Trastorno de pánico 2012
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Trastorno de pánico 2012

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Trastorno de pánico 2012 Presentation Transcript

  • 1. Trastorno de Pánico Profesor Oscar Medina Ortiz 4º Año de Medicina ULA – Venezuela Psiquiatría 2012 oscarmedina61@yahoo.es
  • 2. Trastornos de Ansiedad Trastornos de ansiedad  Patología muy frecuente en:  Atención primaria  Hospital general  Predominio de síntomas físicos sobre los psicológicos Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 2
  • 3. Trastornos de Ansiedad Trastornos de ansiedad  El médico debería ser capaz de:  Diagnosticar  Iniciar tratamiento  Saber cuándo derivar al especialista  Prevalece el sentido de amenaza vital Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 3
  • 4. Trastornos de Ansiedad Ansiedad patológica  La ansiedad se califica como patológica cuando: es desproporcionada para la situación es demasiado prolongada se presenta sin motivo externo  En la ansiedad patológica, la atención se focaliza en la propia respuesta del individuo ante la amenaza, más que en la amenaza en sí. Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 4
  • 5. Trastornos de Ansiedad Ansiedad normal  Adecuada respuesta adaptativa ante situaciones estresantes  La atención se focaliza en la situación amenazadora  Afecta al rendimiento Rendimiento Ansiedad Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 5
  • 6. Trastornos de Ansiedad Ansiedad: efectos incapacitantes Productividad Funcionamiento social  Desesperanza aprendida  Conducta de evitación  Agorafobia Confinamiento en casa Retraimiento social Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 6
  • 7. Trastornos de Ansiedad Etiología  Teoría conductista: respuesta incorrecta e inexacta a peligros percibidos  Depresión y ansiedad podrían estar controladas a través del equilibrio entre la actividad serotoninérgica y la noradrenérgica  Las interacciones entre ambos sistemas son, probablemente, recíprocas Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 7
  • 8. ESEMeD: Prevalencia a lo largo de la vida y 12-meses de los Tnos. Ansiedad % Largo vida % 12-meses Varones Mujeres Varones MujeresCualquier t ansiedad 9.5 17.5 3.8 8.7TAG 2.0 3.6 0.5 1.3T ansiedad social 1.9 2.9 0.9 1.4Fobia específica 4.9 10.3 1.9 5.0TEPT 0.9 2.9 0.4 1.3Agorafobia 0.6 1.1 0.2 0.6T pánico 1.6 2.5 0.6 1.0 Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 8
  • 9. Trastornos de Ansiedad Características clínicas  Aspecto típico: ceño fruncido postura de tensión, inquieta y temblorosa piel pálida y sudorosa llanto fácil Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 9
  • 10. Trastornos de Ansiedad Sistemas que Cefalea pueden afectarse Insomnio Tinnitus Terrores nocturnos Mareo Psicológicos: Depresión Preocupaciones excesivas Obsesiones Miedos anticipatorios Despersonalización Sensibilidad al ruido Falta de concentración Irritabilidad Inquietud Sequedad de boca Dificultad para tragar Palpitaciones Molestias precordiales Percepción del latido cardíaco Hiperventilación Constricción en el pecho Dificultad para la inspiración Temblor Parestesias Mialgias Molestias epigástricas Meteorismo Aumentode las deposiciones Polaquiuria Diarrea Disfunción eréctil / Dismenorrea Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 10
  • 11. TRASTORNO DE PÁNICOProf. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 11
  • 12. Historia SIGLO XIXSíndrome de Síndrome de Corazón de Síndrome de Da Costa Esfuerzo soldado Hiperventilación NEUROSIS DE ANSIEDAD 1980 TRASTORNOS POR ATAQUE DE ANGUSTIA: TRASTORNO DE PÁNICO Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 13. Trastornos de Pánico Características  Ansiedad paroxística episódica  Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o circunstancia  Temor secundario a morirse, a perder el control  Duración: unos 10 minutos, a veces más  Predominio en mujeres Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 13
  • 14. Primera consulta del paciente: Atención primariaProf. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 15. Trastornos de Pánico Sintomatología Palpitaciones, elevación de la frecuencia cardíaca Dolor precordial, opresión torácica Disnea, sensación de ahogo o falta de aire Temblores o sacudidas Diaforesis Mareo o desmayo Náuseas Despersonalización, desrealización Miedo a padecer una enfermedad grave, o a perder el control Parestesias Escalofríos o sofocos Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 15
  • 16. EpidemiologíaProf. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 17. Resaltante Prevalencia en el mundo: de 1,6% a 2,2% Aparece en la adolescencia, con un pico en 17 y 20 años y entre 25 y 44 Hasta el 60% pueden padecer depresión Ud. NO TIENE NADA, PUEDE IRSE Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 18. Trastornos de Pánico Sintomatología Repetición de varios ataques de pánico, que aparecen de manera inesperada (no en respuesta a un estimulo fóbico), al menos durante el período de un mes: a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles c) En el período intercrisis el individuo debe estar relativamente libre de ansiedad, aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 18
