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TESINA ORTODONCIA

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FALTA AUN LOS ARREGLOS

FALTA AUN LOS ARREGLOS

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  • 1. 1 UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS VICERRECTORADO DE INVESTIGACION Y POSTGRADO SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ESTOMATOLOGIA TESINA PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR PRESENTACION DE CASO CLINICO “MALOCLUSION DE CLASE I CON APIÑAMIENTO SUPERIOR E INFERIOR” PRESENTADO POR: C.D. RODRIGUEZ CHIPANA, Orlando 2013
  • 2. 2 DEDICATORIA Dedico este trabajo a mi esposa, que día a día está conmigo apoyándome a mi lado, a mi madre, mi padre que está en los cielos; a mis docentes, compañeros de trabajo, amigos... ...y todos aquellos que hicieron posible la confección y elaboración de este trabajo
  • 3. 3 AGRADECIMIENTO Este trabajo no se habría podido realizar sin las personas que me brindaron su apoyo y ayuda. Diciendo de antemano MUCHAS GRACIAS, A la Universidad Alas Peruanas, Sede Juliaca, quienes nos dieron la oportunidad de lograr una especialidad en sus aulas. A las dignas autoridades de la UAP Filial Juliaca, A los docentes de la Especialidad de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial, por el apoyo y enseñanza brindada durante estos tres años en la Universidad.
  • 4. 4 INDICE Introducción……………………….………….…………..……..5 I. Generalidades……………………..….……………...........6 II. Marco teórico……………………..…….…………………..8 III. Definición de términos…………..……….…….………..37 IV. Caso clínico a. Objetivos…………………...……………………..….42 b. Examen extraoral……………..…….……………… 42 c. Examen intraoral ………………..….………………..42 d. Análisis de Modelos……………..…………………..43 e. Análisis Radiográfico…………..……………….…..45 f. Diagnóstico Definitivo………...………………………48 g. Plan de tratamiento…………..……………….………48 V. Discusión………..……………………………………….53 VI. Resultados…………………………………………….…54 VII. Recomendaciones……………………………..……….55 VIII. Referencias Bibliográficas…….……………………..56
  • 5. 5 INTRODUCCIÓN Etimológicamente la palabra Ortodoncia procede de un término introducido con pleno éxito por Defoulon en 1841, derivado de los vocablos griegos orto (recto) y ODONTO (diente) y que traduce su propósito de alinear las irregularidades en las posiciones dentarias. También se puede definir la ortodoncia como “la parte de la cirugía dental que tiene por objeto el tratamiento de las irregularidades de los dientes” o como la ciencia de enderezar los dientes. La ortodoncia es en suma, la rama de la estomatología responsable de la supervisión, cuidado y corrección de las estructuras dentofaciales en crecimiento o en estado definitivo incluyendo aquellas condiciones que requieran el movimiento dentario de corrección de malformaciones óseas afines. El ejercicio de la Ortodoncia incluye el diagnostico, prevención, intersección y tratamiento de todas las formas clínicas de maloclusion y anomalías óseas circundantes; el diseño, aplicación y control de la aparatología terapéutica y el cuidado guía de la dentición y estructura de soporte con el fin de obtener mas relaciones dentoesqueléticas optimas en equilibrio funcional y estético con las estructuras craneofaciales. Ortodoncia no es un concepto estático sino más bien es un concepto evolutivo y en constante maduración por lo que actualmente hay una fuerte tendencia hacia una Ortodoncia basada en evidencias clínicas y científicas y en resultados de metanálisis de alta objetividad.
  • 6. 6 CAPITULO I GENERALIDADES 1.1 DESCRIPCION DE LA REALIDAD (Caso Clínico) “Maloclusión de clase I con apiñamiento superior e inferior” 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Uno de los mayores problemas de la población es la presentación de maloclusiones dentarias que llevan consigo no solo a desfavorecer la imagen del paciente sino la función de los mismos. Con el avance de lla ortodoncia a podido resolver muchos de estos casos, ayudados naturalmente por el progreso científico de la tecnología en el mundo.. Es así que la preocupación de padres y pacientes se ha incrementado notablemente. Por tanto llegar a un buen diagnóstico un plan de tratamiento individualizado requiere de la aplicación de conocimientos científicos a la práctica clínica para llegar a resultados satisfactorios que demandan los pacientes. 1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA ¿Con la aplicación de conocimientos científicos para un buen diagnóstico llevara aún mejor tratamiento de la maloclusión clase I con apiñamiento superior e inferior? 1.4 SISTEMATIZACION DEL PROBLEMA ¿La aplicación de conocimientos científico permitirá evaluar y mejorar el tratamiento en pacientes con maloclusión clase I con apiñamiento superior e inferior?
  • 7. 7 1.5 OBJETIVOS 1.5.1 OBJETIVO GENERAL - Realizar el estudio, planificación y ejecución del tratamiento de la maloclusión clase I con protrusión de incisivos superiores. 1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS - Evaluar a través de una historia clínica especializada de Ortodoncia las alteraciones que presenta nuestro caso clínico. - Establecer etapas definidas de tratamiento más apropiados para el resultado óptimo del caso clínico.
  • 8. 8 II.- MARCO TEORICO II.1 DIAGNÓSTICO ORTODÓNTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO Los dentistas deben estar capacitados para proporcionar tratamiento ortodóntico al paciente, y los clínicos estar en condiciones de reconocer la oclusión normal y la morfología facial normal, diferenciar lo normal de lo anormal y hacer esto en las denticiones primaria, mixta y del adulto. Además los dentistas deben saber cuándo tratar y cuándo derivar a los pacientes con maloclusiones a un profesional con la especialización adecuada. El reconocimiento e informe de una maloclusión, o de un cuadro que podría conducir a ella, es el servicio ortodóntico más importante que un dentista puede proporcionar a sus pacientes. La maloclusión es demasiado frecuente y tiene una recuperación importante en la función y estética de toda la dentición; de hecho, tiene un impacto perjudicial en la autoestima de muchos niños, adolescentes y adultos. Si una maloclusión no es reconocida por el dentista o el paciente, no puede evaluarse y tratarse. Una evaluación ortodóntica también debe proporcionar al paciente opciones del tratamiento que es necesario considerar.1 Si un paciente presenta una maloclusión, se procede según la siguiente secuencia de pasos: 1. Reconocer la maloclusión en un examen inicial e informar del hallazgo al paciente o a sus padres. 2. Obtener registros o derivar al paciente a un colega ampliamente especializado. 3. Formular un diagnóstico a partir de los registros. 4. Desarrollar un plan de tratamiento. 5. Analizar con el paciente y sus padres el diagnóstico y el plan de tratamiento.
