Clase esquizofrenia 2012
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Clase esquizofrenia 2012 Clase esquizofrenia 2012 Presentation Transcript

  • Las EsquizofreniasLas EsquizofreniasProfesor Oscar Medina Ortiz4º Año de MedicinaULA – VenezuelaPsiquiatría 2012oscarmedina61@yahoo.es
  • Concepto de psicosis Realidad ampliamente distorsionada con o sin obnubilaciónsensorial Evaluación incorrecta de la persistencia de pensamientos,sentimientos o percepciones Inferencias defectuosas sobre la realidad externa Evidencias clínicas Delirios Alucinaciones Pensamientos/comportamiento desorganizados
  • EpidemiologEpidemiologííaa
  • Epidemiología de la esquizofreniaRiesgo a lo largo de la vida: 1 %Incidencia: 20 por 100.000 de la población anualPrevalencia puntual: 3-5 por 1.000 de la poblaciónRelación por sexos: igual en hombres y mujeresEdad de aparición: hombres 15-25 años; mujeres 25-35 añosPoblaciones con mayor prevalencia:poblaciones urbanas, clases socioeconómicasbajas, poblaciones emigrantesRiesgo de suicidio a lo largo de la vida: 10 %Incidencia de suicidio:147-750 por 100.000 pacientes esquizofrénicos alaño
  • EtiologEtiologííaa
  • HipHipóótesistesis dopamindopaminéérgicargica Se propone en un inicio que un incremento generalizado de laSe propone en un inicio que un incremento generalizado de laactividadactividad dopamindopaminéérgicargica es la causa principales la causa principal Aumento de receptores D2 y de su sensibilidad que lleva a losAumento de receptores D2 y de su sensibilidad que lleva a losssííntomas positivos delirantentomas positivos delirante--alucinatoriosalucinatorios Y una relativa disminuciY una relativa disminucióón de la actividadn de la actividad dopamindopaminéérgicargica enenregiones corticalesregiones corticales prefrontalesprefrontales serseríía responsable de losa responsable de losssííntomas negativosntomas negativos
  • Paula Laita. Toledo, 2005VVííasas dopamindopaminéérgicasrgicas yy PsicosisPsicosisVIA NIGROESTRIADAVIA MESOLÍMBICAVIA MESOCORTICALVIA TUBEROINFUNDIBULAR
  • I.I. VVííaa MesolMesolíímbicambica Placer, gratificaciPlacer, gratificacióón, refuerzon, refuerzo SustanciasSustancias estimulantesestimulantes SSííntomasntomas positivospositivos SSííntomasntomas agresivosagresivos yy descontroldescontrol dedeimpulsosimpulsos ((disregulacidisregulacióónn 5HT)5HT) Va desde los cuerpos celularesVa desde los cuerpos celularesdopamindopaminéérgicosrgicos deldel áárearea tegmentaltegmentalventral, a lasventral, a las ááreasreas llíímbicasmbicas deldelcerebro, como el ncerebro, como el núúcleocleoaccumbensaccumbens..VIA MESOLÍMBICA
  • Vía mesolímbicaStephen M. Stahl
  • II.II. VVííaa MesocorticalMesocortical  DA en cortezaDA en corteza prefrontalprefrontaldorsolateraldorsolateral: primaria, por f: primaria, por fáármacosrmacoso poro por  de 5HT.de 5HT. SSííntomas negativos/cognitivos?ntomas negativos/cognitivos? Embotamiento,Embotamiento, anhedoniaanhedonia, apat, apatíía,a,aislamiento social...aislamiento social... DelDel áárearea tegmentaltegmental ventral delventral deltronco a diversastronco a diversas ááreas de la corteza,reas de la corteza,sobre todo a la cortezasobre todo a la corteza llíímbicambica,,cortezacorteza prefrontalprefrontal dorsolateraldorsolateral..VIA MESOCORTICAL
  • Stephen M. Stahl
  • III. VIII. Vííaa NigroestriadaNigroestriada Sistema extrapiramidalSistema extrapiramidal  DADA  ParkinsonismoParkinsonismo AcatisiaAcatisia DistonDistonííaa  DADA  TrastornosTrastornoshipercinhipercinééticosticos (corea, tics,...)(corea, tics,...) Bloqueo DA2 crBloqueo DA2 cróóniconico Discinesia tardDiscinesia tardííaa De sustancia Negra a gangliosDe sustancia Negra a gangliosbasales o estriadosbasales o estriadosVIA NIGROESTRIADA
  • IV. VIV. Vííaa TuberoinfundibularTuberoinfundibular DA inhibe la secreciDA inhibe la secrecióón den deprolactina, la 5HT la incrementa.prolactina, la 5HT la incrementa. HiperprolactinemiaHiperprolactinemia::galactorreagalactorrea, disfunciones sexuales,, disfunciones sexuales,amenorrea.amenorrea. Del nDel núúcleocleo arcuatoarcuato deldelhipothipotáálamolamo mediobasalmediobasal hasta lahasta laeminencia medial o regieminencia medial o regióónninfundibularinfundibular que es la porcique es la porcióónnmmáás inferior del hipots inferior del hipotáálamolamoVIA TUBEROINFUNDIBULAR
