Investigación de incidentes

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Investigación de incidentes

  1. 1. INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Sistema de Gestión S&SO
  2. 2. OBJETIVPresentar los elementos básicos aOtener en cuenta en la investigación deincidentes y accidentes y lametodología de análisis de causas
  3. 3. CONCEPTOSPeligro:Fuente, situación o acto que puede generar daño entérminos de enfermedad o lesión a las personasRiesgo:Probabilidad de que ocurra eventos o exposición aun peligro que pueda causar una lesión oenfermedad
  4. 4. PELIGROS Carga Físicos Locativo Física sPsicosocial Mecánic Eléctrico es os s Químico Biológico Públic o
  5. 5. RIESGOSCarga Física
  6. 6. RIESGOSFísicos
  7. 7. RIESGOSLocativo
  8. 8. RIESGOSPsicosocial
  9. 9. RIESGOMecánicoS
  10. 10. RIESGOEléctricoS
  11. 11. RIESGOBiológicoS
  12. 12. RIESGOPúblicoS
  13. 13. CONCEPTOSIncidente:Evento relacionado con el trabajo en el que ocurrió opudo haber ocurrido lesión o enfermedad o víctimamortal • Un accidente es un incidente que da lugar a lesión, enfermedad o víctima mortal • Casi-accidente en un incidente que no hay lesión, enfermedad o víctima mortal • Situación de emergencia es un tipo particular de incidente
  14. 14. CONCEPTOAccidentesS
  15. 15. CONCEPTOCasi-accidentesS
  16. 16. CONCEPTOPresunta Enfermedad ProfesionalS
  17. 17. CONCEPTOSituación de EmergenciaS
  18. 18. CONCEPTOS Acto Inseguro: Todo acto que realiza un trabajador de manera insegura o inapropiada y que facilita la ocurrencia de un incidente.
  19. 19. CONCEPTOActo InseguroS
  20. 20. CONCEPTOSCondición Insegura: Situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de riesgos o aspectos ambientales no controlados que pueden generar lesiones, enfermedades profesionales o impactos ambientales significativos.
  21. 21. CONCEPTOCondición InseguraS
  22. 22. ¿CÓMO REPORTAR UN Procedimient INCIDENTE? o
  23. 23. Reporte de accidentes Avisar al Jefe inmediato Brigadistas Traslado a IPS o Primeros Red Hospitalaria Auxilios autorizada por su ARP Reporte por la línea Investigación de 3307000 en Bogotá o Accidente de Diligenciar reporte 01 8000 111 170 Nivel trabajo por parte del accidente de Nacional – del equipo trabajo (FURAT) POSITIVA/ARP investigador La empresa debe tomar las acciones correctivas y Entregar copia del preventivas reporte a Coord. necesarias para evitar S.O. Recursos cualquier accidente Humanos relacionado con el reporte. 4.5.3 Investigación de Incidentes
  24. 24. Reporte de accidentes Reporte por la línea 3307000 en Bogotá o 01 8000 111 170 Nivel Nacional – POSITIVA/ARPINFORMACIÓN PARA REPORTAR POR LA LÍNEA -POSITIVA:•Cédula de ciudadanía•Fecha de Nacimiento del trabajador•EPS•Fondo de Pensiones•Fecha de ingreso a la empresa•Sueldo del trabajador•Dirección de la residencia•Teléfono de la residencia•NIT de la empresa 860 011 153 - 6•Razón Social – POSITIVA COMPAÑÍA DE Seguros S.A.•Actividad Económica – Aseguramiento•Dirección principal: Cll 99 No. 10 – 8•Teléfono: 6502200•Correo electrónico: el personal y el de las Coordinadoras de S.O patricia.santa@positiva.gov.co –luz.rodriguez@positiva.gov.co 4.5.3 Investigación de Incidentes•Nombre completo y cédula de ciudadanía de uno (1) o dos (2) testigos
  25. 25. Reporte de accidentesINFORMACIÓN PARA REPORTAR :Gerente de Recursos Humanos – Luz Estella Puerta - CODES: 3500313Representantes de Servicios – Ángela Leal - MANPOWER: 4053535 Ext. 110•Nombre completo del trabajador•Cédula de ciudadanía•Cargo•Fecha de Nacimiento del trabajador•Dirección de la residencia•Teléfono de la residencia•Fecha y hora del accidente•Tipo de accidente•Lugar del accidente•Tipo de la lesión•Parte del cuerpo afectada•Agente del accidente•Mecanismo y forma del accidente•Descripción del accidente•Correo electrónico: personal•Nombre completo, cédula de ciudadanía, cargo de uno (1) o dos (2) testigos 4.5.3 Investigación de Incidentes
  26. 26. Reporte de casi-accidentes o eventosde emergencia Brigadista de Emergencia Casi- Primeros Auxilios Accidentes Investigación del casi accidente por parte Salud Ocupacional del equipo de la empresa investigador o evento Eventos de de emergencia por emergencia parte de la Brigada Brigadistas de Emergencia La empresa debe tomar las acciones correctivas y preventivas necesarias para evitar cualquier accidente relacionado con el reporte. 4.5.3 Investigación de Incidentes
