepto gráficoClaudia M. Acosta V.María del Rocío Gutiérrez AraujoIlustracionesGermán Acosta LaraFotografíasOPS/OMSImpresiónProcesos Gráficos Ltda.Catalogación en la fuente – Centro de Conocimiento ColombiaMinisterio de la Protección SocialOrganización Panamericana de la SaludLibro ClínicoBogotá D.C., Colombia: OPS, 2010.(Serie 2) 572 páginasSegunda Edición Corregida y AumentadaISBN: 978-958-8472-13-31. ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTESDE LA INFANCIA2. BIENESTAR DEL NIÑO3. SALUD INFANTIL4. LIBRO CLÍNICO5. PROCEDIMIENTOS6. COLOMBIA© Organización Panamericana de la Salud, 2010Carrera 7 No.74-21, piso 9 Bogotá, D.C., ColombiaTel.: +57-1 3144141Fax: +57-1 2547070www.paho.org/colEste material es el resultado del desarrollo de la Estrategia AIEPI en el marco del convenio No 637/09,entre el Ministerio de la Protección Social y la Organización Panamericana de la Salud.Queda prohibida la reproducción parcial o total de este documento, por cualquier medio escrito ovisual, sin previa autorización del Ministerio de laProtección Social.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 6 21/10/2010 06:03:20 a.m.
  • 7AIEPI - Libro ClínicoTabla de ContenidoCapítulo 1. IntroducciónCapítulo 2. Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años1. Verificar si hay signos generales de peligro Ejercicio2. Evaluar y clasificar al niño con tos o dificultad para respirar2.1 ¿Cómo evaluar a un niño con tos o dificultad para respirar?2.2 Clasificar la tos o la dificultad para respirar Ejercicio3. Evaluar y clasificar al niño con diarrea3.1 ¿Cómo evaluar a un niño con diarrea?3.2 ¿Cómo clasificar al niño con diarrea?3.2.1 Clasificar el estado de hidratación en todo niño que consulta por diarrea3.2.2 Clasificar al niño con diarrea persistente3.2.3 Clasificar al niño con diarrea y sangre en las hecesEjercicio4. Evaluar y clasificar al niño con fiebre4.1 ¿Cómo evaluar a un niño con fiebre?4.2 ¿Cómo clasificar la fiebre?4.2.1 Clasifique el riesgo de la enfermedad febril en todos los niños4.2.2 Clasificar la malaria4.2.3 Clasificar el riesgo de dengueEjercicio5. Evaluar al niño con problemas del oído5.1 ¿Cómo evaluar a un niño con problemas de oídos?5.2 Clasificar al niño con problemas de oídoEjercicio6. Evaluar y clasificar al niño con problemas de garganta6.1 ¿Cómo evaluar al niño con problemas de garganta?6.2 Clasificar al niño con problemas de gargantaEjercicio1729333637404449505561616365666877828284858889919295969798100AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 7 21/10/2010 05:54:39 a.m.
  • 8 AIEPI - Libro Clínico7. Verificar la salud bucal del niño7.1 ¿Cómo evaluar la salud bucal del niño?7.2 Clasificar la salud bucal del niñoEjercicio8. Evaluar el crecimiento del niño8.1 Definición de la desnutrición8.2 Marasmo8.3 Kwashiorkor o desnutrición edematosa8.4 Desnutrición grave mixta (kwashiorkor marasmático)8.5 Obesidad8.6 Nuevos patrones de crecimiento infantil, OMS 20068.7 Medición del peso8.8 Mida la longitud o la talla8.9 Determine el índice de masa corporal (IMC)8.10 Utilice los gráficos para registrar datos de peso, talla e IMC y luego interprete losindicadores del crecimiento Ejercicio Ejercicio Ejercicio Ejercicio8.11 Interprete los registros marcados para indicadores de crecimiento8.12 Interprete tendencias en las curvas de crecimiento8.13 Tendencias del IMC para la edad Ejercicio8.14 Clasificar el estado nutricionalEjercicioEjercicio9. Verificar si el niño tiene anemia9.1 ¿Cómo evaluar a un niño para detectar anemia? Ejercicio9.2 Clasificar la anemia10. Verificar la posibilidad de maltrato en el niño10.1 Definición y clasificación del maltrato infantil10.1.1 Maltrato físico10.1.2 Abuso sexual10.1.3 Maltrato emocional10.1.4 Maltrato por negligencia o abandono10.2 Factores de riesgo para el maltrato infantil10.2.1 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes al niño10.2.2 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la familia10.2.3 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la comunidad ysociedad10.2.4 Lineamientos básicos para el abordaje e intervención del maltrato infantildesde el sector de la salud10.3 Evaluar al niño buscando maltrato10.4 Clasificar al niño buscando maltratoEjercicio101104110113114115117118120120122124125127131132136139143146147151152153158164165168168172173175176177178179181181181181182184187194AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 8 21/10/2010 05:54:39 a.m.
  • 9AIEPI - Libro Clínico11. Evaluar el desarrollo del niño11.1 ¿Cómo evaluar el desarrollo del niño?11.2 Clasificar el desarrollo del niñoEjercicio12. Verificar los antecedentes de vacunación del niño12.1 Vacuna BCG12.2 Vacuna contra la Poliomielitis12.3 Vacuna contra Hepatitis B12.4 Vacuna contra Haemophilus Influenzae Tipo B12.5 Vacuna contra Tos Ferina, Difteria y Tetanos (DPT)12.6 Vacuna contra Influenza Estacional12.7 Vacuna contra Sarampión, Rubeola y Paperas12.8 Vacuna contra Fiebre Amarilla12.9 Vacuna contra NeumococoEjercicio13. Evaluar y clasificar otros problemasCapítulo 3. Atención del niño de cero a dos meses de edad1. Evaluar y determinar riesgo preconcepcional1.1 ¿Cómo evaluar y determinar el riesgo preconcepcional?1.2 Clasifique el riesgo preconcepcional2. Evaluar y determinar riesgo durante la gestación2.1 ¿Cómo evaluar y determinar el riesgo durante la gestación?2.2 ¿Cómo clasificar el riesgo de la gestante?2.3 Cuadro de clasificación para evaluar y determinar riesgo durante la gestación2.4 Cuadro de clasificación para evaluar y determinar riesgo durante el partoEjercicio3. Procedimiento de atención inmediata del recién nacido3.1 La importancia de la reanimación neonatal3.2 Preparación para la reanimación neonatal3.3 ¿Cómo evaluar la necesidad de reanimación?3.4 ¿Cómo clasificar la necesidad de reanimación?4. ¿Cómo evaluar el riesgo del recién nacido?4.1 Procedimientos para evaluar y clasificar al recién nacido4.2 ¿Cómo evaluar el riesgo al nacer?4.3 Cuidados inmediatos al recién nacidoEjercicio5. Determinar la edad gestacionalEjercicio5.1 Clasificación por peso y edad gestacional5.2 ¿Cómo clasificar al recién nacido utilizando el gráfico de crecimiento intrauterino?Ejercicio195195215218219222222223224224225225226226228230231235235240241241249250251252253254254266267270270272274276275281283284286AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 9 21/10/2010 05:54:39 a.m.
  • 10 AIEPI - Libro Clínico6. Evaluar y clasificar enfermedad grave o posible infección local en el niño menor de dos meses6.1 ¿Cómo evaluar al niño con enfermedad grave o posible infección local?6.2 ¿Cómo clasificar a un niño con enfermedad grave o posible infección bacterianalocal?Ejercicio7. Diarrea7.1 ¿Cuáles son los tipos de diarrea en el menor de dos meses?7.2 ¿Cómo evaluar a un niño menor de dos meses con diarrea?7.3 ¿Cómo clasificar la diarrea?7.3.1 Clasificar la deshidratación7.3.2 Clasificar la diarrea prolongada7.3.3 Clasificar la diarrea con sangreEjercicio8. Alimentación y nutrición8.1 ¿Cómo evaluar a un niño para detectar bajo peso o problemasde alimentación?Ejercicio8.2 ¿Cómo clasificar la alimentación?EjercicioEjercicio9. Evaluar otros problemasCapítulo 4. Determinar el tratamiento1. Determinar si es necesario referir urgentemente al hospitalEjercicio2. Determinar los tratamientos para los niños que no necesitanser referidos con urgencia al hospital2.1 Enseñar a la madre ¿cúando volver al servicio de salud?2.1.1 Consulta de control del niño mayor de dos meses2.1.2 Consulta de control para lactantes de cero a dos meses de edad2.1.3 ¿Cuándo volver de inmediato al servicio de salud?2.1.4 Próxima consulta para la atención del niño sanoEjercicio3. Referencia urgente3.1 R: respiración = oxígeno3.2 E: estabilidad hemodinámica3.3. F: frío = evitar hipotermia3.4. I: información a padres y cuidadores3.5. E: energía = glucosa3.6. R: registro y monitoreo3.7. A: administración de líquidos y medicamentos4. Referir al niñoEjercicio287288297300302302303304304305306307308309313314316318321323327329331331332333334336337339340342342343345346346348349AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 10 21/10/2010 05:54:39 a.m.
  • 11AIEPI - Libro ClínicoCapítulo 5. Tratar al niño de cero a cinco años1. Usar buenas técnicas de comunicaciónEjercicioEjercicio2. Tratar al niño con tos o dificultad para respirar2.1 Tratar al niño clasificado como tos o resfriado2.1.1 Medidas preventivas para problemas respiratorios: tos, resfriado,neumonía, bronquiolitis y otras infecciones respiratorias2.2 Neumonía2.3 Bronquiolitis2.4 Tratar el primer episodio de sibilancia2.5 Tratar al niño con sibilancia recurrente2.6 Tratar al niño clasificado como crup2.7 Bronquiolitis grave2.8 Neumonía graveEjercicio3. Tratar al niño con diarrea3.1 Tratar a los niños no deshidratados: plan A3.1.1 Primera regla: dar al niño más líquido de lo habitual para prevenir ladeshidratación3.1.2 Segunda regla: seguir dando alimentos al niño para prevenir ladesnutrición3.1.3 Tercera regla: administrar zinc al niño todos los días durante 14 días3.1.4 Cuarta regla: signos de alarma para consultar de inmediato3.1.5 Quinta regla: enseñar medidas preventivas específicasEjercicio3.2 Tratar a los niños clasificados como con alto riesgo de deshidratación3.3 Tratar a los niños con algún grado de deshidratación: plan B3.3.1 Cantidad de solución de SRO necesaria3.3.2 ¿Cómo administrar la solución de SRO?3.3.3 Seguimiento del tratamiento de rehidratación oral3.3.4 ¿Qué hacer si el tratamiento de rehidratación oral debe interrumpirse?3.3.5 Ineficiencia o fracaso de la rehidratación oral3.3.6 Administración de zinc3.3.7 Alimentación3.4 Tratar al niño clasificado como con deshidratación grave: plan C3.4.1 Directrices para la rehidratación intravenosa3.4.2 Seguimiento durante la rehidratación intravenosa3.4.3 ¿Qué hacer si no se dispone de tratamiento intravenoso?3.5 La hidratación intravenosa en un niño que no se encuentra con deshidratacióngrave3.6 Desequilibrios electrolíticos3.6.1 Hipernatremia3.6.2 Hiponatremia3.6.3 HipopotasemiaEjercicio351354358361362362363365366367373378381381384385385385388389389390392393393394394395395396396396397397398399399399400400400401AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 11 21/10/2010 05:54:39 a.m.
  • 12 AIEPI - Libro Clínico3.7 Tratar al niño clasificado como diarrea persistente3.7.1 Prevenir y tratar la deshidratación3.7.2 Determinar la existencia de infecciones específicas y tratarlas3.7.3 Dar una alimentación nutritiva3.7.4 Administrar preparados multivitamínicos y minerales complementarios3.7.5 Vigilar la respuesta al tratamiento3.8 Tratar al niño clasificado como disentería3.9 Tratamiento de los niños con diarrea y desnutrición grave4. Tratar al niño con fiebre4.1 Tratar al niño clasificado como enfermedad febril de bajo riesgo4.1.1 Tratar la fiebre4.1.2 Mantener adecuada hidratación4.2 Tratar al niño clasificado como enfermedad febril de riesgo intermedio4.3 Tratar al niño clasificado como enfermedad febril de alto riesgo4.4 Tratar al niño clasificado como malaria4.5 Tratar al niño clasificado como malaria complicada4.6 Tratar al niño clasificado como no tiene dengue4.7 Tratar al niño clasificado como probable dengue4.8 Tratar al niño clasificado como dengue con signos de alarma y dengue graveEjercicio5. Tratar al niño con problemas de oídos5.1 Tratar al niño clasificado como otitis media aguda5.2 Tratar al niño clasificado como otitis media crónica5.3 Tratar al niño clasificado como otitis media recurrente5.4 Tratar al niño clasificado como mastoiditisEjercicio6. Tratar al niño con problemas de garganta6.1 Tratar al niño clasificado como faringoamigdalitis viral6.2 Tratar al niño clasificado como faringoamigdalitis estreptocócicaEjercicio7. Tratar al niño con problemas en la salud bucal7.1 Tratar al niño con bajo riesgo de enfermedad bucal7.2 Tratar al niño con alto riesgo de enfermedad bucal7.3 Tratar al niño con estomatitis y/o gingivitis7.3.1 Gingivitis bacteriana7.3.2 Estomatitis herpética7.3.3 Estomatitis candidiásica7.4 Tratar al niño con traumatismo bucodental7.5 Tratar al niño con enfermedad dental grave402403403404404405405407408408408409410411412415418419421423424424426427428429430430430432433434434435435435435436436AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 12 21/10/2010 05:54:39 a.m.
  • 13AIEPI - Libro Clínico8. Tratar al niño con problemas del crecimiento8.1 Tratar al niño clasificado como adecuado crecimiento8.2 Tratar al niño clasificado como sobrepeso8.3 Tratar al niño clasificado como riesgo de problema del crecimiento8.4 Tratar al niño clasificado como obeso8.5 Tratar al niño clasificado como problema del crecimiento8.6 Tratar al niño con desnutrición grave9. Tratar al niño con anemia9.1 Tratar al niño clasificado como no tiene anemia9.2 Tratar al niño clasificado como anemia9.3 Tratar al niño clasificado como anemia severa10. Tratar a la mujer antes de embarazarse10.1 Suplementación con ácido fólico10.2 Micronutrientes y salud reproductiva de la mujer10.3 Desparasitación11. Tratar a la gestante durante embarazo y parto para disminuir el riesgo fetal11.1 Tamización y tratamiento de sífilis11.2 Detección y tratamiento de la bacteriuria sintomática y asintomática11.3 Prevención y tratamiento de anemia con hierro durante la gestación11.4 Prevención de preclapsia y eclampsia con calcio (en poblaciones con dietasbajas en calcio)11.5 Prevención de preclampsia y eclampsia con aspirina11.6 Antiretrovirales y otras acciones para reducir el riesgo de trasmisión verticaldel VIH11.7 Desparasitación en zonas de alta prevalencia con albendazol11.8 Detección y tratamiento del estreptococo del grupo B11.9 Nifedipina en trabajo de parto pretermino11.10 Corticoides prenatales (betametasona, dexametasona) para inducirmaduración pulmonar11.11 Eritromicina en ruptura prematura de membranas en embarazos <37 semanas11.12 Antibióticos profilácticos en cesárea11.13 Prevención de toxoplasma en la embarazada12. Tratar al recién nacido según su clasificación de riesgo12.1 Tratar al recién nacido de bajo riesgo12.2 Tratar al niño clasificado como recién nacido de mediano riesgo12.3 Tratar al niño clasificado como recién nacido de alto riesgo12.4 Tratar al niño clasificado como no tiene enfermedad grave o infección local12.5 Tratar al niño clasificado como infección local12.6 Tratar al niño clasificado como enfermedad grave12.7 Tratar al niño clasificado como diarrea sin deshidratación12.8 Tratar al niño clasificado como diarrea con deshidratación y diarrea prolongada12.9 Tratar al niño clasificado como diarrea con sangreEjercicio438438441442444445446456456457458459459459460461461461461461462462462462462463463463463464464470471472472475475476476478AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 13 21/10/2010 05:54:40 a.m.
  • 14 AIEPI - Libro ClínicoCapítulo 6. Aconsejar a la madre o al acompañante1. Recomendaciones sobre la alimentación del niño1.1 Recomendaciones antes de la gestación1.2 Recomendaciones durante la gestación1.3 Recomendaciones para los niños menores de seis meses de edad1.3.1 Recomendaciones para el nacimiento1.3.2 Enseñar la posición y el agarre correctos para el amamantamiento1.3.3 Recomendaciones para el amamantamiento los primeros días de vida1.3.4 Recomendaciones para el amamantamiento de prematuros y niños debajo peso1.3.5 Recomendaciones para el amamantamiento en el primer mes de vida1.3.6 Recomendaciones para el amamantamiento de uno a seis meses1.3.7 Aconsejar a la madre acerca de las posibles dificultades de la lactancia1.3.8 Contraindicaciones médicas para el amamantamiento1.3.9 Almacenamiento de la leche materna1.3.10 Alternativas seguras de alimentaciónEjercicio1.4. La alimentación complementaria y la alimentación familiar1.4.1 Etapas de introducción de alimentación complementaria de acuerdo ala maduración del niño1.4.1.1 Etapa 1: a los seis meses1.4.1.2 Etapa 2: entre los siete y ocho meses1.4.1.3 Etapa 3: entre los nueve y 12 meses1.4.1.4 Etapa 4: de los 12 meses en adelante1.5. Alimentación del niño mayor de dos años1.5.1 Guía alimentaria paral niño preescolar1.6. ResumenEjercicio2. Evaluar la alimentación del niño2.1 Aconsejar a la madre acerca de los problemas de alimentación2.2 Aconsejar a la madre que aumente la cantidad de líquidos durante laenfermedad3. Consejos para el manejo del maltrato infantil y recomendaciones de buen trato4. Algunas recomendaciones para la promoción del desarrollo infantil saludable5. Tarjeta para la madre6. Aconsejar a la madre o al acompañante acerca de su propia saludCapítulo 7. Atención de seguimiento y control1. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de bronquiolitis2. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de neumonía481485486486488489490494495496497498499501505507508511511513514514516518522526527529531532535540541543547548AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 14 21/10/2010 05:54:40 a.m.
  • 15AIEPI - Libro Clínico3. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de diarrea persistente4. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de disentería5. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de enfermedad febrilde riesgo intermedio6. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de malaria7. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de probable dengue8. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de otitis media agudau otitis media recurrente9. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de otitis media crónica10. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de problema del crecimiento11. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de obeso12. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de problema delcrecimiento13. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de sobrepeso14. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de anemia15. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de riesgo de problemaen el desarrollo16. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de maltrato físico omaltrato emocional y/o negligencia o abandono17. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de sospecha de abusosexual18. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de infeccion local19. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de diarrea20. Consulta de seguimiento para el niño con clasificación inicial de problema dealimentacion o peso bajo/edad549550551552552554555556557558559560561562563564565566AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 15 21/10/2010 05:54:40 a.m.
  • AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 16 21/10/2010 05:54:40 a.m.
  • 1IntroducciónAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 17 21/10/2010 05:54:42 a.m.
  • AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 18 21/10/2010 05:54:42 a.m.
  • 19AIEPI - Libro ClínicoINTRODUCCIÓNMillones de niños mueren cada año en el mundo, a pesar de que existen tratamientos y medidasprácticas que podrían salvarlos. El 99 por ciento de las muertes ocurren en países en desarrollo.En Colombia se ha venido presentado a nivel nacional una reducción en las tasas de mortalidaden menores de 5 años, pero al interior del país persisten diferencias importantes de una región aotra. En la encuesta nacional de demografía y salud (ENDS) de 2005, la “tasa de mortalidad infantildisminuyó a la mitad en los últimos 20-24 años, desde 41 por mil en el quinquenio 1980-1985 a 19por mil en el quinquenio 2000-2005. La tasa de mortalidad neonatal pasó de 23 por mil a 12 por mil.La mortalidad pos neonatal pasó de 18 a 6 por mil. Sin embargo, encontramos fuertes diferenciasentre la zona rural y la zona urbana. La mortalidad infantil sigue siendo más alta en la zona rural, 24por mil frente a 17 por mil de la zona urbana; esto posiblemente relacionado con diferencias en losniveles de pobreza, condiciones del entorno físico, niveles de educación de la madre y acceso a losservicios de salud, entre otros.En los últimos 60 años se han desarrollado e implementado poderosas herramientas que hanpermitido lograr avances en la reducción de la mortalidad y morbilidad en la infancia, entrelos cuales se encuentran la utilización masiva de vacunas que permitieron eliminar la viruela yreducir significativamente enfermedades como poliomielitis, sarampión y tétanos neonatal; eldescubrimiento y utilización de las sales de rehidratación oral, y el desarrollo y la utilización demétodos simples para abordar y manejar las enfermedades infecciosas.En el marco de los compromisos establecidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, referidosa la salud de la infancia, que proponen una disminución en dos tercios la mortalidad en menoresde cinco años, el desafío para los próximos años será abordar en forma simultánea e integrada laprevención y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones originadas en elperíodo perinatal, que en conjunto, son la causa de más de la mitad de la mortalidad en este grupode edad. Este desafío para la Región de las Américas es muy grande, porque aunque no es la regiónmás pobre del mundo, si es la región que muestra la mayor desigualdad. AIEPI es una herramientaque puede contribuir para lograr una situación más equitativas en la salud infantil. Su aplicacióncontribuye a reducir drásticamente la morbilidad y mortalidad y el enfoque de sus acciones hacia losgrupos de población más vulnerables busca reducir la brecha que existe en las condiciones de saludde la infancia.La estrategia AIEPI se constituye actualmente en una herramienta fundamental para mejorar lasalud de la niñez. Centrando su atención en el estado de salud de los menores de cinco años y no enlas enfermedades que pueden afectarlos, AIEPI reduce las oportunidades perdidas en la detecciónprecoz y tratamiento de enfermedades; que, en ausencia de una estrategia integral, pueden pasarinadvertidas para madres, padres y personal de salud. Además incorpora un fuerte contenidopreventivo y de promoción de salud como parte de la atención, con lo cual contribuye a mejorar elconocimiento y las prácticas de cuidado y atención de los niños menores de cinco años en el hogar,así como su crecimiento y desarrollo saludables.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 19 21/10/2010 05:54:42 a.m.
  • 20 AIEPI - Libro Clínico1 - IntroducciónAIEPI a nivel de la atención en los servicios de salud combina actividades que habitualmente serealizan de forma fragmentada.Los objetivos de la estrategia AIEPI son:ƒƒ Reducir la mortalidad en los menores de 5 años, especialmente la causada por neumonía, diarrea,malaria, Tuberculosis, dengue, meningitis, trastornos nutricionales y enfermedades prevenibles porvacunas, así como sus complicaciones.ƒƒ Reducir la incidencia y/o gravedad de los episodios de enfermedades infecciosas que afectan lainfancia, especialmente neumonía, diarrea, parasitosis intestinal, meningitis, Tuberculosis, malaria, asícomo sus complicaciones.ƒƒ Garantizar una adecuada calidad de atención de los niños menores de 5 años tanto en los serviciosde salud como en el hogar y la comunidad.ƒƒ Fortalecer aspectos de promoción y prevención en la rutina de la atención de los servicios de salud yen la comunidad.Por otro lado, AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de saludtiene un impacto limitado para reducir la mortalidad y morbilidad de la niñez, si no se considera quela madre y la familia tienen un papel vital en la recuperación, el mantenimiento y protección de lasalud del niño en el hogar. Sin embargo, la información que se ofrece a los padres no es adecuada.Es por esto que, la comunicación del personal de salud con la familia y la comunidad, juega unimportante papel dentro de la estrategia.Por lo anterior es necesario garantizar la sostenibilidad de la estrategia, y para esto se requiere:ƒƒ Realizar el desarrollo del diagnóstico de salud de la población infantil del territorio y de la capacidadde respuesta sectorial e intersectorial de sus actores.ƒƒ Formular el Plan de Salud Territorial y el Plan Operativo, para promoción de la salud, prevención ycontrol de los riesgos y problemas prevalentes de la infancia.ƒƒ Implementar en todas las EPS e IPS públicas y privadas, la Estrategia de AIEPIƒƒ Mejorar el acceso y calidad en la prestación de los servicios de prevención y control de los riesgos dela gestante durante el control prenatal y la atención del parto.ƒƒ Fortalecer la formación continua y específica del recurso humano que se requiere para la atenciónintegral y manejo de los riesgos relacionados con la salud infantil, desde el pregrado hasta laespecialización.ƒƒ Concertar las metas y estrategias con todos los actores y sectores, así como con la comunidad, a favorde la salud y derechos de la niñez para construir entornos saludables.ƒƒ Promover en cada IPS una cultura de uso de información en salud, que a corto plazo logre unatransformación en la calidad y manejo de información sobre morbilidad y mortalidad en la infancia.ƒƒ Aplicar y evaluar el cumplimiento de las normas técnicas, administrativas y financieras quereglamentan las acciones individuales de salud pública incluidas en el POS para la atención integralen salud de la Infancia en el régimen contributivo y el régimen subsidiadoƒƒ Desarrollar un plan de seguimiento, asesoría, y auditoria para las IPS de cada red, que garantice elcumplimiento de las metas de las acciones individuales de salud pública para la niñez incluidas en elPlan de Salud Territorial.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 20 21/10/2010 05:54:42 a.m.
  • 21AIEPI - Libro Clínico1 - Introducción¿A QUÉ RESPONDE LA ESTRATEGIA AIEPI?La Estrategia AIEPI le responde al país con una disminución de la mortalidad a corto plazo, si lospadres aprenden a reconocer los signos de peligro y consultan a tiempo y si el personal de saludcapacitado detecta en forma rápida los niños que requieren atención hospitalaria y derivan en formainmediata al nivel de atención que corresponde. A largo plazo disminuye mortalidad a través de laeducación del personal de salud, de madres y cuidadores sobre cómo prevenir las enfermedadesprevalentes de la infancia. AIEPI promueve y refuerza factores protectores como lactancia, nutrición,inmunización y afecto.La estrategia AIEPI le responde a los servicios de salud, mejorando la calidad de atención de losmismos, reduciendo costos innecesarios y ofreciendo las herramientas para abordar los principalesproblemas de salud de los niños respondiendo así a la demanda. Además capacita al personal desalud para mejorar sus conocimientos y habilidades, permitiéndoles mejorar la calidad de atenciónque se ofrece a los niños, así como una comunicación eficaz con la madre y la comunidad.Desde el punto de vista ético, la Estrategia AIEPI concientiza al personal de salud en la necesidadde renovar compromisos y esfuerzos, para que no siga existiendo inequidad en la atención de losniños y nos hace sentir responsables por todas aquellas muertes de los niños que eran evitables oprevenibles. La Estrategia AIEPI le responde a la infancia, porque da la posibilidad de una atenciónintegrada para una vida más sana. Es un derecho de los niños.Siendo AIEPI una estrategia de atención integral a la infancia, ¿Qué papel juegan los pediatras dentrode la estrategia? AIEPI le ofrece al pediatra la oportunidad de salir de su consultorio e impactar en lamortalidad del país convirtiéndolos en educadores de prácticas adecuadas de atención de los niños.AIEPI ofrece a los pediatras la posibilidad de organizar, dirigir y liderar la consulta que queremos quese realice a los niños, así como de establecer pautas de manejo que les permitan a la niñez una vidamás sana y un desarrollo adecuado.En este momento implementar la Estrategia AIEPI es una necesidad en Colombia. Se debe buscarque cuando un niño logre acceso a la consulta, esta sea de calidad y que se realice de formaintegrada, de manera que no solo se trate el motivo de la consulta, sino que también se integren lasrecomendaciones sobre prevención y promoción de la salud. A nivel comunitario, AIEPI pretendellegar a la población a través de los actores sociales como por ejemplo agentes comunitarios desalud, madres comunitarias y maestros, entre otros actores sociales.En conclusión, la Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia,AIEPI, es una estrategia que está basada en el derecho que todo niño tiene a ser atendido concalidad y calidez. La Estrategia adopta un enfoque de identificación del riesgo, de integración total,respondiendo a las causas principales de morbilidad y mortalidad de niños de nuestro país. Nosofrece la posibilidad de ser participes en la disminución de las muertes evitables y de cambiar elAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 21 21/10/2010 05:54:42 a.m.
  • 22 AIEPI - Libro Clínico1 - Introducciónenfoque de una consulta rutinariamente asistencial, a un enfoque preventivo y de promoción dela salud. AIEPI le responde a los niños de Colombia para que puedan llegar a ser adultos sanos; enuna sociedad que cada día tiene que mirar más hacia su infancia. La actualización que se ha hechoen los contenidos de AIEPI en Colombia, da respuesta a un perfil epidemiológico de transición con laintroducción de los nuevos componentes. Esta nueva versión del libro clínico es una revisión total delas versiones anteriores. Se revisaron todos los componentes clásicos y se actualizaron de acuerdoa evidencias, se hizo un mayor énfasis en promoción y prevención y se incluyeron nuevos capítulos,en los temas de:- epilepsia (con relación a enfermedad muy grave)- asma, bronquiolitis, Tuberculosis e influenza (en el capítulo de tos)- VIH (en el capítulo de fiebre)- salud bucal y trauma- Se incluyeron los nuevos estándares de crecimiento de la OMS y se completaron los aspectosde desarrollo infantil. Se dedicó un mayor espacio a nutrición y más énfasis en los aspectosde maltrato, abuso y abandono.- Un capitulo sobre atención preconcepcional con énfasis en sífilis e hipotiroidismoLa aplicación masiva de este abordaje integral, donde se promueven conductas de alta relevanciaclínica y epidemiológica para cada uno de las principales causas de morbilidad y mortalidad en lainfancia, son ante todo un aporte a la calidad en la atención y debe definitivamente contribuir acumplir las metas acordadas en el marco de los ODM, pero sobre todo, a reducir la brecha en elcumplimento de los derechos de la población infantil de Colombia.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 22 21/10/2010 05:54:42 a.m.
  • 23AIEPI - Libro Clínico1 - Introducción1. El proceso de atención integrada de casosLa atención integrada es un “modelo de atención” basado en la detección oportuna de casos conel uso de signos clínicos, clasificación adecuada y tratamiento oportuno. Se utilizan signos clínicosbasados en resultados de investigación que logran un equilibrio cuidadoso entre sensibilidad yespecificidad. Los tratamientos se llevan a cabo por clasificaciones orientadas a acciones en lugar dediagnósticos nosológicos. Cubre las enfermedades prevalentes de cada región y parte de medicinabasada en evidenciaEl“MODELO DE ATENCIÓN INTEGRADA”está diseñado para ser utilizado por profesionales de la saludque atienden niños desde el nacimiento hasta los cinco años de edad. Se trata de un proceso demanejo de casos para ser utilizado en un consultorio, centro de salud, departamento ambulatorio deun hospital, consulta externa o de urgencias de todos los niveles de atención.Describe cómo atender a un niño, que asiste a la unidad de salud cuando está enfermo o paravigilancia y promoción del crecimiento y desarrollo, inmunización, por enfermedad o para unavisita de seguimiento programada. Las pautas ofrecen instrucciones para evaluar, clasificar, tratar alniño con una enfermedad prevalente, desnutrición y anemia e identificar otros problemas. Ademásincorpora actividades básicas para la promoción de la salud y prevención de enfermedades.Este libro le enseñará a utilizar la Estrategia AIEPI para:• Evaluar: investigando y detectando en primer lugar signos de peligro, a través de entrevistas,observación, examen físico completo, verificación del estado nutricional y de vacunación,evaluando el desarrollo e identificando signos de sospecha de maltrato. Incluye además labúsqueda de otros problemas de salud.• Clasificar: a través de un sistema codificado por colores. Si el niño tiene más de una condición,entonces se clasifica dependiendo si requiere:- Tratamiento y referencia urgente (color rojo)- Tratamiento ambulatorio y consejería (color amarillo)- Consejería sobre tratamiento y cuidados en el hogar (color verde)• Determinar el tratamiento: después de clasificar la condición del niño, si requiere referenciaurgente, administrar el tratamiento esencial antes de referirla o referirlo. Si necesita tratamientopero puede irse a la casa, elaborar un plan integrado de tratamiento y administrar la primeradosis de los medicamentos en la unidad de salud y vacunas según esquema.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 23 21/10/2010 05:54:43 a.m.
  • 24 AIEPI - Libro Clínico1 - Introducción• Enseñar a la madre o acompañante, cómo administrar el tratamiento, como medicamentosorales en casa, alimentar, dar líquidos durante la enfermedad y tratar infecciones locales enla casa. Citar para el seguimiento con fecha específica y enseñar cómo reconocer signos depeligro para su regreso inmediato a la unidad de salud.• Evaluar la alimentación, incluida la evaluación de la lactancia materna.• Garantizar consejería en las prácticas claves, tales como alimentación, cuidados en el hogarpor los padres y la familia, educación temprana, estimulación del desarrollo, promoción debuen trato y prevención del maltrato infantil, entre otras.• Proporcionar atención de seguimiento según cuadros de procedimientos para determinarcómo evoluciona el niño, si está igual, mejor o empeoró y evaluar si existen problemas nuevos.AIEPI cubre la mayoría de motivos de consulta, pero existen problemas crónicos o enfermedadesmenos comunes que pueden requerir atención especial no descrita en este libro.El manejo de casos es más efectivo si las familias acuden oportunamente con sus niños, para laatención por personal de salud capacitado. Si la familia acude a la unidad de salud cuando observaque el niño está en condición grave, o bien el personal de salud no tiene las competencias para suatención, el niño tiene más probabilidades de morir.El manejo integrado de casos se presenta en los cuadros de procedimientos:• Atención para el grupo menor de dos meses de edad (desde la gestación).• Atención para el grupo de dos meses a cinco años de edad.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 24 21/10/2010 05:54:43 a.m.
  • 25AIEPI - Libro Clínico1 - IntroducciónResumen del proceso de manejo integrado de casos:AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 25 21/10/2010 05:54:44 a.m.
  • 26 AIEPI - Libro Clínico1 - Introducción2. Seleccionar los cuadros apropiadospara el manejo de casosEl proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en el Cuadro de Procedimientos que muestranla secuencia de pasos y proporcionan información para realizarlos. Los Cuadros de Procedimientoscontienen cuadros para:• Clasificar y recomendar a la mujer sobre el riesgo preconcepcional• Clasificar y tratar a la madre durante la gestación y el parto• Clasificar y tratar al recién nacido en el momento del parto• Clasificar y tratar al lactante de cero a dos meses de edad• Clasificar y tratar a los niños de dos meses a cinco años de edadCuando una madre trae a su hijo al establecimiento de salud, usted necesita averiguar su edad paraseleccionar los cuadros apropiados de AIEPI y comenzar el proceso de evaluación.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 26 21/10/2010 05:54:44 a.m.
  • 27AIEPI - Libro Clínico1 - IntroducciónDecida en qué grupo de edad se encuentra el niño:• De cero a menos de dos meses de edad ó• De dos meses a cinco años de edadHasta los cinco años significa que el niño todavía no ha cumplido cinco años. Por ejemplo, estegrupo incluye a un niño que tiene cuatro años 11 meses, pero no a un niño que ya cumplió los cincoaños; un niño de dos meses de edad se encuentra en el grupo de dos meses a cinco años y no en elgrupo de cero a dos meses.El niño que todavía no tiene los dos meses de edad, se considera un lactante menor. El manejo dellactante de cero a dos meses de edad es diferente del manejo de los niños mayores y se describe enCuadros de Procedimientos diferentes, titulados:• EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL• EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIÓN• EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL PARTO• EVALUAR CLASIFICAR Y DETERMINAR LA ATENCIÓN INMEDIATA DE LA Y EL RECIÉN NACIDO• EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL TRATAMIENTO DEL NIÑO DE CERO A DOS MESES DEEDAD• TRATAR AL MENOR DE DOS MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE• PROPORCIONAR ATENCIÓN DE REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO A LOS NIÑOS MENORES DEDOS MESESPara la atención de la niñez de dos meses a cinco años de edad:• EVALUAR, CLASIFICARY DETERMINAR ELTRATAMIENTO DE LOS NIÑOS DE DOS MESES A CINCOAÑOS DE EDAD• TRATAR AL NIÑO DE DOS MESES A CINCO AÑOS DE EDAD• ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE• PROPORCIONAR ATENCIÓN DE REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LOS NIÑOS DE DOS MESESA CINCO AÑOS DE EDAD.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 27 21/10/2010 05:54:44 a.m.
  • 28 AIEPI - Libro Clínico1 - IntroducciónEn estos materiales no se utiliza el concepto de género niño/niña parafacilitar la lectura, pero siempre que se lea la palabra genérica NIÑO debeentenderse que se refiere a ambos sexos. Del mismo modo, cuando se utilizala palabra MADRE, se está refiriendo a los padres o cuidadores del niño.3. La importancia de la comunicación en saludAIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de salud tiene unimpacto limitado sino se considera que la madre y la familia tengan un papel vital en la recuperación,el mantenimiento y protección de la salud del niño en el hogar para reducir la morbilidad ymortalidad de la niñez.Hay evidencias crecientes de que los padres y la familia muchas veces no reconocen los signos depeligro, no saben cómo pedir ayuda y no entienden y/o no practican las indicaciones del tratamientorecomendado por el servicio de salud.El éxito de la estrategia depende de la relación que el personal de salud establezca con la madre paralograr que ambas partes interpreten el problema del niño, comprendan sus causas y apliquen lasmedidas adecuadas.Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la adecuada interrelación entre el personal desalud y la madre o familiares de los niños, esto no se tiene en cuenta. La información que se ofreceno es adecuada y la forma en que ésta se explica y comparte con las madres es inapropiada.ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIÓN:Tanto las madres como el personal de salud tienen valores, creencias, opiniones y actitudes basadasen las experiencias y conocimientos que adquieren a lo largo de sus vidas.Si desconocemos lo que piensan y hacen las madres respecto a la salud de los niños en el tratamientode diarreas, lactancia materna, alimentación y tratamiento de infecciones respiratorias, podemosencontrarnos con una barrera infranqueable para conseguir la recuperación y salud de la infancia.Para lograr producir acciones efectivas de atención y cuidado de los niños, es conveniente quelos profesionales hagamos una reflexión crítica sobre cuáles son los elementos que influyen en lacomunicación durante la consulta.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 28 21/10/2010 05:54:45 a.m.
  • 2Evaluar y clasificar alniño de dos mesesa cinco añosAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 29 21/10/2010 05:54:46 a.m.
  • AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 30 21/10/2010 05:54:46 a.m.
  • 31AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEvaluar y clasificar al niñode dos meses a cinco añosEn el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE DOS MESES A CINCO AÑOS DEEDAD, se describe la evaluación y clasificación de las posibles enfermedades, así como la verificaciónde las principales medidas de protección que en cada niño se deben promover. Para esto se debenhacer preguntas a la madre sobre los problemas del niño y verificar si presenta signos generalesde peligro. Luego se harán preguntas sobre los síntomas principales: tos o dificultad para respirar,diarrea, fiebre, problemas de oído y de garganta. En presencia de un síntoma principal, haga máspreguntas para clasificar la enfermedad.Verifique si tiene problemas de salud bucal, malnutrición y/oanemia. También se debe preguntar si ha recibido vitamina A, hierro y antiparasitario, la situación devacunación, y luego evalúe el desarrollo y las prácticas de buen trato. Así mismo, otros problemasmencionados por la madre.Objetivos del aprendizajeEste módulo describirá y permitirá practicar técnicas para:• Preguntar a la madre acerca del motivo de consulta o problemas del niño.• Verificar si hay signos generales de peligro.• Preguntar a la madre acerca de los síntomas principales:◦◦ Tos o dificultad para respirar◦◦ Diarrea◦◦ Fiebre◦◦ Problema de oído◦◦ Problemas de garganta En presencia de un síntoma principal:◦◦ Evaluar más a fondo al niño para ver si hay signos relacionados con el síntoma principal.◦◦ Clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos presentes o ausentes.• Verificar si hay problemas de salud bucal• Evaluar el estado nutricional• Verificar si presenta anemia• Verificar si existen indicios de algún tipo de maltrato infantil• Evaluar el desarrollo• Verificar los antecedentes de vacunación y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo día.• Evaluar cualquier otro problema que presente el niño.Preguntar: ¿qué problema tiene el niño?Los pasos para realizar el proceso de atención integral a la niñez se describen de manera ordenada.Los datos obtenidos deben ser anotados en la historia clínica del niño.Cuando usted vea a la madre o al acompañante y al niño:• Salude a la madre y pídale que tome asiento con el niño Debe preguntar la edad del niño para elegir el Cuadro de Procedimientos correspondiente.◦◦ Si es un niño de cero a dos meses de edad, evalúelo y clasifíquelo de acuerdo con los pasosque figuran en el cuadro de procedimientos NIÑO DE CERO DÍAS A DOS MESES DE EDAD.◦◦ Si es un niño de dos meses a cinco años de edad, evalúelo y clasifíquelo de acuerdo con lospasos que aparecen en el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 31 21/10/2010 05:54:47 a.m.
  • 32 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad Fíjese si ya se pesó, midió y se tomó temperatura, si es así registre estos datos. En casocontrario no lo desvista o perturbe ahora porque puede modificar los síntomas principales,especialmente los respiratorios; más adelante en la evaluación tendrá la oportunidad dehacerlo.• Pregunte a la madre: ¿Qué problema tiene el niño? Escriba el motivo de consulta o problemas del niño que refiere la madre. Una razón importante para hacer esta pregunta es la necesidad de iniciar el diálogo con lamadre. Una buena comunicación ayudará a convencerla que su hijo recibirá una atención concalidad. Más adelante tendrá que enseñar y aconsejar a la madre o familia, sobre la manera decuidarlo en la casa, de modo que es importante establecer una buena comunicación con lamadre desde el primer momento. Más adelante aprenderá recomendaciones sobre comunicación, pero ahora es importantetener en cuenta que para emplear buenas técnicas de comunicación:◦◦ Escuche atentamente lo que le dice la madre, así le demostrará que sus inquietudes setoman en serio.◦◦ Use palabras que la madre entienda, si la madre no comprende las preguntas, no podrádarle la información que necesita para evaluar y clasificar correctamente al niño.◦◦ Dé tiempo a la madre para contestar las preguntas, por ejemplo, quizá necesite tiempopara decidir si el signo sobre el que se ha preguntado está presente o no. No induzca larespuesta ni responda por la madre.◦◦ Haga preguntas adicionales si la madre no está segura de la respuesta, cuando lepregunte sobre un síntoma principal o signo asociado, puede que la madre no sepa concerteza si lo tiene o no; entonces, formule otras preguntas a fin de ayudarla a respondermás claramente.• Determine si es una consulta inicial o de seguimiento por este problema Si esta es la primera consulta del niño por este problema, se trata de una consulta inicial. Sihace algunos días consultó por el mismo motivo o problema de salud, es una consulta deseguimiento. En la consulta inicial usted debe profundizar e indagar muy bien todos los problemas quepudieran estar relacionados con el motivo de consulta, o aquellos otros que de algunaforma pueden empeorar el estado de salud del niño, como la falta de una buena nutrición, laausencia de vacunas o un desarrollo inadecuado. El propósito de la consulta de seguimiento es diferente al de la consulta inicial. Durante laconsulta de seguimiento, el personal de salud determina si el tratamiento que indicó en laconsulta inicial ha ayudado al niño. Si no experimenta mejoría o empeora después del tiempoestablecido, según la norma para cada problema, el niño deberá ser referido al hospital o sedeberá cambiar el tratamiento.• Pregunte a la madre si existe algún antecedente de importancia Es importante conocer los antecedentes relevantes, estos pueden cambiar las decisionestomadas posteriormente al tratar al niño. Por ejemplo, no se toma la misma conducta si unniño convulsiona por primera vez, que si tiene una epilepsia ya tratada con crisis frecuentes.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 32 21/10/2010 05:54:47 a.m.
  • 33AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad1. Verificar si hay signos generales de peligroLos signos generales de peligro, son unos pocos signos que sin importar la patología que los causa,implican que el problema es grave y el niño deberá ser evaluado en un nivel de mayor complejidad yen su gran mayoría requerirá hospitalización.En TODOS los niños detecte si hay signos generales de peligro:• No puede beber ni tomar el pecho• Vomita todo• Ha tenido convulsiones• Está letárgico o inconscienteA continuación se presenta el primer recuadro de la columna“Evaluar”, que le indica ¿cómo verificarsi hay signos generales de peligro?PREGUNTAR:• ¿Puede el niño beber o tomar el pecho?• ¿Vomita todo lo que ingiere?• ¿Ha tenido el niño convulsiones?OBSERVAR:• Verificar si el niño estáletárgico o inconscienteCLASIFICARUn niño que presente un signo general de peligro tiene una ENFERMEDAD MUY GRAVE y debe serreferido URGENTEMENTE al hospital. En la mayoría de los casos los signos generales de peligro sonproducidos por patologías infecciosas que usted clasificará más adelante; en unos pocos casos esossignos pueden ser causados por otras patologías como intoxicaciones, traumatismos o enfermedadesmetabólicas. Remita urgentemente ya que puede necesitar tratamiento para salvarle la vida comoantibióticos intravenosos, oxígeno u otros tratamientos y cuidados que tal vez no están disponiblesen su unidad de salud. Complete el resto de la evaluación inmediatamente. Más adelante se describe¿cómo administrar tratamientos de urgencia y referir adecuadamente al niño?AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 33 21/10/2010 05:54:47 a.m.
  • 34 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadPara determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTEyy ¿Puede el niño beber o tomar el pecho? Si un niño está demasiado débil para tomar el pecho o beber y no consigue succionaro tragar cuando se le ofrece, tiene un signo de peligro. Cuando le pregunte a la madresi puede beber, cerciórese que comprenda la pregunta. Si ella dice que dejó de bebero mamar, pida que describa ¿qué ocurre cuando ella le ofrece algo para beber? Porejemplo, ¿puede el niño llevar líquido a la boca y tragarlo? Si usted no está seguro dela respuesta de la madre pídale que le ofrezca el pecho o un sorbo de agua y obsérvelopara ver si puede beber. El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz congestionada. Deser así límpiela. Si es capaz de tomar el pecho después de haberle limpiado la nariz, nopresenta el signo de peligro“no puede beber o tomar el pecho”.yy ¿Vomita el niño todo lo que ingiere? El niño que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo “vomita todo”. En estecaso, no podrá retener alimentos, líquidos o medicamentos de administración oral. Unniño que vomita varias veces pero que puede retener algunos líquidos no presenta estesigno general de peligro. Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. Dé tiempo para responder.Si la madre no está segura de que el niño vomita todo, ayúdela a responder claramente.Por ejemplo, pregunte ¿con qué frecuencia vomita el niño? si cada vez que ofrecealimentos o líquidos los vomita. Si no está seguro de la respuesta de la madre, pídaleque ofrezca algo de tomar al niño y fíjese si lo vomita.yy ¿Ha tenido convulsiones? La convulsión en el niño se observa como movimientos anormales del cuerpo y/oextremidades, tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las instruccionesque se pronuncien. Pregúntele a la madre si presentó convulsiones, “ataques” o“espasmos”en las últimas 72 horas. La presencia de convulsiones sean febriles o afebriles, no siempre indica una enfermedadsevera; pero tomar la decisión entre una enfermedad potencialmente peligrosa ycondiciones peligrosas deberá realizarse en un nivel superior, incluyendo valoraciónespecializada y ayudas diagnósticas. El potencial daño severo es muy alto por lo quecualquier niño con una convulsión deberá ser referido para una mejor evaluación ytratamiento. Más adelante en el anexo podrá encontrar ¿cómo evaluar y tratar a un niño conconvulsiones recurrentes (epilepsia)? mientras se remite y se consigue la valoración porespecialista.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 34 21/10/2010 05:54:47 a.m.
  • 35AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad11 OBSERVAR: Verifique si el niño está letárgico o inconsciente Un niño anormalmente somnoliento, no está despierto y alerta cuando debería estarlo.Se observa adormecido y no muestra interés por lo que ocurre a su alrededor. Puede tenerla mirada vacía o fija, sin expresión y aparentemente, no darse cuenta de lo que pasa a sualrededor. Es muy difícil despertar a un niño inconsciente. Fíjese si se despierta cuando lamadre le habla o lo sacude o cuando usted aplaude.Nota: si el niño está durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar cuente primero el número derespiraciones antes de tratar de despertarlo.Si presenta un signo general de peligro, complete el resto de la evaluación inmediatamente yrefiéralo urgentemente al hospital. Determine si necesita algún tratamiento antes de la referencia.Un niño con cualquiera de los signos generales de peligro se CLASIFICA como: ENFERMEDAD MUYGRAVE.Uno de los siguientes signos:• No puede beber o tomar el pecho• Vomita todo• Convulsiones• Letárgico o inconscienteENFERMEDADMUY GRAVE• Completar de inmediato la evaluación y elexamen físico• Administrar oxígeno• Referir URGENTEMENTE al hospital segúnlas normas de estabilización y transporte“REFIERA”En la historia clínica, trace un círculo en torno a los signos generales de peligro que encuentre yen la columna clasificar encierre en un círculo la clasificación de ENFERMEDAD MUY GRAVE siexiste un signo presente. La existencia de uno solo de los signos es suficiente para clasificar comoENFERMEDAD MUY GRAVE.Su facilitadora o facilitador le mostrará la historia clínica de AIEPI y le explicará cómo usarla.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 35 21/10/2010 05:54:47 a.m.
  • 36 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOCASO: SARASara tiene ocho meses de edad, es hija de Olga Bernal, viven en Bogotá, pesa 8 Kg, mide 68 cm, T:36,5°C, FC 132 x’, FR 48 x’. El profesional de salud preguntó: ¿Qué problema tiene Sara? La madrerespondió: “Sara ha estado con fiebre durante todo el día de hoy, no ha querido recibir el seno, nilas compotas o sopas, está muy decaída”. Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El médicopreguntó si había sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dijo que no.El médico verificó si Sara presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Sara no puedebeber. El médico le preguntó si recibió algún alimento o líquido hoy y la madre contestó que estabamuy preocupada porque no había recibido absolutamente nada ni el seno. No ha vomitado. Noha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El médico observó si Sara estaba somnolienta.Realmente no, Sara estaba con los ojos abiertos, muy decaída y poco activa, pero despierta; soloquería estar recostada en los brazos de la madre y se quejaba al moverla y cambiarla de posición.Utilice la información para llenar la historia clínica.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 36 21/10/2010 05:54:48 a.m.
  • 37AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad2. Evaluar y clasificar al niño contos o dificultad para respirarLas enfermedades respiratorias agudas del niño constituyen un problema de gran relevanciaepidemiológica; son una causa muy importante de enfermedad y consulta a los servicios de saludy son una de las primeras causas de muerte de menores de cinco años, y continuarán entre lasprincipales causantes de mortalidad a menos que hagamos grandes esfuerzos para controlarlas.• Rinofaringitis o resfriado comúnEl término rinofaringitis o resfriado común, define un estado gripal de curso habitualmente benigno,de etiología viral, que se caracteriza por compromiso catarral de las vías respiratorias superiores,auto-limitado (dos a cinco días), rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, dolor de garganta y fiebre,acompañado o no de tos.Es la enfermedad infecciosa más frecuente en la edad pediátrica, especialmente común en los tresprimerosañosdevidayenlapoblaciónqueacudeajardinesinfantiles(detresa10episodiosporaño).A pesar de ser un proceso benigno, de curso auto-limitado, con baja incidencia de complicacionesy sin tratamiento etiológico disponible, genera un consumo elevado de recursos en salud, tanto enconsultas como en métodos diagnósticos y tratamientos farmacológicos, generalmente de escasautilidad y en ocasiones con importantes efectos adversos.AGENTE ETIOLÓGICO: se han descrito más de 200 tipos diferentes de virus que pueden causar elresfriado común. Los virus respiratorios que más frecuentemente lo causan pertenecen a los gruposmyxovirus, paramyxovirus, adenovirus, picornavirus, y coronavirus.El Rhinovirus es el causante de cerca del 35% de los resfriados. Se han identificado más de 110 tiposdiferentes de este virus que ocasionan una enfermedad benigna y es excepcional que produzcauna enfermedad severa. Pero por otro lado los adenovirus, coxsackievirus, echovirus, orthomyxovirus(incluyendo virus de la influenza A y B, que causan influenza), paramyxovirus (incluyendo variosvirus parainfluenza), virus sincitial respiratorio, y enterovirus, que causan una enfermedad leve enadultos, tienen la potencialidad de ocasionar una infección severa del tracto respiratorio inferior enlactantes.• NeumoníaLa neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar generalmente de origeninfeccioso, que a veces puede comprometer la pleura. Es causada principalmente por infeccionesvirales o bacterianas (cerca del 80% de los casos en la infancia), por irritación química secundaria aaspiración o por migración de larvas.La neumonía adquirida en la comunidad es común y es una infección potencialmente fatal,compromete niños de todo el mundo. La mayoría de los niños con neumonía presenta un cuadroclínico caracterizado por tos, fiebre, taquipnea, tiraje y compromiso variable del estado general.La fiebre no es un criterio eficiente para diagnosticar neumonía; muchas otras enfermedadespediátricas se acompañan de fiebre. Por otro lado, algunos pacientes con neumonía no presentanfiebre, especialmente los severamente enfermos y los desnutridos.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 37 21/10/2010 05:54:48 a.m.
  • 38 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEl método tradicional para el diagnóstico clínico de la neumonía se basa en el reconocimiento designos clínicos a la auscultación especialmente crépitos localizados, en un niño con tos; puedehaber ruidos respiratorios disminuidos, matidez o submatidez en los procesos lobares, además delos signos de consolidación clásicos como frémito vocal aumentado y soplo tubárico. Sin embargo,estudios de las últimas décadas que comparan los signos a la auscultación con los resultados deradiografías, llevan a concluir que la taquipnea constituye el mejor signo diagnóstico de neumonía,ya que muchas veces las alteraciones auscultatorias no están presentes, especialmente en loslactantes.Son múltiples los agentes etiológicos y difíciles de aislar. Factores como edad, momento epidémico,vacunas previas, radiología y severidad del cuadro clínico, pueden orientar en relación con laetiología.Etiología según la edadEDAD BACTERIAS VIRUSUno – tres mesesStreptococcus Pneumoniae ++Chlamydia trachomatis ++H. Influenzae tipo B, tipo no B y SP. +Bordetella pertussis +VSR ++ADV y PI +CMV +Metapneumovirus +Cuatro meses – cincoañosStreptococcus pneumoniae +++H. influenzae tipo B, tipo no B y SP + (<2 a)Mycoplasma pneumoniae +Staphylococcus aureus +VSR ++++ (<2 a)PI +++Influenza y ADV ++Metapneumovirus +Cinco – 10 añosStreptococcus pneumoniae ++++Mycoplasma pneumoniae ++Chlamydia pneumoniae +Staphylococcus aureus +Estreptococo grupo A +Influenza ++PI +ADV +Mayor 10 añosMycoplasma pneumoniae ++++Streptococcus pneumoniae ++++Chlamydia pneumoniae +Staphylococcus aureus +Influenza ++PI +La transmisión depende del agente causal; las producidas por virus son altamente contagiosaspor contacto y por transmisión aérea. Las bacterias que causan la neumonía atípica también sonmuy contagiosas. La neumonía bacteriana clásica ocurre por micro-aspiración de la vía aérea, sucontagio depende más de factores del huésped que de la cuantía del inoculo. La neumonía tieneimplicaciones muy importantes en nuestras estadísticas, porque es la primera causa de muerte enniños menores de cinco años por fuera del periodo neonatal.• Laringotraqueitis o crupEl crup es la causa más frecuente de obstrucción aguda de la vía aérea superior en la infancia. Secaracteriza por la presencia de tos perruna o metálica en grado variable, disfonía, estridor y dificultadrespiratoria. La incidencia estimada es de 3-6% en niños menores de seis años. El trastorno de basees un edema subglótico que provoca disfonía y compromiso de la vía aérea superior causando tosperruna, estridor y dificultad respiratoria.La laringotraqueitis es causada por virus como el parainfluenzae tipo I (75%), 2 y 3,VSR, virus influenzaA y B y adenovirus. Poco frecuente es la etiología bacteriana pero el Mycoplasma pneumoniae esresponsable del 3%. La sintomatología es más severa en el crup causado por el virus influenza. Elcrup espasmódico se presenta con la misma sintomatología, se desconoce su etiología. Se relacionacon hiperreactividad bronquial e infección viral; tiene carácter recidivante e incidencia familiar.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 38 21/10/2010 05:54:48 a.m.
  • 39AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEl crup se presenta principalmente en niños de tres meses a tres años con un pico en el segundo añoy en época de lluvias y frío, predomina en varones 2:1. La infección se trasmite por contacto persona apersona o por secreciones infectadas; la infección comienza en nasofaringe y se disemina a epitelio delaringe y tráquea donde puede detenerse o continuar su descenso por el árbol respiratorio. Ocasionainflamación difusa, eritema y edema de las paredes de la tráquea y afecta la motilidad de las cuerdasvocales. El estrechamiento de la laringe origina la dificultad respiratoria y el estridor. La inflamacióny paresia de las cuerdas vocales provoca la disfonía. El edema de la mucosa y submucosa de la regiónsubglótica de la vía aérea asociado a aumento en cantidad y viscosidad de las secreciones, provocala disminución de la luz traqueal, lo que lleva a insuficiencia respiratoria e hipoxemia. Cuando lainflamación se extiende a los bronquios se denomina laringotraqueobronquitis aguda y si afectaalvéolos laringotraqueobronconeumonitis aguda.• BronquiolitisLa bronquiolitis es un problema de primera magnitud en todo el mundo, tanto por su elevadaincidencia estacional, como por el importante consumo de recursos que genera. Constituye laprimera causa de ingreso hospitalario por problemas respiratorios en los niños menores de un añode edad y con una incidencia en aumento en la última década en todos los países del mundo. Cadaaño alrededor del 10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los dos - seismeses de edad. El 2-5% de los casos en niños menores de 12 meses requiere hospitalización yentre el 50-70%, según las series, de los niños con bronquiolitis, tendrán episodios de sibilanciasrecurrentes en los meses o años posteriores. La morbimortalidad aumenta en niños con antecedentede prematuridad, muy pequeños o con factores de riesgo.La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, secreción nasal y tossibilante. A la auscultación se encuentran estertores crepitantes inspiratorios finos y/o sibilanciasespiratorias. El Virus sincitial respiratorio (VSR) es responsable de cerca del 80% de los casos. Otrosagentes causantes incluyen Metapneumovirus humano, Rinovirus, Adenovirus (comúnmente seguidode secuelas serias como bronquiolitis obliterante), Virus de influenza y parainfluenza y enterovirus. Eldiagnóstico del VSR es importante para prevenir infección cruzada en el hospital y para informaciónepidemiológica, pero el conocimiento del virus causal no modifica el manejo agudo.La evidencia ha demostrado que el diagnóstico de bronquiolitis se basa en los datos obtenidos de lahistoria clínica y el examen físico, es un diagnóstico eminentemente clínico. El término bronquiolitishace referencia al primer episodio bronco-obstructivo, en niños menores de dos años, de unaenfermedad caracterizada por signos de infección de las vías respiratorias superiores (resfriado) dos- tres días previos seguidos por la aparición de sibilancias, respiración sibilante o crepitantes finosinspiratorios de tono sibilante. Se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de las célulasepiteliales de las vías aéreas inferiores, aumento de la producción de moco y bronco-espasmo. Lassibilancias pueden estar presentes, pero no son prerrequisito para el diagnóstico. Puede existir fiebreasociada, no todos los lactantes la presentan, sin embargo, es raro encontrar temperaturas porencima de 39°C y quizá en estos lactantes es importante pensar en otra causa. Los casos severos sepresentan con cianosis. La y los lactantes pequeños, particularmente los que tienen antecedente deprematuridad, presentan un episodio de apnea como primera manifestación de la bronquiolitis. Raravez se observa un lactante tóxico (somnoliento, letárgico, irritable, pálido, moteado y taquicárdico),si hay esta presentación debe buscarse otro diagnóstico.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 39 21/10/2010 05:54:48 a.m.
  • 40 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad• AsmaEl asma es la enfermedad crónica más común en la infancia y la adolescencia. La importancia delasma radica en su elevada frecuencia, en el carácter de enfermedad crónica que afecta la calidad devida, el ausentismo escolar y laboral y en los elevados costos sanitarios que genera. Un porcentajeelevado del costo que origina el asma es debido a su mal control.Existen diferentes definiciones de asma. AIEPI adopta la definición de GINA, que define elasma como “inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacadodeterminadas células y mediadores celulares. La inflamación crónica causa un aumento asociadoen la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asociangeneralmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible deforma espontánea o con tratamiento”.El asma puede ser diagnosticada a partir de síntomas y signos característicos como falta de aire,sibilancias, tos y presión torácica; generalmente episódicos, con empeoramiento nocturno o demadrugada y que pueden ser producidos por desencadenantes como las infecciones virales, elejercicio, animales, tabaco y ambiente húmedo entre otros. Sin embargo, ninguno de estos signosy síntomas son específicos del asma, por lo que debe analizarse en la anamnesis los factoresrelacionados con el desarrollo de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.El diagnóstico del asma en niños es más difícil que en adultos, porque las sibilancias episódicas y latos son síntomas muy comunes, especialmente en niños menores tres años, y bajo el diagnósticode asma se engloban enfermedades con clínica similar pero con etiopatogenia y tratamientosdiferentes. La historia familiar de atopia es el factor de riesgo más importante en niños. Existe unaasociación firme entre los antecedentes de asma y atopía familiar y desarrollo de asma en la infanciasobre todo cuando ambos padres son los afectados. La presencia de dermatitis atópica en el niñomayor de tres años aumenta el riesgo de desarrollar asma a los siete a diez años de edad.2.1 ¿Cómo evaluar a un niño con toso dificultad para respirar?Un niño con tos o dificultad para respirar se evalúa en relación con:• El tiempo que lleva con tos o dificultad para respirar• Respiración rápida• Tiraje subcostal• Estridor• Sibilancias• Apneas• Saturación de oxígenoEste es el recuadro de la columna “evaluar” en la que se presentan los pasos para evaluar a un niñopor tos o dificultad para respirar:Pregunte en TODOS los niños sobre la tos o la dificultad para respirar.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 40 21/10/2010 05:54:48 a.m.
  • 41AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadPREGUNTAR:• ¿Cuánto tiempo hace?• Si hay sibilancias:- ¿Es el primer episodio?- ¿Es recurrente?- ¿Tiene cuadro gripal previo?- ¿Ha presentado apneas?- ¿Fue prematuro?OBSERVAR Y ESCUCHAR:• Contar las respiraciones en unminuto• Observar si hay tiraje subcostal• Observar y determinar si presentasaturación de O2<92% (<90% enaltura >2.500 msnm)• Observar y auscultar si hayestridor• Observar y auscultar si haysibilanciasEl niñotieneque estartranquiloCLASIFICARPREGUNTAR:yy ¿Tiene el niño tos o dificultad para respirar? La dificultad para respirar es cualquier patrón anormal de respiración. Las madres la describende distintas maneras, tal vez digan que la respiración es “rápida” o “ruidosa” o “entrecortada” o“cansada”. Si la madre contesta que NO, observe para ver si usted cree que el niño tiene tos o dificultadpara respirar. Si no tiene tos ni dificultad para respirar, pase a la siguiente pregunta sobreel próximo síntoma principal: diarrea. No siga evaluando al niño para ver si hay signosrelacionados con la tos o dificultad para respirar.Si la madre contesta que el niño tiene tos o dificultad para respirar, hágale la pregunta siguiente:yy ¿Cuánto tiempo hace? El niño que ha tenido tos o dificultad para respirar por más de 21 días tiene tos crónica.Puede tratarse de un signo de Tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema, debe investigarcuidadosamente y asegurar el abordaje adecuado. CONTAR las respiraciones en un minutoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 41 21/10/2010 05:54:48 a.m.
  • 42 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad La frecuencia respiratoria es el número de veces que respira el niño en un minuto. El niñodebe estar tranquilo para observar y escuchar la respiración. Si el niño está asustado, llorosoo enojado, no se podrá obtener un recuento preciso de las respiraciones. La frecuenciarespiratoria normal es más alta en niños menores de dos meses y de dos a 11 meses de edadque en niños de 12 meses a cinco años de edad. El cuadro siguiente muestra los límites defrecuencia respiratoria que definen cuando es rápida:SI EL NIÑO TIENE EL NIÑO TIENE RESPIRACIÓN RÁPIDA SI USTED CUENTAMenos de dos mesesdos a 11 meses12 meses acinco años:60 respiraciones o más por minuto 50 respiraciones o más por minuto40 respiraciones o más por minutoLa frecuencia respiratoria está influenciada por la temperatura y otras condiciones, pero lo másimportante para obtener un recuento confiable es que el niño esté tranquilo.11 OBSERVAR si hay tiraje subcostal Existen múltiples definiciones de “retracciones” o tiraje, incluyendo retracción supra-esternal,retracciones intercostales, retracción xifoidea y retracción subcostal. La retracción supra-esternal y xifoidea se presenta en los niños muy severamente enfermos con obstrucción dela vía aérea superior (laringotraqueitis) o compromiso respiratorio severo. Por el contrario, laretracción intercostal es muy sutil y ocurre en muchos niños, aún en aquellos con obstrucciónnasal e infecciones leves del aparato respiratorio superior. La retracción o el tiraje subcostalindican uso de músculos abdominales y el diafragma en un niño con dificultad respiratoria, espor esto que es el más confiable para identificar la necesidad de manejo hospitalario. El tiraje subcostal se identifica en los niños que requieren hospitalización con un rango desensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y estarpresente todo el tiempo. El tiraje subcostal se observa cuando el niño INSPIRA. El niño tienetiraje subcostal si la parte inferior de la pared torácica se contrae durante la inspiración porquerealiza un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar.EspiraInspiraAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 42 21/10/2010 05:54:49 a.m.
  • 43AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad11 OBSERVAR Y DETERMINAR SI presenta saturación de O2< 92% (cuando es posiblemedirla) La oximetría de pulso se ha convertido en el quinto signo vital en pediatría. Su importanciaradica en que da en forma rápida y confiable el estado de oxigenación del paciente. Tienealgunas limitantes y es que requiere de un ritmo de perfusión para un buen funcionamiento,no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente están frías, no es confiableante la presencia de carboxi o metahemoglobina y no aporta datos si el niño presenta choqueo hipoperfusión. Si disponemos de oxímetro de pulso deberíamos determinar el valor dela saturación de oxígeno para decidir si se encuentra normal o baja, es decir, inferior a 92%.Cuando el niño se encuentra en zonas con altura superior a los 2.500 msnm, se considera laoximetría baja, cuando se encuentra inferior a 90%.22 OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay estridor El estridor es un ruido áspero que produce el niño al INSPIRAR. El estridor se produce por laobstrucción de la vía aérea superior por inflamación de la laringe, la tráquea o la epiglotiso por la presencia de un cuerpo extraño. La inflamación interfiere con el ingreso de aire alos pulmones y puede ser potencialmente mortal, cuando la inflamación es tan severa queobstruye la vía aérea superior del niño. Un niño que presenta estridor cuando está en reposotiene una obstrucción grave. Los niños con estridor en reposo pueden tener o no respiración rápida o tiraje subcostal. Lacausa más común de estridor en los países en desarrollo es la laringotraqueitis o crup viral,y en lactantes menores estridor laríngeo congénito. La epiglotitis es muy rara en países endesarrollo. Un problema frecuente en este grupo de edad, que siempre debe existir comodiagnóstico diferencial en un niño con estridor son los cuerpos extraños en la vía aérea queponen en peligro la vida de los niños. A fin de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fíjese cuando el niño INSPIRA. Luegoescuche si hay estridor. Si la obstrucción de la vía aérea superior no es muy grave, sólopresentará estridor cuando llora o tose. Si la obstrucción de la vía aérea superior es severa, elestridor se escucha en reposo y a distancia, sin necesidad de auscultar al niño.22 OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay sibilancias La sibilancia es un suave ruido musical que se escucha cuando el niño está ESPIRANDO.Escuche o ausculte el tórax en busca de sibilancias y observe si la espiración es dificultosa. Lasibilancia es causada por un estrechamiento y obstrucción al paso del aire en los pulmones.Exhalar le toma más tiempo del normal y requiere esfuerzo. En los lactantes y niños por debajo de los dos años, el primer episodio de sibilancias puedeocurrir durante el periodo de lluvias y la bronquiolitis es usualmente la causa. En niños mayoresy niños con episodios recurrentes de sibilancias, el asma es la causa más importante. Otrascausas de sibilancias son menos comunes pero quizá aún causen morbilidad significativa.Por ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumonía viral o el Micoplasma puedenasociarse a sibilancias.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 43 21/10/2010 05:54:49 a.m.
  • 44 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEn el niño con sibilancias, PREGUNTAR:yy ¿Es el primer episodio? ¿Es recurrente? Las posibles causas y el plan de manejo son diferentes dependiendo de lo recurrente delcuadro clínico, con mayor seguridad un niño con episodios recurrentes de sibilancias podrátener asma, cuyo manejo en la agudización es diferente al manejo que se realiza si es elprimer episodio sibilante y especialmente si se considera que el diagnóstico probable es unabronquiolitis.yy ¿Tiene cuadro gripal previo? La presencia de un cuadro gripal precediendo el episodio sibilante ayuda a sospecharbronquiolitis como posibilidad diagnóstica, si el niño no tiene episodios sibilantes recurrentesy es menor de dos años de edad. Investigue si ha presentado cuadro gripal en los tres díasprevios al inicio de las sibilancias.yy ¿Ha presentado apneas? Apnea se denomina a cualquier pausa respiratoria mayor de 20 segundos o una pausa máscorta asociada a cianosis, palidez, hipotonía o bradicardia.yy ¿Fue prematuro el niño? La prematuridad es un factor de riesgo para padecer un proceso respiratorio más severo. Poresta razón, si el niño es menor de seis meses de edad, tiene antecedente de prematuridad yactualmente tiene bronquiolitis, tiene riesgo de ser más grave.2.2 Clasificar la tos o la dificultad para respirarPara clasificar al niño con tos o dificultad para respirar se utilizan los colores del semáforo paradeterminar la severidad del cuadro clínico. Según la combinación de signos y síntomas del niño seclasificará en la fila de mayor gravedad.Siempre que se utilizan los cuadros de clasificación, usted debe comenzar a buscar de arriba haciaabajo, es decir, se comienza a evaluar al niño descartando primero las clasificaciones de mayorseveridad, que generalmente son rojas. Cuando usted encuentre una clasificación en la cual encuadreal niño mire esa fila hacia la derecha, donde encontrará la clasificación y el plan de tratamiento aseguir. Su facilitadora o facilitador explicará más detenidamente cómo clasificar adecuadamente alos niños, utilizando los cuadros de clasificación de AIEPI.Para realizar una clasificación adecuada del niño con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, lo primeroque se hace es evaluar si hay ruidos anormales al respirar, es decir, sibilancias o estridor, si presentaalgún ruido anormal se realiza la clasificación de la severidad de la obstrucción de la vía aérea y sedefine la conducta a seguir. Si no presenta ni estridor ni sibilancias, se clasifica la TOS O DIFICULTADPARA RESPIRAR, para evaluar la posibilidad de una neumonía y la gravedad de ésta.Hay cinco posibles maneras para clasificar la obstrucción de la vía aérea, es decir, para clasificar alniño con sibilancias o estridor. Si no presenta ni sibilancias ni estridor, pase por alto este cuadro yclasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR como se encuentra más adelante.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 44 21/10/2010 05:54:49 a.m.
  • 45AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad• BRONQUIOLITIS GRAVE• BRONQUIOLITIS• SIBILANCIA• SIBILANCIA RECURRENTE• CRUPPrimer episodio de sibilancias en unniño menor de dos años, con cuadrogripal dos a tres días antes y uno de lossiguientes:• Tiraje subcostal• Respiración rápida• Saturación de oxígeno <92% (o<90% si vive en una altura superiora 2.500 msnm)• Edad menor de tres meses• Edad menor de seis meses yantecedente de prematuridad• ApneasBRONQUIOLITISGRAVE• Administrar oxígeno• Si tolera la vía oral aumentar ingesta delíquidos y leche materna• Referir URGENTEMENTE al hospital segúnlas normas de estabilización y transporte“REFIERA”Primer episodio de sibilancias en unniño menor de dos años con cuadrogripal dos a tres días antes y• No tiene tiraje subcostal• No tiene respiración rápida• Saturación de O2≥ 92% (o ≥90% sivive en una altura superior a 2.500msnm)• Mayor de tres meses de edad• Sin antecedente de prematuridad• Sin apneasBRONQUIOLITIS• Aseo nasal con suero fisiológico cada tres acuatro horas• Aumentar ingesta de líquidos y lechematerna• Enseñar a la madre a cuidar al niño en casa• Enseñar a la madre signos de alarma pararegresar de inmediato• Consulta de seguimiento dos días después• Sibilancias primer episodio y nocumple criterios para clasificarsecomo bronquiolitisSIBILANCIA• Tratar con un broncodilatador de acciónrápida• Volver a clasificar una hora después determinado el ciclo según el cuadro declasificación para el niño con SIBILANCIAPRIMER EPISODIO• Sibilancias Y• Antecedente de episodio previo desibilanciasSIBILANCIARECURRENTE• Clasificar la severidad de la crisis desibilancia recurrente o la crisis de Asmae iniciar el tratamiento según estaclasificación• Estridor agudo CRUP• Clasificar la severidad del CRUP y tratar deacuerdo a la severidad de la obstrucción.En el niño con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR que no presenta estridor o sibilancias y no cumplecon los criterios para clasificarse en el cuadro anterior, clasifique laTOS O DIFICULTAD PARA RESPIRARsegún el cuadro siguiente. Hay tres posibles maneras para clasificar a un niño con tos o dificultadpara respirar:• NEUMONÍA GRAVE• NEUMONÍA• TOS O RESFRIADOAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 45 21/10/2010 05:54:49 a.m.
  • 46 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadUno de los siguientes signos:• Cualquier signo general depeligro• Tiraje subcostal• Saturación de O2< 92% (o<90% si vive en una alturasuperior a 2.500 msnm)NEUMONÍAGRAVE• Administrar oxígeno• Administrar la primera dosis de un antibióticoapropiado• Tratar la fiebre• Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo lasnormas de estabilización y transporte‘REFIERA”• Respiración rápida NEUMONÍA• Dar un antibiótico apropiado• Tratar la fiebre• Aliviar la tos con bebidas endulzadas• Enseñar a la madre a cuidar al niño en casa• Enseñar a la madre signos de alarma para volver deinmediato.• Hacer consulta de seguimiento dos días después• Enseñar medidas preventivas específicas• Tos y ninguno de los signosanterioresTOS ORESFRIADO• Tratar la fiebre• Aliviar los síntomas como la obstrucción nasal y latos con aseo nasal y bebidas endulzadas• Enseñar a la madre a cuidar al niño en casa• Enseñar a la madre los signos de alarma pararegresar de inmediato• Si no mejora, consulta de seguimiento cinco díasdespués• Si hace más de 21 días que el niño tiene tos, evalúelosegún el cuadro de clasificación de TuberculosisA continuación se describen cada una de las clasificaciones anteriores:BRONQUIOLITIS GRAVE Un niño menor de dos años de edad, que presenta un primer episodio de sibilancias que sigue aun cuadro gripal en los dos a tres días previos y que presenta además tiraje subcostal, respiraciónrápida, saturación de oxígeno menor a 92% (o 90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm), hapresentado una apnea o tiene una edad menor de tres meses o tiene antecedente de prematuridadcon edad menor de seis meses, se clasifica como BRONQUIOLITIS GRAVE.El niño con BRONQUIOLITIS GRAVE tiene un riesgo alto de complicaciones y requiere manejohospitalario, por lo tanto coloque oxígeno y refiera URGENTEMENTE a un hospital de mayorcomplejidad. Muchos son los tratamientos que se han utilizado en el manejo de la bronquiolitis;actualmente todos los protocolos de medicina basados en evidencia demuestran que el tratamientoes muy diferente al del niño asmático y que no se debe manejar como una crisis broncoobstructiva.De ahí la importancia de la referencia urgente.BRONQUIOLITISUn niño menor de dos años de edad, que presenta un primer episodio de sibilancias posterior a uncuadro catarral dos a tres días previos y que no presenta ni tirajes, ni taquipnea, ni saturación bajade oxigeno, ni apnea y su edad es mayor de tres meses y no tiene antecedente de prematuridad, seclasifica como BRONQUIOLITIS.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 46 21/10/2010 05:54:49 a.m.
