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  • 1. Tabelas de honorários e cobertura dos planos Dental TABELA DE HONORÁRIOS RADIOLOGIA E COBERTURA DOS PLANOS C indica serviço coberto, NC indica serviço não coberto CÓDIGOTUSS DESCRIÇÃO TUSS FORMADEMARCAÇÃO (videlegenda) PLANOS LONGEVIDADE(meses) CRITÉRIOS TÉCNICOS E ADMINISTRATIVOS FIRST SILVER ONIX GOLD SPECIAL(GOLDDMO) PREMIUM(GOLDPL) PLATINUM DIAMOND DIAMONDIMP(CLASS) 81000421 Radiografia periapical R C C C C C C C C C 6 - Necessária discriminação da região solicitada - Radiografias periapicais não autorizadas quando inclusas na realização de outros procedimentos, tais como tratamentos endodônticos e exodontias. Nestes casos, as radiografias devem ser realizadas no consultório pelo dentista responsável pelo tratamento - Finalidades: detecção de cárie, sua extensão e comprometimento pulpar; condição do periodonto; avaliação óssea do periápice dental; visualização dos ápices das raízes e estruturas adjacentes; pesquisa de lesões periapicais e periodontais; pesquisa de fraturas, anomalias, reabsorções e outras lesões; conhecimento da forma anatômica, número de raízes e condutos radiculares; avaliação das relações entre o germe dental e o elemento dental decíduo; avaliação pós-operatória de implantes 81000294 Levantamento radiográfico (Exame radiodôntico) ASAI NC C C C C C C C C 12 - Solicitação do exame autorizada apenas para credenciados em Periodontia - Indicado quando paciente apresentar evidência clínica de doença bucal generalizada ou histórico de tratamento dentário extenso - Finalidades: avaliação periodontal completa; condição do periodonto; visualização dos ápices das raízes e estruturas adjacentes; pesquisa de lesões periapicais e periodontais 81000375 Radiografia interproximal - bite-wing R C C C C C C C C C 6 - Necessária discriminação da região solicitada - Finalidades: pesquisa de cáries proximais e reincidentes; avaliação da relação cárie-câmara pulpar; avaliação de adaptação de coroas e restaurações; restabelecimento dos pontos de contato; estudo das cristas ósseas alveolares; verificação de nódulos pulpares; avaliação de faltas ou excessos marginais 81000383 Radiografia oclusal A C C C C C C C C C 12 - Necessária discriminação da região solicitada - Finalidades: localização de dentes inclusos, supranumerários, cistos, tórus; avaliação da sutura inter-maxilar; avaliação de fraturas; pesquisa de fraturas e sialolitos; delimitação e localização de fendas palatinas e disfunção palatal; controle de expansão palatina; pesquisa de calcificações em ductos e glândulas salivares 81000340 Radiografia da ATM ASAI NC NC NC C C C C C C 12 - Finalidades: avaliação da ATM; visualização da cavidade articular; verificação da movimentação e disfunção da ATM 81000529 Tomografia convencional - linear ou multi-direcional ASAI NC NC NC NC C NC C C C 12 - Finalidades: avaliação da ATM; localização de lesões e dentes inclusos 81000430 Radiografia póstero-anterior ASAI NC NC NC NC C NC C C C 12 - Finalidades: avaliação da ATM; verificação de fraturas ou desgaste do côndilo 81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) ASAI C C C C C C C C C 12 - Quando necessários 2 ou mais exames que compõem uma documentação e a finalidade desses exames for ortodôntica, o código a ser solicitado deverá ser o equivalente à documentação que apresente tais exames - Finalidades: avaliação dos elementos dentários; pesquisa de dentes supranumerários, raízes residuais; avaliação dos germes dentários permanentes; avaliação da cronologia de erupção e desenvolvimento; avaliação do padrão do trabeculado ósseo da maxila e mandíbula; proservação radiográfica de tratamentos ortodônticos, cirúrgicos, periodontais e protéticos; pesquisa de reabsorções ósseas; avaliação da anatomia dos seios maxilares, fossas nasais, septo nasal, canal mandibular, forame mentoniano; pesquisa de patologia dos seios maxilares e maxilofaciais; visualização de fraturas ósseas; visualização de processos periapicais; visualização da ATM; avaliação de 3ºs molares; verificação de crescimento e desenvolvimento; diagnóstico geral inicial; proservação de tratamento 81000472 Telerradiografia ASAI NC NC C C C C C C C 24 - Quando necessários 2 ou mais exames que compõem uma documentação e a finalidade desses exames for ortodôntica, o código a ser solicitado deverá ser o equivalente à documentação que apresente tais exames - Finalidades da Telerradiografia Lateral: diagnóstico e planejamento da correção ortopédica e ortodôntica; acompanhamento da evolução do tratamento que está sendo executado; análise dos resultados obtidos pós tratamento ortodôntico; controle no período pós-tratamento ortodôntico; localização de dentes retidos na parte anterior da maxila; visualização das vias aéreas e apnéia do sono; estudo do crescimento e desenvolvimento das anormalidades crânio-faciais; estudo das relações crânio-faciais; análise funcional; determinação do tipo facial - Finalidades da Telerradiografia Frontal: medições (análises cefalométricas); visualização de assimetrias faciais; planejamento de cirurgias ortognáticas; visualização de septo nasal e da linha mediana; localização e demilitação de áreas patológicas 81000480 Telerradiografia com traçado cefalométrico ASAI NC NC C C C C C C C 24 81000537 Traçado cefalométrico ASAI NC NC C C C C C C C 24 81000510 Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone beam ASAI NC NC NC NC NC NC NC NC NC - - Finalidades: localização precisa de dentes impactados; avaliação de dentes com suspeita de fratura, reabsorção e anquilose; planejamento de implantes; planejamento de cirurgias complexas 81000367 Radiografia da mão e punho - carpal ASAI NC NC NC C C C C C C 12 - Finalidades: avaliação da idade óssea x cronológica do paciente; avaliação do crescimento e desenvolvimento 81000308 Modelos ortodônticos ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 12 - Quando necessários 2 ou mais exames que compõem uma documentação e a finalidade desses exames for ortodôntica, o código a ser solicitado deverá ser o equivalente à documentação que apresente tais exames - Finalidades: auxílio no diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico; auxílio na avaliação dos resultados obtidos com o tratamento Tabela TUSS Radiologia Sem Uso.indd 1 25/4/2011 19:32:45
  • 2. CÓDIGOTUSS DESCRIÇÃO TUSS FORMADEMARCAÇÃO (videlegenda) PLANOS LONGEVIDADE(meses) CRITÉRIOS TÉCNICOS E ADMINISTRATIVOS FIRST SILVER ONIX GOLD SPECIAL(GOLDDMO) PREMIUM(GOLDPL) PLATINUM DIAMOND DIAMONDIMP(CLASS) 81000001 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA SIMPLIFICADA: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos ASAI NC NC C NC C NC NC C C 24 - Quando necessários 2 ou mais exames que compõem uma documentação e a finalidade desses exames for ortodôntica, o código a ser solicitado deverá ser o equivalente à documentação que apresente tais exames. - Não serão aceitos pedidos de exames que possam compor a documentação separadamente e/ ou em datas distintas.Será ainda verificado se o plano do associado apresenta cobertura para os procedimentos solicitados. - Caso associado tenha realizado recentemente algum procedimento na própria clínica que esteja incluso na documentação, será realizado desconto do valor do procedimento do valor total da documentação 81000002 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA BÁSICA: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (02 traçados) 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos 81000278 - Fotografia (05 fotografias) ASAI NC NC C NC C NC NC C C 24 81000003 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA COMPLETA: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (03 traçados) 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos 81000278 - Fotografia (08 fotografias) ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 24 81000004 DOCUMENTAÇÃO ORTOPÉDICA: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (02 traçados) 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos (02 modelos com análise) 81000367 - Radiografia da mão e punho - carpal ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 24 81000005 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA ESPECIAL: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado Cefalométrico (03 traçados) 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos 81000278 - Fotografia (08 fotografias) 81000421 - Radiografia periapical 81000375 - Radiografia interproximal - bite-wing (Estudo do espaço naso-faríngeo e Previsão de erupção dos 3º molares) ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 24 81000006 DOCUMENTAÇÃO PERIODONTAL: 81000413 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico 81000294 - Levantamento radiográfico (Exame radiodôntico) 81000375 - Radiografia interproximal - bite-wing 81000278 - Fotografia (05 fotografias) 81000308 - Modelos ortodônticos ASAI NC NC C C C C C C C 18 - Indicada quando paciente apresentar evidência clínica de doença bucal generalizada ou histórico de tratamento dentário extenso - Finalidades: avaliação periodontal completa; condição do periodonto; visualização dos ápices das raízes e estruturas adjacentes; pesquisa de lesões periapicais e periodontais 81000456 Slide ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 12 - Finalidades: auxílio no diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico; auxílio na avaliação dos resultados obtidos com o tratamento 81000278 Fotografia ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 12 Demais serviços não cobertos não relacionados deverão receber 20% de desconto sobre o valor de Tabela da própria clínica. Todos os tipos de documentação incluem caixa para modelos, pasta e CD digital LEGENDA MARCAÇÃO FORMAS ACEITAS D DENTE 18 a 48 R REGIÃO PARA RADIOGRAFIAS PERIAPICAIS RIS - Região de incisivos centrais superiores RCSD - Região de canino e lateral superiores direitos RPSD - Região de pré-molares superiores direitos RMSD - Região de molares superiores direitos RCSE - Região de canino e lateral superiores esquerdos RPSE - Região de pré-molares superiores esquerdos RMSE - Região de molares superiores esquerdos RII - Região de incisivos inferiores RCID - Região de canino inferior direito RPID - Região de pré-molares inferiores direitos RMID - Região de molares inferiores direitos RCIE - Região de canino inferior esquerdo RPIE - Região de pré-molares inferiores esquerdos RMIE - Região de molares inferiores esquerdos REGIÃO PARA RADIOGRAFIAS INTERPROXIMAIS RMD - Região de molares do lado direito RME - Região de molares do lado esquerdo RPD - Região de pré-molares do lado direito RPE - Região de pré-molares do lado esquerdo ASAI Arcadas superior e inferior Tabela TUSS Radiologia Sem Uso.indd 2 25/4/2011 19:32:45