  27. 27. Reporte de casi-accidentes o eventosde emergenciaPara reportar cualquier eventualidad en el Salud Ocupacional es importante tener en cuenta:Asunto: relacionar el tema que se desea tratar en el reporte. (Ej: acto inseguro, condicióninsegura, casi accidente, presunta enfermedad profesional, evento de emergencia)Contenido del reporte: Detallar la siguiente información básica para poder dar tratamiento alevento registrado: a. Fecha de ocurrencia del evento: Escriba la fecha o periodo en que se ha presentado el caso que se está reportando. b. Lugar o área de ocurrencia del evento: Relacione el sitio o área en el que se presenta el evento. c. Datos personales del trabajador: Relacione la información de la persona que reporta, siendo la más importante: Nombre Cédula Cargo Área d. Descripción del evento: Describa con detalle y de forma clara la eventualidad presentada, estableciendo personal o áreas involucradas, lugar y hora de ocurrencia, y demás información que considere relevante para su análisis y toma de decisiones. e. Posibles perdidas: Describa las pérdidas potenciales que hubiera podido generar el evento e. Solución planteada: Relacione la posible solución al caso planteado para evitar su ocurrencia nuevamente. 4.5.3 Investigación de Incidentes
  28. 28. ¿CÓMO INVESTIGAR Procedimient INCIDENTES? o
  29. 29. OBJETIVDirectos: OConocer ¿qué paso (los hechos)? y ¿por quépaso?Indirectos:Tener información sobre los riesgos detectadospara poder actuar sobre ellos en ese puesto detrabajo en particular o en otros.
  30. 30. Investigación deIncidentesMarco legal 1- El Artículo 4 de la resolución 1401 de 2007 Señala como obligación del aportante1 . Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los 15 días siguientes a su ocurrencia. 2- El Artículo 11 de la resolución 1016 de 1989 Señala como actividad del Subprograma de Higiene y seguridad industrial: “Investigar y analizar las causas de los accidentes e incidentes de trabajo y enfermedades profesionales a efectos de aplicar las medidas correctivas necesarias .” 3- El Artículo 11 de la resolución 2013 de 1986 establece como función del COPASO: “Colaborar en el análisis de las causas de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y proponer al empleador las medidas correctivas a que haya lugar para evitar sus ocurrencia. “ 1 Aportante: Entre otros, los empleadores públicos y privados
  31. 31. Investigación deIncidentesSanciones El incumplimiento de lo establecido resolución 1401 de 2007 será sancionado de conformidad con lo establecido en los literales a) y c) del artículo 91 del Decreto-ley 1295 de 1994: Al aportante: Por no aplicar las instrucciones, reglamentos y determinaciones de prevención de riesgos profesionales 500 SMLMV A la ARP: Por no acatar las instrucciones u órdenes de la Dirección Técnica de Riesgos Profesionales del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social 1000 SMLMV.
  32. 32. Investigación deIncidentesResponsables de la InvestigaciónTrabajador en misión: EmpresaServicio Temporal y EmpresausuariaTrabajador Independiente:Empresa ContratanteTrabajador Directo:Empresa empleadoraTrabajador Asociado:CTA y Empresausuaria
  33. 33. Investigación deIncidentesUna investigación efectiva logra varias cosas:•Describir el acontecimiento.•Identificar las causas inmediatas y básicas.•Determinar los peligros y riesgos.•Desarrollar controles.•Identificar Tendencias de accidentalidad.•Promover y motivar la prevención de riesgos.
  34. 34. Investigación deIncidentes¿ Que herramientas debe usar el investigador ? Cámara fotográfica Cinta de aislamiento del área. Libreta de apuntes. Bolígrafo o lápiz. Linterna. Grabadora (opcional) Metro. Elementos de protección.
  35. 35. Investigación deIncidentesEtapas de la Investigación • Acción inmediata y notificación. • Nombramiento de los investigadores. • Preparación. • Determinación de los hechos. • Establecimiento de la secuencia de eventos. • Análisis de los descubrimientos. • Recomendaciones. • Informes de Investigación. • Registro de la información. • Seguimiento.
  36. 36. Investigación deIncidentesAcción Inmediata y notificaciónDesde el sitio del accidente • Actividad desarrollada. • Hora, Lugar y naturaleza del accidente. • Personas lesionadas/ Equipo averiado/ Daño Ambiental. • Naturaleza de las lesiones/ estimado de su gravedad. • Acción correctiva inmediata puesta en práctica. • Ayuda requerida.
  37. 37. Investigación deIncidentesEquipo de investigación Principales Tareas: • Hallazgo de los factores. • Análisis de la Información. • Llegar a conclusiones. • Hacer recomendaciones. • Preparación del informe
  38. 38. Investigación deIncidentesEquipo de investigación  Conformado por el aportante  Uno para cada incidente ó AT  Integrado como mínimo por  Jefe inmediato o supervisor  Un representante del COPASO ó el vigía  Encargado del desarrollo PSO.  Si el AT es grave un profesional con licencia de S.O propio ó contratado. Nota: Cuando el aportante no tenga la estructura anterior, deberá conformar un equipo investigador integrado por trabajadores capacitados para tal fin.