  • 47AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadComo se explicó anteriormente el niño con BRONQUIOLITIS requiere un tratamiento diferente alniño con sibilancias de otra causa. Este niño requiere limpieza de nariz, aumentar ingesta de líquidosy lactancia materna y enseñar a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato. Si noempeora, requiere una consulta de seguimiento dos días después. Explique a la madre el curso de laenfermedad, la no necesidad de medicamentos y cómo cuidar al niño en el hogar.SIBILANCIAUn niño con un primer episodio de sibilancia, que no cumple los criterios para clasificarse comobronquiolitis, se clasifica como SIBILANCIA. Un primer episodio de sibilancias puede tener múltiplesetiologías, pasando por componente alérgico, reactivo, infeccioso, etcétera.Trate el primer episodio de sibilancias con un broncodilatador por una hora como se explica másadelante en el módulo tratar y vuelva a clasificar al paciente para evaluar cómo está su patrónrespiratorio y si puede manejarse ambulatoriamente o requiere referencia a un hospital paracontinuar el tratamiento. Si el paciente presenta signos de dificultad respiratoria o fatiga y usteddispone de oxígeno adminístrelo durante el tratamiento. Recuerde que la presencia de sibilancias,disminuye en forma importante la posibilidad de etiología bacteriana, salvo que se trate de uncuadro de tipo broncoobstructivo asociado a un proceso de infección bacteriana.SIBILANCIA RECURRENTEUn niño con sibilancias y antecedente de al menos otro episodio de sibilancia, se clasifica comoSIBILANCIA RECURRENTE, este niño posiblemente sea asmático o lactante sibilante recurrente.Clasifique al niño con sibilancias recurrentes según el cuadro de clasificación de la severidad de lacrisis de bronco-espasmo o de asma que aparece en el módulo TRATAR e inicie el tratamiento segúnla severidad de la crisis y la respuesta clínica.CRUPEl niño que presenta estridor agudo se clasifica como CRUP, está es una enfermedad cíclica viral,cambiante en el trascurso de tiempo, que puede presentarse con signos y síntomas de obstrucciónde la vía aérea alta importantes y pueden mejorar notablemente con el tratamiento instaurado en elservicio de salud. Usualmente es un proceso viral autolimitado. Tenga presente siempre el cuerpoextraño como diagnóstico diferencial. Recuerde que se excluyen todos los pacientes con estridorcrónico, los cuales deben ser estudiados de forma diferente ya que debe descartarse una patología anivel de la vía aérea alta como malacia, quistes, estrecheces, etcétera.Utilice el cuadro de clasificación de la severidad del CRUP y trate según se explica más adelante en elmódulo TRATAR.NEUMONÍA GRAVEUn niño con tos o dificultad para respirar y con alguno de los siguientes: cualquier signo general depeligro o tiraje subcostal o saturación de oxígeno < 92% (cuando hay disponibilidad para medirla) o90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm se clasifica como NEUMONÍA GRAVE.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 47 21/10/2010 05:54:49 a.m.
  • 48 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadUn niño con tiraje subcostal o saturación baja de oxígeno tiene un riesgo mayor de morir que uno quetenga solo respiración rápida. El esfuerzo que el niño tiene que hacer para expandir los pulmonesrígidos es demasiado grande y cuando aparece además saturación baja de oxígeno, quiere decir quelos mecanismos compensatorios para mantener la adecuada oxigenación ya fallaron.Un porcentaje importante de los casos de neumonía es causado por bacterias y requieren tratamientocon antibióticos. Los virus también causan neumonía; pero dado que no se puede saber con certezasi el niño tiene una neumonía bacteriana o vírica, cuando haya signos de neumonía presente, debeadministrarse un antibiótico apropiado.Un niño clasificado como NEUMONÍA GRAVE está muy enfermo, necesita ser referidoURGENTEMENTE a un hospital para recibir tratamiento como administración de oxígeno, antibióticos,líquidos, etcétera. Antes de que el niño deje el servicio de salud, administre la primera dosis de unantibiótico apropiado, lo cual ayudará a evitar que la neumonía empeore, mientras tiene acceso aun servicio de mayor complejidad. Inicie oxígeno y manténgalo durante el traslado. Recuerde quela hipoxemia es responsable de la mayoría de las muertes de los niños con neumonía. Si el niñoademás tiene fiebre debe tratarla antes de referir como se explica más adelante.NEUMONÍAUn niño con tos o dificultad para respirar que tiene respiración rápida y ningún signo general depeligro, ni tiraje subcostal, ni saturación baja de oxígeno, se clasifica como NEUMONÍA.Trate al niño con NEUMONÍA con un antibiótico apropiado, enseñe a la madre cómo cuidar al niñoen casa, cómo dar el antibiótico y los signos de alarma para regresar de inmediato. Indíquele cuándovolver a consulta de seguimiento y trate la fiebre si la tiene. Enseñe medidas preventivas.TOS O RESFRIADOUn niño con tos o dificultad para respirar que no presente signos generales de peligro, tiraje subcostal,saturación de oxígeno baja o respiración rápida y que no presenta ningún signo de obstrucción de lavía aérea (sibilancias o estridor) se clasifica como TOS O RESFRIADO.El niño con la clasificación TOS O RESFRIADO no necesita antibióticos para su tratamiento; elantibiótico no aliviará los síntomas ni servirá para prevenir que el cuadro clínico empeore y aparezcauna neumonía. Pero la madre lleva a su hijo al servicio de salud porque está preocupada por laenfermedad del niño. Recomiéndele cuidados en el hogar; enséñele a suavizar la garganta y aliviarla tos con bebidas endulzadas y aseo de la nariz. Enseñe los signos de alarma para regresar deinmediato al servicio de salud y medidas preventivas específicas.Un niño resfriado usualmente mejora en una a dos semanas. Pero un niño que persiste con tos pormás de 21 días puede tener Tuberculosis, asma, tos ferina, sinusitis u otro problema. Evalúe al niñocon más de 21 días de tos según el cuadro de evaluación y clasificación con posible Tuberculosis,que se encuentra en el anexo.Trate además la fiebre y el malestar del niño con TOS O RESFRIADO, explique a la madre queaumente la ingesta de líquidos, que continúe alimentándolo y que vuelva a consulta de seguimientosi no hay mejoría en cinco días.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 48 21/10/2010 05:54:49 a.m.
  • 49AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOEn este ejercicio usted practicará cómo registrar los signosrelacionados con la tos o la dificultad para respirar yclasificará la enfermedad. Lea los casos siguientes, escribalos signos en la historia clínica y clasifique la enfermedad.Para hacer este ejercicio, observe el recuadro de tos odificultad para respirar de su cuadro de procedimientos.CASO: MARTÍNMartín es un niño de dos meses y tres semanas, hijo de Ángela Gómez, vive en Bogotá, consulta porprimera vez por este problema, pesa 4 kg, mide 55 cm, T: 36.5°C. El médico preguntó a la madre:¿Qué le pasa a Martín?, la madre respondió que hace tres días estaba con mocos y desde anochecomenzó a toser y le hierve el pecho. ¿Ha sufrido de alguna enfermedad? Sí, Martín es prematuro yestuvo en incubadora por dos semanas. El médico preguntó: ¿Cuánto pesó al nacer? 2 kg respondióla madre. ¿Requirió respirador? No, sólo oxígeno en la incubadora.El médico verificó si Martín tenía signos generales de peligro, encontró que estaba comiendoúnicamente seno en forma adecuada, ha vomitado con la tos en dos oportunidades un poco deflema, no ha tenido convulsiones y está despierto y activo.El médico le pidió a la madre que destapara el pecho de Martín y contó 38 respiraciones porminuto, no tenía tiraje subcostal y a la auscultación había una respiración silbante con crepitantesinspiratorios y sibilancias espiratorias. El médico preguntó si le había sonado así el pecho antes, lamadre dijo que nunca se había enfermado desde que salió del hospital. No se ha puesto morado niha dejado de respirar. En el servicio no hay disponibilidad de oxímetro de pulso.Utilice la historia clínica para llenar la información de Martín y clasificarlo.CASO: CATALINACatalina es una niña de cuatro años de edad, vive en Medellín y la madre la trae al servicio de saludporque ayer comenzó con tos y fiebre, ha perdido apetito y la encuentra muy decaída, pero recibelíquidos. Esta es la consulta inicial. Tiene un peso de 16 kg y talla 100 cm, T: 38.2°C. No ha sufrido deninguna enfermedad anteriormente, nunca la han hospitalizado y tiene completas sus vacunas.Al examinarla el médico no encuentra signos generales de peligro, Catalina no está somnolienta, noha tenido convulsiones, recibe líquidos y no vomita. El médico encuentra FR: 56 x’, no tiene tiraje,y a la auscultación no hay sibilancias ni estridor. Encuentra algunos estertores finos inspiratoriosen base derecha únicamente. En el servicio es posible tomar saturación y Catalina tiene FC 132 x’ ySaturación: 94% al aire ambiente.Utilice la información suministrada y llene la historia clínica de Catalina.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 49 21/10/2010 05:54:50 a.m.
  • 50 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad3. Evaluar y clasificar al niño con diarreaSe estima que más de un millón y medio de niños menores de cinco años mueren por diarrea cadaaño. Ocho de cada diez de estas muertes ocurren en los primeros dos años de vida. En promedio,los niños menores de tres años en los países en desarrollo presentan tres episodios de diarrea cadaaño.La mayoría de las muertes que ocurren por diarrea son producidas por deshidratación. Ladeshidratación producida por diarrea de cualquier etiología, se puede tratar en forma segura yefectiva en más de 90% de los casos, mediante la rehidratación oral, utilizando una solución desales. La glucosa y una mezcla de varias sales conocidas como sales de rehidratación oral (SRO), sedisuelven en agua para formar la solución de suero oral. Esta solución se absorbe en el intestinodelgado aún en casos de diarrea abundante, reemplazando así el agua y los electrolitos que sepierden por las heces. Para prevenir la deshidratación en el hogar se puede utilizar la solución deSRO u otros líquidos adecuados.La diarrea con sangre (disentería) y la diarrea persistente con desnutrición son también causasimportantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a la desnutrición, y lasenfermedades diarreicas producen mayor mortalidad en los niños desnutridos. Si se continúa laalimentación durante la enfermedad, pueden disminuirse los efectos adversos de la diarrea en elestado nutricional de los niños.Después de 20 años de investigación, se ha desarrollado una solución de SRO mejorada. Estasolución, llamada de baja osmolaridad, reduce en 33% la necesidad de líquidos intravenosossuplementarios después de la rehidratación inicial, comparada con la solución de SRO utilizadadurante los últimos 30 años. La nueva solución de SRO también reduce la incidencia de vómito en30% y del volumen fecal en 20%. Esta nueva solución de SRO de baja osmolaridad, es ahora la nuevafórmula recomendada oficialmente por la OMS y UNICEF. La mezcla de sales para disolver en un litrode agua es:Gramos• Cloruro de sodio• Glucosa anhidra• Cloruro de potasio• Citrato de sodio dihidratado2,613,51,52,9La composición de la solución es la siguiente:mmol/litro• Sodio• Cloro• Glucosa anhidra• Potasio• Citrato• Osmolaridad total7565752010245 mOsm/lEl otro avance importante en el tratamiento de la enfermedad diarreica ha sido la demostración deque la administración de un suplemento de zinc durante los episodios de diarrea aguda disminuyesu duración y gravedad, y además previene nuevos episodios de diarrea durante los dos a tres mesessiguientes.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 50 21/10/2010 05:54:50 a.m.
  • 51AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadLa deficiencia de zinc es frecuente entre los niños de los países en vías de desarrollo. Se hademostrado que el zinc juega un papel crítico en las metaloenzimas, poli-ribosomas, membranacelular y función celular, de tal manera que resulta clave para el crecimiento celular y la funcióndel sistema inmune. Los alimentos más ricos en zinc son los de origen animal: la carne, el pescado,los mariscos, el huevo, el queso. Entre los vegetales las semillas tienen un contenido relativamentealto, sin embargo, los fitatos presentes en muchos vegetales inhiben su absorción y lo hacen menosbiodisponible. Aunque las frutas y las legumbres son indispensables, no son buena fuente de zinc.Con base en estos estudios la recomendación actual es dar zinc, 10-20 mg de zinc elemental por día,por 10 a 14 días a todos los niños con diarrea.Las bases del tratamiento integral de los niños con diarrea incluyen:• La evaluación correcta del paciente• La terapia de rehidratación oral• La hidratación intravenosa en los casos de deshidratación grave• Continuar la alimentación durante la enfermedad• El empleo de antibióticos solo cuando están indicados (disentería, cólera o infecciones extra-intestinales graves)• La administración de suplementos de zinc a todos los niños con diarrea• Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar• Recomendaciones sobre las prácticas de alimentación y de higiene para la prevención de ladiarreaDefinición de diarrea:Se define epidemiológicamente a la diarrea como la eliminación de tres o más deposicionesinusualmente líquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo más importante es la consistenciade las heces, más que el número de deposiciones. Las evacuaciones frecuentes de heces formadasno constituyen diarrea. Los bebés alimentados exclusivamente con leche materna tienen con másfrecuencia deposiciones líquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea. Las madres generalmentesaben cuando sus hijos tienen diarrea. Es más práctico definir diarrea como el cambio de consistenciade las deposiciones, comparado con lo que la madre considera normal, más líquidas por ejemplo.Tipos clínicos de enfermedades diarreicas• Diarrea aguda acuosa que dura de varias horas a varios días. El principal peligro es ladeshidratación. También ocurre pérdida de peso si no se continúa la alimentación en formaadecuada.• Diarrea aguda con sangre también llamada disentería: el principal peligro es el daño de lamucosa intestinal, la sepsis y la desnutrición.• Diarrea persistente que dura catorce días o más. El principal peligro es la desnutrición y lasinfecciones extra-intestinales severas, también puede ocurrir la deshidratación.• Diarrea en niños con desnutrición severa (marasmo o kwashiorkor): los principales peligros sonlas infecciones sistémicas severas, deshidratación, falla cardiaca y la deficiencia de vitaminas yminerales.El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los principales peligrosque cada uno presenta.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 51 21/10/2010 05:54:50 a.m.
  • 52 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad• DeshidrataciónDurante la diarrea hay una pérdida aumentada de agua y electrolitos: sodio, cloro, potasio ybicarbonato en las deposiciones líquidas. El agua y los electrolitos se pierden también a través devómito, que con frecuencia acompaña a la diarrea. La deshidratación ocurre cuando estas pérdidasno son reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el déficit de agua y electrolitos.En los estadios iniciales de la deshidratación, no hay signos o síntomas. Estos van apareciendocuando la deshidratación progresa. Estos incluyen sed, inquietud o irritabilidad, disminución de laturgencia de la piel (signo del pliegue) y ojos hundidos.Si se presenta deshidratación severa, estos efectos se vuelven más pronunciados y el paciente puededesarrollar evidencia de choque hipovolémico, incluyendo: alteración de la conciencia, oliguria,extremidades frías, pulso rápido y débil (el pulso radial puede ser indetectable), presión baja oindetectable y cianosis periférica. Si la rehidratación no se inicia rápidamente, ocurre la muerte.• Asociación entre diarrea y desnutriciónDurante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorción de nutrientes yaumentan los requerimientos nutricionales, lo que en forma combinada produce pérdida de pesoy estancamiento en el crecimiento: el estado nutricional del niño se deteriora y cualquier gradode desnutrición preexistente puede empeorar. A su vez la desnutrición contribuye a que la diarreapueda ser más severa y prolongada y también más frecuente en los niños desnutridos. El círculovicioso puede ser roto si:• Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el niño está bien.• Se continúa dando alimentos ricos en nutrientes durante y después de la diarrea.Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutrición y el riesgo de muerte por un futuroepisodio de diarrea se reduce en forma importante.Etiología de las enfermedades diarreicasEl estudio de la etiología de las enfermedades diarreicas es importante para conocer la situaciónepidemiológica en un país o en una región, y en algunos casos seleccionados de difícil manejo. Sinembargo estos estudios son complejos y costosos, y no están al alcance de la mayor parte de loslaboratorios clínicos. Aún contando con las técnicas de laboratorio más complejas no es posibleconocer la causa de la diarrea en 20 a 40% de los casos.En la práctica clínica la mayoría de las veces, no es necesario conocer la etiología para establecer untratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los niños condiarrea, independientemente de la etiología.Se ha mostrado que mientras más bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal deuna población, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiología de la diarrea encomparación con los virus. Aún más, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable aumentodurante los meses cálidos del año en las zonas donde los cambios estacionales son marcados. Encontraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor en la estaciónmás fría del año.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 52 21/10/2010 05:54:50 a.m.
  • 53AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEl siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y niños:AGENTE INCIDENCIA COMENTARIOSVIRUSRotavirusEs responsable de 15 a 25% de losepisodios de diarrea en los niños de 6 a24 meses de edad que consultan, y cercadel 50% de los niños hospitalizados pordiarrea, pero únicamente del 5 a 10%de los casos en este grupo de edad enla comunidad. Distribución mundial, setrasmite por vía fecal-oral y posiblementepor gotas a través del aire. Mayor incidenciaen las temporadas frías y secasCausa diarrea líquida, vómito y fiebrebaja. Puede variar entre asintomáticoa diarrea con deshidrataciónque puede llevar a la muerte.Hay cinco serotipos de rotavirusepidemiológicamente importantesBACTERIASEscherichia ColiLa E. Coli causa más de la cuarta partede todas las diarreas en los países endesarrollo. La trasmisión usualmente ocurrepor alimentos y agua contaminadosSe reconocen cinco grupos de E. coli:entero-toxigénica, de adherencialocalizada, de adherencia difusa,entero-invasiva y entero-hemorrágicaE coli (ETCE)enterotoxigénicaEs la mayor causa de diarrea aguda acuosaen los niños y personas adultas en lospaíses en desarrollo, especialmente durantelas estaciones calientes y húmedasEs la causa más común de la diarrea delos viajeros. La diarrea es autolimitadaE coli (EC-AL)con adherencialocalizadaPuede llegar a producir hasta el 30%de las diarreas agudas del lactanteen algunas áreas urbanas. Muchasson adquiridas en el hospitalUsualmente autolimitada, peropuede ser grave o causar diarreapersistente, especialmente enlos niños menores de seis mesesalimentados con fórmula lácteaE coli (EC-AD)con adherenciadifusaEstá ampliamente diseminada yparece causar un pequeño númerode diarreas en los lactantesE coli (ECEI)enteroinvasivaEs poco frecuente en los países endesarrollo; causa brotes en niños y personasadultas por contaminación de alimentos ysus síntomas son similares a la shigelosisLos antibióticos contra la Shigellason probablemente efectivos, perola eficacia no se ha comprobadoen estudios controladosE coli (ECEH)EnterohemorrágicaSe encuentra en Europa y Américadonde los brotes son causadospor comer carne mal cocidaSe caracteriza por un comienzo agudode cólicos, fiebre baja o ausente ydiarrea líquida que puede rápidamentevolverse sanguinolenta. El serotipomás común asociado con el síndromeurémico hemolítico es 0157-H7AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 53 21/10/2010 05:54:50 a.m.
  • 54 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadAGENTE INCIDENCIA COMENTARIOSShigella Es causa de 10 a 15% de las diarreasagudas en los niños menores de cincoaños y es la causa más común de diarreacon sangre en los niños de muchos países.El contagio se produce por contactopersona-persona o trasmitida por aguao alimentos contaminados. El pico deincidencia es en las estaciones calientesSe subdivide en cuatro serogrupos,el flexneri más común en países endesarrollo; sonnei más común enpaíses desarrollados; dysenteriae tipo1, causa epidemias de enfermedadgrave con alta mortalidad; yboydii la menos común.La infección puede causar fiebre ydiarrea acuosa o disentería con fiebre,cólicos y tenesmo, con deposiciones enpoca cantidad y frecuentes, con grancantidad de leucocitos. La resistenciaa los antibióticos es frecuente.La shigelosis es particularmentegrave en niños desnutridos queno han sido amamantadosCampylobacterjejuniCausa cinco a 15% de las diarreas enlactantes en el mundo, pero también seencuentra en quienes no tienen diarreapor lo que la verdadera incidencia esdesconocida. La mayoría de los niñosen los países en desarrollo adquiereninmunidad durante el primer año de vida:se encuentra comúnmente en las heces deniños mayores sanos; se disemina a travésde la ingesta de pollos y otros animalesLa diarrea puede ser acuosa peroen un tercio de los casos despuésde uno a dos días aparecen hecesdisentéricas. El vómito no es comúny la fiebre usualmente es bajaVibrio cholerae01 y 0139El cólera es endémico en países de África,Asia y América latina, donde las epidemiasocurren anualmente, en general en lasestaciones calientes y húmedas. Afectamás frecuentemente a niños de dos anueve años y muchos casos son graves.La transmisión ocurre tanto por aguacomo por alimentos contaminados yes menos común persona-personaEl 01 tiene dos biotipos (Tor y clásico) ydos serotipos (Ogawa e Inawa) que notienen importancia para el tratamiento:han aparecido en muchos paísescepas de 01 resistentes a tetraciclinasSalmonella(no tifoidea)Causa de uno a cinco por ciento de loscasos de gastroenteritis en los países másdesarrollados. La infección usualmenteresulta de la ingestión de productoscontaminados de origen animalHay más de 2.000 serotipos, seia adiez de los cuales son los causantesde la mayoría de las gastroenteritispor salmonella. Usualmente causadiarrea aguda acuosa, con nauseas,dolor abdominal y fiebre, perotambién produce diarrea con sangre.Los antibióticos pueden prolongarel estado de portador. Actualmentehay cepas resistentes en todo elmundo a Ampicilina, Cloramfenicoly Trimetoprim sulfametoxazol. Seencuentra con frecuencia asociadaa casos de diarrea persistenteAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 54 21/10/2010 05:54:51 a.m.
  • 55AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadAGENTE INCIDENCIA COMENTARIOSPROTOZOARIOSGiardia duodenalis Tiene distribución mundial, laprevalencia de la infección entre losniños pequeños alcanza 100% enalgunas áreas. Los niños entre los unoa cinco años son los más infectadosPuede producir diarrea aguda opersistente, algunas veces malabsorción con esteatorrea, dolorabdominal y sensación de saciedad.Sin embargo, la gran mayoría delas infecciones son asintomáticasEntamoebahystolíticaDistribución mundial y prevalencia muyvariable. La incidencia aumenta con laedad y es mayor en los hombres adultosAl menos 90% de las infecciones sonasintomáticas, causadas por cepasde E. hystolítica no patógenas queno deberían ser tratadas. Es causapoco frecuente de disentería enniños. El diagnóstico de enfermedadinvasiva requiere la identificaciónde trofozoitos hematófagos en lasheces o en las úlceras del colon.Puede producir desde diarreapersistente moderada hasta disenteríafulminante o absceso hepáticoCryptosporidium En los países en desarrollo puedeser causante del cinco a 15 porciento de las diarreas de los niños;se trasmiten por vía fecal-oralSe caracteriza por diarreaaguda acuosa. En desnutridos oinmunocomprometidos ocurrediarrea persistente, especialmenteen aquellos con SIDA. Enpersonas inmunocompetentesla diarrea es autolimitada3.1 ¿Cómo evaluar a un niño con diarrea?Cuando se evalúa a un niño con diarrea se tiene en cuenta la clasificación de la diarrea con respectoal tiempo de evolución y la presencia o no de sangre, pero desde el punto de vista clínico la principalevaluación del niño está encaminada a determinar su estado de hidratación. La deshidratación esla complicación más temida del niño con enfermedad diarreica y la cual explica la mayoría de lasmuertes relacionadas con la gastroenteritis. La determinación del estado de hidratación debe ser laprincipal pauta de manejo en todo niño con enfermedad diarreica. A pesar de que se han descritomúltiples maneras de evaluar un niño con deshidratación con base en varios signos clínicos, AIEPIha desarrollado un esquema de evaluación basado sólo en cuatro signos de deshidratación, de fácilaplicación clínica, a partir de los cuales se clasifica al niño en tres estados.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 55 21/10/2010 05:54:51 a.m.
  • 56 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadSi la madre responde que SÍ, o si ya había explicado que la diarrea era el motivo de consulta, escribasu respuesta. Luego evalúe al niño para ver si hay signos de deshidratación, diarrea persistente odisentería.yy ¿Desde hace cuánto tiempo? La diarrea que dura 14 días o más es diarrea persistente. Dé tiempo a la madre para queconteste la pregunta. Tal vez se demore un poco de tiempo en recordar el número exacto dedías.yy ¿Hay sangre en las heces? Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algún momento durante este episodiode diarrea, averigüe si ha visto sangre en las últimas 48 horas.yy ¿Tiene vómito? ¿Cuántas veces ha vomitado en las últimas cuatro horas? Es usual que los niños tengan diarrea acompañada de vómito, a veces el vómito es muyfrecuente y hace difícil el proceso de hidratación. Si el niño ha vomitado más de cuatro vecesen cuatro horas, se considera vómito persistente.yy ¿Cuántas deposiciones ha presentado en las últimas veinticuatro horas? ¿Cuántas en lasúltimas cuatro horas? También es importante conocer la magnitud de la diarrea. Si un niño ha tenido más de diezdeposiciones en veinticuatro horas o más de cuatro en cuatro horas, se considera que tienediarrea de alto gasto.PREGUNTAR:• ¿Cuánto tiempo hace?• ¿Hay sangre en las heces?• ¿Tiene vómito?• ¿Cuántos vómitos ha tenido en lasúltimas cuatro horas?• ¿Cuántas deposiciones ha tenidoen las últimas 24 horas? ¿Cuántasen la últimas cuatro horas?• ¿Qué alimentos ha recibido elniño?• ¿Qué líquidos ha recibido?• ¿Ha recibido algún medicamento?OBSERVAR Y EXPLORAR:• Determinar el estado general del niño: ¿Estáalerta; intranquilo o irritable; letárgico oinconsciente?• Los ojos están normales o hundidos.• Cuando se le ofrece agua o solución deSRO para beber, ¿la toma normalmente ola rechaza; la toma con avidez o es incapazde beber debido al estado de letargia o decoma?• La turgencia cutánea: ¿Se recupera elpliegue cutáneo de inmediato, lentamente omuy lentamente (más de dos segundos)?CLASIFICARAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 56 21/10/2010 05:54:51 a.m.
  • 57AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadyy ¿Está recibiendo la alimentación? ¿Se ha hecho un cambio de la alimentación durante laenfermedad? Es importante conocer si el niño está recibiendo la alimentación en forma adecuada o sitiene muy poco apetito, pero recibe alimentos o líquidos. Algunos niños están tan enfermosque no reciben ningún alimento o presentan distensión abdominal que también dificulta laalimentación.yy ¿Le ha dado suero oral o algún otro líquido? Debe interrogarse sobre los líquidos que el niño está recibiendo. Muchas veces la madre estáhaciendo ya un manejo correcto de la enfermedad y es importante reconocerlo. Otras vecespuede estar administrando líquidos que no son adecuados, los cuales se deben desaconsejar.yy ¿Le ha dado algún medicamento? También es importante conocer si el niño viene recibiendo algún medicamento.Luego verifique si hay signos de deshidratación. Cuando un niño comienza a deshidratarse, estáinquieto o irritable. Si la deshidratación continúa, se vuelve anormalmente somnoliento. A medidaque el niño pierde líquido, los ojos pueden verse hundidos. Cuando se le pliega la piel del abdomen,la piel vuelve a su estado anterior lenta o muy lentamente.OBSERVAR Y EXPLORAR para investigar los signos siguientes:11 El estado general del niño. ¿Está anormalmente somnoliento? ¿Está inquieto o irritable? Cuando verificó los signos generales de peligro, observó si el niño estaba anormalmentesomnoliento. Si el niño está letárgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro.Utilícelo para clasificar el estado de hidratación. Un niño presenta el signo de inquieto o irritable si está en este estado todo el tiempo o cadavez que lo tocan o mueven. Si está tranquilo cuando está tomando el pecho pero vuelve aestar inquieto o irritable cuando deja de mamar, presenta el signo intranquilo o irritable.Muchos niños se molestan por el sólo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo común esposible consolar y calmar, en cuyo caso el signo no está presente.11 Si los ojos están hundidosLos ojos hundidos son un signo de deshidratación.A veces no es fácil percibir si los ojos están hundidoso no. Lo que es imperceptible para el trabajador desalud quizá sea claramente perceptible para la madre.Se pregunta a la madre si nota algo distinto en losojos. En un niño gravemente desnutrido, visiblementeenflaquecido (es decir, con marasmo), los ojossiempre pueden parecer hundidos, incluso si el niñono está deshidratado. A pesar de ser este signomenos confiable en el marasmático, utilícelo para laclasificación.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 57 21/10/2010 05:54:51 a.m.
  • 58 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad11 Cuando se ofrece agua o SRO, ¿el niño lo toma normalmente, lo rechaza, lo tomaávidamente o el niño no puede beber a causa de la letargia o inconsciencia? Se solicita a la madre que ofrezca al niño líquido en una taza o cuchara. Se observa cómo bebe.El niño no puede beber si no es capaz de llevar líquido a la boca y tragarlo. Un niño bebemal si está demasiado débil y necesita ayuda para hacerlo. Sólo puede tragar cuando se lepone líquido en la boca. El niño posee el signo “bebe ávidamente con sed”, si es evidente quedesea beber. Se observa si el niño intenta alcanzar la taza y la cuchara cuando se le ofrecelíquido. Cuando se le retira el agua, se observa que se enoja porque quiere beber más. Si elniño toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere más, no presenta el signo“bebe ávidamente, con sed”.11 El signo del pliegue: ¿La piel plegada vuelve de inmediato, lentamente o muylentamente? Se solicita a la madre que coloque al niño en la camilla acostado boca arriba con los brazos alos costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas. Se localiza la región delabdomen entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutáneo, se utilizan los dedospulgar e índice: no se emplea la punta de los dedos porque causará dolor. Se coloca la manode modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relación con elcuerpo del niño y no transversal. Se levantan firmemente todas las capas de la piel y el tejidopor debajo de ellas. Se pliega la piel durante un segundo, luego se suelta y se evalúa si la pielretorna:◦◦ Normal: eso quiere decir inmediatamente, no se observa pliegue.◦◦ Lentamente: el pliegue es visible por menos de dos segundos.◦◦ Muy lentamente: el pliegue es visible por dos segundos o más. En un niño con marasmola piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no está deshidratado. En unniño con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente aún si estádeshidratado. Si bien el pliegue cutáneo es menos claro en estos niños, utilícelo paraclasificar la deshidratación.Hay algunos errores comunes que se deben evitar:◦◦ Plegar la piel muy cerca de la línea media o muy lateral◦◦ Plegar la piel en sentido horizontal◦◦ No plegar una cantidad suficiente de piel◦◦ Liberar la piel con los dedos cerrados11 Observe si el llenado capilar es lento El llenado capilar lento (>dos segundos) es un signo temprano de choque hipovolémico,pero un signo tardío de deshidratación. Utilice este signo cuando un niño desnutrido tenga elsigno de pliegue que desaparece muy lentamente y usted tenga dudas sobre la presencia dedeshidratación grave.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 58 21/10/2010 05:54:52 a.m.
  • 59AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIO1. Observe las fotografías 1 y 2. Lea la explicacióncorrespondiente a cada una.Fotografía 1: los ojos de este niño están hundidos.Fotografía 2: cuando se pellizca la piel, ésta vuelve a su lugar muy lentamente.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 59 21/10/2010 05:54:54 a.m.
  • 60 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad2. Estudie las fotografías de la 3 a la 7 inclusive. Luego escriba las respuestas a estas preguntas:Fotografía 3: observe los ojos delniño. ¿Están hundidos?Fotografía 4: observe los ojos delniño. ¿Están hundidos?Fotografía 5: observe los ojos delniño. ¿Están hundidos?Fotografía 7: observe el pliegue. ¿Vuelve la piela su lugar lentamente o muy lentamente?Cuando termine, avise a su facilitadora o facilitadora o facilitador.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 60 21/10/2010 05:54:54 a.m.
  • 61AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad3.2 ¿Cómo clasificar al niño con diarrea?La diarrea se puede clasificar según:• El estado de hidratación• El tiempo de duración de la diarrea• La presencia de sangre en las heces3.2.1 Clasificar el estado de hidratación entodo niño que consulta por diarreaHay cuatro clasificaciones posibles para el estado de hidratación en un niño con diarrea:• DIARREA CON DESHIDRATACIÓN GRAVE• DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN• DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIÓN• DIARREA SIN DESHIDRATACIÓNDos de los siguientes signos:• Letárgico o inconsciente• Ojos hundidos• No puede beber o bebecon dificultad• El pliegue cutáneose recupera muylentamente(>2 segundos)DIARREA CONDESHIDRATACIÓNGRAVE• Si el niño no tiene otra clasificación grave: darlíquidos para la deshidratación grave PLAN C• Si tiene otra clasificación grave: referirURGENTEMENTE al hospital según las normas deestabilización y transporte“REFIERA”Dos de los siguientes signos:• Intranquilo o irritable• Ojos hundidos• Bebe ávidamente con sed• El pliegue cutáneo serecupera lentamente (<2segundos)DIARREA CONALGÚN GRADO DEDESHIDRATACIÓN• Dar SRO para tratar la deshidratación: PLAN B• Continuar la lactancia materna• Administrar zinc• Si tiene otra clasificación grave referirURGENTEMENTE al hospital según las normas deestabilización y transporte“REFIERA”, con la madreadministrando sorbos de SRO en el camino• Enseñar a la madre los signos de alarma pararegresar de inmediato• Consulta de control dos días después si la diarreacontinúaAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 61 21/10/2010 05:54:54 a.m.
  • 62 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadUno de los siguientes signos:• Diarrea de alto gasto• Vómito persistente• Rechazo a la vía oralDIARREA CONALTO RIESGO DEDESHIDRATACIÓN• Si tiene otra clasificación grave referirURGENTEMENTE al hospital según las normas dereferencia, con la madre administrando sorbos deSRO en el camino.• Dar SRO y alimentos en la institución, PLAN ASUPERVISADO• Reevaluar mientras administra PLAN A , si persistealto gasto o vómito o no recibe los líquidos remitiral hospital para tratamiento. El niño tiene altoriesgo de complicaciones• Continuar la lactancia materna• Administrar zinc• Enseñar a la madre los signos de alarma pararegresar de inmediato• Consulta de control dos días después si la diarreacontinúaNo hay suficientes signosparaclasificarseenningunade las anterioresDIARREA SINDESHIDRATACIÓN• Dar líquidos y alimentos para tratar la diarrea encasa PLAN A• Administrar zinc• Enseñar a la madre los signos de alarma paravolver de inmediato• Consulta de control dos días después si la diarreacontinúa• Enseñar medidas preventivas específicasDIARREA CON DESHIDRATACIÓN GRAVEClasifique la deshidratación como DESHIDRATACIÓN GRAVE si el niño ha tenido dos de los signossiguientes: está letárgico o inconsciente, ojos hundidos, no puede beber o bebe mal y signo depliegue cutáneo muy lento. Recuerde que si el niño tiene desnutrición grave podría utilizar elllenado capilar lento para estar más seguro del estado de hidratación.El tratamiento que se prefiere para los niños con DESHIDRATACIÓN GRAVE es la rehidrataciónrápida por vía intravenosa, siguiendo el PLAN C. Cuando sea posible se ingresará al niño en unhospital. Este niño tiene un déficit hídrico mayor del 10% del peso corporal, es decir, más de 100 ml/kg en menores de dos años. Más adelante aprenderá todo sobre el PLAN C. Pero si el niño tiene otraclasificación grave diferente a la de DIARREA CON DESHIDRATACIÓN GRAVE, refiéralo urgentemente yno demore su referencia por hidratar completamente, siga todas las recomendaciones de referenciay transporte“REFIERA”.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 62 21/10/2010 05:54:54 a.m.
  • 63AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadDIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓNSi el niño presenta dos de los signos siguientes: inquieto o irritable, bebe ávidamente con sed, ojoshundidos y pliegue cutáneo lento (<dos segundos) se clasifica como DIARREA CON ALGÚN GRADODE DESHIDRATACIÓN.Los niños con DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN tienen un déficit de líquidoentre el cinco al 10% del peso corporal, es decir de 50 a 100 ml/kg y deben recibir un tratamientode rehidratación oral en un establecimiento de salud siguiendo el PLAN B, según se describe másadelante. En estos casos también se debe administrar suplemento de zinc como se describirá.DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIÓNSi el niño no tiene signos suficientes para clasificarlo como con algún grado de deshidratación, perotiene vómito persistente, diarrea de alto gasto, o según refiere la madre el niño no quiere recibirlíquidos o alimentos, se clasifica como DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIÓN.En este caso es preferible dejarlo unas horas en la institución e iniciar el Plan A SUPERVISADO. Seobservará la tolerancia a la vía oral, el vómito y el gasto fecal. Si el niño se recupera, recibe líquidosy alimentos y el gasto fecal no es alto, se puede enviar a la casa con instrucciones. Si continúa convómito persistente o diarrea de alto gasto, es preferible remitirlo y hospitalizarlo.DIARREA SIN DESHIDRATACIÓNLos niños que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON DESHIDRATACIÓNGRAVE O DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN O DIARREA CON ALTO RIESGO DEDESHIDRATACIÓN, se clasifican como DIARREA SIN DESHIDRATACIÓN.El niño tiene un déficit de líquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en menores de dosaños y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El PLAN A incluye cinco reglas:• Primera regla: dar más líquido de lo habitual para prevenir la deshidratación• Segunda regla: Seguir dando alimentos al niño para prevenir la desnutrición• Tercera regla: Administrar suplemento de zinc al niño todos los días por 10 a 14 días• Cuarta regla: Enseñar a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato• Quinta regla: Enseñar medidas preventivas3.2.2 Clasificar al niño con diarrea persistenteEs la diarrea con o sin sangre, de comienzo agudo y que dura 14 días o más. Se acompañageneralmente de pérdida de peso y a menudo de infecciones extra-intestinales graves. Muchosniños que tienen diarrea persistente están desnutridos antes de que comience la diarrea. La diarreapersistente casi nunca ocurre en los lactantes amamantados exclusivamente. Se deben examinarcuidadosamente los antecedentes para confirmar que se trata de diarrea y no de heces blandas opastosas repetidas varías veces al día, algo que es normal en los lactantes amamantados.Clasifique al niño con DIARREA PERSISTENTE así:• DIARREA PERSISTENTE GRAVE• DIARREA PERSISTENTEAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 63 21/10/2010 05:54:54 a.m.
  • 64 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadUno de los siguientessignos:• Tiene deshidratación• Edad menor de seismesesDIARREAPERSISTENTEGRAVE• Tratar la deshidratación antes de enviar al hospital amenos que tenga otra clasificación grave• Referir al hospital siguiendo las normas de estabilizacióny transporte“REFIERA”Todos los siguientessignos:• No tiene deshidratación• Edad mayor de seismesesDIARREAPERSISTENTE• Enseñar a la madre cómo alimentar al niño con DIARREAPERSISTENTE• Dar dosis adicional de vitamina A• Administrar vitaminas y minerales, incluyendo el zincpor 10 a 14 días• Enseñar a la madre signos de alarma para regresar deinmediato• Consulta de seguimiento dos días después• Enseñar medidas preventivas• Evaluar según el cuadro de clasificación de VIHDIARREA PERSISTENTE GRAVEUn niño que presenta un cuadro de diarrea por 14 días o más y además se encuentra deshidratado otiene una edad menor a seis meses se clasifica como DIARREA PERSISTENTE GRAVE.El objetivo del tratamiento del niño con DIARREA PERSISTENTE GRAVE es recuperar el estadonutricional y la función intestinal normal y consiste en dar líquidos apropiados para manejar ladeshidratación, alimentación nutritiva que no empeore la diarrea, suplementos vitamínicos yminerales, incluyendo el zinc por 10 a 14 días. El manejo hospitalario se debe realizar hasta que laenfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y se corrijan los signos de deshidratación y se logreingesta de alimentos y líquidos orales manteniendo la adecuada hidratación.DIARREA PERSISTENTEUn niño con DIARREA PERSISTENTE tiene un cuadro de diarrea de 14 días o más y se encuentrahidratado con una edad de seis meses o mayor.Estos niños pueden manejarse en casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar queestán mejorando. El tratamiento se basa en prevenir la deshidratación, dar alimentación nutritiva,administrar preparados multivitamínicos y minerales complementarios vigilando la respuesta altratamiento.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 64 21/10/2010 05:54:54 a.m.
  • 65AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad3.2.3 Clasificar al niño con diarrea con sangre en las hecesHay una sola clasificación para el niño con sangre en las heces:• Sangre en las heces DISENTERÍA• Dar un antibiótico apropiado• Administrar zinc• Tratar la deshidratación según el plan indicado• Hacer consulta de seguimiento dos días después• Enseñar a la madre signos de alarma para regresar deinmediato si empeora• Enseñar medidas preventivas específicasDISENTERÍAClasifique al niño con diarrea y sangre macroscópica en las heces como DISENTERÍA. Considerepositivo este signo si ha presentado sangre en las últimas 48 horas.Todos los niños con DISENTERÍA requieren líquidos para manejar y prevenir la deshidratación y sedeben alimentar de forma adecuada para evitar la desnutrición. Además deben recibir tratamientoantibiótico adecuado para la Shigella sp. La disentería producida por Shigella sp usualmente seacompaña de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se vuelven mucosas,sanguinolentas y de aspecto purulento.Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden producir diarreasacuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli entero-hemorrágico pueden producir diarreascon mucha sangre, casi como una enterorragia.La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los niños, produce menosde 3% de los episodios.Considerando que la disentería ocasionada por Shigella sp puede producir complicaciones y que sucurso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS recomienda tratar todos los niños con diarreacon sangre, con un antibiótico que sea adecuado para Shigella sp.La evaluación del niño con disentería debe incluir una adecuada historia clínica y examen físico conpalpación abdominal para descartar la posibilidad de una invaginación intestinal.Además del tratamiento antibiótico debe recibir suplementación con zinc y la madre debecomprender los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud. Se debe hacercontrol a los dos días para evaluar evolución.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 65 21/10/2010 05:54:54 a.m.
  • 66 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOCASO: CARLOSCarlos tiene 10 meses de edad, vive en Belén. Boyacá. Es traídoa la consulta por su abuelita María, porque tiene diarrea hace15 días. Inicialmente las deposiciones comenzaron a ser blandas y más frecuentes de lo habitual,pero hoy empeoró y las deposiciones son completamente líquidas, ha vomitado tres veces, se quejaa ratos como si tuviera dolor; ella cambió la dieta del bebé y comenzó a darle sólo caldos y jugode guayaba, además le suspendió la fórmula que le daba, no recibe leche materna desde los cincomeses, porque la madre trabaja.Carlos no presenta signos generales de peligro, no tiene tos ni dificultad para respirar. El personalde salud evalúa la diarrea de Carlos. Pregunta si hay sangre en las heces, la abuela contesta que no,pero que las deposiciones son verdes y huelen muy mal, como si estuviera con infección. “Voy a verahora si hay signos de deshidratación”, le dice el médico. El niño no está anormalmente somnoliento,tampoco está inquieto, ni irritable, tiene los ojos hundidos y bebe con sed intensa cuando se le ofreceagua. Al plegar la piel del abdomen ésta vuelve a su lugar inmediatamente. Además a la palpaciónestá blando y distendido, sin dolor, no hay signos de irritación peritoneal y no se encuentran masas.Escriba los signos de Carlos en la historia clínica y clasifíquelo.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 66 21/10/2010 05:54:55 a.m.
  • 67AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadCASO: LUISClaudia trajo a su hijo Luis de siete meses de edad porque está con diarrea y fiebre hace tres días,inicialmente sólo cuatro a cinco deposiciones líquidas por día. Está comiendo muy bien y ha recibidoremedios caseros que le recomendó su madre. Esta es la consulta inicial por este problema, Claudiay su familia viven en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis vomitó dos veces y desde quese levantó hace tres horas lleva siete episodios de vómito y cinco deposiciones que no son muyabundantes, pero tiene moco y pintas rojas como si fuera sangre. Además lo observa completamentepálido y decaído. En la historia se anotaron los siguientes datos: Peso 7,5 kg, Talla 68 cm, T: 37.5°C. Elmédico pregunta a la madre si Luis ha sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dice que sí,que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido manejados con inhaladores, pero nunca hanrequerido hospitalización. Cuando el médico observa a Luis, encuentra los siguientes signos:Evalúe y clasifique a Luis en la historia clínica.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 67 21/10/2010 05:54:55 a.m.
  • 68 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad4. Evaluar y clasificar al niño con fiebreLa fiebre es uno de los síntomas y signos más frecuentes en niños que consultan a un servicio deurgencias y es el motivo principal de la consulta hasta en 20 a 30% de las atenciones ambulatorias.Durante los dos primeros años de edad, 60% de los niños consultan alguna vez por este síntoma. Lasenfermedades febriles son un gran desafío para los profesionales de la salud porque a menudo esdifícil identificar la causa. En su gran mayoría es causada por una infección viral y el niño se recuperarápidamente sin ninguna intervención. Sin embargo, el problema es que la fiebre puede también serla forma de presentación de una enfermedad bacteriana grave como meningitis, sepsis, bacteriemia,infecciones del tracto urinario, neumonías, enfermedades tropicales, etcétera.En algunos niños con fiebre habrá síntomas y signos que indican una infección específica,como un tímpano inflamado como causa de una otitis. En estos casos el niño puede ser tratadoadecuadamente. El problema siempre será la fiebre en los niños en los cuales no hay una causa obviadespués de un examen cuidadoso. Además, la fiebre tiene implicaciones muy importantes para lospadres, existe en ellos un miedo importante cuando el niño tiene fiebre. En términos científicos, lafiebre es una respuesta natural para la infección y no es perjudicial en sí. La infección subyacente esla que tiene el potencial de causar el daño. Hay algunas bases teóricas que sugieren que la fiebre esuna respuesta benéfica contra la infección, ya que el ascenso moderado de la temperatura facilita losmecanismos de defensa del organismo.Cuando se busca definir la fiebre, se debe tener en cuenta que la temperatura corporal varía segúnel sitio de la medición y el tipo de termómetro usado, por lo cual no es fácil tener una definiciónestandarizada. La recomendación actual considera que en la mayoría de los casos los padres sabencuando su hijo tiene fiebre y aceptan como definición ideal de fiebre “cualquier elevación de latemperatura sobre las variaciones corporales normales”. Pero como desde el punto de vista prácticose debe tener un valor puntual, el aceptado por todos los trabajos científicos para fiebre es“cualquiertemperatura corporal sobre 38°C”, y en los niños desde las cuatro semanas hasta los cinco años deedad, debe ser medido por uno de los siguientes métodos:• Termómetro electrónico en axila• Termómetro químico en axila (de mercurio)• Termómetro infrarrojo timpánicoA continuación se describen algunas de las enfermedades que frecuentemente causan fiebre y debenser tenidas en cuenta cuando se examina un niño febril. Otras enfermedades que también causanfiebre, como los problemas infecciosos respiratorios, gastrointestinales, de oído y de garganta, no setratan en este capítulo porque son descritos en forma individual en otros capítulos.SEPSISSEPSIS: paciente con sospecha clínica de infección y alguna evidencia de respuesta sistémica a lainfección (taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, neutrofilia yaumento de los reactantes de fase aguda en sangre).SEPSIS GRAVE: paciente con sepsis más alguna evidencia de hipoperfusión orgánica, manifiesta poruno de los siguientes síntomas: alteración de conciencia, oliguria, hipoxemia, aumento de ácidoláctico, hipotensión o mal llenado capilar.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 68 21/10/2010 05:54:55 a.m.
  • 69AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadCHOQUE SÉPTICO: paciente con sepsis grave y mal llenado capilar o hipotensión arterial que noresponde al tratamiento con fluidos intravenosos y que requiere de drogas vasoactivas.MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE SEPSIS:• Fiebre (inicio súbito, a menudo con picos)• Escalofríos• Apariencia tóxica (semblante de estar gravemente enfermo)• Cambios en el estado mental: irritable, letárgico, ansioso, agitado, insensible o comatoso• Choque: piel fría, pegajosa, palidez, cianosis, estado inconsciente• Signos cutáneos asociados con anomalías en la coagulación: petequias, equimosis, sangradopor sitios de venopunción• Disminución o ausencia de gasto urinario• En la exploración física: mal llenado capilar, pulsos débiles, hipotensión y signos de otrasenfermedades graves como meningitis, epiglotitis, neumonía, celulitis u otrasUn niño con fiebre y escalofríos, en el cual se asocian signos de toxicidad o de choque, deberá serreferido de urgencia a un hospital de mayor resolución.MENINGITISEs una enfermedad muy grave que produce inflamación de las meninges y alteración del líquidocefalorraquídeo, edema cerebral y necrosis local de fibras nerviosas y vasos cerebrales, que afectaprincipalmente a los niños menores de dos años de edad. Esta es una infección causada pordiferentes microorganismos, principalmente bacterias como S. pneumoniae, y gérmenes GramNegativos, ya que con la introducción de la vacuna ha disminuido la incidencia de meningitis porHaemophilus influenzae.Los signos que se presentan son: fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, no puede bebernada o deja de comer, está anormalmente somnoliento o irritable. En la exploración física busque:• Rigidez de nuca• Erupción cutánea con petequias o púrpura• Letargia• Irritabilidad• Abombamiento de la fontanela• Signos de presión intracraneal aumentada: pupilas de tamaño desigual, postura rígida, parálisisfocal de cualquiera de los miembros o del tronco y/o respiración irregularLos niños con meningitis bacteriana pueden morir rápidamente o sufrir secuelas graves comoretardo mental, ceguera, sordera o parálisis cerebral si no se trata rápidamente. Es necesario referirurgentemente para iniciar tratamiento lo antes posible.ETIOLOGÍANIÑOS DE UNO A TRES MESES NIÑOS MAYORES DE TRES MESES• S Agalactie• E. Coli• Listeria Monocytogenes• Haemophilus Influenzae Tipo B• Neisseria Meningitides• Streptococo Pneumoniae• Neisseria Meningitides• Haemophilus Influenza Tipo B• Streptococo PneumoniaeAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 69 21/10/2010 05:54:55 a.m.
  • 70 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEl principal examen complementario para realizar si es posible en el servicio de salud, es la punciónlumbar para muestra de LCR, el cual es turbio con pleocitosis, aunque al inicio los leucocitos puedenestar sólo ligeramente elevados con predominio de linfocitos, los polimorfo-nucleares aumentandespués de 48 horas de iniciada la clínica. La glucosa generalmente está disminuida en relación conla sérica (tomada previa a la punción) de 0,6 o menos en neonatos y 0,4 o menos en niños mayoresde dos meses de edad, mientras que la concentración de proteína generalmente está elevada. Sihay posibilidad de hacer de inmediato el examen del líquido cefalorraquídeo, realícelo y si es turbioinicie manejo antibiótico de inmediato, si hay sospecha clínica de meningitis y no es posible realizarestudio de LCR inicie manejo con los antibióticos recomendados y refiera.DENGUEEl dengue es una enfermedad viral, de carácter endemo-epidémico, trasmitida por mosquitos delgénero Aedes, principalmente por el Aedes aegypti, constituyendo la arbovirosis más importante anivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico.En Colombia el dengue es un problema prioritario en salud pública debido a la reemergencia eintensa transmisión viral con tendencia creciente, el comportamiento de ciclos epidémicos cadavez más cortos, el aumento en la frecuencia de brotes hemorrágicos y otras formas graves deenfermedad, la circulación simultánea de los cuatro serotipos, la infestación por Aedes aegypti demás del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 msnm, y la urbanización ponenen riesgo a aproximadamente 25 millones de personas. Se observa una tendencia al incremento enel número de casos, al pasar de 5,2 casos por 100.000 habitantes en la década de los 90 a 18,1 casospor 100.000 habitantes en los últimos cinco años.Los departamentos con mayor transmisión de dengue (60% de los casos reportados) en el paísson: Atlántico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare yCundinamarca.El agente etiológico es el virus dengue, que es del género Flavivirus y posee cuatro serotipos (DENV1,DENV2, DENV3, DENV4), los cuales están circulando simultáneamente y no desencadenan inmunidadcruzada, lo que significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Cada unode los cuatro virus puede producir cualquier cuadro clínico, desde las formas leves, hasta los cuadrosgraves que pueden evolucionar a la muerte. Su periodo de incubación gira alrededor de los sietedías.Etapas clínicas de la enfermedad:El curso de la enfermedad tiene tres etapas clínicas:• Etapa febril:Tiene duración variable y se asocia a la presencia de virus en la sangre (viremia). Laprimera manifestación clínica es la fiebre, que se asocia a cefalea, dolor retroocular artralgias ymialgias, cuadro conocido como dengue sin signos de alarma. En los niños la fiebre puede serla única manifestación clínica, puede asociarse a síntomas digestivos inespecíficos, irritabilidady falta de apetito. La fiebre puede durar de dos a siete días y asociarse a trastornos del gusto.• Etapa crítica: se presenta usualmente en el momento de la caída de la fiebre o en las primerasAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 70 21/10/2010 05:54:55 a.m.
  • 71AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad24 horas de la desaparición de ésta y dura aproximadamente 72 horas. Esta fase usualmenteinicia entre el 3er y el 6to día de síntomas, los signos de alarma que anuncian la inminencia dechoque son el dolor abdominal intenso y continuo, vómito frecuente, diarrea, somnolencia oirritabilidad y la caída brusca de la temperatura seguida de hipotermia, hepatomegalia > 2 cmpor debajo del reborde costal. Coincide con la extravasación de plasma y su manifestaciónmás grave es el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardiae hipotensión. Aunque puede haber grandes hemorragias, en niños es importante tener encuenta la complicación más frecuente es el choque secundario a una intensa extravasación deplasma, en estos casos el hematocrito se eleva al mismo tiempo que la radiografía de tórax o laecografía abdominal muestran desde líquido libre en cavidad hasta extensa ascitis o derramespleurales uni o bilaterales. La máxima elevación del hematocrito coincide con el choque. Elrecuento de plaquetas muestran un descenso progresivo hasta llegar a las cifras más bajasdurante el día del choque para después ascender rápidamente y normalizarse en pocos días.• Etapa de recuperación: se evidencia la mejoría del paciente, pero requiere vigilancia estrictaporque durante este periodo el paciente debe eliminar fisiológicamente el exceso de líquidosque se habían extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales, el niño sano tolerabien este aumento de diuresis, pero aquellos con alguna cardiopatía o nefropatía. Además esel periodo de vigilar una posible coinfección bacteriana, casi siempre pulmonar, así como elexantema tardío (10 días o más). Los pacientes usualmente mantienen un periodo de asteniay bradipsiquia.En dengue el primer día afebril inicia la fase crítica de laenfermedad donde pueden presentarse las complicaciones• Complicaciones: el choque es la principal causa de muerte o se asocia con complicacionescomo hemorragia masiva, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar nocardiogénico, fallo múltiple de órganos, que pueden llevar a la muerte. Prevenir el choqueo tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las demás complicaciones del dengue yevitar la muerte.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 71 21/10/2010 05:54:56 a.m.
  • 72 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadDEFINICIONES DE CASO:Es necesario clasificar adecuadamente al paciente para instaurar el manejo adecuado.• Caso probable de dengue: todo paciente que presenta una enfermedad febril aguda dehasta siete días, sin causa aparente, acompañado de dos o más de los siguientes síntomas:cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postración, exantema, acompañado o no dehemorragias y que tenga un hemograma sugestivo de enfermedad viral y antecedente dedesplazamiento hasta 15 días antes del inicio de los síntomas o vive en un área endémica dedengue• Caso probable de dengue con signos de alarma: criterios anteriores y además presentacualquiera de los signos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes,diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa >2 cm,disminución de la diuresis, caída de la temperatura, hemorragias en mucosas, leucopenia(<4.000), trombocitopenia (<100.000). (Adelante encontrará los valores normales para losniños de tensión arterial y frecuencia cardiaca)• Caso probable desengue grave: fiebre y una de las siguientes manifestaciones: Extravasaciónsevera de plasma, hemorragias severas o daño grave de órganos• Caso confirmado de dengue: caso probable, dengue grave o mortalidad por dengueconfirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnóstico: Prueba serológicaIgM dengue o pruebas virológicas como aislamiento viral o RT-PCR• Caso probable de muerte por dengue: es la muerte de un caso probable de dengue gravecon diagnóstico confirmado por laboratorio y por histopatologíaExamen físico del paciente con sospecha de dengue: la prueba de torniquete, permite evaluar lafragilidad capilar y orienta al diagnóstico, pero no define su severidad. No es tan útil en niños. Laprueba de torniquete debe hacerse a todo paciente con sospecha de dengue, NO hace diagnósticode dengue grave y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue. Técnica:1) Dibujar un cuadro de 2,5 cm X 2,5 cm en el antebrazo del paciente y verificar la presiónarterial2) Calcular presión arterial media3) Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por tres minutos en niños(cinco minutos en adultos) o hasta que aparezcan petequias y equimosis4) Contar el número de petequias en el cuadrado. La prueba será positiva cuando se cuentan10 petequias o más en los niños (20 en los adultos)En cuanto a los laboratorios, el ELISA de captura para dengue está incluido en el POS y es obligaciónde las aseguradoras garantizar el diagnóstico 100% de las formas graves del dengue y un porcentajede los casos del dengue sin signos de gravedad. Debe tomarse a partir del sexto día de inicio de lossíntomas.La inmunoglobulina M es el primer marcador de respuesta inmunitaria, suele tener títulos bajosen la primera semana de la enfermedad, pero hacía el quinto día, un 80% de los casos ya presentanelevación de la IgM y hacía los días 6 a 10, un 93 – 99% de los casos tienen IgM específica detectable.La IgM puede persistir hasta por tres meses después del cuadro agudo.La IgG específica aparece con títulos bajos hacía el final de la primera semana y se incrementalentamente. En cambio, durante las infecciones secundarias (una nueva infección con otro serotipodel virus), los anticuerpos específicos de tipo IgG se incrementan rápidamente (desde la primerasemana) y pueden dar reacciones serológicas cruzadas con otros miembros virales de la familiaFlaviviridae.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 72 21/10/2010 05:54:56 a.m.
  • 73AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadVALORES DE FRECUENCIA CARDIACA EN NIÑOSEDADFRECUENCIACARDIACA/MINUTORecién nacidos 80 – 180Uno – tres meses 80 – 180Tres meses – dos años 80 – 160Dos a 10 años 65 – 13010 años - adultos 55 – 90VALORES DE TENSIÓN ARTERIAL EN NIÑOSEDADPERCENTIL (SISTÓLICA/DIASTÓLICA)50% 95%2 96/60 112/786 98/64 116/809 106/68 126/8412 114/74 136/88MALARIALa malaria es un grave problema de salud pública en el contexto mundial; la OMS estima que, porlo menos, 1,1 millones de personas mueren por causa de la enfermedad. En Colombia, es unaenfermedad endémica en gran parte del país, cuyos casos se localizan en zonas por debajo de los1.600 msnm. Se estima que más de 25 millones de personas habitan en estas zonas favorables parala generación y trasmisión de la enfermedad.Durante el año 2008, se notificaron al SIVIGILA 62.421 casos de malaria, de los cuales 72,5% fueronpor Plasmodium vivax, 26,3% por Plasmodium falciparum y 1,1% por parasitosis mixta y 0,1% aPlasmodium malarie. La malaria tiene un comportamiento diferente por regiones y la incidencia varíade acuerdo a patrones culturales, demográficos, económicos y ambientales que hacen susceptible latrasmisión y el riesgo de la enfermedad.La malaria es una enfermedad causada por protozoarios del genero Plasmodium. Las especies dePlasmodium clásicamente reconocidas como causantes de malaria humana son P. falciparum, P. vivax,P. malariae y P. ovale. En Colombia el riesgo de transmisión es mayor en el ámbito rural y/o selvático,disminuyendo mucho por encima de los 1.500 msnmEn Colombia predomina principalmente P. falciparum en los departamentos del litoral pacífico(Nariño, Cauca, Valle, Choco) y en la Amazonia. El P. vivax prepondera en el Urabá Antioqueño, elBajo Cauca, Córdoba, Cesar, Norte de Santander, Magdalena medio, Boyacá, Santander, Antioquia,Orinoquia y Amazonia.Los Plasmodium son trasmitidos al hombre por mosquitos hembra del género Anopheles queestando infectados, al picar, inoculan los esporozoitos, forma infectante del parásito. La trasmisióntambién puede ocurrir ocasionalmente por inoculación directa de glóbulos rojos infectadospor vía trasfusional, así como por causa congénita y en forma casual por pinchazos con jeringascontaminadas.Cuando el mosquito pica a una persona infectada, adquiere los parásitos, estos se multiplicansexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se desarrollan en las glándulas salivares; cuandoel mosquito inocula los parásitos en un nuevo huésped, colonizan el hígado y tienen varios ciclos demultiplicación asexuada, de donde salen para invadir los glóbulos rojos. En los eritrocitos, los parásitosse reproducen en forma asexuada (esquizogonia), responsable de los síntomas. Algunos parásitos enlos glóbulos rojos se trasforman en gametocitos. Cuando el mosquito Anopheles ingiere la sangreinfectada, extrae los gametocitos que se diferencian en el intestino y reinician el ciclo biológico.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 73 21/10/2010 05:54:56 a.m.
  • 74 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad• Manifestaciones clínicasEl periodo de incubación depende de la especie de plasmodium: P. falciparum 10-12 días, P. vivax y P.ovale 14 días y P. malarie 28 días. Las características clínicas dependen de la especie del parásito, delnúmero de parásitos y del estado inmunitario del huésped.Clásicamente se caracteriza por escalofríos que preceden los picos febriles, seguidos de sudoraciónintensa, síntomas que se repiten cada 48 a 72 horas, según la especie de plasmodium. Los episodiosde escalofríos se caracterizan por frio intenso y progresivo seguido de un temblor incontrolable, conuna duración de hasta media hora. Posteriormente asciende la temperatura hasta desaparecer elescalofrío y aparece el periodo febril, que puede durar seis a ocho horas. El periodo febril se acompañade cefalea intensa, mialgias, artralgias, nauseas, vómito y malestar general. Al ceder la fiebre se iniciauna etapa de sudoración profusa, la temperatura se normaliza y desaparecen los síntomas. Duranteel periodo asintomático la persona se siente bien y puede tener vida normal hasta que comienza elpróximo episodio de escalofríos.Hay algunos síntomas que son característicos de cada tipo de plasmodium.• P. falciparum: Produce el cuadro más grave y con mayor mortalidad, la malaria complicada:• Alteración de la conciencia o coma• Convulsiones a repetición >2 por día• Dificultad respiratoria• Hemorragias espontáneas• Hiperparasitemia: más de 50.000 parásitos por campo• Anemia severa: Hb <7 gr/dl, Hto <21%• Hipoglucemia: <60mg/dl• Acidosis: pH <7,35 y bicarbonato < 15mEq/L• Falla renal: oliguria y elevación de la creatinina• Ictericia e indicadores de falla hepática• Choque y falla multiorgánica (hipotensión, hipoperfusión)• HemoglobinuriaSin embargo, otras especies parasitarias pueden manifestarse como enfermedad complicada; poresto el enfoque diagnóstico y terapéutico debe hacerse igual en todos los casos de malaria grave ocomplicada, independiente de la especie que se observe en la gota gruesa.• P. vivax y P. ovale: cuadro febril, asociado con hiperesplenismo, trombocitopenia, ictericia yrecaídas periódicas. El P. ovale no se ha descrito su presencia en Colombia.• P. malarie: Parasitemia asintomática crónica• P. knowlesi: similar a falciparum, puede producir insuficiencia hepatorenal grave. Tampoco seha descrito en Colombia.• DiagnósticoPor la prevalencia de la enfermedad se puede decir que“Todo niño con fiebre procedente de un áreatropical (endémica para malaria) tiene malaria hasta que se demuestre lo contrario”.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 74 21/10/2010 05:54:56 a.m.
  • 75AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEl diagnóstico se basa en criterios clínicos y se confirma con la detección del parásito en sangre.El método más sensible de diagnóstico es el hallazgo microscópico del parásito en una muestrade sangre, ya sea una gota gruesa o un extendido de sangre periférica y recientemente pruebasde diagnóstico rápido basado en técnicas inmunocromatográficas, pueden utilizarse comoherramientas complementarias de diagnóstico en situaciones especiales.El diagnóstico de la malaria se hace en el laboratorio por la identificación de la especie de plasmodiumpresente en la sangre, mediante examen microscópico de gota gruesa y extendido de sangre, conrecuento parasitario. Los plasmodium pueden ser detectados en la gota gruesa con bajas densidadesparasitarias, del orden de cinco a diez parásitos/ul de sangre. El recuento parasitario es necesariopara la evaluación clínica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia.La búsqueda del parásito circulante se puede realizar en cualquier momento de la enfermedad,aunque en las infecciones por P. falciparum pueden pasar algunas horas sin que se vean las formasjóvenes en la circulación periférica.Las pruebas rápidas para diagnóstico de la malaria también llamadas dipsticks (tiras reactivas)detectan antígenos específicos producidos por los parásitos causantes de la malaria. Algunaspruebas detectan uno o más especies de plasmodium, algunos productos pueden alcanzar unasensibilidad similar a la del examen microscópico (100 parásitos/UL). La sensibilidad recomendadaes de 95% para P. falciparum.Usos potenciales de estas pruebas rápidas:• Zonas de alto riesgo: como medida de contingencia en brotes y epidemias cuando la capacidadde diagnóstico sea desbordada por las urgencias• Zonas de mediano y bajo riesgo: principalmente en los laboratorios de salud pública,como complemento del diagnóstico microscópico y ante la duda de una de las especies deplasmodium observada al microscopio, principalmente para el caso de P. falciparum.• En general: en poblaciones dispersas donde no se cuenta con el diagnóstico microscópico,pero se cuenta con las características necesarias para realizar las pruebas rápidas.Otros métodos diagnósticos utilizados con fines de investigación son: Reacción de cadena depolimerasa (PCR), microscopia usando fluorocromos y detección de anticuerpos por serología.INFECCIÓN URINARIALa infección del aparato urinario es una de las infecciones más frecuentes en la infancia, predominaen niñas en una relación 2:1, excepto en los tres primeros meses de vida que es más frecuente enniños. El problema grande de la infección urinaria en este grupo de edad es que se presenta consíntomas y signos inespecíficos, usualmente se observa a un lactante con fiebre alta y sin foco.La siguiente tabla resume los síntomas y signos de infección del tracto urinario, teniendo en cuentaque si el niño tiene un antecedente previo de infección urinaria y presenta un cuadro febril, éste seráel primer foco a descartar.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 75 21/10/2010 05:54:56 a.m.
  • 76 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadGRUPO DE EDADSIGNOS Y SÍNTOMASMás común Menos comúnLactantes menoresde tres meses• Fiebre• Vómito• Letargia• Irritabilidad• Pobre alimentación• Falla en crecimiento• Dolor abdominal• Ictericia• Hematuria• DisuriaLactantes yniños mayoresde tres mesesde edadPreverbal• Fiebre • Dolor abdominal• Decaimiento marcado• Vómito• Pobre alimentación• Letargia• Irritabilidad• Hematuria• Falla para crecer• DisuriaVerbal• Polaquiuria• Disuria• Evacuación disfuncional• Cambios en lacontinencia• Dolor abdominal• Marcado decaimiento• Fiebre• Malestar• Vómito• Hematuria• Orina turbia• DisuriaLa sensibilidad del uroanálisis para el diagnóstico de infección de vías urinarias es de 50% - 60%. Elurocultivo es obligatorio dado que la infección urinaria es la infección bacteriana que más a menudose presenta como fiebre sin foco (5-6%), tanto en niños (en ellos la máxima incidencia es por debajode los seis meses) como en niñas (la incidencia a partir de los seis meses es más alta).Debido al alto riesgo de contaminación de las bolsas recolectoras de orina, es imprescindible obtenerurocultivo mediante cateterismo vesical o punción suprapúbica en el niño menor de dos años; lamuestra se puede tomar de chorro medio por micción espontánea en los mayores. El diagnóstico seconfirma con un cultivo positivo con cualquier número de colonias si la toma es por punción supra-púbica; más de 10.000/Unidades formadoras de colonias en muestra por cateterismo vesical y másde 100.000 si la toma es de chorro medio (micción espontánea).Los niños con infección del aparato urinario, especialmente aquellos con pielonefritis, se debenhospitalizar para manejo antibiótico, hasta el control de la fiebre y tolerancia adecuada a la vía oral.BACTERIEMIACuadro febril en el cual existen microorganismos circulantes en la sangre del niño, sin foco infecciosoidentificable en forma aparente y sin evidencia clínica de sepsis, pero que puede ser la manifestacióninicial de patologías bacterianas graves e invasivas, que ameritan diagnóstico temprano y tratamientooportuno con antibióticos, tales como meningitis, neumonías, osteomielitis, artritis séptica, infecciónurinaria. Aunque la mayoría de los procesos febriles sin causa aparentes son virales, la bacteriemiaoculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%, incrementándose a un 10% si el niño presentaempeoramiento de su estado general.Desde el punto de vista del agente bacteriano, los gérmenes encapsulados son los más importantes,debido a la inmadurez del sistema inmune del niño en su respuesta de inmunidad inespecífica(complemento, opsonización, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral específica (formación deanticuerpos). Esta condición es particularmente importante en el menor de dos años, siendomás frecuente en el menor de tres meses. El germen que con más frecuencia se identifica es elStreptococus Pneumoniae, en el 60 – 80 % de los casos de Bacteriemia sin causa aparente. Con laaplicación de la vacuna contra Hib, este germen empieza a ser menos frecuente. Otras bacteriasimportantes son Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros Gram negativos y el estafilococo dorado.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 76 21/10/2010 05:54:56 a.m.
  • 77AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEntre los factores que se deben tener en cuenta para determinar la Sospecha de Bacteriemia Ocultaen un niño febril sin causa aparente están: edad menor de dos años, temperatura mayor o igual a39°C, empeoramiento del estado general del niño, recuento de leucocitos mayor o igual a 15.000,recuento absoluto de neutrófilos mayor o igual a 10.000, granulaciones tóxicas o vacuolización deleucocitos en frotis de sangre periférica.Con recuentos de leucocitos iguales o mayores a 15.000 la sensibilidad para predecir bacteriemiay la especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente neumococos, es del 80% y 70%respectivamente, mejorándose estos indicadores si el recuento absoluto de neutrófilos es mayor oigual a 10.000. La PCR es un reactante de fase aguda, cuando es mayor de 4 mg/dl (40 gr/l), asociadoa proceso febril sin foco, es un parámetro adicional para considerar riesgo de infección sistémicabacteriana.Eltratamientooportunodelabacteriemiaoculta,puedereducirelriesgodemeningitisneumocóccicadesde un 6% en pacientes no tratados o tardíamente detectados, a un 0,4% en paciente contratamiento temprano.4.1 ¿Cómo evaluar a un niño con fiebre?Se evalúa a todos los niños con fiebre, ya sea porque es referida por los padres, o porque estápresente en el momento de la consulta y se considera fiebre cualquier temperatura axilar igual osuperior a 38°C.PREGUNTAR:• ¿Cuánto tiempo hace?• Si hace más de cinco días:• ¿Ha tenido fiebre todos los días?• Procede o visitó en los últimos15 días un área de transmisiónde malaria o un área de riesgode dengue (cualquier región conaltura inferior a 2.200 msnm)• Presenta cefalea, dolor retro-ocular, mialgias, postración, dolorabdominal continuo e intenso,vómitos persistentes.OBSERVAR Y EXPLORAR:• Observar el aspecto: ¿es tóxico? o ¿Tieneapariencia de enfermo grave para elprofesional?• Evaluar la actitud y respuesta frente al estímulosocial• Determinar si tiene rigidez de nuca• Evaluar las características de la piel• Realizar prueba de torniquete y medir TA,• Determinar si hay manifestaciones de sangrado• Evaluar el estado de hidratación• Presencia de erupción cutánea generalizada• Evaluar si hay otros signos de infección grave(celulitis, artritis, etcétera)• Realizar cuadro hemático, PCR o gota gruesa sicorrespondeCLASIFICARAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 77 21/10/2010 05:54:57 a.m.
  • 78 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadPREGUNTAR:yy ¿El niño tiene fiebre? Verifique si el niño tiene fiebre en esta enfermedad, porque lo refieren sus padres o porque altomar la temperatura axilar se encuentra igual o mayor a 38°C. Si el niño no tiene fiebre, nosiga evaluando la fiebre y siga al próximo síntoma principal: problema de oído. Si el niño tienefiebre continúe la evaluación como sigue:yy ¿Qué edad tiene el niño? Usted ya conoce la edad del niño, utilícela para evaluar si existe riesgo por la edad, los niñosmenores de tres meses con temperatura igual o mayor a 38°C y los niños de tres a seis mesesde edad con temperatura igual o superior a 39°C tienen riesgo de tener un cuadro bacterianosevero y deben ser referidos para estudio y manejo en un nivel de mayor complejidad. Ademáslos niños menores de dos años con fiebre mayor de 39°C requieren para-clínicos para poderdefinir adecuadamente una conducta.yy ¿Hace cuánto tiempo? En la mayoría de los casos la fiebre debida a enfermedades virales desaparece en pocosdías, pero la fiebre que persiste por más de cinco días puede indicar que el niño tiene unaenfermedad grave, como malaria, Tuberculosis, fiebre tifoidea, por lo tanto, se debe remitir alservicio de salud para iniciar estudios de investigación para la fiebre.yy Si hace más de cinco días: ¿Ha tenido fiebre todos los días? El enfoque del niño con fiebre por más de cinco días, es diferente en el niño que ha presentadofiebre a diario, que en aquel donde la fiebre se presentó en forma inicial, cedió por dos díasy reapareció. Si no hay signos de gravedad el niño con picos febriles ocasionales puedeobservarse, mientras que aquel con fiebre permanente requiere estudios.yy ¿Procede o visitó en los últimos 15 días un área de riesgo de malaria? Pregunte si el niño vive o visitó en los últimos 15 días un área de trasmisión de malaria. Todaregión del país ubicada a menos de 1.500 msnm. Si tiene fiebre precedida de escalofríos yvive o visitó en los últimos días una aérea con una altura inferior de 1.500 msnm, se le debedescartar la posibilidad de malaria.yy ¿Procede o visitó en los últimos 15 días un área con una altura inferior a los 2.200 m? Si el niño visitó o vive en un área del país con una altura inferior a los 2.200 msnm y presentafiebre de inicio súbito de 39 a 40°C sin foco evidente al examen físico debe descartarse laposibilidad de dengue.11 OBSERVAR el aspecto: ¿Es tóxico? o ¿Tiene apariencia de enferma o enfermo grave parael profesional? La capacidad para diferenciar una enfermedad grave de una infección trivial, depende engran parte del entrenamiento y la experiencia del médico. Evaluar la apariencia del niño ydeterminar su aspecto tóxico, da la posibilidad de detectar una enfermedad grave y/obacteriemia, cercana al 92%. Se describe un niño tóxico cuando están presentes uno o variosde los siguientes: llanto débil o con quejidos, color pálido o cianótico o moteado o ceniciento;signos de deshidratación dados por piel pastosa con mucosas secas, ojos hundidos y signo depliegue presente; rostro apagado sin expresión o alteración de conciencia. Cuando el profesional de salud considera que el niño tiene apariencia de enfermo grave, o quetiene el aspecto tóxico, deberá referirlo para estudios y seguimiento.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 78 21/10/2010 05:54:57 a.m.
