1) A tabela lista os códigos, descrições e coberturas de planos para diversos exames radiológicos e documentações odontológicas. 2) São detalhados critérios técnicos e administrativos para cada procedimento, incluindo finalidades, necessidade de discriminação da região e restrições. 3) As documentações odontológicas englobam combinações de exames para diagnósticos como ortodontia, ortopedia e periodontia.

1. Tabelas de honorários
e cobertura dos planos
Dental
TABELA DE HONORÁRIOS RADIOLOGIA E COBERTURA DOS PLANOS
C indica serviço coberto, NC indica serviço não coberto
CÓDIGOTUSS
DESCRIÇÃO TUSS
FORMADEMARCAÇÃO
(videlegenda)
PLANOS
LONGEVIDADE(meses)
CRITÉRIOS TÉCNICOS E ADMINISTRATIVOS
FIRST
SILVER
ONIX
GOLD
SPECIAL(GOLDDMO)
PREMIUM(GOLDPL)
PLATINUM
DIAMOND
DIAMONDIMP(CLASS)
81000421 Radiografia periapical R C C C C C C C C C 6
- Necessária discriminação da região solicitada
- Radiografias periapicais não autorizadas quando inclusas na realização de outros
procedimentos, tais como tratamentos endodônticos e exodontias. Nestes casos, as radiografias
devem ser realizadas no consultório pelo dentista responsável pelo tratamento
- Finalidades: detecção de cárie, sua extensão e comprometimento pulpar; condição do
periodonto; avaliação óssea do periápice dental; visualização dos ápices das raízes e estruturas
adjacentes; pesquisa de lesões periapicais e periodontais; pesquisa de fraturas, anomalias,
reabsorções e outras lesões; conhecimento da forma anatômica, número de raízes e condutos
radiculares; avaliação das relações entre o germe dental e o elemento dental decíduo; avaliação
pós-operatória de implantes
81000294 Levantamento radiográfico (Exame radiodôntico) ASAI NC C C C C C C C C 12
- Solicitação do exame autorizada apenas para credenciados em Periodontia
- Indicado quando paciente apresentar evidência clínica de doença bucal generalizada ou
histórico de tratamento dentário extenso
- Finalidades: avaliação periodontal completa; condição do periodonto; visualização dos ápices
das raízes e estruturas adjacentes; pesquisa de lesões periapicais e periodontais
81000375 Radiografia interproximal - bite-wing R C C C C C C C C C 6
- Necessária discriminação da região solicitada
- Finalidades: pesquisa de cáries proximais e reincidentes; avaliação da relação cárie-câmara
pulpar; avaliação de adaptação de coroas e restaurações; restabelecimento dos pontos de
contato; estudo das cristas ósseas alveolares; verificação de nódulos pulpares; avaliação de faltas
ou excessos marginais
81000383 Radiografia oclusal A C C C C C C C C C 12
- Necessária discriminação da região solicitada
- Finalidades: localização de dentes inclusos, supranumerários, cistos, tórus; avaliação da sutura
inter-maxilar; avaliação de fraturas; pesquisa de fraturas e sialolitos; delimitação e localização de
fendas palatinas e disfunção palatal; controle de expansão palatina; pesquisa de calcificações em
ductos e glândulas salivares
81000340 Radiografia da ATM ASAI NC NC NC C C C C C C 12
- Finalidades: avaliação da ATM; visualização da cavidade articular; verificação da movimentação
e disfunção da ATM
81000529 Tomografia convencional - linear ou multi-direcional ASAI NC NC NC NC C NC C C C 12 - Finalidades: avaliação da ATM; localização de lesões e dentes inclusos
81000430 Radiografia póstero-anterior ASAI NC NC NC NC C NC C C C 12 - Finalidades: avaliação da ATM; verificação de fraturas ou desgaste do côndilo
81000405
Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila
(ortopantomografia)
ASAI C C C C C C C C C 12
- Quando necessários 2 ou mais exames que compõem uma documentação e a finalidade desses
exames for ortodôntica, o código a ser solicitado deverá ser o equivalente à documentação que
