Las Esquizofrenias              Profesor Oscar Medina Ortiz                          4º Año de Medicina                   ...
Concepto de psicosis   Realidad ampliamente distorsionada con o sin obnubilación    sensorial       Evaluación incorrect...
Epidemiología
Epidemiología de la esquizofreniaRiesgo a lo largo de la vida:                                    1%Incidencia:           ...
Etiología
Hipótesis dopaminérgica   Se propone en un inicio que un incremento generalizado de la    actividad dopaminérgica es la c...
Vías dopaminérgicas y Psicosis                                                VIA MESOLÍMBICA              VIA NIGROESTRIA...
I. Vía Mesolímbica   Placer, gratificación, refuerzo   Sustancias estimulantes                                          ...
Vía mesolímbica                  Stephen M. Stahl
II. Vía Mesocortical    DA en corteza prefrontal    dorsolateral: primaria, por fármacos    o por  de 5HT.   Síntomas ...
Stephen M. Stahl
III. Vía Nigroestriada   Sistema extrapiramidal    DA  Parkinsonismo                                       VIA NIGROES...
IV. Vía Tuberoinfundibular   DA inhibe la secreción de    prolactina, la 5HT la incrementa.   Hiperprolactinemia:    gal...
Vía                   mesocortical                                   D1                                     D1   Vía      ...
Alteraciones estructurales en la esquizofrenia                                   Volumen cerebral                         ...
Etiología de la esquizofrenia                FACTORES PREDISPONENTES         • Genéticos              Historia familiar de...
Etiología de la esquizofrenia                         FACTORES PRECIPITANTES                          • Acontecimientos de...
Manifestaciones   clínicas
Stephen M. Stahl
Inserción del                       pensamiento       Difusión del                      Robo del       pensamiento        ...
Ejemplos de algunos síntomas             SÍNTOMA                                   EJEMPLOInserción / robo del pensamiento...
Ejemplos de algunos síntomas             SÍNTOMA                                   EJEMPLOAlucinación auditiva en tercera ...
Ejemplos de algunos síntomas             SÍNTOMA                                    EJEMPLOPercepción delirante           ...
Ejemplos de algunos síntomas              SÍNTOMA                           EJEMPLODelirios persecutorios         “Mi veci...
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIATrastornos del contenido del pensamiento  • Ideas delirantes:    de persecución, de r...
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIATrastornos formales del pensamiento• Asociaciones laxas de ideas, incoherencia, ausen...
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIAAlteraciones de la percepción• Alucinaciones auditivas:  ruidos, música, voces amenaz...
Trastornos de la afectividad   Embotamiento o aplanamiento afectivo:   Reducción de la reactividad emocional, a veces ta...
Síntomas negativos• Falta de impulso y de  iniciativa, retraimiento  social, abulia,  embotamiento  afectivo.
Trastornos del movimiento y                     de la conducta   Síntomas catatónicos       mutismo, negativismo, rigide...
Trastornos cognitivos   Deterioro de la función cognitiva en test neuropsicológicos       Déficit de atención, de la mem...
Clasificación
F20 EsquizofreniaF20.0   Esquizofrenia paranoide.F20.1   Esquizofrenia hebefrénica.F20.2   Esquizofrenia catatónica.F20.3 ...
Esquizofrenia: clasificación   PARANOIDE                    CATATÓNICA   Delirios                     Inmovilidad moto...
Esquizofrenia: clasificación   HEBEFRÉNICA                SIMPLE   Inicio temprano            Deterioro   Incoherenci...
E. Paranoide: características clínicas   Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor    parte del mundo.   En ...
E. Paranoide: características clínicas   Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, de    tener una misión...
E. Hebefrénica: Características clínicas   Los trastornos afectivos son importantes,   Las ideas delirantes y las alucin...
E. Hebefrénica: Características clínicas   El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es    divagatorio e incoher...
E. Catatónica: Características clínicas   Presencia de trastornos psicomotores graves, que    varían desde la hipercinesi...
E. Catatónica: pautas diagnósticas   Rigidez (mantenimiento de una postura rígida contra los    intentos de ser desplazad...
Tratamiento
Factores que influyen en la elección del tratamiento                     Buena tolerancia                         global  ...
Antipsicóticos clásicos    HALOPERIDOL   CLORPROMACINA   LEVOPROMACINA
Bloqueadores de receptores de dopamina                               Stephen M. Stahl
Stephen M. Stahl
Stephen M. Stahl
Diskinesia tardía                    Stephen M. Stahl
Aumento de prolactina                        Stephen M. Stahl
Antipsicóticos clásicos:           algunos nombres comerciales   HALOPERIDOL: haldol, tiplac       2-10-20 mg/día VO, Am...
