diagnostico tb y vih

1. 7. Diagnóstico de la TB, el
VIH y TB/VIH
Jose A. Caminero MD
Ignacio Monedero MD, MPH

2. Índice
1. Diagnóstico de la TB
• Esputo, cultivo, test de sensibilidad, test rápidos
2. Diagnóstico del VIH
• Serológico, resistencias, otros
3. Diagnóstico de TB/VIH
• Screening y nuevas tecnologías

3. 1. Diagnóstico de la TB
1.- Baciloscopia
2.- Cultivo
4.- Antibiograma
5.- Test Rápidos

4. ¿Qué se necesita para Dg TB?
1.Incluir la TB en el Diagnóstico Diferencial:
• Virtualmente siempre en presencia de Síntomas
Respiratorios y Signos Sistémicos
2.Necesidad de Pruebas SENSIBLES:
• Síntomas Clínicos, Rx Tórax, Histopatología
3.Necesidad de Pruebas ESPECIFICAS:
• Bacteriología

5. Algunas cifras sobre el diagnóstico
de la TB en 2010
• Notificación del 65% de los casos de TB
estimados
• 8 de los 22 paises de alta carga no consiguieron
tener 1 microscopio /100.000 habitantes
WHO TB report 2010
La TB es una enfermedad potencialmente mortal

6. 1. Baciloscopia directa
• Todas las Micobacterias se ven igual
 Necesario CultivarCultivar
• Tecnica de elección en el diagnósticoTecnica de elección en el diagnóstico
de la TB por:de la TB por:
• VelocidadVelocidad
• SencillezSencillez
• Bajo costoBajo costo
• Implicaciones en salud pública:Implicaciones en salud pública:
• CONTAGIOSIDAD!CONTAGIOSIDAD!

7. 1. Baciloscopia directa
sensibilidad y especificidad
• Necesarios 10.000
BAAR/cc para ser BK +
• Esputo con 5.000 BAAR / cc.
--> en la lámina se extiende
0,01 cc (50 bacilos) --> 1
bacilo por 200 campos --> si el
técnico examina 100 campos
--> 50% de probabilidad de ver
un bacilo
• Se precisan < 10
bacilos para Transmitir
la Infección

8. - Falsos Negativos:
- TB poco Bacilífera
- Mala Muestra, Técnica Inadecuada
- Poco Tiempo de Observación
- SENSIBILIDAD
- TB Cavitaria ---> 80-90%
- TB Infiltrados ---> 50-80%
- TB nódulos ------> < 50%
1. Baciloscopia directa
sensibilidad y especificidad

9. - En un País de Alta-Mediana Endemia, más del 99% de las BK+ son TB
Operativamente y en condiciones de Programa,Operativamente y en condiciones de Programa,
se puede aceptar Diagnóstico de Certeza ante una BK+se puede aceptar Diagnóstico de Certeza ante una BK+
-- ESPECIFICIDAD ------> 96-99%
- Falsos Positivos:
- Otras Micobacterias (confunden Fracaso)
- Bacilos Muertos (Cuidado en Seguim.)
- Nocardias
- Hongos
- Restos comida
- Suciedad, Rayaduras
1. Baciloscopia directa
sensibilidad y especificidad

10. Baciloscopia Directa
La Limitación más importante de la
Baciloscopia es su Baja-Media
SENSIBILIDAD
Muy Importante:
- Obtener buenas Muestras
- Tiempo de Observación

11. Formas de aumentar la
sensibilidad del esputo
1. MEJORAR LA MICROSCOPIA
• Microscopia de Fluorescencia
• Parece no ser más sensible en los coinfectados
que microscopia normal
• Microscopia LED
• Bastante más sensible*
• Lectura informatizada de láminas
• De momento software altos falsos positivos
*Dobreniewski, IJTLD, 2012