apresente tais exames
- Finalidades: avaliação dos elementos dentários; pesquisa de dentes supranumerários, raízes
residuais; avaliação dos germes dentários permanentes; avaliação da cronologia de erupção e
desenvolvimento; avaliação do padrão do trabeculado ósseo da maxila e mandíbula; proservação
radiográfica de tratamentos ortodônticos, cirúrgicos, periodontais e protéticos; pesquisa de
reabsorções ósseas; avaliação da anatomia dos seios maxilares, fossas nasais, septo nasal,
canal mandibular, forame mentoniano; pesquisa de patologia dos seios maxilares e maxilofaciais;
visualização de fraturas ósseas; visualização de processos periapicais; visualização da ATM;
avaliação de 3ºs molares; verificação de crescimento e desenvolvimento; diagnóstico geral inicial;
proservação de tratamento
81000472 Telerradiografia ASAI NC NC C C C C C C C 24
- Quando necessários 2 ou mais exames que compõem uma documentação e a finalidade desses
exames for ortodôntica, o código a ser solicitado deverá ser o equivalente à documentação que
apresente tais exames
- Finalidades da Telerradiografia Lateral: diagnóstico e planejamento da correção ortopédica e
ortodôntica; acompanhamento da evolução do tratamento que está sendo executado; análise dos
resultados obtidos pós tratamento ortodôntico; controle no período pós-tratamento ortodôntico;
localização de dentes retidos na parte anterior da maxila; visualização das vias aéreas e apnéia
do sono; estudo do crescimento e desenvolvimento das anormalidades crânio-faciais; estudo das
relações crânio-faciais; análise funcional; determinação do tipo facial
- Finalidades da Telerradiografia Frontal: medições (análises cefalométricas); visualização de
assimetrias faciais; planejamento de cirurgias ortognáticas; visualização de septo nasal e da
linha mediana; localização e demilitação de áreas patológicas
81000480 Telerradiografia com traçado cefalométrico ASAI NC NC C C C C C C C 24
81000537 Traçado cefalométrico ASAI NC NC C C C C C C C 24
81000510 Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone beam ASAI NC NC NC NC NC NC NC NC NC -
- Finalidades: localização precisa de dentes impactados; avaliação de dentes com suspeita de
fratura, reabsorção e anquilose; planejamento de implantes; planejamento de cirurgias complexas
81000367 Radiografia da mão e punho - carpal ASAI NC NC NC C C C C C C 12
- Finalidades: avaliação da idade óssea x cronológica do paciente; avaliação do crescimento e
desenvolvimento
81000308 Modelos ortodônticos ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 12
- Quando necessários 2 ou mais exames que compõem uma documentação e a finalidade desses
exames for ortodôntica, o código a ser solicitado deverá ser o equivalente à documentação que
apresente tais exames
- Finalidades: auxílio no diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico; auxílio na
avaliação dos resultados obtidos com o tratamento
Tabela TUSS Radiologia Sem Uso.indd 1 25/4/2011 19:32:45

2. CÓDIGOTUSS
DESCRIÇÃO TUSS
FORMADEMARCAÇÃO
(videlegenda)
PLANOS
LONGEVIDADE(meses)
CRITÉRIOS TÉCNICOS E ADMINISTRATIVOS
FIRST
SILVER
ONIX
GOLD
SPECIAL(GOLDDMO)
PREMIUM(GOLDPL)
PLATINUM
DIAMOND
DIAMONDIMP(CLASS)
81000001
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA SIMPLIFICADA:
81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila
(ortopantomografia)
81000537 - Traçado cefalométrico
81000472 - Telerradiografia
81000308 - Modelos ortodônticos
ASAI NC NC C NC C NC NC C C 24
- Quando necessários 2 ou mais exames que compõem uma documentação e a finalidade desses
exames for ortodôntica, o código a ser solicitado deverá ser o equivalente à documentação que
apresente tais exames.