Principales limitaciones• 20% a 40% de respuesta insuficiente• Eficaces especialmente frente a síntomas positivos y mucho ...
Nuevos antipsicóticos   Risperidona:                Quetiapina:    4-6 mg/día                   400-800 mg/día   Risper...
Stephen M. Stahl
Otros tratamientos biológicos: Terapia Electro Convulsiva          (TEC)
Criterios para el uso de la TEC   Cuando se da una de estas condiciones:     Necesidad de una respuesta urgente     Los...
Prevención de recaídas   Programa de prevención con antipsicóticos:     En   primer episodio: 1 - 2 años     Varios   e...
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Clase esquizofrenia 2012

  1. 1. Las Esquizofrenias Profesor Oscar Medina Ortiz 4º Año de Medicina ULA – Venezuela Psiquiatría 2012 oscarmedina61@yahoo.es
  2. 2. Concepto de psicosis Realidad ampliamente distorsionada con o sin obnubilación sensorial  Evaluación incorrecta de la persistencia de pensamientos, sentimientos o percepciones  Inferencias defectuosas sobre la realidad externa Evidencias clínicas  Delirios  Alucinaciones  Pensamientos/comportamiento desorganizados
  3. 3. Epidemiología
  4. 4. Epidemiología de la esquizofreniaRiesgo a lo largo de la vida: 1%Incidencia: 20 por 100.000 de la población anualPrevalencia puntual: 3-5 por 1.000 de la poblaciónRelación por sexos: igual en hombres y mujeresEdad de aparición: hombres 15-25 años; mujeres 25-35 años poblaciones urbanas, clases socioeconómicasPoblaciones con mayor prevalencia: bajas, poblaciones emigrantesRiesgo de suicidio a lo largo de la vida: 10 % 147-750 por 100.000 pacientes esquizofrénicos alIncidencia de suicidio: año
  5. 5. Etiología
  6. 6. Hipótesis dopaminérgica Se propone en un inicio que un incremento generalizado de la actividad dopaminérgica es la causa principal Aumento de receptores D2 y de su sensibilidad que lleva a los síntomas positivos delirante-alucinatorios Y una relativa disminución de la actividad dopaminérgica en regiones corticales prefrontales sería responsable de los síntomas negativos
  7. 7. Vías dopaminérgicas y Psicosis VIA MESOLÍMBICA VIA NIGROESTRIADA VIA MESOCORTICAL VIA TUBEROINFUNDIBULARPaula Laita. Toledo, 2005
  8. 8. I. Vía Mesolímbica Placer, gratificación, refuerzo Sustancias estimulantes VIA MESOLÍMBICA Síntomas positivos Síntomas agresivos y descontrol de impulsos (disregulación 5HT) Va desde los cuerpos celulares dopaminérgicos del área tegmental ventral, a las áreas límbicas del cerebro, como el núcleo accumbens.
  9. 9. Vía mesolímbica Stephen M. Stahl
  10. 10. II. Vía Mesocortical  DA en corteza prefrontal dorsolateral: primaria, por fármacos o por  de 5HT. Síntomas negativos/cognitivos? Embotamiento, anhedonia, apatía, aislamiento social... Del área tegmental ventral del VIA MESOCORTICAL tronco a diversas áreas de la corteza, sobre todo a la corteza límbica, corteza prefrontal dorsolateral.
