Pre ecclampsia in nefrology

1,757 views

Published on

Published in: Education, Technology, Business
0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,757
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
11
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Pre ecclampsia in nefrology

  1. 1. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA PREEKLAMPSIA Maimun Syukri, Edy CahyadyPENDAHULUAN Hipertensi pada kehamilan (komplikasi pada 10-15% pada seluruh kehamilan)merupakan penyebab utama peningkatan morbiditas dan mortalitas maternal, janin danneonatus. Hipertensi pada kehamilan mempunyai resiko tingggi untuk komplikasi yang beratseperti abruptio plasenta, IUGR, lahir prematur, penyakit serebrovaskuler, gagal organ, DIC,dan lainnya.1,2 Pada penelitian observasi pasien hipertensi kronik yang ringan didapatkan resikokehamilan sebagai berikut: preeklampsia 10-25%, abruptio plasenta 0,7-1,5%, kelahiranprematur kurang dari 37 minggu 12-34%, dan IUGR sebesar 8-16%. Resiko bertambah padahipertensi kronik yang berat pada trimester pertama dengan didapatnya preeklampsia sampai50%.1 Preeklampsia (PE) secara umum dikenal sebagai komplikasi yang sangat berbahayadibandingkan gestasional atau hipertensi kronik. Penggunaan obat antihipertensi padakehamilan harus hati – hati dalam pemilihan regimennya, Methyldopa dikenal sebagai obatyang paling aman dan efektif. Persalinan adalah pengobatan terakhir dari gangguan hipertensipada kehamilan, tetapi jika PE timbul pada awal kehamilan, persalinan yang diinduksidengan monitor ketat memberikan hasil yang lebih baik dibanding caesarean section (SC).1,2,3PERUBAHAN ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL PADA MASA KEHAMILAN.Perubahan struktur anatomi pada traktus urinarius.Pada kehamilan normal, ginjal mengalami pembesaran sekitar 1-1,5cm, ini dikarenakanterjadi peningkatan volume parenkim dan ruang interstisial dengan struktur mikroskopik yangtidak berubah. Terdapat dilatasi fisiologis pada sistem pengumpulan urin yangmengakibatkan hidronefrosis pada 80% wanita, biasanya lebih sering pada ginjal sebelahkanan dibanding ginjal yang kiri. Perubahan ini dikarenakan kompresi mekanik pada ureterantara rahim dan linea terminalis. Hidronefrosis pada kehamilan biasanya asimtomatik, tetapi 1
  2. 2. nyeri abdomen, obstruksi dapat terjadi. Sering terjadi pada trimester pertama dan trimesterketiga. Setelah 6 bulan post partum, ukuran ginjal akan menurun kira-kira 1cm.4,5Perubahan Hemodinamik pada kehamilan.Pada awal kehamilan, sistemik vaskuler resisten (SVR) menurun dan arterial compliancemeningkat. Perubahan ini terbukti pada usia 6 minggu kehamilan, mengawali pembentukansirkulasi uteroplasenta. Kombinasi peningkatan denyut jantung dan penurunan afterloadmenyebabkan peningkatan cardiac output pada awal trimester pertama yang mana puncaknyapada pertengahan trimester ke-3 (meningkat 50%). Glomerular Filtration Rate (GFR)meningkat sebesar 40-65% oleh karena peningkatan aliran darah ginjal, timbul pada awaltrimester ke-2 dan menetap hingga pertengahan trimester ke-3. Hal ini disebabkan penurunansirkulasi kreatinin, blood urea nitrogen (BUN), kadar asam urat. Kreatinin klirens normalmeningkat hingga 150-200ml/menit. Rata – rata serum kreatinin turun dari 0,8mg/dL hingga0,5-0,6mg/dL. Oleh karena itu saat serum kreatinin mencapai 1mg/dL yang mana normalpada nonpregnant, menunjukkan gangguan pada ginjal ibu hamil. Perubahan hemodinamiklainnya dapat dilihat pada tabel dibawah ini 4,5Tabel 1. Perubahan fisiologi pada kehamilan.4 Physiologic Change in Pregnancy VariableHemodynamic parametersPlasma volume Rises by 30%–50% above baseline.Blood pressure Decreases by to about 10 mm Hg below prepregancy level; nadirs in(BP) second trimester. Gradual increase toward prepregnant levels by term.Cardiac output Rises 30%–50%.Heart rate Rises by 15–20 beats per minute (bpm).Renal blood flow Rises by 80% above baseline.Glomerular 150–200 ml/min (rises 40%–50% above baseline).filtration rateSerum chemistry and hematologic changesHemoglobin Decreases by an average of 2 g/L (from 13 g/L to 11 g/L) owing to plasma volume expansion out of proportion to the increase in red blood cell mass.Creatinine Falls to 0.4–0.5 mg/dL.Uric acid Falls to a nadir of 2.0–3.0 mg/dL by 22–24 wk, then rises back to nonpregnant levels toward term. 2