  • 79AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad11 OBSERVAR Y EVALUAR la actitud y respuesta frente al estímulo social Aunque pareciera que muchas de las enfermedades de los niños pequeños no dan síntomas yes difícil evaluarlos por el hecho de no hablar y explicar lo que sienten, cuando se examina unniño y se observa su respuesta, se puede identificar el grado de compromiso general durantela enfermedad; de tal forma que podemos encontrar:◦◦ Respuesta social normal: niño con actitud normal y que responde adecuadamente alestimulo social, es decir, sonríe, se mantiene activo, despierto, alerta con llanto fuerte yadecuado.◦◦ Respuesta inadecuada al estímulo social: un niño más comprometido por la enfermedad,no sonríe, tienen disminución en su actividad, está somnoliento o decaído y se despiertacuando se estimula.◦◦ Sin respuesta al estímulo social: un niño severamente enfermo con mala apariencia general,no despierta fácilmente o al despertar presenta llanto débil y quejido.11 OBSERVAR Y EVALUAR las características de la piel El color y la apariencia de la piel también son signos útiles para orientar la severidad delcuadro febril, se puede encontrar un niño con un color normal de piel o encontrar otros muyenfermos a los cuales se les observa la piel pálida, moteada, ceniciento o azul.11 OBSERVAR si tiene alguna manifestación de sangrado o prueba de torniquete positiva Un niño con antecedente de fiebre alta y manifestaciones de sangrado puede tener undengue hemorrágico (recordando que el niño con dengue sangra en la fase crítica que esafebril) o un proceso séptico con compromiso de coagulación (coagulación intravasculardiseminada). Observe la aparición de petequias, equimosis o algún signo de sangradoevidente como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado del tubo digestivocomo hematemesis o melenas. Ya se revisó en la descripción de dengue la forma de realizar la prueba de torniquete.11 OBSERVAR presencia de erupción cutánea generalizada La mayoría de los niños febriles con erupción cutáneageneralizada tienen una enfermedad viral eruptiva,la gran mayoría benignas y su forma de presentacióncon signos asociados junto con la fiebre puede ayudaral diagnóstico clínico diferencial. Es importantecomo signo de gravedad la erupción cutánea que nopalidece a la presión, estos niños tienen posiblementeuna infección por meningococo u otra patologíasevera que requiere manejo inmediato. El denguefrecuentemente produce en los niños un rash quetiene características maculopapular.MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DEL MENINGOCOCO AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 79 21/10/2010 05:54:57 a.m.
  • 80 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadDesde el punto de vista del tipo de brote se encuentran:◦◦ Maculopapular: sarampión, rubeola, exantema súbito, eritema infeccioso, fiebre escarlatina,dengue, enterovirus, Kawasaki y síndrome mononucleósido (EBV, CMV, adenovirus,toxoplasma, herpes 6)◦◦ Papulovesicular: varicela, herpes zóster, infecciones por echovirus, coxackie, rickettsiasNIÑA CON SARAMPIÓN NIÑO CON VARICELA En este momento mencionaremos algunas características que pueden ayudar a diferenciar alniño febril con erupción cutánea, teniendo en cuenta que son un resumen y que este módulono pretende revisar todas estas enfermedades, porque la clasificación de la fiebre incluida enéste, se hace en razón de la severidad.Características diferenciales de las enfermedades exantemáticas:◦◦ El periodo prodrómico más largo es el del sarampión (cuatro a cinco días), seguido delexantema súbito (roseola) (tres días), escarlatina y rubeola (un día) y no existe en el eritemainfeccioso.◦◦ La fiebre es esencialmente muy alta en el exantema súbito y la escarlatina, alta en elsarampión, moderada en la rubeola y muy discreta o inexistente en el eritema infeccioso.◦◦ La mayor duración de la fiebre se observa en el sarampión y la escarlatina (casi una semana),mientras que dura solo tres días en el exantema súbito (roseola) y resuelve con la aparicióndel exantema.◦◦ La progresión del exantema es céfalo-caudal muy lento en el eritema infeccioso, lento en elsarampión, rápido en la rubeola y extremadamente rápido en la escarlatina.◦◦ El exantema súbito es la única eruptiva en la que el brote es centrífugo, o sea, que comienzapor el tronco y se extiende a la cabeza y los miembros.◦◦ El brote maculopapular es más intenso y característico en el sarampión, siguen la rubeolay la roseola, es extremadamente fino en la escarlatina (como papel de lija) y en el eritemainfeccioso es simplemente un eritema en las mejillas y en la cara externa de brazos ymuslos.◦◦ Los signos específicos más distintivos de las cinco enfermedades exantemáticas son:- lasmanchas de koplik, la tos y la conjuntivitis en el sarampión;- las adenopatías retro-cervicalesdolorosas en la rubeola,- la desaparición de la fiebre al aparecer el brote en el exantemasúbito;- la cara “abofeteada” y la larga duración del eritema en la “quinta enfermedad”(eritema infeccioso o parvovirosis); -la palidez en la zona nasolabial, la lengua en fresa, lapiel de gallina color escarlata con un compromiso muy marcado casi petequial sangranteen los pliegues antecubital y del codo característicos de la escarlatina.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 80 21/10/2010 05:54:57 a.m.
  • 81AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad Algunasenfermedadesquecursanconerupcionessonextremadamentegraves,laenfermedadde Kawasaki no se trata en este capítulo porque todos los niños con fiebre mayor de cinco díasserán referidos para estudio. Es importante que en un paciente tóxico con eritema o rash que no desaparece a la presión,debe considerarse infección por meningococo e iniciar lo más tempranamente posible eltratamiento antibiótico, hacer notificación y dar profilaxis a los contactos.11 OBSERVAR si hay rigidez de nuca Un niño con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis, necesita tratamientointrahospitalario, antibióticos parenterales y otros tratamientos. Mientras usted habla con lamadre, observe si el niño dobla el cuello fácilmente cuando mira a su alrededor, si lo hace notiene rigidez de nuca. Si no observa algún movimiento, o si no está seguro, trate que el niño se mire el ombligo o losdedos de los pies mientras está sentado. Por ejemplo usted puede iluminar con una linternalos dedos del pie o el ombligo o hacerle cosquillas en los dedos para incitarlo a mirar abajo.Observe si puede doblar el cuello cuando mira hacia abajo. Si aún no ha podido verlo, acueste al niño boca arriba, sostenga con delicadeza la espalda ylos hombros con una mano y con la otra mano sosténgale la cabeza. Luego inclínesela concuidado hacia adelante en dirección del pecho. Si el cuello se dobla fácilmente no tiene rigidezde nuca. Si el cuello se siente rígido, el niño tiene rigidez de nuca. Generalmente el niño conrigidez de nuca llorará cuando se intenta inclinar la cabeza hacia adelante.11 OBSERVAR Y EVALUAR si existen otros signos clínicos de enfermedad Un niño febril con cualquier otra manifestación de enfermedad grave debe ser referido,por ejemplo, los síntomas neurológicos focales hacen sospechar una encefalitis por herpesu otro virus, las alteraciones en la marcha o el dolor articular hace pensar en artritis séptica,una celulitis como la palpebral o la que compromete cuello e involucra surcos nasolabialesde origen en cavidad bucal, etcétera. Examine por completo al niño y si hay otros signos,clasifique la enfermedad y decida el plan de manejo a seguir.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 81 21/10/2010 05:54:58 a.m.
  • 82 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad4.2 ¿Cómo clasificar la fiebre?El niño con fiebre tiene diferentes formas de clasificarse; primero debe clasificar la gravedad de lafiebre, pero además de esta clasificación por la incidencia existente de enfermedades tropicales quedeben descartarse sistemáticamente en algunas áreas del país. Si el niño vive o visitó en los últimos15 días un área de riesgo de malaria debe clasificar la gravedad de la malaria y además si vive o visitóun área del país con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio súbito de 39 a 40°sin foco evidente, debe clasificarse la severidad del dengue.4.2.1 Clasifique el riesgo de la enfermedad febril en todos los niñosLas siguientes son las posibles clasificaciones para el niño con fiebre:• ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO• ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO• ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGOUno de los siguientes signos:• Edad menor de tres meses y fiebre>38°C• Edad tres – seis meses y fiebre>39°C• Cualquier signo general de peligro• Rigidez de nuca• Aspecto tóxico o apariencia deenfermo grave para el profesional• Ninguna respuesta al estímulosocial• Piel pálida, moteada, ceniza o azul• Manifestaciones de sangrado• Rash o eritema que no cede a lapresión• Manifestaciones focales de otrasinfecciones graves (celulitis extensa,artritis, etcétera)ENFERMEDADFEBRIL DEALTO RIESGO• Administrar la primera dosis de unantibiótico apropiado• Tratar al niño para prevenir hipoglucemia• Tratar la fiebre• Tratar las convulsiones• Garantizar adecuada hidratación• Administrar oxígeno• Referir URGENTEMENTE al hospitalsiguiendo las normas de estabilización ytransporte“REFIERA”Uno de los siguientes:• Fiebre por cinco días o más• Edad seis meses a dos años confiebre >39°C sin foco aparente• Respuesta inadecuada al estímulosocial: no sonrisa, disminución deactividadENFERMEDADFEBRIL DERIESGOINTERMEDIO• Realizar CH, PCR y Parcial de Orina, si no esposible tomarlos referir a un nivel superior• Si CH con más de 15.000 leucocitos ómás de 10.000 neutrófilos, PCR mayor de4mg/dl, iniciar antibiótico indicado paraENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO yreferir• Si el CH muestra < 4.000 leucocitos o <100.000 plaquetas también debe referirse• Si parcial de orina compatible con infecciónurinaria refiera para manejo y estudio• Tratar la fiebre• Asegurar adecuada hidratación por vía oral• Hacer consulta de seguimiento en dos días• Si ha tenido fiebre por más de siete díasrefiera para estudios• Enseñar a la madre los signos de alarma pararegresar de inmediatoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 82 21/10/2010 05:54:58 a.m.
  • 83AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad• Fiebre y no tiene signos paraquedar incluido en ninguna de lasclasificaciones anterioresENFERMEDADFEBRIL DEBAJO RIESGO• Tratar la fiebre• Asegurar adecuada hidratación por vía oral• Hacer consulta de seguimiento en dos díassi persiste la fiebre• Enseñar a la madre los signos de alarmapara regresar de inmediato• Enseñar medidas preventivas específicasENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGOUn niño con fiebre y un signo general de peligro (no puede beber, vomita todo, letárgico oinconsciente o con convulsiones); aspecto tóxico o se observa a criterio del profesional gravementeenferma o enfermo; sin respuesta a los estímulos sociales; piel pálida, moteada, cenicienta o azul ocon manifestaciones de sangrado o de otras enfermedades (signos neurológicos focales o dolorarticular, etcétera); o con una edad menor a tres meses y fiebre >38°C, ó edad de tres a seis meses yfiebre >39°C, o eritema que no cede a la presión, se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTORIESGO.ElniñoconunaENFERMEDADFEBRILDEALTORIESGO,tieneunaposibilidadmuyaltadecomplicarsey morir; este paciente con seguridad necesita tratamiento en una unidad especializada y por lo tantodebe ser referido de inmediato, cumpliendo con todas las normas de una referencia adecuada. Debeiniciarse tratamiento antibiótico, anticonvulsivante si es necesario y manejo de la fiebre, prevenir lahipoglucemia y tratar la deshidratación o el estado de choque en que se encuentra.ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIOUn niño con cuadro de fiebre que está decaído, no sonríe, tiene una actividad disminuida, quiereestar dormido pero se despierta al estímulo; que ha tenido fiebre por cinco días o más, o con unaedad entre seis meses y dos años y una temperatura superior a 39°C y sin foco aparente, debe serclasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO.El niño con esta clasificación debe ser estudiado, si en el servicio de salud estamos en capacidad detomar laboratorios debe realizarse un cuadro hemático y un parcial de orina como mínimo, si no esposible la realización de éstos, debe referirse a otra institución. Si se realizan los laboratorios y elcuadro hemático evidencia más de 15.000 leucocitos ó más de 10.000 neutrófilos absolutos, debeclasificarse como una ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y referir para manejo. Si el examen deorina es compatible con infección debe remitirlo para manejo ya que es una infección urinaria alta,porque tiene como síntoma de entrada fiebre. En las guías internacionales de fiebre, se recomiendatambién la realización de PCR en estos niños con enfermedad febril de riesgo intermedio; si la PCR esmayor de 4mg/dl, debe también iniciarse antibiótico y referirse.Si encuentra leucocitos menores de 4.000 y plaquetas menores de 100.000 con PCR que usualmentees negativa debe referir, puede ser un dengue o cualquier otra enfermedad viral importante o unaleucemia y debe referirse para estudio y tratamiento.Si los laboratorios son normales y el aspecto del niño es bueno, es posible el manejo ambulatorio,asegurando una adecuada hidratación por vía oral y manejo de la fiebre en casa.Si el niño tiene entre cinco y siete días de fiebre se deja en observación con signos de alarma en lacasa, controlándolo en el servicio de salud a los dos días. Si completa los siete días de fiebre debe serreferido para estudios; el niño no necesita todavía antibióticos hasta no conocer la causa de la fiebre,por lo tanto refiéralo, pero no con las recomendaciones de una enfermedad febril de alto riesgo.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 83 21/10/2010 05:54:58 a.m.
  • 84 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadLos niños que se dejan en observación en la casa y que inicialmente tuvieron una clasificación deENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, deben tener la posibilidad de acceder de nuevo alservicio de salud si la enfermedad empeora o aparece cualquier signo de alarma, si esto no es posible,porque el servicio no está disponible al día siguiente o por problemas de ubicación geográfica de lavivienda familiar, modifique la conducta y remítalo.ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGOCuando el niño no tiene criterios para quedar clasificado en ningunas de las anteriores se clasificacomo una ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO, y deben ser manejados en casa, con tratamientode la fiebre, asegurando la adecuada hidratación oral, enseñando a la madre los signos de alarmapara regresar de inmediato, haciendo consulta de control en dos días si persiste la fiebre.NOTA: siempre se debe referir para estudiar y si es necesario hospitalizar a un niño que presentafiebre por siete días o más.4.2.2 Clasificar la malariaLas siguientes son las posibles clasificaciones para el niño con fiebre que vive o visitó en los últimos15 días un área del país con riesgo de malaria:• MALARIA COMPLICADA• MALARIAVive o procede o visitó en losúltimos 15 días un área deriesgo para malaria y tienecualquier signo de ENFERMEDADFEBRIL DE ALTO RIESGOMALARIACOMPLICADA• Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primeradosis del tratamiento de primera línea que esArtesunato sódico vía IV (contraindicado en menoresde seis meses), si no está disponible utilizar lasegunda línea que es diclorhidrato de quinina vía IV.• Si es negativa, administrar la primera dosis de unantibiótico apropiado para ENFERMEDAD FEBRIL DEALTO RIESGO• Manejo de complicaciones y cuidados de soporte.• Tratar al niño para prevenir hipoglucemia• Tratar la fiebre• Tratar las convulsiones• Garantizar adecuada hidratación• Administrar oxigeno• Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo lasnormas de estabilización y transporte“REFIERA”Vive o procede o visitó en losúltimos 15 días un área de riesgopara malaria y no tiene ningúnsigno de MALARIA COMPLICADA,y tiene uno de los siguientes• Fiebre y procede de un árearural• Fiebre sin causa aparente yprocede de un área urbanaMALARIA• Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamientopara la MALARIA, según la especie parasitaria• Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDADFEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGOsegún los signos presentes y realizar gota gruesaseriada cada 12 horas hasta por 48 horas• Tratar la fiebre• Asegurar adecuada hidratación por vía oral• Hacer consulta de seguimiento en dos días• Enseñar a la madre los signos de alarma para regresarde inmediato• Enseñar medidas preventivas específicasAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 84 21/10/2010 05:54:58 a.m.
  • 85AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadMALARIA COMPLICADAUn niño con fiebre y cualquiera de los signos que clasifican como una ENFERMEDAD FEBRIL DEALTO RIESGO, pero que vive o procede o visitó en los últimos 15 días una zona de riesgo de malaria,tiene una MALARIA COMPLICADA hasta que no se demuestre lo contrario.Realice gota gruesa; si es positiva debe iniciarse de inmediato tratamiento para la MALARIACOMPLICADA, si es negativa debe manejarse como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y debereferirse de inmediato, tiene las mismas implicaciones y el mismo riesgo de morir que el pacienteclasificado anteriormente, recuerde seguir las normas de referencia.MALARIAUn niño con una enfermedad febril que vive o procede o visitó en los últimos 15 días un área deriesgo de malaria y no tiene signos para ser clasificado como una MALARIA COMPLICADA, debeser evaluado y clasificado teniendo en cuenta uno de los siguientes: Tiene fiebre y vive en zonarural de riesgo de malaria, o tiene fiebre sin foco aparente y procede de un área urbana de riesgo demalaria, se clasifica como MALARIA.Realice gota gruesa y si es positiva inicie tratamiento para el plasmodium encontrado, si es negativa,trátelo según la clasificación del riesgo de la fiebre: ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIOo ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO y realice el tratamiento de acuerdo a la clasificaciónobtenida, controlando nuevamente al paciente si continua con fiebre, debe realizar gota gruesaseriada cada 12 horas por 48 horas.Enseñe a la madre signos de alarma para regresar de inmediato; trate la fiebre y asegure la hidrataciónpor vía oral.4.2.3 Clasificar el riesgo de dengueSi el niño vive o visitó en los últimos 15 días un área del país con una altura inferior a los 2.200 m Si elniño vive o visitó en los 15 días antes del inicio de los síntoma un área del país con una altura inferiora los 2.200 msnm y presenta fiebre de 39°C – 40°C de inicio súbito sin foco aparente, debe ademásclasificar la posibilidad de dengue.Las siguientes son las posibles clasificaciones para el niño con dengue:• DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVE• PROBABLE DENGUE• NO TIENE DENGUEAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 85 21/10/2010 05:54:59 a.m.
  • 86 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadCriterios para clasificarsecomo PROBABLE DENGUE,uno de los siguientes:Signos de alarma:• Dolor abdominal continuo eintenso• Vómitos persistentes• Diarrea• Somnolencia y/o irritabilidad• Hipotensión postural/lipotimias• Hepatomegalia dolorosa > 2 cm• Disminución de diuresis• Disminución repentina detemperatura/hipotermia• Hemorragias en mucosas• Leucopenia (<4.000)• Aumento del hematocrito 20%• Trombocitopenia (<100.000)• Edad menor de cinco añosSignos de gravedad:• Extravasación severa de plasma(ascitis, derrame pleural, edemas)• Hemorragias severasDENGUE CONSIGNOS DEALARMA YDENGUEGRAVE• Iniciar hidratación IV, según el plan dehidratación del paciente con dengue• Administrar oxígeno• Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofén• Notificación inmediata• Referir URGENTEMENTE al hospital segúnlas normas de estabilización y transporte‘REFIERA”Fiebre sin causa y dos omás de los siguientes:• Cefalea• Dolor retroocular• Mialgias• Artralgias• Exantema• Postración• Prueba de torniquete positiva• Manifestaciones leves de sangrado• Hemograma sugestivo deenfermedad viralPROBABLEDENGUE• Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofén• Dar abundantes líquidos orales• Reposo en cama• Notificar según indicación de vigilancia enSalud Pública• Enseñar a la madre signos de alarma pararegresar de inmediato• Consulta de seguimiento cada 24 horashasta que se encuentre fuera del periodocrítico (dos días después de ceder la fiebre)• Enseñar medidas preventivas específicas• Si el paciente tiene un riesgo social tratehospitalizadoFiebre en área de dengue y no cumplecriterios para clasificarse en ningunade las anterioresNO TIENEDENGUE• Tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGOINTERMEDIO O BAJO RIESGO según lossignos presentes• Tratar la fiebre• Dar abundantes líquidos orales• Enseñar a la madre signos de alarma paravolver de inmediato• Hacer control dos días después si persistela fiebre, enseñar medidas preventivasespecíficasAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 86 21/10/2010 05:54:59 a.m.
  • 87AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadDENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVEUn niño que vive o visitó 15 días antes del inicio de la sintomatología un área del país con unaaltura inferior a los 2.200 msnm y cumple los criterios para clasificarse como probable dengue, peroademás tiene un signo de alarma se clasifica como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, si tiene unsigno de gravedad se clasifica como DENGUE GRAVE. Estos niños deben ser referidos para manejohospitalizados, cada uno requiere un manejo diferente de líquidos, que se encuentra especificadoen el módulo de tratar. Siga todas las recomendaciones para una adecuada referencia, manejo de lafiebre y del dolor con Acetaminofén y notificación inmediata. Recuerde que está contraindicado eluso de AINES y aspirina.PROBABLE DENGUEEl niño que vive o visitó 15 días antes del inicio de la sintomatología un área del país con una alturainferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio súbito sin causa aparente asociada a dos delos siguientes signos: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, exantema, postración, prueba detorniquete positiva, manifestaciones leves de sangrado o un hemograma sugestivo se clasifica comoPROBABLE DENGUE.El niño clasificado como PROBABLE DENGUE se maneja en casa con abundantes líquidos, reposoen cama y manejo de la fiebre y el dolor con Acetaminofén. Notificación según recomendación desalud pública, control diario hasta que pasen dos días afebril, recordando que el momento en quecede la fiebre, es el de mayor peligro de complicaciones. Debe enseñarse estrictamente a la madresignos de alarma para regresar de inmediato.NO HAY SOSPECHA DE DENGUEEl niño que vive o visitó un área del país por debajo de los 2.200 msnm y presenta fiebre de iniciosúbito y no presenta ninguno de los signos para clasificarse como PROBABLE DENGUE se clasificacomo NO HAY SOSPECHA DE DENGUE.El niño tiene una enfermedad febril diferente al dengue, trátelo según la clasificación obtenidapreviamente al clasificar el riesgo de la fiebre (ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO OENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO) y siga todas las recomendaciones para estas clasificaciones.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 87 21/10/2010 05:54:59 a.m.
  • 88 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOCASO: VALENTINAValentina tiene siete meses de edad y vive enBogotá, la madre la trae porque hoy en lamañana comenzó a presentar temblores comoescalofríos y no se veía bien. Ingresa a urgencias,ella ya la había llevado a un pediatra por este problema,la enfermera la pasa de inmediato al médico porque Valentinaestaba convulsionando; al valorarla el médico observó unaconvulsión tónico clónica focalizada en brazo y pierna izquierdos,en forma rápida inició tratamiento con oxígeno y líquidos intravenosos.El médico le pregunta a la madre mientras examina y observa a la niña:¿Qué le pasó a Valentina? La madre responde que estaba sana hasta hace dos días cuando comenzócon fiebre muy alta, que le subió hasta 40 grados, de difícil manejo, consultó desde el inicio de lafiebre al pediatra quien formuló Acetaminofén, también recomendó aumentar líquidos orales ycontinuar alimentándola, la niña se veía muy bien cuando la fiebre bajaba y quería jugar, estabarecibiendo adecuadamente los líquidos. Como persistía la fiebre la madre la llevo nuevamente ayeral pediatra, quien al valorarla encontró un examen físico normal y le dijo a la madre que esperaranun día más, porque probablemente se brotaría, y como la fiebre era difícil de controlar, asoció altratamiento Ibuprofeno. La niña continuó toda la noche presentando fiebre cada tres a cuatro horasa pesar de los medicamentos y hoy después del baño presentó el temblor por el cual decidió llevarlaa urgencias, lleva 15 minutos con los movimientos.El médico examina a Valentina, quien se encuentra somnolienta después de la administración dedos dosis de Midazolam para el manejo de la convulsión. Pesó 7.9 kg, en el momento no se talla;FC 168 x’ FR 32 x’ y T 39,4°C. El médico le pregunta: ¿estaba Valentina vomitando?, la madre diceque no, ¿recibía líquidos? y la madre dice que sí, hace dos horas recibió un tetero. ¿Ha tenido tos? Lamadre dice que no. ¿Ha presentado diarrea? La madre dice que no. ¿Ha salido de Bogotá?, La madredice que no, nunca. No hay brotes en la piel, la perfusión es inmediata, no rigidez de nuca, no seencuentra otra alteración.Utilice los datos para llenar la historia clínica y clasifique la enfermedad de Valentina.CASO: JUANAJuana es una niña de tres años de edad que vive en Neiva, la madre la trae porque comenzó hacetres días con fiebre muy alta y hoy se brotó, es la primera vez que consulta. Juana pesa 14 kg, mide93 cm y al ingreso tiene T: 38.2°C FC 170x’, FR: 50x’, no ha convulsionado, hoy ha recibido agua ylíquidos, pero desayunó mal.No ha tenido tos, ni diarrea. Presenta fiebre y ninguna otra alteración al examen físico, el brote esun exantema pequeño que compromete todo el tronco y cara. No hay dificultad para respirar, seencuentra hidratada, solo decaída.Utilice la historia clínica y clasifique a Juana.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 88 21/10/2010 05:54:59 a.m.
  • 89AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad5. Evaluar al niño con problemas del oídoLos problemas de oído son muy frecuentes en este grupo de edad, pero han tenido a través de lahistoriagrandesinconvenientes,porquelosespecialistasentrelosañosochentaynoventanolograronacuerdos en los criterios de diagnóstico, lo cual produce trabajos completamente contradictoriosen la literatura. El problema más frecuente de oído es la infección del oído y el inconveniente másgrande que tiene es que su signo cardinal, la otalgia, no es evaluable en el lactante que no habla y lairritabilidad o la incomodidad son signos muy vagos e inespecíficos.Partiendo de este hecho, se puede definir la otitis media como la presencia de exudado (seroso,mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del oído medio. La duración de este exudado, junto ala presencia o no de síntomas agudos, permite la clasificación de cada una de las formas clínicasde otitis. Una complicación importante de la otitis es la extensión hasta la apófisis mastoideaproduciendo la mastoiditis.MASTOIDITISLa mastoiditis aguda se define como la infección de las celdillas mastoideas causada por la extensiónde la inflamación que sucede en una otitis media aguda (OMA). Es la complicación intra-temporalsecundaria a una OMA más frecuente y afecta principalmente a niños pequeños (seis a 24 meses).Se trata de una enfermedad grave que siempre debe sospecharse ante la presencia de celulitis en lazona retro-auricular (área mastoidea); generalmente se acompaña de fiebre, cefalea, dolor y signos ysíntomas de OMA. Posterior a la inflamación inicial de la mucosa de la apófisis mastoides, el cuadropuede progresar hacia la destrucción de las celdillas mastoideas, con el riesgo de desarrollar abscesosque se extiendan hacía áreas adyacentes, incluyendo el SNC. Usualmente causada por Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.OTITIS MEDIA AGUDALa otitis media aguda (OMA), es una enfermedad de inicio agudo con signos y síntomas deinflamación y efusión en el oído medio. Signos de efusión que incluyen abombamiento de lamembrana timpánica, movilidad limitada o ausente de la misma, nivel hidroaéreo en la cavidaddel oído medio visible a través de la membrana timpánica, otorrea y signos de inflamación comoeritema de la membrana. La otalgia puede manifestarse como una incomodidad evidente en el oídoque interfiere con la actividad normal y el sueño.La frecuencia de la OMA ha aumentado en las últimas dos décadas. Se espera que la incidenciadisminuya con el enfoque actual encaminado a mejorar el diagnóstico y el uso de la vacunaneumocóccica conjugada. La incidencia es mayor en niños menores de dos años, con el pico entrelos seis y 12 meses.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 89 21/10/2010 05:54:59 a.m.
  • 90 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEn cuanto a la fisiopatología: el factor más importante es la disfunción de la trompa de Eustaquio, lacual en los niños pequeños es más corta y horizontal. Las infecciones virales del tracto respiratoriosuperior a menudo preceden o coinciden y pueden llevar a otitis media aguda por variosmecanismos: Induciendo inflamación en la nasofaringe y trompa de Eustaquio; incrementando lacolonización bacteriana nasofaríngea; alterando el sistema inmune del huésped e incrementando lasusceptibilidad a infección bacteriana secundaria. La interacción de virus y bacterias puede conducira una mayor inflamación y retardo en la eliminación de bacterias del fluido del oído medio.Usualmente es causada por Streptococcus pneumoniae hasta 40%, Haemophilus influenzae hasta25 – 30%, Moraxella catarrhalis hasta 10 – 20% y otros organismos como Streptococcus del grupoA, Staphylococcus aureus y organismos Gram negativos como Pseudomona. Los virus respiratoriosa menudo actúan como un factor favorecedor, pero como causa única se encuentran en menos del10% de los casos y es motivo de discusión el papel etiológico de los virus, considerándose a la otitismedia aguda como un proceso fundamentalmente bacteriano.OTITIS MEDIA CRÓNICAEs la persistencia del proceso inflamatorio asociado con perforación de la membrana timpánica yexudado por más de seis semanas. Sin embargo en la clasificación de AIEPI, desde el punto devista práctico se considera crónica toda supuración persistente por más de dos semanas, porque seincluyen los procesos sub-agudos dentro del término de Otitis crónica. Es difícil ver la perforaciónen un oído que está permanentemente drenando, especialmente si el canal externo se encuentrainflamado.OTITIS MEDIA RECURRENTESe define como tres o más episodios de otitis media aguda en los últimos seis meses, o cuatro omás episodios en el último año. En estos casos la prevención de nuevos episodios es el objetivoinmediato y esto depende de la modificación de los factores de riesgo. Cuando esto es posiblese logra ver los resultados. Entre los posibles factores de riesgo se encuentran: bajo nivel socio-económico, meses fríos, asistencia a guardería, sexo masculino, historia familiar de OMAR, ausenciade lactancia, alimentación con biberón, tabaquismo domiciliario e inicio precoz del primer episodio.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 90 21/10/2010 05:54:59 a.m.
  • 91AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadyy ¿Tiene el niño un problema de oído? Si la madre responde que NO, escriba su respuesta y siga con el próximo síntoma principal,Problema de garganta. Sólo evalúe el problema de oído si la madre responde afirmativamenteo si el niño consulta por fiebre o irritabilidad. Dentro de las entidades que más frecuentementese presenta con fiebre en nuestro medio están las infección de oído o de garganta, así el niñono refiera dolor de oído, si tiene fiebre se debe evaluar el mismo para confirmar o descartarOtitis media aguda.yy ¿Tiene dolor de oído? El dolor de oído puede indicar que el niño tiene una infección, la evidencia muestra que esel síntoma principal en el diagnóstico de una otitis media aguda. El dolor de oído siempre esintenso y suele alterar la actividad normal y el sueño. Los lactantes pequeños que no hablanse tornan irritables, lloran todo el tiempo, disminuyen la ingesta, lo que sugiere que algo lesmolesta, en ocasiones muestran la incomodidad que sienten en la oreja.yy ¿Le está supurando el oído? En caso afirmativo: ¿Hace cuánto tiempo? La supuración del oído es también un signo de infección. Si ha tenido supuración de oídopregunte desde cuándo. Dé tiempo a la madre para recordar cuando comenzó a supurarpor el oído. Usted clasificará y tratará el problema del oído según el tiempo que haya estadosupurando:◦◦ Un oído que haya supurado por 14 días o más se trata como una otitis media crónica◦◦ Un oído que haya supurado por menos de 14 días se trata como una otitis media agudaPREGUNTAR:• ¿Tiene dolor de oído?• ¿Le está supurando el oído?• En caso afirmativo:• ¿Hace cuanto tiempo?• ¿Ha tenido más episodios de Otitis• Media? Si la respuesta esafirmativa:• ¿Cuántos en los últimos seis mesesy en el último año?OBSERVAR Y EXPLORAR:• Observar si hay supuración de oído• Observar si el tímpano está rojo y abombado• Palpar para determinar si hay inflamacióndolorosa detrás de la orejaCLASIFICAR5.1 ¿Cómo evaluar a un niñocon problemas de oídos?AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 91 21/10/2010 05:55:00 a.m.
  • 92 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadyy ¿Ha tenido más episodios de otitis media? Si la respuesta es afirmativa: ¿Cuántos en losúltimos seis meses? ¿y en el último año? La otitis media aguda recurrente requiere mayor investigación y un tratamiento diferente al dela otitis media aguda. El niño deberá ser valorado por un especialista. Se considera otitis mediaaguda recurrente cuando ha presentado tres episodios en los últimos seis meses y/o cuatro omás episodios en el último año.11 OBSERVAR si hay supuración de oído La supuración que sale del oído es un signo de infección, incluso si el niño ya no siente dolor.Mire dentro del oído para ver si supura.11 OBSERVAR si el tímpano está rojo y abombado En la otoscopia directa el único signo de otitis media aguda es una membrana timpánicaabombada (se observa prominente) y roja (como en llamas). Cuando la membrana no seobserva así, debería realizarse una neumatoscopia en la cual se puede verificar la disminuciónde la movilidad de la membrana.,, PALPAR para determinar si hay inflamación dolorosa detrás de la oreja Palpe detrás de ambas orejas y decida si hay tumefacción dolorosa de la apófisis mastoidea.En los lactantes, la tumefacción puede estar arriba de la oreja. Para clasificar como mastoiditisdebe haber tumefacción y dolor y no se debe confundir la inflamación del hueso con losganglios linfáticos inflamados.5.2 Clasificar al niño con problemas de oídoHay cinco clasificaciones para los problemas del oído:• MASTOIDITIS• OTITIS MEDIA AGUDA• OTITIS MEDIA CRÓNICA• OTITIS MEDIA RECURRENTE• NO TIENE OTITIS MEDIAAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 92 21/10/2010 05:55:00 a.m.
  • 93AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEste es el cuadro de clasificación para los problemas de oído:Tumefacción dolorosa al tactodetrás de la orejaMASTOIDITIS• Administrar la primera dosis de un antibióticoapropiado• Tratar la fiebre y el dolor• Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo lasnormas de estabilización y transporte“REFIERA”Uno de los siguientes:• Tímpano rojo y abombado porotoscopia• Dolor de oído• Supuración del oído menor de14 díasOTITIS MEDIAAGUDA• Administrar un antibiótico apropiado por siete a10 días• Secar el oído que supura con mecha• Tratar la fiebre y el dolor• Enseñar a la madre signos de alarma para regresarde inmediato• Hacer consulta de seguimiento dos días después• Enseñar medidas preventivas• Supuración del oído por 14días o másOTITIS MEDIACRÓNICA• Administrar un antibiótico tópico apropiado• Secar el oído que supura con mecha• Tratar la fiebre y el dolor• Referir a consulta especializada• Enseñar a la madre signos de alarma para volver deinmediato• Enseñar medidas preventivas• Hacer control 14 días después• Evaluar siguiendo el cuadro de evaluación de VIH• Tres o más episodios de OtitisMedia Aguda en los últimosseis meses o cuatro en elúltimo añoOTITIS MEDIARECURRENTE• Administrar un antibiótico apropiado• Secar el oído que supura con mecha• Tratar la fiebre y el dolor• Referir a consulta especializada• Enseñar a la madre signos de alarma para volver deinmediato• Hacer consulta de seguimiento dos días después• Enseñar medidas preventiva• No tiene criterios paraclasificarse en ninguna de lasanterioresNO TIENEOTITIS MEDIA• Ningún tratamiento adicional• Enseñar a la madre signos de alarma para regresarde inmediatoMASTOIDITISSi un niño tiene tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja, clasifíquelo como MASTOIDITIS.Refiera al niño urgentemente al hospital, necesita tratamiento con antibióticos parenterales, tambiénpuede necesitar cirugía. Antes de remitir administre la primera dosis de un antibiótico parenteralindicado y administre Acetaminofén para manejo de la fiebre y el dolor.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 93 21/10/2010 05:55:00 a.m.
  • 94 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadOTITIS MEDIA AGUDACuando el niño presenta dolor en el oído o le ha estado supurando por un tiempo menor a 14 días osi a la otoscopia se encuentra el tímpano rojo y abombado clasifíquelo como OTITIS MEDIA AGUDA.El niño con OTITIS MEDIA AGUDA debe manejarse ambulatoriamente con antibióticos orales; eltiempo de duración del tratamiento dependerá de la edad del niño y su entorno y el uso previo deantibióticos, aprenderá de cuál es la mejor elección en el capítulo a tratar. Administre Acetaminofénpara manejar la fiebre y el dolor, si hay supuración debe mantenerse seco el oído con mecha y lamadre debe salir del servicio de salud conociendo los signos de alarma para regresar de inmediato ydebe volver a consulta de seguimiento en dos días. Si hay factores de riesgo deben modificarse.OTITIS MEDIA CRÓNICASi el niño tiene supuración del oído por 14 días o más clasifíquelo como OTITIS MEDIA CRÓNICA; conesta clasificación deberá recibir antibiótico tópico y debe ser referido a consulta por especialista. Nodebe administrar series reiteradas de antibióticos por vía oral para un oído que supura crónicamente.Además debe procurarse mantener seco el oído con una mecha; enseñe a la madre como secar eloído, administre posteriormente un antibiótico tópico y refuerce a la madre o al acompañante lossignos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud y trate de modificar los factores deriesgo. Cite a control en 14 días.OTITIS MEDIA RECURRENTESi el niño ha presentado tres episodios de otitis media aguda en los últimos seis meses o cuatroepisodios en el último año clasifíquelo como una OTITIS MEDIA RECURRENTE. El niño con estaclasificación requiere manejo por especialista. Siga las recomendaciones de antibiótico queencontrará en el capítulo Tratar y enseñe a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato;cite a consulta de seguimiento en dos días. Si hay supuración del oído enseñe a la madre como secarel oído con una mecha y calme la fiebre y el dolor con Acetaminofén. Trate de modificar los factoresde riesgo.NO TIENE OTITIS MEDIAEl niño clasificado como NO TIENE OTITIS, es un niño en el cual se evaluó el oído porque teníafiebre y se encontró normal o porque la madre consideró que tenía algún problema en el oído y alexaminarlo no se encontraron criterios para estar en las anteriores clasificaciones. No requiere, por lotanto, ningún tratamiento adicional, deberá enseñarse a la madre los signos de alarma para regresarde inmediato al servicio de salud.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 94 21/10/2010 05:55:00 a.m.
  • 95AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOCASO: KARENKaren tiene tres años de edad y es hija de Claudia, vive en Riohacha y la madre la trae a consulta porprimera vez, porque ha estado caliente los últimos dos días y anoche lloró toda la noche por dolordel oído derecho. No ha querido comer bien los sólidos. La madre dijo que la niña tenía episodios deotitis desde los tres meses de edad, con una frecuencia de uno cada tres meses, en los últimos seismeses ha tenido con éste cuatro episodios. Asiste al jardín desde hace un año. Karen pesa 13 kg.,mide 90 cm. Tiene 39°C de temperatura, FC 155 x’, FR 32 x’.El médico observa a Karen y ve que está alerta, irritable, con llanto fácil, no ha convulsionado y noestá vomitando. Ha estado con catarro pero no ha tenido tos, ni dificultad para respirar. No tienediarrea y presenta fiebre desde hace dos días, no ha salido de Riohacha, no tiene rigidez de nuca,el aspecto no es tóxico, pero se observa enferma y con dolor. La coloración de la piel es normal yla respuesta al estímulo social es adecuada. No hay ninguna evidencia de sangrado en la piel, niexantema.Al examinar los oídos, no se observa supuración, el tímpano izquierdo es normal, pero el derechoestá abombado, es difícil examinarlo bien por el dolor y est{a rojo casi sangrante. Hay adenopatíassubmaxilares dolorosas y hay dolor al palpar detrás de la oreja derecha con leve eritema.Utilice la información y clasifique la enfermedad de Karen en historia clínica.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 95 21/10/2010 05:55:01 a.m.
  • 96 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad6. Evaluar y clasificar al niño conproblemas de gargantaUno de los síntomas más frecuentes del catarro común es el dolor de garganta. La mayor parte delas infecciones de garganta son de origen viral y se mejoran en unos pocos días con una buenaatención casera. La faringoamigdalitis es un proceso agudo, febril, con inflamación de las mucosasdel área faringoamigdalar, que puede presentarse con eritema, edema, exudado, úlceras o vesículas.Muchos virus y bacterias son capaces de producir faringoamigdalitis y en la mayoría de los casos enniños pequeños la causa es un virus con una evolución benigna y auto-limitada. De las bacterias quecausan faringoamigdalitis, el Streptococcus beta hemolítico del grupo A es la más importante enniños y la única en la que el tratamiento antibiótico está claramente indicado.El examen clínico de la garganta no permite diferenciar entre faringoamigdalitis causada porStreptococcus beta hemolítico del grupo A (EbhGA) de la causada por otros organismos; sin embargo,la presencia de síntomas típicos de infección vírica aguda como rinorrea, disfonía, tos, conjuntivitis,diarrea o aftas, deben hacer pensar al médico que no se trata de faringoamigdalitis estreptocócica.El problema del diagnóstico clínico es que no hay unos signos y síntomas característicos de ningunode los gérmenes, pero debe hacerse un diagnóstico clínico lo más certero posible para evitar lainadecuada utilización de antibióticos.Las petequias en paladar blando no siempre son específicas de infección por EbhGA pues tambiénlas pueden presentar la rubeola, herpes simple, virus Ebstein-Barr y se pueden encontrar porfragilidad capilar o vómitos repetidos. Es más típica la presencia de pequeñas pápulas eritematosas,con centro pálido, en anillo (lesiones donuts) tanto en paladar blando como en paladar duro yque sólo se han descrito en EbhGA. Un paciente mayor de cinco años con fiebre mayor de 38°C,inflamación y exudado amigdalar, adenopatía cervical anterior tiene una probabilidad de un 66%de que sea causada por EbhGA. Es muy rara en menores de tres años y se debe ser cuidadoso parano formular antibiótico innecesariamente. En los niños mayores de tres años se puede decir que lasmanifestaciones clínicas características del EbhGA son:1. Síntomas:◦◦ Inicio brusco con fiebre◦◦ Dolor de garganta de intensidad variable asociado o no a dificultad para tragar◦◦ Síntomas generales como cefalea, mialgias, nauseas, vómito y dolor abdominal2. Signos :◦◦ Eritema difuso, inflamación de faringe y úvula e hipertrofia del tejido linfoide en faringeposterior◦◦ Amígdalas eritematosas, inflamadas, con exudado confluente blanquecino-amarillento(50-90%)◦◦ Petequias y/o lesiones anulares (donuts) en paladar blando, úvula o faringe posterior◦◦ Adenomegalia cervical anterior, dolorosa al tacto (30 – 60%)◦◦ Aliento fétido3. Otros hechos que sugieren infección por EbhGA◦◦ Presencia de erupción escarlatiforme◦◦ Ausencia de tos, rinorrea, ronquera, conjuntivitis, aftas o ulceraciones en mucosa oral ydiarreaAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 96 21/10/2010 05:55:01 a.m.
  • 97AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadPREGUNTAR:yy ¿Tiene el niño un problema de garganta? Si la madre dice que NO, anote su respuesta y no evalúe el problema de garganta, excepto si elniño presenta fiebre por interrogatorio o temperatura de 38° C o más, tomada en el centro desalud. Una de las condiciones que más suele encontrarse en el niño que presenta fiebre juntocon el problema de oído es la infección de garganta, por eso todos los niños que presentanfiebre, así no refiera dolor de garganta deben ser evaluados examinando la misma. Si el niñono presenta fiebre, ni molestia en la garganta pase al siguiente síntoma principal, problemasen la boca. Si la madre responde que SÍ o si el motivo de consulta fue fiebre, continúe con lapróxima pregunta:yy ¿Tiene el niño dolor de garganta? El dolor de garganta la mayoría de las veces se debe a infección viral, los niños puedenmodificar la alimentación por el dolor y elegir tomar líquidos que producen menos molestia.Algunas veces tienen la boca entreabierta por el dolor.yy ¿Tiene fiebre? Usted ya preguntó anteriormente si presenta fiebre, utilice esta información en la evaluacióndel niño con problema de garganta; la faringoamigdalitis bacteriana suele presentarsecomúnmente como una enfermedad febril de inicio súbito, en la mayoría de las veces la fiebrees alta, por encima de los 38.5°C.PREGUNTAR:• ¿Tiene dolor de garganta?• ¿Tiene fiebre?• ¿Qué edad tiene?OBSERVAR Y PALPAR:• Observar si las amígdalas están eritematosas conexudado confluente blanquecino-amarillento• Palpar el cuello, determinar si hay adenomegaliacervical anterior dolorosa.CLASIFICAR6.1 ¿Cómo evaluar al niño con problemas de garganta?AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 97 21/10/2010 05:55:01 a.m.
  • 98 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadyy ¿Qué edad tiene el niño? La edad del niño es importante en el diagnóstico de la faringoamigdalitis, ya que elStreptococcus beta hemolítico del grupo A es excepcional por debajo de los tres años de edad,es una enfermedad usualmente de la edad escolar. La gran mayoría de los lactantes tendránun cuadro viral.11 OBSERVAR LAS AMÍGDALAS ¿Están eritematosas con exudado confluente blanquecino-amarillento? Como se mencionó anteriormente este signo lo podemos encontrar hasta en el 90% de loscasos de amigdalitis por EbhGA. Sin embargo, si no están ambos, debería considerarse laposibilidad de etiología diferente.,, PALPAR EL CUELLO, determinar si hay adenomegalia cervical anterior dolorosa Los ganglios anteriores del cuello se aumentan de tamaño y son dolorosos como parte delcuadro clínico de la amigdalitis por EbhGA.6.2 Clasificar al niño con problemas de gargantaHay tres posibles clasificaciones para el problema de garganta:• FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA• FARINGOAMIGDALITIS VIRAL• NO TIENE FARINGOAMIGDALITISTodos los siguientes:• Edad de tres años o mayor con fiebre• Amígdalas eritematosas conexudado confluente blanquecino-amarillento• Adenomegalia cervical anteriordolorosaFARINGOAMIGDALITISESTREPTOCÓCICA• Aplicar una dosis de PenicilinaBenzatínica• Tratar la fiebre y el dolor• Dar abundantes líquidos fríos• Enseñar a la madre signos de alarmapara regresar de inmediatoUno de los siguientes:• Todos los criterios anteriores en elmenor de tres años o sin fiebre• Algún criterio anterior en cualquieredadFARINGOAMIGDALITISVIRAL• Tratar la fiebre y el dolor• Dar abundantes líquidos fríos• Enseñar a la madre signos dealarma para regresar de inmediato• No tiene criterios para clasificarse enninguna de las anterioresNO TIENEFARINGOAMIGDALITIS• Dar abundantes líquidos• Enseñar a la madre signos de alarmapara regresar de inmediatoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 98 21/10/2010 05:55:01 a.m.
  • 99AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadFARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICAUn niño mayor de tres años de edad con un cuadro febril, en quien se encuentran las amígdalaseritematosas con exudado confluente blanquecino-amarillento y además con adenomegalia cervicalanterior dolorosa, debe clasificarse como FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA.Trate con penicilina Benzatínica una sola dosis, trate la fiebre y el dolor y enseñe a la madre quélíquidos administrar y cuáles son los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.FARINGOAMIGDALITIS VIRALUn niño menor de tres años o a cualquier edad sin cuadro febril, con garganta eritematosa,con exudados y con adenomegalia cervical anterior dolorosa; o mayor de tres años sólo coneritema, sin exudado en las amígdalas, y sin adenomegalia cervical anterior, se clasifica comoFARINGOAMIGDALITIS VIRAL.El niño con esta clasificación no requiere manejo antibiótico, trate la fiebre y el dolor, enseñe a lamadre qué líquidos administrar y cuándo volver al servicio de salud porque su hijo ha empeorado ypresenta algún signo de alarma.NO TIENE FARINGOAMIGDALITISEl niño que no cumple los criterios para ser clasificado en ninguna de las anteriores, se clasifica comoNO TIENE FARINGOAMIGDALITIS. Posiblemente tenga otro problema de la cavidad oral que ustedevaluará más adelante.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 99 21/10/2010 05:55:01 a.m.
  • 100 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOCASO: JORGEJorge tiene 30 meses de edad y vive en Bogotá, la madre lo trae porque ayer comenzó en la tardefiebre alta hasta 40°C y en la noche refirió dolor de garganta, con tos ocasional. Esta es la consultainicial.No ha sufrido de ninguna enfermedad previa. Pesa 11 kg, mide 85 cm, FC 144 x’, FR 28 x’yT 38.8°CNo ha convulsionado, no vomita, está alerta y recibe líquidos, aunque no quiere ningún alimentosólido. Como tiene tos el médico preguntó ¿Cuánto hace?, la madre contestó que tose muy secodesde anoche, no tiene tiraje y no tiene estridor, ni sibilancias. No tiene diarrea, tiene fiebre de undía y estuvo fuera de Bogotá hace 10 días en una finca en Villeta, su aspecto no es de enfermo,tampoco tiene aspecto tóxico, ni hay alteración en la piel, responde adecuadamente al medio, notiene manifestaciones de sangrado, ni rigidez de nuca.Alexaminarlagargantaseobservalafaringeylasamígdalaseritematosasconexudadosblanquecino-amarillentos confluentes en su superficie y ganglios pequeños anteriores en cuello.Utilice la historia clínica para clasificar la enfermedad de Jorge.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 100 21/10/2010 05:55:02 a.m.
  • 101AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad7. Verificar la salud bucal del niñoEl cuidado de la salud bucal, hace parte integral del cuidado de la infancia para permitirlescrecer en las mejores condiciones posibles; la salud bucal es importante durante toda la vida, enaspectos funcionales, emocionales, sociales y estéticos. A través de la boca, se proveen las primerassensaciones de seguridad, placer, satisfacción y éxito, que permiten las primeras percepciones de símismo, desde el primer contacto que tienen con la madre para alimentarse. Durante su crecimiento,la boca es fundamental para el reconocimiento de las texturas y sabores, pero también para eladecuado desarrollo de la fonación, la alimentación, el gusto, el habla, la respiración, y la afectividad,la identidad personal.Durante la infancia, los niños son más susceptibles a la presencia de condiciones que afectan la saludbucal, por lo que en estas edades es de gran importancia el desarrollo de hábitos de cuidado bucal,que permiten el control de varias enfermedades y condiciones que se presentan de forma frecuente,para lo cual es primordial la participación de los padres y cuidadores, mediante estrategias sencillas,que deben ser aplicadas de forma continua y con la orientación de los profesionales de la salud.GeneralidadesLa boca, tiene como puerta de entrada los labios y está recubierta en su interior por las mucosasque cubren y protegen los músculos y otros tejidos de los maxilares, para aislarlos de los cambiosde temperaturas y protegerlos de los elementos externos que se introducen en ella, además demantenerla húmeda; en la boca también se encuentra la lengua que hace parte inicialmente delreflejo de succión y posteriormente del de deglución contribuyendo a la adecuada alimentacióncon la leche materna y posteriormente con la alimentación complementaria; el techo de la bocaestá conformado por el paladar duro y por el paladar blando que separan la boca de la base de lanariz; la úvula y las amígdalas se encuentran en la entrada al tracto digestivo; también se encuentranglándulas que permiten la producción de saliva, contribuyendo al proceso de digestión de losalimentos.Los dientes por su parte, son de dos tipos a lo largo de la vida. A partir de más o menos los seis mesesde vida, se inicia la erupción de los dientes primarios o temporales (también llamados de leche), queterminan su erupción alrededor de los dos años. En total son 20 dientes de leche (entre dientes ymuelas), que deben ser cuidados pues estos estimulan el desarrollo de la cara de forma armónica conel resto del cuerpo, favorecen la fonación, la masticación, y la alimentación, además de ser elementovital en las relaciones sociales porque constituyen la sonrisa, la comunicación, expresión de afectos.Como función primordial, los dientes temporales son los protectores de los dientes permanentesque se van formando incluso desde antes del nacimiento, y que inician su erupción entre los cinco yseis años de vida aproximadamente hasta los 12 años, en un total de 28 a 32 dientes.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 101 21/10/2010 05:55:02 a.m.
  • 102 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadPLACA BACTERIANALas superficies de los dientes están cubiertas de forma natural, por una película orgánica que seorigina en la saliva, para proteger a los dientes de la descalcificación siempre y cuando se mantengaun ambiente con un pH neutro. A esta película se adhieren progresivamente microorganismos(streptococos, mycoplasmas, hongos, protozoarios y virus), que de no ser removidos con unaadecuada higiene, se multiplican formando un complejo entramado de varias capas de bacterias,que para sobrevivir fermentan los azúcares y almidones de la dieta, produciendo ácidos. Esto haceque se altere el pH de la boca, removiendo los minerales que se encuentran en el esmalte y por tantola aparición de la caries. También, según el tipo de bacterias que crecen en la placa, se favorecen lapresencia de inflamación de la mucosa gingival.CARIES DENTALLa caries dental se considera como una enfermedad infecciosa de origen bacteriano no especifica,que resulta de la desmineralización de los tejidos del diente por la producción de ácidos que hacenlas bacterias que se acumulan en la placa bacteriana. La calidad y frecuencia en la practicas dehigiene bucal, el tipo y frecuencia de dieta, las características anatómicas propias de los dientesy las características del flujo salivar, afectan el pH, que al desequilibrarse se hace más ácidodesmineralizando los tejidos del diente. Cuando no se recupera el equilibrio del pH, con medidascomo la higiene bucal o la aplicación de flúor entre otras, el progreso de la caries va desde manchasblancas hasta cavidades en el diente. Si el niño consume una dieta cariogénica (dulces) pero sele realiza una estricta supervisión y práctica de higiene bucal se encontraría en menos riesgo dedesarrollar caries dental.CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANASe presenta en los niños menores de 24 meses, afectando las superficies de los dientes temporales,causando alteraciones de tipo funcional, estético, esquelético, nutricional y de desarrollo. Afectaprincipalmente los dientes anteriores superiores y los molares temporales ya erupcionados. Resultade la desmineralización del esmalte, cuando por prolongados periodos de tiempo los dientes estánen contacto con la placa bacteriana que se almacena después de la alimentación de los niñosincluida la leche materna. La primera señal de caries es la aparición de un color blanco sin brillo a laaltura de la encía hasta evolucionar a reales cavidades en el diente.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 102 21/10/2010 05:55:02 a.m.
  • 103AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadPULPITISLa pulpitis es la inflamación de la pulpa dental (tejido vasculonervioso), que se caracteriza por undolor intenso, pulsátil y espontáneo que generalmente se presenta con mayor intensidad en lanoche. No cede al retirar estímulos térmicos o de presión.ABSCESO ALVEOLARCuando la infección dental ha avanzado, se produce necrosis pulpar con la presencia de bacteriasanaerobias productoras de exudados que se van localizando hacia el ápice radicular de los dienteso en la furca de los en molares en la dentición temporal. El dolor se vuelve intenso con la oclusióno incluso con el roce de la lengua .Clínicamente se observa un edema vestibular, acompañado o node una fístula, y movilidad del diente o molar afectado. Muchas veces avanza por el tejido celularsubcutáneo originando una celulitis o se propaga a través del hueso maxilar provocando unaosteomielitis, que en los casos más graves origina una sepsis.GINGIVITISEs una inflamación localizada que se caracteriza por una encía enrojecida, edematosa y que sangracon el cepillado de los dientes. El acumulo de placa bacteriana supra y subgingival, por mala higiene,es el factor etiológico más importante.ESTOMATITISLa Estomatitis es muy frecuente que ocurra después de una infección con el virus del herpes simpletipo 1 (HSV-1). Las infecciones de Estomatitis se clasifican desde leves y ligeramente incómodashasta severas y dolorosas. Las úlceras generalmente desaparecen en dos o tres semanas con osin tratamiento. El tratamiento puede reducir el malestar y acelerar el proceso de cicatrización. LaEstomatitis puede encubrir ulceras bucales más graves. La estomatitis herpética primaria es la másfrecuente en el menor de cinco años sin embargo puede ser por otras causas como estomatitisaftosas, cándida albicans (o muguet oral), estomatitis por agentes físicos , queilitis angular y las másgraves como la estomatitis gangrenosa.TRAUMA DENTOALVEOLAROcurre después de que el niño ha sufrido un golpe, caída, o accidente y el impacto se recibe encara, en área de labios y dientes. Se afecta el diente y las estructuras de soporte que lo rodean.Los síntomas y signos van desde dolor, inflamación, movilidad dental, o desplazamiento dental,sangrado o hemorragias, deformación del arco dental por fractura de tablas alveolares, y pérdidade tejidos. Las estadísticas internacionales muestran que entre el cuatro y el 30% de todos los niñoshan sufrido algún traumatismo en los dientes anteriores, siendo las edades más frecuentes entre losdos a tres años y de los seis a ocho años.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 103 21/10/2010 05:55:02 a.m.
  • 104 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad7.1 ¿Cómo evaluar la salud bucal del niño?PREGUNTAR:• ¿Tiene manifestaciones de dolor omalestar al comer, masticar, o abrirla boca?• ¿Tiene dolor específicamente enalgún diente?• ¿Ha tenido el niño algún golpe(trauma) en la cara o la boca?• ¿Tienen los padres o hermanosantecedentes o presencia de caries?• ¿Cuándo le limpia la boca a su hijo?• ¿Cómo supervisa a su hijo durantela limpieza de los dientes?• ¿Con qué le limpia la boca a su hijo?• ¿Cuándo fue la última consulta conel odontólogo?• ¿Usa biberón o chupo?• ¿Durante la noche el niño duermesin que le hayan limpiado la boca?OBSERVAR Y PALPAR• Inflamación dolorosa del labio que noinvolucra surcos• Enrojecimiento e inflamación dolorosalocalizada con deformación del contornode la encía• Presencia de exudado purulento• Presencia de vesículas, ulceras o placas enlabios, encías, lengua y/o paladar• Enrojecimiento e inflamación localizada dela encía• Antecedente de trauma observar si haypresencia de:ƒƒ Cambio de color evidente del dienteƒƒ Fractura evidente del tejido dentalƒƒ Movilidad (no asociada a recambiodental), desplazamiento, extrusión ointrusión del dienteƒƒ Avulsión completa (pérdida del diente)• Lesión de la encía o mucosas bucales• Presencia de manchas blancas o cafés enlos dientes• Caries cavitacionales• Presencia de placa bacterianaCLASIFICARPREGUNTAR:yy ¿Tiene manifestaciones de dolor o molestia al comer, masticar o abrir la boca? Pregunte si han identificado manifestaciones de dolor o molestia, para realizar funcioneshabituales como succionar, masticar o incluso abrir la boca. Pregunte si el dolor es localizadoo difuso, si compromete encías, lengua, paladar u otro tejido de la boca y desde cuandopresenta el dolor. El dolor de la cavidad bucal requiere una valoración estricta ya que puedellevar a inapetencia y deshidratación, y a que pueden ser la fase inicial de alguna infección(como la candidiasis) que puede llegar a comprometer la salud general del niño.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 104 21/10/2010 05:55:03 a.m.
  • 105AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadyy ¿Tiene dolor específicamente en algún diente? En caso de identificar dolor de algún diente, pregunte si este es intenso, de inicio súbito ópermanente, o si lo desencadena un estímulo como el calor, el frío, el ácido, o el dulce y siel dolor está localizado en una pieza dental o en varias. El dolor dental suele ser un signo dealerta que indica presencia de caries profunda o incluso de procesos inflamatorios agudos dela pulpa dental (pulpitis).yy ¿Ha tenido el niño algún golpe (trauma) en la cara o la boca? Los golpes o traumas durante el crecimiento y durante el desarrollo motriz de los niños, sonrelativamente comunes, pudiendo afectar según su intensidad diversas estructuras de la bocay la cara, y es también un sitio frecuente de evidencia de maltrato infantil. Debe reconocerseel mecanismo del trauma (cómo y con qué se presentó el trauma), el tiempo de ocurrencia,y debe descartarse primordialmente un compromiso mayor a nivel de columna cervical,articulación temporomandibular y facial.Cambio de color posterior a trauma Absceso posterior a traumayy ¿Tienen los padres o las hermanas y hermanos del niño, antecedentes o presencia decaries? Es importante indagar sobre la presencia de caries en la familia, pues la historia familiar positivaes un factor predictor de caries en el niño, que se incrementa cuando hay otros factorespresentes como una dieta inadecuada (con altos contenidos de azúcares o de alimentosque se transforman en azúcares), una baja frecuencia y calidad en la limpieza bucal, y unascondiciones que desfavorezcan buenos cuidados bucales. Se parte del hecho de que mientrasno existan hábitos adecuados en los padres, estas condiciones se reproducirán en el niño.yy ¿Cuándo le limpia la boca al niño? Al preguntar cuándo realiza la limpieza de la boca del niño, se obtiene información de losmomentos en que le realizan la limpieza (al levantarse, después del almuerzo, teniendo granimportancia el cepillado de la noche, etcétera) y por tanto de forma indirecta de cuántasveces le hacen limpieza de la boca, para reconocer la importancia real que los padres dana esta actividad para el cuidado de la salud del niño, de forma que pueda brindárseles lasinstrucciones y orientaciones adecuadas sobre el cuidado bucal.yy ¿Cómo supervisa al niño durante la limpieza de los dientes? El niño menor de siete años apenas está desarrollando su motricidad por lo que aún no estáen capacidad de realizar por su propia cuenta una adecuada higiene de su boca, siendoresponsabilidad entonces de los cuidadores realizar y supervisar la limpieza desde el momento deAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 105 21/10/2010 05:55:03 a.m.
  • 106 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadnacer. Conocer ¿cómo se hace la supervisión? permite identificar aspectos que deben fortalecersepara mejorar el cuidado bucal del niño; supervisar no es ordenarle al niño que él mismo se haga lalimpieza, sino realizarle el cepillado durante los primeros años, y luego permitirle participar de eseproceso acompañándolo y guiándolo para lograr el desarrollo de sus habilidades, destrezas y delpropio hábito. Es también darle ejemplo con la propia limpieza dental de los padres porque el niñoaprende al imitar; es enseñarles a usar cantidades mínimas de crema dental y estar atentos paraque no se coman la crema ayudándolo a aprender a eliminar los residuos, lo cual favorece la nopresencia de fluorosis dental.yy ¿Con qué le limpia la boca a su hijo? Es importante reconocer ¿cuáles son los productos que los padres están usando para lalimpieza de la boca de los niños? en especial el uso de seda dental para reducir el riesgo deenfermedades por acúmulo de placa bacteriana en la zona interproximal de los dientes, el tipode cepillo empleado para que el tamaño esté acorde con la boca del niño, el tipo de cremadental para que tenga concentraciones adecuadas de flúor (menores a 500 ppm de flúor), parareducir el riesgo de caries pero también de fluorosis. Este reconocimiento permite orientarlossegún sus necesidades y su edad sobre los elementos a usar.yy ¿Cuándo fue la última consulta con el odontólogo? Debe iniciarse la visita al odontólogo desde más o menos los dos meses de vida, y cada seismeses como mínimo, para iniciar la orientación a los padres en el cuidado y limpieza bucaly para hacer el seguimiento al crecimiento y desarrollo maxilofacial, con la revisión de lasestructuras anatómicas y dentales, y el seguimiento al desarrollo funcional de la boca.Idealmente las citas odontológicas deben coordinarse con las citas de crecimiento y desarrollo.yy ¿Usa biberón o chupo? El uso de biberón o chupos, modifican los patrones de reflejos naturales como la succión y ladeglución, además de que si se usan de forma continua y prolongada generan alteracionesde las estructuras de los maxilares y de la cara. Adicionalmente sus contenidos, ya sea lecheu otros líquidos, por contener generalmente azúcares, favorecen la presencia de la cariesde la primera infancia, especialmente cuando se dejan en contacto con los dientes duranteperiodos prolongados de tiempo, como cuando se usan en las noches para hacer dormir alniño.yy ¿Durante la noche el niño duerme sin que le hayan limpiado la boca? La no limpieza de la boca, especialmente durante los prolongados periodos de sueño de lanoche, favorece que los restos acumulados de los alimentos se descompongan con el aumentodel riesgo de caries dental y de enfermedades de las encías, especialmente desde el momentodel inicio de la erupción de los dientes de leche o temporales.OBSERVAR Y PALPAR:11 Inflamación dolorosa del labio que no involucra surco La presencia de infecciones en la cavidad bucal, pueden complicarse hasta extenderse al tejidocelular subcutáneo, con presencia incluso de asimetría facial. Cuando la infección se extiendeaún más se presenta la celulitis que es la forma más severa, la cual no se trata en este capítulo,porque estos pacientes están sépticos y serán remitidos al evaluar al niño con fiebre.11 Enrojecimiento e inflamación dolorosa localizada o deformación del contorno de la encía Se presenta por complicaciones de enfermedades como la caries no atendida, afectando losAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 106 21/10/2010 05:55:03 a.m.
  • 107AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadtejidos de soporte del diente, con presencia de dolor continuo, intenso e incluso espontáneo,acompañado generalmente e fiebre, linfoadenitis localizadas en el cuello, dolor al masticar oante la percusión, malestar general y dificultad para comer. Inicialmente se puede observar unedema gingival localizado en la zona del diente o molar comprometido, que puede generarhasta movilidad dental en diferentes grados.11 Presencia de exudado purulento Se presenta generalmente cuando las infección dentales, afectan los tejidos periodontales yóseos que dan soporte a los dientes, pasando a concentrar un material de consistencia líquidoespeso y de color amarillo – verdoso como resultado de la destrucción de células durante lainflamación. En ocasiones la colección purulenta se transparenta a través de la mucosa, siendoincluso detectable a simple vista o por su fluctuación a la palpación, o por evidencia de unafístula activa (canal).11 Vesículas, úlceras o placas en labios, encías lengua y/o paladar Durante la primera infancia, en tanto se fortalece el sistema inmune, suelen presentarseinfecciones benignas que sin embargo son muy molestas por los síntomas que producen y porsu duración, como lo son las aftas o las estomatitis. Se observan en la mucosa bucal, lesionesvesiculares que posteriormente se ulceran en la gingivoestomatitis herpética; las infeccionesmicóticas se manifiestan por placas de aspecto cremoso sobre la mucosa eritematosa que sedesprenden fácilmente con una gasa. Generalmente estas infecciones se ubican no solamenteen la encía, sino que también afectan la lengua, el paladar, las mejillas y el piso de la boca, yllegan incluso a afectar las condiciones generales del niño, al producir deshidratación por lasdificultades para comer, dolor y sensación de ardor.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 107 21/10/2010 05:55:03 a.m.
  • 108 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad11 Enrojecimiento e inflamación localizada de la encía La gingivitis clínicamente se manifiesta por la presencia deedema y eritema usualmente en el borde la encía, en la zonaque entra en contacto con el acúmulo de placa bacteriana ypuede presentar o no sangrado fácil. Es reversible, al aplicaradecuadas mediadas de limpieza bucal y remoción de laplaca bacteriana.11 Antecedente de trauma:Ante un antecedente de trauma debe descartarseel compromiso fuera de la cavidad bucal y una vezdescartado deben inspeccionarse las partes blandas(labios, mejillas, mucosa alveolar, paladar y lengua)y revisar todos los dientes y el soporte periodontaly las estructuras óseas, para identificar asimetrías,deformidades, heridas abiertas y fracturas dentaleso radiculares, y subluxaciones. La observación ypalpación permite evaluar el grado de compromisoy la urgencia o emergencia del tratamiento, que vaencaminado a atender las lesiones de los tejidosy a salvar y afectar lo menos posible los dientespermanentes, para permitir la recuperación de lasfunciones de la boca y evitar complicaciones. Todo trauma que compromete la cavidad bucal debe ser valorado por odontología, paraidentificar el compromiso de los tejidos bucales. Los traumas en los tejidos dentales, pueden manifestarse como:◦◦ Cambios de color en la corona del diente (de rosado a gris) por ruptura del paquetevasculonervioso en la entrada del foramen apical.◦◦ Pérdidas de tejido duro del diente, que pueden comprometer parte o toda de la corona(con pérdida de esmalte o de esmalte y dentina), la raíz o las dos y puede ir acompañadoo no de otros signos como movilidad, desplazamiento, extrusión (como en la gráfica) ointrusión del diente en el alveolo. El manejo de estos casos debe hacerse por Odontólogo,para evitar lesionar los dientes permanentes.◦◦ También puede presentarse pérdida completa del diente (avulsión), que en caso depresentarse en dientes temporales, el diente no debe ser reposicionado en el alveolodebido a que ello puede lesionar el diente permanente que se está formando en la matrizósea; la avulsión de un diente permanente, es una urgencia, que requiere que el dientesea transportado para ser reposicionado (ver recomendación: de avulsión de dientepermanente).◦◦ El cómo, cuándo y dónde se produjo el trauma y el tiempo trascurrido, da informaciónsobre la necesidad de tratamiento urgente y el grado de contaminación de las lesiones.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 108 21/10/2010 05:55:04 a.m.
  • 109AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad11 Presencia de manchas blancas o cafés en los dientes Las manchas blancas o cafés que se observan en los dientes pueden ser producidas por lapresencia de caries, hipoplasias o hipomaduración del esmalte. En el caso de la caries, elprimer signo de la desmineralización del esmalte, se aprecia como una mancha de colorblanco tiza y opaca, ubicada en la zona donde generalmente se deposita la placa bacteriana,que es siguiendo el margen de encía sobre las superficies dentales o en la entrada de las fosasy fisuras de las superficies oclusales de los molares. Estas manchas pueden evolucionar amanchas cafés por pigmentaciones externas o como respuesta defensiva de los tejidos, quegeneran una dentina reparativa de protección. La importancia en la detección precoz de la mancha blanca está en poder prevenir el avancede la infección por caries y por tanto la rápida y permanente perdida de tejido dental, conla posterior destrucción coronaria del diente afectado. Debido a que hay otras alteraciones opatologías que se caracterizan por presentar manchas blancas, es necesario hacer necesario laremisión al odontólogo, quien puede precisar el diagnóstico y por tanto definir la conducta aseguir.11 Caries cavitacionales Las caries cavitacionales, son la progresiónde la caries de mancha blanca, que al no sertratadas generan pérdida de tejido dentalcada vez mayor hasta comprometer la pulpadental, los tejidos de soporte y degeneraren abscesos dentales y/o celulitis.Se ha hecho frecuente la presencia decaries en los niños incluso desde el mismomomento en que los dientes de leche estánerupcionando (seis meses de vida), en granmedida debido a fallas en la limpieza ycuidado bucal, aunque también intervienenotras situaciones, por lo que requierenmanejo odontológico de forma obligada.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 109 21/10/2010 05:55:04 a.m.
  • 110 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad11 Placa bacterianaRecien se ha realizado limpieza de los dientes,no es posible evidenciar a simple vista la PlacaBacteriana. Sin embargo despues de varias horassin la realización de higiene, se observa como unapelícula de color blanco o amarillo, que se desprendesin dificultad de la superficie dentaria.Las zonas naturales de retención están al lado de laencía, entre los dientes o incluso en las obturacionesque puedan tenerse. Si se dispone de sustancias detinción (eritrosina), es más fácil su observación paraidentificar su extención.7.2 Clasificar la salud bucal del niñoExisten cinco posibles clasificaciones para la evaluación de la salud bucal del niño. La más grave deellas, que es la celulitis a nivel de cuello de origen dentario no se trata en este capítulo porque setrata de un niño febril tóxico, ya evaluado en la sección del niño con fiebre.• ENFERMEDAD BUCAL GRAVE• TRAUMATISMO BUCO-DENTAL• ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS• ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL• BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCALUno de los siguientes:• Inflamación dolorosa del labio queno involucra surcos• Enrojecimiento e inflamacióndolorosa localizada condeformación del contorno de laencía• Presencia de exudado purulento• Caries cavitacionales• Dolor dentalENFERMEDADBUCAL GRAVE• Remitir URGENTEMENTE para tratamientopor odontología en las siguientes 24 horas• Iniciar antibiótico oral si hay absceso segúnrecomendación• Tratar el dolorAntecedente de trauma yuno de los siguientes:• Cambio de color evidente deldiente• Fractura evidente del tejido dental• Movilidad (no asociada a recambiodental, desplazamiento, extrusión ointrusión del diente)• Avulsión completa (pérdida deldiente)• Lesión de la encía o mucosasbucalesTRAUMATISMOBUCO-DENTAL• Descartar compromiso mayor• Remitir URGENTEMENTE para tratamientopor odontología en las siguientes 24 horas• Tratar el dolor con Acetaminofén• Dieta líquida• Manejo inmediato de avulsión de dientepermanente según recomendaciones yremisión inmediata a odontólogoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 110 21/10/2010 05:55:04 a.m.
  • 111AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadUno de los siguientes:• Presencia de vesículas, úlceras oplacas en labios, encías, lengua y/opaladar• Enrojecimiento e inflamaciónlocalizada de la encíaESTOMATITISY/O GINGIVITIS• Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofén• Manejo tópico de las lesiones• Dar abundantes líquidos fríos• Signos de alarma para regresar deinmediato• Control en dos días si no mejora laestomatitis• Control por odontología• Enseñar medidas preventivas específicasUno de los siguientes:• Presencia de manchas blancas ocafés• Presencia de placa bacteriana• Inadecuados hábitos de higienebucal:- Los padres no cepillan los dientesdel niño- No utilizan seda dental- No ha consultado a odontologíaen los últimos seis meses- Uso de biberón nocturno• Historia personal o familiar de cariesALTORIESGO DEENFERMEDADBUCAL• Enseñanza, refuerzo y motivación paraprácticas de higiene bucal y adecuadaalimentación• Remitir a consulta odontológica para seratendidos en los siguientes 15 días• Control al mes para evaluar la corrección dehábitos.• Asegurar consulta de crecimiento ydesarrollo• No cumple criterios para clasificarseen las anteriores• Familia que realiza limpieza de laboca del niño y enseña hábitos decuidado e higiene bucal• Práctica adecuada de higiene bucal• Ha ido al odontólogo en los últimosseis mesesBAJORIESGO DEENFERMEDADBUCAL• Felicitar al niño y a los padres comoFAMILIA PROTECTORA DE LA SALUD BUCAL• Reforzamientos de hábitos adecuados dehigiene bucal y adecuada alimentación• Asegurar consulta de crecimiento ydesarrollo• Asegurar control por odontólogo cada seismeses• Enseñar medidas preventivasENFERMEDAD BUCAL GRAVEEl niño clasificado como ENFERMEDAD DENTAL GRAVE, tiene infección localizada o abscesodentoalveolar o caries cavitacionales con dolor agudo, que requiere remisión y atención inmediatapara odontopediatra u odontólogo general, que evite complicaciones que impliquen hospitalización.En el caso de infección o absceso, se requiere tratamiento con antibiótico, analgésico y el controloportuno de la misma con la remoción de la causa de la infección.TRAUMATISMO BUCO-DENTALEl traumatismo accidental es uno de los eventos más dramáticos que le pueden suceder a unapersona y de alta incidencia en los niños. Un diagnóstico y tratamiento correcto y oportuno puederesolver definitivamente un caso o agravarlo; por eso todo caso de traumatismo bucodental debeser referido para manejo urgente por el odontopediatra u odontólogo, deben descartarse lesionesmayores, manejar adecuadamente la avulsión dentaria y dar tratamiento para dolor, mientras laconsulta con odontología, si ésta demora algunas horas, mantenga al niño con dieta líquida.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 111 21/10/2010 05:55:04 a.m.
  • 112 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadESTOMATITIS Y/O GINGIVITISLa inflamación y eritema de encías y la aparición de vesículas, úlceras o placas en labios, encías,lengua o paladar se clasifica como ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS. Deben ser manejados y controladosa los dos días por pediatra y controlados por odontología, ya que parte de estos problemas sonsecundarios a la presencia de placa bacteriana que requiere manejo odontológico. Deben manejarsetópicamente las lesiones y el dolor. Recomiende medidas preventivas adecuadas y signos de alarmapara regresar de inmediato.ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCALSe habla de ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL, porque la presencia de manchas blancas o caféso de placa bacteriana, y de hábitos inadecuados de higiene y cuidado bucal como el no cepillado,el uso de biberón, e incluso la historia de caries personal y familiar, no solo son un riesgo para lapresencia de caries sino de gingivitis y de complicaciones que se pueden derivar de éstas y que en lainfancia se desarrollan de forma rápida de no ser controladas oportuna y adecuadamente. Por lo tantouna vez identificado este riesgo, el niño requiere de valoración por odontólogo u odontopediatra enlos siguientes 15 días para el control de los riesgos, para enseñanza y motivación para la realizaciónde higiene y de cuidados bucales, para orientar sobre la lactancia y el no uso de biberón; tambiénrequieren de consulta médica en el siguiente mes para evaluar resultados y cambios en los hábitosinadecuados, medidas preventivas y asegurar consulta de crecimiento y desarrollo.BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCALEl niño que no cumple criterios para estar en cualquiera de las demás categoría, se clasifica comoBAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL. La salud bucal es muy importante para la salud en general ypara la calidad de vida porque afecta el crecimiento y desarrollo del niño y juega un rol definitivo enla nutrición, desarrollo del lenguaje y de la respiración, e incluso en la integración social al afectarsela autoestima del niño. Los niños con buenas condiciones de salud bucal y con adecuados hábitos dehigiene bucal acreditan a su familia como Familia Protectora de la Salud Bucal, porque están siendoresponsables del cuidado, la protección y la orientación del niño. Por lo tanto felicite a los padresy al niño para que se sienta parte del proceso, y realice reforzamientos para que continúen con laaplicación de adecuados hábitos y para que acuda al control odontológico cada seis meses.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 112 21/10/2010 05:55:05 a.m.
