Unimed odonto tabela tuss
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Unimed odonto tabela tuss Presentation Transcript

  • 1. TABELA DE HONORÁRIOS ODONTO Completa a sua saúde.
  • 2. ODONTO
  • 3. Cobertura Cód. Descrição Dente/ Região UPO Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno - - 1 S S S ODONTOPEDIATRIA s 81000030 Consulta Odontológica ASAI 18 Consulta utilizada em caso de mudança profissional, ou consulta de avaliação sem necessidade de tratamento. Necessário justificativa. 81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Anamnese, exame clínico/radiográfico (se necessário), preenchimento de CPOD. - - 6 S S S 81000014 Condicionamento em Odontologia - 18 Relatório com justificativa. Sessão única até 7 anos. - - - S S S 87000032 Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais - 18 Relatório com justificativa e descrição do tipo de necessidade especial. - - - S S S 84000244 Teste de fluxo salivar - 93 Pré-aprovação com justificativa, tipo de teste utilizado e condição sistêmica do beneficiário. - - - S S S 84000163 Controle do biofilme (placa bacteriana) ASAI 7 Evidenciação de placa. - - 6 S S S 85300055 Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana) - 11 Remoção de fatores que dificultam a higienização: excesso de restaurações e próteses mal adaptadas comprovadas ao rx - necessário envio de rx e relatório. S - 6 S S S 84000090 Aplicação tópica de flúor ASAI 11 - - - 6 S S S 87000024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores - 9 - - - 6 S S S 84000198 Profilaxia: polimento coronário ASAI 19 Inclui a raspagem supra gengival. - - 6 S S S - 5 Código utilizado para manchas brancas e lesões ativas em esmalte. Auto excludente para códigos remineralização (84000201), selante (84000074) e aplicação tópica de flúor (84000090). Necessário envio de relatório esclarecendo dente/região envolvidos. - - 3 S S S ASAI 21 Indicada para pacientes com alta atividade de cárie. - - 6 S S S 12 Indicada para pacientes cárie ativos, dentes recémerupcionados com sulcos profundos e pacientes com alta atividade cariogênica na dentição permanente até erupção dos segundos molares. Exceções devem ser tratadas com justificativas. S - 12 S S S Dente 12 Indicada para pacientes cárie ativos, dentes recémerupcionados com sulcos profundos e pacientes com alta atividade cariogênica na dentição permanente até erupção dos segundos molares. Exceções devem ser tratadas com justificativas. S - 12 S S S - 15 Presença de mancha branca ativa. Requer relatório com justificativa. - - 6 S S S Dente 27 Relatório com justificativa da necessidade do procedimento. S - 12 S S S 84000171 Controle de cárie incipiente 84000031 Aplicação de cariostático 84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 84000058 Aplicação de selante- técnica invasiva 84000201 Remineralização 83000135 Restauração atraumática em dente decíduo Dente
  • 4. Cobertura Cód. Descrição Dente/ Região UPO Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno 85100080 Restauração atraumática em dente permanente Dente 27 Relatório com justificativa da necessidade do procedimento. S - 12 S S S 85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos Dente 88 Diagnóstico/Prognóstico. S - 12 S S S 82001707 Ulectomia Dente 59 Procedimento auto excludente para código 82001715. S - - S S S 82001715 Ulotomia Dente 59 Procedimento auto excludente para código 82001707. S - - S S S 85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face Dente 36 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 12 S S S 85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Dente 37 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 12 S S S 85100153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Dente 38 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 12 S S S 85100161 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Dente 38 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 12 S S S 85100099 Restauração em amálgama - 1 face Dente 35 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S 85100102 Restauração em amálgama - 2 faces Dente 46 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S 85100110 Restauração em amálgama - 3 faces Dente 50 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S 85100129 Restauração em amálgama - 4 faces Dente 77 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S 85100196 Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face Dente 48 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S 85100200 Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces Dente 56 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S 85100218 Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces Dente 68 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S 85100226 Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces Dente 68 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S 83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo Dente 79 - S S 36 S S S 83000127 Pulpotomia em dente decíduo Dente 32 Única vez por elemento dental. Radiografias incluídas. S S - S S S 83000046 Coroa de aço em dente decíduo Dente 86 - S S 24 S S S 83000020 Coroa de acetato em dente decíduo Dente 86 - S S 24 S S S 83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo Dente 86 - S S 24 S S S 83000089 Exodontia simples de decíduo Dente 33 Sob ciência e consentimento formal dos pais ou responsáveis. S - - S S S