  3. 3. Physiologic Change in Pregnancy VariablepH Increases slightly to 7.44.PCO2 Decreases by about 10 mm Hg to an average of 27–32 mm Hg.Calcium Increased calcitriol stimulates increased intestinal calcium reabsorption and increased urinary calcium excretion.Sodium Falls by 4–5 mEq/L below nonpregnancy levels.Osmolality Falls to a new osmotic set point of about 270 mOsm Gambar 1. Perubahan Hemodinamik pada kehamilan.4,6DEFINISI DAN KLASIFIKASIDiagnosis dan klasifikasi hipertensi saat ini telah disepakati oleh seluruh dunia dengan acuanbeberapa pedoman klasifikasi, pada umumnya klasifikasi yang digunakan adalah dari Theseventh Report of Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, andtreatment of High Blood pressure (JNC7). 1,2,3,7Tabel 2. Klasifikasi tekanan darah menurut JNC 7 3,7 3
  4. 4. Untuk klasifikasi Hipertensi pada kehamilan, American College of Obstetricians andGynecologists (ACOG) pada tahun 2002 telah mempublikasikan kriteria diagnosis darihipertensi pada kehamilan. Klasifikasi ini akan membantu dalam mendiagnosis. 4,6Tabel 3. Hipertensi pada kehamilan: Definisi and klasifikasi 4,6Preeclampsia • Hypertension: BP ≥140 mm Hg systolic or ≥90 mm Hg diastolic that occurs after 20 weeks gestation in a woman with previously normal blood pressure, AND • Proteinuria: Excretion of ≥300 mg protein in a 24-hr urineSevere Preeclampsia Preeclampsia with one or more of the following: • Systolic BP ≥160 mm Hg or diastolic BP ≥110 mm Hg on two occasions at least 6 hr apart while on bedrest • Proteinuria >5 g in a 24-hr urine specimen or dipstick proteinuria ≥3+ on two random urine samples at least 4 hr apart • Oliguria (<500 mL urine output over 24 hr) • Severe headache, mental status changes, or visual disturbances • Pulmonary edema or cyanosis • Epigastric or right-upper quadrant pain • Hepatocellular injury (transaminase elevation to at least twofold over normal levels) • Thrombocytopenia (<100,000 plts/mm3) • Fetal growth restriction • Cerebrovascular accidentGestational New-onset hypertension without proteinuria after 20 weekshypertension gestationChronic hypertension Hypertension documented before the 20th wk of pregnancy[†]Eclampsia New-onset grand mal seizures during pregnancy or within 4 wk postpartum in a woman with preeclampsiaPreeclampsia If proteinuria prior to 20 wk is absent:superimposed on • New-onset proteinuria in a woman with chronicchronic hypertension hypertension If proteinuria prior to 20 wk is present, any of the following raise concern for superimposed preeclampsia: • A sudden increase in proteinuria • A sudden increase in hypertension 4
  5. 5. • Thrombocytopenia • Increased in liver enzymesAdapted from American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG PracticeBulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January2002. Int J Gynaecol Obstet 77(1):67–75, 2002.* Dipstick proteinuria (≥1+) or spot urine protein-to-creatinine ratio >0.3 are suggestive andshould be followed-up with 24-hr urine collection.Faktor resiko PreeklampsiaPreeklampsia pada kebanyakan kasus terjadi pada wanita nulipara yang sehat yang manainsidensinya dilaporkan sebesar 7,5%. Walaupun kebanyakan kasus terjadi pada keluargayang tidak memiliki riwayat PE, timbulnya PE pada kelahiran pertama secara relatif resikoterjadinya preeklampsia berat meningkat sebesar 2-4 kali lipat. Beberapa kondisi yang jugadapat meningkatkan resiko PE adalah: Hipertensi kronik, diabetes mellitus, penyakit ginjaldan status hiperkoagulasi.4Tabel 4. Faktor Resiko Mayor Preeklampsia4Risk Factor OR or RR (95% CI)Antiphospholipid antibody syndrome 9.7 (4.3–21.7)[31]Renal disease 7.8 (2.2–28.2)[294]Prior preeclampsia 7.2 (5.8–8.8)[31]Systemic lupus erythematosis 5.7 (2.0–16.2)[295]Nulliparity 5.4 (2.8–10.3)[296]Chronic hypertension 3.8 (3.4–4.3)[297]Diabetes mellitus 3.6 (2.5–5.0)[31]High altitude 3.6 (1.1–11.9)[298]Multiple gestations 3.5 (3.0–4.2)[299]Strong family history of cardiovascular disease (heart disease or 3.2 (1.4–7.7)[300]stroke in two or more first-degree relatives)Obesity 2.5 (1.7–3.7)[301]Family history of preeclampsia in first-degree relative 2.3–2.6 (1.8–3.6)[27]Advanced maternal age (>40 yr) 1.68 (1.23–2.29) for nulliparas 1.96 (1.34–2.87) for multiparas[31]CI, confidence interval; OR, odds eatio; RR, relative risk. 5
