Tabela sulamérica códigos tuss prótese

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Tabela sulamérica códigos tuss prótese

  1. 1. ANEXO I Tabela de Procedimentos com Regras Técnicas de Auditoria PRÓTESE E IMPLANTODONTIA Código TUSS Nomenclatura Longevidade Faixaetária dente/região face rxinicial rxfinal Laudo decíduos permanentes Observações gerais 85400033 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) único > de 18 anos AS; AI X Independente do número de dentes. Descrever o(s) dente(s) recolocado no laudo. Obrigatório envio de laudo assinado pelo paciente e/ou responsável. 85400050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) único > de 18 anos AS; AI X Válido em caso de fratura, trinca ou reposição de dentes. Descrever o motivo no laudo. Obrigatório envio de laudo assinado pelo paciente e/ou responsável. Preparo de 4/5 ou 3/4 da estrutura dentinária. Imagem CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria PRÓTESE 85400572 Coroa 3/4 ou 4/5 60 meses > de 14 anos por dente X X X Preparo de 4/5 ou 3/4 da estrutura dentinária. Imagem compatível com metal. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Radiografias incluídas no procedimento. 85400076 Coroa provisória com pino 12 meses > de 14 anos por dente X X Radiografia incluída no procedimento. 85400084 Coroa provisória sem pino 12 meses > de 14 anos por dente X X Radiografia incluída no procedimento. 85400092 Coroa total acrílica prensada 12 meses > de 14 anos por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento. 85400106 Coroa total em cerâmica pura 60 meses > de 14 anos por dente X X X Lançamento exclusivo para coroa unitária. Radiografias incluídas no procedimento. 85400114 Coroa total em cerômero 60 meses > de 14 anos por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento. Necessita de pré- aprovação. Lançamento exclusivo para próteses do novo rol da ANS em dentes anteriores não passíveis de reabilitação através de restauração direta. 85400149 Coroa total metálica 60 meses > de 14 anos por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento. Necessita de pré- aprovação. Lançamento exclusivo para próteses do novo rol da ANS em dentes posteriores não passíveis de reabilitação através de restauração direta. 85400157 Coroa total metalo cerâmica 60 meses > de 14 anos por dente X X X Lançamento exclusivo para coroa unitária. Radiografias incluídas no procedimento. 85400181 Faceta em cerâmica pura 60 meses > de 14 anos por dente X X X Somente para dentes anteriores. Radiografias incluídas no procedimento. 85400203 Guia cirúrgico para prótese único > de 25 AS; AI Obrigatório solicitação do código 85400416 - Prótese total 85400203 Guia cirúrgico para prótese total imediata único > de 25 anos AS; AI Obrigatório solicitação do código 85400416 - Prótese total imediata na mesma senha. Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
  2. 2. Código TUSS Nomenclatura Longevidade Faixaetária dente/região face rxinicial rxfinal Laudo decíduos permanentes Observações gerais 85400580 Jig ou Front plato - órtese reposicionadora único > de 18 anos ASAI X Somente aprovado no caso de reabilitação oral extensa. Obrigatório envio de laudo. 19-023 Núcleo cerâmico 60 meses > de 14 anos por dente X X Radiografias incluídas no procedimento. Apenas repassado quando realizado juntamente com uma coroa total cerâmica. 98826620 Núcleo de fibra de vidro - carbono 60 meses > de 14 anos por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento. Inclui o material para preeenchimento. 85400211 Núcleo de preenchimento 60 meses > de 14 anos por dente X X X Para tratamento protético. Núcleo de preenchimento para prótese é pago quando o elemento que será reabilitado apresentar paredes proximais preservadas relativamente. Radiografias incluídas no procedimento. O núcleo deve possuir 2/3 do comprimento da raiz, comprimento igual ao da coroa que será realizada, CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria PRÓTESE Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013 85400220 Núcleo metálico fundido 60 meses > de 14 anos por dente X X X comprimento igual ao da coroa que será realizada, permanência de pelo menos 3mm de material obturador. Casos de perda óssea, o comprimento do núcleo deve ter metade da inserção óssea. Radiografias incluídas no procedimento. 85400246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 24 meses > de 14 anos AS X Ajuste e modelo de trabalho inclusos. Obrigatório envio de laudo relatando o tipo de placa, a indicação, o diagnóstico e o tempo de utilização. 19-043 Overdenture 60 meses > de 25 anos AS; AI X Ajuste e modelo de trabalho inclusos. Obrigatório envio de laudo justificando o plano de tratamento e termo de satisfação assinado pelo paciente. 