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sepsis neonatal  cns. sepsis neonatal cns. Presentation Transcript

  • SEPSIS NEONATAL Dr. Oswaldo Galvis Vargas U.T.I. - Pediatría - C.N.S. Hospital Obrero # 3 Col. Dra. Giovana Quinteros Dr. Brian Salas
  • DEFINICIONES Infección localizada: datos evidentes de infección en un órgano o sistema (neumonía, gastroenteritis, onfalitis) Bacteriemia: demostración de gérmenes en sangre por medio del hemocultivo Sepsis: datos de SRIS
  • Sepsis grave: además de sepsis, datos de pobre perfusión tisular (oliguria, piel marmórea, hipotensión o hipoperfusión) Choque séptico: Sepsis grave que no responde a carga de líquidos Disfunción multiorgánica: dos o más órganos y sistemas afectados que impide su función adecuada (CID, IRA, SDRA, Insufic. hepática, Disfunción aguda del SNC)
  • DEFINICIONES  Riesgo de Infección: Paciente asintomático con uno o más factores de riesgo para infección.  Sospecha de Infección: Paciente que presenta signos o síntomas de infección con o sin factores de riesgo.  Probable Sepsis: Paciente con sospecha de infección que tiene cultivos negativos y Analítica Sanguínea alterada.  Sepsis Confirmada: Paciente con sospecha de infección que tiene Analítica Sanguínea alterada con hemocultivo + ó 2 cultivos + de diferentes focos con el mismo germen.  Sepsis con Meningitis: Paciente con sospecha de infección con Analítica Sanguínea alterada y LCR alterado.  Ausencia de Sepsis: Sospecha de infección con Analítica Sanguínea normal y con remisión de los síntomas.
  • DEFINICION  Situación clínica caracterizada por signos sistémicos de respuesta inflamatoria derivada de la invasión y proliferación de bacterias, hongos, o virus en el torrente sanguíneo, durante las primeras cuatro semanas de vida y con un hemocultivo positivo.
  • Deben estar presentes dos o más de los siguientes signos:  Tº > 38° C o < a 36° C.  FC >140 lat/min.  FR > a 60 resp/min  Recuento leucocitario con > 12,000 o < de 4,000, o fórmula con más del 10% de formas jóvenes (abastonados).
  • Segun el Modo de Aparicion: Sepsis temprana: enfermedad fulminante y multisistémica durante los primeros 5 días de vida Sepsis tardía: Cuadro clínico que aparece después del 5º día Sepsis intrahospitalaria: Signos o síntomas de infección después de las 48 Hrs. de hospitalización
  • Segun el Modo de Contaminacion  Sepsis de transmisión vertical: causadas por gérmenes del canal genital materno, contaminan al feto por vía ascendente o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto.  Sepsis hospitalarias: debidas a microorganismos localizados en los Servicios hospitalarios que son transportados al niño por el personal sanitario (manos contaminadas) y/o por el material.
  • SEGÚN EL MODO DE CONTAMINACIÓN Sepsis comunitarias: gérmenes que contaminan al RN en su domicilio y que son poco frecuentes.
  • EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA:  Según OMS del total de RNV: 20 % Infecc. 1% fallece  Sepsis Temprana : 1-2% de 1000 RNAT : 19% de 1000 RN < 1000  Sepsis Tardía : 2 a 5% de RN Hosp. : 15 % de RN en UCI : 25-50% de RNPT < 29 S : 50-80% de RNPT< 25 S
  • FACTORES DE RIESGO MATERNOS MAYORES  Embarazo no controlado  Infección materna: ITU, Cervicitis, Vaginosis  RPM > de 24hrs (>18 hrs)  Corioamnionitis  Fiebre materna intraparto > de 38 °C  C por E. B. H. Grupo B  L. Anniotico Alterado(Fètido,Purulento,Meconial)
  • FACTORES DE RIESGO MATERNOS MENORES  RPM antes del trabajo de parto >18h  Leucocitosis materna > 15.000/ mm³  Fiebre materna intraparto > 37.5º C  Instrumentación Obstétrica  Expulsivo prolongado y/o complicado.  Parto atendido en medio séptico
  • FACTORES DE RIESGO MATERNOS MENORES  Tactos vaginales reiterados ( > 6)  Estado socioeconómico bajo  Adicción a drogas (alcohol, tabaco, cocaína)  Procedimientos invasivos durante el embarazo o trabajo de parto (amniocentesis)
  • Factores de Riesgo Neonatales MENORES • Prematuridad < 37 semanas • Bajo peso al nacer < 2500 g. MAYORES • RNT PEG • Prematuridad < 35 • Apgar < 6 a los 5 minutos semanas • Sufrimiento Fetal Agudo • Embarazo gemelar • Sexo masculino (4 veces más • Muy bajo peso al riesgo) nacer (< 1,500 gr) • Reanimación neonatal (procedimientos invasivos, • Nacimiento traumático • Malformaciones congénitas (onfalocele, meningocele)
  • ESTADO INMUNOLOGICO DEL RN  Respuesta inflamatoria disminuida  Quimotaxia disminuida  Opsonización deficiente por:  complemento disminuido  inmunoglubulinas disminuidas  Déficit en la fagocitosis  Inmuno globulina G, M Disminuidas.  Vulnerabilidad de la piel y mucosas
  • FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS HOSPITALARIOS  Procedimientos invasivos (Colocación de catéteres, intubaciones, cateterismo umbilical, punción suprapúbica, entre otros)  Ambiente potencialmente séptico.  Cirugía, Exanguineotransfusión,A Parenteral >7 dias,Hemoderivados  Hacinamiento.  Personal insuficiente  Personal de salud portador asintomático.  Incumplimiento de medidas de bioseguridad.  Hospitalización prolongada > 7 dias  Uso irracional de antibióticos y prolongado
  •  El feto y/o RN puede entrar en contacto con gérmenes patógenos antes, durante o después del nacimiento.  Al producirse la infección intrauterina, los gérmenes pueden alcanzar la cavidad amniótica y al feto por diferente vías:  Vía ascendente: gérmenes del canal vaginal y cérvix  Por vía hematógena: a través de la placenta (transplacentaria).  Vía retrógrada de la cavidad peritoneal: a través de las trompas de Falopio.  Contaminación accidental: al realizar procedimientos invasivos, amniocentesis, toma de muestras de sangre del cordón, toma de biopsias de vellosidades coriónicas, etc.
  • FISIOATOLOGIA El RN puede ser infectado por:  Vía transplacentaria, por contaminación de LA o por aspiración o ingestión de secreciones vaginales.  Los gérmenes invaden la sangre a partir de varios sitios, siendo los más frecuentes en el neonato, las infecciones del aparato:  Respiratorio  Digestivo Piel
  • ETIOLOGIA BACTERIAS BACTERIAS Gram positivas Gram negativas: Staphylococus coagulasa positivo Echericha coli Staphylococus aureus Klebsiella Estreptococo grupo B Enterobacter cloacae Estaphylococus epidermidis Pseudomonas OTROS Virales : ECHO Coxaquie Micóticas : Candida sp. Parásitos : Toxoplasma
  • INFECCIÓN EXTRAHOSPITALARIA  Aparece en RN no ingresados en Unidades neonatales.  Los gérmenes mas comúnmente implicados son:  Estreptococo grupo B  Listeria monocytogenes  E.coli  S.pneumoniae  H.influenzae.  Estafilococo
  • CLINICA Los signos de sepsis neonatal son inespecíficos en la mayoría de los casos RESPIRATORIOS  El pulmón sitio más común de infección en el neonato. (90%)  Dificultad respiratoria: quejido, retracciones intercostales, taquipnea, cianosis, apnea.
  • CARDIOVASCULARES ALTERACIONES EN LA Hipoperfusión, TERMORREGULACIÓN taquicardia, Hipertermia Hipotermia (frecuente en hipotensión,shock. neonatos pretérminos) GASTROINTESTINALES Alimentación pobre , Residuo gástrico mayor del 50% de leche ofrecida Regurgitación, Vómito, Diarrea, Distensión abdominal, Ileo, Ictericia, Hepatoesplenomegalia
  • NEUROLÓGICOS  Irritabilidad, letargia, hipotonía, hipoactividad, irritabilidad, temblores, fontanela abombada, convulsiones. PIEL  Palidez, petequias, púrpuras, palidez, cianosis, ictericia, piel marmórea METABÓLICOS  Hipo/hiperglucemia, acidosis metabólica.
