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GUIA ODONTO EMPRESA

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Transcript

  • 1. Dados do Beneficiáio 1 - Registro ANS 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora4 - Data de Autorização 5 - Senha 6 - Data Validade da Senha3 - Numero Guia Principal Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento 8 - Número da Carteira 9 - Plano 10 - Empresa 11 - Data Validade de Carteira 12 - Número do Cartão Nacional de Saúde 13 - Nome 14 - Telefone 15 - Nome do titular do plano 17 - Nome do Profissional Solicitante 18 - Número no CRO 19 - UF 20 - Código CBO 22 - Nome do Contratado Executante21 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 23 - Número no CRO Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados 24 - UF 25 - Código CNES 27 - Número no CRO26 - Nome do Profissional Executante 28 - UF 29 - Código CBO 17/09/13310981 0201506583 17/03/14 020554446 CREDICARD NOVA AF - CREDICARD (9900-999) |__|__| / |__|__| / ADRIANA MARIA O SANTOS (|__|__|)|__|__|__|__| - |__|__|__|__| ADRIANA MARIA O SANTOS THIAGO CAVALCANTE MILET 1721 SE 999999 054712 ORTOLIFE CENTRO ODONTOLOGICO LTDA - ME 123456 MG 2 - Nº Guia no 0201506583 N 16 - Atendimento a RN GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO 0201506583 THIAGO CAVALCANTE MILET ADRIANA MARIA O SANTOS N 30-Tabela 31-Código do 32-Descrição 33-Dente/Região 34-Face 35-Qtd 36-Quantidade US 37-Valor R$ 38-Franquia/Co- 39-Aut 40-Data de Realização 41-Assinatura 810004211 94 Radiografia periapical RCSE |____| 1 10,80 3,24 |__|__|__|__|__|,|__|__| S |__|__| / |__|__| / _________________ |__|__|__|__|__|2 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________ |__|__|__|__|__|3 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________ |__|__|__|__|__|4 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________ |__|__|__|__|__|5 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________ |__|__|__|__|__|6 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________ |__|__|__|__|__|7 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________ |__|__|__|__|__|8 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________ |__|__|__|__|__|9 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________ |__|__|__|__|__|10 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________ 43 - Tipo de Tratamento 44 - Tipo Faturamento 45 - Total Quantidade US 46 - Valor Total (R$) 47 - Total Franquia (R$) Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e eautorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional assistente e arcar com os custos previstos em contrato. Declaro, ainda, que o(s) procedimento(s) descrito(s) acima, e por mim assinado(s), foi/foram realizado(s) com o meu consentimento e de forma satisfatória. Autorizo a Operadora a pagar em meu nome e por minha conta, ao profissional contratado que assina esse documento, os valores referentes ao tratamento realizado, comprometendo-me a arcar com os custos conforme previsto em contrato. 48 - Observação / Justificativa 49 - Data da Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 51 - Data da Assinatura do Cirurgião-Dentista 53 - Data da Assinatura do Beneficiário ou Responsável 55 - Data, local e Carimbo da Empresa |__|__| / |__|__| / |__|__| 1 - Tratamento Odontológico 2 - Exame Radiológico 3 - Ortodontia 4- Urgência/Emergência 5 - Auditoria|__| |__| T - Total P -1 T 10,80 3,24 |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__| / |__|__| / |__|__| |__|__| / |__|__| / |__|__| |__|__| / |__|__| / |__|__| |__|__| / |__|__| / |__|__| 42 - Data Término do Tratamento 50 - Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 54 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 52 - Assinatura do Cirurgião-Dentista Página 1 de 1