  • 5. Cobertura Cód. Descrição Dente/ Região UPO Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno 83000097 Mantenedor de espaço fixo AS ou AI 89 - - - 12 - S S 83000100 Mantenedor de espaço removível AS ou AI 89 - - - 12 - S S 82000883 Frenulectomia labial AS ou AI 77 Procedimento auto excludente para código 82000905. Necessário relatório com justificativa. - - 36 S S S 82000905 Frenulotomia labial AS ou AI 77 Procedimento auto excludente para código 82000883. Necessário relatório com justificativa. - - 36 S S S 82000891 Frenulectomia lingual AI 77 Procedimento auto excludente para código 82000913. Necessário relatório com justificativa. - - 36 S S S 82000913 Frenulotomia lingual AI 77 Procedimento auto excludente para código 82000891. Necessário relatório com justificativa. - - 36 S S S 81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento executado. S S ou relatório 1 S S S - - 1 S S S CLÍNICO GERAL s 81000030 Consulta odontológica ASAI 18 Consulta utilizada em caso de mudança de profissional, ou consulta de avaliação sem necessidade de tratamento. Necessário justificativa. 81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Anamnese, exame clínico/radiográfico (se necessário), preenchimento de CPOD. - - 6 S S S 84000163 Controle do biofilme (placa bacteriana) ASAI 7 Evidenciação de placa. - - 6 S S S 85300055 Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana) - 11 Remoção de fatores que dificultam a higienização: excesso de restaurações e próteses mal adaptadas comprovadas ao rx - necessário envio de rx e relatório. S - 6 S S S 84000139 Atividade educativa em saúde bucal - 9 - - - 6 S S S Aplicação tópica de flúor ASAI 11 - - - 6 S S S Profilaxia: polimento coronário ASAI 19 Inclui a raspagem supra gengival. - - 6 S S S - 5 Código utilizado para manchas brancas e lesões ativas em esmalte. Auto excludente para códigos remineralização (84000201), selante (84000074) e aplicação tópica de flúor (84000090). Necessário envio de relatório esclarecendo dente/região envolvidos. - - 3 S S S 84000090 84000198 84000171 Controle de cárie incipiente 85200085 Restauração temporária/tratamento expectante Dente 28 Necessário envio de relatório esclarecendo diagnóstico/ prognóstico do caso. Restauração definitiva só será autorizada após 60 dias com rx final. S S - S S S 85100099 Restauração em amálgama - 1 face Dente 35 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S 85100102 Restauração em amálgama - 2 faces Dente 46 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S
  • 6. Cobertura Cód. Descrição Dente/ Região UPO Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno 85100110 Restauração em amálgama - 3 faces Dente 50 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S 85100129 Restauração em amálgama - 4 faces Dente 77 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S 85100196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face Dente 48 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S 85100200 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces Dente 56 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S 85100218 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces Dente 68 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S 85100226 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces Dente 68 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S 85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável Dente 75 Envio de relatório com justificativa. S - 24 S S S 85400211 Núcleo de preenchimento Dente 44 Enviar RX para pré-aprovação. Solicitação para restauração indireta e/ou utilização de pino. S - 36 S S S 85400262 Pino pré-fabricado Dente 145 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 S S S S S 36 S S S 85400220 Núcleo metálico fundido Dente 132 Enviar RX para pré-aprovação. O comprimento deverá ser 2/3 do comprimento da raíz . Casos excepcionais deverão ser esclarecidos através de relatório, assinado pelo beneficiário. 