  6. 6. PATOGENESIS PREEKLAMPSIAPeranan plasenta Untuk mengenal dan mengerti lebih lanjut tentang PE, harus di ketahui bahwaetiologi PE masih belum diketahui dengan jelas, ada beberapa hal yang dianggap berperandalam terjadinya PE. Secara umum Plasenta dianggap sebagai sentral dari patogenesisterjadinya PE.PE terjadi hanya terdapatnya plasenta walau tidak harus adanya fetus sepertipada kasus molahidatidosa, dan hampir selalu membaik jika plasenta telah dilahirkan. PEberat berhubungan dengan bukti patologis dari hipoperfusi plasenta dan iskemia. Didapatkanatherosis akut, lesi obstruksi vaskuler yang difus, termasuk deposisi fibrin, penebalan intima,nekrosis, aterosklerosis dan kerusakan endotel. Oklusi pada ateri spiralis ibu juga umumdijumpai. Walaupun tidak dijumpai secara keseluruhan namun berkorelasi dengan beratnyaklinis penyakit.4,8 USG doppler arteri uterina yang abnormal didapatkan dan konsisten denganpenurunan perfusi uteroplasental, didapatkan sebelum adanya onset klinis PE, namunpenemuan ini tidak spesifik dan terbatas pada skrining rutin. Hipertensi dan proteinuria dapatdiimbas oleh konstriksi aliran darah uterus pada primata dan mamalia yang hamil. Observasiini menunjukkan iskemia plasenta mungkin terjadi pada awal kejadian. Bagaimanapu, buktikausatif peranan iskemia plasenta masih bersifat sirkumstansi. Pada percobaan yangdilakukan pada binatang, hipoperfusi uterus gagal mengimbas beberapa gangguan multiorganpada PE, termasuk kejang dan glomerular endoteliosis, hallmark penemuan patologisginjal.Tidak ada bukti yang kuat yang menyatakan restriksi pertumbuhan atau intoleransifetus yang disebabkan oleh iskemia plasenta.4, 8Remodelling vaskuler plasenta Pada kehamilan normal, plasenta harus mendukung perkembangan fetus, transportasi,metabolik dan peranan sekresi. Pada perkembangan awal, extravillous cytotrophoblastmenginvasi ke arteri spiralis dari sel desidua miometrium. Invasi ini akan menggantikanlapisan endotelial pembuluh darah rahim, dan mengubah dari small resistance vesselsmenjadi flaksid, high-calliber capacitance vessels. Transformasi vaskular meningkat padaaliran darah uterus. Pada PE transformasi ini tidak sempurna. Dengan bertambahnya usiakehamilan, Plasenta memerlukan peningkatan akses ke suplai darah ibu, dengan memperluas 6
  7. 7. remodelling arteri spiralis rahim sang ibu. Invasi Cytotrophoblast yang terjadi pada PE hanyaterbatas pada desidua yang superfisial dan segmen miometrium didapatkan intak dan tidakdilatasi. Pada plasenta normal, invasi cytotrophoblast meng-downregulated ekspresi darikarakteristik molekul adesi dari sel epitel asal dan mengadopsi suatu permukaan selendotelial fenotip adesi, suatu proses dubbed pseudovasculogenesis. Pada PE,Cytotrophoblast tidak terjadi perubahan pada permukaan sel dan molekul – molekul adesi dangagal menginvasi secara adekuat pada arteri spiralis miometrium.4,8Oxygen tension Oxygen tension penting dalam proliferasi dan diferensiasi dari vilus cytotrophoblastsepanjang invasive pathway. Aktifitas Hypoxia – inducible factor-1 (HIF-1) meningkat padakasus PE. Target gene HIF-1 seperti transforming growth factor –β3 (TgF-β3) dapatmenahan invasi cytotrophoblast. Invasif cytotrophoblast mengekspresikan beberapa faktorangiogenik dan reseptornya, juga diregulasi oleh HIF, termasuk VEGF (Vascular EndothelialGrowth Factor), PIGF (Placental Growth Factor), VEGF reseptor -1, (VEGFR-1), FLt1(Soluble fms-like tyrosine kinase-1).Stres Oksidatif Pada stres oksidatif, dikarakteristikkan dengan adanya ketidakseimbangan ROS(Reactive Oxygen Species) dan kemampuan antioksidan untuk mempertahankannya inimerupakan penemuan awal pada PE. Stres oksidatif dapat merusak protein, membran sel,dan DNA dan merupakan potensial mediator dari disfungsi endotel. Pada PE, stres oksidatifplasenta berpindah ke sirkulasi sistemik, dihasilkan dari kerusakan oksidatif pada endoteliumvakuler maternal, dinilai dengan pengukuran peningkatan produksi ROS dan penurunankapasitas antioksidan. Pada beberapa penelitian menunjukkan peningkatan tingkat plasentadari marker untuk peroksidase lipid seperti 8-isoprostane, malondialdehyde dan nitrotyrosin.Kapasitas antioksidan plasenta ditunjukkan dengan penurunan konsentrasi Vit E atau aktifitasdari enzim antioksidan, termasuk glutathione peroksidase dan enzim katalis.4,8 Sumber ROS pada PE merupakan kombinasi dari peningkatan generasi mitokondriadan peningkatan sintesa melalui xantine oksidase (XO) dan nikotinamid adenin dinukleotidapospat (NADPH) oksidase. ROS diproduksi via kerusakan dari rantai transfer elektron danpada formasi anion superoksida selama sintesis ATP mitokondria. 4,8 7