  • 5-HT2VíamesolímbicaD2VíamesocorticalD1D15-HT2Aumentoliberación DA
  • Alteraciones estructurales en la esquizofreniaAlteraciones estructurales en la esquizofreniaVolumen cerebraldisminuidoAlargamiento de losventrículos lateralesAlteraciones dela sustancia blanca
  • Etiología de la esquizofrenia• GenéticosHistoria familiar de esquizofrenia• Infección viral en el útero• Complicaciones obstétricas• Nacimiento en los meses de inviernoFACTORES PREDISPONENTES• Aumento del índice de problemas delcomportamiento durante la edad escolar• Lesiones cerebrales
  • Trastornos recurrenteso crónicos• Toma de drogas• Emoción expresada• Acontecimientos de la vida• Toma de drogasEtiología de la esquizofreniaFACTORES PRECIPITANTESEsquizofreniaFACTORES PERPETUANTES• Síntomas negativos mantenidospor infraestimulación
  • ManifestacionesManifestacionesclclíínicasnicas
  • Stephen M. Stahl
  • Difusión delpensamientoDELIRIOSInserción delpensamientoALUCINACIONESPercepción deliranteDelirios de estarcontroladoRobo delpensamientoVoces que dialoganentre síVoces que comentanla actividad en curso¡¡Delirio bizarro!!Eco del pensamientoVoces que procedende alguna parte delcuerpo
  • Ejemplos de algunos síntomasInserción / robo del pensamiento “Me meten pensamientos en la cabeza y luegolos quitan.”SÍNTOMA EJEMPLODifusión del pensamiento “Los pensamientos se escapan de mi cabeza.Los demás pueden captarlos y saber lo queestoy pensando.”Delirios de estar controlado “Controlan mis pensamientos y me hacensentir triste. Deben tener algún tipo demáquina para hacerlo.”“Crean un campo de fuerza que me empujacontra la pared.”
  • Ejemplos de algunos síntomasAlucinación auditiva en tercerapersona“Oigo una voz que dice: “Es un tonto. Leodio”; y otra voz que dice: “Yo no le odio, noes tan tonto”.”SÍNTOMA EJEMPLOVoces que comentan la actividad encurso“Oigo una voz que habla sobre lo que estoyhaciendo y dice cosas como “Mírale cómoanda por la habitación. Ahora se prepara uncafé”.”Eco del pensamiento “Oigo mis pensamientos en voz alta; es comouna cinta que los va repitiendo en alto.”
  • Ejemplos de algunos síntomasPercepción delirante “Supe que la policía me buscaba cuando vique la farola de mi calle no funcionaba.”“Cuando el cartero abrió la puerta con lamano derecha supe que el mundo terminaríamañana.”SÍNTOMA EJEMPLOIdeas delirantes persistentes y extrañasDelirio bizarro“Me observan desde una nave espacialextraterrestre y me han puesto un escánerdentro de la radio para mandar las señales pormicroondas.” “Mi vecino echa gas venenoso através de las paredes y por la línea telefónica”
  • Ejemplos de algunos síntomasDelirios persecutorios “Mi vecino me espía para el gobierno”SÍNTOMA EJEMPLODelirios de referencia “Hay mensajes ocultos dirigidos a mí,escondidos en lo que dicen en la televisión yen la radio.” “Cuando veo a la gente hablar,sé que están hablando de mi.”Trastornos del pensamiento yneologismosEl paciente dice: “Bajo a través hacia atrás dela plaza en un estilo de coche lunar hasta lanubión.”
  • SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIATrastornos del contenido del pensamiento• Ideas delirantes:de persecución, de referencia, de grandeza, somáticas,religiosas, de estar controlado, de lectura de la mente, dedifusión, robo o inserción del pensamiento• Pobreza del contenido del pensamiento, poca capacidadde abstracción
  • SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIATrastornos formales del pensamiento• Asociaciones laxas de ideas, incoherencia, ausencia delógica, circunstancialidad, tangencialidad, neologismos,bloqueo, ecolalia, aumento de latencia de las respuestas,perseveración
  • SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIAAlteraciones de la percepción• Alucinaciones auditivas:ruidos, música, voces amenazantes, obscenas, acusatorias, queordenan, comentan la actividad del sujeto o que conversanentre ellas• Alucinaciones visuales• Alucinaciones cenestésicas, táctiles, gustativas y olfatorias
  • Trastornos de la afectividad Embotamiento o aplanamiento afectivo: Reducción de la reactividad emocional, a veces tangrave que se puede etiquetar de anhedonia Afectividad inapropiada: risas insulsas En ocasiones depresión postpsicótica
  • SSííntomas negativosntomas negativos• Falta de impulso y deiniciativa, retraimientosocial, abulia,embotamientoafectivo.