85400432 Provisório para faceta Dente 90 Enviar RX para pré-aprovação. S - 6 - - S 85400190 Faceta em cerômero Dente 429 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 - - S 85400459 Provisório para restauração metálica fundida Dente 90 Enviar RX para pré-aprovação. S - 6 S S S 85400556 Restauração metálica fundida Dente 250 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 S S S 85400440 Provisório para inlay/onlay (cerômero) Dente 90 Enviar RX para pré-aprovação. S - 6 - - S 85400548 Restauração em cerômero - inlay Dente 429 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 - - S 85400530 Restauração em cerômero - onlay Dente 429 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 - - S 85400084 Coroa provisória sem pino Dente 90 Enviar RX para pré-aprovação. S - 6 S S S 85400076 Coroa provisória com pino Dente 90 Enviar RX para pré-aprovação. S - 6 S S S 85400092 Coroa total acrílica prensada Dente 167 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 - - S Coroa total em cerômero (dentes anteriores) Dente 429 Coroa em cerômero - dentes anteriores (Metal free). Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 S S S 85400114
  • 7. Cobertura Cód. Descrição Dente/ Região UPO Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno 85400173 Coroa total metalo plástica - resina acrílica Dente 426 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 - - S 85400165 Coroa total metalo plástica - cerômero Dente 426 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 - - S 85400149 Coroa total metálica Dente 252 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 S S S 82000875 Exodontia simples de permanente Dente 59 - S - - S S S 82000859 Exodontia de raiz residual Dente 59 - S - - S S S 82000832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Dente 59 Necessário envio da solicitação do ortodontista/protesista assinada e carimbada. S - - S S S 81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento executado. S S ou relatório 1 S S S Tabela de referência para procedimentos não cobertos Provisório prensado em resina (prótese unitária) Dente 110 Indicado para dentes anteriores. - - 8 - - - Faceta laminada de porcelana Dente 490 - - - 36 - - - Coroa de Jaqueta de cerâmica pura Dente 508 - - - 36 - - - Coroa in ceran (metal free) Dente 567 - - - 36 - - - Coroa metalocerâmica Dente 483 - - - 36 - - - Clareamento de dentes com Peróxido de Carbamida - superior e inferior, incluindo moldeiras AS ou AI 654 - - - - - - - Observações para Clínica Geral e Odontopediatria: 1-  s restaurações acima descritas só deverão ser realizadas em casos de infiltração ou cárie, radiograficamente, comprovada em dentina. Restaurações estéticas não são cobertas pela Operadora e A devem ser acordadas diretamente com o beneficiário. Sulcos profundos, acastanhados, lesões de manchas brancas inativas, lesões em esmalte e lesões de abfração deverão ser controladas nas consultas periódicas e os beneficiários devidamente orientados. Conforme protocolo adotado pela Operadora, em caso de sensibilidade sugere-se como primeira conduta clínica orientação ao paciente, uso de creme dental dessensibilizante e bochechos caseiros de solução fluoretada. 2- Em casos de pré aprovação de prótese com possibilidade de envolvimento endodôntico ou periodontal, favor anexar ao rx inicial, relatórios pertinentes esclarecendo o prognóstico do elemento dental.  3- Para avaliação final de prótese, em casos em que não há planejamento de núcleo intra canal, favor enviar radiografia interproximal. 4- Os valores dos procedimentos de prótese, cobertos pela Operadora já incluem o valor a ser pago ao laboratório.  5- As restaurações devem ser planejadas e serão pagas por elemento dentário e não por cavidade.  6- Não será efetuado o pagamento de restauração direta realizada em caráter provisório onde há indicação de restauração indireta. 7- A remoção da peça/trabalho protético está contemplada no procedimento definitivo a ser confeccionado. PRÓTESE s 81000065 85400211 Consulta odontológica inicial Núcleo de preenchimento ASAI 18 Justificar quando estiver sem planejamento de tratamento na GTO. Dente 44 Enviar RX para pré-aprovação. Solicitação para restauração indireta e/ou utilização de pino pré-fabricado. - - 1 S S S S - 36 S S S
  • 8. Cobertura Cód. 85400262 Descrição Pino pré-fabricado Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno 145 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 S S S S S 36 S S S Dente/ Região UPO Dente 85400220 Núcleo metálico fundido Dente 132 Enviar RX para pré-aprovação. O comprimento deverá ser 2/3 do comprimento da raíz . Casos excepcionais deverão ser esclarecidos através de relatório, assinado pelo beneficiário. 