12. Formas de aumentar la
sensibilidad del esputo
2. MEJORAR LA MUESTRA
• Digestión
• Tratar esputo con lejia o NaOH, según estudios
puede aumentar sensibilidad en 10-15%
• Concentración: centrifugación
*Dobreniewski, IJTLD, 2012

13. 2. Cultivo de las Micobacterias

14. VENTAJAS
- Único Diagnóstico de Certeza de TB.
- + Sensible BK (detecta 10 Bk / ml)
INCONVENIENTES
- Muy Lento Crecimiento (3-8 Semanas)
- Menos accesible que Bk
- + Caro que Bk
Unico Método en Manejo de TB-DR
2. Cultivo de las Micobacterias

15. MEDIO SÓLIDO MEDIO LÍQUIDO
TIPO DE CULTIVO L-J base de huevo,
agar (Middlebrook 7H10,
7H11), otros
Agar y otros más
específicos
METODO DE PSD Proporciones y variantes
Cociente de resistencias y
concentraciones
absolutas
MGIT, Bactec
radiométrico y otros
LECTURA visual automático
TIEMPO DE LECTURA 21- 28 días 3- 13 días
SENSIBILIDAD 85% 95% aprox.
TASA DE
CONTAMINACIÓN
IDEAL
4% 10%
CUANTIFICCIÓN DE
COLONIAS
Directo Indirecto: tiempo de
crecimiento
COSTO + ++
DIFICULTAD TÉCNICA + +++

16. ¿Que puede aportar el Cultivo a la BK?
Mayor Sensibilidad
• Demora: InaceptableDemora: Inaceptable
– Incluso los Métodos Rápidos como MGIT necesita 2-3
Semanas en BK-
• La TB también puede ser Cultivo NegativoLa TB también puede ser Cultivo Negativo
– El Buen Papel de la RX no debe olvidarse
– El Tratamiento suele iniciarse antes de recibir el Cultivo
– Experiencia: El Cultivo llega demasiado tarde, y
cambia POCO el Manejo Inicial
CONCLUSION: Confirma el Diagnóstico,
pero aporta poco al Dx. Individual

17. ¿Que puede aportar el Cultivo a la BK?
Mayor Especificidad
• En principio, la Especificidad es
del 100%, si se incluye la
Identificación de Especies
En un País de Mediana-Alta Endemia de
TB, más del 99% de los Casos
con Bk+ se corresponden con M. TB
¿Se justifica realizar Cultivo + identificación,
sistemáticamente, a los BK+ al inicio?  NO

18. 3. METODOS PARA
DIAGNOSTICAR RESISTENCIAS
0. Grupos de riesgo de resistencias en TB
1. Historia clínica
2. Antibiograma o Test de sensibilidad

19. Factores y grupos de riesgo para
resistencias en TB
1. Muy alta probabilidad:
• Punto de vista Bacteriológico: deberían ser
MDR. En terreno, más del 80% son MDR-TB
• Casos crónicos y fracasos a categoría II
2. Alta probabilidad
• Deberían ser MDR-TB pero luego, en el terreno,
en ocasiones la tasa no es tan alta.
• Exposición a un caso MDR-TB
• Fracasos a Categoría I
3. Media o Baja probabilidad

20. 3. Media a Baja Probabilidad de Resistencia:
En algunos lugares puede asociarse con
tasas medias de Resistencia
1. Fracaso a un Tratamiento anti-TB en el Sector Privado
2. Enfermos con Bk+ al 2-3 mes del Cat. I
3. Recaídas y Abandonos
4. Exposición en Instituciones que tienen Brotes de MDR-
TB o alta prevalencia de MDR-TB
5. Vivir en Areas con Elevada Prevalencia MDR-TB
6. Tratamiento en Malos Programas
• especialmente reciente o frecuente desabastecimiento de drogas)
• Historia de uso de Drogas anti-TB de Pobre o Desconocida
Calidad
7. Condiciones de co-morbilidad asociados con
Malabsorción o Diarrea
8. VIH en algunos lugares