  • 9. 9 Para describir en forma adecuada la oclusión anormal, es necesario ponerse de acuerdo acerca de lo que se entiende por oclusión normal y formal facial normal. Koski definió varias normas que deben seguir los ortodoncistas.2 Una norma de diagnóstico ayuda a establecer hasta qué punto un paciente se desvía de lo normal. Una norma objetiva se basa en una técnica de medición reproducible, confiable y basada en métodos científicos. Una norma biométrica es una norma biológica en una muestra aleatoria de personas consideradas normales. Las normas cefalométricas y de ancho de arco son ejemplos de normas biométricas cuantitativas. Las clases de Angle de maloclusión son ejemplos de normas biométricas cualitativas. Una norma subjetiva se basa solamente en el juicio y perjuicios personales. Una norma terapéutica es en esencia una meta del tratamiento de un paciente en particular. Las normas de diagnóstico y las metas del tratamiento normalmente no son la misma cosa, debido a la gran variación en la morfología, fisiología y estado de crecimiento de los pacientes. En el diagnostico ortodóncico es necesario partir del concepto de oclusión normal y de la descripción que hemos hecho de lo que pudiera llamarse “oclusión ideal”, lo normal ortodóncico es lo menos frecuente de lo que se observa en la población general, la oclusión ideal es, en la practica, un objetivo teórico inalcanzable y una imposibilidad terapéutica. En ortodoncia hablamos de ideal como marco de referencia hacia el que dirigir el tratamiento no como punto de partida que separa lo anormal de lo anormal. Tradicionalmente, cualquier desviación de la oclusión ideal ha sido calificada con lo que Guilford llamo “maloclusion”, y aquí surge el posible compromiso de aceptar como único normal lo ideal, y estimar el resto de situaciones como anormales. No existe un patrón rígido de morfología oclusal sino que incluye una amplia gama de posibilidades que entran dentro de lo normal sin responder a lo que Angle describió y ha quedado consagrado como oclusión ideal. La maloclusion es un término universalmente aceptado y fácilmente comprensible, pero que no hay que interpretar como la antitesis de la normooclusión. Existe una línea continua entre lo ideal, lo normal y lo maloclusivo, y debe entenderse como un hecho biológico difícilmente separable, y que solo la comunicación interprofesional y la didáctica obligan a presentar como entidades aisladas. El termino maloclusion es genérico y debe
  • 10. 10 aplicarse, sobre a aquellas situaciones que exigen intervención ortodoncica mas que a cualquier desviación de la maloclusion ideal. La calificación de anormal o anormal es una cuestión de grados, que debe ser matizada individualmente en cada paciente.3 Los primeros intentos de clasificar las maloclusiones provienen de Fox (1803), discípulo de Jhon Hunter, que basaba la división en las relaciones de los incisivos; tras Fox, muchos autores han propuesto multitud de clasificaciones, fue Angle(1899) el que legó a la posteridad un esquema que por su simplicidad ha quedado consagrado por el uso es universalmente aceptado.4 La oclusión normal es frecuente en una población, en tanto que la oclusión ideal es una rareza. La oclusión normal incluye variaciones en las posiciones de los dientes y relaciones que divergen ligeramente de lo ideal.5 Angle, este autor describió la oclusión normal como una hilera de dientes dispuesta de manera uniforme, colocada en una curva elegante, con armonía entre los arcos superiores e inferiores. Según Angle, la clave de la oclusión normal en adultos es la relación anteposterior entre los primeros molares superior e inferior. Su concepto de oclusión normal es en esencia la descripción de una oclusión ideal. Este autor afirmó que el conocimiento de la oclusión normal debe incluir el de las relaciones normales de las superficies oclusales de los dientes permanentes y primarios, sus formas y estructuras, así como el crecimiento y desarrollo de dientes, mandíbulas y músculos. Angle pensaba que los primeros molares y los caninos eran los dientes más confiables. Su descripción de las relaciones de los primeros molares y caninos en la oclusión normal era y sigue siendo una observación fundamental, en la que se basan los diagnósticos odontológicos en general y los ortodónticos en particular.3
  • 11. 11 II.2 EPIDEMIOLOGÍA DE LAS MALOCLUSIONES La prevalencia de la maloclusión y la distribución de los diferentes tipos, varía en función de las razas y etnias. Los restos esqueléticos encontrados indican que la prevalencia actual de la maloclusión es mayor que la de hace 1.000 años. Los fósiles demuestran las tendencias evolutivas que han influido en la dentición actual a lo largo de muchos milenios, incluyendo una disminución en el tamaño de los maxilares que si va acompañada de una disminución en el tamaño y el número de los dientes, puede producir problemas de apiñamiento y mala alineación.6 En un estudio realizado en Perú, Orellana refiere, que la población peruana tiene un alto índice de maloclusiones, ostenta el 80.8%. La maloclusion clase I de Angle presentó un 74.6%, seguido de un 15% para la clase II de Angle y solo el 10.4% para la clase III.7 En otro estudio en Perú, Menendez señala una prevalencia de maloclusiones según la clasificación de Angle: clase I, con el 62.95%; clase II, con el 12.67% y la clase III, con solo el 6.63%.8 En Venezuela se han realizado pocos estudios epidemiológicos. D'Escrivande Saturno encontró que el 77% de la población escolar del área metropolitana presentaba algún tipo de maloclusión. De esta población, el 57,5% podía ser clasificada como maloclusión Clase I; el 12,3% eran Clase II División 1; el 3,6% constituían Clase II División 2 y el resto, 3,8% se diagnosticaron como Clase III.9 Betancourt,en un estudio epidemiológico realizado en dos zonas rurales venezolanas, encontró que el 62,28% podían ser clasificados como Clase I; el 9,9% como Clase II y el 1,2% como Clase III.10 Existen evidencias de que la maloclusión es mayor en los grupos urbanos que en los rurales. Corrucini observó una mayor prevalencia de apiñamiento, mordidas cruzadas posteriores y discrepancias de segmentos bucales en los
  • 12. 12 jóvenes de las ciudades en comparación con los de las zonas rurales de Punjab, en la India.11 En Estados Unidos de Norteamérica, se publicaron dos estudios en la década de los 70 que sostenían que el 75% de los niños y jóvenes norteamericanos tienen cierto grado de desarmonía oclusal. De todos los niños, un 40% tienen irregularidades en el alineamiento dentario; el 17% tiene protrusión significativa de los incisivos superiores; el 20% tiene una relación molar de Clase II; mientras que el 5% tiene una relación molar de Clase III; el 4% tiene una mordida abierta anterior. Según la Organización Mundial de la Salud las maloclusiones dentales ocupan el tercer lugar entre las enfermedades que constituyen un riesgo para la salud bucal. II.3 ETIOLOGIA DE LAS MALOCLUSIONES Etiología en ortodoncia se refiere a las causas de las anomalías de la oclusión dentaria. El conocimiento de la etiología de la maloclusión es fundamental en el trabajo ortodóncico, pues la mayoría de veces hay necesidad de eliminar las causas para corregir las maloclusiones. El binomio causa/efecto es verdadero en Ortodoncia. Sistema de clasificación de la etiología de maloclusiones, de mayor aceptación es la clasificación de Graber, la que divide en factores extrínsecos (generales) e intrínsecos (locales) 12 Factores extrínsecos: A.- Hereditariedad: - Influencia radial hereditaria - Tipo facial hereditario - Influencia hereditaria en el patrón de crecimiento y desarrollo.
  • 13. 13 B.- Molestias o deformidades congénitas: - Labio leporino - Parálisis cerebral - Tortícolis - Disostosis cleidocraneal - Sífilis congénita C.- Medioambiente: - Influencia prenatal - Influencia postnatal D- Ambiente metabólico y enfermedades predisponentes. E.- Problemas dietéticos: - Raquitismo - Escorbuto - Beriberi F.- Hábitos y presiones anormales G.- Postura. Factores intrínsecos: A.- Anomalías de número: - Dientes supernumerarios - Ausencias dentarias B.- Anomalías de tamaño: - Macrodientes. - Microdientes
  • 14. 14 C.- Anomalías de forma: - Dientes conoides - Cúspides extras - Geminación - Fusión - Molares en forma de frambuesa - Dientes Hutchison D.- Frenillos labiales y bridas mucosas E.- Pérdida prematura de dientes deciduos F.- Retención prolongada de dientes deciduos G.- Erupción tardía de los dientes permanentes H.- Vía de erupción anormal I.- Anquilosis J.- Caries dental K.- Restauraciones dentarias inadecuadas. II.4 CLASIFICACION DE LAS MALOCLUSIONES SEGÚN ANGLE. Angle introdujo el término “clase” para denominar distintas relaciones mesiodistales de los dientes, las arcadas dentarias y los maxilares que dependían de la posición sagital de los primeros molares permanentes a los que, como hemos comentado, consideraba como puntos fijos de referencia en la arquitectura craneofacial. No tiene en cuenta las relaciones transversales o verticales ni la localización genuina de la anomalía en la dentición, el marco óseo o el sistema neuromuscular; estas son limitaciones reales de la clasificación de Angle que han sido justamente criticables, aunque la sencillez de aplicación sobrepasa cualquier otro intento hasta ahora realizado.3 Angle dividió las maloclusiones en tres grandes grupos: clase I, clase II y clase III.
  • 15. 15 Clase I: maloclusiones caracterizadas por una relación anteroposterior normal de los primeros molares permanentes: la cúspide mesiovestibular del molar superior esta en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. Siendo las relaciones sagitales normales, la situación maloclusiva consiste en las malposiciones individuales de los dientes, las anomalías en las relaciones verticales, transversales o la desviación sagital de los incisivos. Clase II: maloclusiones caracterizadas por la relación sagital anómala de los primeros molares: el surco vestibular del molar permanente inferior esta por distal de la cúspide mesiovestibular del molar superior. Toda la arcada maxilar esta anteriormente desplazada o la arcada mandibular retruida con respecto a la superior. Dentro de esta clase II, distingue diferentes tipos o divisiones. DIVISION1/ división 2. Se distinguen por la posición de los incisivos superiores. La clase II división 1 se caracteriza por estar los incisivos en protrusión y aumentando el resalte, en la clase II división 2 los incisivos centrales superiores están retroinclinados y los incisivos laterales con una marcada inclinación vestibular; existe una disminución del resalte y un aumento de la sobremordida interincisiva. Clase II completa/incompleta: Según la intensidad de la desviación sagital entre los molares, una clase II completa es aquella en que la cúspide distovestibular del primer molar superior esta a nivel del surco vestibular inferior. Una clase II incompleta es un grado menor de mala relación en que las caras mesiales de ambos primeros molares están en el mismo plano vertical. Clase II unilateral/bilateral: La clase II puede afectar a ambas hemiarcadas, derecha e izquierda, o afectar solo a uno de los lados. En al caso de que unilateral, se habla de clases II subdivisión (derecha o izquierda) Clase III: El surco de vestibular del primer molar inferior esta por mesial de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior. La arcada dentaria mandibular esta adelantada, o la maxilar retruida, con respecto a la
  • 16. 16 antagonista. También puede hablarse de subdivisión en caso de que únicamente afecte a uno de los lados, derecho o izquierdo. La relación incisiva suele estar invertida con los incisivos superiores ocluyendo por lingual de los inferiores. II.5 OTRAS CLASIFICACIONES CLÍNICAS II.5.1 Clasificación de Lisher (1912) introdujo una nomenclatura de amplio uso convencional en la ortodoncia contemporánea. Respetando el concepto de Angle, en el que se consideraban como punto fijo de referencia los primeros molares superiores, denomino a las clases de Angle: 1.- Neutrooclusion a las clases I, por ser la que muestra una relación normal o neutra de los molares. 2.- Distoclusion a las clases II, en que el molar inferior ocluye por distal de la posición normal. 3.- Mesioclusion a las clases III, por que el molar inferior ocluye por mesial de la posición normal. II.5.2 Clasificación topográfica distingue tres tipos de maloclusiones según el plano del espacio en que esté localizada la maloclusion. 1.- Maloclusion transversal: desviaciones en los segmentos bucales (mordidas cruzadas). 2.- Maloclusion vertical: sobre mordidas y mordidas abiertas. 3.- Maloclusion sagital: relaciones anteroposteriores de ambas arcadas. II.5.3 Clasificación de acuerdo con la extensión de la anomalía Se distinguen: 1.- Maloclusion local, que esta circunscrita a una zona de la dentición afectando a un diente o aun pequeño grupo de dientes. 2.- Maloclusion general, que comprende a toda una arcada dentaria o a las relaciones conjuntas entre ambas arcadas dentarias.