85400432 Provisório para faceta Dente 90 Enviar RX para pré-aprovação. S - 6 - - S 85400190 Faceta em cerômero Dente 429 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 - - S 85400459 Provisório para restauração metálica fundida Dente 90 Enviar RX para pré-aprovação. S - 6 S S S 85400556 Restauração metálica fundida Dente 250 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 S S S 85400440 Provisório para inlay/onlay (cerômero) Dente 90 Enviar RX para pré-aprovação. S - 6 - - S 85400548 Restauração em cerômero - inlay Dente 429 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 - - S 85400530 Restauração em cerômero - onlay Dente 429 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 - - S 85400084 Coroa provisória sem pino Dente 90 Enviar RX para pré-aprovação. S - 6 S S S 85400076 Coroa provisória com pino Dente 90 Enviar RX para pré-aprovação. S - 6 S S S 85400092 Coroa total acrílica prensada Dente 167 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 - - S 85400114 Coroa total em cerômero (dentes anteriores) Dente 429 Coroa em cerômero - dentes anteriores (Metal free). Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 S S S 85400173 Coroa total metalo plástica - resina acrílica Dente 426 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 - - S 85400165 Coroa total metalo plástica - cerômero Dente 426 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 - - S 85400149 Coroa total metálica Dente 252 Enviar RX para pré-aprovação. S S 36 S S S 85400017 Ajuste oclusal por acréscimo - 48 Requer relatório com justificativa (máximo de 3 sessões). - - 36 S S S 85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo - 48 Requer relatório com justificativa (máximo de 3 sessões). - - 36 S S S 81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento executado. S S ou relatório 1 S S S Tabela de referência para procedimentos não cobertos Coroa de jaqueta de cerâmica pura Dente 508 - - - - - - - Coroa in ceram (metal free) Dente 567 - - - - - - -
  • 9. Cobertura Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno 483 - - - - - - - Dente 490 - - - - - - - Provisório imediato (ponte fixa por elemento) Dente 90 - - - - - - - Provisório prensado (ponte fixa por elemento) Dente 110 - - - - - - - Prótese fixa adesiva direta Dente 163 - - - - - - - Prótese fixa adesiva indireta em metalocerâmica (3 elementos) Dente 1.072 - - - - - - - Prótese fixa adesiva indireta em metaloplástica (3 elementos) Dente 818 - - - - - - - Prótese fixa em metalocerâmica (por elemento) Dente 580 - - - - - - - Prótese fixa em metaloplástica (por elemento) Dente 349 - - - - - - - Prótese parcial removível provisória em acrílico AS ou AI 327 - - - - - - - Prótese parcial removível com grampos AS ou AI 582 - - - - - - - Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão Dente 618 - - - - - - - Prótese total imediata AS ou AI 455 - - - - - - - Prótese total incolor AS ou AI 589 - - - - - - - Conserto simples (PTR/PPR) - 51 - - - - - - - Reembasamento (PPR/PTR) AS ou AI 117 - - - - - - - AS 141 - - - - - - - UPO Coroa metalocerâmica Dente Restauração inlay/onlay em porcelana Cód. Dente/ Região Descrição Placa de mordida miorelaxante Observações para Prótese: 1-  m casos de pré-aprovação de prótese com possibilidade de envolvimento endodôntico ou periodontal, favor anexar ao rx inicial os relatórios pertinentes, esclarecendo o prognóstico do elemento E dental. 2- Para avaliação final de prótese, em casos onde não há planejamento de núcleo intra canal, favor enviar radiografia interproximal. 3-  s valores dos procedimentos de prótese, cobertos pela Operadora, já incluem o valor a ser pago ao laboratório. O 4- Para efeito de pagamento de núcleo metálico fundido, o conduto preparado deve ser totalmente preenchido pelo mesmo . 5- Não será efetuado o pagamento de restauração direta realizada em caráter provisório onde há indicação de restauração indireta. 6- A remoção da peça/trabalho protético está contemplada no procedimento definitivo a ser confeccionado.
  • 10. Cobertura Cód. Descrição Dente/ Região UPO Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno - - 1 S S S ENDODONTIA s ASAI 18 Justificar quando estiver sem planejamento de tratamento na GTO. Capeamento pulpar direto Dente 24 Permanência mínima de 30 dias. Única vez por elemento dental. Relatório final com prognóstico. S S - S S S 85200042 Pulpotomia Dente 32 Única vez por elemento dental. Incluídas as radiografias. S S - S S S 81000065 Consulta odontológica inicial 85100013 85200166 Tratamento endodôntico unirradicular Dente 147 Incluídas as radiografias. S S 36 S S S 85200140 Tratamento endodôntico birradicular Dente 182 Incluídas as radiografias. S S 36 S S S 85200158 Tratamento endodôntico multirradicular Dente 309 Incluídas as radiografias. S S 36 S S S 85200131 Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta Dente 67 Máximo de 03 sessões. Não é aplicado para casos de regressão de lesão periapical. S S - S S S 85200115 Retratamento endodôntico unirradicular Dente 182 Incluídas as radiografias. Necessário pré-aprovação com encaminhamento do clínico/protesista ou relatório com justificativa. Este procedimento inclui a desobturação e/ou desobstrução do canal. S S 36 S S S 85200093 Retratamento endodôntico birradicular Dente 231 Incluídas as radiografias. Necessário pré-aprovação com