21. 1. Historia Clínica
-- Historia detallada y dirigida de Fármacos
tomados en el pasado, buscando:
- Monoterapias Reales o Encubiertas
- Médico muy Experto. Conozca:
- A la perfección Fármacos 2ª Línea
- La Historia de los Fármacos en su País
- Disponga de un Mínimo de 1 Hora en entrevista Inicial
- Preferible “Estante con Cajas y Pastillas del país”

22. Porcentaje acumulativo de Cultivos Resistentes a SMPorcentaje acumulativo de Cultivos Resistentes a SM
Estudio de BMRC sobre SM, 1947Estudio de BMRC sobre SM, 1947
%%
Días desde el Comienzo del TratamientoDías desde el Comienzo del Tratamiento
BMRC. Br Med J 1948; 2: 769-82
La Monoterapia durante + 1 mesLa Monoterapia durante + 1 mes
es el Mayor Predictor dees el Mayor Predictor de
Resistencia a 1 DrogaResistencia a 1 Droga

23. ≠
Pruebas de Susceptibilidad a Fármacos

24. 2.Test de susceptibilidad a
medicamentos (antibiograma clásico)
• Sobre el cultivo
• Calidad del medio de cultivo y decontaminación
• retraso
• Muestra de antibioticos
• Factores físico-químicos que influyen
• Concentración crítica
• Comprueba el crecimiento
• Factores que afectan al crecimiento bacteriano
• Pobres crecedores

25. 2- Del Inóculo:2- Del Inóculo:
- Tamaño- Tamaño
- Dispersión- Dispersión
- Viabilidad- Viabilidad
- Representatividad- Representatividad
3. Del Cultivo
- Incubación: Tiempo (período)
Factores Físico-Químicos que afectan a los T.S.
1- De las Drogas:
- Disolución
- Almacenamiento
- pH, CO2..

26. Minimal inhibitory concentrations (MIC)
FrequenciadeAislados
PS PR
¿Punto de Corte?
Courtesy: SJ Kim, NRL Korea, IUATLD
CONCENTRACIÓN CRITICA: Frequencia de Aislados
Probablemente Susceptibles / Probablemente Resistentes, Inhibidos
en Diferentes Concentraciones de la Droga

27. • Fármacos de primera línea
• Muy buenos para INH y RIG
• Menos válidos para Sm y E
• Z necesita BACTEC (solo activo en medio
ácido, test de pirazinamidasa)
• Fármacos de segunda línea
• Buena reproductibilidad: inyectables y
quinolonas
• Mala reproductibilidad y credibilidad para:
Eto y PAS
• Muy Mala para: Cs
VALOR REAL
de los Test de Susceptibilidad

28. Fig 1.Fig 1. SystematicSystematic approach toapproach to implementationimplementation of DST under routine programmatic conditionsof DST under routine programmatic conditions
Step 1:Step 1:
IsoniazidIsoniazid
RifampicinRifampicin
Step 2:Step 2:
EthambutolEthambutol
StreptomycinStreptomycin
PyrazinamidePyrazinamide
Steps 1 and 2 may be merged if indicated by epidemiological considerations and/or treatment modalities (eg. standardizedSteps 1 and 2 may be merged if indicated by epidemiological considerations and/or treatment modalities (eg. standardized
or individualised MDR-TB regimens still involving fist-line drugs) and if resources allow extended DST capacity.or individualised MDR-TB regimens still involving fist-line drugs) and if resources allow extended DST capacity.
Step 3:Step 3:
Amikacin, Kanamycin, CapreomycinAmikacin, Kanamycin, Capreomycin
Ofloxacin (or fluoroquinolone of choice in treatment strategy)Ofloxacin (or fluoroquinolone of choice in treatment strategy)
Steps 1 and 3 may be merged in settings where XDR is a concern in order to rapidly allow the identification of XDR-TBSteps 1 and 3 may be merged in settings where XDR is a concern in order to rapidly allow the identification of XDR-TB
patients.patients.
* Given the variability in cross-resistance reported for the aminoglycosides, it is recommended that all aminoglycosides* Given the variability in cross-resistance reported for the aminoglycosides, it is recommended that all aminoglycosides
(including streptomycin) as well as capreomycin be tested for resistance where possible.(including streptomycin) as well as capreomycin be tested for resistance where possible.
* Selection of the most appropriate fluoroquinolone for use in treatment modalities should be based on representative survey* Selection of the most appropriate fluoroquinolone for use in treatment modalities should be based on representative survey
or surveillance data. Only one fluoroquinolone needs to be tested due to extensive cross-resistance.or surveillance data. Only one fluoroquinolone needs to be tested due to extensive cross-resistance.
Routine DST forRoutine DST for Group 4 drugsGroup 4 drugs (ethionamide, prothionamide, cycloserine, terizidone, P-aminosalicylic acid and for(ethionamide, prothionamide, cycloserine, terizidone, P-aminosalicylic acid and for
Group 5 drugsGroup 5 drugs (clofazimine, amoxicillin-clavulanate, clarithromycin, linezolid)(clofazimine, amoxicillin-clavulanate, clarithromycin, linezolid) is not recommendedis not recommended..