  • 17. 17 II.5.4 Clasificación Británica; por la nomenclatura que utilizan y la repercusión en la literatura de los términos empleados se escogerán dos clasificaciones: 1.- Relaciones sagitales se parte del mismo criterio de la clasificación de Angle: a.- Oclusión prenormal: Relación adelantada o mesial del molar inferior, que corresponde a la clase III de Angle. b.- Oclusión posnormal: Relación retrazada o distal del molar inferior, que corresponde a la clase II de Angle. 2.- Relaciones incisales: recoge las relaciones exclusivas de los incisivos entre si, sin prestar atención a los segmentos posteriores: Clase I: Los bordes incisales inferiores ocluyen en contacto o por debajo del cíngulo de los incisivos superiores. Clase II: Los bordes incisales superiores ocluyen posteriormente al cíngulo de los incisivos superiores. Clase III: El resalte esta cruzado o invertido y los incisivos superiores ocluyen anteriormente al cíngulo de los incisivos superiores. II. 5.5 LAS SEIS LLAVES DE ANDREWS PARA LA OCLUSIÓN NORMAL EN LA DENTICIÓN ADULTA. 1. Relación molar: la cúspide mesiobucal del primer molar superior ocluye con la fosa entre la cúspide mesiobucal y media del primer molar inferior. La cúspide distobucal del primer molar superior contacta con la cúspide mesiobucal del segundo molar inferior. 2. Angulación de la corona: todas las coronas de los dientes están anguladas hacia mesial (inclinación mesiodistal).
  • 18. 18 3. Inclinación de la corona: significa la inclinación labiolingual o bucolingual de las coronas de los dientes. a. Los incisivos están inclinados hacia la superficie bucal o labial. b. Los dientes superiores posteriores están inclinados hacia lingual, en forma similar desde los caninos hasta los premolares. Las coronas molares superiores están ligeramente más inclinadas que los caninos y premolares. c. Los dientes posteriores inferiores están inclinados hacia lingual, progresivamente más desde los caninos a los molares. 4. Rotaciones: no hay rotaciones presentes. 5. Espacios: no hay espacios presentes entre los dientes. 6. Plano oclusal: el plano es llano o ligeramente curvo. II.6 CARACTERÍSTICAS DE LA MALOCLUSION CLASE I: II.6.1 Caracteristicas Faciales: - Perfil de tejidos blandos recto o ligeramente convexo. - Biotipo normocéfalo o mesocéfalo. - Discrepancia dento alveolar en el segmento anterior. - No existe problema muscular. - Surco labio mentoniano dentro de lo normal. - Punta de la lengua colocada por detrás de los incisivos superiores y el dorso se aproxima al paladar duro. - El hueso hiodes esta localizado a nivel de la tercera y cuarta vertebra cervical. - Labios redundantes superpuestos o abundantes. II.6.2 Características dentales: - Relación molar clase I. - Relación canina clase I,II o III. - Articulación temporomandibular normal.
  • 19. 19 - Arcadas dentarias de forma ovoide. - Curva de spee normal. - Apiñamiento leve, moderado o grave. - Mordida cruzada anterior o posterior. - Biprotusión maxilar. - Biprotusión de incisivos superiores. - Sobremordida profunda (tercio inferior disminuido). - Mordida abierta (tercio inferior aumentado). - Overjet aumentado o disminuido. - Overbite aumentado o disminuido. II.6.3 Características esqueleticas: - Relación esquelética Céfalométrica de clase I. - Patrón de crecimiento hipodivergente o normodivergente. - Angulo ANB con valores bajos. - Ángulos SNA y SNB dentro de los limites normales. - Angulo aumentado entre las ramas y cuerpo de la mandíbula (mordida abierta). - Angulo disminuido entre las ramas y cuerpo de la mandíbula. (mordida cerrada). II.7 CONCEPTOS GENERALES DE APIÑAMIENTO El apiñamiento es una de las anomalías que con más frecuencia se presenta en la población general y en pacientes ortodoncicos combinada o no con otros signos maloclusivos. Puede definirse cuantitativamente como una discrepancia entre la suma de los diámetros mesiodistales de un grupo de dientes y la longitud clínica de arcada disponible, en la que la primera supera a la segunda. Esta discrepancia conduce a dos formas básicas de apiñamiento. Una, en la que todos los dientes hacen erupción pero se solapan en lugar de coincidir las zonas de contacto con los puntos de contacto anatómicos. Otra. en la que uno o varios dientes están incapacitados para hacer erupción, como consecuencia de la falta de espacio, o lo hacen ectópicamente alejados del normal
  • 20. 20 alineamiento de la arcada. Durante la dentición decidua, los apiñamientos son excepcionales. La regla es, por el contrario, cierto espaciamiento de los dientes que llega a ser una característica de esta dentición en contraposición con la permanente. En particular, los espacios llamados de primate o antropoideos son unos de los rasgos morfológicos de la dentición temporal. En la dentición permanente, el apiñamiento aparece con más frecuencia en el grupo incisivo mandibular. Ello explica porque los mecanismos biológicos que permiten compensar las diferencias de tamaño entre los dientes temporales y los permanentes son más limitados en esta zona. La capacidad de incrementar la inclinación labial de los dientes permanentes, con la consiguiente ganancia de longitud de arcada, es menor que en el segmento incisivo maxilar; los incisivos inferiores están implantados sobre la arcada basal ósea y cubiertos por los antagonistas, mientras los incisivos maxilares adquieren mayor inclinación coronal. Aunque los estudios epidemiológicos concretados específicamente al apiñamiento son escasos, pueden encontrarse datos relativos a este en otro estudio sobretodo como parte de análisis epidemiológicos de la maloclusion. La metodología de valoración del apiñamiento es, sin embargo, muy variada, lo que dificulta la comparación de los datos. Algunos son cuantitativos y, la mayoría, cualitativo, con métodos de tanteo diverso (presencia de espacio, alineamiento perfecto, apiñamiento o calificación distinto según las cuantías y/o el tipo de desplazamientos de los dientes fuera de alineamiento). También se encuentran diferencias en el enfoque, seriado o longitudinal, de los trabajos de lo que se puede extraerse los datos.13 Barrow y White indica para el grupo anterior mandibular un 14% como prevalencia del apiñamiento en dentición mixta temprana (aprox. 7 años) que aumenta hasta 51% en la dentición permanente juvenil (14 años). Los incisivos maxilares pasan, en los mismos grupos de edad, de ausencias de apiñamiento a presencia en 24% de os casos. De los datos aportados por estos autores se deduce que ni la presencia ni la ausencia de espaciamientos en la dentición temporal permite asegurar si habrá o no apiñamiento en la permanente. Sin embargo, el apiñamiento no se produce si la suma de los diámetros mesiodistales de los dientes temporales mas el tamaño de los espacios entre ellas, igual o supera la suma de las dimensiones de los dientes sucesores.
  • 21. 21 Con respecto a la evolución de la longitud de arcada indica que, en muchos casos, continúa disminuyendo hasta los 17-18 años y lo atribuye al efecto combinado del cierre de los espacios interproximal del segmento posterior, inclinación lingual de los dientes anteriores y atrición de las áreas de contacto.14 Berger cita cifras de varios autores que indican una frecuencia de 32,2% para el apiñamiento maxilar y 52,6% para el mandibular; Lundstrom valora en 35 y 50% la prevalencia de apiñamiento en las arcadas maxilar y mandibular; Moorrees aporta cifra de 26.4 y 48,3% respectivamente.15 Foster, Hamilton y Lavelle estudiaron el apiñamiento cualitativas y cuantitativamente en cuatro grupos de edad. Correspondía a dentición temporal (2,3-5años), primer periodo transicional (6-7años), dentición permanente juvenil (13-14 años) y dentición adulta (18-25años). Sus datos cuantitativos corresponden a promedios entre casos con apiñamiento y en casos con espaciamiento. En la mandíbula encontraron un espaciamiento de 0,9mm diferente a 0,07 en la dentición temporal y apiñamientos en los tres grupos de edad restante. Este apiñamiento es mínimo en la dentición transicional (0,04mm en varones y 0,07 mm en mujeres), máximo en el grupo de 13-14 años (0.89mm y 0.93mm) y diminuyo en el grupo de dentición adulta (0.48mm y 0.49mm para cada uno de los sexos). 16 Los datos epidemiológicos disponibles indican, en términos generales: 1.- Una frecuencia de apiñamiento del segmento incisivo mandibular de al menos, 50% en población general que parece elevarse a cerca del 90% en población sometida a tratamientos dentales. 2.- La evolución biológica de la dentición a lo largo del tiempo induce cambios en el alineamiento de los incisivos mandibulares. El apiñamiento debe ser entendido teniendo en cuanta la dinámica del desarrollo y la acomodación de la dentición al crecimiento maxilofacial.