85400262 Pino pré fabricado 60 meses > de 14 anos por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento. Inclui o material para preeenchimento. 85400602 Ponto de solda 60 meses > de 25 anos por dente Somente aprovado no caso de reabilitação oral extensa. 19-022 Prótese fixa adesiva em cerâmica pura 60 meses > de 14 anos por dente X X X Apenas para dentes anteriores e pré-molares. Limitado a 3 elementos. Deverá ser solicitado pelo dente ausente. Inclui aletas dos dentes adjacentes. 85400300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica 60 meses > de 14 anos por dente X X X Apenas para dentes anteriores e pré-molares. Limitado a 3 elementos. Deverá ser solicitado pelo dente ausente. Inclui aletas dos dentes adjacentes. 85400335 Prótese parcial fixa em metalo-cerâmica 60 meses > de 14 anos por dente X X X Lançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3 elementos. Radiografias incluídas no procedimento. Obrigatório informar dentes ausentes. Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
  3. 3. Código TUSS Nomenclatura Longevidade Faixaetária dente/região face rxinicial rxfinal Laudo decíduos permanentes Observações gerais 85400351 Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) 60 meses > de 14 anos por dente X X X Lançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3 elementos. Radiografias incluídas no procedimento. Obrigatório informar dentes ausentes. 85400360 Prótese parcial parcial fixa provisóra 12 meses > de 14 anos por dente X X X Lançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3 elementos. Radiografias incluídas no procedimento. Obrigatório informar dentes ausentes. 19-038 Prótese parcial removível caracterizada 60 meses > de 25 anos AS; AI X X X Deverá ser solicitado somente quando os dentes pilares estiverem em condição periodontal adequada. Obrigatório envio do raio x final dos dentes pilares com a PPR em posição final. Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente. Inclui a PPR e encaixes. Deverá ser solicitado somente CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria PRÓTESE Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013 85400378 Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão 60 meses > de 25 anos AS; AI X X X Inclui a PPR e encaixes. Deverá ser solicitado somente quando os dentes pilares estiverem em condição periodontal adequada. Obrigatório envio do raio x final dos dentes pilares com a PPR em posição final. Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente. 85400386 Prótese parcial removível com grampos bilateral 60 meses > de 25 anos AS; AI X X X Deverá ser solicitado somente quando os dentes pilares estiverem em condição periodontal adequada. Obrigatório envio do raio x final dos dentes pilares com a PPR em posição final. Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente. 85400394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos único > de 25 anos AS; AI X Deverá ser solicitada em casos de exodontias múltiplas e/ou comprometimento estético previamente a confecção da PPR definitiva, quando houver de aguardar sua confecção (entre 40 e 90 dias). 85400408 Prótese total 60 meses > de 25 anos AS; AI X Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente. 85400610 Prótese total caracterizada 60 meses > de 25 anos AS; AI X Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente. 85400416 Prótese total imediata único > de 25 anos AS; AI X Deverá ser solicitada em casos de exodontias múltiplas e/ou comprometimento estético previamente a confecção da PT definitiva, quando houver de aguardar sua confecção (entre 40 e 90 dias). 85400424 Prótese total incolor 60 meses > de 25 anos AS; AI X Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente. 85400424 Prótese total incolor 60 meses anos AS; AI X paciente. Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
  4. 4. Código TUSS Nomenclatura Longevidade Faixaetária dente/região face rxinicial rxfinal Laudo decíduos permanentes Observações gerais 85400483 Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) 12 meses > de 25 anos AS; AI Deve ser lançado para PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso. 85400491 Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) 12 meses > de 25 anos AS; AI Deve ser lançado para PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso. 85200077 Remoção de núcleo intrarradicular único > de 14 anos por dente X X X Consiste na remoção de núcleo com finalidade endodôntica ou protética. Radiografias incluídas no procedimento. 