  • 113AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOA continuación encuentra la cavidad bucal dealgunos niños que asistieron a consulta, describasus hallazgos y clasifique su estado de la saludbucal.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 113 21/10/2010 05:55:05 a.m.
  • 114 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad8. Evaluar el crecimiento del niñoPREGUNTAR:• ¿Cuál fue la edad gestacional?• ¿Fue embarazo múltiple?• ¿Cuánto pesó y midió al nacer?• Más adelante en el capítulo de ACONSEJAR, usted preguntará sobre la forma comose está alimentando el niño en este momento, el tiempo de lactancia materna y lascaracterísticas de la alimentación complementaria.OBSERVAR Y PALPAR:• Observar cómo es la apariencia del niño• Determinar si hay emaciación• Verificar si hay edema en ambos piesEn el niño mayor de dos años:• Determinar el peso para la edad• Determinar la talla para la edad• Determinar el peso para la talla• Determinar IMC• Determinar la tendencia del pesoEn el niño de dos a cinco años:• Determinar peso para talla• Determinar talla para edad• Determinar índice de masa corporal• Determinar la tendencia del pesoCLASIFICARLa promoción de una alimentación saludable y de una buena actividad física en los niños nosolamente contribuye a mejorar su salud mental, social y física, sino además a optimizar su bienestar ysu potencial habilidad de aprendizaje y proporciona las bases para mejorar la salud a través del cursode la vida. Al promocionar la salud, la alimentación ayuda a prevenir estados de desnutrición y dedeficiencias nutricionales de macro y micronutrientes así como a reducir el riesgo de enfermedadescrónicas degenerativas relacionadas con la dieta, tales como enfermedad cardiovascular, diabetestipo 2, cáncer, obesidad y osteoporosis, aumentando así la expectativa de vida, en términos tanto detiempo de supervivencia como de calidad de vida. Por esta razón, son de vital importancia todos losesfuerzos y programas dirigidos hacia el logro de una alimentación segura y de hábitos de comidasaludable.Cada vez son más frecuentes los problemas de malnutrición, entendiendo como malnutrición losproblemas tanto por déficit como por exceso: la desnutrición y la obesidad.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 114 21/10/2010 05:55:06 a.m.
  • 115AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEste capítulo describe la forma de evaluar el crecimiento en los niños, y permite por lo tanto detectarsignos de desnutrición severa para referirle de inmediato a un hospital; de desnutrición aguda ycrónica para establecer actividades de tratamiento y seguimiento; también permite detectar elsobrepeso en fases tempranas y tratar la obesidad e interpretar las medidas de peso, talla e índicede masa corporal para detectar oportunamente una alteración en el crecimiento y aconsejaradecuadamente a la madre según la evaluación del estado nutricional. Mantener un peso corporaladecuado desde edades tempranas indudablemente va a prevenir en gran medida la aparición demuchas enfermedades.8.1 Definición de la desnutriciónLa desnutrición es una enfermedad compleja que afecta sistemáticamente las funciones orgánicasy psicosociales de las personas que la padecen; desde el punto de vista orgánico se caracteriza porun deterioro de la composición corporal, producto de un balance energético y/o proteico negativo,ya sea por una alimentación inapropiada o por una utilización defectuosa de los nutrientes porparte del organismo; esta patología se asocia a cambios fisiológicos, bioquímicos e inmunitariosque disminuyen la capacidad de respuesta del individuo a diferentes enfermedades y le afectande manera irreversible su inteligencia, su capacidad cognitiva. No se desnutren únicamente losmúsculos, huesos y piel; también se afecta de manera importante el cerebro del niño, especialmenteen el niño menor de dos años. Desnutrición no es solo bajo peso y baja talla.La desnutrición se manifiesta por pérdida o falta de progreso en el peso y la talla, el peso puedellegar a ser inferior a lo normal hasta el extremo de autoconsumirse las reservas grasas y proteicasestructurales del organismo. La desnutrición afecta principalmente al niño menor de cinco años,quien por su rápido crecimiento, tiene requerimientos nutricionales más elevados, específicos y,en muchas ocasiones, difíciles de satisfacer; agravado por el hecho de que los niños dependen deterceras personas para su alimentación, quienes a veces no tienen los recursos ni los conocimientosnecesarios para proporcionársela de la manera más adecuada.En síntesis, la desnutrición es una problemática condicionada por diferentes factores orgánicos,psicosociales, económicos y ambientales. Por lo tanto el tratamiento y el seguimiento debe ser decarácter integral, interdisciplinario, interinstitucional e intersectorial.Factores de riesgo asociados a la desnutrición infantil:En el cuadro No. 1 se describen los principales factores de riesgo que se han encontrado asociadosa la desnutrición en Colombia, principalmente a la desnutrición infantil, los cuales se han clasificadoen seis categorías: socioeconómicos, ambientales, biológicos, nutricionales, psicosociales ycomportamentales, y otros.Factores de riesgo asociados a la desnutrición en Colombia. Ministerio de Salud, 2000.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 115 21/10/2010 05:55:06 a.m.
  • 116 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadFactores de riesgo CaracterísticasSocioeconómicos• Consumo limitado por el bajo nivel de ingresos• Limitación en la disponibilidad de los alimentos• Escasa escolaridad de los padres• Aislamiento social• Alto crecimiento demográfico• Estructura de edades de la poblaciónAmbientales• Falta en el suministro de agua potable• Servicios higiénicos inadecuados• Alcantarillado insuficiente• Falta de eliminación de desechos sólidos y líquidosBiológicos• Prematuridad, bajo peso al nacer• Defectos congénitos (labio leporino, paladar hendido)• Defectos genéticos (síndrome de Down, fenilcetonuria)• Enfermedades crónicas• Infecciones gastrointestinales: diarreas frecuentes que se acompañan dereducción del apetito, del consumo de alimentos y de la absorción de nutrientes• Cirugía gastrointestinal, traumatismo• Diálisis renal• Problemas dentarios• Disminución de la capacidad física para comprar alimentos o preparar unacomidaNutricionales• Abandono de la lactancia materna exclusiva antes de los seis meses de edad• Inicio de la alimentación complementaria antes del segundo mes o después delnoveno mes de vida• Inclusión temprana e inadecuada de sucedáneos de la leche materna y otrosalimentos• Hábitos alimentarios: creencias y costumbres alimentarias inadecuadas• Trastornos de la alimentación caracterizados por el rechazo a comer, anorexia obulimia• Alergias alimentarias reales o imaginarias• Ignorancia sobre una buena nutrición o la preparación adecuada de los alimentosPsicosociales ycomportamentales• Las perturbaciones emocionales, donde se observan casi todos los tipos detrastornos psicológicos, incluidos la ansiedad, la culpa, la frustración, la depresióny los sentimientos de rechazo y vulnerabilidad• Trastornos mentales• Alcoholismo, tabaquismo y consumo de sustancias psicoactivasOtros• Medicamentos que afectan la ingestión de alimentos, la absorción, utilizacióno eliminación de nutrientes (quimioterapia, esteroides, catabólicos, estrógenos,etcétera)¿Cómo es la apariencia del niño? Cuando se va a evaluar el crecimiento de un niño tenga en cuentasu observación sobre su apariencia antes de las mediciones, usted podrá observar a un niño:excesivamente flaco, delgado pero saludable, normal, con más grasa y tejido muscular o con grasaexcesiva. La observación de la apariencia del niño es útil, sin embargo son las mediciones graficadasen curvas de peso para la longitud/talla y el IMC para la edad las que indicarán objetivamente ¿cómose encuentra su crecimiento? pero analizándolas a través del tiempo, no sólo como medicionesaisladas.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 116 21/10/2010 05:55:06 a.m.
  • 117AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadA continuación se hace una descripción de los tipos de malnutrición, comenzado por los queidealmente no deberíamos ver, es decir, los extremos.FORMAS GRAVES DE DESNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA (DPE)MARASMO KWASHIORKOR8.2 MarasmoLa palabra Marasmo viene de una palabra griega que significa “consumirse”. El marasmo nutricionalpuede aparecer en cualquier edad, desde la primera infancia hasta edad avanzada; tiene su principalcausa en una insuficiente ingesta de energía (calorías). Los casos infantiles más graves aparecen enlos niños menores de dos años, los cuales presentan emaciación muscular generalizada y la ausenciade grasa subcutánea dan la apariencia de ser solo piel y huesos. Los pacientes con marasmo tienenun peso para la talla menor de menos 3 DE (60% menos del peso esperado para su talla), y losniños muestran un marcado retraso en su crecimiento longitudinal y en su desarrollo. Su pelo esquebradizo y se desprende fácilmente. Los pacientes se muestran apáticos pero usualmente estánconscientes y con una mirada de ansiedad.Algunos pacientes presentan anorexia, mientras que otros presentan un hambre voraz, peroraramente toleran cantidades grandes de alimentos y vomitan fácilmente. El estreñimiento esfrecuente, pero también pueden tener diarrea; además las gastroenteritis agudas, deshidratación,infecciones respiratorias y lesiones oculares por hipovitaminosis A, son complicaciones frecuentes.11 OBSERVAR si hay emaciaciónUn niño con emaciación (enflaquecimiento extremode tórax, brazos, muslos o cara “mejillas hundidas”)tiene marasmo. El niño presenta este signo si está muydelgado, no tiene grasa y parece como si sólo tuvierapiel y huesos. Algunos niños son delgados pero notienen emaciación. Este paso de la evaluación le ayudaráa reconocer a los niños con emaciación que necesitentratamiento y referencia urgente a un hospital.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 117 21/10/2010 05:55:06 a.m.
  • 118 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadPara poder observar si existe emaciación, desvista al niño. Observe si hay atrofia muscular enhombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve fácilmente el contorno de las costillas. Observelas caderas; tal vez se vean pequeñas si se las compara con el tórax y el abdomen.Obsérvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas. Cuando la atrofia es extrema, lapiel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos de modo tal que el niño da la impresiónde estar usando pantalones demasiado anchos y caídos.El rostro de un niño con emaciación puede aún parecer normal y el abdomen quizá esté grande odistendido.8.3 Kwashiorkor o desnutrición edematosaLa palabra Kwashiorkor viene de un dialecto africano Ga (original de Costa de Ghana), que significa“la enfermedad de los niños destronados o destetados, cuando nace el siguiente bebé”. Es decir, antecondiciones de escasez de alimentos, la lactancia materna lograba mantener el estado nutricionalpero al nacer el siguiente niño, que por supuesto será lactado, el primero entraba a una situaciónde déficit ya que su alimentación se basaba en maíz exclusivo. Esta forma grave de desnutrición, seexplica por una alimentación basada en carbohidratos principalmente y pobre en proteínas de altovalor biológico y micronutrientes. Se observa principalmente en los primeros dos años de vida, enlactantes destetados, alimentados con muy poca leche y con base en coladas de harinas vegetales yen niños en edad preescolar con una alimentación similar.El edema, característica fundamental del Kwashiorkor, es la manifestación clínica de la expansión dellíquido extracelular no vascular, es decir, del líquido intersticial. Históricamente, se le ha atribuido ala hipoalbuminemia, pero actualmente se sabe que ésta no era la única causa y que el edema puedeser multifactorial. Según la ley de Starling, el edema se desarrolla por disminución en la presiónoncótica intravascular, por aumento de la presión hidrostática, por aumento en la permeabilidadvascular o por una mezcla de ellas; en el Kwashiorkor encontramos las tres situaciones.Primero, es muy clara la relación entre hipoalbuminemia (propia de los desnutridos) y edema,explicada por la disminución de la presión oncótica y por lo tanto salida de líquido al intersticio.Además, el niño con Kwashiorkor tiene una disminución en el gasto cardiaco que se traduce endisminución en la tasa de filtración glomerular lo cual lleva aumento en la producción de renina yAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 118 21/10/2010 05:55:07 a.m.
  • 119AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadpor lo tanto, en los niveles de angiotensina y aldosterona. El resultado es aumento en la reabsorciónde sodio y aumento en la excreción de potasio. La retención de sodio lleva a expansión del líquidoextracelular y como consecuencia, a edema. La disminución en el número y calidad de las bombasde sodio-potasio-ATPasa que sucede por el déficit proteico, lleva a permitir que gran parte del sodiose mantenga en el espacio intracelular y permite pérdida del potasio al LEC, el cuál luego se pierdevía urinaria.Adicionalmente, en estos niños existe una alteración metabólica celular, en la cual se conjuganvarios factores como aumento de las noxas (infecciones), aumento en la producción de radicaleslibres (favorecido por altos niveles de hierro y ferritina), una disminución en la dieta de factoresprotectores de radicales libres (antioxidantes: vitamina A, E y C, así como, ácidos grasos esencialespoli-insaturados) y un déficit de glutatión. Entonces, se crea una pérdida del balance entre radicaleslibres y antioxidantes, que lleva a que los primeros se acumulen en las células y produzcan daño demembranas celulares principalmente del endotelio vascular, aumentando la permeabilidad capilarlo que permite el paso de líquido del espacio vascular al espacio intersticial.En síntesis, en la fisiopatología del edema del Kwashiorkor, se conjugan los tres elementos de la leyStarling, el aumento de la presión hidrostática intravascular (retención de sal y agua aumentadacon pérdida de potasio, por hiperreninemia), disminución de la presión oncótica intravascular(hipoalbuminemia) y aumento en la permeabilidad capilar (daño oxidativo por desbalance deradicales libres/antioxidantes).El edema es característicamente depresible e indoloro, usualmente en pies y piernas, pero que encasos graves se extiende a perineo, abdomen, extremidades superiores y cara. Con frecuencia lospacientes tienen lesiones en las áreas edematizadas sujetas a presión continua (nalgas y espalda) oirritación constante (perineo y muslos).La piel puede estar eritematosa y brillante en la región edematizada, con zonas que presentanresequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentación. La epidermis se desprende en grandes escamasque dejan al descubierto tejidos con una superficie que se infecta fácilmente. La grasa subcutánease observa en gran parte del cuerpo, puede haber cierta emaciación muscular. El pelo es seco,quebradizo, sin brillo normal, y se desprende fácilmente. El pelo rizado se puede volver liso y sucolor usualmente se torna café mate, rojizo o blanquecino amarillento. Cuando hay periodos demala ingestión proteica, que alternan con periodos de ingestión relativamente buena, el pelo sepuede manchar con franjas decoloradas alternando con franjas de pelo normal, lo que constituye elllamado“signo de bandera”.La pérdida de peso, corregida por el peso del edema, usualmente no es tan grave como el marasmo.La talla puede ser normal o con cierto retraso en el crecimiento, dependiendo de la enfermedadactual o de la historia nutricional del paciente. Por esto, puede ser común que el niño tenga un índicede peso para la talla normal o incluso, aumentado dependiendo del grado de los edemas.Los pacientes pueden estar pálidos, con las extremidades frías y cianóticas. Usualmente son apáticos,irritables, lloran fácilmente y muestran una expresión de sufrimiento o de tristeza. Es frecuente quetengan gran anorexia, que muchas veces obliga a alimentarlos a través de una sonda nasogástrica,vómitos postprandiales y diarrea más o menos profusa. Estas condiciones mejoran o desaparecensin tratamiento específico, a medida que la recuperación nutricional progresa. Generalmente tienenhepatomegalia con bordes blandos y redondeados debido a la infiltración severa de grasa en elhígado. El abdomen frecuentemente es protuberante debido a distensión gástrica y de las asasintestinales. El peristaltismo intestinal es regular.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 119 21/10/2010 05:55:07 a.m.
  • 120 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEn el Kwashiorkor se pueden ver las mismas complicaciones que en el marasmo, pero la diarrea,infecciones respiratorias e infecciones cutáneas ocurren con mayor frecuencia y suelen ser másgraves.11 OBSERVAR Y PALPAR para determinar si hay edema en ambos pies El edema se produce cuando se acumula gran cantidad de líquido en los tejidos, los cuales seobservan hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el niño tiene edema.Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en el lado superiorde cada pie. El niño tiene edema si le queda una marca en el pie cuando usted levanta su pulgar.8.4 Desnutrición grave mixta (kwashiorkor marasmático)Esta forma de desnutrición proteicoenergética edematosa tiene una combinación de característicasclínicas de Kwashiorkor y de marasmo. Las principales son el edema del Kwashiorkor, con o sinlesiones de la piel y, la emaciación muscular y reducción de grasa subcutánea, características delmarasmo. Cuando el edema desaparece al inicio del tratamiento, el paciente toma un aspectomarasmático.8.5 ObesidadEl amplio reconocimiento de la epidemia creciente de alcance mundial del sobrepeso y la obesidady de sus enormes implicaciones en su consecuente comorbilidad, exige el aumento constante detodas las estrategias posibles y esfuerzos para su prevención y para identificar tempranamente laexcesiva ganancia de peso en el niño.La obesidad en los niños y adolescentes representa un alto factor importante de riesgo de obesidaden la vida adulta con graves consecuencias, bien conocidas en morbilidad asociada. En la infancia yla juventud los riesgos somáticos también son evidentes como podemos ver en la siguiente tabla.RIESGOS SOMÁTICOS DE LA OBESIDAD INFANTIL• Enfermedad cardiovascular• Hipertensión• Hiperlipidemia• Resistencia a la insulina• Diabetes mellitus tipo 2AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 120 21/10/2010 05:55:07 a.m.
  • 121AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad• Pseudo-tumor cerebral• Apnea del sueño• Esteatosis hepática• Deslizamiento epifisiario• Colelitiasis• Osteoartritis• Irregularidades menstruales• Riesgo de depresión y baja de la autoestima• Disminución global en la calidad de vidaPor las consideraciones previas y ante los múltiples fracasos de la terapia en la obesidad ya instaurada,la prevención en población vulnerable y la detección temprana del aumento excesivo de peso, sonclaves y los programas de salud deben estar encaminados hacia este fin.Hábitos de vida saludable que incluyen cambios de hábitos alimentarios hacia una alimentaciónsaludable y aumento del nivel de actividad física en los periodos críticos de desarrollo de la obesidad,son puntos esenciales del éxito en su prevención.Periodos críticos de aumento de riesgo de obesidadEpidemiológicamente se han sugerido tres períodos críticos relacionados con el aumento del riesgode obesidad en la infancia y de obesidad y morbilidad asociada en la edad adulta cuyo análisis puedeser usado para el entendimiento de los factores que causan la ganancia de peso y a su vez para laprevención de la obesidad en poblaciones vulnerables. Estos periodos son:1. Periodo fetal e infancia temprana2. Rebote adiposo (de los cinco a los siete años)3. AdolescenciaPeríodo fetal e infancia tempranaLa evidencia de que los riesgos de sufrir enfermedades crónicas se originan en la vida fetal ypersisten hasta la vejez es cada vez mayor. El mecanismo por el cual se producen estos efectos hasido denominado “programación fetal” y se establece como una agresión in útero, conduce a unaprogramación anormal del desarrollo de órganos y aparatos que se manifestará en etapas tardías dela vida.El sobrepeso y la obesidad materna se asocian también con sobrepeso en la edad infantil y conobesidad en la vida adulta. Otras exposiciones que ocurren durante la vida fetal pueden tenerefectos sobre la aparición posterior de obesidad. Es así como varios estudios han documentado laasociación entre el tabaquismo durante el embarazo y el sobrepeso en la infancia.El peso del recién nacido y la alimentación en esta etapa tienen influencia en el exceso de pesodurante la infancia y la adolescencia. La situación metabólica más adversa relacionada con laincidencia posterior de obesidad, la presentan niños con retardo de crecimiento intrauterino quetienen un rápido y excesivo aumento de peso durante la infancia temprana. La evidencia disponibleindica que el peso del recién nacido y la alimentación en la infancia temprana tienen influencia en elsobrepeso durante la infancia y la adolescencia.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 121 21/10/2010 05:55:07 a.m.
  • 122 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadOtro factor que favorece la mayor ganancia ponderal es el aumento en la ingesta proteica en loslactantes alimentados con fórmula y en aquellos en los que hay una introducción precoz de laalimentación complementaria. La introducción temprana de alimentos complementarios antes delos seis meses de vida, favorece mayor ganancia ponderal en los lactantes y además se correlacionacon una menor duración de la lactancia materna.Rebote adiposoNormalmente, las cifras del IMC disminuyen a partir del primer año de vida hasta los cinco o seis años deedad en que aumentan de nuevo. A este aumento del IMC se le denomina rebote adiposo. Numerososestudios han relacionado el adelanto de éste con el desarrollo de obesidad.AdolescenciaEsta es otra de las etapas de riesgo; la probabilidad de que un niño obeso se convierta en adultoobeso aumenta del 20 % a los cuatro años a un 80 % en la adolescencia. Un aspecto fundamentalen la adolescencia que tiene incidencia en el desarrollo de obesidad es la adquisición de hábitosinadecuados que tienden a persistir a lo largo de la vida con su consecuente comorbilidad.Diagnóstico tempranoLa evaluación rutinaria de los hábitos de alimentación y de actividad física y la detección tempranade una excesiva ganancia de peso en relación con su crecimiento linear, son esenciales a travésde la infancia. A cualquier edad, debe detectarse el aumento en la velocidad de ganancia de pesoen relación con el crecimiento lineal y subyacentemente se debe averiguar sobre los factorespredisponentes. El seguimiento longitudinal del Índice de Masa Corporal en el niño es unaherramienta útil y permite detectar tempranamente cualquier cambio significativo en el patrón decrecimiento (por ejemplo, ubicación en desviaciones estándar mayores de peso para la edad o IMC) ytomar las medidas necesarias en términos de orientación al niño y la familia hacia hábitos saludablesde alimentación y actividad física antes de que el niño esté en sobrepeso severo.Aunque la evidencia actual es muy limitada, es probable que una guía o tratamiento de intervenciónanticipado antes de que la obesidad llegue a ser severa, sea más exitosa.8.6 Patrones de crecimiento infantil, OMS 2006Una gráfica de crecimiento es uno de los instrumentos más importantes de la consulta de los niños.Es igual de importante que utilizar el fonendoscopio y el otoscopio. El crecimiento debe evaluarseen cada consulta. El niño está en crecimiento constante, por lo tanto si está creciendo quiere decirque su estado de salud es bueno. La talla es un gran indicador del estado de salud, más que el peso,sin embargo, la mayoría de intervenciones nutricionales se dirigen a la ganancia de peso, en lugar deencaminarse a mejorar el estado nutricional del niño de forma integral.Siendo tan importantes los datos de peso y talla, se deben obtener datos confiables, una talla maltomada puede tener hasta cinco centímetros de error. Los datos de peso y talla no significan nadasi no se comparan con los valores de normalidad para la edad y para el propio niño (si se tienendatos previos). Los patrones de crecimiento que se utilizan para Colombia son los adoptados en laResolución del Ministerio de la Protección Social, número 2121 de 2010.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 122 21/10/2010 05:55:07 a.m.
  • 123AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadLa Resolución 2121 de 2010 adopta para Colombia los Patrones de Crecimiento publicados por laOrganización Mundial de la Salud en 2006 y 2007 para los niños de cero a 18 años, basados en elestudio multicéntrico sobre el patrón de crecimiento para la obtención de nuevos estándares decrecimiento para niños a partir de una muestra internacional de niños provenientes de seis países:Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán y los Estados Unidos de América. El objetivo de este estudiofue proveer datos que describieran “cómo deben crecer todos los niños y niñas” cuando se siguencondiciones para un óptimo crecimiento como:• Alimentación ideal◦◦ Lactancia materna exclusiva por seis meses◦◦ Alimentación complementaria adecuada, manteniendo la lactancia materna hasta los dos años• Medio ambiente ideal◦◦ Agua potable◦◦ Saneamiento◦◦ Vivienda◦◦ Madre no fumadora• Cuidado de salud ideal◦◦ Inmunizaciones, esquema de vacunación completo◦◦ Cuidado pediátrico rutinario (asistir regularmente a un programa de crecimiento ydesarrollo correctamente establecido)◦◦ Control prenatalEl nuevo patrón confirma que si todos los niños del mundo reciben una atención adecuada desdeel comienzo de sus vidas, tienen igual potencial de crecimiento infantil hasta los cinco años. LASDIFERENCIAS EN EL CRECIMIENTO INFANTIL HASTA LOS CINCO AÑOS DEPENDEN MÁS DE LANUTRICIÓN, EL MEDIO AMBIENTE Y LA ATENCIÓN EN SALUD, QUE DE FACTORES GENÉTICOS OÉTNICOS.Al analizar los datos de la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia, 2005 (ENSIN,2005), comparándolos con los patrones de crecimiento de la OMS, se encuentra que en el grupo totalde niños de cero a cuatro años, la prevalencia de desnutrición crónica en Colombia se incrementa del12% al 16%, la desnutrición aguda de 1,3% con respecto al 1,9%, la prevalencia de la desnutriciónglobal presenta una reducción de 7% a 5,5% y el sobrepeso es de 3,9% y no de 3,1%. ICBF: Encuestade Situación Nutricional Indicadores antropométricos niños de cero a cuatro años, 2005.La utilización de los nuevos patrones de crecimiento para Colombia es el resultado de un análisistécnico y científico para el proceso de adopción e implementación, recomendación del Ministeriode la Protección Social, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y el Instituto Nacional de Salud,con la asesoría de Asociaciones científicas, Universidades, organismos internacionales como laOPS – ONU – FAO – PMA y otras Instituciones relacionadas con el tema, dando como resultado unaResolución por la cual se adoptan los patrones de crecimiento, para los niños de cero a 18 años deedad.Una evaluación sencilla del crecimiento y del estado nutricional implica la medición del peso y elcrecimiento lineal del niño y la comparación de estas mediciones con estándares de crecimiento.El propósito es determinar si un niño está creciendo “normalmente” o si tiene un problema decrecimiento o si presenta una tendencia que puede llevarlo a un problema de crecimiento quedebe ser intervenido. Estas mediciones antropométricas (peso y talla), son bastante confiablespara observar las variaciones en el estado nutricional. Así, si el estado nutricional de un individuose ve afectado por defecto (presencia de enfermedades infecciosas o carencias en la alimentación),predeciblemente las medidas externas corporales se afectarán por defecto. En igual forma si elAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 123 21/10/2010 05:55:07 a.m.
  • 124 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadestado nutricional se ve afectado por exceso (por ejemplo en la alimentación), las medidas externascorporales se verán afectadas por exceso.Estas medidas se utilizan con mayor frecuencia para realizar la vigilancia nutricional de los individuosy poblaciones, sin ser éstas las únicas variables que identifican el estado nutricional, ya que existenotros indicadores directos (clínicos, bioquímicos) y otros antropométricos (pliegues de grasa,circunferencias y perímetros, entre otros) que contribuyen a la valoración del estado nutricional.Los indicadores que se utilizarán en la evaluación antropométrica de los niños menores de dos añosson:• Peso para la edad• Talla para la edad• Peso para la talla• Índice de masa corporal (IMC)• Perímetro cefálicoLos indicadores para el niño de dos a cuatro años y 11 meses son:• Talla para la edad• Peso para la talla• IMC• Perímetro cefálicoLos indicadores recomendados para los niños de cinco a 19 años son:• Talla para la edad• Índice de masa corporal (IMC)8.7 Medición del pesoEs importante pesar con exactitud; para ello es necesario respetar las condiciones siguientes:• Los niños menores de 24 meses deben ser pesados (acostados o sentados) en báscula conplatillo o en pesa electrónica• Los niños mayores de dos años se pesan de pié• No pesar al niño en una pesa de baño, ya que puede registrar errores de hasta tres kilogramos• Usar el peso indirecto (pesarlo con la madre) solo en casos extremos, ya que no es confiable• Colocar la balanza en superficie plana y fija• Verificar que la pesa siempre comience de cero“0”• Verificar que el niño no apoye sus manos en la pared o piso• Lea el peso sólo cuando el niño esté quieto y cuando la aguja se estabilice en el punto deequilibrio• Pesar al niño con la vejiga vacía, sin ropa y sin pañal, sin zapatos, sin objetos en la mano, nadadebe tocar la balanza• La madre debe estar al lado del niño y debe hablarle para tranquilizarlo pero no debe tocarlo.• Repetir la toma del peso en dos ocasiones• Establezca el peso primero en kilogramos y luego en gramos• Al bajar al niño de la pesa, verificar que la pesa quede en cero“0”AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 124 21/10/2010 05:55:07 a.m.
  • 125AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad8.8 Mida la longitud o la tallaEn los niños menores de 24 meses se mide la longitud corporal en decúbito supino. El instrumentoque se utiliza para medir a estos niños se llama infantómetro y debe reunir las condiciones siguientes:• Superficie horizontal plana, rígida donde el niño se recuesta• Regla o cinta métrica inextensible (preferiblemente metálica), graduada en centímetros ymilímetros, fija a lo largo de la superficie horizontal• Una pieza vertical fija en un extremo de la superficie horizontal, hasta donde se coloca lacabeza del niño y que coincide con el cero“0”de la cinta métrica• Una pieza vertical móvil que pueda desplazarse hasta los pies del niño, manteniendo el ángulorecto con la superficie horizontal y sin juego lateral• Si no se dispone de un infantómetro comercial, se puede adaptar una mesa donde se recuestaal niño y se le realiza la medición o se puede construir un infantómetro artesanal con materialeseconómicos y disponibles en la zona (Ver instrucciones)Es importante realizar la medición con exactitud, con el apoyo de un ayudante, para lo cual sesiguen los siguientes pasos: 1. Se coloca al niño en decúbito supino (acostado boca arriba) de forma que apoye la cabeza,hombros, espalda, glúteos y talones sobre la superficie horizontal plana y fija.2. El ayudante (la madre o un auxiliar) sostiene la cabeza del niño para que mire hacia arriba,ubicado en el cero“0”de la cinta métrica.3. La persona que está midiendo al niño, con una de las manos (usualmente la izquierda en losdiestros), estira las piernas, y mantiene los pies en ángulo recto, mientras con la otra manodesliza la superficie vertical móvil hasta que esté en contacto con los talones del niño (Noejercer presión con la pieza móvil, para no alterar la longitud de la columna cervical).AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 125 21/10/2010 05:55:08 a.m.
  • 126 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad4. Lea la longitud rápidamente sin mover al niño; repita el procedimiento dos veces y si estasdos medidas varían en más de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que más serepita o, en su defecto, el promedio de las tres medidas.A partir de los 24 meses la talla o estatura se mide en posición de pié. El instrumento que se utilizapara medir a estos niños se llama Tallímetro, el cual suele ser de madera con una plataforma parapararse sobre ella, una escuadra móvil pero fija al equipo y con metro metálico; sin embargo, sepueden usar estructuras similares para realizar esta medición, que reúnan las condiciones siguientes:• Una superficie vertical rígida en estricto ángulo recto con el plano horizontal (puede ser unapared que deberá estar en escuadra con el piso y sin“guardaescoba”)• Un piso (en ángulo recto con la superficie vertical) en el que el niño pueda pararse y estar encontacto con la superficie vertical• Una pieza horizontal móvil que se desplace en sentido vertical manteniendo el ángulo rectocon la superficie vertical• Regla o cinta métrica graduada en centímetros, inextensible (preferiblemente metálica), fija enla superficie vertical• No se recomienda el Tallímetro que viene inserto en algunas balanzas, pues arroja medicionesimprecisasEs importante realizar la medición de la Talla con exactitud, para lo cual se siguen estos pasos:1. Se ubica al niño parado con talones juntos y las rodillas sin doblar, sin zapatos y la cabezasin gorro o adornos; asegúrese que los talones, pantorrillas, glúteos, espalda y cabeza toquenla superficie central de la porción vertical o pared. Puede ser necesario que un ayudantesostenga los talones en contacto con el piso. El niño debe mantener la cabeza levantada ymirando hacia el frente (borde inferior de la órbita en el mismo plano horizontal que el meatoauditivo externo).2. Se desliza la pieza móvil hasta tocar la cabeza del niño, se le pide que haga una inspiraciónprofunda, que relaje los hombros y se estire haciéndose lo más alto posible y, sin presionar, leala cifra y registre el valor. Repita el procedimiento dos veces y si estas dos medidas varían enmás de 0,5cm, tome una tercera medida y reporte el valor que más se repita o, en su defecto, elpromedio de las tres medidas. AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 126 21/10/2010 05:55:08 a.m.
  • 127AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEn general, la talla de pie es alrededor de 0.7 cm menos que la longitud, que se obtienen en posiciónacostado boca arriba. Esta diferencia fue tomada en cuenta al desarrollar los nuevos patrones decrecimiento de la OMS, por lo tanto es importante ajustar las mediciones si se tomó la longitud enlugar de la talla y viceversa.• Si un niño menor de dos años de edad no permite ser acostado boca arriba para medirle lalongitud, mídale la talla en posición de pie y sume 0,7 cm para convertirla en longitud.• Si un niño tiene dos años de edad o más y no es capaz de ponerse de pie, mida la longitud enposición acostado boca arriba y reste 0,7 cm para convertirlo en talla.8.9 Determine el Índice de Masa Corporal (IMC)El IMC permite la detección temprana de problemas nutricionales relacionados con exceso y el peso/talla es más útil para problemas relacionados con defecto. Si uno de los problemas nutricionalesde mayor prevalencia en el mundo es el aumento progresivo de la obesidad infantil, el uso del IMCes una herramienta útil para la detección temprana del aumento de peso y por lo tanto de unaintervención temprana.El IMC es un número que relaciona el peso de la persona con su talla/longitud. Se calcula de lasiguiente forma:Peso en kg / talla/longitud en metros cuadradosOtra forma de presentar la fórmula es: kg/m², es decir, tome el peso del niño en kilos y divídalo dosveces por la talla en metros.Ejemplo: si el niño pesa 12 kg y mide 90cm.Entonces divida: 12/0,9 y el resultado nuevamente dividido 0.9 = 14,8 kg/mt²Índice de masa corporal igual 14,8 kg/Mt² que se debe ubicar en la gráfica correspondiente al IMC/EDAD y por sexo.Peso en kg / talla/longitud en centímetros. = X 10.000Talla en centímetrosOtra forma de presentar la fórmula es: kg/cm/cm X10.000, es decir, tome el peso del niño en kilos ydivídalo dos veces por la talla en centímetros y este resultado multiplíquelo por 10.000Ejemplo: si el niño pesa 12 kg y mide 90 cm.Entonces divida: 12/90 = 0,13 y el resultado nuevamente dividido 90 cm0,13/90=0,00148 X10.000 =14,8 IMCA continuación encuentra una tabla que le facilita la obtención del IMC sin hacer operacionesmatemáticas. Se puede usar la misma tabla para todos los niños hasta los cinco años de edad. Estatabla y la curva fueron construidas usando longitud para niños menores de dos años y talla para losniños de dos años o mayores.Para usar una tabla de IMC:• Encuentre la longitud o la talla del niño (en centímetros) en la columna izquierda de la tabla.Si no se muestra la medición exacta, seleccione la más cercana. Si la medición del niño estájusto en medio de los valores que se muestran, seleccione la próxima medición mayor.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 127 21/10/2010 05:55:09 a.m.
  • 128 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad• Mire a lo largo de la fila para encontrar el peso del niño. Si no se muestra el peso exacto,seleccione el peso más cercano. Si el peso del niño está justo en medio de los valores que semuestran, considérelo“en la línea”.• Desplace su dedo desde el peso hacia arriba para encontrar el IMC del niño en la primera filade la tabla (o puede desplazarlo hacia abajo ya que el IMC también se muestra en la últimafila). Si el peso está “en la línea”, el IMC estará en medio de los valores que se muestran, porejemplo 15,5 si está en medio de 15 y 16.• Registre el IMC en la historia clínicaEJEMPLO:A continuación se presenta la tabla de IMC. Este ejemplo muestra la forma de usar la tabla de IMCpara una niña llamada Alma, quien tiene dos años y cuatro meses.• La talla de Alma es 88,2 cm. La talla más cercana en la última columna de la izquierda de latabla es 88 cm (circulada abajo)• El peso de Alma es 11,5 kg. El peso más cercano en la fila para su talla es de 11,6 kg• Trazando el dedo hacia arriba del peso de Alma, encuentra que su IMC (arriba en la última filade la tabla) es 15.Talla(cm)Índice de masa corporal (IMC) Talla(cm)8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2684 5,6 6,4 7,1 7,8 8,5 9,2 9,9 10,6 11,3 12,0 12,7 13,4 14,1 14,8 15,5 16,2 16,9 17,6 18,3 8485 5,8 6,5 7,2 7,9 8,7 9,4 10,1 10,8 11,6 12,3 13,0 13,7 14,5 15,2 15,9 16,6 17,3 18,1 18,8 8586 5,9 6,7 7,4 8,1 8,9 9,6 10,4 11,1 11,8 12,6 13,3 14,1 14,8 15,5 16,3 17,0 17,8 18,5 19,2 8687 6,1 6,8 7,6 8,3 9,1 9,8 10,6 11,4 12,1 12,9 13,6 14,4 15,1 15,9 16,7 17,4 18,2 18,9 19,7 8788 6,2 7,0 7,7 8,5 9,3 10,1 10,8 11,6 12,4 13,2 13,9 14,7 15,5 16,3 17,0 17,8 18,6 19,4 20,1 8889 6,3 7,1 7,9 8,7 9,5 10,3 11,1 11,9 12,7 13,5 14,3 15,0 15,8 16,6 17,4 18,2 19,0 19,8 20,6 8990 6,5 7,3 8,1 8,9 9,7 10,5 11,3 12,2 13,0 13,8 14,6 15,4 16,2 17,0 17,8 18,6 19,4 20,3 21,1 9091 6,6 7,5 8,3 9,1 9,9 10,8 11,6 12,4 13,2 14,1 14,9 15,7 16,6 17,4 18,2 19,0 19,9 20,7 21,5 9192 6,8 7,6 8,5 9,3 10,2 11,0 11,8 12,7 13,5 14,4 15,2 16,1 16,9 17,8 18,6 19,5 20,3 21,2 22,0 9293 6,9 7,8 8,6 9,5 10,4 11,2 12,1 13,0 13,8 14,7 15,6 16,4 17,3 18,2 19,0 19,9 20,8 21,6 22,5 9394 7,1 8,0 8,8 9,7 10,6 11,5 12,4 13,3 14,1 15,0 15,9 16,8 17,7 18,6 19,4 20,3 21,2 22,1 23,0 9495 7,2 8,1 9,0 9,9 10,8 11,7 12,6 13,5 14,4 15,3 16,2 17,1 18,1 19,0 19,9 20,8 21,7 22,6 23,5 9596 7,4 8,3 9,2 10,1 11,1 12,0 12,9 13,8 14,7 15,7 16,6 17,5 18,4 19,4 20,3 21,2 22,1 23,0 24,0 9697 7,5 8,5 9,4 10,3 11,3 12,2 13,2 14,1 15,1 16,0 16,9 17,9 18,8 19,8 20,7 21,6 22,6 23,5 24,5 9798 7,7 8,6 9,6 10,6 11,5 12,5 13,4 14,4 15,4 16,3 17,3 18,2 19,2 20,2 21,1 22,1 23,0 24,0 25,0 9899 7,8 8,8 9,8 10,8 11,8 12,7 13,7 14,7 15,7 16,7 17,6 18,6 19,6 20,6 21,6 22,5 23,5 24,5 25,5 99100 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 16,0 17,0 18,0 19,0 20,0 21,0 22,0 23,0 24,0 25,0 26,0 100101 8,2 9,2 10,2 11,2 12,2 13,3 14,3 15,3 16,3 17,3 18,4 19,4 20,4 21,4 22,4 23,5 24,5 25,5 26,5 101102 8,3 9,4 10,4 11,4 12,5 13,5 14,6 15,6 16,6 17,7 18,7 19,8 20,8 21,8 22,9 23,9 25,0 26,0 27,1 102103 8,5 9,5 10,6 11,7 12,7 13,8 14,9 15,9 17,0 18,0 19,1 20,2 21,2 22,3 23,3 24,4 25,5 26,5 27,6 103104 8,7 9,7 10,8 11,9 13,0 14,1 15,1 16,2 17,3 18,4 19,5 20,6 21,6 22,7 23,8 24,9 26,0 27,0 28,1 104105 8,8 9,9 11,0 12,1 13,2 14,3 15,4 16,5 17,6 18,7 19,8 20,9 22,1 23,2 24,3 25,4 26,5 27,6 28,7 105106 9,0 10,1 11,2 12,4 13,5 14,6 15,7 16,9 18,0 19,1 20,2 21,3 22,5 23,6 24,7 25,8 27,0 28,1 29,2 106107 9,2 10,3 11,4 12,6 13,7 14,9 16,0 17,2 18,3 19,5 20,6 21,8 22,9 24,0 25,2 26,3 27,5 28,6 29,8 107108 9,3 10,5 11,7 12,8 14,0 15,2 16,3 17,5 18,7 19,8 21,0 22,2 23,3 24,5 25,7 26,8 28,0 29,2 30,3 108109 9,5 10,7 11,9 13,1 14,3 15,4 16,6 17,8 19,0 20,2 21,4 22,6 23,8 25,0 26,1 27,3 28,5 29,7 30,9 109110 9,7 10,9 12,1 13,3 14,5 15,7 16,9 18,2 19,4 20,6 21,8 23,0 24,2 25,4 26,6 27,8 29,0 30,3 31,5 110111 9,9 11,1 12,3 13,6 14,8 16,0 17,2 18,5 19,7 20,9 22,2 23,4 24,6 25,9 27,1 28,3 29,6 30,8 32,0 111112 10,0 11,3 12,5 13,8 15,1 16,3 17,6 18,8 20,1 21,3 22,6 23,8 25,1 26,3 27,6 28,9 30,1 31,4 32,6 112113 10,2 11,5 12,8 14,0 15,3 16,6 17,9 19,2 20,4 21,7 23,0 24,3 25,5 26,8 28,1 29,4 30,6 31,9 33,2 113114 10,4 11,7 13,0 14,3 15,6 16,9 18,2 19,5 20,8 22,1 23,4 24,7 26,0 27,3 28,6 29,9 31,2 32,5 33,8 114115 10,6 11,9 13,2 14,5 15,9 17,2 18,5 19,8 21,2 22,5 23,8 25,1 26,5 27,8 29,1 30,4 31,7 33,1 34,4 115116 10,8 12,1 13,5 14,8 16,1 17,5 18,8 20,2 21,5 22,9 24,2 25,6 26,9 28,3 29,6 30,9 32,3 33,6 35,0 116117 11,0 12,3 13,7 15,1 16,4 17,8 19,2 20,5 21,9 23,3 24,6 26,0 27,4 28,7 30,1 31,5 32,9 34,2 35,6 117118 11,1 12,5 13,9 15,3 16,7 18,1 19,5 20,9 22,3 23,7 25,1 26,5 27,8 29,2 30,6 32,0 33,4 34,8 36,2 118119 11,3 12,7 14,2 15,6 17,0 18,4 19,8 21,2 22,7 24,1 25,5 26,9 28,3 29,7 31,2 32,6 34,0 35,4 36,8 119 AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 128 21/10/2010 05:55:09 a.m.
  • 129AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadTalla(cm)Índice de masa corporal (IMC) Talla(cm)8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2642 1,4 1,6 1,8 1,9 2,1 2,3 2,5 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,5 3,7 3,9 4,1 4,2 4,4 4,6 4243 1,5 1,7 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,4 4,6 4,8 4344 1,5 1,7 1,9 2,1 2,3 2,5 2,7 2,9 3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,5 4,6 4,8 5,0 4445 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,1 4,3 4,5 4,7 4,9 5,1 5,3 4546 1,7 1,9 2,1 2,3 2,5 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,7 4,9 5,1 5,3 5,5 4647 1,8 2,0 2,2 2,4 2,7 2,9 3,1 3,3 3,5 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,9 5,1 5,3 5,5 5,7 4748 1,8 2,1 2,3 2,5 2,8 3,0 3,2 3,5 3,7 3,9 4,1 4,4 4,6 4,8 5,1 5,3 5,5 5,8 6,0 4849 1,9 2,2 2,4 2,6 2,9 3,1 3,4 3,6 3,8 4,1 4,3 4,6 4,8 5,0 5,3 5,5 5,8 6,0 6,2 4950 2,0 2,3 2,5 2,8 3,0 3,3 3,5 3,8 4,0 4,3 4,5 4,8 5,0 5,3 5,5 5,8 6,0 6,3 6,5 5051 2,1 2,3 2,6 2,9 3,1 3,4 3,6 3,9 4,2 4,4 4,7 4,9 5,2 5,5 5,7 6,0 6,2 6,5 6,8 5152 2,2 2,4 2,7 3,0 3,2 3,5 3,8 4,1 4,3 4,6 4,9 5,1 5,4 5,7 5,9 6,2 6,5 6,8 7,0 5253 2,2 2,5 2,8 3,1 3,4 3,7 3,9 4,2 4,5 4,8 5,1 5,3 5,6 5,9 6,2 6,5 6,7 7,0 7,3 5354 2,3 2,6 2,9 3,2 3,5 3,8 4,1 4,4 4,7 5,0 5,2 5,5 5,8 6,1 6,4 6,7 7,0 7,3 7,6 5455 2,4 2,7 3,0 3,3 3,6 3,9 4,2 4,5 4,8 5,1 5,4 5,7 6,1 6,4 6,7 7,0 7,3 7,6 7,9 5556 2,5 2,8 3,1 3,4 3,8 4,1 4,4 4,7 5,0 5,3 5,6 6,0 6,3 6,6 6,9 7,2 7,5 7,8 8,2 5657 2,6 2,9 3,2 3,6 3,9 4,2 4,5 4,9 5,2 5,5 5,8 6,2 6,5 6,8 7,1 7,5 7,8 8,1 8,4 5758 2,7 3,0 3,4 3,7 4,0 4,4 4,7 5,0 5,4 5,7 6,1 6,4 6,7 7,1 7,4 7,7 8,1 8,4 8,7 5859 2,8 3,1 3,5 3,8 4,2 4,5 4,9 5,2 5,6 5,9 6,3 6,6 7,0 7,3 7,7 8,0 8,4 8,7 9,1 5960 2,9 3,2 3,6 4,0 4,3 4,7 5,0 5,4 5,8 6,1 6,5 6,8 7,2 7,6 7,9 8,3 8,6 9,0 9,4 6061 3,0 3,3 3,7 4,1 4,5 4,8 5,2 5,6 6,0 6,3 6,7 7,1 7,4 7,8 8,2 8,6 8,9 9,3 9,7 6162 3,1 3,5 3,8 4,2 4,6 5,0 5,4 5,8 6,2 6,5 6,9 7,3 7,7 8,1 8,5 8,8 9,2 9,6 10,0 6263 3,2 3,6 4,0 4,4 4,8 5,2 5,6 6,0 6,4 6,7 7,1 7,5 7,9 8,3 8,7 9,1 9,5 9,9 10,3 6364 3,3 3,7 4,1 4,5 4,9 5,3 5,7 6,1 6,6 7,0 7,4 7,8 8,2 8,6 9,0 9,4 9,8 10,2 10,6 6465 3,4 3,8 4,2 4,6 5,1 5,5 5,9 6,3 6,8 7,2 7,6 8,0 8,5 8,9 9,3 9,7 10,1 10,6 11,0 6566 3,5 3,9 4,4 4,8 5,2 5,7 6,1 6,5 7,0 7,4 7,8 8,3 8,7 9,1 9,6 10,0 10,5 10,9 11,3 6667 3,6 4,0 4,5 4,9 5,4 5,8 6,3 6,7 7,2 7,6 8,1 8,5 9,0 9,4 9,9 10,3 10,8 11,2 11,7 6768 3,7 4,2 4,6 5,1 5,5 6,0 6,5 6,9 7,4 7,9 8,3 8,8 9,2 9,7 10,2 10,6 11,1 11,6 12,0 6869 3,8 4,3 4,8 5,2 5,7 6,2 6,7 7,1 7,6 8,1 8,6 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,4 11,9 12,4 6970 3,9 4,4 4,9 5,4 5,9 6,4 6,9 7,4 7,8 8,3 8,8 9,3 9,8 10,3 10,8 11,3 11,8 12,3 12,7 7071 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,6 7,1 7,6 8,1 8,6 9,1 9,6 10,1 10,6 11,1 11,6 12,1 12,6 13,1 7172 4,1 4,7 5,2 5,7 6,2 6,7 7,3 7,8 8,3 8,8 9,3 9,8 10,4 10,9 11,4 11,9 12,4 13,0 13,5 7273 4,3 4,8 5,3 5,9 6,4 6,9 7,5 8,0 8,5 9,1 9,6 10,1 10,7 11,2 11,7 12,3 12,8 13,3 13,9 7374 4,4 4,9 5,5 6,0 6,6 7,1 7,7 8,2 8,8 9,3 9,9 10,4 11,0 11,5 12,0 12,6 13,1 13,7 14,2 7475 4,5 5,1 5,6 6,2 6,8 7,3 7,9 8,4 9,0 9,6 10,1 10,7 11,3 11,8 12,4 12,9 13,5 14,1 14,6 7576 4,6 5,2 5,8 6,4 6,9 7,5 8,1 8,7 9,2 9,8 10,4 11,0 11,6 12,1 12,7 13,3 13,9 14,4 15,0 7677 4,7 5,3 5,9 6,5 7,1 7,7 8,3 8,9 9,5 10,1 10,7 11,3 11,9 12,5 13,0 13,6 14,2 14,8 15,4 7778 4,9 5,5 6,1 6,7 7,3 7,9 8,5 9,1 9,7 10,3 11,0 11,6 12,2 12,8 13,4 14,0 14,6 15,2 15,8 7879 5,0 5,6 6,2 6,9 7,5 8,1 8,7 9,4 10,0 10,6 11,2 11,9 12,5 13,1 13,7 14,4 15,0 15,6 16,2 7980 5,1 5,8 6,4 7,0 7,7 8,3 9,0 9,6 10,2 10,9 11,5 12,2 12,8 13,4 14,1 14,7 15,4 16,0 16,6 8081 5,2 5,9 6,6 7,2 7,9 8,5 9,2 9,8 10,5 11,2 11,8 12,5 13,1 13,8 14,4 15,1 15,7 16,4 17,1 8182 5,4 6,1 6,7 7,4 8,1 8,7 9,4 10,1 10,8 11,4 12,1 12,8 13,4 14,1 14,8 15,5 16,1 16,8 17,5 8283 5,5 6,2 6,9 7,6 8,3 9,0 9,6 10,3 11,0 11,7 12,4 13,1 13,8 14,5 15,2 15,8 16,5 17,2 17,9 838 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26CÁLCULODELÍNDICEDEMASACORPORALSINCALCULADORAUbiqueenlacolumna“Talla”laestaturadelniñooniñaysiguiendolamismafilaubiquesupeso.EnesepuntodesplacesudedohaciaarribaporlacolumnahastallegaralaprimerafiladondeseencuentraelvalordelIMCcorrespondiente.Enelprimercuadroseencuentranlosniñosoniñascontalladesde42cmhasta83cmyenelsegundocuadrolosniñosoniñascontalladesde84cmhasta125cm.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 129 21/10/2010 05:55:10 a.m.
  • 130 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadTalla(cm)Índice de masa corporal (IMC) Talla(cm)8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2684 5,6 6,4 7,1 7,8 8,5 9,2 9,9 10,6 11,3 12,0 12,7 13,4 14,1 14,8 15,5 16,2 16,9 17,6 18,3 8485 5,8 6,5 7,2 7,9 8,7 9,4 10,1 10,8 11,6 12,3 13,0 13,7 14,5 15,2 15,9 16,6 17,3 18,1 18,8 8586 5,9 6,7 7,4 8,1 8,9 9,6 10,4 11,1 11,8 12,6 13,3 14,1 14,8 15,5 16,3 17,0 17,8 18,5 19,2 8687 6,1 6,8 7,6 8,3 9,1 9,8 10,6 11,4 12,1 12,9 13,6 14,4 15,1 15,9 16,7 17,4 18,2 18,9 19,7 8788 6,2 7,0 7,7 8,5 9,3 10,1 10,8 11,6 12,4 13,2 13,9 14,7 15,5 16,3 17,0 17,8 18,6 19,4 20,1 8889 6,3 7,1 7,9 8,7 9,5 10,3 11,1 11,9 12,7 13,5 14,3 15,0 15,8 16,6 17,4 18,2 19,0 19,8 20,6 8990 6,5 7,3 8,1 8,9 9,7 10,5 11,3 12,2 13,0 13,8 14,6 15,4 16,2 17,0 17,8 18,6 19,4 20,3 21,1 9091 6,6 7,5 8,3 9,1 9,9 10,8 11,6 12,4 13,2 14,1 14,9 15,7 16,6 17,4 18,2 19,0 19,9 20,7 21,5 9192 6,8 7,6 8,5 9,3 10,2 11,0 11,8 12,7 13,5 14,4 15,2 16,1 16,9 17,8 18,6 19,5 20,3 21,2 22,0 9293 6,9 7,8 8,6 9,5 10,4 11,2 12,1 13,0 13,8 14,7 15,6 16,4 17,3 18,2 19,0 19,9 20,8 21,6 22,5 9394 7,1 8,0 8,8 9,7 10,6 11,5 12,4 13,3 14,1 15,0 15,9 16,8 17,7 18,6 19,4 20,3 21,2 22,1 23,0 9495 7,2 8,1 9,0 9,9 10,8 11,7 12,6 13,5 14,4 15,3 16,2 17,1 18,1 19,0 19,9 20,8 21,7 22,6 23,5 9596 7,4 8,3 9,2 10,1 11,1 12,0 12,9 13,8 14,7 15,7 16,6 17,5 18,4 19,4 20,3 21,2 22,1 23,0 24,0 9697 7,5 8,5 9,4 10,3 11,3 12,2 13,2 14,1 15,1 16,0 16,9 17,9 18,8 19,8 20,7 21,6 22,6 23,5 24,5 9798 7,7 8,6 9,6 10,6 11,5 12,5 13,4 14,4 15,4 16,3 17,3 18,2 19,2 20,2 21,1 22,1 23,0 24,0 25,0 9899 7,8 8,8 9,8 10,8 11,8 12,7 13,7 14,7 15,7 16,7 17,6 18,6 19,6 20,6 21,6 22,5 23,5 24,5 25,5 99100 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 16,0 17,0 18,0 19,0 20,0 21,0 22,0 23,0 24,0 25,0 26,0 100101 8,2 9,2 10,2 11,2 12,2 13,3 14,3 15,3 16,3 17,3 18,4 19,4 20,4 21,4 22,4 23,5 24,5 25,5 26,5 101102 8,3 9,4 10,4 11,4 12,5 13,5 14,6 15,6 16,6 17,7 18,7 19,8 20,8 21,8 22,9 23,9 25,0 26,0 27,1 102103 8,5 9,5 10,6 11,7 12,7 13,8 14,9 15,9 17,0 18,0 19,1 20,2 21,2 22,3 23,3 24,4 25,5 26,5 27,6 103104 8,7 9,7 10,8 11,9 13,0 14,1 15,1 16,2 17,3 18,4 19,5 20,6 21,6 22,7 23,8 24,9 26,0 27,0 28,1 104105 8,8 9,9 11,0 12,1 13,2 14,3 15,4 16,5 17,6 18,7 19,8 20,9 22,1 23,2 24,3 25,4 26,5 27,6 28,7 105106 9,0 10,1 11,2 12,4 13,5 14,6 15,7 16,9 18,0 19,1 20,2 21,3 22,5 23,6 24,7 25,8 27,0 28,1 29,2 106107 9,2 10,3 11,4 12,6 13,7 14,9 16,0 17,2 18,3 19,5 20,6 21,8 22,9 24,0 25,2 26,3 27,5 28,6 29,8 107108 9,3 10,5 11,7 12,8 14,0 15,2 16,3 17,5 18,7 19,8 21,0 22,2 23,3 24,5 25,7 26,8 28,0 29,2 30,3 108109 9,5 10,7 11,9 13,1 14,3 15,4 16,6 17,8 19,0 20,2 21,4 22,6 23,8 25,0 26,1 27,3 28,5 29,7 30,9 109110 9,7 10,9 12,1 13,3 14,5 15,7 16,9 18,2 19,4 20,6 21,8 23,0 24,2 25,4 26,6 27,8 29,0 30,3 31,5 110111 9,9 11,1 12,3 13,6 14,8 16,0 17,2 18,5 19,7 20,9 22,2 23,4 24,6 25,9 27,1 28,3 29,6 30,8 32,0 111112 10,0 11,3 12,5 13,8 15,1 16,3 17,6 18,8 20,1 21,3 22,6 23,8 25,1 26,3 27,6 28,9 30,1 31,4 32,6 112113 10,2 11,5 12,8 14,0 15,3 16,6 17,9 19,2 20,4 21,7 23,0 24,3 25,5 26,8 28,1 29,4 30,6 31,9 33,2 113114 10,4 11,7 13,0 14,3 15,6 16,9 18,2 19,5 20,8 22,1 23,4 24,7 26,0 27,3 28,6 29,9 31,2 32,5 33,8 114115 10,6 11,9 13,2 14,5 15,9 17,2 18,5 19,8 21,2 22,5 23,8 25,1 26,5 27,8 29,1 30,4 31,7 33,1 34,4 115116 10,8 12,1 13,5 14,8 16,1 17,5 18,8 20,2 21,5 22,9 24,2 25,6 26,9 28,3 29,6 30,9 32,3 33,6 35,0 116117 11,0 12,3 13,7 15,1 16,4 17,8 19,2 20,5 21,9 23,3 24,6 26,0 27,4 28,7 30,1 31,5 32,9 34,2 35,6 117118 11,1 12,5 13,9 15,3 16,7 18,1 19,5 20,9 22,3 23,7 25,1 26,5 27,8 29,2 30,6 32,0 33,4 34,8 36,2 118119 11,3 12,7 14,2 15,6 17,0 18,4 19,8 21,2 22,7 24,1 25,5 26,9 28,3 29,7 31,2 32,6 34,0 35,4 36,8 119120 11,5 13,0 14,4 15,8 17,3 18,7 20,2 21,6 23,0 24,5 25,9 27,4 28,8 30,2 31,7 33,1 34,6 36,0 37,4 120121 11,7 13,2 14,6 16,1 17,6 19,0 20,5 22,0 23,4 24,9 26,4 27,8 29,3 30,7 32,2 33,7 35,1 36,6 38,1 121122 11,9 13,4 14,9 16,4 17,9 19,3 20,8 22,3 23,8 25,3 26,8 28,3 29,8 31,3 32,7 34,2 35,7 37,2 38,7 122123 12,1 13,6 15,1 16,6 18,2 19,7 21,2 22,7 24,2 25,7 27,2 28,7 30,3 31,8 33,3 34,8 36,3 37,8 39,3 123124 12,3 13,8 15,4 16,9 18,5 20,0 21,5 23,1 24,6 26,1 27,7 29,2 30,8 32,3 33,8 35,4 36,9 38,4 40,0 124125 12,5 14,1 15,6 17,2 18,8 20,3 21,9 23,4 25,0 26,6 28,1 29,7 31,3 32,8 34,4 35,9 37,5 39,1 40,6 1258 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 130 21/10/2010 05:55:10 a.m.
  • 131AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad8.10 Utilice los gráficos para registrar datos de peso, tallae IMC y luego interprete los indicadores del crecimientoUsted encontrará al final del capítulo todas las curvas del crecimiento utilizadas para el país. Loprimero que debe hacer es seleccionar la curva adecuada para el sexo del paciente y posteriormenteseleccionar las curvas que utilizará de acuerdo a la edad del niño, es decir, los niños menores de dosaños o los de dos años o mayores.• Utilice la curva de longitud/talla para edad:La longitud/talla para la edad refleja el crecimiento alcanzado en longitud o en talla para la edadde un niño en una consulta determinada. Este indicador permite identificar niños con retardo en elcrecimiento debido a un prolongado aporte insuficiente de nutrientes o enfermedades recurrentes.Es un indicador de Baja Talla, también llamada Retraso en talla y mide el proceso de crecimientolineal del individuo en relación con la edad y su tendencia a través del tiempo. El crecimiento linealcontinuo es el mejor indicador de una dieta adecuada y de un buen estado nutricional a largo plazo.La Baja Talla puede ser el resultado de consecuencias acumuladas de retardo en el crecimiento y estáasociada a pobres condiciones socioeconómicas de la familia, altos índices de NBI (Necesidades BásicasInsatisfechas) y a factores nutricionales. A través de este indicador se compara la Talla del niño con laTalla de otros niños de la misma edad y del mismo sexo.Para este indicador se utilizan dos gráficos diferentes, uno para el niño menor de dos años y otro para elniño de dos años o mayor. En cada una de estas curvas, el eje-x presenta la edad y el eje-y la longitud otalla en centímetros. La edad se marca en meses hasta los 12 meses y posteriormente en años y mesescumplidos.Para marcar un registro de talla en la curva de longitud/talla para la edad:• Marque meses o años y meses sobre la línea vertical o en la mitad entre las dos líneas verticales,aproximando los días de la siguiente forma: hasta 10 días se anota el mes cumplido; entre 11 y20 días se aproxima a 15 días, es decir, la mitad entre uno y otro mes; y si tiene entre 21 y 29 días,se aproxima al mes siguiente. Ejemplos: un bebé de dos meses y nueve días se coloca el puntoen la línea de dos meses; uno de dos meses y 11 días se coloca el punto en una línea imaginariaen la mitad entre los dos y tres meses; un bebé de dos meses y 21 días, se localiza el punto en lalínea de tres meses.CRITERIO DE APROXIMACIÓN DE LA EDADEdad al control Se aproxima a: EjemploMeses cumplidos + uno a 10 días Meses cumplidos Cinco meses y cuatrodías = cinco mesesMeses cumplidos + 11 a 20 días Meses cumplidos + ½ mes Cinco meses y 13 días= cinco meses y ½Meses cumplidos + 21 a 29 días Meses cumplidos + un mes Cinco meses 26 días = seis meses• Marque la longitud o talla sobre las líneas horizontales de la manera más exacta que le seaposible. Por ejemplo, si la medición es 60,5 cm, ubique el punto en la mitad del espacio entrelas líneas horizontales.• Cuando hay puntos marcados de dos ó más visitas, una los puntos adyacentes con una línearecta para una mejor apreciación de la tendencia.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 131 21/10/2010 05:55:11 a.m.
  • 132 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOEjemplo: la siguiente gráfica presenta la talla para la edad de Anaen tres visitas. Las líneas horizontales representan incrementos de un cm.En la primera visita, Ana tenía dos años y cuatromeses de edad y medía 92 cm de talla.Talla para la edad NIÑAS1251201151101051009590858075125120115110105100959085807523210-1-2-34 6 8 10 2 4 6 8 10 25 años4 años3 años2 añosEdad (Meses y años cumplidos)MesesTalla(cm)4 6 8 10Ejercicio:1. Una los puntos marcados en la curva de crecimiento para el caso de Ana.2. En la segunda visita, Ana midió ___________ de talla, a la edad de __________________3. En su tercera visita, Ana midió ___________ de talla, a la edad de __________________AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 132 21/10/2010 05:55:11 a.m.
  • 133AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007TallaparalaedadNiñosde0a2añosNiñosde0a2añosNacimiento 1 añoEdad (en meses y años cumplidos)2 añosFuente: Ministerio de la Protección SocialReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007TallaparalaedadNiñasde0a2añosNiñasde0a2añosNacimiento 1 añoEdad (en meses y años cumplidos)2 añosFuente: Ministerio de la Protección SocialAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 133 21/10/2010 05:55:12 a.m.
  • 134 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007TallaparalaedadNiñosde2a5añosNiñosde2a5años2 años 3 años 4 añosEdad (en meses y años cumplidos)5 añosFuente: Ministerio de la Protección SocialReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007TallaparalaedadNiñasde2a5años Niñasde2a5años2 años 3 años 4 añosEdad (en meses y años cumplidos)5 añosFuente: Ministerio de la Protección SocialAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 134 21/10/2010 05:55:13 a.m.
  • 135AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad• Utilice la curva de peso para la edad:El peso para la edad refleja el peso corporal en relación a la edad del niño en una consultadeterminada. Este indicador se utiliza para evaluar si un niño presenta bajo peso y peso bajo severo,pero no debe utilizarse para clasificar el sobrepeso u obesidad. Un niño podría con este indicadorparecer desnutrido y realmente sólo tener una talla baja o puede presentar edema en ambos pies; laretención de líquido aumentará el peso enmascarando lo que en realidad podría ser muy bajo peso.Es un indicador de Desnutrición Global. Refleja la situación nutricional global sin especificar lamagnitud del problema. Es bastante sensible y útil para clasificar el estado nutricional de los niñoshasta los dos años.Para marcar un registro de peso en la curva peso para la edad:• Marque meses o años y meses sobre la línea vertical o en la mitad entre las dos líneas como seexplicó anteriormente• Marque el peso en una línea horizontal o en el espacio o en el espacio entre las líneas paramostrar la medición del peso a 0,1 kg, por ejemplo, 7,8 kg• Cuando hay registros marcados de dos ó más visitas, una los puntos adyacentes con una línearecta para una mejor apreciación de la tendenciaAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 135 21/10/2010 05:55:13 a.m.
  • 136 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOLa siguiente gráfica muestra el peso para la edad de tres visitas de Roberto.Peso para la edad NIÑOS1716151413121110987617161514131211109876763210-1-2-38 9 10 11 76 8 9 1021 3 4 5 112 años1 añoEdad (Meses y años cumplidos)MesesTalla(cm)1. ¿Cuánto pesó Roberto a la edad de nueve meses? ____________________2. ¿Qué edad tenía Roberto en la visita que pesó un poco menos de nueve kg? ________________3. ¿Qué edad tenía Roberto y cuánto pesó en la última visita que se muestra? _____________4. Registre la última visita de Roberto, tiene un año y 11 meses y pesó 11,2 kg ______________AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 136 21/10/2010 05:55:13 a.m.
  • 137AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007PesoparalaedadNiñosde0a2añosNiñosde0a2añosNacimiento 1 añoEdad (en meses y años cumplidos)2 añosFuente: Ministerio de la Protección SocialReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007PesoparalaedadNiñasde0a2añosNiñasde0a2añosNacimiento 1 añoEdad (en meses y años cumplidos)2 añosFuente: Ministerio de la Protección SocialAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 137 21/10/2010 05:55:14 a.m.
  • 138 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad• Utilice la curva de peso para la longitud/talla:El peso para la longitud /talla refleja el peso corporal en proporción al crecimiento alcanzado enlongitud o talla. Este indicador es especialmente útil en situaciones en las que la edad de los niñoses desconocida. La curva peso para la longitud o talla ayuda a identificar a los niños con bajopeso para la talla que pueden estar emaciados. Usualmente la emaciación es causada por unaenfermedad reciente o falta de alimentos que resulta en una pérdida aguda y severa de peso, si bienla desnutrición y enfermedades crónicas pueden también causar emaciación. Estas curvas sirventambién para identificar a los niños con peso para la longitud/talla elevado que pueden estar enriesgo de presentar sobrepeso u obesidad.Es un Indicador de Desnutrición Aguda o enflaquecimiento. La pérdida de peso indica el déficit demasa muscular y grasa comparada con la cantidad esperada en un niño de la misma talla o longitud.Es un buen indicador del estado nutricional actual y no requiere del conocimiento preciso de laedad. Su uso como único parámetro de evaluación puede no diagnosticar como desnutridos aalgunos niños que efectivamente lo sean, por ejemplo los que presentan edema característico de ladesnutrición tipo Kwashiorkor.Para marcar registros en la curva de peso para la longitud/talla:• Marque longitud o talla en la línea vertical (por ejemplo 75 cm, 78 cm). Será necesario aproximarla medición hasta el centímetro completo más cercano (esto es, redondee hacia abajo 0,1 a 0,4y hacia arriba 0,5 a 0,9 y siga la línea hacia arriba del eje-x hasta encontrar la intersección con lamedición del peso)• Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las líneas de la curva• Cuando hay registros marcados de dos o más visitas, una los puntos con una línea recta parauna mejor apreciación de la tendencia.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 138 21/10/2010 05:55:14 a.m.
  • 139AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOLa curva presenta el peso y talla de Enrique en dos visitas.Peso para la talla NIÑOS30282624222016181412108630282624222016181412108665 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 1203210-1-2-3Talla (cm)Peso(kg)1. ¿Qué tan alto es Enrique en la segunda visita? ________ ¿Cuánto pesa?________2. En la siguiente visita Enrique mide 112 cm y pesa 19 kg, marque en la gráfica.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 139 21/10/2010 05:55:15 a.m.
  • 140 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007PesoparalatallaNiñasde0a2añosNiñasde0a2añosFuente: Ministerio de la Protección SocialReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007PesoparalatallaNiñosde0a2añosNiñosde0a2añosFuente: Ministerio de la Protección SocialAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 140 21/10/2010 05:55:15 a.m.
  • 141AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007Niñosde2a5añosPesoparalatallaNiñosde2a5añosFuente: Ministerio de la Protección SocialReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007PesoparalatallaNiñasde2a5añosNiñasde2a5añosFuente: Ministerio de la Protección SocialAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 141 21/10/2010 05:55:16 a.m.
  • 142 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad• Utilice la curva de IMC para edad:El índice de masa corporal para la edad es un indicador especialmente útil cuando se examina alniño por sobrepeso u obesidad. La curva de IMC para la edad y la curva de peso para la longitud/talla tienden a mostrar resultados similares.Para marcar registros en la curva de IMC para la edad:• Marque la edad en meses o años y meses sobre una línea vertical o en la mitad entre las doslíneas verticales aproximando como se explicó anteriormente• Marque el IMC sobre una línea horizontal (por ejemplo, 14, 14,2) o en el espacio entre las líneas(por ejemplo, 14,5)• Cuando hay registros marcados de dos o más visitas, una los puntos adyacentes con una línearecta para una mejor apreciación de la tendenciaAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 142 21/10/2010 05:55:16 a.m.
  • 143AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOLa siguiente curva muestra el IMC para la edad de dos visitas de Rosita. La primera visita, tenía sietemeses cumplidos y tiene un IMC de 17.IMC para la edad NIÑAS22212019181716151413122221201918171615141312763210-1-2-38 9 10 11 76 8 9 1021 3 4 5 112 años1 añoEdad (Meses y años cumplidos)MesesIMC(kg/m2)1. ¿Qué edad tiene Rosita en la segunda visita? ______________________2. ¿Cuál es su IMC en la segunda visita? ____________________________3. Registre la tercera visita: A la edad de un año y 10 meses, con un IMC de 17,5. Una los puntos.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 143 21/10/2010 05:55:17 a.m.
  • 144 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007ÍndicedemasacorporalNiñosde0a2añosNiñosde0a2añosNacimiento 1 añoEdad (en meses y años cumplidos)2 añosFuente: Ministerio de la Protección SocialReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007ÍndicedemasacorporalNiñasde0a2añosNiñasde0a2añosNacimiento 1 añoEdad (en meses y años cumplidos)2 añosFuente: Ministerio de la Protección SocialAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 144 21/10/2010 05:55:17 a.m.
  • 145AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007ÍndicedemasacorporalNiñosde2a5añosNiñosde2a5años2 años 3 años 4 añosEdad (en meses y años cumplidos)5 añosFuente: Ministerio de la Protección SocialReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007ÍndicedemasacorporalNiñasde2a5añosNiñasde2a5años2 años 3 años 4 añosEdad (en meses y años cumplidos)5 añosFuente: Ministerio de la Protección SocialAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 145 21/10/2010 05:55:18 a.m.
  • 146 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad8.11 Interprete los puntos marcadospara indicadores de crecimientoLas líneas que se encuentran en las curvas le ayudarán a interpretar los registros marcados querepresentan el estado de crecimiento del niño. La línea marcada como cero en cada curva representala mediana; lo cual es generalmente el promedio. Las otras líneas trazadas son líneas de puntuaciónz, las cuales indican la distancia de la mediana. La ventaja de utilizar puntuación z con el uso dela expresión de los indicadores en desviaciones estándar, permite medir la distancia hacia arriba ohacia abajo en relación con la mediana; diferente a los percentiles utilizados previamente que midenel porcentaje de los niños en ese canal de crecimiento. Por esta razón se decidió utilizar desviacionesestándar en la adopción de las nuevas curvas en Colombia. La mediana y las puntuaciones z de cadacurva de crecimiento proceden de mediciones de niños del Estudio Multicéntrico de Referencias deCrecimiento de la OMS, quienes fueron alimentados y crecieron en un entorno que favoreció suóptimo crecimiento.Las líneas de la puntuación z de las curvas de crecimiento están enumeradas positivamente (1,2) o negativamente (-1, -2, -3). En general un punto marcado que está lejos de la mediana puederepresentar un problema, sin embargo deben considerarse otros factores, como la tendencia decrecimiento, las condiciones de salud del niño y la talla de los padres.La observación de todas las curvas de crecimiento conjuntamente permitirá determinar la naturalezade los problemas de crecimiento. Será siempre importante considerar las tendencias observadas alo largo del tiempo.Cuando interprete las curvas de crecimiento, recuerde tener en cuenta sus observaciones sobre laapariencia del niño.Compare los puntos que ha marcado en la gráfica de crecimiento con las líneas de puntuación zpara determinar si indican un problema de crecimiento. A continuación se enumeran en cuadroslas clasificaciones adoptadas por el Ministerio de la Protección Social para cada una de las curvasutilizadas.Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR PESO/EDAD (P/E) desde el nacimiento hasta los dos años en puntuación z son:Punto de corteDesviaciones Estándar (D.E.)Denominación<-3 Peso muy bajo para la edad o Desnutrición global severa<-2 Peso bajo para la edad o Desnutrición Global≥ -2 a <-1 Riesgo peso bajo para la edad≥-1 y ≤1 Peso adecuado para la edadAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 146 21/10/2010 05:55:18 a.m.
  • 147AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadLos puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR TALLA/EDAD T/E desde el nacimiento hasta los cinco años en puntuación z son:Punto de corteDesviaciones Estándar (D.E)Denominación<-2 Talla baja para la edad o retraso en talla≥ -2 a <-1 Riesgo de talla baja≥ -1 Talla adecuada para la edadLos puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR PESO/TALLA (P/T) desde el nacimiento hasta los cinco años en puntuación z son:Punto de corteDesviaciones Estándar (D.E)Denominación<-3 Peso muy bajo para la talla o Desnutrición aguda severa<-2 Peso bajo para la talla o Desnutrición Aguda≥ -2 a <-1 Riesgo peso bajo para la talla≥-1 y ≤1 Peso adecuado para la talla>1 y ≤2 Sobrepeso>2 ObesidadLos puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR IMC/EDAD desde el nacimiento hasta los cinco años en puntuación z son:Punto de corteDesviaciones Estándar (D.E)Denominación>1 y ≤2 Sobrepeso>2 Obesidad8.12 Interprete tendencias en las curvas de crecimientoPara identificar tendencias en el crecimiento de un niño, mire los puntos marcados en diferentesconsultas. Las tendencias pueden indicar que está creciendo adecuadamente; o pueden mostrarque tiene un problema de crecimiento, o que el niño está en “riesgo” de un problema y debe serreevaluado pronto.“Normalmente” los niños en periodo de crecimiento siguen una tendencia, en general paralela a lamediana y a las líneas de puntuación z. La mayoría crecerán en un “canal” que puede estar abajoo arriba de la mediana. Cuando interprete las curvas de crecimiento debe estar pendiente de lassiguientes situaciones, que pueden indicar un problema o sugerir un riesgo:• La línea de crecimiento del niño atraviesa una línea de puntuación z• Hay un incremento o descenso marcado en la línea de crecimiento del niño• La línea de crecimiento se mantiene plana (estancada); por ejemplo no hay ganancia de pesoo longitud/tallaAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 147 21/10/2010 05:55:18 a.m.