encaminhamento do clínico/protesista ou relatório com justificativa. Este procedimento inclui a desobturação e/ou desobstrução do canal. S S 36 S S S 85200107 Retratamento endodôntico multirradicular Dente 375 Incluídas as radiografias. Necessário pré-aprovação com encaminhamento do clínico/protesista ou relatório com justificativa. Este procedimento inclui a desobturação e/ou desobstrução do canal. S S 36 S S S 85200077 Remoção de núcleo intrarradicular Dente 76 Incluídas as radiografias. S - - S S S 85200050 Remoção de corpo estranho intracanal Dente 7 Remoção de cones de prata S - - S S S 85200123 Tratamento de perfuração endodôntica Dente 73 Incluídas as radiografias. S S - S S S 85200026 Preparo para núcleo intrarradicular Dente 30 Anexar solicitação do clinico/protesista. O preparo deve ter comprimento compatível com o tipo de pino solicitado. S S 36 S S S 85200018 Clareamento de dente desvitalizado Dente 43 Por elemento dental. Dentes anteriores e pré-molares não vitais. Inclui desobstrução parcial e selamento do conduto. Informar cor inicial e final. S - 24 - S S 81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento executado. S S ou relatório 1 S S S Observações para Endodontia: 1- O prognóstico deve levar em consideração não somente a viabilidade endodôntica, mas a possibilidade de reabilitação e manutenção do dente. 2-  m caso de prognóstico duvidoso/desfavorável ou intercorrências durante o tratamento, o endodontista deve enviar junto com o rx os relatórios necessários com a assinatura do paciente como ciente E do caso. PERIODONTIA s 81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Justificar quando estiver sem planejamento de tratamento na GTO. - - 1 S S S
  • 11. Cobertura Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno 54 Inclui profilaxia/polimento. Tratamento não cirúrgico de periodontite leve - bolsas até 4 mm. S - 6 S S S HASD, HASE, HAID, HAIE 65 Comprovação de perda óssea vertical. Tratamento não cirúrgico de periodontite avançada - bolsas acima de 4 mm. Idade mínima 15 anos. Exceções anexar relatório. S - 12 S S S Descrição Dente/ Região UPO 85300047 Raspagem supragengival AS ou AI 85300039 Raspagem subgengival/alisamento radicular 85300012 Dessensibilização dentária Cód. ASAI 7 - - - 12 S S S 56 Já incluída a raspagem do elemento dentário. Anexar relatório com prognóstico dos elementos envolvidos. S - 12 S S S 82000921 Gengivectomia HASD, HASE, HAID, HAIE 82000948 Gengivoplastia AS ou AI 120 Anexar relatório com prognóstico dos elementos envolvidos. S - 12 S S S 82000212 Aumento de coroa clínica Dente 123 Já incluída a raspagem do elemento dentário. Necessário pré-aprovação com encaminhamento do clínico/ protesista. S - 12 S S S 85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes Dente 88 Diagnóstico/Prognóstico. S - 12 S S S 82000417 Cirurgia periodontal a retalho. HASD, HASE, HAID , HAIE 156 Realização prévia de raspagem subgengival. Necessário pré-aprovação e relatório com diagnóstico e prognóstico. S - 12 S S S 82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial Dente 264 Necessário pré-aprovação, fotografia e relatório com diagnóstico e prognóstico. S - 24 - S S 82000662 Enxerto gengival livre Dente 133 Necessário pré-aprovação, fotografia e relatório com diagnóstico e prognóstico. S - 24 - S S 82000875 Exodontia simples de permanente Dente 59 - S - - S S S 82000859 Exodontia de raiz residual Dente 59 - S - - S S S 82000832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética 59 Necessário envio da solicitação do ortodontista/protesista assinada e carimbada. S - - S S S Dente 82000816 Exodontia a retalho Dente 88 - S - - S S S 82000557 Cunha proximal Dente 62 Relatório com diagnóstico. S - 36 S S S 82001073 Odonto-secção Dente 88 Procedimento autorizado para separação e manutenção de uma ou mais raízes. Auto excludente para procedimentos de exodontia. S - - S S S 81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento executado. S S ou relatório 1 S S S - - 1 S S S CIRURGIA s ASAI 18 Justificar quando estiver sem planejamento de tratamento na GTO. Exodontia simples de permanente Dente 59 - S - - S S S Exodontia de raiz residual Dente 59 - S - - S S S 81000065 Consulta odontológica inicial 82000875 82000859