  • 22. 22 II.7.1 Naturaleza del Apiñamiento. Se conocen bastantes aspectos y datos sobre el apiñamiento, pero su exacto significado se nos escapa todavía. Se sabe que esta influido tanto por factores genéticos como por factores ambientales; mas del 60% del apiñamiento parece ser atribuible a factores genéticos como por factores ambientales; mas del 60% del apiñamiento parece ser atribuible a factores ambientales.17 El apiñamiento esta muy extendido y afecta, en mayor o menor grado, a la mayoría de los individuos con denticiones integras en las sociedades desarrolladas asocia con frecuencia con incisivos de mayor tamaño que el de los presentes cuando no hay apiñamiento y tiende a aumentar a lo largo de la vida.18 Dos datos llaman particularmente la atención: la tendencia de aumentar con la edad y la mayor prevalencia del apiñamiento en las sociedades más desarrolladas. Analizaremos brevemente estos dos aspectos. Un hallazgo común en las sociedades primitivas es el alto grado de atrición, algo que no se observa en las sociedades civilizadas. Begg relaciona este hecho con las características abrasivas de la dieta del grupo por él estudiado.19 Para Wolpoff, sin embargo, el desgaste interproximal esta correlacionado con la fuerza de masticación requerida por el tipo de alimentación mientras que las partículas abrasivas que pudieran encontrarse en los alimentos serian un factor secundario.20 Para Brace estaría relacionado con el uso de los dientes como instrumento auxiliar para la manipulación de objetos, preparación de pieles, etc. según esta hipótesis, la abrasión interproximal seria compensada por la migración mesial, que mantendría los contactos interdentarios y por lo que las piezas de los segmentos posteriores se moverían hacia delante.21 La presencia de dientes grandes y de un alto número de estos favorecería la posibilidad de utilizar la dentición durante largos periodos de tiempo. Los dientes grandes, ausencia de agenesias y la presencia de terceros molares, serian elementos que apoyarían la supervivencia del individuo y su capacidad de adaptación a distintos ambientes y modos de alimentación. Las presiones
  • 23. 23 de la selección humana se decantarian en su largo proceso evolutivo por dientes suficientemente grandes para resistir el uso con una dieta mas dura, mas abrasiva y también mas voluminosa por estar compuesta por alimentos no preparados y de menor contenido energético.22 Por otro lado, la evolución de la cara llevaría también a una reducción del tamaño de las arcadas, con reducción del biprognatismo, aumento del volumen cerebral y cambios en las zonas de mayor presión dentro de las arcadas dentarias. El conflicto derivaría de que la evolución esquelética y la dental no se producirían al mismo tiempo ni al mismo ritmo y, en consecuencia, se tendería al apiñamiento de los dientes.23 En resumen, el apiñamiento es la consecuencia de la atrofia de la cara y de la macrodoncia. En el hombre actual se tiende a unos maxilares más pequeños mientras persiste un tamaño dentario excesivamente más grande. Si los huesos van siendo mas pequeños mientras persiste un tamaño dentario excesivamente grande. Si los huesos van siendo mas pequeños y los dientes no siguen el mismo ritmo evolutivo, lógico es que el apiñamiento sea el signo maloclusivo mas frecuente del hombre actual. Queda por explicar porque el apiñamiento se presenta en el segmento incisivo y no en los bucales. Varios factores contribuyen a esto. En primer lugar, los premolares y caninos permanentes tienen un tamaño menor que los dientes a los que sustituyen y proceden de un área de formación amplia donde pudieron desarrollarse sin apiñamiento. En segundo lugar, la zona de los incisivos es la porción terminal de las dos hemiarcadas en lo que se refiere a las fuerzas que produce la migración mesial. En tercer lugar, la evolución tendente a la reducción del tamaño dentario ha actuado antes en los dientes posteriores que estarían, por su momento deformación, mas sujetos a la influencia de los factores ambientales.24 II.7.2 Clasificación del apiñamiento Antes de la erupción y en su localización intramaxilar, el apiñamiento es un fenómeno fisiólogico y normal tanto para la dentición temporal como para la permanente. El espacio en las bases esqueleticas es, normalmente menor, que
  • 24. 24 el tamaño de los dientes, por lo que el apiñamiento durante la formación de las coronas es un acontecimiento necesario. El crecimiento de la arcada durante el periodo inmediatamente postnatal es suficiente para que los incisivos de la dentición temporal se alinien en ella sin apiñamiento. La clasificación del apiñamiento propuesta por Van der Lindenesta basada tanto el momento de aparición durante el proceso de desarrollo de la dentición como los factores etiológicos a los que es atribuible.13 Contribuye a poner cierto orden a este complejo problema y, por ello, ha sido aceptada en la literatura Ortodóntica. a.- Apiñamiento primario: Es la consecuencia de la discrepancia entre la longitud de la arcada disponible y la longitud de la arcada necesaria representada por la suma de los diámetros mesiodistales de los dientes y determinada principalmente por factores genéticos. Depende de la morfología y tamaño esqueléticos, por una parte, y de la morfología y tamaño de los dientes, por otra. El apiñamiento primario o esencial es la consecuencia de un conflicto volumétrico: los dientes son demasiado grandes o los maxilares demasiado pequeños.13 b.- Apiñamiento secundario: Es el apiñamiento causado por factores ambientales que se presentan en un individuo aislado y no en una generalidad de población: los factores que mas contribuyen a este tipo de apiñamiento son la pérdida prematura de dientes temporales que condicionan la migración de los vecinos y acortan el espacio para la erupción de los permanentes. 13 c.- Apiñamiento terciario: Se refiere al apiñamiento que se produce durante los periodos adolescente y post-adolescente. Es consecuencia de los fenómenos de compensación dentoalveolar y los cambios por el crecimiento facial, también la erupción del tercer molar ha sido citada como causa de este tipo de apiñamiento. Es el
  • 25. 25 apiñamiento que aparece hacia los 15-20 años como consecuencia de los últimos brotes de crecimiento y la maduración final de la cara.24 II.7.3 Etiopatogénia del Apiñamiento Primario El apiñamiento es la anomalía resultante de una discrepancia entre el tamaño de los dientes y el espacio disponible para el normal alineamiento. No se conoce con exactitud la naturaleza precisa ni cada uno de los eslabones que componen la cadena de factores etiopatogénicos, ya que el apiñamiento resulta de la interacción de un conjunto de circunstancias en el desarrollo de la dentición con un enfoque clínico cabe distinguir unas causas determinantes del apiñamiento que, aunque íntimamente entrelazadas y superpuestas en el tiempo, se consideran separadas para una mayor claridad expositiva. El apiñamiento primario resulta de una discrepancia esencial o constitucional entre el tamaño de los dientes y las estructuras de soporte. Consideramos su etiología en dos apartados25 A.- Causas generales: Factor genético, reducción evolutiva y dieta. B.- Factores dentoalveolares: Tamaño dentario longitud mandibular, anchura mandibular, inclinación axial, y dientes supernumerarios. A.- Causas generales: A.1.- Factor genético. Aunque se conoce desde hace tiempo, aun no ha sido aclarado el papel de la herencia. Es una simplificación pensar que el apiñamiento es el resultado de una mezcla de dos rasgos heredados independientemente: se ha dicho que el niño hereda los dientes grandes del padre y los maxilares pequeños de la madre; aunque nunca a podido ser comprobado. Las pruebas actuales parecen indicar que hay una múltiple interacción de genes en la herencia del tamaño dentario y del volumen de las bases maxilares, siendo inaceptable esa sencilla hipótesis de herencia directa de unos dientes como por una parte y unos huesos, por otra.
  • 26. 26 Los experimentos clásicos de Stockard sobre la hibridación de diferentes razas de perros demostraron que el tamaño óseo y el tamaño de huesos maxilares están bajo un control hereditario independiente, y que el tamaño dentario es la característica más constante del complejo maxilofacial. El apiñamiento que resultaba al mezclar razas diferentes era expresión de los factores genéticos que modificaban el tamaño maxilar con escasa influencia sobre el tamaño dentario. Se heredaba más por tanto, del tamaño maxilar que el tamaño dental. Basado en estos experimentos y en los estudios de Lundstrom se conoce la fuerte carga genética del apiñamiento en la interdependencia entre los factores que determinan el tamaño dentario y los que afectan el tamaño óseo. La mezcla de razas humanas se ha interpretado, de acuerdo con estas observaciones, como unos de los orígenes del creciente apiñamiento del hombre actual. A.2.- Evolución.Según lo anteriormente comentado la tendencia evolutiva en el hombre, debido a su posición erecta, es hacia la reducción del volumen de la cabeza y a la posición en retrusion de los maxilares con respecto al cráneo. La reducción del prognatismo lleva consigo una disminución es el tamaño de los maxilares que progresa a mayor velocidad que el descenso en el número y en el tamaño mesiodistal de los dientes. El apiñamiento seria un fenómeno evolutivo ligado a que el hocico del mamífero ha sido remplazado por el retrognatismo humano, y en esos maxilares no tiene cabida una dentición que se ha modificado poco, tanto en tamaño como en morfología. A.3.- Dieta .También se ha sugerido que la función masticatoria diminuida en el hombre actual seria causa de apiñamiento por la atrofia que provoca en el desarrollo maxilar. La alimentación blanda implica un hipofuncionalismo muscular que no estimula a nivel suficiente el crecimiento óseo, el uso de la boca para romper, triturar y masticar alimentos toscos parece ser un factor influyente para que el complejo maxilar alcance un desarrollo completo y los dientes dispongan de espacio suficiente para alinearse.