29. Tenga cuidado en la interpretaciónTenga cuidado en la interpretación
del test de sensibilidad !!!!del test de sensibilidad !!!!
Fiable para RIF e INH
Menos fiable para FQ e inyectables
No es fiable para el resto de medicamentos
Interpretar en función de la historia clínica

30. 4. Test rápidos
FenotípicosFenotípicos
GenotípicosGenotípicos

31. TESTS GENOTÍPICOS
• Detección de mutaciones específicas:
• Amplificación con PCR del genoma bacteriano
• Muchos formatos, comerciales y creados en lab
• Line-probe assays: fáciles de usar, no muy caros, fiables
• Para testar resistencias a RMP
• Correlación 95% con mutación rpoB
• Probablemente más preciso que los test fenotípicos
• Salva problemas técnicos: fallo de crecimiento de
algunas cepas MDR
• Muy rápidos (1-2 días y hasta 3horas!!)
• Sencillos, transporte de muestras seguro
• Problemas: costo, falsos positivos por contaminación
cruzada aerea

33. LINE PROBE ASSAY (LPA)
1. Inno-Lipa
- Testado y validado en Cultivo
- Limitación: necesita cultivo
2. GenoType MDR-TB Assay (Hain Test)
- Testado en Cultivo y Esputo
- Buena reproductibilidad en Esputo (Tarda 1 día)
3. GeneXpert System (Cepheid)
- PCR a tiempo real
- Testado y validado en esputo directo (2 horas)

34. 2. Genotype® MTBDR line probe assay
• PCR-based strip assay
• Detecta M. tuberculosis complex 3S-rRna/16S-RNA y difrencia
distintos tipos de Micobacterias atípicas
• Capaz de detectar resistencias a INH (katG y Inh A) y a RIF (rpo B)
• Tarda 2 días, necesita esputo BK+

35. - 536 patientes BK+ con riesgo de TB-MDR (Cape Town, Sudáfrica)
- Resultados comparados on medios convencionales (liq. y sól.) para RIF
- Sensitividad: 98,9%
- Especificidad: 99,4%
- Valor Preditivo Positivo: 97,9%
- Valor Predictivo Negativo: 99,7%

36. - 63 Cultivos con Resistencias a Fq, Am/Kn o EMB y 43 con sensibilidad63 Cultivos con Resistencias a Fq, Am/Kn o EMB y 43 con sensibilidad
completacompleta
- Analizados con ensayo MTBDRsl y medios convenionales (solidos yAnalizados con ensayo MTBDRsl y medios convenionales (solidos y
liquidos)liquidos)
- Resistancias detectadas:Resistancias detectadas:
- Fluoroquinolonas: 90.6%Fluoroquinolonas: 90.6%
- Ak: 84.8%; Kn: 86.7%Ak: 84.8%; Kn: 86.7%
- EMB: 69%EMB: 69%