  8. 8. Disfungsi endotelial maternalSeperti yang diketahui bahwa sindroma PE berasal dari placenta, namun target organnyaadalah maternal endotelium. Manifestasi klinis dari PE menunjukkan disfungsi endotel yangtersebar luas, dilihat dari vasokonstriksi dan iskemia dari end-organ. Sejumlah serum markerdari aktivasi endotel dijumpai pada wanita dengan PE, termasuk antigen von Wildebrand,fibronektin selular, faktor soluble tissue, soluble E-selectin, platelet derived growth factor,dan endotelin. C reactive protein dan leptin meningkat pada awal kehamilan. Penurunanproduksi prostasiklin, suatu endothelium derived prostaglandin, terjadi sebelum onset darigejala klinis. Inflamasi sering didapatkan dengan dijumpainya infiltrasi neutrofil padapembuluh darah otot polos dari lemak subkutan, dengan ditingkatkan ekspresi vaskular ototpolos terhadap interleukin-8 (IL-8) dan Intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1).4,8Intoleransi imunologisPeranan imunologi terhadap terjadinya PE masih menjadi perdebatan dan patogenesisnyabelum terbukti sepenuhnya. Plasenta normal membutuhkan perkembangan toleransi imunantara fetur dan ibu. Kenyataannya PE muncul lebih sering pada kehamilan pertama ataupergantian partner yang memungkinkan adanya peranan dari imun maternal yang responabnormal terhadap fetal antigen yang berasal dari sang ayah.Pada tingkat molekular, ekspresi Human leucocyte antigen G (HLA-G) terlihat abnormalpada PE. HLA-G secara normal di ekspresikan melalui invasif cytotrophoblast ekstravilusdan mungkin berperan dalam mengimbas imun toleran terhadap ibu dan janin. Pada PE,ekspresi HLA-G menurun bahkan tidak dijumpai, dan konsentrasi protein HLA-G menurunpada sang ibu dan di jaringan plasenta.4, 8Perubahan struktur dan fungsi ginjal pada PreeklampsiaPreeklampsia menurut JNC7 mempunyai karakteristik dengan tekanan darah sistolik≥140mmHg atau diastolik ≥90mmHg, proteinuria ≥300mg/24jam, yang timbul setelah usiakehamilan 20 minggu pada wanita sebelum hamil dengan tekanan darah yang normal.4,9Swelling patologis pada sel endotel glomerulus pada PE dijelaskan pertama kali pada 1924,setelah 30 tahun, spargo dan kolega menegaskan kembali mengenai endoteliosis glomerulusdan dikarakteristikkan dengan perubahan – perubahan ultrastruktur, termasuk swelling 8
  9. 9. keseluruhan, obliterasi fenestrae endotel dan vakuolisasi sel endotel dan hilangnya ruangkapiler (capillary space). Terdapat deposit-deposit fibrinogen dan fibrin didalam dandibawah sel endotel, hilangnya endotel glomerulus terlihat dengan bantuan mikroskopelektron. Perubahan pada ateriol afferen, termasuk atropi dari makula densa dan hiperplasidari aparatus juxtaglomerulus juga telah dideskripsikan oleh para ahli.4,6,10Aliran darah kedua ginjal dan GFR turun pada PE jika dibandingkan dengan kehamilannormal. Rendahnya aliran darah ginjal sebagai akibat dari tingginya resistensi vaskuler ginjal,terutama oleh karena peningkatan resistensi arteriolar afferen. GFR yang rendah dikarenakanoleh turunnya aliran darah ginjal dan penurunan dari koefisien ultrafiltrasi (Kf), yang akanmenyebabkan endoteliosis kapiler glomerulus.4,6,11Gambar 3. Glomerular Endoteliosis pada wanita dengan PE. A. Mikroskop cahaya, B. Mikroskop Elektron10 9
  10. 10. Angiogenic Imbalance.VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) diekspresikan pada glomerulus danperubahannnya dihubungkan dengan proses kongenital dan penyakit ginjal yang didapat.Sumber utama VEGF di glomerulus adalah di podosit. Menurut Eremina et.al, fungsi 4,10endotelium glomerulus tergantung pada VEGF yang dihasilkan oleh podosit.Terdapat 2 reseptor yang bertanggung jawab terhadap sinyal VEGF, yaitu: VEGFR-1 &VEGFR-2, Sebelumnya diekspresikan oleh podosit dan kemudian oleh endoteliumglomerulus. Neuropilin juga dikenal sebagai pengikat spesifik isoform VEGF, neuropilin-1(Np-1) memfasilitasi pengikatan VEGF terhadap VEGFR-2 & efek mediasi VEGFR-2. Padaakhirnya podosit mengekspresikan reseptor-reseptor neuropilin. Pada percobaan sugitomoet.al, Pada tikus besar yang telah diinjeksikan dengan sFlt-1 (Soluble fms-like tyrosinekinase-1) dan VEGF antibodi, tikus-tikus tersebut mengalami proteiunuria berat yangberhubungan dengan downregulasi dari protein podosit slid diafragma. Dampak tersebuthilang setelah pemberian VEGF, ini mengindikasikan bahwa podosit dan fungsi protein sliddiafragma tergantung pada konsentrasi VEGF bebas pada glomerulus. Konsentrasi sFLT-1lebih tingi pada wanita dengan PE dibandingkan dengan wanita hamil yang normal.Konsentrasi yang tinggi dipercaya bertanggung jawab terhadap PE Multisystemiccompromise termasuk kerusakan ginjal.4,10Gambar 4 . Skema glomerular filtration barrier (GFB) pada wanita hamil yang normal danPE.10 10