  39. 39. Investigación deIncidentesPreparación• Tiempo para asumir la investigación. – Evidencias se deterioran. – Indicio de preocupación por la seguridad.• Información de Antecedentes. – Procedimientos generales y específicos – Materia prima, insumo. – Maquina, equipos y herramientas – Registros de instrucciones/órdenes. – Planos del lugar. – Estructura de mando y personas comprometidas.• Acceso a la investigación. – Recoger y registrar todos los hechos de interés. – No llegar a conclusiones demasiado pronto. – Ayuda con listas de chequeo.
  40. 40. Investigación deIncidentesDeterminación de los hechosRecolectar tantos hechos como sea posible.Áreas Medio Ambiente Equipo Procedimientos Gente Organización “Cambios recientes son factores significativos”
  41. 41. Investigación deIncidentesDeterminación de los hechosFuentes de Información Observación en la escena del accidente. Entrevistas. Instrucciones/ Procedimientos escritos. Registros. Informe de investigaciones de especialistas “ La información debe ser validada” -QUE? -POR QUE? -CUANDO? -DONDE? - QUIEN?
  42. 42. Investigación deIncidentesEstablecimiento de la secuencia de eventos •Dar descripción precisa del accidente (antecedentes y eventos). •Describir el Medio Ambiente operante. •Identificar el equipo usado, capacidades y fallas. •Describir la ubicación del personal y sus actos inmediatos. •Describir todas las instrucciones pertinentes. •Comentar acerca de la reacción al accidente (rescate, suspensión del trabajo, etc). •Hacer un inventario de todas las consecuencias (lesiones, daños y pérdidas).
  43. 43. Investigación deIncidentesEstablecimiento de la secuencia de eventos Factores personales Actos Lesiones subestandar CONTROL CAUSAS CAUSAS ACCIDENTES ADMINISTRATIVO BASICAS INMEDIATAS DE TRABAJO Factores del Condiciones Daños trabajo subestandar PRE - CONTACTO CONTACTO POST-CONTACTO
  44. 44. Investigación deIncidentesEstablecimiento de la secuencia de eventos Análisis Causa – Efecto Fuente ÁRBOL DE CAUSA Medio Receptor Factor de riesgo AT ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? Si Si Si Si
  45. 45. Investigación deIncidentesEstablecimiento de la secuencia de eventosMETODOS MEDIO AMBIENTE•Procedimientos •Distribución y adecuación de planta físicaMANO DE OBRA •Diagramas de circulación y evacuación Análisis•Comportamientos operativos •Señalización ESPINA DE PESCADO•Desempeños operativos MONEDAMEDICIÓN •No hay inversiones•Datos cualitativos y cuantitativos M M M M ét on aq edMATERIALES od ui ed ici os na ó a n•Superficies de trabajo ria Ambiente•Apoyos Productivo RIESGO De Trabajo•Herramientas de trabajo s a te•Elementos de protección personal le br en ia O er bi de•Materia prima Am at M o io anMAQUINARIA ed M M•Maquinaria inteligente (Pokayoke – Full Proof) MEJORAMIENTO CONTINUO
  46. 46. Investigación deIncidentesRecopilación de la Información •Retroalimentar al testigo y posteriormente al accidentado •Tome nota de las informaciones claves. •Utilice ayudas visuales. •Finalice en forma positiva. •Elaboré el informe
  47. 47. Investigación deIncidentesContenido del Informe  Información del aportante, Variables y códigos según resolución 156 de 2005.  Información del trabajador accidentado, Variables y códigos según resolución 156 de 2005.  Datos sobre el accidente, Variables y códigos según resolución 156 de 2005.  Descripción del accidente o incidente.  Causas del accidente o incidente.  Compromiso de adopción de medidas de intervención  Datos relativos a la investigación. En caso de accidentes mortales, se debe utilizar obligatoriamente el formato suministrado por la ARP a la que se encuentre afiliado, conforme lo establece Decreto 1530 de 1996
  48. 48. Investigación deIncidentesRemisión del Informe Informe de investigación del accidente de trabajo Aportante mortal y de los accidentes graves ARP 15 días siguientes a la ocurrencia del evento Evaluar, complementar y emitir concepto sobre el evento, ARP determinando las acciones de prevención que debe Aportante implementar el aportante 15 días hábiles a partir del recibo de la investigación Oficina Especial de Trabajo del Para AT mortal, remitirá el informe junto con la investigación y copia del informe del AT Ministerio de la ARP Protección 10 días hábiles siguientes a la emisión del concepto Social
  49. 49. Investigación deIncidentesSeguimientoDivulgaciónImplementación de recomendacionesSeguimiento a la implementaciónSe ha completado el ciclo cuando: Se hayan impartido instrucciones por escrito y circulado entre todos los involucrados. Los cambios en procedimientos hayan sido evaluados y constatado su efectividad.Análisis estadístico Severidad potencial Análisis estadístico
  50. 50. ¿Qué puede haberimprevisto para el que nada ha previsto? Muchas Gracias.

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