37. MTB / Rif-resistance test
Workflow
• sputum
• simple 1-step external sample prep. procedure
• time-to-result < 2 h
• throughput: > 16 tests / day / module
• no need for biosafety cabinet
• integrated controls
• true random access
Performance
• specific for MTB
• sensitivity better than smear, similar to culture
• detection of R resistance via rpoB gene
Product and system design
• test cartridges for GeneXpert System
• several GeneXpert modules can be combined
in 1 workstation
• swap replacement of detection unit
• ~1 day technician training for non-mycobacteriologists
cartridge
GeneXpert
System
module
MTB
Sensibilidad similar a
cultivo medio liquido: OK
para esputos incluso BK-
Diferencia de MOTTs
Sencillez técnica, no
necesita laboratorio
3. GeneXpert3. GeneXpert®®

39. • Genexpert es principalmente una
herramienta de screening
• El cultivo seguirá siendo necesario para
monitorear la evolución de los
pacientes en tratamiento MDR
vs.
¿Quedarán obsoletos el MGIT y
Lowenstein-Jensen en breve?

40. Problemas del Genexpert
• Costo: 40 veces más que esputo
• Suministro eléctrico constante
• 2 horas de procesado
• Necesita funcionar a menos de 30º C
• Dificultades en mantenimiento
• cartuchos y recalibración anual
• VPP solo del 57% para pacientes con bajo
riesgo
• encontrando más resistencias de las reales y las esperadas.

41. Explicando el valor predictivo
positivo

42. RIF resistencia y bajo VPP de
Genexpert
• Poblaciones con baja carga de resistencia alto n. de
falsos positivos
• Para que un positivo sea creíble necesita >15% de RIF resistencia
• Resistencia a RIF a nivel mundial es del 3%
• Haciendo test a población normal: riesgo falso + del
37%
• Áreas de baja incidencia de resistencia o paciente de
bajo riesgo todos los casos de resistencia por Genexpert
deben ser confirmados con DST.
• No es el “breakthrough” que esperábamos
• Mejorara tecnología y bajaran los precios

43. Sin embargo
• Genexpert funciona bien descentralizado*
• Mejora diagnóstico y acelera entrada de
pacientes en tratamiento
• Sensibilidad del 90%
• Sigue siendo bajo para una enfermedad mortal
• Cultivo sigue siendo más sensible para dx
de TB y DST más fiable
• No es un “Point of care diagnose test”
*Boheme, Lancet 2011

44. 2. Diagnóstico del VIH

45. Índice
• Sospecha
• Grupo de riesgo, solicitud
• Enfermedad indicadora de VIH
• Sospecha clínica
• Screening:
• Test rápido
• Elisa
• Confirmación
• Western Blot, PCR, cultivo y otros
• Marcador de progresión y control de tratamiento
• Test de susceptibilidad a ARVs

46. Sospecha
• No hay diagnóstico clínico de infección
por VIH
• Pedir test de VIH
• Sospecha clínica o enfermedad indicadora de
SIDA: TB
• Grupo de riesgo, solicitud de prueba
• Condiciones de sospecha infección aguda por VIH
– Relaciones sexuales de riesgo y desarrollo meningitis
aseptica, sindrome mononucleosico con erupciones
cutaneas maculo-papulosas, linfoadenopatía
generalizada etc.)

