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Neumonia adquirida en la comunidad

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  • 1. Freeman Saucedo Pamela NEUMONÍA
  • 2. DEFINICIÓN Es la inflamación del parénquima pulmonar que ocasiona consolidación del mismo, causada principalmente por exudado inflamatorio que llena los espacios alveolares.
  • 3. CLASIFICACIÓN Neumonía Típica Infección adquirida en la comunidad Adquirida en un hospital Atípica Vinculada con el uso de un respirador
  • 4. CLASIFICACIÓN Neumonía Extrahospitalaria (CAP) Vinculada con técnicas asistenciales (HCAP) Nosocomial (HAP) Vinculada con el uso de respiradores (VAP)
  • 5. FISIOPATOLOGÍA La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Aspiración desde la orofaringe Inhalación de gotitas contaminadas Diseminación hematógena Extensión por contigüidad desde el espacio pleural o mediastínico
  • 6. FACTORES MECÁNICOS Macrófagos alveolares Proteínas A y D de la ST Vibrisas Cornetes Reflejo nauseoso Tos Factores antibacterianos locales Epitelio de revestimiento Células mucosas de orofaringe
  • 7. Los patógenos, después de engullidos, son eliminados por la capa mucociliar en dirección ascendente o por los linfáticos. Sólo cuando es rebasada la capacidad de los macrófagos alveolares para fagocitar o destruir los microorganismos, se manifiesta la neumonía clínica.
  • 8. Desencadenan respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de la zona baja de las vias respiratorias Esta respuesta del hospedador es el factor que desencadena el sx clínico de neumonía MACRÓFAGOS IL-1 TNF IL-8 G-CSF Estimulan liberación de neutrófilos, que son atraídos al pulmón y así surge la leucocitosis periférica y aumentan las secreciones purulentas
  • 9. Los mediadores de inflamación recién reclutados, crean fuga alveolocapilar Los eritrocitos cruzan esta membrana = hemoptisis
  • 10. PATOLOGÍA EDEMA: Exudado proteináceo y bacterias en alveolos HEPATIZACIÓN ROJA: Presencia de eritrocitos y neutrófilos en el exudado intraalveolar HEPATIZACIÓN GRIS: Predomino de neutrófilos, con depósitos de fibrina. Ausencia de bacterias RESOLUCIÓN: Los macrófagos son cels dominantes en el espacio alveolar. Los detritos y la inflamación han sido eliminados
  • 11. Px hospitalizados Px hospitalizados Px ambulatorios Fuera de ICU ICU Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae C. pneumoniae Virus respiratorios S. pneumoniae M. pneumoniae Chlamydia pneumoniae H. Influenzae Especies de Legionella Virus respiratorios S. Pneumoniae Staphylococcus aureus Especies de Legionella Bacilos gramnegativos H. influenzae NEUMONÍA DE ORIGEN COMUNITARIO (CAP) Causas microbianas de neumonía según sitio de atención clínica
  • 12. CAP Microorganismos típicos S. Pneumoniae H. Influenzae S. Aureus Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Microorganismos atípicos Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella spp, virus neumotrópicos
  • 13. ANAEROBIOS Intervienen solo cuando se produjo un episodio de broncoaspiración días o semanas antes del episodio inicial de neumonía Vias respiratorias indefensas o gingivitis significativa Suelen ser complicadas Formacion de abscesos y empiemas o derrames paraneumónicos significativos