  • 148 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadDebe interpretarse estos cambios según la posición en que comenzó el cambio y hacia dónde sedirige. Por ejemplo, si un niño ha estado enfermo y perdió peso, el presentar una rápida gananciade peso puede ser bueno e indicar“recuperación del crecimiento”. Lo mismo puede suceder con unniño con sobrepeso, una curva con leve tendencia a bajar y dirigida hacia la mediana puede indicaruna“recuperación de crecimiento”deseable. Por esta razón cuando se interpretan tendencias es muyimportante considerar la situación completa del niño.• La línea de crecimiento del niño atraviesa una línea de puntuación z:Las líneas de crecimiento que atraviesan líneas de puntuación z indican posible riesgo, a pesar quemuchas veces las líneas pueden encontrarse todavía entre puntuaciones normales. La interpretacióndel riesgo se basa en la posición en la que comenzó el cambio de tendencia, la dirección de latendencia y la historia de salud del niño. Si la línea permanece cerca de la mediana cruzando haciaarriba y hacia abajo de ella, el niño está bien. Si el cambio es hacia la mediana probablemente estees un buen cambio. Si el cambio va en dirección contraria a la mediana, probablemente es un signode un problema o riesgo de un problema. Si estos riesgos se detectan a tiempo, puede ser posibleintervenir tempranamente y prevenir el problema.Interprete lo que sucede a estos dos casos:Peso para la edad NIÑOSseis a dos años (puntuación z)Peso para la edad NIÑOS6 meses a 2 años (puntuación z)1716151413121110987617161514131211109876763210-1-2-38 9 10 11 76 8 9 1021 3 4 5 112 años1 añoEdad (Meses y años cumplidos)MesesPeso(kg)AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 148 21/10/2010 05:55:18 a.m.
  • 149AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad• Incrementos o descensos drásticos en la línea de crecimiento:Cualquier cambio drástico en la línea de crecimiento de un niño requiere especial atención. Si un niñoha estado enfermo, con un aporte muy deficiente de nutrientes, se espera un incremento importante,durante el tiempo de mejoramiento en la alimentación, a medida que el niño experimenta una“recuperación del crecimiento”. En otros casos, un incremento pronunciado no es bueno, ya quepuede ser señal de un cambio en prácticas de alimentación que resultará en sobrepeso.Si un niño gana rápidamente peso, observe la talla. Si ganó sólo peso, esto es un problema; si el niñocreció proporcionalmente en peso y talla, se debe probablemente a recuperación del crecimiento.Un descenso pronunciado en la línea del crecimiento de un niño con estado nutricional normal odesnutrido indica un problema de crecimiento que debe ser investigado y resuelto. Aunque el niñotenga sobrepeso, no debe tener un descenso pronunciado en la línea de crecimiento, dado que nose pretende una pérdida muy rápida de peso.Peso para la edad NIÑOS111098765243111098765243765432103210-1-2-38 9 10 11 12 133 4 5 6Edad (Semanas o meses cumplidos)MesesSemanasPeso(kg)AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 149 21/10/2010 05:55:18 a.m.
  • 150 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad• Línea de crecimiento plana (estancamiento)Una línea de crecimiento plana usualmente indica un problema. Si el peso del niño permanece igualpor un tiempo, mientras que la talla aumenta, es muy probable que tenga algún problema. Si la tallapermanece igual a lo largo del tiempo, no está creciendo. Se da una excepción, cuando un niño ensobrepeso u obeso es capaz de mantener su peso a lo largo del tiempo, permitiendo que el niñotenga un peso para la talla o IMC para la edad más saludable.Si el niño con sobrepeso está perdiendo peso a lo largo del tiempo, y la pérdida de peso es razonable,el niño debe continuar creciendo en talla. Sin embargo, si no experimenta crecimiento en talla a lolargo del tiempo, hay un problema.Peso para la edad NIÑAS171615141312111098765171615141312111098765763210-1-2-38 9 10 11 76 8 9 1021 3 4 5 112 años1 añoEdad (Meses y años cumplidos)MesesTalla(cm)AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 150 21/10/2010 05:55:18 a.m.
  • 151AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad8.13 Tendencias del IMC para la edadNormalmente el IMC no aumenta con la edad como se observa con el peso y la talla. Si observala curva el IMC de un bebe aumenta pronunciadamente, ya que ellos tienen una ganancia muyrápida de peso en comparación con su longitud en los primeros seis meses de vida. El IMC bajaposteriormente en la infancia y se mantiene relativamente estable desde la edad de dos a cincoaños. Cuando interprete el riesgo de sobrepeso, es útil considerar el peso de los padres del niño. Siuno de los padres tiene sobrepeso, esto aumenta el riesgo del niño de padecer sobrepeso. Un niñocon uno de sus padres obeso, tiene 40% probabilidad de tener sobrepeso; si ambos padres sonobesos, la probabilidad aumenta al 70%.IMC para la edad NIÑOS1220191817161514131223210-1-2-34 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 103 años 4 años 5 años2 añosEdad (Meses y años cumplidos)MesesIMC(kg/m2)AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 151 21/10/2010 05:55:19 a.m.
  • 152 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOA continuación encontrar de acuerdo a la edad y el sexo: el peso y talla de varios niños, utilice losgráficos y en el espacio correspondiente describa cmo se denomina según la desviación estándar enque se encuentra:NIÑO DENOMINACIÓNJuan, tres años dos meses, 19 kg, 103cmLucía, cuatro años seis meses, 20 kg,100 cmRocío, 10 meses, 7,2 kg, 66 cmRaúl, tres meses, 4,8 kg, 57 cmSofía, cinco meses, 10 kg, 86 cmCamilo, dos años nueve meses, 11 kg,80 cmCuando termine avise a su facilitadora o facilitador.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 152 21/10/2010 05:55:19 a.m.
  • 153AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad8.14 Clasificar el estado nutricionalAntes de clasificar el estado nutricional es importante tener en cuenta que un solo indicadorantropométrico NO permite generar un diagnóstico definitivo del estado nutricional. “El mejorcontrol de la niñoa o del niño, es él mismo, a lo largo del tiempo…”Lejarraga H. (1986)Recuerde que en esta sección del capítulo usted está haciendo una valoración del crecimiento delniño, más adelante en el capítulo de aconsejar, aprenderá cómo evaluar la alimentación del niño ycómo aconsejar sobre prácticas de alimentación saludables.Hay seis posibles clasificaciones del estado nutricional:• DESNUTRICIÓN GRAVE: Incluye Marasmo, Kwashiorkor y Desnutrición Aguda Severa o PesoMuy Bajo/Talla• PROBLEMA DEL CRECIMIENTO: Incluye Peso Bajo/Talla ó Desnutrición Aguda, Peso MuyBajo/Edad ó Desnutrición Global Severa, Peso Bajo/Edad ó Desnutrición Global, Talla baja/edad ó Retraso en Talla• OBESO• RIESGO PROBLEMA DEL CRECIMIENTO: Incluye Riesgo Peso Bajo/Talla, Riesgo Peso Bajo/Edad, Riesgo Baja Talla/Edad ó Riesgo Nutricional• SOBREPESO• ADECUADO CRECIMIENTO: Incluye Peso Adecuado/Talla, Talla Adecuada/Edad, Crecimientoascendente y si es menor de dos años Peso Adecuado/EdadCuando se clasifica el estado nutricional de un niño, usted encontrará en la columna del centro unaclasificación que engloba varios problemas que se pueden encontrar al evaluar el estado nutricional,por ejemplo, un niño con una clasificación de DESNUTRICIÓN GRAVE puede tener un Marasmo o unKwashiorkor o un Peso Muy Bajo/Talla, es ideal que usted coloque la clasificación que le orienta alplan de manejo, pero al lado escriba el diagnóstico del problema que llevó a esta clasificación, así:DESNUTRICIÓN GRAVE: MARASMOMás adelante practicará cómo hacer estas clasificaciones y diagnóstico, ahora observe el gráfico paraclasificar el crecimiento del niño.Uno de los siguientes:• Emaciación (MARASMO)• Edema en ambos pies(KWASHIORKOR)• Peso/Talla: <-3 DE (PESO MUYBAJO/TALLA O DESNUTRICIÓNAGUDA SEVERA)DESNUTRICIÓNGRAVE• Administrar vitamina A• Dar primera dosis de un antibiótico apropiado• Referir URGENTEMENTE al hospital segúnlas normas de estabilización y transporte“REFIERA”AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 153 21/10/2010 05:55:19 a.m.
  • 154 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadUno de los siguientes:• Peso/Talla: <-2 DE (PESO BAJO/TALLA O DESNUTRICIÓNAGUDA)• Peso/Edad < -3 DE (PESOMUY BAJO PARA LA EDADO DESNUTRICIÓN GLOBALSEVERA EN EL MENOR DE DOSAÑOS)• Peso/Edad: <-2 DE (PESOBAJO/EDAD O DESNUTRICIÓNGLOBAL EN MENOR DE DOSAÑOS)• Talla/Edad: <-2 DE (TALLABAJA/EDAD O RETRASO ENTALLA)PROBLEMA DELCRECIMIENTO• Si hay una clasificación amarilla para tos,diarrea o fiebre referir para manejo en unhospital• Dar vitamina A si no ha recibido en los últimosseis meses• Administrar Zinc por tres meses ymicronutrientes• Dar Albendazol si es mayor de un año• Referir a un programa de recuperaciónnutricional• Referir a consulta de pediatría y nutrición• Enseñar a la madre los signos de alarma paravolver de inmediato• Hacer consulta de control cada siete días• Índice de masa corporal > 2 DE• Peso/Talla: >2 DE (OBESIDAD)OBESO• Si hay una clasificación amarilla para tos,diarrea o fiebre referir para manejo en unhospital• Referir a consulta especializada de pediatría ynutrición• Dar Albendazol si es mayor de un año• Iniciar educación alimentaria / alimentaciónsaludable• Reforzar la actividad física• Evitar hábitos sedentarios• Enseñar a la madre signos de alarma paraconsultar de inmediato• Consulta de control cada 14 díasUno de los siguientes:• Peso/Talla ≥ -2 y ≤-1DE(RIESGO PESO BAJO/TALLA)• Peso/Edad ≥ -2 y ≤-1DE(RIESGO PESO BAJO/EDAD enmenor de dos años)• Talla/Edad ≥ -2 y ≤-1DE(RIESGO TALLA BAJA/EDAD)• Tendencia del pesodescendente u horizontal(RIESGO NUTRICIONAL)RIESGO DEPROBLEMA DELCRECIMIENTO• Dar vitamina A si no ha recibido en los últimosseis meses• Dar Albendazol si es mayor de un año• Administrar Zinc por tres meses• Evaluar la alimentación y aconsejar a la madresobre la alimentación como se indica en elmódulo ACONSEJAR• Enseñar a la madre signos de alarma pararegresar de inmediato• Consulta de seguimiento cada 14 días• Índice de masa corporal ≥ 1 DEy <2 DE• Peso/Talla >1 y <2 DE(SOBREPESO)SOBREPESO• Dar Albendazol si es mayor de un año• Educación alimentaria / alimentación saludable• Reforzar la actividad física• Evitar los hábitos sedentarios• Enseñar a la madre signos de alarma paravolver de inmediato• Consulta de seguimiento cada tres semanaspor 12 semanasAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 154 21/10/2010 05:55:19 a.m.
  • 155AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadTodos los siguientes:• Peso/Talla ≥-1 y ≤1DE (PESOADECUADO/TALLA)• Peso/Edad ≥-1 y ≤1DE (PESOADECUADO/EDAD en menorde dos años)• Talla/Edad ≥-1DE (TALLAADECUADA/EDAD)• Tendencia adecuada de pesoy tallaADECUADOCRECIMIENTO• Dar vitamina A si hay riesgo social o vive en laCosta Atlántica y no ha recibido en los últimosseis meses• Dar Albendazol si es mayor de un año• Si el niño es < dos años evaluar la alimentacióny aconsejar a la madre como se indica en elmódulo ACONSEJAR• Reforzar actividad física y evitar hábitossedentarios• Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo• Enseñar a la madre cuando volver deinmediato• Felicite a la madre por los cuidados con su hijoDESNUTRICIÓN GRAVEUn niño que presenta emaciación severa, es decir, tiene Marasmo o edema en ambos pies, es decir,tiene Kwashiorkor o al clasificarlo se encuentra en la curva de peso/talla menor de menos 3 DE, esdecir, tiene un Peso Muy bajo/Talla (Desnutrición Aguda Severa) se clasifica como DESNUTRICIÓNGRAVE.El niño con una DESNUTRICIÓN GRAVE tiene un riesgo alto de morir por la desnutrición y lascomplicaciones de la misma, por lo tanto, debe referir de inmediato a un hospital siguiendo lasnormas de estabilización y transporte “REFIERA”; antes de referirlo debe administrar una dosis devitamina A e iniciar la primera dosis de un antibiótico apropiado, es la infección lo que terminamatando al niño con desnutrición severa.PROBLEMA DEL CRECIMIENTOUn niño que al evaluar su crecimiento en las gráficas se encuentra en uno de los siguientes: Peso/Talla menor de menos 2 DE, es decir, tiene un Peso Bajo/Talla ó Desnutrición Aguda; ó si es menor dedos años un Peso/Edad menor de menos 3DE, es decir, Peso Muy Bajo/Edad o Desnutrición GlobalSevera; ó Peso/Edad menor de menos 2 DE, es decir Peso Bajo/Edad o Desnutrición Global; ó Talla/Edad menor de menos 2 DE, es decir, Talla Baja/Edad o retraso en Talla, se clasifica como PROBLEMADEL CRECIMIENTO.El niño con PROBLEMA DEL CRECIMIENTO puede manejarse ambulatorio. Sin embargo, si en laevaluación presenta una clasificación amarilla para tos, diarrea o fiebre deberá referirse para manejohospitalizado, ya que existe un riesgo elevado de complicación de la enfermedad por el problemanutricional de base del niño.Si se puede manejar ambulatoriamente, deberá administrar una dosis de vitamina A si no la harecibido en los últimos seis meses, zinc y micronutrientes por tres meses y una dosis de Albendazolsi es mayor de un año. Deberá además referirse a un programa de recuperación nutricional y aconsulta externa por pediatría. Enseñar a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato,las medidas preventivas y hacer control cada cinco días hasta que asegure que se encuentra enseguimiento y tratamiento estricto por un programa establecido.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 155 21/10/2010 05:55:19 a.m.
  • 156 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadOBESOUn niño con un Índice de Masa Corporal mayor o igual a 2 DE se clasifica como OBESO.El niño OBESO puede manejarse ambulatorio, sin embargo, si en la evaluación presenta unaclasificación amarilla para tos, diarrea o fiebre deberá referirse para manejo hospitalizado, ya queexiste un riesgo elevado de complicación de la enfermedad, por el problema nutricional de base.Si es posible el manejo ambulatorio deberá referir a una consulta especializada de nutrición y aconsulta por pediatría y dar Albendazol si es mayor de un año. Además deberá iniciar educaciónalimentaria para lograr una alimentación saludable, reforzar la actividad física, evitar hábitossedentarios, enseñar a la madre signos de alarma para regresar de inmediato y medidas preventivasy controlar cada 14 días para evaluar evolución del peso y los problemas que se presentan con loscambios en la alimentaciónRIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTOUn niño que durante la evaluación nutricional se encuentra en los gráficos en alguna de las siguientescurvas: Peso/Talla entre >-2DE y ≤ -1 DE, es decir, con Riesgo Peso Bajo/Talla; ó Peso/Edad entre>-2DE y > -1DE, es decir, Riesgo Peso bajo/Edad si es menor de dos años; ó Talla/Edad entre > -2DE y≤ -1DE, es decir, Riesgo Talla Baja/Edad; ó tiene una tendencia de peso descendente u horizontal, esdecir, tiene riesgo nutricional se clasifica como RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO.El niño con RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO se trata ambulatoriamente, administrevitamina A si no ha recibido una dosis en los últimos seis meses, Albendazol si es mayor de un añoy zinc por los siguientes tres meses. Además evalúe la alimentación y aconseje a la madre sobrela alimentación como se explica más adelante en el módulo Aconsejar, enseñe signos de alarma ymedidas preventivas y realice controles cada 14 días hasta asegurar una adecuada evolución de lascurvas y que la alimentación que recibe el niño es la recomendada para su edad.SOBREPESOSi al evaluar el crecimiento encuentra que el niño tiene un Índice de Masa Corporal entre > 1DE y < 2DEse clasifica como SOBREPESO.El niño con SOBREPESO termina teniendo un alto riesgo de obesidad, por lo que se deben iniciarintervenciones adecuadas educando a la madre sobre la alimentación para lograr una alimentaciónsaludable, reforzando la actividad física y evitando hábitos sedentarios y Albendazol si es mayor deun año, enseñar a la madre signos de alarma y controlar cada 30 días hasta asegurar una adecuadatendencia de la curva de índice de masa corporal.ADECUADO CRECIMIENTOAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 156 21/10/2010 05:55:19 a.m.
  • 157AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEl niño que al evaluar su crecimiento cumple todos los siguientes requisitos: tiene un Peso/Talla entre> -1DE y ≤ 1DE, es decir, tiene un Peso Adecuado/Talla; si es menor de dos años tiene un Peso/Edadentre > -1DE y ≤ 1DE, es decir, tiene un Peso Adecuado/Edad; y tiene una Talla/Edad > -1DE, es decir,tiene una Talla Adecuada/edad y su tendencia de peso es ascendente, se clasifica como ADECUADOCRECIMIENTO.El niño clasificado como ADECUADO CRECIMIENTO, es un niño con unos índices adecuados para suedad, debe felicitar a la madre, porque este niño se está alimentando en forma adecuada, administrevitamina A si no ha recibido una dosis en los últimos seis meses y Albendazol, si es mayor de dos añosy no ha recibido una dosis en los últimos seis meses. Si es menor de dos años evalúe la alimentacióny aconseje a la madre sobre la alimentación del niño y los cambios necesarios según la edad, comose explica más adelante en el módulo Aconsejar. Recomiende siempre reforzar actividad física yevitar hábitos sedentarios, asegure que asista a sus controles de crecimiento y desarrollo y enseñelos signos de alarma para consultar de inmediato al servicio de salud.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 157 21/10/2010 05:55:20 a.m.
  • 158 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOEn este ejercicio usted mirará fotografías del cuadernillode fotografías y practicará cómo reconocer los signos deemaciación y de edema en niños con malnutrición.Fotografía 47: Este es un ejemplo de emaciación visible.El niño tiene caderas pequeñas y piernas delgadas enrelación con el abdomen.Note que aún hay grasa en las mejillas de la cara del niño.Fotografía 48: Este es el mismo niño de la fotografía 47 que muestra pérdida de grasa de las nalgas.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 158 21/10/2010 05:55:21 a.m.
  • 159AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadFotografía 49: Este es el mismo niño de la fotografía 47 que muestra pliegues de la piel(“pantalones anchos”) a raíz de la pérdida de grasa de las nalgas. No todos los niños conemaciación grave visible presentan este signo ya que se trata de un signo extremo.Fotografía 50: Este niño tiene edemaAhora mire las fotografías numeradas del 51 al 58, inclusive. Indique si el niño tiene emaciaciónvisible. También mire la fotografía 59 e indique si tiene edema o no.Fotografía 51:AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 159 21/10/2010 05:55:22 a.m.
  • 160 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadFotografía 52:Fotografía 53:Fotografía 54:AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 160 21/10/2010 05:55:23 a.m.
  • 161AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadFotografía55:Fotografía 59: ¿Tiene edema el niño?¿Cómo clasifica estos niños por el aspecto y las gráficas?Mauri 28 meses: 4,4kg, 68 cm Inés 24 meses: 4,75 kg, 67,4cmAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 161 21/10/2010 05:55:24 a.m.
  • 162 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadFelipe 3 ½ meses: 63 cm y 10 kgAhora utilice la historia clínica para clasificar a Nadia:AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 162 21/10/2010 05:55:24 a.m.
  • 163AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadCASO: NADIANadia vive en Barranquilla, es hija de Gloria y tiene 18 meses de edad, esta es la consulta inicial poreste problema; pesa siete kg, y tiene una talla de 72 centímetros. Tiene una temperatura de 37,5°C.La madre la llevó hoy al servicio de salud porque la niña tenía diarrea. El médico preguntó de quéenfermedades ha sufrido Nadia y la madre dijo que le daban diarreas cada dos a tres meses, queduraban mucho tiempo, además había estado hospitalizada por éstas en tres oportunidades y fueprematura, estuvo en recién nacidos por tres meses, fue sietemesina, peso 800 gr al nacer y contubos por todos lados cuando estaba hospitalizada.El médico vio que Nadia parecía pura piel y huesos. Nadia puede beber, no ha vomitado, no ha tenidoconvulsiones y no está letárgica ni inconsciente. La niña no tiene tos ni dificultad para respirar.Nadia tiene diarrea hace dos días y la madre hoy observó que la diarrea tenía moco amarillo y sangre,hoy ha presentado siete deposiciones y tiene mucha sed, quiere tomar agua todo el tiempo. Noestá irritable, pero los ojos se observan hundidos, por lo que el médico pregunta a la madre si ellanota algo en los ojos y la madre dice que sí, hoy está muy ojerosa. Al plegar la piel del abdomen éstavuelve a su lugar en un segundo.Gloria dijo que la niña estaba caliente. Nadia tiene fiebre desde hace dos días. No tiene erupción, notiene rigidez en la nuca ni su aspecto es tóxico.Gloria no ha notado problemas en los oídos, ni en la garganta de Nadia. Al examinar los oídos sonnormales y la garganta se observa normal. El médico se fijó a continuación cómo está el crecimiento.Nadia no tiene edema en ambos pies. El médico determinó si existía desnutrición con los datos depeso y talla.Anote los signos de Nadia y clasifíquelos en la historia clínica.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 163 21/10/2010 05:55:24 a.m.
  • 164 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOUtilice los registros a continuación y clasifique según corresponda,si es necesario obtenga el índice de masa corporal.EDAD Y SEXO PESO TALLA IMCCLASIFICACIÓNP/T P/E T/ENiña cuatro años 15 kg 94 cmNiño 30 meses 16 kg 90 cmNiño 10 meses 7 kg 68 cmNiña tres meses 5.5 kg 60 cmNiño 4a. 11 m 26 kg 115 cmNiña 15 meses 12 kg 76 cmNiño seis meses 6 kg 66 cmNiña 24 meses 14 kg 90 cmNiña 42 meses 20 kg 95 cmNiño cinco meses 4.5 kg 57 cmCuando termine avise a su facilitador o facilitadora.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 164 21/10/2010 05:55:24 a.m.
  • 165AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad9. Verificar si el niño tiene anemiaPREGUNTAR:• ¿Ha recibido hierro en los últimos seis meses?OBSERVA:• Palidez palmar: Es intensa, es leve• Palidez conjuntival: Es intensa, es leveCLASIFICARLa anemia al igual que la fiebre, es un síntoma de enfermedad que requiere una investigación. Laanemia se define como un descenso en la concentración de la hemoglobina, el hematocrito o elnúmero de células rojas por milímetro cúbico. El límite inferior normal es diferente según la edad,sexo y altura sobre el nivel del mar.En general los niveles de hemoglobina son más altos en los recién nacidos, disminuyen en lasprimeras seis a ocho semanas de vida, suben lentamente hasta la adolescencia donde ya alcanzanlos niveles de los adultos. Las mujeres tienen un nivel de hemoglobina más bajo que los hombres, ya mayor altura sobre el nivel del mar, los niveles de hemoglobina y hematocrito son más altos.Básicamente existen tres causas de anemia, cuando el compromiso es solo de la línea roja: bajaproducción (falta de sustratos, problemas en la madurez y proliferación en enfermedades crónicas),destrucción acelerada (anemias hemolíticas) o por pérdida (agudas o crónicas). Cada una de estascausas incluye una serie de etiologías que requiere un tratamiento específico y adecuado.Ciertas razas y grupos étnicos tienen mayor tendencia a desarrollar algunas formas de anemia, comoson las hemoglobinopatías, talasemia y G-6-PD. Por otro lado la anemia por deficiencia de hierroes más prevalente en poblaciones con situación socioeconómica desfavorable y donde la atenciónsanitaria es inadecuada. Una dieta sin alimentos con alto contenido en hierro puede llevar a lacarencia de hierro y anemia. En los niños causas frecuentes de anemia son:• Infecciones• Parásitos como uncinarias o tricocéfalos, los cuales pueden causar pérdida de sangre• La malaria que destruye rápidamente los glóbulos rojos• Enfermedades oncológicas, principalmente la leucemiaAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 165 21/10/2010 05:55:25 a.m.
  • 166 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEn los niños, sobre todo en los lactantes, la causa más común de la anemia es la deficiencia dehierro, porque ellos tienen un aumento en las necesidades de hierro debido a que están en fase dedesarrollo y formación y la lactancia materna, que es el mejor alimento que puede tener un niño ensu primer año de vida, es deficiente en hierro.En Colombia la prevalencia de anemia por déficit de hierro llega a cifras de 53,2% en menores de dosaños, y es mayor en zona rural que urbana.La Organización Mundial de la Salud utiliza como criterio para diagnosticar anemia en niños de seismeses a seis años niveles de hemoglobina inferior a 11 g/dl.9.1 ¿Cómo evaluar a un niño para detectar anemia?yy PREGUNTAR ¿Ha recibido hierro en los últimos seis meses? El país tiene una política de suplementación con hierro debido a la prevalencia de anemiadentro de nuestra población; por esta razón debe investigar en todos los niños si han recibidoun mes de hierro en los últimos seis meses, ya que todo niño mayor de seis meses de edaddebe recibir un mes de hierro cada seis meses.11 OBSERVAR si hay palidez palmar o palidez conjuntival La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el niño padecepalidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga abierta tomándola suavementedesde el costado. No extienda los dedos hacia atrás dado que esto podría ocasionar palidez albloquear el suministro de sangre. Compare el color de la palma del niño con su propia palma y las palmas de otros niños. Si lapiel de la palma está pálida, tiene algún tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma es muypálida o tan pálida que parece blanca, padece palidez palmar intensa.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 166 21/10/2010 05:55:25 a.m.
  • 167AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad La decisión de usar la palidez palmar en la evaluación de la anemia se basa en la dificultadpara medir niveles de hematocrito y hemoglobina en el primer nivel de atención. Los signosclínicos para detección de anemia severa que requiere referencia urgente al hospital debenser tan sensibles y específicos como sea posible si se tiene en cuenta la alta mortalidad queproduce la anemia severa. La sensibilidad y la especificidad de la palidez palmar para el diagnóstico de anemia moderadano son tan altas. No obstante, es aceptable para la detección clínica de anemia moderadatener menor especificidad que para la anemia severa, porque el sobre tratamiento con hierrono es costoso y usualmente no es peligroso, además existe deficiencia subclínica de hierroen muchas poblaciones. La consejería nutricional y la administración de hierro preventivomejorarán a los niños con anemia leve no detectados por el signo de palidez palmar. Es también posible utilizar la palidez conjuntival para detectar anemia; sin embargo en lugaresdonde la conjuntivitis es común, el signo de palidez es reemplazado por hiperemia conjuntival.Además, el examen de las palmas no es traumático para el niño, mientras que el examen dela conjuntiva casi siempre resulta en llanto. Estudios en Gambia, Bangladesh, Kenya y Ugandacomparan el uso de palidez palmar severa con palidez conjuntival severa. Los resultados deestos estudios muestran que la sensibilidad de la palidez palmar severa es similar o mejorque la palidez conjuntival, y en todos los estudios, la especificidad es casi la misma que para lapalidez conjuntival.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 167 21/10/2010 05:55:25 a.m.
  • 168 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOEn este ejercicio usted mirará las fotografías del cuadernillo defotografías y practicará la forma de reconocer a los niños conpalidez palmar.Primera parte: Estudie las fotografías numeradas del 38 al 40b, inclusive. Lea la explicación al pie decada fotografía.Fotografía 38: la piel de este niño es normal. No hay palidez palmar.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 168 21/10/2010 05:55:26 a.m.
  • 169AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadFotografía 39a: las manos que se ven en esta fotografía pertenecen a dos niños distintos.El niño que aparece a la izquierda tiene palidez palmar leve.Fotografía 39b: el niño que aparece a la derecha no tiene palidez palmar. 39a 39bFotografía 40a: las manos que se ven en esta fotografía pertenecen a dos niños distintos. El niño queaparece a la izquierda no tiene palidez palmar.Fotografía 40b: el niño que aparece a la derecha tiene palidez palmar grave.Fotografía 40 a y b40a 40bSegunda parte: Ahora mire las fotografías numeradas del 41 al 46 inclusive. Escriba al lado de cadafotografía si el niño tiene palidez palmar grave, leve o no tiene palidez.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 169 21/10/2010 05:55:26 a.m.
  • 170 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadFotografía 41:Fotografía 42:Fotografía 43 a y b:43a 43bFotografía 44:AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 170 21/10/2010 05:55:26 a.m.
  • 171AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadFotografía 45:Fotografía 46:AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 171 21/10/2010 05:55:26 a.m.
  • 172 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad9.2 Clasificar la anemiaHay tres posibles clasificaciones para el niño con anemia:• ANEMIA SEVERA• ANEMIA• NO TIENE ANEMIA• Palidez palmar oconjuntival intensaANEMIASEVERA• Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas dereferencia y transporte“REFIERA”• Palidez palmar oconjuntival leveANEMIA• Dar hierro tratamiento por tres meses• Aconsejar a la madre sobre alimentación adecuada• Enseñar signos de alarma para regresar de inmediato• Enseñar medidas preventivas específicas• Control cada 14 días en el servicio• No tiene palidezpalmar niconjuntivalNO TIENEANEMIA• Dar hierro preventivo durante un mes si no ha recibido en losúltimos seis meses• Enseñar a la madre cuándo volver de inmediato• Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo• Felicitar a la madreANEMIA SEVERAEl niño que al ser evaluado presenta palidez palmar o conjuntival intensa, es decir palmas yconjuntivas blancas, se clasifica como ANEMIA SEVERA. El niño debe ser referido de inmediato a unhospital, ya que su nivel de hemoglobina es inferior a 7 gr/dl y debe ser estudiado y tratado en formaadecuada.ANEMIAEl niño que presenta palmas pálidas y/o conjuntivas pálidas pero no blancas se clasifica comoANEMIA. El niño puede ser tratado en forma ambulatoria, requiere hierro a dosis de tratamientodurante tres meses y asegurar una adecuada alimentación. Además de controles cada 14 días hastaterminar el tratamiento con hierro, para evaluar ¿cómo evoluciona clínicamente? Enseñar medidaspreventivas a la madre y signo de alarma para regresar de inmediato al servicio.NO TIENE ANEMIAEl niño que tiene un saludable color rosado en palmas y conjuntivas se clasifica como NO TIENEANEMIA y se debe felicitar a la madre, asegurar una buena alimentación rica en hierro y la ingesta dehierro profiláctico durante un mes cada seis meses y continuar consultas de crecimiento y desarrollo.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 172 21/10/2010 05:55:27 a.m.
  • 173AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad10. Verificar la posibilidad de maltrato en el niño• Si existen criterios de maltrato físico grave• Si existen criterios de abuso sexual• Si existe maltrato físico• Si hay sospecha de abuso sexual• Si hay maltrato emocional• Si hay maltrato por negligencia y/o abandonoCLASIFICAR“La violencia contra los niños y adolescentes es una violación de sus derechos humanos,una realidad preocupante de nuestras sociedades. Jamás se puede justificar, sea por razonesdisciplinarias o por tradiciones culturales. No hay niveles ‘razonables’ de violencia que seanaceptables. La violencia legalizada contra los niños en un ámbito determinado corre el riesgode generar tolerancia respecto de la violencia contra los niños y adolescentes en general”Louise Arbour, Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos.El maltrato infantil es una violación de los derechos de los niñosque requiere su restitución inmediata y la garantíadel buen trato al cual tienen derechoLa violencia es un problema de salud pública en el mundo y tiene múltiples expresiones. En laagenda pública del país la violencia que más se reconoce es la vinculada con conflicto políticomilitar, sin embargo, de los 14.751 homicidios reportados por el Instituto Nacional de Medicina Legaly Ciencias Forenses (INMLCF) en 2007, solo en 14,6% de ellos se estableció que fueron producidospor la violencia sociopolítica. Con frecuencia los homicidios se dan entre personas que se conocen yse asocian, pero que presentan dificultades en su relación.Al interior de las familias colombianas también se reconocen, gestan, validan y mantienen prácticasde relaciones violentas. Existen profundas creencias y prácticas culturales que invisibilizan y“normalizan” el castigo psicológico y físico como pautas de socialización. Estas formas de castigoestán tan arraigadas culturalmente y son tan frecuentes, que muchas veces es difícil reconocerlas eidentificarlas como problema. Es importante que los prestadores de servicios de salud para la niñezconozcan y reconozcan y promuevan la intolerancia total sobre estas prácticas para que se puedancorregir a través de intervenciones sociales, comunitarias, familiares y clínicas.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 173 21/10/2010 05:55:28 a.m.
  • 174 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadLa violencia es una forma de relación entre las personas que se sustenta en relaciones de poder, enlas que se busca el control o el sometimiento de la otra persona. Por tanto, quienes son las victimaspredominantes de la violencia son aquellas personas o comunidades más vulnerables en términosde su edad, su género, pertenencia étnica, condiciones de discapacidad; en tal sentido son losniños y las mujeres. Los adultos mayores, las personas con discapacidad, la población indígena, o lapoblación víctima de conflicto, quienes con más frecuencia sufren los diferentes tipos de violenciasinterpersonales. El riesgo de sufrir algún tipo de violencia aumenta si se suman condiciones devulnerabilidad.El entorno emocional de la violencia siempre es dañino y produce dolor y sufrimiento en todoslos actores involucrados. El daño y dolor que produce la violencia contra los niños es mayor porlas susceptibilidades inherentes a sus condiciones de vulnerabilidad, y porque los actos violentosprovienen usualmente de quienes deben cuidarlos, protegerlos y quererlos y con quienes tienenvínculos afectivos.Existen subgrupos de niños con mayores riesgos de ser violentados tales como: los prematuros,lactantes y preescolares, los niños considerados “difíciles” o con “problemas de comportamiento”como la hiperactividad, aquellos con discapacidad, huérfanos, pertenecientes a minorías indígenas,étnicas u otros grupos excluidos, los niños habitantes de la calle, o en situación de desplazamientoo refugio o quienes viven institucionalizados entre otros conocidos grupos conocidos como gruposvulnerables.La violencia o agresión contra la niñez en cualquiera de sus acepciones, Física, Psicológica, Social,Negligencia o Abuso sexual se conceptualiza como Maltrato Infantil y se pude presentar endistintos espacios. La que se presenta dentro del espacio privado por excelencia: la familia; la quese presenta en organizaciones como la escuela, o instituciones de detención y protección, y la quese da en distintos espacios públicos. Dentro de la gama de expresión de la violencia contra la niñezen espacios públicos se encuentran, entre otros: el niño trabajador, vinculado al conflicto armado,víctima de la explotación sexual, el niño desplazado por el conflicto armado, el niño en situación decalle.La violencia contra los niños que se da en los espacios privados, específicamente dentro de la familia,es a su vez, una de las tres categorías de expresión de la violencia intrafamiliar (VIF), que incluyeadicionalmente a la violencia contra la pareja y a la violencia contra otros integrantes de la familia,especialmente las personas ancianas.• El INMLCF en el Forensis de 2009 muestra que en el año 2009 llegaron para valoración medicolegal al INML 14.094 casos de maltrato infantil (físico y negligencia), de estos el 53% de lasvíctimas fueron niñas. Y la violencia hacia los menores fue causada por sus propios familiares opersonas responsables de ellas.• Frente a los diferentes tipos de violencia sexual el INML reporta que el 85,67% de los casos depresunta violencia sexual ocurrió con niños y adolescentes. En el caso de las mujeres la mayortasa de Violencia Sexual se concentran en el rango de edad de los cero -17 año, en el caso delos hombres Las mayores tasas de presunto delito sexual están entre los cero –14 años, con unmarcado incremento para la población entre los cinco y los nueve años.• De todos los casos de peritaje sexual el 75% correspondieron a abusos sexuales y los restantesse asociaron a asaltos sexuales.• Los agresores vinculados a este tipo de violencia fueron los familiares en el 36% de los casos,otros conocidos 37%, los desconocidos 16% y finalmente en el 11% se carece de informaciónsobre el victimario. Y los lugares más frecuentes de ocurrencia de los hechos fueron en suAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 174 21/10/2010 05:55:28 a.m.
  • 175AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadmayoría la vivienda de la víctima y el sitio donde son cuidados. Esto implica que los eventosde maltrato físico, emocional y sexual, se presentan en los espacios y relaciones familiares y decuidado, que deberían ser protectores para los niños, y que para estos eventos se convierten enlos espacios de mayor vulneración de sus derechos. Tener esta información clara le permitirá alos prestadores de servicios de salud, tener una mirada más real sobre el fenómeno del maltratoinfantil, y las necesidades y temáticas a ser abordadas con las familias en los momentos deinteracción, intervención y seguimiento.Se identifican cuatro perspectivas con carácter institucional para el abordaje inicial e integral delmaltrato infantil: el Comunitario (representado por la familia) Sistema de Protección Integral a laNiñez, el sector de la Salud y el sector de la Justicia, aunque, por supuesto, la intervención integraldel maltrato los trasciende y debe, idealmente, contar con otros sectores o instancias como el dela educación u otros agentes comunitarios. Esta guía está orientada a facilitar la sensibilización,cualificación y acción del sector de la salud que trabaja con niños frente al maltrato infantil.El maltrato infantil es un problema de derechos yademás de salud pública y para su abordaje integral requiere dela participación de la familia en primera instancia, apoyada porlos sectores de la salud, protección, justicia y educación10.1 Definición y clasificación del maltrato infantilLa definición del maltrato infantil, como cualquier otro concepto complejo es difícil de definir ycualquier acepción que se haga implicará un recorte de la complejidad social que la violencia contralos niños conlleva. La Convención sobre los Derechos del Niño, en su artículo 19 conmina a losEstados miembros a adoptar medidas para proteger contra“toda violencia, perjuicio o abuso físico omental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, mientras el niño se encuentre bajola custodia de sus padres, o de un tutor o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo”.La OMS definió que“el abuso o maltrato de niños abarca toda forma de maltrato físico y/o emocional,abuso sexual, abandono o trato negligente, explotación comercial o de otro tipo, de la que resulteun daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en elcontexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder”. Es decir, el maltrato infantil sedefine a través de los actos y las carencias que afectan gravemente el desarrollo físico, afectivo,cognitivo, social, moral y espiritual del niño, ejecutado por los padres, cuidadores o personas adultasa su alrededor.Para efectos de esta guía, cuyo objetivo central es facilitar la respuesta del sector de la salud almaltrato infantil, el énfasis está centrado en el uso de la violencia contra los niños dentro delámbito familiar.La literatura ha descrito múltiples expresiones del maltrato infantil, sin embargo, puede afirmarse quehay cuatro grupos principales: el maltrato físico, el maltrato emocional, la negligencia o abandono yel abuso sexual. Como puede suponerse, cada una de estas expresiones violentas es sustancialmentediferente de las otras, aunque puedan tener características y determinantes comunes. Es importanteresaltar que todas ellas se constituyen en violaciones a los derechos fundamentales de los niños.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 175 21/10/2010 05:55:28 a.m.
  • 176 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadLa comprensión y el tratamiento individualizado de cada una de estas expresiones de la violenciacontra los niños dentro de las familias son fundamentales para poder generar respuestas cualificadasante estas situaciones. En general, a los casos de maltrato físico y de abuso sexual se les ha dado mayorprioridad desde el sector de la salud. Sin embargo, el maltrato por negligencia es el más frecuentey el emocional también está asociado con secuelas importantes. Por tanto, es responsabilidad delsector sanitario abordar todas las categorías del maltrato infantil.En general, existe consenso en que la edad de inicio del maltrato, así como el nivel de desarrollodel niño son esenciales para determinar el impacto y las consecuencias del maltrato infantil. Amenor edad y desarrollo, mayores serán las consecuencias. La intensidad, gravedad y frecuencia delmaltrato también tiene implicaciones sobre el pronóstico.La definición operativa de cada categoría de maltrato plantea dificultades.10.1.1 Maltrato físicoSe define como: “toda agresión corporal que puede o no tener como resultado de una lesión física,producto de un castigo único o repetido con magnitudes y características variables”.De los diferentes tipos de maltrato infantil, el físico es el que más correlación tiene con los homicidiosy con secuelas físicas importantes. De las variantes del maltrato infantil aquella que más conduce ala muerte es el trauma craneano no accidental. En los Estados Unidos aproximadamente un terciode los niños a quienes se les hizo el diagnóstico de trauma craneano abusivo, habían sido vistos enpromedio tres veces con anterioridad, y alrededor de los siete días previos, por signos y síntomas demaltrato, sin haberse realizado el diagnóstico.Por tanto, ante la sospecha o presencia de maltrato físico, se debe evaluar el riesgo de muerte ydeterminar la necesidad de una medida de protección que garantice la seguridad del niño.De otra parte algunas acciones con intencionalidad disciplinaria como palmadas o nalgadas debendesaconsejarse. Si se convierten en actos reiterativos deben considerarse como una forma demaltrato físico.El maltrato físico típicamente se hace evidente en la interrelación cuidador-niño, cuando eladulto responde ante una acción del niño que él entiende como “mal comportamiento”. Ese “malcomportamiento”, es causa desencadenante de maltrato físico generalmente si está asociado con:a) Llanto inconsolable; b) El entrenamiento de esfínteres y en hábitos primarios en los caminadores;c) Con la percepción de “desobediencia” del niño a las expectativas u órdenes de los cuidadores; d)Rechazo hacia los comportamientos reactivos de los niños, como expresiones y acciones agresivas.Las emociones de los cuidadores relacionadas con el maltrato físico usualmente son la rabia y ladesaprobación, asociadas algunas veces con el rechazo del niño por parte de cuidadores y seacompañan de una sensación de miedo, impotencia, frustración, ansiedad y depresión por parte delniño.Los traumas asociados con el maltrato físico se clasifican en dos categorías: a) traumas físicos noaccidentales que producen lesiones importantes dentro de los que se incluyen hematomasintracraneanos, quemaduras, fracturas, envenenamientos, inmersiones y otros daños que puedenllegar a causar la muerte. El Síndrome del Bebé Zarandeado es una forma de trauma craneanono accidental, sin la presencia de trauma craneano externo, asociado a hemorragias retinianasAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 176 21/10/2010 05:55:28 a.m.
  • 177AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadgeneralmente bilaterales, en un 85% de los casos y b) traumas físicos provocados por palmadas,pellizcos o prácticas similares que, en principio, no constituyen un riesgo inmediato para la vida delniño, pero que pueden implicarlo en un futuro. Desde la perspectiva de los derechos, la gravedadpierde importancia, se trata de trasformar la relación de cuidadores con el niño. El graduar la agresióngenera una permisividad que se presta para no reconocer un acto como violento simplemente porno estar en la categoría de grave, es decir, nadie tiene porque agredir a otro sin importar la intensidadde la agresión.Maltrato físicoEs todo golpe contra un niño/a producido de forma no accidental (Hay padres o madres queno quieren hacer daño, pero no se pueden controlar y terminan realizando un maltrato) porparte de una persona adulta o cuidador sea con la intención de disciplinar o de producir daño.10.1.2 Abuso sexualEs “cualquier práctica sexual con un niño o adolescente, por parte de un familiar o cuidador quetenga una posición de autoridad o poder sobre ella o él. Puede abarcar desde la exhibición degenitales hasta la violación. Se ha definido también como toda forma de actividad sexual entre unapersona adulta y niño o adolescente. Se incluye en esta categoría la explotación sexual”. Y tambiénhay que tener en cuenta el abuso sexual causado por un extraño, como aquel cuando los niñossalen del colegio. Se puede categorizar en tres tipos de aproximación terapéutica y de implicacionessociales sobre el desarrollo de la sexualidad del niño. El abuso sexual per se generalmente loperpetra un conocido o figura de autoridad para el niño, el ataque o asalto es por un desconocidoy la explotación sexual se relaciona con redes de delincuencia. De allí que un embarazo en cadauna de estas condiciones, una venérea o una concepción de la sexualidad por parte de la víctima semodifican radicalmente, dependiendo del tipo de abuso al que fue sometido.El abuso sexual implica la utilización de un niño como un objeto sexual por parte de otrapersona para su placer, lesionando con ello su dignidad y desarrollo. La objetivización sexualdel niño se da en razón del poder que el abusador tiene sobre el menor de edad.Ese poder puede ser simbólico (ej. familiares), cognoscitivo (diferencia de habilidades cognitivascomo en casos niños con discapacidades en esta área), por edad (cuando el niño es mayor al menostres años), económico (como en casos de explotación sexual comercial: turismo sexual, prostitución,pornografía, etcétera), fuerza física (en casos de asalto sexual) u otra forma de poder. El ejercicio delpoder en los casos de abuso sexual usualmente se implementa mediante el engaño, la manipulación,la amenaza o la fuerza física. En aproximadamente en 20% de los casos de abuso sexual contra losniños, el abusador es otro menor de edad.Los acercamientos o exploraciones sexuales y/o coitales entre niños y niñas de su misma edad ydesarrollo, de forma espontanea y sin presiones o manipulaciones no constituyen actos abusivos.Éstos pueden sospecharse cuando la diferencia de edad entre ellos y ellas se encuentran entre tresa cinco años. Cuando la diferencia de edades es de más de cinco años, es suficiente para catalogarel acto como abuso sexual. También debe tenerse en cuenta el nivel de comprensión de losacercamientos sexuales por parte de los niños participantes.La mayoría de casos de abuso sexual contra los niños que se da al interior de los hogares, el victimarioes un familiar o conocido de la familia. Con frecuencia la dinámica del abuso inicia medianteestrategias de seducción, sobornos o amenazas por parte del adulto, sin usar la fuerza física. Elabusador establece un“secreto”con el niño que lo protege de la denuncia.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 177 21/10/2010 05:55:28 a.m.
  • 178 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadLas expresiones concretas del abuso sexual incluyen entre otras: “el incesto, la violación, la vejaciónsexual (tocamiento/manoseo a un niño con o sin ropa, alentar, forzar o permitir a un niño que toquede manera inapropiada a una persona adulta) y el abuso sexual sin contacto físico como la seducciónverbal, solicitud indecente, exposición de órganos sexuales a un niño para obtener gratificaciónsexual, realización del acto sexual en presencia de un menor, masturbación en presencia de un niño,pornografía”.En la mayoría de los dictámenes por violencia sexual que se hacen en el INMLCF sus víctimas son losniños, especialmente entre los cinco a 14 años. Todo contacto sexual con una niña o niño menor de14 años con o sin su consentimiento se considera abuso sexual. Se estima que sólo uno de cada 20delitos sexuales es denunciado. A su vez, el abuso sexual contra los niños es generalmente crónicoy usualmente no deja huellas al examen físico. Por tanto, se requiere de alta sospecha, sensibilidad yentrenamiento del personal de salud para su detección.No existe un prototipo del abusador sexual, cualquier persona, de cualquier clase, etnia, raza o estratosocial puede serlo. Sin embargo, en más el 90% de los casos se trata de varones y en el 70% de loscasos superan los 35 años de edad. Es importante acabar con el imaginario que los abusadores sonpersonas de mal aspecto, pobres o con características externas que los delatan. De hecho, puedenser profesionales cualificados y con nivel social medio o medio-alto. Algunas veces buscan trabajos oactividades que les permitan estar cerca de los niños. En el 75% de los casos no tienen antecedentespenales y normalmente tienen una familia a su cargo con hijos pequeños.Abuso sexualEs la utilización del niño como un objeto sexual por parte de otra persona para su placer,lesionando con ello de forma severa su dignidad y desarrollo. La objetivización sexual del niñose da en razón del poder que el abusador tiene sobre ella o él.Las violencias sexuales son un delito. Es importante que se establezcan los procedimientosespecíficos para garantizar la activación de las rutas de protección y acceso a justicia en cadauno de los casos sospechosos de abuso sexual.10.1.3 Maltrato emocionalEs un patrón de relación dañino entre una persona adulta y un niño que se caracteriza por produciren la víctima la sensación que ella o él es una persona de poco valor, defectuosa, poco digna de seramada o querida, o peligrosa, y que sólo es valiosa en la medida que satisface las necesidades de losdemás. El patrón del maltrato emocional puede ser crónico y persistente (lo más frecuente); o puedeocurrir únicamente cuando es facilitado por algunos desencadenantes como el consumo de alcoholu otro detonante; y ocasionalmente un evento doloroso, como un divorcio, puede iniciar el maltratoemocional.La prevalencia real del maltrato emocional es difícil de determinar por ser muy frecuente y aceptadoculturalmente.Elmaltratoemocionalhacialosniñossesustentaconfrecuenciaenunacarenciaemocionalydevalía del victimario que se trata de suplir mediante la génesis de dependencia, subordinacióny admiración de su víctima. El vínculo emocional entre el victimario y el niño es muy alto en esteAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 178 21/10/2010 05:55:28 a.m.
  • 179AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadtipo de maltrato infantil, ya que el abusador es generalmente el cuidador principal, y por lo mismo,sus consecuencias psíquicas son muy significativas. El maltrato emocional lesiona el desarrollo de laautoestima, el autoconcepto, la autonomía, la salud mental y la seguridad de los niños.A su vez, el maltrato psíquico está asociado con la aparición de: problemas con las relacionesinterpersonales, bajo rendimiento académico, trastornos psicosomáticos, consumo, abuso ydependencia de sustancias psicoactivas, ansiedad, depresión, trastornos del comportamientoalimentario, agresividad, delincuencia, falla en el crecimiento, pobre salud física y alta mortalidad enla adolescencia y la adultez, entre otros.Los grupos de acciones específicas mediante las cuales se ejecuta el maltrato emocionalcomprenden:• El menosprecio a la persona: que incluye, entre otros, minimizar, avergonzar, ridiculizar, escogeal niño para castigarlo, criticarlo o, humillarlo en público;• Aterrorizar al niño, que incluye, entre otras cosas: hacer que se sienta inseguro, exigencia deexpectativas poco realistas bajo la amenaza de perdidas o daños si las tareas no son cumplidas,amenaza directa de golpe al niño, violentar los objetos queridos por ell o él;• La explotación laboral o corrupción del niño: modelar, permitir o promocionarcomportamientos antisociales o inapropiados, impedir la autonomía del niño según su nivelde desarrollo, restringir o interferir con el desarrollo cognoscitivo del niño;• Negar la respuesta emocional: ignorar al niño, ausencia de expresiones afectivas, cuidado y/oamor para el niño;• Rechazar: evitar o enviar lejos al niño;• Aislamiento: encerrar, poner limitaciones inadmisibles para el movimiento o la vida social delos niños;• Patrones de crianza inadecuados o inconsistentes: normas y pautas de crianza contradictoriaso ambivalentes;• Los niños son testigos de violencia domestica. La participación de los niños como testigos dela VIF es otra de las formas frecuentes de maltrato emocional en la niñez y se ha asociado conla transmisión intergeneracional de la violencia.Como puede leerse, el espectro del maltrato emocional es muy amplio y puede variar desdeexpresiones muy sutiles a otras muy vergonzantes. Por tanto, su detección, cuantificación, o incluso,su definición pueden ser muy difíciles. Sin embargo, es evidente que el maltrato emocional lesiona alniño y su sensación de seguridad personal. La prevención del maltrato emocional es uno de los másimportantes retos de los trabajadores de la salud que atienden niños y sus familias.Maltrato emocionalEs un patrón de relacionamiento dañino entre el cuidador y el niño producido desde ellenguaje y la afectividad que lesiona su autoestima de forma preponderante. Se producepor carencias psicoemocionales del cuidador y genera gran dependencia y trastorno deldesarrollo en el niño.10.1.4 Maltrato por negligencia o abandono“Se refiere a la falta de protección y cuidado mínimo por parte de quienes tienen el deber de hacerlo.Existe negligencia cuando los responsables del cuidado y educación de los niños no atienden nisatisfacen sus necesidades básicas, sean físicas, sociales, emocionales e intelectuales”. Implica quela familia o los cuidadores posean recursos para brindar las necesidades básicas a los niños. En otraspalabras negligencia es diferente de pobreza.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 179 21/10/2010 05:55:28 a.m.
  • 180 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadOtra definición establece:“el abandono y el trato negligente se producen cuando no se proporcionalo necesario para el desarrollo del niño en todas las esferas: salud, educación, desarrollo emocional,nutrición, protección y condiciones de vida seguras, en el contexto de los recursos razonablementedisponibles de la familia o los cuidadores. Como consecuencia de lo anterior, se corre un alto riesgode perjudicar la salud del niño o su desarrollo físico, mental, espiritual, moral o social. Cabe incluiraquí el hecho de no vigilar a los niños y no protegerlos de daños en la medida de lo posible”. “Elabandono es el grado extremo de negligencia por parte de los adultos”.El rasgo más distintivo en la dinámica relacional del maltrato por negligencia o abandono es ladisminución o la falta de vínculo afectivo entre en el niño y su tutor.Una forma común y evidente de maltrato por negligencia y/o abandono en nuestro medio es lainasistencia alimentaria. En la cárcel Distrital de Varones de Bogotá, el 20% de los internos estáncondenados por inasistencia alimentaria.Otra forma común de expresión del maltrato por negligencia y/o abandono son los traumasaccidentales repetitivos de los niños. Sin embargo, se debe explicitar que no existen parámetrosestandarizados para determinar lo que es una adecuada o inadecuada supervisión por parte delos cuidadores. La evaluación de estos parámetros debe hacerse teniendo en cuenta los contextosculturales, y por supuesto, el aseguramiento de la protección del niño.La Academia Americana de Pediatría opina que el cuidado es negligente cuando el adulto exponeal niño a una situación que conlleva un riesgo significativo de producir lesión física o emocional. Loanterior puede incluir, por ejemplo, dejar a un niño pequeño solo en la casa; dejarla o dejarlo sinvigilancia en el baño o en el carro, permitirle acceso libre a una piscina, etcétera.Otra forma frecuente de maltrato por negligencia que se presenta en los centros de atención a niñosmenores de cinco años (guarderías, jardines, instituciones educativas o de salud) son las falencias ensus cuidados básicos. Así, por ejemplo, niños que son llevados desaseados, con la ropa o los dientessucios, a las instituciones de educación temprana. Incluso ese pobre cuidado puede coexistir conun adecuado aseo y vestido de la persona cuidadora. Indica una atención inadecuada por parte delcuidador, si un niño llega a una institución con la ropa rota.La calidad de la higiene y la alimentación del niño son también indicadores del cuidado y laprotección. Incluso en condiciones económicas difíciles (no las más precarias), los cuidadoresprotectores de sus hijas e hijos los pueden prevenir de las formas más severas de desnutriciónfacilitando los nutrientes de más alto valor biológico para ellos y ellas. Sin embrago, lo anterior confrecuencia no se hace, o por desconocimiento o por condicionamientos socioculturales. De cualquiermodo, ante una desnutrición u obesidad significativas, los prestadores de salud tendrán que estaratentos a la posibilidad de maltrato por negligencia o abandono. La ausencia de vacunación o lavacunación incompleta también pueden indicar negligencia.Otras formas de expresión del maltrato por negligencia o abandono son más sutiles y difícilesde detectar. Pueden incluir, entre otras: la delegación del cuidado y supervisión de los niños aotros menores de edad, o a personas ancianas sin las capacidades físicas para cuidarlos o darresponsabilidades a los niños que escapan a sus niveles de desarrollo. También es expresión demaltratopornegligenciay/oabandonolafaltadeespecificidad,tutoríaymonitoreodelasactividadesque hacen los niños. Así, es diferente que ellos y ellas jueguen con actividades propias para su edad,a que tengan acceso libre al internet, la pornografía o actividades vandálicas. Otra expresión de lanegligencia es no garantizar los cuidados especiales que los niños con discapacidades específicasrequieren.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 180 21/10/2010 05:55:28 a.m.
  • 181AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadMaltrato por negligenciaEs la falta de protección y cuidado mínimo del niño por parte de quienes tienen el deber dehacerlo. El principal rasgo distintivo del maltrato por negligencia es el pobre vínculo afectivoentre el niño y su cuidador.10.2 Factores de riesgo para el maltrato infantil10.2.1 Factores de riesgo para el maltratoinfantil inherentes al niñoNiños no deseados, prematuros, bajos de peso, sexo no deseado, con enfermedades crónicas,hiperactivos, con discapacidades; niños pertenecientes a determinadas comunidades étnicas oraciales, en situación de calle, institucionalizados, etcétera.10.2.2 Factores de riesgo para el maltratoinfantil inherentes a la familiaPadres jóvenes, familia monoparental, embarazo no deseado, exposición precoz a la violencia o habersufrido maltrato infantil, abuso de substancias psicoactivas y alcohol, atención prenatal inapropiada,enfermedad física o mental, malas relaciones interpersonales, pobre control de impulsos, tamañoy densidad de la familia, aislamiento social, situación de estrés, tasas altas de divorcios y cambiosfrecuentes de compañeros, pobreza, desempleo, expectativas no realistas sobre el desarrollo ocapacidades de sus hijas e hijos, bajo nivel educativo, intervenciones previas por parte del serviciode protección de los niños. Las distintas expresiones de la VIF (Violencia intrafamiliar), adicionalal maltrato infantil, y especialmente la violencia de pareja, tienen alta prevalencia en los hogarescolombianos. La participación de los niños como testigos de laVIF es otra de las formas frecuentes demaltrato emocional en la niñez y se ha asociado con la transmisión intergeneracional de la violencia.En general se considera que el maltrato infantil se puede presentar sin que existan criterios depsicopatologías en las personas victimarias. Pero unos subtipos de maltrato emocional estángenerados y condicionados principalmente por carencias psicoemocionales del cuidador.Específicamente una baja autoestima, altos niveles de egoísmo, egocentrismo, inseguridad,necesidad de reconocimiento y dependencia son frecuentes dentro de perfil afectivo de losabusadores. También existe asociación entre el maltrato psíquico y la presencia de depresión y/oansiedad en el cuidador. En todos estos casos se recomienda que el cuidador, además de participaren las escuelas de padres, reciba apoyo y acompañamiento psicoemocional, idealmente por unprofesional de la salud mental, o es su defecto por una persona sensible, entrenada y con experienciaen esta área.10.2.3 Factores de riesgo para el maltrato infantilinherentes a la comunidad y sociedadLeyes de protección al niño inexistentes o incumplidas, ausencia de redes sociales de apoyo a lasfamilias, disminución del valor de las hijas y los hijos (discapacidad, sexo), desigualdades sociales,violencia organizada, desplazamiento, alta aceptabilidad social de la violencia, normas culturales,tolerancia cultural al castigo corporal, etcétera.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 181 21/10/2010 05:55:28 a.m.
  • 182 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad10.2.4 Lineamientos básicos para el abordaje e intervencióndel maltrato infantil desde el sector de la saludEl personal de la salud tiene un papel central en el abordaje integral del maltrato infantil.Afortunadamente la mayor parte de los niños sanos no sufren de maltrato y la primeraresponsabilidad del agente de salud es la promoción del buen trato. Seguidamente debe prevenirque el mismo se presente, y para ello, debe ser especialmente acucioso en abordar los factores deriesgo para el maltrato inherentes al niño, al victimario, a la familia, o a las condiciones sociales endonde vive el niño.El personal de la salud tiene la obligación legal de reportar todos los casos sospechosos de maltratoinfantil, aunque el establecimiento del mismo corresponde al Sistema de Protección Integral.También es responsabilidad de los actores de salud, según su competencia y especificidad, ayudara establecer la presencia del maltrato. Es obligatoria su participación en las terapias curativas o derehabilitación.Los agentes de salud no siempre reportan todos los casos en los cuáles sospechan la violenciacontra los niños. Existe la creencia que se debe reportar sólo aquellas situaciones donde el maltratoes incuestionable. Tampoco se notifica por miedo a comprometerse en procesos judiciales o porexperiencias negativas previas que han lesionado o amenazado a los agentes de salud. Igualmente lasituación de conflicto armado que se vive en muchas regiones del país, puede hacer prácticamenteimposible, por razones de seguridad, la denuncia de los casos.Como se había expuesto previamente, el maltrato infantil requiere la intervención de varios sectorescentrales: el comunitario representado por la familia, los sectores de la protección, salud, justicia yeducación. Las dificultades para el trabajo en red y para la comunicación entre estos sectores hancondicionado respuestas parciales en la intervención integral de la violencia contra los niños. Estadinámica también se ha esgrimido como un proceso que limita la denuncia de los casos de maltratoinfantil.El nuevo código de la infancia y la adolescencia establece la obligatoriedad de generar respuestasintegradas a la problemática del maltrato infantil. Estos lineamientos se actualizan, desde el puntonormativo, en el tema del abuso sexual, por medio de la ley 1146 de 2007 para la prevención delabuso sexual y la atención integrada de la violencia sexual contra niños y adolescentes.Por medio de esta ley se crea, adscrito al Ministerio de la Protección Social, el Comité Interinstitucionalpara el abordaje de esta problemática, tanto en los aspectos preventivos como de intervenciónintegral. A nivel territorial, tanto en los departamentos como en los municipios, se deberán crearComités Consultivos para los mismos fines.Estas instancias son las responsables de la creación, formulación e implementación de las políticaspúblicas, planes y programas para la prevención y el tratamiento integral del abuso sexual.Adicionalmente estas instancias tienen la responsabilidad de hacer seguimiento y evaluación a losprogramas de educación sexual, evaluación periódica de la calidad de atención en los servicios paravíctimas y sobrevivientes de la violencia sexual, así como la vigilancia epidemiológica del abusosexual. Dentro de esta última deberá hacerse seguimiento a las denuncias por violencia sexualcontra los niños y adolescentes que cursan dentro de la Fiscalía.Estos lineamientos tienen implícito la creación de equipos multisectoriales e interdisciplinarios entodas las instancias de salud, tanto del primer nivel de atención como de la atención especializada,AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 182 21/10/2010 05:55:29 a.m.
  • 183AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadque brinden respuestas articuladas e integradas a los niños víctimas de la violencia sexual. Estosgrupos deberán recibir procesos de educación médica continuada para garantizar la calidad de larespuesta y la cualificación de los equipos. Igualmente estos equipos deberán estar legalmenteconstituidos y reconocidos en las instancias administrativas locales para que sus opiniones seantenidas en cuenta de forma obligatoria, por el carácter de experticia que deben poseer.Las intervenciones terapéuticas o de rehabilitación para las distintas formas del maltrato infantil soncostosas emocional, social y económicamente. Por tanto, la prevención del mismo y la promocióndel buen trato en y con la infancia, son la mejor inversión que se pueda realizar sobre el maltratoinfantil.Las dinámicas de relacionamiento violento al interior de las familias sustentadas en las construccionessocioculturales de género son quizá, el factor aislado de mayor peso para la génesis del maltratoinfantil. El maltrato contra la pareja ha sido identificado como el mayor factor de riesgo para loscasos de muerte infantil por maltrato. Por todo lo anterior, las intervenciones con enfoque de géneroque se realicen en distintos niveles (individual, familiar, comunitario y social) son esenciales para latransformación de las realidades y el panorama del maltrato infantil. La otra línea central de trabajodentro de los procesos preventivos del maltrato infantil es la difusión, el posicionamiento, la defensa,la garantía y la restitución de los derechos de los niños. Acciones tan sencillas de realizar, comogarantizar el registro civil de los niños, la participación del padre en el cuidado de los niños y elempoderamiento por parte de la comunidad de las prácticas claves familiares, han mostrado tenerefectos protectores contra el maltrato infantil.Dentro de los lineamientos generales de intervención del maltrato infantil, el funcionario de saluddebe enfocarse en el bienestar del niño y los integrantes protectores de su familia. Hay que evitaruna actitud punitiva en el acercamiento a esta problemática. Los profesionales o trabajadores desalud necesitan tener en mente la importancia de gestar y garantizar un plan de seguridad para elniño y para los otros integrantes de la familia que lo requieran. Igualmente deben referir los casos alsector de la justicia cuando sea pertinente.Es esencial facilitar la creación y consolidación de los vínculos afectivos del niño con suscuidadores protectores, recordando que es el afecto la mejor herramienta terapéutica contra elmaltrato y el desamor.Es importante tener en cuenta que estar alerta y sospechar el maltrato infantil puede ser la UNICAoportunidad que tiene un niño de interrumpir su dolor y sufrimiento, y en ocasiones de prevenirsu muerte. La detección temprana y oportuna también es clave para iniciar procesos terapéuticosy de rehabilitación que limiten los daños y secuelas, así como perpetuación y transmisiónintergeneracional de la violencia contra los niños.10.3 Evaluar al niño buscando maltratoOBSERVAR, PREGUNTAR Y DETERMINARyy Observar y determinar si hay lesiones sugestivas de maltrato físico grave: Las lesiones sugestivas de maltrato físico grave, son generalmente lesiones graves,contundentes, únicas, múltiples o repetitivas, en distintos estadios evolutivos, puedenestar localizadas en zonas poco probable de traumas (espalda, glúteos, genitales), puedenevidenciar la forma o la huella del objeto con el cual el niño fue agredido y puedenAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 183 21/10/2010 05:55:29 a.m.
  • 184 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edaddenotar intencionalidad. El relato no es congruente con el patrón de éstas lesiones ni conlas capacidades del desarrollo psicomotor del niño, por lo que se pone en duda la causaaccidental. Pueden encontrarse otras lesiones menores atribuidas muchas veces a métodos de castigofísico y otras lesiones inespecíficas no relacionadas con maltrato físico grave como pellizcos,pequeñas equimosis y raspaduras en áreas de exposición. Uno de los retos más grandes que tiene el maltrato físico es su diferenciación con los traumasaccidentales de la niñez y siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de maltrato físico.Entre las lesiones para sospechar maltrato físico grave se encuentran:◦◦ Trauma craneoencefálico◦◦ Hematomas de cuero cabelludo◦◦ Fractura de cráneo múltiples, complejas con diastásis u occipitales. Hematomas subdurales y subaracnoideos (especialmente en la línea media)◦◦ Presencia de hemorragias retinianas extensas◦◦ Múltiples hematomas subdurales en diferentes estadios◦◦ Presencia de quemadura, observar si hay quemaduras sobre áreas del cuerpo cubiertas porropa◦◦ Quemaduras con un patrón simétrico y límites bien demarcados. Ausencia de un patrónirregular compatible con agua derramada.◦◦ Quemadura cuya lesión no es compatible con el nivel de desarrollo del niño o con ladescripción del accidente o tiene una consulta tardía◦◦ Quemaduras que denotan claramente el objeto de la agresión, especialmente en áreas delcuerpo donde es improbable el contacto accidental (espalda, dorso de la mano, nalgas).◦◦ Presencia de equimosis, hematomas, laceraciones de piel, mordiscos o cicatrices. Darespecial significado si esas lesiones se encuentran en zonas posteriores, dorso de las manos,espalda, glúteos, tejidos blandos de la cara, orejas, pecho, abdomen y “áreas protegidas”,como el cuello, área genital, o parte interna de los muslos, es decir, lejos de las superficiesde prominencia ósea. O si existe un patrón específico de las lesiones o impresionescutáneas (ej. marca de correa, de la mano, etcétera). Observe si hay lesiones de piel condistinto tiempo de evolución.◦◦ Cualquier lesión cutánea grave, lesiones, esqueléticas o traumas viscerales asociados o no atrauma craneoencefálico.◦◦ Fracturas de costillas especialmente las de localización posterior o lateral o aquellasmúltiples.◦◦ Fractura de huesos largos, metafisiarias, fracturas espirales u oblicuas.◦◦ Fractura de esternón o escápula◦◦ Cualquier tipo de fractura, aunque muchas son accidentales, siempre debe pensarse enmaltrato en el menor de cinco años.◦◦ Equimosis en niños que no deambulan, menores de nueve meses, especialmente si estánen la cabeza o cualquier equimosis sugestiva a cualquier edad.◦◦ Presencia de cualquier lesión física grave sugestiva de maltratoyy Preguntar y determinar:◦◦ Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores◦◦ Si el niño relata el maltrato físico u otro tipo de agresión o maltrato◦◦ Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de maltrato físico◦◦ Si el relato es vago o incongruencia para explicar un trauma significante◦◦ Es una explicación inconsistente con el patrón de la lesión, la edad y el desarrollo del niño◦◦ Si diferentes testigos de los hechos notifican diferentes versiones del“accidente”◦◦ Si el mismo informante cambia la versión del mecanismo del trauma en días diferentesAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 184 21/10/2010 05:55:29 a.m.
  • 185AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad◦◦ Si hay demasiada descripción de detalles y dramatización en la explicación de los hechosque hace que el relato resulte sospechoso◦◦ Si la consulta es tardía◦◦ Si hay criterios para determinar la existencia de maltrato emocional o negligencia, lo cualincrementa el riesgo de maltrato físico◦◦ Si existe algún factor de riesgo, especialmente en el niño(discapacidad, hiperactividad,etcétera).◦◦ Si hay un trastorno hematológico, una enfermedad del colágeno u otra entidad médica sedeben descartar como causa de las lesiones.yy Preguntar y determinar si hay fallas en la crianza que sugieran maltrato:◦◦ Pregunte por pautas de crianza (corrección). Se sugiere iniciar con la pregunta ¿con quefrecuencia se ve obligada a pegarle a su hijo para corregirlo?◦◦ Otro tipo de preguntas que facilitan la detección de la dinámica del maltrato físico incluyenlas siguientes (o parecidas): ¿Qué tan desobediente es su hijo que usted se ve obligado acorregirlo fuerte? cuando lo corrige fuerte ¿cómo lo corrige? (busque que se especifique sies con objetos, palmadas, cachetadas, etcétera) Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores◦◦ Si el niño relata el maltrato físico u otro tipo de agresión o maltrato.◦◦ Las explicaciones dadas a lesiones encontradas son consistentes con accidentes o sugierenmaltrato físico de acuerdo con la edad y el desarrollo del niño.◦◦ Si diferentes testigos de las relaciones y dinámicas familiares relatan diferentes versionesdel motivo de consulta .◦◦ ¿Hay comportamientos y actitudes de los cuidadores o familiares que denotan desespero,impaciencia, intolerancia o agresividad hacia los niños en la consulta? Un caso típico peroextremo, es el cuidador que en consulta le pega al niño por un comportamiento que ésteconsidera como inadecuado.11 Observar y determinar si existen lesiones sugestivas de abuso sexual. A nivel genitoanal se pueden encontrar sangrados, secreciones genitales purulentas vaginaleso uretrales o distintas lesiones graves en ésta área, en distintos estadios evolutivos. Enlas lesiones por abuso sexual, el relato no es congruente con el patrón de éstas lesiones nicon la capacidades del desarrollo psicomotor del niño, por lo que se pone en duda la causaaccidental. Pueden encontrarse lesiones menores inespecíficas no relacionadas con abusosexual, tales como irritación y molestias del área genitoanal por dermatitis, vulvitis inespecíficao parásitos. Entre las lesiones sugestivas de abuso sexual se encuentran:◦◦ Sangrado vaginal o anal traumático por violencia sexual. (Es indispensable, por tanto, hacerun diagnóstico diferencial con otros traumas)◦◦ Signos de trauma genital con sospecha de manipulación o penetración, que puedeincluir: laceración aguda del himen, equimosis del himen, laceraciones perianales que seextienden desde el esfínter anal, ausencia de himen, himen cicatrizado, cicatriz de la fosanavicular o laceración, marcada e inmediata dilatación del ano (más de 2 cm) al poner alniño en posición rodilla pecho (ese hallazgo es compatible con violencia sexual si no existeuna historia significativa de constipación, la ampolla rectal está vacía de heces o no existedéficit neurológico que lo explique).◦◦ Hallazgo de semen en cualquier parte del cuerpo con o sin historia de violencia sexual.◦◦ Signos de infecciones de transmisión sexual: flujo genital (existe un flujo no relacionadocon maltrato en las niñas pequeñas, pero si es purulento debe pensarse en enfermedad detrasmisión sexual) o uretralAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 185 21/10/2010 05:55:29 a.m.
  • 186 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad11 Observar algunas lesiones genitales que pudieran ser por abuso: Si alguna cosa en la historia o las lesiones hace dudar sobre la presencia de abuso, debe servalorado el niño por un equipo interdisciplinario en las siguientes 24 horas.◦◦ Examen de la región genital y perianal normal◦◦ Cuerpos extraños en vagina u ano◦◦ Lesiones vesiculosas o verrugosas en área genital◦◦ Lesiones irritativas recurrentes en el área genitoanalyy Preguntar y determinar:◦◦ Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores◦◦ Si el niño relata la violencia sexual (abuso sexual)◦◦ Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual◦◦ Si el niño demuestra evidentes actitudes de actividad sexual inapropiadas para su edad:Juegos con contenidos sexuales en niños menores de cinco años, como: intenta tener coito,pone la boca en los genitales, hace sonidos sexuales, pide a otros hacer actos sexuales,coloca objetos en vagina/recto, pretende que los juguetes tengan sexo.◦◦ Infecciones de transmisión sexual: VIH, (en VIH, gonorrea y sífilis hay que descartar que lamadre viva con el VIH y exista una transmisión vertical) Neisseria Gonorrea, TreponemaPallidum (Sífilis).◦◦ Explore y registre las descripciones del niño del sitio donde ocurrió el asalto o abuso sexualyy Preguntar y determinar:◦◦ Tome por separado la historia en el paciente (especialmente en mayores de tres años) y enlos padres o cuidadores◦◦ Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual◦◦ Si el niño está sometido a situaciones de estimulo sexual inapropiadas a su edad y nivel dedesarrollo◦◦ Dolor o molestias en el área genital, descartando, por supuesto, situaciones de tipoinfeccioso, irritativo o patológico que las expliquen◦◦ Temor a las personas adultas, rechazo al padre u otros familiares o a las personas cuidadorascon los cuales existe un vínculo cercano. (Este punto debe tener en cuenta el contexto. Esrelevante cuando se trate de un cambio de conducta inesperada. Por ejemplo, cuandotenían una relación armónica con alguien y de pronto lo rechazan o no quieren volver avisitar a esa persona, sin explicación lógica aparente)◦◦ Niña o niño en situación de calle◦◦ Conductas sexuales “problemáticas” o sexualizadas en niños de dos a cinco años queincluyan lo siguiente: masturbación con juguetes u objetos, tocamientos a otros niños enpartes sexuales, tocamiento a partes sexuales de adultos, tocamientos a partes sexuales deanimales, habla acerca de actos sexuales, habla coquetamente, desviste a otros niños.• Determinar: ◦◦ Infección por Chlamydia trachomatis (especialmente en mayores de tres años) y trichomonavaginalis (en mayores de un año)◦◦ Diagnóstico de condilomatosis genital-analyy Preguntar y determinar:◦◦ Si existe relato por el niño o testigos de maltrato emocional o negligencia◦◦ Si existe alteración del comportamiento del cuidador: castigadores, agresión verbal,comportamiento defensivo, padecimientos emocionales o psiquiátricos, uso de sustanciaspsicoactivasAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 186 21/10/2010 05:55:29 a.m.