- Não serão aceitos pedidos de exames que possam compor a documentação separadamente e/
ou em datas distintas.Será ainda verificado se o plano do associado apresenta cobertura para os
procedimentos solicitados.
- Caso associado tenha realizado recentemente algum procedimento na própria clínica que esteja
incluso na documentação, será realizado desconto do valor do procedimento do valor total da
documentação
81000002
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA BÁSICA:
81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila
(ortopantomografia)
81000537 - Traçado cefalométrico (02 traçados)
81000472 - Telerradiografia
81000308 - Modelos ortodônticos
81000278 - Fotografia (05 fotografias)
ASAI NC NC C NC C NC NC C C 24
81000003
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA COMPLETA:
81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila
(ortopantomografia)
81000537 - Traçado cefalométrico (03 traçados)
81000472 - Telerradiografia
81000308 - Modelos ortodônticos
81000278 - Fotografia (08 fotografias)
ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 24
81000004
DOCUMENTAÇÃO ORTOPÉDICA:
81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila
(ortopantomografia)
81000537 - Traçado cefalométrico (02 traçados)
81000472 - Telerradiografia
81000308 - Modelos ortodônticos (02 modelos com análise)
81000367 - Radiografia da mão e punho - carpal
ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 24
81000005
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA ESPECIAL:
81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila
(ortopantomografia)
81000537 - Traçado Cefalométrico (03 traçados)
81000472 - Telerradiografia
81000308 - Modelos ortodônticos
81000278 - Fotografia (08 fotografias)
81000421 - Radiografia periapical
81000375 - Radiografia interproximal - bite-wing
(Estudo do espaço naso-faríngeo e Previsão de erupção
dos 3º molares)
ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 24
81000006
DOCUMENTAÇÃO PERIODONTAL:
81000413 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila
(ortopantomografia) com traçado cefalométrico
81000294 - Levantamento radiográfico (Exame
radiodôntico)
81000375 - Radiografia interproximal - bite-wing
81000278 - Fotografia (05 fotografias)
81000308 - Modelos ortodônticos
ASAI NC NC C C C C C C C 18
- Indicada quando paciente apresentar evidência clínica de doença bucal generalizada ou
histórico de tratamento dentário extenso
- Finalidades: avaliação periodontal completa; condição do periodonto; visualização dos ápices
das raízes e estruturas adjacentes; pesquisa de lesões periapicais e periodontais
81000456 Slide ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 12
- Finalidades: auxílio no diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico; auxílio na
avaliação dos resultados obtidos com o tratamento
81000278 Fotografia ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 12
Demais serviços não cobertos não relacionados deverão receber 20% de desconto sobre o valor de Tabela da própria clínica. Todos os tipos de documentação incluem caixa para modelos, pasta e CD digital
LEGENDA MARCAÇÃO FORMAS ACEITAS
D DENTE 18 a 48
R
REGIÃO PARA RADIOGRAFIAS PERIAPICAIS
RIS - Região de incisivos centrais superiores
RCSD - Região de canino e lateral superiores direitos
RPSD - Região de pré-molares superiores direitos
RMSD - Região de molares superiores direitos
RCSE - Região de canino e lateral superiores esquerdos
RPSE - Região de pré-molares superiores esquerdos
RMSE - Região de molares superiores esquerdos
RII - Região de incisivos inferiores
RCID - Região de canino inferior direito
RPID - Região de pré-molares inferiores direitos
RMID - Região de molares inferiores direitos
RCIE - Região de canino inferior esquerdo
RPIE - Região de pré-molares inferiores esquerdos
RMIE - Região de molares inferiores esquerdos
REGIÃO PARA RADIOGRAFIAS INTERPROXIMAIS
RMD - Região de molares do lado direito
RME - Região de molares do lado esquerdo
RPD - Região de pré-molares do lado direito
RPE - Região de pré-molares do lado esquerdo
ASAI Arcadas superior e inferior
Tabela TUSS Radiologia Sem Uso.indd 2 25/4/2011 19:32:45