  11. 11. SKRINING DAN PREVENSISkrining Hingga saat ini belum ditemukan pengobatan yang definitif atau strategi preventifuntuk PE. Pengalaman klinis menyarankan untuk deteksi awal, monitoring, dan perawatansuportif merupakan suatu keuntungan bagi pasien dan janin. Antenatal care yang tidak baiksangat dihubungkan dengan outcome yang buruk, termasuk eklampsia dan kematian janin.Penilaian resiko pada awal kehamilan sangat penting untuk mengidentifikasikan siapa sajayang memerlukan monitoring setelah usia kehamilan mencapai 20 minggu. Wanita yanghamil untuk pertama kali dan yang memiliki faktor resiko yang tersebut diatas harus dinilaisetiap 2 – 3 minggu selama trimester ke-3 terhadap perkembangan hipertensi, proteinuria,sakit kepala, gangguan penglihatan dan nyeri epigastrium.4Prevensi Strategi untuk mencegah terjadinya PE telah dipelajari secara intensif lebih dari 20tahun. Sangat disayangkan sekali, Belum ditemukan intervensi yang dapat membuktikankeefektifannya.4Agen antiplatelet Oleh karena Perubahan awal pada PE adalah keseimbangan prostacyclin-thromboxane. Pada beberapa penelitian, pemberian Aspirin dan agen antiplatelet lainnyatelah digunakan untuk evaluasi pencegahan PE. Beberapa penelitian kecil menunjukkan efekprotektif yang signifikan pada penggunaan aspirin, namun pada 3 penelitian (randomizedcontrol trial) besar (jumlah sampel 12.000 wanita dengan resiko tinggi), hanya mendapatkanpengaruh yang kecil dan nonsignificant trend terhadap penurunan insiden PE pada kelompokyang diberi aspirin. Dua penelitian meta-analisis besar (sampel >32.000 wanita dengan resikoyang bervariasi yang diambil dari 31 penelitian), menunjukkan penggunaan aspirin hanyamemberikan sedikit keuntungan, dan tidak memeberikan efek protektif yang signifikan.Bagaimanapun, dosis kecil aspirin jelas terlihat aman. Aspirin profilaksis dapat dijadikanpertimbangan sebagai pencegahan primer terhadap PE, khususnya pada wanita dengan resikotinggi.4 11
  12. 12. Kalsium Beberapa studi telah menganalisa keefektifan suplene kalsium terhadap pencegahanPE, pada meta-analisis terakhir (11penelitian, sampel 6.634 wanita), melaporkan keuntunganyang signifikan hanya pada populasi yang baseline diet kalsium yang rendah dan wanitadengan reiko tinggi terhadap hipertensi gestasional. Walaupun tidak ada perbedaan insidensiPE, namun lebih rendah pada kelompok pemberian kalsium (<600mg/hari) terhadaptimbulnya eklampsia, hipertensi gestasional, komplikasi PE, dan mortalitas neonatus. Untukitu, suplementasi kalsium dapat dipertimbangkan pada wanita dengan baseline asupankalsium yang rendah.4Antioksidan dan intervensi nutrisi Berdasarkan hipotesis yang menyatakan bahwa stres oksidatif dapat berkontribusiterhadap patogenesis, antioksidan telah menunjukkan dapat mencegah PE. Walaupun sebuahstudi awal menunjukkan suplemen vitamin C dan E menurunkan kejadian PE diantara wanitadengan resiko tinggi (sampel 283 wanita), penelitaian yang lebih besar (sampel >2410)dengan grup yang sama tidak menunjukkan suatu keuntungan dan, kenyataannya mungkinadanya suatu peningkatan berat lahir yang rendah dan outcomes neonatus lainnya. Penelitianyang lebih besar lagi (sampel 10.000 wanita) yang disponsori oleh NIH Maternal-FetalMedicine Unit networks, data yang ada tidak mendukung kenuntungan pemberianantioksidan pada pencegahan PE.4 Intervensi nutrisi belum menunjukkan keefektifan menurunkan resiko PE. Restriksiprotein dan kalori untuk wanita obese tidak menurunkan resiko. Sama halnya dengan restriksigaram tidak efektif dalam penurunan insiden PE atau hipertensi gestasional.4PENGOBATAN Pada sebagian besar kasus dimana kehamilan yang mengimbas hipertensi bersifattransien, namun terdapat alasan yang baik dan logis untuk menangani keadaan hipertensikarena dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin. Resiko yang sangatserius dapat berdampak pada kesehatan ibu bila tekanan darah sangat tinggi (tekanan darahsistolik ≥170mmHg dan/atau tekanan darah diastolik ≥110mmHg), resiko ringan hinggasedang dapat timbul bila tekanan darah pada 140/90 hingga 169/109mmHg. American 12