  • 187AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad◦◦ Si hay expresión de problemas emocionales en el niño: temeroso, agresivo, retraído,evitación del contacto visual, hiperactivo, rigidez, conformismo, ansiedad, depresión,conductas adultas o muy infantiles para su edad. Trastornos del sueño, trastornosalimentarios, problemas Psicosomáticos, conductas regresivas, estancamiento deldesarrollo psicomotor◦◦ Patrones de crianza patriarcales, autoritarios o negligentes: Cuidadores represivos,castigos inadecuados, maltrato verbal, inconsistencia en las normas y límites, pobreza enlas relaciones vinculares y emocionales con el niño, poca actividad lúdica y deficientesacciones de cuidados y protección hacia el niño◦◦ Exposición del niño a la violencia intrafamiliar: Conflictos y agresiones frecuentes entre losintegrantes de la familia, familia caótica, cuidadores con adicción a drogas psicoactivas11 Observar:◦◦ Si el niño está descuidado en su higiene o presentación personal: calidad del vestuario yadecuación del mismo para las condiciones climáticas; estado de suciedad, desaseo ymaloliente; uñas y cabellos descuidados, pediculosis, mala higiene oral, caries, otras.• Determinar:◦◦ Si el niño está descuidado en su salud:◦◦ Consultas tardías para causas importantes◦◦ Vacunación incompleta o inexistente, sin justificación◦◦ Ausencia o incumplimiento a los controles de Crecimiento y Desarrollo◦◦ Tratamiento o rehabilitación ausente o incompleta para enfermedades crónicas o que loameriten: Estrabismo, hipoacusia, asma no controlada, retrasos del Crecimiento y desarrollopsicomotor, otras discapacidades, otras enfermedades crónicas◦◦ Desnutrición moderada o severa primarias◦◦ Obesidad primaria significativa• Determinar:◦◦ Acciones de protección y educación deficientes o ausentes:◦◦ Demanda por inasistencia alimentaria◦◦ Pobre calidad de alimentación, de acuerdo a la disponibilidad de recursos◦◦ Inasistencia o ausencias frecuentes sin justificación a las instituciones de educaciónprimaria◦◦ Poca vigilancia y cuidados del niño: Queda al cuidado de otros menores, accidentesrecurrentes, intoxicación exógena. La calidad de los cuidados también tiene relación conlas pautas culturales de la comunidad donde vive el niño◦◦ Pobre información y/o educación del los cuidadores sobre salud y cuidados de los niños◦◦ Niña o niño en situación de calle10.4 Clasificar al niño buscando maltratoExisten seis posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones para el maltrato infantil. Serecuerda que estas son clasificaciones de riesgo y operativas, NO son diagnósticas.• MALTRATO FÍSICO MUY GRAVE• ABUSO SEXUAL• MALTRATO FÍSICO• SOSPECHA DE ABUDO SEXUAL• MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA, ABANDONO• NO HAY SOSPECHA DE MALTRATOAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 187 21/10/2010 05:55:29 a.m.
  • 188 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadUno de los siguientes:• Presencia de lesiones físicas gravessugestivas• Fracturas de cráneo, huesos largos o dereja costal, únicas ó múltiples, sugestivas• Hemorragias retinianas• Hematomas subdurales o subaracnoideos,únicos o múltiples• Quemaduras intencionales• Equimosis en niños que no deambulan oequimosis sugestivas a cualquier edad.• Marcas de mordedura humana por adultosu otras impresiones cutáneas sugestivasde agresión• Incoherencia del relato con las lesiones, laedad y el nivel de desarrollo del niño.• Relato por el niño o testigos de laslesiones.MALTRATOFÍSICO MUYGRAVE• Reanimación y estabilización delpaciente según la lesión• Remisión URGENTE según normas deestabilización y transporte“REFIERA”• Diagramas corporales y fotos de laslesiones• Garantía de seguridad por el sistemade protección• Aviso a JusticiaUno de los siguientes:• Sangrado vaginal o anal traumático porviolencia• Signos de trauma genital con sospecha demanipulación o penetración• Hallazgo de semen en cualquier parte delcuerpo con historia de violencia sexual.• Diagnóstico de sífilis, gonorrea, HIV(descartando transmisión vertical)• Evidentes expresiones de actividad sexualinapropiadas para la edad• Relato por el niño o testigos de la violenciasexualABUSOSEXUAL• Remisión URGENTE según normas deestabilización y transporte“REFIERA”• Tratar las lesiones traumáticas• Profilaxis de infección• Toma de evidencias forenses (si el casotiene menos de 72 horas)• Aviso inmediato a Justicia• Garantía de seguridad por el Sistemade Protección• Apoyo Psicológico, legal y manejo porgrupo interdisciplinario. CAIVASUno de los siguientes:• Relato de maltrato físico asociado o no conmaltrato emocional y/o negligencia• Hallazgos menores al examen físico(huellas de pellizcos, equimosis)MALTRATOFÍSICO• Corregir las prácticas de crianzainadecuadas• Promover el Buen Trato y el respetopor los derechos de la niñez• Escuela de padres• Visita domiciliaria• Informar al Sistema de Protección paraacompañamiento y apoyo• Enseñar cuando volver de inmediato• Hacer control en 14 días.Uno de los siguientes:• Diagnostico de clamidia o tricomoniasis• Diagnóstico de condilomatosis genital-anal• Cuerpos extraños en vagina o ano• Si el cuidador, el niño o testigo plantean laposibilidad de abuso sexual• Dolor o molestias en el área genital noexplicados por causas comunes• Temor a las personas adultas, rechazo alpadre u otros familiares o a las personascuidadoras• Expresión de comportamientossexualizados• Niña o niño en situación de calleSOSPECHADE ABUSOSEXUAL• Evaluación por Pediatría para tratarlesiones• Evaluación por Psicología y grupointerdisciplinario dentro de las 24horas siguientes. Si se confirma elabuso, iniciar tratamiento integralde la violencia sexual según laclasificación ABUSO SEXUAL• Si no se puede confirmar o descartar elabuso sexual, continuar seguimientomediante visitas domiciliarias• Aseguramiento del niño en situaciónde calle• Informar al Sistema de Protección• Enseñar cuándo volver de inmediato• Hacer control en 14 díasAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 188 21/10/2010 05:55:29 a.m.
  • 189AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadDos o más de los siguientes:• Relato de maltrato emocional onegligencia• Comportamiento inadecuado del cuidador• Expresión de problemas emocionales enel niño• Patrones de crianza autoritaria onegligente• Exposición del niño a violenciaintrafamiliar• Acciones de protección, de asistenciaalimentaria y de educación hacia el niñodeficientes o ausentes• Niña o niño descuidado en su higiene o ensu presentación personal• Niña o niño descuidado en su salud• Niña o niño en situación de calleMALTRATOEMOCIONALY/ONEGLIGENCIAABANDONO• Promover los Derechos de los niños• Promover la Crianza Humanizada• Escuela de Padres• Abordaje de la violencia intrafamiliar• Remisión del niño y de los cuidadoresa Psicología y a grupo interdisciplinario• Educar en salud y en el cuidado deniños• Visitas domiciliarias• Aseguramiento del niño en situaciónde calle• Informar al sistema de Protección• Enseñar cuándo volver de inmediato• Hacer control en 14 díasNo cumple criterios para algunade las categorías anterioresNO HAYSOSPECHAMALTRATO• Felicitar a la madre y dar pautas deCrianza Humanizada• Asegurar la consulta de Crecimiento yDesarrolloMALTRATO FÍSICO GRAVETodo niño con cualquier lesión física grave sugestiva de maltrato, fracturas de cráneo, deextremidades, rejas costales; hemorragias retinianas, quemaduras, mordedura humana, impresionescutáneas graves, con inconsistencias o incongruencias en la explicación de las lesiones, las cualesno se ajustan al nivel del desarrollo cognitivo ni psicomotor del niño, deben clasificarse comoMALTRATO FÍSICO GRAVE. Es suficiente para clasificar, un solo signo de los que aparecen en elCuadro de Procedimiento.En todos los casos se inicia la atención con el tratamiento de las lesiones, reanimación y estabilizacióndel paciente. Debe remitirse Urgentemente a un hospital según las normas de estabilización ytransporte“REFIERA”.Se debe hacer diagramas corporales y toma de fotografías con cámara digital de las lesionesencontradas. Según el caso es necesario el estudio de imágenes diagnósticas (RX., TAC, RMNde cráneo) para determinar fracturas y lesiones intracraneanas. Puede requerirse la evaluaciónoftalmológica para la búsqueda de hemorragias retinianas.Es obligatorio informar de forma inmediata al Sistema de Protección y a la Justicia. La urgencia de estareferencia se sustenta en razón de que los niños maltratados que no son atendidos oportunamentey son devueltos a sus hogares, sin las mínimas garantías, en un 50% son vueltos a maltratar y de uncinco a siete por ciento tienen riesgo de morir en manos de sus agresores.Es necesario tener presente:• Nunca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo• No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores• Recordar que los hermanos del niño también pueden estar siendo maltratados• Si No trabaja en un equipo de maltrato, no hable de esta clasificación con los cuidadores,seguramente encontrará razones para referir al niño.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 189 21/10/2010 05:55:29 a.m.
  • 190 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadABUSO SEXUALTodo niño con evidencia de lesiones sugestivas de violencia sexual, presencia de fluidos seminales,diagnóstico de Sífilis, gonorrea o VIH (descartando transmisión vertical), con evidentes expresionesde actividad sexual y con relato por parte del niño o testigos de violencia sexual, debe clasificarsecomo ABUSO SEXUAL. Es suficiente para clasificar un solo signo de los que aparecen el Cuadro deProcedimientos.Todo abuso sexual es una urgencia médica. Debe iniciarse la atención con el tratamiento delas lesiones existentes y debe referirse al niño urgentemente al hospital según las normas deestabilización y transporte “REFIERA”. La evaluación de los posibles casos de abuso sexual en niñosen los servicios de salud implica la obligatoriedad del examen del área genitourinaria y la toma demuestras forenses, si el trauma o abuso tiene menos de 72 horas de evolución. Es necesario que entodos los servicios de urgencias donde se atiendan niños se cuente con personas capacitadas para elabordaje inicial de las víctimas de violencia sexual. Estos profesionales deben recolectar las muestraspara diagnosticar infecciones de transmisión sexual, o la búsqueda de otras evidencias forenses quepermitan la identificación de él, o los posibles abusadores.El examen de los genitales externos de las niñas se puede y debe realizarse la mayoría de las vecesubicando a la niña en la posición “de rana” y en compañía de una persona adulta que le genereprotección (puede ser un familiar, si no es sospechoso de participar en la violencia, o una enfermera).La exploración de los genitales internos, cuando está indicada (por ejemplo, cuando hay sangradosecundario a trauma vaginal que requiera reparación quirúrgica) se debe hacer bajo sedaciónanestésica. Las instituciones de salud que presten servicios de urgencias para la niñez, deben contarcon los elementos necesarios que garanticen la cadena de custodia de las pruebas recolectadas.Acciones tan sencillas, como la rotulación inadecuada de una muestra tomada, es suficiente paraque ésta pierda su carácter probatorio en un proceso judicial. Una inadecuada desecación de lamuestra o la demora en su refrigeración también pueden alterar las evidencias.Aunque el examen físico es importante e insustituible dentro de los procesos de evaluación forensesen los casos agudos, la mayoría de las evidencias útiles, dentro de los procesos probatorios penales,provienen del relato del niño y de las prendas de vestir o las sábanas. Éstas siempre deben serrecogidas, sean del paciente o del escenario del abuso.En todos los casos en los cuales se diagnostica el abuso sexual se debe dar el apoyo emocional al• Quejas de dolor• Evidencia o quejas de sangrado y/o daño• Un supuesto asalto ocurrido dentro de las 72 horas anteriores y en donde hayahabido transferencia de material biológico• Necesidad de intervención médica de emergencia para asegurar la salud del niñoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 190 21/10/2010 05:55:29 a.m.
  • 191AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadniño y su familia, e iniciar el tratamiento profiláctico de las infecciones de trasmisión sexual (cuandoestá indicado). El caso debe ser reportado de forma inmediata a la justicia y canalizado al Sistemade Protección Integral. Debe informarse o referirse en forma inmediata a los Centros de AtenciónIntegral de la Violencia Intrafamiliar y del Abuso sexual, CAIVAS.Es necesario tener presente:• Nuca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo• No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores• Recordar que los hermanos y hermanas del niño también pueden estar siendo abusados.MALTRATO FÍSICOEl relato por parte del niño o testigos de maltrato físico o la presencia de lesiones compatibles conmaltrato físico, diferentes a las lesiones sugestivas de MALTRATO FÍSICO GRAVE, debe clasificarsecomo MALTRATO FÍSICO.Las intervenciones de este tipo de maltrato pueden darse desde los sectores de la salud o de laprotección. Los procesos de escuelas de padre de tipo participativo pueden ayudar a mejorar osuperar las dinámicas de relacionamiento violento. Quizá la intervención más efectiva, descrita hastael momento, sea la visita domiciliaria, por profesionales de trabajo social, salud mental o agentescomunitarios entrenados. Se requiere que el acompañante de la familia tenga una agenda y unaguía específica de trabajo que le permita entender los sentidos y las dinámicas familiares, para a• Tratar los traumas• Prevenir las infecciones• Hacer apoyo y reparación emocionalpartir de ellas, pueda ayudar a transformar la violencia en relaciones respetuosas y amorosas. Elseguimiento debe ser a largo plazo. La intervención debe evitar la generación de señalamientospunitivos o culpabilizadores hacia la persona victimaria. Se debe informar al sistema de protecciónpara acompañamiento y apoyo del niño y de la familia y se debe trabajar en la promoción del buentrato y en el respeto de los derechos de la niñez.Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 días.SOSPECHA DE ABUSO SEXUALTodo niño con diagnóstico de infección por clamidia, tricomonas o condilomatosis genitoanal,presencia de cuerpo extraño en vagina o ano, molestia en área genital no explicados por causascomunes, desarrollo de temor a adultos o cuidadores que antes no tenía, manifestaciones decomportamientos sexualizados, insinuación de abuso sexual o niño en situación de calle, establecenla clasificación de SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL, con uno solo de estos criterios como se muestra enel Cuadro de Procedimientos.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 191 21/10/2010 05:55:30 a.m.
  • 192 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEl equipo interdisciplinario responsable del tema en las instituciones deberá evaluar la sospechadentro de las primeras 24 horas. Su responsabilidad incluye buscar otras causas, además de laviolencia sexual, para esos signos, síntomas o diagnósticos. Se insiste en que la descripción delos niños mayores de tres años es la principal herramienta para establecer el abuso sexual. Si seconfirmase ese diagnóstico, deberá manejarse según la clasificación ABUSO SEXUAL. En casosestablecidos, los niños son vinculados al sistema de protección en alguna de sus modalidades quegaranticen su seguridad y la interrupción del abuso. “El abuso sexual, es en sí mismo, un factor deriesgo de daño severo o muerte en casos de violencia intrafamiliar”. Adicionalmente se inician lasmedidas judiciales para castigar a los culpables, el abuso sexual es siempre un delito.No siempre es fácil ante la sospecha de abuso sexual poderlo confirmar. En esos casos, es obligatorioel seguimiento entre la salud y el sistema de protección, garantizando la seguridad del niño hastaque la sospecha pueda ser descartada. Ese control se hace mediante visitas domiciliarias y con citasregulares con el grupo interdisciplinario. Se debe trabajar en la promoción del buen trato y en elrespeto de los derechos de la niñez.Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 días para verificar las condicionesdel niño y el cumplimiento de las visitas domiciliarias.MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA, ABANDONOSe establece la clasificación MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA, ABANDONO con dos o másde los criterios que aparecen en el Cuadro de Procedimientos, relacionados con: Relato de MaltratoEmocional o Negligencia, Problema del comportamiento de los cuidadores, manifestaciones deproblemas emocionales en el niño, patrones de crianza autoritaria o negligente, exposición del niñoa violencia intrafamiliar; acciones deficientes o ausentes de protección, asistencia alimentaria o deeducación hacia el niño; niño descuidado en su higiene y presentación personal y en su salud; niñoen situación de calle.Los procesos de intervención de este tipo de maltrato se han realizado desde estrategias educativasindividuales tratando de modificar, a través de procesos de concienciación, los patrones de relaciónmaltratantes. Sin embargo, este tipo de aproximaciones basadas en procesos de racionalización sonusualmente insuficientes para transformar esa violencia. Las apuestas cognoscitivas deben incorporaradicionalmente procesos que involucren la emocionalidad y la reconstrucción de historias de vida.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 192 21/10/2010 05:55:30 a.m.
  • 193AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEl elemento aislado que seguramente tiene el mayor peso en la transformación del significado dela niñez para la humanidad ha sido el posicionamiento de los Derechos del Niño. Los cambios de lasituación de la niñez, y específicamente en lo relacionado con el reconocimiento y el rechazo contratodas las formas del maltrato infantil, ha sido posible por el nuevo discurso social promovido desdela Convención de los Derechos del Niño hecha en 1989. De este modo, la transformación culturalque se requiere para modificar el maltrato emocional y la negligencia contra la niñez necesitede la creación de espacios de conversación colectivos donde se cuestionen las pautas de crianzapatriarcales y se promueva el buen trato. Las Escuelas de Padres pueden ser estrategias útiles paraposicionar el discurso y promover la práctica de la crianza humanizada.La activación de las redes de recursos subjetivos y comunitarios de las familias consiste en labúsqueda y consolidación de vínculos personales o institucionales que ayuden al grupo familiar amejorar sus condiciones de vida. Medidas tan sencillas como la reactivación de la comunicación conun familiar o un amigo pueden generar recursos o apoyos significativos. El profesional del trabajosocial puede participar en mejorar las condiciones de acceso a los servicios sociales que se prestandesde distintos sectores, sean públicos o privados.El maltrato por negligencia y/o abandono puede tener un pronóstico muy desfavorable por lascondiciones de vulnerabilidad social en las cuáles suele presentarse, y representa por tanto, un retomuy significativo para los distintos sectores vinculados en su abordaje, incluido el de la salud.Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 días.NO HAY SOSPECHA DE MALTRATODurante la evaluación no se encuentran criterios para clasificar en alguna de las categorías demaltrato. En este caso se debe felicitar a la madre y reforzar las pautas de Crianza Humanizada,motivándolos a que continúen la promoción del Buen Trato, la conservación de la salud y eldesarrollo emocional y social del niño. Se enseña cuándo volver de inmediato, medidas preventivasy se asegura la consulta de Crecimiento y Desarrollo.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 193 21/10/2010 05:55:30 a.m.
  • 194 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIODISCUSIÓN GRUPAL:1. ¿Usted considera que en su localidad el maltrato es frecuente?2. Describa qué problemas tiene cuando hace el diagnóstico de maltrato3. ¿Cómo hacer para que el personal de salud asuma el papel que le corresponde frente almaltrato infantil?4. ¿Existe red contra el maltrato en su localidad?5. ¿Tiene dificultades para la referencia del niño maltratado?6. ¿Conoce usted la Legislación colombiana sobre la protección de la infancia?AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 194 21/10/2010 05:55:31 a.m.
  • 195AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad11. Evaluar el desarrollo del niñoBrindar al niño oportunidades para un desarrollo adecuado es el legado más importante que sepuede ofrecer a la humanidad. Un desarrollo infantil pleno, principalmente durante los primerosaños de vida, sentará las bases para la formación de un sujeto con todo su potencial y conposibilidades de volverse un ciudadano con mayor poder de resolución. Él mismo será capaz deenfrentar las adversidades que la vida le presente, contribuyendo a reducir las disparidades socialesy económicas dentro de la sociedad.Uno de los problemas asistenciales más relevantes de los trastornos del desarrollo es que gran partede ellos son reconocidos tardíamente en el periodo escolar, con el consiguiente sufrimiento delniño y la familia. La temprana identificación de estos problemas se asocia a una mejor respuestaterapéutica. Por lo tanto se han diseñado pruebas de evaluación para reconocer oportunamente losproblemas inaparentes del desarrollo.En todos los niños que no tengan una CLASIFICACIÓN GRAVE que requiera referirlos a un hospital,EVALUAR EL DESARROLLO INFANTIL. Se debe evaluar el desarrollo como parte de la atenciónintegral. La evaluación del desarrollo, no deberá verse como una acción aislada ni requiere unaconsulta específica para su realización (salvo que existan clasificaciones graves y necesidad de referiral niño al hospital).11.1 ¿Cómo evaluar el desarrollo del niño?PREGUNTAR:• ¿Cómo fue el embarazo?• ¿Cuánto tiempo duró?• ¿Cómo fue el parto?• ¿Cuánto pesó el niño al nacer?• ¿Presentó algún problema después del nacimiento?• ¿Ha presentado el niño algún problema serio de salud hasta hoy?• ¿Usted y el padre del niño son parientes?• ¿Existe alguna persona en la familia con un problema mental o físico?• ¿Cómo y con quién juega? ¿Dónde está la mayor parte del tiempo?• ¿Cómo ve el desarrollo de su hijo?VERIFIQUE LA CONDICIÓN DEL DESARROLLO DEL NIÑOUtilice el cuadro del desarrollo, observe la edad del niño y realice las condiciones de sugrupo de edadCLASIFICARAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 195 21/10/2010 05:55:31 a.m.
  • 196 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEn la primera consulta de evaluación del desarrollo de un niño menor es importante preguntar ala madre sobre hechos asociados al desarrollo y observarlo en la realización de comportamientosesperados para su grupo de edad. Aproveche para observar a la madre en su interacción con su hijo(vínculo madre-hijo), por ser éste la importante factor de protección para el desarrollo humano.Observe la forma como la madre lo sostiene, si existe contacto visual y verbal de forma afectuosaentre ambos. Vea también los movimientos espontáneos del niño, si presenta interés por objetospróximos a él, por el ambiente en que se encuentra. Es importante también verificar los cuidadosque la madre o el acompañante le brindan, observando su higiene y la atención de los padres a loque el niño está haciendo o deseando.Como las preguntas que se realizan son las mismas para el niño mayor de dos meses que para el niñomayor de dos meses, en este capítulo aprenderá a evaluar el desarrollo del niño desde el nacimientohasta los cinco años de edad, para no repetir la misma información más adelante en el capítulo delniño de cero a dos meses de edad.PREGUNTAR:yy ¿Cómo fue el embarazo de su hijo? ¿Cuánto tiempo duró? Verifique cuantos meses duró el embarazo, si durante el mismo se hicieron las consultasprenatales (cuántas consultas y desde cuándo), si presentó algún problema de salud (ej.Infecciones), si utilizó algún medicamento, si presentó problemas como hemorragias oeclampsia, si el embarazo fue deseado o no, si tuvo variaciones exacerbadas en su estadode ánimo (depresión o irritabilidad), y otras informaciones que se juzguen importantes. Sihubiera sospecha de infecciones tipo rubeola, toxoplasmosis, sífilis, VIH sida o citomegaloviruspregunte si la madre se hizo algún examen para confirmar alguna de estas patologías. Si esposible solicite los exámenes.yy ¿Cómo fue el parto de su hijo? Indague si el parto fue en la casa o en el hospital, si demoró muchas horas en el trabajo departo, si fue normal, inducido, si fue por cesárea (programada o de urgencia) o instrumentado.yy ¿Cuánto pesó el niño al nacer? ¿Presentó algún problema después del nacimiento? Verifique si la madre tiene alguna información escrita del hospital sobre el nacimiento y elparto. Escriba peso del niño y perímetro cefálico al nacer. Pregunte si lloró al nacer, si presentóalgún problema que requirió el uso de oxígeno, medicamentos, fototerapia, transfusión desangre o cualquier otra intervención; si necesitó permanecer hospitalizado en neonatología,si requirió cuidados intensivos; en caso afirmativo, por cuántos días y por qué problema. Esimportante saber si ella realizaba algún cuidado al niño (alimentación, higiene, etcétera),si había contacto físico, verbal y/o visual entre madre e hijo y si el padre participó en estosmomentos.yy ¿Ha presentado el niño algún problema de salud más serio hasta el día de hoy? Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo del niño, talescomo convulsiones, meningitis, encefalitis, ictericia neonatal, traumatismos de cráneo,infecciones respiratorias y otitis a repetición, etcétera.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 196 21/10/2010 05:55:31 a.m.
  • 197AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadyy ¿Usted y el padre son parientes? ¿Existe alguna persona en la familia que tenga unproblema mental o físico? Algunos problemas familiares pueden interferir con el desarrollo del niño. Esto incluyelos padres consanguíneos, que tienen mayor probabilidad de tener hijos con alteracionesgenéticas.yy ¿Cómo y con quién juega? ¿Con quién pasa la mayor parte del día? Pregunte si el niño asiste a una guardería (en que horario) o si permanece en casa. Pregunte ala madre si pasa mucho tiempo en un corralito, si convive con otros niños o sólo con adultos ysi estos le dan atención o juegan con él. Investigue qué tipo de juguete se le ofrece. Investigue sobre escolaridad materna, convivencia familiar, hacinamiento, violencia doméstica,existencia de usuarios de drogas o alcohol en convivencia con el niño, etcétera.yy ¿Cómo ve el desarrollo de su hijo? En general, la madre es la persona que convive más con el niño, por lo tanto es la persona quemás lo observa. La mayoría de las veces, comparándolo con otros niños, la madre es la primeraque percibe que su hijo no se desarrolla bien. Valore la opinión de la madre, y si ella dice quesu hijo no se está desarrollando bien, observe con mayor atención para detectar si existenproblemas del desarrollo.Realizadas las preguntas para investigar los factores de riesgo y la opinión de la madre sobre eldesarrollo de su hijo, observe y examine al niño. No deje de medir el perímetro cefálico y verificar laforma de la cabeza y si existen alteraciones fenotípicas. Si por algún motivo le quedó alguna duda enun ítem, cite nuevamente lo más pronto posible y proceda a una evaluación para mayor seguridad.11 OBSERVE Y EXAMINE el desarrolloVerifique la edad del niño y encuadre como sigue:• Si el niño es menor de un mes observe si realiza los comportamientos para el niño mayor deun mes.• En adelante busque el grupo en el que se encuentra la edad del niño y evalúe sí cumple conlos ítems adecuados para su edad• Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12 meses de edad cronológica.• Si el niño no cumple una o más de las condiciones de su grupo de edad, entonces evalúe con elgrupo anterior. De este modo usted podrá clasificar el desarrollo del niño. AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 197 21/10/2010 05:55:32 a.m.
  • 198 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad• Menor de un mes◦◦ Reflejo de Moro Posición del niño: acostado en decúbito dorsal (boca arriba). Existen varias maneras de verificar su respuesta; una de ellas consiste en colocar al niño endecúbito dorsal sobre una manta, la que debe ser bruscamente traccionada sin retirarla.Otra manera es aplaudiendo sobre la cabeza del niño. Respuesta esperada: extensión, abducción y elevación de ambos miembros superioresseguida de retorno a la habitual actitud flexora en aducción. Esta respuesta debe ser simétrica y completa.◦◦ Reflejo Cócleo-palpebral Posición del niño: acostado en decúbito dorsal (boca arriba) Aplauda a 30 centímetros de la oreja DERECHA del niño y verifique la respuesta. Repita dela misma manera en la oreja IZQUIERDA y verifique la respuesta. Debe ser obtenido en unmáximo de 2 o tres intentos, en vista de la posibilidad de la habituación del estímulo. Respuesta esperada: Pestañeo de los ojos.◦◦ Reflejo de succión Posición del niño: pida a la madre que coloque al niño al pecho y observe. Si lactó hacepoco, estimule sus labios con el dedo y observe. Respuesta esperada: el niño deberá succionar el pecho o realizar movimientos de succióncon los labios y lengua al ser estimulado con el dedo.◦◦ Brazos y piernas flexionadas Posición del niño: acostado en decúbito dorsal (boca arriba). Postura esperada: debido al predominio del tono flexor en esta edad, los brazos y laspiernas del niño deberán estar flexionados.◦◦ Manos cerradas Posición del niño: en cualquier posición observe sus manos. Postura esperada: sus manos, en este grupo de edad, deberán estar cerradas.• Un mes a menos de dos meses de edad◦◦ Vocaliza Posición del niño: durante el examen, en cualquier posición, observe si el niño emite algúnsonido, como sonidos guturales o sonidos cortos de las vocales. No debe ser llanto. En casoque no sea observado, pregunte a quien lo acompañe si el niño hace estos sonidos en lacasa. Respuesta esperada: si el niño produce algún sonido o el acompañante dice que lo hace,entonces él ha alcanzado esta condición.◦◦ Movimiento de piernas alternado Posición del niño: acostado en decúbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, observe losmovimientos de sus piernas. Respuesta esperada: movimientos de flexión y extensión de los miembros inferiores,generalmente en forma de pedaleo o entrecruzamiento, algunas veces con descargas enextensión.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 198 21/10/2010 05:55:32 a.m.
  • 199AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad◦◦ Sonrisa social Posición del niño: acostado en decúbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, sonría yconverse con él. No le haga cosquillas ni toque su cara. Respuesta esperada: sonríe en respuesta. El objetivo es obtener más una respuesta socialque física.◦◦ Sigue los objetos en la línea media Posición del niño: decúbito dorsal (boca arriba). Colóquese detrás del niño, coloque un pom-pom rojo encima del rostro a 20 ó 30centímetros. Balancee suavemente el pom-pom para atraer su atención. Cuando el niñoesté mirando el pom-pom muévalo lentamente para el lado derecho. En caso de que elniño pierda de vista el pom-pom, reinicie el movimiento (3 oportunidades).• Dos a menos de cuatro meses◦◦ Responde al examinador Posición del niño: acostado en decúbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta. Coloque su rostro frente al niño de manera que él pueda ver su rostro. Converse con él:“Oh, qué lindo bebé” o algo semejante. Observe la reacción del niño (sonrisa, vocalizacióno llanto). En caso que el niño no responda pida a la madre que se posicione frente a él y lehable. Observe la respuesta del niño. Respuesta adecuada: el niño mira el rostro del examinador o de la madre, sonríe o emitesonidos intentando“conversar”.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 199 21/10/2010 05:55:33 a.m.
  • 200 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad Agarra objetos Posición del niño: con el niño acostado o en el regazo de la madre. Toque el dorso o la punta de sus dedos con un objeto que puede ser un juguete. Respuesta adecuada: si el niño agarra el objeto por algunos segundos.◦◦ Emite sonidos Posición del niño: acostado en decúbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta. Colóquese frente del niño de manera que él pueda ver su rostro. Converse con él:“! Oh, québebé tan lindo!”, o cosas semejantes. Observe si el niño responde a su conversación convocalizaciones. Respuesta adecuada: si el niño emite sonidos (gugu, aaaa, eeee, etcétera). En caso de queusted no lo observe, pregunte a la madre si el niño lo hace en casa. Si lo hace, escriba que lamadre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.◦◦ Sostiene la cabeza Posición del niño: coloque al niño sentado manteniendo sus manos como apoyo en loscostados de él, o pídale a la madre que lo haga. Respuesta adecuada: si el niño mantiene la cabeza firme, sin movimientos oscilatorios,durante algunos segundos, considere que cumple con esta condición.• Cuatro a antes de seis meses◦◦ Intenta alcanzar un juguete Posición del niño: sentado en la falda de la madre, de frente al examinador. Agarre un cubo rojo y colóquelo al alcance del niño (sobre la mesa o en la palma de lamano de la madre). Llame la atención del niño hacia el cubo, tocando al lado del mismo. Nodebe darle el cubo en la mano. Respuesta adecuada: si el niño intenta agarrar el cubo extendiendo su brazo o adelantandosu cuerpo, no precisa agarrar el cubo.◦◦ Lleva objetos a la boca Posición del niño: sentado en la falda de la madre, de frente al examinador. Agarre un cubo rojo y colóquelo al alcance del niño (sobre la mesa o sobre la palma de lamano de su madre). Llame la atención del niño hacia el cubo, tocando al lado del mismo.En caso de que no lo agarre usted debe colocarlo en su mano. Respuesta adecuada: si el niño lleva el cubo a la boca.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 200 21/10/2010 05:55:33 a.m.
  • 201AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad◦◦ Localiza un sonido Posición del niño: sentado en la falda de la madre, de frente al examinador. Ofrezca un juguete al niño para que se distraiga, colóquese detrás del niño, fuera de lalínea de su visión y balancee un sonajero suavemente cerca de su oreja derecha. Observe larespuesta del niño y regístrela. Repita el estímulo en la oreja izquierda. Respuesta adecuada: si el niño responde girando la cabeza hacia el sonido en ambos lados.◦◦ Gira Posición del niño: decúbito dorsal (boca arriba). Coloque al lado del niño un juguete llamando su atención. Observe si el niño consiguegirar solo para agarrar el juguete (pasando de posición decúbito dorsal a decúbito ventral)(de boca arriba a boca abajo). Respuesta adecuada: si el niño consigue cambiar de posición, girando totalmente.• Seis a antes de nueve meses◦◦ Juega a taparse y descubrirse Posición del niño: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Colóquese al frente del niño y juegue a desaparecer y aparecer atrás de un paño o atrás dela madre. Respuesta adecuada: si el niño intenta mover el paño de su cara o mirar atrás de la madre.◦◦ Trasfiere objetos entre una mano y otra Posición del niño: con el niño sentado. Dele un cubo para agarrar. Observe si el niño lo trasfiere de una mano a la otra. En casocontrario, ofrezca otro cubo extendiendo su mano en dirección de la línea media del niño yobserve. Respuesta adecuada: si el niño trasfiere el primer cubo para la otra mano.◦◦ Duplica sílabas Posición del niño: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Observe si el niño dice ‘’papa”, ‘’dada”, ‘’mama”, durante la consulta. Si no lo hiciera, intentehablar con ella o él o dígale a la madre que hable con él. En caso de que no lo haga,pregunte a la madre si lo hace en casa. Las palabras no deben necesariamente tener algúnsignificado. Respuesta adecuada: si el niño duplica sílabas o si la madre menciona que lo hace.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 201 21/10/2010 05:55:34 a.m.
  • 202 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad◦◦ Se sienta sin apoyo Posición del niño: sentado en una colchoneta o camilla. Entréguele un sonajero o una taza en las manos y verifique si consigue quedarse sentada osentado sin apoyarse en las manos. Respuesta adecuada: si el niño consigue mantenerse sentado manteniendo un objeto conlas manos, sin otro apoyo.• Nueve a antes de 12 meses◦◦ Imita gestos Posición del niño: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Pregunte a la madre ¿qué tipo de gestos hace a su hijo? Ejemplo: aplaudir, tirar besos odecir chao. Frente al niño haga algunos de esos movimientos y verifique si le imita. En el caso de queel niño no quiera hacerlo, pídale a la madre que lo estimule. Si incluso el niño no lo hace,pregunte a la madre si lo hace en casa. Respuesta adecuada: si el niño imita el gesto. Si no lo realiza pero la madre dice que lohace en casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada laactividad.◦◦ Pinzas superior Posición del niño: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre. Coloque encima de una superficie lisa o la palma del examinador un objeto pequeño, deltamaño de una semilla, y estimule al niño a agarrarlo. Observe y verifique cómo el niño agarra el objeto. Respuesta adecuada: si el niño agarra la semilla haciendo un movimiento de pinza,empleando su pulgar e índice.◦◦ Produce jerga Posición del niño: sentado en una colchoneta, en la falda de la madre o acostado en lacamilla. Observe si el niño produce una conversación ininteligible consigo mismo, utilizando pausase inflexiones (esto es jerga, en la cual el patrón de voz varía y pocas o ninguna palabra esdistinguible). Si no fuera posible observar esto, pregunte a la madre si el niño emite estetipo de sonidos en la casa y registre. Respuesta adecuada: si el niño emite estos sonidos, o si la madre informa que lo hace en lacasa.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 202 21/10/2010 05:55:34 a.m.
  • 203AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad◦◦ Camina con apoyo Posición del niño: pare al niño apoyado en un mueble o en una pierna de la madre. Estando el niño de pie, pídale a la madre que le ofrezca un apoyo (como una mano, unasilla, etcétera) y lo estimule a caminar. Respuesta adecuada: si el niño da algunos pasos con este apoyo.• 12 a antes de 15 meses◦◦ Ejecuta gestos a pedido Posición del niño: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre. Pregunte a la madre qué tipo de gestos ella hace a su niño. Ejemplo: aplaudir, tirar besos odecir chao. Solicite verbalmente que el niño los ejecute y verifique si lo hace. En el caso de que el niñono quiera hacerlo, pídale a la madre que lo estimule verbalmente a hacerlos. Si incluso así elniño no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en la casa. Atención: usted o la madre no deben demostrar el gesto al niño. Solo hay que pedirleverbalmente que lo haga. Respuesta adecuada: si el niño hace el gesto. Si la madre dice que lo hace en casa, escribaque la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.◦◦ Coloca cubos en un recipiente Posición del niño: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Coloque tres cubos y una taza frente al niño sobre la mesa o colchoneta. Certifique que elniño esté atento a lo que está haciendo. Agarre los cubos y colóquelos dentro de la taza,demostrándole cómo hacerlo y explicándoselo. Retire los cubos y pida que haga lo mismo,indicando con el dedo índice el interior de la taza. La demostración puede repetirse tresveces. Respuesta adecuada: si el niño coloca por lo menos 1 cubo dentro del recipiente y lo suelta.◦◦ Dice una palabra Posición del niño: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Observe si durante la consulta el niño dice alguna palabra. Registre. En caso de que el niñono lo haga pregúntele a la madre cuantas palabras dice el niño y cuáles son. Respuesta adecuada: si el niño dice por lo menos una palabra que no sea‘’papá”,‘’mamá”, oel nombre de algún miembro de la familia o de animales que convivan con él.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 203 21/10/2010 05:55:34 a.m.
  • 204 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad◦◦ Camina sin apoyo Posición del niño: de pie. Estando el niño de pie, pídale a la madre que lo estimule a caminar. Observe caminar alniño. Quédese cerca para ofrecer apoyo en caso de que el niño lo necesite. Respuesta adecuada: si camina bien, con buen equilibrio, sin apoyarse.• 15 a antes de 18 meses◦◦ Identifica dos objetos Posición del niño: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Coloque tres objetos sobre la colchoneta o mesa: un lápiz, una pelota y una taza, una allado del otro y cerca del niño. Solicite al niño: ‘’muéstrame la pelota”. Registre la respuesta de niño: si el niño apunta oagarra otro objeto, tome el objeto -sin que parezca reprobación- y póngalo nuevamente enel lugar inicial. (Repita con los otros objetos). Respuesta adecuada: si el niño alcanza o señala dos o tres objetos. Si la madre dice que lohace en casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada laactividad.◦◦ Garabatea espontáneamente Posición del niño: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Coloque una hoja de papel (sin rayas) y un lápiz sobre la mesa, enfrente del niño. Puedecolocar el lápiz en la mano del niño, y estimularlo a garabatear, pero no pude demostrarlecómo hacerlo. Respuesta adecuada: si el niño hace garabatos en el papel de manera espontánea. Noconsidere gabatos aquellos accidentales, causados por golpear el papel con el lápiz.◦◦ Dice tres palabras Posición del niño: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Observe si durante la consulta el niño produce palabras en forma espontánea. Registre. Encaso de que el niño no lo haga, pregúntele a la madre cuantas palabras dice el niño y cuálesson. Respuesta adecuada: si el niño dice tres palabras que no sean‘’papá”,‘’mamá”, ni el nombrede algún miembro de la familia o de animales que convivan con él, o si la madre informaque lo hace en casa.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 204 21/10/2010 05:55:35 a.m.
  • 205AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad◦◦ Camina para atrás Posición del niño: de pie. Observe si durante la consulta el niño camina para atrás o, en caso de que esto no ocurra,pídale al niño que abra la puerta de la sala de examen y verifique si el niño camina paraatrás. Respuesta adecuada: si el niño da dos pasos para atrás sin caerse, o si la madre refiere quelo hace en su casa.• 18 a antes de 24 meses◦◦ Posición del niño: cualquier posición Durante el examen solicite que se quite cualquier pieza de ropa excepto las medias osandaliasquesonfácilesdequitar.Elobjetivodeestacondiciónesverificarlaindependenciadel niño. Si no quisiera quitarse una de las prendas con las que está vestido, pregúntele a lamadre si lo hace en la casa. Respuesta adecuada: si el niño fue capaz de quitarse cualquiera de sus prendas, tales comozapatos, pantalón, camisa, camiseta, vestido, etcétera, o si la madre indica que lo hace encasa.◦◦ Construye una torre de tres cubos Posición del niño: en la falda de la madre o en el piso. Coloque tres cubos sobre la mesa o el piso enfrente de él. Agarre otros tres cubos parausted y haga una torre con ellos. Dígale al niño‘’haz una torre como la mía”. Son permitidastres tentativas. Respuesta adecuada: si el niño coloca por lo menos tres cubos, uno sobre el otro, y estos nose caen cuando él retira la mano.◦◦ Señala dos figuras Posición del niño: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Muestre al niño una hoja de papel con cinco figuras de elementos con los que convive,tales como una muñeca, un perro, un gato o una flor. Pídale: ’’¿Dónde está la niña? ” o‘’Muéstrame a la niña”. Repita el mismo procedimiento para todas las figuras. Registre larespuesta del niño. Respuesta adecuada: si el niño señala correctamente por lo menos dos de las cinco figuras.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 205 21/10/2010 05:55:35 a.m.
  • 206 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad◦◦ Patea una pelota Posición del niño: de pie. Ponga una pelota más o menos a 15 cm del niño o empújela hacia el niño. Verifique si elniño patea la pelota. Puede demostrarle cómo hacerlo. Respuesta adecuada: si el niño patea la pelota sin apoyarse en otros objetos, entoncescumple con esta condición.• Dos años a menos de dos años y seis meses◦◦ Se viste con supervisión Posición del niño: cualquier posición. Durante el examen solicite al mismo que se ponga cualquier prenda de vestir exceptuandoun sombrero o chinelas que son fáciles de colocar. El objetivo es verificar que el niño escapaz de vestir una prenda de ropa tales como calzoncillos, medias, zapatos, chaquetas,etcétera. Demostrando independencia. Los zapatos no necesariamente deben estaratados o en los pies correctos. Un gorro colocado casualmente sobre la cabeza no debe serconsiderado. Si no lo hace pregunte a la madre si lo hace en casa. Respuesta adecuada: si el niño viste una prenda o su madre refiere que lo hace.◦◦ Construye torre de seis cubos Posición del niño: sentado frente al evaluador o evaluadora, con los codos y manos sobrela mesa. Coloque los cubos frente al niño y aliéntelo a apilarlos. Haga una demostraciónprevia. Son permitidas hasta tres tentativas. Respuesta adecuada: si el niño apila seis cubos y estos no se caen al retirar su mano.◦◦ Forma frases con dos palabras Posición del niño: cualquier posición. Preste atención al lenguaje del niño durante la consulta, si no es posible, pregunte a lospadres cómo hace para comunicarse. Si la descripción de los padres no fuera suficientepregúntele si une dos palabras formando una frase con significado que indique una acción. Respuesta adecuada: si el niño arma frases de dos palabras compuestas por un sustantivo yun verbo. Ejemplo: nené come.◦◦ Salta con ambos pies Posición del niño: de pie. Pida al niño que salte con ambos pies. Hágale una demostración. Respuesta adecuada: si salta con ambos pies, elevándose al mismo tiempo pero nonecesariamente en el mismo lugar. No puede correr antes de saltar o agarrarse de algúnobjeto.• Dos años y seis meses a menos de tres años◦◦ Dice el nombre de un amigo Posición: cualquier posición. Pregúntele el nombre de alguno de sus amigos o compañeros que no vivan con él. Respuesta adecuada: si el niño dice el nombre de un amigo. Los nombres de hermanos oprimos son aceptados mientras no vivan con él. No se aceptan nombres de mascotas niamigos imaginarios.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 206 21/10/2010 05:55:35 a.m.
  • 207AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad◦◦ Imita una línea vertical Posición del niño: Sentado frente a la mesa en una posición cómoda para escribir. Coloqueel lápiz y una hoja lisa frente al niño y realice unas líneas verticales. Indíquele que dibujeunas líneas como las que usted hizo. No guíe la mano del niño. Pueden ser hechas tresdemostraciones. Respuesta adecuada: si hace una línea o más sobre el papel de por lo menos cinco cm delargo. Las líneas NO deberán tener inclinación mayor de 30 grados. La líneas pueden seronduladas.Correctas Incorrectas◦◦ Reconoce dos acciones Posición del niño cualquiera. Muestre la hoja de figuras. Pídale que muestre quién hace cada acción.“¿Quién dice miau?”,“¿Quién ladra o hace guau?”,“¿Quién trota o galopa?”,“¿Quién habla?” Respuesta adecuada: si señala dos o tres figuras correctamente.◦◦ Tira la pelota Posición del niño: parado. Dele la pelota al niño y colóquese a 90 cm. Solicite que arroje la pelota a sus brazos.Demuestre cómo debe ser hecho. Permita tres tentativas. Realización adecuada: si el niño tira la pelota encima de los brazos al alcance del examinador(entre la rodilla y la cabeza) directamente sin que se forme un arco. No puede ser lanzadade lado o por abajo.• Tres años a menos de tres años y seis meses◦◦ Se pone un saco Posición del niño: cualquier posición. Pregunte a los cuidadores si el niño es capaz de colocarse su camiseta o su saco sin ayuda. Respuesta adecuada: si es capaz de colocarse la camiseta o el saco por la cabeza y colocarlos brazos en las mangas. El saco puede estar invertido o al revés.◦◦ Mueve el pulgar con mano cerrada Posición correcta: cualquier posición. Demuestre al niño con una o ambas manos la señal de OK. Con el pulgar hacia arriba. Insteal niño para que lo haga de la misma forma. No lo ayude poniendo la mano en la mismaposición. Respuesta adecuada: si el niño mueve el pulgar hacia arriba con una o ambas manos sinmover cualquiera de los otros dedos. AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 207 21/10/2010 05:55:35 a.m.
  • 208 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad◦◦ Comprende dos adjetivos Posición del niño: en cualquier posición. Realice las siguientes preguntas, una por vez: “¿Qué haces cuando estás con frío?”, “¿Quéhaces cuando estás cansado?”,“¿Qué haces cuando estás con hambre?” Respuesta adecuada: si el niño responde correctamente dos o tres adjetivos. Ejemplos derespuestas correctas: Frío:“me coloco un saco”,“me voy adentro”,“me tapo”. Cansado:“duermo”,“voy a la cama”,“me acuesto”. Hambre:“como”,“almuerzo”,“agarro algo para comer”.◦◦ Se para en cada pie por un segundo Posición del niño: de pie. Muestre al niño cómo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningún objeto. Demuestrehasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (trestentativas). Respuesta adecuada: si el niño permanece sobre un pie por lo menos un segundo.• Tres años y seis meses a menos de cuatro años◦◦ Aparea colores Posición del niño: frente a una mesa y a los cubos. Ofrezca al niño todos los cubos y solicite que junte los que se parecen, sin inducir un criteriode clasificación “rojo con rojo”. Ej.: “¿Puedes colocar los cubos que se parecen uno al ladodel otro?”. Realización adecuada: si el niño aparea los cubos por colores, uno o más pares.◦◦ Copia un círculo Posición del niño: sentado en una mesa. En un nivel confortable para escribir. Dé una hojade papel (sin renglones) y un lápiz al niño. Muestre el dibujo de un círculo. No nombre lafigura ni dibuje la misma para demostrarle. Solicite al niño que copie o dibuje la figura. Respuesta adecuada: cualquier forma de aproximación con un círculo, que esté cerrada ocasi cerrada. Considerar fallo si hay espirales.Adecuada No adecuada◦◦ Habla inteligible Posición del niño: en cualquier posición. Durante el examen, observe o escuche la inteligibilidad del habla del niño (articulación yverbalización de ideas en secuencias). Respuesta adecuada: si tiene habla inteligible.◦◦ Salta en un solo pie Posición del niño: de pie. En un área donde haya suficiente espacio pida al niño que salte en un solo pie. Demuestrecómo debe hacerlo. Respuesta adecuada: si el niño salta una o más veces en una fila, en el mismo lugar o ensaltos, sin apoyarse en nada.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 208 21/10/2010 05:55:36 a.m.
  • 209AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad• Cuatro años a menos de cuatro años y seis meses◦◦ Se viste sin ayuda Posición del niño: Pregunte a la persona adulta que acompaña al niño si éste se viste y desviste solo. Debe sercapaz de vestirse completa y correctamente, sin ayuda. El debe ser capaz de, habitualmente,retirar sus propias ropas (por lo menos aquellas que usa día a día para jugar). Respuesta adecuada: si el niño es capaz de vestirse y desvestirse solo.◦◦ Copia una cruz Posición del niño: sentado en la mesa, a un nivel que pueda escribir. Entregue al niño unlápiz y una hoja de papel (sin reglones). Muéstrele una ficha con el dibujo de una cruz, sinnombrarla ni mover el dedo o lápiz para demostrar el dibujo. Diga al niño:“haz un dibujo como éste”. Pueden ser realizadas tres tentativas. Realización adecuada: si el niño dibuja dos líneas que se cruzan próximo a su punto medio.Las líneas pueden ser onduladas pero el cruzamiento de las líneas debe ser hecho usandodos trazos continuos.Correcta Incorrecta◦◦ Comprende cuatro preposiciones Posición del niño: con el niño de pie, dele un cubo y diga: “coloca el cubo encima de lamesa”. “coloca el cubo debajo de la mesa”, “coloca el cubo al frente mío”, “coloca un cuboatrás mío”. Respuesta correcta: reconoce adecuadamente cuatro preposiciones.◦◦ Se para en cada pie por tres segundos Posición del niño: de pie. Muestre al niño cómo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningún objeto. Demuestrehasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (trestentativas). Respuesta adecuada: si el niño permanece sobre un pie por lo menos tres segundos.• Cuatro años y seis meses a menos de cinco años◦◦ Se cepilla los dientes sin ayuda Posición del niño: cualquier posición. Pregunte a los cuidadores si el niño es capaz de cepillarse los dientes sin ayuda o supervisión(durante algún tiempo); inclusive en la colocación de la pasta dental, el cepillado de losdientes posteriores y el uso de hilo dental. Realización adecuada: si los cuidadores relatan que el niño es capaz de cepillar los dientes,sin ayuda o supervisión (por lo menos durante un tiempo). Los cuidadores deben ayudar alniño, reforzando el entrenamiento para garantizar un buen cepillado.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 209 21/10/2010 05:55:36 a.m.
  • 210 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad◦◦ Señala la línea más larga Realización adecuada: muestre al niño una ficha conteniendo un dibujo de dos líneasparalelas (certifique que el dibujo presentado tiene las líneas en posición vertical). Pregunteal niño: “¿cuál es la línea más larga?”. (No diga mayor). Después que el niño responde, girela ficha de arriba hacia abajo y repita la pregunta. Gire la ficha nuevamente y repita elprocedimiento por tercera vez. Si el niño no responde correctamente a las tres preguntas, repita el procedimiento una vezmás, no olvidando girar la ficha. Realización adecuada: si el niño señala la línea más larga en tres tentativas o en cinco deseis tentativas.◦◦ Define cinco palabras Realización adecuada: observe si el niño está atento a usted, entones diga: “yo voy a deciralgunas palabras y quiero que me digas qué es esa palabra”. Diga una palabra por vez. Sepuede repetir hasta tres veces cada palabra, si es necesario, diciendo “dime alguna cosasobre…”,“o qué sabes sobre…”. No pida al niño que diga lo que él hace con el objeto o paraqué sirve el objeto. Pregunte una palabra por vez:ƒƒ ¿Qué es una pelota?ƒƒ ¿Qué es un río?ƒƒ ¿Qué es una mesa?ƒƒ ¿Qué es una casa?ƒƒ ¿Qué es un banano?ƒƒ ¿Qué es una cortina?ƒƒ ¿Qué es un muro?ƒƒ ¿Qué es un techo? Realización adecuada: si el niño define correctamente cinco a siete palabras, de acuerdocon el criterio para la edad. La definición es acertada cuando incluye: 1- uso; 2- forma; 3-material con que está hecho; 4- categoría general. Ejemplo: Bola: jugar, círculo, goma o plástico, juguete. Rio: pescar, agua, tiene peces. Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plástico. Casa: se vive en ella, está hecha de ladrillos, de madera. Banano: se come, tiene cáscara, es fruta. Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro. Muro: cerca la finca, sirve para subir. Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.◦◦ Se para en un pie por cinco segundos Procedimiento semejante a “se para en un pie por un segundo” con un tiempo de cincosegundos o más.• Cinco años a menos de cinco años y seis meses◦◦ Juega a“hacer de cuenta”con otros niños Posición del niño: cualquier posición. Pregunte a los cuidadores si el niño participa dejuegos de hacer cuenta (ejemplo: a la casita); tanto en el contexto familiar como en laescuela. Realización adecuada: si los cuidadores relatan que el niño participa de este tipo de juegocon sus pares.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 210 21/10/2010 05:55:36 a.m.
  • 211AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad◦◦ Dibuja una persona con seis partes Posición del niño: el niño debe ser colocado sentado a la mesa, en un nivel confortable paraescribir. Entregue una hoja de papel sin renglones, pídale que dibuje una persona (niño,niña, papá, mamá, etcétera). Certifique que terminó el dibujo antes de contar los ítemsdel test. Las partes del cuerpo presentes en pares deben ser consideradas como una parte(orejas, ojos, brazos, manos, piernas y pies). Considere como un punto correcto si ambaspartes del par fueron dibujadas. Realización adecuada: si el niño dibujó seis partes del cuerpo mínimo.◦◦ Hace analogías Posición del niño: cualquier posición. Pregunte al niño, lenta y claramente, una pregunta cada vez: “El caballo es grande, el ratón es…” “El fuego es caliente, el hielo es…” “El sol brilla durante el día, la luna brilla durante…” Realización adecuada: si el niño completa correctamente dos frases usando, por ejemplo: Grande – pequeño. Caliente – helado, frío, congelado (mojado o agua son considerados errores). Día – noche, oscuro, negro◦◦ Marcha punta talón Posición del niño: de pie. Demuestre al niño cómo andar en línea recta, tocando la punta del pie con el talón delotro. Marche aproximadamente 8 pasos de esta forma, entonces pida al niño que lo imite.Si es necesario, demuestre varias veces (puede facilitarse la comprensión comparando esteandar como“andar por la cuerda floja”). Hasta tres intentos son permitidos. Realización adecuada: si el niño consigue dar cuatro pasos o más pasos en línea recta, conel talón, a no más de 2,5 cm de la punta del pie, sin apoyo.• Cinco años y seis meses a seis años◦◦ Acepta y sigue las reglas de un juego de mesa Posición del niño: cualquier posición. Pregunte a los cuidadores si el niño es capaz de aceptar y seguir las reglas de los juegos demesa. Realización adecuada: si los cuidadores relatan que el niño consigue aceptar y seguir lasreglas de los juegos de mesa.◦◦ Copia un cuadrado Posición del niño: el niño debe ser colocado sentado frente a la mesa, en un nivelconfortable para escribir. Entregue al niño una hoja de papel y un lápiz (sin renglones).Muestre la ficha que tiene el dibujo del “ ”. No debe nominar la figura ni mover su dedo olápiz para demostrar cómo se dibuja. Pida al niño: “haz un dibujo como éste”. Pueden serrealizadas tres tentativas. Si el niño fue incapaz de copiar el cuadrado de la ficha, muéstrele a él cómo se hace,dibujando dos lados opuestos (paralelos) y después los otros dos opuestos (en vez dedibujar un cuadrado con movimiento continuo). Tres demostraciones o tentativas puedenser realizadas. Realización adecuada: si el niño realiza una figura con cuatro líneas rectas y cuatro ángulos.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 211 21/10/2010 05:55:37 a.m.
  • 212 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadLos ángulos pueden ser formados por el cruzamiento de las líneas, pero los ángulos debenser aproximadamente correctos (no curvos ni con puntas acentuadas. El ancho debe sermenor a dos veces al largo.Correcta Incorrecta◦◦ Define siete palabras Procedimiento igual al ítem define cinco palabras con siete palabras. Realización adecuada: observe si el niño está atento a usted, entonces diga:“yo voy a deciralgunas palabras y quiero que me digas qué es esa palabra”. Diga una palabra por vez. Si esnecesario, diciendo“dime alguna cosa sobre…”. No pida al niño que diga lo que él hace conel objeto o para qué sirve el objeto. Pregunte una palabra por vez: “¿qué es una pelota?” “¿qué es un río?” “¿qué es una mesa?” “¿qué es una casa?” “¿qué es un banano?” “¿qué es una cortina?” “¿qué es una pared?” “¿qué es un techo?” Realización adecuada: si el niño define correctamente siete palabras, de acuerdo con elcriterio para su edad. La definición es acertada cuando incluye 1) Uso; 2) Forma; 3) Materialcon el que está hecho; 4) Categoría general. Ejemplo: Bola: jugar, círculo, goma o plástico, juguete. Río: pescar, agua, tiene peces. Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plástico. Casa: se vive en ella, está hecha de ladrillos, de madera. Banano: se come, tiene cáscara, es fruta. Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro. Muro: cerca la finca o casa, sirve para subir. Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.◦◦ Se equilibra en cada pie por siete segundos Procedimiento igual a se equilibra en un pie por un segundo, con el tiempo de siete segundoso más.Luego en todos los niños menores de cinco años44 DETERMINE el Perímetro Cefálico: Se obtiene colocando una cinta métrica inextensible -precisión 1 mm- alrededor de la cabeza,de manera que cruce la frente por arriba de los arcos superciliares (no sobre ellos) y, en la parteposterior, sobre la parte más prominente del occipucio. Posteriormente compare la medida tomada con los parámetros de normalidad que seencuentran en las curvas para la edad del paciente y si es posible compare con cifras previasdel paciente para evaluar la tendencia del crecimiento cefálico.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 212 21/10/2010 05:55:37 a.m.
  • 213AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007PerímetrocefálicoNiñosde0a5añosNiñosde0a5añosNacimiento 1 año 2 años 3 años 4 añosEdad (en meses y años cumplidos)5 añosFuente: Ministerio de la Protección SocialReferenciaOMSparalaevaluaciónantropométrica2006-2007PerímetrocefálicoNiñasde0a5añosNiñasde0a5añosNacimiento 1 año 2 años 3 años 4 añosEdad (en meses y años cumplidos)5 añosFuente: Ministerio de la Protección SocialAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 213 21/10/2010 05:55:37 a.m.
  • 214 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadOBSERVE Y EXAMINE:• Menor de un mes◦◦ Reflejo de Moro◦◦ Reflejo cócleo-palpebral◦◦ Brazos y piernas flexionadas◦◦ Observa el rostro◦◦ Eleva cabeza• Un mes a menos de dos meses◦◦ Vocaliza◦◦ Movimiento de piernas alternado◦◦ Sonrisa social◦◦ Sigue objetos en la línea media• Dos a menos de cuatro meses◦◦ Responde al examinador◦◦ Agarra objetos◦◦ Emite sonidos◦◦ Sostiene la cabeza• Cuatro a menos de seis meses◦◦ Intenta alcanzar un juguete◦◦ Lleva objetos a la boca◦◦ Localiza un sonido◦◦ Gira• Seis a menos de nueve meses◦◦ Juega a taparse y descubrirse◦◦ Trasfiere objetos entre una mano y otra◦◦ Duplica sílabas◦◦ Se sienta sin apoyo• Nueve a menos de 12 meses◦◦ Imita gestos◦◦ Pinzas superior◦◦ Jerga jerigonza◦◦ Camina con apoyo• 12 a menos de 15 meses◦◦ Ejecuta gestos a pedido◦◦ Coloca cubos en un recipiente◦◦ Dice una palabra◦◦ Camina sin apoyo• 15 a menos de 18 meses◦◦ Identifica dos objetos◦◦ Garabatea espontáneamente◦◦ Dice tres palabras◦◦ Camina para atrás• 18 a menos de 24 meses◦◦ Se quita la ropa◦◦ Construye una torre de tres cubos◦◦ Señala 2 figuras◦◦ Patea una pelota• Dos años a menos de dos años yseis meses◦◦ Se viste con supervisión◦◦ Construye torre de seis cubos◦◦ Forma frases con dos palabras◦◦ Salta con ambos pies• Dos años y seis meses a menos detres años◦◦ Dice el nombre de un amigo◦◦ Imita una línea vertical◦◦ Reconoce dos acciones◦◦ Tira la pelota• Tres años a antes de tres años yseis meses◦◦ Se pone un saco◦◦ Mueve el pulgar con mano cerrada◦◦ Comprende dos adjetivos◦◦ Se para en cada pie por un segundo• Tres años y seis meses a antes decuatro años◦◦ Aparea colores◦◦ Copia círculo◦◦ Habla inteligible◦◦ Salta en un solo pie• Cuatro años a antes de cuatro años yseis meses◦◦ Se viste sin ayuda◦◦ Copia cruz◦◦ Comprende cuatro preposiciones◦◦ Se para en cada pie por tres segundos• Cuatro años y seis meses a antes de cincoaños◦◦ Se cepilla los dientes sin ayuda◦◦ Señala la línea más larga◦◦ Define cinco palabras◦◦ Se para en un pie por cinco segundos• Cinco años a antes de cinco años yseis meses◦◦ Juega a“hacer de cuenta”con otros niños◦◦ Dibuja una persona con seis partes◦◦ Hace analogías◦◦ Marcha punta talón• Cinco años y seis meses a seis años◦◦ Acepta y sigue las reglasde juegos de mesa◦◦ Copia un cuadrado◦◦ Define siete palabras◦◦ Se equilibra en cada piepor siete segundosResumen de los ítems a examinar:AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 214 21/10/2010 05:55:38 a.m.
  • 215AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad11.2 Clasificar el desarrollo del niñoExisten tres posibles clasificaciones para el desarrollo del niño:• SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO• RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO O DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DERIESGO• DESARROLLO NORMALUno de los siguientes:• Ausencia de una o más condicionespara el grupo de edad anterior a laedad del niño• Ausencia de uno o más reflejos /posturas / habilidades para el grupode edad anterior en el lactante de 1 ados meses• En el menor de un mes, ausencia deuno o más reflejos / habilidades /posturas de su grupo de edad• Perímetro cefálico < de -2 DE ó > de+2 DE para la edad• Presencia de tres o más alteracionesfenotípicasSOSPECHA DERETRASO DELDESARROLLO• Refiera a una evaluación delneurodesarrollo por especialista(pediatra)• Consulta de seguimiento en lasiguiente semana para evaluarque sucedió en la consulta dereferencia• Enseñe signos de alarma pararegresar de inmediato• Recomendación de cuidadosen casa y medidas preventivasespecíficas• Ausencia de una o más de lascondiciones para el grupo de edadal que pertenece el niño, si el niño esmayor de un mes• El niño cumple todas las condicionespara el grupo de edad al quepertenece pero hay uno o másfactores de riesgoRIESGO DEPROBLEMA EN ELDESARROLLODESARROLLONORMAL CONFACTORES DE RIESGO• Aconseje a la madre sobreestimulación de su hijo deacuerdo a la edad• Realice consulta de seguimiento alos 30 días• Enseñe a la madre signos dealarma para regresar de inmediato• Medidas preventivas específicas• Cumple todas las condiciones parael grupo de edad al que pertenece elniño y no hay factores de riesgoDESARROLLONORMAL• Felicite a la madre• Aconseje a la madre para quecontinúe estimulando a su hijo deacuerdo a su edad• Enseñe a la madre los signos dealarma para regresar de inmediatoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 215 21/10/2010 05:55:38 a.m.
  • 216 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadSOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLOSi el niño presenta ausencia de una o más condiciones para el grupo de edad anterior, o ausenciade uno o más reflejos, posturas o habilidades para el grupo de edad si se trata de un lactante menorde dos meses de edad; o presenta al examen físico tres o más alteraciones fenotípicas o perímetrocefálico con alteración de 2 o más desviaciones estándar por arriba o por debajo de la media normalpara la edad, clasifique como SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO.Refiera al niño para una evaluación neuropsicomotora y para que la madre sea aconsejada por unprofesional (pediatra) con mayor experiencia en el desarrollo infantil. Si el niño presenta alteracionesfenotípicas puede ser referido también a un servicio de genética médica para estudio y consejeríafamiliar. Explique a la madre que el niño está siendo referido para una mejor evaluación y que noquiere decir que necesariamente tenga un retraso en su desarrollo. Esto será determinado porun equipo especializado que, luego de un examen cuidadoso, determinará la situación. Si el niñopresenta un retraso estará recibiendo los cuidados y orientación necesarios.RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO O DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGOSi el niño no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene RIESGO DEPROBLEMA EN EL DESARROLLO. Si todas las condiciones para el grupo de edad están presentes,pero existen factores de riesgo, clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO.Aconseje a la madre sobre la estimulación del niño y realice una consulta de seguimiento a los 30días. Enseñe a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato, entre estos tendríamos sipresenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (pérdida de pautas).DESARROLLO NORMALSi el niño cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y además no estápresente ningún factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite y aconseje ala madre para que continúe estimulando a su hijo. Oriente para volver a control de desarrollo deacuerdo a la rutina del servicio de salud. Sería ideal cada dos meses entre los dos y seis meses yposteriormente cada tres meses hasta los 18 meses y luego cada seis meses hasta los cinco años.FIGURAS A UTILIZAR EN LOS EJERCICIOS:AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 216 21/10/2010 05:55:38 a.m.
  • 217AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 217 21/10/2010 05:55:39 a.m.
  • 218 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOCASO: LINALina tiene nueve meses de edad y la madre consultó porque estaba con tos. El médico evaluó y noha tenido episodios previos de tos, tiene peso 8 kg y talla 70 cm. PC 43 cm. FC 120 x’, FR: 32 x’, T 37°CNo ha presentado convulsiones, está alerta, recibe normalmente alimentos y no está vomitando. Nose observaron tirajes y no tenía ni estridor ni sibilancias a la auscultación.No ha presentado diarrea, ni fiebre, ni problemas de oído o garganta. No se observa pálida.El médico posteriormente le preguntó a la madre cómo encontraba el desarrollo de su hija y la madrerespondió que era un poco floja y que no era capaz de sentarse sola. Si toma objetos y los trasfierede una mano a otra, dice “papa” y “dada” y juega a taparse y esconderse, pero cuando es colocadaboca arriba, no consigue dar vuelta y quedar boca abajo.Investigando en cuanto al embarazo, el parto y el nacimiento, la madre contó que no fue prematuray que pesó 3.100 gr. al nacer, pero que demoró en llorar luego del parto y tuvieron que darle oxígeno.No obstante su perímetro cefálico fue 36 cm, presenta implantación baja de pabellón auricular, ojoscon hendidura oblicua hacia arriba y clinodactilia.Utilice la historia clínica para clasificar a Lina.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 218 21/10/2010 05:55:39 a.m.
  • 219AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad12. Verificar los antecedentes de vacunación del niñoUno de los mayores avances en la historia de la medicina, además del control de agua potable, hasido la prevención de las enfermedades infecciosas por medio de la inmunización activa con lasvacunas, debido a su demostrada eficacia y por su positiva relación costo beneficio. En el últimosiglo se ha presentado una “explosión” de conocimientos para el desarrollo de nuevas vacunas quehan permitido el control y una notable disminución de los casos y costos sociales en enfermedadesque antes eran el azote de poblaciones enteras como la poliomielitis, el sarampión, la fiebre amarilla,la difteria y el tétanos. Sin embargo, todavía está presente la amenaza de epidemias, tal como loocurrido con el cólera y el resurgimiento de la fiebre amarilla. Pero también hay que mencionarlos logros alcanzados como la erradicación de la viruela, la certificación del continente Americanocomo un territorio libre de poliovirus salvaje y que se tengan entre nuestras metas la eliminación delsarampión, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita.Hoy en día existe un gran número de vacunas nuevas, así como vacunas en forma combinada, queconstituyen un reto para el país en cuanto a asegurar una introducción sostenible de estas vacunasen los programas de inmunización. Por otro lado, esta situación genera, a su vez, la necesidad derenovar y expandir la cadena de frío existente. Los procesos de descentralización y de reforma delsector de la salud exigen la reformulación de las estrategias de vacunación y el fortalecimiento de lavigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles, a fin de mantener y aumentar las coberturas devacunación.En este milenio, las vacunas constituyen todavía la estrategia más costo-efectiva para prevenirenfermedades y evitar tratamientos de costo elevado. Es indispensable que en cada contactoque tengan los niños con los servicios de salud se indague sobre su estado vacunal, con el fin degarantizar que se completen sus esquemas de vacunación.En TODOS los niños deberán revisarse los antecedentes de vacunación a partir del carné devacunación, de igual manera se debe indagar con la madre si ¿Ha recibido todas las vacunasrecomendadas para su edad? ¿Necesita alguna vacuna ahora?Cuando se revise el estado de vacunación, utilice el ESQUEMA DE VACUNACIÓN DEL PROGRAMAAMPLIADO DE INMUNIZACIÓN DEL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Mire el cuadro Evaluary Clasificar y ubique el esquema de vacunación recomendadoAl igual que en la evaluación del desarrollo, el tema de valoración de vacunación se trataráúnicamente en este capítulo, para no repetir lo mismo en el capítulo del niño de cero a dos meses deedad.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 219 21/10/2010 05:55:39 a.m.
  • 220 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEDAD VACUNA DOSIS ENFERMEDAD QUE PREVIENERECIÉN NACIDOAntituberculosa BCG ÚnicaMeningitis tuberculosay TB miliarHepatitis B De recién nacido Hepatitis BA PARTIR DE LOSDOS MESESDifteria, Tosferina, Tétanos(DPT)Haemophilus influenzae tipo BHepatitis BPrimeraDifteria, Tosferina, TétanosMeningitis y otrasenfermedadesHepatitis BVacuna oral de polio – VOP Primera PoliomielitisVacuna oral de rotavirus Primera RotavirusA PARTIR DE LOSCUATRO MESESDifteria, Tosferina, Tétanos(DPT)Haemophilus influenzae tipo BHepatitis BSegundaDifteria, Tosferina, TétanosMeningitis y otrasenfermedadesHepatitis BVacuna oral de polio – VOP Segunda PoliomielitisVacuna oral de rotavirus Segunda RotavirusA PARTIR DE LOSSEIS MESESDifteria, Tosferina, Tétanos (DPT)Haemophilus influenzae tipo BHepatitis BTerceraDifteria, Tosferina, TétanosMeningitis y otrasenfermedadesHepatitis BVacuna oral de polio - VOP2ª a las cuatrosemanas de 1ªPoliomielitisDE SEIS MESESA 23 MESESVacuna de influenzaPrimeraEnfermedades respiratoriascausadas por el virusde la influenzaSegunda a lascuatro semanasde la primeraA LOS 12 MESESSarampión, Rubéola, Paperas (SRP) Única Sarampión, Rubeola, PaperasFiebre amarilla (FA) Única Fiebre amarillaAL AÑO DE LASTERCERAS DOSISDifteria, Tosferina, Tétanos (DPT) Primer refuerzo Difteria, Tosferina, TétanosVacuna oral de polio (VOP) Primer refuerzo PoliomielitisA LOS CINCOAÑOS DE EDADDifteria, Tosferina, Tétanos (DPT) Segundo refuerzo Difteria, Tosferina, TétanosVacuna oral de polio (VOP) Segundo refuerzo PoliomielitisSarampión, Rubéola, Paperas Refuerzo Sarampión, Rubeola, PaperasDOS A 11 MESESStreptococo Neumoniae****dos meses 1ª dosiscuatro meses2ª dosisAl año de edad3ª dosis Neumonías y Meningitispor Neumococo12 A 23 MESESDos dosis conintervalo deocho semanas24 A 35 MESES Única****El PAI nacional garantiza esta vacuna para niños con patologías especiales, bajo peso alnacer (menor o igual a 2.500 g.) y universalmente en 11 departamentos.PentavalentePentavalentePentavalenteAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 220 21/10/2010 05:55:40 a.m.
  • 221AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadAlgunas consideraciones a tener en cuenta con las vacunas:Administre la vacuna recomendada cuando el niño tenga la edad apropiada para esa dosis yasí obtendrá una adecuada estimulación del sistema inmune y protección para cada una de laenfermedades inmunoprevenibles. Deberán recibir todas las vacunas indicadas.Si al niño no le han aplicado las vacunas a la edad recomendada, administre las que le hacen falta.Administre las dosis restantes en intervalos de cuatro semanas por lo menos. Nunca se debenreiniciar esquemas y se debe tratar de recuperar la historia vacunal del niño.Esquema de vacunación para niños entre 12 a 23 meses sin antecedente vacunal o con esquemaincompleto• Sin antecedente de vacunación:◦◦ Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas◦◦ Una dosis de pentavalente (DPT-1, HB-1, Hib-1)◦◦ Dos dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas después de la pentavalenteinicial◦◦ Dos dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas después de lapentavalente inicial◦◦ Una dosis de triple viral◦◦ Una dosis de fiebre amarilla◦◦ Dos dosis de neumococo con un intervalo de dos meses (Según lineamiento del Ministeriode la protección Social)• Con esquema incompleto:◦◦ Completar el esquema según las dosis recibidas◦◦ En niños de 12 a 23 meses sólo se requiere una dosis de Hib (Haemophilus influenzaetipo B); si ya la tiene, se completa con DPT y HB monovalente, con un intervalo de cuatrosemanas.◦◦ Deben recibir su primer refuerzo de VOP y DPT un año después de la aplicación de lasterceras dosis y, su segundo refuerzo, a los cinco años.◦◦ Completar las dos dosis de neumococo. (Según lineamiento del Ministerio de la protecciónSocial)Esquema para niños de dos a cinco años sin antecedente vacunal o con esquema incompleto• Sin antecedente de vacunación:◦◦ Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas y luego los dos refuerzos respectivoscon intervalo mínimo de un año entre refuerzos.◦◦ Tres dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas luego los dos refuerzos◦◦ respectivos.◦◦ Tres dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas◦◦ Una dosis de SRP (Sarampión, rubeola y paperas) y el refuerzo a los cinco años de edad.◦◦ Una dosis de fiebre amarilla◦◦ Una dosis de neumococo (Según lineamiento del Ministerio de la protección Social)• Con esquema incompleto:◦◦ Completar el esquema según las dosis recibidasAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 221 21/10/2010 05:55:40 a.m.
  • 222 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad◦◦ A partir de los dos años no se requiere dosis de Hib (Haemophilus Influenzae tipo b)◦◦ Estos niños recibirán su primer refuerzo VOP y DPT al año de la aplicación de la tercera dosisde VOP y DPT y el segundo refuerzo antes de los 6 años y el refuerzo de SRP a los cinco añosde edad.◦◦ Una dosis de neumococo (Según el lineamiento del Ministerio de la Protección Social, laedad máxima para la aplicación es de 35 meses y 29 días)ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE LAS VACUNAS:12.1 Vacuna BCGEdad de administración Vía de administración y dosis Recomendaciones• Dosis única al recién nacidopreferiblemente, aunque sepuede aplicar hasta el año deedad• Dosis: De acuerdo con loindicado por la casa comercialpuede ser 0.05 o 0.1 ml• Intradérmica, en el cuadrantesupero-externo de la zonaescapular izquierda• Una vez reconstituida, se debeaplicar en las siguientes seishoras• Refrigérese entre +2°C y +8°Cluego de ser preparada ymanténgase protegida de losrayos solares.Es considerada una de las vacunas más seguras, un efecto leve que generalmente se presenta es unapequeña ulceración local, según la cepa, la edad, la dosis y la técnica de aplicación.En las hijas y los hijos de madres infectadas por VIH o SIDA debe retrasarse la aplicación de la dosishasta que se descarte totalmente la infección en el niño. Tomar CD4 y esperar resultado, si es mayorde 1.500 vacunar. De igual forma, debe retrasarse en neonatos de bajo peso hasta que alcancen los2.000 gr.Tampoco debe aplicarse en aquellos individuos cuyas respuestas inmunológicas se encuentransuprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o radiación. No se recomienda suuso en pacientes con tuberculina positiva, ni en mujeres embarazadas.12.2 Vacuna contra la PoliomielitisEdad de administración Edad de refuerzoVía deadministracióny dosisRecomendaciones• Primera dosis a partirdel segundo mes devida• Segunda dosis alos dos meses de laprimera• Tercera dosis a losdos meses de lasegunda dosis• Primer refuerzo alos 12 meses de latercera dosis• Segundo refuerzoa los cinco años deedad• Vía oral• Dos a tresgotas, según larecomendacióndel fabricante• Intervalo mínimo de ochosemanas entre las tresprimeras dosis• Repetir la dosis si el niñopresenta vómito franco enlos siguientes diez minutosdespués de la administraciónEn personas inmunocomprometidas sin vacunar, está contraindicada la vacuna oral del polio; asímismo, se contraindica en personas sanas que conviven con pacientes inmunocomprometidos. EnAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 222 21/10/2010 05:55:40 a.m.