  11. 11. Stephen M. Stahl
  12. 12. III. Vía Nigroestriada Sistema extrapiramidal  DA  Parkinsonismo VIA NIGROESTRIADA  Acatisia  Distonía  DA  Trastornos hipercinéticos (corea, tics,...) Bloqueo DA2 crónico  Discinesia tardía De sustancia Negra a ganglios basales o estriados
  13. 13. IV. Vía Tuberoinfundibular DA inhibe la secreción de prolactina, la 5HT la incrementa. Hiperprolactinemia: galactorrea, disfunciones sexuales, amenorrea. Del núcleo arcuato del hipotálamo mediobasal hasta la eminencia medial o región infundibular que es la porción VIA TUBEROINFUNDIBULAR más inferior del hipotálamo
  14. 14. Vía mesocortical D1 D1 Vía 5-HT2mesolímbica Aumento5-HT2 D2 liberación DA
  15. 15. Alteraciones estructurales en la esquizofrenia Volumen cerebral disminuido Alargamiento de los ventrículos laterales Alteraciones de la sustancia blanca
  16. 16. Etiología de la esquizofrenia FACTORES PREDISPONENTES • Genéticos Historia familiar de esquizofrenia • Infección viral en el útero • Complicaciones obstétricas • Nacimiento en los meses de invierno • Aumento del índice de problemas del comportamiento durante la edad escolar • Lesiones cerebrales
  17. 17. Etiología de la esquizofrenia FACTORES PRECIPITANTES • Acontecimientos de la vida • Toma de drogas FACTORES PERPETUANTES Esquizofrenia • Toma de drogas • Emoción expresadaTrastornos recurrentes • Síntomas negativos mantenidos o crónicos por infraestimulación
  18. 18. Manifestaciones clínicas
  19. 19. Stephen M. Stahl
  20. 20. Inserción del pensamiento Difusión del Robo del pensamiento pensamiento Eco del pensamiento DELIRIOS ALUCINACIONES ¡¡Delirio bizarro!! Voces que dialogan entre sí Voces que comentan Delirios de estar la actividad en curso controlado Voces que proceden de alguna parte delPercepción delirante cuerpo
  21. 21. Ejemplos de algunos síntomas SÍNTOMA EJEMPLOInserción / robo del pensamiento “Me meten pensamientos en la cabeza y luego los quitan.”Difusión del pensamiento “Los pensamientos se escapan de mi cabeza. Los demás pueden captarlos y saber lo que estoy pensando.”Delirios de estar controlado “Controlan mis pensamientos y me hacen sentir triste. Deben tener algún tipo de máquina para hacerlo.” “Crean un campo de fuerza que me empuja contra la pared.”
  22. 22. Ejemplos de algunos síntomas SÍNTOMA EJEMPLOAlucinación auditiva en tercera “Oigo una voz que dice: “Es un tonto. Lepersona odio”; y otra voz que dice: “Yo no le odio, no es tan tonto”.”Voces que comentan la actividad en “Oigo una voz que habla sobre lo que estoycurso haciendo y dice cosas como “Mírale cómo anda por la habitación. Ahora se prepara un café”.”Eco del pensamiento “Oigo mis pensamientos en voz alta; es como una cinta que los va repitiendo en alto.”
  23. 23. Ejemplos de algunos síntomas SÍNTOMA EJEMPLOPercepción delirante “Supe que la policía me buscaba cuando vi que la farola de mi calle no funcionaba.” “Cuando el cartero abrió la puerta con la mano derecha supe que el mundo terminaría mañana.”Ideas delirantes persistentes y extrañas “Me observan desde una nave espacial Delirio bizarro extraterrestre y me han puesto un escáner dentro de la radio para mandar las señales por microondas.” “Mi vecino echa gas venenoso a través de las paredes y por la línea telefónica”
  24. 24. Ejemplos de algunos síntomas SÍNTOMA EJEMPLODelirios persecutorios “Mi vecino me espía para el gobierno”Delirios de referencia “Hay mensajes ocultos dirigidos a mí, escondidos en lo que dicen en la televisión y en la radio.” “Cuando veo a la gente hablar, sé que están hablando de mi.”Trastornos del pensamiento y El paciente dice: “Bajo a través hacia atrás deneologismos la plaza en un estilo de coche lunar hasta la nubión.”
  25. 25. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIATrastornos del contenido del pensamiento • Ideas delirantes: de persecución, de referencia, de grandeza, somáticas, religiosas, de estar controlado, de lectura de la mente, de difusión, robo o inserción del pensamiento • Pobreza del contenido del pensamiento, poca capacidad de abstracción
  26. 26. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIATrastornos formales del pensamiento• Asociaciones laxas de ideas, incoherencia, ausencia de lógica, circunstancialidad, tangencialidad, neologismos, bloqueo, ecolalia, aumento de latencia de las respuestas, perseveración
  27. 27. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIAAlteraciones de la percepción• Alucinaciones auditivas: ruidos, música, voces amenazantes, obscenas, acusatorias, que ordenan, comentan la actividad del sujeto o que conversan entre ellas• Alucinaciones visuales• Alucinaciones cenestésicas, táctiles, gustativas y olfatorias
  28. 28. Trastornos de la afectividad Embotamiento o aplanamiento afectivo: Reducción de la reactividad emocional, a veces tan grave que se puede etiquetar de anhedonia Afectividad inapropiada: risas insulsas En ocasiones depresión postpsicótica
  29. 29. Síntomas negativos• Falta de impulso y de iniciativa, retraimiento social, abulia, embotamiento afectivo.