  13. 13. College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) merekomendasikan pengobatanhipertensi dengan tingkat diastolik >100mmHg.4 Obat antihipertensi yang direkomendasikan pada kehamilan disimpulkan pada tabeldibawah ini. Methyldopa masih menjadi pilihan pertama dalam penatalaksanaan hipertensipada kehamilan. 4,11,12Tabel 4. Obat antihipertensi pada kehamilan4Drug Advantages DisadvantagesFirst-line agents: oralMethyldopa First-line, extensive safety data. Short duration of action/bid or tid dosing.Labetalol Appears to be safe. Labetalol is Short duration of action/tid preferred over other β-blockers owing to dosing. theoretical beneficial effect of α- blockade on uteroplacental blood flow.Long-acting Appears to be safe. Available in a slow-nifedipine release preparation, allowing once-daily dosing.First-line agents: intravenousLabetalol Good safety data.Nicardipine Extensive safety data as a tocolytic during labor. Effective.Second-line agentsHydralazine (PO or Extensive clinical experience. Increased risk of maternalIV) hypotension and placental abruption when used acutely.Metoprolol Potential for once-daily dosing using Safety data less extensive long-acting formulation. than for labetalol.Verapamil, No evidence of adverse fetal effects. Limited data.diltiazemGenerally avoidedDiuretics No clear evidence of adverse fetal Theoretically may impair effects. pregnancy-associated expansion in plasma volume.Atenolol May impair fetal growth.Nitroprusside Risk of fetal cyanide 13
  14. 14. Drug Advantages Disadvantages poisoning if used for more than 4 hr.ContraindicatedAngiotensin- Multiple fetal anomaliesconverting enzyme(ACE) inhibitorsAngiotensin Similar risks as for ACEreceptor antagonists inhibitors.β-Adrenergic Antagonis (Central & Peripheral Acting) Antagonis β adrenergik seperti methyldopa dan klonidin (kerja sentral) secara luastelah dipelajari dan digunakan untuk hipertensi dengan kehamilan.4 Methyldopamemperlihatkan penurunan jumlah dari abortus spontan pada pertengahan masa kehamilan.Tidak ada reaksi yang tidak dinginkan ataupun efek pada janin (IUGR) yang dilaporkan padapengobatan dengan methyldopa. Penggunaan jangka panjang pada kronik hipertensi padakehamilan tidak menyebabkan gangguan cardiac output atau aliran darah ke uterus danginjal, sehinga methyldopa tetap menjadi pilihan pengobatan hipertensi pada kehamilan yangdirekomendasikan oleh Joint National Commitee (JNC) 7 dan juga National Institute ofHealth (NIH).7 Penggunaan Labetolol (kerja perifer) dapat menghasilkan efek hipotensitanpa mempengaruhi sistem kardiovaskular ibu yang mana secara signifikan memeliharaaliran darah pada ginjal dan uterus.12,13Calcium Channel Blockers (CCB) Calcium Channel Blockers (CCB) terbukti aman pada kehamilan, dan pengalamanklinis yang berkembang. CCB dapat menimbulkan efek langsung terhadap vasodilatasi arteridengan menginhibisi influks kalsium kedalam otot polos, golongan ini telah digunakan secaraluas karena tidak menimbulkan resiko efek teratogenik.12 Nifedipin kerja panjang yang palingbaik studinya dan dikenal aman dan efektif. Nifedipin dapat digunakan pada hipertensi akutpada kehamilan yang bisa menyebabkan penurunan kontraksi uterus.4,14 NondehidroperidinCCB seperti Verapamail juga telah digunakan dan tidak menimbukan efek yang tidakdiinginkan. Namun, pengalaman dan studi untuk jenis golongan ini masih sangat terbatas.4,13 14