  • 223AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadestos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado. (VIP o Polio inyectable).Existen dos posibles escenarios en los que se podría presentar un caso de parálisis flácida agudarelacionada con la vacuna oral: 1) Caso de poliomielitis postvacunal: son casos idiosincráticos(raros). Se presenta una por cada 2.400.000 de vacunas aplicadas; 2) Caso de poliomielitis porvirus neurovirulento derivado de VOP: estos casos se presentan por bajas coberturas de manerasistemática ó en niños inmunocomprometidos.La vacuna inactivada de polio virus (VIP) está indicada en:• Niños menores de un año con compromiso inmunológico grave, sin relación con el VIH oconvivientes con:◦◦ Patologías congénitas, como hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia◦◦ Neoplasias como enfermedad de Hodgkin, leucemia o cáncer◦◦ Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiación o grandes dosis decorticoesteroides• Niños menores de un año con infección por VIH o convivientes de personas positivas para VIHo con SIDA• Niños menores de un año con condiciones que causan déficit inmune, como esplenectomía,asplenia o falla renal• Niños positivos para VIH, sintomáticos o asintomático12.3 Vacuna contra Hepatitis BEdad de administración Vía de administración y dosis Intervalo Recomendaciones• Dosis del recién nacido:dentro de las primeras 12horas y en caso extremoshasta los 28 días• Primera dosis a partir delsegundo mes de edad• Segunda dosis a loscuatro meses de edad• Tercera dosis a los seismeses de edad• Intramuscular• En neonatos y lactantes laaplicación de la vacuna esen el tercio medio de la caraanterolateral del muslo• Niños caminadores: músculodeltoides• Dosis: 0,5 ml• Ochosemanas• Mínimode cuatrosemanas• Refrigérese entre2 y 8°C. No debecongelarseLa vacuna debe aplicarse tan pronto como sea posible después del nacimiento, preferiblemente, enlas primeras 12 horas de vida. El recién nacido prematuro con peso inferior a los 2.000 gr, se debeesperar hasta alcanzar este peso para recibir la primera dosis, en caso de que la madre sea negativapara HBSAG.Si la madre es positiva para HBSAG debe aplicarse la primera dosis de vacuna antes de las primeras12 horas de vida independiente del peso al nacer y ésta no se cuenta como parte del esquema; sedebe administrar la dosis adicional de recién nacido al primer mes de vida, siempre y cuando el niñoya tenga un peso superior a 2.000 gr, de lo contrario se deberá esperar hasta el segundo mes devida para iniciar con el esquema indicado. De forma concomitante con la aplicación de la vacuna, seindica la aplicación de inmunoglobulina G antihepatitis B (HBIgG), 0.5 ml intramuscular, antes de las12 horas de vida del neonato, independiente de su peso.En caso del recién nacido producto de parto en los que se desconozca el estado infeccioso de lamadre, se debe realizar la vacunación antes de las 12 horas de vida y se procede a la toma de títulosde HBsAg en la madre. En caso de ser positivos, se debe aplicar la HBIgG antes de los siete días devida.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 223 21/10/2010 05:55:40 a.m.
  • 224 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad12.4 Vacuna contra Haemophilus Influenzae Tipo BEdad de administraciónVía de administracióny dosisIntervalo Recomendaciones• Primera dosis a los dos meses de edad• Segunda dosis a los dos meses de laprimera• Tercera dosis a los dos meses de lasegunda• Intramuscular, zonaanterolateral delmuslo.• Dosis: 0.5 ml• 8 semanas• Mínimocuatrosemanas• Refrigérese entre2 y 8°C. No debecongelarseNo se recomienda su aplicación antes de seis semanas de vida. Solo se requieren tres dosis y en elniño mayor de un año solo una dosis. Estudios recientes de efectividad de la vacuna han demostradoque la protección del niño es adecuada con tres dosis en el primer año de vida y no se requiererefuerzo. Si el niño no se vacunó en el primer año, una sola dosis a partir de los 12 meses es suficiente.12.5 Vacuna contra Tos Ferina, Difteria y Tetanos (DPT)Edad deadministraciónEdad de refuerzoVía deadministracióny dosisIntervalo Recomendaciones• Primera dosis alos dos meses deedad• Segunda dosis alos dos meses dela primera• Tercera dosis a losdos meses de lasegunda• Primer refuerzo al añode la tercera dosis• Segundo refuerzoa los cinco años deedad; mínimo 12meses después delprimer refuerzo• Intramuscular,cara nterolateraldel tercio mediodel muslo• 0.5 a 1 ml• Mínimocuatrosemanas• Refrigéreseentre 2 y8°C. No debecongelarseEl componente celular de Bordetella pertussis puede producir efectos adversos, los cuales ocurren enlos primeros siete días después de la vacunación y comprenden:• Fiebre persistente 38.5°C o más• Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa (convulsiones febriles simplesy complejas)• Llanto inusual sin causa aparente• Estado de choque o colapso• TrombocitopeniaEs estos casos se recomienda continuar el esquema con TD pediátrico o la vacunación con DPTa (noestá incluida en el PAI). En niños mayores de siete años se debe utilizar Td, es decir, toxoide tetánicodiftérico de tipo adulto.Es muy raro que se presente la reacción anafiláctica y la encefalopatía posterior a la vacunación (0a 10,5 casos por millón de aplicaciones); estas condiciones contraindican la vacunación con DPT.Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si existe contraindicaciones absolutas para la vacunación.En Colombia se realiza la vacunación con vacuna pentavalente que incluye DPT, Hepatitis B yHaemophilus Influenzae tipo B.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 224 21/10/2010 05:55:40 a.m.
  • 225AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad12.6 Vacuna contra Influenza EstacionalEdad deadministraciónEdad derefuerzoVía de administracióny dosisIntervalo RecomendacionesDe seis mesesa 23 mesesRefuerzoanual• De seis a 12 meses,0,25 ml (dos dosis),intramuscular.• De 12 a 24 meses,0,5 ml (uno dosis),siempre y cuandola primera vez sehayan colocado lasdos dosis• 0,5 ml (un dosis)• Mínimocuatrosemanas• Anual• Revacunación anual(para todas las edades)• En condicionesde vulnerabilidad(institucionalizadosestratos cero, uno y dos)Está contraindicada en menores que han presentado una reacción anafiláctica grave a los embrionesde pollo o a la proteína del huevo y en los niños menores de seis meses de edad.Colombia tiene dos picos de influenza, uno inicial en los meses de marzo a junio y un segundo picode agosto hasta la primera semana de diciembre, por esta razón Colombia debe vacunar en los mesesde abril a junio. En los niños menores de nueve años se debe se deben iniciar la primovacunacióncon dos dosis administradas con un intervalo de cuatro semanas, posteriormente se continúa conuna dosis anual. Actualmente se incluye dentro del PAI para aplicar a niños entre seis y 23 meses ymayores de 60 años; además de enfermos crónicos12.7 Vacuna contra Sarampión, Rubeola y ParotiditisEdad de administración Edad de refuerzo Vía de administración y dosis RecomendacionesA partir de los 12meses de edadA los cinco añosde edadSubcutánea enregión deltoideaDosis 0,5 ml.Refrigérese entre +2y +8°C no congelar.Proteger de la luz.Se considera que un 5% de los vacunados no desarrollan anticuerpos contra sarampión, de allí quese prefiera la aplicación de una segunda dosis a los cinco años.No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad al huevo, a la Neomicina y en casosde inmunosupresión o inmunodeficiencia activa: sin embargo se recomienda aplicarla a portadoresasintomáticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores.Pueden presentarse efectos leves como fiebre, exantema, artralgias, parotiditis y adenopatías. Entrelos efectos graves, se puede presentar la encefalitis aguda, un caso por cada 300.000 a 1.000.000de dosis aplicadas, sin poderse demostrar que estas alteraciones neurológicas sean imputables a lavacuna.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 225 21/10/2010 05:55:40 a.m.
  • 226 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad12.8 Vacuna contra Fiebre AmarillaEdad de administración Edad de refuerzo Vía de administración y dosis RecomendacionesA partir del año de edad Cada 20 añosSubcutánea, región deltoideaDosis 0.5 ml.Refrigérese entre 2 y 8°CNunca se debe aplicar antes de los nueve meses de edad, por el riesgo elevado de desarrollarencefalitis.Está contraindicada en pacientes con las siguientes condiciones:• Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, por ejemplo, antecedentes de timectomía,leucemias, linfomas, procesos neoplásicos o una terapia de larga evolución con corticoides,antineoplásicos o radioterapia, así como personas infectadas por VIH• Anafilaxia a la proteína del huevo• Reacción anafiláctica previa a la vacuna• Menores de nueve meses• Personas timectomizadas• Haber recibido vacuna contra el cólera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas12.9 Vacuna contra NeumococoEl Programa Ampliado de Inmunizaciones de Colombia ha introducido esta vacuna de maneraprogresiva y en la actualidad se encuentra disponible para:• Niños que hayan nacido con peso igual ó inferior a 2.500g• Niños con factores de riesgo hasta de dos años, 11 meses y 29 días◦◦ Enfermedad de células falciformes, otras falciformias y asplenia◦◦ Infección por VIH◦◦ Inmunocomprometidos por:ƒƒ Inmunodeficiencias congénitas o primariasƒƒ Insuficiencia Renal Crónica o síndrome nefróticoƒƒ Inmunocomprometidos por cáncer o quimio o radio terapia Inmunosupresoraƒƒ Menor trasplantado o a trasplantarƒƒ Menor sometido a cirugías del Sistema Nervioso Central◦◦ Enfermedades crónicas:ƒƒ Cardiopatía congénita,ƒƒ Enfermedad pulmonar crónica (de más de un mes de evolución),ƒƒ Fístula de líquido cefalorraquídeo,ƒƒ Diabetes yƒƒ Enfermedad hepática crónica.• Departamentos priorizados por el MPS con altas tasas de mortalidad infantil• Niños nacidos a partir de primero de enero de 2009 en los departamentos Vaupés, Vichada,Guainía, Guaviare, Caquetá, Putumayo, Amazonas, Choco, Cauca, Nariño y San Andrés.• Todos los niños nacidos a partir del primero de enero de 2010 en los departamentos de Nariño,Magdalena, Bolívar, Atlántico, Córdoba, Sucre, Norte de Santander y Boyacá y en los distritosde Santa Marta y BarranquillaEl esquema del PAI incluye tres dosis: la primera a partir de los dos meses de edad, la segunda a loscuatro meses de edad y una tercera dosis a los 12 y 15 meses. (Este esquema es igual de efectivo quevacunar tres dosis iniciales con un refuerzo después del año).AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 226 21/10/2010 05:55:40 a.m.
  • 227AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEntre los 12 y los 23 meses se deben aplicar dos dosis con un intervalo de dos meses y los niños entrelos 24 y los 59 meses de edad, una sola dosis. La vacuna no se recomienda después de los 59 mesesde edad.Vacunas no PAI:Vacuna de polisacáridos no conjugada (Neumococo 23)No se recomienda en niños menores de dos años debido a su baja inmunogenicidad y al rápidodescenso de los anticuerpos. Está indicada en personas mayores de dos años pertenecientes agrupos de riesgo para infecciones graves por neumococo.Vacuna contra varicelaEstá indicada una sola dosis en niños mayores de 12 meses de edad y dependiendo del laboratorioproductor se debe administrar un refuerzo.Está contraindicada en pacientes con:• Inmunodeficiencias primarias• Discrasias sanguíneas• Altas dosis de corticoterapia• Inmunocomprometidos por leucemia linfoblástica aguda que no estén en remisión y notengan posibilidad de suspender la quimioterapia• Positivos para VIH y pacientes con leucemia pueden vacunarse solamente bajo protocolo• Recuento linfocitario de 700 o evidencia de déficit en inmunidad celular• Tratamiento crónico con salicilatos• EmbarazadasVacuna contra hepatitis AEstá indicada en personas por encima de los 12 meses de edad y se indica principalmente en niñosque viven en comunidades con alto riesgo de infección, pacientes con enfermedades crónicas dehígado o con riesgo ocupacional.Se recomiendan dos dosis con un intervalo de seis meses a 12 meses, y se sugiere no intercambiardosis de diferentes laboratorios.En resumen, para alcanzar los objetivos del PAI, es necesario efectuar unaadecuada movilización social, coordinación intra e intersectorial social, ademásde contar con un adecuado talento humano y de recursos materiales. Grandeshan sido los avances para lograr coberturas útiles. Debemos recordar siempreque la vacunación es la forma más efectiva de evitar una enfermedad.La siguiente siempre será una buena regla:No está contraindicado vacunar a un niño enfermo que estásuficientemente bien como para irse a su casa Si se va a referir un niño al hospital, no lo vacune previamente. El personal del hospital deberá tomaruna decisión sobre la inmunización del niño al hospitalizarlo.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 227 21/10/2010 05:55:40 a.m.
  • 228 AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edadEJERCICIOEscriba a continuación las principales contraindicaciones observadas en su servicio para vacunara los niños: su facilitadora o facilitador orientará una discusión grupal sobre las vacunas, losinconvenientes que se presentan, porque no se vacunan algunos niños en los servicios, porquemuchos médicos no promueven la vacunación, la importancia de la misma y el papel que todas ytodos tenemos en la prevención de enfermedades.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 228 21/10/2010 05:55:41 a.m.
  • 229AIEPI - Libro Clínico2 - Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años de edad13. Evaluar y clasificar otros problemasEl cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el niño presenta,es decir, completar el examen físico. Debido a que el cuadro no cubre todos los problemas de unniño enfermo, usted evaluará ahora otros problemas que la madre le haya comunicado.En seguida preguntar si tiene otro problema.Complete el examen físico:• Ausculte corazón• Palpe abdomen• Revise sistema músculo esqueléticoDIAGNOSTIQUE SEGÚN SU CRITERIOEn los anexos de este módulo se encuentran otros problemas que usted puede clasificar siguiendoel esquema de AIEPI; si el niño presenta alguno de estos problemas siga el esquema completo deevaluación y clasificación por colores y el tratamiento apropiado.Algunos de estos problemas se incluyen porque es difícil el acceso de los niños a una consultaespecializada y se debe iniciar el tratamiento mientras se logra este acceso, que no quiere decir quese reemplace la consulta especializada, sino que se inicia el manejo y el estudio en el primer nivel,logrando así que cuando el niño llegue a la consulta del especialista tenga ya disponibles algunospara-clínicos, para que pueda ser más utilizada esta consulta y no se pierda en la sola solicitud deexámenes.ANEXO I: GRÁFICAS Y TABLAS CRECIMIENTO DE LOS NIÑOSANEXO II: REANIMACIÓN CARDIOPULMONARANEXO III: VIH/SIDAANEXO III: ASMA Y ENFERMEDADES BRONCOOBSTRUCTIVASANEXO IV: INFLUENZA Y GRIPE PANDÉMICA AH1N1, 2009.ANEXO V: TUBERCULOSISANEXO VI: DETECCIÓN DE LA EPILEPSIA EN LA NIÑEZ Y AL INFANCIAANEXO VII: TRAUMATISMOANEXO VIII: DETECCIÓN Y CONTROL DE LA DIABETES EN LA NIÑEZASEGURAR QUE EL NIÑO CON CUALQUIER SIGNO GENERAL DE PELIGRO SEA REFERIDO despuésde recibir la primera dosis de un antibiótico apropiado y cualquier otro tratamientode urgencia, siguiendo las normas de estabilización y transporte: “REFIERA”EXCEPCION: los signos generales de peligro podrían resolverse con larehidratación indicada en el PLAN C ó con el manejo de las sibilancias, en cuyocaso no será necesario referir al niño con DESHIDRATACION GRAVE.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 229 21/10/2010 05:55:42 a.m.
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  • 3Atención del niñode cero a dosmeses de edadAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 231 21/10/2010 05:55:43 a.m.
  • AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 232 21/10/2010 05:55:43 a.m.
  • 233AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadAtención del niño de cero ados meses de edadEn los países de la Región de las Américas la mayoría de los indicadores de salud infantil y de la niñezhan presentado cambios sustanciales y favorables. Sin embargo, la salud neonatal ha sido la menostrabajada, lo cual ha tenido como efecto un gran énfasis en la reducción de la mortalidad post-neonatal y muy poco en la reducción de la mortalidad neonatal. Como consecuencia, actualmentemás del 70% de la mortalidad infantil es producto de la mortalidad neonatal.Se discute mucho ahora sobre la importancia de la calidad del cuidado neonatal y sus resultadosa corto, mediano y largo plazo, lo cual implica no solo proveer a todo recién nacido de un cuidadoóptimo, sino cambiar las actitudes y prácticas del personal de salud utilizando una medicina másmoderna y basada en evidencia que influye directamente en el resultado neonatal.La mortalidad neonatal es el indicador básico para expresar el nivel de desarrollo y la calidad de laatención del recién nacido en una determinada área geográfica o en un servicio.La mortalidad infantil y neonatal varía en los distintos países según el nivel económico, sanitario yde calidad de atención médica. A diferencia de la mortalidad post-neonatal, la mortalidad neonatales menos dependiente de los factores ambientales y sanitarios. Está más condicionada por la buenaorganización y calidad de la atención prenatal, perinatal y neonatal, así como del tratamiento médicoque en pocos casos requiere de alta tecnología.Los principales factores que han contribuido a la disminución de la mortalidad neonatal en los paísescon bajas tasas de mortalidad neonatal han sido, además de la mejoría socioeconómica y educaciónde los padres, el buen control del embarazo y la atención calificada del parto; la regionalización de laatención perinatal; el inicio oportuno del cuidado intensivo neonatal, y la buena atención del reciénnacido en el momento del nacimiento, que incluye, en caso necesario, una adecuada e inmediatareanimación.No se puede crear un capítulo de atención del recién nacido si no se habla del riesgo que tiene elniño desde el embarazo y actualmente es más lógico hablar de algunas intervenciones que son útilesdesde la preconcepción. La mujer debe conocer el riesgo que tienen su bebé y ella si se embarazay cuando es el momento ideal de embarazarse; el embarazo debe ser planificado y los médicostenemos que aprovechar los contactos con la mujer y la pareja para dar orientación preconcepcional.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 233 21/10/2010 05:55:44 a.m.
  • 234 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadEn este capítulo se describe la secuencia para evaluar a un niño menor de dos meses de edad,tomando en cuenta los antecedentes maternos. La anamnesis y la exploración física deben irdirigidas a detectar los síntomas y signos relacionados con el motivo de consulta por el que la madrelo lleva al servicio de salud, como la consulta de crecimiento y desarrollo o un problema de salud.El cuadro de procedimientos EVALUARY CLASIFICAR AL NIÑO MENOR DE DOS MESES DE EDAD, iniciacon la evaluación y determinación del riesgo preconcepcional, posteriormente el riesgo durante lagestación. También describe la evaluación y clasificaciones de las posibles enfermedades, así comola verificación de las principales medidas preventivas o tratamiento que debe recibir.OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE• Detectar el riesgo preconcepcional y educar a la mujer y la pareja para que planifiquen elmomento ideal para embarazarse.• Detectar oportunamente el riesgo durante la gestación, para clasificar y determinartratamiento urgente.• Reconocer la condición grave y signos de riesgo en el recién nacido para su clasificación ytratamiento oportuno.• Conocer los cuidados que se deben asegurar al recién nacido según la condición y atencióndurante y posterior al nacimiento.• Determinar la edad gestacional al nacer.• Evaluar, clasificar y tratar la enfermedad muy grave en los niños menores de dos meses y losposibles problemas como infección bacteriana, diarrea y deshidratación, anemia, nutrición yalimentación.• Clasificar y tratar los problemas del desarrollo, maltrato infantil y estado de vacunación delmenor.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 234 21/10/2010 05:55:44 a.m.
  • 235AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad1. Evaluar y determinar el riesgo preconcepcionalEl cuidado preconcepcional es reconocido como un componente crítico en la atención de las mujeresen edad reproductiva. Se define como un conjunto de intervenciones que tienen como propósitoidentificar y modificar factores de riesgo cuando sea posible. Los que corresponden a variablesdemográficas y médicas que directa o indirectamente, están relacionadas con factores causales delas malformaciones o con el mal resultado perinatal.El asesoramiento preconcepcional optimiza el resultado perinatal mediante la identificación deaquellas patologías, medicaciones, hábitos o conductas que pudieran ser riesgosas para la futuramadre o el feto. La importancia del asesoramiento preconcepcional se debe a que:• La mayoría de los factores de riesgo están presentes antes de la concepción.• Existe en el país una alta tasa de embarazos en adolescentes y no deseados.• Existen intervenciones que tienen mayor impacto cuando son realizadas antes del embarazo.• Existen intervenciones que no pueden ser aplicadas durante el embarazoPor otro lado, es importante inculcar en las parejas estilos de vida saludables a través de la promociónde salud que consiste en promocionar los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayorcontrol sobre la misma. La OMS en 1990 la define como la suma de las acciones de la población, losservicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados aldesarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva.1.1 ¿Cómo evaluar y determinar el riesgo preconcepcional?PREGUNTAR:• ¿Qué edad tiene?• ¿Tiene relaciones sexuales?• ¿Tiene pareja estable?• ¿Usted y su pareja utilizan algún método deplanificación familiar?• ¿Ha tenido flujo vaginal?• ¿Toma alcohol, fuma, consume drogas?• ¿Ha tenido contacto con insecticidas y químicos?• Si ha tenido embarazos previos, investigue: Antecedente de muerte perinatal, peso bajo alnacer, nacidos prematuros, abortos previos omalformaciones congénitas del tubo neural• ¿Sufre alguna enfermedad crónica?• Investigue sobre el entorno familiar, es importantedetectar violencia, maltrato o depresión.DETERMINAR:• Peso• Talla• IMC• Hb• VDRL• VIH con consentimiento• Examen de flujo vaginal• Palidez palmar intensa• Cavidad oral (dolor,sangrado, inflamación,halitosis, caries)• Esquema de vacunaciónCLASIFICARAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 235 21/10/2010 05:55:44 a.m.
  • 236 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadFormule las preguntas y determine los signos clínicos descritos en el recuadro. Para verificar si hayriesgos, signos y síntomas de peligro, primero PREGUNTE:yy ¿Qué edad tiene? El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud pública tantoen los países desarrollados como en los países en desarrollo. Numerosas estrategias deprevención como educación sanitaria, desarrollo de otras habilidades y mejoramiento delacceso a anticonceptivos han sido empleados por países a través del mundo, con la finalidadde abordar este problema. Resultados adversos se han identificado en la madre (tasas altas de cesárea, infeccionespuerperales, complicaciones intraparto) y en el feto (nacimiento de pretérmino, peso bajo alnacer y recién nacidos pequeños para su edad gestacional). Se debe trabajar a través de educación para evitar el embarazo en mujeres menores de 20años, la mujer que se embaraza debe ser madura e independiente para poder afrontar elcompromiso y la responsabilidad de tener una hija o un hijo.yy ¿Tiene pareja estable?, ¿Tiene relaciones sexuales?, ¿Usted y su pareja utilizan algúnmétodo de planificación familiar Un reto importante de todas las campañas de educación es enfoque preventivo de embarazos,enseñando la importancia de una pareja estable y en conjunto decidir el momento perfectopara tener una hija o un hijo. Se debe enseñar a planificar la familia, las hijas y los hijos nodeberían ser una sorpresa y menos un“accidente”. La juventud debe manejar adecuadamenteel tema de las relaciones sexuales y la planificación familiar.yy ¿Toma alcohol, fuma, consume drogas? El consumo del alcohol a muy temprana edad es un factor predisponente de comportamientossexuales de riesgo y es predictivo de maternidad temprana y asociado a tabaquismo habitualy alcoholismo.yy ¿Ha tenido contacto con insecticidas y químicos? La mujer que trabaja en contacto con químicos y tóxicos debería tener estudios del efectode estos, sobre los diferentes órganos que pueden afectar antes de embarazarse, para tomardecisión de cuando es el momento perfecto para un embarazo y si estos químicos o tóxicos noson riesgosos para el feto.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 236 21/10/2010 05:55:44 a.m.
  • 237AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadyy Si ha tenido embarazos previos, investigue: Antecedente de muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos prematuros, abortosprevios malformaciones congénitas del tubo neural Es fundamental conocer los antecedentes de embarazos anteriores, que obligan a intentarprevenir nuevas malformaciones, como las del tubo neural a través de la administración deácido fólico a dosis más altas. Por otro lado, algunas patologías genéticas harían recomendarno embarazos nuevos. El antecedente de pretérminos o bajos pesos al nacer previos omortinatos, aumenta el riesgo del futuro embarazo y requiere una mejor planificación ycuidados del mismo.yy ¿Sufre alguna enfermedad crónica? La prevalencia de exceso de peso en mujeres de 15 a 49 años en algunos países de AméricaLatina y el Caribe es en promedio de 25,1% y de obesidad de 8,5%. La obesidad es un factorde riesgo de varias enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes, hipertensiónarterial, cáncer, hipotiroidismo, lupus que no solo tienen un impacto negativo en la salud de lamujer en edad reproductiva, sino en muerte fetal cuando estén embarazadas. Además deben detectarse alteraciones mentales, trastornos emocionales, mal rendimiento ydeserción escolar, tratamientos prolongados y enfermedades cardiovasculares.yy Investigue sobre el entorno familiar, es importante detectar violencia, maltrato odepresión La violencia contra la mujer por parte de su pareja o ex-pareja está generalizada en el mundodándose en todos los grupos sociales independientemente de su nivel económico, cultural ocualquier otra consideración. Aunque sigue siendo de difícil cuantificación, dado que no todoslos casos trascienden más allá del ámbito de la pareja, se supone que un elevado número demujeres sufren o han sufrido este tipo de violencia. Estudios realizados en Colombia (2005)muestran que una tercera parte de las mujeres casadas o unidas manifestaron haber sidoagredidas físicamente por parte del esposo o compañero, el 6% de las mujeres de 13 a 49 añosreportan haber sido violadas en algún momento de su vida y el 47% de ellas fueron violadasantes de los 15 años. De todas las mujeres encuestadas el 12% reportaron haber sido violadaspor su esposo o compañero. Lesiones repetidas, baja autoestima, depresión, alteraciones de la personalidad, bajorendimiento escolar, higiene personal descuidada, hacen pensar en alteraciones en el entornofamiliar. La violencia disminuye la motivación y moral, causa lesiones físicas y psicológicas,depresión y estrés postraumático. La depresión es la cuarta enfermedad más importante en la estimación de la carga demorbilidad en jóvenes y es un problema común con tasas de prevalencia tan altas como 8%.Existe una fuerte asociación entre depresión, suicidio y tabaquismo en adolescentes.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 237 21/10/2010 05:55:44 a.m.
  • 238 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadLUEGO DETERMINE:• Peso, Talla e IMC: En los últimos años se han empleado distintos indicadores antropométricos que reflejan elestado nutricional. Recientemente se ha considerado el índice de masa corporal como un buenestimador para el diagnóstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada.Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamaño), IMC = Peso (kg)/Talla (M)2. Interpretación: Enflaquecida IMC <18,5 Normal: IMC de 18,5 a 24,9 Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9 Obesa: IMC >30,0 Las evidencias actuales demuestran que el índice de masa corporal < 18,5 se asocia condesnutrición, y ésta antes del embarazo es un predictor de peso bajo al nacer y Retardo en elCrecimiento Intrauterino, RCIU, cuando la mujer se embaraza.• Hemoglobina o palidez palmar La prevalencia de anemia en preescolares y mujeres adolescentes permanece elevada en lospaíses en desarrollo. La OMS ha estimado que en la región de América Latina y el Caribe laprevalencia de anemia en mujeres no embarazadas de 23,5%. La anemia por deficiencia dehierro en la mujer adolescente se asocia a un riesgo mayor de anemia durante el embarazo.También se ha asociado con alteraciones en la función cognoscitiva y la memoria, disminucióndel desempeño escolar y depresión de la función inmune con incremento en las tasas deinfección. Debe tratarse la anemia antes de que la mujer se embarace. Si tiene una hemoglobina <7 g/dl administrar 120 mg de hierro elemental/día, por vía oral. Si la hemoglobina se encuentraentre 7 y 12 g /dl administre 60 mg de hierro elemental/día. Recuerde investigar la causa de laanemia y corregirla.• Presencia de enfermedades de trasmisión sexual y flujo vaginal: La mayoría de las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en muchos casoslos problemas de salud que provocan pueden ser más graves en las mujeres. Si una mujerembarazada padece de ITS, esto puede causarle graves problemas de salud a ella y a su bebé. AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 238 21/10/2010 05:55:44 a.m.
  • 239AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad Debe diagnosticarse Clamidia (Chalamydia tracomatis), gonorrea (Neisseria gonorrhoeae),virus del herpes, VIH/sida, virus de papiloma humano (VPH), sífilis. En las mujeres la clamidia y gonorrea pueden provocar enfermedad inflamatoria pélvica la cualpuede conducir a infertilidad o problemas con el embarazo. En los varones la gonorrea puedeproducir epididimitis, y puede causar infertilidad. El VIH mata o daña las células del sistemainmunológico del organismo conduciendo a infecciones graves y la muerte y se transmitedurante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia materna. La prevención por vacunacióndel VPH puede disminuir el cáncer en el cuello uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, elVPH pueden provocar cáncer del ano y del pene. El flujo vaginal debe ser estudiado y tratado antes de iniciar el embarazo, para evitarenfermedades que pueden favorecer abortos, entre otros.• Evalúe la cavidad oral La enfermedad periodontal se asocia con condiciones adversas de salud como la fiebrereumática, endocarditis bacteriana o enfermedades sistémicas y puede afectar la alimentacióny la escogencia de los alimentos. El dolor oral y facial de la dentadura, los trastornosarticulares temporomandibulares y las infecciones orales afectan la interacción social y loscomportamientos diarios. Los resultados de los trastornos orales pueden alterar no solo física ysocialmente sino también económicamente a los jóvenes de nuestra sociedad. Se recomiendacontrol odontológico dos veces al año, debe reforzarse la importancia del lavado de dientescon pasta que contenga flúor en concentración de 1.000 ppm o mayor. La caries se asocia concorioamnionitis.• Esquema de vacunación La prevención de enfermedades transmisibles a través de la inmunización, es una de lasintervenciones que han tenido más impacto para disminuir morbilidad y mortalidad. Lasmujeres en edad reproductiva deben llegar a su próximo embarazo con el esquema completode vacunación para disminuir el riesgo de infecciones intrauterinas, la mayoría de las vecesfatales.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 239 21/10/2010 05:55:45 a.m.
  • 240 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad1.2 Clasifique el riesgo preconcepcionalHay tres posibles clasificaciones para determinar el riesgo antes del embarazo:• NO SE RECOMIENDA EL EMBARAZO• EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO• EN CONDICIONES DE EMBARAZARSEUno de los siguientes:• ≤20 años• IMC < 20 ó > 30• Hb < 7 g/dl ó palidez palmar intensa• VDRL reactivo• VIH reactivo• Enfermedad previa sin control• Consume alcohol, tabaco o drogas• Alto riesgo para malformaciones deltubo neuralNO SERECOMIENDAEL EMBARAZO• Tratar si es posible o trasladar si esnecesario• Controlar enfermedad previa• Tratamiento / consejería nutricional• Buscar causa y tratar anemia• Dar hierro• Con antecedente malformación tuboneural: acido fólico 4 mg VO/día• Dar Albendazol• Planificación familiar• Manejo y consejería: drogadicción,alcoholismo y tabaquismo• VDRL reactivo P Benzatínica 2.400.000 UIM• VIH reactivo o positivo consejería yreferencia a programa de VIH• Higiene personal e higiene oralUno de los siguientes:• 35 años o más• IMC >26• Hb entre 7 y 12 g/dl, palidez palmarleve• Enfermedad previa controlada• Problemas de salud bucal• Expuesta a químicos e insecticidas• Muertes perinatales, peso bajo alnacer, nacidos prematuros, abortosprevios• Anomalías congénitas anteriores• Parejas sexuales múltiples• Comportamiento sexual de riesgoen la mujer o su pareja• No planificación del embarazoENCONDICIONESDEEMBARAZARSECON FACTORESDE RIESGO• Consejería nutricional y dieta adecuada• Dar hierro• Ácido fólico 0,4 mg VO/día x tres mesesantes de embarazo• Dar Albendazol• Planificación familiar• Higiene personal• Profilaxis y tratamiento bucal• Consejería en prevención cáncer de seno ycuello uterinoTodos los siguientes criterios:• Edad entre 20 y 35 años• Hb > 12 g/dl y no tiene palidez• VDRL no reactivo• VIH no reactivo• Consulta preconcepcional• Ningún criterio para clasificarse enlas anterioresENCONDICIONESDEEMBARAZARSE• Ácido fólico 0,4 mg/día VO, x tres mesesantes de embarazo• Planificación familiar• Higiene personal / higiene bucal• Consejería en prevención cáncer de seno ycuello uterino• Consejería estilos de vida sanos, nutrición,ejercicio y prevención exposición tóxicos,drogas e infecciones.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 240 21/10/2010 05:55:45 a.m.
  • 241AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad2. Evaluar y determinar riesgo durante la gestaciónLos riesgos para la embarazada y el recién nacido pueden estar presentes desde antes del embarazo,o aparecer en cualquier momento del embarazo o durante el trabajo de parto. Por esto es importantedetectarlos oportunamente y clasificarlos para tomar decisiones efectivas y eficaces que garanticenmejor calidad de vida de la madre y del recién nacido.Los riesgos para el recién nacido pueden aparecer en el trascurso de la gestación o durante el trabajode parto. Por ello es importante reconocer y clasificar estos riesgos para tomar decisiones oportunasy mejorar la calidad de la atención.2.1. ¿Cómo evaluar y determinar elriesgo durante la gestación?PREGUNTAR:• ¿Qué edad tiene?• ¿Cuándo fue su última menstruación?• ¿Cuántas atenciones prenatales?• ¿Cuándo fue su último parto?• ¿Los partos han sido vaginales o por cesárea?• ¿Cuántos embarazos ha tenido?• ¿Ha tenido hijas o hijos prematuros o de bajopeso?• ¿Ha tenido hijas ohijos con malformacióncongénita?• ¿Se ha muerto algún hijo antes de nacer odurante la primera semana de vida?• ¿Tiene actualmente dolores de parto?• ¿Percibe movimientos fetales?• ¿Ha tenido fiebre?• ¿Padece de alguna enfermedad? ¿Cuál?• ¿Le han dado algún medicamento? ¿Cuál?• ¿Ha tenido hemorragia vaginal?• ¿Le ha salido líquido por la vagina?• ¿Ha tenido flujo vaginal?• ¿Ha tenido dolor de cabeza severo?• ¿Ha tenido visión borrosa?• ¿Ha tenido convulsiones o ataques?• ¿Ha perdido la conciencia o el conocimiento?• ¿Fuma, bebe o consume drogas?• ¿Consume café, gaseosa o cacao?DETERMINAR:• Fecha probable de parto• Peso actual• Talla• IMC• Presión arterial• Temperatura• Frecuencia cardiaca fetal• Presentación• Presencia de contracciones• Embarazo múltiple• Cesárea anterior• Palidez extrema• Hinchazón en cara manos y/o piernas• Si tiene hemorragia vaginal• Signos de enfermedad sistémica• Edad gestacional• Algún signo de violenciaREALICE LABORATORIOS:• Hto, Hb,VDRL, toxoplasma, hepatitis b• Grupo sanguíneo, coombs• Glicemia• Parcial de orina• Si existe consentimiento escrito realice VIH• Ecografía obstétricaCLASIFICARAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 241 21/10/2010 05:55:45 a.m.
  • 242 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadFormule las preguntas y determine los signos clínicos descritos en el recuadro. Para verificar si hayriesgos, signos y síntomas de peligro, primero PREGUNTE:yy ¿Qué edad tiene? Las adolescentes (menores de 20 años) y las embarazadas de 35 años o más, tienen mayorriesgo de morbilidad y mortalidad, también se ha demostrado en estos grupos de edad, mayormorbilidad y mortalidad perinatal.yy ¿Cuándo fue la fecha de su última menstruación? La medición del tiempo trascurrido desde la fecha de la última menstruación (FUM) es elmétodo de elección para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstrualesregulares y que no hayan estado últimamente usando anticonceptivos. Las semanas degestación se pueden estimar sumando los días desde el primer día de la FUM hasta la fecha deconsulta y dividirlos por siete.yy ¿Ha recibido atención prenatal? El control prenatal representa una oportunidad para incrementar el acceso a un parto encondiciones seguras, en un ambiente de atención obstétrica y neonatal institucional calificada.Se reportan menos complicaciones durante embarazo y parto, cuando hay un adecuadocontrol prenatal, se reduce la pre-eclampsia, infección del tracto urinario, anemia post-parto ymortalidad materna, así como peso bajo al nacer. Se considera óptima si cumple con los siguientes requisitos: precoz, continua, periódica,completa, con calidad, de amplia cobertura y con equidad. Deben garantizarse las actividadescontempladas para cada atención realizada por el médico o el profesional de enfermería enel control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normaldesarrollo de la gestación. Se debe garantizar la prestación de este servicio por un equipocalificado de profesionales. La duración de estas consultas deberá ser mínimo de 20 minutosy asegurar que la gestante reciba la periodicidad de las consultas de seguimiento y controlque deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego cada 15 días. Los controles prenatalesdurante el último mes de gestación, semanas 36, 38 y 40, deben ser realizados por un médico.Así mismo, el profesional de enfermería deberá remitir a valoración médica inmediata, a lagestante en la cual identifique factores de riesgo biopsicosocial, enfermedades asociadas ypropias de la gestación, durante la anamnesis, el examen físico o la revisión de los paraclínicos,para su adecuado y oportuno manejo. Se deben garantizar al menos cuatro atenciones porel médico si es de bajo riesgo en las siguientes semanas: la primera antes de las 12 semanas; lasegunda, semana 26 de gestación; la tercera a las 32 semanas y la cuarta entre la semana 36 y38 cumpliendo lo establecido en el protocolo de atención prenatal.yy ¿Cuándo fue su último parto? Periodo intergenésico menor de dos años, se relacionan con una mayor morbilidad ymortalidad materna y fetal.yy ¿Los partos han sido naturales (vaginales) o con cesárea? Es importante investigar el antecedente e indicación de cesárea anterior.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 242 21/10/2010 05:55:45 a.m.
  • 243AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadyy ¿Cuántos embarazos ha tenido? La madre con su primera gestación y la gran multípara (4 o más gestaciones) son consideradasde alto riesgo y con mayor probabilidad de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.yy ¿Ha tenido abortos? ¿Cuántos? El aborto previo es un factor de riesgo en la gestación actual para pérdida fetal o partoprematuro. Si el aborto previo fue provocado puede ser un factor de riesgo de rechazo a lagestación actual.yy ¿Ha tenido hijas o hijos prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer (<2.500 gr.)? Tanto la prematuridad como el peso bajo al nacer se asocian a altas tasas de morbilidad ymortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso, sonsusceptibles, si no se han modificado los factores que contribuyeron a ello.yy ¿Ha tenido hijas o hijos con malformación congénita? Una madre que ha tenido una hija o un hijo con malformación congénita, tiene mayorriesgo o probabilidad de tener otro hijo con malformación. Los defectos del cierre del tuboneural (espina bífida, meningocele o mielomeningocele) pueden prevenirse si se indica o sesuplementa a la mujer al menos dos meses antes del embarazo y durante los 3 primeros mesesde embarazo con ácido fólico (0,4 mg diarios por vía oral o 4 mg/diarios si hay antecedente demalformación).yy ¿Se ha muerto algún hijo o hija antes de nacer o durante la primera semana de vida? Las muertes fetales durante el transcurso de la gestación o de las primeras horas de vidapueden estar relacionadas con factores de riesgo o patología materna y/o neonatal. Esimportante conocer los antecedentes para tomar medidas preventivas y correctivas asociadascon estas patologías.yy ¿Ha tenido dolores de parto o contracciones? Las contracciones del periodo de dilatación y expulsión se acompañan habitualmente de dolor.El dolor comienza después de iniciada la contracción y se extingue antes que el útero se hayarelajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas.yy ¿Percibe movimientos fetales? La percepción de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de gestación(SG). La presencia de movimientos fetales indica vitalidad del niño. (A las 30 SG, 18 o másmovimientos fetales por hora; a las 31 SG, 14 movimientos por hora; a las 32 SG, 8 movimientospor hora; a las 33 SG, seis movimientos por hora y a las 34 SG o más cuatro o más movimientospor hora). La disminución de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder ala muerte intrauterina.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 243 21/10/2010 05:55:45 a.m.
  • 244 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadyy ¿Ha tenido fiebre? La fiebre durante la gestación puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas,principalmente del tracto genitourinario, paludismo o por enfermedades de transmisiónsexual. La susceptibilidad de la mujer gestante a las enfermedades producidas por virus esla misma que frente a las demás infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera coriónicae infectar el feto. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir aborto, partoprematuro o de término con feto muerto o el recién nacido puede nacer con una infecciónviral. Por otro lado, ciertas características anatómicas de la mujer y las modificacionesfisiológicas que produce la gestación sobre el aparato urinario, son los factores principales quepredisponen a la infección urinaria.yy ¿Padece de alguna enfermedad o tiene algún problema de salud? Las patologías como cardiopatías, isoinmunización Rh, diabetes, etcétera, pueden complicarel curso de la gestación si no se atienden adecuadamente y algunas son causa de abortostempranos o se asocian a morbimortalidad materna, perinatal o neonatal.yy ¿Ha recibido algún tratamiento? Muchos medicamentos tomados al inicio del embarazo pueden resultar teratogénicos, es decirque, pueden producir anomalías congénitas en el feto. Otros padecimientos y otras drogaspueden interferir con el desarrollo normal del embarazo.yy ¿Ha tenido hemorragia vaginal? La hemorragia vaginal se clasifica según el momento de ocurrencia como: de la primera mitadde la gestación y son secundarias a aborto, embarazo ectópico o mola y, de la segunda mitadde la gestación secundarias a placenta previa, desprendimiento prematuro de la placentanormalmente inserta o ruptura uterina.yy ¿Le ha salido líquido por la vagina? La salida de líquido vaginal, cuando el desarrollo del parto es normal se produce cuando lasmembranas se rompen, generalmente al final del periodo de dilatación. La ruptura prematurade membranas ovulares, tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se inicia pronto,puede sobrevenir una infección ascendente de la cavidad ovular y el recién nacido tiene altoriesgo de una sepsis temprana.yy ¿Ha tenido flujo vaginal? El flujo vaginal es sumamente frecuente durante la gestación. Suele ser inespecífico, perohabitualmente obedece a procesos sépticos no invasivos, entre los cuales los más comunesson la tricomoniasis y la moniliasis o candidiasis vaginal.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 244 21/10/2010 05:55:45 a.m.
  • 245AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadyy ¿Ha tenido dolor de cabeza? El dolor de cabeza durante la gestación puede ser secundario a la elevación de la presiónarterial. Todo ascenso de la presión sistólica por encima de 140 mm Hg y/o de diastólica igualo superior a 90 mm Hg o un aumento mayor de 20 mm Hg con respecto a una medición previa,debe ser investigado y corregido (toxemia o alguna enfermedad asociada al embarazo comoinfección urinaria).yy ¿Ha tenido visión borrosa? ¿Ha tenido convulsiones? ¿Ha estado muy dormida o haperdido la conciencia? La visión borrosa, las convulsiones y la pérdida de conciencia durante la gestación songeneralmente secundarias a enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica como toxemia aun síndrome de aparición exclusiva durante la gestación, generalmente después de la semana20, caracterizado por hipertensión edema y proteinuria (Pre-eclampsia). Si se asocia conconvulsiones y/o coma se denomina eclampsia.yy ¿Fuma, bebe o consume drogas? La ingesta diaria de alcohol (dos bebidas preparadas, dos latas de cerveza o dos copas de vino),puede ser teratogénico y producir el síndrome de alcohol fetal. Este síndrome se compone dealteraciones de la función cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas.Es desconocida la dosis mínima necesaria que provoca el daño fetal, por lo que la ingesta dealcohol debe ser proscrita durante la gestación. El tabaquismo materno, así como la exposición al humo del tabaco se asocia fuertementecon bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino y síndrome de muerte súbita.También ha quedado demostrado que el tabaquismo materno origina un aumento de abortosespontáneos, nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y mayor número de complicacionesdurante el embarazo y el parto. No hay un consenso sobre la cantidad mínima de tabaco, larecomendación es evitar su consumo. La cafeína en exceso (café, té o cola) se pueden asociar con peso bajo al nacer. La heroína y otros opiáceos, incluyendo la metadona, pueden provocar un síndromede abstinencia grave en el bebé, algunos pueden durar de cuatro a seis meses. Puedenpresentarse convulsiones en las hijas y los hijos de madres consumidoras de metadona. Eluso de anfetaminas se asocia con peso bajo al nacer y nacimiento prematuro, y está asociadocon hemorragia intracraneal. El uso de cocaína está relacionado con un mayor riesgo desíndrome de muerte súbita del lactante. El consumo de marihuana está vinculado con retardodel crecimiento intrauterino. A largo plazo los niños expuestos a drogas prenatales tienen unriesgo incrementado de déficit cognoscitivo y menor cociente intelectual.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 245 21/10/2010 05:55:46 a.m.
  • 246 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadLuego DETERMINE• Fecha probable de parto La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fácilmente con elgestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer día de la últimamenstruación, la semana 40 cumplida marcará la FPP y la fecha correspondiente al día quese desee, indicará la amenorrea. Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendarioobstétrico, la fecha probable de parto se determina mediante la siguiente regla: Al primer día de la última menstruación se le agregan siete días y se retrocede tres meses(Regla de Naegele).• Edad Gestacional (Ver más adelante)• Peso La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestación normal. Al término de ésta(38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con una amplitud que se extiendedesde 6 kg a 15,6 kg.• Presión arterial La presión sistólica y diastólica desciende en la primera mitad de la gestación en 5 a 10 mmHg Hacia el término alcanza los valores pre-gravídicos. Todo ascenso de la presión sistólicapor encima de 140 mm Hg y/o de la diastólica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigadoy corregido. Todo ascenso de 20 mm Hg o más en los controles debe también investigarse.Cuando los valores de la presión sistólica y diastólica están por debajo de 95 y 55 mm Hgrespectivamente, también pueden presentarse complicaciones fetales.• Temperatura Desde el comienzo de la gestación se registra un ligero ascenso térmico de 0,3 a 0,6 ºC sobrela temperatura basal preovulatoria. Esta elevación térmica se prolonga durante los tresprimeros meses de la gestación; se inicia luego un descenso oscilante durante 40 días, y en lasegunda mitad de la gravidez la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios.Temperaturas por arriba de 37.5ºC hacen sospechar una infección en la madre que debe serinvestigada.• Altura uterina A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del tamaño del útero porencima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la sínfisis. A la semana18 el útero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a la semana 22 llega alombligo; a la semana 30 asciende hasta la mitad de la línea xifoumbilical, y a la semana 37 elfondo uterino alcanza el apéndice xifoides del esternón. Cuando la medida del fondo uterino es más grande de lo esperado, puede tratarse deembarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformación fetal o feto gigante.Cuando el fondo uterino es más bajo de lo esperado puede deberse a retardo del crecimientofetal o muerte intrauterina.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 246 21/10/2010 05:55:46 a.m.
  • 247AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad• Frecuencia cardíaca fetal Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y también de vitalidad del feto.Deben estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localización. En condiciones normales lafrecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto. Si la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera comobradicardia y es consecuencia de la depresión cardíaca producida por la hipoxia. Si la FCF esmayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como unode los primeros signos de sufrimiento fetal.• Presentación La presentación es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupándoloen gran parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto.La única presentación normal es la presentación cefálica, cuando la cabeza del feto apareceprimero en la pelvis. Cualquier otra presentación (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda)es una presentación anómala. Toda presentación anómala conlleva mucho riesgo para la vidade la madre y del bebé durante el trabajo de parto.• Presencia de contracciones Durante las 30 primeras semanas de gestación el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg.Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad (2a 4 mm Hg), confinadas a pequeñas áreas del útero. Su frecuencia es aproximadamente deuna contracción por minuto, estas pequeñas contracciones no son percibidas por la mujergrávida ni por la palpación abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicksque tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se propagan a un área más grande delútero. Son percibidas por la palpación abdominal y la mujer grávida puede sentirlas como unendurecimiento indoloro del útero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentandoa medida que la gestación progresa, llegando a una contracción por hora alrededor de lasemana 30 de gestación. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinastienen una intensidad promedio de 28 mm Hg y una frecuencia media de 3 contraccionescada 10 minutos.• Embarazo múltiple Se llama embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de varios fetos. Toda gestación múltipledebe ser considerada como de alto riesgo, ya que la mortalidad perinatal es cuatro vecesmayor que en las gestaciones únicas. La incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental yde parálisis cerebral también está aumentada.• Cesárea anterior Actualmente se acepta que cuando la mujer ha tenido una cesárea anterior, puede ofrecérselela posibilidad de un parto vaginal bajo una estricta supervisión y monitoreo. Sin embargo,cuando existen indicaciones absolutas, como son la desproporción feto-pélvica, la placentaprevia oclusiva o una inminencia de ruptura uterina, la única forma de terminación del partoes a través de operación cesárea.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 247 21/10/2010 05:55:46 a.m.
  • 248 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad• Palidez palmar intensa Se define como anemia cuando la concentración de hemoglobina en la gestante es menor de11 g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son inferioresa 9 g/dl y el hematocrito se encuentra por debajo de 30%, con mayor incidencia de hipoxiafetal, retardo del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobinainferiores a 6 g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay aumento de laincidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infección puerperal es tres vecesmayor.• Edema en cara, manos y/o piernas La primera manifestación sugestiva de toxemia del embarazo es un exagerado aumento depeso, mayor de 2 kg por mes. Durante el último trimestre, debido a esta retención anormalde agua, aparecen edema de los miembros inferiores y/o párpados. En las primigrávidas, lavelocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo característico de pre-eclampsiagravídica.• ¿Tiene o ha tenido hemorragia vaginal? Es importante conocer la época de la gestación en que se produce. Son precoces (de laprimera mitad) en el aborto, el embarazo ectópico y la mola. Son tardías (de la segunda mitad)en la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertaday la ruptura del útero. Toda hemorragia vaginal, en cualquier época del embarazo debe serconsiderada como una emergencia.• Signos de enfermedad sistémica o enfermedad de transmisión sexual Cualquier enfermedad sistémica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en el feto.La hipertensión arterial se asocia significativamente con retardo del crecimiento intrauterino yrecién nacidos con bajo peso para la edad gestacional. La evolución de la embarazada diabéticase hace inestable; los requerimientos de insulina aumentan y pueden ocurrir episodios decetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infección urinaria sin tratamiento seasocia con mayor incidencia de partos prematuros y toxemia gravídica. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son las que tienen como punto de partida la relaciónhomo o heterosexual, producidas por múltiples agentes, ocasionando lesiones locales: en elaparato genital (uretritis, Vulvovaginitis, etcétera), en la región inguinal (granuloma, chancro,condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad pélvica inflamatoria) o en todo el organismocomo sífilis, hepatitis B y VIH/SIDA.• Presencia de oligo o poli-hidramnios en ecografía previa La alteración en la cantidad de líquido amniótico se asocia con malformaciones tanto digestivascomo renales y son un riesgo para el feto.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 248 21/10/2010 05:55:46 a.m.
  • 249AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad• Detección y tratamiento de enfermedad periodontal Deben realizarse dos controles con odontología durante el embarazo y realizar el manejo y lahigiene bucal recomendada por el odontólogo, conociendo que su importancia radica en queesto reduce la prematuridad.SOLICITUD DE EXÁMENES PARACLÍNICOSEn el primer contacto que tenga con una mujer embarazada deberá solicitar los siguientesexámenes:• Hemograma completo, Si Hb < 11 g/dl, iniciar hierro elemental todo el embarazo• Hemoclasificación y prueba de Coombs indirecto si es Rh negativa.• Serología (VDRL), antes de la semana 12 y debe repetirse en el último trimestre o al momentodel parto si no tiene resultado del segundo VDRL• Hepatitis B antígeno• Toxoplasma IgG• Uroanálisis y urocultivo o detección y tratamiento de bacteriuria asintomática con tirasreactivas al primer contacto en menores de 12 semanas, a las 28 y 32 semanas• Glicemia en ayunas• Ecografía obstétrica (la primera entre la semana 12 a 18)• Consejería para lograr consentimiento para prueba de VIH2.2 ¿Cómo clasificar el riesgo de la gestante?Se podrá clasificar el riesgo de la gestante en 2 cuadros de clasificación diferentes dependiendo delmomento en que se encuentre, un primer cuadro para clasificar el riesgo durante la gestación o unsegundo cuadro que se utilizará si se encuentra en trabajo de parto.Riesgo durante la gestación:• GESTACIÓN CON RIESGO INMINENTE• GESTACIÓN DE ALTO RIESGO• GESTACIÓN DE BAJO RIESGOSi se encuentra en trabajo de parto:• PARTO CON RIESGO INMINENTE• PARTO DE ALTO RIESGO• PARTO DE BAJO RIESGOA continuación encuentra las dos tablas de clasificación, utilice la que corresponde al momento enque se encuentra la gestante.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 249 21/10/2010 05:55:46 a.m.
  • 250 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad2.3 Cuadro de clasificación para evaluar ydeterminar riesgo durante la gestaciónUno de los siguientes signos:• Embarazo mayor de 41 semanas• Disminución o ausencia de movimientosfetales• Enfermedad sistémica severa• Infección urinaria con fiebre• Diabetes no controlada• Hipertensión no controlada y/o presenciade convulsiones, visión borrosa, pérdidade conciencia o cefalea intensa• Anemia severa ó Hb < 7 g/dl y/o palidezpalmar severa• Edema en cara, manos y/o piernasGESTACIÓNCON RIESGOINMINENTE• Referir URGENTEMENTE al hospital• Tratar hipertensiónUno de los siguientes signos:• Menor de 20 años ó mayor de 35 años• Primigesta ó gran multípara• Periodo intergenésico menor de dos años• Sin control prenatal• Altura uterina no correlaciona con la edadgestacional• Antecedente de hijos prematuros, bajopeso o malformados al nacer• Antecedente de aborto habitual, muertefetal o neonatal temprana• Enfermedad sistémica controlada• Diabetes controlada• Hipertensión controlada• Palidez palmar y/o Hb 8 a 10 g/dl• Flujo vaginal refractario• Infección urinaria sin fiebre• Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción• Enfermedad mental• Ingesta de drogas teratogénicas• Ganancia inadecuada de peso• Presentación anormal• Gestación múltiple• Cesárea anterior• Madre Rh negativa• VDRL o VIH o hepatitis b positivos• Oligo o polihidramnios• Malformación congénita en ecografía• Problemas odontológicos o de saludbucal• IMC <20 ó > 30GESTACIÓNDE ALTORIESGO• Referir para consulta por especialista• Si embarazo múltiple: Referir antes de las30 SG• Si VDRL positivo iniciar tratamiento conpenicilina Benzatínica• Si es VIH (+) consultar protocolo y referir aespecialista• Recomendar a la madre que continúetratamiento instituido• Dar hierro, ácido fólico y multivitaminas• Administrar vacuna Td• En zonas de alta prevalencia administrarAlbendazol en 2° o 3° trimestre• Brindar asesoría para VIH, SIDA, ITS• Determinar fecha para próxima consultasegún norma• Dar consejería en nutrición y cuidadosdel embarazo y lactancia materna• Enseñar signos de alarma para consultarde inmediato• Planificar con la familia la referencia antesdel parto• Consejería sobre estímulos y cuidadosdel bebé• Consejería sobre salud bucal y referir aodontologíaAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 250 21/10/2010 05:55:46 a.m.
  • 251AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadGestación sin riesgo inminente ni alto riesgoGESTACIÓNDE BAJORIESGO• Enseñar signos de alarma para consultarde inmediato• Planificar con la familia la referencia antesdel parto• Seguimiento hasta concluir la gestaciónsegún normas• Administrar hierro, ácido fólico ymultivitaminas• Dar consejería en nutrición, cuidados delembarazo, lactancia, puerperio y reciénnacido• Administrar toxoide tetánico• Brindar asesoría para VIH-SIDA• En zonas de alta prevalencia Albendazolen 2° o 3° trimestre de gestación• Consejería sobre salud bucal y referir aodontología2.4 Cuadro de clasificación para evaluar ydeterminar riesgo durante el partoUno de los siguientes signos:• Trabajo de parto menor de 37semanas• Hemorragia vaginal• Ruptura prematura de membranas>12 horas• Hipertensión no controlada y/opresencia de convulsiones, visiónborrosa, pérdida de conciencia ocefalea intensa• Cambios en la Frecuencia CardíacaFetal <120 ó > 160 por minuto• Presentación anormal• Embarazo múltiple• Oligo o polihidramnios• Edema en cara, manos y piernasPARTO CONRIESGOINMINENTE• Referir URGENTEMENTE al centro de mayorcomplejidad acostada del lado izquierdo• Prevenir hipotensión• Tratar hipertensión• Si hay trabajo de parto prematuro uteroinhibircon Nifedipina y administrar corticoide(Betametasona)• RPM administrar la primera dosis de unantibiótico• RPM y embarazo <37 SG administrarEritromicina oral• Si existe posibilidad administrar oxígenoUno de los siguientes signos:• Menor de 20 años ó mayor de 35años• Primigesta ó gran multípara• Periodo intergenésico menor dedos añosPARTODE ALTORIESGO• Referir para atención del parto• Si VDRL positivo iniciar tratamiento conPenicilina Benzatínica• Brindar asesoría para VIH-SIDA-ITS• Dar consejería en cuidados del puerperio ylactancia materna• Si IMC <20 o > 30 dar calcio y aspirinaEmbarazo sin riesgoinminente o alto riesgoPARTODE BAJORIESGO• Indique libre deambulación durante el trabajode parto e hidratación oral• Atienda parto normal, con alumbramientoactivo y pinzamiento tardío del cordón• Asesoría sobre cuidados del puerperio ylactancia materna• Asesoría sobre signos de alarma del puerperio• Asesoría sobre VIH-SIDAAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 251 21/10/2010 05:55:46 a.m.
  • 252 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadEJERCICIOCASO: LAURALaura tiene 17 años de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 mt.Vive en Quibdó, cursa 10° grado, soltera, llegóal servicio de salud porque estaba embarazada de su segundo hijo y nunca había sido controlada.El parto anterior fue en su casa hace dos años, se lo atendió una partera, la niña peso 2,4 Kg lloróespontáneamente y la cuida su madre, porque Laura estudia.Al examen, Laura tiene una temperatura de 38,5°C, una presión arterial de 125/80 y un embarazode 12 semanas calculado por última menstruación. El personal de salud le pregunta: ¿Es su primeraconsulta?, Raquel dice que sí. ¿Padece de alguna enfermedad? Raquel dice que está con malestar,y fiebre hace una semana, la fiebre es solo nocturna. No ha padecido de enfermedades serias, sinembargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evalúa a Laura ydetermina que no tiene hinchazón en manos o pies, pero la palma de su mano está muy blanca y alcompararla con la del personal de salud se observa palidez extrema. Laura está muy preocupada,sus padres no saben que está embarazada, ella fuma con su novio y también toman cerveza.Utilice la información para llenar la historia clínica y describa los riesgos preconcepcionales. AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 252 21/10/2010 05:55:47 a.m.
  • 253AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad3. Procedimiento de atencióninmediata del recién nacidoPREGUNTAR:• ¿Es la gestación a término?• ¿El líquido amniótico es claro?OBSERVAR:• Respira o llora• El tono muscularDETERMINAR:• Evaluar respiraciones• Frecuencia cardiaca• Presencia de líquido amniótico con meconio• El tiempo transcurrido en segundosPREPARE ANTES• Mesa de reanimación• Fuente de calor o cuna de calor radiante• Oxígeno y bolsa de anestesia• 2 toallas o campos secos y tibios• Perilla de goma y sonda nasogástrica• Estetoscopio y reloj con segundero• Mascarillas de resucitación, laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales neonatales• Aspirador mecánico• Medicamentos• Guantes• Identifique otra persona capacitada para el proceso de reanimaciónCLASIFICARRecuerde siempre:- Lávese las manos con agua y jabón, antes ydespués de reanimar al recién nacido- Evite la hipotermia e hipertermiaAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 253 21/10/2010 05:55:47 a.m.
  • 254 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad3.1 La importancia de la reanimación neonatal Aproximadamente 10% de los recién nacidos requierenalgún tipo de asistencia para iniciar la respiraciónal nacer; cerca del 1% necesitan una reanimaciónmás compleja para sobrevivir. En contraste, un 90%de los recién nacidos tiene una transición de la vidaintrauterina sin ninguna dificultad y requieren muypoca o ninguna asistencia para iniciar una respiraciónespontánea y regular.ABC DE LA REANIMACIÓNAIRE(POSICIÓN Y SUCCIÓN)BREATHINGRESPIRACIÓN(ESTIMULACIÓN)CIRCULACIÓN(FRECUENCIA CARDÍACA Y COLOR)El “ABC” de la reanimación es el mismo para recién nacidos que para adultos. Asegúrese que la víaaérea esté abierta y despejada. Cerciorarse si la respiración es espontanea o necesita ser asistida.Comprobar que existe una adecuada circulación de sangre oxigenada. Al momento de nacer unniño está húmedo y su pérdida de calor es grande, por lo que es importante secarlos y mantener latemperatura del cuerpo durante la reanimación.De aproximadamente cinco millones de muertes neonatalescada año en todo el mundo, el 19% son por ASFIXIAPERINATAL. En América Latina, aproximadamente 12%de todos los recién nacidos presentan algún grado deasfixia al nacer, siendo una de las principales causasde mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayornúmero de secuelas neurológicas irreversibles.3.2 Preparación para la reanimación neonatal¿CÓMO PREPARSE PARA UNA REANIMACIÓN?• Personal de salud con las competencias: En cada nacimiento de un embarazo de bajo riesgo, debe estar presente recibiendo al reciénnacido una persona capacitada en reanimación neonatal. Usted debe estar preparado parareanimar al recién nacido, ya que la necesidad de reanimación puede ser sorpresiva. Además elpersonal de salud debe identificar, de manera oportuna, las condiciones asociadas con riesgode asfixia para el recién nacido, factores ante-parto e intra-parto, como los que se describen acontinuación:AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 254 21/10/2010 05:55:47 a.m.
  • 255AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad¿QUÉ FACTORES ESTÁN ASOCIADOS CON LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN NEONATAL?• Factores antes del parto • Factores durante el parto◦◦ Diabetes materna◦◦ Hipertensión inducidapor el embarazo◦◦ Hipertensión crónica◦◦ Anemia o isoinmunización◦◦ Muerte fetal o neonatal anterior◦◦ Hemorragia en el segundoo tercer trimestre◦◦ Infección materna◦◦ Enfermedad materna cardíaca, renal,pulmonar, tiroidea o neurológica◦◦ Polihidramnios◦◦ Oligohidramnios◦◦ Gestación postérmino◦◦ Gestación múltiple◦◦ Discrepancia en fecha - tamaño◦◦ Terapia con drogasEj.: carbonato de litio, magnesio◦◦ Drogas bloqueadoras adrenérgicas◦◦ Abuso materno de sustancias◦◦ Malformaciones fetales◦◦ Actividad fetal disminuida◦◦ Sin atención prenatal◦◦ Edad < 18 o > 35 años◦◦ Ruptura prematura de membrana◦◦ Cesárea de emergencia◦◦ Parto asistido con forceps◦◦ Presentación podálica u otraspresentaciones anormales◦◦ Parto prematuro◦◦ Corioamnionitis◦◦ Ruptura prolongada de membranas(>12 horas antes del parto)◦◦ Trabajo de parto prolongado(> 24 horas)◦◦ Expulsivo prolongado (> 1h)◦◦ Bradicardia◦◦ Actividad cardíaca fetal alterada◦◦ Uso de anestesia general◦◦ Tetania uterina◦◦ Administración de narcóticos ala madre dentro de las cuatrohoras antes del parto◦◦ Líquido amniótico teñido de meconio◦◦ Prolapso del cordón◦◦ Abruptio placentae◦◦ Placenta previaAsí mismo realizar una estricta vigilancia del trabajo de parto y prever la necesidad de reanimaciónpara contar con el personal y el equipo necesario para una reanimación efectiva. Por esta razón encada nacimiento debe estar presente al menos una persona entrenada en reanimación neonatalcuya única responsabilidad sea el manejo del recién nacido. Si se anticipa la necesidad de unareanimación avanzada se necesitará personal adicional.Mediante una consideración cuidadosa de los factores de riesgo, más de la mitad de todos los reciénnacidos que requieren reanimación se pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la posiblenecesidad de reanimación neonatal, usted deberá:• Reclutar personal adicional capacitado para que esté presente• Preparar el equipo necesarioAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 255 21/10/2010 05:55:47 a.m.
  • 256 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadA. ¿CÓMO LIMPIAR LAS VÍAS AÉREAS SI NO EXISTE MECONIO?Las secreciones deben ser removidas de la víaaérea, secando la boca y luego la nariz con unpaño limpio o aspirarlas con una pera de goma;no succionarlas ni aspirarlas con sonda. Si el reciénnacido tiene secreciones saliendo de la boca,gírele la cabeza hacia un lado. Esto permitirá quelas secreciones se acumulen en la mejilla para serremovidas más fácilmente.PRIMERO LA BOCADESPUÉS LA NARIZLa boca se limpia antes que la nariz, para evitarque el recién nacido aspire en caso de jadeomientras se limpia la nariz. Usted debe recordarlo“boca antes que nariz”, así como en el alfabeto “B”de boca está antes que “N” de nariz. Si el materialde la boca y nariz no son removidos antes de queel recién nacido respire, el material puede seraspirado dentro de la tráquea y pulmones, concomplicaciones respiratorias.PRECAUCIÓN tenga cuidado de no succionar vigorosamente y muy profundo. La estimulaciónde la faringe posterior durante los primeros minutos después del nacimiento puede produciruna respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea. La succión gentil con una perilla esigualmente adecuada para remover las secreciones. Si se produce bradicardia durante la succión(frecuencia cardíaca <100 latidos por minuto), pare de succionar y evalúe nuevamente la frecuenciacardíaca y el color.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 256 21/10/2010 05:55:48 a.m.
  • 257AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadB. ¿DESPUÉS QUE LA VÍA AÉREA ESTÁ LIMPIA, QUÉ DEBE HACER PARAESTIMULAR LA RESPIRACIÓN Y PREVENIR LA PÉRDIDA DE CALOR?SECARLa protección térmica puede proporcionarseponiendo al bebé directamente en el pechode la madre, secando la cabeza y el cuerpo ycubriéndolo con una manta seca (previene lapérdida de calor por evaporación). El calor semantiene por contacto piel a piel con la madre.Proporcionar calor, colocar la cabeza en adecuadaposición, despejar la vía aérea si es necesario,secar, estimular y recolocar. En la preparación dela reanimación, usted debe tener varias toallaso sábanas absorbentes tibias para utilizar ycontinuar el secado y la estimulación.También proporcionar calor si el recién nacido requiere reanimación, colóquelo en una cunaradiante. No se debe cubrir al recién nacido con paños ni toallas. Deje al recién nacido descubiertopara visualización completa y permitir que le llegue el calor radiante, esto le ayudará a reducir lapérdida de calorC. ¿QUÉ OTRAS FORMAS DE ESTIMULACIÓN PUEDEN AYUDAR AL BEBÉ A RESPIRAR?PALMADASTanto el secado como la succión estimulan alrecién nacido. Para algunas o algunos reciénnacidos estos pasos no son suficientes parainducir la respiración. Si el bebé no respiraadecuadamente, la estimulación táctil adicionalpuede proveer otra forma para estimular larespiración.Es importante que conozca todos los métodos correctos para estimulación. Aunque no utilice estospasos en este punto de reanimación, los puede utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar larespiración utilizando una bolsa y máscara de oxígeno, para estimular al recién nacido a continuarrespirando.Los métodos seguros y apropiados para proporcionar estimulación táctil incluyen:GOLPECITOS EN LAS PLANTAS• Palmaditas suaves en las plantas de lospiesAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 257 21/10/2010 05:55:49 a.m.
  • 258 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad• Frotar gentilmente la espalda, tronco oextremidades del recién nacidoFROTAR GENTILMENTESi el recién nacido permanece en apnea a pesarde las maniobras de estimulación debe iniciarinmediatamente ventilación con presión positivaD. ¿QUÉ FORMAS DE ESTIMULACIÓN PUEDEN SER PELIGROSAS?Algunas maniobras que han sido utilizadas para dar estimulación táctil al recién nacido en apneapueden lesionarlo y no deben utilizarse.Maniobras peligrosas Posibles consecuenciasPalmadas en la espalda o nalgadas EquimosisComprimir la caja torácica Fracturas, neumotórax, dificultad respiratoria y muerteForzar los muslos contra el abdomen Ruptura de bazo o hígadoDilatar el esfínter anal Desgarre del esfínter analCompresas o baños de agua fría o caliente Hipotermia, hipertermia o quemadurasSacudir al recién nacido Daño cerebralLos recién nacidos prematuros tienen una porción muy frágilen su cerebro llamada matriz germinal. Esta estructura esun grupo de capilares muy susceptibles de romperse siel neonato es cargado muy vigorosamente o si su cabezaes colocada agresivamente en una mala posición. Laruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragiaintracraneal asociada a problemas neurológicos futuros.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 258 21/10/2010 05:55:49 a.m.
  • 259AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadRecuerde colocar siempre al bebéen una posición adecuadaE. ¿QUÉ HACER SI EL RECIÉN NACIDO ESTÁ RESPIRANDOPERO TIENE CIANOSIS CENTRAL? La mayoría de los recién nacidos empiezan a respirar después de succionar la vía aérea, secar yestimular. Sin embargo, algunos de estos bebés presentan cianosis central, por lo que es necesarioproporcionarles oxígeno libre al 100%. La falta de oxígeno a los órganos vitales es una de las razonesprincipales de consecuencias clínicas asociadas a compromiso perinatal.Sonda NasalEs importante proporcionar el oxígeno a través de unamascarilla o tubo lo más cerca de la nariz del recién nacido,para que reciba la mayor concentración de oxígeno.MascarillaLa concentración más elevada de oxígeno libre esproporcionada adecuadamente con una mascarilla deoxígeno, que se adapte bien a la nariz y boca del bebé o através de una bolsa inflable de reanimación con mascarilla.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 259 21/10/2010 05:55:50 a.m.
  • 260 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadF. ¿CUÁNDO PARAR DE ADMINISTRAR OXÍGENO?Cuando mejora la coloración, el oxígeno debe ser retirado gradualmente, hasta que el bebé estérespirando aire ambiente.Los recién nacidos que nuevamente presentan cianosis cuando se disminuye la concentración deoxígeno, deben continuar con éste hasta mejorar y pueden efectuarse oximetría determinaciones degases sanguíneos, que servirán para ajustar la concentración adecuada que debe recibir.Si persiste la cianosis a pesar de administrar oxígeno al 100%, está indicado proporcionar ventilacióncon presión positiva. Se debe considerar también el diagnóstico de una enfermedad cardíacacongénita o una hernia diafragmática.G. POSTERIOR A CALENTAR, LIMPIAR LAS VÍAS AÉREAS, ESTIMULAR,PROPORCIONAR OXÍGENO CUANDO ES NECESARIO Y COLOCAREN POSICIÓN ADECUADA, ¿QUÉ CONTINÚA DESPUÉS?Se debe evaluar al recién nacido para determinar si están indicadas algunas acciones de reanimación.Los signos vitales que debe evaluar son los siguientes:RESPIRACIONES: será evidente al observar el tórax del niño. Un llanto vigoroso también indicauna respiración adecuada. Sin embargo no puede confundirse con el jadeo. El jadeo es una seriede inspiraciones profundas que se producen en presencia de hipoxia y/o isquemia, es indicativode depresión neurológica respiratoria severa, estas son respiraciones poco efectivas y requieren lamisma intervención que la apnea.FRECUENCIA CARDÍACA: debe ser mayor de100 latidos por minuto. El método más rápidoy fácil es sentir el pulso en la base del cordónumbilicalA veces los vasos del cordón umbilical se han contraído y el pulso no puede ser palpable,entonces debe escuchar la frecuencia cardíaca sobre el lado izquierdo del tórax utilizando unestetoscopio.Contando el número de pulsaciones en seissegundos y multiplicándolo por 10 tendrá unestimado rápido de las pulsaciones por minuto.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 260 21/10/2010 05:55:50 a.m.
  • 261AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadCOLOR: el recién nacido debe tener los labios y el tronco rosados. Con frecuencia cardíaca yventilación adecuada, si existe cianosis central, indica hipoxemia.H. ¿QUÉ HACER SI ALGUNO DE ESOS SIGNOS VITALES (RESPIRACIONES,FRECUENCIA CARDÍACA O COLOR) NO ESTÁN NORMALES?La acción más importante y efectiva para reanimar a unrecién nacido comprometido es la ventilación asistida.No importa ¿cuál de los signos vitales esté anormal? la mayoría de los recién nacidos comprometidospueden responder al proporcionárseles ventilación.BOLSA Y MASCARILLADespués de las medidas para la termorregulación,limpiar las vías aéreas y estimular al recién nacido,si no hay mejoría se debe proporcionar ventilaciónasistida de las vías aéreas, con una bolsa ymascarilla.Recuerde, el proceso completo en este punto no debe tomar más de 30 segundos (A veces es másprolongado si se succiona la tráquea por presencia de meconio).Administrar oxígeno libre o continuar proporcionandoestimulación táctil a una o un recién nacido queno respira o que tiene una frecuencia cardíacamenor de 100 latidos por minuto, tiene muy pocoo ningún valor y sólo retrasa el tratamiento.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 261 21/10/2010 05:55:51 a.m.
  • 262 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadI. ¿QUÉ EVALUAR ANTES DE PROPORCIONAR VENTILACIÓNASISTIDA CON UNA BOLSA DE REANIMACIÓN?Seleccionar el tamaño adecuado de la mascarilla: la mascarilla debe cubrir la boca, nariz pero nolos ojos, y que la punta de la barbilla, descanse dentro del borde de la máscara.CORRECTO COLOCACIÓN MUY BAJA MUY PEQUEÑA MUY GRANDEAsegurarse, que la vía aérea esté limpiaSuccionar la boca y nariz una vez más para estar seguro de que no existe obstrucción para larespiración asistida.Colocar la cabeza en una buena posición: el cuellodebe estar ligeramente extendido, posición deolfateo, esta facilitará la entrada de aire al alinearla faringe posterior, laringe y la lengua. Puedeayudarse colocando un paño enrollado pordebajo de los hombros del bebé.POSICIÓN ADECUADAColocarse en buena posición: debe colocarse allado de la cabeza del bebé para utilizar la bolsade reanimación adecuadamente. Esta posición lepermite sostener la mascarilla en la cara del bebéconfortablemente.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 262 21/10/2010 05:55:52 a.m.
  • 263AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadSi usted es diestro, probablemente la posición más confortable es controlar la bolsa con la manoderecha y la mascarilla con la mano izquierda. Es también importante que la bolsa esté en unaposición que no obstaculice la vista del tórax del recién nacido para que pueda observar la elevacióny retracción del mismo durante cada ventilación.J. ¿CÓMO COLOCAR LA BOLSA Y MASCARILLA EN LA CARA DEL BEBÉ?Debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta de la barbilla, notapar los ojos. La mejor manera es colocando la mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarlahacia la boca y la nariz.La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, índice o medio, haciendo uncírculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene más fija y no permite el escape de aire con cadainsuflación. Si no se puede obtener una expansión torácica adecuada después de estar utilizando laventilación con bolsa y mascarilla, revise que no exista escape, si la técnica es adecuada se requiereintubación endotraqueal.K. ¿QUÉ HACER SI LA VENTILACIÓN CON BOLSA Y MASCARILLADEBE CONTINUAR POR MÁS DE ALGUNOS MINUTOS?Los recién nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben tener unasonda orogástrica colocada y abierta.Durante la ventilación con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre deentrar tanto en la tráquea como al esófago. La posición adecuada del neonato permite transmitir lamayoría del aire dentro de la tráquea y los pulmones; sin embargo, alguna cantidad de gas puedeentrar al esófago y ser empujado dentro del estómago. El gas dentro del estómago interfiere con laventilación de la siguiente manera:• El estómago distendido con gas ejerce presión sobre el diafragma, evitando la expansión totalde los pulmones.• El gas dentro del estómago puede causar regurgitación del contenido, el cual puede seraspirado durante la ventilación con bolsa y mascarilla.El problema relacionado con la distensión abdominal y aspiración del contenido gástrico se reducesi se coloca una sonda orogástrica, succionando el contenido. La sonda debe quedar abierta paraeliminar el gas durante la reanimación.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 263 21/10/2010 05:55:52 a.m.