  • 19. Trastornos de Pánico Evolución Primer ataque de angustia Ataques posteriores Ansiedad anticipatoria Conducta de evitación fóbica Conducta de dependencia de otras personas Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 19
  • 20. EtiologíaProf. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 21. Herencia: estudios familiares 25% familiares en primer grado 31% gemelos monocigotos Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 22. Trastornos de Pánico Hipótesis cognitiva “Si tengo palpitaciones, sufriré un infarto” Ansiedad Síntomas de ansiedad Mayor ansiedad Ataque de (entre ellos, pánico palpitaciones) “Voy a sufrir un infarto” Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 22
  • 23. Teorías biológicas Locus ceruleus El disparo inadecuado de este núcleo, con liberación de norepinefrina Hipótesis de sofocación Respuesta inadecuada o hipersensibilidad al CO2 Hipótesis del Lactato Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 24. Criterios diagnósticos OMS CIE-10Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 25. Trastorno de pánico Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes: a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo. b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles. c) En el período entre las crisis el individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve. Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 26. Trastornos de Pánico Trastorno de pánico: complicaciones  20% sufren ÚLCERA GASTROINTESTINAL  17% sufren HIPERTENSIÓN ARTERIAL  44% sufren TRASTORNO DEPRESIVO SECUNDARIO  MORBILIDAD general tres veces mayor que la de la población general  Incremento de la frecuencia de ALCOHOLISMO, DROGODEPENDENCIA Y SUICIDIO  ABSENTISMO LABORAL Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 26
  • 27. Trastornos de Pánico Tratamiento  Educación del paciente  Medidas farmacológicas  Psicoterapia  Terapia cognitivo-conductual  Exposición Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 27
  • 28. Protocolos de tratamiento Guidelines on psychotropic drugs for the EC. Clinical investigation of medicinal products in the treatment of generalized anxiety disorder, panic disorder and obsessive-compulsive disorder. [No authors listed]. Eur Neuropsychopharmacol. 1995 Jun;5(2):151-5 Consensus statement on panic disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, Nutt DJ, Baldwin DS, den Boer JA, Kasper S, Shear MK. J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 8:47-54 Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 29. Protocolos de tratamiento Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder and agoraphobia. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Panic Disorder and Agoraphobia. Aust N Z J Psychiatry. 2003 Dec;37(6):641-56 WCA recommendations for the long-term treatment of panic disorder. Pollack MH, Allgulander C, Bandelow B, Cassano GB, Greist JH, Hollander E, Nutt DJ, Okasha A, Swinson RP; World Council of Anxiety. CNS Spectr. 2003 Aug;8(8 Suppl 1):17-30 Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Work Group on Panic Disorder. American Psychiatric Association. [No authors listed]. Am J Psychiatry. 1998 May;155(5 Suppl):1-34 Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 30. ¿Cuáles fármacos han mostrado eficacia en eltratamiento del T. de Pánico? Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y norepinefrina Antidepresivos tricíclicos Benzodiacepinas (monoterapia y combinada) Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 31. Generalidades de estos fármacos Su eficacia como tratamiento inicial ha sido confirmada en diversos estudios aleatorizados y controlados NO existe suficiente evidencia para sugerir uno superior a otros Tampoco para sugerir como rutina un tratamiento combinado sobre la monoterapia, sin embargo, esta opción puede considerarse en cada caso en particular Las benzodiacepinas pueden utilizarse como monoterapia, sólo cuando no hay evidencia de depresión u otra patología comórbida Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 32. Generalidades de estos fármacos La escogencia de un fármaco sobre otro en el tratamiento inicial deberá hacerse en base a: Preferencia del paciente Riesgo/beneficio del paciente Historia de tratamiento anterior del paciente Otras alteraciones médicas y/o psiquiátricas Costo para el paciente Disponibilidad del tratamiento Posibilidades de adherencia al tratamiento Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 33. Evaluar la eficacia del tratamiento Ataques de pánico Ansiedad anticipatoria INTENSIDAD Grado de agorafobiaSíntomas de la YConsulta inicial Distrés relacionada al pánico FRECUENCIA Interferencia con la vida diaria Insomnio debido a ansiedad Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 34. ¿La combinación con benzodiacepinas mejorala eficacia y adherencia del tratamiento? Las benzodiacepinas como monoterapia sólo están indicadas cuando no existe comorbilidad con depresión Las benzodiacepinas producen una mejoría rápida de los síntomas de la ansiedad A menos que el paciente opine diferente, deberíamos utilizar siempre Bz en combinación con el antidepresivo en el tratamiento de inicio para el rápido control de los síntomas y adherencia al tto.? Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 35. ¿Cuándo se sugiere cambiar el tto.? Se debe determinar si existen factores relacionados a la falta de eficacia Dependerá de la respuesta al tto inicial (parcial o nulo) y deberá adaptarse a las situaciones individuales de cada paciente Eficacia parcial se sugiere aumentar la dosis, eficacia nula cambiar el fármaco Cuánto tiempo: 30 – 60 – 90 días? Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 36. ¿Cómo se sugiere cambiar el tto.? Si un fármaco de primera línea falla, se recomienda cambiar a otro de primera línea Si no se habían utilizado Bz se sugiere agregarlas al tto. Si las estrategias con fármacos de comprobada evidencia científica fallan, entonces se deberá pasar a fármacos de evidencia menor Si no hay respuesta, entonces pasar a fármacos con poca evidencia científica (gabapentina o antipsicóticos de segunda generación) Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 37. Estrategias farmacológicas específicas:Conclusión: ISRS ISRNS EFICACIA COMPROBADA EN DIFERENTES ESTUDIOS ATC Benzodiacepinas Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 38. Otros fármacos Mirtazapina Menos estudios comprueban Su eficacia Gabapentina Se usan como monoterapia o coadyuvantes si los tratamientos de primera línea han fallado Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 39. ¿Hasta cuándo? La APA propone 1 año, desde el momento en que se han estabilizado los síntomas ¿1 año – 6 meses? Se sugiere bajar la dosis gradualmente por si se aprecia una recaída Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 40. ISRS Existen en Venezuela 6 presentaciones disponibles que han mostrado eficacia en diferentes estudios: Fluoxetina Sertralina Aprobados por la FDA para El tratamiento de T de Pánico Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 41. Inicio de dosis La recomendación es empezar con dosis bajas por 3 – 7 días, debido a que el paciente puede experimentar un empeoramiento de los síntomas al inicio Aumentar progresivamente cada semana hasta alcanzar la dosis terapéutica efectiva La suspensión abrupta puede propiciar síntomas de discontinuación Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 42. ISRSN Venlafaxina Aprobado por la FDA para el tratamiento de T de pánico En algunos pacientes puede elevar la TA Se debe comenzar en lo posible con 37,5 mg e ir aumentando semanalmente. Se debe descontinuar de la misma manera para evitar los síntomas de retirada. Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 43. ISRSN Duloxetina No existen datos sistemáticos que apoyen el uso de esta molécula en el tratamiento del T de pánico Sin embargo debido a su mecanismo de acción podría funcionar de igual manera que venlafaxina Sería conveniente tenerla en cuenta como segunda línea de tratamiento Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 44. ATC Imipramina es efectivo en el tratamiento del T de pánico Esto ha sido demostrado en varios estudios Clomipramida también ha sido considerada, aun cuando la evidencia no tiene la misma consistencia Probablemente sea debido a que son ATC con mayor acción serotoninérgica Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 45. Imipramina Se sugiere iniciar con 10 mg/día y aumentar semanalmente Alcanzar 100 mg/día y evaluar En caso de no haber mejoría aumentar a 300 La evidencia sugiere que clomipramina puede ser utilizado a menores dosis: 50 mg – 150 mg/día Los estudios muestran que 1/3 de los pacientes no cumple el tratamiento debido a los efectos secundarios (anticolinérgicos) Recordar que NO se recomienda su uso en pacientes con glaucoma, hipertrofia prostática ni alteraciones de la conducción cardiaca Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 46. Benzodiacepinas Alprazolam es la Bz con mayor número de estudios que evalúan su eficacia Está aprobado por la FDA para el tratamiento de T de pánico Es eficaz en la prevención de los ataques y en la ansiedad anticipatoria Por su vida media corta debe ser administrado 3 ó 4 veces al día Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 47. Alprazolam Esto puede hacer que los síntomas de abstinencia se presenten con mayor frecuencia El Alprazolam XR también está aprobado por la FDA en base a dos estudios que lo comparan con placebo Aun cuando esta presentación está aprobada para una toma al día, la experiencia clínica sugiere que sea