  15. 15. Diuretik Diuretik (oral) telah digunakan secara umum sebagai antihipertensi pada pasien non-pregnant oleh karena biaya yang rendah dan cocok untuk impak tehadap sebagaian besarcardiovascular event yang terlihat pada kebanyakan randomized control trial (RCT), jugatelah diklaim sebagai pencegah preeklampsi. Collins et al, menyimpulkan data dari 9 RCT,termasuk 10.000 wanita, bahwa preeklampsi dapat dicegah dengan pemberian diuretik.Insiden still birth menurun, mortalitas perinatal tidak meningkat, dan tidak adanya gangguanperkembangan janin. Pada mereka yang jika telah mendapatkan terapi diuretik jauh sebelumhamil, mungkin tidak memerlukan penggantian regimen bila hamil. Walaupun diuretik seringdihindari pemakaiannya pada preeklampsi mengingat volume sirkulasi sudah menurun,namun belum ada bukti kuat yang menyatakan diuretik berhubungan dengan outcomeperinatal yang buruk. Brener menyatakan bahwa diuretik tidak dipertimbangkan sebagaipilihan pertama pada manajemen kronik hipertensi pada kehamilan, namun pada kondisikehamilan yang diperberat dengan edema paru, penggunaan diuretik menjadi sangat teapatdan efektif. 4,9,12,16Angiotensin-Converting enzyme inhibitors (ACE-I) and Angiotensin II Receptor BlockersARB)ACE menginhibisi konversi dari Angiotensin I ke angiotensin II dan menurunkan degradasibradikinin, yang mana menyebabkan penurunan tekanan darah selama kehamilan. ACEI &ARB kontraindikasi pada trimester ke-2 dan ke-3 kehamilan, yang mana akan menimbulkandisfungsi ginjal pada janin, yang mengarah ke disgenesis ginjal, oliguri janin danoligohidramnion, hipoplasi pulmonal, pembentukan tulang yang inkomplit, anuria neonatusyang mengarah ke AKI hingga kematian.4,9,12,16Pemberian secara intravena pada hipertensi berat.Pemberian secara intravena sering digunakan untuk hipertensi berat, namun pada kehamilandiklasifikasikan dalam kelas C (Kurangnya kontrol studi pada manusia). Pilihan penggunaanpreparat intravena diantaranya labetolol, CCB seperti nicardipin dan hidralazin.11,13Intravena labetolol seperti halnya bentuk oral bersifat aman dan efektif dan berdurasi singkat.Intra vena nicardipin telah sering digunakan dan aman untuk tokolitik selama persalinan 15
  16. 16. prematur, laporan terakhir menunjukkan keamanan pada terapi hipertensi dengan baik.Penggunaan nifedipin short-acting masih kontroversi.11,13 Hidralazin telah digunakan secara luas sebagai pilihan pertama pada hipertensi beratpada kehamilan. Pada penelitaian meta-analisis (21 percobaan) yang membandingkan antarahidralazin-labetolol-nifedipin menunjukkan peningkatan resiko hipotensi maternal, oliguriamaternal, kerusakan plasenta, dan APGAR skor yang rendah pada penggunaan hidralazin.Saat ini Hidralazin dipertimbangkan sebagai lini ke-2 dan penggunaan secara terbatas jikamemungkinkan. 11,13Tabel 5. Jenis obat hipertensi dan dosisnya15 OBAT DOSIS KETERANGANMetildopa 0,5-3g/hari dibagi Obat yang dipilih kelompok kerja NHBPEP dalam 2-3 dosis karena telah diteliti keamananya dalam pemakaian jangka panjang. Dapat menyebabkan depresi, diare, mengantuk, hindari jika ada riwayat depresi.Clonidin 0,2 – 1,2mg/hari Efeknya sama dengan metildopaLabetalol 200-1.200mg/hari Obat yang dipilih kelompok kerja NHBPEP sebagai alternatif untuk metildopa (aman). Dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan intra-uterus ringan. Hindari pada pasien asma.Nifedipine 30-120mg/hari Data pendukung terbatas, saat ini dianggap cukup amanHydralazine 20-300mg/hari, dibagi Digunakan bersama dengan golongan dalam 2-4 dosis simpatolitik. Kemungkinan menyebabkan thrombositopeni neonatusThiazid Dosis rendah Studinya sedikit, dapat menyebabkan gangguan elektrolit dan dehidrasiObat pada Hipertensi beratHydralazine 5mg IV atau IM, Dosis tinggi dan berulang sering menyebabkan disusul 5-10mg tiap kegawatan (distress) janin 20-40 menit atau infus 0,5-10mg/jam 16
  17. 17. Labetalol 20mgIV, disusul 20- Efek samping sedikit, kontrol tekanan darah 80mg tiap 20-30 menit tidak sebaik hydralazine atau sampai 300mg, atau melalui infus 1- 2mg/menitTabel 6. Obat Hipertensi Parenteral yang dipakai di Indonesia1 PERHATIAN OBAT DOSIS EFEK LAMA KERJA KHUSUSKlonidin IV 6 amp/250cc 30-60 menit 24 jam Ensefalopati150ug dengan gangguan Glukosa 5% koroner mikrodripNitrogliserin 10-50ug 2-5 menit 5-10 menitIV 100ug/cc/500ccNikardipin IV 0,5-6ug 1-5 menit 15-30 menit /kgbb/menitDiltiazem IV 5-15ug/kg/menit 1-5 menit 15-30 menit lalu 1-ug/kgbb/menitNitroprusid IV 0,25ug/kgbb/me Langsung 2-3 menit Selang infus lapis nit perakTarget tekanan darah.Belum ada penelitian klinik yang membuktikan seberapa besar penurunan tekanan darahyang optimal, anjuran target tekanan darah sistolik adalah 140-150 dan diastolik 90-100mmHg. Pada yang mempunyai gangguan organ target, tekanan darah dianjurkanditurunkan <140/90mmHg. Belum ada penelitian yang jelas bila target diturunkan hingganormal.1Antihipertensi pada keadaan menyusui.Methyldopa jika efektif dan bertoleransi baik dapat dipertimbangkan sebagai lini pertama. β-Blockers yang berikatan kuat dengan protein seperti labetolol dan propranolol lebih dipilihketimbang atenolol dan metoprolol yang mana terkonsentrasi pada ASI. Diuretik dapatmenurunkan produksi ASI sebaiknya dihindari. ACE inhibitor hanya sangat sedikit (1%) 17