47. Screening: test rápido
• Rápido, sencillo, barato, no necesita laboratorio
• Detecta anticuerpos contra el VIH
• En sangre
• En saliva
• Muy sensibles y muy específicas (>98%)
• OMS: 2 test rápidos +, indican enfermedad (a
ser posible usar diferente marca o
reconocimiento de anticuerpo)
• Opt-Out strategy: test rápido sin necesidad de
conformidad escrita y el enfermo no se niega
explicitamente (por ex. PMTCT)

48. Screening: ELISA
• Aún mejor sensibilidad
• Tarda unos días necesita laboratorio

49. Confirmación Western blot
• Busqueda de antigenos virales
• Prueba altamente específica
p24:marcador directo de la
presencia del virus. Además primer
marcador serológico que se
positiviza tras la primo-infección

50. Test de screening de VIH de
cuarta generación
• Permite simultaneamente testar el
antígeno P24 del VIH y anticuerpos contra
el virus
• Reduce el periodo ventana de detección
del virus a aproximadamente una semana

51. Marcador de progresión y
control de tratamiento
Carga Viral y CD4

52. Carga viral en sangre
• OBJETIVO DE TRATAMIENTO
• Carga viral indetectable
• Evitar mutaciones
• MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
• Carga viral en sangre
• No hay correlación completa con carga viral en fluidos genitales y
riesgo de transmisión
• No clara indicador de evolución
• Escapes ocasionales
• Mayor replicación viral durante enfermedades
oportunistas o infecciones
• Caida de la CV 2 log cada 8 semanas
• Indetectable en 6 meses de tratamiento

53. CD4
• Marcador de progresión de enfermedad
• <50 CD4: problemas
• >400 CD4 en tratamiento por >4 años: esperanza de vida
similar al VIH-
• Proporción de CD4 respecto al total
• Probablemente más importante que el número total
• Proxi para la monitorización del tratamiento
• la carga viral es mejor y más fina para monitorizar
• Pierdes información de resistencias precoces
• Lo que se usa en África Sub-sahariana

54. Discordancia CV – CD4
• El número CD4 absoluto no indica la
funcionalidad de los mismos
• A veces no suben
• Sin clínica: los pocos que hay tienen buena
funcionalidad
• Con clínica: escasa funcionalidad y capacidad de
replicación >>> discordancia + clínica lleva a alta
sospecha de fracaso y posible decisión de cambiar
de línea de tratamiento

55. Discordancia CV – CD4
• La discordancia CV/CD4 no necesariamente indica
fracaso virológico
• mejor monitorear mas frecuentemente los CD4.
• Considerar si el enfermo esta recibiendo drogas con
posible efecto mielosupressor
• IFN, ZDV, ganciclovir, co-trimoxazol o si existe un processo
infiltrativo de la medula (linfoma, histoplasmosis, TB diseminada)
• Considerar que hay algunos fármacos tienen una
respuesta de CD4 menor (TDF+ddI, EFV, algunos IPs)

56. Otras formas de diagnóstico
Cultivo viral
PCR
Pruebas de sensibilidad a ARVs

57. Cultivo viral
• Aún mayor certeza y especificidad
• Uso restringido: laboratorios altamente
cualificados, caro
• Útil en el diagnóstico del recien nacido y
enfermedad silente
PCR
• Detección y amplificación de ADN o ARN viral
• Alta especificidad y uso restringido
• 1-3 meses, mejor prueba para el neonato

58. Pruebas de sensibilidad a ARVs
• Cultivo viral ante distintos
ARVs a distintas
concentraciones
• 1000 dolares, resultado en 4
semanas
• Más facil de interpretar y más
próximo a la realidad
• Mejor para casos complicados
,
• Detectan mutaciones
• 300 US más rápidos mucha
utilidad
• La interpretación es
complicada
• Sistemas actuales*: necesitan
CV altas (1000-2000 copias
/ml) para detectar resistencias
por lo tanto suele ser tarde
• Preferido para pacientes naïve
• Limitaciones no detectan las
resistencias del 10-20% de los
virus circulantes
Genotípicos Fenotípicos

60. Fenotipo virtual en función del genotipo
• Más rapido menos costoso
fiabilidad del 80% según
representación de la muestra
• http://hivdb.stanford.edu

61. • En pacientes malos tomadores surgen de
nuevo las cepas salvajes y pueden
enmascarar las resistentes que emergen
• La ausencia de resistencias no asegura la
susceptibiliad