85400505 Remoção de trabalho protético único > de 14 anos por dente X X Radiografia incluída no procedimento. Restauração em cerâmica > de 14 Não será aprovado quando houver possibilidade de reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria PRÓTESE Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013 85400513 Restauração em cerâmica pura - inlay 60 meses > de 14 anos por dente X X X reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser solicitado em dentes com destruição coronária extensa. Radiografias incluídas no procedimento. 85400521 Restauração em cerâmica pura - onlay 60 meses > de 14 anos por dente X X X Não será aprovado quando houver possibilidade de reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser solicitado em dentes com destruição coronária extensa. Radiografias incluídas no procedimento. 85400548 Restauração em cerômero - inlay 60 meses > de 14 anos por dente X X X Não será aprovado quando houver possibilidade de reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser solicitado em dentes com destruição coronária extensa. Radiografias incluídas no procedimento. 85400530 Restauração em cerômero - onlay 60 meses > de 14 anos por dente X X X X Não será aprovado quando houver possibilidade de reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser solicitado em dentes com destruição coronária extensa. Radiografias incluídas no procedimento. 85400238 Onlay de resina indireta 60 meses > de 14 anos por dente X X X Não será aprovado quando houver possibilidade de reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser solicitado em dentes com destruição coronária extensa. Radiografias incluídas no procedimento. 85100170 Restauração em resina (indireta) - Inlay 60 meses > de 14 anos por dente X X X X Não será aprovado quando houver possibilidade de reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser solicitado em dentes com destruição coronária extensa.(indireta) - Inlay anos solicitado em dentes com destruição coronária extensa. Radiografias incluídas no procedimento. Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
  5. 5. Código TUSS Nomenclatura Longevidade Faixaetária dente/região face rxinicial rxfinal Laudo decíduos permanentes Observações gerais 85400556 Restauração metálica fundida 60 meses > de 14 anos por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento. Necessita de pré- aprovação. Lançamento exclusivo para próteses do novo rol da ANS em dentes posteriores não passíveis de reabilitação através de restauração direta. 85400122 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica 60 meses > de 14 anos por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento. Confecção da coroa só deverá ser realizada após osteointegração do implante. 85500011 Coroa provisória sobre implante 12 meses > de 14 anos por dente X X X Inclui a instalação do provisório e respectivo componente. Radiografias incluídas no procedimento. 85500020 Coroa provisória sobre implante com carga 12 meses > de 14 por dente X X X Inclui a instalação do provisório e respectivo componente. CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria PRÓTESE IMPLANTODONTIA Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013 85500020 implante com carga imediata 12 meses > de 14 anos por dente X X X Inclui a instalação do provisório e respectivo componente. Radiografias incluídas no procedimento. 85500038 Coroa total metalo cerâmica sobre implante único > de 14 anos por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento. Confecção da coroa só deverá ser realizada após osteointegração do implante. 82000581 Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua 60 meses > de 14 anos por hemiarco: HID; HIE; HSD; HSE. X X X Inclui a cirurgia da área doadora e receptora, membrana biológica e PRP. Inclui radiografias. A radiografia final deverá sugerir imagem do parafuso de fixação indicativa da realização de enxerto autógeno em bloco. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista. 82000603 Enxerto com osso autógeno do mento 60 meses > de 14 anos por hemiarco: HID; HIE; HSD; HSE. X X X Inclui a cirurgia da área doadora e receptora, membrana biológica e PRP. Inclui radiografias. A radiografia final deverá sugerir imagem do parafuso de fixação indicativa da realização de enxerto autógeno em bloco. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista. 82000620 Enxerto com osso liofilizado 60 meses > de 14 anos por hemiarco: HID; HIE; HSD; HSE. X X Inclui o osso liofilizado. Radiografias incluídas no procedimento. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista. 85500062 Guia cirúrgico para implante 60 meses > de 14 anos AS; AI X Somente aprovado no caso de reabilitação oral extensa. Obrigatório envio de laudo. 85500062 implante 60 meses anos AS; AI X Obrigatório envio de laudo. Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