  18. 18. diekresikan dalam darah sehingga yang terminum oleh bayi hanya 0,03%. Oleh karena itu,pada wanita dengan proteinuria re-inisiasi pemberian ACE-I dapat dipertimbangkansecepatnya setelah persalinan. American Academy of Pediatrics menganggap captopril danenalapril dapat diberikan pada ibu yang menyusui.4,9,13Kesimpulan Hipertensi pada kehamilan (komplikasi pada 10-15% pada seluruh kehamilan)merupakan penyebab utama peningkatan morbiditas dan mortalitas maternal, janin danneonatus. Hipertensi pada kehamilan mempunyai resiko tingggi untuk komplikasi yang beratseperti abruptio plasenta, IUGR, lahir prematur, penyakit serebrovaskuler, gagal organ, DIC,dan lainnya. Preeklampsia (PE) secara umum dikenal sebagai komplikasi yang sangat berbahayadibandingkan gestasional atau hipertensi kronik. Endoteliosis Glomerular masih menjadipatognomonis perubahan pada ginjal wanita dengan PE. Imbalance angiogenik jugamemberikan pengaruh terhadap derajat proteinuria.Penggunaan obat antihipertensi padakehamilan harus hati – hati dalam pemilihan regimennya, Methyldopa dikenal sebagai obatyang paling aman dan efektif. Persalinan adalah pengobatan terakhir dari gangguan hipertensipada kehamilan, persalinan yang diinduksi dengan monitor ketat memberikan hasil yanglebih baik dibanding caesarean section (SC). 18
  19. 19. DAFTAR PUSTAKASuhardjono. Hipertensi pada Kehamilan. Dalam: Aru WS,dkk (Ed). Buku Ajar Ilmu PenyakitDalam. Edisi 5, Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2009. hal. 1100-04.Umans GJ. Pregnancy and Hypertension: In: Battegay EJ(Ed). Hypertension, principles andpractise. Washington, USA : Georgetown Medical center; 2005. p. 671-81.Kotchen TA. Hypertensive Vascular Disease. In: Kasper L et.al (ed) Harrison’s Principles ofInternal Medicine. 17th edition. USA: McGraw Hill, 2010. p. 212-34.Maynard SE et.al. Hypertension and Kidney Disease in Pregnancy. In: The Kidney 8th ed byBrener&Rectors;2007. p. 1567-71.Davison C. Davison JM. The Normal Renal Physiological Changes Which Occur DuringPregnancy. In: Davison et.al(ed) Oxford Textbook of Clinical Nephrology. 3rd edition,England, Oxford univercity Press. 2005; p. 2212-71.Lestariningsih. Renal Physiology and Pregnancy. Dalam: Makalah Lengkap KongresNasional X Pernefri Annual Meeting. Bandung: PERNEFRI (Perhimpunan NefrologiIndonesia); 2010. hal. 209-15.The 7th Report of Joint National Commitee on Prevention, detection, Evaluation andtreatment on High Blood Pressure, 2003.Mose JC, Pathophysiology in Preeclampsia from The Last Evidence. Dalam: MakalahLengkap Kongres Nasional X Pernefri Annual Meeting. Bandung: PERNEFRI (PerhimpunanNefrologi Indonesia); 2010. hal. 217-32.Markum HMS. Tatalaksana Hipertensi dan Kehamilan. Dalam: Makalah Lengkap KongresNasional X Pernefri Annual Meeting. Bandung: PERNEFRI (Perhimpunan NefrologiIndonesia); 2010. hal. 233-41.Denao et.al. Glomerular Disturbance in Preeclampsia: Disruption Between GlomerularEndothelium and Podocyte Symbiosis. Hypertension in Pregnancy. 2009. DOI:10.1080/10641950802631036.Taler SJ. Treatment of Pregnant Hypertensive Patients. In: Izzo et.al(ed) HypertensionPrimer: The Essentials of High Blood Pressure. 3rd edition, American Heart Association,USA, Lippincott Williams & Wilkins. 2003; p. 492-9.Briner VA. Hypertension and Pregnancy. In: Schrier, Robert W(ed). Disease of The Kidney& urinary Tract. 2ndVolume, USA, Lippincott & Wilkins. 2007; p. 1330-85.Montan Sven. Drugs Used in Hypertensive disease in Pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol2004; 16:111-15. 19
  20. 20. Folic M et.al. Antihypertensive Drug Therapy For Hypertensive Disorders in Pregnancy.Review Article. Acta Medica Medianae, 2008, vol.47; p. 65-72.Effendi NI. Penatalaksanaan Hipertensi Dalam Kehamilan. Dalam: Dharmizar(ed). MakalahLengkap The 11th Jakarta Nephrology & Hypertension Course and Symposium onHypertension. Jakarta: PERNEFRI (Perhimpunan Nefrologi Indonesia); 2011. hal. 117-31.Maynard SE. Pregnancy and The Kidney.2009, J.Am Soc Nephrol 20: 14-22. 20

×