62. ¿Cuándo hacer test de
sensibilidad al VIH?
• Patron de resistencia cambio a lo largo de
la evolución de la enfermedad:
• 15% en primoinfección a un 5% fase crónica
• Proceso dinámico
• Inicio de tratamiento
• Según posibilidad económica y resistencias en
región (15% mundial de R primarias, 25% en
California)
• Cambio de tratamiento tras un fracaso
terapeútico

63. Índice
1. Diagnóstico de la TB
• Esputo, cultivo, test de sensibilidad, test rápidos
2. Diagnóstico del VIH
• Serológico, resistencias, otros
3. Diagnóstico de TB/VIH
• Screening y nuevas tecnologías

64. 3. Diagnóstico de la TB en el
VIH
Parece una enfermedad
diferente…

65. En general, la rentabilidad de las pruebas
microbiologicas no cambian respecto al HIV-
Excepto el esputo…
BK– en el tuberculosos
con HIV: una fuente no
medida de muertes y
oportunidad de
tratamiento perdidas
Diagnóstico de la TB en el VIH

68. <50 CD4 >500 CD4
CULTIVO + +
ESPUTO - +
RADIOGRAFIA
DE TORAX
- +
Varios estudios post mortem de África Subsahariana han
demostrado que el 50% de los pacientes VIH fallecidos
presentaban TB
Radiografia de torax y esputo son muy poco sensibles
para descartar TB pulmonar en el enfermo con avanzada
inmunodepresión

69. Correlation Between Extent of HIV-Induced Immuno-
Suppression and Clinical Manifestation of Tuberculosis
Duration of HIV infection
MedianCD4cellcount/mm3
0
100
200
300
400
500
De Cock KM, et al. J Am Med Assoc 1992;268:1581-7
Pulmonary tuberculosis
Lymphatic, serous tuberculosis
Tuberculous meningitis
Disseminated tuberculosis

71. Del diagnóstico de la TB en el VIH a la probabilidad de TB/VIH
• Los casos más severo de TB/VIH y con mayor
probabilidad de morir a corto plazo son:
• Radiografía de tórax negativo
• Esputo negativo
• Síntomas atípicos
• Cultivo no disponible
• Lo siento
• Creo que usted tiene TB
• Pero todos los resultados son negativos, no tiene TB
• El paciente no vuelve nunca
• Muerto? Frecuente según los estudios post-morten
• TB pulmonar activa asintomática
• Screening: síntomas + esputo inducido o concentrado

73. Algunos autores en ciertos lugares de África proponen
empezar tratamiento anti-TB a aquellos pacientes con
menos de 50 CD4

74. Genexpert utilidad en la Co-
infección
• Mayor sensibilidad que el esputo, cercano al
cultivo
• Evita perder enfermos
• Sensibilidad del 71.7% en BK-
• Uso en muestras extrapulmonares
• Permite además
• Diferenciar entre M.TB o MOTTs
• Resistencia a RIF
• Rápido (2 horas)
• Caro…
• 40 veces más que el esputo

75. J Clin Microbiol. 2011 Jun 15. [Epub ahead of print]
Cepheid GeneXpert MTB/RIF Assay for Mycobacterium tuberculosis
Detection and Rifampin Resistance Identification in Patients with High
Clinical Suspicion of TB and Smear Negative Microscopy.
Ioannidis P, Papaventsis D, Karabela S, Nikolaou S, Panagi M, Raftopoulou E,
Konstantinidou E, Marinou I, Kanavaki S.
Source
National Reference Laboratory for Mycobacteria (NRLM), Sotiria Chest Diseases Hospital, Athens,
Greece.
Abstract
The GeneXpert MTB/RIF assay was evaluated in microscopically negative and positive pulmonary
and extra-pulmonary specimens from patients highly suspected for tuberculosis. For the
pulmonary samples, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values
were 90.6%, 94.3%, 93.5%, 91.7%, and for the extra-pulmonary 100%, 91.6%, 50%, 100%,
respectively.
For microscopically negative specimens, the respective values were 86.3%, 93%, 79%
and 95.6%.
The assay correctly detected rifampin resistance in all but one specimen harboring a mixed
population. The GeneXpert was highly effective for tuberculosis diagnosis and rifampin resistance
identification in smear negative samples.
PMID:21677069