  • FUTURA TERAPIA DEL HOSPITAL OBRERO N 3
  • CLINICA Fiebre o hipotermia . Taquicardia Taquipnea Alteración de conciencia Oliguria Hipoperfusión periférica Inestabilidad hemodinámica.
  • DIAGNOSTICO LABORATORIO HEMOGRAMA Leucocitosis: LEUCOCITOS – Cordón: > 35.000/mm3 Poco – 6-24 horas: > 30.000/mm3 sensible e inespecifico - 48 horas: > 20.000/mm3 • Leucopenia <5.000/mm3 Neutropenia < 1.440/mm3 (sobre todo si se asocia a DR) NEUTROFILOS - Neutrofilia > 15.000 mm3, desviación izquierda o granulaciones tóxicas. < 150.000/mm3. Inespecífico (10-60 % de los PLAQUETOPENIA RN sépticos)
  • VSG: Luego de 12 horas de vida VSG > 15 mm / hora Acidosis metabólica: pH < 7.25 Fibrinogeno aumentado Ig M aumentada
  • PCR > 12 mg/dl Está elevada en el 50 -90 % de los RN con infección bacteriana sistémica. Procalcitonina En pretérminos de > 7 ddv; un valor >0.5 ng/mL tiene una S del 97% –En niños PCT > 8 ng/mL: 100% eficiencia diagnóstica y 100% VPP y VPN.
  • Escore Hematológico De Rodwell  Leucocitosis/leucopenia (Ver valores en tabla).  Neutrofilia/neutropenia (Ver valores en tabla).  Aumento de neutrófilos inmaduros (Ver tabla).  Relación inmaduros/totales (I/T) (Ver tabla).  Relación inmaduros/segmentados (I/S) >0.3.  Presencia de granulaciones tóxicas o vacuolas.  Plaquetopenia <150,000.
  • FÓRMULAS  Neutrofilia/Neutropenia Total Neutrófilos (S + I) x Total Blancos/ 100  Neutrófilos Inmaduros % Total de Neutrófilos Inmaduros x Total Blancos/100  Inmaduros/Totales Total de Neutrófilos Inmaduros/ Total de Neutrófilos (segmentados + inmaduros)  Inmaduros/Segmentados
  • Neutropenia Neutrofilia Neutrófilos I/T <1500 g >1500 g <1500 g >1500g Inmaduros Nacimiento <500 <1800 >6300 >5400 >1100 >0,16 12 horas <1800 <7800 >12400 >14500 >1500 >0,16 24 horas <2200 <7000 >14000 >12600 >1280 >0,16 36 horas <1800 <5400 >11000 >10600 >1100 >0,15 48 horas <1100 <3600 >9000 >8500 >850 >0,13 60 horas <1100 <3000 >6000 >7200 >600 >0,13 72 horas <1100 <1800 >6000 >7000 >550 >0,13 120 horas <1100 <1800 >6000 >5400 >500 >0,12 4° a 28° día <1100 <1800 >6000 >5400 >500 >0,12 Leucocitos totales a término <1500 g Nacimiento <5000 o >25000 <5000 o >25000 1 - 3 días <5000 o >21000 <4000 o >33000 4 - 13 días <5000 o >21000 <7500 o >22000 14 - 28 días <5000 o >21000 <6400 o >15800 29 - 42 días <5000 o >21000 <6000 o >14000
  • Considerar que varias situaciones no infecciosas pueden cursar con: Neutrofilia: HIC, SALAM, neumotórax, asfixia perinatal, parto pélvico, convulsiones, fiebre materna, trabajo de parto prolongado, oxitocina, llanto prolongado (más de 4 minutos) y cirugía. Neutropenia: hipertensión materna, asfixia perinatal, enfermedad hemolítica. Adaptado de Rodwell RL, Leslie AL, Tudehope DI Early diagnosis of neonatal sepsis using a hematological scoring system. J. Pediatr 1988; 112:761-767
  • NI (Cayados + Metamielocitos) NT (NI + Segmentados) –RNPt (<32semanas) >0,2 0–24h >0.16 –RNT de 60-120h >0.13 5-28días >0,12 ‡Ni/Nt >0,3:sensibilidad 91%. ‡Dudoso si >0,10: repetir a las 6-12 horas y fijarse en PCR.