  • Trastornos del movimiento yde la conducta Síntomas catatónicos mutismo, negativismo, rigidez, flexibilidad cérea, estupor o agitacióncatatónica Estereotipias manierismos, ecopraxia, obediencia automática Deterioro global de la conducta personal y social anergia, apatía, abulia, conducta extravagante o desorganizada, actosinmotivados, autoagresividad y heteroagresividad, inadecuación sexual
  • Trastornos cognitivosTrastornos cognitivos Deterioro de la función cognitiva en test neuropsicológicos Déficit de atención, de la memoria de trabajo, verbal y visual Alteraciones en las funciones ejecutivas de planificación yabstracción Correlacionan con síntomas negativos y con la dilataciónventricular
  • ClasificaciClasificacióónn
  • F20 EsquizofreniaF20.0 Esquizofrenia paranoide.F20.1 Esquizofrenia hebefrénica.F20.2 Esquizofrenia catatónica.F20.3 Esquizofrenia indiferenciada.F20.4 Depresión post-esquizofrénica.F20.5 Esquizofrenia residual.F20.6 Esquizofrenia simple.F20.8 Otras esquizofrenias.F20.9 Esquizofrenia sin especificación.
  • Esquizofrenia: clasificaciEsquizofrenia: clasificacióónn PARANOIDE Delirios Alucinaciones auditivas CATATCATATÓÓNICANICA Inmovilidad motora (estupor) Actividad excesiva(excitación) Rigidez Trastornos motores(flexibilidad cérea) Ecolalia Ecopraxia
  • Esquizofrenia: clasificaciEsquizofrenia: clasificacióónn HEBEFRHEBEFRÉÉNICANICA Inicio temprano Incoherencia depensamiento Comportamientodesorganizado Aplanamiento o afectoincongruente SIMPLESIMPLE Deterioro Estado defectual
  • E.E. ParanoideParanoide: caracter: caracteríísticas clsticas clíínicasnicas Es el tipo mEs el tipo máás frecuente de esquizofrenia en la mayors frecuente de esquizofrenia en la mayorparte del mundo.parte del mundo. En el cuadro clEn el cuadro clíínico predominan las ideas delirantesnico predominan las ideas delirantesrelativamente estables, a menudorelativamente estables, a menudo paranoidesparanoides, que, quesuelen acompasuelen acompaññarse de alucinaciones, en especial dearse de alucinaciones, en especial detipo auditivo y de otros trastornos de la percepcitipo auditivo y de otros trastornos de la percepcióón.n.
  • E.E. ParanoideParanoide: caracter: caracteríísticas clsticas clíínicasnicas Ideas delirantes de persecuciIdeas delirantes de persecucióón, de referencia, de celos, den, de referencia, de celos, detener una misitener una misióón especial o de transformacin especial o de transformacióón corporal.n corporal. Voces alucinatorias que increpan al enfermo dVoces alucinatorias que increpan al enfermo dáándolendole óórdenes,rdenes,o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo,o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo,silbidos, risas o murmullos.silbidos, risas o murmullos. Alucinaciones olfatorias,Alucinaciones olfatorias, gustatoriasgustatorias, sexuales u de otro tipo de, sexuales u de otro tipo desensaciones corporales. Pueden presentarse tambisensaciones corporales. Pueden presentarse tambiéénnalucinaciones visuales, aunque rara vez dominanalucinaciones visuales, aunque rara vez dominan
  • E.E. HebefrHebefréénicanica: Caracter: Caracteríísticas clsticas clíínicasnicas Los trastornos afectivos son importantes,Los trastornos afectivos son importantes, Las ideas delirantes y las alucinaciones son transitoriasLas ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaLa afectividad es superficial e inadecuada y se acompañña cona confrecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como defrecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como desatisfaccisatisfaccióón de sn de síí mismo, de un modo despectivo de actuar, demismo, de un modo despectivo de actuar, demuecas, manierismos, burlas, quejasmuecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacashipocondriacas y de frasesy de frasesrepetitivas.repetitivas.