  • 14. FACTOR PATÓGENOS POSIBLES Alcoholismo Staphylococcus pneumoniae, anaerobios de la boca, Klebsiella pneumoniae, especies de Acinetobacter EPOC, tabaquismo o ambos H. influenzae,P. aeruginosa, especies de Legionella, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila p. Neumopatía estructural (p. ej, bronquiectasia) P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus Demencia senil, EVC y disminución del nivel de conciencia Anaerobios de la boca, bacterias entéricas gramnegativas FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS QUE SUGIEREN CAUSAS POSIBLES DE LA CAP
  • 15. Absceso pulmonar CA- MRSA, aerobios de la boca, hongos endémicos, M. tuberculosis, bacterias atípicas Viajes a los valles fluviales de Ohio o San Lorenzo Histoplasmosis capsulatum Viajes a los estados de la zona suroccidental de EU Hantavirus, especies de Coccidioides Ocupación de un hotel o viaje en un crucero en las 2 semanas anteriores Especies de Legionella Presencia de influenza local Virus de influenza, S. pneumoniae, S. aureus Exposición a murciélagos o pájaros H. capsulatum, Chlamydophila psittaci Exposición a conejos Francisella tularensis Exposicion a ovejas, cabras Coxiella burnetii
  • 16. FACTORES DE RIESGO Alcoholismo, tabaquismo, drogadicción Patología pulmonar previa Inmunosupresores Procesos mieloproliferativos y CA en gral Extremos de la vida Inmovilización prolongada y Qx DM IRC, IC, EVC Alteraciones neurológicas Intubación, traqueostomía, ventilación asistida Infección por VIH
  • 17. EPIDEMIOLOGÍA LA CAP ocasiona más de 600 000 hospitalizaciones, 64 millones de días de restricción laboral y 45 000 fallecimientos cada año La cifra anual global en EU es de 12 casos x 1000 personas, pero llega hasta 12 a 18 casos x 1000 en < de 4a y a 20 en x 1000 en > de 60a
  • 18. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fiebre Escalofrios Diaforesis Tos (productiva o no, esputo mucoso, purulento o hemoptoico) Dolor pleurítico Disnea Náuseas, vómitos Diarrea, fatiga, cefalea Mialgias, artralgias, confusión
  • 19. EXPLORACIÓN FÍSICA Taquipnea, empleo de musc accesorios de la respiración, aleteo nasal Frémito táctil aumentado o reducido, VV ↑ Matidez a la percusión que refleja consolidación o liquido pleural RR y TV ↑, estertores crepitantes, ruidos bronquiales, frote pleural
  • 20. DIAGNÓSTICO CLÍNICO HISTORIA CLÍNICA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX TAC En quien se sospeche neumonía posobstructiva causada por un tumor o un cuerpo extraño
  • 21. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO TINCION DE GRAM Y CULTIVO DEL ESPUTO La muestra de esputo, para ser adecuada para cultivo, debe tener más de 25 neutrófilos y menos de 10 células del epitelio escamoso por campo de baja amplificación. HEMOCULTIVOS Resultan positivos en 5 a14% de los casos y casi siempre revelan S. pneumoniae Se deben llevar a cabo en px de alto riesgo (neutropenia, asplenia, hepatopatias, etc) PRUEBAS CON ANTIGENOS Detectar antígenos de neumococo y algunos de Legionella en la orina Detectan el antigeno después del inicio de antibioticoterapia y después de semanas de enfermedad Después de 48 o 72hrs el cultivo puede ser + a algún germen
  • 22. PCR Se puede detectar el ácido nucleico de especies de Legionella, M. pneumoniae y C. pneumoniae. Ámbito experimental MÉTODOS SEROLÓGICOS Se considera que el incremento al cuádruple en la concentración de anticuerpos IgM específicos entre la muestra sérica de fase aguda y la de convalecencia, confirma el dx de infección con el patógeno encontrado