  • 264 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadL. ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA INICIAR COMPRESIÓN TORÁCICA?La compresión torácica debe ser iniciada si la frecuenciacardíaca se mantiene por debajo de 60 por minuto, despuésde 30 segundos de ventilación efectiva con presión positiva.Los recién nacidos que tienen una frecuencia cardíaca por debajo de 60 latidos por minuto, despuésde estimulación y 30 segundos de ventilación con presión positiva, probablemente tienen nivelesmuy bajos de oxígeno en sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es capazde enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenación. Por lo tanto senecesita de una bomba mecánica sobre el corazón mientras usted continúa la ventilación de lospulmones con oxígeno al 100% y el miocardio tiene suficiente oxigenación para recuperar su funciónespontánea. Este proceso también ayuda a enviar oxígeno hacia el cerebro.¿Qué es el masaje cardíaco?Conocido como masaje cardíaco externo, consiste en compresiones rítmicas del esternón que:• Comprime el corazón contra la columna vertebral• Aumenta la presión intra-torácica• Circula sangre hacia los órganos vitales del cuerpoEl corazón está en el tórax entre el tercio inferior delesternón y la columna vertebral. Al comprimir el esternónse comprime el corazón e incrementa la presión enel tórax, lo que permite bombear la sangre hacia lasarterias.Recuerde, la compresión torácica tiene muy poco valorsi los pulmones no están siendo ventilados con oxígeno.Se necesitan dos personas, una para comprimir el tórax yla otra para continuar dando ventilación.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 264 21/10/2010 05:55:53 a.m.
  • 265AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad¿Cuánta presión debe aplicar para comprimir el tórax? Con los dedos y manos colocadascorrectamente, debe aplicar suficiente presión para deprimir el esternón a una profundidadaproximada de un tercio del diámetro antero-posterior del tórax, luego liberar la presión para que elcorazón se llene nuevamente de sangre.Durante la reanimación cardiopulmonar, la compresión torácica debe ir siempre acompañada deventilación con presión positiva, pero no es posible dar compresión y ventilación simultáneamente,porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividadesdeben estar coordinadas, dando una ventilación después de cada tres compresiones, para untotal de 30 respiraciones y 90 compresiones por minuto.M. ¿CUÁNDO SE REQUIERE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL?Si a pesar de estar proporcionando ventilación con presión positiva y compresión torácica por 30segundos el neonato continúa con una frecuencia cardíaca menor de 60 por minuto y con cianosiscentral, se debe pasar rápidamente a la intubación endotraqueal.Evaluación del puntaje APGAREl puntaje APGAR cuantifica y resume la respuesta del recién nacido al ambiente extrauterino y a lareanimación. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 ó 2. Los cinco valores sesuman y el total se convierte en el puntaje APGAR.El puntaje APGAR debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos después del nacimiento. Cuandoel puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada cinco minutoshasta por 20 minutos. Estos puntajes NO se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadasde reanimación, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recién nacidos deprimidoshasta la valoración de un minuto.SIGNOPUNTAJE0 1 2Respiración Ausente Débil (lenta, irregular) Fuerte (Buena, llora)Frecuencia cardíaca Ausente < 100 (lenta) >100Tono muscular Flácido Leve flexión Movimiento activoIrritabilidad refleja Sin respuesta Quejido Tos, estornudo, llantoColor Cianótico o pálidoCianosis sólo enextremidadesRosado¿Por qué la valoración de APGAR no se utiliza durante la reanimación?El puntaje de APGAR describe la condición del recién nacido al nacer y cuando se aplicaapropiadamente provee un mecanismo estandarizado para registrar la transición fetal a la neonatal.Las intervenciones de la reanimación modifican los componentes del puntaje APGAR, por tantolas medidas administradas de reanimación en el momento que el puntaje es asignado, deben serregistradas.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 265 21/10/2010 05:55:53 a.m.
  • 266 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad¿Por qué los recién nacidos prematuros son de mayor riesgo?Los prematuros tienen características anatómicas y fisiológicas que los hacen diferentes de los reciénnacidos de término:• Los pulmones deficientes en surfactante, por tanto más difíciles de ventilar.• Desarrollo inmaduro del cerebro que puede provocar una disminución en el patrónrespiratorio.• Músculos débiles que provocan una respiración espontanea más difícil.• Piel fina y permeable, gran superficie corporal y falta de tejido graso, contribuyen a que pierdacalor más rápido.• Probabilidad aumentada de nacer con una infección.• Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fácilmente durante los periodosde estrés.• Tejido inmaduro que se daña más fácil por oxígeno excesivo.• Escaso o poco volumen de sangre siendo más susceptible a la hipovolemia por pérdidas desangre, entre otras.3.3 ¿Cómo evaluar la necesidad de reanimación?Previo al nacimiento del bebé, PREGUNTEyy ¿Es un recién nacido a término? A pesar que el 90%, de los recién nacidos no requerirán de ninguna asistencia, una gran mayoríade estos bebés nacerán a término. Si el recién nacido es prematuro existe un posible riesgo denecesitar cierto grado de reanimación. Por sus características descritas los prematuros deberánser evaluados y se les proporcionará los pasos iniciales de reanimación separados de la madrey en una cuna de calor radiante. Si se trata de un bebé nacido casi a término (35 a 37 semanas)y sus signos vitales son estables podrá regresar al pecho de la madre inmediatamente despuésde completar la transición intrauterina a extrauterina.PREGUNTE Y DETERMINE:yy ¿Tuvo líquido con meconio? El líquido amniótico debe ser claro. Los neonatos que están bajo estrés en útero suelen pasarmeconio y teñir el líquido amniótico. Si hay meconio y el bebé no está vigoroso, será necesariointubar la tráquea para limpiarla antes de que respire. Si el bebé está vigoroso a pesar dellíquido teñido con meconio NO será necesario aspirar la tráquea.Luego OBSERVE:11 ¿Está respirando y/o llorando? La respiración será evidente al observar el tórax del niño. Un llanto vigoroso indica unarespiración adecuada, sin embargo no se puede confundir con jadeo. El jadeo es una serie deinspiraciones profundas que ocurren en presencia de hipoxia o isquemia y es indicativo dedepresión neurológica y respiratoria severa. Generalmente indica un problema significativo yrequiere la misma intervención que la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea).AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 266 21/10/2010 05:55:53 a.m.
  • 267AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad11 ¿Tiene buen tono muscular? El recién nacido a término, debe estar activo y sus extremidades deben estar flexionadas.Luego DETERMINE:• Presencia de líquido con meconio El meconio está formado por una acumulación de desechos (células epiteliales cutáneasy gastrointestinales, lanugo, vérmix, líquido amniótico), deglutido durante la vida fetal. Sucantidad varía entre 60 y 200 gr. Su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliaresy es libre de bacterias. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstruccióncompleta de la tráquea y muerte rápida por asfixia. Determine presencia de meconio en piel,uñas o secreciones.• Frecuencia cardíaca En un recién nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Si es menor de100 o ausente significa que existe algún factor de riesgo y necesitará reanimación urgente.No necesita un estetoscopio para medir la frecuenciacardíaca; puede contar las pulsaciones del cordón umbilical.Al contar la frecuencia en 6 segundos y multiplicar por 10tendrá un estimado rápido de las pulsaciones por minuto• El tiempo transcurrido en segundos El tiempo transcurrido en un procedimiento de reanimación neonatal es de vital importanciapara asegurar no solo la supervivencia sino la integridad neurológica y una vida de calidad.Cuanto más tiempo se utilice para lograr una reanimación efectiva, el deterioroneurológico será mayor.A continuación se presenta el Cuadro de Procedimientos para Evaluar, clasificar y determinar la atencióninmediata del recién nacido.3.4 ¿Cómo clasificar la necesidad de reanimación?Hay tres posibles clasificaciones para la necesidad de reanimación:• REANIMACIÓN EN PRESENCIA DE MECONIO• REANIMACIÓN• NO REQUIERE REANIMACIÓNAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 267 21/10/2010 05:55:54 a.m.
  • 268 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadLiquido amniótico conmeconio y uno de lossiguientes signos:• Flacidez• Pretérmino• No respira o no lloraREANIMACIÓNEN PRESENCIADE MECONIOAntes de iniciar reanimación:• Cortar cordón umbilical, NO ESTIMULAR• En mesa de reanimación: Posición de olfateo,aspirar faringe, intubar y succionar tráquea• Continuar reanimación neonatal• Reevaluar a los 30 segundosUno de los siguiente signos• No respira o no llora• Flacidez• PretérminoREANIMACIÓNIniciar REANIMACIÓN• Proporcionar calor• Posición de olfateo, limpiar vía aérea si esnecesario• Secar con ropa tibia, estimular• Reevaluar a los 30 segundos• Recién nacido a término• Líquido amniótico claro• Respira o llora• Buen tono muscularNO REQUIEREREANIMACIÓN• Séquelo y colóquelo en el abdomen de la madre• Cuidados de rutina• Pinzar el cordón umbilical cuando ya no pulse• Inicie lactancia en la primera hora de nacido• Clasifique el riesgo al nacerSI EL NEONATO NO RESPONDE DESPUÉS DE 10 MINUTOSDE REANIMACIÓN EFECTIVA, SUSPENDERLAA continuación encontrará un esquema que resume la REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR NEONATALy el plan de manejo a seguir.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 268 21/10/2010 05:55:54 a.m.
  • 269AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadREANIMACIÓN CARDIOPULMONAR NEONATAL30SEGUNDOS30SEGUNDOS30SEGUNDOSTiempoSíNORespirando FC >100 y rosadoRespirando FC >100 pero CianóticoCianosis persistenteFC < 60FC < 60Apnea oFC < 100FC < 60Ventilación efectiva,FC >100Y rosado*Considerar intubación endotraquealACTÚEEVALÚEMEJORAAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 269 21/10/2010 05:55:55 a.m.
  • 270 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad4. ¿Cómo evaluar el riesgo del recién nacido?4.1 Procedimientos para evaluar y clasificar al recién nacido¿CÓMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER?PREGUNTAR:Si la madre tuvo:• ¿Gestación a término?• ¿Líquido amniótico claro?• ¿Ruptura prematura de membranas?• Si es si: ¿Hace cuanto tiempo?• ¿Ha tenido o tiene fiebre?• Si es si: ¿Hace cuanto tiempo?• Patologías durante la gestación• ¿Es VIH positiva?• ¿Tiene positivo para TORSH?Si es recién nacido:• ¿Necesitó reanimación?OBSERVAR:• El color• La respiración• El llanto• La vitalidad• Anomalías congénitas mayores• Lesiones severas debidas al parto• Signos de infección intrauterinaDETERMINAR:• Peso y edad gestacional• Talla• Temperatura axilar• HemoclasificaciónCLASIFICARSi NO existe ninguna condición grave que amerite reanimación urgente o traslado deinmediato, EVALÚE RIESGO:PRIMERO, PREGUNTAR:yy ¿Gestación es a término? Es importante investigar oportunamente para clasificar al recién nacido y anticipar lanecesidad de reanimación neonatal.yy ¿Tuvo la madre ruptura prematura de membranas? La vía ascendente es el principal factor de contaminación del feto antes y durante el trabajode parto, por lo que la ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) se relacionadirectamente con la infección neonatal. La importancia del factor “tiempo” transcurrido entrela ruptura de la bolsa amniótica y el nacimiento del feto, establece una relación directamenteproporcional entre mayor la duración de la RPMO, mayor la posibilidad de infección neonatal.Pregunte además:yy ¿Hace cuánto tiempo? Por lo anterior es importante investigar cuánto tiempo hace de la RPMO. Una gestante conRPM debe ser referida urgentemente al Hospital, independientemente de la duración, esimportante investigar para determinar el tratamiento en el hospital.yy ¿Ha tenido la madre fiebre? La fiebre materna se relacionan en un alto porcentaje con sepsis neonatal y morbimortalidadelevada, principalmente en recién nacidos prematuros y/o peso bajo al nacer.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 270 21/10/2010 05:55:56 a.m.
  • 271AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadyy ¿Tuvo líquido con meconio? En algunos casos en que el parto no fue observado, la madre puede referir si el líquidoamniótico tenía una coloración verduzca y cuál fue la condición al nacer.yy Por patologías durante la gestación Existen otras patologías que no han sido investigadas, debido a que no encuadran en lacategoría de GRAVES, pero pueden tener repercusión negativa en la condición del niño, comolas que aparecen citadas en el Cuadro de Procedimientos; pregunte por las que consideretengan relación con el caso.yy Si es VIH positiva o con prueba indeterminada, o presenta criterios clínicos Más del 95% de todas las personas con VIH/SIDA vive en países en desarrollo. La transmisióndel virus de mujeres embarazadas infectadas a sus bebés es la principal fuente de infecciónpediátrica con el VIH. La identificación del VIH en la madre tiene como propósito reducir latransmisión de la madre al hijo, brindándole atención y apoyo a las mujeres infectadas conVIH, sus bebés y sus familias, y que el bebé sobreviva el primer mes de vida y crezca para llegara ser un niño y una persona adulta libre de VIH.Luego, OBSERVAR:11 El color Los recién nacidos sanos deben tener una coloración rosada en todo su cuerpo. La cianosisperibucal y periférica puede ser transitoria a un proceso de adaptación. La cianosis centralo cianosis en todo el cuerpo persistente es una condición grave que amerita traslado deinmediato.11 La respiración No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, sólo observeel tipo de respiración, si no respira espontáneamente o si presenta signos de dificultad pararespirar. Si el niño no respira espontáneamente debe iniciar reanimación urgente y si surespiración es irregular o dificultosa clasificarlo como condición grave y requiere trasladourgente.11 El llanto El llanto del recién nacido debe ser fuerte, si está ausente o es débil debe considerarse comosigno de condición grave y evaluarse junto con la respiración.11 El tono muscular o vitalidad Los recién nacidos a término (>37 semanas de gestación), presentan un buen tono muscular,manteniendo las piernas y brazos en flexión. La pérdida de tono muscular o flaccidez seobserva en los recién nacidos prematuros y se asocia siempre con una condición grave alnacer.11 Si tiene anomalías congénitas Algunas anomalías congénitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteracionesen el color y la respiración del niño, que necesitan atención de urgencia como puede ser unahernia diafragmática o una cardiopatía congénita.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 271 21/10/2010 05:55:56 a.m.
  • 272 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad 11 Por signos de infección intrauterina Los signos de infección intrauterina relacionados principalmente a rubéola, citomegalovirus,toxoplasma, sífilis y VIH, entre otras, se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis,lesiones de piel, cataratas, etcétera. Si el niño tiene alguna de estas características y usted nopuede garantizar su atención integral o el tratamiento en su Unidad de Salud, refiera a unaUnidad de mayor resolución.11 Si hubo trauma al nacimiento Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosómicos o en posiciones anómalaspueden sufrir trauma al nacimiento, como parálisis, cefalohematomas, Capput succedaneum,hematomas y equimosis, lesiones de cara y cabeza, luxación o fractura de clavícula, fémur,tibia, de hombros, abrasiones, etcétera. Fórceps mal colocados pueden provocar heridas,laceraciones o fracturas en los puntos de presión.Por último, DETERMINE:• El peso y la edad gestacional Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relación inversa con lamorbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional,mayor morbilidad y mortalidad.• Temperatura axilar La temperatura por debajo de 36°C o mayor de 37,5°C puede asociarse con incremento degasto calórico, apneas y consumo del surfactante. Es un signo de infección cuando no estáasociado a cambios del ambiente térmico. El enfriamiento o hipotermia se observa másen los pretérminos. La hipertermia en los niños a término. Ambas manifestaciones debenconsiderarse como signos de alto riesgo.• Hemoclasificación La incompatibilidad de grupo cuando la madre es O y el neonato es A ó B y la incompatibilidadRh cuando la madre es negativa y el neonato es positivo, aumenta el riesgo de ictericiacomplicada. Cuando se conoce este riesgo debe valorarse la presencia de ictericia precoz antesde decidir el alta y la madre debe tener muy claro el signo de alarma de ictericia para consultarde inmediato.4.2 ¿Cómo evaluar el riesgo al nacer?Si el recién nacido NO ha necesitado maniobras de reanimación clasifíquelo según el riesgo al nacer.Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer:• RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO• RECIÉN NACIDO DE MEDIANO RIESGO• RECIÉN NACIDO DE BAJO RIESGOA continuación encuentra la tabla para clasificar el riesgo al nacer:AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 272 21/10/2010 05:55:56 a.m.
  • 273AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadUno de los siguientes:• Peso al nacer < 2.000gr o > 4.000 gr• Edad gestacional menor a 35semanas• Pequeño para la edad gestacional• Temperatura axilar < 36.0 o >37.5°C• Dificultad respiratoria• Taquicardia• Fiebre materna o Corioamnioitis• RPM mayor de 12 horas• Palidez o plétora o ictericia• Anomalías congénitas mayores• Lesiones severas debidas al parto• Reanimación con presión positiva omasaje cardíaco• APGAR <7 a los 5 minutosRECIÉNNACIDODEALTORIESGO• Colocar oxígeno• Evitar la hipoglucemia• Si RPM es mayor de 12 horas dar la primeradosis de antibióticos recomendados• Si es RN prematuro administrar primera dosisde antibióticos• Colocar en contacto piel a piel, evitarhipotermia• Verificar cumplimiento de cuidados inmediatosSi no existe contraindicación: Iniciar lactanciamaterna en la primera ½ hora post parto(calostro)• Referir URGENTEMENTE al hospital según lasnormas estabilización y trasporte“REFIERA”Uno de los siguientes:• Peso al nacer entre 2.000 y 2.500 gr• Edad gestacional entre 35 y 37semanas (casi a término)• Edad gestacional de 42 SG o más• Reanimación sin presión positiva ysin masaje• Madre VIH positiva o pruebaindeterminada o criterios clínicos• Anomalías congénitas menores• Incompatibilidad Rh ó de grupoRECIÉNNACIDODEMEDIANORIESGO• REFERIR a consulta con pediatra en lossiguientes tres días• Colocarlo en contacto piel a piel con su madre• Iniciar lactancia materna en la primera ½hora (calostro). Si la madre es VIH +, no serecomienda lactancia materna• Aconsejar a la madre que debe manteneral recién nacido abrigado para evitar lahipotermia• Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos,hemoclasificación y TSH• Iniciar esquema de vacunación según norma• Enseñar a la madre signos de alarma pararegresar de inmediato• Consulta de seguimiento en los siguientes tresdías• Incluir en programa de crecimiento y desarrollo• Si es pretérmino o BPN dar hierro al cumplir los28 días e iniciar multivitamínicos y vitamina Edesde el nacimiento• Enseñar medidas preventivas específicasTodos los siguientes:• Vigoroso• Rosado• Llanto fuerte• Respiración normal• Activo• Peso >2.500 gr o < 4.000 gr• Edad gestacional >37 semanas y <42semanas• Ningún criterio para estar clasificadoen las anterioresRECIÉNNACIDODEBAJORIESGO• Verificar cumplimiento cuidados de rutina,hemoclasificación y TSH• Colocar en contacto piel a piel con su madre• Aconsejar a la madre que debe mantener alrecién nacido abrigado para evitar hipotermia• Iniciar lactancia materna en la primera ½ horaposparto• Iniciar esquema de vacunación según norma• Enseñar a la madre sobre los cuidados delrecién nacido en casa• Enseñar a la madre los signos de alarma pararegresar de inmediato• Indicar a la madre que el recién nacido debevolver a consulta de seguimiento en tres días• Incluir en programa de crecimiento y desarrollo• Enseñar medidas preventivas específicasAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 273 21/10/2010 05:55:57 a.m.
  • 274 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadRECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGOClasifique la condición del recién nacido como RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO, si tiene peso menorde 2.000 gramos o mayor de 4.000, edad gestacional menor de 35 semanas, dificultad respiratoria,pequeño para la edad gestacional, distermia, fiebre materna o corioamnionitis, anomalíascongénitas mayores, RPMO mayor de 12 horas, palidez o rubicundez, lesiones severas debidas alparto, reanimación con presión positiva o masaje cardíaco o presentó un APGAR menor de 7 a los 5minutos.Estos recién nacidos clasificados como RECIÉN NACIDOS DE ALTO RIESGO son aquellos que aunqueno hayan nacido deprimidos o con una condición grave, tienen algunos factores de riesgo quenecesitan atención y referencia URGENTE a una unidad de recién nacidos.RECIÉN NACIDO DE MEDIANO RIESGOClasifique la condición del recién nacido como RECIÉN NACIDO DE MEDIANO RIESGO si tiene unpeso al nacer entre 2.000 y 2.500 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas, o recibió algúnprocedimiento de reanimación sin presión positiva y sin masaje cardíaco, 42 o más semanas degestación, madre VIH positiva, prueba indeterminada o criterios clínicos.Estos recién nacidos pueden complicarse con alguna patología grave si no se les da seguimientoadecuado, por lo que deben referirse a consulta por pediatra en los siguientes tres días.Nota: los recién nacidos clasificados como recién nacidos de alto y mediano riesgo, una vez queson dados de alta con sus respectivas citas de seguimiento debe brindársele a la madre educacióntemprana sobre estimulación del desarrollo infantil y garantizarle atención integral por personalcapacitado según se requiera.RECIÉN NACIDO DE BAJO RIESGOClasifique la condición del recién nacido como RECIÉN NACIDO DE BAJO RIESGO si éste se encuentra:rosado, con llanto fuerte, respiración regular, activo, con una frecuencia cardíaca mayor de 100 porminuto, peso mayor de 2.500 g y menor de 4.000 g., y edad gestacional mayor de 37 y menor de 42semanas y que no haya sido clasificado en las filas roja o amarilla. Estos recién nacidos solamentenecesitan los cuidados rutinarios, contacto inmediato con su madre, lactancia materna en la primera½ hora, etcétera.4.3 Cuidados inmediatos al recién nacidoLos CUIDADOS INMEDIATOS, son aquellos procedimientos que debe realizarse aTODAYTODO reciénnacido, sin excepción, en el momento de nacer.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 274 21/10/2010 05:55:57 a.m.
  • 275AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadLimpiar las vías aéreascuando sea necesarioSecarlo con una toallao paño limpio y tibio.Después cambiar la toallao paño por otro secoCuando el cordón dejede pulsar (si es un reciénnacido normal) cortar yligar el cordón umbilicalcon un instrumentoestéril y realizar tamizajeTSH y hemoclasificaciónde sangre del cordónContacto inmediatopiel a piel con la madrey lactancia maternaen la primera ½ horaLuego:Puede colocar al bebebajo una fuente decalor para continuarcon los cuidadosColocar la pulsera condatos de identificación Aplicar profilaxisoftálmica con tetraciclinaó yodo-povidonao Eritromicina ogentamicina colirio oungüento oftálmicoAplicar 0,5 a 1 mg devitamina K, IM paraprevenir sangradosPesarlo, medir talla yperímetro cefálicoDeterminar su edadgestacionalTomar temperaturaAxilar y aplicar esquemade vacunación BCGy hepatitis bEl ambiente térmico adecuado para el recién nacido es de 24 a 26°C sin corriente de aire en la sala departos y de 36°C en la mesa donde se le atenderá.Nota: si es posible, realizar tamizaje para detectar problemas o enfermedades metabólicas, serologíapara sífilis cuando exista duda y SIDA.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 275 21/10/2010 05:55:59 a.m.
  • 276 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadEJERCICIOEn este ejercicio, usted analizará varios casos clínicos de reciénnacidos con diferentes condiciones al nacer y tendrá quedecidir acerca de sus signos de peligro y su estado al nacer, suclasificación de riesgo, así como la conducta inmediata.CASO 1: Pedro nació producto de cesárea, de un embarazo de 38 semanas. Al nacer su llanto eradébil, tenía una coloración azul en todo el cuerpo; la frecuencia cardíaca estaba por debajo de 80 porminuto, con una respiración irregular y casi no tenía actividad. Su peso fue de 2.200 gr. al nacer.CASO 2: Luis nació de un parto prolongado, producto de un embarazo de 35 semanas. Su cara estabaazul, pero el resto del cuerpo rosado; lloraba fuerte pero tenía períodos de apnea prolongados. Sufrecuencia cardíaca estaba en 110 por minuto y su actividad era normal. Pesó 1.800 gr.CASO 3: Jorge pesó 2.500 gr. al nacer, producto de un embarazo de 39 semanas calculado por últimamenstruación. El parto fue normal, pero el líquido amniótico estaba teñido de meconio. Al nacer norespiraba, estaba azul de todo el cuerpo, no respondía a estímulos y su frecuencia cardíaca oscilabaentre 60 y 70 por minuto.CASO 4: María nació a las 31 semanas de embarazo porque la madre sufrió una caída. El parto fue porcesárea y respiró y lloró espontáneamente; se miraba rosada y activa; su frecuencia cardíaca estabaen 120 por minuto. Pesó 3.250 gr.CASO 5: Adriana nació producto de un parto eutócico y un embarazo de 43 semanas. Se mirabapálida al nacer pero su respiración era regular y su frecuencia cardíaca de 160 por minuto; llorabamuy poco y estaba poco activa. Pesó 2.800 gr.Ahora, llene el cuadro siguiente:CASO SIGNOS DE PELIGRO CLASIFICACIÓN CONDUCTA INMEDIATA12345AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 276 21/10/2010 05:56:00 a.m.
  • 277AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadForma dela OREJA(pabellón)Aplanada, sincurv aciónBorde superiorparcialmenteincurvadoTodo el bordesup incurvadoPabellóntotalmenteincurvadoTamaño de laGLÁNDULAMAMARIANo palable Palpable menosde 5 mmPalpable entre5 y 10 mmPalpable mayorde 10 mmFormacióndel PEZÓNApenas visiblesin areolaDiámetro menorde 7.5 mm.Areola lisa y chataTEXTURAde la PIELPLIEGUESPLANTARESsin pliegues 5. Determinar la edad gestacionalCLASIFICARCÁLCULOSe sumanlos puntajestotales de las 5características.Al resultado sele suman 204(constante).El resultado sedivide entresiete días.Existen diferentes métodos para determinar la edad gestacional en los recién nacidos, utilizandosignos físicos y neurológicos. Este método se basa en la clasificación completa publicada por Ballard,pero ha sido simplificada por Capurro, utilizando únicamente 5 características físicas que identificancon buena precisión la edad gestacional.El método más exacto para determinar la edad gestacionales la fecha de última menstruación (FUM); sin embargo,muchas veces no se cuenta con esa información o es dudosa.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 277 21/10/2010 05:56:00 a.m.
  • 278 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadA. MÉTODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONALEste método utiliza cinco características físicas del recién nacido. Cada una de las característicastiene varias opciones y cada opción un puntaje que ha sido determinado a través de diferentesestudios; será al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional.Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvaciónque hace hacia fuera el pabellón de la oreja. Debe observarsesituándose frente al niño y observando en particular si el bordesuperior del pabellón forma “un techo” hacia los lados. Luegose evalúa el grado de incurvación para lo cual se observa cadapabellón volteando la cara del niño hacia uno y otro lado. Si porla posición, al nacimiento el recién nacido mantiene aplanada unaoreja no valore ésta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore ambas.Asigne los valores de 0, 8, 16 ó 24 dependiendo de la incurvación.Tamaño de la glándula mamaria. Antes de palpar la zonacorrespondiente al nódulo mamario pellizque suavemente eltejido celular subcutáneo adyacente que permita valorar si loque se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta métrica ycon la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo yalrededor del pezón tratando de especificar si se palpa o no tejidoy si el diámetro es <5, de 5 a 10 ó >10 mm.Formación del pezón. Evalúe ambos pezones y con una cintamétrica mida si el diámetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5mm pero con el borde no levantado o >7,5 mm pero con areolapunteada y bordes levantados.Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos,manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos ypies hay líneas de descamación o grietas. Dependiendo de laprofundidad de las grietas o la presencia de descamación, valoreen 0, 5, 10, 15 ó 20.Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luegohiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la pielde la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantaresestriba en que los primeros tienden a desaparecer al extenderla piel, mientras que los segundos se continúan marcando conclaridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5,10, 15 ó 20.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 278 21/10/2010 05:56:01 a.m.
  • 279AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadCálculo: Se suman los puntajes totales de las cinco características. Al resultado se le suman 204 (quees una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el número de días).Ejemplo, un recién nacido tiene las siguientes características:CARACTERÍSTICAS EL RECIÉN NACIDO TIENE: PUNTAJEFORMA DE LA OREJA Pabellón parcialmente incurvado en borde superior 8TAMAÑO GLÁNDULA MAMARIA Palpable entre 5 y 10 mm 10FORMACIÓN DEL PEZÓNDiámetro mayor de 7.5 mm. Areola punteada.Borde no levantado10TEXTURA DE LA PIEL Más gruesa, descamación superficial discreta 10PLIEGUES PLANTARES Marcas mal definidas en la mitad anterior 5TOTAL DE PUNTOS 43Se utiliza la fórmula:TOTAL DE PUNTOS + 204----------------------------------- = SEMANAS DE GESTACIÓN7 (días)43 + 204 247------------- = ---------- = 35 SEMANAS7 7(El método tiene un error de +/- una semana)Para un cálculo más rápido sin tener que hacer operaciones matemáticas, utilice la gráfica siguiente.La suma de los cinco parámetros se busca en la columna horizontal y luego siga la línea hastaencontrar en la columna vertical las semanas de gestación.424140393837363534333231306 12 19 26 33 40 47 54 61 68 75 82 90 94Puntaje de los 5 parámetrosSemanasCerezo R.Gráfico paracalcularla edadgestacionalen semanas,según elmétodo deCapurro, 1976.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 279 21/10/2010 05:56:01 a.m.
  • 280 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadExiste un método rápido para establecer la Edad Gestacional que consiste en:Talla – 10 = Edad GestacionalMétodo descrito por el Dr. Santiago Currea y col. Que requiere la adecuada toma de la talla alnacer el Recién Nacido. Está recomendado para la estimación al nacimiento de la edad gestacionalmediante un procedimiento rápido, susceptible de ser aplicado dentro de la rutina de examenneonatal (profesional o no profesional), particularmente útil en la definición del perfil de riesgoneonatal y en la definición de intervenciones anticipatorias tendientes a minimizar los factores deriesgo neonatales.Cuando la madre tiene ciclos regulares, conoce la fecha de ultima regla y comenzó control obstétricotemprano, con ecografía temprana, se tiene una edad gestacional perfecta, si no se cumplen estoscriterios los otros métodos utilizando el examen físico del neonato son necesarios para tener unaproximado de edad gestacional.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 280 21/10/2010 05:56:02 a.m.
  • 281AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadEJERCICIOCon este ejercicio, usted practicará cómo determinar la EDADGESTACIONAL según las características físicas más comunes,utilizando algunas fotografías de casos del álbum de fotografíasneonatales. Observe cuidadosamente la fotografía, describa lacaracterística y anote el puntaje correspondiente:FOTOS No. CARACTERÍSTICAS PUNTAJEAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 281 21/10/2010 05:56:02 a.m.
  • 282 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 282 21/10/2010 05:56:02 a.m.
  • 283AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad5.1 Clasificación por peso y edad gestacionalTODOS los recién nacidos deben ser clasificados inmediatamente al nacimiento según su PESO YEDAD GESTACIONALGramos4.5004.0003.5003.0002.5002.0001.5001.000500024 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 449010PRETÉRMINOSEMANASGEGGEG GEGAEGAEGAEGPEGPEGPEG = Pequeña Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad GestacionalPEGTÉRMINO POSTÉRMINOooLa clasificación del recién nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indicael grado de riesgo al nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamenteproporcionales al peso y edad gestacional, a menor peso o menor edad gestacional, mayor será lamorbilidad y la mortalidad.¿CÓMO DETERMINAR EL PESO PARA EDAD GESTACIONAL?En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recién nacido con el de otros reciénnacidos de la misma edad. Identificará a los recién nacidos cuyo peso para la edad gestacional estáadecuado, grande o pequeño.Los recién nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (90ºPercentilo) se considerancomo grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos líneas seconsideran como un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo de la línea inferior(10° Percentil) se consideran como un crecimiento pequeño para la edad gestacional.Mire el gráfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar elpeso para la edad gestacional:1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen físico).2. Pese al recién nacido.3. Utilice el gráfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recién nacido:◦◦ Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la línea que muestra el peso del recién nacidoen gramos.◦◦ Mirar el eje inferior del gráfico para ubicar la línea que muestra la edad gestacional delrecién nacido en semanas.◦◦ Buscar el punto en el gráfico donde la línea para el peso del recién nacido se encuentra conla línea de edad gestacional. (Ver ejemplo).GEGAEG AEGPEGPEGPEGAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 283 21/10/2010 05:56:03 a.m.
  • 284 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadEJEMPLO. Cómo clasificar al recién nacido por peso y edad gestacionalRecién nacido de 2.500 gr. y edad gestacional de 3cuatro semanas.Gramos4.5004.0003.5003.0002.5002.0001.5001.000500024 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 449010PRETÉRMINOSEMANASGEGGEG GEGAEGAEGAEGPEGPEGPEG = Pequeña Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad GestacionalPEGTÉRMINO POSTÉRMINOEsta línea muestra el peso delrecién nacido de 2.500 gramosEsta línea muestra la edadgestacional de 34 semanasEste es el punto donde las líneas depeso y edad gestacional se juntanoo5.2 ¿Cómo clasificar al recién nacido utilizandoel gráfico de crecimiento intrauterino?Clasificaciones para los recién nacidos, utilizando el peso y su edad gestacional:1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la siguiente manera:◦◦ Pretérmino: cuando el recién nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta lasemana 36 de gestación, o sea menos de 37 semanas independiente del peso al nacer.◦◦ A término: cuando el recién nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestación,independiente del peso al nacer.◦◦ Postérmino: cuando el recién nacido se ubica después de la semana 41 de gestación,independiente del peso al nacer.2. Dependiendo de su ubicación en la curva, se clasifica de la siguiente manera:◦◦ Pequeño para su Edad Gestacional (PEG): cuando se ubica por debajo de la curva inferior(10° Percentil).◦◦ Adecuado para su Edad Gestacional (AEG): cuando se ubica entre las dos curvas (10° a90° Percentil).◦◦ Grande para su Edad Gestacional (GEG): cuando se ubica por encima de la línea superior(90° Percentil).En el ejemplo, el recién nacido se clasificará como pretérmino (por estar ubicado entre las semana 24y 37 de gestación) y adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentiles 10°y 90°).AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 284 21/10/2010 05:56:03 a.m.
  • 285AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la siguiente manera:◦◦ Peso bajo al nacer (PBN): cuando se ubica en la curva entre el peso “1.500”gr y el peso“2.499”gr., independiente de su edad o sea, menos de 2.500 gr.◦◦ Muy bajo peso al nacer (MBPN): cuando se ubica en la curva entre el peso “1.000” y elpeso“1.499”gr., independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.500 gr.◦◦ Extremado bajo peso al nacer (EBPN): cuando se ubica en la curva con un peso de”999”gro menos, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.000gr.En el ejemplo, el recién nacido se clasificará como:• Pretérmino: por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestación• Adecuado para su edad gestacional: por estar ubicado entre los percentiles 10° y 90°• Bajo peso al nacer: por estar ubicado el peso de“2.499”gr o menor.De esta manera, un recién nacido puede tener más de una clasificación:PRETÉRMINOOA TÉRMINOOPOSTÉRMINO• PEG• AEG• GEG• BPN• MBPN• EBPNAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 285 21/10/2010 05:56:03 a.m.
  • 286 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadEJERCICIOCon este ejercicio, usted practicará la forma de clasificar a losrecién nacidos según su PESO y EDAD GESTACIONAL. Deberáutilizar la curva de crecimiento intrauterino incluida en el anexo IIdel Cuadro de Procedimientos.En cada caso tendrá que decidir si el recién nacido es pre-término, a término o pos-término(clasificación A); si es PEG, AEG ó GEG (clasificación B) y si es de BPN, MBPN ó EBPN (clasificación C) yal final decidir cuál sería la conducta inmediata.PESO( gramos )EDADGESTACIONAL( semanas )EDADGESTACIONALClasificaciónAPESO PARAEDAD GESTAC.ClasificaciónBPESO ALNACERClasificaciónCCONDUCTAINMEDIATA1.250 284.500 441.500 342.000 382.500 272.480 293.200 392.000 341.380 433.600 34AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 286 21/10/2010 05:56:04 a.m.
  • 287AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad6. Evaluar y clasificar enfermedad grave o posibleinfección local en el niño menor de dos mesesPREGUNTAR:• ¿Puede tomar el pecho o beber?• ¿Ha tenido vómito?• ¿Tiene dificultad para respirar?• ¿Ha tenido fiebre o hipotermia?• ¿Ha tenido convulsiones otemblores?• ¿Ha presentado cambios decoloración de la piel?NOTA:Los recién nacidos PEG, GEG con RCIU,Prematuros y los que nacen deprimidostienen mayor riesgo de hipoglucemia,por lo que debe prevenirse y sies posible medir glucemia.LÁVESE LAS MANOSANTES Y DESPUÉS DEEXAMINAR AL NEONATOOBSERVAR:• Letargia, inconsciencia, flacidez o“no lucebien”o“se ve mal”, irritabilidad• Tiraje subcostal grave• Apnea• Aleteo nasal• Quejido, estridor, sibilancias• Cianosis, palidez o ictericia• Petequias, pústulas o vesículas en la piel• Secreción purulenta de ombligo, ojos u oídos• Distensión abdominal• Convulsiones• Fontanela abombadaDETERMINAR:• Peso, talla, perímetro cefálico• Frecuencia respiratoria y cardiaca• Temperatura axilar• Si tiene placas blanquecinas en la boca• Llenado capilarCLASIFICARLas infecciones en los niños menores de dos meses de edad, siempre deben ser consideradascomo de alta prioridad y debe darse la antibioticoterapia recomendada. Si no se cuenta con losrecursos necesarios, se debe dar la primera dosis de antibióticos recomendados antes de referir y,debe trasladarse a un nivel de mayor resolución, siguiendo las normas de estabilización y transporte“REFIERA”.Usted necesita reconocer a los niños que tienen una enfermedad muy grave o una posible infecciónbacteriana grave, observando los signos clínicos que puedan variar desde muy sutiles como “seve mal”, o “no quiere tomar el pecho”, hasta signos neurológicos como convulsiones o dificultadrespiratoria grave.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 287 21/10/2010 05:56:05 a.m.
  • 288 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadSi conoce que un niño menor de dos meses de edad puedetener una enfermedad neonatal muy grave o una posibleinfección bacteriana grave, no pierda el tiempo haciendoexámenes u otros procedimientos, inicie inmediatamentetratamiento y trasládelo a un nivel de mayor resolución.SEPSISEs un síndrome que se manifiesta por signos clínicos de infección sistémica (se ve mal, no puedetomar el pecho, letárgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan bacterias en el cultivode sangre (generalmente: Streptococos del grupo B, Stafilococo áureos, Stafilococo epidermidis,Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rápidamente puede conducir a una infección comomeningitis o a la muerte en muy pocas horas.Se debe dar la primera dosis de dos antibióticos y referir URGENTEMENTE al niño para su atenciónlo más pronto posible en el Hospital o en una Unidad de mayor resolución. Se puede sospecharsepticemia cuando el niño se clasifica como ENFERMEDAD GRAVE.MENINGITISEs una enfermedad muy grave: inflamación de las meninges, con alteración del líquidocefalorraquídeo, causada usualmente por las mismas bacterias que producen sepsis en este grupode edad.Los signos principales son: fiebre, vómitos, convulsiones, no puede tomar o beber y está letárgico oinconsciente.6.1 ¿Cómo evaluar al niño con enfermedadgrave o posible infección local?En TODOS los casos PREGUNTE:yy ¿Puede tomar el pecho o beber? Uno de los principales signos de inicio de una posible infección bacteriana grave en los niñosmenores de dos meses de edad es que no quieren o no pueden tomar el pecho o beberningún líquido que se les ofrece, porque están muy débiles. Si la respuesta es negativa, solicitea la madre que ofrezca pecho materno y observar si se alimenta bien (succiona y toma bienleche materna). Un niño no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz detragar la leche materna.yy ¿Ha tenido vómito? Los vómitos pueden ser signo de infección intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionadoscon intolerancia a la leche, así como un problema obstructivo que requiere cirugía de urgencia(Ej.: obstrucción intestinal, atresia duodenal, etcétera). Es importante verificar si vomita todo loque ingiere. Pídale a la madre que le de pecho materno y observar si hay vómito después detomar el pecho.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 288 21/10/2010 05:56:06 a.m.
  • 289AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadyy ¿Tiene dificultad para respirar? La dificultad respiratoria comprende toda forma anormal de respirar. Las madres describenesta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiración es “rápida”, “ruidosa”,entrecortada o que tiene cansancio. CUENTE las respiraciones en un minuto Debe contar cuántas veces respira el niño en un minuto para decidir si tiene respiración rápida.El niño debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiración. Si está asustado, llorando,molesto, o irritable, no se podrá obtener un recuento preciso de las respiraciones. El punto crítico de respiración rápida depende de la edad del niño. Los menores de dos mesesde edad tienen frecuencias respiratorias normales más elevadas que los niños mayores. Seconsidera que este tiene respiración rápida si su frecuencia respiratoria es de 60 o más porminuto.yy ¿Ha tenido fiebre o hipotermia? Verifique si el niño, tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente ó muy frío ouna temperatura axilar mayor o igual a 38°C ó menor de 36°C. El signo de fiebre o hipotermia, cuando está presente en el menor de dos meses de edad,significa un problema grave, comunmente de infección generalizada (septicemia) y seacompaña de otros signos como succión débil y letargia. Tome la temperatura axilar y si ésta se encuentra por arriba de 36°C no tiene hipotermia, si seencuentra por debajo de 38°C no tiene fiebre.yy ¿Ha tenido convulsiones? Pregunte a la madre por temblores o movimientos rápidos, ataque o espasmo, que hayapresentado el niño durante la enfermedad actual. Cerciórese de que la madre entiendeclaramente qué es una convulsión. Explíquele que en una convulsión, los brazos y piernas seponen rígidos por contracción de los músculos, pérdida del conocimiento o no responde aestímulos. Los recién nacidos muchas veces no presentan las convulsiones típicas como los niñosmayores, pueden ser simplemente temblores de brazo o pierna, muy finos y pueden pasardesapercibidos, si no se busca y se observa este signo.Luego, OBSERVE:11 Está letárgico, inconsciente o flácido o“no luce bien”o irritable Los niños con enfermedad grave y que no han recibido líquido pueden estar muy decaídos,letárgicos o inconscientes. Este es un signo de gravedad que requiere tratamiento deurgencia ya que puede haber desarrollado una sepsis o estar iniciando una meningitis. Unode los primeros signos que la madre refiere es que su hijo“no luce bien”o“se ve mal”, sin teneruna explicación del por qué. La irritabilidad es un signo importante de enfermedad en loslactantes menores ya que usualmente en este grupo de edad son niños tranquilos y son fácilesde calmar al resolver sus problemas, como hambre o sueño; el lactante menor irritable es unniño que tiene una enfermedad de base seria que hay que investigar.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 289 21/10/2010 05:56:06 a.m.
  • 290 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad11 Tiene tiraje subcostal grave Si no le levantó la camisa o la ropa al niño para contar las respiraciones, solicite a la madre quela levante en ese momento. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el niño INHALA oINSPIRA. Observe la parte inferior de la reja costal. Tiene tiraje subcostal si la parte inferior dela parrilla costal se hunde durante la inhalación. El niño debe realizar un esfuerzo mayor quelo normal para respirar. En caso de tiraje subcostal grave, el mismo debe ser claramente visible y estar presente entodo momento. Si solo se observa con llanto o durante la alimentación, el niño no tiene tirajesubcostal grave.|Espira Inspira11 Tiene apnea La apnea es una condición que se presenta principalmente en los niños menores de 15 días devida y prematuros. Cuando deja de respirar por un período de tiempo mayor de 20 segundoso menor con disminución de la frecuencia cardíaca a menos de 100 latidos por minuto y/ocianosis tiene una apnea. La apnea puede ser de origen central u obstructivo o una combinación de ambas. Laprematuridad es la causa más común de apneas por inmadurez del sistema nervioso central.La apnea por otro lado, es frecuentemente la primera manifestación de un proceso viral, comola bronquiolitis.11 Tiene aleteo nasal El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cadarespiración, para compensar la falta de oxigenación.RespiraciónEspira InspiraAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 290 21/10/2010 05:56:07 a.m.
  • 291AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad22 ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el niño ESPIRA. El quejido essecundario a un esfuerzo que realiza el niño para compensar algún problema respiratorioo una enfermedad grave. Un niño tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o unainfección en cualquier parte del aparato respiratorio. Si el sonido que escucha es áspero cuando el niño INSPIRA se trata de estridor y si es suavey agudo con la espiración se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las víasaéreas estrechadas.11 La fontanela está abombada Sostenga al lactante menor de dos meses de edad en posición erecta. El lactante no debeestar llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la fontanela está abombada en lugar de plana,es probable que tenga meningitis. Una fontanela abombada también puede ser signo desíndrome de“niño zarandeado”; recuerde observar fondo de ojo en busca de petequias.Fontanela normal Fontanela abombada11 Tiene la piel cianótica o pálida Pida a la madre que le quite la ropal niño para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosisse presenta únicamente en boca o extremidades (acrocianosis), se considera en la mayoría decasos normal. Deje un tiempo en observación al niño y si al cabo de unos minutos está rosadotrátelo como si no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis central) se considera enfermedad grave y el niñonecesitará tratamiento urgente. Si la piel está pálida, evalúe la palma de la mano para detectar anemia o si es posible, la palidezse considera como un signo de enfermedad neonatal grave y el niño necesitará tratamientourgente.11 Si presenta ictericia Un concepto común es que la ictericia del recién nacido sano es principalmente benigna yes raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo de daño neurológico.Estos conceptos de los profesionales, unido al alta precoz antes de las 72 horas y el porcentajede niños amamantados a pecho, con producción escasa en la fase inicial, se vincula segúndiversos trabajos con el resurgimiento del kernicterus en recién nacidos sanos sin hemólisis. Laictericia se ha trasformado en una patología ambulatoria, usualmente en los niños de término,con un pico máximo entre el 3° y 5° día y en niños de 35 a 38 semanas.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 291 21/10/2010 05:56:07 a.m.
  • 292 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad El inadecuado aporte calórico cuando la lactancia materna se desarrolla en forma inadecuadacontribuye significativamente al desarrollo de hiperbilirrubinemia. El aumento en el número demamadas disminuye la posibilidad de hiperbilirrubinemia significativa en niños alimentadosal pecho al disminuir el aporte de bilirrubina a través de la circulación enterohepática. Se hademostrado que la incidencia de ictericia en niños alimentados al pecho es mayor que en losniños con alimentación artificial, pero no es una“ictericia por leche materna”, sino una ictericiapor alimentación materna inadecuada. Los lactantes de 35 a 36 semanas de gestación tienen aproximadamente 13 veces másprobabilidades de ser hospitalizados por ictericia grave. Alrededor del 60 a 70% de los reciénnacidos a término presentan ictericia en los primeros días de vida y es la primera causa dereingreso hospitalario. Para la mayoría de los recién nacidos se trata de una situación benigna. La enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh, que en décadas pasadas fue una causaimportante de mortalidad y morbilidad, disminuyó drásticamente debido al avance en eltratamiento obstétrico y a la utilización de inmunoglobulina anti Rho. Tradicionalmente se ha utilizado la evaluación clínica del color de la piel y la extensión de laictericia para definir gravedad y tomar la decisión de hospitalizar o no, la siguiente figura es lamás utilizada:Zona 1: 4 a 7 mg/dlZona 2: 5 a 8,5 mg/dlZona 3: 6 a 11,5 mg/dlZona 4: 9 a 17 mg/dlZona 5: > de 15 mg/dl.Hay gran variabilidad en la apreciaciónsubjetiva de la ictericiaAdaptado de Kramer. AJDC 1069; 118:454 yFinn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975: 54:329Progresión céfalo caudal de la Ictericiacorrelación con cifras de laboratorio Sin embargo, la clínica no es tan confiable, especialmente en los primeros días de vida, por loque si existe duda sobre la presencia de ictericia y usted puede solicitar bilirrubinas, utilice lassiguientes tablas, para definir riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es aún más importanteen aquellos con ingesta inadecuada de leche materna.1234555AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 292 21/10/2010 05:56:08 a.m.
  • 293AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad Normograma de Buthani: Este normograma tiene en cuenta la cuantificación de lasconcentraciones de bilirrubina según la edad del recién nacido en horas, y define una zona dealto riesgo (mayor del percentil 95), bajo riesgo (menor del percentil 40) y riesgo intermedio(entre el percentil 40 y 95Bilirrubinaséricatotal(mg/dl)mol/lNacimientoEdad252015105042834225717185024 hNiños con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general)Niños con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)Niños con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgoo 35-37 6/7 sem. y en buen estado general)24 h 24 h 24 h 5 días 6 días 7 días Para definir la necesidad de fototerapia se utiliza la siguiente tabla:Bilirrubinaséricatotal(mg/dl)mol/lEdad posnatal (horas)2520151050042834225717185012 24 4836 60 8475 5 10896 120 144132Zona de alto riesgoZona de bajo riesgoZona de riesgo intermedio bajoZona de riesgo intermedio altoPercentileno 95 Y ésta define la necesidad de exsanguinotransfusión:Bilirrubinaséricatotal(mg/dl)mol/lNacimientoEdad302520151051342834225717124 hNiños con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general)Niños con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)Niños con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgoo 35-37 6/7 sem. y en buen estado general)48 h 72 h 96 h 5 días 6 días 7 díasAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 293 21/10/2010 05:56:09 a.m.
  • 294 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad Un factor fundamental además de la historia y el examen físico buscando factores de riesgopara la hiperbilirrubinemia es el momento de aparición. Toda ictericia de aparición precoz,antes de las 24 horas debe considerarse patológica hasta probarse lo contrario. Mientrasmás precoz, es más urgente de evaluar y considerar intervención. Cuando aparece en las seisprimeras horas debe pensarse en enfermedad por incompatibilidad Rh o de subgrupos enprimer lugar. Los ascensos rápidos de la bilirrubina de más de 5 a 8 mg en 24 horas debenconsiderar la posibilidad de una causa patológica. Cuando este ascenso es de 0,5 mg/hora,debe descartarse inmediatamente alguna causa de hemólisis. Ictericia prolongada e ictericia de aparición tardía: Es importante descartar una ictericiacolestásica, que siempre es patológica y se diagnostica por un ascenso de la bilirrubinadirecta por encima de 1,5mg/dl. Alrededor de un 20 a 30% de los niños alimentados al pechopresentan ictericia al décimo día de vida. La aparición de la ictericia después de la primerasemana de vida debe llevar a pensar en una causa distinta a la que produce ictericia en losprimeros días. Es importante evaluar estado general, descartar presencia de infección, coluriay acolia. Descartadas las causas patológicas, se puede considerar por leche materna y no esnecesario suspender la lactancia, esta ictericia se comporta diferente a aquella de los primerosdías por lactancia insuficiente. Evalúe en el control de los tres días del recién nacido la coloración y la posibilidad de ictericia yante cualquier duda tome paraclínicos si es posible en su servicio; si no es posible remita parasu realización. Recuerde que toda madre dada de alta del servicio de obstetricia debe conocercomo signo de alarma la ictericia y debe consultar de inmediato.11 Si tiene pústulas o vesículas en la piel Las pústulas o vesículas en la piel son generalmente secundarias a contaminación y el germenmás comúnmente involucrado es el Stafilococo aureus. Cuando las pústulas de la piel ovesículas son muchas o extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infecciónbacteriana grave y requiere tratamiento inmediato. Si las pústulas son pocas y localizadas el niño puede ser tratado en su casa con un antibióticorecomendado y la aplicación de un tratamiento local.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 294 21/10/2010 05:56:09 a.m.
  • 295AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad11 Tiene equimosis, petequias, hemorragia o sangre en heces Las manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una enfermedadhemorrágica del recién nacido por falta de vitamina K, sepsis o enterocolitis. Busque lasmanifestaciones de sangrado en todos, ya que estos problemas pueden comprometer lavida. Las petequias pueden ser secundarias a infección intrauterina, sepsis o un problema decoagulación. 11 Tiene secreción purulenta de ombligo, ojos u oídos Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimientode la piel alrededor del mismo. Si el ombligo es eritematoso o tiene secresión purulenta es quela infección tiene varios días y el riesgo de una sepsis es muy elevado. La onfalitis, se producegeneralmente como consecuencia de malas técnicas de asepsia, cuidado del cordón o el usode instrumentos contaminados para cortar el cordón umbilical. Su presencia es un signogeneral de peligro ya que puede ser la puerta de entrada para una infección generalizada(sepsis). Los gérmenes más comúnmente involucrados son los Estafilococos. La conjuntivitis, es la infección de uno o ambos ojos, generalmente con secreción purulentadebida a una infección por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcusaureus. El período de incubación de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae es de dos a cinco días yel de C. trachomatis de cinco a 14 días. Cuando la conjuntivitis aparece más allá de las 48 horasde vida debe pensarse siempre en causa infecciosa. Cuando se acompaña de edema y eritemapalpebral es grave.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 295 21/10/2010 05:56:10 a.m.
  • 296 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad La otitis media aguda en el recién nacido presenta un problema de diagnóstico, pues lossignos y síntomas de enfermedad son inespecíficos y la exploración de la membrana timpánicaes difícil. El recién nacido puede estar irritable, letárgico, sin querer mamar o con signosrespiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, así como asintomático. Los agentesetiológicos más frecuentes son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayoría decasos no se aísla ningún organismo.11 Presenta distensión abdominal En los niños menores de siete días, la distensión abdominal puede ser secundaria a unaenterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atención de urgencia ytraslado a un hospital. En los niños mayores puede ser secundaria a obstrucción intestinal,intolerancia a la leche o el inicio de una sepsis. La distensión abdominal puede observarse siel niño se coloca acostado boca arriba, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernasextendidas. Por último, DETERMINE:• El peso, los recién nacidos con peso al nacer menor de 2.000 gramos se consideran de altoriesgo. Deben clasificarse como enfermedad muy grave y deben ser manejados en un hospitalpor personal especializado.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 296 21/10/2010 05:56:10 a.m.
  • 297AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad• La frecuencia cardíaca, frecuencias cardíacas mayores de 180 por minuto o menores de 100por minuto son signo de mal pronóstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra patologíaque requiere manejo en unidad de neonatos.• La frecuencia respiratoria, de 60 o más por minuto o por debajo de 30 por minuto, es signode mal pronóstico en el recién nacido, deben considerarse como enfermedad neonatal grave.• La temperatura axilar, la mayoría de recién nacidos con enfermedad grave o infecciónbacteriana grave presentan hipotermia (temperatura menor 36 ºC).• Tiene placas blanquecinas en la boca, las placas blanquecinas en la boca se debengeneralmente a infección por Cándida Albicans, conocida como candidiasis oral. Examinecuidadosamente la boca del niño para determinar la presencia de placas blanquecinasdiseminadas. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre como una infección local y requieretratamiento en casa.• Tiene mal llenado capilar, localice las manos o los pies del niño y ejerza con su dedo presiónfirme, luego suelte la presión y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado.Si la piel presionada tarda más de dos segundos en recuperar su color significa que hay un malllenado capilar o llenado capilar lento.• Otros problemas. Debe completar el examen físico y determinar si el recién nacido tiene otrosproblemas o signos que no aparecen en esta clasificación, por ejemplo: anomalías congénitas,problemas quirúrgicos, etcétera. Muchos de estos problemas pueden ser considerados gravesy se tendrá que referir urgentemente al hospital.6.2. ¿Cómo clasificar a un niño con enfermedadgrave o posible infección bacteriana grave?Hay tres posibles clasificaciones para la enfermedad muy grave o posible infección:• ENFERMEDAD GRAVE• INFECCIÓN LOCAL• NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCALAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 297 21/10/2010 05:56:10 a.m.
  • 298 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadUno de los siguientes signos:• “Se ve mal” o irritable• No puede tomar el pecho• Letárgico, inconsciente o flácido o semueve menos de lo normal• Vomita todo lo que ingiere• Convulsiones o temblores• Palidez, cianosis central, ictericia precozo importante por clínica o bilirrubinas• FR de 60 o más o < 30 por min.• FC >180 o < 100 por minuto• Temperatura axilar < 36.°C o > 38°C• Apneas• Aleteo nasal• Quejido, estridor o sibilancia• Tiraje subcostal grave• Secreción purulenta conjuntival másedema palpebral• Supuración de oído• Pústulas o vesículas en la piel (muchas oextensas)• Secreción purulenta del ombligo coneritema que se extiende a la piel• Equimosis, petequias o hemorragias• Mal llenado capilar (>2 segundos)• Distensión abdominal• Anomalías congénitas mayoresENFERMEDADGRAVE• Dar la primera dosis de los antibióticosrecomendados excepto en anomalíascongénitas que no tienen exposición devísceras.• Administrar oxígeno si hay cianosis, tirajeo quejido• Prevenir la hipoglucemia• Dar Acetaminofén para la fiebre• Administrar vitamina K si hay evidenciade sangrado• Evitar la hipotermia• Recomendar a la madre que siga dándolelactancia si es posible durante el traslado• Referir URGENTEMENTE al hospital, segúnlas normas de estabilización y transporte“REFIERA”Uno de los siguientes signos:• Secreción purulenta conjuntival• Ombligo con secreción purulenta sineritema que se extiende a la piel• Pústulas en la piel, pocas y localizadas• Placas blanquecinas en la bocaINFECCIÓNLOCAL• Administrar un antibiótico recomendadoo nistatina según corresponda• Continuar lactancia materna exclusiva• Enseñar a la madre a tratar las infeccioneslocales• Enseñar a la madre las medidaspreventivas• Enseñar a la madre los signos de alarmapara regresar de inmediato• Incluir en el programa de crecimiento ydesarrollo• Hacer el seguimiento dos días despuésNinguno de los signos anterioresNO TIENEENFERMEDADGRAVEO INFECCIÓNLOCAL• Consejería para lograr lactancia maternaexclusiva• Orientar a la madre sobre cuidados delniño y los signos de alarma para regresarde inmediato• Enseñar a la madre medidas preventivas• Verificar inmunizaciones• Incluir en programa de crecimiento ydesarrolloLávese las manos con agua y jabón antes y después de examinar al niñoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 298 21/10/2010 05:56:11 a.m.
  • 299AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadENFERMEDAD GRAVEUn niño con algún signo de la columna roja de la izquierda se clasifica ENFERMEDAD GRAVE. Enel menor de dos meses, es muy difícil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infeccióngrave como septicemia o meningitis, ya que los signos clínicos son generalmente los mismos. Siel niño tiene una infección bacteriana local pero es muy extensa, también debe clasificarse comoENFERMEDAD GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia.Un niño con esta clasificación requiere referencia urgente al hospital para la administración de otrostratamientos, oxígeno o antibióticos inyectados. Antes de referir, administre la primera dosis dedos antibióticos apropiados. El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilización ytransporte.INFECCIÓN LOCALLos niños que no presentan ningún signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero quepresenta secreción purulenta en ojos u ombligo, pústulas o vesículas en piel pero pocas y localizadao placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIÓN LOCAL.Inicie tratamiento adecuado según la localización de la infección, controle en dos días para evaluar laevolución de la infección y enseñe signos de alarma para regresar de inmediato y la forma de cuidaral niño en el hogar.NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCALLos niños que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentarningún signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE: ENFERMEDAD GRAVE OINFECCIÓN LOCAL. Se debe dar la Consejería descrita en el cuadro de procedimientos enfatizandoen Lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la búsqueda oportuna deservicios de salud.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 299 21/10/2010 05:56:11 a.m.
  • 300 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadEJERCICIOA. EJERCICIOS CON VIDEOSEn este ejercicio, usted verá ejemplos de signos generales depeligro y practicará la forma de reconocerlos.1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños que muestra el vídeo y decida suclasificación.B. EJERCICIOS DE FOTOGRAFÍASDescriba en sus propias palabras los signos clínicos que observa en cada una de las fotografíassiguientes:FOTOGRAFÍA DESCRIPCIÓNAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 300 21/10/2010 05:56:12 a.m.
  • 301AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 301 21/10/2010 05:56:12 a.m.
  • 302 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad 7. DiarreaPREGUNTAR:• ¿Desde cuándo?• ¿Hay sangre en las heces?OBSERVAR Y PALPAR:• ¿Está letárgico o inconsciente?• ¿Intranquilo o irritable?• Determinar si tiene los ojos hundidos• Signo de pliegue cutáneo:- La piel vuelve lentamente- Vuelve de inmediatoCLASIFICARDiarrea es un aumento en la frecuencia o una disminución en la consistencia de las heces. En la diarreala cantidad de agua en heces es más elevada que lo normal. Se conoce también como deposicionessueltas o acuosas. Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y generalmente, lacantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del niño.Las madres generalmente saben cuándo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las hecesson sueltas o acuosas y utilicen un término local para referirla. En los bebés que se alimentanexclusivamente con leche materna tienen heces blandas o acuosas, pero no se considera diarrea. Lamadre puede reconocer la diarrea por la consistencia o frecuencia que es diferente a la normal.7.1 ¿Cuáles son los tipos de diarrea enel niño menor de dos meses?En la mayoría de los casos, las diarreas que causan deshidratación son sueltas o acuosas. En el menorde dos meses si un episodio de diarrea dura menos de siete días, se trata de diarrea aguda. La diarreaacuosa aguda provoca deshidratación y puede conducir a la muerte de un niño.Si la diarrea persiste durante siete días o más, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de diarreasuele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los niños con diarrea.La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa máscomún de la diarrea con sangre es la Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido, secundaria a ladeficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulación como en lacoagulación intravascular diseminada. En niños mayores de 15 días la sangre en las heces puede sersecundaria a fisuras anales o por la alimentación con leche de vaca. La disentería no es común a estaedad, pero si se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado. La disenteríaamebiana es inusual en niños pequeños.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 302 21/10/2010 05:56:13 a.m.
  • 303AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadEn los menores de dos meses que presentan diarrea, sólo en un pequeño porcentaje es posiblereconocer algún agente infeccioso. La forma de infección en el momento del nacimiento pororganismos que están presentes en las heces de la madre o después del nacimiento por una granvariedad de organismos procedentes de otros niños infectados o de las manos de la madre. Losagentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea en niños menores de dos meses songeneralmente E. coli, Salmonella, ECHO virus, rotavirus.El comienzo de la enfermedad puede ser repentino acompañado de disminución de ingesta y/ovómitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y posteriormente de aspectoverdoso con abundante líquido y aumento del número de deposiciones. El aspecto más seriode la enfermedad se debe a la pérdida aguda de líquidos por las deposiciones, dando lugar adeshidratación y alteraciones electrolíticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y eltratamiento rápido y adecuado evitarán la deshidratación y posiblemente la muerte.7.2 ¿Cómo evaluar a un niño menorde dos meses con diarrea?En TODOS los menores de dos meses, PREGUNTE:yy ¿Tiene el niño diarrea? Refiérase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el niñoNO tiene diarrea, no necesita seguir evaluando signos relacionados con la diarrea, pregúntelesobre el próximo síntoma principal, fiebre. Si la madre responde que el niño tiene diarrea, o éste es el motivo por el cual consultó, evalúelopara ver si hay signos de deshidratación, diarrea prolongada y/o diarrea con sangre.yy ¿Desde hace cuánto tiempo? La diarrea con una duración de siete días o más es diarrea prolongada. Dé tiempo a la madrepara que responda a la pregunta dado que tal vez necesite recordar el número exacto de días.yy ¿Hay sangre en las heces? Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algún momento durante este episodiode diarrea.A continuación, VERIFIQUE si hay signos de deshidratación.Cuando un niño está deshidratado, se muestra inquieto o irritable al principio. Si la deshidrataciónpersiste, se torna letárgico o inconsciente. A medida que el cuerpo pierde líquidos, los ojos parecenhundidos. Si se pliega la piel del abdomen la piel vuelve a su posición inicial, lenta o muy lentamente.11 OBSERVE el estado general del niño Cuando verifique la presencia de signos generales de peligro, observe si está letárgico oinconsciente y presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general depeligro para clasificar el estado de hidratación. Un niño presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempoo cuando lo tocan o mueven. Si un niño está tranquilo mientras se amamanta pero se tornanuevamente inquieto o irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo “inquieto oirritable”.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 303 21/10/2010 05:56:13 a.m.
  • 304 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad11 OBSERVE si los ojos están hundidos Los ojos de un niño deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojosestán hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del niño se ven diferentes.Su opinión le ayuda a confirmar que los ojos están hundidos.11 Pliegue la piel del abdomen, para investigar signo del pliegue Solicite a la madre que coloque al niño en la camilla acostado boca arriba con los brazos a loscostados del cuerpo y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre el regazo,acostado boca arriba.Localice la región del abdomen del niño entre elombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutáneo,utilice los dedos pulgar e índice; no use la punta delos dedos porque causará dolor. Coloque la manode modo que cuando pellizque la piel, se forme unpliegue longitudinal en relación con el cuerpo delniño y no transversal. Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Hágalo duranteun segundo, luego suéltela y fíjese si la piel vuelve a su lugar:◦◦ lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente)◦◦ inmediatamente Si la piel permanece levantada aunque sea brevemente después de soltarla, significa que lapiel vuelve lentamente a su estado anterior.7.3 ¿Cómo clasificar la diarrea?Algunos síntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen más de un cuadro declasificación. La diarrea se clasifica según:• El estado de hidratación.• La duración de la diarrea.• La presencia de sangre en las heces7.3.1 Clasificar la deshidrataciónLa deshidratación en un niño menor de dos meses con diarrea puede clasificarse de dos manerasposibles:• DIARREA CON DESHIDRATACIÓN• DIARREA SIN DESHIDRATACIÓNAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 304 21/10/2010 05:56:13 a.m.
  • 305AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadDos de los siguientes signos:• Letárgico o inconsciente• Intranquilo o irritable• Ojos hundidos• Signo de pliegue cutáneo:la piel vuelve lentamente alestado anteriorDIARREACONDESHIDRATACIÓN• Dar líquidos para la deshidratación, iniciar PLANB o C según corresponda• Aconsejar a la madre que continúe dando elpecho si es posible• Referir URGENTEMENTE al hospital según lasnormas de estabilización y transporte“REFIERA”• No tiene signos dedeshidrataciónDIARREA SINDESHIDRATACIÓN• Dar lactancia materna exclusiva• Dar recomendaciones para tratar la diarreaen casa (PLAN A), sin iniciar alimentoscomplementarios• Suplementación terapéutica con zinc por 14días• Enseñar a la madre signos de alarma pararegresar de inmediato• Enseñar a la madre las medidas preventivas• Hacer seguimiento dos días despuésDIARREA CON DESHIDRATACIÓNClasifique como DESHIDRATACIÓN si el niño mayor de dos meses presenta dos o más de lossiguientes signos: estado letárgico o inconsciente, intranquilo o irritable, tiene los ojos hundidos, elpliegue cutáneo vuelve a su lugar lentamente.Todo niño con deshidratación necesita líquidos adicionales, por lo tanto inicie el tratamiento conlíquidos Plan B o C y refiéralos siguiendo las normas de referencia.DIARREA SIN DESHIDRATACIÓNUn niño que no presenta signos suficientes para clasificarlo como deshidratación se clasifica comoDIARREA SIN DESHIDRATACIÓN.A este niño debe dársele lactancia exclusiva y suero oral Plan A, a fin de prevenir la deshidratación.Las cinco reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar suero oral, 2) Dar suplementoterapéutico de zinc, 3) Continuar la alimentación únicamente con lactancia materna, 4) Regresarinmediatamente si el niño presenta signos de alarma y 5) Enseñar medidas preventivas específicas.7.3.2 Clasificar la diarrea prolongadaDespués de clasificar la deshidratación, clasifique al niño con diarrea prolongada si la duraciónha sido siete días o más. La diarrea que persiste por más de siete días se clasifica como DIARREAPROLONGADA. En el menor de dos meses siempre se considera como un signo grave y el niño debeser referido al hospital.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 305 21/10/2010 05:56:14 a.m.
  • 306 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad• Tiene diarrea hace siete díaso másDIARREAPROLONGADA• Recomendar a la madre que continúe dándolelactancia materna• Referir URGENTEMENTE al hospital, según lasnormas de estabilización y transporte“REFIERA”Clasifique la enfermedad del niño como DIARREA PROLONGADA si éste ha padecido diarrea durantesiete días o más. Deben referirse a un hospital.Inicie la rehidratación del niño mientras lo refiereal hospital. La administración de tratamiento parala deshidratación en niños MENORES DE DOS MESEScon otra enfermedad grave puede ser difícil, por locual deben recibir tratamiento en un hospital.7.3.3 Clasificar la diarrea con sangreHay solo una clasificación para la diarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE• Tiene sangre en las hecesDIARREACONSANGRE• Administrar dosis de vitamina K• Administrar primera dosis de los antibióticosrecomendados• Recomendar a la madre que continúe dándolelactancia materna• Referir URGENTEMENTE a un hospital, según lasnormas de estabilización y transporte“REFIERA”Clasifique a un niño menor de dos meses con diarrea y sangre en las heces como DIARREA CONSANGRE. En el menor de dos meses y principalmente en el menor de 15 días de vida, la sangre enlas heces puede ser secundaria a otras patologías graves como enfermedad hemorrágica del reciénnacido o enterocolitis necrotizante. Por esta razón debe administrar la primera dosis de vitamina K yla primera dosis de los antibióticos recomendados.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 306 21/10/2010 05:56:14 a.m.
  • 307AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadEJERCICIOCASO: GLORIAGloria tiene un mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tiene una temperatura de 37.5 º C. El profesional de saludpreguntó:“¿Qué problemas tiene la niña?”La madre respondió:“Gloria tiene diarrea”. Esta es la visitainicial por esta enfermedad. El trabajador de salud preguntó: “¿Tiene la niña diarrea?” La madrerespondió:“Si, hace ya tres días”. No había rastros de sangre en las heces. Le preguntó sobre el partoy la madre contesta que fue normal, pero nació pequeña de 2.5 kg, recibió seno sólo una semana,porque nunca le salió buena leche y le dijeron que la leche de tarro la haría crecer y engordar mejor.Cuando el profesional de salud evalúa a Gloria la encuentra así:Utilice la imagen para clasificar a Gloria, como dato adicional el abdomen era blando, no doloroso,no distendido y el signo de pliegue era lento.Llene la historia clínica y revísela con su facilitadora o facilitador.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 307 21/10/2010 05:56:15 a.m.
  • 308 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edad8. Alimentación y nutriciónPREGUNTAR:• ¿Tiene alguna dificultad paraalimentarse?• ¿Ha dejado de comer?• ¿Desde cuándo?• ¿Se alimenta con leche materna?• ¿Le ofrece leche materna en formaexclusiva?• ¿Utiliza chupo?• ¿Recibe el niño otros alimentos?• ¿Cuáles y con qué frecuencia?• ¿Toma otra leche?• ¿Cuál y cómo la prepara?OBSERVAR Y DETERMINAR:• Peso para la edad• Peso para la talla• Agarre y posición en el amamantamiento• Succión eficazEL NIÑO LOGRA BUEN AGARRE SI:• Toca el seno con el mentón• Tiene la boca bien abierta• Tiene el labio inferior volteado hacia afuera• La areola es más visible por encima de la bocaque por debajoEL NIÑO SUCCIONA BIEN SI:• Succiona en forma lenta y profunda conpausas ocasionalesCLASIFICAREl lactante menor es muy vulnerable y está expuesto a una serie de riesgos. Desde el punto de vistanutricional depende de la ingesta diaria, en un periodo de adaptación madre hija o hijo que nosiempre es fácil. Por esta razón detectar tempranamente cualquier alteración en la ganancia de pesopuede ser la clave para evitar problemas serios y aún la muerte del lactante.Algunos de los problemas de alimentación pueden tratarse en la casa, mientras que los casos gravesdeben referirse a un hospital para recibir atención especial o un tratamiento específico para algunaenfermedad asociada.CAUSA DE PÉRDIDA DE PESOUnniñonormalmentepuedeperderhastaun7%desupesoenlosprimerostresdíasconrecuperacióna los siete días de vida, debido a eliminación de líquidos y disminución de edemas. Influye mucho enla pérdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de alimentación que recibeel niño y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros días de vida. Una pérdida del 10%o mayor después de esa edad, debe considerarse como un problema severo de alimentación conriesgo de deshidratación hipernatrémica y el niño debe ser referido para evaluación. Una pérdidaentre el 8 y 10% implica un problema de alimentación que debe ser evaluado.La pérdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmenteproblemas en la alimentación. Un niño que ha tenido enfermedades con frecuencia tambiénpuede disminuir su peso. El apetito del niño disminuye y los alimentos consumidos no se utilizaneficientemente.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 308 21/10/2010 05:56:15 a.m.
  • 309AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadUn niño que no recibió lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de lecheadecuadas para su edad o está siendo alimentado con otros líquidos, puede padecer desnutriciónsevera o problemas de nutrición.Un niño menor de dos meses cuya alimentación no se basa en lactancia materna exclusiva, puedepadecer desnutrición posteriormente. El niño tal vez no ingiera las cantidades recomendadas devitaminas específicas (como Vitamina A) o minerales (como hierro).Una alimentación sin lactancia materna exclusiva o con fórmula puede ocasionar carencia de hierroy anemia en el menor de dos meses. La biodisponibilidad del hierro contenido en la leche maternamantiene los niveles adecuados de hierro en el recién nacido de término durante los primeros seismeses de vida.Los niños pueden padecer anemia como resultado de:• Anemia de la madre durante la gestación• Prematuridad o pequeño para su edad gestacional• Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer• Sangrado del cordón umbilical• Infecciones8.1 ¿Cómo evaluar a un niño para detectarbajo peso o problemas de alimentación?PREGUNTAR:yy ¿Tiene alguna dificultad para alimentarlo? Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante. La madre quizá necesiteasesoramiento o ayuda concreta para resolver una dificultad. Si una madre dice que el lactanteno puede alimentarse, evalúe el amamantamiento u observe a la madre cuando trata de darlela leche con una taza, para observar qué es lo que ella quiere decir con eso. Un lactante que nopuede alimentarse y que no succiona nada puede tener una infección grave u otro problemaque pone en peligro su vida, y deberá ser referido de urgencia a un hospital.yy ¿Ha dejado de comer? ¿Desde cuándo? La disminución en la ingesta o el cambio en el hábito alimentario deben ser evaluadosminuciosamente, puede ser el primer signo de enfermedad.yy ¿Toma el pecho el lactante? En caso afirmativo, ¿cuántas veces en 24 horas? La recomendación es que el lactante menor de seis meses de edad se amamanteexclusivamente tan a menudo y por tanto tiempo como quiera, día y noche. La frecuenciainicial será mínimo ocho veces o más en 24 horas.yy ¿Recibe habitualmente el lactante otra leche u otros alimentos o bebidas? En casoafirmativo, ¿Cuán a menudo? El lactante menor de seis meses de edad deberá ser amamantado de manera exclusiva.Averigue si está recibiendo algún otro alimento o bebida, como otra leche, jugos, té, papillaslivianas, cereales diluidos, o incluso agua. Pregunte con qué frecuencia recibe ese alimento obebida, y la cantidad. Usted necesita saber si el lactante se alimenta sobre todo del pecho osi su alimento principal es otro. Si recibe una fórmula es importante conocer cuál y cómo laprepara.AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 309 21/10/2010 05:56:15 a.m.
  • 310 AIEPI - Libro Clínico3 - Atención del niño de cero a dos meses de edadyy ¿Qué utiliza para alimentar al lactante? Si el lactante toma otros alimentos o bebidas, averigüe si la madre usa biberón o una taza.Tenga en cuenta que el biberón y los chupos de entretención desestimulan la lactanciamaterna y pueden ser una fuente de contaminación por manipulación inadecuad