  • E.E. HebefrHebefréénicanica: Caracter: Caracteríísticas clsticas clíínicasnicas El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje esEl pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje esdivagatoriodivagatorio e incoherente.e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamientoHay una tendencia a permanecer solitario y el comportamientocarece de propcarece de propóósito y de resonancia afectiva.sito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre losEsta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los15 y los 25 a15 y los 25 añños de edad y tiene un pronos de edad y tiene un pronóóstico malo por lastico malo por larráápida aparicipida aparicióón de sn de sííntomas negativos, en especial dentomas negativos, en especial deembotamiento afectivo y de abulia.embotamiento afectivo y de abulia.
  • E.E. CatatCatatóónicanica: Caracter: Caracteríísticas clsticas clíínicasnicas Presencia de trastornos psicomotores graves, quePresencia de trastornos psicomotores graves, quevarvaríían desde laan desde la hipercinesiahipercinesia al estupor o de laal estupor o de laobediencia automobediencia automáática al negativismo.tica al negativismo. Durante largos perDurante largos perííodos de tiempo pueden mantenerseodos de tiempo pueden mantenerseposturas y actitudes rposturas y actitudes ríígidas y encorsetadas.gidas y encorsetadas.
  • E.E. CatatCatatóónicanica: pautas diagn: pautas diagnóósticassticas Rigidez (mantenimiento de una postura rRigidez (mantenimiento de una postura ríígida contra losgida contra losintentos de ser desplazado).intentos de ser desplazado). Flexibilidad cFlexibilidad céérea (mantenimiento de los miembros y delrea (mantenimiento de los miembros y delcuerpo en posturas impuestas desde el exterior).cuerpo en posturas impuestas desde el exterior). Obediencia automObediencia automáática (se cumplen de un modo automtica (se cumplen de un modo automáático lastico lasinstrucciones que se le dan)instrucciones que se le dan) Lenguaje perseverante.Lenguaje perseverante.
  • TratamientoTratamiento
  • Factores que influyen en la elección del tratamientoElección delfármacoBuena toleranciaglobalMejora la funcióncognitivaEficacia antesíntomas negativosNo SEPEficacia frente asíntomas positivosDosis flexibleMínima gananciade pesoFacilidad deadministración
  • HALOPERIDOLCLORPROMACINALEVOPROMACINAAntipsicAntipsicóóticos clticos cláásicossicos
  • Bloqueadores de receptores de dopaminaStephen M. Stahl
  • Stephen M. Stahl
  • Stephen M. Stahl
  • Diskinesia tardíaStephen M. Stahl
  • Aumento de prolactinaStephen M. Stahl
  • AntipsicAntipsicóóticos clticos cláásicos:sicos:algunos nombres comercialesalgunos nombres comerciales HALOPERIDOL:HALOPERIDOL: haldolhaldol,, tiplactiplac 22--1010--2020 mgmg/d/díía VO, Ampolla depa VO, Ampolla depóósito una cada 3 semanassito una cada 3 semanas CLORPROMACINA:CLORPROMACINA: largactillargactil 2525--200200 mgmg/d/díía VOa VO LEVOPROMACINA:LEVOPROMACINA: sinogsinogáánn 2525--200200 mgmg/d/díía VOa VO
  • Principales limitacionesPrincipales limitaciones• 20% a 40% de respuesta insuficiente• Eficaces especialmente frente a síntomas positivos y muchomenos sobre negativos Elevada incidencia de efectos indeseables neurológicos yneuroendocrinos impiden alcanzar dosis terapéuticas no cumplimiento, que contribuye al elevado porcentaje de recaídas(35% al año)• Síndrome neuroléptico malignoPickar, 1995
  • Nuevos antipsicNuevos antipsicóóticosticos RisperidonaRisperidona::44--66 mgmg/d/dííaa RisperidonaRisperidona LP:LP:ampollas cada 15 dampollas cada 15 díías:as:2525--5050 mgmg OlanzapinaOlanzapina::55--2020 mgmg/d/dííaa QuetiapinaQuetiapina::400400--800800 mgmg/d/dííaa AripiprazolAripiprazol::1010--1515 mgmg/d/dííaa ZiprazidonaZiprazidona::8080--160160 mgmg/d/dííaa
  • Stephen M. Stahl
  • Otros tratamientos biolOtros tratamientos biolóógicos:gicos:Terapia Electro ConvulsivaTerapia Electro Convulsiva(TEC)(TEC)
  • Criterios para el uso de la TECCriterios para el uso de la TEC Cuando se da una de estas condiciones: Necesidad de una respuesta urgente Los riesgos de otros tratamientos sobrepasan a los del TEC Historia de la respuesta pobre a los fármacos Buena respuesta a la TEC en episodios previos Preferencia del paciente
  • PrevenciPrevencióón de recan de recaíídasdas Programa de prevención con antipsicóticos: En primer episodio: 1 - 2 años Varios episodios: por vida (5 años) Conducta incontrolable: indefinidoKissling, 1993