  • 27. 27 B.- Factores dentoalveolares: Los mas importantes son los factores estructurales dentoalveolares para el diagnostico y tratamiento del apiñamiento. B.1.- Tamaño dentario. Un factor muy citado en la etiología del apiñamiento es el tamaño mesiodistal de los dientes, el apiñamiento seria debido a que los dientes son más grandes de lo normal y no tienen cabida en los maxilares. Lundstrom señalo hace varias décadas una correlación significativa entre apiñamiento y tamaño dentario.26 Plasencia a comprobado, comparando a un grupo de individuos con apiñamiento con otro con buen alineamiento, que el promedio de tamaño mesiodistal era mayor en aquellos que del grupo control. Se observa en la mayoría de los estudios cierta tendencia a la macrodoncia mesiodistal en individuos con apiñamiento y el tamaño dentario figura como unos de los factores causantes de la anomalía posicional.27 B.2.- Longitud de la base maxilar. Se ha especulado sobre el papel del tamaño de los huesos maxilares, que serian más pequeños en individuos con apiñamiento. Las observaciones realizadas por medios cefalométricos no evidencian un claro significado. Bjork encontró que la base mandibular era más pequeña en un grupo de individuos con apiñamiento.28 También Berg observo que las mediciones céfalométricas craneofaciales son mas pequeñas en individuos con apiñamiento. Otros autores, sin embargo, no han encontrado una correlación significativa entre la discrepancia volumétrica y las dimensiones maxilares. B.3.- Anchura del arco dentario. El que las arcadas sean más o menos anchas podría tener cierto grado de influencia en el alineamiento, las arcadas más estrechas tendrían más apiñamiento que las arcadas anchas, según este criterio. Aunque en los datos acumulados existe una amplia variabilidad, si que se constata una tendencia hacia la compresión en grupos de individuos con apiñamiento27 .
  • 28. 28 La anchura íntercanina es menor en el grupo de apiñamiento que en el grupo normal. La distancia intermolar es mayor en el grupo control que en el de apiñamiento en un estudio longitudinal realizado por Berg. Otros autores no han encontrado sin embargo una correlación significativa.29 B.4.- Inclinación de los incisivos.La protrusión o retrusion de los incisivos de la base maxilar de soporte influiría en el tamaño del arco y, como consecuencia en el espacio disponible para el alineamiento dentario, la protrusión dentoalveolar estaría acompañada de mejores denticiones y la retrusion de apiñamientos. No se ha podido comprobar esta relación entre la inclinación axial de los incisivos y el grado de apiñamiento o diastemas. B.5.- Dientes supernumerarios. La presencia de supernumerarios crea con frecuencia apiñamiento por el aumento de material dentario en una arcada que se supone tiene un tamaño adecuado para el número normal de dientes. Un diente extra provoca un aumento en la exigencia del espacio disponible que condiciona o bien mal posición del supernumerario o el apiñamiento del resto de dientes presentes. II.8 SISTEMA DE ARCO DE CANTO Es un conjunto de procedimientos clínicos relacionados entre si para conseguir objetivos definidos, en forma previa, en un diagnóstico y formulados en un plan de tratamiento. Puede ser aplicado de manera personal según las necesidades particulares de cada caso, pero siguiendo los conceptos de la filosofía original. El sistema de arco de canto utiliza brackets que son diseñados en forma específica para cada diente y en donde encaja un alambre de forma rectangular dentro de unas ranuras, los cuales también son rectangulares.
  • 29. 29 II.8.1 Consideraciones Biomecánicasdel Sistemade Arco de Canto Con este sistema se pueden hacer movimientos dentales con excelente control, mejorar la forma y ancho de los arcos dentales y con las fuerzas producidas por alambres mueven los dientes en los siguientes sentidos: - Sentido bucolingual - Sentido mesiodistal - Sentido oclusogingival o incisogingival En la técnica de arco de canto se utilizan aparatos intraorales y extraorales como: - Arcos linguales - Botones palatinos - Tornillos de expansión - Barras transpalatina - Arcos extraoral - Elásticos intermaxilares - Máscaras faciales - Mentoneras - Tornillos y placas fijas de anclaje temporal (miniimplantes) Para mover los dientes, en forma perfecta, en los tres planos del espacio se requiere coordinación precisa entre:  Alambres ( elementos activos del sistema)  Brackets ( elementos pasivos )  Tubos ( elementos pasivos )
  • 30. 30 Alambres.- Son elementos activos que almacenan y producen fuerza para mover los dientes. Los siguientes aspectos de los alambres: - Ser resistentes - Producir control en los tres planos del espacio - Tener un módulo de elasticidad alto - Tener maleabilidad - Tener una respuesta baja en la curvatura carga/deflexión. - Tener un rango de trabajo amplio - Ser estéticos, suaves, resistente a la corrosión y biocompatibles II.8.2 Materiales para arcos de alambre ortodônticos. A.- Aleación de acero inoxidable: El acero es una aleación compuesta por un 74% de acero austenítico, 18% de cromo, 8% de níquel y menos del 0,20% de carbono. B.- Aleación Niquel – Titanio (NITI) Tienen memoria de forma y superelasticidad. Estas aleaciones tienen una estructura cristalina dependiendo de la temperatura y del stress mecánico: - La fase martensítica, es cuando la aleación se trabaja a temperaturas bajas, la aleación permite ciertos dobleces permanentes en el alambre. - La fase austenítica, es cuando la aleación se trabaja a temperaturas altas, la aleación se vuelve superelástica y no permite dobleces de ningún tipo. - Las aleaciones de níquel titanio tienen una elasticidad 10 veces más que un acero convencional y un amplio rango de trabajo. La aleación original contiene: 55% de níquel, 42% titanio, 3% cobalto
  • 31. 31 II.8.3 Brackets Son dispositivos metálicos o cerámicos que tienen como función guiar los movimientos ortodónticos, los cuales son producidos por la aplicación de una fuerza. Los brackets van soldados en las bandas o adheridos directamente sobre el diente y van a soportar a los elementos activos (arco principal, elásticos, resortes, etc.) Ezequiel Rodríguez Características de los brackets: - Mallas especiales para retener los adhesivos. - Pueden ser de acero inoxidable, plástico y cerámica. - La mayoría tienen ranuras horizontales, con alturas de 0,018” ó 0,022 “. - La mayoría tienen ranuras horizontales, con una profundidad de 0,025” ó 0,028” - Pueden ser estándar o con información de primero, segundo y tercer orden incluidos. - Pueden tener una aleta o ser gemelos. - Pueden tener los siguientes tamaños: Júnior, intermedio, estándar, ancho y extra ancho. II.8.4 Bandas para molares Cada vez se usan menos, debido a los sistemas de adhesión. Estas bandas se utilizan cementadas en primeros y segundos molares maxilares y mandibulares. Cuidado especial de las bandas - Se realiza una separación previa en las zonas interproximales de los molares - Utilizar una capa delgada de cemento a fin de evitar diluciones y fracturas. - No perforarlas con los aditamentos que requieren soldadura de punto. - Controlar en forma periódica el estado de conservación para evitar caries y desmineralización del esmalte (cada seis meses se deben retirar).