76. • Pero si queremos hacer Genexpert a todos los
VIH sospechosos de TB:
• Tos, fiebre, perdida de peso, sudores nocturnos
• Necesitamos un muchisimos cartuchos de
Genexpert
• Precio importante limitante
• NO nos han hecho un favor metiendo RIF
• multiplica el coste x2
• son casos iniciales por lo tanto poca MDR y alto número
potencial de F+

77. Alternativa más accesible en
camino:
Determine TB-LAM assay
tira parecida al determine de VIH “point of care” test 2.5 a 3 USS.
Mejor rentabilidad cuanto menores los CD4.

78. 1. outer lipids: cord factor
2. mycolic acid
3. polysaccharides
(arabinogalactan)
4. peptidoglycan
5. plasma membrane
6. lipoarabinomannan
(LAM)
7. phosphatidylinositol
mannoside
8. cell wall skeleton

79. Determine TB LAMs
• Detección de glicolipido de membrana
especificos: Lipoarabinomananos o LAMs
• Detección del Ag es altamente especifico.
• Ag altamente inmunoreactivo
• Detección de LAMs en orina:
• no necesita procesar muestra
• 30 minutos
• 2.5 a 3.5 USS por prueba
• Sensibilidad en el paciente cultivo positivo: 56%
• Sensibilidad aumenta según bajan los CD4
• Especificidad 91-95%

81. Sensibilidad Sensibilidad
combinda con
esputo
fluorescencia
<50 CD4
66.7% 72.2%
<100 CD4 51.7% 65.5%
<200 CD4
39.0% 52.5%
La sensibilidad y especificidad obtenidas en
combinación no tuvo diferencias estadisticamente
significativas con la rentabilidad del Genexpert

82. Screening por sospecha
clinica es fundamental
Solo 4 preguntas

83. Ask PLHIV at every visit the following questions: Yes No
 Do you have a cough? For how long?
Tick YES if for 2 weeks or more
 Do you have night sweats? For how long?
Tick YES if for 3 weeks or more
 Have you lost weight in the past 2 months?
Tick YES if patient has lost weight - by description or recorded weight loss
of 3 kg or more
 Do you have fever or “hot body”? For how long?
Tick YES if for 3 weeks or more
 Has someone in your household had TB?
Action to be taken
→If ‘YES’ to any of the above questions, the patient is a TB suspect; you must take the
following action:
o Collect 2 sputum specimens (preferably one spot and one next morning; or else
2 sputum samples on the same day) for AFB microscopy and send to the
laboratory
o Enter patient’s information into the TB suspect register
o Ensure that you receive AFB results and manage the patient as follows:
 If one or both AFB results are positive (+ve), start TB treatment and notify
 If both AFB results are negative (–ve), refer to the doctor for assessment
→If ‘NO’ to all above questions, the patient is unlikely to have TB:
o Repeat symptom screening at the next OI clinic or other visit
Symptom Screening Tool for
Intensified TB Case Finding in Zimbabwe

84. Para los clínicos de TB
Pensar en VIH! todo paciente con
TB debería tener al menos un test
de VIH
Screening de VIH a todos los
tuberculosos (una de las actividades
de colaboración TB/VIH)

85. Para los clínicos de VIH
Pensar en TB incluso en casos con
presentación totalmente atípica: fiebre
Muerte por TB pulmonar activa y
asíntomática
Busqueda intensiva de casos
(una de las 3Is)

86. Gracias por aguantar tantas
horas!!