  • 12. Cobertura Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno 59 Necessário envio da solicitação do ortodontista/protesista assinada e carimbada. S - - S S S Dente 88 - S - - S S S Dente 167 - S - - S S S Remoção de dentes semi-inclusos/ impactados Dente 146 - S - - S S S 82001707 Ulectomia Dente 59 - S - - S S S 82001715 Ulotomia Dente 59 - S - - S S S 82000883 Frenulectomia labial AS ou AI 77 - - - 36 S S S 82000905 Frenulotomia labial AS ou AI 77 - - - 36 S S S 82000891 Frenulectomia lingual AI 77 - - - 36 S S S 82000913 Frenulotomia lingual AI 77 - - - 36 S S S Dente/ Região UPO Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Dente 82000816 Exodontia a retalho 82001286 Remoção de dentes inclusos/ impactados 82001294 Cód. 82000832 Descrição 82000034 Alveoloplastia Dente 100 Planejamento de PT ou PPR. S - 24 S S S 82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo AS ou AI 168 Planejamento de PT ou PPR. - - 24 S S S Reconstrução de sulco gengivo-labial AS ou AI 168 Planejamento de PT ou PPR. - - 24 S S S 82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos Dente 165 - S - 24 S S S 82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar AS ou AI 165 - S - 24 S S S 82001154 82000794 Exérese ou excisão de mucocele - 117 - - - 24 S S S 82000808 Exérese ou excisão de rãnula - 168 - - - 24 S S S 82000743 Exérese de lipoma na região bucomaxilofacial ASAI 130 - - - 24 S S S 82000174 Apicetomia - dente unirradicular com obturação retrógrada Dente 154 Enviar RX e relatório para pré-aprovação. S S 24 S S S 82000182 Apicetomia - dente unirradicular sem obturação retrógrada Dente 154 Enviar RX e relatório para pré-aprovação. S S 24 S S S 82000077 Apicetomia - dente birradicular com obturação retrógrada Dente 198 Enviar RX e relatório para pré-aprovação. S S 24 S S S 82000085 Apicetomia - dente birradicular sem obturação retrógrada Dente 198 Enviar RX e relatório para pré-aprovação. S S 24 S S S 82000158 Apicetomia - dente multirradicular com obturação retrógrada Dente 198 Enviar RX e relatório para pré-aprovação. S S 24 S S S 82000166 Apicetomia - dente multirradicular sem obturação retrógrada Dente 198 Enviar RX e relatório para pré-aprovação. S S 24 S S S 82001103 Punção aspirativa na região bucomaxilofacial - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S
  • 13. Cobertura Cód. Descrição Dente/ Região UPO Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno 82000239 Biópsia de boca - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S 82000271 Biópsia de mandíbula - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S 82000280 Biópsia de maxila - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S 88000133 Biópsia de glândula salivar - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S 82000255 Biópsia de lábio - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S 82000263 Biópsia de língua - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S 110 Planejamento de PT ou PPR. - - 24 S S S 82000298 Bridectomia AS ou AI 82000301 Bridotomia AS ou AI 110 Planejamento de PT ou PPR. - - 24 S S S 82001545 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região bucomaxilofacial AS ou AI 110 Planejamento de PT ou PPR. - - 24 S S S 82001170 Redução cruenta de fratura alvéolodentária Dente 107 - S - 24 S S S 82001189 Redução incruenta de fratura alvéolodentária Dente 107 - S - 24 S S S 82001391 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região bucomaxilofacial HASD ou HASE 193 - S S 24 - S S 82001073 Odonto-secção Dente 88 Procedimento autorizado para separação e manutenção de uma ou mais raízes. Auto excludente para procedimentos de exodontia. S - - S S S 82000069 Amputação radicular sem obturação retrógrada Dente 125 - S S - S S S 82000050 Amputação radicular com obturação retrógrada Dente 125 - S S - S S S 82000352 Cirurgia para exostose maxilar AS 74 - S - 24 S S S 82000387 Cirurgia para torus mandibularunilateral AI 74 - S - 24 S S S 82000360 Cirurgia para torus mandibular-bilateral AI 117 - S - 24 S S S 82000395 Cirurgia para torus palatino AS 74 - S - 24 S S S 82001502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Dente 167 Necessário envio da solicitação do ortodontista assinada e carimbada. S - - - S S 82001510 Tratamento cirúrgico de fístula buconasal HASD ou HASE 130 - - - - S S S 82001529 Tratamento cirúrgico de fístula buco-sinusal HASD ou HASE 130 - - - - S S S 82001634 Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução AS ou AI 165 - S S 24 S S S
  • 14. Cobertura Cód. Descrição Dente/ Região UPO Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno 82001553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região bucomaxilofacial AS ou AI 117 Em pacientes portadores de prótese parcial removível ou total. - - 24 S S S 82001588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos /cartilaginosos na região bucomaxilofacial AS ou AI 175 - S - 24 S S S 82001618 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região bucomaxilofacial AS ou AI 130 - - - 24 S S S 82001596 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos / cartilaginosos na região bucomaxilofacial AS ou AI 175 - S S 24 S S S 82000026 Acompanhamento de tratamento/ procedimento cirúrgico em odontologia ASAI 18 - - - - S S S 81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento executado. S S ou relatório 1 S S S ESTOMATOLOGIA s 81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Necessário envio de relatório esclarecendo diagnóstico/ prognóstico do caso. - - 1 S S S 81000197 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética ASAI 37 Relatório assinado pelo beneficiário. - - - S S S 81000200 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose ASAI 37 Relatório assinado pelo beneficiário. - - - S S S 81000219 Diagnóstico e tratamento de halitose ASAI 37 Relatório assinado pelo beneficiário. - - - S S S 81000235 Diagnóstico e tratamento de xerostomia ASAI 37 Relatório assinado pelo beneficiário. - - - S S S 82001103 Punção aspirativa na região bucomaxilofacial - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S 82000239 Biópsia de boca - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S 82000271 Biópsia de mandíbula AI 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S 82000280 Biópsia de maxila AS 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S 88000133 Biópsia de glândula salivar - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S 82000255 Biópsia de lábio AS ou AI 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S 82000263 Biópsia de língua - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S 81000111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região bucomaxilofacial - 61 - - - - S S S 81000138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região bucomaxilofacial - 61 - - - - S S S
  • 15. Cobertura Cód. Descrição Dente/ Região UPO Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno 81000154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região bucomaxilofacial - 61 - - - - S S S 81000170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região bucomaxilofacial - 61 - - - - S S S 81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento executado. S S ou relatório 1 S S S S S - S S S URGÊNCIA s Consulta odontológica de urgência 24 horas - 74 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento executado. Considerado urgência inespecífica. Redução simples de luxação de ATM - 74 - - - - S S S 82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região bucomaxilofacial - 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S 82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região bucomaxilofacial - 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S 81000057 82001197 85200034 Pulpectomia Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S 85100048 Colagem de fragmentos dentários Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S 85400467 Recimentação de trabalhos protéticos Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S 82001251 Reimplante dentário com contenção Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. - S - S S S 82001650 Tratamento de alveolite Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. - - - S S S 85300080 Tratamento de pericoronarite Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S 85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo AS ou AI 74 Diagnóstico/Prognóstico. - - - S S S 82001022 Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilofacial AS ou AI 74 Diagnóstico/Prognóstico. - Relatório - S S S 82001030 Incisão e drenagem intraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilofacial Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. - Relatório - S S S RADIOLOGIA s 81000421 Radiografia periapical Dente 9 Verificar a qualidade técnica de angulação, nitidez e revelação. - - - S S S 81000375 Radiografia interproximal - bite-wing RMD RME RPMD RPME 9 Verificar a qualidade técnica de angulação, nitidez e revelação. - - - S S S 81000383 Radiografia Oclusal AS ou AI 18 Somente em centro radiológico. - - 12 S S S
  • 16. Cobertura Cód. Descrição Dente/ Região UPO Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno 81000294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) ASAI 102 Utilizado para 12 ou mais tomadas radiográficas. - - 12 S S S 81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula/ maxila (ortopantomografia) ASAI 31 Utilizar para diagnóstico pré e/ou pós procedimento cirúrgico. - - 12 S S S 81000413 Radiografia panorâmica de mandíbula/ maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico ASAI 35 - - - 12 - S S 81000340 Radiografia da ATM - 62 Convencional. - - 12 - S S 81000472 Telerradiografia ASAI 36 - - - 12 - S S 81000480 Telerradiografia com traçado cefalométrico ASAI 58 - - - 12 - S S 81000367 Radiografia de mão e punho- carpal Direito ou Esquerdo 27 - - - 12 - S S Tabela de referência para procedimentos não cobertos ATM - Ramo Tomografia Lateral 91 - - - 12 - - - ATM e Ramo - Tomografia Lateral (1 posição/2 cortes - direita e esquerda boca aberta e fechada) 91 - - - 12 - - - ATM - Tomografia Lateral (2 posições/4 cortes - direita e esquerda - boca aberta e fechada) 91 - - - 12 - - - ATM - Tomografia Lateral (1 posição/6 cortes - ext. centr. e medianos dos côndilos) 91 - - - 12 - - - ATM - Tomografia Póstero Lateral (1 posição/2 cortes - direita e esquerda) 91 - - - 12 - - - ATM - Tomografia Póstero Anterior (1 posição/6 cortes - direita e esquerda) 91 - - - 12 - - - ATM - Tomografia Póstero Anterior (2 posições/4 cortes - direita e esquerda boca aberta e fechada) 91 - - - 12 - - - Documentação ortodôntica básica panorâmica, telerradiografia, análise e traçado cefalométrico, modelos ortodônticos, análise de modelos, caixa para modelos e pasta 91 - - - 12 - - - Documentação ortodôntica completadocumentação ortodôntica básica mais fotos (2 extra, 3 intrabucais e perfil) ou slides (máximo de 7), estudo do espaço nasofaríngeo, análise cefalométrica extra 124 - - - 12 - - -