  6. 6. Código TUSS Nomenclatura Longevidade Faixaetária dente/região face rxinicial rxfinal Laudo decíduos permanentes Observações gerais 82000980 Implante ósseo integrado único > de 14 anos por dente X X X Correta instalação e angulação, sem invadir estruturas anatômicas e dentes adjacentes. Inclui a cirurgia de reabertura e instalação do cicatrizador. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista. 82001049 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno único > de 14 anos por hemiarco: HID; HIE; HSD; HSE. X X Radiografias incluídas no procedimento. A radiografia final, que deve ser panorâmica, deverá apresentar imagem radiopaca no seio maxilar sugestiva da existência de biomaterial e deslocamento da membrana do seio maxilar. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista. Levantamento do seio > de 14 por hemiarco: Radiografias incluídas no procedimento. A radiografia final, que deve ser panorâmica, deverá apresentar imagem CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria IMPLANTODONTIA Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013 82001065 Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado único > de 14 anos hemiarco: HID; HIE; HSD; HSE. X X que deve ser panorâmica, deverá apresentar imagem radiopaca no seio maxilar sugestiva da existência de biomaterial e deslocamento da membrana do seio maxilar. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista. 85500089 Manutenção de prótese sobre implantes 6 meses > de 15 anos ASAI X Obrigatório envio de laudo. 85500097 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes único > de 25 anos AS; AI X X A radiografia final deverá sugerir presença da barra ou o'ring e ausência de imagem radiolúcida entre o implante e o componente protético. Radiografias incluídas no procedimento. 85500119 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes único > de 25 anos AS; AI X X A radiografia final deverá sugerir presença da barra ou o'ring e ausência de imagem radiolúcida entre o implante e o componente protético. Radiografias incluídas no procedimento. 85500100 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes único > de 25 anos AS; AI X X A radiografia final deverá sugerir presença da barra ou o'ring e ausência de imagem radiolúcida entre o implante e o componente protético. Radiografias incluídas no procedimento. 85500127 Prótese parcial fixa implanto suportada 60 meses > de 25 anos por dente X X X Lançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3 elementos. Confecção da coroa só deverá ser realizada após osteointegração do implante. Radiografias incluídas no procedimento. 85500135 Prótese parcial fixa provisória em carga imediata 12 meses > de 25 anos por dente X X X Inclui a instalação do provisório e respectivo componente. Lançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3 elementos. Radiografias incluídas no procedimento.imediata anos elementos. Radiografias incluídas no procedimento. Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
  7. 7. Código TUSS Nomenclatura Longevidade Faixaetária dente/região face rxinicial rxfinal Laudo decíduos permanentes Observações gerais 85500160 Protocolo Branemark para 4 implantes 60 meses > de 25 anos AS; AI X X Inclui a instalação de 4 implantes, a prótese protoloco e os respectivos componentes. Radiografias incluídas no procedimento. 85500186 Protocolo Branemark provisório para 4 implantes 12 meses > de 25 anos AS; AI X X Inclui a instalação do provisório e respectivo componente. Radiografias incluídas no procedimento. 85500178 Protocolo Branemark para 5 implantes 60 meses > de 25 anos AS; AI X X Inclui a instalação de 5 ou 6 implantes, a prótese protoloco e os respectivos componentes. Radiografias incluídas no procedimento. 85500194 Protocolo Branemark provisório para 5 implantes 12 meses > de 25 anos AS; AI X X Inclui a instalação do provisório e respectivo componente sobre 5 ou 6 implantes. Radiografias incluídas no procedimento. 82001138 Reabertura - Colocação de cicatrizador único > de 25 anos por dente X X X Apenas remunerado quando o implante não houver sido realizado pelo dentista atendente. Radiografias incluídas no procedimento. CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria IMPLANTODONTIA Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013 cicatrizador anos procedimento. 82001324 Remoção de implante dentário não ósseo integrado único > de 25 anos por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento. Obrigatório envio de laudo justificando o motivo da remoção do implante. 85500224 Tratamento de perimplantite por implante 3 meses > de 25 anos por dente X X X Inclui profilaxia e raspagem supra e sub gengival do elemento. Radiografias incluídas no procedimento. Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013

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