  • 32. 32 - Evitar el daño periodontal por invasión con la banda del surco gingival. II.8.5 Tubos.- Son aditamentos que se sueldan en las bandas o se adhieren en forma directa al esmalte en las caras vestibulares de los molares maxilares y mandibulares. Se asemejan en función a los bracket anchos y el tamaño de las ranuras deben ser igual al de los brackets. Llevan incorporado un gancho en gingival que mira hacia distal. Sirve para el uso de auxiliares elastoméricos. Dependiendo de la técnica pueden ser estándar o con triple control es decir viene incluida la información precisa de primer, segundo y tercer orden II.9Fases del tratamiento de arco de canto El objetivo fundamental de un tratamiento de ortodoncia, ordenado y consistente, es el obtener oclusión, estética y función. Para lograr estos fines es necesario hacer un adecuado diagnóstico que permita formular un plan de tratamiento general y uno mecánico individualizado. En la técnica de arco de canto se trabaja en cuatro etapas: 1.- Fase de alineamiento y nivelación de los arcos dentales. 2.- Fase cierre de los espacios 3.- Fase de finalización 4.- Fase de retención mecánica II.9.1.-Fase de Alineamiento y nivelación. En esta fase los arcos de alambre usados deben producir fuerzas ligeras y constantes, para poder lograr la inclinación eficaz. Los arcos de alambre se mueven con libertad dentro del slot de los brackets. La fuerza óptima para la inclinación debe ser de 50 grs. Proffit La alineación de los dientes se produce mediante el uso de alambres en secuencia, resilentes y flexibles, que proporcionan fuerzas constantes y suaves
  • 33. 33 que corrigen las inclinaciones bucolinguales y mesiodistales de las coronas, sin tener en cuenta las alturas ni la posición de las raíces. La nivelación significa estar a la misma altura, comienza desde el momento de seleccionar las alturas para adherir los brackets a los dientes y se hace efectiva al poner el primer alambre: se hace mediante movimientos oclusogingivales e incisogingivales producidos por arcos redondos, cuadrados y rectangulares, con mayor rigidez que los utilizados para la alineación. Es un trabajo directo sobre la curva de Spee; la que puede estar alterada en la parte media, anterior o posterior en cada arco y que por este motivo no deberá ser nivelada en forma indiscriminada en todos los pacientes. Los pasos a seguir durante el alineamiento y nivelación son: - Corrección de mordida cruzada - Corrección de rotaciones - Dientes impactados o sin erupcionar - Nivelación por extrusión - Nivelación por intrusión Se emplean los arcos de alambre de alineación, forma redonda, calibre 0,012”; 0,014”; 0,016”; 0,018” Al termino de la primera fase de tratamiento los arcos dentarios deben estar nivelados y las piezas dentarias alineadas a fin de poder colocar los arcos de alambre de acero mas pesados sin generar fuerzas excesivas. II.9.2.- Fase de cierre de espacios. En esta segunda fase los dientes deben estar bien alineados y haberse eliminado cualquier exceso o inversión de la curva de Spee. La mayoría de los casos se divide y se trabaja en dos etapas, cada una con objetivos y mecánicas diferentes. - La retracción individual de los caninos maxilares y mandibulares.
  • 34. 34 - El cierre de los espacios en masa de los dientes anteriores superiores e inferiores. El objetivo de esta fase es corregirlas relaciones entre los segmentos molares y bucales para lograr una oclusión normal en el plano anteroposterior; así como el cierre de los espacios de extracción o los espacios residuales de los arcos dentales, además de corregir el resalte excesivo o negativo. Para el cierre de espacios según Proffit puede ser en un tiempo o en dos tiempos.Para conseguir resultados deseados en el cierre de espacios es fundamental controlar el anclaje en los segmentos posteriores y el grado de retracción de los dientes anteriores. Para el cierre de espacios se requiere de distintos tipo de anclaje, que pueden ser: anclaje máximo, moderado y mínimo. ANCLAJE MAXIMO: Cierre en una proporción de retracción anterior/protracción posterior de 2:1. Anclaje extrabucal que elimine la fuerza recíproca sobre los dientes posteriores junto con dispositivos intraorales como arco traspalatal, arco lingual y lip bumper, dobleces de segundo orden de tipo "tip-backs" en molares y el uso de mini tornillos ANCLAJE MODERADO:Cierre en una proporción de retracción anterior/pro- tracción posterior de 1:1 En esta situación es necesario reforzar el anclaje generalmente con dispositivos intraorales tipo arco lingual o traspalatino. ANCLAJE MINIMO:Cierre en una proporción de retracción anterior/protracción posterior de 1:2. En estos casos no se toma mayor precaución sobre la "pérdida de anclaje posterior" pero se busca reforzar el anclaje anterior.
  • 35. 35 II.9.3.- Fase de finalización. En esta etapa se utilizan alambres rectangulares, de calibre grueso de acero inoxidable o titanio/molibdeno de 0,017” x 0,025” ó 0,018” x 0,025”, que llenan en forma completa, las ranuras de los brackets a fin de hacer las siguientes correcciones: - Los problemas de tercer orden o de torque radicular de incisivos y dientes posteriores. - Los movimientos mínimos de segundo orden para corregir problemas de paralelismo radicular - La nivelación de las crestas marginales de molares y premolares. - Las correcciones verticales menores para mejorar la intercuspidación. - El acople anterior de los incisivos - Eliminar los contactos prematuros en balance y protrusiva. Acabado- Para iniciar la tercera fase de tratamiento que es el acabado: los dientes debe estar bien alineados, espacios cerrados y relación molar y canina clase I Los arcos ideales forman parte de la técnica de Angle y se construye con alambres rectangulares, hay un control tridimensional. Proffit Arcos ideales de finalización.- En esta etapa de finalización se utilizan arcos ideales rectangulares, gruesos de calibre 0,019” x 0,025” ó 0,021” x 0,025” de acero inoxidable, que llenen completamente las ranuras de los brackets. En el acabado deberá existir lo siguiente: - Paralelismo de las raíces - Torsión de incisivos - Corrección de las relaciones verticales - Discrepancias de la línea media
  • 36. 36 - Discrepancias en el tamaño dental - Asentamiento final de los dientes Consideraciones en la etapa de finalización: - Discrepancias de la línea media - Discrepancias del tamaño dental II.9.4.- Fase de retención mecánica. Cuando se quitan los aparatos fijos, es tener buena estabilidad en los movimientos que se hicieron. Se debe considerar la retención mecánica como una fase activa del tratamiento para evitar la recidiva. Los retenedores se clasifican en: - Retenedores removibles - Retenedores fijos.
  • 37. 37 III.- DEFINICION DE TERMINOS 1.- APIÑAMIENTO LEVE.- Discrepancia entre el tamaño de los dientes y la longitud disponible del arco, que se expresa como una mala alineación de menos de 4.0 mm Bishara. 2.-APIÑAMIENTO MODERADO.- Discrepancia de 4.0 mm a 7.0mm entre el tamaño de los dientes y la longitud del arco. 3.- APIÑAMIENTO SEVERO.- Discrepancia de 8.0 mm o mas entre el tamaño de los dientes y la longitud del arco. 4.- ACUMULACION DE PLACA.-Retiro inadecuado de la placa que se forma normalmente, que puede llevar a una periodontitis activa moderada o avanzada. 5.- ADHESION DIRECTA.- Pegado directo de aparatos ortodónticos (brackets) a dientes gravados para el cual se emplea adhesivos químicos de autocurado o fotocurado. 6.- AGENTE ANTIPLACA.- Agentes en particular limpiador de los dientes que disminuyen la formación de la placa bacteriana y tienen una eficiencia por lo menos leve contra la gingivitis. 7.- ALINEACION.- Desplazamiento de los dientes mal ubicados en la posición apropiada. Se da en sentido vestíbulo lengual o palatino. 8.- ALINEACION DE LOS INCISIVOS.- Posición apropiada de los dientes anteriores apiñados respecto a la línea del arco dental. 9.- ANCLAJE RECIPROCO (B).- Movimiento igual de los dientes posteriores hacia mesial y de los dientes anteriores hacia medial, o entre dos dientes cuales quiera.
  • 38. 38 10.- ANGULACIÓN DE LA CORONA.- Valor importante que sirve para determinar la oclusión normal de la que todas las coronas dentales están anguladas hacia mensial (angulación mesio-distal) en diferentes grados. 11.- CENTRO DE RESISTENCIA.- Centro análogo de masa de un diente “in vivo”, de manera que cualquier fuerza que actúa através del centro de resistencia de un diente hace que este se desplace. 12.- CLORHEXIDINA.- Componente químico de algunos preparados para ablaciones (buches) empleados en el manejo optimo de la gingivitis severa en pacientes ortodónticos adolescentes. 13.- PARALELIZADO RADICULAR.- Proceso para colocar paralelos los ejes mayores de las raíces dentarias y establecer la inclinación apropiada de los dientes dentro de su hueso basal. 14.- DESPLAZAMIENTO MESIAL.- Desplazamiento de los primeros molares permanentes que sobreviene si hay perdida de contacto proximal mesial con los segundos molares primarios ya sea con ausencia congénita, extracción, caries dentales o anquilosis. 15.- DESROTACION.- Corrección de la aberración de la oclusión normal en la ubicación o posición de los dintes. 16.- EFICACIA DE LA ELIMINACION DE PLACA.- Evaluación de la higiene bucal en cada visita Ortodóntica proramada. 17.- ELASTICOS.- Bandas elásticas que enfrentan los dientes superiores a los inferiores, como recurso para ganar movimiento diferencial del diente con su vector de fuerza definido por la dirección del elástico. 18.- ESTADO PERIODONTAL.- Condició del hueso gingival y alveolar del paciente. 19.- EXTRACCION DE DIENTES.- Cirugía bucal y maxilo facial realizada a menudo para eliminar el apiñamiento, con la finalidad de obtener la alineación adecuada de los dientes.