  • 17. Cobertura Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno UPO Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Documentação ortodôntica especial documentação ortodôntica completa mais telerradiografia frontal, traçado frontal e análise de erupção do 3º molar 169 - - - 12 - - - Documentação ortodôntica panorâmica, telerradiografia, análise e traçado cefalométrico, modelos de estudo, modelos de trabalho, análise de modelos, caixa para modelos, pasta, mão e punho (índice carpal) 169 - - - 12 - - - 7 - - - 12 - - - Modelos ortodônticos 38 - - - 12 - - - Modelos de trabalho 33 - - - 12 - - - Discrepância de modelos 15 - - - 12 - - - Tomografia - 1 arco completo 418 - - - 12 - - - Tomografia - 2 arcos completos 491 - - - 12 - - - Tomografia de localização - 1 dente ou 1 área 164 - - - 12 - - - Tomografia de localização - 2 dentes ou 2 áreas 233 - - - 12 - - - Tomografia de localização - 3 dentes ou 3 áreas 291 - - - 12 - - - Traçados cefalométricos Cód. 18 - - - 12 - - - Descrição Dente/ Região Fotografia ou slide (cada) Observações para Radiologia: 1- A solicitação de radiografias deverá ser realizada em papel timbrado, com dentes especificados, carimbado, assinado e datado pelo credenciado.  2- Para pesquisa de lesões cariosas deve ser solicitado exame radiológico interproximal. 3- Para finalização de prótese em caso de pino/núcleo deve-se encaminhar a radiografia periapical e, no caso de prótese unitária sem pino/núcleo, radiografia interproximal. 4- As radiografias devem ser corretamente cartonadas, posicionadas e identificadas. 5- As radiografias panorâmicas como auxiliar de diagnóstico serão autorizadas mediante solicitação das seguintes especialidades: cirurgia, ortodontia, implantodontia.  6- As radiografias digitais não deverão ser cortadas, apenas etiquetadas com as devidas identificações. IMPLANTODONTIA/ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS s 81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Justificar quando estiver sem outro planejamento na GTO. - - 1 S S S - - - - - - Tabela de referência para procedimentos não cobertos Modelo de estudo e montagem em articulador Guia Radiográfico - 325 - - 293 - - - - - - - Cirurgia de 1 implante (fases 1 e 2) Dente 1150 - - - - - - - Cirurgia de 2 implantes (fases 1 e 2) Dente 1.725 - - - - - - - Cirurgia de 3 implantes (fases 1 e 2) Dente 2.300 - - - - - - - Cirurgia de 4 implantes (fases 1 e 2) Dente 2.980 - - - - - - -
  • 18. Cobertura Cód. Descrição Dente/ Região UPO Critérios Técnicos e Observações Rx Inicial Rx Final Periodicidade Essencial (ROL) Essencial Amplo Essencial Pleno Cirurgia de 5 implantes (fases 1 e 2) Dente 4.182 - - - - - - - Cirurgia de 6 implantes (fases 1 e 2) Dente 4.705 - - - - - - - Enxerto autógeno com 1 implante (fases 1 e 2) Dente 1.464 - - - - - - - Enxerto autógeno com 2 a 3 implantes (fases 1 e 2) Dente 2.509 - - - - - - - Enxerto autógeno com 4 implantes (fases 1 e 2) Dente 3.555 - - - - - - - - 879 - - - - - - - HASD ou HASE 2.509 - - - - - - - Regeneração óssea guiada Levantamento de seio maxilar unilateral IMPLANTODONTIA/ PRÓTESE SOBRE IMPLANTE s Elemento unitário em porcelana Dente 1.255 - - - - - - - Sobredentadura 2 elementos AS ou AI 1.255 - - - - - - - ORTODONTIA s Tabela de referência para procedimentos não cobertos Manutenção de aparelho ortodônticopreventivo/interceptativo - 164 Incluído o aparelho exceto a parte laboratorial. - - - - - - Manutenção de aparelho ortodônticoaparelho fixo - 230 Incluído o aparelho. - - - - - - Manutenção de aparelho ortodônticoaparelho removível - 55 Incluído o aparelho exceto a parte laboratorial. - - - - - - Considerações finais: 1- A elegibilidade do beneficiário deve ser verificada previamente a cada atendimento. 2- Atenção ao prazo de validade das guias. Guias com prazo vencido não serão avaliadas ou pagas. 3- O prazo de reapresentação das guias é de 60 dias após a data do pagamento. Tabela vigente a partir de 5/3/2011.
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  • 20. Cert. no XXX-XXX-XXXXX ANS - Nº 41.680-1 versão 12/10 ODONTO ODONTO Completa a sua saúde. ODONTO 0800 9 428 428 ODONTO www.unimedodonto.com.br Verde Unimed Odonto Verde Escuro Unimed Odonto