  • 23. SITIO DE ATENCION Criterios Indice de Gravedad de la Neumonía (PSI) Permite identificar individuos con poco peligro de fallecer Para decidir quien requiere admisión hospitalaria CURB-65 Evalúa la gravedad de la enfermedad Evalúa 20 variables
  • 24. Al calcular la tasa de mortalidad a 30 días, se concluyó como recomendaciones que si: Si es ≥ a 3, el px debe estar en ICU Si el puntaje es 2, deben ser hospitalizados Si es 0 o 1 puede manejarse como externo CURB-65 Confusión (C) FR ≥ 30/min (R) Edad ≥ 65 años (65) Urea > 7mmol/L (U) PAS ≤ 90mmHg o PAD ≤ 60mmHg (B)
  • 25. TRATAMIENTO Tratar la infección Tratar la sintomatología local y gral Mantener buenas condiciones grales del px Prevenir y tratar las complicaciones
  • 26. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA Previamente sanos y sin haber recibido antibióticos en los últimos 3 meses Algún macrólido (claritromicina 500mg VO c/12hrs) o azitromicina (500mg VO una sola dosis para seguir con 250mg 1 vez al día) Doxiciclina (100mg VO c/12hrs) Con otras enfermedades concomitantes o antibióticos en los últimos 3 meses: seleccionar una opción de cada clase Alguna fluoroquinolona específica (moxifloxacino 400mg VO c/24hrs, gemifloxacino 320mg VO c/24hrs, levofloxacino 750mg VO c/24hrs Algun lactámico β /dosis altas de amoxicilina 1g c/8grs o amoxicilina/clavulanato 2g c/12hrs, ceftriaxona 1-2g IV c/24hrs, cefpodoxima 200mg VO c/12hrs, cefuroxima 500mg VO c/12hrs más un macrólido PACIENTES AMBULATORIOS
  • 27. PACIENTES HOSPITALIZADOS, FUERA DE LA ICU
    • Alguna fluoroquinolona específica (moxifloxacino 400mg VO o IV c/24hrs, gemifloxacino 320mg VO c/24hrs, levofloxacino 750mg VO o IV c/24hrs)
    • 28. Algún lactámico β (cefotaxima 1-2g IV c/8hrs, ceftriaxona 1-2g IV c/24hrs, ampicilina 1-2 IV c/4-6hrs, ertapenem 1g IV c/24hrs más un macrólido como azitromicina o claritromicina orales
    PACIENTES HOSPITALIZADOS Y EN ICU
    • Algun lactámico β(cefotaxima 1-2g IV c/8hrs, ceftriaxona 2g IV c/24hrs, ampicilina-sulbactam 2g IV c/8hrs y además
    • 29. Azitromicina o una fluoroquinolona
  • 30. CONSIDERACIONES ESPECIALES CUANDO EXISTE LA POSIBILIDAD DE PSEUDOMONAS
    • Un lactámico β contra neumococo y pseudomonas (piperacilina/tazobactam 4.5g IV c/6hrs, cefepima 1-2g IV c/12hrs, imipenem 500mg IV c/6hrs, meropenem 1g IV c/8hrs más ciprofloxacino 400mg IV c/12hrs, o levofloxacino 750mg IV c/24hrs)
    • 31. Los lactámicos anteriores más un aminoglucósido (amikacina 15mg/kg c/24hrs, o tobramicina 1.7mg/kg c/24hrs y azitromicina
    • 32. Los lactámicos anteriores más un aminoglucósido más una fluoroquinolona antineumococica
    CUANDO EXISTE LA POSIBLIDAD DE CA-MRSA
    • Agregar linezolid 600mg IV c/12hrs o vancomicina 1g IV c/12hrs.
  • 33. CONSIDERACIONES GENERALES Hidratación adecuada Oxigenoterapia Ventilación asistida Glucocorticoides e inmunomoduladores
  • 34. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
    • Edema pulmonar
    • 35. Embolia pulmonar
    • 36. CA de pulmón
    • 37. Neumonitis por radiación y por hipersensibilidad
    • 38. Enfermedades del tejido conjuntivo
    • 39. IC
    • 40. Contusión pulmonar
    • 41. Atelectasia
    • 42. TEP
  • 43. COMPLICACIONES Insuficiencia respiratoria Choque Insuficiencia de múltiples órganos Diátesis hemorrágica Exacerbación de enfermedades coexistentes Infección metastásica, absceso pulmonar y derrame pleural

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