utilizado cada 12 horas Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 48. Alprazolam La dosis debe ser individualizada: algunos 3 veces al día y otros 2 veces Para quienes nunca lo han tomado se sugiere 0,25 mg TID ó QID y aumentar a 2 – 3 mg/día en las próximas dos semanas En ocasiones son necesarias dosis de 5 – 6 mg Para Alprazolam XR se sugiere hasta 2 – 4 mg/día Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 49. Benzodiacepinas Clonazepam también está aprobado por la FDA para el tratamiento del T de pánico con apoyo en varios estudios clínicos Debido a su vida media más larga existe menor probabilidad de abstinencia al olvidar una dosis y puede ser administrado una o dos veces al día Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 50. Clonazepam Para pacientes que no lo han tomado antes se sugiere empezar con 0,5 – 1 mg/día Los estudios muestran que las dosis efectivas están entre 1 y 2 mg al día (equivalentes a 2 – 4 mg de alprazolam o menos) Otros estudios sugieren que lorazepam y diazepam también son eficaces en el control de los síntomas Las Bz están contraindicadas en pacientes con abuso de tóxicos Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 51. Medicina alternativa No existe suficiente evidencia para considerar que los siguientes productos o técnicas son efectivos en el tratamiento del T de pánico: Kava Hierba de San Juan Inositol Valeriana Acupuntura Masajes Yoga Relajación Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 52. Medicina alternativa Algunos estudios han mostrado cierta eficacia de Inositol Terapia de relajación Pero, el inositol es poco usado en la práctica clínica y la terapia de relajación resultó ser menos efectiva que la TCC Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 53. Manteniendo o descontinuando eltratamiento luego de la respuesta Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 54. ¿Cuánto tiempo? Cada uno de los antidepresivos mantiene su efecto durante el tiempo que se utilicen Los estudios muestran que los ISRS y los ATC deben mantenerse por 6 meses ó más, una vez que se evidencia la respuesta Esto disminuye el riesgo de recurrencia Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 55. Tratamiento según las variables demográficasProf. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 56. Niños y adolescentes Existen pocos datos publicados en esta población El tratamiento de primera línea es la terapia cognitivo conductual Existen estudios que muestran la eficacia de ISRS También existe evidencia de Imipramina, alprazolan y Clonazepan, pero no deben ser considerados de primera línea Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 57. Pacientes geriátricos ISRS y ISRSN son considerados de primera línea Si se utilizan Bz deben considerarse las de vida media corta y no por tiempo prolongado Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 58. Género Para utilizar la farmacoterapia en el embarazo, debe evaluarse el riesgo beneficio en conjunto con la paciente y sus familiares Los ISRS se han relacionado con Incremento de aborto espontáneo Bajo peso Dificultad respiratoria Malformaciones cardíacas (paroxetina) Hipertensión pulmonar (3º trimestre) Alteraciones de conducta del neonato Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 59. Género Los ISRSN con Síndrome de discontinuación Benzodiacepinas Malformaciones orales? Cerca al nacimiento Letargia Sedación Pérdida de peso Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 60. Género Durante la lactancia Los antidepresivos y Bz son excretados por la leche materna y su efecto sobre el niño no se conocen con exactitud Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 61. Estrategia recomendadaDescartada la alteración física interrogar sobre los síntomas cardinalesExplicar la enfermedad diagnóstico Alprazolam: 0,5 mg TID Clonazepam: 0,5 mg BIDInicio de tratamiento + Sertralina: 25 mg OD Paroxetina: 10 mg OD Fluoxetina: 10 mg OD Tratamiento mínimo Ajuste de dosis Por 6 meses A los 7 días Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
  • 62. Información Esencial para el Paciente y su Familia- El trastorno de pánico es frecuente y existen tratamientos efectivos.- La ansiedad produce a menudo síntomas físicos alarmantes.- La ansiedad mental y la física se complementan y se refuerzan mutuamente. Concentrarse en los problemas físicos aumenta el miedo.- No evitar las situaciones donde se hayan producido los ataques; reforzará la ansiedad. Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 68
  • 63. Recomendaciones Específicas a Pacientes y sus Familiares- Si se presenta una crisis: - Permanecer en el lugar hasta que pase el ataque - Concentrarse en controlar la ansiedad - Practicar la respiración lenta y relajada - Convencerse de que es un ataque de pánico que pasará pronto- Identificar miedos exagerados durante ataques.- Planificar medios para afrontar estos temores Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 69