  • 39. 39 20.- FUERZA.- En Ortodoncia energía medida en gramos dirigido al centro de masa lo que hace que el diente se mueva la misma distancia en la misma dirección que la línea de esta energía o fuerza. 21.- HIALINIZIACION.- Tejido que se caracteriza por estar desprovisto de elementos celulares. 22.- HISTORIA CLINICA DENTAL.- Diferentes acontecimientos por los que ha pasado el paciente, como tratamientos dentarios, restauraciones y tratamientos Ortodónticos. 23.- HUESO ALVEOLAR.- Posición deseable maxilar superior o de la mandíbula alrededor de los dientes en la cual las fibras del ligamento periodental se conectan con las raíces dentarias. 24.- MORDIDA CRUZADA POSTERIOR.- Maloclusion en que uno o mas dientes posteriores primarios o permanentes, cierran en una relación anormal con los dientes del arco opuesto. 25.- MODELO.- Representación tridimensional en yeso de la dentadura del paciente usada para evaluar la maloclusion , incluyendo la clasificación de Angle de molares y canino, la sobremordida (overbite) y el resalte (overjet) la magnitud aproximada del apiñamiento o espaciamiento en un arco dental particular y la presencia de mordidas cruzadas anteriores y posteriores. 26.- NIQUEL TITANIO.- Aleaciones usadas en la ortodoncia para la fabricación de resortes abiertos y arcos flexibles que proporcionan una fuerza suave continua y reciproca. 27.- RADIOGRAFIA CEFALOMETRICA LATERAL.- Radiografía de perfil de la cabeza que obtiene medidas lineales y angulares por trazados (calcos) de la película radiográfica lateral orientada de la cabeza. Se usa para evaluar el crecimiento y el desarrollo craneofaciales en sentido longitudinal, también las posiciones anteriposterior y vertical del maxilar y de la mandíbula, con respecto a la área del cráneo y entre si, la angulación de los incisivos maxilares y mandibulares y el perfil de los tejidos blandos.
  • 40. 40 28.- RADIOGRAFIA PANORAMICA.- Imagen radiográfica de las estructuras dentales y óseas contiguas del maxilar y mandíbula obtenida, antes del tratamiento ortodóntico para evaluar la fase de erupción dental, dientes faltantes o impactados, dientes con erupción ectopia y condiciones patológicas 29.- SEPARADORES.- Espaciadores colocados entre los dientes para permitir el montaje de las bandas. 30.- SONRISA GINGIVAL.- Sonrisa que revela gran parte de los incisivos maxilares. Signo de un labio corto o de crecimiento vertical anterior excesivo del maxilar
  • 41. 41 CAPITULO IV CASO CLINICO 4.1.- OBJETIVOS 4.1.- OBJETIVOS 4.1.1 .-OBJETIVOS DE TRATAMIENTO ORTODONTICO 4.1.1.1.- OBJETIVOS GENERALES a. Estética b. Funcional c. Estabilidad 4.1.1.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS a) corregir el apiñamiento dentario superior b) corregir el apiñamiento dentario inferior. c) centrar la línea media. d) corregir la relación canina derecha e izquierda. e) corregir relación molar derecha e izquierda. f) corregir el torque y tipping superior e inferior. g) corregir giroversiones. Diagnóstico presuntivo Paciente de sexo masculino de 13 años de edad que acude al servicio de ortodoncia y ortopedia maxilar de la Clinica de la Universidad Alas Peruanas de la ciudad de Juliaca para el tratamiento Ortodóntico manifestando como motivo de la consulta la frase siguiente “doctor quiero que me arregle mis dientes chuecos”. Padres aparentemente sanos, hermano con problemas de maloclusión.
  • 42. 42 ANALISIS EXTRAORAL El paciente con simetría facial, presenta un perfil convexo (162°), normodivergente, dolicocéfalo, presenta un ángulo nasolabial de 102º (ARNET y BERMANG) ANALISIS INTRAORAL Fig 1.- Paciente con tercios horizontales y verticales simé- tricos y con buena armonía facial, sus labios son evertidos. Fig 2.- En esta foto- grafía se puedeapre- ciar que la paciente presenta un perfil convexo normodivergente con un ángulo nasolabial de 104º (según Arnet y Ber-gman) proquelia labial superior e inferior. Fig 3.- En esta foto- grafía se puede apre- ciar una sonrisa dental, claramente el apiñamiento anterior. Fig 4.- RMD clase III, RCD clase II, piezas 45 lingualizada, mostrando un apiñamento anterior y posterior. Fig 5.- Apiñamiento dento alveolar anterior superior e Inferior, overbite de 30%, ILS palatinizados ,ICS rotados mesial adentro, incisivos inferiores inclinados hacia la izquierda, además de los caninos superior e inferior izquierdos ectópicos, línea media dentaria inferior desviada en 2 mm a la derecha.
  • 43. 43 FOTOGRAFIAS DE MODELOS Fig 6.- RMI clase III , RCI III, canino superior fuera de plano de oclusion, canino inferior ectopico y rotado. Fig 8.- Arco dentario de forma ovoidal, se observa el apiñamiento severo anterior y posterior, pieza 45 muy lingualizada, piezas 37 y 47 ligeramente rotadas, piso de la lengua aparentemente normal, frenillo lingual en buena posición. Fig 9.- RMD clase III, RCD clase II, plano oclusal alterado por la extrucion de piezas superiores y pieza 45 lingualizado se observa además el over jet de 2 mm. Fig 7.- Arco dentario con tendencia triangular, se observa el apiñamiento anterior, piezas 17 y 27 en erupción y piezas 22 y 12 palatinizados.
  • 44. 44 Fig 10.- Apiñamiento dentoalveolar anterior superior e inferior, overbite de 30%, ILS palatinizados, ICS rotados mesial adentro, piezas anteroinferiores inclinados hacia izquierdo, además se observa la posición vestibular de los caninos superiores e inferiores, línea media dentaria inferior desviada en 2mm a la derecha. Fig 11.- RMI clase III, RCI clase III, canino superior fuera de plano de oclusión, canino inferior ectópico vestibulizado, pieza 22 palatinizado, plano de oclusión aceptable. Fig 12.- Arco dentario con tendencia triangular, apiñamiento severo del sector anterior y menor en el sector posterior, piezas 17 y 27 en erupción. Fig 13.- Arco dentario de forma ovoide, con diámetro transversal disminuido a nivel de 2das PM, posición lingual de la pieza 45 apiñamiento anterior y posterior severo, diámetro mesiodistal de las piezas 45 y 35 mayores, rotación ligera de las segundas molares.
  • 45. 45 ANALISIS RADIOGRAFICO (ORTOPANTOMOGRAFIA) ANALISIS CEFALOMETRICO ANALISIS DE STEINER TABLA Nº 1 Fig 14.- En la radiografía panorámica observamos un buen trabeculado óseo, con adecuado nivel radicular; muchas de ellas aun no han terminado su formación radicular, los terceros molares inferiores en posición ectópica, segundas y terceras molares superioresen erupción, inclinación negativa de las piezas antero inferiores. Cóndilos simetricos Fig 15.- Presenta clase I esquelética (ANB 3º), normodivergente, ligero prognatismo dentoalveolar superior e inferior, proquelia del labio superior e inferior, hay un desplazamiento del maxilar inferior hacia adelante lo que explica la discrepancia esqueletal (S-L 15; S-E 53), overbite del 30% con vías aéreas superiores permeables.
  • 46. 46 Fig. 17 Se puede observar que aun no se ha formado el hueso sesamoideo, capeamiento que correspondería al índice de maduración esquelética 5. Indicando ya el inicio de su curva de crecimiento. Fig. 16trazado del análisis de Steiner y sus valores encontrados
  • 47. 47 INDICE DE ICON: TABLA Nº 2 NECESIDAD Y COMPLEJIDAD DEL PRE-TRATAMIENTO ORTODONTICO COEFICIENTE DE PONDERACION PRE TRATAMIENTO TOTAL Componente estetico de IONT 7 8 56 Apiñamiento en arcada superior 5 2 10 Mordida cruzada 5 0 0 Sobremordida 4 0 0 Oclusión anteroposterior derecha e izquierda 3 1 3 Sumatoria total 69 Necesidad de tratamiento ≥ 43 Si Fig 18. El caso tiene una calificación de 8 estética.