  30. 30. Trastornos del movimiento y de la conducta Síntomas catatónicos  mutismo, negativismo, rigidez, flexibilidad cérea, estupor o agitación catatónica Estereotipias  manierismos, ecopraxia, obediencia automática Deterioro global de la conducta personal y social  anergia, apatía, abulia, conducta extravagante o desorganizada, actos inmotivados, autoagresividad y heteroagresividad, inadecuación sexual
  31. 31. Trastornos cognitivos Deterioro de la función cognitiva en test neuropsicológicos  Déficit de atención, de la memoria de trabajo, verbal y visual  Alteraciones en las funciones ejecutivas de planificación y abstracción Correlacionan con síntomas negativos y con la dilatación ventricular
  32. 32. Clasificación
  33. 33. F20 EsquizofreniaF20.0 Esquizofrenia paranoide.F20.1 Esquizofrenia hebefrénica.F20.2 Esquizofrenia catatónica.F20.3 Esquizofrenia indiferenciada.F20.4 Depresión post-esquizofrénica.F20.5 Esquizofrenia residual.F20.6 Esquizofrenia simple.F20.8 Otras esquizofrenias.F20.9 Esquizofrenia sin especificación.
  34. 34. Esquizofrenia: clasificación PARANOIDE  CATATÓNICA Delirios  Inmovilidad motora (estupor) Alucinaciones auditivas  Actividad excesiva (excitación)  Rigidez  Trastornos motores (flexibilidad cérea)  Ecolalia  Ecopraxia
  35. 35. Esquizofrenia: clasificación HEBEFRÉNICA  SIMPLE Inicio temprano  Deterioro Incoherencia de  Estado defectual pensamiento Comportamiento desorganizado Aplanamiento o afecto incongruente
  36. 36. E. Paranoide: características clínicas Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el cuadro clínico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepción.
  37. 37. E. Paranoide: características clínicas Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, de tener una misión especial o de transformación corporal. Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos. Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse también alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan
  38. 38. E. Hebefrénica: Características clínicas Los trastornos afectivos son importantes, Las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de frases repetitivas.
  39. 39. E. Hebefrénica: Características clínicas El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia.
  40. 40. E. Catatónica: Características clínicas Presencia de trastornos psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia al estupor o de la obediencia automática al negativismo. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas y encorsetadas.
  41. 41. E. Catatónica: pautas diagnósticas Rigidez (mantenimiento de una postura rígida contra los intentos de ser desplazado). Flexibilidad cérea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas desde el exterior). Obediencia automática (se cumplen de un modo automático las instrucciones que se le dan) Lenguaje perseverante.
  42. 42. Tratamiento
  43. 43. Factores que influyen en la elección del tratamiento Buena tolerancia global Eficacia frente a Dosis flexible síntomas positivos Eficacia ante Elección del No SEPsíntomas negativos fármaco Facilidad de Mínima ganancia administración Mejora la función de peso cognitiva
  44. 44. Antipsicóticos clásicos HALOPERIDOL CLORPROMACINA LEVOPROMACINA
  45. 45. Bloqueadores de receptores de dopamina Stephen M. Stahl
  46. 46. Stephen M. Stahl
  47. 47. Stephen M. Stahl
  48. 48. Diskinesia tardía Stephen M. Stahl
  49. 49. Aumento de prolactina Stephen M. Stahl
  50. 50. Antipsicóticos clásicos: algunos nombres comerciales HALOPERIDOL: haldol, tiplac  2-10-20 mg/día VO, Ampolla depósito una cada 3 semanas CLORPROMACINA: largactil  25-200 mg/día VO LEVOPROMACINA: sinogán  25-200 mg/día VO
  51. 51. Principales limitaciones• 20% a 40% de respuesta insuficiente• Eficaces especialmente frente a síntomas positivos y mucho menos sobre negativos Elevada incidencia de efectos indeseables neurológicos y neuroendocrinos  impiden alcanzar dosis terapéuticas  no cumplimiento, que contribuye al elevado porcentaje de recaídas (35% al año)• Síndrome neuroléptico maligno Pickar, 1995
  52. 52. Nuevos antipsicóticos Risperidona:  Quetiapina: 4-6 mg/día 400-800 mg/día Risperidona LP:  Aripiprazol: ampollas cada 15 días: 10-15 mg/día 25-50 mg  Ziprazidona: Olanzapina: 80-160 mg/día 5-20 mg/día
  53. 53. Stephen M. Stahl
  54. 54. Otros tratamientos biológicos: Terapia Electro Convulsiva (TEC)
  55. 55. Criterios para el uso de la TEC Cuando se da una de estas condiciones:  Necesidad de una respuesta urgente  Los riesgos de otros tratamientos sobrepasan a los del TEC  Historia de la respuesta pobre a los fármacos  Buena respuesta a la TEC en episodios previos  Preferencia del paciente
  56. 56. Prevención de recaídas Programa de prevención con antipsicóticos:  En primer episodio: 1 - 2 años  Varios episodios: por vida (5 años)  Conducta incontrolable: indefinido Kissling, 1993
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