  • Cultivos Hemocultivo: 20 a 30% son positivos. - Dificultad para la obtención de la muestra. - Número de muestras. - Volumen de la muestra (Optimo 5 a 10 cc). - Muestra tomada antes de iniciar ATB
  • Urocultivo  De poco valor en las primeras 72 horas de vida.  En el RN > de 7 días debe ser por punción vesical, para evitar la contaminación que tienen los cultivos tomados por recolector Líquido céfalo raquídeo: 20 a 25% de RN sépticos padecen meningitis
  • LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Parámetros PMN Glucorraquia Glucosa Proteína Leucocitos Edad (%) (mg/ml) (LCR/sangre) s (mg/ml) RN Pre-Término 0 - 29 0-66 24-63 0,74 65-150 RN a Término 0 - 32 0-61 34-119 0,61 20-170 0 - 4 semanas 0 - 50 0-15 36-61 0,6-0,9 35-189 >4 sem - 3 meses 0 - 10 0 45-65 0,6-0,9 15-45 > 3 meses 0-5 0 45-65 0,6-0,9 15-45  Rada j, Aranda E. Meningitis Bacteriana en la Infancia. En: Santos PJ, ed. Infectologia. México: Interamericana-McGraw-Hill: 107-124
  • Aspirado Bronquial  Útil en las primeras 12 horas de vida, con una sensibilidad cercana al 50% Detección de antígenos bacterianos  Disponible para estreptococo betahemolítico grupo B y E. coli, test de aglutinación en látex en orina y LCR.
  • Diagnostico Diferencial: * Síndrome de Shock séptico por superantígenos * Fiebres hemorrágicas virales * Enfermedad por Rickettsias * Infecciones por yersinia pestis. * Anafilaxia * Shock hemorrágico * Perforación visceral * Ingestión de sustancias tóxicas
  • Tratamiento Antibiotico EMPIRICO.  ampicilina mas aminoglucósido  cefalosporina de tercera generación mas ampicilina. CON CULTIVO  de acuerdo a antibiograma y germen identificado
  • Antibioticos en Sepsis precoz  Ampicilina + gentamicina  Ampicilina + amikacina  Cefotaxima  Ceftazidima  Vancomicina  Imipenem  Meropenem
  • Antibioticos en Sepsis tardía  Cefotaxima + amikacina  Vancomicina +Ceftazidima  Vancomicina + Cefotaxima  Vancomicina + imipenem  Cefepima Duración del tratamiento  Sospecha de Sepsis : 7 días  Sepsis Confirmada : 10 a 14 días  Sepsis c meningitis : 14 a 21 días
  • Tratamiento de apoyo Tratamiento de Apoyo  Mantener al RN en un ambiente térmico.  Administración de O2 húmedo y tibio.  Líquidos y electrolíticos por vía EV  Suspender en forma transitoria alimentación por VO.  Control de los signos vitales - Monitorización  Evitar los episodios de apneas.  Estar atento ante aparición de complicaciones
  • ÉXITO TERAPEUTICO  diagnóstico precoz  tratamiento antibiótico adecuado TERAPIA COMPLEMENTARIA  reposo gástrico  ambiente térmico neutro  balance hidroelectrolitico  corrección de acidosis metabólica  Oxigenoterapia  tratamiento de hipoglicemia
  • Prevención  Control Prenatal  Parto institucional  Lavado de manos antes y después de manipular al niño.  Evaluar signos de sepsis  Uso racional de antibióticos  Evitar la prematuridad  Leche materna  Manejo adecuado de catéteres y otros  Evitar estancias prolongadas