  • 48. 48 Complejidad DIFÍCIL TABLA Nº 3 GRADO DE COMPLEJIDAD RANGO FACIL < 29 LEVE 29 - 50 MODERADO 51 – 63 DIFICIL 64 - 77 MUY DIFICIL > 77 Al realizar la evaluación con el índice ICON encontramos un valor de 69 lo que nos indica que el paciente si necesita tratamiento (>43) y en cuanto a la complejidad del tratamiento nos indica que es un caso DIFICIL. F.- DIAGNOSTICO DEFINITIVO: Paciente presenta, perfil convexo, con tendencia normodivergente, RMD y RMI clase III RCD II y RCI clase III, línea media desviada a la derecha en 2 mm, DAD superior de -5 mm. e inferior de -9 mm. Clase I Esquelética, mesofacial, Incisivo superior e inferior vestibulizado, apiñamiento severo superior e inferior con biprotrusión labial. g.- PLAN DE TRATAMIENTO MAXILAR SUPERIOR: ANCLAJE: Minimo. Colocación de separadores azules. Adaptación de bandas Piezas. 16, 26. Soldado de tubos simples en Piezas 16, 26 Técnica de Arco de Canto. Cementado de Bandas Pegado de Brackets. Sistema 0.022” X0.028”. Secuencia de Arcos: Técnica Edgewisse Alineamiento y Nivelación. Alambre NITI Nº 0.012” , 0.014”, 0.016”, 0.018” Paralelizado de raíces Alambre de acero Nº 0.016 x 0.016” Inclinación y Torque Alambre rectangular Nº0.016” x 0.022”, y 0.019” x 0.025” Finalización Contención fija: alambre 0.016” x 0.022” (Bona Bride)
  • 49. 49 MAXILAR ANCLAJE: Minimo Colocación de separadores azules Adaptación de bandas Piezas. 36, 37, 46, 47 Soldado de tubos simples en Piezas 36, 37, 46, 47. Técnica de Arco de Canto. Cementado de Bandas. Pegado de Brackets. Sistema 0.022” x 0.028” Secuencia de Arcos: Técnica Edgewisse Alineamiento y Nivelación. Alambre redondo de acero Nº: 0.012”, 0.014”, 0.016”, 0.018”. colocacion de resorte abierto de NITI para espacio de la pieza 4.5 Streeping posterior inferior Paralelismo de raíces Alambre de acero N° 0.016 x 0.016. Inclinación y Torque. Alambre rectangular N° : 0.016” x 0.022”, y 0.019” x 0.025” Finalizacióna :Asentamiento de la oclusión Contención fija. SECUENCIA DE LA BIOMECANICA ALINEAMIENTO Y NIVELACION Fig 19.- colocación de las bandas derecha e izquierda y pegado de brackets Edwise, se coloco arco de NITI 0.012” con dentalastic solo en el maxilar para ampliar el perímetro del arco.
  • 50. 50 Fig 20.- colocación de las bandas derecha e izquierda y pegado de brackets Edwise, se coloco alrco de NITI 0.012” con dentalastic en la mandíbula después de 2 mese de tratamieto. Fig 21.-Se cambia arco NITI 0.014” después de 4 meses de tratamiento además se instala un resorte de NITI abierto para hacer el espacio para el 2do premolar inferior derecho. Fig 22.- se procede a realizar el streeping de las segundas molares inferiores por sus diámetros mayores (9 mm. Longitud Mesiodistal de ambos) 10-08-2010 Fig 23.- se observa una mordida anterior bis a bis por la vestibulizacion de ambas arcadas. Fig 24.- podemos observar la acción del resorte abierto de NITI
  • 51. 51 Fig 25.-a los 7 mese podemos observar la función del resorte logrado y procedemos a traccionar al segundo premolar en la posición de la arcada. Fig 26.- Se mantiene el arco de acero 0.016”x 0.016” 10-08-2010 Fig 27.- se puede observar una rotación de las segundas molares inferiores por lo que se coloca bandas para su debido alineamiento. Fig 26.- Instalación de los arcos 0.016” de NITI, haydescontrol de la mordida anterior por lo que se forman los diastemas. Fig 28.- observamos una mejoría de la posición de las segundas mo,ares inferiores, por ocupar una posición lingual la 1ra y 2da premolar inferior izquierda es que se procede a colocar botones adhesivos por lingual. Fig 29.- colocamos ligas intermaxilares de 1/8 de tipo cruzado de modo que vestibulicen los inferiores y plaltinicen los superiores. Fig 30.- logrado la corrección de la primera fase colocamos los arcos cuadrados de acero 0.016” X 0.016”
  • 52. 52 Fig 31.- Terminado la primera fase procedemos a tomar una radiografía panorámica de control en la cual se observa que el paralelismo de las raíces no esta adecuado por lo que se reposiciona los brackets en las respectivas piezas dentales. Fig 32.- Colocamos los arcos rectangulares tanto superior como inferior para corregir el torque que se manifestara a partir del arco 0.019” X 0.025” Fig 32.- procedemos finalmente al asentamiento de mordida clocamos un arco delgado en el superior 0.014” NiTI y en el inferior un arco rectangular de acero 0.019 X 0.025”
  • 53. 53 V.- DISCUSION El tratamiento de la clase I con apiñamiento severo superior e inferior se debe evaluar de acuerdo al perfil, el análisis de tejidos blandos y la maduración esquelética del paciente, esto nos permitirá evaluar el progreso del tratamiento ante la posibilidad de extraer o no piezas dentarias. Los análisis como el de bolton, la cefalometría etc representan solo una ayuda para el tratamiento mas no determinan el tratamiento. No existe una norma para tratar cada caso de maloclusion solo parametros de ayuda y se debe de tratar individualmente cada uno de los casos.
  • 54. 54 VI. RESULTADOS: Al finalizar el tratamiento se puede apreciar que se ha corregido centrar la línea media, la relación canina derecha e izquierdaI, as no se pudo alinear del todo la línea media. Se alcanzó una mejora funcional de su oclusión. Mejor conformación a los arcos dentarios lográndose corregir el overjet aumentado, lográndose corregir la asimetría de la arcada superior. Al evaluar la radiografía panorámica de control podemos apreciar un paralelismo radicular. Estéticamente el paciente mejoro.
  • 55. 55 VII.- RECOMENDACIONES - Se debe establecer un diagnostico de cada una de las anomalías morfológicas y funcionales del sistema Estomatognático en condición sine qua non para poder establecer el pronostico y plan de tratamiento acorde con las condiciones clínicas del paciente. - El diagnostico debe ser individual y predominantemente clínico para cada paciente partiendo del analisis de tejidos blandos por lo que se debe considerar el perfil facial y el angulo nasolabial mas que los resultados matematicos que nos suelen dar las cefalometrias computarizadas. No podemos establecer un diagnostico valiendonos solo de modelos. - Incluir en los programas preventivo promocionales del Ministerio de Salud la Ortodoncia Interceptiva y educar a la población en Salud Oral para disminuir el alto indice de maloclusiones. - Se debe dar mas difusión a los indices e indicadores ( ICON) utilizados en EEUU. y la Comunidad Europea para aplicarlos en nuestro medio y de esta manera trabajar con bases cientificas. mas solidas. - El uso de materiales ortodónticos debe estar supeditado en forma conciente al conocimiento que tenga el clinico sobre los mismos.
  • 56. 56 VIII.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Tung AW, Kayak HA: Psychologial Influences on the timing of orthodonties treatment, Am J Orthod dentofacial Orthop, 1998. 2. Koski K: The norm concept in dental Ortopedics, Angle Orthod, 1955. 3. Angle EH: Clasification of malaclusion, Dental Cosmos 41; 1899. 4. Hunter WS, Baldach R, Lamphier E: The heretability of attained growth in the human Face, Am J Orthod, 1970. 5. Andrewss LF: The six keys to normal oclusion, Am Jorthod, 1972. 6. Rodriguez EE: Ortodoncia Contemporánea “Diagnostico y Tratamiento”, Amolca, 2008. 7. Orellana JA: Prevalencia de las Maloclusiones Dentales en el Perú 1998.Lima- Perú. 8. Menendez, M.L: Clasificacion de la maloclusion según Angle en el Perú. Odontología San Marquina Vol. 1 Nº 2, 1998 Lima- Perú. 9. D’escriban de Saturno L. Características de la oclusion de 3,630 escolares del área metropolitana de Caracas. Facultad de Odontología Universidad Central de Venezuela Caracas, 1978. 10. Betancourt, JK: Especialidades Ortodoncia Clasificación de maloclusiones, 1999. 11. Corrucini R.S, Popter RH: Genetic analisis of o causal variations in twins.Am J Orthod, 1980. 12. Graber T, swdin B. Ortodoncia. Principios Generales y Técnica 1era Ed. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana 1992. 13. Van Der Linden FPMG: Transition of the human dentition. Craneo facial Growth series,13 . Universidad de Michigan, 1982. 14. Barrow GV, GV, white JR: Developmental Changes of the maxilary and mandibular dental Arches .Angle orthod,1952. 15. Berger H: The lower incisors in theory and practice.Angle Orthod,1959 16. Foster TD, Hamilton MCD 17. Harris EF, Smith RT: A Study of oclusion and arch widths in familias Am J Orthod, 1980. 18. Hunt EE: Maloclussion and civilization. Am J Phyn Anthrop, 1966. 19. Begg PR: Stone Age man’s dentition. Am J Orthod , 1954. 20. Wolpoff M: The effect of mutations Ander conditions of reduced selection . Soc Biol, 1969 21. Brace CL: Los estadios de la evolucion Humana. Labor, Barcelona, 1963. 22. Biggesntalf FH: The anterior mogration of dentition and anterior crowding. Angle Orthod, 1967. 23. Le Bot P: Aspects antropoloqiques at genetiques des mensurations dentaires. 1976. 24. Solow EJ: The dentoalveolar Compensatory mechanism background and clinical Implications. 25. Richar M : The actiologi of lower arch crowding. I irish Dent Assoc, 1980. 26. Lundnstrom A: Actiologi of crowding of the teeth. Trans End Orthod Soc 1951.
  • 57. 57 27. Plasencia E: Estudio Metrico de la Dentición permanente en maloclusiones y oclusiones excelentes. Rev. Esp. Orthod, 1982. 28. Bjork A, Brown, Skieller V: comparison of craneofacial growth, in Australianan aboriginal and danes ilustrated by longitudinal cefalometric análisis. Eur J Othod.1986. 29. Berg R: Crowding of dental arches: a longitudinal Study of the age period between band 12 years. Eur J Orthod,1986.

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